öğrenci klinik el kitabı - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Transkript
öğrenci klinik el kitabı - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ÖĞRENCİ KLİNİK EL KİTABI 2014-2015 Akademik Yılı Doküman no BİL 002 Yayın tarihi Şubat 2015 Revizyon tarihi 00 1 Revizyon no -- HAZIRLAYANLAR Yrd. Doç. Dr. İnci DEVRİM Prof. Dr. Arzu ALKAN Yrd. Doç. Dr. Zekeriya TAŞDEMİR Prof. Dr. Cem GÜRGAN Tasarım ve Fotoğraf: Banu EROL 2 İÇİNDEKİLER I. KLİNİK DÜZEN 1. Hasta İlişkileri 2. Resmi ve Resmi Olmayan Kayıtlar a. Hasta onam formu b. Kaza formu 3. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hijyen İşlemleri a. Aletlerin sterilizasyon durumu b. Ünit kullanımında dikkat edilecek hususlar c. Koruyucu maske, siper/gözlük kullanımı d. Bulaşıcı hastalığı olan hastalarda çalışırken dikkat edilecek hususlar e. El temizliği f. Genel hijyen kuralları g. Stajer öğrencilerin dikkat etmesi gereken kurallar II. HASTA MUAYENESİ VE MUAYENE FORMUNUN DOLDURULMASI 1. Hastaya Ait Bilgiler ve Önemi a. Hasta şikayeti b. Medikal hikaye c. Dental hikaye d. İntraoral muayene e. Radyografik muayene 2. Klinik Ölçüm ve Değerlendirmeler a. Plak indeksi b. Gingival indeks c. Cep derinliği d. Sondalamada kanama 3 e. Ataşman seviyesi f. Mobilite g. Fremitus h. Dişeti çekilme miktarı ı. Dişeti çekilmesinin mezio-distal genişliği j.Keratinize dişeti genişliği k.Keratinize dişeti kalınlığı l.Mukogingival stres m. Furkasyon muayenesi III. PERİODONTAL TEŞHİS VE TEDAVİ PLANLAMASI A) Periodontal Hastalık 1. Dişeti hastalıkları 2. Periodontitis B) Periodontal Tedavi Planlaması 1. Başlangıç Tedavisi (Faz I tedavi, Initial faz) 2. Cerrahi tedavi (Faz II tedavi) 3. Restoratif tedavi (Faz III tedavi) 4. İdame fazı ( Destekleyici periodontal tedavi, Faz IV tedavi, Maintenance fazı) C) Periodontal El Aletleri 1. Orak şekilli kretuar (scaler) 2. Küret 3. Periodontal el aletlerinin kullanımında dikkat edilecek hususlar 4. El aletlerinin kullanımında hekim-hasta pozisyonları 5. Elektrikli el aletleri-Ultrasonik aletler D) Periodontal Tedavide Antibiyotik Kullanımı IV. TEORİK VE PRATİK PERİODONTOLOJİ LİSANS EĞİTİM REHBERİ 4 I. KLİNİK DÜZEN 1.Hasta ilişkileri *Hasta bir numaralı önceliğe sahiptir. Hasta yararları öncelikle gözetilmelidir. *Hastanın rahatlığı ve güvenliği temin edilmelidir. *Hekim hastasını dinlemeli, sorularına cevap verip bilgilendirmeli, hasta da ailesini bilgilendirmelidir. *Göz teması kurularak ne işlem yapıldığı anlatılmalıdır. *Mümkünse hem hasta hem de hekim konuşurken oturmalıdır. *Tedavi, hekimin emri ile değil, uzlaşmanın sonucu olmalıdır. *Hastanın, hekimin gösterdiği seçenekler arasında seçim yaptığı hatırlanmalı. Notlar alınmalı ve yeni durumlar aktarılmalıdır. *Durum değiştikçe, tedavi plan ve hedefleri değiştirilmelidir. Yeni bilgiler, hekimin yeniden değerlendirme yapmasına neden olmalıdır. *Hekim sorumluluk almalı. Sorumluluğu başkalarına yüklememelidir. *Hekim hata yapması durumunda, hastaya durumu anlatmalıdır. Hata düzeltilmiş olsa ve hasta sonuçta iyi olsa bile, hata saklanmamalıdır. *Hekim başka bir meslektaşını korumak için hile yapmamalı ve aldatmamalıdır. *Hekim asla hastasını bir başkasına yüklememelidir. Ancak, kendi uzmanlığının yeterli olmadığı durumlarda, hastayı bir başka hekime havale etmelidir. *Hekim hasta ile empati kurabilmelidir. *Hastaya tedavi önerisinde bulunmadan önce olası sonuçlar anlatılmalıdır. Uygun olmayan tedavi seçilmemelidir. *Mümkünse her işlem öncesi hastadan “aydınlatılmış onam” alınmalıdır. *Hastanın uygun olmayan, ancak bir şekilde duyduğu bir ilacı istemesi durumunda, ilacın hastaya neden uygun olmadığı anlatılmalı ve başka bir alternatif önerilmelidir. Zararsız geleneksel uygulamalar kabul edilerek hastalar tatmin edilebilir. Önemli olan günümüzde hekimlerin ne yaptığı değil, hekimlik kavramı ve bir hekimin ne yapması gerektiğidir. 5 2. Resmi ve Resmi Olmayan Kayıtlar a.Hasta onam formu :Aydınlatılmış onam, tıbbi müdahalelere bağlı olarak oluşabilecek komplikasyonlara (izin verilen risk, istenmeden ortaya çıkan olumsuz sonuçlar) karşı hekimin hukuki güvencesidir. Çünkü, ister tanı, ister tedavi amaçlı olsun, hastaya uygulanan her türlü tıbbi girişimin hastaya zarar verme potansiyeli mevcuttur. Her şeyi usulüne uygun ve kusursuz olarak gerçekleştirseniz bile, belirli bir oranda komplikasyonla karşılaşma riskiniz hep vardır. İşte, böyle olumsuz bir sonuçla yüzleşme olasılığını dikkate alan bir hekim, hastasından aydınlatılmış onam alarak sorumluluğu hastasıyla paylaşır ve riski onun üstlenmesini sağlar. Hekim hukuken geçerli bir onam almak için öncelikle hastasını “aydınlatmak” zorundadır.Yani, “Söz konusu tıbbi işlem nedir, kim tarafından, nerede, ne şekilde ve nasıl yapılacaktır, ne kadar sürecektir, maliyeti nedir, neden bu işleme gerek duyulmaktadır, bunun hastaya faydası nedir, işleme bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nelerdir, bu işlem yapılmadığında hastanın zararı ne olacaktır, bu işleme alternatif başka yaklaşımlar var mıdır ve söz konusu işlemle kıyaslandığında alternatiflerin avantaj ve dezavantajları nelerdir, işlem sırasında hasta neler hissedecek ve hayatı nasıl etkilenecektir” gibi, hastanın önerilen tıbbi girişimin kendisine uygulanıp uygulanmaması hakkında doğru bir karar verebilmek için ihtiyacı olan bilgileri aktarması gerekmektedir. Örnek 1: 6 Aydınlatılmış onam alma, insan onurunun; hastanın, “kendisi, yaşamı ve geleceği hakkında karar verme hakkı”na duyulan saygının gereğidir. Hekime olan güveni ve hastanın söz konusu tanı veya tedavi girişimine uyumunu artırır ve hasta memnuniyetini elde etmemize yardımcı olur.Aydınlatılmış onam alarak, hekim, sadece hukuk karşısında kendini korumakla kalmaz; aynı zamanda başarısını da artırmış olur. b.İş Kazası Bildirim formu:Diş hekimliği klinik uygulamaları esnasında yaralanmaya maruz kalan hekim ve sağlık çalışanları,bu mazuriyetin niteliğini belirtir bir form doldurmakla ve bunu infeksiyon kontrol komitesine ibraz etmekle yükümlüdür. Örnek 2 : 7 3. Sterilizasyon, dezenfeksiyon ve hijyen işlemleri a. Aletlerin sterilizasyon durumu: Her türlü tedavi öncesi kullanılacak aletlerin temiz, steril ve iyi durumda olduğundan emin olunmalıdır. *Otoklav poşeti açılmış veya yırtılmış aletler kesinlikle kullanılmamalıdır. *Sterilizasyon poşeti üzerinde poşetin otoklava girdiğine işaret eden renk değişiminin gerçekleşip gerçekleşmediği mutlaka kontrol edilmelidir. *Sterilizasyon sonrası otoklav poşetinin aşırı nem veya ıslak olması durumunda poşet içinde mikroorganizmalar hızla çoğalacağından poşet içinin kuru olduğundan emin olunmalıdır. b. Ünit kullanımında dikkat edilecek hususlar: Görevli tarafından temizlenmiş ünitlerde hasta bakılmalıdır. Ünitin eldivenle dokunulan yerleri ya alüminyum folyo ya da streç film ile sarılı olmalıdır. Tetiyer ve hekim koltuğu eldivenler takılmadan hastanın başına göre ve hekime göre ayarlanmalıdır. c. Koruyucu maske,siper/gözlük kullanımı:Hasta tedavisi sırasında mutlaka maske/koruyucu siper kullanılmalıdır. Siper/gözlük kullanımı, diştaşı temizliği sırasında sıçrayan eklentilerden ve oluşan aerosolden korunmanızı sağlar. Diş yüzeyinden mikrobiyal dental plağın ve diş taşlarının uzaklaştırılması için kullanılan ultrasonik aletlerden dişin yüzeyine çok miktarda su püskürtülmektedir. Bu yolla ortama saçılan aerosol; tükrük, diş eti sıvısı, plak, tartar, doku artıkları gibi organik parçacıklardan ve zengin bakteriyel floradan meydana gelmektedir. Bunlar da diş hekiminin solunum organlarına ve konjonktival dokularına penetre olarak mekanik yaralanmalara sebep olmaktadır. Gözleri korumanın en basit yolu koruyucu siper/gözlük takmaktır. d.Bulaşıcı hastalığı olan hastalarda çalışırken dikkat edilecek hususlar:Bulaşıcı hastalığı olduğunu beyan etmeyen veya hastalığından habersiz olan bireylerin olabileceği ihtimali göz ardı edilmemelidir. Kliniğe gelen her hasta “potansiyel infekte hasta” olarak değerlendirilmeli, kişisel bariyer malzemelerinin kullanımında dikkatsizlik yapılmamalıdır. Tedaviye başlanılmadan önce, oluşacak aerosoldeki bakteri yükünü azaltmak için, hastaların ağızları antimikrobiyal ağız gargarası ile çalkalatılmalıdır. e.El temizliği: Her hastadan önce ve sonra eller iyice sabunlanıp yıkanmalıdır. Aynı hastanın tedavisine devam ederken çıkarılan bir eldiven tekrar kullanılmamalıdır. 8 El Yıkama Tekniği 9 f.Genel hijyen kuralları: Hastalara ait hiçbir evrak küvet içine konulmamalı ve steril aletler kontamine edilmemelidir. Hastanın ağzıyla temas eden eldivenli eller ile kaplanmış yüzeyler dışındaki hiçbir yüzey veya objeye dokunulmamalıdır (örn: hasta evrakları, protokol defteri, oral hijyen model ve broşürleri vs.). Hasta ile kontamine tüm materyaller kırmızı renkli tıbbi atık amblemi taşıyan poşetli çöp kutularına atılmalıdır. 10 g- STAJYER ÖĞRENCİLERİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN KURALLAR 1- V. sınıf stajyer öğrenciler en geç saat 08.15’ de, IV. sınıf stajyer öğrenciler ise en geç saat 13.15’de, Periodontoloji stajı için gerekli olan tüm malzemeleri ile klinikte hazır bulunmaları gerekmektedir. 2- Periodontoloji Kliniğine gelen stajyer öğrencilerin klinik kıyafetlerine ve vücut temizliğine önem vermeleri gerekmektedir. 3- Stajyer öğrenciler staj vakitlerinde staj sorumlularından izin almadan klinikten ayrılmamalıdırlar. 4- Stajyer öğrenciler klinikte sorumlu öğretim elemanı olmadığı zamanlarda hasta bakmamalıdırlar. 5- Stajyer öğrenciler tarafından uygulanan tedavilerin tüm aşamaları sorumlu öğretim elemanlarına gösterilmelidir. 6- Öğle paydoslarında hasta bakılmamalıdır. 7- Hasta, stajyer öğrenci, yardımcı personel, öğretim elemanı sağlığının korunması amacı iledezenfeksiyon-sterilizasyon kurallarına kesinlikle uyulmalıdır. 8- Hastalara verilen randevu kâğıdında stajyer öğrenci adı ve soyadı yazılması zorunludur. 9- Klinik malzemeler sorumlu yardımcı personelden alınacaktır. Sterilizasyon ünitesine girilmemelidir. 10- Diş ünitleri ve stajyer öğrencilere verilen aletler özenle kullanılmalıdır. 11- Kaybolan ya da hasar gören aletlerden stajyer öğrenciler sorumludur. 12- 4. Sınıf stajyer öğrenciler Hepatit B (HBV) ve Hepatit C (HCV) hastaları tedavi etmeyeceklerdir. 13- Stajyer öğrenciler birbirlerine, klinik çalışanlarına ve hastalarına karşı davranış biçimleri ve hitap şekillerine dikkat etmek zorundadırlar. 14- Klinik stajer öğrencilerin kendi mikromotor ve anglıdruvasını getirmesi gerekmektedir. 15- Hasta alımı-anamnez-kayıtlar: 4. sınıf staj öğrencileri, her öğleden sonra daha önceden randevu verilmiş hastalar öncelikli olmak üzere en az 2 (iki) yeni hasta almak zorundadırlar. Stajın son 2 (iki) günü yeni hasta verilmez, devam eden hastaların öğrencilerce yapılması gereken işlemlerini tamamlamaları beklenir. 5. sınıf staj öğrencileri, her sabah en az 2 (iki) yeni hasta almak zorundadırlar. Stajın son 2 (iki) günü yeni hasta verilmez, devam eden hastaların öğrencilerce yapılması gereken işlemlerini tamamlamaları beklenir. Her iki sınıf için de, tedavisi başlanan her hastanın klinik kayıtlarının alınması öğrencinin sorumluluğundadır. Her öğretim üyesince hasta başı anamnez, teşhis ve tedavi planlaması konusundaki değerlendirmeler için öğrencilerin klinik ve anamnez kayıtlarını almaları ve tedavi planı hazırlamaları gerekir. 11 16- Tedavi uygulamaları Tedavi planlaması doğrultusunda sorumlu öğretim elemanlarının denetiminde tedavi uygulamalarının eğitim yılına göre yapılması gereken safhaları öğrenciler tarafından yapılır. 17- Gözlem-asiste etmek: 3. sınıf klinik gözlem stajı dahilinde klinik çalışmalar ve 5. klinik stajı dahilinde cerrahi uygulamaların izlenmesi ve asiste edilmesi beklenir. 18- Vaka sunumu: 5. sınıf klinik stajı dahilinde her öğrencinin en az bir “generalizekronik/agresif periodontitis” hastasının klinik kayıtları ile vaka sunumuna (bilgisayar ortamında hazırlanmış olarak) hazırlaması beklenir 19- Devirler: Tüm klinik öğrencileri staj süresince tamamlayamadıkları tedavileri için hastalarını “hasta devir” programına göre ve ilgili öğretim görevlilerinin bilgisi ve onayı dahilinde devrederler. 12 II. HASTA MUAYENESİ VE MUAYENE FORMUNUN DOLDURULMASI 1. Hastaya Ait Bilgiler ve Önemi Hastaya ait bilgiler; hasta ile iletişimin sağlanmasında ve tedavi prognozunun takibinde önemlidir. Örnek 3 : 13 a. Hasta Şikayeti: Hastanın şikayeti ağzından çıktığı gibi kaydedilmelidir. Değiştirilip diş hekimliği terimleri ile yazılmamalıdır. b. Medikal hikaye: Hastanın mental ve emosyonel durumu gözden geçirilerek sistemik bir problemin olup olmadığı öğrenilir. Hastalar sistemik problemleri ile dental problemleri arasında bir ilişki kuramadıklarından, genelde sistemik problemlerini sorulmadıkça söylemezler. Hastanın medikal hikayesi hekime; *Sistemik bir hastalığın ağız belirtilerini teşhis etmede, *Periodontal dokuların lokal faktörlere vereceği cevabı etkileyebilecek sistemik durumu belirlemede, *Tedavi planı yaparken özel önlemler ve modifikasyon gerektiren sistemik durumları saptamada yardımcı olur. (Bkz. Antibiyotik proflaksisi). ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ Antibiyotik profilaksisi: Antibiyotiklerin enfeksiyon veya kontaminasyon olmadan, gelişmesi olası enfeksiyonların önlenmesi için uygulanmasıdır. Profilaktik antibiyotik kullanımının iki temel mantığı vardır: 1.Bakteriyel florayı azaltmak ve olabilecek kontaminasyonu normal konakçı mekanizmaların karşı koyabileceği düzeye getirmek, 2.Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında dokuda antibiyotik düzeyinin yeterli olması ve bakterileri inaktive etmesi. Antibiyotik profilaksisi kullanımında prensipler: 1.Genelde enfeksiyon riskinin %5’in üzerinde olduğu olgularda gereklidir. 2.Potansiyel enfeksiyon ajanları tanımlanabilmeli ve bu ajanlara etkili antibiyotikler kullanılmalıdır. 3.Cerrahi işleme başlandığı sırada antibiyotiğin etkili doku konsantrasyonları olmalıdır. 4.Antibiyotikler kısa süreli primer olarak perioperatif kullanılmalıdır. 5.Profilaksinin yararları zararlarından fazla olmalıdır. Antibiyotik profilaksisinin zamanlaması: •Antibiyotik profilaksisinirı başarılı olabilmesi için ameliyat başlarken ve cerrahi insizyondan sonraki 3-4 saatlik sürede yeterli doku düzeyleri sağlanmalıdır. •Cerrahi girişim uzun sürerse antibiyotik dozu yinelenmelidir. 14 Endo kardit profilaksisi önerilenler Endo kardit profilaksisi önerilmeyenler Yüksek riskli kardiyak durumlar - Prostetik kapaklar - Bakteriyel endo kardit geçirmiş olanlar - Kompleks siyanotik konjenital kalp Endo kardit riskinin genel populasyonla aynı olduğu bildirilen durumlar hastalıkları • • • • Fallot tetralojisi Büyük arterlerintrans pozisyonu Tekventrikül durumu Pulmoner şant operasyonu yapılmış veya conduit konmuş hastalar Orta riskli kardiyak durumlar - Diğer konjenital kalp hastalıkları - Hipertrofik kardiyomiyopati - Mitral yetmezlik limitral kapak prolapsusu (normal yerinden kayma, sarkma), kalınlaşmış kapakçıklar - - - Orta ve yüksek riskli hastalarda profilaksi gereken durumlar: -Dental: Dişçekimleri, periodontal işlemler (sondlama dahil), implant, kanal tedavileri, subgingival antibiyotik fiber ve stripleri, ortodontik bandların ilk yerleştirilmeleri, intraligamenter local anestezi uygulamaları, kanama olabilecek diş veya implant temizlikleri İzole sekundum tipi ASD Onarılmış ASD/VSD/PDA lılarda (patentductusarteriosus) postop 6ay geçtikten sonra Mitral yetmezliği olmayan mitral kapak prolapsusu, By-pass ameliyatı olmuş hastalar, Kapak disfonksiyonu olmayan romatizmal ateş geçirmiş veya Kawasaki hastalığı geçirmiş hastalar, Kalp pili olanlar Defibrilatör yerleştirilmiş hastalar Fizyolojik, fonksiyonel veya masum üfürümü olanlar Koroner arter stendi olanlar (kimi otörlere gore ilk 30 günden sonar ,kimine gore de ilk 6 aydan sonar profilaksiye gerek yoktur) Orta ve yüksek riskli hastalarda profilaksi gerekmediği bildirilen durumlar: -Dental: Lokal anestezi altında kavite dolguları, lastik damlar ,sütüralınması, ortodontik ayarlar, ortodontik bandların çıkarılması, dental röntgen, primer dişlerin çıkması Antibiyotik profilaksisi gerektiren diğer durumlar: 1. Lokal radyoterapi 2. İlerlemiş kanser vakaları 3. Kontrol altında olmayan diabet 4. Immunosupresyon 5. Kortikosteroid tedavisi 6. Eklem protezi taşıyan hastalar 7. AV (arteriovenöz) şant taşıyan hemodiyaliz hastaları 8. Ortopedik protez taşıyanlar (operasyon sonrası 2 yıla kadar) NOT:Peritoneal diyaliz hastalarında antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. 15 Dental, oral, respiratuar ve ösofagiyal işlemlerde uygulanması önerilen profilaktik antibiyotik rejimleri Durum Antibiyotik Uygulama Standart genel profilaksi Amoxicillin İşlemden 1 saat önce, Erişkinlere 2 gram; **çocuklara 50mg/kg Oral ilaç alamayan hastalara Ampicillin İşlemden 30dakika önce, Erişkinlere 2gram IM/IV; **çocuklara 50mg/kg IM/IV İşlemden 1 saatönce, Erişkinlere 600mg; **çocuklara 20mg/kg Clindamycin Penisilin allerjisi olan hastalara Cephalexin veya Cefadroxil* İşlemden 1 saatönce, Erişkinlere 2 gram; **çocuklara 50mg/kg Azithromycin veya Clarithromycin İşlemden 1 saat önce, Erişkinlere 500mg; **çocuklara 15mg/kg İşlemden 1 saat önce, Erişkinlere 600mgIV; **çocuklara 20mg/kgIV Clindamycin Penisilin allerjisi olup, oral ilaç alamayan hastalarda İşlemden 30dakika önce, Erişkinlere 1 gram IM/IV; **çocuklara 25mg/kg IM/IV Cefazolin NOT: İşlemden sonra antibiyotik uygulaması YOK! *Sefalosporinler, penisiline karşı ani gelişen yüksek duyarlılığı olan kişilerde kullanılmamalıdır. **Total çocuk dozu erişkin dozu aşmamalıdır. Cerrahi profilaksi evrensel kabul gören asepsi ve antisepsi uygulamalarının yerini alamaz, kötü bir cerrahi tekniğin olumsuz sonuçlarını ortadan kaldıramaz. 16 Hastanın medikal durumunu belirlerken şu durumlara dikkat edilmelidir: a. Hastanın o an için hekim kontrolünde olup olmadığı, bir hekim kontrolünde ise hastalığın tipi ve uygulanan tedavi konusunda bilgi, b. Antikoagülan ve kortikosteroid alıp almadığı,alıyorsa dozajı, c. Ateşli romatizma, romatoid veya konjenital kalp hastalığı, hipertansiyon, anjina pektoris, myokardiyal enfarktüs, diabet, karaciğer hastalığı, bayılma nöbetleri varlığı, d. Enfeksiyöz bir hastalık, e. Alerji hikayesi (ilaçlar, yiyecekler, vb.) f. Puberte ve menapozun başlangıcı ve menstruasyona ait rahatsızlıklar, hamilelik veya düşük, g. Kanamaya eğilim (spontan ekimozlar, aşırı menstrüal kanamalar), olup olmadığı öğrenilir. c.Dental hikaye: İlk ağız içi muayene, hastanın asıl şikayet kaynağını öğrenmek ve acil tedavi ihtiyacının olup olmadığını belirlemek için yapılır. a. Hastanın hekime gitme sıklığı, diştaşı temizliğinin yapılıp yapılmadığı, b. Diş fırçalama sıklığı, ağız hijyeni için başka yöntemlerin (parmak masajı, ara yüz fırçası, su ile irrigasyon, diş ipi) kullanılıp kullanılmadığı, c. Ortodontik tedavi yapılıp yapılmadığı d. Dişlerde veya dişetlerinde ağrı, bu ağrının tipi, süresi ve uyaran faktörler, e. Dişeti kanaması varsa spontan veya bir irritasyon sonucu mu, menstrüasyon dönemlerinde veya diğer spesifik faktörlerle birlikte olup olmadığı ve kanama süresi öğrenilir. f. Ağızda kötü tat ve koku varlığı, g. Dişlerde mobilite, h. Daha önce dişetlerine yönelik herhangi bir tedavi uygulaması olup olmadığı, oldu ise tipi ve süresi, i. Diş gıcırdatma, diş sıkma, tırnak yeme veya yabancı cisimleri ısırma gibi alışkanlıkların olup olmadığı belirlenir. d. İntraoral muayene: Tüm ağız muayene edilmelidir. Dudaklar, ağız tabanı, dil, damak, orofaringeal bölge ve tükrük incelenmelidir. Bütün bunlar periodontal problemle ilişkili olmamasına rağmen ağızdaki patolojik değişikliklerin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Dudak Muayenesi: Resim 2 Resim 1 17 Mukoza, Mukogingival Birleşim Muayenesi Resim 3 Resim 4 Resim 5 Sert Damak Muayenesi Resim 6 Resim 7 18 Yumuşak Damak, Orofarinks, Dil Muayenesi Resim 8 Ağız Tabanı Muayenesi Resim 9 Resim 10 Dişlerin Muayenesi Resim 12 Resim 11 Resim 13 Periodonsiyumun muayenesi Periodonsiyumun durumu klinik ölçüm ve değerlendirmeler aracılığıyla belirlenir: *plak ve diş taşı *dişeti(renk, kıvam, yüzey yapısı, konumu, kanama, ağrı) *periodontal cep *yapışık dişeti miktarı 19 *dişeti çekilmesi miktarı *alveoler kemik kaybı *palpasyon *supurasyon *periodontal/gingival apse e- Radyografik muayene : Panaromik radyograflar, dental ark ve destek dokuları incelemek için basit ve uygun olmakla beraber fraktürlerin, dişlerin ve çenelerin patolojik lezyonlarının ve gelişimsel anomalilerin belirlenmesi için kullanılırlar. Ancak, periodontal teşhis ve tedavi planı için tüm ağız (full-mouth) ağıziçi radyograf serisine ihtiyaç vardır.Ağıziçi radyografik muayene en az 14 periapikal ve 4 bite-wing filmden oluşur. Periodontolojide paralel tekniğin (uzun kon tekniği) kullanımı idealdir. Radyografta periodontal açıdan; *interdental kemik yüksekliği *lamina dura *trabeküler yapı *kemik kaybının olduğu alanlar *furkasyon bölgesindeki kemik *periodontal ligament aralığı *anatomik kron kök oranı *kök şekilleri ve uzunluğu *çürükler, restorasyonlar, arayüzdeki diştaşları *alveoler kret ve maksiler sinüs ilişkisi *eksik dişler, gömülü dişler, sürnümere dişler incelenmelidir. Radyograflarla elde edilemeyen bilgiler ise şunlardır; *periodontal cep varlığı *özellikle dehisens, fenestrasyon ve kemik defektlerinin kesin morfolojisi *diş mobilitesi *furkasyon lezyonlarının erken dönemleri 20 *bağ dokusu ve epitelyal ataşmanın seviyesi, (ancak cep içine radyoopak görüntü veren bir madde (örn: güta perka) yerleştirilirse epitelyal ataşman seviyesi belirlenebilir. Ama rutinde kullanılmaz. ) *dişin vitalitesi *yumuşak-sert doku ilişkisi *vestibül ve lingualdeki kemik yüksekliği *periodontitisin başlangıç dönemi *tedavi edilmiş veya edilmemiş olgular Periodontal kemik kaybı başlıca 2 şekilde oluşur: a.Horizontal kemik kaybı Alveol kemiğin yüksekliğinin azaldığı ancak iki dişin mine-sement sınırını birleştirdiği varsayılan hayali çizgiye göre paralelliğin korunduğu kemik kayıplarıdır. Resim 14 b.Vertikal kemik kaybı Alveol kemiğinin iki dişin mine-sement sınırını birleştirdiği varsayılan hayali çizgiye göre paralelliğinin bozularak yüksekliğinin azaldığı açısal kemik kayıplarıdır. 21 Resim 15 2. Klinik ölçüm ve değerlendirmeler Öncelikle periodontal yapıları kısaca tanımlamak yerinde olacaktır. Birleşim Epiteli İnterdental Bölge İnterdental Papil Serbest Dişeti Yapışık Dişeti Mukogingival Birleşim Alveoler Mukoza Sement Periodontal Ligament Alveol Kemiği Şekil 1 Resim 16 Keratinize dişeti: Hareketli serbest dişeti ile attaki kemiğin periostuna sıkıca bağlı yapışık dişetinden oluşur.Serbest ve yapışık dişeti “serbest dişeti oluğu” adı verilen sığ doğrusal bir çöküntü ile birbirinden ayrılır. Serbest dişeti, dişeti kenarından apikal yönde serbest dişeti oluğuna kadar uzanır. Yapışık dişeti ise, mukogingival birleşim ile dişeti oluğu ya da 22 periodontal cep tabanının, dişetinin fasiyal yüzeyindeki iz düşümü arasında kalan dişeti kısmıdır. Dolayısıyla Mukogingival Birleşim, keratinize dişeti ile alveoler mukozayı birbirinden ayıran hattır. Birleşim Epiteli:Dişetinin dişe bağlanmasına iştirak eden kısımdır.Keratinize olmayan tek katlı yassı epiteldir.Her diş etrafında dişeti oluğu tabanından apikale doğru mine-sement hududuna kadar uzanır. Birleşim epiteli bir tarafta dişe, diğer tarafta ise bağ dokusuna tutunur. Klinik ölçüm ve değerlendirmeler periodontal sonda kullanılarak yapılır.Periodontal sondaların farklı şekilde dizayn edilmişleri vardır. (resim 18,19,20)Periodontal sondalar üzerinde milimetrik kalibrasyona sahip aletlerdir.Klinikte kullandığımız periodontal sonda Williams işaretli sondasıdır. 1,2,3,5,7,8,9,10. mm’ler işaretlenmiştir.(Resim 17) Resim 17 Williams Sondu Resim 18 Resim 19 WHO Sondu Nabers Sondu Resim 20 Williams Sondu *Periodontal klinik ölçümler hasta değerlendirme formları doldurulmak üzere her hasta için kaydedilecektir.Tüm ölçümler Ramfjord dişlerinden, eğer bu dişlerden bazıları eksik ise onlara en yakın dişlerden gerçekleştirilecektir. 23 Ramfjord dişleri:16, 21, 24, 36, 41, 44 numaralı dişler Ramfjord dişler olarak bilinir ve aşağıdaki şekilde şematize edilir. 6 1 4 1 4 6 Muayene formunda yer alan klinik ölçümlerden sadece cep derinliği ölçümleri tüm dişlerden alınacaktır. Ancak patolojik cep yoksa ölçülen tüm cep derinlikleri değil, sadece Ramfjord dişlere ait cep derinlikleri forma kaydedilecektir. Örnek 4 : 24 a. Plak indeksi: Hastanın ağız hijyeni durumunu ortaya koymak amacıyla alınmaktadır. Yöntem:Periodontal sonda dişin uzun aksına yaklaşık 30 derecelik bir açıyla tutularak, dişdişeti birleşiminde diş yüzeyinde gezdirilir. Plak indeksi (Pİ)( Silness&Löe-1964) 0 Plak yok 1 Dişeti kenarında ince bir plak film tabakası izlenmektedir. Bu oluşum Ancak sonda yardımı ile belirlenmektedir. 2 Dişeti kenarında orta derecede bir plak film tabakası izlenmektedir. Aproksimal alanda plak yok.Göz ile belirlenebilir seviyede. 3 Dişeti kenarında oldukça fazla bir plak film tabakası izlenmektedir. İnterdental alanlar plak ile doludur. b. Gingival indeks (GI, Silness&Löe 1963-1967): Bu indeks sistemi 1963 yılında Silness ve Löe tarafından 1963 yılında geliştirilmiş, 1967 de ise çeşitli araştırıcılar tarafından modifiye edilmiştir. Sistemde inflamasyonun en temel bulgusu olan kanama değerlendirilir. Dişlerin mesial, distal, vestibül, lingual dişetleri, dişetindeki inflamasyon, ödem renk değişikliği ve kanama durumuna göre değerler verilerek değerlendirilir. Daha sonra bu değerler toplanır ve dörde bölünür. Bu şekilde gingival indeks hesaplanır. Değerlerin toplamı diş sayısına bölünürse kişiye ait skor elde edilmiş olur. 0 1 2 3 Sağlıklı dişeti, inflamasyon yok Dişetinde hafif inflamasyon, renk değişikliği ve hafif ödem var, sondalamada kanama yok Dişetinde orta derecede inflamasyon, ödem ve kırmızık var, sondalamada kanama mevcut Dişetinde ileri derecede inflamasyon, ödem ve kırmızılık var, spontan kanama mevcut. c.Cep derinliği: Cep derinliği ölçümü hekime hangi bölgelere müdahale edilmesi gerekliliği hakkında bilgi verir.Konvansiyonel olarak periodontal sonda aracılığıile her bir disin 6 noktasından (bukkal ve lingual yüzeylerin mesial, mid ve distal noktalar) ölçülmektedir. Yöntem: Sonda, dişin uzun aksına paralel tutulur ve kök yüzeyinden temas kaybedilmeksizin direnç hissedilen noktaya kadar ilerletilerek, cep dışına çıkarılmaksızın okunur ve değer kaydedilir. 25 Not: Yoğun diştaşı varlığında, diştaşı sondanın girişini engellediği için, cep derinliğini doğru olarak ölçmek genellikle mümkün olmayacağından, cep ölçümünden önce temizliği yapılması gerekebilir. 1 . 1 . .2 . 2 Epitelyal ataşman Resim 21 Şekil 2 Şekil 3 Şekil 4 Sondalama derinliği birçok faktörden etkilenir. Bu faktörler: *Uygulanan kuvvet ( ideal sondalama kuvveti 0.25 N’dur. ) *Sonda şekli ve sonda ucunun çapı *Dişeti kenarının pozisyonu *Distaşı ve taşkın kenarlı restorasyon mevcudiyeti *Sonda giriş açısı ve kron morfolojisi *Dokunun inflamatuar durumu 26 .3 .3 *Hastanın rahatı ve toleransı *Sondanın kalibrasyonu Cep derinliği 3 başlık altında değerlendirilebilir: 1. Biyolojik (histolojik) cep derinliği: Dişeti kenarı ile cep tabanı (birleşim epitelinin koronal ucu) arası mesafedir. 2. Klinik (sondalanabilen) cep derinliği: Periodontal sondanın cep içinde ilerlediği mesafedir. Histolojik cep ile arasında 2 mm kadar fark oluşmasının nedeni sondanın dokulara penetrasyonudur. . Tek başına hastalık varlığını göstermemekle beraber, sondalama derinliği arttıkça, patoloji olasılığı da artar. İçi dolu ok: biyolojik cep Bar ile gösterilen yalancı (pseudo) ceptir İçi boş ok: klinik cep 3. Pseudo cep: Yalancı cep olarak da tanımlanır. Ataşman kaybı olmamasına rağmen serbest dişeti kenarının koronal yönde yer değiştirmesi sonucu oluşur. d. Sondalamada kanama: Klinikte sondalamada kanama dişeti inflamasyonunun objektif bir belirtisidir. Enfekte cebin epitelyal örtüsü oldukça ince ve mikroülserasyonlara sahip olduğundan sondalama ile kanar. Ancak geniş çaplı sonda kullanımı veya aşırı kuvvet uygulayarak sondalama sonucunda da kanama olabilir. Kontrol seanslarında sondalamada kanama olan alanların diştaşı ve mikrobiyal dental plak varlığı açısından tekrar değerlendirilmesi gerekir. Eğer diştaşı ve mikrobiyal dental plak varsa temizlenmeli ve tekrar kontrol randevusu verilmelidir. Yöntem: Sondalamada kanama, cep derinliği ölçümünü takiben ilk 10 sn içinde cepten gelen kanamanın varlığı veya yokluğuna göre kaydedilecektir. Sondalamada kanama olmayışı periodontal dokuların kesin sağlık göstergesidir. 27 e.Ataşman seviyesi (Mine-sement hududu-cep tabanı ilişkisi): Yöntem: Kliniğe yeni başlayanların mine-sement hududu (MSH) ile dişeti kenarını (DK) belirlemede sorun yaşayabilmeleri doğaldır. Dişeti çekilmesinin (dişeti kenarı MSH’ın apikalinde olduğunda, MSH ile DK arasındaki mesafe) nasıl ölçüleceği hususunda genellikle bir problem yoktur. Her iki referans noktası da görünür olduğunda MSH ve DK ölçümleri kolaylıkla yapılabilmektedir.Ayrıca klinik ataşman kaybı da, sondalama derinliğine dişeti çekilmesi miktarının eklenmesiyle kolaylıkla hesaplanmaktadır. Örneğin,5 mm sondalama derinliği ve 3 mm dişeti çekilmesi varlığında klinik ataşman kaybı 8 mm’dir (5mm+3mm).Dişeti kenarı MSH’ın koronalinde olduğu durumlarda problem ortaya çıkmaktadır. Böyle bir durumda referans noktalarından yalnızca biri yani DK tamamen görülebilmektedir. DK ile MSH arasındaki mesafeyi belirleyebilmek için klinisyen periodontal sondun ucu ile MSH’ı hissetmeli ve DK’nın MSH’ın ne kadar koronalinde olduğunu hesaplamalıdır. Eğer DK, MSH ile aynı seviyede ise araştırmacının belirleyeceği değer ‘0’ olmalıdır. Örn: DK,MSH’ın 1mm koronalinde ise belirlenecek değer ‘-1’ olmalıdır. DK, MSH’ın 2mm koronalinde ise belirlenecek değer ‘-2’ olmalıdır. Diğer bir değişle DK, MSH’ın koronalinde ise MSH ile DK arasındaki mesafe negatif değer almalıdır. Örneğin, sondalama derinliği 5mm ve MSH ile DK arası mesafe -2mm ise, klinik ataşman kaybı 3mm’dir (5mm-2 mm). MSS MSS Şekil 5 f.Mobilite: Her dişin tipine ve günün belli saatlerine göre değişen hafif fizyolojik mobilitesi vardır. Klinikte mobilite ölçümü oldukça subjektiftir. Mobilite ölçümü dijital olarak periotest cihazı dediğimiz cihazla da yapılabilir. Yöntem: İki el aletinin sapı (Resim 25) veya bir parmak ve el aletinin sapı arasına sıkıştırılan dişin bukkolingual yönde hareket ettirilmesiyle mobilite değerlendirilir (Şekil 8). Tüm dişlerde normalde bir miktar mobilite vardır ve özellikle klinik küçük köklü alt kesici dişler ve konik kök formuna sahip dişlerde gözlenebilir. 28 Resim 22 Şekil 6 Kliniğimizde mobilite değerlendirmesinde Miller’in Mobilite indeksi temel alınmaktadır: 0: Hareket yoktur(<o.2 mm). 1: Hareketliliğin ilk belirgin işareti 2: Kronun normal pozisyonundan 1mm’ye kadar yer değiştirdiği diş hareketliliği. 3: Kolayca izlenen ve dişin her yönde 1mm’den fazla yer değiştirdiği ya da dişte rotasyon veya soket içerisinde gömülme izlenen diş hareketliliği. Mobiliteyi etkileyen faktörler: *Dişeti inflamasyonu ∗Ataşman kaybı ∗Diş üzerine gelen artan kuvvetlerle periodontal ligamentin genişlemesi ∗Kök rezorbsiyonu veya endodontik lezyon nedeni ile apikal ataşman kaybı ∗İstenmeyen kök morfolojisi (kısa apikale doğru incelen kök) g.Fremitus: Fonksiyonel okluzal kuvvetlere maruz kaldıklarında dişlerde ortaya çıkan hareketliliktir. Yöntem: Fremitusu ölçmek üzere işaret parmağı maksiller dişlerin bukkal yüzeylerine yaslanır. Hastadan dişlerini maksimum interküspal pozisyonda kapatması ve açması, sonra sistematik olarak lateral, protrusiv ve lateral protrusiv temas hareketleri yapması istenir. Bu esnada parmak altında hareket hissedilen dişler belirlenir. 29 Resim 23 Resim 24 h.Dişeti çekilme miktarı: Çeşitli etyolojik faktörlere bağlı olarak serbest dişeti kenarının mine-sement sınırından apikalde konumlanması ile dişeti çekilmesi oluşabilir. (Resim 25) Miller 1985 yılında, yaptığı sınıflama çekilme miktarını belirlemekte en sık kullanılan indekstir. Yöntem: Çekilme miktarı dişlerin oral yada fasial yüzeylerinden, mine- sement sınırı ile dişeti kenarı arasındaki mesafenin ölçümü ile bulunur(Resim 25). Bu ölçüm komşu interproksimal bölgedeki periodontaldoku kaybı ve dişeti çekilmesinin mukogingival birleşimegöre konumu dikkate alınarak yapılır. Miller’ in sınıflaması aşağıdaki tabloda gösterildiği gibidir. Resim 25 30 1.sınıf Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmamıştır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur.Uygun cerrahi teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir 2.sınıf Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgedekemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Uygun cerrahi teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir. 3.sınıf 4.sınıf Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Uygun cerrahi teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir. Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı bulunmaktadır. Dişte ileri derecede malpozisyon vardır. Kökyüzeyi kapanması beklenmez. i.Dişeti Çekilmesinin mezio-distal genişliği: Yöntem: Mine–sement sınırı referans alınmak kaydıyla çekilme defektinin mesio-distal yöndeki genişliğinin sonda ile ölçülmesi ile saptanır. Resim 26 j.Keratinize dişeti genişliği: Serbest dişeti kenarı ile mukogingival hat arasındaki mesafenin sonda ile ölçümü sonucunda belirlenir (Resim 30). Her dişin labial ve lingual yüzeyindeki 3 noktadan hesaplanır (mesial-mid-distal). Keratinize dişeti yapışık ve serbest dişeti kısmından oluşur. Yapışık ve serbest dişetini birbirinden ayıran hat olarak tanımlanan “serbest dişeti oluğu” bazı hastalarla gözle görülür, bazılarında görülmez (Resim 27). 31 Resim 27 Keratinize dişeti genişliğini belirleme yöntemleri 1- Roll tekniği: Bir periodontal sonda yardımı ile hareketli alveoler mukoza keratinize dişetine doğru hareket ettirilir. Bu şekilde, mevcut yapışık dişeti varlığı harekete bir engel oluşturarak iki dokunun birbirinden ayırt edilmesini sağlamaktadır. İzlenen olguda hareketli mukoza, dişeti kenarına kadar uzanma göstermektedir. Resim 28 2- Schiller’ in iyot solusyonu: Dişeti ve mukoza Schiller’in iyot çözeltisi kullanılarak boyanmaktadır. Glikojen içeren hareketli mukoza kısmı kahverengiye boyanırken, glikojen içermeyen yapışık dişeti kısmı boyanma göstermez. Resimde 23 nolu dişte yapışık dişetinin mevcut olmadığı görülmektedir. Resim 29 32 k.Keratinize dişeti kalınlığı: Yöntem: Anestezi altında yapılan “transgingival sondalama” sonucunda belirlenir. Sonda dişin uzun aksına dik olarak alveol kemiğine kadar ilerletilir ve dişeti iyotip kalınlığı ince veya kalın olarak belirlenir. Resim 30 l.Mukogingival stres: Yanağın, dudağın fonksiyonel hareketleri sırasında serbest dişetinin dişten uzaklaşarak hareket etmesidir.Bu istenen bir durum değildir.Sağlıklı dişeti keratinize yapışık, serttir ve dudak, yanak hareketlerine direnç göstermeli ve dişten ayrılmamalıdır. m.Furkasyon muayenesi: Molar dişlerin değerlendirmesinde cep derinliği ölçümleri yeterli değildir ve özel değerlendirme gerekmektedir. Furkasyon bölgesinde yıkımın derecesini belirlemek zordur. Furkasyon sondası (Nabers sondası) (Resim 31) kökler arasında horizontal yönde ilerletilmek suretiyle furkasyon probleminin derecesi belirlenir.Fakat vertikal yıkım hakkında bilgi vermez. Resim 31 Şekil 7 33 Her furkasyon girişi tek başına değerlendirilir. Köklerin birbirine yakın olduğu durumlar veya furkasyon girişinin fazla apikalde yer alması bu ölçümleri zorlaştırabilir. Furkasyon klinik ve radyografik muayenesi tedavide uygun yöntemin seçimine yardımcı olur.(Resim 32,33,34) Resim 32 Resim 33 Resim 34 Not: Üst molarlarda mesial furkasyon girişi sonda ile meziopalatinal bölgeden yaklaşılmak suretiyle sondalanır. Furkasyon Problemi Sınıflaması A. Horizontal Sınıflama (Glickman – 1958) Sınıf 1: Horizontal yönde sondalamada sondanın furkasyon alanına neredeyse girmediği ya da 1 mm’den az girdiği durum Sınıf 2: Horizontal sondalamada sondanın köklerarası bölgede ilerletilebildiği fakat karşı tarafa geçmediği durum Sınıf 3: Sondanın horizontal yönde tamamen kökler arası bölgeyi geçip, karşı taraftan da çıktığı durum Sınıf 4: Bir taraftan diğer tarafa uzanan ve klinik olarak açıkta olan furkasyon lezyonudur. Şekil 8 34 Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 B. Vertikal Sınıflama(Tarnow ve Fletcher – 1984) Vertikal olarak sonda ile furkasyon çatısından mevcut interradiküler kemik tepesine kadar ölçüm yapılmaktadır. A: 1-3 mm interradiküler kemik kaybı >6 mm B: 4-6 mm interradiküler kemik kaybı 4-6 mm C: ≥7 mm’den daha fazla interradiküler 1-3 mm kemik kaybı Şekil 9 35 III. PERİODONTAL TEŞHİS VE TEDAVİ PLANLAMASI A) Periodontal Hastalık Periodontal Hastalık Sınıflaması(American Academy of Periodontology 1999 Sınıflaması): I-Dişeti Hastalıkları A. Dental plağa bağlı dişeti hastalıkları 1-Sadece dental plağa bağlı gingivitis a- Lokal kolaylaştırıcı faktörlerin katılmadığı b- Lokal kolaylaştırıcı faktörlerin katıldığı 2-Sistemik faktörlerce modifiye edilen dişeti hastalıkları a- Endokrin sistem ile ilişkili olanlar -Puberte -Menstrual siklus -Hamilelik ( Gingivitis - Pyojenik granüloma) -Diabetes mellitus b- Kan hastalıkları ile birlikte görülen 3-İlaç kullanımı ile modifiye edilen dişeti hastalıkları a- ilaca bağlı dişeti büyümeleri b- ilaca bağlı gingivitis ( oral kontraseptifler) 4-Kötü beslenme ile modifiye olan dişeti hastalıkları a- Absorbik asit eksikliğine bağlı gingivitis b- Diğer B.Dental plağa bağlı olmayan dişeti hastalıkları 1. Spesifik bakteri kökenli dişeti hastalıkları a. Neisseria gonorrhea ile ilişkili lezyonlar b. Treponema pallidum ile ilişkili lezyonlar c. Streptokaklar ile ilişkili lezyonlar d. Diğerleri 2-Virüs kökenli dişeti hastalıkları a. Herpes virüs enfeksiyonları -Primer herpetik gingivostomatitis -Rekürrent oral aft -Varicella-zoster enfeksiyonları b. Diğer 3- Mantar kökenli dişeti hastalıkları a. Candida enfeksiyonları -Yaygın gingival kandidozis b. Linear gingival eritem c. Histoplasmozis d. Diğer 4-Genetik kökenli dişeti hastalıkları: Herediter gingival fibromatozis 5-Sistemik durumların dişeti belirtileri a. Mukokütanöz hastalıklar -Liken planus-Pemfigoid-Pemfigus vulgaris-Eritema multiforme-Lupus eritamotozis-ilaca bağlı b. Alerjik reaksiyonlar -Dental restoratif metaryeller( Civa, Nikel, Akril, diğerleri) -Reaksiyona neden olan çeşitli maddeler(diş macunu, gargaralar,sakız maddeleri,yiyecek ve kattı maddeleri) 36 6-Travmatik lezyonlar a. Kimyasal yaralanmalar b. Fiziksel yaralanmalar c. Termal yaralanmalar 7-Yabancı cisim reaksiyonları II.Kronik Periodontitis a. Lokalize b. Generalize ( Yaygın) III.Agresif Periodontitis a. Lokalize b. Generalize ( Yaygın) IV.Sistemik Hastalıklarla Birlikte Görülen Periodontitis a. Hematolojik hastalıklarla ilişkili olanlar -Nötropeni -Lösemi -Diğer b. Genetik hastalıklarla ilişkili olanlar -Ailesel ve siklik nötropeni -Down sendromu -Lökosit adezyon yetmezliği sendromları -Papillon-Lefevre sendromu -Chediak-Higashi sendromu -Histiositozis sendromları -Glikojen depo hastalığı -İnfantil genetik agranülositozis -Cohen sendromu -Ehlers-Danlos sendromu -Hipofosfatazi -Diğer V.Nekrotizan Periodontal Hastalıklar a.Nekrotizan ülseratif gingivitis ( NUG) b.Nekrotizan ülseratif periodontitis ( NUP) VI.Periodonsiyum Apseleri a.Gingival apse b.Periodontal apse c.Perikoronal apse VII.Endodontik Lezyonlarla İlişkili Periodontitis VIII.Gelişimsel veya Kazanılmış Deformiteler a.Plağa bağlı dişeti hastalıklarını kolaylaştıran veya modifiye eden lokalize diş ile ilişkili faktörler -Dişe ait anatomik faktörler -Dental restorasyonlar ve apareyler -Kök kırıkları -Servikal kök rezorpsiyonları ve sement aşınmaları b.Diş çevresindeki mukogingival deformiteler -Dişeti çekilmesi -Keratinize dişeti eksiliği -Azalmış vestibül derinlik -Yüksek frenulum/kas bağlantıları -Dişetinin boyut artışı( Pseudo cep, dişeti kenarındaki düzensizlik, dişeti büyümesi) -Anormal renk 37 SAĞLIKLI DİŞETİ Sağlıklı dişeti, gülkurusu pembe renkte ve sıkı kıvamlıdır. Serbest dişeti hariç alttaki kemiğe sıkıca tutunmuştur.Yüzeyi portakal kabuğu gibi pürtüklüdür ancak bu durum kişiden kişiye değişiklik gösterebilmektedir. Oluk epiteli Oral epitel Dentin Birleşim epiteli Mine Mine-sement hududu Dişeti bağ dokusu Alveol kemiği Şekil 10 Resim 35 38 GİNGİVİTİS Dişeti kanaması, hiperemi, ödem, dişeti tonusu ve pürtüklü yapının kaybı, şiddetli vakalarda spontan kanamalar görülebilir. Plağa bağlı gingivitis tedavisinde etyolojik ajan olan mikrobiyal dental plak ve mevcut diş taşları diş yüzeyinden uzaklaştırılmalı ve hasta motivasyonu sağlanmalıdır. plak Dentin Oral epitel Cep epiteli Mine İnflame dişeti bağ dokusu Mine-sement hududu Alveol kemiği Şekil 11 Resim 36 39 PERİODONTİTİS Gelişiminde ekseriyetle bakteriyel dental plağın rol oynadığı, dişetinde başlayan inflamatuar değişikliklerin dişi çevreleyen destek dokuları da içine aldığı ve bu dokuları yıkıma uğrattığı, ataşman kaybıyla karakterize bir durumdur.(Resim 37) Periodontititisin klinik belirtileri: *Dişeti inflamasyonu ve kanama *≥5mm cep derinliği *Ataşman kaybı *Dişeti çekilmesi *Mobilite *Dişlerde artmış mobilite ve migrasyon *Rahatsızlık ve ağrı *Alveol kemiği kaybı Dentin Plak ve Diştaşı Mine Mine-sement hududu Oral epitel İnflame dişeti bağ dokusu Alveol kemiği Şekil 12 40 Resim 37 A) Periodontal Tedavi Planlaması: Ayrıntılı tedavi planı hastanın dental, medikal anamnezi, emosyonel durumu, klinik ve radyografik değerlendirme ve diğer faktörlere göre oluşturulmalıdır. Tedavi planı genel olarak 4 fazdan oluşur: 1. 2. 3. 4. Faz I (Başlangıç tedavisi İnitial Faz,) Faz II (Cerrahi tedavi, (Faz II) Faz III (Restoratif tedavi (Faz III) Faz IV İdame Fazı(Destekleyici periodontal tedavi, İdame Fazı, Faz IV ) 1. Faz I(Başlangıç tedavisi İnitial Faz): Bu faz enfeksiyon kontrolünün yapıldığı fazdır. Aşağıdaki basamakları kapsar. 1.1. 1.2. Acil müdahale: Periodontal apse, Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (NUG), büyük çürük lezyonları, diş ağrısı v.b. durumlarda derhal tedavi yapılması gerekir. Hasta motivasyonu ve yaptırımı: Hasta motivasyonu hastanın periodontal doku sağlığını kazanmak ve sürdürmek amacına yönelik olarak ona yeni ve bilinçli bir davranış tarzı kazandırılması işlemidir. Tedavideki başarı, temelde hastanın ciddi bir şekilde tedaviye katılma oranı, arzusuna ve hekimle işbirliği yapmasına bağlıdır. Ağızda var olan iki temel hastalıktan biri olan periodontal hastalığın nedeni mikrobiyel dental plak (MDP) olarak bilinir. MDP’nin ağızda varlığı ve yoğunluğundan ziyade ORGANİZASYONU önemlidir. Bireylere, klinikte hekimler tarafından uygulanan lokal iritan faktör elimine edilmesi işlemlerinin yanı sıra, 41 evlerinde uygulamaları istenen MDP organizasyonunu bozacak işlemlerin öğretilmesi ve bu uygulamaların davranış biçimi haline dönüştürülmesinin sağlanması oldukça önemlidir. MDP varlığını, içeriğini, oluşma şeklini ve sebep olduğu problemler bütününü hastalara etraflıca anlatıp, plağı görünür hale getirerek bu anlayışlarını pekiştirmeyi hedeflemeliyiz. Gözle fark edilemeyen mikrobiyal dental plak bir takım plak boyayıcı ajanlar (bazik fuksin emdirilmiş peletler, solüsyonlar,boyayıcı tabletler) aracılığıyla bireylerin görebileceği duruma getirilir. Tedavi seansı başlamadan önce yapılan bu uygulama, bireyin fırçalama etkinliğini değerlendirecek şekilde yaptırılan fırçalamayla sonlandırılır. Bireylere bu önce ve sonra görüntüleri aracılıyla plak motivasyonu verilmeye çalışılır. (Resim 38,39,40,41) Resim 38 Resim 39 Resim 40 Resim 41 42 Resim 42 Boyama işlemi öncesi ağız görüntüsü Resim 43 Boyama işlemi sonrasında ağız görüntüsü Resim 44 Boyanmış ağzın fırçalandıktan sonraki görüntüsü MDP eliminasyonu iki şekilde yapılabilir a) Mekanik plak eliminasyonu b) Kimyasal plak eliminasyonu 43 a) MEKANİK PLAK ELİMİNASYONU Ağzın mekanik temizliğinde kullanılan malzemeler, MDP’nin organizasyonunu bozmaya yönelik tasarlanmış ve sürtünme kuvveti aracılığı ile bu organizasyon bozma görevini yerine getiren gereçlerdir. Diş fırçası Diş ipi Arayüz fırçası Diğer fırça örnekleri (Tek demetli fırça, ortodontik fırça, implant fırçası gibi özel dizayn edilmiş fırçalar) Dil tarağı DİŞ FIRÇASI Diş fırçasının ve fırça başının büyüklüğü kişiye ve yaşa göre seçilmelidir. Fırça sapı düz, kavranması kolay olmalı ve kişinin eline rahat oturmalıdır. Düz saplı fırçaların kullanımı daha kolaydır. Fırça başının kıl uçları aynı düzeyde sonlanmalı ve yuvarlatılmış olmalıdır. Kıllar orta sertlikte olmalı ve fırça başı çok büyük olmamalıdır. Küçük başlı fırçalarla özellikle arka bölgelerde daha etkin ve iyi bir fırçalama yapmak mümkündür. Diş fırçasını değiştirilme zamanının geldiğine, fırça kıl uçlarının fırça kaidesiyle yaptığı açının dik açıdan geniş açıya doğru değişmesiyle karar verilmelidir. Bu şekilde “saçaklanmış” gibi görünen fırçanın kıl uçları diş yüzeylerini süpüremez sıyırır, dolayısıyla MDP üzerinde etkin bir organizasyon bozma işlemi de gerçekleştiremez. (Resim 45) Resim 45 44 Fırçalama tekniği Fırça diş-dişeti sınırına üzerine 45 derecelik açı yapacak kapsayacak şekilde yerleştirilmelidir. ve bir seferde 2-3 dişi Bastırmadan kılların kendi direnci ile süpürme hareketi yapılarak dişin dış yüzeyi fırçalanmalı, fırça kesik hareketlerle dişetinden dişe doğru gitmelidir. Fırça dişlerin iç yüzeylerinde de aynı şekilde diş-dişeti birleşiminden itibaren 45 derece açı yapacak şekilde yerleştirilip, dişetinden dişe doğru süpürme hareketi yapacak şekilde uygulanmalıdır. Alt ve üst çenedeki ön dişlerin iç yüzlerini fırçalarken fırçamızı yerleştirebiliyorsak yatay, sığmıyorsa dik tutmalıyız ve yine fırçanın dişetine tam oturduğundan emin olmalıyız. Çiğneme yüzeyleri ise fırça ile ileri geri hareketler yapıldıktan sonra yanağa ve dile/damağa doğru süpürme hareketleri ile temizlenmelidir. Bir diş yüzeyinin tam temizlenebilmesi için fırçayla o bölgeyi 10 kere süpürmemiz gerekmektedir. Fırçalama tekniğinden daha önemli olan, Resim 46 ./Temizlemenin etkinliği ./Sistematik fırçalama ./Sert ve yumuşak dokulara hasar verilmemesidir. 45 Bazı durumlarda bireylere belli bir fırçalama tekniğini kabul ettirmekten ziyade hasta ile birlikte mevcut fırçalama tekniğini daha etkin kılacak modifikasyonlar yaratmak en uygun yaklaşım olabilir. Arayüz Temizliği Diş fırçası diş yüzeylerinin beşte üçünün temizliğini yapar. Dişlerin birbirine bakan yan yüzeylerinin temizliği için diş ipi, arayüz fırçaları veya tek kıl demetli fırçalar kullanılmalıdır. Ara yüz temizliği sıklığı, diş fırçası kullanım sıklığında olduğu gibi 24 saatte bir mutlaka bir defa olacak şekilde ayarlanmalıdır. Diş İpi Kullanımı 40-45 cm koparılan diş ipi her iki elin orta parmaklarına sarılır.Diş ipi arada yaklaşık 5 cm mesafe bırakılacak şekilde başparmak ve işaret parmağı ile gergin olarak tutulur ve bu parmaklar diş ipinin uygulanması esnasında ağzın farklı bölgeleri için yönlendirici parmaklar olarak kullanılır. Örneğin üst dişlerde başparmak, alt dişlerde ise işaret parmağı etkin olarak kullanılabilir.Diş ipi dişler arasına nazikçe yerleştirilmeli ve dişlerin kontakt noktalarını geçerken dişeti tepe noktalarının zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Diş ipi dişetini acıtmadan dişetiyle dişin arasına yerleştirildikten sonra diş yüzeyinde yukarı doğru (diş etinden dişin kesici-okluzal kısımlarına olacak şekilde) yine nazikçe hareket ettirilmelidir. İpin konturu dişin lingual ve facial yüzeylerini “C” şeklinde sardıktan sonra temizleme işlemi uygulanmalıdır. İşlem komşu diş yüzeyi için de uygulanmalı ve aynı aralıkta temizlenmesi gereken iki diş yüzeyinin olduğu unutulmamalıdır (Resim 47). Not: Embraşürlere özel dizayn edilmemiş ve esnekliği uygun olmayan malzemeden yapılmış olan kürdanların arayüz temizliğine etkisi yoktur. 46 Resim 47 Arayüz Fırçası Kullanımı Diş ipinin yetersiz kaldığı ya da ulaşamadığı bölgeler için, farklı genişlikteki diş boşluklarına göre yine farklı boyutlarda ve çaplarda özel dizayn edilmiş arayüz fırçaları kullanılır. Doğal dişlerin ara yüzeyleri, sabit proteze destek olan dişlerin mezyal ve distal yüzeyleri, sabit protezlerin gövde altları ve ortodontik tedavi gören bireylerde braket çevreleri bu tür fırçalarla rahatlıkla temizlenebilir. Resim 48 Köprü restorasyonların ve ortodontik apereylerin bulunduğu ağızlarda ağız hijyeni 47 Resim 49 Diğer fırça örnekleri: Ağızda geçici veya özelleşmiş durumlar için kullanılır. Tek demetli fırça, ortodontik fırça, implant fırçası gibi özel dizayn edilmiş fırçalardır. Resim 50 Dil tarağı Dilin üzerine biriken mikroorganizmaların ağız kokusuna katkısı büyüktür. O nedenle ağız temizliğinin yüzde yüz tamamlanabilmesi için dil yüzeyinin de temizlenmesi gerekmektedir. Resim 51 Hekim mekanik plak temizliği için hastanın ihtiyaçlarına göre uygun araç veya ajan seçebilmeli, uygun tekniği öğretip sonuçları denetlemelidir. Hastaların evde uygulayacakları işlemleri daimi kılmak için, öncelikle hastaya MDP’nin ne olduğu ve nelere yol açtığı anlatılmalı ve hastanın MDP’yi tanıması ve fark edebilmesi sağlanmalıdır. Bu amaçla plak boyayıcı tablet ve solüsyonların kullanılması hasta motivasyonunu daha kuvvetli kılacaktır. Hastalara tedavi veya kontrol için geldikleri her randevuda fırçalarını ve hekimin önerdiği yardımcı araç ve gereçleri yanlarında getirmeleri öğütlenmeli, yapılan yanlışlar veya eksikler hasta ağzında uygulamalı olarak düzeltilmeli ve giderilmelidir. 48 Kimyasal plak eliminasyonu Kliniğimizde hastalara önerdiğimiz FDA onaylı başlıca 2 ağız gargarası (klorheksidin diglukonat, Listerin (esansiyal yağ) mevcuttur. Bunlardan klorheksidin diglukonat (CHX) antiplak ve antimikrobiyal özellikleri bakımından biz periodontistlerin en fazla tercih ettiği ajandır. Ağız gargarası olarak kullanıldığında klorheksidinin yan etkileri mevcuttur: Bu yan etkiler ; *Dişlerin ve dil dorsumunun kahverengi boyanması (Resim 52,53) *Genellikle tuzlu tat alma duyusunun bozulması *Yüksek konsantrasyonlarda oral mukozada erozyon (Resim 54) Resim 52 Resim 54 Resim 53 Klorheksidinin etki mekanizması CHX pelikılla örtülmüş diş yüzeylerine bağlandıktan sonra 12 saatten fazla bakteriostatik etki göstermektedir. Diş yüzeylerinden başka tükrük proteinlerine, deskuame epitel hücrelerine de yapışmaktadır. CHX düşük konsantrasyonda artmış hücre permeabilitesine, yüksek konsantrasyonda ise bakteri sitoplazmasının çökelmesine ve hücre ölümüne neden olmaktadır. 49 Klorheksidinin klinik kullanım alanları *Oral hijyene ve mekanik tedaviye yardımcı olarak *Periodontal cerrahiyi ve kök düzleştirmesini takiben *Çene fiksasyonlu hastalarda *Mental ve fiziksel engellilerde *Oral enfeksiyona meyilli medikal problemli hastalarda *Rekürrent oral ülserasyon mevcudiyetinde *Operasyondan veya ultrasonikle tedaviden hemen önce *Subgingival irrigasyon olarak Kimyasal antiseptiklerin hiçbiri; hiçbir zaman tek başına mekanik temizliğin yerine kullanılmamalıdır, sadece mekanik tedaviye ek katkı sunmak amacıyla kullanılmalıdırlar. FDA onaylı, altın standart olarak değerlendirilen klorheksidin etkili bir antiplak ajandır. 1.3. Diş çekimleri: Prognozu ümitsiz olan ve komşu dişlerin prognozunu olumsuz etkileyen dişler çekilmelidir. Dentisyonun sağlığı, soru işaretli dişlerin ağızda tutulması için girişilen kahramanca(!) teşebbüsler ile tehlikeye atılmamalıdır. Ağızda tutulacak dişlerin periodontal durumu bu tip dişlerin sayısından daha önemlidir. Ümitsizlik eşiğindeki dişler hastaya rekürrent rahatsızlık kaynağı oluşturur. Hiçbir şey yapmamamanın veya ümitsiz hastalıklı dişleri olabildiğince süre ağızda tutmanın tavsiye edilmeyeceği hastaya anlatılmalıdır. Bunun sebepleri: 1.Periodontal hastalık mikrobiyal bir hastalıktır ve hayatı tehdit eden ciddi hastalıklar için (felç, kardiyovasküler hastalıklar, pulmoner hastalıklar, diabet, prematür düşük doğum ağırlıklı bebek dünyaya getirme) önemli bir risk faktörü olduğu açıkça gösterilmiştir 2.Periodontal hastalığı tedavi edilmemiş dişler üzerine restorasyonlar veya köprüler yapmak uygun değildir çünkü, restorasyonun getireceği yarar destek dokuların belirsiz durumundan dolayı sınırlanabilir. 3.Periodontal hastalığın eliminasyonundaki başarısızlık sadece halihazırda şiddetle etkilenmiş dişlerin kaybına sebep olmakla kalmaz, doğru tedaviyle sağlıklı fonksiyon gören dentisyon için de hizmet görecek diğer dişlerin ağızda kalma süresini de azaltır. Ancak, aşağıdaki faktörlerden herhangi birinin mevcudiyetinde bir diş tedavi sonrasına çekim kararı ertelenerek ağızda geçici olarak tutulabilir: 50 *Posterior stop olarak görev görmekte olabilir; yerine protez yapılırken tedaviden sonra çekilebilir. *Posterior stop olarak görev görebilir ve komşu bölgelere implant yerleştirilmesinden sonra fonksiyonel olabilir. İmplant ağıza açıldığında bu dişler çekilebilir. *Anterior estetik bölgelerde periodontal tedavi esnasında diş ağızda tutulabilir. Tedavi tamamlandığında çekilir ve daimi restorasyon yapılır. Bu hastanın ağzına geçici restorasyonun takılmasını önlemiş olur. Fakat bu yaklaşım söz konusu diş/dişler komşu dişleri tehlikeye düşürecekse ve ağızda yapılmış bir rejeneratif tedavi mevcutsa uygun değildir. 1.4. Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi: Diştaşı ve hastalıklı sementin uzaklaştırılması amacıyla yapılır. Böylece hastanın en kısa zamanda kişisel plak kontrol programına başlaması sağlanır. Diş yüzeyi temizliği (Scaling): Diş yüzeyinden mikrobiyal dental plak ve diş taşının uzaklaştırılmasıdır. Bu amaçla kretuarlar (scaler) kullanılır. (Şekil 13,14) Kök yüzeyi düzleştirmesi (Kök yüzeyi düzenlenmesi, Root-planing): Semente gömülmüş diştaşının, yumuşak eklentilerin ve nekrotik hale gelmiş sementin kök yüzeyinden uzaklaştırılarak, kök yüzeyinin düz ve sert bir hale getirilmesi işlemidir. Bu işlem için küretler kullanılır. (Şekil 15) Dişeti küretajı: Periodontal cebin yumuşak dokusunun uzaklaştırılmasıdır. (Şekil 15) doku duvarının ve Şekil 13 Şekil 14 Oral epitel Cep epiteli Cep içindeki diştaşı 1 = Kök yüzeyi düzleştirme Ülsere cep epiteli 2= Dişeti küretajı İnflamatuar infiltrat 1 2 Subepitelyal bağ dokusu Birleşim epiteli Sement Dentin Şekil 15 51 granülomatöz Politür: Diştaşları uzaklaştırıldıktan sonra diş yüzeyi mutlak surette temizlenmelidir. Dişeti hastalığı ve diş çürüğüne sebep olan mikrobiyal dental plak ve debrisin diş yüzeyine tutulumunu daha da zorlaştırmak için diş yüzeyini cilalamak ve parlak bir yüzey oluşturmak gereklidir. Gingivitisin başlamasında ve diştaşı oluşumunun başlangıç aşamasında en önemli faktör olan mikrobiyal dental plak, politür yapılmamış pürüzlü yüzeylerde çok daha çabuk birikir. Bu yüzden diş politürü, gingivitisin tekrarını önleyici önemli bir faktör olarak düşünülebilir. Diğer yandan politür lekelerin çıkarılması üzerine son derece etkindir. Lekelenmeler patolojik problemlere neden olmasalar da pürüzlü yüzeyler oluşturdukları için tutuculuğu ve dolayısıyla plak birikimini arttırır , hastanın estetiğini olumsuz etkiler. Lekelerin politür ile uzaklaştırılması hastanın beyaz dişlere ve memnun edici bir görünüme sahip olmasını sağlar ve motivasyonu arttırır. Politür, renklenmenin çok yoğun olduğu ağızlarda diş üzerindeki diştaşları ve lekeleri birbirinden ayırt etmek için de uygulanabilir. Politür işleminin sub ve supragingival diş taşları tamamen ortadan kaldırıldıktan ve inflamasyon elimine edildikten ve dişetleri sağlığına kavuştuktan sonra yapılması idealdir. 1.5. Taşkın restorasyonların ve diğer plak tutucu alanların ortadan kaldırılması Hekim tarafından ağızda yapılandırılan restorasyonların taşkınlıkları, açıklıkları Mikrobiyal Dental Plak için çok ideal tutucu bölgelerdir. Bu düzensizliklerin çözümünün titizlikle sağlanması gerekmektedir. 1.6. Minör diş hareketi 1.7. Geçici stabilizasyon: Genel tedaviyi kolaylaştırmak veya belli dişlerin prognozunu kararlaştırmak amacıyla yapılır. 1.8. Ön oklüzal düzenleme ve odontoplasti (gerekli ise): Belirgin büyük oklüzal anomaliler (tüberküller, prematür temaslar, defektif kenar sırtları) erken tedavi sırasında değerlendirilmeli ve gerekiyorsa düzeltilmelidir. 52 1.9.Sonuçların değerlendirilmesi(Yeniden değerlendirme): Etyolojik faktörlerin tümüyle eliminasyonu önceden (tedavi başlangıcında) yapılan tedavi planının modifikasyonunu gerektirebilir. Başlangıç tedavisinden sonra periodontal dokular ileri periodontal tedaviye veya sistemik/lokal antibiyotik ve antimikrobiyallerin kullanım gereksinimi (Bkz. Periodontal tedavide antibiyotik ve antimikrobiyallerin kullanımı) açısından yeniden değerlendirilir. Enfeksiyonun kontrol edildiği faz olan başlangıç fazı hafif vakalarda tam ve tatminkar bir tedavi olabilir. Ancak ileri vakalarda cerrahi tedavinin endike olup olmadığına karar verebilmek için periodontal cepler yeniden sondalanır, sondalamada kanama olup olmadığı kontrol edilir, hastanın plak kontrolü sorumluluğu yönünden tutumu değerlendirilir. Hasta tavsiye edilen teknikleri uygulamak için içten çaba gösteriyor olsa da, ek yaptırımlar gerekebilir. Öte yandan hastanın bu kritik alanda işbirliğindeki başarısızlığı, hekimin tedavi gidişini modifiye etme, sınırlandırma veya sonlandırmasına neden olabilir. Şayet hasta hekimle tam bir kooperasyon halindeyse ve etkili bir oral hijyene sahipse; sondalamada kanama görülen, inflamasyonun devam ettiği, periodontal patojenlerin yeniden kolonize olmasına olanak tanıyan derin ceplerin mevcut olduğu ya da rejeneratif tedavi ile tedavi edilebilecek kemik defektlerinin bulunduğu bölgelere ileri periodontal tedavi planlanabilir. II. Faz II (Cerrahi Tedavi) Periodontal cerrahi müdahaleler periodontal tedavinin sadece bir kısmını oluşturmaktadır. (Cerrahi tedavinin planlanabilmesi için öncelikle hasta iyi motive edilmiş ve yeterli plak kontrolünü sağlayabiliyor olmalıdır.) Operasyon öncesi profesyonel supragingival diştaşı temizliğinin gerçekleştirilmiş, subgingival diştaşı ve biyofilm tabakasının uzaklaştırılmış olması gerekmektedir. Yapılan cerrahi öncesi bu mekanik periodontal tedavi sayesinde: *Cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan hasta sayısı azalır. *Tedavi sonucunda inflamasyonun ortadan kalkması,dolayısıyla ödemin çözülmesi insizyon sınırlarının daha doğru belirlenmesine ve uygulamasına izin verir. *Yine inflamasyonun ortadan kalkmasına bağlı kanamanın azalması sonucu cerrahi işlem sırasında hekimin görüş alanını arttırır. *Hastaya ait uzun dönem prognoz hakkında daha güvenilir bir öngörü elde edilebilir. *Hekim-hasta iletişimi sağlanmış olur. Periodontal cerrahinin amaçları Geleneksel -Cep eliminasyonu -Diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi ve sonrasında hastanın oral hijyen uygulamaları için ulaşım sağlamak 53 Günümüzde : -Dişyüzeyi temizliği,kök yüzeyi düzleştirmesi için ulaşım sağlamak -Oral hijyeni kolaylaştırmak için dişeti morfolojisini düzeltmek -Rejenerasyon Periodontal cerrahi a.Rezektif cerrahi ı. Modifiye Widman flep ıı. Kemik cerrahisi (ostektomi,osteoplasti) ııı.Gingivektomi, gingivoplasti b.Rejeneratif cerrahi ı. Kemik ve kemik yerine geçen materyallerin kullanımı ıı. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu ııı.Kombine rejeneratif teknikler c.Periodontal plastik cerrahi III. Faz III (Restoratif tedavi) Genellikle oklüzal düzenleme, sabit ya da hareketli protezlerle kaybedilen dişlerin yerine konması ve endike olduğu durumlarda daimi splintlemeyi kapsar. V. Faz VI (Destekleyici periodontal tedavi, idame fazı, maintenance fazı) Periodontal hastalık çok faktörlü bir hastalıktır ve ilerlemesine katkıda bulunan faktörlerin çoğu hekim tarafından kontrol altında tutulamaz. (örn: sigara ve oral hijyen vs.). Destekleyici periodontal tedavinin primer amacı, hastalığı oluşturabilecek faktörleri kontrol altında tutarak periodontal hastalığın tekrar oluşma ihtimalini önlemek veya azaltmaktır.Standart bir destekleyici periodontal tedavi protokolü yoktur fakat hasta ve bölge bazında özelleştirilmiş ve hastanın risk profilinin sürekli güncellendiği destekleyici periodontal program idealdir. Destekleyici periodontal tedavi aktif tedavinin tamamlanmasından hemen sonra başlamalıdır. Hasta aktif tedavi fazından 3 ay sonra kontrollere çağırılmalıdır. Ancak bu süre hastaların ihtiyacına göre değişkenlik gösterebilir. Kimi hastanın daha kısa aralıklarla takip edilmesi gerekebilmektedir. İdeal olarak, hastanın şikayeti yoksa, ağız hijyeni işlemlerini etkili bir şekilde yapabiliyorsa ve periodontal dokuların sağlığı stabilse kontroller arası süre arttırılabilir. Kontroller esnasında periodontal cep derinliği, ataşman seviyesi, mobilite, dişetinin rengi, yapısı, formu ve dişteki hassasiyet, okluzal stabilite ve hastanın 54 ağız hijyeni durumları değerlendirilmeli, radyografik muayene yapılmalıdır. Gerekliyse periodontal tedavi uygulanmalıdır.Artan cep derinliği ile beraber seyretmiyorsa idame fazı esnasında sondalamada kanayan her cebi kürete etmekten kaçınmak gereklidir. C)Periodontal el aletleri 1. Orak şekilli kretuar (Scaler): Primer olarak supragingival diştaşının uzaklaştırılmasında kullanılır. Genelde aletin dizaynından ötürü subgingival kullanımı 1-2 mm ile sınırlıdır. -Kesen kenarı orta (boyun) kısımla 90° açı yapar. -Her iki kenarı da keser -Ucu sivri ve kesiti üçgen şeklindedir -Sivri ucu sayesinde dişlerin kontakt bölgesinde rahatlıkla kullanılır Resim 55 Resim 56 Şekil 15 55 Şekil 16 2. Küret: Genellikle subgingival diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi için kullanılırlar. Yarım daire kesite sahiptirler. 2 tip küret vardır; -Universal küret (4R-4L) (Columbia-McCall) - Gracey küretler Universal küret; Ağızdaki dişlerin tüm yüzeylerinde kullanılırlar. Bıçak yüzeylerinin iki tarafında birbirine paralel olan kesici kenarlar mevcuttur. Bıçak yüzeyi başından sonuna doğru tek bir yönde kıvrılır (Şekil 23). Gracey küretler;Bölgeye has küretlerdir. Kompleks kök anatomisine en iyi adaptasyonu gösteren bu küretler spesifik bölgelerde kullanılmak üzere dizayn edilmiş olmasına rağmen tecrübeli bir periodontist bu küretleri kullanım bölgeleri dışındaki bölgeler için de kullanabilir. Tek bir kesici kenarları vardır, o da dış kenardır. Rutin kullanımda 13-14 ‘ e kadar olanları kullanılır. Fakat 15-16,17-18 numaralarıda mevcuttur. Gracey Küretler Kullanım Alanları 1-2 Kesicidişler (Santral,Lateral,KaninDişler) 3-4 Kesicidişler (Santral,Lateral,KaninDişler) 5-6 Kesici dişler ve Premolarlar 7-8 Molar ve Premolar dişlerin fasiyal veoral yüzeyleri 9-10 Molar ve Premolar dişlerin fasiyal veoral yüzeyleri 11-12 Molar ve Premolar dişlerin mezial yüzeyleri 13-14 MolarvePremolardişlerindistalyüzeyleri 56 Gracey Küretler Resim 57 universal gracey universal gracey 57 57 Şekil 17 Universal ve Gracey küretler arasındaki farklar Universal Küretler Gracey Küretler Kullanım Alanı Tüm yüzeyler ve bölgeler için Bölgeye has Kesici Kenar Her iki kenarı da keser Sadecedışkenarıkeser Kurvatür Çalışan yüz bir yönde kıvrılır (sadeceyukarı) Çalışan yüz 2 yönde kıvrılır Çalışan Yüz Açısı Çalışan yüz boyun kısmıyla 90 derece açı yapar Çalışan yüz boyun kısmıyla 70 derece açı yapar Periodontal el aletlerinin kullanımında dikkat edilecek hususlar Etkili alet kullanımı için aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: *Doğru hasta ve hekim pozisyonu Hasta yatay (supin) pozisyonda olmalıdır Üst çenede çalışırken hasta çenesini hafifçe yukarı kaldırmalıdır. Alt çenede çalışırken koltuk hafifçe dikleştirilmeli ve alt çene yere paralel olacak şekilde çenesini eğmelidir (özellikle alt anterior dişlerin lingualinde çalışırken). *Etkili alet kullanımı için görüş alanı, yeterli aydınlatma ve retraksiyon Ünitin ışık kaynağıyla direkt aydınlatma altında direkt görüş altında çalışmak idealdir.Fakat bunun mümkün olmadığı durumlarda ağız aynasıyla indirekt görüş altında, çalışılan bölge aynayla aydınlatılmak üzere de çalışılabilir. Retraksiyon görüş alanına, ulaşabilirliği ve çalışılan bölgenin aydınlatılmasını sağlar. Retraksiyon için parmaklar ve ayna kullanılabilir. Dil ve yanak retraksiyonu için ayna, dudak veya yanak retraksiyonu için ise işaret parmağı kullanılabilir.Retraksiyon esnasında dudak köşelerini irite etmekten kaçınılmalıdır. Özellikle, rekkürrent herpes labialis hikayesi olan hastalarda dikkat edilmesi gerekir. Çünkü, bu hastalarda tedavi sonrası kolayca herpetik lezyonlar gelişebilir. 58 *Keskin alet kullanımı Çalışma öncesi tüm aletlerin keskinliği, temizliği ve sterilizasyonundan emin olunmalıdır. Kör aletler diş taşını tam olarak uzaklaştıramaz, aksine yüzeyi adeta cilalı diş taşlarının oluşmasına neden olur. Ayrıca, aletin yetersizliğini kompanze etmek için uygulanan aşırı kuvvet sonucu gereksiz travma yaratılmış olur. *Temiz bir çalışma alanının sağlanması Kan ve tükrüğün ıslak ve kaygan hale getirdiği diş yüzeylerinden destek alarak çalışmak ve görüş alanı elde etmek zordur. Tükrük emici eşliğinde, suyla çalkatılmak üzere ya da spançla çalışılan bölge sık sık kurulanarak temiz, kuru ve görüş alan iyi bir çalışma ortamı sağlanabilir. *Diş ve kök morfolojik özelliklerinin iyi bilinmesi *Aletlerin fonksiyon ve bölgelerine göre doğru bir şekilde tanınması *Aletin doğru bir şekilde kavranması, uygulama açısı, adaptasyonu ve kullanımı Tüm periodontal aletler için en etkili ve stabil kavrama şekli “modifiye kalem tutuşu” ile “Standart kalem tutuşu” dur. Tutuş şekli alet üzerinde kontrolün sağlanması açısından oldukca önemlidir. (Resim 58,59) Resim 58 Resim 59 *Aletlerin kullanımı sırasında destek alınması Alet ve eli stabilize etmek için, çalışırken daima parmak desteği alınmalıdır. İyi bir parmak desteği etraf doku ve dişetinin yırtılması ve yaralanmasını önler. Genelde parmak desteği için4. parmak kullanılır. Maksimum kontrol orta parmak alet boynu ve 4. parmak arasında olduğunda sağlanır. 59 Farklı ağız içi parmak desteği varyasyonları mevcuttur: (Resim Konvansiyonel: Çalışılan bölgenin hemen komşuluğundaki diş yüzeyleri üzerinden parmak desteği alınır. Çapraz ark: Aynı çenenin diğer tarafındaki diş yüzeyleri üzerinden parmak desteği alınır. Karşıt ark: Karşıt çenedeki diş yüzeylerinden parmak desteği alınır. (örn. Üst çenede çalışırken alt çeneden parmak desteği alınır.) Parmak üzerinde parmak desteği: Çalışmayan elin baş veya işaret parmağından parmak desteği alınır. Ağız dışı destek alınması: Avuçiçi yukarı bakan destek Avuçiçi aşağı bakan destek Not: Hem işaret hem de baş parmağı aletin boyun veya sap kısmına yaslanmak suretiyle ilave alet kontrolü ve dişe doğru yaslama kuvveti arttırılarak parmak desteği takviye edilebilir. 60 Resim 60 Resim 61 Resim 62 Resim 63 Resim 64 Resim 65 61 Resim 66 Resim 67 Resim 69 Resim 68 Aletin kullanılması Adaptasyon: Periodontal aletin çalışan ucunun diş yüzeyine yaslanmasıdır. Adaptasyonun amacı aletin çalışan ucunun diş yüzeyi konturlarına tam uyumunu sağlamaktır. Bu, kök ve yumuşak dokulara gelen travmanın önlenmesi ve aletin maksimum etkinlikte işlev görmesi için şarttır.Örneğin tek kesici kenara sahip Gracey küretlerin kesen kenarı dış kenardır ve dış kenar diş yüzeyine yaslanmalıdır. ( Şekil 18,19) Dış kenar (kesen kenar) İç kenar Şekil 18 Şekil 19 Açılama: Aletin çalışan yüzeyi ile diş yüzeyi arasındaki açıdır. Örneğin, bir küreti subgingival bölgeye yerleştirirken açı 0 dereceye yakın olmalıdır. Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemleri esnasında ise optimum açılama 45-90 derecedir. 45 dereceden az açıyla alet kullanıldığında diş taşı iyi kavranamayacak ve diş taşının üzerinden kayarak cilalı diştaşı yüzeyi oluşturulacaktır. Açılama 90 dereceden fazla olduğunda ise, aletin kesici kenarından ziyade çalışan ucun lateral yüzeyi dişe bakacaktır ve diş taşı uzaklaştırılamayacak veya cilalı hale getirilecektir. Dişeti küretajında cep epitelini uzaklaştıracak şekilde alet 90 dereceden fazla açıyla dişe doğru yaslanmalıdır.( Şekil 17) 62 Şekil 20 A : 0 Derece: Bıçağın yerleştirilmesi için doğru açılama B : 45 ila 90 Derece Arası: Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi için doğru açılama C : <45 derece : SRP için yanlış açılama D: 90 dereceden fazla ; Dişeti küretajında cep epitelini uzaklaştıracak şekilde açılama (SRP için yanlış açılama) Aletlerin hareketi 2 temel alet hareketi mevcuttur: 1. Araştırma hareketi: Subgingival depozitleri ya da diş yüzeyindeki düzensizlikleri saptamak için kullanılır. 2. Çalışma hareketi: Sert eklentilerin yerinden kaldırılması ve sement üzerinde yapılan düzenleme hareketleri Her iki hareket vertikal, oblik ve horizontal yönde çekme, bazen de itme hareketi ile kullanılır. EL ALETLERiNiN KULLANIMINDA HEKİM-HASTA POZiSYONLARI Sağ üst çene posterior bölge: Fasiyal yüz Hekim pozisyonu: Yan taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt (molarların distal yüzü için indirekt) Ekartasyon: Ayna ya da çalışmayan elin işaret parmağı Destek parmak: Ağız dışı, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Orta parmak ve yüzük parmağı yüzün sağ tarafında, alt çenenin yan yüzünde. 63 Resim 68 Sağ üst çene posterior bölge, sadece premolar kısmı: Fasiyal yüz Hekim pozisyonu: Yan ya da arka taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Ayna ya da çalışmayan elin işaret parmağı Destek parmak: Ağıziçi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu molar dişlerin okluzal yüzüne yaslı Resim 69 Sağ üst çene posterior bölge: Palatinal yüz Hekim pozisyonu: Yan ya da ön taraf Aydınlatma: Direkt ve indirekt Görüş: Direkt ve indirekt Ekartasyon: Yok Destek parmak: Ağız dışı, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Orta parmak ve yüzük parmağı yüzün sağ tarafında, alt çenenin yan yüzünde. 64 Resim 70 Sağ üst çene posterior bölge: Palatinal yüz Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Yok Destek parmak: Ağız içi, avuçiçi yukarıya bakacak şekilde. Çalışmayan elin işaret parmağı sağ maksiler posterior dişlerin okluzal yüzünde. Çalışan elin yüzük parmağı ya da çalışmayan elin işaret parmağı. Resim 71 Üst çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekime uzak olan kısımlar Hekim pozisyonu: Arka taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı 65 Destek parmak: Ağız içi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler dişlerin insizal kenarlarında ya da okluzal yüzlerinde. Resim 72 Üst çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekime yakın olan kısımlar Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler dişlerin insizal kenarında, okluzal ya da fasiyal yüzlerinde. Resim 73 Üst çene anterior bölge: Palatinal yüz, hekime uzak olan kısımlar Hekim pozisyonu: Arka taraf Aydınlatma: İndirekt Görüş: İndirekt Ekartasyon: Yok Destek parmak: Ağız içi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. 66 Resim 74 Sol üst çene posterior bölge: Fasiyal yüz Hekim pozisyonu: Yan ya da arka taraf Aydınlatma: Direkt ya da indirekt Görüş: Direkt ya da indirekt Ekartasyon: Ayna Destek parmak: Ağız dışı, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Orta parmak ve yüzük parmağı yüzün sol tarafında, alt çenenin yan yüzünde. Resim 75 Sol üst çene posterior bölge: Fasiyal yüz Hekim pozisyonu: Arka ya da yan taraf Aydınlatma: Direkt ya da indirekt Görüş: Direkt ya da indirekt Ekartasyon: Ayna 67 Destek parmak: Ağız içi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzünde. Resim 76 Sol üst çene posterior bölge: Palatinal yüz Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Yok Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya doğru olacak şekilde, karşıt ark, deteklenmiş.Yüzük parmağı mandibular anterior dişlerin insizal kenarlarında ya da mandibular premolarların fasiyal yüzlerindedir ve çalışmayan elin işaret parmağı ile desteklenmiştir. Resim 77 Sol üst çene posterior bölge: Palatinal yüz Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt ve indirekt Görüş: Direkt ve indirekt 68 Ekartasyon: Yok Destek parmak: Ekstraoral, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Orta parmağın ve yüzük parmağının dış kısmı yüzün sol tarafında, alt çenenin yan yüzünde. Çalışmayan el, indirekt aydınlatma için aynayı tutar. Resim 78 Sol üst çene posterior bölge: Palatinal yüz Hekim pozisyonu: Yan ya da ön taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Yok Destek parmak: Ağıziçi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler dişlerin okluzal yüzlerinde. Resim 79 Sol alt çene posterior bölge: Fasiyal yüz Hekim pozisyonu: Yan ya da arka taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt ya da indirekt Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı ya da ayna 69 Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında, okluzal ya da fasiyal yüzlerinde. Resim 80 Sol alt çene posterior bölge: Lingual yüz Hekim pozisyonu: Ön ya da arka taraf Aydınlatma: Direkt ya da indirekt Görüş: Direkt Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder. Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. Resim 81 Alt çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekime yakın olan kısımlar Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı 70 Destek parmak: İntraoral, avuç içi aşağıya bakacak şekilde.Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. Resim 82 Alt çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekimden uzak olan kısımlar Hekim pozisyonu: Arka taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret ya da baş parmağı Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. Resim 83 Alt çene anterior bölge: Lingual yüz, hekimden uzak olan kısımlar Hekim pozisyonu: Arka taraf Aydınlatma: Direkt ve indirekt Görüş: Direkt ve indirekt Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder. Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. 71 Resim 84 Alt çene anterior bölge: Lingual yüz, hekime yakın olan kısımlar Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt ve indirekt Görüş: Direkt ve indirekt Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder. Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. Resim 85 Sağ alt çene posterior bölge: Fasiyal yüz Hekim pozisyonu: Yan ya da ön taraf Aydınlatma: Direkt Görüş: Direkt Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı ya da ayna Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde. 72 Resim 86 Sağ alt çene posterior bölge: Lingual yüz Hekim pozisyonu: Ön taraf Aydınlatma: Direkt ve indirekt Görüş: Direkt ve indirekt Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder. Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde Resim 87 3. Elektrikle çalışan el aletleri-ultrasonik aletler: Elektrik enerjisini mekanik enerjiye çevirerek, ultrasonik titreşimler ile dişler üzerindeki tartar ve lekelenmeleri uzaklaştırırlar. Aletlerin ucunda meydana gelen titreşim tartarın üzerine yerleştiğinde diştaşının uzaklaşmasına neden olur. Ultrasonik titreşimlerin meydana gelişi esnasında ısı üretildiğinden aletin ucundan devamlı su akışı vardır. Kullanılmadan önce su ve devir ayarı yapılmalıdır. Ucu hafif basınçla ileri geri hareketlerle adeta diş yüzeyini süpürür şekilde diş yüzeyinde gezdirmek gerekir. Yanlış kullanılma ve diş taşı yüzeylerinin dışındaki 73 bölgelerde kullanma kök yüzeylerinin pürüzlenmesine ve dişlerin aşırı ısınmasına neden olur. Ultrasonik ve sonik aletlerin kullanım endikasyonları; 1)Büyük kütleli diştaşı mevcudiyetinde 2)Dokuların hassas olduğu durumlarda (örn.ANUG) sert ve yumuşak eklentilerin kolayca kaldırılmasında 3)Taşkın amalgam restorasyonlarında (hafif taşkın kenarları kaldırabilir.) 4)Ortodontik bantların sökümü sonrası siman artıklarının temizlenmesinde 5)Diş yüzeyine sıkı tutunmuş inatçı diştaşlarının daha az kuvvetle ve daha kısa sürede uzaklaştırılmasında kullanılır. *Ultrasonik ve sonik aletler, el aletlerinin aksine çalışırken dokunma hassasiyetinin azalmasına neden olur. Kontrendikasyonlar; 1)Kalp pili taşıyan hastalarda 2)Enfeksiyöz hastalığa sahip hastalarda (ultrasonikler ortama oldukça fazla aerosol yaydıklarından dolayı mevcut enfeksiyonun yayılmasına neden olurlar. Bu nedenle üst solunum yolları enfeksiyonu, hepatit, AIDS gibi hastalıklara sahip kişilerde kullanılmaması tercih edilir) 3)Rezin porselen veya kompozit restorasyonu bulunan hastalarda 4)Kusma refleksi yüksek olanlarda 5)Küçük çocuklarda 6)Uygulamada ağrı oluyorsa D)Antibiyotik kullanımı Periodontal hastalıklar, spesifik mikrobiyal ajanların oluşturduğu subgingival enfeksiyon sonucu oluşmaktadır ve geleneksel tedavilerde; diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi veya cerrahi operasyonlarla subgingival mikrobiyal floranın baskılanması/eliminasyonu amaçlanır. Antimikrobiyal ajanlar periodontolojide çok uzun süredir kullanılmaktadır. Ancak tek başına antibiyotik tedavisi periodontal problemlerin tedavisini değil sadece baskılanmasını sağlar. Bu nedenle başlangıç tedavisi mutlaka yapılmalı, diş üzerindeki mikroorganizmaları antibiyotik etkilerinden koruyan biyofilm tabakası parçalanmalıdır. Antibiyotiklerin mekanik periodontal tedaviye sadece yardımcı olarak kullanılabileceği unutulmamalıdır. 74 Periodontal tedaviye ek olarak antimikrobiyal ajanların kullanılmasının şu faydaları olabilir: *Mekanik periodontal tedaviyle uzaklaştırılamayan periodontal dokulara penetre olmuş veya ulaşılamayan kök yüzeylerine lokalize olmuş bakterilerin eliminasyonunda etkili olabilirler. *Periodontal cerrahiye duyulan gereksinimi azaltabilir veya elimine edebilirler. Ayrıca hastanın kontrol aralıklarını uzatabilirler. *Konak modülasyonu sağlayabilir veya kemik rejenerasyonunu ve yeni ataşman oluşumunu arttırabilirler. 75