Aksiyal Spondiloartrit Konsepti
Transkript
Aksiyal Spondiloartrit Konsepti
Aksiyal Spondiloartrit Konsepti; Klasifikasyon Kriterleri ve Erken Tanı için Sevk Stratejileri Dr. Servet Akar İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatolojide Son II Yıl 10-13 Nisan 2014 /Swissotel Grand Efes, İzmir Tanı vs Sınıflama Tanı kriterleri Sınıflama kriterleri Tanı koymaya çalışan hekimlerce kullanılır Tanısı zaten konulmuş olan hastalara uygulanır Test/parametrenin değeri hastalık prevalansına bağlıdır (pretest olasılık) Tüm hastalar zaten tanı aldığı için hastalık prevalansı önemli değildir Amaç bireysel hastaya tanı koymaktır Klinik veya deneysel çalışmalarda amaç araştırıcıların homojen bir hasta grubunu değerlendirmesi ve ortak dili konuşuyor olmasıdır Olabildiğince çok hastayı tanıyabilmek için “duyarlılığı” yüksek olmalıdır Yanlış tanıdan kaçınabilmek için “özgünlüğü” yüksek olmalıdır Tanısal güvenilirlik “esnek” olmalıdır (kesin, olası, muhtemel vb) Evet veya hayır diye cevaplanabilir Bireysel hastalara uygulanır Bir grup hastaya uygulanır Rudwaleit M et al. Arthritis & Rheum 2005:1000-1008 İçerik • Aksiyal SpA (vaka tanımlama) ve temel kavramlar • Sevk; kim için ve niye – Toplumsal hastalık yükü – Etkin sevk (refere) stratejisi var mı Spondiloartrit-SpA (Spondiloartropati) •Ankilozan Spondilit •Reaktif artrit •Psöriatik artrit Genetik Klinik •İnflamatuvar barsak hastalıkları ile ilişkili artritler •Belirlenemeyen SpA •Juvenil SpA Radyolojik HLA B27, ARTS1 AS için Modifiye New York (1984) Sınıflandırma Kriterleri* Klinik Kriterler: 1. Üç ay veya daha uzun süren, dinlenme ile geçmeyip, egzersiz ile düzelen bel ağrısı ve tutukluğu 2. Lomber omurga hareketlerinde, sagittal ve frontal planlarda kısıtlılık 3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve sekse göre düzeltilmiş normal değerlere göre kısıtlanması Radyolojik Kriterler: 1. Bilateral grade 2-4 sakroiliit 2. Unilateral grade 3-4 sakroiliit Kesin AS: Bir radyolojik kriter ve klinik kriterlerden biri Olası AS: Tek başına üç klinik kriter veya bir radyolojik kriter *van der Linden S, et al 1984 AS Tanısında Gecikme AS Tanısında Gecikme Almanya’da AS tanısında ~ 9 yıllık gecikme 100 Hasta (%) 80 İlk Belirti Yaşı İlk Tanı Yaşı 60 40 Erkekler (N=920) Kadınlar (N=476) 20 0 0 10 20 30 Yaş (yıl) 40 50 Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int 2003;23:61–66 Feldtkeller E, et al. Curr Opin Rheumatol 12 (2000) 239247 60 70 Radyografik sakroiliit • İnflamasyonu göstermiyor! • Sonuçlarını (?) gösteriyor! 71 hastanın verileri “paper patients” Kronik bel ağrısı ve SpA ilişkili bazı bulguları var %96 radyografik sakroiliiti yok 20 ASAS uzmanınca değerlendirilmiş SpA vs SPA değil şeklinde sınıflamaları istenmiş 33 SpA, 15 SpA değil ve 23 sınıflanamaz MRI verileri sonrası 15 hastanın (%21) sınıflaması değişmiş 36 SpA, 19 SpA değil (MR OR 45) Aksiyal SpA için ASAS sınıflama kriterleri ≥ 3 ay bel ağrısı ve semptom başlangıç yaşı <45 yaş hastalarda Görüntülemede sakroiliit* + ≥ 1 SpA bulgusu** *Görüntülemede sakroiliit: -MRI’da SpA ilişkili sakroiliiti şiddetle düşündüren aktif Sensitivite %82.9 Spesifisite %84.4 +LR 5.3 veya -LR 0.20 HLA B27 + ≥ 2 diğer SpA bulgusu** ** SpA bulguları: Görüntüleme kolu -İnflamatuvar bel ağrısı Sensitivite %66.2- Artrit Spesifisite %97.3-Entezit (topuk) -Üveit -Daktilit -Modifiye New York kriterlerine -Psöriazis Pretest olasılığı %60 olan romatoloji kliniğinde: -Crohn hastalığı/Ülseratif kolit göre kesin radyografik Kriterleri karşılayan hastada -NSAID’a iyi yanıt Posttest olasılık %89 sakroiliit -Ailede SpA öyküsü Karşılamayan hastalarda -HLA B27 Posttest olasılık %23.5 -Artmış CRP (akut) sakroiliit Aksiyel Spondiloartrit X Preradyolojik dönem Radyolojik dönem Aksiyel farklılaşmamış SpA AS (Modifiye New York Kriterleri) 1984 Bel/sırt ağrısı Bel/sırt ağrısı Radyolojik sakroiliit Bel/sırt ağrısı Sindesmofitler Zaman (yıl) Rudwaleit, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8 Aksiyel Spondiloartrit Radyolojik dönem Non-radyografik AksiyelSpA Radyografik sakroiliit kriterini (henüz!) karşılamayan hastalar) Bel/sırt ağrısı AS (Modifiye New York Kriterleri) 1984 Bel/sırt ağrısı Radyolojik sakroiliit Bel/sırt ağrısı Sindesmofitler Zaman (yıl) Rudwaleit, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8 Evre 1? Bel/sırt ağrısı Evre 2? Bel/sırt ağrısı Radyolojik sakroiliit Evre 3? Bel/sırt ağrısı Sindesmofitler (Predominant) axSpA= • nr-axSpA • AS (radyografik axSpA) Her ikisi de psoriazis ve/veya IBH ile ilişkili olabilir Primer veya sekonder axSpA denilmiyor: (Ps ve/veya IBH ile birlikte axSpA) (Predominant) perSpA= • PsA veya Ps ile birlikte perSpA • IBH ile birlikte perSpA • ReA • Undiferansiye perSpA ASAS kriterlerini karşılamayan ancak potansiyel olarak axSpA olarak tanı konulabilecek hastalar ASAS kriterlerini karşılamayan ancak potansiyel olarak perSpA olarak tanı konulabilecek hastalar Aksiyal SpA farklı bir antite midir? GESPİC: • 10 yıl semptom süresi olan 236 AS ve • 5 yıl semptom süresi olan 226 modifiye ESSG nonradyografik aksiyal SPA’lı hasta • Tüm klinik özellikleri (HLA B27 dahil) gruplar arasında farklı değildir Kimi niçin refere (sevk) edelim? • Aksiyal ve periferik SpA hastaların ayrı ayrı sınıflanması avantajlı? • Preradyografik evresindeki hastalarda yapılan klinik çalışmalar başlanmış • DMARD’lar etkili değil – TNF öncesi vs sonrası • Aktivite, fonksiyon, mobilite, artrit, entezit ve AFR • MRI aktivitesi baskılanabilir • Kısa hastalık süresi ve iyi fonksiyon iyi yanıt belirteçleri Kimi niçin refere (sevk) edelim? Bel ağrısı genel popülasyonda çok sık ve • Bel ağrısı olanlarda aksiyal SpA sıklığı %5 çoğunlukla non-spesifik ama çoğu kez birinci basamağa veya romatoloji dışı uzmanlıklara olarak tahmin edilmekte(y)di(r) gidiyorlar Underwood et al. 1995:1074 • Yakın dönemde Çin’de kronik bel ağrısı prevalansı %7.2 • Kronik bel ağrısı olanlarda axSpA sıklığı %11.7 • • Tahmini toplumda axSpA prevalansı %0.8 Liao ZT et al. Scand J Rheumatol 2009:455 Birinci basamakta gerçekten durum ne? Kronik (>2 ay <10 yıl) ve genç başlangıçlı (16-45 yaş) bel ağrısı hastalarında (Ortopedi pratiği!!!) <45 yaş ve >2 ay <10 yıl süreli bel ağrısı olan hastalarda (n=950) IBP hangi özellikleri axSpA tanısı ile daha fazla ilişkili Birinci basamakta IBP hastalarında durum ne? SpA sıklığı %33 (30/92) ve Bunların %50 AS Hangi özellikleri olan hastaları sevk edelim? AS/Aksiyel uSpA’lerin Bazı Klinik Özelliklerinin Likelihood Ratio larına göre Tanı Kronik bel ağrılı hasta LR 3 .7 LR 5 .1 İnflamatuvar bel ağrısı NSAII’lara iyi yanıt Olası aile öyküsü Underwood & Dawson. Brit J Rheumatol 1995 LR 7 .3 Daktilit LR 4 .5 Periferal artrit LR 4 .0 Topuk ağrısı (entezit) LR 3 .4 Yüksek akut faz reaktanları MRI (STIR) SI eklem (& ) AS/Axial uSpA LR 6 .4 Akut ön üveit HLA-B27 (beyazlarda) 5% LR 2 .5 LR 9 .0 LR 9 .0 Kesin sakroiliit (X-ray) AS/Aksiyel uSpA 3.7 x 5.1 x 9.0 x 9.0 LR çarpımı >> 200 LR 20 > % 90 Rudwaleit, Khan & Sieper. Arthritis Rheum. 2005; 52:1000-1008. Hangi özellikleri olan hastaları sevk edelim? FOCUS ON SPONDYLO Table 1 | Comparison of clinical and laboratory SpA features relevant for axial SpA Parameter Sensitivity* % Specificity* % Sensitivity % (best representative estimate) Specificity % (best representative estimate) Positive likelihood ratio‡ In ammatory back pain 38–95 76–100 75 76 3.1 Heel pain (enthesitis) 16–52 89–96 37 89 3.4 Peripheral arthritis 26–62 91–100 40 90 4.0 Dactylitis 12–27 96–99 18 96 4.5 Anterior uveitis 10–22 97–100 22 97 7.3 Psoriasis 1–17 96 10 96 2.5 IBD 2–7 99 4 99 4.0 Positive family histor y for AS, reactive arthritis, IBD, psoriasis, anterior uveitis 7–36 93–100 32 95 6.4 Response to NSAIDs 64–77 75–85 77 85 5.1 Elevated acute phase reactants (CRP) 38–69 67–100 50 80 2.5 HLA-B27 83–96 91–96 90 90 § 9.0 MRI of sacroiliac joints 54–93 83–100 90 || 90 || 9.0 * For the details of the primary literature please refer to Supplementar y reference list (Supplementar y Table 1 online). ‡Positive likelihood ratio refers to sensitivity/ (1-specificity); in most Western European populations this ratio ranges between 5–10%, corresponding to a specificity of 90–95%. §The specificity || HLA-B27 ile vs Görüntüleme vsIBP IBPile iletarama tarama •• Duyarlılık Duyarlılık (90% (90% vv 75%), 75%), •• Özgüllük Özgüllük (90% (90% vv 75%), 75%), axSpA tanısı için dahagerektiriyor az sayıda hasta (1/3 v 1/7) yorumlama uzmanlı •Ancak Ancak ve sık olarak Birincimaliyeti basamakçekmesin ama kullanılmıyor varsa kullansın (!) Tek bir tarama bulgusu ile refere etme daha kullanışlı olabilir! MASTER çalışması • Known extra-articular manifestations Semptom süresi uzadıkça refere edilen hastalarda daha yüksek oranda AS tanısı konulabiliyor Clin Rheumatol DOI 10.1007/s10067-014-2551-0 ORIGINAL ARTICLE Comparison of rates of referral and diagnosis of axial spondyloar thritis before and after an ankylosing spondylitis public awareness campaign Andrew A. Har rison &Chr istoffel Badenhorst & Sandra K ir by &Douglas White &Josie Athens & Simon Stebbings Received: 13 October 2013 / Revised: 24 January 2014 / Accepted: 20 February 2014 # Clinical Rheumatology 2014 Abstr act The objective of this research is to measure the effect of a national ankylosing spondylitis (AS) public awareness campaign on numbers of referrals for suspected AS and numbers of cases diagnosed with axial spondyloarthritis (SpA). A television advertising campaign was conducted by Arthritis New Zealand in 2011 to raise public awareness of AS. A retrospectiveanalysiswasmadeof referralsreceived by the three rheumatology services 3 months before the campaign started and 3 monthsafter thecampaign ended. Theage, gender, number of referrals for suspected AS and number of referrals resulting in a diagnosis of axial SpA were recorded. Independent analysis showed that the awareness campaign reached 82 % of the primary target audience. In the 3 months after the awareness campaign, there was a significant increase in referrals for suspected AS compared with the 3 months before the campaign (54 vs. 88, 63 %, p=0.0056). Referrals for other conditions did not change. The number of referrals resulting in adiagnosis of axial SpA also increased (27 vs. 44, 63 %, p=0.0576). The mean ages of the patients referred and A. A. Harrison (* ) Department of Medicine, University of Otago, Wellington, New Zealand of those diagnosed with axial SpA did not change. The male/female ratio was 1:1 among the referrals for suspected AS and 2:1 in referrals diagnosed with axial SpA, before and after the campaign. The Arthritis New Zealand AS public awareness campaign was associated with a significant increase in referrals to rheumatology services for suspected AS and an increase in the diagnosis of axial SpA in clinics. K eywords Ankylosing spondylitis . Axial spondyloarthritis . Public awareness . Referral rates . Servicedelivery I ntroduction Ankylosing spondylitis(AS) isapotentially disabling chronic inflammatory disease predominantly affecting the spine and sacroiliac joints that is associated with very significant negative effects on quality of life [1]. The clinical outcome is variable and unpredictable, but the severity of the disease is defined by the course within the first 10 years of the onset of symptoms [2]. The opportunity to intervene at this early stage Abstract | The spectrum of HLA-B27-associated inflammatory spine diseases is re spondyloarthritis (axSpA). AxSpA encompasses established ankylosing spondylitis nonradiographic axSpA, and can be classified according to the Assessment of Spo Society classification criteria for axSpA. Specific and effective therapy for axSpA in physiotherapy, NSAIDs and biologic agents, as appropriate. Patients with axSpA, h late in the course of the disease. As specific therapy is available, the effective ide individuals who are likely to have axSpA among patients with chronic back pain in subsequent referral to a rheumatologist for establishing a correct diagnosis is wor referral parameters that can easily be applied to patients with chronic back pain a (the target population) include inflammatory back pain (IBP) and positivity for HLAwork-up by a rheumatologist, these referral parameters, either alone or in combina diagnosis of as many as 33–45%of patients within this target population with axS undiagnosed AS. Thus, educating primary care physicians on the value of IBP and this target population, and referral to a rheumatologist if one of these parameters approach to reduce the long delay in diagnosing patients with axSpA. REVIEWS Rudwaleit, M. & Sieper, J. Nat. Rev. Rheumatol. 8, 262–268 (2012); published online 10 April 2012; doi:1 Introduction Ankylosing spondylitis(AS) is theprototype subgroup of spondyloarthritis (SpA)—a group of disorders characterized by similar clinical manifestations, a common genetic basis, and similar treatment options.1,2 Radiographic sacroiliitis has been considered a hallmark of ASand is present in at least 90%of patientswith established disease. Radiographic sacroiliitisisalso arequirement for thefulfillment of themodified New York criteriafor ASestablished in 1984, which are widely used as classification and diagnostic criteria in clinical practice.3 Making a diagnosis of AS, however, isoften delayed by 6–8 years, mainly because Martin Rudwaleit and Joachim Sieper definite evidence of sacroiliitis on plain radiographs is Abstract | The spectrum of HLA-B27-associated inflammatory spine diseases is referred to asstages axial of disease.4 not readily observed during the early spondyloarthritis (axSpA). AxSpA encompasses established ankylosing spondylitis (AS) but also Moreover, in early disease the patient’s posture does not nonradiographic axSpA, and can be classified according to the Assessment SpondyloArthritis international usually indicate AS.ofAlthough chronic low back pain is Society classification criteria for axSpA. Specific and effective therapy for axSpA includes education, often thefirst and predominant symptom of AS, back pain physiotherapy, NSAIDs and biologic agents, as appropriate. Patients with axSpA, often diagnosed iscommonly observed in however, thegeneralare population, and only late in the course of the disease. AsEndokrinologikum specific therapy is available, the effective identification of those approximately 5% of individuals with such pain are conBerlin, Jägerstrasse 61, individuals who are likely to have axSpA patients with chronic back in primary and their stratesidered to have ASpain or axial SpA (axScare pA).5,6 Referral 10117among Berlin, Germany (M. Rudwaleit). subsequent referral to a rheumatologist for establishing agies correct diagnosis worth pursuing. Candidate for primary careis physicians could, therefore, beuseful Department of referral parameters that can easily be applied to patientsto with chronic back pain and age at onset channel those patients with chronic back ≤45 years pain who are Medicine, Charité (the target population) include inflammatory back pain (IBP) and positivity HLA-B27. diagnostic University Medicine, most likely to havefor early axSpA toFollowing rheumatologists. Referral strategies for early diagnosis of axial spondyloarthritis work-up by a rheumatologist, these Campus referralBenjamin parameters, either alone or in combination, have led to the Franklin, diagnosis of as many as 33–45% ofHindenburgdamm patients within population with axSpA, 41–62% of whom had 30, this target Competing interests 12203 Berlin, undiagnosed AS. Thus, educating primary careGermany physiciansM.onRudwaleit the value of IBP and HLA-B27 testing within declares associations with the following (J. Sieper). this target population, and referral to a rheumatologist if one of these parameters is positive,Co. is a(a subsidiary promisingof companies: Abbott, Chugai Pharmaceutical The concept of axial MRI hasrevolutionized th inflammation of thesacro signs of structural dama ized by MRI, particularly seem normal or equivoca together with clinical ma tory back pain (IBP), arth ated psoriasisor inflamma back pain to NSAIDs, pos tivefamily history for SpA diagnostic algorithm,9 a d based on likelihood rati SpondyloArthritis intern sification criteria for axSp criteria, a patient with chr ≤45 years can be classified isobserved on plain radio in the presence of at least (referred to astheimaging sified as having axSpA us patient must bepositivefo additional SpA features (B The term axSpA has be spectrum of SpA that hasp irrespectiveof thepresenc 4 TEŞEKKÜRLER