Sağlık Ön Bilgi Formu
Transkript
Sağlık Ön Bilgi Formu
SACLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU Allianz Sigorta A.Ş . Baglarbaşı Kısıklı Cad. No ll Altun ızade 34662/ iST. Tel.. (0216) 556 66 66 Fax (0216) 556 67 77 Bilgı Hattı www.allianz.com.tr (216) 556 71 ll Paliçe No.... (Şirket tarafından doldurulacaktır) Lürten tükenmez veya dolma kalem kullanarak, büyük harflerle ve okunakit doldurum Adınızı nüfus cüzdanınızdaki gibl dogum tarihinizi de gün,ay ve yıl olarak bell"tiniz. ADI ·• • ·· ...... SOYADI ~ OOGUMTARIHI ANNE ADI • UYRUGlF j .. ··. · ··t . DOCJUMYERi • ) j.) C[NSiYETi< 1 MEDENIHALl ı KENDISI E$1 · BABA ADl </ / BOY •••• • Ati<OL(~adeh/Ha@) < ··•·• K\ kO •SIGI\R!I(Aclet;Gün) KENDISI EŞI VERGI. DAIRESI ..• \f:•t VERGI NUMARASL TCKIMUKNO . KENDISI EŞI EGITIM DURUMU ILK OKUL •. . LKOGR~IM Ol<L ORTAOKUL ••...... . liSt:; KENDISI ÇALIŞMA D rı D EŞI ı l D UNIYE~l[E . / D 1 1 l D r ı üNIVERSITE D D 1l ı {)NIVERSITE ()NIVERSITE . r D r ı ı DURUMU Ucret~ KENDISI o .... . . D D EŞI D o ...... . D ·· MESLEGf • IŞI ·•• •. D D D D GOREVI ••. .... KENDISI lSYERIADI . . •. D . D D D D D .. IŞTEL IŞ FAKS D D • E-MAIL EŞI SIGORTALI EV ADRESI iL CAD/BULV : BLOK/NO ILÇE MEVKII KAI-'1/NU: KÖY SOK/ÇIKMAZ KAl/NU: MAH• SiTE/KOOPERATiF : DAiRE/NO SEMT APT/KISIM GSM• EV TEL POSTAKODU: LEHDAR Tazminat Ödemeleri Için Sigortalılara Ait Banka Hesap Bilgileri (ortak hesap ise tüm kişileri yazınız) Hesap Sahibinin 1Sahiplerinin Adı Soyadı Müşteri/Şube Banka ~esap Numarası IBAN No C!Jl!JDD DDDDD D DDDDDDDDDDDDDDDD (Bu bölüm boş bırakılması halinde Kendisi Sigorta Ettiren kabul edilecektiı SiGORTA ETiiREN GERÇEK/TÜZEL KiŞi BiLGiLERi AD\ MEDENi HALi UYRUGU TC KiMLiK NO DOGUM YERi CiNSiYETi EGiTiM DURUMU : BABAADI ANNEADI SOYADI DOGUM TARiHi ILK OKUL ı ( 5 YIL ) ILKOGRETIM O] I OKULU Ol ORTAOKUL DI LISE UNIVERSllE D.ıl (On Lisans ) 1 ( 8 YIL) Sayfa ı 14 Dıl UNIVERSllE -~ (Lisans) ıl UNIVERSllE D l(Lisans üstü ) ıl UNIVERSllE D l(Doktora ) •1 SACLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU A.Ş. Allianz Sigorta Baglarbaşı Kısıklı Cad. No:ll Alt unizade 34662 1\ST. Tel. (0216) 556 66 66 Bilgi Hattı : D Kuruluş ı Emekli 1 Kurum WvWI.allianz.com.tr ı Ücretli Şirket Fax (0216) 556 67 77 (216) 556 71 ll D ı Yevmiyeli ............ 1 ı ögrenci ı Ev Hanımı I D I D I D D ı Diger j Serbest Meslek Maaşlı I D 1 D ı 1 Işveren D ı L Faaliyet Konusu: Adı VERGI NUMARASI VERGI DAIRESI Tarihi ı E-Mail internet Adresi: Faks: Tel: Sigorta Ettirenin Adresi (resmi yazışma ve tahsilat bilgileri için adres) IL CAD/BULV : BLOK/NO ILÇE MEVKI! KAPI/NO KÖY MAH SO K/ÇlKMAZ KAT/NO SITE/KOOPERATlF : SEMT: APT/KISIM DAIRE/NO POSTAKODU Aşagıdakı J Ilk Yıl GSM EV TEL seçeneklerden birini talebiniz dogrultusunda işaretieyin Polıçe Taleb ı D Yurt Dışı Ek Poliçe Talebi Optimum Vitamin Saglık D Poliçeye Limitsiz kişizeyili ISTNW D Poliçe No: ............. Kart No ISTDIŞINW AHNW özel Saglık Sigortası Dinamik Kanuni Varisle aşka bir şirket veya Allianz'da, daha önce ya da halen yürürlükte olan hayat veya SK, Bag-Kur, Emekli Sandıgı veya başka veya saglık sigortanız var &<Aile_Hekimli gi> Adı, Soyadı: mı? bir sosyal saglık güvenceniz var ise lütfen belirtiniz. 8 yaşından büyük erkek adaylar için Askerlik yapmasına engel bir saglık sorunu var mı? ayan adaylar için:Gebelik mevcut Son Adet Tarihi mu?Dogum,Düşük, kürtaı, kısırlık tadavisi oldu mu? I I ŞU ANDA VEYA DAHA ÖNCE, AŞA !DA BELiRTILEN HASTALIK/RAHATSIZLIKLARLA ILGILi TEŞHIS KONULDU MU, TEDAVI GÖRDÜNÜZ MÜ? H D yi huylu veya kötü huylu tümörler, Sinir Sistemı Hastalıkları (migren, sara, felç vs), Psikoloıik (asabi-ruhi) Rahatsızlık/Hastalık, Göz/Deri Hastalıkları, Aleqi, aracıger/Pankreas/Mıde/Barsak Hastalıkları, Urıner Sıstem asta l ıkları/Romatizma l Hastalıklar, Omur-Oisk Hastalıkları ve Böbrek Hastalıkları/Genıtal Organ (prostat, rahım yumurtalı k, (bel,gögüs,boyun om ur fıtıkları, vertebra hastalıkları v.s.) alp ve Damar Sistemi Hastalıkları/Hipertansiyon/Şeker Hastalıgı/Astım/Aierıi/Akciger Hastalıkları ütfen ekteki Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalıgı-Kronik Solunum Yolu Hastalıkları Ek Bilgi an ve Kan Yapıcı Organ Hastalıkları var mı? HIV-AIDS testi yapıldı ise, normal dışı degerler saptandı ozmetik (estetik) Operasyonlar geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı ukarıda belirtilen rahatsızlıklada ilgili gelişmiş mı? mı? bir yan etki veya kamplikasyon var erhangi bir labaratuvar (kan,idrar tahlili vb) veya klinik incelemede normal dışı mı? degerler saptandı Evet Ise: Sayfa 214 mı? Formlarından vs .)Hastalıkları, . Eklem, Kas, Kemık ilgili olan l arı doldurup imzalayınız . SAGLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU Allianz Sigorta A.Ş . Baglarbaşı Kısıklı Cad. No ll Altunizade 34662 1lST Tel . (0216) 556 66 66 Fax: (0216) 556 67 77 Bılgı Hattı www.allianz.com.tr (216) 556 71 ll Sure>ı ugüne kadar aşagıdaki telkikierden herhangi biri yapıldı mı? ilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mamografi, Ultrasonografi (USG),Endoskopi (gastroskopi,kolonoskopi vb), Biopsi, Anjiografi, Ekokardiografi, readmill (Strees test-eforlu EKG). Cevabınız evet ise lütfen raporlarınıza ekleyiniz. Raporların temin edilmemesi veya edilernemesi halinde bu bölüme ilişkin hiç bir eyanın ız dikkate alınmaz ve 'Beyan ve Taahhütname' kısmının 2. ve 3.maddesine göre işlem yapılır. ukarıda sayılanlar dışında herhangi bir nedenle doktor veya saglık kurumuna başvuruldu mu? Hastaneye yattınız mı7Tetkik-Tedavi-Ameliyat öneriidi mi? oktora başvuruimam ış olsa bile ailesel, dogumsal veya kronik (sürekliligi olan) bir hastalık, sakatlık, vücüt deformasyonu var mı?Tanısı bilinen veya bilinmeyen, bir veya saglık durumunuzla ilgili bir şikayetiniz var mı7 ahatsızlıgınızfhastalıgınız Sayfa 314 SACLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU Allianz Sigorta A.Ş . AUianz@ Baglarbaşı Kısıklı Cad No:11 Altunizade 34662 1iST. Tel. (02ı6) Bilgi Hattı : (2ı 6) 556 66 66 556 7ı Fax ıı (02ı6) 556 67 77 WYWI.allianz.com.tr BEYAN VE TAAHHÜTNAM ED Ben aşagıda imzası bulunan başvuru sahibi olarak, Gerek kendim ve gerekse bu formda belirtilen sigortalanmasını istedigim aile bireylerim ("Yakınlar") hakkında yukanda verdigim bilgiler eksiksiz ve dogru olup, önemsiz görerek beyan edip etmemek konusunda şüphe duydugum hiç bir rahatsızlık bulunmadıgını, Allianz'ın bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemedigimi ve yukandaki sorulardan "EVET" veya "HAYlR" olarak işaret koymadıgım soruların bulunması durumunda, bu sorunun cevabının "HAYlR" olarak anlaşılması gerekligini kabul, beyan ve taahhüt ederim. Allianz, bu ön bilgi formundaki ("Form") beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı oldugum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabilir. FORM'un Allianz tarafından teslim alınması, Allianz için sigorta sözleşmesi yapmak anlamında bir kabul veya taahhüt degildir. FORM'un dolduruldugu tarih ("Form Tarihi") ile Allianz'ın degerlendirme sürecinde ve kabulu söz konusu ise sigorta sözleşmesi veya paliçenin düzenlenmesi tarihi arasında geçen sürede oluşan veya daha önce sigortalısı oldugum sigorta şirketlerinden paliçenin düzenlenmesinden sonra elde edilen bilgi ve belgelerden tespit edilen riskler ve/Veya rahatsızlıklar nedeniyle Allianz'ın tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçede degşiklik yapmak veya po! içeden tümden caymak hakkının saklı oldugunu kabul ve beyan ederim. Allianz, FORM TARiHi'nden itibaren başlayarak ve Allianz tarafından kabul edildigi takdirde, düzenlenecek paliçe süresince, gerek FORM'daki kendim ve YAKINLAR'ım hakkındaki beyaniarım ve gerekse herhangi bir zamandaki kendim ve 1 veya YAKINLAR'ıma ilişkin taleplerim hakkında, bu beyan ve talebimin detaylannın belirlenmesi ve 1 veya dogrulugunun tespiti için, diledigi doktor ("Doktor"); hastane, labaratuvar dahil ve bunlarla sınırlı olmamak üzere tüm saglık kurum ve kuruluşlan (Saglık Kurum ve Kuruluşu") ve diger sigorta şirketleri nezdinde inceleme yaparak, gerek kendim ve gerekse YAKINLAR'ıma ait hasta bilgi vejveya belgelerini ("Bilgi vejveya Belgeler") dilediginde temin edilebilir. Bu madde çerçevesinde Allianz'a verdigim bu yetkinin kullanılmasına engel olmak üzere, sonradan hiç bir SAGLIK KURUM ve KURULUŞU veya DOKTOR veya sigorta şirketleri nezdinde girişimde bu l unmayacagımı; Allianz tarafından BiLGi ve/veya BELGELER'in kullanılmasının, paliçeden dagan sigarata ilişikisi ile sınırlı olarak ve dogrudan şahsıma vejveya gerektiginde, adli makamlar önünde ibraz edilmesi ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla gerek Allianz, gerekse BiLGi vejveya BELGE'yi temin eden DOKTOR, SAGLIK KURUM ve KURULUŞU'nu veya sigorta şirketlerine karşı, saglık mevzuatı dahil ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde hukuki ve cazai yönden hiçbir girişimde bulunmayacagımı; hiçbir hak ve talebimin bul unmadıgını hususl arını gayrıkabili rücu olarak beyan, kabul ve taahhüt ederim. Paliçenin düzenlenmesi halinde, paliçe özel ve genel şartlarını okuyarak, itirazım varsa, tazminat talebinde bulunmadan önce ve herhalükarda paliçenin başlangıç tarihinden en geç 30 gün içinde bu ilirazı Allianz'a yapmadıgım takdirde, paliçenin özel ve genel şa rtlan ile birlikte hakkımda hüküm ifade edecegini peşinen kabul ve beyan ederim. 3 4 Allianz ve Koç Toplulugu Şirketlerinin, genel bilgilendirme, kampanyalar ve diger özel avantaılann tarafıma iletilmesi amacıyla, benimle/bizimle dogrudan veya her türlü iletişim aracı vasıtasıyla temasa geçmesini ve bu amaçla, bu formda yer alan bilgileri ve bunlara ilişkin degişiklikleri aralannda paylaşmaianna izin vejveya onay verdigimi, bu izin ve/veya onayı vermemek istemem veya vermiş oldugum izin veya onayımı geri almak istemem halinde, bu talebimi Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş'ye ayrıca yazılı olarak bildirecegimi, kabul ve taahhüt ederim. BEYAN SAHiBi(SiGORTALININ KENDiSi) FORMUN DOLDURULDUGU TARiH (POLiÇE BAŞLANGlÇ TARiHi) ADI : SOYADI f Sıgorta Ucretı ... Kredi Kartı Kart No HH. • ••• H . . TL O Peşın. Odeme Türu. Taksıtlı iMZA o Bilgileri ı ı ı ı ll ı ı ı ll ı ı ı ll ı ı ı ı Son Kullanma Tarihi: DJ !IT Kredi Kartı Sahibi (Sigorta Ettiren) Adı, Soyadı ve imzası Sigorta Ettiren olarak, otomatik yenilenen po! içe dönemi başlamadan önce yazılı talimatla durdurmanızı bildirmedigim takdirde, bu ve bundan sonra yenileyeceginiz poliçelerimin prıml erini yukarıdaki kendi kredi kartı hesabımdan almanız için size yetki veriyorum. Makbuz (Acente 1Müşteri Temsilcisi Tarafından Doldurulacaktır) Sayın . . ... 'den, pey akçesi olarak . . ... TL (yazı ile. .) tahsil edilmiş olup, bu bedel sigorta primi degildir Bu tutann !ahsili, sigorta sözleşmesinin kurulması veya paliçenin düzenlenmesi sonucunu dogurmaz, ancak ALLiANZ'ca uygun görülerek, sigorta sözleşmesinin kurulması veya paliçenin düzenlenmesi halinde, prim borcuna mahsup edilmesini; aksi halde ise, tahsil edilen bu tutann ödeme tarihinden itibaren en geç ı ay içerisinde derhal ve defaten iade edilmesini temin etmeyi kabul ve taahhüt ederim. . .. 1.. . 1. Acente 1Müşte ri Temsilcisi Adı Soyadı . Partaı No:. Müşteri/Şube Sayfa 414 No ... Ekip No