Yineleyen Merkezi Sinir Sistemi Kanamaları Bulunan
Transkript
Yineleyen Merkezi Sinir Sistemi Kanamaları Bulunan
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:207-208 Olgu sunumu Yineleyen Merkezi Sinir Sistemi Kanamaları Bulunan Konjenital Faktör V Eksikliği Olgumuzda Uzun Süreli Sekonder Profilaksi (Long term secondary prophylaxis in a patient with congenital factor V deficiency and recurrent central nervous system bleedings) Hülya Sayılan ŞEN 1, Zafer ŞALCIOĞLU 1, Arzu AKÇAY 1, Deniz TUĞCU 1, Gönül AYDOĞAN 1, Ferhan AKICI 1, Nuray Aktay AYAZ 1, Zafer BAŞLAR 2 1 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Kliniği, İSTANBUL 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dahili Hematoloji Bilim Dalı, İSTANBUL ÖZET Faktör V (labil faktör) eksikliği, nadir görülen, otosomal resesif geçiş gösteren ve sıklıkla mukoza, cilt kanamalarıyla birlikte seyreden konjenital bir hastalıktır. Yenidoğan döneminde merkezi sinir sistemi kanamaları bildirilmiştir. Spesifik faktör V konsantresi bulunmaması nedeniyle kanama tedavilerinde taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, protrombin kompleks konsantresi ve aktive rekombinant faktör VII kullanılmaktadır. Literatürde merkezi sinir sistemi kanamalarından sonra profilaksi uygulandığına ilişkin iki olgu bildirilmiştir. Taze donmuş plazma ile profilaksi etkili bulunmuştur. Olgu sunumumuzda yineleyen merkezi sinir sistemi kanamaları bulunan konjenital faktör V eksikliği olgusunda (F:C %0,6) yirmi iki ay süreyle uygulanan taze donmuş plazma profilaksi deneyimi paylaşılmaktadır. ABSTRACT Factor V (labile factor) deficiency is a rare congenital autosomal recessive inherited disease, frequently accompanied by mucosal and skin bleedings. Central nervous system hemorrhage in newborn period have been reported. Due to absence of spesific factor V concentrate, fresh frozen plasma, platelets, prothrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII are used for the treatment of bleedings. Two cases have been reported whom applied prophylaxis after central nervous system bleeding, in the literature. Prophylaxis with fresh frozen plasma has been found effective. In our article, we shared experience of prophylaxis with fresh frozen plasma for twenty-two months in a patient who has congenital factor V deficiency and recurrent central nervous system bleeding. Anahtar Kelimeler: Faktör V eksikliği; profilaksi; taze donmuş plazma Key Words: Factor V deficiency; prophylaxis; fresh frozen plasma GİRİŞ Faktör V (FV) protrombinaz kompleksinin kofaktörü olarak rol oynayan nadir bir pıhtılaşma faktörüdür. Otosomal resesif geçiş gösterir ve homozigot olgular için sıklığı 1:1000 000 olarak hesaplanır. İkiyüz kadar hasta bildirilmiştir. Antenatal ve yenidoğan döneminde merkezi sinir sistemi (MSS) kanamaları bildirilmiştir. Spesifik faktör V konsantresi bulunmadığından kanama tedavilerinde taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonu, protrombin kompleks konsantresi (PCC) ve aktive rekombinant faktör VII (rFVIIa) kullanılmaktadır. Hastalarda protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzun bulunur1. Faktör V eksikliği bulunan iki yenidoğanda MSS kanaması gerekçesi ile TDP profilaksisi uygulandığı bildirilmiştir2,3. Yazışma adresi: Dr. Hülya Sayılan ŞEN Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk HematolojiOnkoloji Kliniği, İstanbul e-mail: hulyasn@gmail.com Yazının geldiği tarih : 17.07.2013 Yayına kabul tarihi : 27.09.2013 OLGU Kırk günlük erkek bebek huzursuzluk, emmeme, ağlama şikayetleri ile acil polikliniğine getirildi. Genel durumu iyi olmayan hastanın transfontanel ultrasonografisinde intraserebral kanama saptandı. Tomografide sağ temporoparietal bölgede 4x3,5 cm boyutlarında hiperdens intraparankimal hematom alanı ve çevresinde hipodens ödem zonu rapor edildi (Resim 1, 2). Yineleyen tonik, jeneralize konvulsiyonları olan hastanın hemostaz testlerinde bozulma saptandı. aPTT: 52,3 sn (n: 23-37 sn); PT:21,9 sn (n: 10,414,5 sn); aktivasyon: %42 (n:%70-140); INR: 1,94 (n:0,87-1,2) idi. Nöroşirürji kliniği tarafından değerlendirilen hastada cerrahi girişim düşünülmedi. Antiödem tedavi olarak deksametazon, antikonvülsan olarak difenilhidantoin ve fenobarbital verildi. Koagülopatisi için TDP ve K vitamini uygulandı. İki aylık iken yeniden konvülsiyon geçiren hasta hastanemiz acil servisine başvurdu. Hemostaz testlerinde PT:74,8 sn; aktivasyon: %6; INR: 6,4; aPTT: 200 sn; fibrinojen: 227 (n:200-400 mg/dl) 207 207 Yeni Tıp Dergisi 2014;31:207-208 H. S. Şen ve ark. olarak bulundu. Tomografide sol frontotemporoparietal bölgede subdural hematom ve solda tentoryum üzerinde subaraknoid kanama saptandı (Resim 3,4). Resim 1,2. İlk kanama sonrası çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde sağ temporoparietal bölgedeki hiperdens intraparankimal hematom alanı ve çevresinde hipodens ödem zonu Resim 3,4. İkinci kanama sonrası çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde sol frontotemporoparietal bölgede hiperdens subdural hematom ve solda tentoryum üzerinde subaraknoid kanama ile uyumlu hiperdens görünümler Hastada cerrahi girişime gerek duyulmadı. Taze donmuş plazma replasmanı ve antikonvülsif uygulandı. Çalışılan faktörlerinden FV düzeyi: %0,6, FII: %131, FX:%69, FVII: %61, FVIII: %54 olarak saptandı (normal düzeyleri: %50-150). On iki gün sonra çekilen kontrol tomografisinde kanamada gerileme görüldü. İkinci kanama atağı tedavisi sonunda haftada iki gün TDP ile (15 ml/kg) ile profilaksi başlandı. Hasta bir yaşında iken profilaksi haftada bir gün olarak yeniden düzenlendi. Yirmi iki aylık profilaksi süresi içinde yeni kanaması olmadı, inhibitör gelişmedi ve trombotik olay gözlenmedi. TDP ile bir kez allerjik reaksiyon gelişti. Antiallerjik ilaç ile kontrol edildi ve yeniden allerji gözlenmedi. TARTIŞMA Lak ve ark.4 1988’de FV eksikliği olgularında MSS kanaması oranını %6, Kuzey Amerika Nadir Kanama Hastalıkları Grubu5 67 FV hastası içerisinde MSS kanaması oranını %8 olarak bildirmişlerdir. NFE olgularında rastlanılan MSS kanamalarını konu alan bir çalışmada 24 hastadan birinin FV eksikliği olduğu belirtilmiştir. Profilaksi uygulandığına dair not bulunmamaktadır6. Fışkın ve ark.7 24 FV eksikliği olgusunun dördünde MSS kanaması saptandığını bildirmişlerdir (%16). Aynı yazıda FV olgularının %8,3’ünün profilaksi aldığından söz edilmektedir. Profilaksi uygulanan hastalara ilişkin ayrıntı verilmemiştir. İki yenidoğanda MSS kanaması gerekçesi ile TDP profilaksisi uygulandığı bildirilmiştir. Bir olguda haftada iki gün, diğerinde haftada dört gün TDP kullanılmıştır2,3. Profilaksi süreleri 15 ve 21 aydır. İki olgunun da faktör aktivitesi %1’den düşüktür. Solooja ve ark.’nın2 izledikleri olguda erken dönemde inhibitör gelişmiş, TDP ve trombosit transfüzyonu ile hemostaz sağlanabilmiştir. Literatürdeki iki olgunun uzun dönemdeki durumu bilinmemektedir. Bizim olgumuzda 40 günlük ve iki aylık iken spontan MSS kanaması oluşmuştur. Kanama tedavileri tamamlandığında haftada iki gün TDP ile (15 ml/kg) ile profilaksi başlanmıştır. Hastanın profilaksi programı bir yaşından sonra haftada bir TDP verilmesi şeklinde değiştirilmiştir. Profilaksi süresi içinde yeni kanaması olmamış, ancak TDP ile allerjik reaksiyon gelişmiştir. Antiallerjik ilaç ile kontrol edilmiş ve yeniden allerji gözlenmemiştir. Faktör V eksikliği olguları ile ilgili profilaksi deneyimleri sınırlıdır. Özellikle yenidoğan dönemindeki MSS kanamaları sonrasında profilaksi gereksinimi duyulmuştur. Ancak profilaksinin süresi ile ilgili veri bulunmamaktadır. Yine de doğumsal FV eksikliği olgularında yaşamın erken döneminde yaşamı tehdit eden kanamalar ortaya çıkmışsa, TDP profilaksisinin yararlı olacağını düşünmekteyiz. Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Bolton-Maggs PHB, Perry DJ, Chalmers EA, et al. The rare coagulation disorders-review with guidelines for management from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organisation. Haemophilia 2004;10:1-36. 2. Salooja N, Martin P, Khair K, Liesner R, Hann I. Severe factor V deficiency and neonatal intracranial haemorrhage: a case report. Haemophilia 2000;6:44-6. 3. Chingale A, Eisenhut M, Gadiraju A, Liesner RA. Neonatal presentation of factor V deficiency: a case report. BMC Pediatr 2007;21:7-8. 4. Lak M, Sharifian R, Peyvandi F, Manucci PM. Symptoms of inherited factor V deficiency in 35 Iranian patients. Br J Haematol. 1998;103:10671069. 208 5. Acharya SS, Coughlin A, Dimichele DM. North American Rare Bleeding Disorder Study Group. Rare Bleeding Disorder Registry: deficiencies of factors II, V, VII, X, XIII, fibrinogen and dysfibrinogenemias. J Thromb Haemost 2004;2:248-56. 6. Siboni SM, Zanon E, Sottilotta G, Consonni D, Castaman G, Mikovic D et al. Central nervous system bleeding in patients with rare bleeding disorders. Haemophilia 2012;18:34-8. 7. Fışkın T, Balkan C, Celkan T, Kılınç Y, Türker M, Timur Ç, et al. Rare Coagulation Disorders: A retrospective Analysis of 156 Patients in Turkey. Turkish J Hematol 2012;29:48-54. 208