PDF ( 24 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 24 ) - DergiPark
Yeni Tp Dergisi 2008;25: 118-120 Yeni Tıp Dergisi 2008;25:118-120 Olgu sunumu Cornelia de Lange Sendromu: øki Olgu ùit UÇAR 1, Esma ALTINEL 1, Pelin ZORLU 1, Gülseren ùAHøN 1, Atilla ÇøFCø1, Candemir KARACAN1 1 Dr. Sami Ulus Çocuk Sa÷l÷ ve Hastalklar E÷itim ve Araútrma Hastanesi, Pediatri Klini÷i, ANKARA ÖZET Cornelia de Lange sendromu, karakteristik dismorfik yüz bulgular, üst ekstremite malformasyonlar, hirsutizm, kalp defektleri, geliúme gerili÷i, zeka gerili÷i, göz ve genitoüriner anomaliler, iúitme kayb ve gastroözofagial disfonksiyon ile karakterize nadir görülen geliúimsel bir bozukluktur. Prevalans, 1/10.000 ie 1/50.000 arasnda de÷iúmekte ve rk fark göstermemektedir. Tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu ve geliúme gerili÷i nedeniyle klini÷imize baúvuran beú aylk erkek hasta ve büyüme gerili÷i nedeniyle klini÷imize baúvuran üç aylk kz hastaya Cornelia de Lange sendromu tans konuldu ve nadir görülmesi nedeniyle sunuldu. Anahtar Kelimeler: Konjenital anomaliler, Cornelia de Lange sendromu, büyüme gerili÷i ABSTRACT Cornelia de Lange Syndrome: A report of two cases Cornelia de Lange syndrome is a rarely seen developmental disorder characterized by characteristic dysmorphic facial features, upper-extremity malformations, hirsutism, cardiac defects, failure to thrive, mental retardation, ophthalmologic and genitourinary anomalies, hearing loss, and gastroesophageal dysfunction. Its prevalance has been reported to vary from 1:10.000 to 1:50.000, without any known racial predilection. We presented a 5-month-old male patient who admitted to our clinic because of recurrent lower respiratory tract infections and failure to thrive and a 3-month-old female patient who admitted to our clinic because of growth failure diagnosed as Cornelia de Lange syndrome and reported due to its rarity. Key Words: Congenital anomalies, Cornelia de Lange syndrome, growth failure GøRøù Cornelia de Lange sendromu (CdLS) ya da di÷er adyla Brachmann de Lange sendromu, mikrosefali, sinofriz (orta hatta birleúen kaúlar), uzun kirpikler, antevert burun delikleri, uzun filtrum, ince dudaklar gibi karakteristik yüz görünümü bulgularnn bulundu÷u, geliúme gerili÷i, mental retardasyon, hirsutizm ve multipl konjenital anomalilerin eúlik etti÷i nadir görülen bir genetik sendromdur1. CdLS’nun ilk orjinal tarifi 1933 ylnda Cornelia de Lange tarafndan yaplmútr. Prevalans 1/10.000-50.000 arasnda de÷iúmekte olup bir sonraki gebelikte tekrarlama riski %2-5’tir. Etyolojinin multifaktöriyel oldu÷u düúünülen sendrom genellikle sporadik görülmekte olup genetik geçiúi düúük penetrasyonlu otozomal dominant veya resesif olabilmektedir1,2. Burada farkl anomalilerin eúlik etti÷i ve karakteristik yüz görünümleri nedeniyle CdLS tans alan iki olgu sunuldu. Fizik muayenede, vücut a÷rl÷ 3400 gr (<3p), boyu 56 cm (10 p), baú çevresi 35 cm (d2 SD), mikrobrakisefali, sinofriz, bilateral düúük kulak, uzun ve kvrk kirpikler, antevert burun delikleri, deprese burun kökü, uzun filtrum, ince dudaklar, yüksek damak, mikroretrognati, ön ve arkada düúük saç çizgisi tespit edildi (Resim 1). OLGU 1 Üç aylk kz hasta, do÷du÷undan beri sesinin az çkmas ve geliúme gerili÷i úikayetleri ile hastanemize baúvurdu. 27 yaúndaki sa÷lkl annenin üçüncü gebeli÷inden üçüncü yaúayan olarak, miadnda, 2800 gr, normal yolla do÷an hastann iki tane sa÷lkl erkek kardeúi ve anne baba arasnda birinci dereceden akraba evlili÷i vard. Öyküsünden anne sütü ile beslenirken yeterli kilo alamad÷ için iki aylkken formula mamaya baúland÷ ö÷renildi. 118 118 Resim 1. Olgu 1’in önden görünümünde sinofriz, uzun ve kvrk kirpikler, antevert burun delikleri, deprese burun kökü, uzun filtrum, ince dudaklar ve düúük saç çizgisi izlenmekte Hafif derecede hipertrikoz, el parmaklarnda mikromeli, bilateral simian çizgisi ve klinodaktili, sol ayak 2. ve 3. parmaklar arasnda parsiyel sindaktili, proksimalden çkan sol ayak baúparmak, ekstremite ve gövde kaslarnda hafif tonus artú, Ş. Uçar118-120 ve ark. Yeni Tp Dergisi 2008;25: sternum solunda 1/6° sistolik üfürüm mevcuttu. Göz muayenesinde, sa÷da daha yüksek olmak üzere orta derecede kompoze miyop, astigmatizma ve bilateral katarakt baúlangc saptanan hastann otoakustik emülsiyon yöntemi ile yaplan iúitme testine bilateral yant alnamad. Laboratuvar incelemelerinde, tam kan saym, böbrek ve karaci÷er fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri normal olan hastann tam idrar incelemesinde dansite 1015, pH 5, mikroskopik incelemede nadir lökosit ve 10-12 eritrosit saptand. ødrar Ca/kreatinin, spot idrar oksalat ve sitrat düzeyleri ise normal snrlarda idi. Ekokardiyografi (EKO)’da sekundum atrial septal defekt (ASD) ve sol ventrikül duvar kalnl÷nda hafif artú saptanrken abdominal ultrasonografide sa÷ böbrek alt polde 2mm çapnda taú, sol böbrek alt polde multipl kristaloidler ve orta alt kesimde milimetrik taú saptand. CdLS tans alan ve nefroloji, göz, kulak burun bo÷az, kardiyoloji ve genetik bölümlerinin takibine giren olgumuzun ailesine genetik danúma verildi. OLGU 2 Beú aylk erkek hasta, üç gündür olan ateú, öksürük, hrlt, balgam çkarma, beslenememe ve bir gün önce baúlayan kusmayla birlikte morarma úikayetleri ile baúvurdu. Öyküsünden gebelik sürecinin normal oldu÷u, hastanede 36 haftalk, 2700 gr, normal yolla do÷du÷u, do÷ar do÷maz a÷lad÷, morarmasnn olmad÷, anne sütü ve formula mama ile beslendi÷i, aúlarnn yaplmad÷, iki aylkken baú kontrolünü sa÷lad÷ ve anneyi tanmaya baúlad÷ ö÷renildi. Sa÷lkl kardeúleri olan hastann anne ve baba arasnda akraba evlili÷i yoktu. Bir aylkken baúlayan hrltl solunum ve aralkl öksürük úikayetleri olan hastann öyküsünden bir kez pnömoni geçirdi÷i ö÷renildi. Fizik muayenesinde genel durumu kötü, pulseoksimetre ile oksijen saturasyonu %84, vücut a÷rl÷ 4000gr (<3p), boy 57 cm (<3p), baú çevresi 36cm (<-2SD), vücut scakl÷ 38,5°C, solunum says 80/dk, nabz 156/dk, tansiyonu 76/40 mmHg ve ön fontaneli 3x3 cm bulundu. Peroral siyanozu ve burun kanad solunumu olan hastann subkostal ve interkostal retraksiyonlar tespit edildi. Dinlemekle her iki akci÷erde yaygn krepitan ral ve sternum solunda 2/6° sistolik üfürüm duyuldu. Sinofriz, mikrosefali, bask burun kökü, strabismus, büyük ve düúük kulak kepçesi, yüksek damak, uzun filtrum, ince dudaklar, antevert burun delikleri, ksa boyun, düúük saç çizgisi, pektus ekskavatum, simian çizgisi, pubik kllanma artú, hirsutizm, kutis marmaratus ve hipospadias tespit edildi (Resim 2). Nörolojik muayenesinde obje ve úk takibi yok, baú traksiyonda geri kalyor, derin tendon refleksleri normoaktif ve kas tonusu artmú olarak saptand. Resim 2. Olgu 2’nin önden görünümünde sinofriz, bask burun kökü, düúük kulak, uzun filtrum, ince dudaklar, antevert burun delikleri, ksa boyun ve düúük saç çizgisi izlenmekte Laboratuvar tetkiklerinde, hemoglobin 11.1 g/dL, MCV 76 fL, lökosit says 16500/mm³, trombosit says 345000/mm³, %76 segment, %4 monosit, %20 lenfosit ve CRP 66 mg/L bulundu. Arteriyel kan gaznda hipoksemisi olan hastann karaci÷er ve böbrek fonksiyonlar, serum elektrolitleri, tam idrar tetkiki ve immünglobulinleri normal bulundu. Akci÷er grafisinde bilateral yaygn infiltrasyon izlendi. Kan ve idrar kültüründe üreme olmad. Akut toplum kökenli çok a÷r pnömoni tansyla seftriakson tedavisi ile akci÷er bulgular düzeldi. EKO’da ASD saptanan hastann kromozom analizi, elektroensefalografi ve batn ultrasonografi incelemeleri normal bulundu. Kranial manyetik rezonans incelemesinde bilateral oksipital loblarda gri-beyaz cevher orannda gri cevher lehine artú izlendi. Faringoözefagogramda yutma fonksiyonunu tam gerçekleútiremeyip baryumu aspire etti÷i gözlenen hastaya reflü sintigrafisi çekilerek üç epizotta reflü tespit edildi ve tedavi baúland. Bilateral beyin sap iúitsel uyarlmú potansiyelleri alnamad. CdLS tansyla hasta takibe alnd. TARTIùMA Cornelia de Lange sendromu, nadir görülmesine karún klinik olarak iyi tanmlanmú bir sendrom olup, büyüme ve geliúme gerili÷i, mikrosefali, sinofriz, uzun kvrk kirpikler, konkavitesi aúa÷ bakan ince dudaklar, uzun filtrum ile karakterize yüz görünümü vakalarn tümünde görülmektedir1,3,4. Kline ve arkadaúlar 180 vakalk serilerinde tüm olgularda mikrosefali ve pubertede gecikme, %97 olguda hirsutizm ve %68 olguda düúük do÷um a÷rl÷ bildirmiútir2. Her iki olgumuza da 119 119 Ş. Uçar ve ark. Yeni Tp Dergisi 2008;25: 118-120 karakteristik yüz görünümleri tans konuldu (Tablo 1). nedeniyle CdLS Tablo 1. Olgularn Klinik Özellikleri Bulgular Yaú Cinsiyet Gestasyon Düúük do÷um a÷rl÷ Vücut a÷rl÷ Anne-baba aras akrabalk Mikrosefali Sinofriz Uzun, kvrk kirpikler Uzun filtrum ønce, aúa÷ dönük üst dudak Düúük saç çizgisi Bask burun kökü Düúük kulak Antevert burun delikleri Yüksek damak Ksa boyun Hirsutizm Mikromeli Simian çizgisi Klinodaktili , sindaktili Proksimalden çkan baúparmak øúitme kayb Cutis marmararus, perioral siyanoz Kardiyak anomali Göz bozuklu÷u Ürogenital anomali Gastroözofagial disfonksiyon Olgu 1 Olgu 2 3 ay Kz 39 hafta + +(<3p) + +(<-2SD) + + + + + + + + + + + + + + 5 ay Erkek 36 hafta +(<3p) +(<-2SD) + + + + + + + + + + + + + - + - + + +(ASD) +miyopi, katarakt +nefrolitiyazis - +(ASD) +strabismus +hipospadias +(GÖR) Etyolojinin tam olarak bilinmedi÷i sendromda aile öyküsü ve akraba evlili÷i tanmlanan vakalarda 3q26.3 kromozom defekti gösterilmiútir5,6. 2004 ylnda sporadik ve ailesel vakalarda 5. kromozom üzerindeki cohesin regülatörü olan NIPBL (NippedB-like) geninde mutasyonlar tanmlanmútr6,7. Bhuiyan ve ark. tarafndan 39 CdLS’nun %56'snda NIPBL geninde mutasyon saptanmútr8. Ayrca cohesin kompleksinin yapsal komponenti olan genlerden X kromozomu üzerindeki SMC1A geninde 2006 ylnda, 10. kromozom üzerinde bulunan SMC3 geninde ise 2007 ylnda mutasyonlar saptanmútr. Son iki gen defekti daha hafif formlarla iliúkilidir9,10. Olgularmza mutasyon analizi yaplamad ve kromozom analizleri normal bulundu. Cornelia de Lange sendromlu olgularn ço÷unda mental retardasyon, geliúme gerili÷i, bo÷uk ve güçsüz a÷lama saptanr. Her iki olgumuzda da geliúme gerili÷i saptanrken ilk olgumuzun ailesi do÷du÷undan beri sesinin az çkmasndan úikayetçi idi. Sendromda daha nadir olarak göz bozukluklar (miyop, mikrokornea, optik atrofi), düúük kulak, iúitme kusurlar, yüksek damak, yark damak, geç ve seyrek çkan diúler, hipoplastik meme baú, diafragma hernisi, koanal atrezi, gastroözofageal reflü (GÖR), ba÷rsak anomalileri, konjenital kalp hastal÷, davranú bozukluklar, hipertonisite, konvulziyonlar, mikromeli, fokomeli, sindaktili, proksimalden çkan ayak baúparma÷, ürogenital anomaliler ve kontraktürler gibi çeúitli anomaliler bildirilmiútir2-4,11,12. ølk olgumuzda karakteristik yüz görünümüne ek olarak simian çizgisi, klinodaktili, proksimalden çkan baúparmak, sol ayak ikinci ile üçüncü parmaklar arasnda parsiyel sindaktili, geliúme gerili÷i, ASD, miyop, astigmatizm, katarakt baúlangc, nefrolitiazis saptanmú ve iúitme testine bilateral yant alnamamútr. økinci olgumuzda ise karakteristik yüz görünümüne ek olarak pektus ekskavatum, ksa boyun, strabismus, simian çizgisi, iúitme kayb, ASD, hirsutizm, hipospadias, GÖR, mental retardasyon ve geliúme gerili÷i saptand (Tablo 1). Karakteristik yüz bulgular olan CdLS, geliúme gerili÷i, mikrosefali, mental retardasyon ve tekrarlayan akci÷er enfeksiyonu olgularnda ayrc tanda aklda bulundurulmal, prenatal tansnn mümkün olmas ve tekrarlama riskinin bulunmas nedeniyle de aileye genetik danúma verilmelidir. REFERANSLAR 1. Pankau R, Johanson W, Meinecke P. Brachmann de Lange syndrome in 16 of our patients. Monatsschr Kinderheilkd 1990;138:72-6. 2. Kline AD, Barr M, Jackson LG. Growth manifestations in Brachman de Lange syndrome. Am J Med Genet 1993;47:1042-9. 3. Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th ed. WB Saunders Company 1997:88-9. 4. Gupta D, Goyal S. Cornelia de-Lange syndrome. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2005;23:38-41. 5. Beck B, Mikkelsen M. Chromosomes in Cornelia de Lange syndrome. Hum Genet 1981;59: 271-6. 6. Gillis LA, McCallum J, Kaur M, DeScipio C, Yaeger D, Mariani A, et al. NIPBL mutational analysis in 120 individuals with Cornelia de Lange syndrome and evaluation of genotype-phenotype correlations. Am J Hum Genet 2004;75:610-23. 7. Borck G, Redon R, Sanlaville D, Rio M, Prieur M, Lyonnet S, et al. NIPBL mutations and genetic heterogeneity in Cornelia de Lange syndrome. J Med Genet 2004;41:128. 8. Bhuiyan ZA, Klein M, Hammond P, Van Haringen A, Mannens MMAM, Van Barckelaer- Onnes I, et al. Genotype-phenotype Correlations of 39 patients with Cornelia de Lange syndrome: the Dutch experience. J Med Genet 2006;43:568-75. 120 120 9. Musio A, Selicorni A, Focarelli ML, Gervasini C, Milani D, Russo S, et al. X-linked Cornelia de Lange syndrome owing to SMC1L1 mutations. Nat Genet. 2006;38:528-30. 10. Deardorff MA, Kaur M, Yaeger D, Rampuria A, Korolev S, Pie J, et al. Mutations in cohesin complex members SMC3 and SMC1A cause a mild variant of Cornelia de Lange syndrome with predominant mental retardation. Am J Hum Genet 2007;80:485-94, 11. Nallasamy S, Kherani F, Yaeger D, McCallum J, Kaur M, Devoto M, et al. Ophthalmologic findings in Cornelia de Lange syndrome: a genotypephenotype correlation study. Arch Ophthalmol 2006;124:552-7. 12. Kline AD, Stanley C, Belewich J, Borodosky K, Barr M, Jackson LG. Developmental data on individuals with Brachman de Lange syndrome. Am J Med Genet 1993;47:1053-8. Yazúma adresi: Dr. ùit UÇAR Dr. Sami Ulus Çocuk Sa÷l÷ ve Hastalklar E÷itim ve Araútrma Hastanesi e-mail: sit.ucar@hotmail.com Yayna kabul tarihi: 17.04.2008