sağlık
Transkript
sağlık
Genel Bakış Pazartesi - Giriş Salı – Farklı tanımlar, çerçeveler ve vakalar Çarşamba – Uzaktan eğitim günü Perşembe – Kendi kendine çalışma ödevlerinin sunumları Cuma – FMA’nın (Maliyet Fayda Analizi) geleceği? Genel Bakış - bugün • Çeşitli tarihsel bakış açıları • Sizin geri bildiriminiz • Fırsat maliyeti egzersizi • Ödevle ilgili tartışma Fayda-Maliyet düşünüşünün ikinci tarihi • 1808 – ABD Maliye Bakanı • 1844 - Dupuit, J. 'On the measurement of the utility of public works' (Kamu İşlerinin Faydasının Ölçülmesi Üzerine) • 1897 - Pareto, V. Cours d'economie politique • 1920 - Pigou, A. – özel ve sosyal maliyetlerin ıraksaması kavramını geliştirmiştir; ıraksama, dışsallığın değeridir • 1936 - Flood Control Act 1932 (1932 tarihli Sel Kontrolü Yasası) – Her kimin payına düşerse düşsün, faydaları öngörülen maliyetlerden fazladır – Ve eğer insanların hayatları ve sosyal güvenliği aksi taktirde olumsuz etkilenirse Fayda-Maliyet düşünüşünün ‘Yakın' tarihi • 1939 – Pareto optimumu Kaldor-Hicks ve modern refah ekonomisindeki diğerleri tarafından uygulanmıştır • 1941-2 - Scitovsky, Samuelson, ve tüketici fazlası, Beveridge • 1950’ler – Arrow’un imkansızlık teoremi, ve ‘bilimsel’ refah ekonomisine yöneltilen diğer saldırılar • 1960’lar – Planlama, Programlama ve Bütçeleme • 1970’ler – Karar verici yaklaşımları Fayda- Maliyet düşünüşünde iki gelişme • Savunma: – Hitch C. Sub-Optimization in Operations Problems (Operasyonlar Sorunlarında Alt-Optimizasyon). Journal of the Operations Research Society of America 1953; 1:87-99 – Hitch CJ, McKean RN. The economics of defense in the nuclear age, 1960 (Nükleer çağda savunma iktisadı) • Sağlık: – Klarman HE. The Economics of Health, 1965 (Sağlık İktisadı) – Klarman HE. Application of cost-benefit analysis to health systems technology, 1973 (fayda-maliyet analizinin sağlık sistemleri teknolojisine uygulanması) Bu adamların ortak noktası nedir? Drummond (1) Sağlık ve Sağlık Hizmetlerinde fayda-maliyet Analizi: Pratikte İyi, ama Teoride İşe Yarar mı? adlı eserden alınmıştır: • Sağlık ve sağlık hizmetlerinde maliyet- fayda analizleri genellikle ‘klasik’ fayda-maliyet analizindeki üstü kapalı biçimden yola çıkar • Maliyet verimliliği analizi ve maliyet-kullanım analizleri, fayda-maliyet analizlerinden daha yaygındır ve sıklıkla toplumsal bakış açısı tam olarak incelenmez • Bu, şunları yansıtır: – – – Uygulamadaki ölçüm sorunları Ticari mal olarak sağlık hizmetlerinin doğası Ve araştırmaların ana temsilcileri olan sağlık hizmetlerinin ana finansörlerin gereksinimleri,. • İlerleyen tartışmalarda, ‘FMA’ (fayda-maliyet analizi) terimi, sağlık hizmetlerinde çeşitli ekonomik değerlendirme tekniklerinin jenerik uygulamasını ifade etmek için kullanılacaktır, bununla birlikte belirli analiz şekillerinin çalışmadan çalışmaya değişebileceğini de unutmamak gerekir. ‘Drummond’un’ kontrol listesi • İyi tanımlanmış bir soru, cevap verilebilir bir şekilde sorulmuş mudur? • Alternatiflerin anlaşılabilir bir tanımı verilmiş midir? • Etkinliğin tesis edildiğine dair kanıt var mıydı? • Her bir alternatif için bütün önemli ve ilişkili maliyetler ve sonuçlar tanımlandı mı? • Maliyetler ve sonuçlar doğru olarak / uygun bir şekilde ölçüldü mü? • Farklı zamanlar için maliyetler ve sonuçlar ayarlandı mı? • Maliyetler ve sonuçlar güvenilir bir şekilde değerlendirildi mi? • Marjinal analiz yapıldı mı? • Belirsizlik hesaba katıldı mı? • Sonuçlara ilişkin sunum / tartışma bütün endişe hususlarını kapsıyor muydu? Bazı kilit FMA maliyet ve faydalarınızı gözden geçirin Faydalar Maliyetler Verimlilik, verimli dağıtım, uygun yatırım kararları, Faydanın ölçülmesi zordur ve verilerin elde edilmesi sorunludur Kaynakların verimli kullanımı Değerler yaratmak zor bir görevdir Uygun yatırım kararları Bazı alanlarda uygun değildir Çıktıların ölçülmesi iyidir Analizin maliyeti, faydasından yüksek olabilir Performans bazlı bütçelerde kullanım FMA’nın kullanımı ile ilgili etik ikilemler Ekonomik dışsallıkların dahil edilmesi Bazı hizmetler sadece devlet tarafından sağlanır Politikaların sosyal boyutunu güçlendirir Veriler güvenilir veya uygulanabilir nitelikte değilse, analiz yapılmamalıdır İyi analiz edilmiş politikalar üretir Politika süreci için ihtiyaç duyulan zamanı uzatır Yasal tadiller için - Doğru politikayı uygulamaya koyulması - Net faydanın belirlenmesi - Politika üzerinde uzlaşmaya varılması - Maliyet “kaçırılmış olan fayda" demektir 1 Tüp Bebek Uygulaması (IVF) = €3,000 Bir koklear implantın üçte biri 11 katarakt ameliyatı 1 bypass kalp ameliyatı 150 Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak aşısı Bir ilkokul öğretim asistanının bir yılının yarısı 2000 okul yemeği Bir Challenger 2 askeri tankın binde biri Sağlık hizmetinin fırsat maliyeti? Maliyet veya fayda Evde Hastanede Sağlık hizmetine maliyet 10,000 10,000 Çarşamba – kendi kendine çalışma ödevi – bir kontrol listesi – bir FMA (fayda-maliyet analizi) – Kendi küçük grubunuz içinde, FMA’yı kontrol listesi ile değerlendirin ve bulgularınızı Perşembe günü bütün gruba sunun! FMA’nın temel prensipleri nelerdir? • Hükümet, bir malın arzını artıracak bir proje yapmayı düşünmektedir. • Bu projeye, ancak ve ancak sosyal refahı artıracaksa girişmeliyiz. • Bu bilgiye dayalı olarak, projenin sosyal refahı artıracağına mı yoksa azaltacağına mı hükmedebilir miyiz? FMA’larda birkaç anahtar unsur • Halihazırda ne biliyoruz? (Uygun olan durumlarda, mevcut araştırmaların kullanılması) • Veriler nasıl toplanmıştır? (Veri toplama & araştırma tasarımı) • Neden sosyal deneyler yapılır? (Hükümet politikalarını ve programlarını değerlendirmek için deneyler ve yarıdeneyler) • Bir şeyin neden bilebilirsiniz? (ve nasıl) işe yaradığını nasıl Fayda-Maliyet Analizi • Fayda-maliyet analizi, bir alternatifin, bu alternatif her ne olursa olsun ve buna kimler maruz kalırsa kalsın, bütün maliyet ve faydalarını kapsayan bir döküm hazırlamayı içerir; bu döküm, maliyet ve faydaların birbirleri karşısında ölçüldükleri bir bilanço teşkil eder. • Bu ancak, bütün maliyetler ve faydalar aynı birimle ölçüldükleri taktirde, istikrarlı bir biçimde mümkündür; son derece belirgin olan bir birim, modern ekonomilerde en çok kullanılan temel değer ölçüsü olan paradır. • Bunun teorik bulunabilir. temeli, refah ekonomisi teorisinde Pareto Prensibi • • • • Refah ekonomisinde kullanılan temel değer yargılarından biri Pareto prensibidir. Bütün etkilenen bireylerin faydasını artıran, dünyanın durumunda meydana gelen bir değişim, zayıf bir Pareto iyileştirmesidir. En az bir bireyin faydasını artıran ve diğer bireylerden hiç birinin faydasını azaltmayan, dünyanın durumunda meydana gelen bir değişim, güçlü bir Pareto iyileştirmesidir. Hiçbir elverişli Pareto iyileştirmesinin mümkün olmadığı bir dünya durumu, Pareto etkin ya da Pareto optimum’dur. Bir kişinin faydasındaki bir artış ancak diğer insanlardan en az birinin faydasında azalma ile elde edilebilir. Olası Pareto iyileştirmeleri • • Bir kişinin durumunun daha iyi hale getirilip diğer bir kişinin durumunun kötüleştirildiği durumları derecelendirmek, Pareto prensibi kullanılarak mümkün değildir. Bunu yapmak için daha güçlü bir değer yargısı uygulamamızı gerektirir. Bu probleme, Pareto karşılaştırılamazlığı adı verilir. Pareto karşılaştırılamazlığının sonuçlarından biri, Pareto prensibinin bütün optimum olan Pareto noktaları karşısında optimum olmayan Pareto noktalarının derecelendirilmesini mümkün kılmamasıdır. Bu durumlarda, Kaldor ve Hicks tarafından türetilenler gibi telafi testleri kullanılabilir. FMA / Ekonomik değerlendirme • maliyetler (kaynak kullanımı) • sonuçlar (faydalar/zararlar) • alternatifler: – farklı değerlendirme yöntemleri (kılavuz kurallar) – CBT farklı müdahaleleri nasıl ele alır / CBT sonuçları nasıl kullanılır (‘toplumsal karar almada) Neden sağlık iktisadı ile ilgilenmeliyiz? • Bir bilim / disiplin olarak nispeten yeni olması • Bilgi yoğun olması • Bilgi ‘gömülü’dür • … yani, FMA’da karşı karşıya kalınan uygulamasal, etik ve ahlaki ikilemlerin bir çoğu aynı zamanda sağlık hizmetleri sektöründe de göze çarpmaktadır. ABD’de sağlık hizmetleri ile ilgili seçimler? Kongre Bütçe Ofisi – Aşırı Maliyet Büyümesinin Tarihsel Ortalamalarda Devam Ettiği Varsayımı ile Gayrisafi Yurt İçi Hasıla’nın Yüzdesi olarak Sağlık Hizmetlerine yapılan tahmini harcamalar Bütün Diğer Sağlık Hizmetleri Yoksullar için sağlık yardımı Yaşlılar için devlet sağlık sigortası GSYH’nın yüzdesi olarak tahmini sağlık hizmetleri KAYNAK: Tahmin modeli, reel GSYIH büyümesinin %2.0 olacağını ve tarihsel olarak daha önce olduğu gibi, sağlık hizmetleri harcamalarının büyümeye devam edeceğini ve bu büyümenin GSYIH’nın yüzde 2 puan üzerinde büyüyeceğini varsaymaktadır. OECD Policy Implications of the New Economy 2000-2050; Global Insight WMM 2000-2037 Sağlık hizmetlerine ilişkin seçimler – sağlık ekonomisi! • Seçimler nelerdir, nasıl yapılır ve kim için yapılır? Sorunun tanımı (tekrar eder) Akademik/pragmatik, pozitif/normatif, kılavuz kurallar? tek / birden fazla karar verici • sağlık hizmetine duyulan ‘ihtiyaç' • mevcut kaynaklar • nasıl hesaplanır • dağıtıma ilişkin endişeler Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde ‘temel’ görevler: Seçeneklerin Belirlenmesi Maliyet & Faydanın Belirlenmesi Değer Hesaplama Kıyaslama ‘Kullanım' Müdahaleler, maliyetler ve sonuçlar FMA’nın mevcut durumuna genel bakış • Avantajları ve dezavantajları ölçer • Pozitif (ve kural koyucu?) yöntemler • Normatif (ve tavsiye niteliğinde?) yöntemler 1) Neo-klasik refah ekonomisi – Karmaşık bir probleme teknik çözüm 2) Refahçı olmayan ekonomi – Karmaşık bir probleme kısmi çözüm (Sağlığa ilişkin) Ekonomik değerlendirmenin tarihi • 1950’ler – iktisatçılar ekonomik teoriyi sağlık hizmetlerine uygulamaya başladılar • 1960’lar – hastalığın-maliyeti çalışmaları ortaya çıkmaya başladı • 1970’ler – fayda-maliyet yaklaşımı kabul edildi, fakat sağlığın parasal değeri ‘azledildi’ • 1980’ler – alternatif sonuç ölçümleri Maliyet Etkinlik Analizine/ Maliyet Kullanım Analizine yol açtı • 1990’lar – FMA’ya ilginin yeniden ortaya çıkması düzenleyici organlar tarafından resmi olarak benimsenmesi • 2000’ler - FMA ve Maliyet Etkinlik Analizinin entegrasyonu Kararlar vermek zordur! • Doğru seçimi yapabilmek için neye ihtiyacımız var? Maliyetler (milyon euro) Kararlar vermek zordur! Etkiler (binlerce yaşam-yılı) Analizin çerçeveleri (mekanik) Hareketlerin Tanımlanması Tarafların güdülerine atıfta bulunulmaz Sosyal olarak arzulanan şeylere atıfta bulunulmaz Bağdaştırıcı Unsurlar Girdiler (Kaynaklar) Çıktılar (Mallar veya hizmetler) Analizin çerçeveleri (davranışsal) Güdülerin dahil edilmesi: Ana pozitif ekonomi Bireylerin ve şirketlerin, fayda ve kâr maksimize eden aktörler gibi davrandıkları varsayılır ‘Açıklama’ ve ‘tahmin’ Kuaföre gitme sayısı [MalY ] Y3 Y1 c a Y2 b U2 U1 X1 X2 X3 Dişçiye gitme sayısı [Mal X] Analizin çerçeveleri (Refahçı) Bariz sosyal isteklerin dahil edilmesi Sosyal refah, bireysel faydaların toplamıdır, Bireysel fayda bireysel tüketimin bir fonksiyonudur B Kişisinin Faydası UB’’ UB W W2 3 UB’ UA W1 A Kişisinin Faydası Analizin çerçeveleri (Refahçı olmayan) ‘Bariz’ sosyal isteklerin dahil edilmesi Sosyal refah, genellikle, ‘fayda’nın bir temsilcisi olan bireysel etkinliğin toplamıdır. Refahçılık • Değerlendirmeci alan, sadece bireysel faydayı dahil eder – Sosyal refah, bireysel faydanın bir fonksiyonudur. – Tercihin bir ölçüsü olarak ödemeye isteklilik – İhtiyacı ödeme gücünden ayırmak gerekli değildir. – Eşitlik bağlamında, ‘bireysel fayda’ haricindeki diğer şeylerin çok az alakası vardır (eğer varsa) Brouwer et al. Journal of Health Economics 27 (2008) 325–338 Refahçılığa Eleştiriler • Sağlık, hayat ve sağlık hizmetleri özeldir • Dağıtım ve adalet konularında hiçbir kaygı taşımaması • Verimlilik – adalet ayrımının yanlışlığı • Refahçılık, kamu tarafından finanse edilen programların hedefleri ile uyumlu değildir Refahçı olmayan yaklaşım • Bireysel fayda haricindeki unsurları da dahil edecek şekilde değerlendirmeci alanı genişletir – – – – Faydanın kalitesi, yetenekler, eşitlik ağırlıkları Ödeme istekliliği / ödeme gücü yaklaşımın merkezinde değildir Karar-vericinin tercihleri; decision-maker’s preferences; bireyin menfaatinin babacan bir tavırla ve dışsal olarak değerlendirilmesi – Hurley: ihtiyaç (talep değil), sağlık (fayda değil) • Refahçı olmayan yaklaşımın iki değişkeni: – Karar verici yaklaşım (Sugden & Williams) ‘Sorumlu’ karar vericiler tarafından belirlendiği şekilde sosyal istekler – Toplumculuk (Mooney) Bireylerin değil fakat toplumun sahip olduğu değerler Refahçı olmayan yaklaşıma eleştiriler • “Teorik olarak doğru” değildir • Fırsat maliyetleri ve verimsizlik • Sağlık sektörü’ne kaynak tahsisi • Değerin kaynağına ilişkin keyfilik NICE ürünlerinin kısa tarihi 250 200 Müdahaleli Prosedürler Birincil Sağl.Hizm. göstergeleri 150 Kalite Standartları Diag MD QS Klinik Kılavuzlar 100 NHSE Kamu Sağlığı QOF PH IP Teknolojiler CG 50 TA 0 2000/1 2001/2 2002/3 2003/4 2004/5 2005/6 2006/7 2007/8 2008/9 2009/10 2010/11 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE – Sağlık ve Klinik Mükemmellik Ulusal Enstitüsü) - www.nice.org.uk (2004) NICE referans vakası … Karşılaştırıcı Rutin olarak NHS’de (Ulusal Sistemi) kullanılan alternatifler Sağlık Maliyetler perspektifi NHS - PSS - “Referans Maliyetler" Çıktılar perspektifi Bireyler üzerindeki bütün sağlık etkileri Ekonomik değerlendirme türü Maliyet-etkinliği analizi Çıktılardan elde edilen kayıtların sentezi Sistematik gözden geçirmeye dayalı Sağlık yardımları ölçüsü QALY (Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları) Sağlık raporlarının tanımlanması Standartlaştırılmış- onaylanmış jenerik enstrüman Tercihlerin belirlenmesi Seçeneğe-dayalı (örn. TTO, SG) Tercih verileri kaynağı Kamu kesimini temsil eden örneklem İndirgeme oranı Maliyet ve sağlık etkileri üzerinde yıllık %3.5 Eşitlik pozisyonu Sağlık faydası elde eden bireylerin diğer özelliklerinden bağımsız olarak, ek bir QALY aynı ağırlığa sahiptir. Yöntemlerin kılavuzlarında değişkenlik Karşılaştırıcı Seçimi (n=27) En yaygın kullanılan Mevcut, en etkili veya minimum uygulama Mevcut veya en etkili Ayarlama Mevcut ve tedavisiz En yaygın, en az maliyetli, tedavisiz En yaygın, en az maliyetli, tedavisiz, en etkili En yaygın, en az maliyetli, en etkili (Yerinden) kaldırılması en muhtemel En verimli, en etkili, hiç bir şey yapmama Bütün ilgili karşılaştırıcılar En etkili ve tedavisiz Net değil/özel 8 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 Tarn TY, Smith MD. Dünya genelinde farmakoekonomik kılavuzlar. ISPOR Connections 2004;10(4):5. Sağlık çıktılarının ölçülmesi • Ekonomik değerlendirme, kısmen sağlık hizmetlerinin çıktılarının nasıl tanımlanabileceği, ölçülebileceği ve değerlendirilebileceği ile ilgilenmektedir. • Daha iyileştirilmiş sağlık anlamında faydaların ölçülmesi, ekonomik değerlendirmede yaygındır. Özellikle, hayatın sağlıkla ilgili kalitesi (HRQOL) kavramı ekonomik değerlendirmede kullanılan türde sağlık göstergelerine egemen olmuştur. HALY: Sağlık bakımından ayarlanmış yaşam yılları • Yaşamın hem niteliğine hem de niceliğine ilişkin bilgilerin bir araya getirilmesi, (birçok sağlık iktisatçısı tarafından birçok durumda) sadece nitelik veya sadece niceliğin kullanılmasına kıyasla daha üstün olarak kabul edilmektedir – geri kalan beklenen yaşam yılları içerisinde yaşamın kalitesini yansıtmak için bazı ‘ağırlıklar’ kullanılması – hastalık ve ölüm oranlarını birleştiren ortak ölçü birimleri – genellikle ‘bütün’ sağlık çıktısı türlerinin, bir – on ölçeğinde kıyaslanmasının sağlanması Isı tartılabilir mi? HALY HALY Grup 1 Grup 2 EuroQol • EuroQol Group • En yeni versiyonu: EQ-5D – 5 boyut • Hareketlilik, kişisel bakım, olağan faaliyetler, acı/ rahatsızlık, endişe/ depresyon – Her boyut başına 3 seviye – 243 sağlık durumu • Doğrulama – Finlandiya, Hollanda, Norveç, İsveç, İngiltere, İspanya, Almanya, Yunanistan, ABD, Japonya, Yeni Zelanda, Zimbabwe, Danimarka – N = 200 - 3000 Bazı EQ-5D değerleri • Kırık kol • 12211 – Yürüyerek gezinmede sorun yok – Yıkanma veya giyinme ile ilgili bazı sorunlar – Olağan faaliyetlerini yerine getirmede bazı sorunlar – Acı ya da rahatsızlık yok – Endişeli ya da depresif değil • Sosyal değer = 0.779 Maliyetlerin tahmin edilmesi (1) • • Maliyetlerin tahmin edilmesinde kullanılan yöntemler ve veriler çok çeşitlidir ve büyük ölçüde çalışmanın bakış açısına bağlıdır. Maliyetlendirmede önemli bir husus, yapılan analizin sınırının ne olduğudur: – Kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri sisteminin doğrudan maliyetleri – Hastaların ve hasta ailelerinin maruz kaldıkları doğrudan maliyetler – Kamu tarafından finanse edilen hizmetlerin doğrudan maliyetleri (sağlık hizmetlerinden farklı olarak) – Hastaların ve hasta ailelerinin zaman maliyetleri – Verimlilik maliyetleri, vs. • • Maliyetlerin tahmin edilmesi kapsamındaki diğer hususlar: gelecekteki maliyetler ve maliyetlerdeki tasarruflar analize faktör olarak dahil edilmeli mi? Eğer maliyet verilerinin kaynakları farklı zaman dilimleriyse, medikal enflasyon için bunların düzeltilmesi ve indirgenmesi ihtiyacı doğabilir. Maliyetlerin tahmin edilmesi (2) • Maliyetlerin tahmin edilmesinde amaç, kullanılan kaynakların değerinin fırsat maliyetleri cinsinden tahmin edilmesidir. • İktisadi maliyet tahmini süreci, üç adımdan oluşur: – Kaynak kullanımı değişimlerinin belirlenmesi ve tanımlanması – Bunların fiziksel birimler olarak miktarının belirlenmesi – Bunların değerlendirilmesi • Maliyet tahmini yaklaşımları iki büyük tür olarak ele alınır: – makro- veya ‘yukarıdan-aşağıya’ maliyetlendirme – mikro – veya ‘aşağıdan-yukarıya’ maliyetlendirme • Bunlar büyük ölçüde tek tek kaynakların ölçüldüğü ve değerlendirildiği ayrıştırma seviyeleri temelinde birbirlerinden ayrılır FMA’da indirgeme yöntemi • A ve B’nin kıyaslanması, gelecekteki maliyetlerinin bugünkü değerlerine indirgenmesi ile yapılabilir – P = bugünkü değer – Fn = n yılındaki gelecekteki maliyeti – r = yıllık faiz (=indirgeme oranı) P 3 n 1 P Fn (1 r) n F3 F1 F2 (1 r) (1 r) 2 (1 r) 3 15 30 45 80.37 2 3 1.05 (1.05) (1.05) FMA’da indirgeme yapmanın nedenleri • Birincil ? – Kamu sektöründe, bir toplumun gelecekteki daha büyük faydalar adına bugün elde edeceği faydalardan fedakarlık etme istekliliğini belirtmek, önemli bir politika beyanıdır. • İkincil ? – Özel sektörde, ‘sermayenin fırsat maliyeti’ argümanı kullanılır • Üçüncül ? – Bireyin kendi seçimleri ile uyumlu bir indirgeme yapmak zordur. Özek sektörde tamam, peki ya kamu sektörü? Parasal Değerlendirme / FMA • Sağlık iktisadı değerlendirmesi genellikle şunlara değinmez: – Kaynak tahsisinin verimliliği: Sağlık konusunda kazanım, söz konusu kaynakların başka bir yerde (sağlıkla ilgili ya da ilgisiz) getireceği faydalardan daha fazlasına ‘değer’ mi? – Sağlıkla ilgili olmayan faydaların değerlendirilmesi, örn. süreç, bilgi, elverişlilik – Kullanılmayan faydaların değerlendirilmesi, örn. dışsallıklar, seçenek değeri Parasal Değerlendirme Yöntemleri • Şu yöntemlerden biriyle, bir mal (bir malın faydaları) için bireysel ‘ödeme istekliliği’nin değerlendirilmesi: • Gözlemlenen refah-risk dengesi (ortaya çıkan tercih) – Avantaj – ‘gerçek’ tercihler/değerler – Dezavantaj– Tüketiciler için kontrolün zor olması • Doğrudan anket (beyan edilen tercih) – Avantaj– malın doğrudan değerlendirilmesi – Dezavantaj– varsayımsal/anket sorunları • FMA’ların çok büyük bir çoğunluğu doğrudan anketi kullanır. WTP (ödeme istekliliği) anketi kullanılarak faydaların parasal değerinin hesaplanması süreci • Faydaları ve ‘pazar’ın bütün yönlerini (örn. ödeme aracı) tanımlayan bir ‘senaryo’ hazırlanması • Özel bir teknik kullanarak cevap veren kişilerin değerlendirmesinin sorulması – Ucu açık soru – maksimum ödeme istekliliği – ödeme kartı – değer yelpazesi içinden seçmek – Ucu kapalı /ikili soru • Örneklem için ortalamanın / medyanın hesaplanması (rekabetçi pazarda ‘fiyat’ ile kıyaslayın) Önlenmiş olan Ölüm Oranının Değerinin (VPF) tahmin edilmesi için basitleştirilmiş WTP sorusu • Bir aracın şoförünün bir kazada ölme riskinin 100.000’de 20 olduğunu varsayın. Şoförün ölme riskini 100.000’de 10’a, yani yarıya indiren bir güvenlik özelliğini aracınızda kullanabilirsiniz. • Bu güvenlik özelliğinin aracınızda kullanılması için ödemeye istekli olduğunuz en yüksek tutar nedir? Basitleştirilmiş WTP hesabı • Riskteki azalma (dR) = 100.000’de 10 • Ortalama WTP (dV) = £100 • Önlenmiş ölüm oranının örtük değeri (dV/dR) = £1m (£100/0.0001=£1,000,000) • İçerikle ilgili hususlar – VPF karayolu, demiryolu kazaları, sağlık hizmetleri vs için farklılık gösterir. Kamusal Değerler? ‘Kanıt’ ile ilgili bazı ‘sağlık’ uyarıları • Araştırmaların gizli tutulmasına ilişkin örnekler: – – Fakülte üyelerinin %6’sı, istenmeyen sonuçlar elde edildiğinde araştırmalarını yayınlamadıklarını itiraf ettiler* “sonuçlar şirketin lehineyse, her şey harika. Fakat sonuçlar hayal kırıcı olduğunda, bulguları çevirmek, önemsiz gibi göstermek veya değiştirmek yönünde yaygın bir çaba mevcut” ** • Belli başlı yayınlarda ‘Başkası adına yazılan yazılar’ ***: – – – RxComm şirketi Dr. Fugh-Berman’dan bitki-varfarin etkileşimleri ile ilgili, sponsorluğu AstraZeneca tarafından üstlenilen bir incelemeyi kaleme almasını istedi. RxComm, makalenin tam bir taslağını Dr. Fugh-Berman’a gönderdi, fakat Dr. Fugh-Berman kendi adının kullanılmasına izin vermeyi reddetti Daha sonra, aynı makale, biraz değiştirilmiş olarak, yeni bir “yazar” tarafından Journal of General Internal Medicine’a (Genel Dahiliye Dergisi) gönderildi ve makale gözden geçirmesi için Dr. Fugh-Berman’a gönderildi. *Blumenthal D, et al. Withholding research results in academic life science. JAMA 1997; 277:1224-8 **Bodenheimer T. Uneasy alliance-clinical investigators & the pharmaceutical industry. NEJM 2000; 342:1539-44 ***Fugh-Berman A. The corporate coauthor. Journal of general internal medicine 2005; 20:546-8. Hatırlanması gereken dersler? • Sağlık hizmetleri sektöründe, kanıtın kaynağı, genellikle varsayılandan daha az güvenilir olabilir: – Kaçınılmaz olan araştırma kaynağı sınırlamaları, ölçüm araçları, araştırma tasarımının zayıflıkları veya kaç araştırmanın yürütüldüğü veya bu araştırmaların ne kadar iyi yürütüldüğü açısından geçerli sınırlandırıcı etmenler oldukları ileri sürülebilecek diğer etmenler nedeniyle – Bunlar ayrıca, bazı çıkarları korumak amacıyla kanıt kaynağının kasti suiistimali nedeniyle de daha az güvenilir olabilirler, yani sözde bilimsel bilgilerin planlı olarak üretilmesi. FMA ile ilgili birkaç alıntı • Pearce şunları belirtir: 1. fayda-maliyet çalışmalarını yürütmenin tek bir yöntemi yoktur, olmamalıdır da… 2. FMA, ahlaki olarak doğru kararlar üreteceğini iddia etmez. • Richardson şunların altını çizer: 1. Fayda ve maliyet alternatifleri hakkında bilgi toplamanın önemi 2. … fakat, aynı zamanda, fayda-maliyet standardının aptallığı FMA ile ilgili birkaç alıntı daha • Little şöyle der: – • İktisatçı, tabii ki, değer vaatleri kümelerinden seçmek istediği herhangi birini takip eden yolu araştırabilir. Mishan şu hususun altını çizer: – İktisatçı, başka sonuçların iktisatçının …daha ölçülebilir etkilere dair değerlendirmesini hiçe saymasına yol açabileceğinin olası olduğu ihtimalini kabul etmeye hazır olmalıdır. ve şöyle bir uyarıda bulunur: – – İktisatçıların, tutarlılığı destekledikleri ölçüde, iktisadi uzmanlık konusundaki iddialarını terk etmeleri gerekir. Öte yandan, Mishan iktisatçıları şu sözleriyle avutur: iktisatçılar tam bir çözüm sunmak zorunda değillerdir, sadece tartışmaya katkıda bulunmaları yeterlidir. FMA hakkında Williams’dan son iki alıntı • • Bütün sistematik araştırma, yorumlama ve genelleştirmelerde olduğu gibi, analizi yapan kişinin elde ettiği sonuçları yazarken tam olarak öngöremediği uzmanlık gerektiren ve tehlikeli bir iş söz konusudur. Dolayısıyla, herkesin söz konusu çalışmalarla ilgili olarak temel bir eleştirel beceri geliştirmesi gerekir. Bu beni, analiz edilen kararın zaman bağlamı ve genel kapsamı ile ilgili önemli bir noktaya getirir. Maliyetler, toparlanmayı ve işlenmeyi bekleyen, etrafa saçılmış, değişmez “gerçekler” değildir. Belli bir bağlamda alakalı bir maliyet olan şey, başka bir bağlamda alakasız olabilir. Kamusal Değer Daha yüksek performans gösteren kamusal hizmetler Çıktılar Daha düşük performans gösteren kamusal hizmetler Maliyet etkinliği Fayda- Maliyet düşünüşünü özetlersek? • Tarihsel dersler neyse ki faydalıdır! • Genellikle, FMA’yı etkileyen politik ve sosyal sınırlamaları tartma yönünde bir ihtiyaç vardır • Kısa vadeli uygulama öncesi kontrol önlemleri ile uzun vadeli strateji arasında dengeyi kurmak gereklidir