(Pankreatik Dispepsi) Ne Zaman Düşünelim, Ne Yapalım?
Transkript
(Pankreatik Dispepsi) Ne Zaman Düşünelim, Ne Yapalım?
Eur J Surg Sci 2012;3(1):i1-i4 DERLEME Dispepside Pankreas Yetersizliğini (Pankreatik Dispepsi) Ne Zaman Düşünelim, Ne Yapalım?* Kadir DEMİR1 1 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye ÖZET Dispepsi, yıllık insidansı yaklaşık %1 ve prevalansı %20-30 civarında olan bozulmuş sindirim durumudur. Etyolojisi çeşitlilik gösterse de, hastaların sadece %40’ında organik bir neden bulunur. Dispepsi ayırıcı tanısında, kardiyak, hepatobiliyer, pankreatik ve intestinal patolojiler yanında gastroözofageal reflü hastalığı da mide-dışı nedenler olarak dikkate alınmalıdır. Gastrik asit sekresyonunun inhibisyonu, fonksiyonel dispepsili hastalarda antidepresan ilaç kullanımı ve prokinetik ilaçlar ister gastrik ister non-gastrik olsun dispepsi tedavisinde yaygın kullanılan yöntemlerdir. Bazen bütün çabalara rağmen tedavi başarısız olur. Bu hastalarda pankreatik enzim eksikliği akılda tutulmalı ve enzim replasman tedavisi başlanmalıdır. Anahtar kelimeler: Dispepsi, Pankreas, Pankreas yetmezliği, Enzim replasman tedavisi Geliş Tarihi: 28 Şubat 2012 • Kabul Ediliş Tarihi: 05 Mart 2012 ABSTRACT Pancreatic Dyspepsia: A Place for Pancreatic Insufficiency in Dyspepsia Dyspepsia refers to a condition of impaired digestion which has a yearly incidence of approximately 1%, and the prevalence of around 20-30%. Although the etiology of dyspepsia varies, an organic cause is found in only 40% of the patients. In the differential diagnosis of dyspepsia, cardiac, hepatobiliary, pancreatic, and intestinal disorders and gastroesophageal reflux disease can be eliminated as non-gastric causes. Inhibition of gastric acid secretion with proton pump inhibitors, use of an antidepressant drug in functional dyspeptic patients and prokinetics drugs are the approaches generally used in the treatment of dyspepsia regardless of the presence of gastric or non-gastric causes. Sometimes, despite all efforts, treatment of dyspepsia is unsuccessful. In those patients, pancreatic enzyme deficiency should be kept in mind and enzyme replacement therapy should be given. Key words: Dyspepsia, Pancreas, Pancreatic insufficiency, Enzyme replacement therapy Received: February 28, 2012 • Accepted: March 05, 2012 * Editörün Notu: Bu makale ile ilgili öz-değerlendirme soruları sayfa 37'de yer almaktadır. i1 Dispepside Pankreas Yetersizliğini (Pankreatik Dispepsi) Ne Zaman Düşünelim, Ne Yapalım? Dispepsi, kelime anlamıyla dys (kötü) ve peptein (sindirim)’in birleşimi olmak üzere kötü sindirim demektir. Dispepsi, Roma III uzlaşı toplantısına göre; karnın üst kısmında duyulan ağrı veya huzursuzluğu tanımlar. Postprandiyal huzursuzluk; postprandiyal şişkinlik, erken doyma ve epigastrik ağrı veya epigastrik yanmadır. Dispepsinin yıllık insidansı yaklaşık %1, prevalansı %20-30'dur. Tüm gastrointestinal yakınmaların %40-70’ini açıklarken, birinci basamağa başvuran hastaların %4-8’inde yakınma dispepsidir. Son derece sık rastlanan bir yakınmadır. Etyolojisi çok çeşitli olmasına rağmen, organik nedenler %40’ını açıklar, %60’ında organik bir neden bulunmaz. Organik nedenler; peptik ülser hastalığı %15-25, reflü özefajit %5-15, mide/özefagus kanseri < %2'dir. Diğer nedenler arasında; safra yolları hastalığı, gastroparezi, pankreatit, karbonhidrat malabsorpsiyonu (laktoz, sorbitol, fruktoz, mannitol), ilaçlar (akarboz, alkol, alendronat, oral antibiyotiklerden eritromisin, kodein, kortikosteroidler, herbal ilaçlardan sarımsak, ginkgo, demir, metformin, migliot, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar COX-2 selektifler dahil, orlistat, potasyum klorür, risedronat, teofilin), midenin infiltratif hastalıkları (Crohn hastalığı, sarkoidoz), metabolik bozukluk (hiperkalsemi, hiperkalemi), hepatoma, iskemik bağırsak hastalığı, sistemik hastalıklar (diabetes mellitus, tiroid, paratiroid, konnektif doku hastalığı), intestinal parazitler (giardia), abdominal kanserler çok nadir nedenlerdir. Fonksiyonel dispepsili olgular izlendiğinde, yaklaşık %20’sinde organik nedenlerin yıllar içinde tanındığı da bilinen bir gerçektir. Ayırıcı tanıda; dispepsi semptomlarıyla başvuran hastada kardiyak, hepatobiliyer, pankreas, bağırsak hastalıkları ve gastroözefageal reflü hastalığı elimine edilerek gastrik nedenlere yönelinir. Bundan sonra değişik yaklaşımlar mevcuttur; Helicobacter pylori infeksiyonunu araştırıp tedavi etmek, gastroskopi yapıp nedeni araştırıp tedavi etmek veya ampirik proton pompa inhibitörü kullanmak gibi yaklaşımlar önerilir. Her yaklaşımın kendine özgü avantajları veya dezavantajları mevcuttur. Etyolojisi ne olursa olsun dispeptik olgularda tedavi, genellikle proton pompasıyla asit inhibisyonu, fonksiyonel olgularda antidepresan ilaçlar ve prokinetik ajanlarla olmaktadır. Oran tam bilinmese de, tüm çabalara rağmen dispeptik olgularda tedavi her zaman başarılı olmamaktadır. Pankreas enzimleri oral alınan besinlerin sindirilmesinde son derece önemlidir. Bu enzimler arasında en hassas olanı yağ sindiriminden sorumlu pankreatik lipazdır. Bunun için pankreas fonksiyon kusurunu değerlendirmede en çok kullanılan enzimdir. i2 Pankreatik lipaz aktivitesi vücutta kompanse edilememektedir. Lipaz eksikliğinde yağ sindirimi bozulur, diyetle alınan yağlar yeterince emilmediğinden, ince bağırsak distaline ulaşan yağ miktarı artar. İnce bağırsak distalinde lümen içeriğindeki yağ miktarının artışı gastrik boşalımı ve intestinal geçişi hızlandırır. Bu mevcut yağ emilimini daha da bozar. Sonuç olarak, lipaz aktivitesinde kısmi yetersizlik, yağ sindiriminin bozulmasının yanı sıra, hareketleri hızlandırarak sindirim kusuruna emilim yetersizliğinin (kısalan zamana bağlı emilimin olumsuz etkilenmesi) eklenmesine ve dolayısıyla kısmi yetersizliğin daha da belirginleşmesine neden olur. Pankreas fonksiyonları direkt olarak; sekretin uyarı testiyle pankreasın enzim ve bikarbonat sekresyonu uyarılır ve duodenal tubaj ile elde edilen sekresyonda düzeyleri ölçülerek değerlendirilir. İndirekt olarak günümüzde en çok fekal elastaz ölçümü kullanılmaktadır. Fekal elastaz düzeyi < 200 μg/g ise pankreas yetmezliğinden, < 100 μg/g ise de ağır pankreas yetmezliğinden bahsedilmektedir. Pankreas fonksiyon bozukluğunun nedenlerine bakıldığında üç alt grup dikkati çeker: 1. Kronik pankreatit, kistik fibrozis ve pankreatik rezeksiyona bağlı fonksiyonel parankim kaybına, 2. Pankreas kanal tıkanıklığı, endojen uyarı azalması [çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, diabetes mellitus ve intraluminal inaktivasyona (gastrinoma)]'na bağlı sağlam parankime rağmen sekresyonda azalmaya ve 3. Gastrik rezeksiyon, kısa bağırsak sendromu, Crohn hastalığı, diabetes mellitusa bağlı yemek sonrası asenkroni nedeniyle, enzim ve bikarbonat sekresyonunun yeterince uyarılamamasına bağlı olarak gelişir. Şiddetli pankreas enzim yetersizliği olan olgular, sindirim kusuruyla (maldigesyon), hafif düzeyde yetersizliği olanlar ise genellikle dispepsiyle başvurmaktadır. Literatürde dispeptik olgularda pankreas enzim yetersizliğinin araştırıldığı çalışmaların sonuçları çelişkilidir; oran %19 ile %35 arasında bildirilmektedir. Çalışmalar değerlendirildiğinde, çalışmalar arasında dispepsi tanımında ve olgu seçiminde farklılık olduğu dikkati çeker, bu durum değişik oranları açıklayabilir. Okada ve arkadaşlarının çalışmasında, batın ultrasonografisi yapılan 300 olguda serum lipaz/pankreatik amilaz bakılmış ve değerlendirilmiştir. Dispepsi semptomları olmayanlar, akut dispepsi tarifleyenler ve safra kesesi taşı saptananlar elimine edildikten sonra bakıldığında, fonksiyonel dispepsi olgularında serum lipaz düzeyleri, organik nedenli dispepsililerden daha yüksek bulunmuştur. Eur J Surg Sci 2012;3(1):i1-i4 Demir K. Literatürdeki çalışmalar değerlendirildiğinde dispepsi semptomları olan hastaların bir kısmında, pankreas yetersizliğinin olduğu konusunda hiçbir şüphe yoktur, ancak bu oranın bu denli yüksek olması oldukça şüphelidir. Fonksiyonel dispepsili olgularda, bu konuda epidemiyolojik çalışmalara gereksinim vardır. Dispeptik semptomlar, birçok kez alt gastrointestinal sistem semptomlarıyla (hassas bağırsak sendromu) birlikte görülmektedir. Şiddetli pankreas enzim yetersizliği, özellikle ishal baskın olgularda %6.1 oranında görülmüş, bunların da %20’sinde morfolojik pankreatik anormallikler saptanmıştır. Enzim replasmanı yapılanlarda da semptomların anlamlı olarak azaldığı görülmüştür. Pankreas enzim yetersizliğinden bahsederken, enzim düzeylerinin yaş ile azaldığının bilinmesi önemlidir. Elli yaşın üzerinde her dekadda artan oranda, yaklaşık %11.5 dolayında, pankreas enzim yetersizliği olduğu, bunların da hemen yarısında (%5.1) ağır düzeyde olduğu bildirilmiştir. Diyabetik olgularda da pankreas enzim yetersizliği sık görülmektedir. İnsüloasiner portal sistem, Langerhans adacığı hücrelerinin salgıladığı hormonların asinüs hücrelerini direkt olarak etkilemesine neden olur. Fizyolojik koşullarda, insülin asinüs hücreleri üzerinde trofik etki gösterir, enzim sekresyonunu uyarırken granüllerin yoğunluğu halo fenomenine neden olur. Oysa antiinsüliner hormonlar (glukagon ve somatostatin) atrofik etki gösterir, enzim sekresyonunu inhibe ederken enzimlerin depolandığı granüllerin yokluğu ile halonun kaybolmasına yol açar. Diyabetik kişilerde insülinin yokluğu veya direnç nedeniyle etkisizliği, asinüs hücrelerinin üzerinde sadece antiinsüliner hormonların etkili olmasına ve dolayısıyla asinüs hücrelerinde atrofiye yol açar. Sonuç olarak diyabetik kişilerde, değişik düzeylerde enzim sekresyonunun azalması beklenmelidir. Diyabetik olgularda enzim yetersizliği 1943 yılından beri araştırılmıştır. 2000 yılına kadar direkt stimülasyon testleriyle yapılan çalışmalarda, yaklaşık %52.4 (%18-100) oranında pankreas fonksiyon yetersizliği saptanmıştır. Son dekadda yapılan çalışmalar, fekal kimotripsin veya elastaz bakılarak yapılan, indirekt testlerle pankreas yetersizliği değerlendirilmiş çalışmalardır. Bunlarda, Tip 1 diyabette %51 (%26-74), Tip 2 diyabette %32 (%28-36) oranında pankreas fonksiyonlarında değişik düzeylerde (hafifağır) yetersizlik saptanmıştır. Dispepside pankreas enzim yetmezliği, özellikle tedaviye dirençli, yaşlı, diyabetik, zayıf ve ishalli olgularda düşünülmelidir. Pankreas enzim yetersizliği de, özellikle tedaviye dirençli fonksiyonel dispepsi ve ishal Eur J Surg Sci 2012;3(1):i1-i4 baskın iBS, yaşlı dispeptik olgu, zayıf ve ishalli dispeptik olgularda ve zayıf, dispeptik ve ishalli diyabetiklerde düşünülmelidir. Pankreas Enzim Replasmanı Pankreas enzim yetersizliğinde tedavi enzim replasmanıdır. Pankreas enzim replasman tedavisi (PERT)'nde esas, enzimlerin doğru zamanda, doğru yerde ve yeterli düzeyde bulunmasını sağlamaktır. İdeal bir preparatın özellikleri arasında; ince bağırsakta iki saatlik etkinlik ile yaklaşık pH 6 seviyesinde hızlı enzim salınımı, pilordan eş zamanlı geçiş için partikül boyutunun 1.7 mm'den küçük olması, geniş spesifik alan yüzey, her kullanımda benzer etkinlik, mide asidine dayanıklılık ve ürün içeriğinin onaylanmış olması gerekmektedir. Farmasötik özellikler bunu sağlamada çok önemlidir. Enterik kaplı tabletler mide asidine dirençlidir, ancak kötü dağılım göstermeleri ve mideden boşalmalarında gecikme görülmesi dezavantajlarıdır. Mikrosferler veya minimikrosferler de mide asidine dirençlidir, aynı zamanda pilordan eş zamanlı geçmesi, kimusta pankreas enzimlerinin dağılımının homojen olmasıyla üstünlük gösterir. Enzim preparatları yemek sırasında verilmeli ve beraberinde de mutlaka mide asit inhibisyonu yapılmalıdır. Yemekten önce enzim verilmesi etkinliği %50’lerde tutarken, yemek sırasında alınması etkinliği %63’lere taşır. Proton pompa inhibitörlerinin kullanımı da %80’lere taşır. Özetle, inatçı dispepsi ve IBS-D hastalarında pankreas enzim yetersizliği düşünülmelidir. Yetmezliğin hafif derecede olması (< 200 µg/L) semptom oluşturmak için yeterlidir. Enzim yetmezliğinden şüphelenildiğinde semptomlara göre replasman tedavisi uygulanmalı ve bu amaçla farmasötik olarak enterik kaplı tabletlerden daha aktif olan minimikrosfer formu tercih edilmelidir. Pankreas enzim yetersizliği, özellikle tedaviye dirençli fonksiyonel dispepsilerde, ishal baskın İBS de, yaşlı dispeptik olgularda, zayıf ve ishalli dispeptik diyabet olgularında göz önünde bulundurulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Iglesias-Garcia J. Management of exocrine pancreatic insufficiency associated with other clinical conditions: gastrointestinal surgery, diabetes mellitus, AIDS. In. Dominguez-Munoz JE, editor. Clinical Pancreatology for Practicing Gastroenterologists and Surgeons. Australia: Blackwell Publishing, 2005: 299-305. 2. Okada R, Okada A, Okada T, Okada T, Hamajima N, John E. Elevated serum lipase levels in patients with i3 Dispepside Pankreas Yetersizliğini (Pankreatik Dispepsi) Ne Zaman Düşünelim, Ne Yapalım? dyspepsia of unknown cause in general practice. Med Princ Pract 2009; 18: 130-6. 3. Kellow JE. IBS: do we need to exclude exocrine pancreatic insufficiency in IBS? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 479-80. 4. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A, Azadbakht N, Hoggard N, et al. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 433-8. 5. Rothenbacher D, Löw M, Hardt PD, Klör HU, Ziegler H, Brenner H. Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: results of a population-based study. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 697-704. 6. Herzig KH, Purhonen AK, Räsänen KM, Idziak J, Juvonen P, Phillps R, et al. Fecal pancreatic elastase-1 levels in older individuals without known gastrointestinal diseases or diabetes mellitus. BMC Geriatr 2011; 11: 4. 7. Löhr JM, Hummel FM, Pirilis KT, Steinkamp G, Körner A, Henniges F. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 1024-31. 8. Domínguez-Muñoz JE. Pancreatic enzyme replacement therapy: exocrine pancreatic insufficiency after gastrointestinal surgery HPB (Oxford). 2009; 11(Suppl 3): 3-6. 9. Domínguez-Muñoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9: 116-22. 10. Ewald N, Raspe A, Kaufmann C, Bretzel RG, Kloer HU, Hardt PD. Determinants of exocrine pancreatic function as measured by fecal elastase-1 concentrations (FEC) in patients with diabetes mellitus. Eur J Med Res 2009; 14: 118-2. 11. Leeds JS, Hopper AD, Hurlstone DP, Edwards SJ, McAlindon ME, Lobo AJ, et al. Is exocrine pancreatic insufficiency in adult coeliac disease a cause of persisting symptoms? Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 265-71. 12. Seibold F, Scheurlen M, Müller A, Jenss H, Weber P. Impaired pancreatic function in patients with Crohn's disease with and without pancreatic autoantibodies. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 202-6. i4 13. Ito K. Duodenum preservation in pancreatic head resection to maintain pancreatic exocrine function (determined by pancreatic function diagnostant test and cholecystokinin secretion). J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005; 12: 123-8. 14. Büchler M, Malfertheiner P, Glasbrenner B, Friess H, Beger HG. Secondary pancreatic insufficiency following partial and total gastrectomy. Nutrition 1988; 4: 314-6. 15. Friess H, Böhm J, Müller MW, Glasbrenner B, Riepl RL, Malfertheiner P, et al. Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol 1996; 91: 341-7. 16. Domínguez-Muñoz JE, Iglesias-García J, Iglesias-Rey M, Figueiras A, Vilariño-Insua M. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 993-1000. 17. Domínguez-Muñoz JE, Iglesias-García J, Iglesias-Rey M, Vilariño-Insua M. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006; 55: 1056-7. 18. Nandhakumar N, Green MR.Interpretations: How to use faecal elastase testing. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010; 95: 119-23. 19. Leeds JS, Oppong K, Sanders DS. The role of fecal elastase-1 in detecting exocrine pancreatic disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: 405-15. Yazışma Adresi Prof. Dr. Kadir DEMİR İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı İstanbul-Türkiye E-mail: kadirdmr@yahoo.com Eur J Surg Sci 2012;3(1):i1-i4