2012-1
Transkript
2012-1
Editörden De¤erli Okuyucular›m›z, Diyabet Obezite ve Hipertansiyon’da Hemflirelik dergimizin dördüncü y›l›n›n ilk say›s›yla sizlere yeniden merhaba diyoruz. Bu say›m›zda da meslektafllar›m›z›n geliflmelerine katk› sa¤layacak araflt›rma makaleleri ve diyabet, obezite ve hipertansiyon bak›m›na güncel yaklafl›m sunan derleme makaleleri yer almaktad›r. Bu konuda bize birbirinden de¤erli meslektafllar›m›z yard›mc› oldu. Ö¤r. Gör. Dr. Özlem Ovayolu, Doç. Dr. Nimet Ovayolu ve Hemflire Sezer ‹¤de “Diabetes Mellitusda Metabolik Kontrol ‹le Yaflam Kalitesi Aras›ndaki ‹liflki” isimli derlemede diyabetli birey /ailesi ve diyabet bak›m profesyonellerine bu konuda ›fl›k tutmaya çal›flt›. Arafl. Gör. Yeter Durgun Ozan, Yard. Doç. Dr. Merlinda Alufl Tokat ve Arafl. Gör. Elif Uluda¤ “Gestasyonel Diabetes Mellitus: ‹zlem, De¤erlendirme ve Yönetim” konulu makalelerinde hem anne hem de bebek sa¤l›¤› aç›s›ndan gestasyonel diyabet yönetimini vurgulad›lar. Arfl. Gör. Dr. Özlem Tekir ve Prof. Dr. Aynur Esen “Güçlendirme Kavram› ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi” konulu makalelerinde diyabetli bireylerin kendi kendilerini yönetmek için nas›l güçlendirileceklerini aktarm›fllard›r ve ayn› zamanda ayn› yazarlar “Diyabetlide Yaflam Biçiminin Güçlendirilmesi ‹çin Yetki Sürecinin ‹ncelenmesi” konulu araflt›rmalar› ile güçlendirilmifl diyabetlilerle ilgili araflt›rma sonuçlar›n› paylaflt›lar. Prof. Dr. Feray Gökdo¤an “Hemflirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda Periferik Arteryal Hastal›k Sorunlar›n› Saptamas› konulu araflt›rma makalesinde diyabetin önemli bir komplikasyonu olan periferik arter hastal›klar› ile ilgili riskler de¤erlendirilmifltir. Yüks. Lisans Ö¤r. Zöhre K›yançiçek ve Yard. Doç. Dr. Özden Dedeli “Yafll› Bireylerde Diyabet ve Hemflirelik Yönetimi” konulu makalelerinde yafll›l›k döneminde diyabet yönetiminin önemine dikkat çekmeye çal›flt›. Arafl. Gör. Nurten Terkefl ve Doç. Dr. Hicran Bektafl “Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye Yönelik Tedavi ve Hemflirelik Bak›m›” konulu makalelerinde Diyabet komplikasyonlar›n›n bak›m›na ›fl›k tutmufltur. Ö¤r. Gör. Derya Atik ve Hemflire Meral Çak›r’›n “ICN 2012 Temas›: Kan›ttan Eyleme Örnek: Akut Myokard ‹nfarktüsünde Oksijen Tedavisi Uygulamas›n›n De¤erlendirilmesi” konulu makalesi siz de¤erli okuyucular için yararl› bir kaynak olacakt›r. Arafl. Gör. Dr. Gülhan Coflansu, Hemflire Nurdan Y›ld›r›m, Prof. Dr. Semra Erdo¤an, Yard. Doç. Dr. fieyda Özcan, Dr. Selda Çelik ve DHD Cezaevi Çal›flma Grubu “Ceza ve Tutukevlerinde Bulunan Hükümlü, Tutuklu ve Çal›flanlar›n Diyabet Yönünden De¤erlendirilmesi” konulu araflt›rma makalelerinde Türkiye de bir ilki gerçeklefltirmifller ve hükümlü, tutuklu ve çal›flanlar›n› diyabet yönünden de¤erlendirmifllerdir. Yard. Doç. Dr. fieyda Özcan “Hemflirelikte Reçete Yazma Yetkisi” konulu makalesiyle meslektafllar› için önemli bir konuyu gündeme getirmifltir. Tüm yazarlar›m›za ve bu say›n›n haz›rlanmas›nda eme¤i geçen dan›flma kurulu üyelerine teflekkürü bir borç biliyoruz. Gelecek say›lar›m›zda da sizlerden gelecek farkl› de¤erlendirmeler ve araflt›rmalarla yeniden birlikte olmak üzere sa¤l›cakla kal›n... Prof. Dr. Nermin OLGUN Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› ‹STANBUL Dergi Ad› Hemflirelik Forumu Diyabet, Obezite ve ‹çindekiler 1 Diabetes Mellitusda Metabolik Kontrol ‹le Yaflfla am Kalitesi Aras›ndaki ‹liflflkki Ö¤r. Gör. Dr. Özlem OVAYOLU Doç. Dr. Nimet OVAYOLU, Hemflire Sezer ‹⁄DE 7 Gestasyonel Diabetes Mellitus: ‹zlem, De¤erlendirme ve Yönetim Arafl. Gör. Msc. Yeter Durgun OZAN Yrd. Doç. Dr. Merlinda Alufl TOKAT, Arafl. Gör. Elif ULUDA⁄ 15 Güçlendirme Kavram› ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi Arfl. Gör. Dr. Özlem TEK‹R, Prof. Dr. Aynur ESEN 22 Diyabetlide Yaflfla am Biçiminin Güçlendirilmesi için YETK‹ Sürecinin ‹ncelenmesi Arfl. Gör. Dr. Özlem TEK‹R, Prof. Dr. Aynur ESEN 32 Hemflfliirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda Periferik Arteryal Hastal›k Sorunlar›n› Saptamas› Prof. Dr. Feray GÖKDO⁄AN 43 Yaflflll› Bireylerde Diyabet ve Hemflfliirelik Yönetimi Yüks. Lisans Ö¤r. Zöhre KIYANÇ‹ÇEK, Yrd. Doç. Dr. Özden DEDEL‹ 50 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye Yönelik Tedavi ve Hemflfliirelik Bak›m› Arfl. Gör. Nurten TERKEfi, Doç. Dr. Hicran BEKTAfi 65 ICN 2012 Temas›: Kan›ttan Eyleme Örnek: Akut Myokard ‹nfarktüsünde Oksijen Tedavisi Uygulamas›n›n De¤erlendirilmesi Derya AT‹K, Meral ÇAKIR 71 Ceza ve Tutukevlerinde Bulunan Hükümlü, Tutuklu ve Çal›flfla anlar›n Diyabet Yönünden De¤erlendirilmesi Cosansu G, Y›ld›r›m N, Erdo¤an S,Olgun N, Özcan fi, Çelik S Bilgili H, Demirgöz S, Göro¤lu F, Ayd›n M, ‹lhan A,Genç B, Tok A, Temiz N, Bulut Y, Tarakç› Z, Akyüz S, Özkesemen Say›n B, Tarhan N, Yurdakul S ve Çakmak S 79 Hemflfliirelikte Reçete Yazma Yetkisi Uluslar aras› Uygulamalardan Örnekler ile Yard. Doç. Dr. fieyda ÖZCAN Hipertansiyon (Özel say›) ‹mtiyaz Sahibi ve Genel Yay›n Yönetmeni Bahattin Ç‹B‹R Yay›n Türü Yerel - Süreli - ‹ki ayda bir Yönetim Yeri Ataköy 9 - 10. K›s›m Yunus Emre Sitesi S-3 A Blok Kat: 1/6 Bak›rköy - ‹STANBUL Tel: (0212) 661 61 46 www.bilmedya.com e-mail: yazi.isleri@bilmedya.com e-mail: bilmedya@bilmedya.com Yay›na Haz›rl›k Merajans Ltd. fiti. Bas›m Yeri Özlem Grafik Matbaac›l›k Litrosyolu 2. Matbaac›lar Sitesi A Blok Kat: 5 No: 8-10 Topkap› - ‹STANBUL Dergimizde yay›nlanan yaz›, foto¤raf ve çizimlerin sorumlulu¤u yazar›na aittir, kaynak gösterilerek kullan›labilir. Dergimiz bas›n meslek ilkelerine uymaktad›r. Hemflirelik Forumu Bilmedya Grup yay›n›d›r ISSN 1301-9880 Cilt 4 - Say› 1 Ocak - Haziran 2012 Editör Prof. Dr. Nermin OLGUN Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› / ‹STANBUL Yay›n Kurulu Prof. Dr. Sevgi OKTAY Diyabet Hemflireli¤i Derne¤i Onursal Baflkan›, ‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi Hemflirelikte Yönetim Anabilim Dal› Emekli Ö¤retim Üyesi / ‹STANBUL Prof. Dr. Semra ERDO⁄AN ‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Hemflireli¤i Anabilim Dal› / ‹STANBUL Y. Doç. Dr. fieyda ÖZCAN ‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› / ‹STANBUL Arfl. Gör. Dr. Gülhan ÇOfiANSU ‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Hemflireli¤i Anabilim Dal› / ‹STANBUL Uz. Hemflire Selda ÇEL‹K ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Diyabet E¤itim Hemfliresi / ‹STANBUL Uz. Hemflire Belgin BEKTAfi Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Diyabet E¤itim Hemfliresi / ‹ZM‹R Hemflire Yeter ERB‹L Diyarbak›r Devlet Hastanesi Diyabet E¤itim Hemfliresi / ‹STANBUL Hemflire fiengül IfiIK Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Diyabet E¤itim Hemfliresi / ‹STANBUL Hemflire Nurdan YILDIRIM Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi Diyabet E¤itim Hemfliresi / ANKARA Dan›flma Kurulu Prof. Dr. Nuran AKDEM‹R Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/ANKARA Prof. Dr. Nalan AKBAYRAK GATA Hemflirelik Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/ANKARA Prof. Dr. Hediye ARSLAN Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› Emekli Ö¤retim Üyesi/‹STANBUL Prof. Dr. Hatice BOSTANO⁄LU FESC‹ Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹çi Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/ANKARA Prof. Dr. Sevim BUZLU ‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi Psikiyatri Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Prof. Dr. Zehra DURNA Bilim Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Prof. Dr. Aynur ESEN Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› ‹ZM‹R Prof. Dr. Fatma ET‹ ASLAN Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü Cerrahi Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› ‹STANBUL Prof. Dr. Feray GÖKDO⁄AN Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹ZM‹R Prof. Dr. Çiçek FADILO⁄LU Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹ZM‹R Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹ZM‹R Prof. Dr. Sema KU⁄UO⁄LU Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› Emekli Ö¤retim Üyesi/New York Prof. Dr. Hülya OKUMUfi Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹ZM‹R Prof. Dr. Ayfle YÜKSEL Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›/VAN Prof. Dr. Birsen YÜRÜGEN Okan Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Doç. Dr. Aysel BADIR Koç Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Yay›n ve Bilim Kurulundaki bütün isimler akademik ünvan ve soyad› alfabetik s›ras›yla dizilmifltir. Doç. Dr. Sezgi ÇINAR Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Doç. Dr. Asiye DURMAZ AKYOL Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹ZM‹R Doç. Dr. Nevin HOTUN fiAH‹N ‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Doç. Dr. Gülten KAPTAN ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› Emekli Ö¤retim Üyesi/‹STANBUL Doç. Dr. Sakine MEM‹fi Adnan Menderes Üniversitesi Ayd›n Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/AYDIN Doç. Dr. Mukadder MOLLAO⁄LU Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/S‹VAS Doç. Dr. Nesrin NURAL Karadeniz Teknik Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›/TRABZON Doç. Dr. Nimet OVAYOLU Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/GAZ‹ANTEP Doç. Dr. Mehtap TAN Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/S‹VAS Doç. Dr. Sultan TAfiCI Erciyes Üniversitesi Atatürk Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/KAYSER‹ Doç. Dr. Serap ÜNSAR Trakya Üniversitesi Edirne Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/ED‹RNE Y. Doç. Dr. Sevgi KIZILCI Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›/‹ZM‹R Y. Doç. Dr. S›d›ka O⁄UZ Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›/‹STANBUL Y. Doç. Dr. Zeliha TÜLEK ‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›/‹STANBUL Y. Doç. Dr. Sevim ULUPINAR Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü Hemflirelikte Ö¤retim Anabilim Dal›/‹STANBUL Yazarlara Bilgi GENEL B‹LG‹LER Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu, konu bafll›klar› ile ilgili araflt›rma makaleleri, derleme makaleleri, olgu sunumlar›, editöryel tart›flmalar, editöre mektuplar, e¤itsel çal›flmalar, soru-cevaplar ve gündemi belirleyen güncel konular› yay›nlayan bilimsel bir dergidir. Derginin yay›n dili Türkçedir ve makaleler Türk Dil Kurumu’nun dilbilgisi ve imla kurallar›na göre yaz›lmal›d›r. Kongre ya da sempozyumda sunulmufl ise kongrenin ad›, tarihi ve düzenlendi¤i flehir ilk sayfada dipnot olarak belirtilmelidir. Yay›n hakk›n›n Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu’na devri için gelifltirilen form yazar(lar) taraf›ndan imzalanmal›d›r. Dergiye yay›nlanmak üzere gönderilecek yaz› çeflitleri flu flekilde özetlenebilir. a. Araflt›rma Makaleleri Bilimsel araflt›rma sürecini tamamlam›fl ve raporland›r›lm›fl makale türüdür. Tez, bilimsel toplant›da sunulan sözel/poster bildiri vb. bu kategori içinde yer almaktad›r. b. Derleme Makaleleri Uluslararas› ve ulusal kaynaklardan yararlanarak, konu ile ilgili temel tart›flmalar›n ortaya koyuldu¤u ve yazarlar›n tart›flmalar ile ilgili görüfllerini belirtti¤i makale türüdür. Do¤rudan ya da davet edilen yazarlar taraf›ndan haz›rlan›r. c. Olgu Sunumlar› Ender görülen, tan›, tedavi ve bak›m›nda farkl›l›k gösteren, bak›m kalitesini art›rmaya yönelik yeni ve farkl› yaklafl›mlar› tart›flan makalelerdir. Yeterli say›da foto¤raflarla ve flemalarla desteklenmifl olmal›d›r. d. Editöryel Yorum Yay›nlanan orijinal araflt›rma makaleleri ile ilgili, araflt›rman›n yazarlar› d›fl›ndaki o konunun uzman› taraf›ndan de¤erlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yay›nlan›r. e. Editöre Mektup Dergide daha önceden yay›mlanm›fl makaleye katk›da bulunmak amac›yla Editöre yaz›lan mektuptur. Yay›nlanmak Üzere Dergiye Gönderilen Yaz›larda Dikkat Edilecek Noktalar • Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Dergisi’nin yaz›m kurallar› Amerikan Psikoloji Derne¤i (APA) yaz›m kurallar› temel al›narak belirlenmifltir. • Dergide yay›mlanmas› istenen metin Microsoft Word program›nda, Times New Roman yaz› karakterinde, sayfan›n tek taraf›n›n kullan›ld›¤›, (A4) boyutlar›nda (21x29,5 cm.) beyaz ka¤›da her yan›ndan 2,5 cm. boflluk kalacak flekilde 12 punto ve 2 sat›r aral›¤› ile yaz›lmal›d›r. 3 kopya (tablo, flekil, grafik ve foto¤raflar› ile birlikte) Yaz›lar›n 3 nüsha (2’sinde yazar isim(leri), unvan(lar) ve kurum(lar) olmayacak) lazerli ç›kt›s›na metnin aynen yer ald›¤› bir CD ile (kritik gruplarla yürütülen çal›flmalarda) etik kurul veya kurum izin belgelerinin fotokopileri eklenmelidir. • Araflt›rma ve derleme makaleleri 5000 kelimeyi, editöre mektup 700 kelimeyi geçmemelidir. Bu s›n›rlamada özet, kaynaklar, tablo, flekil, grafik ve teflekkür bölümleri yer almaz. ‹lk sayfa hariç di¤er sayfalar numaraland›r›lmal›d›r. • Her metnin bir bafll›k sayfas› bulunmal›; yaz›n›n Türkçe ve ‹ngilizce bafll›klar›n›, yazarlar›n aç›k adlar›n›, unvanlar›n›, kurumlar›n›, yaz›flma yap›lacak yazar›n ad›, adresi, telefon ve faks numaralar› ile elektronik posta adresini içermelidir. • K›saltmalar metinde k›saltma yap›lm›fl ise ilk kullan›mda uzun flekli yaz›lmal› ve k›salt›lm›fl flekli parantez içinde gösterilmelidir. Makalenin Yap›s› Makale, makalenin ad›, Türkçe ve ‹ngilizce özet, ana metin, kaynaklar, tablolar, flekil ve grafik bölümlerinden oluflmaktad›r. Gerekli oldu¤u durumlarda (örne¤in, ölçek gelifltirme ya da geçerlik güvenirlik çal›flmalar›nda) ekler de yer alabilmektedir. Ana metin: a) girifl ve amaç b) gereç ve yöntem c) bulgular d) tart›flma e) sonuç ve öneriler bölümlerinden oluflmaktad›r. Bu bölümler büyük harf ve koyu renk ile ayr› bir sayfadan bafllanarak yaz›lmal›d›r. Makalenin Ad›: Metnin geneli ile iliflkili olmal› ve ele al›nan konuyu yans›tmal›d›r. Makalenin ad›n›n alt›na yazar isimleri eklenmemelidir. Özet: Türkçe ve ‹ngilizce (Abstract) olarak yaz›lmal› ve 200 kelimeyi aflmamal›d›r. Amaç, gereç-yöntem, bulgular ve tart›flma sonuç ve öneriler bölümlerinden oluflmal›d›r. K›saltma kullan›lmamal› ve kaynak gösterilmemelidir. Anahtar kelimeler: Türkçe ve ‹ngilizce özetlerin alt›nda (en az 3, en fazla 5 adet) belirtilmelidir. Kelimeler küçük harf ile alfabetik dizine göre s›ralanmal›d›r. Girifl: Konu ile ilgili uluslararas› ve ulusal literatüre dayal› problemin tan›m› yap›l›r. Konu ile ilgili önceki çal›flmalar k›saca özetlenerek bu çal›flmaya neden gerek duyuldu¤u aç›klan›r. Çal›flman›n temel hipotezi ya da ana sorunsallar› aç›k olarak belirtilir. Bir cümle ile makalenin genel amac› belirtilmelidir. Gereç-Yöntem: Araflt›rma tasar›m tipi, araflt›rman›n yap›ld›¤› yer ve özellikleri, araflt›rman›n evreni ve örneklem seçimi, verilerin toplanmas›, verilerin de¤erlendirilmesi ve araflt›rman›n s›n›rl›l›klar› bölümlerinden oluflur. Araflt›rman›n etik boyutu aç›klanmal›d›r. Makalelerde araflt›rma ve yay›n eti¤ine uyulmal›d›r. Bulgular: Çal›flman›n temel sonuçlar›, istatistiksel sonuçlar› ve bunlar›n anlaml› olup olmad›¤› ile birlikte verilir. Çal›flmada kullan›lan önemlilik testleri aç›k olarak yaz›lmal›d›r. Tablo, flekil, grafiklerin yerlerinin belirtilmesi gerekir. Tart›flma: Sonuçlar›n anlam›, bu sonuçlar›n hangi bilgileri destekledi¤i, hangi bilgileri çürüttü¤ü, kaynaklar ile desteklenerek gösterilir. Karmafl›k istatistikler ve bulgular sadelefltirilerek, bulgular›n flu andaki hemflirelik bak›m›na etkileri tart›fl›l›r. Bulgular ve tart›flma ayr› bölümler halinde yaz›lmal›d›r. Sonuç ve Öneriler: Sonuç ve öneriler ayr› bafll›klar alt›nda, araflt›rma bulgular›na dayal› olarak yap›lmal›d›r. Öneriler, konu ile ilgili araflt›rma yürütecek araflt›rmac›lara yol gösterici nitelikte olmal›d›r. Teflekkür: Bu bölüm gerekli oldu¤u durumda kullan›lmal›d›r. Araflt›rma finansal olarak bir kurum taraf›ndan desteklendi ise, araflt›rmada anketör kullan›lmas› gibi benzeri yard›mlar al›nd› ise bu ve benzeri durumlarda teflekkür makalenin sonunda yer almal›d›r. Kaynaklar Metiin içiinde kaynak gösterrme:: • Cümle sonunda kaynak gösteriminde, yazar soyad› ve yay›n y›l› aras›nda virgül kullan›lmal›d›r. Örne¤in, (Olgun, 2006). E¤er al›nt› belirli bir sayfadan yap›ld›ysa, (Özcan, 2007, s. 11). • Birden fazla farkl› kaynak kullan›ld› ise kaynaklar alfabetik dizine göre s›ralanmal›, kaynaklar aras›na noktal› virgül konulmal›d›r. Örne¤in, (Erdo¤an, 2005; Oktay ve Özcan, 2002). • Al›nt› yap›lan kaynaklardan ayn› soyadl› yazarlar mevcutsa ve al›nt›n›n yay›n y›l› farkl› ise, cümle sonunda ya da cümle içinde yazar isimlerinin bafl harfi belirtilmelidir. Örne¤in cümle sonunda (E. Aslan 1988 s.22; H. Aslan 1987, s.421) fleklinde belirtilmelidir. • Befl yazara kadar bir kaynaktan al›nt› yap›ld›¤›nda, ilk kaynak gösteriminde üç yazar belirtilip, daha sonraki cümlelerde sadece tek yazar›n soyad› “ve ark./et al” biçiminde belirtilmelidir. • Kaynak iki yazarl› ise cümle sonunda (Choi ve Shi, 2001) olarak, cümle içinde ise Choi ve Shi (2001) fleklinde kullan›lmal›d›r. • Yazar› olmayan bir kaynakta cümlenin sonuna parantez içerisinde makalenin bafll›¤› ya da kayna¤›n girifl cümlesi ve yay›n y›l›, gerekli oldu¤u durumlarda sayfa numaras› da belirtilmektedir. Örne¤in, (Diabetes Management, ADA, 2005). • Kayna¤›n yazar ad› ve soyad› belirli de¤ilse, elektronik adres cümle sonunda belirtilmelidir. Örne¤in, (www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t1dgch2b.htm#Empower) Metiin sonnunnda a kaynak gösterrme:: • Kaynaklar bölümünde kaynaklar›n s›ralanmas› yazar soyadlar›na göre alfabetik olarak yap›lmal› ve tüm yazarlar yaz›lmal›d›r. • Ayn› yazar›n, ayn› tarihte yay›nlanm›fl iki yay›n›ndan yararlan›ld› ise, yay›n tarihinden sonra (a) ve (b) ibareleri ile belirtilmesi gerekmektedir. Örne¤in, Ferrans, C.E;Povvers, M.S.(1985a) Quality of life lndex: Development and psychometric properties, Advances in Nursing Science 8(1);15-24. Ferrans, C.E.; Povvers, M.S. (1985 b) Psyhometric assesment of the quality of life index. Research in Nursing and Health 15; 26-36. • Kaynak bir dergiden al›nm›fl ise, yazar soyad› ve ad›n›n ilk harfi, bas›m tarihi, makalenin bafll›¤›, derginin tam ad›, cilt ve say›s›, ilk ve son sayfa numaralar› yaz›lmal›d›r. Örne¤in, Gotzsche, P. (2000)Why we need a broad perspective on meta- analysis, BMJ 321, 585-586. • Kurum ad› veya yazar› belli olan kitab›n kaynak gösterilmesi: Kurum ad›, ya da yazar›n soyad›, ad›n›n bafl harfi, bas›m y›l›, makale bafll›¤›, varsa makalenin alt bafll›¤›, kitab›n birden fazla bask›s› varsa bask› say›s›, yay›mland›¤› yer, yay›nevi mutlaka yer almal›d›r. Örne¤in; Whitehead, A.(1998). Science and the modern world. Free Pres, New York. • Editörlü bir kitab›n bir bölümünden al›nt› yap›lm›fl ise, editör ve yazar›n ayr›nt›l› bilgisi bas›m yeri verilmeli ve kaç›nc› bas›m oldu¤u belirtilmelidir. Türkçe kaynaklarda ayn› flekilde editörü (Ed) ile k›saltarak belirtmeniz gerekmektedir. Örne¤in, Olgun, N. (2002) Hipoglisemi ve hiperglisemi. S.Erdo¤an (Ed.), Diyabet hemflireli¤i temel bilgiler. ‹stanbul: Yüce reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl. • Çeviri kitap ise: Freud, S. (1970) An outline of psychoanalysis (J. Strachey, Trans.). New York: Norton. (Original work published 1940). • Internet ortam›ndan bir kitap ise, Beers, M. H., Berkow, R. (1999). Mood disorders. In The Merck manual of diagnosis and therapy (17th ed., sec. 15, chap. 189). Retrieve January17,2003,from http://www.merck.com/pubs/mmanual/section15/chapter189/189a.htm • Tezler: Çil Ak›nc›, A. (2008). KOAH’l› hastalara uygulanan pulmoner rehabilitasyonun fiziksel ve psikolojik parametrelere etkisi. Yay›mlanmam›fl doktora tezi, Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, ‹stanbul. • Elektronik ortamda elde edilen bir tez özeti ise, Embar-Seddon, A. R. (2000). Perceptions of violence in the emergency department. [Abstract]. Dissertation Abstracts International, 61 (02), 776A. Retrieved August 23, 2001, from http://wwwlib.umi.com/dissertations/fullcit • Bildiri sunumu: Olgun, N., Koçak Kaymaz, D. (A¤ustos 2006) To be acquired of foot caring skill to the type 2 diabetic patients. FEND 11th Annual Conference, Kopenhag. • Kongre kitab›nda yay›mlanan bildiri: Olgun, N.( 2007) Diyabette vaka yönetimi. 9. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi Kongre Kitab›. 5-9 Eylül 2007, Antalya, 328-29. • Elektronik ortamda kullan›lan kaynak bir üniversite ya da web sayfas›ndan al›nd› ise, Chou, L., McClintock, R., Moretti, F., Nix, D. H. (1993). Technology and education: New wine in new bottles: Choosing pasts and imagining educational futures. Retrieved August 24, 2000, from Columbia University, Institute for Learning TechnologiesWebsite: http://www.ilt.columbia.edu/publications/papers/newwine1.html. Tablolar, Grafikler, fiekiller Kaynaklar bölümünden sonra, her bir tablo, grafik, flekil ayr› bir sayfada yer almal›d›r. Her bir tablo, grafik, flekil bir sayfaya s›¤d›r›lmal›, gerekirse yaz› aral›¤› ve karakteri küçültülmelidir. Tablo bafll›klar› koyu ve küçük harfler ile üste, grafik ve flekillerin bafll›klar› ise alta yaz›lmal›d›r. Önemli Not Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Formuna makale gönderilirken ekte yer alan “Editöre Sunum Sayfas› Son Kontrol Listesi”nin doldurulmas› ve “Yay›n Haklar› Devir Formu”nun tüm yazarlar taraf›ndan imzalanmas› gerekmektedir. ED‹TÖRE SUNUM SAYFASI SON KONTROL L‹STES‹ Ma akalennin Türrü ( ) Araflt›rma ( ) Derleme ( ) Olgu Sunumu ( ) Di¤er………… 1. Baflka bir dergiye gönderilmedi ( ) 2. Sponsor veya ticari bir firma ile iliflkisi ( ) Yok ( ) Var ………….. 3. ‹statistiksel kontrol yap›ld› ( ) 4. Yay›n haklar› devir formu imzaland› ( ) 5. Daha önce bas›lm›fl materyal için izin al›nd› ( ) 6. Etik kurallara uygunlu¤u gereç ve yöntemde belirtildi ( ) Ka apa ak Sa ayfa as› 7. Makalenin Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤› yaz›ld› ( ) 8. Yazarlar ve kurumlar› belirtildi ( ) 9. Tüm yazarlar›n yaz›flma adresleri, ifl tel, cep tel, e-posta belirtildi ( ) Özetllerr 10. Türkçe ve ‹ngilizce özet (en fazla 200 kelime) yaz›ld› ( ) 11. 3-5 aras› anahtar kelime (Türkçe-‹ngilizce) belirtildi ( ) Ya az›m m Diili 12. Türkçe ve ‹ngilizce dil bilgisi kurallar›na uygunlu¤u kontrol edildi ( ) Teflekkkürr 13. Makalede teflekkür edilecek kifli/kifliler varsa belirtildi ( ) (Araflt›rmaya katk› sa¤layan ve/veya *‹statistiksel yönden de¤erlendiren kiflinin ismi) Ka aynaklar 14. Kaynak gösterimi metin içinde ve metin sonunda belirtilen kurallara uygun olarak yap›ld› ( ) Ta ablo ve Resiimlerr 15. Belirtilen kurallara uygun olarak haz›rland› (en fazla 5 tablo) ( ) 16. Baflka kaynaklardan al›nan flekil, resim, tablolar için yazar›ndan Yaz›l› izin al›nd› ( ) * ‹statistik de¤erlendirmeyi yapan uzman›n onay› (makalede yer alan yazarlardan biri de¤ilse belirtilmelidir.) Unvan›, ad›-soyad›-çal›flt›¤› kurum: ‹mzas› Yazarlar›n unvan›, ad›-soyad›, çal›flt›¤› kurum ‹mzas› 1) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 2) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 3) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 4) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 5) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 6) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 7) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 8) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 9) ………………………………………………………………………………………….....…………… ………………………………………………………………………………………….....…………… 10) ……………………………………………………………………………………….....….………… ……………………………………………………………………………………..........…………… YAYIN HAKLARI DEV‹R FORMU Yay›nlanmas› dile¤iyle gönderdi¤imiz: ………………………………………………………………………………….................……………… …………………………………………………………………………….................…………………… bafll›kl› makalenin yazar(lar)› olarak, yaz›n›n; her türlü yay›n haklar›n›n “Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik” Dergisine ait oldu¤unu, derginin belirtti¤i yaz›m ve yay›n kurallar›na uygun oldu¤unu, makalenin daha önce yurtiçinde veya yurtd›fl›nda Türkçe veya yabanc› bir dilde yay›nlanmad›¤›n› veya yay›nlanmak üzere de¤erlendirme aflamas›nda olmad›¤›n›, bilimsel ve etik sorumlulu¤unun taraf›m›za ait oldu¤unu, di¤er yazarlara ulafl›lamamas› halinde, tüm yazarlar›n çal›flmadan haberdar olduklar›n› ve di¤er yazarlar›n sorumluluklar›n›, makalenin birinci yazar› olarak üzerime ald›¤›m› kabul ve beyan ederim. ….../…../…….. Yazarlar›n unvan›, ad›-soyad›, çal›flt›¤› kurum ‹mzas› 1) …………………………………………………………......................………………………………. 2) …………………………………………………………......................………………………………. 3) …………………………………………………………......................………………………………. 4) …………………………………………………………......................………………………………. 5) …………………………………………………………......................………………………………. 6) …………………………………………………………......................………………………………. 7) …………………………………………………………......................………………………………. 8) …………………………………………………………......................………………………………. 9) …………………………………………………………......................………………………………. 10) ………………………………………………………......................………………………………... Tüm yazarlar makalede belirtilen s›raya uygun olarak bu formu imzalamal›d›r. Diabetes Mellitusda Metabolik Kontrol ‹le Yaflflaam Kalitesi Aras›ndaki ‹liflflkki Ö¤r. Gör. Dr. Özlem OVAYOLU1, Doç. Dr. Nimet OVAYOLU1, Hemflire Sezer ‹⁄DE2 Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, GAZ‹ANTEP 1 Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Yüksek Lisans Program› Ö¤rencisi, GAZ‹ANTEP 2 Özet Diabetes mellitus sürekli bak›m gerektirmesi, tedavi maliyetinin çok yüksek olmas› ve önemli komplikasyonlara yol açmas› nedeniyle hastalar›n yaflam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Ancak glisemik kontrolün sa¤lanmas› ve sürdürülmesi komplikasyonlar›n geliflimini engelleyerek, yaflam kalitesini artt›rmaktad›r. Bu nedenle diyabetli hastalarda etkin glisemik ve metabolik kontrolün sa¤lanmas› ve sürdürülmesi, tedavinin her aflamas›na hastalar›n aktif olarak kat›lmalar›n›n sa¤lanmas› ve yaflam kalitesinin yükseltilmesinde diyabet hemflirelerine büyük sorumluluklar düflmektedir. Bu makalede diyabetli bireylerde metabolik kontrol ile yaflam kalitesi aras›ndaki iliflki vurgulanarak, gerekli önerilerde bulunulmufltur. Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, metabolik kontrol, yaflam kalitesi, diyabet hemfliresi Abstract The Relat›onship Between The Metabolic Control and Quality Of Life In Diabetes Mellitus Diabetes mellitus has negative effects on patients quality of life because of long term care, high cost of treatment and significant complications. However achieving and maintaining glycemic control can prevent the occurence of complications and improve the quality of life. So that nurses have great responsibility in effective maintaning of glysemic and metabolic control, active participation of patients in each stage of treatment and increase of quality of life in diabetes patients. It was emphased in this article the relationship between metabolic control and quality of life among patients with diabetes and necessary suggestions were specified. Key words: Diabetes mellitus, metabolic control, quality of life, diabetes nurse ovayolu@gantep.edu.tr Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 1 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Girifl kenlerin dikkate al›nmas› gerekti¤i belirtilmifltir Diabetes Mellitus (DM) görülme s›kl›¤› gittikçe (Özer 2007). Ayr›ca glisemik kontrolün sa¤lanmas› artan, insülin üretiminin yetersizli¤i, insülin eksikli¤i da yaflam kalitesi aç›s›ndan son derece önemlidir. veya her ikisinin sonucunda ortaya ç›kan hipergli- Çünkü diyabetik hastalarda iyi sa¤lanan bir meta- semi ile karakterize, her yaflta görülebilen metabo- bolik kontrolün, yaflam kalitesini olumlu yönde etki- lik bir hastal›kt›r (Ç›t›l ve ark. 2010b; Kartal ve ark. ledi¤i gösterilmifltir (Ç›t›l ve ark. 2010a; Ovayolu ve 2008). Uluslararas› Diyabet Federasyonununa göre ark. 2008). ‹yi bir metabolik kontrol ise hastan›n ya- 2011 y›l›nda 366 milyon olan diyabetli say›s› 2030 y›- fl›na, komplikasyon ve baflka hastal›klar›n varl›¤›na, l›nda 552 milyona ulaflacakt›r (http://www.idf.org/ gebelik durumuna, düzenli kan glukoz ölçümüne diabetesatlas/5e/the-global-burden). Ülkemizde ve takibine göre de¤ifliklik göstermektedir (Ç›t›l ve de diyabetin prevelans› oldukça yayg›nd›r ve Tür- ark. 2010b). Bilindi¤i gibi glisemik durumun takibin- kiye Diyabet Epidemiyolojisi Ciddi bir halk sa¤l›¤› de en yayg›n kullan›lan testler kan glukozu ve gli- sorunu olan diyabetin tedavisinde hedef, glisemik kozile hemoglobin (HbA1c) ölçümüdür (Ayalp kontrolü sa¤lamak, akut ve kronik komplikasyonla- 2008). Kan glukozu ölçümü, günlük glisemik duru- r› önlemek, ortaya ç›kt›¤› takdirde tedavi etmek ve mun göstergesi iken; HbA1c, son 8–12 haftal›k dö- diyabetli bireyin yaflam kalitesini yükseltmektir nemdeki glisemik kontrolü gösterir. Bu nedenle (Özer 2007). Yaflam kalitesi çok genifl alan› kapsa- HbA1c uzun dönemde glisemik kontrolü en iyi gös- yan bir kavramd›r ve bireyin fiziksel sa¤l›¤›, psikolo- teren parametre olarak kabul edilmektedir (Ç›t›l ve jik durumu, flahsi inançlar›, sosyal iliflkileri ve çevre- ark. 2010b). Ayr›ca HbA1c kan flekerinin gün için- sindeki olaylardan etkilenmektedir (Güven 2007). deki dalgalanmas›ndan da etkilenmemektedir Diyabetli hastalarda da yaflam kalitesinin tedavi (Eren ve ark. 2003). Ayn› zamanda HbA1c’deki her sonucunun göstergesi oldu¤u genel olarak kabul %1’lik de¤iflim ortalama plazma glukoz de¤eri ola- edilmektedir. Bu nedenle DM tan›s› alan hastalar›n rak 28-29 mg/dl’ye karfl›l›k gelmektedir (Olgun ve yaflam kalitesi araflt›rmac›lar taraf›ndan ele al›na- ark. 2011b; ADA 2012). Bu yüzden tüm diyabet rak, bu hastalar›n yaflam kalitesinin genel popülas- hastalar›nda düzenli HbA1c takibi yap›lmas› gere- yondan daha kötü oldu¤u belirlenmifl ve (Eren ve kir (Ayalp 2008). HbA1c testinin yap›lma s›kl›¤› ko- ark. 2004; Ovayolu ve ark. 2008) bu sonuç hastala- nusunda fikir birli¤i yoktur. Ancak Amerikan Diya- r›n s›kl›kla sa¤l›k ve hastal›k sorunlar›yla çeliflen ya- bet Birli¤inin 2012 verilerine göre; stabil glisemik flam tarz› ile iliflkilendirilmifltir (Çetinkalp 2011). Diya- kontrol sa¤lanan hastalarda y›lda en az iki kez (ka- bet, sürekli bak›m gerektirmesi, tedavi maliyetinin n›t düzeyi E), diyabet tedavisi de¤ifltirilen yada te- çok yüksek olmas› ve önemli komplikasyonlara yol davi hedefi tutturulamayan hastalar için, y›lda en açmas› nedeniyle hastalar›n yaflam kalitesini olum- az dört kez (kan›t düzeyi E) test yap›lmas›n› öner- suz etkilemektedir (Ç›t›l ve ark. 2010a). Bu hastalar- mekte ve HbA1c ve kan flekeri aras›ndaki iliflki tab- da yaflam kalitesini olumsuz etkileyen di¤er faktör- lo 1’de görülmektedir (Olgun ve ark. 2011b; ADA ler aras›nda; diyabet tipi, diyabet süresi, tedavi 2012). flekli, cinsiyet, yafl, e¤itim düzeyi ve ekonomik du- Diyabetik hastalarda glisemik kontrol hedefleri rum yer almaktad›r. Ayd›n ve arkadafllar›n›n yapt›k- için HbA1c <%6,5, açl›k kan flekeri 70–120 mg/dl, lar› çal›flmada diyabeti olan hastalar›n, hastal›k yö- postprandial (2. saat) kan flekeri <140 mg/dl olarak netimi planlan›rken yaflam kalitesini etkileyen sos- kabul edilmektedir (Ç›t›l ve ark. 2010b). HbA1c de- yodemografik özelliklerin ve hastal›kla ilgili de¤ifl- ¤eri normale ne kadar yak›n ise komplikasyon riski Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 2 • Ocak - Haziran 2012 Diabetes Mellitusda Metabolik Kontrol ‹le Yaflam Kalitesi... o derece düflüktür (TEMD 2011). Bu de¤er ayn› za- tin kontrol ve yönetiminde temel olmal›d›r (Pek manda evde kan glukozu ölçümü do¤rulu¤unu 2002). Beslenme tedavisi hastan›n g›da al›m›n› de- kan›tlamak için kullan›labilir. Evde baflar›l› kan glu- ¤erlendirmek için beslenmenin belirlenmesini; me- koz izlemi ile HbA1c aras›ndaki uyumsuzluklar, ev- tabolik durumu, yaflam tarz› ve de¤iflikli¤e haz›r de baflar›l› kan glukoz izlem sonuçlar›n›n do¤ru ol- olabilmeyi, hedef belirlemeyi, beslenme hakk›nda mad›¤›n› ya da ölçüm zamanlar›n›n de¤ifltirilmesi bilgilendirmeyi ve de¤erlendirmeyi içermelidir. Bu gerekti¤ini düflündürmelidir (Aktafl 2008). tedaviye uyumun sa¤lanmas›n› kolaylaflt›rmak için Diyabetli hastalarda metabolik kontrolün en yap›lan beslenme plan› kiflisellefltirilmeli, özellikle güvenilir yöntemi say›lan HbA1c de¤eri, do¤al ola- kültürel al›flkanl›klar, yaflam tarz› ve maddi konular rak yaflam kalitesini de etkilemekte ve HbA1c ile göz önünde bulundurulmal›d›r (Tehmiscio¤lu 2008). yaflam kalitesi aras›ndaki iliflkinin karfl›laflt›r›ld›¤› ça- Diyabetli bireylerin beslenme tedavileri; diyabetli- l›flmalarda, HbA1c de¤eri yükseldikçe, yaflam kali- lerin yafl›na, bo-yuna, vücut a¤›rl›¤›na, fiziksel akti- tesinin düfltü¤ü (Güven 2007) HbA1c de¤eri vite durumuna, sosyo--ekonomik durumuna ve %7’den düflük olanlarda yaflam kalitesinin anlaml› beslenme al›flkanl›klar›na göre tüm besin ö¤elerini flekilde daha iyi oldu¤u bildirilmektedir (Ak›nc› ve içerecek flekilde sa¤l›k ekibi iflbirli¤i ile diyetisyen ark. 2008). taraf›ndan düzenlenmelidir (Y›ld›z 2008). Bu düzen- Diyabetli hastalarda metabolik kontrolü sa¤la- lemeyle besin al›m›n›n kan glikoz düzeyi ve meta- mak için bireylerin istek ve motivasyona sahip ol- bolik kontrol üzerindeki etkileri tan›mlanarak (Pek mas› gerekir. Çünkü kan glukoz düzeyini istenen se- 2002), arzu edilen metabolik kontrol (açl›k kan fle- viyeye getirmek ve sürdürmek için, hastalar›n me- kerinin 70-120 mg/dl aras›nda, tokluk kan flekerinin dikal uygulamalara, diyet ve egzersizi içeren teda- 140mg/dl’in, HbA1c’nin %6,5, total kolesterolün vi program›na uyum göstermeleri çok önemlidir 200 mg/dl’nin, LDL kolesterolün 100 mg/dl’nin, trig- (Kartal ve ark. 2008). Hemflirenin en önemli sorum- liserit düzeyinin ise 150 mg/dl’nin alt›nda olmas›) lulu¤u, hastalar›n tüm bu basamaklara aktif kat›l›- sa¤lanabilir (Y›ld›z 2008). Ayr›ca uzun dönemde m›n›n sa¤lanmas› için e¤itim vermektir. geliflebilecek komplikasyonlar›n önlenebilmesi veya geciktirilmesine (Pek 2002), yaflam süresinin uza- Beslenme ve metabolik kontrol t›lmas›na ve yaflam kalitesinin yükseltmesine katk›- Diyabetli bireylerde beslenme tedavisi diyabe- da bulunulabilir. Tablo 1: Hemoglobin A1C Kan fiekeri ‹liflkisi A1C % 5 6 7 8 9 10 11 12 Ortalama Mg/dL 97 (76-120) 126 (100-152) 154 (123-185) 183 (147-217) 212 (170-249) 240 (193-282) 269 (217-314) 298 (240-347) Kan fifie ekeri De¤erleri Mmol/L 5.4 (4.2-6.7) 7.0 (5.5-8.5) 8.6 (6.8-10.3) 10.2 (8.1-12.1) 11.8 (9.4-13.9) 13.4 (10.7-15.7) 14.9 (12.0-17.5) 16.5 (13.3-19.3) Egzersiz ve metabolik kontrol Metabolik kontrolün sa¤lanmas›nda di¤er önemli bir giriflim ise düzenli yap›lan egzersizdir. Egzersiz ile glisemi de¤iflimini görmek için postprandiyal takibi yap›l›r. Postprandiyal takibi insülin veya insülin salg›lat›c› ilaç kullanan diyabetlilerde, hipoglisemiden kaç›nmak için gerekli önlemlerin al›nmas›n› sa¤lar (Tehmiscio¤lu 2008). Vücut aktivitesi ve ›s›s›n›n artmas› insülin etkisini artt›r›r. Bu yüzden hastan›n yan›nda postprandiyal düzeyini h›zla yükseltebilecek karbonhidrat kaynaklar› (glukoz Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 3 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi tabletleri, glukoz jelleri, kesme fleker, meyve suyu) ulafl›labilmesinde, hipogliseminin erken tan›lanarak bulunmad›kça, özellikle insülinin pik etkisinin oldu- önlenmesinde (Ç›t›l ve ark. 2010b), insülin ve oral ¤u zamanlarda egzersizden kaç›nmak gerekir antidiyabetiklerin doz ayar›n›n kolaylaflt›r›lmas›nda, (TEMD 2011; Tehmiscio¤lu 2008). Ayr›ca egzersiz ketoasidoz geliflme s›kl›¤›n›n azalt›lmas›nda büyük öncesi insülin dozunun azalt›lmas› gerekebilir. Çün- bir role sahiptir. Tedavinin yeni bafllad›¤› veya de- kü egzersiz postprandiyal düzeylerini 24 saate ka- ¤ifltirildi¤i dönemlerde, glisemik kontrolün sa¤lana- dar düflürebilir (Tehmiscio¤lu 2008). Düzenli fiziksel mad›¤› zamanlarda, gebe diyabetlilerde, ek has- egzersizin, diyabet hastalar›n›n sa¤l›¤›n› olumlu et- tal›k varl›¤›nda, kan flekeri ölçümleri s›k yap›lmal›d›r kiledi¤i, metabolik kontrol, vücut a¤›rl›¤›, kan bas›n- (Ayalp 2008). Literatürde, insülin kullanan tip 2 di- c› gibi de¤erlerin normal düzeylerde olmas›na kat- yabetlilerde evde kan flekeri ölçümü ile iyi meta- k› sa¤lad›¤›, bunlar›n da kiflinin kendini daha iyi his- bolik kontrol aras›nda iliflki oldu¤u belirtilmektedir settirdi¤i ve yaflam kalitesini daha iyi düzeylere ge- (Ç›t›l ve ark. 2010b). Kempf ve arkadafllar›n›n tip 2 tirdi¤i belirtilmektedir (Aktafl 2008). Mollao¤lu’nun diyabetli hastalarda kendi kendine kan glukozu öl- hastalar›n egzersiz yapma durumlar›n› de¤erlendir- çümünün kilo, HbA1C ve yaflam kalitesine etkisini di¤i bir çal›flmada; bireylerin yaln›zca %15’inin dü- inceledikleri çal›flmada, izlem sonunda hastalar›n zenli egzersiz yapt›¤› belirlenmifltir (Mollao¤lu ve kilo verdikleri, HbA1C düzeylerinin azald›¤›, fiziksel ark. 2010). Kartal ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u ve mental yaflam kalitesi alt boyutlar›n›n iyileflti¤i benzer bir çal›flmada ise bu oran %5,5 olarak bu- bulunmufltur (Kempf et al. 2012). Larsson ve arka- lunmufltur (Kartal ve ark. 2008). Bu sonuçlar diya- dafllar› da metabolik kontrolün yetersiz oldu¤u has- betin kontrolünde egzersizin öneminin hastalar ta- talarda yaflam kalitesinin daha kötü oldu¤unu bil- raf›ndan yeterince anlafl›lmad›¤›n› ve hastalar›n dirmifltir (Larsson et al. 1999). özellikle ilaç tedavisi ve diyet kadar önemli bir yön- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i; tem olan egzersiz konusunda e¤itim programlar› ile tip 1 diyabetliler, gebe diyabetliler ve bazal-bolus desteklenmesi gerekti¤ini göstermektedir (Molla- insülin tedavisi kullanan tip 2 diyabetli hastalar, o¤lu ve ark. 2010). Baghianimoghadam ve arka- günde üç-dört kez ö¤ün öncesi ve kifliye göre ge- dafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada ise diyabetli hasta- rekti¤inde ö¤ün sonras›nda, ayr›ca haftada bir lara e¤itim verildikten sonra egzersiz yapan hasta- gün gece yatarken ve ayda bir gün sabaha karfl› lar›n 67.61 oran›nda artt›¤› bildirilmifl ve egzersiz ya- (02-04 saatleri aras›nda), yaln›zca bazal insülin ile pan hastalar›n da yaflam kalitesinin anlaml› bir fle- birlikte oral antidiyabetik kullanan tip 2 diyabetli kilde artt›¤› gözlenmifltir (Baghianimoghadam hastalarda ise en az›ndan günde bir kez ve de¤iflik 2009). zamanlarda evde kan glukoz ölçümü yap›lmas›n› önermektedir (TEMD 2011). Ancak ülkemizde yap›- Kendi kendine kan glukozu lan bir araflt›rmada fleker ölçüm s›kl›¤› sorgulanm›fl ölçümü ve metabolik kontrol ve hastalar›n %59,8’inin ölçümünü düzensiz yapt›r- Diyabette tedaviye uyumu kolaylaflt›r›p meta- d›¤› belirlenmifltir (Kartal ve ark. 2008). Bu nedenle bolik kontrolü sa¤lamak için evde kendi kendine hastaya evde kan flekeri takibi e¤itimi verilmeli, kan flekeri takibi yap›lmal›d›r. Amerikan Diyabet kan flekeri takibi tekni¤ini ve ölçüm sonuçlar›n› te- Toplulu¤u, kendi kendine kan flekeri ölçümünü tüm daviye yans›tabilme becerisi rutin olarak gözden diyabetik hastalara önermektedir (Ayalp 2008). Bu geçirilmelidir (Ayalp 2008). Kara ve Ç›nar’›n yapt›k- ölçüm; diyabet tedavisinde istenilen hedeflere lar› bir çal›flmada diyabetlilerin kendi kendine kan Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 4 • Ocak - Haziran 2012 Diabetes Mellitusda Metabolik Kontrol ‹le Yaflam Kalitesi... flekerini izleyerek kan flekerini hedef düzeylerde tu- zorundad›r. Bu nedenle diyabet hemfliresi; meta- tabilece¤ini, kronik komplikasyonlar›n oluflmas›n› bolik kontrolü etkileyecek faktörleri de¤erlendir- önleyerek yaflam kalitesini art›rabilecekleri bildiril- mek, yaflam kalitesini iyilefltirmek, diyabetlinin diya- mifltir (Kara ve Ç›nar 2011). bet bak›m›n› ve e¤itim gereksinimlerini de¤erlendirmek, hemflirelik bak›m ve e¤itimini uygulamak Hasta e¤itimi ve metabolik kontrol ve de¤erlendirmek için diyabetli bireyler, bireylerin Diyabetik hastada metabolik kontrol aç›s›ndan aileleri, gruplar ve toplum ile koordineli çal›flmal›d›r. bir di¤er önemli parametre hasta e¤itimidir. Çünkü Çünkü diyabetle yaflamay› ö¤renmenin ve yaflam hastalara verilen bilgi, metabolik kontrolün sa¤lan- kalitesini iyilefltirmenin temelinde e¤itim yatmakta- mas›, akut ve kronik komplikasyonlar›n önlenmesi d›r. ve yaflam kalitesinin artmas›nda anahtar rol oyna- Bu nedenle diyabet hemfliresi grup e¤itimi ve maktad›r. Bu e¤itim, tedavinin vazgeçilmez temel- bireysel e¤itim için programlar organize etmeli, uy- lerindendir ve Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre e¤iti- gulamal› ve de¤erlendirmeli, hastalar› evlerinde zi- min diyabetli bireyin toplum ile bütünleflmesinde yaret ederek e¤itim ve bak›m programlar›n› top- yaflamsal bir önemi vard›r (Mollao¤lu ve ve ark. lum sa¤l›¤› hizmetlerine entegre etmeli, diyabetli- 2010). Verilen e¤itim hastalardan beslenme ve eg- lerle iliflkisi olan bireylere e¤itim vermeli, ö¤renim zersiz al›flkanl›klar›nda de¤ifliklik yapmalar›na, ilaç- sürecine, varsa, diyabetlinin yak›nlar›n› katmal› ve lar›n› ve gerekiyorsa insülinlerini zaman›nda ve özel gereksinimi olan diyabetli gruplar (adölesan, do¤ru dozda uygulamalar›na, düzenli aral›klarla anne adaylar›, etnik gruplar vb.) için e¤itim hizme- t›bbi kontrol ve bak›mdan geçmelerine yard›mc› ti sa¤lamal›d›r. Diyabetik hasta e¤itiminin sürekli olabilir (Gökdo¤an ve Ak›nc› 2001). Uçan ve arka- olabilmesi için diyabetlinin bilgi ve becerilerinin dafllar›n›n diyabetik hastalarla yapt›¤› çal›flman›n mutlaka diyabetli bireyin özelli¤ine göre alt› ay ile sonucunda; diyabet e¤itimi öncesi, hastalar›n bilgi bir y›l aras›nda yenilenmesini ve kontrol edilmesini düzeylerinin belirlenerek, ihtiyaç duyduklar› konu- sa¤lamak da hemflirenin temel sorumlulu¤u olma- lara göre e¤itim içeri¤inin düzenlenmesi, diyabet l›d›r. tedavisi ve izleminde esas rolün hastaya verilerek, hastan›n hastal›kla ilgili izlemesi gereken paramet- Kaynaklar reler konusunda e¤itilmesi ve diyabetli hastalar›n 1. bak›mlar›n› engelleyen faktörlerin belirli aral›klarla de¤erlendirilerek e¤itim gereksinimlerinin yeniden medical care in diabetes-2012. 35 (1): 11-63. 2. sonucu aç›s›ndan önemli bir göstergedir ve meta- patients with type 2 diabetes in Turkey. Diabetes Res Clin Pract. 79: 117-123. 3. sa¤lanmas›na etkileri. Uzmanl›k Tezi. Sa¤l›k Bakanl›¤› Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile dan etkilenmektedir. Bu aç›dan hastalar›n yaflam e¤itim çal›flmalar›n›n yap›lmas› ve yaflam kalitesini Aktafl A. (2008). Tip 2 diyabetik hastalarda kapsaml› diyabet tedavisi e¤itimi ve uygulamalar›n glisemik kontrolün bolik kontrolü sa¤layan parametrelerden do¤rukalitelerinin artt›r›lmas› amac›yla gerekli tedavi ve Akinci F, Yildirim A, Gözü H, Sargin H, Orbay E, Sargin M. (2008). Assesment of health-related quality of life (HRQoL) of belirlenmesi önerilmifltir (Uçan ve ark. 2007). Sonuç olarak; yaflam kalitesi diyabet tedavisinin American Diabetes Association (ADA, 2012): Standards of Hekimli¤i Koordinatörlü¤ü. ‹stanbul. 15-20. 4. Ayalp P. (2008). Tip 2 diabetes mellitus’lu hastalarda kendi kendine kan glukozu ölçüm s›kl›¤› ile HbA1c aras›ndaki iliflki. iyilefltirecek giriflimlerin ortaya konabilmesi önem Uzmanl›k Tezi. Sa¤l›k Bakanl›¤› Taksim E¤itim ve Araflt›rma kazanmaktad›r (Eren ve ark. 2004). Diyabetli birey, Hastanesi. ‹stanbul. 6-53. yaflam› boyunca planlanm›fl bir bak›m› sürdürmek 5. Baghianimoghadam M.H, Afkhami, Ardekani M.B, Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 5 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Baghianimoghadam B. (2009). Acta Med Indones-Indones J Weight, Hemoglobin A1c, and Quality of Life in Patients with Intern Med. Effect of Education on Improvement of Quality Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Technology & of Life by SF-20 in Type 2 Diabetic Patients. 4(41): 175-180. 6. Çetinkalp fi. (2011). Diyabette yol haritas›: Tedavi öncesi Therapeutics 2 14(1): 1-6. 18. planlamam gerekenler. 8. Metabolik Sendrom Konuflma characteristics and quality of life in diabetes mellitus relation Özetleri. 28 Nisan-1 May›s 2011, Antalya, 33-34. (www.metsend2011.org/ozet_kitabi_2011.pdf.) 7. to metabolic control. Scand J Public Health. 27: 101–105. 19. Ç›t›l R, Günay O, Elmal› F, Öztürk Y. (2010a). Diyabetik 8. etkisi. F›rat Sa¤l›k Hizmetleri Dergisi 5(13): 95-105. 20. Ç›t›l R, Öztürk Y, Günay O. (2010b). Kayseri il merkezinde bir Family Physician 2(2): 36-44. 21. 2(32): 111-122. 9. 10. 22. (2008). Subtypes of diabetic polyneuropathy and its impact iliflkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 14(3): 184-191. on quality of life. International Journal of Clinical Practice Eren ‹, Erdi Ö,Çivi ‹. (2004). Tip 2 Diabetes Mellitus 62(7):1019–1025. 23. Nisan 2007, ‹zmir, 25-30. 24. Hemflireli¤i Temel Bilgiler, ‹stanbul: Yüce Reklam, Yay›m, Dergisi. 32(2): 43-47. Da¤›t›m A.fi., 2002. (www.tdhd.orgdhd_kitap03blm. 20-30. Gökdo¤an F, Ak›nc› F. (2001). Bolu’da yaflayan diyabetlilerin Eriflim tarihi: 02.11.2011). 25. takip edilen tip 2 diabetes mellituslu hastalar›n glisemik Güven T. (2007). Diabetes Mellitus’lu hastalarda yaflam kontrollerinin, lipid profillerinin ve yaflam kalitelerinin kalitesi ve depresyona etkisinin araflt›r›lmas›. Uzmanl›k Tezi. de¤erlendirilmesi. Çukurova üniversitesi t›p fakültesi aile hekimli¤i anabilim dal›. Uzmanl›k tezi. 30-32. 26. ‹stanbul. 16. Diabetes Mellitus Çal›flma ve E¤itim Gruplar›. Diabetes Edition, http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the- Mellitus ve Komplikasyonlar›n›n Tan› Tedavi ve ‹zlem Klavuzu. global-burden ( Eriflim tarihi: 07.03.2012). Yenilenmifl 5. Bask›. ‹stanbul, 2011. http://www. Kara K, Ç›nar S. (2011). Diyabet bak›m profili ile metabolik turkendokrin.org/files/pdf /diabetes_klvz2011_web.pdf. (Eriflim tarihi: 07.03.2012). 27. Dergisi1(2): 57-63. Uçan Ö, Ovayolu N, Torun S. (2007). Diabetes Mellitus’lu Kartal A, Ça¤›rgan M.G, T›¤l› H, Güngör Y, Karakufl N, Gelen hastalar›n kan flekeri kontrolü ve insülin kullan›m›na yönelik M. (2008). Type 2 Diabetic patients attitudes about care bilgilerin belirlenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik and treatment and factors affecting the attitudes. TAF Preventive Medicine Bulletin 7(3): 223-230. 17. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i (TEMD): IDF (International Diabetes Federation) Diabetes Atlas Fifth kontrol de¤iflkenleri aras›ndaki iliflki. Kafkas T›p Bilimleri 16. Tehmiscio¤lu G. (2008). Birinci basamak sa¤l›k kuruluflunda Çukurova Üniversitesi Yüksekokulu Dergisi 5(1): 10-17. Sa¤l›k Bakanl›¤› fiiflli Etfal E¤itim ve araflt›rma Hastanesi. 15. Pek H. Diyabet ve Beslenme, Ed: S. Erdo¤an, Diyabet e¤itimi ve metabolik kontrol. Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi sa¤l›k ve hastal›klar›n› alg›lamalar› ile uygulamalar›. 14. Özer E (2007). Klinik uygulamada diyabette sa¤l›kla ilgili yaflam kalitesi. 2. Sa¤l›kta Yaflam Kalitesi Kongresi Kitab›. 5-7 Ersoy C, Tuncel E, Özdemir B, Ertürk B, ‹mamo¤lu fi. (2006). ‹nsülin kullanan Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda diyabet 13. Ovayolu N, Akarsu E, Madenci E, Torun S, Uçan Ö, Y›lmaz M. hastalarda kan flekeri kontrolü ile psikiyatrik bozukluklar›n hastalar›nda yaflam kalitesi ve komplikasyonlar›n yaflam 12. Olgun N, Yal›n H, Gülyüz Demir H (2011 b). Diyabetli Birey Nas›l ‹zlenmelidir?. Family Physician 2(3): 6-18. Eren ‹, Erdi Ö, Özcankaya R. (2003). Tip 2 diyabetik kalitesine etkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi.7:85-94. 11. Olgun N, Yal›n H, Gülyüz Demir H (2011 a). Diyabetle mücadelede diyabet risklerinin belirlenmesi ve tan›lama. sa¤l›k oca¤›na baflvuran diyabetik hastalarda metabolik kontrol durumu ve efllik eden faktörler. Erciyes T›p Dergisi Mollao¤lu M, Tuncay F.Ö, Fertelli T.K, Çelik Z. (2010). Diyabet E¤itim program›n›n, diyabetik hastalar›n tutumlar› üzerine hastalarda t›bbi ve sosyal faktörlerin yaflam kalitesine etkisi. Erciyes T›p Dergisi 4(32): 253-264. Larsson D, Lager I, Nilsson PM. (1999). Socio–economic Yüksekokulu Dergisi 10(1):89-96. 28. Y›ld›z E. (2008). Diyabet ve Beslenme. Hacettepe Üniversitesi Kempf K, Kruse J, Martin S. (2012). ROSSO-in-Praxi Follow-Up: Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü. Long-Term Effects of Self-Monitoring of Blood Glucose on Ankara. 9-10. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 6 • Ocak - Haziran 2012 Gestasyonel Diabetes Mellitus: ‹zlem, De¤erlendirme ve Yönetim Arafl. Gör. Msc. Yeter Durgun OZAN, Yrd. Doç. Dr. Merlinda Alufl TOKAT, Arafl. Gör. Elif ULUDA⁄ Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R Özet Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) gebelikte ilk kez ortaya ç›kan, her derecedeki “glukoz tolerans bozuklu¤u’’ veya gebelikte bafllayan ya da ilk kez gebelikte ortaya ç›kan karbonhidrat intolerans› olarak tan›mlanmaktad›r. GDM’nin prevalans› topluma, etnik gruba ve kullan›lan tan› kriterlerine göre %1 ile %14 aras›nda de¤iflmektedir. Türkiye’de GDM ile ilgili yap›lan çal›flmalarda prevalans %1.2 ile %4.5 aras›nda de¤iflti¤i belirtilmektedir. GDM’nin anne, fetüs ve yenido¤an üzerine birçok olumsuz etkisi mevcuttur. Gebelikte ve postpartum dönemde GDM’nin etkilerini önlemek için kan›ta dayal› takip ve bak›m, hemflirelerin konuya iliflkin duyarl›l›¤›n› art›rmak için hizmet içi e¤itimlerin yap›lmas› önerilmektedir. Anahtar kelimeler: Antepartum yönetim, Gestasyonel Diyabetes Mellitus, Hemflirelik, ‹ntrapartum yönetim, Postpartum yönetim Summary Gestational Diabetes Mellitus: Screening, Assesment And Management yeter.ozan@deu.edu.tr Gestational diabetes mellitus (GDM), defined as carbohydrate intolerance that begins or is first recognized during pregnancy or any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy. The prevalence may range from 1% to 14% of pregnancies depending on the society, ethnic groups and diagnostic criteria. The prevalence of GDM in Turkey may range from 1.2% to 4.5%. There are fetal, neonatal and maternal complications associated with GDM. To avoid the effects of GDM during pregnancy and the postpartum period is follow evidence-based care and in service education of nurses are advised to increase the sensitivity of the subject. Key words: Antepartum management, Gestational Diabetes Mellitus, Intrapartum management, Nursing, Postpartum management Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 7 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Girifl tabolik de¤ifliklerin amac›, büyüyen fetusa yeterli Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) literatür- enerji sa¤layabilmektir. Östrojen, progesteron ve de, gebelikte ilk kez ortaya ç›kan, her derecedeki di¤er hormonlar insulin salg›s›n› art›rmaktad›r. Peri- “glukoz tolerans bozuklu¤u” (Amer›can D›abetes ferial glikoz kullan›m›n artmas›yla hipoglisemi görü- Assoc›at›on [ADA], 2011), ya da gebelikte baflla- lebilmektedir. Gebeli¤in ikinci üç ay›nda; HPL (hu- yan veya ilk kez gebelikte ortaya ç›kan karbonhid- man plasental laktojen), plasenta kütlesi ile do¤ru rat intolerans› olarak iki farkl› flekilde tan›mlanmak- orant›l› olarak artmaktad›r. ‹nsülin rezistans›ndan tad›r (American College of Obstetricians and sorumlu olan HPL, progesteron, kortizol ve prolak- Gynecologists [ACOG], 2011; World Health Orga- tin, insüline duyars›zl›¤› art›rmaktad›r. Bu hormonlar nization [WHO], 1999). insüline duyarl›l›¤› %80 azaltmaktad›r. Plasental ma- GDM’nin prevalans› topluma, etnik gruba ve kullan›lan tan› kriterlerine göre de¤ifliklik göster- turasyonun h›zlanmas› sonucunda insulin antagonisti olan HPL’nin de salg›lanmas› artmaktad›r. mektedir (ACOG, 2011). Amerika’daki gebelerin Böylece insulin gereksinimi de giderek artmak- %7’sine GDM tan›s› kondu¤u belirtilmektedir tad›r (Koliopoulos, Guadagno ve Walker, 2006; (ACOG, 2011). Ancak bu oran farkl› toplumlarda Setji, Brown ve Feinglos, 2005; Tieu, Middleton, %1 ile %14 aras›nda de¤iflmektedir (The Expert McPhee ve Crowther, 2011a ). Comm›ttee on The D›agnos›s And Class›f›cat›on of D›abetes Mell›tus, 2003). Türkiye’de GDM ile ilgili Gestasyonel diabetes mellitus’da risk faktörleri yap›lan çal›flmalarda prevalans %1.2 ile %4.5 ara- Gebelikte GDM oluflmas›na neden olan risk fak- s›nda de¤iflti¤i belirtilmektedir (Erem, Cihanyurt, ve törlerinin say›s› oldukça fazlad›r (Tablo 1). Risk grup- De¤er 2003; Tanir, Sener, Gürer ve Kaya 2005). lar›n›n erken tan›lanmas› GDM’de komplikasyon oluflumunu önlemeyi veya erken müdahale etme- Gebelik metabolizmas› ve insülin direnci yi sa¤lamaktad›r. GDM’nin nedeni tam olarak bilinmese de, plasentadan üretilen hormonlar›n büyük bir rol oyna- Gestasyonel diabetes mellitus’un d›¤› düflünülmektedir. Gebeli¤in ilk üç ay›nda, me- anne-fetus-yenido¤an üzerine etkileri Tablo 1: Gestasyonel Diabetes Mellitus’ da Risk Faktörleri Risk faktörleri • Yafl >25 • Daha önce GDM öyküsü olma • BKI>30 • Önceki do¤umlarda ölü do¤um, makrozomik bebek (>4000 gr), anomalili bebek, polihidramnios öyküsünün olmas› • Polikistikover sendromu öyküsünün olmas› • Tip 2 diyabet oran› yüksek olan etnik gruplarda, ‹spanyol ›rk›, Amerikal› hintliler, Afrika kökenli Amerikal› siyahlar, Asyal› Amerikal›lar. (Abourawi, 2006; ADA, 2008; Gilmartin, Ural ve Repke, 2008; Setji, Brown ve Feinglos, 2005; Tieu, Middleton, McPhee ve Crowther, 2011a). GDM’nin anne, fetüs ve yenido¤an üzerine birçok olumsuz etkisi mevcuttur (ACOG, 2004; Setji, Brown ve Feinglos, 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, 2003) (Tablo 2) Gestayonel diyabette tarama ve tan› testlerinin amac› erken dönemde tan› konmas›n› sa¤lamak, kan flekerlerindeki olabilecek de¤ifliklerin anne ya da bebekte yol açabilece¤i komplikasyonlar› önlemektir. Fetus- Yenido¤an Üzerine Etkileri, annedeki kronik hipergliseminin DNA ve RNA sentezinde azalmaya neden oldu¤u ve konjenital anomali insidans›nda art›fl› h›zland›rd›¤› düflünülmektedir. Fetüste en s›k görülen konjenital anomaliler, nö- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 8 • Ocak - Haziran 2012 Gestasyonel Diabetes Mellitus: ‹zlem, De¤erlendirme ve Yönetim raltüp defekti, kardiyak, renal ve gastrointestinal Brown ve Feinglos, 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, anomalilerdir (Alwan, Tuffnell ve West, 2009; Kara- 2003). kurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009; Setji, Fetüs fazla miktarda insülin üretmeye program- Brown ve Feinglos, 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, l›d›r ve yeni do¤anda bu üretim do¤umdan sonra 2003). hemen normale dönememektedir. Do¤umdan Annede kan glikozunun yükselmesi, fetal gliko- sonra artan glikoz deste¤i durur, ancak artan insü- zuda yükseltmektedir. Bu durum fetal hiperinsüline- lin sal›n›m› devam eder ve neonatal hipoglisemi miye neden olan fetal pankreastan insülin üretimi- görülmektedir (Alwan, Tuffnell ve West, 2009; Kara- ni stimüle etmektedir. Hiperinsülinemi karbonhid- kurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009; Setji, ratlar›n daha çok kullan›lmas›n›, mokrozomiye yol Brown ve Feinglos, 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, açan ya¤ depolar›n› sa¤lamakta ve büyümeyi art- 2003). t›rmaktad›r. Bu nedenle de makrozomiye ba¤l›, se- Do¤umdan sonra artm›fl eritrosit hücreleri hepa- zeryan oranlar›nda artma, do¤um travmalar›, tik sistemin afl›r› çal›flmas›na ba¤l› olarak parçalan›r omuz distosisi, brakiyal pleksus yaralanmas›, faysal ve sonuçta hiperbilirubinemi görülmektedir. sinir yaralanmalar› ve asfiksi riski daha fazla görül- Yenido¤an da total vücut ya¤lar›n›n art›fl› ile mektedir (Alwan, Tuffnell ve West, 2009; Karakurt, beraber vücut yüzeyi artar, ›s› kontrolü güçleflir ve Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009; Setji, Brown dehitratasyon riski artmaktad›r (Alwan, Tuffnell ve ve Feinglos, 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, 2003). West, 2009; Karakurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gü- Annede diyabete ba¤l› geliflen damarsal yap›- müfl, 2009; Setji, Brown ve Feinglos, 2005; Turok, lar›n bozulmas› sonucunda palsental yetmezlik ile Ratcl›ffe ve Baxley, 2003). Anne Üzerine Etkileri: hi- ba¤lant›l› olarak Intra-Uterin Geliflme Gerili¤i perglisemi sonucu oluflan konjenital anomalilere (IUGG) ortaya ç›kmaktad›r. Fetal hiperinsülinemi- ba¤l› spontan abortus riskinde art›fl görülmektedir. nin kortizol sal›n›m› engelledi¤i, böylece fetüsün ak- En s›k candida vulvovajinitleri, üriner sistem enfeksi- ci¤erlerinden sürfaktan sentezini etkileyerek Respi- yonlar›, solunum yolu enfeksiyonlar› ve puerperal ratuar Distres Sendromu (RDS)’na neden oldu¤u enfeksiyonlar görülmektedir. Gebelikte renal kan belirtilmektedir(Alwan, Tuffnell ve West, 2009; Kara- ak›m› ve glomerüler filtrasyon h›z› (GFR) artmakta- kurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009; Setji, d›r. Normalde gebelerde günde 300 mg’a kadar Tablo 2: Gestasyonel diabetes mellitus’un anne- fetus- yenido¤an üzerine etkileri GDM Fetüs’e Etkisi • Konjenital anomaliler • RDS • Makrozomi • IUGG Yeni Do¤an’a Etkisi • Travmatik do¤um • Hipoglisemi • Hiperbilirubinemi • Polisitemi Anneye Etkisi • Dehidratasyon • Diaybetik ketoasidoz • Hipoglisemi • Görme alan› de¤ifliklikleri/retinopaty • Abortus • Preeklampsi • Polihidroamnios • Prematür do¤um • Enfeksiyon • Glikozüri (ACOG, 2004; Setji, Brown ve Feinglos, 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, 2003 ). Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 9 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi glikozüri olur, kan flekeri (Kfi) yüksek olan gebeler- n›n kullan›m› önerilmektedir (Türk Perinatoloji Der- de bu miktar daha da artmaktad›r. ne¤i, 2005; Türkiye Maternal Fetal T›p ve Perinato- Polihidroamnios, diyabetin kötü kontrolü, artm›fl loji Derne¤i [TMFTP], 2005). amnios s›v›s›yla iliflkili oldu¤u belirtilmektedir. Fetal ADA ve WHO GDM tan›s› koymada farkl› kan gli- hipergliseminin poliüri yapmas› ve amniotik s›v›da koz düzeyleri önerse de (WHO, 1999), gebelerin glikoz konsantrasyonun artmas› ile iliflkili oldu¤u dü- 24–28. gebelik haftas›nda 75gr iki saatlik OGTT’nin flünülmektedir. Hiperglisemi sonucu damarsal yap›- yap›lmas› gerekti¤ini önermektedir (ADA, 2011). lar›n etkilenmesine ba¤l› olarak hipertansiyon ve ACOG, ADA ve WHO’nun GDM tan›lama ölçütleri beraberinde preeklampsiye neden olmaktad›r (Al- tablo 3’te verilmifltir. ACOG, 100 gr üç saatlik wan, Tuffnell ve West, 2009; Karakurt, Çarl›o¤lu, Ka- OGTT’nin de¤erlendirilmesinin Carpenter ve Cous- sapo¤lu ve Gümüfl, 2009; Setji, Brown ve Feinglos, tan 2005; Turok, Ratcl›ffe ve Baxley, 2003). (NDDG)’un kan glikoz ölçütlerine göre yap›labile- veya National Diabetes Data Group ce¤ini önermektedir (ACOG 2011a). Geçmifl y›llarGestasyonel diabetes mellitus’un da ADA 100 gr üç saatlik OGTT’yi Carpenter ve tan›lanmas› ve izlemi Coustan ölçütlerine göre de¤erlendirmeyi önerir- Literatürü inceledi¤imizde GDM’nin tan›lanmas› ken (ADA, 2008), günümüzde 75 gr iki saatlik ve izleminde görüfl birli¤inin olmad›¤›, farkl› tan›la- OGTT’yi önermektedir (ADA, 2011). WHO 75 gr ma ölçütlerinin ve izlem s›kl›klar›n›n oldu¤u karfl›m›- OGTT’yi önermektedir (WHO, 1999). ‹ki saatlik 75gr za ç›kmaktad›r. ACOG bütün gebelerin hastal›k OGTT’i sabah en az 8 saatlik açl›ktan sonra yap›l- öyküsü, klinik risk faktörlerine bak›lmaks›z›n 24–28. mal›d›r. Kan de¤erlerinden herhangi birinin yüksek gebelik haftalar›nda GDM yönünden izlenmesi ge- olmas› durumunda GDM tan›s› konmaktad›r (ADA, rekti¤ini önermektedir. ACOG DGM izleminde “iki 2011). ad›m” yaklafl›m› önermektedir. Birinci ad›mda ge- Bir saatlik 50 gr GCT günün herhangi bir zama- belerin 24–28. gebelik haftalar›nda 50gr Glikoz n›nda (aç›kl›k olmadan) yap›labilmektedir. Kfi Challenge (GCT) testi ile GDM yönünden izlenme- ≥130mg/dl (baz› kaynaklarda ≥140mg/dl, ADA, si gerekti¤ini, ikinci ad›mda ise GDM’e tan›s› koy- 2008; Setji, Brown ve Feinglos, 2005) oldu¤unda mak için 100gr üç saatlik Oral Glikoz Toleras (OGTT) test pozitif kabul edilir. Açl›k Kfi>126 veya günün testinin yap›lmas› gerekti¤ini önermektedir (ACOG, herhangi bir zaman›nda yap›lan ölçümde Kfi> 200 2011). Ülkemizde de ACOG’un iki ad›m yaklafl›m›- oldu¤unda diyabet tan›s› için eflik de¤eri oluflturmaktad›r (ADA, 2008). Tablo 3: ACOG, ADA ve WHO’nun Gestasyonel Diabetes Mellitus’u Tan›lama Ölçütleri Ölçüm Zamanlar› Açl›k (mg/dl) 1. saat (mg/dl) 2. saat (mg/dl) 3. saat (mg/dl) ACOG Carpenter ve Coustan (C&C) 100 gr OGTT ≥95 ≥180 ≥155 ≥140 NDDG 100 gr OGTT ADA 75 gr OGTT WHO 75 gr OGTT OGTT “alt›n standart” olarak kabul edilmektedir (Tieu, Middleton, McPhee ve Crowther, 2011a). E¤er GCT test ≥105 ≥190 ≥165 ≥145 ≥92 ≥180 ≥153 - 126 140 - pozitif ise üç saatlik 100g oral glikoz tolerans testi (OGTT) uygulan›r (ADA, 2008; International Diabetes Fe- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 10 • Ocak - Haziran 2012 Gestasyonel Diabetes Mellitus: ‹zlem, De¤erlendirme ve Yönetim deration [IDF], 2009; Tieu, Middleton, McPhee ve den kitle indeksi (BK‹) 22-25 aras›nda olan hastalar Crowther, 2011a). Testin yap›lmas›ndan önceki 3 için 30 kkal/kg, BK‹ 26-29 aras›nda olanlar için 24 gün boyunca gebenin günde en az 150 gram kar- kcal/kg ve BK‹ 30’un üzerinde olanlar için ise 12-15 bonhidrat almas› ve test öncesi 8–14 saat aç kal- kkal/kg olacak flekilde ayarlanmal›d›r. Kalori al›m›- mas› gerekmektedir. Teste bafllamadan önce ge- n›n çok k›s›tlanmas› ise annede ketoz ve bebekte benin 30 dakika dinlenmesi gerekmektedir. Yüz psikomotor gerili¤e neden olabilece¤i için öneril- gram glukoz solüsyonunu 5 dakika içinde içmesi memektedir. Al›nan kalorinin %33-40’› kompleks gerekmektedir. Üç saat boyunca saatlik Kfi bak›l›r. karbonhidratlardan, %35-40’› ya¤lardan ve %20’si Test bittikten hemen sonra hipoglisemiyi önlemek proteinlerden olacak flekilde ayarlanmal›d›r. Diyet- için gebeye bir fleyler yemesi önerilir (Karakurt, le hastalar›n %75-80’inde kan flekerleri düzene gir- Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009). mektedir ( Karakurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gü- ‹ki ve daha fazla olan yüksek de¤erde GDM ta- müfl, 2009). n›s› konmaktad›r. E¤er bir de¤er yüksek ise, egrezersiz ve diyet program› önerilir ve OGTT testini bir Kan flekeri izlemi ay sonra tekrar edilmesi veya düzenli Kfi ölçümü Evde kendi kendine Kfi izlemi GDM’de öneril- önerilmektedir. Bir Kfi ölçüm de¤eri yüksek olan ka- mektedir (Setji, Brown ve Feinglos, 2005; Turok, d›nlar›n %30’unun bir ay sonraki tekarar ölçümlerin- Ratcl›fe ve Baxley, 2003). de GDM tan›s› konmaktad›r (IDF, 2009; South Dakota Gestational Diabetes Care Guideline, 2011). Kfi izleminde açl›k Kfi <95mg/dl, 1. saat postprandial <140mg/dl, 2. saat postprandial <120mg/dl olmas› önerilmektedir (Setji, Brown ve Feinglos Gestasyonel diabetes mellitus’un 2005). Parmaktan Kfi ölçümü bir hafta boyunca antepartum-intrapartum ve günde 4 kez yap›lmas› önerilmektedir. Bir hafta postpartum hemflirelik yönetimi sonra bütün de¤erler normal ise hafta iki gün testi Antepartum yönetim azalt›lmas› önerilmektedir. Optimal aral›¤›n üstün- Fetüsün durumunun erken ve periyodik olarak de herhangi bir de¤er varsa günde 4 kez izleme de¤erlendirilmesine ve do¤umun do¤ru zamanda devam edilmesi gerekti¤i, Kfi de¤iflikliklerinde da- iyi bir flekilde sonuçlanmas›na yard›m etmesi aç›- ha s›k ölçülmesi gerekti¤i önerilmektedir s›ndan oldukça önemlidir. Dakota Gestational Diabetes Care Guideline, (South 2011). Diyet GDM’nin tedavisinde birinci aflama gebenin di- Egzersiz yetinin düzenlenmesidir. En az bir Kfi de¤eri yüksek Her hangi bir medikal ve obstetrik sorunu olma- olan gebelere diyet e¤itimi verilmelidir. Diyetisyen yan gebelere orta düzeyde egzersiz yap›lmas› taraf›ndan hastan›n kültürüne, beslenme tercihine, önerilmektedir (ADA, 2004). Egzersiz dokularda in- yaflam tarz›na ve Kfi düzeyine göre hastaya özgü sülin duyarl›l›¤›n› artt›rarak Kfi’nin düzenlenmesine bir diyet planlanmas› önerilmektedir (South Dakota katk›da bulunmaktad›r. Genellikle, haftada 3 kez, Gestational Diabetes Care Guideline, 2011). 15–30 dakika egzersiz yap›lmas› önerilmektedir ( Bu amaçla günlük karbonhidrat al›m› tüm kalori Karakurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009). al›m›n›n %35-40’› olacak flekilde düzenlenir (Turok, Özellikle üst vücut kaslar›n› çal›flt›ran egzersizler ve Ratcl›fe ve Baxley, 2003 ). Günlük kalori al›m›, be- yüzme önerilmektedir. Egzersizin hangi s›kl›klarda, Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 11 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi ne kadar sürede ve GDM üzerinde etkinli¤i ile ilgili hafta biyofizik profil yap›lmas› önerilmektedir (So- daha fazla araflt›rmaya gereksinim duyulmaktad›r uth Dakota Gestational Diabetes Care Guideline, (Han, Crowther ve Middleton 2011). 2011). ‹laç tedavisi ‹ntrapartum yönetim ‹nsülin Tedavisi: Diyet ve egzersizin Kfi’nin düzen- Tüm gebelerin tahmini do¤um tarihinden iki lenmesinde yetersiz kald›¤› gebelerde insülin teda- hafta önce ultrasonda fetal a¤›rl›k belirlenmelidir visine geçililmektdir (ADA, 2004). Açl›k Kfi de¤eri (South Dakota Gestational Diabetes Care Guideli- 105mg/dl, 1. saat postparandial Kfi de¤eri 155 ne, 2011). Bu izlem ile do¤um flekline kara veril- mg/dl ve 2. saat postparandial Kfi de¤eri 130 mektedir. E¤er fetal a¤›rl›k > 4500 g ise do¤um se- mg/dl’nin üzerinde oldu¤u durumlarda insülin bafl- zeryan ile yap›lmal›d›r. E¤er fetal a¤›rl›k 4000–4500 lanmas› gerekti¤i belirtmektedir (ADA, 2004). ‹nsü- g obstetrik öyküsü ve fetüsün büyümesine göre lin tedavisinde hedeflenen Kfi de¤erlerinin, açl›kta normal do¤um denenebilir. E¤er fetal a¤›rl›k < 4000 ≤95 mg/dl, yemek sonras› 1. saat postparandial Kfi g hasta standart obstetrik uygulamalara göre izle- de¤eri ≤140 mg/dl ve 2. saat postparandial Kfi de- nir (ACOG, 2001) . ¤eri ≤120mg/dl olmas› önerilmektedir (Karakurt, Çarl›o¤lu, Kasapo¤lu ve Gümüfl, 2009). Gebenin Kfi de¤erlerinde ve di¤er izlemlerinde bir problem olmad›¤› sürece 40. gebelik haftas›ndan önce do¤um önerilmemektedir (ACOG, 2001; Oral antidiyabetikler Setji, Brown ve Feinglos 2005; Turok, Ratcl›fe ve Oral antidiyabetiklerin, pek ço¤u plasentadan Baxley, 2003). Sezeryan do¤um oranlar›n›n GDM’li geçti¤i için, gebelikte kullan›m› önerilmemektedir. gebelerde di¤er gebelere oranla daha yüksek ol- ADA ve ACOG taraf›ndan oral antidiyabetikle- du¤u belirtilmektedir (Setji, Brown ve Feinglos, rin GDM’nin tedavisinde kullan›m› yeterli say›da 2005). ADA, GDM’nin 38. gebelik haftas›ndan ön- randomize kontrollü çal›flmalar olmad›¤› için öneril- ce sezeryan do¤um endikasyonu oluflturma¤›n› memektedir (ADA, 2004). Metformin ve “gliburid”in belirtmektedir (ADA, 2004). gebelik s›ras›nda kullan›m› ile ilgili yeterli kan›t bulunmamaktad›r (Turok, Ratcl›fe ve Baxley, 2003). ‹ntrapartum yönetimim amac› annenin Kfi normal düzeylerde tutmak ve neonatal hipoglisemiyi önlemektir. Kfi diyetle düzenlenen gebeler intra- Fetal izlem partum dönemde insüline ihtiyaç duymazlar, Kfi iz- Gebeli¤in 28. haftas›nda GDM’li tüm gebelere lemleri yeterli olmaktad›r. ‹nsülin kullanan gebeler- günlük fetüs hareketlerinin izlemi önerilmektedir. de saatlik Kfi izlemi yap›lmal› ve Kfi de¤erleri 80–100 Fetüsün sa¤l›¤›n› ve uteroplasental dolafl›m› de¤er- mg/dl aras›nda tutulmal›d›r (Turok, Ratcl›fe ve Bax- lendirmek amac›yla haftada iki kez NST veya her ley, 2003). Tablo 4: Postpartum diyabetes mellitus, bozulmufl açl›k kan flekeri ve bozulmufl glikoz tolerans› tan› ölçütleri Test Açl›k Kfi 75gr 2 saatlik OGTT Diyabetes Mellitus Açl›k Kfi 126 ≥ Açl›k Kfi 126 ≥ ise veya 2. saat Kfi ≥ 200 Bozulmufl Açl›k Kfi Açl›k Kfi 100–125Açl›k Kfi 100–125 Bozulmufl Glikoz Tolerans› 2. saat Kfi 140–199 Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 12 • Ocak - Haziran 2012 Gestasyonel Diabetes Mellitus: ‹zlem, De¤erlendirme ve Yönetim Do¤umun 6 saatten uzun sürece¤i durumlarda uygulamalar›n yap›lmas› konusunda hemflirelerin IV %5 dextroz bafllanmal›d›r. Her kurumun intrapar- bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Hemflirelerin tum Kfi izlemi ve insülin kullan›m› ile ilgili protokolü- GDM’nin anne, fetüs, yenido¤an sa¤l›¤›na nas›l et- nün olmas› gerekti¤i belirtilmektedir (CDC, 2011). ki etti¤ini bilmeleri ve kan›ta dayal› bak›m anlay›fl› ile gebelerin izlemlerini yapmalar› gerekmektedir. Postpartum yönetimi Antepartum, intrapartum ve postpartum dönem- GDM’den sonra postpartum dönemde ilk befl de GDM’nin etkilerini önlemek, hemflirelerin konu- y›l içinde tip 2 diyabete dönüflme olas›l›¤›n›n olduk- ya iliflkin duyarl›l›¤›n› art›rmak için hizmet içi e¤itim- ça yüksek oldu¤u ve bu oran %2,6- %70 aras›nda lerin yap›lmas›, kan›ta dayal› rehberlerin kullan›l- de¤iflmektedir (K›m, Newton ve Knopp, 2002; Smir- mas›, postpartum dönemde gebelerin izlenmesi ve nakis ve ark. 2005). ADA (2011), postpartum 6 -12. bunun için kay›t sistemlerinin oluflturulmas› öneril- haftada gebelerin tekrar izlenmesi gerekti¤ini, öl- mektedir (Kapustin 2008). çüm de¤erleri normal s›n›rlarda ise üç y›l ara ile testi tekrar etmeleri gerekti¤ini, e¤er ölçüm de¤erle- Kaynaklar rinden biri yüksek ç›karsa y›lda bir testi tekrar etme- 1. leri gerekti¤ini belirtmektedir (ADA 2011, ACOG, 2009). ACOG porstpartum GDM’nin yönetiminde Libyan Journal of Medicine 1(1); 28–41. 2. and diagnosis of gestational diabetes mellitus, Obstetr›cs & nin açl›k Kfi ölçümü ile veya 75gr OGTT ile yap›labipostpartum dönemde diyet, egzersiz gibi yaflam stili de¤iflikleri önerilmektedir (ADA, 2011). Postpar- American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Women’s Health Care Physicians (2011) Screening ADA’n›n kriterlerini önermektedir. Gebelerin izlemilece¤i belirtilmektedir (Tablo 4). Bütün gebelerin Abourawi, F.I. (2006) Diabetes mellitus and pregnancy, Gynecology 118(3); 751–753. 3. Amer›can D›abetes Assoc›at›on [ADA] (2011) Standards of medical care in diabetes, D›abetes Care 34(1); 11–61. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Comm›ttee Op›n›on (2009) Postpartum screening tum dönemde haftan›n befl günü en az 30-60dk for abnormal glucose tolerance in women who had egzersiz ve diyet program› önerilmektedir (K›tzm›l- gestational diabetes mellitus, Obstetr›cs & Gynecology ler, K›lduff ve Tasl›m›, 2007). Porstpartum dönemde annelerin emzirmeye 113(6);1419–1421. 5. classi_cation of diabetes mellitus, D›abetes Care 31(1); teflvik edilmesi gerekti¤ini önermektedir (Gunderson, 2007). Düflük dozda östrojen ve progesteron 55–60. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Practice Bulleting, Cl›n›cal Management içeren oral kontraseptiflerin kullan›m›n›n uygun ola- Gu›del›nes for Obstetr›c›an-Gynecolog›sts (2001) ca¤› belirtilmektedir (K›tzm›ller, K›lduff ve Tasl›m›, 2007). Amer›can D›abetes Assoc›at›on [ADA] (2008) Diagnosis and Gestational Diabetes, ACOG practice Bulletin No.30; 1–14. 7. Amer›can D›abetes Assoc›at›on [ADA] (2004) Gestational diabetes mellitus, D›abetes Care 27 (1); 88–90. 8. Sonuç ve öneriler Diabetes and pregnancy, Gestational Diabetes. Eriflim: GDM, gebelikte ortaya ç›kan ve gebelikten 18.09.2011. http://www.cdc.gov/NCBDDD/pregnancy_ sonrada kad›n ve bebek sa¤l›¤›n› etkileyen önemli, dikkatle izlenmesi gereken bir hastal›kt›r. GDM gateway/documents/Diabetes_and_Pregnancy508.pdf. 9. mellitus in Northeastern Turkey, European journal of s›nda hemflirelik mesle¤i de yer almaktad›r. da, geleneksel uygulamalar›n yerine kan›t temelli Erem, C; Cihanyurdu, N; Deger, O; Karahan, C; Can,G; Telatar, M. (2003) Screening for gestational diabetes bak›m ekibini oluflturan temel meslek üyeleri araGDM’de gebeye verilecek bak›m ve uygulamalar- Centers for Disease Control and Prevention [CDC] (2011) epidemiology 18(1); 39–43. 10. Gilmartin, A.B.H; Ural, S.H; Repke, J.T. ( 2008) Gestational diabetes mellitus, Rev›ews In Obstetr›cs & Gynecology Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 13 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 22. 1(3);129–134. 11. Diseases [NIDDK] (2006). What I need to know about Gunderson, E.P. (2007) Breastfeeding after gestational Gestational Diabetes No. 06–5129. diabetes pregnancy, D›abetes Care 30(2); 161–168. 12. 13. Han, S; Crowther, C.A; Middleton, P. (2011) Exercise for 23. Screening and subsequent management for gestational mellitus, Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3. diabetes for improving maternal and infant health. Art. No: CD009021. DOI: 10.1002/14651858.CD009021. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No: International Diabetes Federation [IDF] (2009) Pregnancy CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2. 24. in pregnancy for preventing gestational diabetes Kapustin, J.F. (2008) Postpartum management for mellitus, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. implications, Journal of the American Academy of Nurse Art. No: CD006674.DOI: 10.1002/14651858.CD006674.pub2. 25. Practitioners 20; 547–554. Family Physicians, 68(9);1767–1772. 26. Dergisi 26; 134–138. K›m, C; Newton, K.M; Knopp, R.H. (2002). Gestational Eriflim:19.09.2011.http://www.perinatology.org.tr/static Files/gebenin_el_kitabi.pdf. 28. Setji, T.L; Brown, A.J; Feinglos, M.N. (2005) Gestational 29. Smirnakis, K.V; Chasan-Taber, L; Wolf, M; Markenson, G; Koliopoulos, M.S; Guadagno, S; Walker, A.E. (2006) diabetes mellitus, Cl›n›cal D›abetes 23 (1); 17–24. pregnancy, The Nurse Practitioner 31(6); 14–23. Ecker, J.L; Thadhani, R. (2005) Postpartum diabetes Ak›fl, N; Pala, K; Seçkin, R.Ç (2008) Gestasyonel diyabetes screening in women with a history of gestational diabetes, mellitus prevalans› ve iliflkili risk etmenleri, Uluda¤ Üniversitesi Obstetr›cs & Gynecology 106 (6); 1297–1303. 30. T›p Fakültesi Dergisi 34 (3); 93–96. 20. Tanir, H.M; fiener, T; Gürer, H; Kaya, M. (2005) A ten- year The mid- Ana tolian Region of Turkey, Clinical & South Dakota Gestational Diabetes Care Guideline (2011) Eriflim:18.09.2011.http://www.cdc.gov/diabetes/ gestational diabetes mellitus cohort at a University Clinic of 21. Türk Perinatoloji Derne¤i (2005) Gebenin El Kitab›. K›tzm›ller, J.L; K›lduff, L.D; Tasl›m›, M.M. (2007) Gestational Gestational diabetes management: guidelines to a healthy 19. hipertansiyon/preeklampsi yönetimi, Günefl T›p Kitapevi. 27. Care 25(10); 1862–1868. diabetes after delivery, D›abetes care 30(2); 225–235. 18. Türkiye Maternal Fetal T›p ve Perinatoloji Derne¤i [TMFTP] (2005) Tan› ve tedavi k›lavuzu, Gebelik ve diabetes and the ›ncidence of type 2 Diabetes, D›abetes 17. Turok, D.K; Ratcl›ffe, S.D; Baxley, E.G. (2003) Management of gestational diabetes mellitus, American Academy of Karakurt, F; Çarl›o¤lu, A; Kasapo¤lu, B; Gümüfl, ‹. ‹. (2009) Gestasyonel diabetes mellitus tan› ve tedavisi, Yeni T›p 16. Tieu, J; Crowther, C.A; Middleton, P. (2011b) Dietary advice data/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf. gestational diabetes mellitus: Policy and practice 15. Tieu, J; Middleton, P; McPhee. A.J; Crowther, C.A. (2011a) pregnant women for preventing gestational diabetes and diabetes, Eriflim:18.09.2011. http://www.idf.org/web 14. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney pubs/pdf/gest.pdf. 31. World Health Organization [WHO] (1999) Definition, Experimental Obstetrics & Gynecology 32(4); 241–244. diagnosis and classification of diabetes mellitus and its The Expert Comm›ttee on The D›agnos›s And Class›f›cat›on complications, Part 1: Diagnosis and classification of of D›abetes Mell›tus (2003). Report of the Expert Committee diabetes mellitus Geneva: (WHO/NCD/NCS/99,2) Eriflim: on the Diagnosis and Classi_cation of Diabetes Mellitus, 18.09.2011.http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/ D›abetes Care 26 (1); 5–20. who_ncd_ncs_99.2.pdf. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 14 • Ocak - Haziran 2012 Güçlendirme Kavram› ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi Arfl. Gör. Dr. Özlem TEK‹R, Prof. Dr. Aynur ESEN Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R Özet Güçlendirme/Yetki Devri (Empowerment), Latincede güç (yetki) anlam›ndaki potere sözcü¤ünden gelmektedir. Güçlendirme-Yetki Devri-Yetkilendirme ve Güç kavramlar› birçok alanda oldu¤u gibi sa¤l›k alan›nda da giderek daha fazla kullan›lan kavramlar haline gelmifltir. Özellikle, hastan›n öz bak›m›n›n ve tedavi sürecine uygun istendik davran›fl kazan›m›n›n önemli oldu¤u kronik hastal›klarda; tedavi ve öz bak›m ile ilgili hastan›n güçlendirilmesi yani tedavi ve bak›m için hastaya bilgi verilmesi ve dolay›s› ile yetkilendirilmesi/güçlendirilmesi önem tafl›r. Bu ba¤lamda, hasta güçlendirilmesinin önemli oldu¤u hastal›klar aras›nda, DM ilk s›ralarda yer al›r; çünkü diyabetin iyi yönetilmesi, diyabetli bireyin özbak›m›n› ve öz yeterlili¤ini artt›r›r. Diyabette güçlendirilme süreci; bireye hastal›k hakk›nda bilgi verme, diyabetle yaflamaya ve tedaviye uyum göstermesini sa¤lama, kendi tedavi ve bak›m›n› planlamas›na ve durum de¤erlendirmesine yönelik önemli bak›m aktivitelerini bireyle birlikte yapma ve tüm bu konularda cesaretlendirme gibi e¤itim ve dan›flmanl›k etkinliklerinin tümünü içerir. Diyabetli bireyin güçlendirilmesi, bireyin sa¤l›k davran›fllar›n› diyabet yönetimine uygun olarak de¤ifltirmesi için yap›land›r›lm›fl kapsaml› bir süreçtir. Anahtar kelimeler: Diyabet, Güçlendirme, Davran›fl de¤iflikli¤i Summary The Concept of Empowerment and Empowerment of Ind›v›vuals With Diabetes Enhancement/Empowerment is originated from the Latin word “potere” which means power (authority). The concepts of enhancement/empowerment and power have become concepts being increasingly used in health arena, as in a number of areas. Especially, in chronic diseases where gaining desirable behavior consistent with patient’s self-care and therapy process is important, enforcing the patients related to treatment and self-care; Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 15 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi in other words, informing the patients about the therapy and care and thereby enforcing/empowering them is vital. In this context, DM is the leading disease among the diseases where enforcement of the patients is important, because well managed diabetes mellitus improves the self-care and self-efficacy of individual with diabetes. Diabetes-enhancement process includes all the training and counseling activities such as providing individual with information about the disease, enabling them to live with diabetes and comply with the therapy, practicing important care activities directed toward planning of self-care and therapy and assessing the situation along with individual and encouraging them about these issues. Enhancement of individual with diabetes is a constructed comprehensive process so that individual can change his/her health behaviors consistent with diabetes management. Key words: Diabetes, Empowerment, Behavioral change Girifl Diyabet tüm yafl gruplar›n› ilgilendirmekle birlikte, dünyada ve ülkemizde önemli bir sa¤l›k sorunu haline gelmektedir. Diyabetin yaflam süresini k›saltmas›, birey ve toplum aç›s›ndan ciddi ekonomik kay›plara yol açmas›, kiflilerin mesleki ve sosyal yaflam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi önemini artt›rmaktad›r. (Besler, 2006; Olgun ve ark., 2010; Taflk›n Duman ve ark., 2009). Sa¤l›k sorunu oldu¤u kadar ekonomik olarak da diyabet giderek artan bir yük oluflturmaktad›r. Bunun sebepleri aras›nda; diyabet prevalans›ndaki art›fl›n yan› s›ra diyabetli bireylerin yaflam süresinin uzamas›yla eklenen komplikasyonlar›n maliyetleri bulunmaktad›r. Artan diyabet insidans› ile komplikasyonlar›n insidans› da artmaktad›r. Diyabetli bireylerin sa¤l›k masraflar›n›n, diyabetli olmayan bireylere göre 2,4 ile 2,6 kat daha fazla oldu¤u sap- tanm›flt›r. Diyabet, uzun dönemde makrovasküler ve mikrovasküler birçok hastal›¤a sebep olmaktad›r. Bunlar kalp ve damar hastal›klar›, hipertansiyon, inme, nöropati, nefropati, retinopati, ayak ülserleri gibi ciddi hastal›klard›r (Besler, 2006). Diyabet dünyan›n en önemli sa¤l›k sorunlar›ndan biri haline gelmifltir. Halen dünyada 150 milyon diyabetik oldu¤u, bu rakam›n 2025 y›l›nda 300 milyon olaca¤› tahmin edilmektedir. Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi I (TURDEP-I) çal›flmas›nda, ülkemizde DM prevalans› %7.2 ve bozulmufl glukoz tolerans› prevalans› ise %6.7 oran›nda bulunmuflken TURDEPII’ye göre ise bu oran›n Türk eriflkin toplumunda diyabet s›kl›¤›n›n %13.7’ye ulaflt›¤› görülmektedir (Bayraktar, 2003; Satman ve ark., 2002; www.itf.istanbul.edu.tr; www.who.int; Wild et al, 2004). Güçlendirme/yetki devri (Empowerment), Latincede güç (yetki) anlam›na gelen potere sözcü¤ünden gelmektedir. Potere sözcü¤ünün tam anlam› “yapabilmek”tir. Öntak› olarak eklenen “em” ise “sebep olmak ya da sa¤lamak” anlamlar›na gelmektedir. Güçlendirme, hastalar›n haklar›n› koruyan bir süreçtir, bak›m›n kalitesinin gelifltirilmesidir. Güçlendirme kelimesinin sözlük anlam›, “güç verme ya da otorite kazand›rma, bir fleyi yapabilme yetene¤i, yeterlili¤i ve izin verme”dir. E¤er kifli iflinde ya da yaflant›s›nda güç hakk›nda bilgi edinirse, bu durum ona daha çok seçim yapma hakk› verir. Güçlendirme, yetki devri, yetkilendirme ve güç kavramlar› birçok alanda giderek daha fazla birlikte an›lan kavramlar haline gelmifltir. Güçlendirme/yetki devri pozitif ve dinamik bir süreç olup, bireylerin güçlü yönleri, haklar› ve yetenekleri üzerine odaklanmaktad›r. Sa¤l›k literatüründe de güçlendirme ile ilgili çal›flmalar yak›n zamanda yo¤unluk kazanm›fl olup, güçlendirme ile ilgili literatürün büyük bir k›sm›, sa¤l›k alan›na odaklanmaktad›r. Özellikle hemflirelik literatüründe hastalar› güçlendirme/yetki devretme ile ilgili çal›flmalar› y›llar içinde s›k tart›fl›lan konulardan biri haline gelmifltir (Abdoli et al, 2008; Olgun, N., Ulup›nar, S., www.tdhd.org/ Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 16 • Ocak - Haziran 2012 Güçlendirme Kavram› ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi web_arsivi/diyabetli_bireyin_guclendirilmesi.pdf -). Güçlendirme/Yetkilendirme, bir görüfl ve felsefedir. Güçlendirme/Yetkilendirme, “bir kimsenin özünde bulunan kendi yaflam›ndan sorumlu olma kapasitesini keflfetmesi ve gelifltirmesi” fleklinde tan›mlan›r (Funnell and Weiss, 2008). Bunun yan› s›ra, bireylerin gerçekçi kararlar almada yeterli bilgiye, bu kararlar› uygulayacak yeterli kontrole ve kaynaklara ve bu seçeneklerin etkinli¤ini de¤erlendirecek yeterli deneyime sahip olduklar›nda yetkilendirildikleri belirtilmektedir. Bireyler yaflam kalitelerini yükseltmek için kendi davran›fllar›n› de¤ifltirmede gerekli olan bilgi, beceri ve tutuma sahip olduklar›nda yetkilenirler. (Funnell and Anderson, 2003). Güçlendirme terimi, 1990’lar›n bafl›nda, Paulo Freire taraf›ndan tan›t›lm›flt›r. Güçlendirme, hastalar›n yaflam kalitelerini yükseltmek, kendi davran›fllar›n› de¤ifltirmek için gerekecek bilgiye, becerilere, bak›fl aç›s›na ve fark›ndal›¤a sahip olduklar› bir süreç olarak tan›mlanm›flt›r. (Anderson and Funnell, 2009; Funnell and Weiss, 2008). Paulo Freire, güçlendirmeyi hem bir süreç hem de bir sonuç olarak görmüfltür. Güçlendirme, bir e¤itim girifliminin amac›n›n, kiflinin elefltirel düflünme ve otonom davranma yetisini artt›rmak için bir süreçtir. Sürecin sonucu olarak özyeterlik olufltu¤unda ise, güçlendirme bir sonuçtur ve kifli güçlüdür. Güçlendirme devaml› bir de¤iflkendir, bir nokta, bir odak yerine, bir süreç yani bir yoldur (Anderson and Funnell, 2009). Güçlendirmede e¤itim süreci; “bilgi transferi” olarak de¤il, bilginin bir “iletiflim ve diyalog” kapsam›nda gerçekleflmesi olarak aç›klanmaktad›r. Freire’in aç›klad›¤› gibi “anlam verme”; güçlendirme/yetkilendirme hasta e¤itiminin tam kalbidir. Çünkü bu koflullar alt›nda tedavi “doktorun d›flar›dan getirdi¤i bir öneri” yerine “hastan›n hastal›k öyküsünün çerçevesi dahilinde bir süreklilik” olarak anlafl›l›r ve böylelikle, hastalar›n öz bak›m motivasyonlar› güçlendirilebilir (Aujoulat et al, 2008). Güçlendirme kavram›n›n; kuram olarak incelendi¤inde Albert Bandura: Sosyal Ö¤renme Kuram› ile hemflirelik literatüründe önemli bak›m modellerinden olan Dorothea E. Orem: Özbak›m Kuram›, Imogene King: Hedefe Ulaflma Teorisi ile benzerlik gösterdi¤i görülmektedir (Akbaba ve ark, 2008; Ayd›n ve ark., 2002; Fawcett, 2005; Maloni and Donley, 2007; Mert, 2004; Mert, 2003; Özkan ve Durna, 2006, Senemo¤lu, 2009; Usta Yeflilbalkan, 2004; Usta Yeflilbalkan, 2004; Velio¤lu 1989). Çal›flmalar, güçlendirme tabanl› stratejilerin kullan›lmas›n›n, diyabetli bireylerdeki metabolik ve psikososyal sonuçlar› etkileyebilece¤ini göstermektedir. Hasta bak›m›nda bu stratejileri kullanmak için olan bir yöntem de LIFE yaklafl›m›d›r. Sa¤l›k alan›nda güçlendirilme sürecinde; Funnell ve Weiss’in “Diyabetli Hastalar› Güçlendirme” isimli makalesinde LIFE yaklafl›m› kullan›lm›flt›r. LIFE kolay anlafl›l›r bir kavram olup, hasta merkezli güçlendirmenin ana basamaklar›n› gösteren bir çerçevedir. Funnell ve Weiss’in makalesinde, güçlendirilme sürecinde LIFE basamaklar› afla¤›daki gibi aç›klanmaktad›r: • L= Learn: Hastal›k ve bunun hastay› bireysel olarak nas›l etkiledi¤ini ö¤ren. • I= Identify: Üç yönlendirici prensibi tan›mla: rol, esneklik ve hedefler • F= Formulate: Bireysel bir özyönetim plan› formüle et. • E= Experiment with and evaluate: Plan› de¤erlendir ve dene. (Funnell and Weiss, 2009; Funnell and Weiss, 2008; Funnell and Anderson, 2003). LIFE yaklafl›m›nda hastalara davran›flsal hedefler belirlemelerine yard›mc› olacak sorular sorulur: • Sorunu inceleyin: “Diyabet bak›m›nda size en çok s›k›nt› yaratan fley nedir? Neden öyle düflünüyorsunuz? Bu sorunu çözmeyi denediniz mi?” • Duygular› netlefltirin: “Bu konu hakk›ndaki fikirleriniz nelerdir?” • Bir plan gelifltirin: “Bu sorun ba¤lam›nda 6 ay sonra nerede olmak istersiniz? Ya 3 ay sonra? Uzun dönem hedefinize ulaflmak için hangi ad›m› atacaks›n›z?” Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 17 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi • Harekete ba¤l› olun: “Bu hedefe ulaflmak sizin için ne kadar önemli? Buna ulaflaca¤›n›za ne kadar güveniyorsunuz?” • Plan› deneyin ve sonuçlar› de¤erlendirin: “Nas›l gitti? Sonuçta ne ö¤rendin?” Hastalar›n hedef belirlemenin amac›n› anlamas› sa¤lanmal›d›r. E¤er olumsuz giden bir durum olursa, diyabetli birey bundan ders ç›karacakt›r, bu durumda plan›n neden ilerlemedi¤ini anlamas› sa¤lanmal›d›r ve bir sonraki ad›mda neleri de¤ifltirece¤i sorulmal›d›r. (Funnell and Weiss, 2009). Olgun ve Ulup›nar’›n “Hasta Güçlendirme ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi” isimli makalesinde ise, Güçlendirme Aflamalar›; “Güçlendirmeyi ‹steme, Sorunu Bilme, Ne Yapaca¤›n› Bilme, Giriflimde Bulunma, Hatalardan Ö¤renme” olarak 5 basamakl› belirtilmifltir (Olgun ve Ulup›nar, www.tdhd. org/web_arsivi/diyabetli_bireyin_guclendirilmesi.pdf -,). Çöl “Alg›lanan Güçlendirmenin ‹flgören Performans› Üzerine Etkileri” adl› makalesinde güçlendirmenin boyutlar›n›, Spreitzer, Thomas ve Velthouse’un yapt›¤› tan›mlamaya benzer flekilde; Anlam, Yetkinlik, Özerklik ve Etki olmak üzere dört alg›sal boyuttan oluflan motivasyonel bir yap› olarak tan›mlamaktad›r (Çöl, 2008). Conger ve Kanungo yürüttükleri çal›flma ile psikolojik güçlendirme kavram›na öncülük etmifller ve güçlendirmenin iliflkisel (yönetsel uygulamalar) ve motivasyonel anlam› aras›ndaki farkl›l›¤a dikkat çekmifllerdir. ‹liflkisel boyut, güçlendirme öncesi ve sonras› yönetici ve çal›flan aras›ndaki iliflkileri tan›mlamaktad›r. Motivasyonel boyut ise çal›flanlar›n motive olmalar›n› sa¤lamak için inisiyatifin çal›flanlara geçirilmesini sa¤layan bir süreci ifade etmektedir. Conger ve Kanungo, güçlendirmenin merkez noktas› olarak kabul ettikleri güç kavram›na odaklanm›fllard›r. Gücün kontrollü bir biçimde çal›flanlara verilmesiyle çal›flanlar›n kendi kararlar›n› verme ve yürütme hakk›na sahip olaca¤›n› belirtmifllerdir. Conger ve Kanungo, güçlendirmeyi öz yeterlilikle ilgili motivasyona yönelik bir kavram olarak nitelendirmektedir. K›saca Güçlendirme, öz yeterlilik alg›lamalar›n›n sa¤lanmas› ile iliflkilidir Güçlendirme sürecinde, bireylerin motivasyonunu sa¤lamak ve bu do¤rultuda bireyler ile motivasyonel görüflme yapmak önemlidir. (Anderson and Funnell, 2009; Anderson ve ark, 2000; Arslantafl, 2007; Welch et al, 2006). Güçlendirme, hastalar›n yaflam kalitelerini yükseltmek, kendi davran›fllar›n› de¤ifltirmek için gerekecek bilgiye, becerilere, bak›fl aç›s›na ve fark›ndal›¤a sahip olduklar› bir süreç olarak tan›mlanm›flt›r. (Anderson and Funnell, 2009). Funnell and Weiss, 2008). Yap›lan çal›flmalarda, Güçlendirme sürecine kat›lan, Yetkilendirilmifl/Güçlendirilmifl diyabetli bireylerin, hastal›klar›n› nas›l yönetecekleri ile ilgili ak›lc› kararlar alma, kararlar›n› yerine getirme ve gerekli kontrolleri yapma konular›nda yeterli bilgiye sahip olduklar› ifade edilmekte, hastalar›n ve ailelerinin kendilerine yapma gücü/yetkisi kazand›r›ld›¤›nda, yaflamlar›n› olumlu yönde yap›land›rabildikleri belirtilmektedir (Abdoli et al, 2008; Arslantafl 2007,; Funnell and Weiss, 2009; Funnell and Weiss, 2008; Funnell and Anderson, 2003). Güçlendirme modelinin gelifltirilmesinin amac›, insanlar›n baflarma deneyimlerini artt›rarak kendilerini daha iyi hissetmelerini sa¤lamak; amaç oluflturma ve problem çözmeye kat›lmalar›n› gerçeklefltirmektir. Bu hedefin baflar›lmas› için kiflinin güçlendirilmeyi istemesi gerekir, e¤er kifli gerçek bir de¤ifliklik yapmak istemezse güçlendirme kolay olmayacakt›r (Olgun ve Ulup›nar, www.tdhd.org/web_ arsivi/diyabetli_bireyin_guclendirilmesi.pdf -,). Güçlendirme bireyin etkili karar verme yetene¤ini artt›r›r, kendisini di¤erleriyle entellektüel ve duygusal olarak eflit düzeyde görmesini sa¤lar, do¤ru bildiklerini, haklar›n› savunma gücü verir. Güçlendirme çal›flmalar›n›n felsefesinde, “eflitlik”, “iflbirli¤i”, “kat›l›m”, “sorun çözme”, “karar verme”, “terapötik iliflki”, kavramlar› yer al›r. Güçlendirme; karar verme sürecinin etkinli¤ini artt›rmakta, böylece de sürekli de¤i- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 18 • Ocak - Haziran 2012 Güçlendirme Kavram› ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi flen d›fl çevre koflullar›na bireyin h›zla uyumu sa¤lanabilmektedir Güçlendirme, tüm insan iliflkilerinin kaç›n›lmaz bir ö¤esi ve sa¤l›k alan›nda ise hemflire ile bak›m verdi¤i kifliler aras›ndaki iliflkinin temel özelli¤idir. Gücün sistematik ve anlaml› flekilde paylafl›m› “terapötik iliflki”nin geliflimi için de esast›r. Güç paylafl›m›n›n sonucunda ise, yaflam kalitesinin yükselir ve kontrol duygusunun geliflir. (Çöl, 2008; Olgun ve Ulup›nar, www.tdhd. org/web_arsivi/diyabetli_bireyin_guclendirilmesi.pdf -). flam tarz›nda de¤ifliklik yapmay› gerektirmektedir ve önerilen davran›fl de¤ifliklikleri, hastalar›n günlük yaflam› üzerinde büyük etkiler yarat›r. Tip 2 diyabette, güçlendirme yaklafl›m› hastalar›n özellikle kilo kayb›, beslenme ve fiziksel aktivite konular›nda kendilerine anlaml› gelen, gerçekçi hedefler belirlemeleridir. Baflar› oran›n› maksimuma ç›kartmak için, hastalar›n d›flsal de¤il (örn. “Doktorum kilo vermemi istiyor”) de¤il, içsel olarak (örn. “Kilo vermek benim için gerekli) motive olmalar› gerekir. Diyabetli bireyin güçlendirilmesi/yetkilendirilmesi ise biDiyabetli bireyin güçlendirilmesi/yetkilendirilmesi reyin diyabetini do¤ru yönetebilmesi konusunda Diyabette güçlendirilme süreci; bireye hastal›k içlerindeki kuvveti keflfedip kullanmalar› anlam›na hakk›nda bilgi verme, diyabetle yaflamaya ve tegelir. Hastalar “Bana ö¤retebilirsiniz, ama yapmadaviye uyum göstermesini sa¤lama, kendi tedavi m› sa¤layamazs›n›z” gibi düflünceye sahip olabilive bak›m›n› planlamas›na ve durum de¤erlendiryorlar. Diyabetli bireylerin ço¤u bak›mlar›n›n mesine yönelik önemli bak›m aktivitelerini bireyle %99’unu kendileri yapar ve bu durumlar›n› kontrol birlikte yapma ve tüm bu konularda cesaretlendiretmeleri için gerekli gündelik kararlardan sorumlume gibi e¤itim ve dan›flmanl›k etkinliklerinin tümüdurlar. Yani yetki/güç hastan›n elindedir. Diyabetli nü içerir. Diyabetli bireyin güçlendirilmesi, bireyin bireyler, diyabet yönetiminde baflar›l› olabilmeleri sa¤l›k davran›fllar›n› diyabet yönetimine uygun olaiçin, yaflam biçimleri ile ilgili olarak baz› önemli karak de¤ifltirmesi için yap›land›r›lm›fl kapsaml› bir sürarlar› almalar› gerekti¤ini bilmelidirler. Bu önemli hedeflere ulaflabilmek için, insanlar›n kendi durumreçtir. Güçlendirme yaklafl›m› özellikle Tip 2 diyabet lar› üzerinde daha fazla sorumluluk almalar›n› ve için uygundur, çünkü Tip 2 diyabet genellikle yakendilerini kontrol etmelerini sa¤layacak bir dizi yetkinli¤e sahip olmas› gereklidir; bu safifie ekil 1: Güçlendirme Modeli (Anderson and Funnell, 2005). yede kendi durumlar› üzerinde hakimiyet sa¤lamalar› mümkün olabilecektir (Abdoli et Güçlendirme Modeli al, 2008; Anderson and Funnell, 2009; Funnell, 2004; Olgun, N., Ulup›nar, S., www.tdhd. Bilgi E¤itim org/web_arsivi/diyabetli_bireyin_guclendirilBeceriler mesi.pdf -, Salman, 2005). Anderson ve arkadafllar› da, diyabet bak›m›n›n ve hasta e¤itiminin yeni bir yaklafl›m geDENEY‹M rektirdi¤ini öne sürmüfllerdir. Bu yaklafl›m hasAlg› (5 duyu) tan›n günlük diyabet yönetimindeki rolünü Düflünme Fark›nda olma ve sorumlulu¤unu kabul etmektedir. Bu yakDE⁄‹fi‹M YANSIMA lafl›ma “hasta yetkilendirme modeli” ad› veYeni Bilgi Bu nedir? rilmifltir ve “geleneksel model” ile karfl›laflt›r›lTutumlar ve Bu nas›l ifller? m›flt›r. ‹ki model aras›ndaki ana fark hastalaDavran›ylar Bunun anlam› r›n diyabet bak›m›nda kimin sorumlu olaca¤›- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 19 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi d›r. Geleneksel model, diyabet ekibini hastal›¤›n tedavisinde en yetkili olarak görmesine karfl›n, güçlendirme/yetkilendirme modeli hastalar›n kendi günlük bak›mlar›ndan sorumlu olmalar› gerekti¤ini vurgulamaktad›r. Diyabet bak›m plan›, hasta ile sa¤l›k profesyonellerinin aras›ndaki diyolo¤un ve e¤itim sürecinin bir sonucu olmal›d›r. Güçlendirme/Yetkilendirme modelinde e¤itim süreci; hastalar›n kendi diyabet bak›mlar›ndan sorumlu olmalar›n› sa¤lamak için öz bak›m bilgisini, becerilerini, kendini tan›may› ve hastalar›n bireysel özerklik duygular›n› artt›rmal›d›r. (Funnell and Weiss, 2009; Funnell and Weiss, 2008; Funnell and Anderson, 2003; Salman, 2005). Hasta güçlendirme/yetkilendirme yayg›n olarak öz yönetim e¤itiminde ve diyabet bak›m›nda davran›fl de¤iflikli¤inde önemli bir paradigma olarak anlafl›lmaktad›r. Anderson ve Funnell’in kavramsallaflt›rd›¤› gibi, yetkilendirme yaklafl›m› üç önemli prensibi içine al›r; birincisi; diyabet, hastan›n yönetti¤i bir hastal›kt›r. Diyabet bak›mlar›yla ilgili günlük kararlar›n ço¤unu (yani, diyet, egzersiz, kan glukozu denetimi) hastalar al›r. ‹kincisi; diyabet bak›m›; sa¤l›k profesyonelinin bir e¤itmen ve dan›flman olarak görev yapt›¤› ve en sonunda hastan›n bilinçli öz bak›m kararlar› ald›¤› bir iflbirlikçi hasta-sa¤l›k profesyoneli iliflkisine dayanmal›d›r. Üçüncüsü; hastalar diyabet ile yaflamlar› üzerinde büyük etkiye sahip öz yönetim etkinliklerini belirlemede önceliklidirler. Anlaml› davran›fl de¤iflikliklerini kendileri seçtikleri zaman hastalar davran›fl de¤iflikli¤ini bafllatmaya ve sürdürmeye daha çok motive olurlar (Tang et al, 2010). National Service Framework for Diabetes (2002)’te yer alan diyabetin önlenmesi, diyabetli bireylerin belirlenmesi, diyabetli yetiflkinlerin, çocuklar›n, gençlerin klinik bak›m›, diyabete ba¤l› acil durumlar›n yönetimi, hastaneye kabul s›ras›nda diyabetli bireylerin bak›m›, diyabet ve hamilelik, uzun dönem komplikasyonlar›n yönetimi ve belirlemesi v.b. konular›nda standartlar› içerir. 12 standar- t›n üçüncüsü ise, diyabetli bireyleri güçlendirmenin önemini vurgular. Standart 3: Diyabetli kiflileri güçlendirmek Diyabeti olan bütün yetiflkinler, gençler ve çocuklar›n karar vermede ortakl›¤› teflvik eden, diyabetle bir yaflam sürmek için onlar› destekleyen ve sa¤l›kl› bir yaflam biçimini benimsemeleri ve sürdürmeleri için bir hizmet alacak. (www.rcn.org. uk/__data/.../002011.pdf-). Sonuç olarak; Diyabetli birey için güçlendirme/yetkilendirme e¤itiminde temel hedef; diyabetin komplikasyonlar›n› önlemek ve diyabetli bireyin yaflam kalitesini artt›rmakt›r. Diyabet yönetimi multidisipliner-interdisipliner uzman bir diyabet ekibi gerektirir fakat ekibin yan› s›ra diyabetin baflar› ile yönetilmesinde, bireyin öz bak›m›n›n ve öz yeterli¤inin gelifltirilmesi, di¤er deyiflle güçlendirilmesi de çok büyük önem tafl›r. Diyabette güçlendirme/yetkilendirme e¤itimi; bireyin gereksinimlerine göre özelleflmifl, bireyin diyabet ekibinin merkezinde olmas›n› sa¤layacak, karar verme sürecinde etkin oldu¤u, bireye diyabetini yönetmesi konusunda bilgi, beceri ve davran›fl de¤iflikli¤i kazand›r›c›, cesaret ve motivasyon verici nitelikte olmal›d›r. Diyabet ekibi, diyabetli bireyin güçlendirilme sürecini ad›m ad›m inceleyerek her ad›m›nda yaflad›¤› zorluklar›/engelleri bilirse sorunlar birikmeden ve bir di¤er ad›mdaki sorunlara yol açmadan o ad›mda çözüm üretilmesine olanak sa¤lar. Böylelikle diyabetli bireyin diyabet yönetiminde daha baflar›l› olmas› sa¤lanabilir. K›saca diyabet yönetiminde, diyabetli bireyin kendisine tam ve do¤ru öz bak›m yapabilmesi, öz yeterli¤inin gelifltirilmesi, güçlendirilme sürecinin baflar›s›na ba¤l›d›r. Di¤er deyiflle diyabetli bireyin güçlendirilmesi bireyin hastal›¤›n› yönetmesi için çok gereklidir. Kaynaklar 1. Abdoli, S., Ashktorab, T., Ahmadi, F., Parvizi, S., Dunning, T. (2008). The Empowerment Process in People with diabetes: an Iranian Perspective, International Nursing Reviw, 55 (4), 447-453. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 20 • Ocak - Haziran 2012 Güçlendirme Kavram› ve Diyabetli Bireyin Güçlendirilmesi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Akbaba, S., Ceyhan A.A., Ceyhan E. (2008). Ed: Özbay, Y., Erkan, S., E¤itim Psikolojisi, Pegem Akademi, Ankara, 289-314. Anderson, R.M., Funnell, M.M. (2009). Patient Empowerment: Myths and misconceptions, Patient Education and Counseling, 79(3), 277-82. Anderson R.M., Funnell M.M., Fitzgerald J.T., Marrero D.G. (2000). The Diabetes Empowerment Scale: A measure of psychosocial self-efficacy. Diabetes Care, 23(6), 739-743. Anderson, RM., Funnell, MM. (2005). The Art of Empowerment: Stories and Strategies for Diabetes Educators. 2nd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association. An RCN guide to the National Service Framework for Diabetes, www.rcn.org.uk/__data/.../002011.pdf-, Eriflim Tarihi: 20 A¤ustos 2011. Arslantafl, C.C. (2007) Güçlendirici Lider Davran›fl›n›n Psikolojik Güçlendirme Üzerindeki Etkisini Belirlemeye Yönelik Görgül Bir Araflt›rma. Anadolu Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 7(2), 227-240. Aujoulat, I., Marcolongo, R., Bonadiman, L., Deccache, A. (2008). Reconsidering patient empowerment in chronic illness: A critique of models of self-efficacy and bodily control. Social Science & Medicine 66, 1228-1239. Ayd›n, B., Can, G., Ersanl›, K. ve ark. (2002). Ed: Yeflilyaprak B., Geliflim ve Ö¤renme Psikolojisi, Pegem A Yay›nc›l›k Tic. Ltd. fiti., 196-220. Bayraktar, F. (2003). Diabetes Mellitus’un Önemi ve Tan› Kriterleri, 1. Ege Diyabaet Günleri Kurs Özet Kitab›, ‹zmir, 9-12. Besler, D. (2006). Prediyabetik bireylerde Tip 2 Diyabet Gelifliminin Engellenmesi ‹çin Verilen Yaflam Tarz› De¤iflikliklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörlerin Saptanmas›, ‹zmir. Çöl, G. (2008). Alg›lanan Güçlendirmenin ‹flgören Performans› Üzerine Etkileri. Do¤ufl Üniversitesi Dergisi, 9 (1), 35-46. Fawcett J. (2005). King’s Conceptual System, Contemporary Nursing Knowledge: Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories, Second Edition, F.A. Davis Company, United States of America, 102-319. Funnell, M.M, Weiss, M.A. (2009). Empowering Patients with Diabetes, Find out about a different approach to helping patients take charge of this chronic disease, Nursing 2009, 35-37. Funnell, M.M., Weiss, MA. (2008). Patient Empowerment: The L‹FE approach, Eur Diabetes Nursing, 5(2), 74-77. Funnell, M.M. (2004). Patient Empowerment, Critical Care Nursing Quarterly, 27 (2), 201-204. Funnell, M.M., Anderson, RM. (2003), Patient empowerment: a look back, a look ahead. Diabetes Educ. 29(3), 454-462. Maloni H.W., Donley S.R. (2007). An Intervention to Effect Hypertension, Glycemic Control, Diabetes SelfManagement, Self-Efficacy, and Satisfaction With Care in 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Type 2 Diabetic VA Health Care Users with Inadequate Functional Health Literacy Skills, Catholic University of America, Washington. Mert, H. (2004). Diyabetik Hastalarda Özbak›m, 2.Ege Diyabet Günleri Kurs Özet Kitab›, ‹zmir, 252. Mert, H. (2003). Diyabetik Hastalarda Özbak›m, 1. Ege Diyabet Günleri Kurs Özet Kitab›, ‹zmir, 65. Olgun, N., Eti Aslan F., Çoflansu, G., Çelik, S. (2010). Diyabetes Mellitus, Ed: Karadakovan A., Eti Aslan F., Dahili ve Cerrahi Hastal›klarda Bak›m, Adana, 829-853. Olgun, N., Ulup›nar, S., www.tdhd.org/web_arsivi/ diyabetli_bireyin_guclendirilmesi.pdf -, Eriflim Tarihi: 15 Kas›m 2009. Taflk›n Duman, H., Erdem, N., Edis, D. (2009). Sa¤l›k Oca¤›na Baflvuran Bireylerde Diyabet Risk Profilinin Belirlenmesi, Ed: Olgun N., Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu, 1(1), ‹stanbul, 6-13. Özkan, S., Durna, Z. (2006). ‹nsüline Ba¤›ml› Diyabetli Hastalarda Öz-Bak›m Gücünün Belirlenmesi, Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu Dergisi 22(2) : 121-135. Salman, R., (2005). Empowerment: An Approach For Diabetes Education. Bahrain Medical Bulletin, 27 (2), 1-4. Satman, ‹., Y›lmaz, T., fiengül, A., Salman, S., Salman, F., Uygur, S., Bastar, ‹., Tütüncü, Y., Sarg›n, M., Dinçça¤, N., Karfl›da¤, K., Kalaça, S., Özcan, C., King, H. and The Turdep Group (2002). Population-Based Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey: Results of The Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care, 25 (9): 15511556. Senemo¤lu, N. (2009). Sosyal Biliflsel Kuram: Albert Bandura (1925-…), Geliflim Ö¤renme ve Ö¤retim, Kuramdan Uygulamaya, Pegem Akademi, Ankara, 215-237. Tang, T.S., Funnell M.M., Brown M.B., Kurlander J.E. (2010). Self-management support in “real-world” settings: An empowerment-based intervention. Patient Education and Counseling 79, 178-184. Usta Yeflilbalkan, Ö. (2004). Tip 2 Diabetli Hastalar›n Kendi Kendine Bak›mlar›ndaki Öz Yeterlilikleri, Öz Bak›m Güçleri ve Bunlar› Etkileyen Faktörlerin ‹ncelenmesi, Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, 20(2): ‹zmir, 11-29. Usta Yeflilbalkan, Ö. (2004). Bireysel ‹zlem ve Öz Bak›m, Ed: Fad›lo¤lu Ç., III. Ege Dahili T›p Günleri, ‹zmir. Velio¤lu, P. (1989). Öz-bak›m Kuram› Dorothea E. Orem, Hemflirelikte Kavram ve Kuramlar, ‹stanbul, 323-350, Welch, G., Gary Rose, G., Ernst, D. (2006). Motivational Interviewing and Diabetes: What Is It, How Is It Used, and Does It Work?. Diabetes Spectrum, 19 (1), 5-11. Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R., King, H. (2004). Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the Year 2000 and Projections for 2030. Diabetes Care, 27(5), 1047-53. TURDEP-II sonuçlar›n›n özeti, www.itf.istanbul.edu.tr /.../021_turdep.2.sonuclarinin.aciklamasi.pdf, Eriflim Tarihi: 26 Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 21 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetlide Yaflflaam Biçiminin Güçlendirilmesi için YETK‹ Sürecinin ‹ncelenmesi Arfl. Gör. Dr. Özlem TEK‹R, Prof. Dr. Aynur ESEN Ege Üniversitesi Hemflirelik Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R Özet Diyabetli bireyin güçlendirilmesini hedefleyen bu araflt›rma, fenomenolojik bir yaklafl›mla karma araflt›rma deseninde yap›lm›flt›r. Araflt›rmada, diyabetlinin öz bak›m›n› istendik biçimde yürütebilmesi ve diyabetini yönetebilmesi konusunda, kendisini güçlü ve yetkili hissetmesi için Yeni yaflama al›flma, E¤itim alma, Tan›mlama, Karar verme, ‹nceleme basamaklar›ndan ve her basama¤›n bafl harflerinden oluflan YETK‹ ad› verilen ve 5 basamakl› Güçlendirilme/YETK‹ süreci planlanm›flt›r ve standart diyabet e¤itimine göre YETK‹ sürecinin etkinli¤inin incelenmesi amaçlanm›flt›r. Araflt›rma, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Endokrinoloji Bilim Dal› Diyabet Poliklini¤i’nde, Eylül 2010-Mart 2011 tarihleri aras›nda gerçeklefltirilmifltir. Araflt›rman›n örneklemini 16 birey oluflturmufl ancak çal›flma grubundan 1 birey güçlendirme sürecini tamamlamadan araflt›rmadan çekilmifltir (n=15). Araflt›rma verilerinden elde edilen bulgular sonucunda, nitel verilerin analizi ile, Tip 2 diyabetli bireylerin güçlendirilme sürecine göre; YETK‹ sürecinin her basama¤›n›n ana temalar›, alt temalar› ve belirlenmifl kod analizleri irdelenmifl ve sonunda; çal›flma grubundaki diyabetli bireylerin güçlendirme program›n›n kendilerine sa¤lad›¤› güç ve yetki ile, diyet, egzersiz yapma, ilaç kullanma ve metabolik kontrol hedeflerine ulaflma konusunda daha kararl› olduklar›n›, diyabeti yönetmede “kendilerini yetkili ve güçlü hissettiklerini” aç›kça ifade ettikleri saptanm›flt›r. Araflt›rman›n nicel verilerinin analizi ile de, çal›flma grubundaki bireylerde güçlendirme/YETK‹ program›n›n sonunda özellikle HbA1c ve BK‹ de¤erlerinde bafllang›ç de¤erlerine göre istatistiksel olarak anlaml› düflme oldu¤u, yani çal›flma ve kontrol grubu aras›nda HbA1c ve BK‹ de¤erleri bak›m›ndan YETK‹ sürecinin sonunda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulundu¤u saptanm›flt›r (p<0.05). Araflt›rmadan elde edilen nitel ve nicel verilerin birbirleri ile uyumlu oldu¤u ve nicel verilerin nitel verileri destekledi¤i belirlenmifltir. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 22 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Sonuç olarak, fenomenolojik bir yaklafl›mla karma araflt›rma deseninde yap›lan bu araflt›rman›n nicel ve nitel verilerinin genel de¤erlendirilmesinde, çal›flma grubu ile kontrol grubu karfl›laflt›r›ld›¤›nda, çal›flma grubuna uygulanan 5 basamakl› Güçlendirilme/YETK‹ Sürecini tamamlanmas› ile; programa kat›lan diyabetli bireylerin tümünün özbak›m becerilerinin artt›¤› ve bireylerin diyabetlerini yönetme konusunda güçlü ve yetki sahibi olduklar› ve diyabetli bireyde yaflam biçiminin güçlendirilmesi için 5 basamakl› YETK‹ e¤itim/güçlendirilme sürecinin standart diyabet e¤itimine göre daha etkili, yararl› oldu¤u görülmüfltür. Anahtar kelimeler: Diyabet, Güçlendirme, Davran›fl De¤iflikli¤i, YETK‹ Summary The Investigation of “ALICE” Process In Order To Empower The Life Style Of Diabetic Patient This research has been carried out in a mixed investigation design with phenomenological approach. In the research, in order for individual with diabetes to feel empowered in terms of performing and managing his/her self-care in a desirable manner, a 5-staged Empowerment process called ALICE was planned and to scrutinize the effectiveness of the empowerment process was aimed. Research was carried out in Diabetes Polyclinic of Endocrinology Department, Ege University Medical Faculty Hospital Internal Diseases Department, between September 2010 and March 2011. The sampling of the research consisted of 16 individuals. 1 individual in study group has receded before completing enhancement process, n=15 As a result of the findings obtained from research, through analysis of quantitative data it was detected that, according to enhancement process of the individuals with type 2 diabetes; as a result of identified code analyses and the main and sub-themes of to get accustomed to Adapta- tion (new life), Learning (to receive training), Identification (to identify), Coordination with decision (to make decisions) and Evaulation (to examine); with the strength and empowerment provided by enhancement program to diabetic individuals within study group, they were more determined in achieving their aims concerning going on a diet, exercising, taking medications and metabolic control and they have clearly stated that they felt themselves “stronger and more empowered” in diabetes management. Through the analysis of quantitative data, as a result of enhancement/ empowerment program, (compared to threshold values) a statistically significant decrease was established in individuals within study group in terms of HbA1c and BKI values; in other words, at the end of empowerment process there was a statistically significant difference between study and control groups in terms of HbA1c and BKI values (p<0.05). Consequently, in the overall evaluation of qualitative and quantitative data, when the study and control groups were compared it was observed that after five-staged enhancement/empowerment process (applied to study group) has completed, the self-care skills have improved in all diabetic individuals participated in study and they become stronger and more empowered in managing their diabetes. In addition, the five-staged empowerment training/enhancement process was more effective and useful than standard diabetes training. Key words: Diabet, Empowerment, Behavioral Change, ALICE Girifl Diyabet tüm yafl gruplar›n› ilgilendirmekle birlikte, dünyada ve ülkemizde önemli bir sa¤l›k sorunu haline gelmektedir. Diyabetin yaflam süresini k›saltmas›, birey ve toplum aç›s›ndan ciddi ekonomik Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 23 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetlide Yaflam Biçiminin Güçlendirilmesi için YETK‹ Sürecinin... kay›plara yol açmas›, kiflilerin mesleki ve sosyal ya- olan bir yöntem de LIFE yaklafl›m›d›r. Sa¤l›k alan›n- flam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi önemini da güçlendirilme sürecinde; Funnell ve Weiss’in artt›rmaktad›r. (Besler, 2006; Esen, 2004; Fad›lo¤lu, “Diyabetli Hastalar› Güçlendirme” isimli makalesin- 2004; Fad›lo¤lu, 2002; Olgun ve ark., 2010; Taflk›n de LIFE yaklafl›m› kullan›lm›flt›r. LIFE kolay anlafl›l›r bir Duman ve ark., 2009). kavram olup, hasta merkezli güçlendirmenin ana Diyabet dünyan›n en önemli sa¤l›k sorunlar›n- basamaklar›n› gösteren bir çerçevedir. dan biri haline gelmifltir. Halen dünyada 150 milyon Funnell ve Weiss’in makalesinde, güçlendirilme diyabetik oldu¤u, bu rakam›n 2025 y›l›nda 300 mil- sürecinde LIFE basamaklar› afla¤›daki gibi aç›klan- yon olaca¤› tahmin edilmektedir. Türkiye Diyabet maktad›r: Epidemiyolojisi I (TURDEP-I) çal›flmas›nda, ülkemizde DM prevalans› %7.2 ve bozulmufl glukoz tolerans› prevalans› ise %6.7 oran›nda bulunmuflken TURDEPII’ye göre ise bu oran›n Türk eriflkin toplumunda diyabet s›kl›¤›n›n %13.7’ye ulaflt›¤› görülmektedir (Bayraktar, 2003; Satman ve ark., 2002; www.itf.istanbul.edu.tr; www.who.int; Wild et al, 2004). Güçlendirme/yetki devri (Empowerment), Latincede güç (yetki) anlam›na gelen potere sözcü- • L= Learn: Hastal›k ve bunun hastay› bireysel olarak nas›l etkiledi¤ini ö¤ren. • I= Identify: Üç yönlendirici prensibi tan›mla: rol, esneklik ve hedefler • F= Formulate: Bireysel bir özyönetim plan› formüle et. • E= Experiment with and Evaluate: Plan› de¤erlendir ve dene. (Funnell and Weiss, 2009; Funnell and Weiss, 2008; Funnell and Anderson, 2003). ¤ünden gelmektedir. Potere sözcü¤ünün tam an- Olgun ve Ulup›nar’›n “Hasta Güçlendirme ve Di- lam› “yapabilmek”tir. Öntak› olarak eklenen “em” yabetli Bireyin Güçlendirilmesi” isimli makalesinde ise “sebep olmak ya da sa¤lamak” anlamlar›na ise, Güçlendirme Aflamalar›; “Güçlendirmeyi ‹ste- gelmektedir. Güçlendirme, yetki devri, yetkilendir- me, Sorunu Bilme, Ne Yapaca¤›n› Bilme, Giriflimde me ve güç kavramlar› birçok alanda giderek da- Bulunma, Hatalardan Ö¤renme” olarak 5 basa- ha fazla birlikte an›lan kavramlar haline gelmifltir. makl› belirtilmifltir (Olgun ve Ulup›nar, www.tdhd. Güçlendirme/yetki devri pozitif ve dinamik bir sü- org/web_arsivi/diyabetli_bireyin_guclendirilme- reç olup, bireylerin güçlü yönleri, haklar› ve yete- si.pdf -,). nekleri üzerine odaklanmaktad›r. Sa¤l›k literatürün- Çöl “Alg›lanan Güçlendirmenin ‹flgören Perfor- de de güçlendirme ile ilgili çal›flmalar yak›n za- mans› Üzerine Etkileri” adl› makalesinde güçlendir- manda yo¤unluk kazanm›fl olup, güçlendirme ile il- menin boyutlar›n›, Spreitzer, Thomas ve Veltho- gili literatürün büyük bir k›sm›, sa¤l›k alan›na odak- use’un yapt›¤› tan›mlamaya benzer flekilde; An- lanmaktad›r. Özellikle hemflirelik literatüründe has- lam, Yetkinlik, Özerklik ve Etki olmak üzere dört al- talar› güçlendirme/yetki devretme ile ilgili çal›flma- g›sal boyuttan oluflan motivasyonel bir yap› olarak lar› y›llar içinde s›k tart›fl›lan konulardan biri haline tan›mlamaktad›r (Çöl, 2008). gelmifltir (Abdoli et al, 2008; Olgun, N., Ulup›nar, S., www.tdhd.org/web_arsivi/diyabetli_bireyin_guc- Amaç lendirilmesi.pdf -). Araflt›rmada, diyabetlinin öz bak›m›n› istendik Çal›flmalar, güçlendirme tabanl› stratejilerin kul- biçimde yürütebilmesi ve diyabetini yönetebilmesi lan›lmas›n›n, diyabetli bireylerdeki metabolik ve konusunda kendisini yetkili hissetmesi için YETK‹ ad› psikososyal sonuçlar› etkileyebilece¤ini göstermek- verilen ve 5 basamak içeren Güçlendirilme/YETK‹ tedir. Hasta bak›m›nda bu stratejileri kullanmak için süreci planlanm›fl ve standart diyabet e¤itimine Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 24 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi göre YETK‹ sürecinin etkinli¤inin incelenmesi amaç- tamamlayan Tip 2 diyabetli bireyler oluflturmufltur. lanm›flt›r. Bu amaç do¤rultusunda tasarlanan arafl- Araflt›rman›n örneklemini, nitel araflt›rma gelene- t›rmada diyabetli birey için planlanan Güçlendiril- ¤i içinde yer alan amaçl› örnekleme yöntemlerin- me/YETK‹ Süreci; Y= Yeni Yaflama Al›flmak; E=E¤itim den maksimum çeflitlilik örnekleme yöntemi kullan›- Almak; T=Tan›mlamak; K=Karar Vermek; ‹=‹ncele- larak Tip 2 diyabetli 16 birey oluflturmufltur. Ancak mek olarak 5 basamakta gerçeklefltirilmifltir. çal›flma grubundan 1 birey güçlendirme e¤itimini Araflt›rmada YETK‹ basamakl› güçlendirilme sü- tamamlamadan araflt›rmadan çekilmifltir (n=15). reci tamamland›¤›nda süreçten hedeflendi¤i gibi Araflt›rma öncesinde ilgili kurumlardan izinler diyabetli bireyin öz bak›m› ve diyabet yönetimi ko- al›nm›flt›r ve çal›flmaya kat›lmak isteyen diyabetli nusunda güçlendirilmifl ve YETK‹ sahibi olmufl olma- bireylere çal›flma hakk›nda bilgi verilerek sözel ve s› hedeflenmifltir. yaz›l› onamlar› al›nm›flt›r. Gereç - yöntem Araflt›rman›n örneklemi Araflt›rma, fenomenolojik bir yaklafl›mla karma afla¤›daki çizelgede belirtilmifltir araflt›rma deseninde yap›lm›flt›r (Bafl ve Akturan, 2008; Y›ld›r›m ve fiimflek, 2008; Yurdakul, 2008). Araflt›rma verilerinin toplanmas›nda dört grup araç-gereç kullan›lm›flt›r; Araflt›rma, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Endokrinoloji Bilim Dal›, - Bireylerin Sosyo-Demografik ve Diyabet ‹le ‹lgili Bilgilerini ‹çeren Birey Tan›lama Formu Diyabet Poliklini¤i’nde, Eylül 2010-Mart 2011 tarihle- - Metabolik Kontrol Formu ri aras›nda yap›lm›flt›r. - YETK‹ sürecinin her ad›m› için oluflturulmufl Yar› Araflt›rman›n evreni, kalitatif araflt›rma yöntemle- Yap›land›r›lm›fl Görüflme Formu rinden fenomenolojik yöntemde kullan›lan, bireysel -“YETK‹”lendirme/Güçlendirme Materyali gerçeklik evreni ile belirlenmifltir. (Bafl ve Akturan, Yar› yap›land›r›lm›fl görüflme formundaki sorular 2008). Araflt›rman›n bireysel gerçeklik evrenini, Ege haz›rlanmadan önce, araflt›rma konusu ile ilgili ulu- Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Ana- sal ve uluslar aras› alanyaz›n taramas› yap›lm›fl, ko- bilim Dal›, Endokrinoloji Bilim Dal›, Diyabet Poliklini- nu ile ilgili nitel ve nicel çal›flmalardan yararlan›lm›fl- ¤i’nde tedavi gören ve Diyabet Okulunda e¤itimini t›r. Alanyaz›n taramas› ile çal›flman›n kuramsal temelleri oluflturulup konu hakk›nda Araflfltt›rman›n örneklemi aflfla a¤›daki çizelgede belirtilmiflflttir kapsaml› bilgilere ulafl›ld›ktan sonra, formda yer almas› düflünülen mad- (n= 16) Tümü diyabet okulunda e¤itim gören T‹P 2 DM’lu bireyler Çal›flma grubu (n=8) 5 kad›n deler belirlenmifltir (Abdoli et al, 2008; Ek and Ternestedt, 2008; Gib- Kontrol grubu (n=8) 3 erkek 5 kad›n 3 erkek son, 1984; Tezer ve Esen, 2007). ‹lgili literatür ›fl›¤›nda haz›rlanan yar› yap›land›r›lm›fl soru formundaki soru maddeleri: ‹nsülin ‹nsülin ‹nsülin ‹nsülin ‹nsülin ‹nsülin • Amaç tedavisi tedavisi tedavisi tedavisi tedavisi tedavisi • Anlam gören 1 kad›n görmeyen 4 kad›n gören 2 erkek görmeyen 1 erkek görmeyen 6 kad›n gören 3 erkek • Kurgulama aç›s›ndan de¤erlendirilmek amac› Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 25 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetlide Yaflam Biçiminin Güçlendirilmesi için YETK‹ Sürecinin... ile alan›nda uzman kiflilerden görüfl al›nm›flt›r. 5. Çal›flma grubunu oluflturan 8 diyabetli birey Uzman görüflleri do¤rultusunda form üzerinde için, fenomenolojik görüflmelerden elde edilen ve- gerekli düzeltmeler yap›ld›ktan sonra araflt›rma için riler ›fl›¤›nda, ald›klar› standart diyabet e¤itimine ek dört ön görüflme uygulamas› yap›lm›flt›r. Bu aflama- olarak, araflt›rmada hedeflenen Güçlendirme, lardan sonra elde edilen bilgilerden yararlan›larak Yetkilendirme sürecinin YETK‹ ad›mlar›n› içerecek form son halini alm›fl olup oluflturulan yar› yap›lan- flekilde, 5 basamaktan oluflan güçlendirme e¤itim d›r›lm›fl görüflme sorular› araflt›rma kapsam›ndaki ve dan›flmanl›¤› yap›lm›flt›r. (Çal›flma grubundan 1 bireylere uygulanmaya haz›r hale gelmifltir. birey güçlendirme sürecini tamamlamadan arafl- Araflt›rma nicel ve nitel olarak yürütülmüfl olup t›rmadan çekilmifltir. n=7). afla¤›daki süreçlerde tamamlanm›flt›r. Çal›flma grubuna uygulanan Araflt›rman›n nitel ve nicel Güçlendirilme/YETK‹ program›n›n stratejileri; verilerinin toplanmas›nda; a) Bireylerle yüzyüze görüflmeler yap›lm›flt›r ve 1. Örneklem, Çal›flma ve Kontrol grubuna ayr›fl- gerekti¤inde telefon ile iletiflim kurulmufltur. Görüflme süreleri bireylerin öncelikle biliflsel ve alg›sal ye- t›r›lm›flt›r. 2. Her iki gruptaki bireylere, bireyin sosyo-demografik ve diyabet ile ilgili özelliklerinin yer ald›¤› birey tan›lama formundaki sorular sorulmufltur. 3. Her iki gruptaki tüm diyabetli bireylerin bafllang›ç metabolik kontrol sonuçlar› (HbA1c, BK‹, total kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, kan bas›nc›) ince- terliliklerine göre çal›flma ve ev yaflam düzenlerine göre planlanm›flt›r. b) Çal›flan bireylerle mesai saatleri d›fl›nda (17.00’den sonra) ve tatillerde görüflmeler yap›lm›flt›r. c) Özellikle yüzyüze görüflmelerde iyi iletiflim kurulabilmesi için gürültünün olmad›¤› sakin bir ortam lenmifltir. 4. Örneklemi oluflturan Çal›flma ve Kontrol gru- seçilmifltir. bundaki tüm diyabetli bireylerle birebir derinleme- d) Görüflmelerde bireyin bildiklerini, hissettiklerini sine fenomenolojik görüflmeler yap›lm›flt›r. Bu feno- ve uygulamalar›n›, uygulad›klar›n› ve uygulama- menolojik süreçte her diyabetli bireyin 5 basamak- d›klar›n› anlatmas› sa¤lanm›fl, cesaretlendirilmifl, l› YETK‹ süreci ad›mlar›na iliflkin her döneme ait ola- güven verici sözler ve davran›fllar seçilmifltir. rak yaflad›¤› veya hissetti¤i duygu, düflünce, öz ya- e) Görüflmelerde bireye gereksinimleri sorularak flam deneyimleri, yar› yap›land›r›lm›fl sorular yoluyla ya da konuflma esnas›nda gereksinimleri belirlene- incelenmifltir. Çal›flma grubundaki her bir kat›l›mc› rek e¤itime bafllanm›flt›r. ile toplam 10-12 kez görüflülürken; kontrol grubundaki her bir kat›l›mc› ile bafllang›ç ve sonuç olmak f) Her görüflmede bireyle birlikte ortak amaç belirlenmifltir. üzere toplam 2 kez görüflülmüfltür. Her görüflmede, g) Güçlendirilme/YETK‹ sürecinin 5 basama¤› da yaklafl›k 60-150 dakika süren bireysel-derinlemesine kendi içinde ad›mlara ayr›larak e¤itimler yap›lm›flt›r. görüflmeler yap›lm›fl ve veriler sonradan yaz›lmak Böylelikle hem diyabetlinin güçlendirilme sürecinin üzere ses kay›t cihaz›na kaydedilmifltir. Kaydedilen her ad›m›n› daha özel ve daha dikkatli gerçeklefltir- kay›tlar, görüflmelerden sonra bilgisayar ortam›nda mesi hem de sürecin her ad›m›nda diyabetli bireyin yaz›l› doküman haline getirilmifltir. Yaz›l› doküman- yaflad›¤› zorluklar›/engelleri, sorunlar birikmeden ve lar›n incelenmesinde, kodlar›n ve kategorilerin bir di¤er ad›mdaki sorunlara yol açmadan hemen oluflturulmas› için içerik analizi yap›lm›flt›r. o ad›mda çözüm üretmesine olanak sa¤lanm›flt›r. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 26 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi h) Her görüflme aras›nda bir sonraki görüflmeye kadar geçen süre için günlük tutmalar› ve bir son- kadar ö¤rendi¤inin ve benimsedi¤inin daha iyi anlafl›lmas› sa¤lanm›flt›r. raki görüflmede yan›nda getirmeleri söylenmifl olup q) Her görüflme sonunda konuflulanlar özetlen- getirilen günlükler birey ile birlikte incelenmifl ve mifl, k›sa, net ifadelerle madde madde görüflme gerekti¤i yerde sorular sorularak, o günkü yaflam›- özeti ç›kar›lm›flt›r. na ait daha aç›k ifadelere ulafl›lmas› sa¤lanm›flt›r. r) Son görüflme oturumunda, bafllang›ç, bitifl i) Her görüflmede bireyin kendisini aç›k, net ifa- de¤erleri tek tek her bireyle tart›fl›lm›fl ve sonuçlar de etmesi, kendi deneyimlerini çekinmeden anlat- ve nedenleri üzerinde fikir al›flverifli yap›lm›fl ve gru- mas› sa¤lanm›flt›r. ba uygulanan YETK‹ süreci birlikte incelenmifltir. j) Birey soru sormas› için cesaretlendirilmifltir. (Akdeniz ve ark., 2010). k) Soruna çözüm üretmek için birey ile birlikte fi- 6. Her iki gruptaki tüm diyabetli bireylerin bitifl me- kir al›flverifli yap›lm›flt›r ve alternatif öneriler gelifltiril- tabolik kontrol sonuçlar› (HbA1c, BK‹, total koleste- mifl olup kifliye ve yaflam›na en uygun olan çözüm- rol, HDL, LDL, trigliserid, kan bas›nc›) incelenmifltir. Araflt›rmadan elde edilen nicel veriler, Statistical ler birlikte seçilmifltir. l) Görüflmelerde bireye aç›k uçlu sorular sorulmufl Package for Social Science 16,0 (SPSS) paket ve yan›tlamas› için yeterince zaman ayr›lm›fl ve ken- program›nda analiz edilmifltir. Verilerin de¤erlendi- dini rahat ifade etmesi için cesaretlendirilmifltir. rilmesinde yüzdelik de¤erler, ki-kare, Fisher kesin ki- m) Birey ilgi ile aktif dinleme kriterlerine uyularak kare, tekrarlayan ölçümler için varyans analizi, kovaryans analizi, ba¤›ml› efllefltirilmifl iki grup için t- dinlenmifltir. n) Görüflmelerde birey ile, istendik davran›fl de- testi kullan›lm›flt›r. ¤iflikliklerini yapmas›n›n ya da yapmamas›n›n yafla- Nitel araflt›rma verileri dört aflamada analiz edil- m›na etkileri tart›fl›lm›flt›r. Her görüflmede, bireyler mifltir: (1) verilerin kodlanmas›, (2) temalar›n bulun- de¤ifliklik yapma veya yapmama konusundaki en- mas›, (3) kodlar›n ve temalar›n düzenlenmesi, (4) diflelerini ve de¤ifliklik yapmalar›na engel olan du- bulgular›n tan›mlanmas› ve yorumlanmas›d›r. Bu- rumlar› paylaflm›fllard›r. Birey de¤iflim için kendisi nun için ilgili alanyaz›nda belirtilen analiz süreçle- karar al›ncaya kadar, çözüm üzerinde durulma- rinden yararlan›lm›flt›r (Bafl ve Akturan, 2008; Y›ld›- m›flt›r. Bireyin de¤ifliklik yapmak için motivasyon dü- r›m ve fiimflek, 2008; Yurdakul, 2004). zeyi gözlenmifl ve kendisine motivasyonun nas›l artt›r›labilece¤i üzerinde aç›kça konuflulmufltur. Bulgular o) Bireye pratik olarak uygulanabilecek mater- Çal›flma grubundaki bireylerin güçlendirme yaller (örn. Glukometre, insülin enjektörleri ya da program›n›n sonundaki HbA1c ve BK‹ de¤erlerinde kalemleri, yemek örnekleri v.b.) haz›rlanarak bire- bafllang›ç de¤erlerine göre istatistiksel olarak an- yin bunlarla uygulama yapmas› sa¤lanm›flt›r. laml› düflme oldu¤u, çal›flma ve kontrol grubu ara- p) Yaflam tarz› de¤ifliklikleri ve tedavi ve bak›m s›nda HbA1c ve BK‹ de¤erleri bak›m›ndan sürecin uygulamalar› (ayak bak›m›, insülin uygulamalar›) sonunda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulundu- konulu görüflmelerde bireyle birlikte rol-play çal›fl- ¤u saptanm›flt›r (p<0.05). malar› yap›lm›flt›r. Bu oturumlarda e¤itimcinin diyabetli birey, diyabetli bireyin de e¤itimci oldu¤u se- Nitel verilerin analizi ile ana temalar, naryolar düzenlenmifl ve bireyin ö¤rendi¤i/edindi¤i alt temalar ve kodlar belirlenmifltir: bilgileri e¤itimci gibi anlatmas› bu sayede neyi ne Y- YEN‹ YAfiAMA ALIfiMA ana temas› alt›nda, Di- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 27 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetlide Yaflam Biçiminin Güçlendirilmesi için YETK‹ Sürecinin... yabetten Önceki Yaflam (Bireysel Yaflam, Fiziksel Nedeni alt temalar› belirlenmifltir. Yaflam), Diyabetten Sonraki Yaflama Al›flma (Birey- E- E⁄‹T‹M ALMA ana temas› alt›nda, sel Yaflam, Ailesel Yaflam, Cinsel Yaflam, Sosyal Ya- Diyabet E¤itimi Alma Nedeni, Diyabet E¤itimi flam, Çal›flma Yaflam›, Fiziksel Yaflam›), Diyabet Ta- Sürecindeki Beklentiler, Diyabet E¤itimi Sürecindeki n›s› ‹lk Ö¤renildi¤inde Hissedilen Duygu, Diyabet ile Karfl›lafl›lan Engeller, Diyabet E¤itimi ‹le ‹lgili Duygu Yaflaman›n Hissettirdi¤i Duygu, Diyabetli Olman›n ve Düflünceler alt temalar› belirlenmifltir. Tablo 1: Kat›l›mc›lar›n sosyo-demografik özelliklerinin da¤›l›m› Özellikler Cinsiyet Kad›n Erkek Yafl Grubu 30-39 40-49 50-59 60-69 Medeni Durum Evli Bekar E¤itim ‹lkö¤retim Lise Üniversite Yüksek lisans Meslek Ev han›m› Memur ‹flçi Serbest meslek Emekli Sosyal Güvence Emekli Sand›¤› SSK Ba¤-Kur Yeflil kart Gelir Durumu Gelir giderden az Gelir gidere eflit Gelir giderden fazla Yaflfla ad›¤› bireyler Yaln›z Di¤er aile bireyleriyle Çal›flflm ma Grubu n % Kontrol Grubu n % p 4 3 57,1 42,9 5 3 62,5 37,5 1,000 1 1 3 2 14,3 14,3 42,9 28,6 1 5 2 12,5 62,5 25,0 0,696 6 1 85,7 14,3 8 - 100,0 - 0,467 4 1 1 1 57,1 14,3 14,3 14,3 2 1 5 - 25,0 12,5 62,5 - 0,232 3 2 1 1 42,9 28,6 14,3 14,3 1 1 6 12,5 12,5 75,0 0,074 4 2 1 - 57,1 28,6 14,3 - 4 2 1 1 50,0 25,0 12,5 12,5 0,816 1 4 2 14,3 57,1 28,6 6 2 75,0 25,0 0,512 T- TANIMLAMA ana temas› alt›nda, Kendini Tan›mlama, Diyabeti Tan›mlama, Tedaviye ‹nanma ile ‹lgili Duygular› Tan›mlama, Tedavi ‹le ‹lgili Endifleleri Tan›mlama, Teflhisten Önce Diyabete Engel Olma ile ‹lgili Düflünceleri Tan›mlama, Diyabeti ‹yilefltirme ile ‹lgili Düflünceleri Tan›mlama, Diyabetli Olman›n Zor Yönlerini Tan›mlama, Diyabetli Olman›n Kolay Yönlerini Tan›mlama, Diyabet ‹le ‹lgili Korkular› Tan›mlama, Diyabet ile ‹lgili Ça¤r›fl›mlar› ve Benzetmeleri Tan›mlama alt temalar› incelenmifltir. K- KARAR VERME ana temas› alt›nda, Diyabeti Yönetme ile ‹lgili Karar Verme, Diyet Yapmaya Karar Verme, Egzersiz Yapmaya Karar Verme, ‹laç Kullanmaya Karar Verme, Metabolik Hedeflere Ulaflmaya Karar Verme alt temalar› incelenmifltir. ‹- ‹NCELEME ana temas› alt›nda, Diyet ‹le ‹lgili Baflar›l›/Baflar›s›z Olma Durumunu ‹nceleme, Egzersiz ‹le ‹lgili Baflar›l›/Baflar›s›z Olma Durumunu ‹nceleme, ‹laç ‹le ‹lgili Baflar›l›/Baflar›s›z Olma Durumunu ‹nceleme, Metabolik Hedefler ‹le ‹lgili Baflar›l›/Baflar›s›z Olma Durumunu ‹nceleme, Diyet Yaparken Yaflan›- 1 6 Nicel verilerin analizi ile; 14,3 85,7 8 100,0 0,467 lan Zorluklar› ‹nceleme, Egzersiz Yaparken Yaflan›lan Zorluklar› ‹nceleme, ‹laç Kullan›rken Yaflan›lan Zorluklar› ‹nceleme, Metabolik Hedeflere Ulaflmada Yaflan›lan Zorluklar› ‹nceleme, Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 28 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Yeni Diyabetlilere Diyabet ile ‹lgili Tavsiyeler, Diya- bir kiflinin ismini vermifllerdir, ço¤u zaman efller ve bet ‹le Yaflamak Konusundaki Duygu ve Düflünce- k›z çocuklar› bu destek sorumlulu¤unu üstlenmifl ler alt temalar› belirlenmifltir. durumdad›r, özellikle kat›l›mc›lar k›zlar›ndan destek Çal›flma Grubunun Güçlendirme Program› ‹le ‹l- almaktad›r (Abdoli et al, 2008). Castillo ve ark.n›n gili Duygu ve Düflünceleri temas› alt›nda; çal›flma (2010) çal›flmas›nda kad›n diyabetli bireyler efllerin grubundaki bireyler güçlendirme/yetkilendirme iyi destek sistemi olduklar›n› ve kendilerini daha iyi program›n›n sonunda “faydal› bir program”, “iyi bir bakmaya teflvik ettiklerini ifade etmifllerdir (Castillo program”, “kendini güçlü ve yetkili hissetmek” ola- et al, 2010). Stone ve ark.n›n (2005) çal›flmas›nda, rak vurgulam›fllard›r. güney Asya yaflant›s›n›n baz› özelliklerinin, örne¤in güçlü aile ba¤lar› ve ailede s›kça diyabet öyküsü Tart›flma olmas›, duygusal destek sa¤lama bak›m›ndan Diyabetten önce kat›l›mc›lar bireysel yaflamlar›- olumlu olabilece¤i belirtilmifltir (Stone et al, 2005). n› genelde normal olarak tan›mlam›fllar ve kendile- Peek ve ark.n›n (2009) çal›flmas›nda, aile deste¤i- rini özellikle yeme konusunda özgür hissettiklerini nin diyabet öz yeterlili¤ini artt›rabilece¤ini dair ka- belirtmifllerdir. Diyabetten sonra ise kat›l›mc›lar›n n›tlar›n oldu¤u vurgulanm›flt›r (Peek et al, 2009). baz›lar› diyabetten sonra özellikle yemek saatlerinin daha düzenli oldu¤unu, kendisine daha özen Sonuç gösterdi¤ini, her fleyi kendisi için yapma gere¤i Araflt›rma verilerinden elde edilen bulgular sonu- duydu¤undan ön planda oldu¤unu belirtirken ba- cunda, nitel verilerin analizi ile, Tip 2 diyabetli birey- z›lar› ise diyabetten sonra hamur ifli gibi sevdi¤i yi- lerin güçlendirilme sürecine göre; Yeni yaflama al›fl- yeceklerden vazgeçmek zorunda oldu¤unu, diya- ma, E¤itim alma, Tan›mlama, Karar verme, ‹ncele- bet tan›s› ald›¤› ilk zamanlar tedaviye daha uyum- me ana temalar›, alt temalar› ve belirlenmifl kod lu olurken, zamanla uyumda azalma oldu¤unu be- analizleri sonunda; çal›flma grubundaki diyabetli bi- lirtmifllerdir. Aujoulat ve ark.n›n (2008) çal›flmas›n- reylerin tümü (n=7) güçlendirme program›n›n ken- da, kat›l›mc›lar›n ço¤u yaln›zca hastal›klar› ve te- dilerine sa¤lad›¤› güç ve yetki ile, diyet, egzersiz davisi hakk›nda bilgi sahibi olmay› de¤il, ayn› za- yapma, ilaç kullanma ve metabolik kontrol hedef- manda hastal›k yaflant›lar›na bir anlam vermek lerine ulaflma konusunda daha kararl› olduklar›n›, gerekti¤ini bu yüzden yaflamlar›n› anlaml›, uyumlu diyabeti yönetmede “kendilerini yetkili ve güçlü his- ve yaflamaya de¤er olarak alg›lamalar› gerekti¤ini settiklerini” aç›kça ifade ettikleri saptanm›flt›r. Bu so- belirtmifllerdir (Aujoulat et al, 2008). nucu pekifltiren, nicel verilerin analizi ile de, çal›flma Diyabet ço¤u zaman bir aile hastal›¤› olarak grubundaki bireylerin tümünde (n=7) güçlendir- aç›klan›r. Hastalar kendi diyabet bak›mlar›na kat›- me/YETK‹ program›n›n sonunda özellikle HbA1c ve lamad›klar›nda aile bireyleri bu durumun fark›nda- BK‹ de¤erlerinde bafllang›ç de¤erlerine göre istatis- d›rlar ve karar verme sürecine kat›lmak isterler tiksel olarak anlaml› düflme oldu¤u, yani çal›flma ve (Funnell, 2004). Bu çal›flmada da, diyabetli bireyle- kontrol grubu aras›nda HbA1c ve BK‹ de¤erleri ba- rin ailelerinden destek gördükleri görülmüfltür. Ab- k›m›ndan YETK‹ sürecinin sonunda istatistiksel olarak doli’nin (2008) çal›flmas›nda, kat›l›mc›lar diyabetli anlaml› farkl›l›k bulundu¤u saptanm›flt›r (p<0,05). bireylerin di¤er insanlar›n deste¤ine ihtiyaç duydu- Sonuç olarak, araflt›rman›n nicel ve nitel verileri- ¤unu belirtmifltir, tüm kat›l›mc›lar kendileri için yet- nin genel olarak de¤erlendirilmesinde, çal›flma kin olmalar›nda önem tafl›d›¤›n› düflündükleri en az grubu ile kontrol grubu karfl›laflt›r›ld›¤›nda, çal›flma Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 29 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetlide Yaflam Biçiminin Güçlendirilmesi için YETK‹ Sürecinin... grubuna uygulanan 5 basamakl› Güçlendiril- mesi me/YETK‹ Sürecini tamamlanmas› ile; programa 4. Birey YETK‹ sürecinin bir basama¤›nda zorluk kat›lan diyabetli bireylerin tümünün özbak›m be- yaflarsa önceki basamaklara geri dönüp bireyle cerilerinin artt›¤› ve bireylerin diyabetlerini yönet- birlikte nerede sorun oldu¤u bulunup çözümlen- me konusunda güçlü ve yetki sahibi olduklar› ve di- dikten sonra sürece devam edilmesi yabetli bireyde yaflam biçiminin güçlendirilmesi 5. Diyabetli birey ile yap›lan görüflmelerde diya- için 5 basamakl› YETK‹ e¤itim/güçlendirilme süreci- bet ile yaflam› konusunda kendisini tam ve aç›k ifa- nin standart diyabet e¤itimine göre daha etkili, ya- de etmesinin sa¤lanmas›, yaflad›¤› zorluklar›n, en- rarl› oldu¤u görülmüfltür. gellerin sorulmas›, ö¤renilmesi, birlikte çözümlenmesi için bireyle cesaretlendirici derinlemesine gö- Öneriler rüflmeler yap›lmas› Diyabetli bireyin yaflam biçiminin güçlendirilme- 6. Diyabetli bireylere verilen e¤itimin; diyabetli si ‹çin 5 basamakta planlanan ve sürdürülen YETK‹ bireylerin öz-bak›m aktiviteleri ve metabolik kontrol Sürecinin ‹ncelendi¤i ve Güçlendirme/Yetkilendir- de¤iflkenleri üzerinde olumlu de¤ifliklikler yapacak me Uygulamas›n›n yararl› oldu¤u saptanan bu ve bireyi diyabet yönetme konusunda güçlen- araflt›rman›n sonuçlar›na göre; direcek/yetkilendirecek flekilde planlanmas› Diyabetli bireylerde bireyin yaflam biçimini güç- 7. Diyabetli bireylere verilen e¤itimin bireye öz- lendirmek, diyabetini yönetmek, öz bak›m becerile- gü olmas›, bireyin ihtiyaçlar›n› temel alarak haz›r- rini gelifltirmek için bireyin diyabet teflhisi almas› ya- lanmas› ve diyabet e¤itiminin güçlendirmeye/yet- ni diyabet ile tan›flmas›ndan itibaren bafllayan sü- kilendirmeye dayal› olarak bireyin gereksinimlerine reçte diyabete al›flmas›, hastal›k ve tedavisi hakk›n- göre ve ad›m ad›m sürdürülmesi, bir ad›mdaki da e¤itim almas›, kendisini, durumunu ve yaflam sorunlar çözülmeden ikinci ad›ma geçilmemesi tarz› de¤iflikliklerini do¤ru tan›mlamas›, egzersiz, ilaç, 8. Diyabetli bireylere verilen e¤itimin, bireyin t›bbi beslenme tedavisi, t›bbi ve ev kontrollerini içe- yaflam biçiminde olumlu de¤iflikli¤e yol açmas› ren yeni yaflam›n› planlamas› ve durumunu, tedavi için, bilgi ve beceri gelifltirmeye yönelik oldu¤u sürecini ve sonuçlar› de¤erlendirebilmesi için bilgili, kadar coflku ve motivasyonu artt›r›c› nitelikte de ol- güçlü ve yetkili olmas› aç›s›ndan standart diyabet mas› e¤itimi yerine YETK‹ sürecinin uygulanmas›n›n daha yararl› olaca¤› düflünülmekte ve önerilmektedir. 9. Birey için al›nacak kararlar›n ve çözüm önerilerinin birey ile birlikte al›nmas› ve bireyin yaflam›na, Araflt›rma sonuçlar›ndan elde edilen bu temel e¤itim düzeyine ve kiflilik özelliklerine uygun olmas› öneri do¤rultusunda afla¤›daki alt öneriler gelifltiril- 10. Diyabetli birey ile e¤itimci aras›nda rol mifltir: play/drama e¤itim seanslar› düzenlenerek, 1. Diyabetli bireyin yaflam›na, alg›s›na ve YETK‹ diyabetli bireyin kendisini e¤itimci gibi güçlü, yetkili sürecinin basamaklar›na uygun e¤itim ve dan›fl- hissetmesinin sa¤lanmas› ve böylece ö¤rendiklerini manl›k verilmesi sorumluluk bilinci gelifltirerek davran›fla dönüfltür- 2. Diyabetli bireyin tan›y› ald›¤› ilk andan itibaren YETK‹ sürecinin her bir basama¤›nda yaklafl›k 34 hafta e¤itim ve dan›flmanl›k verilmesi 3. YETK‹ sürecinin bir basama¤›ndaki e¤itim ve dan›flmanl›k bitmeden di¤er basama¤a geçilme- mesinin kolaylaflt›r›lmas› 11. E¤itim program›na kat›lan diyabetli bireyin içedönük çekingen olmas› ve duygular›n› ve sorunlar›n› anlatamamas› halinde, bireyin e¤itimden önce giriflkenlik becerilerinin gelifltirilmesi Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 30 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 12. Diyabet e¤itiminde ve diyabetli bireyle görüflmelerde cevab› k›sa, az, dar kapsaml› olacak kapal› uçlu sorular (örn: evde kan flekeri kontrolü yap›yor musunuz?, düzgün ayak bak›m› yap›yor C., Fad›lo¤lu Ç., Çetinkalp fi., Diyabet Hemfliresi El Kitab›, Ed: Cande¤er Y., ‹zmir, 73-120. 12. Nursing Quarterly, 27 (2), 201-204. 13. musunuz, düzenli egzersiz yap›yor musunuz? v.b.) sormaktan kaç›n›lmas› ve bireyin kendisini, yaflam›n›, durumunu ve varsa sorununu rahatça ifade edebilecek (neden?, nas›l?, Gibson, C.H. (1984). The process of empowerment in mothers of chronically ill children. Journal of Advanced Nursing 21,1201-1210. 14. Olgun, N., Eti Aslan F., Çoflansu, G., Çelik, S. (2010). Diyabetes Mellitus, Ed: Karadakovan A., Eti Aslan F., Dahili çözümü konusunda ne düflünüyorsun?, sana göre niçin ol- Funnell, M.M. (2004). Patient Empowerment, Critical Care ve Cerrahi Hastal›klarda Bak›m, Adana, 829-853. 15. Peek, M.E., Wilson, S.C., Gorawara-Bhat, R., Odoms, A., Quinn, M.T., Chin, M.H. (2009). Barriers and facilitators to du? v.b.) aç›k uçlu, bireyi konuflturacak sorular shared decision-making among African-Americans with sorulmas›na özellikle dikkat edilmesi önerilebilir. diabetes. J Gen Intern Med, 24 (10), 1135-9. 16. Satman, ‹., Y›lmaz, T., fiengül, A., Salman, S., Salman, F., Kaynaklar Uygur, S., Bastar, ‹., Tütüncü, Y., Sarg›n, M., Dinçça¤, N., 1. Abdoli, S., Ashktorab, T., Ahmadi, F., Parvizi, S., Dunning, T. Karfl›da¤, K., Kalaça, S., Özcan, C., King, H. and The Turdep (2008). The Empowerment Process in People with diabetes: Group (2002). Population-Based Study of Diabetes and Risk an Iranian Perspective, International Nursing Reviw, 55 (4), Characteristics in Turkey: Results of The Turkish Diabetes 447-453. Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care, 25 (9): 1551- Akdeniz, M., Yaman, H., Kat›rc›, E., Birinci Basamakta 1556. 2. Diyabet E¤itimi ve 5 Dakikal›k Yaflamsal Set, Nobel Med 3. 5. 6. (2005). Empowering patients with diabetes: a qualitative primary care study focusing on South Asians in Leicester. (2008). Reconsidering patient empowerment in chronic Family Practice 22, 647-652. 18. Baflvuran Bireylerde Diyabet Risk Profilinin Belirlenmesi, Ed: Bafl, T., Akturan U. (2008). Nitel Araflt›rma Yöntemleri, Nvivo Olgun N., Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik 7.0 ile Nitel Veri Analizi, Seçkin Yay›nc›l›k, Ankara. Forumu, 1(1), ‹stanbul, 6-13. Bayraktar, F. (2003). Diabetes Mellitus’un Önemi ve Tan› 19. Bireysel Dan›flmanl›k Modeli: Fenomenolojik Yaklafl›m ve Besler, D. (2006). Prediyabetik bireylerde Tip 2 Diyabet Mentorluk, Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Gelifliminin Engellenmesi ‹çin Verilen Yaflam Tarz› Enstitüsü, ‹zmir. 20. Eylül 2011. 21. Diabets Education for Latinos The Diabetes Empowerment Ek, K., Ternestedt, B.M. (2008). Living with chronic obstructive and Projections for 2030. Diabetes Care, 27(5), 1047-53. 22. pulmonary disease at the end of life: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing, 62(4), 469–477. 11. World Health Organization, www.who.int/, Eriflim Tarihi: 11 fiubat 2010. 23. Esen, A. (2004). Diyabetin Tan›m›, S›n›fland›r›lmas› ve Risk Faktörleri, III. Ege Dahili T›p Günleri, ‹zmir, 21-34. Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R., King, H. (2004). Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the Year 2000 Education Program. The Diabetes Educator, 36 (4), 586-593. 10. TURDEP-II sonuçlar›n›n özeti, www.itf.istanbul.edu.tr/ .../021_ turdep.2.sonuclarinin.aciklamasi.pdf, Eriflim Tarihi: 26 Castillo, A., Giachello, A., Bates, R., Concha, J., Ramirez, V., Sanchez C., Pinsker, E., Arrom, J. (2010). Community-based 9. Tezer, E., Esen, A. (2007). Diyabet Hemflireli¤i Yönetiminde Kriterleri, 1. Ege Diyabaet Günleri Kurs Özet Kitab›, ‹zmir, 9-12. Saptanmas›, ‹zmir. 8. Taflk›n Duman, H., Erdem, N., Edis, D. (2009). Sa¤l›k Oca¤›na control. Social Science & Medicine 66, 1228-1239. De¤iflikliklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörlerin 7. Stone, M., Pound, E., Pancholi, A., Farooqi, A., Khunti, K. Aujoulat, I., Marcolongo, R., Bonadiman, L., Deccache, A. illness: A critique of models of self-efficacy and bodily 4. 17. 2010; 6(1): 5-9. Y›ld›r›m, A., fiimflek H. (2008). Sosyal Bilimlerde Nitel Araflt›rma Yöntemleri, Seçkin Yay›nc›l›k, 7. Bask›, Ankara. 24. Yurdakul, B. (2004). Yap›land›rmac› Ö¤renme Yaklafl›m›n›n Fad›lo¤lu, Ç. (2004). Diyabetin Maliyeti ve Ekip Yaklafl›m›, Ed: Ö¤renenlerin Problem Çözme Becerilerine, Bilifl Ötesi Fad›lo¤lu Ç., Diyabet Hemflireli¤i, III. Dahili T›p Günleri Fark›ndal›k ve Derse Yönelik Tutum Düzeylerine Etkisi ile Diyabet Hemflireli¤i, ‹zmir, 1-20. Ö¤renme Sürecine Katk›lar›, Doktora Tezi, Hacettepe Fad›lo¤lu, Ç. (2002). Diyabetin Yönetimi ve Hemflirelik, Y›lmaz Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 31 • Ocak - Haziran 2012 Hemflfliirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda Periferik Arteryal Hastal›k Sorunlar›n› Saptamas› Prof. Dr. Feray GÖKDO⁄AN Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Bolu Sa¤l›k Yüksekokulu Hemflirelik Bölümü, BOLU Özet Araflt›rma, toplumda risk faktörü olarak periferik arteryal hastal›k sorunlar›n›n hemflireler taraf›ndan saptanmas›, diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerde karfl›laflt›r›lmas› amac›yla planlanm›flt›r. Kesitsel tipte ve topluma dayal› bu araflt›rman›n evrenini, Bolu il Merkezindeki 40 yafl ve üstü kifliler, örneklemini ise sistematik basit rastgele yöntemle toplam 300 haneden seçilen 343 kifli oluflturmufltur. Veriler, hemflireler taraf›ndan diyabetli ve diyabetli olmayan kiflileri evlerinde ziyaret edilerek yüz yüze görüflme ve ard›ndan ayak muayenesi yap›larak Mart 2005 ile Nisan 2007 tarihleri aras›nda toplanm›flt›r. Veri toplamada baz› sosyo-demografik özelliklerinin yan› s›ra, periferik arteryal hastal›¤a iliflkin öykü ile (risk faktörleri, intermittent klaudikasyon, ayakta ülser) subjektif veriler, ayak muayenesi ve Ankle-Brakiyal ‹ndeks ile objektif veriler kaydedilmifltir. Toplumdaki 40 yafl ve üstünde diyabet prevalans› %15.5 (n:53) olup ve tamam› tip 2 diyabetlidir. Diyabetlilerde hipertansiyonun (%79.2) 6.93 kat› ve kalp-damar hastal›¤›n›n (%28.3) 3.18 kat› risk oluflturmufltur. Ayak muayenesinde her iki bacaktan birinde ABI ≤0.90 ise periferik arter hastal›¤› oldu¤u varsay›m›na göre diyabetlilerde (%47.2) daha yüksek oranda bulunmas› nedeniyle 2.38 kat› risk oluflturdu¤u belirlenmifltir (P:0.004). Periferik arteryal hastal›¤› olanlarda ayakta yara öyküsü (%21.2) 8.89 kat› ve intermitent klaudikasyon (%28.8) ile 1.12 kat› risk oluflturmas› nedeniyle önemli belirleyicilerdir. Hemflirelerin diyabetik ayak sorunlar›n› önleme çabalar›nda ayak muayenelerine öncelik vermeleri, beceri gelifltirmeleri ve sonuçlar›n› kaydetmelerinin bak›m ve izlem aç›s›ndan önemli temel veri sa¤layaca¤› düflünülmektedir. Anahtar kelimeler: Diyabetes mellitus, Diyabetik ayak, Periferik arteryal hastal›k, Ankle brakiyal indeks, Hemflire gokdogan_f@ibu.edu.tr Summary Assessment of Peripheral Arterial Disease Problems in Persons with Non-diabetic and Diabetic in the Community by Nurses Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 32 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi This study, as well as to determine assessment of peripheral arterial disease problems in persons with non-diabetic and diabetic in the community by nurses and to compare was planned. Population of the research that community-based cross-sectional is people that over age 40 in Bolu, and sample selected from as simple randomly from 300 households is 343 person. Data were collected between March 2005- April 2007 by visiting to people with non-diabetic and diabetic living at home with face-to-face interview and then foot examination by nurses. Data collection, as well as some socio-demographic characteristics of the data collection, subjective data with history about peripheral arterial disease (risk factors, intermittent claudication, foot ulcers), objective data with foot, and Ankle-Brachial Index was the recorded. The prevalence of diabetes in the community that over 40 years of age is 15.5% (n = 53), and the whole is type 2 diabetes. Hypertension in diabetics (79.2%) 6.93 times and cardiovascular disease (28.3%) 3.18 times the risk created. ABI ≤ 0.90 in both legs on one foot examination is based on the assumption that peripheral arterial disease in diabetics (47.2%) showed that the higher risk due to the presence of 2:38 times (P:0.004). Peripheral arterial disease in patients with a history of sore feet (21.2%) 8.89 times and intermittent claudication (28.8%) with a 1:12 times are important determinants of risk, because it can. Prevention of diabetic foot problems, foot examinations in their efforts to give priority by the nurses, skill enhancements and maintenance, monitoring and recording of the results is intended to provide important basic data. Key words: Diabetes mellitus, Diabetic foot, Peripheral arterial disease, Ankle brachial index, Nurse Girifl ve amaç Diyabetes mellitus dünyada ve Türkiye’de s›k görülen kronik hastal›klardan biridir. Geliflmifl ülkelerde diyabet 65 yafl ve yukar›s›nda s›k görülmesine karfl›n, geliflmekte olan ülkelerde diyabetlilerin ço¤unu 45 ile 65 yafl aras›ndaki kiflilerin oluflturmas›, bu nedenle geliflmekte olan ülkelerin ekonomik yap›s›n›, üretimi ve geliflimini olumsuz yönde etkileyebilece¤i ve sa¤l›k hizmetleri maliyetini çok fazla yükseltebilece¤i bildirilmektedir (Winer N, et al. 2004). Diyabetlilerde morbidite, sakatl›k ve yaflam kalitesinin bozulmas›nda en önemli nedenlerden biri olarak gösterilen ayak komplikasyonlar›, ekonomik aç›dan da yük oluflturmaktad›r. Çeflitli sa¤l›k sorunlar› aç›s›ndan yüksek risk tafl›malar›na karfl›n, diyabetlilerde en s›k hastaneye yatma nedenini ayak ülserleri ve amputasyonlar› oluflturmaktad›r (Frykberg 1998; Boulton AJ. 2000). ABD’de diyabetlilerin yaklafl›k %15-20’si hastal›klar›n seyri s›ras›nda belli bir zamanda ayak komplikasyonlar› nedeniyle hastaneye baflvurmaktad›r (Gibbons et al 1984, Pecoraro et al 1990, Reiber et al 1995, Frykberg 1997). Diyabetlilerde alt ekstremite amputasyonlar› aç›s›ndan periferik nöropati (PN), periferik arteryal hastal›k (PAH) ve enfeksiyon s›k görülen risk faktörleridir (Pecoraro et al 1990, Levin 2001). St.Vincent Deklarasyonunda (1989) ayaktaki ülserlerin erken tan› ve uygun tedavisiyle birlikte amputasyonlar›n yaklafl›k yar›s›n›n önlenebilece¤i bildirildi¤inden, ayak ülserleri oluflumunun önlenmesi aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan kiflilerin tan›mlanmas›, tedavisi ve bak›m› oldukça önemlidir. Periferik arteryal hastal›k (PAH), alt ekstremitelerin daralt›c› atherosklerotik hastal›¤›n›n bir bulgusudur. Bu hastal›k ABD’de yaklafl›k 12 milyon kifliyi etkilemesine karfl›n, bu say›n›n ne kadar›n› diyabetlilerin oluflturdu¤u kesin olarak bilinmemektedir. Framingham Kalp Çal›flmas›’nda periferik arteryal hastal›¤› olan semptomatik hastalar›n %20’sinin diyabetliler oluflturdu¤u bildirilmekte, ancak bu kiflilerin ço¤unun asemptomatik olmas› nedeniyle PAH prevalans›n›n daha büyük olaca¤› hesaplanmaktad›r (Murabito et al 1997). Diyabetli ve PAH olan kiflilerin, diyabetli olmayan kiflilere göre iskemik ülser ya da gangren geliflimine daha e¤ilimli olduklar› bildirilmektedir (American Diabetes Association, 2003). PAH prevalans›n›n tan› için kullan›lan yöntemlerden etkilenmesi nedeniyle do¤ru olarak hesaplanmas› için Ankle-Brakiyal Indeks (ABI) gibi geçerli ve Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 33 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda... güvenilir testlere dayal› olmas› gerekti¤i üzerinde durulmaktad›r. Bu test, hastal›¤›n anjiyografi ile desteklenmesi sonucu %95 duyarl› ve %100 spesifik bulunmufltur (Bernstein et al 1982). Amerikan Diyabet Derne¤i Bak›m Standartlar›, sa¤l›k bak›m vericilerinin y›lda en az bir kez ve klini¤i her ziyaretinde ülser aç›s›ndan risk faktörleri olan diyabetli kiflilerin ayaklar›n› muayene etmesi gerekti¤ini aç›kça belirtmesine karfl›n, sa¤l›k bak›m vericileri bu standartlar› karfl›lamada genellikle yetersiz kalmaktad›r (Foot care for diabetes, 1999). Türkiye’de diyabetik ayak bak›m› durumunun saptanmas›na yönelik Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l› 41 merkezden gelen verilerden, diyabetlinin ilk de¤erlendirilmesinde genellikle ayak muayenesinin yap›ld›¤›, ancak düzenli izlenmedi¤i, ço¤unlukla ayaklar›n ülser aç›s›ndan de¤erlendirildi¤i, ayak de¤erlendirme formu (%19.5) ve bak›m protokolü (%7.3) kullan›m›n›n çok düflük oldu¤u, kay›tlar›n yetersiz oldu¤u, hemflirelerin a¤›rl›kl› rolünün e¤itim oldu¤u ve en önemlisi ayak muayenesinde etkin olamad›klar› saptanm›flt›r (Altun ve ark 2000). Yurt d›fl›nda ise, hemflirelerin ayak bak›m uygulamalar›na iliflkin bir çal›flmada yaln›zca %23’ünde ayr›nt›l› ayak bak›m muayenesinin kaydedildi¤i görülmüfltür (Fain et al 1994). Diyabetli kiflilerde yüksek risk tafl›yan ayak sorunlar›n saptanmas› ve düzenli ayak muayenesi esast›r. Amputasyon, mortalite riski, ekonomik yük ve bedensel güçsüzlük gibi terimlerle aç›klanmaya çal›fl›lan alt ekstremite sorunlar› oldukça maliyetli olmas›na karfl›n, yurt d›fl›nda ve Ülkemizde diyabetli ya da diyabetli olmayan gruplarda prevalans çal›flmalar›na rastlan›lmam›flt›r (Criqui et al 1992, Newman et al 1993, Vogt et al 1997, Mayfield et al 1998, Harrington et al 2000, Sumpio 2000, McDermott et al 2001, ADA 2003, Mohler 2003). Bu ba¤lamda çal›flmam›z, diyabetli ve diyabetli olmayan gruplarda alt ekstremite sorunlar› ile birlikte ve de¤ifltirebilir risk faktörlerinin ortaya konmas›, gelecekte bu sorunlar›n önlenmesi aç›s›ndan önemli ve temel bir veri sa¤layacakt›r. Bu araflt›rma, toplumdaki diyabetli kiflilerin ayak sorunlar›n› saptayan diyabetli olmayanlar›n da dahil edildi¤i ilk kontrollü çal›flma örne¤i olup, Ülkemizde hemflirelerin ayak muayenesi ile birlikte ayak sorunlar›n önlenmesi, ayak bak›m› ve e¤itiminde etkin bir rol oynayabilece¤ine iliflkin önemli bilgi sa¤layaca¤› düflünülmektedir. Bu çal›flmada toplumda risk faktörü olarak periferik arteryal hastal›k sorunlar›n›n hemflireler taraf›ndan saptanmas›, diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerde karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Gereç ve yöntem Kesitsel tipte yürütülen bu araflt›rman›n evrenini, Bolu il merkezindeki 40 yafl ve üstü kifliler oluflturmufltur. Bu araflt›rmada k›rk yafl›n bafllang›ç noktas› olarak belirlenmesinin nedeni, diyabetli kiflilerde ayak komplikasyonlar›n tan› konulduktan ve ortalama dokuz y›l sonra ortaya ç›kmas›, 40 yafl›n üzerinde ve yaflla birlikte s›kl›¤›nda art›fl göstermesidir. Bunun yan› s›ra, geliflmekte olan ülkelerde diyabetlilerin ço¤unu 45-65 yafllar› aras›nda çal›flan ve üretken dönemdeki kiflilerin oluflturmas›d›r. Örneklem seçiminde sistematik basit rastgele yöntemle toplam 300 örnek hane, büyüklüklerine orant›l› olarak mahallere da¤›t›lm›flt›r. ETF kartlar› her haziran ay›nda güncellenip ebeler taraf›ndan düzenli aral›klarla ev ziyaretleri yap›ld›¤›ndan, Bolu il merkezine ait hane say›s› ve nüfusu hakk›nda ETF kartlar›n›n en güncel verilere sahip oldu¤u düflünülmüfltür. Bu çal›flma s›ras›nda Haziran 2004 ETF kartlar›na göre Bolu il merkezindeki hane say›s› 22811 ve nüfus 85329 olarak belirlenmifltir. Buna göre Bolu il merkezindeki hane halk› ortalamas› 3.74 olarak hesapland›¤›ndan, yaklafl›k 1120 kifliye ve 40 yafl ve üzeri hane halk› ortalamas› 0,31 oldu¤undan yaklafl›k 343 kifliye ulafl›larak ayak muayenesi yap›lmas› planlanm›flt›r. Topluma dayal› bir çal›flma olmas› nedeniyle kurumlardan gerekli yasal izinler al›nm›flt›r. Helsinki Deklarasyonu etik standartlar›na göre araflt›rman›n amac›, yöntemi ve beklenen yararlar› konusunda kifliler bilgilendirilmifl ve gönüllü kat›l›mlar› konusunda onay al›nm›flt›r. Veriler, hemflireler taraf›ndan diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerin yaflad›klar› evlerinde ziyaret edilerek yüz yüze görüflme tekni¤i ve Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 34 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi ard›ndan ayak muayenesi yap›larak Mart 2005 ile Nisan 2007 tarihleri aras›nda toplanm›flt›r. Araflt›rma kapsam›nda yer alan kifliler gerekli görüldü¤ü durumlarda daha ayr›nt›l› inceleme ve muayene için sa¤l›k kurulufluna/ bak›m elemanlar›na yönlendirilmifltir. Verilerin toplanmas›. Bu araflt›rmada diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerden baz› sosyo-demografik özellikler (cinsiyet, yafl ve çal›flma durumu) olmak üzere periferik arteryal hastal›¤a iliflkin öykü ile subjektif veriler, ard›ndan ayak muayenesi ile objektif veriler toplanm›flt›r. a. Öykü Diyabetes mellitus: Diyabetes mellitus tan›s› konup konmad›¤› ve baflka herhangi bir hastal›¤› olup olmad›¤› sa¤l›k karnesine bak›larak belirlenmifltir. Kifliye “daha önce hekim ya da hemflire taraf›ndan diyabet/fleker hastal›¤› oldu¤u söylendi mi? “Kan flekerinizi düflürmek için diyet tedavisi ya da a¤›zdan ilaç al›yor musunuz?” ya da “insulin kullan›yor musunuz?” (evet/hay›r) sorular›na “evet” yan›t› al›nd›¤›nda diyabetin fark›nda oldu¤u varsay›lm›flt›r. Baflka hastal›¤›n varl›¤›: Kiflilerde diyabetes mellitusun yan› s›ra daha önce hekim ya da hemflire taraf›ndan bu hipertansiyon, kardiyovasküler hastal›k ve periferik vasküler hastal›k gibi tedavi gördü¤ü ve PAH ile do¤rudan iliflkili olabilecek baflka hastal›¤›n›n olup olmad›¤› sorgulanarak fark›ndal›klar› belirlenmifl ve sa¤l›k karnesine göre kaydedilmifltir. PAH öyküsü: Diyabetli kiflilerde PAH tan›s› aç›s›ndan PAH risk faktörleri (sigara içme, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetin süresi), intermitent klaudikasyon yan› s›ra periferik anjioplasti ya da periferik bypass ameliyat›, risk faktörlerinin tedavisi amac›yla antiplatelet ilaç (aspirin, clopidogrel, ticlopidine, and dipyridamole) al›p almad›¤›na iliflkin öyküsü al›nm›fl ve sa¤l›k karnesi ile do¤rulanm›flt›r. ‹ntermitent klaudikasyon: PAH olanlarda semptomlar, hiç semptom olmamas›ndan intermitent klaudikasyon, istirahatte a¤r›, iyileflmeyen yaralar ve gangrene kadar uzanan bir da¤›l›m gösterir. ‹ntermitent klaudikasyon, klinikte hesaba kat›lmas› gereken semptomatik periferik arteryal hastal›¤›n bir iflaretidir. Bu semptomlar genellikle hastalar taraf›ndan bildirilmedi¤inden, bunlar›n hastalara özellikle sorulmas› gerekir. ‹ntermitent klaudikasyon ya da zorlay›c› di¤er bacak a¤r›lar›n› ay›rt etmek için Criqui ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilen The San Diego Claudication Questionnaire (Rose anketinin de¤iflik flekli) kullan›lm›flt›r (Criqui MH, et al 1996; Criqui MH, et al 1985). A¤r›, sa¤ ve sol bacakta ayr› ayr› olarak ve dört grupta tan›mlanm›flt›r: 1= a¤r› yok, 2= Rose klaudikasyon, 3= non-Rose klaudikasyon ve 4=istirahatte a¤r›. Rose klaudikasyon, acele edildi¤inde ya da yokufl ç›k›ld›¤›nda egzersize ba¤l› olarak (otururken, ayakta ya da istirahat s›ras›nda de¤il) sa¤, sol ya da her iki bacakta/bald›rda ortaya ç›kan a¤r›, yürürken a¤r› devam etti¤i için kifliyi yavafllamaya ya da durmaya zorlar; yürüme durduruldu¤unda (ayakta dikilirken ya da oturdu¤unda) a¤r› 10 dakika içinde ya da daha k›sa sürede kaybolur. ‹ntermitent klaudikasyon tan›mlanan bu durumun hiçbirine uymuyorsa, nonRose klaudikasyon olarak iflaretlenmektedir. Bu çal›flmada intermitent klaudikasyonun varl›¤› diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerin yan› s›ra, PAH olan ve olmayanlarda fleklinde de karfl›laflt›r›lm›flt›r. Visual analogue scale (VAS): Verbal ve say›sal oranlama skalas› ile ölçülen a¤r› ile yüksek derecede iliflkili bulunmufltur (Melzack et. al 1994). Kiflilere klaudikasyonun yaflamlar›n› ne kadar etkiledi¤ini belirlemek için 10 santimlik bir cetvel (VAS) üzerinde bir yer iflaretlemesi istenmifltir. Sol tarafta bir yeri iflaretlerse klaudikasyonun yürümesini etkilemedi¤i, sa¤ taraf ise yürümenin tamam›n› engelleyen bir yetersizlik oldu¤unu gösterir. ‹flaret noktas› horizontal hat üzerinde skalan›n sol köflesinden uzakl›¤› mm olarak okunmufltur. Böylece tüm yürümesini engelleyen klaudikasyon 10 puan üzerinden tan›mlanm›flt›r (Peräkylä et al 1999). b. Fizik muayene Araflt›rmac› hemflireler taraf›ndan gerçeklefltirilen fizik muayenede vasküler yetmezlik bulgular› için inspeksiyon (deri ve t›rnak de¤ifliklikleri) yap›l- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 35 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda... m›fl ve ayakta ülser öyküsü ile birlikte Ankle Brakiyal Indeks (ABI) yer alm›flt›r. Ayakta ülser öyküsü: Ayakta ülser öyküsü ya da flu anda ülser varl›¤› belirlenmifltir. Ayakta ülser, malleolus’un distalinde oluflan en az Wagner 1 safhas›nda derinin aç›lmas› ve kal›nlaflma ile birlikte görülen, iyileflmesi 14 günden fazla süren ülser olarak tan›mlanm›flt›r (Wagner FW, 1981). Ankle-brakiyal indeks (ABI): PAH belirlenmesinde ve hastal›¤›n ciddiyetinin belirlenmesi için objektif test gerekir. Çok s›k kullan›lan do¤ru ve noninvasiv bir ölçüm olan ABI, bu çal›flmada objektif test olarak kullan›lm›flt›r (Strandness et al 1965, McPhail et al 2001). Majör bir bacak arterinde %50 ya da daha fazla stenoz varl›¤› anjiografik olarak tan›mlanm›fl olanlarda ABI duyarl›l›¤› %90 ve spesifitesi %98 olarak saptanm›flt›r (Ouriel et al 1982, Criqui et al 1996). ABI, ayaktaki sistolik kan bas›nc›n›n koldaki kan bas›nc›na oran›d›r. ABI ölçümü için 5-10 MHz el Doppleri (hand-held 5–10 MHz Doppler probe) ve kan bas›nc› manfleti gerekir. Araflt›rma öncesi, Doppler tekni¤inin kullan›m› ve ABI hesaplanmas› konusunda hemflire araflt›rmac›lar yaklafl›k bir y›l süreyle hastanede diyabetli hastalarda ayak muayenesi yapm›fllard›r. Her bir alanda ABI ölçümü için 5 mHz Doppler aleti (Elite-100R, Nicolet Vascular Inc, Golden, Colo) kullan›lm›flt›r. Bu çal›flmada ABI testi üç e¤itimli hemflire araflt›rmac› taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir. ABI ölçümü ile PAH belirlenmesinde hemflire araflt›rmac›lar aras›nda gözlemler aras› güvenirlik testi %88 bulunmufltur. Ankle-Brakiyal ölçümü öncesinde kiflinin 5 dakika süreyle s›rt üstü yatarak dinlenmesi istenmifltir. Kan bas›nc› manfleti kollara ve ayaklara yerlefltirilmifl, ultrasound Doppler ile nab›zlar belirlenmifltir. Kan bas›nc› s›ras›yla üst ekstremitelerde sa¤ ve sol brakiyal arterlerde, alt ekstremitelerde ise sa¤ ve sol dorsalis pedis ve sa¤ ve sol posterior tibial arterlerde sistolik kan bas›nçlar› kaydedilmifltir. Her bir bacakta ABI hesaplamas› ayr› ayr› yap›lm›flt›r: Sa¤ ya da sol kendi taraf›ndaki ayaktaki dorsalis pedis ve posterior tibialis sistolik kan bas›nc›ndan hangisi daha yüksek ise, ayn› taraftaki brakiyal sistolik kan bas›nc›na bölünerek ABI hesaplanm›flt›r. Her iki bacaktan birinde ABI ≤0.90 ise PAH sahip oldu¤u varsay›lm›flt›r. (Fowkes 1988, Walters et al 1992, Vogt et al 1993, Hooi et al 1998, , McPhail et al 2001). Düflük ABI olan bacak, PAH olan bacak olarak iflaretlenmifltir. Daha öncede herhangi bir PAH kayd› olmayan hastalarda e¤er tarama s›ras›nda ABI ≤0.90 bulunmuflsa, yeni PAH olarak kaydedilmifltir. Verilerin de¤erlendirilmesi: Araflt›rman›n verileri bilgisayar ortam›na aktar›larak bir istatistik program›nda de¤erlendirilmifltir. Verilerin istatistiksel de¤erlendirilmesinde yüzdelik gibi tan›mlay›c› istatistiklerin yan› s›ra, diyabetli ve diyabetli olmayan ba¤›ms›z gruplar aras›nda niteliksel da¤›l›mlar›n karfl›laflt›r›lmas›nda Ki-kare testi, iki ba¤›ms›z grup ortalamalar› aras›ndaki fark› belirlemek üzere t testi kullan›lm›flt›r. Diyabetli ve diyabetli olmayanlar ile PAH olan ve olmayanlar aras›nda her grupta etkene maruz kalanlar ile kalmayanlar›n, bir baflka deyiflle olay›n gözlenme olas›l›¤›n›n gözlenmeme olas›l›¤›na bölünmesiyle Odds ratio elde edilmifltir. Odds ratio <1 olmas› odds azal›fl›n›, >1 olmas› odds art›fl›n› ifade etmektedir. Güven aral›¤› (CI: Confidence Interval), atfedilen risk ölçütünün %95 güven aral›¤›n› gösterir. ‹statistik önem düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmifltir. Bulgular Araflt›rmada yer alan toplumdaki 40 yafl ve üstündeki 343 kiflinin sa¤l›k karneleri incelendi¤inde %15.5’inde (n:53) diyabetes mellitus ve tamam›nda (%100.0) tip 2 diyabetes mellitus oldu¤u saptanm›flt›r. Diyabetli ve diyabetli olmayan 40 yafl ve üstü kiflilerin cinsiyetlerine göre da¤›l›mlar› incelendi¤inde yaklafl›k 3/4’ünü (%77.3) kad›nlar oluflturmas›na karfl›n, iki grup aras›nda fark yoktur (P>0.05). Yafl gruplar› olarak diyabetli olan kiflilerin 55-69 yafl grubunda (%49.1) diyabetli olmayanlar›n ise 40-54 yafl grubunda (%58.3) y›¤›lma ile birlikte fark oluflturdu¤u görülmektedir (P<0.000). Diyabetli olmayanlara (%85.2) göre, diyabetli grupta çal›flmayanlar›n yüzdesi (%92.5) daha yüksek bulunmufltur (P>0.05). K›rk yafl ve üstü diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerde hastal›k fark›ndal›¤›na iliflkin da¤›l›m› ince- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 36 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi lenmek üzere Tablo 2 incelendi¤inde; diyabetli olmayan kiflilere göre diyabetlilerde baflka bir hastal›¤›n (%67.9) 0.47 kat›, hipertansiyonun (%79.2) 6.93 kat› ve kalp-damar hastal›¤›n›n (%28.3) 3.18 kat› risk oluflturdu¤u ve bunlar›n anlaml› bir istatistiksel fark yaratt›¤›; periferik arter hastal›¤›n da yüksek oranda görülmesine karfl›n diyabetli ile diyabetli olmayanlar aras›nda bu fark›n istatistiksel yönden anlaml› olmad›¤› saptanm›flt›r. Diyabetli ve diyabetli olmayanlarda vasküler yetmezlik bulgular›n›n da¤›l›m› için Tablo 3 incelen- di¤inde; ayak muayenesinde vasküler yetmezlik bulgular› olarak diyabetlilerde deride çatlak/yar›k (%66), mantar enfeksiyonu (%54.7), kallus (%30.2), nas›r (%22.6), t›rnak de¤ifliklikleri (%22.6) ile intermitent klaudikasyon öyküsünün (%41.5) daha yüksek oranda görüldü¤ü ve risk oluflturdu¤u belirlenmifltir. ‹ntermitent klaudikasyonun kiflilerin yaflamlar›n› ne kadar etkiledi¤ini belirlemek için 10 santimlik bir cetvel (VAS) üzerinde iflaretledikleri say›lar›n ortalamas› al›nd›¤›nda, aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmasa da, diyabetli olmayanlara göre (3.92±2.18) diyabetlilerin Tablo 1: 40 Yafl ve üstü kiflilerde diyabetli ve diyabetli olmayan daha fazla etkilendi¤i kiflilerde baz› sosyo-demografik özelliklerin da¤›l›m› (n:343) (4.30±2.56) saptanm›flt›r (t:0.659; P:0.512). DM Var DM Yok Toplam X2 Diyabetli ve diyabetli olmaSay› % Say› % Say› % P De¤eri yanlar kiflilerde ABI (<0.90) göCinsiyet Kad›n 41 77.4 224 77.2 265 77.3 0.000 re PAH da¤›l›m› aç›s›ndan TabErkek 12 22.6 66 22.8 78 22.7 0.985 lo 4’e bak›ld›¤›nda; her iki baYafl Grubu caktan birinde ABI ≤0.90 ise 40-54 yafl 15 28.3 169 58.3 184 53.6 16.558 periferik arter hastal›¤› oldu¤u 55-69 yafl 26 49.1 88 30.3 114 33.2 0.000 varsay›m›na göre, diyabetliler70-84 yafl 12 22.6 33 11.4 45 13.1 de PAH (%47.2) daha yüksek Çal›flflm ma Durumu oranda bulunmas› nedeniyle Çal›fl›yor 4 7.5 43 14.8 47 13.7 2.009 Çal›flm›yor 49 92.5 247 85.2 296 86.3 0.156 diyabetli olmayanlara göre Toplam 53 15.5 290 84.5 343 100.0 2.38 kat› risk oluflturdu¤u belirlenmifltir (P:0.004). Tablo 2: Diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerde hastal›k fark›ndal›¤›na ‹iiflkin da¤›l›m› (n:343) Baflflkka Hastal›k Var Yok Hipertansiyon Var Yok Kalp Damar H. Var Yok Periferik Arter H. Var Yok Toplam DM Var Say› % DM Yok Say› % Toplam Say› % X2 P De¤eri Odds ratio (%95 CI) 36 17 67.9 32.1 146 144 50.3 49.7 182 161 53.1 46.9 X2:5.560 P: 0.018 0.47 (0.25-0.89) 42 11 79.2 20.8 103 187 35.5 64.5 145 198 42.3 57.7 X2: 35.112 P: 0.000 6.93 (3.42-14.04) 15 38 28.3 71.7 32 258 11.0 89.0 47 296 13.7 86.3 X2: 11.299 P: 0.001 3.18 (1.57-6.41) 7 46 53 13.2 86.8 15.5 22 268 290 7.6 92.4 84.5 29 314 343 8.5 91.5 100.0 X2: 1.829 P: 0.176 1.85 (0.74-4.58) Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 37 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda... PAH olan ve olmayan kifliler risk faktörleri aç›s›ndan da¤›l›m›n› incelemek üzere Tablo 5’e bak›ld›¤›nda, PAH olan kiflilerde sigara içme (%39.4) 1.67 kat›, hipertansiyon (%56.7) 2.09 kat›, hiperlipidemi (%28.8) 1.90 kat›, antiplatelet ilaç kullan›m› (%29.8) 1.45 kat›, anjioplasti/bypass geçirmifl olman›n (%5.8) ile 0.60 kat›, ayakta yara öyküsünün varl›¤› (%21.2) 8.89 kat› ve intermitent klaudikasyonun (%28.8) ile 1.12 kat› risk oluflturmas› nedeniyle PAH önemli belirleyicileri olarak kaydedilmifltir. PAH olan ve olmayanlarda diyabetin süresi karfl›laflt›r›ld›¤›nda; istatistiksel olarak anlaml› ç›kmasa da PAH olanlarda diyabet daha k›sa süreli iken (7.84±7.04 y›l), PAH olmayanlarda diyabetin daha uzun süreli (9.62±7.62 y›l) oldu¤u saptanm›flt›r (t:0.884; P:0.381). Tart›flma Diyabetes mellitus, dünyada epidemi fleklinde art›fl gösteren önemli bir sa¤l›k sorunudur. Türkiye’de bölgelere göre de¤iflkenlik göstermekle birlikte diyabet prevalans› %7.2’dir (Satman 2002). Bolu il merkezindeki 40 yafl ve üstü kiflilerde diyabet prevalans› %15.5 ile Türkiye geneline göre yaklafl›k iki kat› yüksek bulunmufltur. Satman ve ark. (2002) çal›flmas› Türkiye’de 18 yafl ve üzerindeki prevalans› gösterirken, bizim çal›flmam›z 40 yafl ve üstü prevalans› yans›tmaktad›r. Bolu il merkezindeki eriflkinlerde kronik hastal›k prevalans›n› belirlemeye yönelik çal›flmada (2002) 20 yafl üstü kiflilerde kronik hastal›k prevalans› %14.1 ve diyabetes mellitus prevalans› ise %12 olarak saptanm›flt›r (Y›ld›r›m ve ark. 2002). ABD’de ulusal düzeyde yap›lan çal›flmalarda (1997-1999 National Health Interview Survey ve 1988-1994 National Health and Nutrition Examination Survey-NHANES) yafl gruplar›na göre 2000 y›l›nda diyabet prevalans›, 20-44 yafl grubunda %3 ve 45-64 yafl grubunda %12 olarak belirlenmifltir (CDC National Diabetes Fact Sheet 2002). Diyabetli kiflilerde demografik geçifl süreci yaflanmaktad›r. Kentleflme ve endüstrileflme ile iliflkili yaflam süresi de artmaktad›r (WHO 1997). Di¤er taraftan tüm toplumlarda, diyabet prevalans› da yaflla birlikte art›fl göstermektedir. Ülkelerin ço¤unda diyabet prevalans› altm›fll› yafllarda tepe de¤e- Tablo 3: Diyabetli ve diyabetli olmayanlarda vasküler yetmezlik bulgular›n›n da¤›l›m› (n:343) Deri Çatlak/Yar›k Var Yok Mantar Enfeksiyon Var Yok Kallus Var Yok Nas›r Var Yok T›rnak De¤iflfliiklikler Var Yok ‹ntermitent Klaud. Var Yok Toplam % X2 P De¤eri Odds ratio (%95 CI) 208 135 60.6 39.4 X2:0.765 P: 0.382 1.31 (0.71-2.43) 32.1 67.9 122 221 35.6 64.4 X2: 10.029 P: 0.002 2.56 (1.41-4.63) 51 239 17.6 82.4 67 276 19.5 80.5 X2: 4.528 P: 0.033 2.20 (1.04-3.92) 22.6 77.4 34 256 11.7 88.3 46 297 13.4 88.6 X2: 4.599 P: 0.032 1.85 (0.74-4.58) 12 41 22.6 77.4 37 253 12.8 87.2 49 297 14.3 85.7 X2: 3.574 P: 0.059 2.00 (0.96-4.15) 22 31 53 41.5 58.5 15.5 61 229 290 27.2 79.0 84.5 83 260 343 24.2 75.8 100.0 X2: 10.241 P: 0.001 1.19 (1.04-1.37) DM Var Say› % DM Yok Say› % Toplam Say› 35 18 66.0 34.0 173 117 59.6 40.4 29 24 54.7 45.3 93 197 16 37 30.2 77.4 12 41 Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 38 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi rine ulaflmakta, en büyük mortalitenin görüldü¤ü yetmiflli yafllarda ise azalmaktad›r (King and Rewers 1993). Bizim çal›flmam›zda da diyabet prevalans› 40-54 yafl grubunda %28.3, 55-69 yafl grubunda %49.1 ve 70-84 yafl grubunda ise %22.6 ile altm›fll› yafllarda tepe de¤erine ulaflt›¤›, yetmifl yafl ve sonras›nda azald›¤› belirlenmifltir. Çal›flmam›zda diyabetlilerin tamam›n› (%100) tip 2 diyabetli kifliler oluflturmufltur. Benzer flekilde, Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezi (2002) de diyabetlilerin %97’sini tip 2 diyabetlilerin oluflturdu¤unu bildirmektedir (CDC National Diabetes Fact Sheet 2002). Diyabetteki pandeminin özellikle tip 2 diyabetlileri kapsad›¤›, 1997’de tüm diyabet vakalar›n›n yaklafl›k %85’ini tip 2 diyabetliler olufltururken (Zimmet et al 1997), günümüzde bu yüzdenin giderek art›fl gösterdi¤i söylenebilir. Tip 2 diyabet, insulin sekresyonu ya/yada etkisindeki bozukluk nedeniyle hiperglisemiye yol açan kronik ve metabolik bir hastal›kt›r. Karbonhidrat metabolizmas›ndaki defekte ba¤l› glikoz tolerans› ve açl›k glikozunda bozulmalar ile hiperinsuli- Tablo 4: Diyabetli ve diyabetli olmayan kiflilerde ABI (<0.90) göre PAH da¤›l›m› (n:343) Ankle Brakiyal Indeks (ABI) PAH Tan›s› Var Yok Toplam DM Var Say› 25 28 53 % DM Yok Say› 47.2 52.8 15.5 79 211 290 % Toplam Say› % 27.2 72.8 84.5 104 239 343 30.3 69.7 00.0 1 X2 P De¤eri Odds ratio (%95 CI) X2: 8.423 P: 0.004 2.38 (1.31-4.33) Tablo 5: PAH olan ve olmayan kiflilerde risk faktörleri aç›s›ndan da¤›l›m› (n:343) PAH Risk PAH Var Faktörleri Say› Sigara ‹çme Evet 41 Hay›r 63 Hipertansiyon Var 59 Yok 45 Hiperlipidemi Var 30 Yok 74 Antiplatelet ilaç Al›yor 31 Alm›yor 73 Anjioplasti/Bypass Evet 6 Hay›r 98 Ayakta yara öyküsü Var 22 Yok 82 ‹ntermitent Klaudi. Var 30 Yok 74 Toplam 104 % X2 P De¤eri Odds ratio (%95 CI) 108 235 31.5 68.5 X2: 4.358 P: 0.037 1.67 (1.03- 2.71) 38.5 61.5 151 192 44.0 56.0 X2: 9.780 P: 0.002 2.09 (1.31- 3.34) 42 197 17.6 82.4 72 271 21.0 79.0 X2: 5.553 P: 0.018 1.90 (1.10- 3.26) 29.8 70.2 54 185 22.6 77.4 85 258 24.8 75.2 X2: 2.023 P: 0.155 1.45 (0.86- 2.44) 5.8 94.2 22 217 9.2 90.8 28 315 8.2 91.8 X2: 1.141 P: 0.285 0.60 (0.23- 1.53) 21.2 78.8 7 232 2.9 97.1 29 314 8.5 91.5 X2: 31.098 P: 0.000 8.89 (3.66-21.58) 28.8 71.2 30.3 53 186 239 22.2 77.8 69.7 83 271 343 24.2 75.8 100.0 X2: 1.758 P: 0.185 1.12 (0.93- 1.34) % PAH Yok Say› % Toplam Say› 39.4 44.2 67 172 28.0 72.0 56.7 43.3 92 147 28.8 71.2 Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 39 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda... nemi, hipertansiyon ve dislipidemi öyküsü, atheroskleroz ve kardiyovasküler hastal›klar aç›s›ndan risktir (Zimmet et al 1995, Alberti et al 1998). Tip 2 diyabetli hastalarda kardiyovasküler hastal›klar, ölümlerin yaklafl›k %65’inden sorumlu tutulmaktad›r (CDC,2005); ancak hastalar aras›nda kardiyovasküler risk faktörlerinin fark›ndal›¤› oldukça düflük olmas› nedeniyle risk azaltma f›rsatlar› kaç›r›labilmektedir (Merz et al 2002). Tip 2 diyabetli hastalar›n ço¤unda hipertansiyon bulunmaktad›r (Scherste´n 1997). Çal›flmam›zda diyabetli hastalar›n %67.9’unda (n:36) diyabetin yan› s›ra baflka bir hastal›¤›n (X2: 5.560; P: 0.018) ve yaklafl›k _’ünde (%79.2) hipertansiyon (X2: 35.112; P:0.000) oldu¤u; %28.3’ünde hekim ya da hemflire taraf›ndan bildirilen kalp-damar hastal›¤› oldu¤u (diyabetli olmayanlarda %11) (X2: 11.299; P: 0.001) ve 3.18 kat› fazla görüldü¤ü; diyabetlilerin %13.2’sinde hekim ya da hemflire taraf›ndan bildirilen periferik arteryal hastal›¤› oldu¤u (diyabetli olmayanlarda %7.6) ve 1.85 kat› fazla görüldü¤ü (P>0.05) belirlenmifltir. Bu araflt›rmada diyabetlilerin tümünü tip 2 diyabetliler oluflturdu¤undan, tip 2 diyabetlilerde diyabete ba¤l› geliflen ayak komplikasyonlar›na iliflkin sonuçlar tart›fl›lm›flt›r. Diyabetli hastalarda ayak sorunlar›n›n geliflmesini ve alt ekstremite kayb› riskini en aza indirmek amac›yla düzenli aral›klarla tarama yap›lmas› ve izlenmesi gerekti¤i vurgulanmaktad›r (American Diabetes Association 2003). Diyabetli kiflilerin %15’inde yaflamlar›n›n bir bölümünde periferik nöropati (sinir hasar›) ya/ ya da iskemi ile iliflkili ayak ülserleri geliflebilmektedir. Reiber ve arkadafllar›, diyabetik ayak ülserlerine iliflkin yapt›klar› çal›flmada, prevalans› %4.4 ile %10.5 aras›nda bulmufllard›r (Reiber 2001). Geliflmekte olan ülkelerde diyabetli kiflilerde ayak ülserleri %5 kadar olup, diyabetli her alt› kifliden birinde yaflamlar› boyunca en az bir ayak ülseri geliflebilmektedir (International Diabetes Association, 2005). Bizim çal›flmam›zda ayakta ülser, malleolus’un distalinde oluflan en az Wagner 1 safhas›nda derinin aç›lmas› ve kal›nlaflma ile birlikte görülen, iyileflmesi 14 günden fazla süren yara olarak tan›mlanm›flt›r (Wagner 1981). Bu tan›- ma göre PAH olmayanlara göre (%2.9) PAH olanlarda ayakta ülser (%21.2) 8.89 kat› risk oluflturmufltur (X2: 31.098; P: 0.000). Bir çal›flmada 1077 diyabetlinin %7.4’ünde en az bir kez ayak ülseri olufltu¤u; bu ayak ülserlerinin 24.2’sinin iskemiden kaynakland›¤› saptanm›flt›r (Walters et al 1992). Periferik arteryal hastal›k (PAH), alt ekstremitelerin daralt›c› atherosklerotik hastal›¤›n›n bir bulgusudur. PAH, alt ekstremite amputasyonlar› aç›s›ndan bafll›ca risk faktörüdür. Genel toplumda PAH hakk›nda çok fley bilinmesine karfl›n, diyabetli kiflilerde PAH tan›lanmas› ve tedavisi konusu henüz netleflmemifltir. Halen diyabetli ve PAH olan hastalar›n bak›m›nda rehberler de gelifltirilememifltir (American Diabetes Association 2003). Klinikte hesaba kat›lmas› gereken “semptomatik” periferik arteryal hastal›¤›n iflareti, intermitent klaudikasyondur. ‹ntermitent klaudikasyon, yürüme, egzersiz ile birlikte bald›r, bacak ve kalçalarda a¤r›, kramp ve s›zlaman›n ortaya ç›kmas› ve istirahatte geçmesi olarak tan›mlan›r. Bizim çal›flmam›zda bu tan›ma uyan intermitent klaudikasyon diyabetlilerin %41.5’inde ve diyabetli olmayanlar›n ise %21.0’inde saptanm›flt›r (X2:10. 241; P:0.001). Buna göre diyabetlilerde intermitent klaudikasyon 1.19 kat› fazla görülmektedir. Di¤er yönüyle PAH olmayanlara (%22.2) göre, PAH olanlarda (%28.8) intermitent klaudikasyon 1.12 kat› risk oluflturmufltur (X2: 1.758; P: 0.185). Diyabetli kiflilerde gerçek PAH prevalans›n› belirlemek oldukça güçtür. Çünkü hastalar›n ço¤u asemptomatik olup, semptom bildirmemekte, tek bir tarama modeline de dayand›r›lmamakta ve periferik nöropati nedeniyle a¤r› alg›lamalar› küntleflmifl olabilmektedir (American Diabetes Association 2003). PAH iliflkin prevalans›n ayn› zamanda tan› için kullan›lan yöntemlerden de etkilendi¤i düflünülmektedir. intermitent klaudikasyon varl›¤›, PAH aç›s›ndan duyarl›l›¤›n›n az olmas› nedeniyle gerçek düzeyinden düflük bulundu¤u için diyabetli kiflilerde PAH prevalans›n›n daha do¤ru olarak hesaplanmas› Ankle-Brakiyal Indeks (ABI) gibi geçerli ve güvenilir teste dayal› olmas› gerekti¤i bildirilmektedir. Bizim çal›flmam›zda her iki bacaktan bi- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 40 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi rinde ABI ≤0.90 ise PAH sahip oldu¤u düflünülmüfltür. Buna göre diyabetlilerde PAH %47.2 olarak saptanm›fl ve diyabetli olmayanlara göre (%27.2) 2.38 kat› risk oluflturmufltur (X2: 8.423; P: 0.004). ABI kullan›larak yap›lan bir çal›flmada (Elhadd et al 1999) k›rk yafl üstü diyabetlilerde PAH prevalans› %20 olarak bulunmufl, 50 yafl›n üzerindeki diyabetlilerle yap›lan baflka bir çal›flmada PAH prevalans› %29 olarak gösterilmifltir (Hirsch et al 2001). Framingham Kalp Çal›flmas›’nda periferik arteryal hastal›¤› olan semptomatik hastalar›n %20’sinin diyabetliler oluflturdu¤u bildirilmekte, ancak bu kiflilerin ço¤unun asemptomatik olmas› nedeniyle PAH prevalans›n›n daha büyük olaca¤› hesaplanmaktad›r (Murabito et al 1997). Sonuç ve öneriler Bu çal›flma ile Bolu il merkezinde toplumda ikamet eden diyabetli olmayanlara göre diyabetlilerde periferik arteryal hastal›¤›n ayak sorunlar› aç›s›ndan yüksek risk oluflturdu¤u, hemflirelerin diyabetik ayak sorunlar›n› önleme çabalar›nda ayak muayenelerine öncelik vermeleri, beceri gelifltirmeleri ve sonuçlar›n› kaydetmelerinin bak›m ve izlem aç›s›ndan önemli temel veri sa¤layaca¤› düflünülmektedir. Teflekkür: Bu Araflt›rma, Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Bilimsel Araflt›rma Projeleri (BAP) taraf›ndan 2005.21.01.228 no’lu proje olarak desteklenen “Diyabetlilerde Ayak Sorunlar› ve Bak›m Gereksinimlerinin Saptanmas›: Diyabetik Ayak Bak›m ve E¤itim Biriminin Kurulmas› Amac›yla Topluma Dayal› Bir Çal›flma” bir bölümünü oluflturmaktad›r. Kaynaklar 1. 2. 3. American Diabetes Association(2003). Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. Diabetes Care, 26:33333341. Alberti K.G.M.M., Zimmet P. (1998). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine 15, 539–553. Altun A, Yüksel A, Oktay S, Özcan fi, Erdo¤an S, Olgun N, Pek 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. H (2000). Türkiye’de Diyabetik ayak bak›m› durumunun saptanmas›. XXXVI.Ulusal Diabet Kongresi V.Uluslararas› Kat›l›ml› Obezite Sempozyumu. 14-19 May›s 2000, Gaziantep, Kongre Bildiri Özet Kitab›, D/P-85:165. Bernstein EF, Fronek A (1982). Current status of non-invasive tests in the diagnosis of peripheral arterial disease. Surg Clin North Am; 62:473–487. Boulton AJ. (2000).The diabetic foot: a global view. Diabetes Metab Res Rev; 16(suppl 1):S2-5. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Diabetes: Disabling, Deadly, and on the Rise. At a Glance 2002. Available at: http://www.cdc.gov/nccphp/ aag/aag_ddt.htm. Centers for Disease Control and Prevention (2005). National diabetes fact sheet: General information and national estimates on diabetes in the United States, 2005. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D (1985). The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation; 71: 510–5. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D (1992). Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med; 326:381–386. Criqui M. H., Denenberg J. O., Cameron E. B., Fronek A., Klauber M. R., Langer R. D. (1996). The correlation between symptoms and non-invasive test results in patients referred for peripheral arterial disease testing. Vasc Med; 1, 65-71. Criqui MH, Denenberg JO, Bird CE, Fronek A, Klauber MR, Langer RD. (1996). The correlation between symptoms and non-invasive test results in patients referred for peripheral arterial disease testing. Vasc Med;1:65-71. Fain JA, D'Eramo MG. (1994)Nurse practitioners practice patterns based on standards of medical care for patients with diabetes. Diabetes Care;17(8):879-881. Foot care for diabetes. Available at: www.niddk.nih.gov/ health/diab/feet/feet2/prevent.htm. Accessed November 1999. Fowkes FG. (1988). The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol; 17: 248–54. Frykberg RG. (1997). Team approach toward lower extremity amputation prevention in diabetes. J Amer Ped Assoc; 87:305-312. Frykberg RG. (1998). Diabetic foot ulcers: current concepts. J Foot Ankle Surg; 37:440-6. Gibbons G, Eliopoulos GM. (1984). Infection of the diabetic foot. In: Kozak GP, et al., eds. Management of diabetic foot problems. Philadelphia: Saunders, 97-102. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, et al (2000). A cost analysis of diabetic lower extremity ulcers. Diabetes Care; Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 41 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelerin Toplumda Diyabetli ve Diyabetli Olmayanlarda... 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 23:1333-1338. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, Krook SH, Hunninghake DB, Comerota AJ, Walsh ME, McDermott MM, Hiatt WR (2001). Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 286:1317–1324. Hooi JD, Stoffers HE, Kester AD, et al. (1998). Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral arterial disease. The Limburg PAOD study. Peripheral Arterial Occlusive Disease. Scand J Prim Health Care; 16: 177–82. International Diabetes Federation (2005). The diabetic foot: amputations are preventable. May 2005 Position Statement. King H., Rewers M. (1993) Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care; 16, 157–177. Levin ME. (2001). Pathogenesis and general management of foot lesions in the diabetic patient. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (eds). St. Louis, Mosby, 6th Ed, pp 219-260. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al (1998). Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care; 21:2161217. McDermott MM, Liu K, Greenland P, et al (2004). Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA;292:453-461. McPhail IR, Spittell PC, Weston,SA. and Bailey KR (2001). Intermittent claudication: an objective office-based assessment Journal of the American College of Cardiology; 37 (5): 1381-138. Merz, C. N., Buse, J. B., Tuncer, D., & Twillman, G. B. (2002). Physician attitudes and practices and patient awareness of the cardiovascular complications of diabetes. Journal of the American College of Cardiology; 40(10), 1877–1881. Mohler ER III (2003). Peripheral arterial disease: identification and implications. Arch Intern Med; 163:2306–2314. Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF (1997). Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation; 96:44-49. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al. (1993). Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation; 88: 837-45. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. (1982). Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery; 91:686-693. Pecoraro R, Reiber G, Burgess E. (1990). Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care;13:513. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Peräkylä T, et al. (1999). Distal pulse palpation: Is it reliable? World J Surg;23(3):252-255. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG (1995).Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. Diabetes in America. Bethesda, Md, National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, 2nd Ed, , NIH Publication 409-429. Reiber GE, Smith DG, CarterJ et al. (2001). A comparison of diabetic foot ulcer patients managed in VHA and non-VHA settings. JRehabil Res Dev; 22(9):734-8. Satman ‹, Y›lmaz T, Sengül A, et al. (2002). Population-Based Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey.Results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP) Diabetes Care 25:1551-1556. Scherste´n B. (1997). Att förebygga typ 2 diabetes – realitet eller utopi? (To prevent Type 2 diabetes – reality or utopia?). Diabetolognytt 4/5, 17–23. Strandness DE Jr, Bell JW (1965). Peripheral vascular disease: diagnosis and evaluation using a mercury strain gauge. Ann Surg 161 (Suppl. 4):1–35. Sumpio BE ( 2000). Foot ulcers. N Engl J Med; 343:787–793. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, Kuller LH, Hulley SB (1993). Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women. JAMA; 270: 465–9. Vogt MT, Cauley JA, Kuller LH, Nevitt MC (1997). Bone mineral density and blood flow to the lower extremities: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res; 12:283–289. Wagner FW (1981). The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 2:64–122. Walters DA, Gatling W, Mullee MA, Hill RD (1992). The distribution and severity of diabetic foot disease:a community based study with comparison to a non-diabetic group . Diabetic Med; 9:354 -58. World Health Organization (WHO) (1997) The World Health Report 1997: Conquering, Suffering, Enriching Humanity. WHO, Geneva. Winer N, Sowers JR (2004). Epidemiology of Diabetes. J of Clinical Pharmacology; 44:397-405. Y›ld›r›m Y, Gökdo¤an F (2003). Bolu ‹l Merkezindeki Eriflkinlerde Kronik Hastal›k Prevalans› ve Kronik Hastal›kla Yaflama Durumlar›n›n Belirlenmesi. 2.Uluslararas›- 9.Ulusal Hemflirelik Kongresi. 07-11 Eylül 2003 Kemer/Antalya. Bildiri Özet Kitab›, 114. Zimmet P. (1995) The pathogenesis and prevention of diabetes in adults. Diabetes Care; 18, 1050-1064. Zimmet P.Z., McCarty D.J, de-Courten M.P (1997). The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J of Diabetes Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 42 • Ocak - Haziran 2012 Yaflflll› Bireylerde Diyabet ve Hemflfliirelik Yönetimi Yüks. Lisans Ö¤r. Zöhre KIYANÇ‹ÇEK, Yrd. Doç. Dr. Özden DEDEL‹ Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sa¤l›k Yüksekokulu, MAN‹SA Özet Diyabetes mellitus (DM) yafll›larda bireysel ve ekonomik nedenlerle önemli bir sa¤l›k sorunudur. Tip 2 DM, yafll› bireylerde en s›k görülen diyabet tipidir. Yafll› bireylerde genel sa¤l›k durumunu etkileyen birçok hastal›k ve t›bbi durum diyabet yönetimini de bozmaktad›r. Bu derlemede amaç, güncel literatür do¤rultusunda, hemflirelere, diyabetli yafll›lar›n hemflirelik yönetimi hakk›nda bilimsel bilgi ve uygulamalar›n sunulmas›d›r. Anahtar kelimeler: Diyabetes mellitus, Yafll›, Hemflirelik yönetimi Summary Diabetes Mellitus in Elderly and Nursing Management Diabetes mellitus (DM) is a major health problem in the elderly that is individual and economic reasons. Type 2 diabetes, is most common diabetes form in the elderly. Many disease and medical condition can be affected overall health status of older individuals that are also complicated to diabetes management. The purpose of this review is to acquaint the nurses with current literature on nursing management of elderly with DM and to describe implications for this population. Key words: Diabetes mellitus, Elderly, Nursing management Girifl Yafllanman›n, biyolojik tan›m›n›n “de¤iflen çevresel koflullara adaptasyon yetersizli¤i” oldu¤u bilinmektedir. Homeostazisin temel bileflenlerinden biri olan endokrin sistem de yafllanma sürecinden etkilenmektedir. Yafllanmayla birlikte östrojen, progesteron, testosteron, büyüme hormonu düzeylerindeki belirgin düflme, enerji gereksiniminde azalma, metabolizman›n yavafllamas›, vücut ya¤ oran›n›n artmas›, kas ve kemik kitlesinde azalma, glikoz intolerans›, pankreas›n glikoz yan›t›n›n azalmas› gibi metabolik ve endokrin de¤ifliklikler meydana gelmektedir (Esen, 2006; Da¤delen ve Erbafl, 2004). Glikoz intolerans›nda azalma 22-44 yafl aras›nda %6.4 iken 65-74 yafl araozdendedeli@yahoo.co.uk Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 43 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi s›nda %22.8 oldu¤u, yine seksen yafl üzeri erkeklerde %57.8, kad›nlarda ise %80 oldu¤u bildirilmektedir. Otuz yafl›ndan itibaren her on y›lda açl›k plazma glukozunda 1mg/dl, standart oral glukoz tolerans› testinin 1. saatinde ortalama 5mg/dl art›fl gözlenmektedir. Farkl› mekanizmalarla periferik insülin direncini etkileyen yafllanma süreci ve bireysel yatk›nl›k yafll›larda Tip 2 Diyabet geliflmesine neden olmaktad›r (Da¤delen ve Erbafl, 2004). Bozulmufl glikoz tolerans› olan bireylerin her y›l %2’sinde diyabet geliflti¤i bilinmektedir. Yafll›da diyabet fizyopatolojisi karmafl›k olmakla birlikte birincil olarak insülin direnci, ikincil olarak göreceli insülin yetersizli¤i sonucu geliflti¤i bilinmektedir. Buna ilave olarak, β hücre fonksiyonunda azalma yafllanma süreci ile iliflkilidir. Yine diyabetik yafll›lar›n yaklafl›k %10-15’inde otoimmünite kan›t› oldu¤u ve Tip 1 Diyabet özelli¤i gösterdi¤i bildirilmektedir (Sakharova ve Inzucchi, 2005). Yaflam süresinin uzamas›, yafll› diyabetli nüfusu da giderek artt›rmaktad›r. Diyabetli bireylerin %40’›n› yafll› diyabetlilerin oluflturdu¤u, büyük ço¤unlu¤unun da Tip 2 Diyabet oldu¤u bildirilmektedir. Amerika’da 65 yafl ve üzeri bireylerde diyabet s›kl›¤› %12.8 iken bu oran›n 2030 y›l›nda %20’ye ulaflaca¤›, toplam nüfus içerisinde 70 milyon diyabetli birey olaca¤› tahmin edilmektedir. Yine Amerika’da 65 yafl ve üzeri bireylerde hastaneye yatmaya neden olan en önemli sa¤l›k sorunlar› içersinde diyabet prevalans›n›n %5.8 oldu¤u belirtilmektedir (Karadakovan, 2005). Dolay›s›yla, yafll› diyabetlilerin bak›m, tedavi ve takibinde sa¤l›k bak›m hizmetlerinin her basama¤›nda görev alan hemflirelerin, yafll› sa¤l›¤›n›n korunmas› ve gelifltirilmesi için, yafll› diyabetlilerin bak›m, risk yönetimi, takibi ve komplikasyonlar›n önlenmesinde büyük sorumluluklar› vard›r. Hemflirelerin yan› s›ra, sa¤l›k bak›m ekibinde yer alan tüm sa¤l›k profesyonellerinin yafll› da diyabetin önlenmesi, erken tan› ve tedavisi ile sorumluluklar› bulunmaktad›r (Coflansu, 2009). Bu derlemede, güncel literatür do¤rultusunda, hemflirelere, diyabetik yafll›lar›n hemflirelik yönetimi hakk›nda bilimsel bilgi ve uygulamalar›n sunulmas› amaçlanm›flt›r. Yafll›da diyabet fizyopatolojisi Yafll›da diyabet gelifliminin oldukça kompleks bir süreç oldu¤u bilinmektedir. Ancak yafll›da Tip 2 diyabet patogenezinin eriflkinlerden farkl› oldu¤unu gösteren her hangi bir kan›t bulunmamaktad›r. Yafllanmayla ortaya ç›kan insülin sekresyonu ve etkilerindeki defektlerin mekanizmalar› yap›lan çal›flmalarda tart›fl›lmaktad›r. Yafll›da glikoz intolerans› mekanizmalar›, azalm›fl ya¤s›z vücut kitlesi, artm›fl ya¤ oran›, sedanter yaflam, diyabetojenik ilaçlar (steroidler, β blokerler, diüretikler), fizik aktivitenin azalmas›, stres, di¤er kronik hastal›klar, ya¤dan ve flekerden yüksek, kompleks karbonhidratlardan fakir beslenme gibi faktörlerle aç›klanmaktad›r. Tip 2 diyabetteki metabolik anormallikler hepatik glikoz üretiminde, periferik dokular›n (iskelet kas› ve ya¤ dokusu) glikoz kullan›m›nda ve erken-geç faz insülin sekresyonunda ortaya ç›kan defekler oldu¤u belirtilmektedir. Zay›f ve obez yafll› diyabetiklerle yap›lan bir çal›flmada hepatik glikoz üretiminde anlaml› bir bozukluk olmad›¤› gösterilmifltir. Yafllanman›n β hücre fonksiyonuna etkisi birçok çal›flmada irdelenmifltir. Bu çal›flmalar farkl› sonuçlar bildirmifltir. Çal›flmalardaki bu farkl›l›klar, insülin sekresyonunu de¤erlendirirken farkl› yöntemlerin kullan›lm›fl olmas›, yafllanma ile farkl›laflan obezite, fiziksel inaktivite ve insülin direncinin derecesi gibi nedenlere ba¤lanmaktad›r. Baz› çal›flmalar erken faz insülin sekresyonunun hem zay›f hem de obez yafll›larda bozulmufl oldu¤unu geç faz insülin sekresyonunun yaln›z zay›f diyabetik yafll›larda azald›¤› belirlenmifltir. Buna ilave olarak obez yafll› diyabetiklerde a¤›r insülin direnci, zay›f yafll› diyabetiklerde daha hafif oldu¤u gösterilmifltir. Sonuç olarak, zay›f yafll› diyabetiklerde metabolik bozuklu¤un pankreas β hücrelerinin insülin salg›lanmas›yla ilgili oldu¤u, obez yafll› diyabetiklerdeki metabolik bozuklu¤un ise insülin direnci oldu¤u belirtilmektedir (Mooradian ve ark, 1999; Meneilly, 2009). Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 44 • Ocak - Haziran 2012 Yafll› Bireylerde Diyabet ve Hemflirelik Yönetimi görülmektedir. Baz› özel sendromlar›n yafll› diyabeYafll›da diyabet belirti ve bulgular› tiklerde s›k görüldü¤ü belirtilmektedir (Subramaniam ve Gold, 2005; Meneilly ve Tessier, 2001). Bunlar, Yafll› bireylerde diyabet atipik seyredebilmektediyabetik nöropatik kafleksi, kilo kayb›, depresyon, dir. Birço¤unda asemptomatik oldu¤u bilinmektemalignant otitis eksterna ve a¤r›l› nöropatidir. Diyadir (Gedik, 2006; Da¤delen ve Erbafl, 2004). Yafll›da betik amiyotrofinin yafll› erkek diyabetlilerde s›k gödiyabetin atipik prezentasyonlar› Tablo 1’de verilrüldü¤ü bilinmektedir. Yine pyelonefrit, renal papilmifltir (Be¤er ve ark, 2009). ler nekroz yafll› diyabetlilerde s›k görülmektedir Yaflla glomerüler filtrasyon h›z›ndaki ve susama (Chau ve Edelman, 2001; Gedik, 2006; Da¤delen efli¤inde azalma buna ilave olarak renal glikozüri ve Erbafl, 2004; Subramaiam ve Gold, 2005). Yafll› efli¤indeki art›fl, hiperglisemiye ra¤men poliüri ve hastalarda diyabet, baz› geriatrik sendromlar›n gepolidipsi belirti ve bulgular›n›n görülmemesine neliflme riskini artt›rd›¤› ya da kötülefltirdi¤i bildirilmekden olmaktad›r. Yafll›lardaki üriner inkontinans, kilo kayb›, halsizlik, konfüzyon, ani ortaya ç›kan seksüel tedir. Amerikan Geriatri Derne¤i (American Geriatdisfonksiyon, monoküler nöropati gibi non spesifik ric Society-AGS-) ve Kaliforniya Sa¤l›k Kuruluflu (Cabelirti ve bulgular di¤er komorbid durumlara ba¤lalifornia Healthcare Foundation -CHF-) geriatrik nabilmektedir. Tek bafl›na halsizlik veya depresyon sendromlardan alt› tanesine odaklanm›flt›r. Bunlar, diyabet belirtisi olabilmektedir. ‹nme, non ketotik hikronik a¤r›, düflmeye ba¤l› yaralanma, polifarmasi, perosmolar koman›n hem nedeni hem de komplibiliflsel bozukluk, üriner inkontinans ve depresyonkasyonu olabilmektedir. Diyabetin yafll›larda s›k gödur. AGS ve CHF, bu sendromlar›n, diyabetli yafll›rülen akut komplikasyonu hiperglisemik hiperosmolarda s›k görüldü¤ü, diyabet fizyopatojisini kötülefllar non ketotik komad›r. Yafll› hastalarda, asemptotirdi¤i ve diyabetli yafll›larda da bu sendromlar›n matik hipokalemi, aritmi, kas güçsüzlü¤ü, hipokloregörülme riskinin yüksek oldu¤unu belirtilmifltir. AGS mik asidoz ve böbrek fonksiyon testlerinde bozulma ve CHF kronik a¤r›s› olan yafll› diyabetiklerin izlenmesi ve a¤r› protokolüne göre tedavi Tablo 1: Yafll›larda diyabetle birlikte görülen atipik belirtiler edilmesini önermektedir. Yafll›larda düflme ile ilgili birçok risk bulunmaktad›r. Genel Halsizlik Kilo kayb› Yafll› diyabetiklerde düflmeye neden Göz Katarakt olan faktörler; hipoglisemi, periferal nöProliferatif retinopati ropati, duyu (özellikle görme) yetilerinSinir sistemi A¤r›, parastezi, otonom nöropati (diyare, de azalma, polifarmasi, azalm›fl fonksiimpotans, postural hipotansiyon, taflma yonel kapasite olarak tan›mlanm›flt›r. inkontinans›), kranial sinir felçleri, kas güçsüzlü¤ü, diyabetik nöropatik kafleksi, AGS ve CHF düflme risk faktörlerinin deamiyotrofi, koma, biliflsel bozukluk ¤erlendirilerek, önleme yöntemlerinin Kardiyovasküler Anjina, sessiz iskemi, geçici iskemik atak, uygulanmas›n› önermektedir. Polifarmiyokard infarktüsü, inme, diyabetik ayak ülseri masinin önlenmesinde yafll› ve ailesine Genitoüriner Kronik böbrek yetmezli¤i, proteinüri, üriner ilaç e¤itimi verilmesinin önemli oldu¤u inkontinans Metabolik Obezite, hiperlipidemi bilinmektedir. Yafll› diyabetlide ilaç teCilt ‹ntertrigo, pruritis vulva, bakteriyel infeksiyon, davisi planlan›rken beklenen yarar ve yara iyileflmesinde gecikme risk de¤erlendirilmesinin yap›lmas›, yafll› Enfeksiyonlar ‹drar yolu enfeksiyonu, vulvovajinit, balanit, ve ailesine ilaçlar›n kullan›m›, etkileri, reaktivasyon tüberkülozu yan etkileri, riskleri ve al›nmas› gereken Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 45 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi önlemler hakk›nda e¤itim verilmesi önerilmektedir. Yafllanma sürecinde biliflsel fonksiyonlardaki yetersizli¤in yönetiminde aile bireylerine bilgi verilmesini oldukça önemlidir. Yafll› diyabetlilerde biliflsel fonksiyonlardaki azalma s›k görülen bir geriartik sendrom oldu¤u için diyabet takip ve tedavi plan› içerisinde bir hastal›k süreci olarak dikkatle ele al›nmas› önerilmektedir. Diyabet ile üriner inkontinans, multifaktöriyel olarak iliflkilidir. Üriner inkontinans›n altta yatan nedenlerinin de¤erlendirilmesi önerilmektedir. Yafll›larda s›k görülen depresyonun Geriatrik Depresyon Ölçe¤i ile her diyabet takibinde de¤erlendirilmesi, nedenlerine yönelik tedavinin planlanmas› önerilmektedir (Mckoy, 2003). Edelman, 2001; Subramaiam ve Gold, 2005). Özellikle Tip 2 diyabet ve bozulmufl glikoz tolerans›n›n yafll› bireylerde s›k görüldü¤ü bildirilmektedir. Tip 2 diyabet ve bozulmufl glikoz tolerans›n›n yafll› bireylerde, kardiyovasküler hastal›k ve mortalite riskini artt›rd›¤›na dikkat çekilmektedir (Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly, 2003). Geriatrik tan›laman›n önemli bölümleri olan öykü, fizik muayene, beslenmenin de¤erlendirilmesi, fonksiyonel de¤erlendirme, psikososyal de¤erlendirme, postür ve dengenin yan›nda laboratuar testlerinin de geriatrik bak›m ekibi taraf›ndan tan›lanmas› önerilmektedir (Mooradian ve ark, 1999). Yafll›da diyabet komplikasyonlar› ve önlenmesi Yafll›da diyabet tan›lamas› Yafll› nüfustaki diyabetiklerin yaklafl›k yar›s›n›n tan› almad›klar› bilinmektedir. Bu durum bafll›ca iki nedenle aç›klanmaktad›r. Birincisi, yafll›l›¤›n diyabetojenik bir süreç oluflu gerekçesi ile tan› ve izlemlerinin düzenlenmemesi, ikincisi, yafllanma ile meydana gelen fizyolojik de¤iflikliklerin diyabetin yafll›larda atipik veya asemptomatik seyretmesine neden olmas›d›r. Yafll› bireylerde özel farklar nedeniyle, yafll› nüfusta hiçbir diyabet risk faktörü yoksa her üç y›lda bir, en az bir diyabet risk faktörü (ailede diyabet öyküsü, obezite, hipertansiyon, dislipidemi) varsa y›lda bir kez diyabet taramas› yap›lmas› önerilmektedir (Da¤delen ve Erbafl, 2007). Yafll› bireylerde, açl›k plazma glikozunun >126 mg/dl, her hangi zamanda ölçülen plazma glikozunun >200 mg/dl ve 75 gr glikoz solüsyonu ile yap›lan oral glikoz tolerans› testinin 2. saatinde plazma glikozunun >200mg/dl olmas› diyabet varl›¤›n› göstermektedir. Bununla birlikte, yafll› diyabetlilerde s›k görüldü¤ü bildirilen ciddi özel sendromlar›n da (diyabetik amiyotrofi, a¤r›l› diyabetik nöropati, diyabetik nöropatik kafleksi, malignant otitis eksterna, renal papiller nekroz, osteoporoz, diyabetik dermopati) dikkate al›nmas› gerekti¤i belirtilmektedir (Chau ve Yafll› diyabetlilerde, diyabetin akut komplikasyonlar› hiperglisemik hiperosmolar non ketotik koma (HHNKK) ve hipoglisemi olarak tan›mlanm›flt›r. HHNKK geliflmesinde baz› predispozan faktörler akut infeksiyonlar, inme, akut miyokard infarktüsü, böbrek yetmezli¤i, kullan›lan ilaçlar (diüretikler, steroid ilaçlar vb) olarak tan›mlanmaktad›r. Hipoglisemi, kullan›lan baz› oral antidiyabetik ilaçlar›n (sülfonilüre ve meglitinidin) bir komplikasyonu olarak ortaya ç›kabilmektedir. Yetersiz g›da al›m›, beslenme ve ilaç uyumunun olmamas›, fonksiyonel yetersizlikler, azalm›fl karaci¤er ve böbrek metabolizmas› da hipoglisemiyi prespite eden faktörlerdendir. Yafll› bireylerde otonom nöropati ve baz› komorbid durumlar (deliryum, depresyon, demans, nöbetler, miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay, uyku anormallikleri) nedeniyle hipogliseminin fizyolojik belirti ve bulgular›n›n (terleme, titreme, terleme, çarp›nt› gibi) alg›lanmas› azalm›flt›r. Yafll› diyabetliler bu nedenlerden dolay› hipoglisemiyi alg›layamamakta ve daha a¤›r süreçlere girebilmektedirler (Wallace, 1999). Yafll› diyabetlilerde görülen kronik komplikasyonlar içerisinde, göz komplikasyonlar› (katarakt, glokom, retinopati), nöropati (ayak ülserleri, amputasyon, düflmeler, a¤r›l› nöropati, kas güçsüzlü¤ü, ortostatik hipotansiyon, me- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 46 • Ocak - Haziran 2012 Yafll› Bireylerde Diyabet ve Hemflirelik Yönetimi sane disfonksiyonu), nefropati, kalp damar hastal›klar› (hipertansiyon, ateroskleroz, a¤r›s›z miyokard infarktüsü, akut kalp yetmezli¤i), infeksiyöz komplikasyonlar (tüberküloz, ürinet sistem infeksiyonlar›, pyelonefrit, pnömoni, menenjit), biliflsel bozukluklar yer almaktad›r. Yafll› bireylerde diyebetin özgün komplikasyonlar› Tablo 2’de verilmifltir (Morley, 1998; Dornan, 1994). Diyabete ba¤l› geliflen komplikasyonlar yafll› bireylerde morbidite ve mortaliteyi de artt›rmaktad›r (Gedik, 2005). Yafll› diyabetlilerde t›bbi tedavi ve hemflirelik bak›m› Yafll› diyabetlilerde akut ve kronik komplikasyonlar›n önlenmesinde iyi glisemik kontrolün sa¤lanmas›n›n önemli oldu¤u belirtilmektedir (Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly, 2003; Türkiye Endokrinoloji ve Metabo- lizma Derne¤i, 2011). Yafll›da diyabet tedavisinin amaçlar› afla¤›da belirtilmifltir. Bunlar: - Hiperglisemi semptom ve belirtilerinin ortadan kald›r›lmas›, - Akut hiperglisemik komplikasyonlar›n önlenmesi, - Hipogliseminin önlenmesi, - Kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisi, - Kardiyovasküler komplikasyonlar›n önlenmesi, - Genel durumu ve biliflsel düzeyi iyi olan yafll›larda normal yaflam beklentisinin sa¤lanmas›, - K›r›lgan yafll›da akut metabolik komplikasyonlar›n önlenmesi, - Nefropati ve nöropati gibi kronik komplikasyonlar›n önlenmesi veya geciktirilmesidir (Be¤er ve ark, 2009). Avrupa Geriatri Derne¤i ve Uluslararas› Diyabet Federasyonu yafll› bireylerde diyabet ve diyabetle iliflkili risk faktörlerinin kontrolü için k›lavuz ilkeler ge- Tablo 2: Yafll› bireylerde diyabetin özgün komplikasyonlar› Sendromlar Metabolik Duyusal Ayak ülserleri Renal Kardiyovasküler ‹nkontinans Dehidratasyon Tüberküloz Hipogonadizm Biliflsel fonksiyon Genel iyilik Öneriler Sülfonilürelere ba¤l› hipoglisemide olgular›n %20’sinde fatalite, hiperglisemik koma olgular›n›n %50’sinde mortalite görülmektedir. Hipotermiye e¤ilim vard›r. Diyabetli yafll›lar›n %20’sinde retinopati görülmektedir. Katarakt, glokom ve maküler dejenerasyon retinopatiden daha fazla yeti yitimine neden olmaktad›r. Diyabetik ayak geliflimi potansiyel olarak önlenebilir bir risk faktörüdür. Geliflti¤inde 50 ile 100 kat amputasyon riskine neden olmaktad›r. Geliflimi ve önlenmesinde iyi glisemik kontrol, hipergliseminin önlenmesi ve ayak bak›m› önemlidir. Böbrek yetmezli¤inin en s›k nedenlerinden biri renovasküler hastal›klard›r. Dirençli s›v› retansiyonu ile komplike olabilir (diyabetik kardiyorenal sendrom). Hipergliseminin kontrolü, s›v›-elektrolit dengesinin takibi önerilmektedir. Diyabet kardiyovasküler hastal›klar için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Diyabetli yafll›larda erken ölüm nedenidir. Ayr›ca diyabete s›k efllik eden hipertansiyon ve hiperlipidemi de önemli risk faktörlerindendir. Hipergliseminin kontrolü önerilmektedir. Hipergliseminin kontrolü, s›v›-elektrolit dengesinin takibi önerilmektedir. Hipergliseminin kontrolü önerilmektedir. Hipergliseminin kontrolü önerilmektedir. Hiperglisemi düzeyi ile iliflkili olarak azal›r. Depresyon ve suisid riskini artt›r›r. Hiepergliseminin iyi kontrolü ve klinik olarak yaz›l› önleme protokolleri haz›rlanmal›d›r. Geriatrik Depresyon Ölçe¤i ile izlenmelidir. Psikiyatrik olarak depresyonun tan›lanmas› ve tedavisi önerilmektedir. Non-spesifik olarak engellili¤i artt›rmaktad›r. Düflmeler, fonksiyonel yetersizlik ve a¤r› alg›s›nda azalma hipergliseminin kontrolü, kan bas›nc›n›n izlenmesi, postür ve denge egzersizleri önerilmektedir. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 47 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi tisyen), yafll› ve yafll›ya bak›m veren aile bireyeleri aras›nda iflbirli¤i sa¤lanmal›d›r (Be¤er ve ark, 2009). Huzur evlerinde veya bak›m evlerinde kalan yafll› diyabetli hastalar›n gerekti¤inde farkl› disiplinler taraf›ndan de¤erlendirilmeleri önerilmektedir (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i, 2011). Diyabetli yafll›larda, tüm yafl gruplar›nda oldu¤u gibi tedavinin ilk basama¤› yaflam tarz› de¤iflikli¤idir. T›bbi beslenme tedavisi ve egzersiz yafll› diyabetlilerde kilo kayb›n› sa¤layarak hedeflenen glisemik de¤erlere ulaflmak için her hangi bir farmakolojik tedavi gereksinimini de azaltmaktad›r (Sakharova, Inzucchi, 2005; Gedik, 2006). Herhangi bir kontrendikasyon yoksa Tip 2 diyabetli yafll› hastalara hafif aerobik (ve gerekiyorsa rezistans) egzersizleri yapmalar› önerilmektedir (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i, 2011). Ancak yafll›lar›n ekonomik sorunlar›, mobilite sorunlar›, al›flkanl›klar›, di¤er kronik hastal›klar (artrit, kardiyovasküler hastal›klar, periferik nöropati gibi) yafll›lar›n diyet ve egzersize uyumu zorlaflt›rmaktad›r. Birçok yafll› hastada oral antidiyabetik ilaçlar ve insülin tedavisine bafllanmas› gerekmektedir (Gedik, 2006; Sakharova, Inzucchi, 2005). Oral antidiyabetik ilaçlardan en s›k kullan›lan Sulfonilürelerle ilgili öneri ve önlemler afla¤›da verilmifltir. Bunlar: - Sulfonilüreye ba¤l› hipoglisemi riski yafl ile Tablo 3: Yafll› diyabetlilerde hedef de¤erler katlanarak artt›¤›ndan, tip 2 diyabetli yafll› hastalara sulfonilure verilmesinden kaç›n›lYafll› diyabetlilerde glisemik hedefler mas›, Sa¤l›kl› K›r›lgan - Yafll› diyabetiklere mutlaka sulfonilüre veAçl›k plazma glikozu <7.0 mmol/L <10 mmol/L Ö¤ün sonras› 2. Saatte <10 mmol/L <14 mmol/L rilmesi gerekiyorsa, gençlere verilen dozun plazma glikozu yar›s› ile bafllanmal› ve doz art›r›m› daha yaHbA1c <7.0% <8.5% vafl yap›lmal› veya alternatif olarak glinid Yafll› diyabetlilerde kan bas›nc› ve lipid hedefleri grubu bir ilaç verilmesi, Sa¤l›kl› K›r›lgan - Hipoglisemi riskinin daha düflük oldu¤u biKan bas›nc› <140-80 mmHg <150-90 mmHg *LDL-K <3.0 mM linen gliklazid ve glimepiridin yafll› hastalar**TG <2.3 mM da tercih edilebilecek sulfonilüreler oldu¤u, - Düzensiz yemek al›flkanl›klar› olan yafll› *LDL-K: Düflük dansiteli lipoprotein kolesterol hastalarda glinid (repaglinid ve nateglinid) **TG:Trigliserit kullan›labilece¤i önerilmektedir (Türkiye En- lifltirmifltir (Tablo 3). Bu ilkelerin yafll›n›n komorbidite ve fonksiyonel durumuna göre bireysellefltirilmesi de önerilmektedir (Meneilly, 2011). Diyabetli bireylerde proteinüri/mikroalbüminüri ve serum kreatinin düzeylerinin y›ll›k olarak izlenmesi, proteinüri/mikroalbüminürisi olan bireylerde 3-6 ayda bir de¤erlendirilmesi önerilmektedir. Göz muayenesi, diyabet tan›s› al›r almaz yap›lmas›, e¤er retinopati yoksa iki y›lda bir tekrarlanmas›, minimal non proliferatif retinopati tespit edildi¤inde y›lda bir kere tekrar edilmesi, orta düzeyde non proliferatif retinopati veya proliferatif retinopati tespit edildiyse göz hekimine yönlendirilmesi önerilmektedir. Ayak muayenesi, diyabet tan›s› al›r almaz yap›lmas›, e¤er diyabetik ayak komplikasyonlar› yok ise y›lda bir kere muayene edilmesi, risk faktörleri mevcutsa 3-6 ayda muayene edilmesi, ayak sorunlar› tespit edildi¤inde podiatriste yönlendirilmesi önerilmektedir. Biliflsel durumun her diyabet takibinde de¤erlendirilmesi önerilmektedir (Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly, 2003). Yafll› bireylerde diyabet tan›s› kesinlefltirildikten sonra tedavi ve bak›m plan› yap›lmal›d›r. Yafll› hastan›n izlenmesinde diyabet konusunda uzman sa¤l›k ekibi (hekim, diyabet e¤itim hemfliresi, diye- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 48 • Ocak - Haziran 2012 Yafll› Bireylerde Diyabet ve Hemflirelik Yönetimi dokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i, 2011). Yafll› diyabetlilerde plazma glikoz kontrolü oral antidiyabetik ilaçlarla yeterince kontrol alt›na al›nmad›¤›nda, yan etkiler, efllik eden hastal›klar›n kötüleflmesi, polifarmasi gibi nedenlerle oral antidiyabetik ilaçlar›n kesilmesi gerekti¤inde insülin tedavisi bafllanmaktad›r. ‹nsülin tedavisinin bafllanmas› gece yatarken orta (NPH) veya uzun etkili insülin analogu olan glarjinin kullan›lmas› önerilmektedir. ‹nsülin tedavisinde günlük toplam 0.2U/kg veya basitçe 10 ünite dozla bafllanmas›, zay›f ve beslenmesi bozuk yafll›larda daha küçük dozlarla bafllanmas›, hedef glisemik de¤erlere ulaflmak için evde kendi kendine kan glikoz takibi yap›lmas› önerilmektedir. Evde kendi kendine kan glikoz tedavisi biliflsel ve fonksiyonel düzeyine göre yafll› hasta ve bak›m veren aile üyelerine ö¤retilmesi, kan glikoz ölçümlerine göre de insülin dozunun ayarlanmas› gerekti¤i belirtilmektedir (Sakharova ve Inzucchi, 2005). ‹nsülin doz hatalar›n› önlemek ve optimal glisemik kontrolu sa¤lamak için yafll› hastalarda haz›r kar›fl›m insülin preparatlar› ve disposable insülin kalemleri tercih edilmesi önerilmektedir (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i, 2011). 3. Coflansu, G. (2009). Küresel tehdit:Diyabet. Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Formu, 1: 1-5. 4. Da¤delen, S., Erbafl, T. (2004). Endokrinolojik aç›dan geriatrik hasta. Y. Gökçe-Kutsal (Ed.), Geriatri, Modern T›p Seminerleri Yay›n No:30. Ankara:Günefl T›p Kitabevi Ltd fiti. 5. Da¤delen, S., Erbafl,T. (2007). Diyabetes mellitus. Y. GökçeKutsal (Ed.), D. Aslan (Ed Yrd.), Temel geriatri. Ankara:Günefl T›p Kitabevleri Ltd fiti. 6. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlar›n›n Tan›, Tedavi ve ‹zlem K›lavuzu.(2011). 5. Bask›. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i. Ankara: Miki Matbaac›l›k San ve Tic. Ltd. fiti. 7. Dornan, T.(1994). Diabetes in the elderly: epidemiology. 8. Esen, A. (2006). Yafll›l›k ve beslenme. Ç. Fad›lo¤lu (Ed.), ‹leri Journal of the Royal Society of Medicine, 87:609-12. geriatri hemflireli¤i. ‹zmir:Meta Bas›m Matbaac›l›k Hizmetleri. 9. Gedik, O. (2006). Diyabetes mellitus ve yafll›. S Ar›o¤lu (Ed.), Geriatri ve gerontoloji.Ankara:MN Medikal & Nobel Ltd fiti. 10. Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly,: Tecnical Document. (2003). Australian Diabetes Educators Association. Retrieved 22 Ocak, 2012 Webisite: http://www.adea.com.au/asset/view_document /979316042 11. Karadakovan, A. (2005). Yafll›larda sa¤l›k sorunlar›. Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, 21:169-79. 12. Mckoy, JM. (2003). Diabetes Mellitus and the Elderly: A Review of the 2003 California Healthcare Foundation (CHF)/American Geriatrics Society (AGS) Guidelines. Retrieved 22 Ocak, 2012 Webisite: http://www.meds cape.com/viewarticle/459093 13. Meneilly, GS., Tessier, D.(2001). Diabetes in elderly adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 56:5-13. Sonuç ve öneriler Sonuç olarak, yafll› hastalarda diyabet tedavisi; diyabetin tipi, genel sa¤l›k durumu, yaflam beklentisi, yaflam tarz›, yeme al›flkanl›klar›, hedef glisemik düzey belirlenerek konusunda uzman hekim, hemflire ve diyetisyen eflli¤inde yafll› ve bak›m veren bireylerin ifl birli¤inde yap›lmas› önerilmektedir. Yafll› hasta ve bak›m verenler tedavinin uygulanmas›, takibi, diyabet tedavisi ve olas› komplikasyonlar aç›s›ndan sürekli e¤itilmelidir (Be¤er ve ark, 2009). 14. Meneilly, GS.(2009). Pathophysiology of diabetes in the elderly. AJ Sinclair (Ed.), Diabetes in Old Age. West Sussex, UK: Wiley-Blackwell. 15. Meneilly, GS.(2011). Diabetes in the elderly. Canadian Journal of Diabetes,35:13-7. 16. Mooradian, AD., McLaughlin, S., Boyer, CC. Winter, J. (1999). Diabetes care for older adults. Diabetes Spectrum, 12:77-9. 17. Morley, JE.(1998). The elderly type 2 diabetic patient:Special considerations. Diabet. Med, 15 (Suppl. 4):41-6. 18. Sakharova, O., Inzucchi, S.(2005). Treatment of diabetes in the elderly: Addressing its complexities in this high-risk Kaynaklar 1. 2. group. Postgraduate Medicine, 119:19-29. Be¤er, T. Erdinçler, DS. Çungurlu, A. (2009).Yafll›da diabet 19. Subramaniam, I., Gold, JLD. (2005). Diabetes mellitus in mellitus. Akad Geriatri, 1: 20-30. elderly - An overview. Journal of The Indian Academy of Chau, D., Edelman SV.(2001). Clinical management of Geriatrics, 2: 77-81. diabetes in the elderly.Clinical Diabetes, 19:172-5. 20. Wallace, JI.(1999). Management of diabetes in the Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 49 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye Yönelik Tedavi ve Hemflfliirelik Bak›m› Arfl. Gör. Nurten TERKEfi, Doç. Dr. Hicran BEKTAfi Akdeniz Üniversitesi Antalya Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ANTALYA Özet Diyabet, insülin eksikli¤i ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizman›n karbonhidrat, ya¤ ve proteinlerden yeterince yararlanamad›¤›, sürekli t›bbi bak›m gerektiren kronik bir metabolizma hastal›¤›d›r. Kontrolsüz diyabetten kaynaklanan komplikasyonlar bireylerin yaflam kalitesini azaltmakta, bireylere, ailelere ve bütün topluma büyük bir sa¤l›k yükü ve ekonomik yük getirmektedir. Toplumlar›n modern yaflam biçimini benimsemesi, insanlar› daha az hareket etmeye ve beslenme al›flkanl›klar›n› h›zla de¤ifltirmeye yöneltmifltir. Bu durum diyabetik komplikasyonlar›n daha s›k görülmesine neden olmakta ve yaflam tarz› de¤iflikliklerinin önemini vurgulamaktad›r. Bu derleme makalenin amac›, diyabetes mellituslu hastalar›n tedavi ve bak›m›nda güncel konular do¤rultusunda, diyabetli hastalar›n sa¤l›k sorunlar›na ›fl›k tutabilmektedir. Anahtar kelimeler: Diyabet, Komplikasyon, Hemflirelik bak›m› Summary Treatment And Nursing Care For Prevention of Compl›cat›ons In Diabetes Mellitus Pat›ents nurtenvicdan@akdeniz.edu.tr Diabetes which requires continuous medical care is a chronic metabolism disease that the organism cannot benefit from carbohydrates, fats and proteins due to insulin deficiency or defects under the influence of insulin. Complications resulting from uncontrolled diabetes reduces the quality of life of individuals and constitutes a major health burden and an economic burden for individuals, families and the whole society. Since communities adopt modern life style, individuals tend to exercise less and change their nutritional habits quickly. This situation results in an increase in frequent incidence of diabetic complications and emphasizes the importance of lifestyle changes. The purpose of this review article is to light the way for the problems of patients with diabetes in the direction of current issues about treatment and care of diabetes mellitus patients. Key words: Diabetes, Complications, Nursing care Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 50 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Girifl m›flt›r (Olgun ve ark., 2011a). Bununla birlikte yanl›fl Diyabetes mellitus (DM), pankreastan salg›la- ve/veya afl›r› beslenme, gündelik hayatta hareket- nan insülin hormonunun eksikli¤i ya da etkisizli¤i ne- sizlik gibi kolaylaflt›r›c› etkenlerden dolay› sürekli art- deniyle ortaya ç›kan, karbonhidrat, protein ve ya¤ makta olan “obezite” nedeniyle bu rakam›n ciddi metabolizmas›ndaki de¤iflikliklerle karakterize bir oranlara ulaflabilece¤i tahmin edilmektedir. Bu metabolizma hastal›¤›d›r. Dünya nüfusunun %4’ün- oranlar diyabete ba¤l› ölüm ve sakatl›klar›n sürekli de görülen DM, Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere iki gruba artaca¤›n› göstermektedir (Wild et al. 2004). Ülke- ayr›lmaktad›r (Paron and Lambert, 2000). Tip 1 DM, miz için de durum pek farkl›l›k göstermemektedir genellikle erken yaflta ve aniden ortaya ç›kar, insü- (Gündo¤du, 2006). Türkiye’de 2009 y›l›nda gerçek- lin eksikli¤i ve ketoasidoza yatk›nl›k ile karakterize- lefltirilen “Tip 2 Diyabet Komplikasyonlar›n›n Maliye- dir. ‹leri yafl popülasyonda görülen ve uzun süre ti” bafll›kl› 7095 hastan›n gerçek hayat verileri kulla- asemptomatik seyredebilen Tip 2 DM ise insülin du- n›larak yap›lan çal›flmada, diyabet hastalar›n›n yars›zl›¤› ve obezite ile iliflkilidir (Draznin, 2008). hastal›klar›na efllik eden kardiyovasküler, böbrek, Uluslararas› Diyabet Federasyonuna göre 2011 göz ve nörolojik komplikasyonlar›n do¤rudan mali- y›l›nda 366 milyon olan diyabetli say›s› 2030 y›l›nda yeti araflt›r›lm›flt›r. Diyabet ve komplikasyonlar›n›n 552 milyona ulaflacakt›r (http://www.idf.org/ diabe- Sosyal Güvenlik Kurumu’na maliyetinin 13 milyar tesatlas/5e/the-global-burden). Bu say›n›n %90- TL’ye yak›n olabilece¤i tahmin edilmifltir. Diyabete 95’inin Tip 2, yani insüline ba¤›ml› olmayan diyabet efllik eden komplikasyonlar›n maliyetinin diyabetin oldu¤u belirtilmektedir. Diyabet dünya genelinde 4. do¤rudan tedavisinden daha yüksek oldu¤u ve ölüm nedenidir. Her y›l diyabete ba¤l› olarak 3 mil- kardiyovasküler komplikasyonlar›n, toplam mali- yon kifli ölmektedir. Geliflmifl toplumlarda körlük, son yetler içindeki oran›n›n %32.6 oldu¤u belirlenmifl ve dönem böbrek yetmezli¤i ve travma d›fl› amputas- araflt›rma sonucunda diyabet maliyetlerinin yöne- yonlar›n en önemli nedeni diyabettir (Unvin ve Mar- timinde, komplikasyonlar›n azalt›lmas›n›n önemi lin, 2004). Ayn› zamanda diyabet, prediyabet dö- vurgulanm›flt›r (Karfl›da¤ ve Malhan, 2011) nemleri (bozulmufl açl›k glukozu ve bozulmufl glukoz tolerans›) dünyadaki bir numaral› ölüm nedeni olan Tip 2 diyabetli bireylerde görülen semptomlar koroner kalp hastal›klar›n›n, hipertansiyonun ve obe- Diyabet izleminin iyi yap›lamamas› durumunda zitenin baflta gelen nedeni olarak kabul edilmekte- diyabetli bireylerde diyabete ba¤l› diyabetik nöro- dir. Avrupa’da 20 yafl üstü körlük nedenleri aras›nda pati, diyabetik ayak, diyabetik retinopati, koroner birincil nedendir. Hemodiyalize giren her iki hasta- arter hastal›¤›, iskemik kalp hastal›¤›, diyabetik nef- dan birisi diyabetlidir. Diyabete ba¤l› bacak ampu- ropati, cinsel ifllev bozuklu¤u, anksiyete, depres- tasyonlar› Amerika’da trafik kazalar›n›n önündedir. yon, hipoglisemi ve hiperglisemi gibi akut ve kronik Bu nedenle diyabet günümüzde insan sa¤l›¤› için komplikasyonlar geliflebilmektedir (Olgun ve ark. en global tehlikelerden birisidir (http://www.idf.org/ 2011b). diabetesatlas/5e/ the-global-burden). Ülkemizde de diyabetin prevelans› oldukça 1- Nörolojik semptomlar yayg›nd›r ve Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi I çal›fl- Nöropati, diyabetli hastalarda %60’a varan mas›ndan bu yana son on iki y›l içinde diyabet s›k- oranlarda görülmesi nedeniyle, DM’un uzun vade- l›¤› %90, obezite s›kl›¤› ise %44 oran›nda artm›fl ve li komplikasyonlar› aras›nda yer al›r (McKeage, Türk eriflkin toplumunda diyabet s›kl›¤› %13,7’ye ç›k- 2008). Nöropati, vücudumuzun çeflitli yerlerine da- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 51 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... ¤›lan sinirlerin hastal›klar›n› ifade eder. Diyabetik pati semptomlar›n›n Tip 1 diyabetli kiflilerde yaklafl›k nöropati, baflka bir periferik nöpati nedeni olmak- %30 ve Tip 2 diyabetli kiflilerde ise yaklafl›k %40 s›k- s›z›n, diyabet hastalar›nda periferik sinir sistemi dis- l›kta bulundu¤u ifade edilmifltir (Gregg et al. 2004). fonksiyonun semptom ve/veya bulgular›n›n varl›¤› olarak tan›mlan›r (Hekimsoy, 2011). Nöropatinin Diyabetik ayak tam nedeni bilinmemekle beraber kan flekerinin Diyabetin komplikasyonlar› olarak ortaya ç›kan yüksekli¤i veya insülin yetersizli¤inin en önemli et- sinir tahribat› ve t›kay›c› damar hastal›¤›n›n en çok kenler oldu¤u belirtilmektedir. Ayr›ca damarlarda etkiledi¤i organ, hastan›n alt ekstremitesidir. Nöro- oluflan de¤ifliklikler nedeniyle organlara yeterince pati diyabetik ayak lezyonunun bafllamas›nda ön- oksijen sa¤lanamamas› nöropatiyi art›ran bir etken de gelen neden olup, her 5 diyabetik hastadan bi- olarak gösterilmektedir. Genel olarak HbA1C de- rini etkilemektedir (Alt›ndafl, 2002; Hekimsoy, 2011). ¤erinin yüksek seyretmesi ve sinirlerde bir fleker Diyabetik ayak gelifliminin risk faktörleri olarak vas- olan sorbitol birikmesinin nöropati geliflmesinde bir küler ve nöropatik nedenler belirtilse de, cildin ko- etken olabilece¤i belirtilmektedir (TEMD, 2011). ruyucu his kayb› as›l neden olarak kabul edilmek- Yeni diyabet tan›s› alan hastalarda diyabetik tedir. Bu duruma ba¤l› hastalarda fark edemedik- nöropati s›kl›¤› %10-18 olarak bildirilmektedir. Diya- leri yabanc› cisimlere ba¤l› enfeksiyon ya da gra- betin süresi ilerledikçe bu oran artmaktad›r (Hekim- nülasyon dokusu geliflimi, enfekte t›rnak batmalar› soy, 2011). Diyabetik nöropati hastaneye yat›fllar›n ya da de¤iflik cilt enfeksiyonlar›, afl›r› s›cak ya da önemli nedenlerinden birisidir. fiiddetli a¤r› ve ha- so¤u¤a ba¤l› yan›klar, ayakkab›ya ba¤l› iritasyon- reket kayb›na neden olmas›n›n yan›nda ayak ül- lardan oluflan bül ve enfeksiyonlar, ayr›ca fark edi- serleri ile amputasyon riskini art›rmas› önemini orta- lemeyen her türlü travma, enfeksiyon ve ülser ge- ya ç›karmaktad›r. Diyabetin tan›s›ndan 25 y›l sonra liflmeleri diyabetik ayak geliflimine neden olan bafl- alt ekstremite amputasyon riski %22’dir ve genel l›ca faktörlerdir (Erdo¤an, 2011). Hastalar genellik- popülasyonda tüm alt ekstremite amputasyonlar›- le duyu kayb› nedeniyle yaralanmay› erken dö- n›n %60’› diyabetik nöropatiye sekonderdir (Azal nemde fark edemeyip ayakta kalmaya, yürüme- ve Taflp›nar, 2011). Erken safhalarda hastal›¤› ta- ye devam ederler ve bu da ilerleyici doku hasar›- n›mlamak etkili tedavi yap›labilmesi için en uygun na yol açar (Alt›ndafl, 2002). f›rsat› sunabilir (Kulaks›zo¤lu, 2011). Diyabetli bireylerin yaklafl›k %50’si tüm yaflamla- Diyabetle ilgili 1984’ten 1986 y›l›na kadar sürdü- r› boyunca diyabetik ayak geliflme riski alt›ndad›r rülen San Luis Valley Çal›flmas›na kat›lan kohortta, ve diyabetik ayak, diyabetin kronik komplikasyon- diyabetli kiflilerin %27.8’inde, bilateral nöropati lar› aras›nda yaflam kalitesini en yüksek oranda et- semptomlar›n›n bulunmas›, bilateral asil refleksinin kileyen bir durumdur. Diyabetli bireylerin yaklafl›k olmamas› ya da azalm›fl olmas› ve bilateral so¤uk %15’inde diyabetik ayak komplikasyonlar› görülür alg›lama hissinin olmamas› ya da azalm›fl olmas› ile ve bunlar›n yaklafl›k %6’s› amputasyona kadar gi- tan›mlanan “aflikar nöropati” bulundu¤u tespit der. Non-travmatik ayak amputasyonlar›n›n %85’i edilmifltir (Candrillia et al. 2007). 1989 y›l›nda ger- diyabetik aya¤a ba¤l› olarak yap›l›r. Bir ayak am- çeklefltirilen Ulusal Sa¤l›k Anketleri Araflt›rmas›’na pute edildi¤inde di¤er aya¤›n 5 y›l içinde ampute (National Health Interview Survey) (NHIS) kat›lan di- olma olas›l›¤› %50’dir (Y›lmaz ve ark. 2003). yabetli eriflkinlerden oluflan ulusal anlamda temsil Hastanede kal›fl süresini art›ran bu lezyonlar ay- niteli¤ine sahip örneklem grubunda duyusal nöro- n› zamanda büyük bir ekonomik yükü de berabe- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 52 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi rinde getirmektedir (Y›lmaz ve ark. 2003). Ayr›ca ve bir a¤r› merkezine yönlendirilmesi gerekti¤i aç›k- amputasyon ile sonuçlanan olgularda yaflam kali- lanmaktad›r (Powers, 2009). tesi belirgin flekilde azalmakta ve ifl gücü kay›plar› Tüm önleyici tedbirlere ra¤men, ayak ülserasyo- ile birlikte ciddi sorunlar ortaya ç›kmaktad›r (Nefle nu ve enfeksiyonu yayg›nd›r ve potansiyel olarak ve Ovayolu, 2006). Diyabetik amputasyonlara ma- ciddi bir problemi gösterir. Diyabetik ayak ülseri te- ruz kalan hastalar›n %0.9’dan fazlas› hastanede davi yöntemleri giderek artmaktad›r, ancak kesin iken ölmektedir. Bu sebeple diyabetik aya¤›n te- etkinlikleri prospektif, kontrollü çal›flmalarla henüz davisi yaran›n oluflumundan önce risk guruplar›n›n gösterilmemifltir. Amerikan Diyabet Derne¤i (Ameri- belirlenmesi ve buna göre önlemlerin al›nmas› ile can Diabetes Assocition:ADA)’nin yeni uzlafl› bildiri- bafllar. Diyabetik ayak lezyonlar›n›n oluflumundan sinde diyabetik ayak yaralar›nda etkinli¤i gösterilmifl sonra amaç, hastan›n yaras›n› bir an önce iyilefltir- alt› madde tan›mlanm›flt›r. Bunlar; (1) bas›n›n azalt›l- mek ve mümkün oldu¤unca hastay› amputasyon- mas›, (2) debridman, (3) yara pansuman›, (4) do¤ru dan korumakt›r (Y›lmaz ve ark. 2003). antibiyotik kullan›m›, (5) re-vaskülarizasyon ve (6) s›n›rl› amputasyondur. Bas›n›n azalt›lmas›, ülser üzerin- Nörolojik semptomlarda tedavi de bas› oluflturan a¤›rl›ktan tamamen kaç›n›lmas›d›r. yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› Böylece yara iyileflmesini geciktiren mekanik trav- Nöropatik a¤r› tedavisinde yeterli klinik kan›ta madan kaç›n›lm›fl olur. Nöropatik yaralar›n cerrahi sahip birçok farmakolojik ajan bulunmakla birlikte, debridman› önemlidir ve etkilidir, ancak yara temiz- hiçbiri %100 baflar›l› de¤ildir7. A¤r›l› diyabetik nöro- li¤i için di¤er yöntemlerin etkinli¤i (enzimler ve ›slat- patinin tedavisinde monoterapinin etkinli¤inin k›s›t- ma ya da su ile mekanik yöntemler) net olarak bilin- l› oldu¤u belirtilmektedir9. Bu nedenle diyabetik memektedir. Pansuman, nemli bir ortam oluflturarak nöropatiyi önlemenin en kolay yolu, diyabet tan›s› ve yaray› koruyarak yara iyileflmesini h›zland›r›r. Anti- al›nd›¤› andan itibaren uyulmas› gereken kurallara septik ajanlar ve topikal antibiyotiklerden kaç›n›lma- göre yaflamakt›r (Ak›nc›, 2005). s› önerilmektedir (Ak›nc›, 2005). Hiperglisemi, diyabetin mikrovasküler kompli- Polat ve Bayrak (2011) taraf›ndan DM hastalar›- kasyonlar›n›n gelifliminde en önemli etkenlerden n›n ayak bak›m›na yönelik uygulamalar› ve ayak birisi olarak kabul edildi¤i için, diyabetik nöropati problemleri için risk alg›lamalar›n›n de¤erlendiril- tedavisinin de hiperglisemi tedavisi ile bafllanmas› mesi ile ilgili yapt›klar› çal›flma sonuçlar›na göre, önerilmektedir. Tedavinin amac› normoglisemiyi hastalar›n %37.8’i t›rnaklar›n› gelifligüzel kesti¤ini, sa¤lamak ve glikoz düzeyindeki dalgalanmalar› %25.8’i orta ya da yüksek topuklu ayakkab› giydi- önlemektir (Hekimsoy, 2011). Nörotoksinlerden ka- ¤ini, %48.6’s› her türlü çorap tipini giydi¤ini, %35.1’i ç›nma (alkol), muhtemel vitamin eksikli¤ini yerine düzenli ayak bak›m› yapmad›¤›n›, %6.8’i ayaklar›n› koyma (B12, B6, folat) ve semptomatik tedavi te- y›kad›ktan sonra kurulamad›¤›n› ifade etmifltir. Ayn› davinin ana hatlar›d›r. Ayaktaki duyu kayb›n›n has- çal›flma sonuçlar›nda, hastalar›n %39.2’si ayak tada ülser riskini art›raca¤› ve bu nedenle böyle travmalar› konusunda bilgi sahibi olmad›¤›n›, problemlerin önlenmesinin önemli oldu¤u belirtil- %33.8’i ise k›smen bilgisi oldu¤unu ifade etmifltir mektedir. Akut diyabetik nöropati a¤r›s› ilk y›l içinde (Polat ve Bayrak, 2011). Bu nedenle etkili bir ayak geçece¤inden, diyabet nedeniyle ilerleyici nöron bak›m› organizasyonu e¤itim, tarama, risk azalt›l- hasar› olufltu¤unda analjezikler kesilmelidir. Kronik, mas›, tedavi ve denetleme üzerine yönerge ve a¤r›l› diyabetik nöropatinin tedavisinin zor oldu¤u protokoller gerektirir. Türkiye Endokrinoloji ve Meta- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 53 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... bolizma Derne¤i (TEMD) Diabetes Mellitus ve ken e¤itim içeri¤inde bulunmas› gereken konular komplikasyonlar›n›n tan›, tedavi ve izlem klavuzuna titizlikle seçilmelidir. E¤itim konular› tablo 1’de aç›k- göre, diyabetli hastalarda diyabetik ayak geliflimi- lanmaktad›r. ni önlemek için, ayaklar›n detayl› muayenesinin ve vasküler de¤erlendirmenin yap›lmas›, hastalar›n 2- Oftalmolojik semptomlar ayak bak›m› ve diyabetik ayaktan korunma konu- Göz lezyonlar› retinopati, katarakt oluflumu ya da sunda e¤itilmesi önerilmektedir (TEMD, 2011). Diya- glokom fleklindedir. En s›k rastlanan lezyon olan reti- betli birey e¤er diyabetik ayak risk grubunda ise Di- nopati, bir çok oftalmolojist taraf›ndan diyabet için yabet E¤itim Hemfliresi düzenli izlem program›na diagnostik kabul edilen bir kriterdir. Diyabetik retino- hastas›n› almal› ve izlemelidir (Buyuran, 2007). pati, hiperglisemi ve insülin yetersizli¤i sonucu ortaya Diyabet E¤itim Hemfliresi’nin günlük koruyucu ç›kan, retinada kapillerin, venüllerin ve arteriollerin ayak bak›m› konusunda hastas›na vermesi gere- tutuldu¤u spesifik bir anjiopati ve buna efllik bir nöro- Tablo 1: Diyabet e¤itim hemfliresi’nin ayak bak›m›na yönelik e¤itim içeri¤inde bulunmas› gereken konular Í Ayaklar› her gün ayna ile alt›n› ve üstünü inceleyerek, k›zar›kl›k, kesik ya da s›yr›k, nas›r, içi su dolu kabarc›klar yönünden izlenmelidir. Í Hasta aya¤›n› muayene edemeyecek durumda ise yak›n› bunu her gün yapmal›d›r. Í Ayaklar›n her gün s›cak ya da so¤uk olmayan ›l›k su ile bir kere y›kanmal›, ›s› dirsek ile kontrol edilmeli ve birde fazla y›kama önerilmemelidir. Í Ayaklar› y›kad›ktan hemen sonra, çabuk emilen, yüzeyde kalmayan nemlendiriciler kullan›lmas› önerilmektedir. Ancak parmak aralar›na nemlendirici uygulamas› yap›lmamal›d›r. Í Tüm çorap ve çamafl›rlar›n pamuklu olmas› cildin hava alabilmesini sa¤lamak amac›yla önerilmektedir. Yün ve sentetik ciltte tahrifl riskini art›rmaktad›r. Çoraplar›n dolafl›m› engellememesi için üstten s›kmayacak flekilde olmas›na dikkat edilmelidir. Í T›rnaklar düz ve cilt hizas›ndan kesilmeli, derin ve köfleli kesme al›flkanl›¤› de¤ifltirilmelidir. Í Retinopatisi geliflmifl diyabetli bireylerin t›rnaklar› yak›nlar› taraf›ndan kesilmelidir. Í T›rnak mantar› tedavi edilmeli, nas›r kesilmemeli uzman taraf›ndan kesilmelidir. Í Ayaklar sobaya kalorifere yaklaflt›r›lmamal›, üflüdü¤ünde çorap ve patikle ›s›t›lmal›d›r. Í Sokakta ve evde ayakkab›s›z, terliksiz dolafl›lmamal›d›r. Í Ayakkab›lar giyilmeden önce ters çevrilip silkelenmelidir. Í Çoraps›z ayakkab› giyilmemelidir. Í Yaz›n günefllenirken ayaklar korunmal›, kumda ve denizde özel deniz ayakkab›s› kullan›lmal›d›r. Í Ayakkab›lar›n haftada bir kez sabunlu bezle içi temizlenmeli, tabanl›k kullan›lacaksa derinli¤i 1 cm art›r›lm›fl özel ayakkab› kullan›lmal›d›r. Í Motor nöropatiye ba¤l› geliflen deformiteler mutlaka özel ayakkab› gerektirdi¤inden, deformasyona uygun teröpatik ayakkab› yapt›r›lmal›, travmay› önlemek için uygun aral›klarla ayakkab› düzeltilmelidir. Í Ayakkab›lar yeni al›nd›¤›nda k›sa aral›klarla evde giyilmeli, uygunlu¤undan emin olundu¤unda uzun mesafede kullan›lmal›d›r. Í Uzun mesafe yolculuklarda daha genifl ve büyük ayakkab› yede¤e al›nmal›, ayakkab›n›n ödem nedeniyle travmaya neden olmas› engellenmelidir. Í Uzun yolculuklarda uyurken araçtaki kalorifer ayaklar›n yanmas›na neden olabilmektedir. Bundan kaç›n›lmal›d›r. Í Cilt bütünlü¤ü bozuldu¤unda hiç zaman kaybetmeden diyabet hemfliresine ya da hekime baflvurulmal›d›r (Çetir, 2008; Erdo¤an, 2011; Powers, 2009). Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 54 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi pati olarak tan›mlanabilir (Çelik, 2005). Retina taba- TEMD klavuzuna göre, diyabetli hastalarda diya- kas› görme hücrelerini içeren katmand›r. Bu neden- betik retinopati geliflimini önlemek için; optimal gli- le buradaki bir hasar, görme kayb› ile sonuçlanabi- semi ve kan bas›nc› kontrolü sa¤lanmas›, tarama lir. Retinopati, eriflkin yafltaki diyabetli hastalarda en amaçl› Tip 1 diyabette tan›dan 5 y›l sonra veya pu- önemli körlük nedenidir (TEMD, 2011). Bu ABD’de berteden itibaren, Tip 2 diyabette tan›dan itibaren edinilmifl körlü¤ün bafll›ca nedenleri aras›nda 4. s›ra- y›lda bir göz dibi muayenesi yap›lmas›, takip olarak da yer al›r (Aykut ve ark. 1999). tan›dan sonra her y›l göz dibi muayenesi yap›lmas›, Diyabetik retinopati, ABD’de çal›flan popülas- gebelik planlayan diyabetli kad›nda gebelikten yondaki (20-74 yafl) bir y›ll›k yeni körlüklerin yaklafl›k önce göz dibi ve gerekirse di¤er muayeneler, ilk tri- %12’sinden sorumludur (Chew ve Ferris, 2001). Tafl mesterde ve sonra gerekti¤i s›kl›kta kontroller yap›l- ve arkadafllar›n›n (2005) diyabetik hastalarda reti- mas›, maküla ödemi, ileri non-proliferatif retinopati nopati s›kl›¤› ve risk faktörleri ile ilgili yapt›klar› çal›fl- veya proliferatif retinopatili hastan›n oftalmolo¤a mada, diyabetik retinopati prevelans› %30.5 olarak sevk edilmesi önerilmektedir (TEMD, 2011). bulunmufltur (Tafl ve ark. 2005). Diyabet süresinin Bilinen retinopatisi olan hastalar yo¤un tedavi artmas›yla diyabetik retinopati geliflme riski de ar- bafllanaca¤› zaman profilaktik fotokoagülasyon tar. Tan›dan 20 y›l sonraTip 1 diyabetlilerin tümün- adaylar› olarak de¤erlendirilmesi gerekti¤i ifade de Tip diyabetlilerin ise yaklafl›k %60’›nda retinopa- edilmektedir. ‹leri retinopati oldu¤unda, glisemik ti ortaya ç›kar (TEMD, 2011). Tüm diyabetli bireyle- kontrolde iyileflme daha az fayda sa¤lar. Bu ne- rin %90’›ndan fazlas›nda, yaflamlar›n›n herhangi bir denle yeterli oftalmolojik kontrol körlüklerin ço¤unu döneminde retinopati geliflebilece¤i belirtilmekte- önleyebildi¤i belirtilmektedir (Powers, 2009). Hiper- dir. Diyabetli bireylerin diyabeti olmayan bireylere tansiyonlu bireylerde antihipertansif ilaçlar›n retino- oranla, 25 kat daha fazla körlük riskine sahip olduk- patiyi önleyece¤ini gösteren bir kan›t olmamas›na lar› belirtilmektedir (Tafl ve ark. 2005). ra¤men, hipertansiyonun kardiyovasküler ve renal hastal›klarla iliflkisi nedeniyle, tedavisi önemlidir24. Oftalmolojik semptomlarda Anemi diyabetik retinopatiyi h›zland›rd›¤›ndan te- tedavi yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› davi edilmesi gerekti¤i, aksi takdirde hematokrit Diyabetik retinopatinin en etkili tedavisi önleme- seviyesinin çok düflmesi halinde, retinopati geliflimi dir. Hem Tip 1 hem de Tip 2 DM’da yo¤un glisemik için risk faktörü oluflturaca¤› belirtilmektedir (Bay- kontrol retinopati geliflimini belirgin olarak geciktirir raktar, 2004). ya da retinopatinin ilerlemesini yavafllat›r. Hayvan deneyleri ve insanlardaki epidemiyolojik çal›flmalar, 3- Kardiovasküler semptomlar yüksek kan flekeri konsantrasyonu olan diyabetli bi- Diyabetili hastalarda kardiyovasküler sorunlar reylerde retinopati insidans›n›n, retinopatinin ilerle- genel olarak Koroner Arter Hastal›¤› (KAH), inme ve me ihtimalinin ve görme kayb›n›n daha fazla oldu- periferik arter hastal›klar›n› içermektedir. Diyabetli ¤unu göstermektedir (Aykut ve ark. 1999). ABD’de hastalarda kardiyovasküler hastal›k (KVH) en yap›lan Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonlar› Arafl- önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Tip 2 diya- t›rmas›’n›n 1441 hasta üzerinde yapm›fl oldu¤u ça- betlilerde özellikle KVH riski non-diyabetiklere göre, l›flmada, kan flekeri regülasyonu ile 3 y›lda diyabe- erkeklerde 2-3 kat, kad›nlarda 3-5 kat daha yüksek- tik retinopati geliflimini %75 oran›nda azaltt›¤› belir- tir (ESC ve EASD, 2008). Tüm diyabetik hasta ölüm- tilmifltir (Aykut ve ark. 1999; Powers, 2009). lerinin %70-80’inden KVH sorumludur ve bu ölümle- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 55 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... rin _’ü KAH’na ba¤l›d›r (Ifl›k ve ark. 2009). Yafl› 45 ve Hipertansiyon üzeri olan erkekler ve yafl› 50 ve üzeri olan kad›n di- Hipertansiyon dünyada yaklafl›k 1 milyar insan› yabetliler KAH aç›s›ndan yüksek risklidir. Ayr›ca 45 etkileyen önemli bir hastal›kt›r. Uygun tedavi edil- yafl alt› erkek ve 50 yafl alt› kad›n diyabetlilerde medi¤inde koroner kalp hastal›klar›, kalp yetmezli- makrovasküler hastal›k, mikrovasküler komplikas- ¤i, böbrek hastal›¤› ve felç gibi ciddi sonuçlara ne- yonlar, KAH için çok say›da ilave risk faktörünün ol- den olmaktad›r. Diyabetli bireylerde hipertansiyon mas› veya diyabet süresinin uzun olmas› durumun- s›k görülmektedir ve diyabete ba¤l› riskleri daha da da yüksek riskli kabul edilmelidir (TEMD, 2011). art›rmaktad›r. Hipertansiyon genel olarak istirahat Morbidite ve mortalitede art›fl hiperglisemi ve halinde iken ölçülen kan bas›nc›n›n 140/90 mmHg kardiyovasküler risk faktörlerinin bir araya gelmesi de¤erinden yüksek olmas›d›r5. Bu s›n›r diyabetli bi- ile iliflkili görünmektedir (Powers, 2009). Hiperglisemi reyler için 130/80 mmHg kabul edilmektedir. Hiper- ile KVH aras›ndaki iliflki kesintisiz bir süreç olarak gö- tansiyonun iyi bir flekilde tedavi edilmesi koroner rülmelidir. HbA1c’de her %1’lik art›fl için, KVH riskin- kalp hastal›¤›, kalp yetersizli¤i, böbrek hastal›¤› ve de tan›mlanm›fl belli bir art›fl olmaktad›r (ESC ve felçlere ba¤l› ölümlerde %30 azalma sa¤lar (ESC EASD, 2008). DM’da makrovasküler hastal›k için risk ve EASD, 2008). faktörleri dislipidemi, hipertansiyon, obezite, fiziksel Ülkemizde son y›llarda yap›lan TURDEP-II çal›fl- aktivitede azalma ve sigarad›r. Diyabetik popülas- mas›nda 20 yafl ve üzeri toplumda HT pervalans› yona özgü ilave risk faktörleri mikroalbüminüri, aç›k %28.9 (dünya nüfüsuna standardize edilmifl oran› proteinüri, serum kreatinin yüksekli¤i ve trombosit %31.6) bulunmufltur. Bu genifl kapsaml› araflt›rma, fonksiyonunda bozukluktur (Powers, 2009). ülkemizde HT’nun normal popülasyona göre diyabette 2.5 kat daha yüksek oldu¤unu, yine kan ba- Kardiyovasküler risk faktörleri s›nc› normal kiflilere göre, hipertansiyonlu bireyler- Dislipidemi de diyabetin 3.2 kat daha yüksek oldu¤unu ortaya DM’da birçok kardiyovasküler risk faktörleri ara- koymufltur. Buradan anlafl›laca¤› üzere hipertansi- s›nda lipid ve lipoprotein metabolizmas›ndaki yonun etkin tedavisi, geliflebilecek diyabeti de ön- anormallikler önde gelmektedir (Kartal ve Karfl›- leyebilme özelli¤ine sahiptir (TURDEP II Çal›flma da¤, 2007). Tip 2 diyabette, serbest ya¤ asitlerinin Grubu, 2011). insülin direnci nedeni ile periferik dokularca al›namamas› ve artm›fl ya¤ dokusundan fazla miktarda Kardiyovasküler semptomlarda serbest ya¤ asidinin karaci¤ere dönüflü, diyabetik tedavi yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› dislipideminin temelini oluflturur (Ifl›k ve ark. 2009). Diyabet ve efllik eden di¤er kardiyovasküler risk Düflük HDL kolesterol düzeyleri, orta derecede yük- faktörlerinin kardiyovasküler risk art›fl›na katk›s› göz sek trigliseridemi ve anormal tokluk hiperlipidemisi önüne al›nd›¤›nda, diyabet tedavisinin ne kadar diyabetik dislipidemide saptanan anormal lipid önemli oldu¤u anlafl›lmaktad›r. Bu konuda gün metebolizma sonuçlar›d›r (TEMD, 2011). Diyabetli- geçtikçe tedavi seçenekleri artmakta ve tedavi lerde total ve LDL düzeylerinde bir farkl›l›k saptan- hedefleri noktas›nda ç›ta yükseltilmektedir. Diya- mam›fl olsa da daha kolay glikolizlenip, oksidasyo- bet tedavisinde temel hedef, baflta kardiyovaskü- na daha hassas olduklar›ndan, DM’daki küçük yo- ler komplikasyonlar olmak üzere kronik komplikas- ¤unluklu LDL partükülleri daha aterojeniktir (Po- yonlar›n önlenmesidir. Art›k diyabetik hastalarda wers, 2009). sadece kan flekeri regülasyonu ile yetinmemek ay- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 56 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi n› zamanda efllik eden sorunlara da odaklanmak sigaran›n mikrovasküler komplikasyonlar›n daha gerekmektedir (Ifl›k ve ark. 2009). erken dönemde geliflmesi ve ilerlemesi ile iliflkili ol- Dislipidemide birincil hedef LDL kolesterolü, ikin- du¤u, diyabet ekibinin tüm üyelerinin diyabetli cil hedef ise total kolesterol oran›n› (<4 olacak fle- hastalardan sigara ile ilgili detayl› veri toplamalar›, kilde) düflürmektir (TEMD, 2011). ADA’n›n diyabetik sigaray› b›rakma konusunda destek vermeleri bek- hastalar›n hiperlipidemi tedavisinde belirledi¤i he- lenmektedir. TEMD tarama amaçl›, KVH riski yüksek def LDL kolesterol için <100 mg/dl, HDL kolesterol olan hastalarda egzersiz stres test yap›lmas›n› ve için >50 mg/dl, trigliserid için <150 mg/dl düzeyleri- gerekti¤inde hastalar›n kardiyolo¤a sevk edilmesi- nin sa¤lanmas›d›r (ADA, 2012). Tedavi sürecinde ni önermektedir (TEMD, 2011). öncelikle yaflam tarz› de¤ifliklikleri planlanmal› ve uygulanmal›d›r. Kilo verme insülin direncini azalt›r, 4. Renal semptomlar glisemik kontrolü iyilefltirir ve lipoprotein da¤›l›m›n› Diyabetik nefropati, son dönem böbrek yet- olumlu yönde etkiler. Kilo kayb› ile birlikte trigliserid mezli¤inin (SDBY) tek hastal›k olarak en s›k nedeni- düzeylerinde düflme ve HDL kolesterolde artma ol- dir (Altun, 2011). ABD’de yeni geliflen SDBY’nin du¤u birçok çal›flmada gösterilmifltir (Kartal ve Kar- %40’›n› diyabetik nefropati oluflturmaktad›r. Tan›m fl›da¤, 2007). Kilo kayb› sa¤lamaya yönelik beslen- olarak diyabetik nefropati, di¤er böbrek hastal›kla- me tedavisine ek olarak tuz, sigara ve alkol tüketi- r› olmadan, diyabetli bir hastada sürekli idrar albü- minin k›s›tlanmas› ile birlikte egzersiz programlar›n› min çubu¤unun pozitif olmas› ya da günde 300 içeren yaflam tarz› de¤ifliklikleri de önerilmektedir mg’dan fazla albümin sekresyonudur (Kurt ve ark. (TEMD, 2011). Her 15 dakikal›k koflunun veya 30 da- 2004). Diyalize bafllama indikasyonu olan SDBY et- kikal›k tempolu yürüyüflün ya da haftada 3-5 kez, yolojisinde %40 ile diyabet birinci s›rada, %25 ile hi- hafif-orta egzersizin yararl› oldu¤u belirtilmektedir. pertansiyon 2. s›rada yer almaktad›r (Altun, 2011). Egzersizin insülin duyarl›l›¤›n› art›rd›¤›, zay›flamaya Diyabetle ilgili ölümlerin yaklafl›k %10’u böbrekten yard›mc› oldu¤u ve karaci¤er hücrelerine glikoz kaynaklan›r. Tip 1 diyabette böbrek kaynakl› ölüm ulafl›m›n› art›rd›¤› bilinmektedir (Tu¤rul, 2002). %50 oran›ndayken, Tip 2 diyabette %5 (Avrupa’da TEMD klavuzuna göre, Tip 2 diyabetli hastalarda %10-30) olarak bildirilmifltir. Nefropati s›kl›¤›, diyabet koroner arter hastal›¤›n› önlemek için; anti-trombo- süresi uzad›kça artar. Diyabet süresi 20-40 y›l olan sit (anti-agregan) tedavi uygulanabilece¤i, diya- Tip 1 olgularda %30-40, 20 y›ll›k Tip 2 diyabetlilerde bet ve makrovasküler hastal›¤› bulunan tüm erifl- %50 oran›nda diyabetik nefropati geliflir. SDBY ise, kinlerde sekonder koruyucu olarak aspirin (80-150 proteinüri bafllad›ktan sonraki 8-10 y›l içinde geliflti- mg/gün) kullan›lmas›, kardiyovasküler (KVH) riski ¤i belirtilmektedir (Tu¤rul, 2002). yüksek olan diyabetli bireylerde primer koruma Di¤er mikrovasküler komplikasyonlar gibi, diya- olarak aspirin (80-150 mg/dl) kullan›lmas›, 21 yafl›n betik nefropati patogenezide kronik hiperglisemi alt›ndaki diyabetlilere Reye sendromu riski nedeni ile iliflkilidir (Powers, 2009). Bu literatürde bir çok ça- ile aspirin verilmemesi, 30 yafl›n alt›ndaki kiflilerde l›flma ile desteklenmifltir. Hipergliseminin tek bafl›na aspirinin koruyucu rolünün araflt›r›lmad›¤› belirtil- önemi ispatlanm›fl olmakla beraber hasta yafl›, di- mektedir. Ayr›ca TEMD taraf›ndan sigaray› b›rak- yabet süresi, hiperlipidemi ve obezite di¤er önem- man›n önemi vurgulanmakta, diyabetli hastalarda li risk faktörleri içerisinde yer almaktad›r (Kurt ve ark. sigaran›n KVH morbidite ve mortalite riskini genel 2004). Ayr›ca sigara içme renal fonksiyonlardaki topluma oranla çok daha belirgin olarak art›rd›¤›, azalmay› h›zland›r›r (Powers, 2009). Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 57 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... Renal semptomlarda tedavi yabetli bireylerde orta dereceli protein k›s›tlamas›, yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› eriflkin için günde 0.8 g/kg ve günlük kalori al›m›n›n Diyabetik nefropati tedavisi, öncelikle glisemi yaklafl›k %10’unu önermektedir (Kurt ve ark. 2004). kontrolü, mikroalbüminüri ve hipertansiyon tedavi- TEMD klavuzuna göre, diyabetli hastalarda di- si, fizyopatoloji de yer alan faktörlerin tedavisi ve yabetik nefropati geliflimini önlemek için; glisemi SDBY tedavisi aflamalar›ndan oluflur (Tu¤rul, 2002). ve kan bas›nc› kontrolü sa¤lanmas›, tarama Tip 1 ve Tip 2 diyabetli hastalarda kronik böbrek amaçl› diyabet süresi ≥5 y›l olan Tip 1 diyabetliler- hastal›¤›n› önlemek ya da geciktirmek için glisemik de ve tüm Tip 2 diyabetlilerde y›lda bir mikroalbu- kontrolün en iyi flekilde sa¤lanmas›n›n gereklili¤i minüri (UAE) ölçümü, y›lda bir serum kreatinin ölçü- belirtilmektedir (TEMD, 2011). Hastal›¤›n bafllang›- mü ile eGFR hesaplanmas› önerilmektedir (TEMD, c›nda, henüz albüminüri yokken, glisemik kontrolün 2011). Nefropati ortaya ç›kt›¤›nda SDBY ihtimali sa¤lanmas› ve e¤er varsa hipertansiyonun agresif çok yüksektir. Hemodiyaliz diyabetli bireylerde, di- bir flekilde tedavisi gereklidir. Ayr›ca asemptomatik yabeti olmayanlara göre daha komplikedir; hipo- olabilecek üriner sistem infeksiyonlar›n›n ve mesa- tansiyon daha s›kt›r (otonom nöropati, refleks tafli- ne disfonksiyonunun tedavi edilmesi aç›klanmak- kardi olmamas›), vasküler girifl daha zordur ve he- tad›r (‹lhan, 2007). modiyalizle retinopati progresyonu h›zlan›r. SDBY Glisemik kontrolde iyileflme Tip 1 ve Tip 2 DM’un gelifltikten sonra diyabetli bireylerde sa¤ kal›m her ikisinde de mikroalbüminüri h›z›n› ve ilerlemesini benzer klinik bulgulara sahip olan diyabetli olma- yavafllat›r. Ancak aç›k nefropati gelifltikten sonra yanlara göre daha k›sad›r. Ateroskleroz önde ge- glisemik kontroldeki iyileflmenin renal hastal›¤›n iler- len ölüm nedenidir, bu nedenle hiperlipidemi ag- lemesini yavafllat›p yavafllatmayaca¤› bilinme- resif olarak tedavi edilmelidir. Canl› akraba verici- mektedir. Böbrekler insülin y›k›m›n›n bir parças› ol- den yap›lan renal transplantasyon tercih edilen te- du¤undan, böbrek fonksiyonlar›ndaki azalma fa- davidir, ancak kronik immunsupresyon yap›lmas› z›nda, insülin ihtiyac› azal›r. Bu durumda ayr›ca gli- gerekir. Kombine pankreas-böbrek transplantas- koz-düflürücü ajanlar da birikime u¤rayabilir ve yonunun normoglisemi sa¤layabilece¤i belirtil- böbrek yetmezli¤inde kontrendikedirler (Kurt ve mektedir (Powers, 2009). ark. 2004). Nefropatinin ilerlemesinde rol oynayan hiper- 5. Psikososyal semptomlar tansiyon tedavisinin, ister esansiyel hipertansiyona Orta yafllarda DM tan›s› konulan flah›slar›n ya- ba¤l› olsun, ister nefropati geliflimi ile ortaya ç›ks›n, flam beklentisinin 10 y›l azald›¤› belirtilmektedir. DM, SDBY’nin oluflumunu yavafllatmada çok önemli bir kiflinin sürekli bedenine dikkatini vermesini ve disip- yeri vard›r (Tu¤rul, 2002). Hem Tip 1 hem de Tip 2 linli olmay› gerektirir. Hastal›¤›n seyri, diyet, egzersiz, DM’da birçok çal›flmada albumin sekresyonunu kilo verme, günlük kan flekeri ölçümü, ayak bak›m›, azaltmada ve renal fonksiyondaki düflüflü yavafl- düzenli ilaç kullan›m› ya da düzenli insülin i¤nesi latmada s›k› kan bas›nc› kontrolünün etkinli¤i gös- yapmak gibi hastan›n sorumluluk almas›n› gerekti- terilmifltir. Proteinürisi olmayan diyabetli bireylerde ren kiflisel bak›ma ba¤l›d›r (Akbay, 2003). Diyabetle- kan bas›nc› 130/80 mmHg’n›n alt›nda tutulmal›d›r rinin yönetiminde daha çok sorumluluk alan insan- (Powers, 2009). Mikroalbüminürisi ya da aç›k prote- lar›n kan fleker düzeyinde, ciddi hipoglisemi atakla- inürisi olan hastalarda biraz daha düflük kan bas›n- r›nda azalma oldu¤u, yaflam kalitesinde belirgin bir c› hedeflenmelidir. ADA mikroalbüminürisi olan di- düzelme oldu¤u ve tedaviden memnun olduklar› Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 58 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi görülmektedir (Olgun ve Ulup›nar, 2011). Bunlar ya- luk tablosu ortaya ç›kar. Bu durum, cinsel istekte p›ld›¤› sürece hastal›k ço¤unlukla iyi huyludur. An- azalmaya da neden olabilir (Williams ve Pickup, cak, bunlar ayn› zamanda hayat›n k›s›tlanmas› de- 2004). Yap›lan çal›flmalarda, Tip 2 diyabetli erkek- mektir ve bu durum ömür boyu sürecektir (Satman, lerin üçte birinde belirli bir düzeyde erektil disfonk- 2006). Bu nedenle diyabet tan›s› bireylerde “utan- siyon oldu¤u ve sosyokültürel düzeyi yetersiz olan ma”, “reddetme”yi içeren baz› psikolojik de¤ifliklik- erkeklerde erektil disfonksiyonun ciddi düzeyde lere yol açabilir; bu durum da bireyin hastal›¤› etkili psikolojik sorunlara neden oldu¤u bulunmufltur flekilde yönetimine engel olur (Olgun ve Ulup›nar, (Akkufl ve ark. 2002). Genelde sorun kendini gös- 2011). Kifli hastal›k teflhisini ö¤rendi¤i andan itibaren terdi¤inde sa¤l›k kurumuna baflvurulmamakta ve- bir uyum sürecine girmek durumundad›r. ‹flte bu ya hastal›k ilerledi¤i zaman baflvurulmaktad›r. He- uyum süreci psikiyatrik sorunlar›n ilk ortaya ç›k›fl›n› kime erektil disfonksiyon flikayetini aç›klayabilmek- tetikleyecektir (Satman, 2006). te zorluk çekmektedirler. Ayr›ca DM’un ereksiyon Diyabetli birey fiziksel, duygusal, sosyal ve cin- bozuklu¤u yapt›¤›n› duyan kendisinde objektif bir sellikle ilgili bir dizi sorun ve çat›flmayla karfl› karfl›ya- ereksiyon yetersizli¤i olmayan baz› diyabetli erkek- d›r (Bahar ve ark. 2006). Kan flekeri ve düzensizlikle- ler, cinsel hayatlar›n› s›n›rlamakta hatta cinsel ha- ri do¤rudan beyni ve ruhsal ifllevleri etkilemektedir. yattan tamamen çekilmektedirler (Görpe, 2008). Tersine kan flekeri de ruhsal ve duygusal de¤iflim- Diyabet hastalar›nda psikiyatrik bozukluklar›n lerden etkilenir (Akbay, 2003). T›bbi tedaviye karfl›n görülme oran›yla ilgili çeflitli çal›flmalar yap›lm›flt›r. kan flekeri düzenlenemeyen olgularda stres, anksi- Psikiyatrik bozukluklardan en çok çal›fl›lan depres- yete ve kayg› önemli bir etkendir. Böyle durumlar- yondur; bunun nedeni ise depresyonun hem diya- da ilac›n dozunu de¤ifltirmeden önce, psikolojik ve bet tedavisinde sorunlara yol açmas›, hem de gli- psikososyal de¤erlendirme yap›lmal›d›r (ADA, semik kontrolde bozulmaya yol açt›¤›n›n düflünül- 2012). Eriflkin diyabetli hastalar›n %18’inde psikiyat- mesidir. Bu konuda yap›lan gözden geçirme ve rik yard›m gerektirecek düzeyde bozukluklar geliflti- meta-analiz çal›flmalar›nda diyabet hastalar›nda ¤i bildirilmektedir. Ancak bu psikopatolojik durum- depresyonun normal popülasyona göre daha faz- lar›n %10’unun tan›nmad›¤› bilinmektedir. Bu ne- la görüldü¤ü sonucuna var›ld›¤› belirtilmektedir (K›- denle hastan›n muayenesinde bedensel yak›nma- l›ço¤lu ve Gülcan, 2007). Diyabete efllik eden dep- lar›n yan› s›ra ruhsal, duygusal ve davran›flsal duru- resyon, hastan›n uyumunu, yaflam kalitesini, tedavi- mun da dikkate al›nmas› önemlidir. Diyabete, ye yan›t›, prognozu, diyabetin gidiflini, mortalite ve komplikasyonlar›na, giriflimsel tetkik ve tedavi yön- morbiditeyi olumsuz etkilemekte; diyabetin kontrol temlerine karfl› ruhsal belirtiler, özellikle depresyon alt›na al›nmas›n› güçlefltirmektedir. Depresyon belir- ve anksiyete belirtilerini içeren uyum bozuklu¤u tileri ile diyabet belirtileri birbirini art›r›c› yönde etki geliflebilir (Akbay, 2003). etmektedir (Buzlu, 2002). Anderson ve arkadafllar›- Psikolojik etkenlere ba¤l› sorunlar, genel olarak n›n (2001) meta analizinde depresyonun diyabetli hastan›n diyabet tan›s› ald›¤› ve diyabetin yol aça- hastalarda genel popülasyona göre iki kat fazla ca¤› sonuçlar› ö¤renmesinin ard›ndan ortaya ç›- görüldü¤ü bildirilmifltir (Anderson et al. 2001). Diya- kar. Hastal›¤›n tan›s› ile birlikte “Bir hastal›¤›m var, betin komplikasyonlar› gelifltikçe hastan›n yaflam ömür boyu sürecek. Vücudumda hasarlar yarata- kalitesi düflmekte, yaflam›ndaki engellenmeler art- cak” pani¤i içerisinde hastalar›n büyük ço¤unlu- makta; bu durum depresyon fliddetinin ve yinele- ¤unda depresyon, dolay›s›yla isteksizlik ve mutsuz- me riskinin artmas›na neden olmaktad›r (Akbay, Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 59 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... 2003). Hasta yeterli olmas›na karfl›n tedavide iflbirli- ortadan kald›rmak için bireyle birlikte plan yapar ¤i yapm›yorsa, t›bbi durumu dengeli olmas›na kar- ve uygular (Avdal ve K›z›lc›, 2010). fl›n kendini iyi hissetmiyorsa, t›bbi durumun elverdi¤inden daha alt düzeyde ifllevsellik gösteriyorsa, il- Diyabette psikososyal sorunlara gi alan›nda yayg›n azalma varsa, depresyon yö- yönelik hemflirelik bak›m› ilkeleri; nünden de¤erlendirilmelidir (Buzlu, 2002). • Hastal›¤›n› kendisinin yönetmesini sa¤lamak. Diyabetli hastalarda anksiyete bozukluklar› da s›k görülür. Anksiyete, benli¤in kendini tehdit alt›nda hissetti¤i gerginlik durumudur. Diyabetli hastalarda anksiyete belirtilerinin %40 gibi yüksek oran- • Kendine bak›m davran›fllar›na uyumu için yard›m etmek. • Benlik sayg›s›n› yükseltmek için ba¤›ms›zl›¤›n› artt›rmas›na yard›m etmek. larda görüldü¤ü bildirilmifltir. Grigsby ve arkadaflla- • Sorun çözme yöntemlerini ö¤retmek. r› (2002), diyabet hastalar›n›n %14’ünde yayg›n • Kan flekeri düzeyini etkileyebilen stresörlerle anksiyete bozuklu¤u saptam›fllard›r (Grigsby et al. bafletmesi için yard›m etmek (Buzlu, 2002). 2002). 6. Hipoglisemi Psikososyal semptomlarda Diyabet tedavisinde s›k› glisemik kontrol sa¤la- tedavi yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› man›n önündeki en önemli engel, hipoglisemi riski- Diyabetin kontrolünde temel amaç, hastal›¤›n dir (TEMD, 2011). Son y›llarda yap›lan büyük ölçekli acil ve uzun süreli komplikasyonlar›ndan kaç›nmak randomize çal›flmalarda Tip 1 ve Tip 2 diyabetli ve iyi bir yaflam sürdürebilmektir. Bu amac›n gerçek- hastalarda yo¤un tedavi s›ras›nda a¤›r hipoglise- lefltirilmesinde, bafllang›çtan itibaren diyabetin psiki- milerin san›ld›¤›ndan daha s›k geliflti¤i gösterilmifltir yatrik yönlerinin de¤erlendirilmesi, tedavi sürecinde (Tanr›verdi, 2011). ‹nsülin kullanan bir hastan›n te- pek çok sorunun daha kolay afl›lmas›n› sa¤layacak- davi sürecinde, y›lda birkaç kez ciddi hipoglisemi t›r (Buzlu, 2002). Diyabetli hastalarda depresyon ta- yaflamas›n›n kaç›n›lmaz oldu¤u belirtilmektedir. Bu kibinin ilkeleri, nondiyabetiklerden farkl› de¤ildir. Ha- nedenle insülin ile tedavi edilen her hastaya; hi- fifi vakalarda hastal›k ilaç tedavisi gerektirecek ka- pogliseminin belirtileri, korunma yollar› ve tedavinin dar a¤›r olmayabilir, iyi organize edilmifl sa¤l›k perso- nas›l yap›lmas› gerekti¤i konusunda mutlaka e¤i- neli-hasta iliflkisi, sosyal deste¤in ifllevsellik kazanm›fl tim verilmelidir (TEMD, 2011). Genel olarak hipogli- olmas› ve psikoterapötik destek ile tedavi edilebilir. semi tan›s› için ‘Whipple triad›’ olarak adland›r›lan; Spontan iyileflme seyrek de¤ildir. Böyle durumlarda glisemi <50 mg/dl bulunmas›, düflük glisemi ile hastaya neyin daha fazla faydal› olaca¤›, sosyal uyumlu semptomlar ve bu semptomlar›n, glisemi problemler ya da yetersiz a¤r› tedavisi gibi ilave du- düflüklü¤ünü ortadan kald›ran bir tedavi ile geç- rumlara ba¤l›d›r (Masterton, 1996). mesi durumunun bulunmas› yeterlidir. (Olgun, Diyabet kontrolü için psikolojik ve psikososyal so- 2002). Amerikan Diyabet ve Endokrin Cemiyetle- runlar›n tan›nmas› ve önlenmesi için giriflimlerde ri’nin (ADA/Endocrine Society) 2009 y›l› rehberinde bulunulmas› gerekmektedir (Buzlu, 2002). Hemflire diyabetli bireyler için hipoglisemi s›n›r› PG <70 ve diyabetli aras›ndaki iletiflim özellikle hastay› din- mg/dl olarak kabul edilmifltir. Özellikle yafll› ve ço- leme iyi bir diyabet kontrolünde esast›r. Diyabetli cuk diyabetlilerde tekrarlayan ciddi hipoglisemik bireyin iletiflim sorunu yaflad›¤›n› tan›mlayan hemfli- ataklar beyin, kalp gibi hayati organlarda ciddi re, kiflileraras› iletiflimi engelleyen faktörleri araflt›r›r, hasarlara neden olabilir (TEMD, 2011). Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 60 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Hipogliseminin ana nedeni mutlak ve göreceli mal›d›r. Hastalar, orta yo¤unlukta bir egzersizin gli- insülin fazlal›¤›d›r. Ayr›ca; afl›r› doz al›m› (yanl›fll›kla kojen depolar›n› azaltabilece¤ini bilmelidirler (Po- ya da kas›tl› olarak yüksek doz ilaç al›m›, yemek- wers, 2009). Bunun sonucunda egzersizden belli bir egzersiz zamanlamas›nda uyuflmazl›k), insülin biyo- süre sonra hipoglisemi görülebilir (örne¤in yürüyüfl- yararl›¤›nda art›fl (enjeksiyonun ard›ndan egzersize ten 12 saat sonra). Bu nedenle akflam saatlerinde ba¤l› absorbsiyon art›fl›, anti-insülin antikorlar›, kro- yo¤un fiziksel aktivite düflünüldü¤ünde dikkatli nik renal yetersizlik), insülin duyarl›l›¤›n›n artmas› olunmal›d›r. ‹nsülin kullanan hastalar›n ve özellikle (kontr-regülatuvar hormon yetersizli¤i, kilo kayb›, fi- hipoglisemi riski olanlar›n evlerinde (mümkünse zik aktivite art›fl›, postpartum dönem, menstrüas- okullarda, gündüz bak›m merkezlerinde ya da ifl- yon), yetersiz beslenme (geç/az ö¤ün, anoreksiya yerlerinde) glukagon bulunmal›d›r (Aykut ve ark. nevroza, laktasyon veya egzersiz s›ras›nda eksik 1999). Hipoglisemi riski yüksek hastalar›n yak›nlar›- beslenme), alkol ve ilaç kullan›mlar› (sulfonilüre et- na, glukagon enjeksiyonunun nas›l yap›laca¤› ö¤- kisini art›ran, kontrregülasyona neden olan, insülin retilmelidir (ADA, 2012). sal›n›m›n› art›ran ilaçlar) gibi birçok faktör hipoglise- Hipoglisemiden flüphelenilen hastalarda genellikle acil tedavi gereklidir. Hastaya glikoz verilme- miye neden olabilir (TEMD, 2011). den önce mümkünse kan al›narak plazma glikoz Hipoglisemide tedavi düzeyi kontrol edilmelidir. Hastan›n bilinci aç›k ve yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› yutabiliyorsa 15-20 gr glikoz (3-4 glikoz tablet/jel, 4- Hipoglisemiden sak›nmak için hipoglisemi risk 5 kesme fleker veya 150-200 ml meyve suyu ya da faktörlerinin bilinmesi (kullan›lan ilaçlar, yafl, g›da limonata) oral yolla verilir. Çi¤neme-yutma fonksi- al›m›, egzersiz vb); hastalara her muayenede hi- yonlar› bozulmufl, fluuru kapal› hastaya, paranteral pogliseminin mutlaka sorulmas›, hipoglisemi semp- tedavi uygulanmal›d›r. Özellikle a¤›r hipoglisemi ge- tom ve bulgular›n›n tan›nmas›, nas›l bafl edebile- çirmekte olan 5 yafl›n üzerinde ve bilinci kapal› has- ceklerinin bilinmesi; ilaç seçerken hipoglisemi için talara ev flartlar›nda SC ya da IM glukagon injeksi- riskli hastalarda hipoglisemi riski olmayan/düflük yonu yap›lmal› ve acil medikal yard›m istenmelidir. ilaçlar›n seçilmesi; glisemik hedeflerin bireysellefltiril- Hastane koflullar›nda ise hastaya IV 75-100ml %20 mesi, gece hipoglisemisinin önlenmesi için yatma- (veya 150-200 ml %10) dekstroz uygulan›r (TEMD, dan önce g›da al›m›n›n önerilmesi, gece kan fleke- 2011). Bu ifllem genel olarak hastay› bir ya da bir- rini yüksek tutacak baz› ilaçlar›n kullan›lmas›; egzer- kaç dakika içinde floktan ç›kar›r. Glukagon ya da siz ile ilgili hipogliseminin önlenmesi için g›da takvi- daha az etkili olarak epinefrin uygulamas› da kara- yesi, tedavi rejiminin ayarlanmas› yararl› olacakt›r ci¤erde glikojenolize neden olup, bu yolla kan gli- (Altunbafl, 2011). koz düzeyini çok büyük bir h›zla art›rabilir. Tedavinin Hipoglisemiyi önlemek için hastan›n günlük rutin derhal yap›lmamas› halinde, ço¤unlukla merkezi si- aktivitelerinin d›fl›nda fiziksel aktiviteye ihtiyac› var- nir sistemindeki nöronlarda kal›c› hasar geliflir (Po- d›r. Bu aktivite fazladan karbonhidrat al›nmas›n› wers, 2009). Glukagondan sonra hasta kendine ge- gerektirebilir. Bir baflka yaklafl›mda karbonhidrat lince, nedenleri gözden geçirilmeli, gerekiyorsa verilmesiyle birlikte ya da onun yerine insülin dozu- e¤itim tekrarlanmal›d›r. Ayr›ca tekrarlayan hipogli- nu azaltmakt›r. Egzersiz s›ras›nda hipoglisemi orta- semileri önlemek için, hipoglisemi düzeltildikten son- ya ç›kma ihtimaline karfl›, hastalar›n yan›nda ça- ra ana ve ara ö¤ünler planlanan zamanlarda veril- buk etkili, h›zl› emilen türden karbonhidrat bulun- melidir. E¤er ö¤üne 12 saatten fazla bir süre varsa, Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 61 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... 15 gr karbonhidrat ve protein kapsayan bir ara sülin infüzyonu tercih edilmelidir. ‹nsülin tedavisine ö¤ün verilmelidir (TEMD, 2011). bafllanan kritik bak›m hastalar›nda plazma glikoz düzeyleri 140-180 mg/dl aral›¤›nda tutulmal›d›r 7. Hiperglisemi (TEMD, 2011). Hiperglisemi, kan glikoz seviyesinin normal oran- Diyabet tedavisi programland›¤› flekliyle, belirle- lar›n üzerine ç›kmas›d›r. Akut bir komplikasyondur. nen dozda ve do¤ru zamanda uygulanmal›d›r. Kan glikoz seviyesi s›kl›kla açl›kta 140 mg/dl, tokluk- Hastan›n fazladan kalori almad›¤›ndan emin ol- ta 180mg/dl’nin üzerinde, idrarda fleker (+) ve mak için ald›klar› kaydedilmeli ve kontrol edilmeli- HbA1c %8 ya da daha yüksek ise kan glikozu yük- dir. Özellikle hastal›k ve enfeksiyon zaman›nda kan sektir ve tedavi edilmelidir. Hiperglisemi tedavi edil- glikoz seviyeleri düzenli olarak (4-8 kez/günde) mezse diyabetik ketoasidoz (DKA) ya da hiperoz- kontrol edilmelidir. Diyabetlinin bak›m›na kat›lanla- molar nonketotik sendroma (HNKS) yol açabilir. Bu ra, aile bireylerine ve ziyaretçilere hastan›n diyetin- durumlar yaflam› tehdit edebilir (Olgun, 2002). de olmayan besinleri vermeden önce mutlaka Tip 2 DM'da hiperglisemi iki bozuklu¤a ba¤l› ola- hemflire ile kontrol etmelerinin önemi ö¤retilmelidir rak geliflir. Bunlar; 1- karaci¤er ve kas dokusunda (Olgun, 2002). Hastan›n hastaneye yat›fl an›ndan oluflan insülin direnci, 2- pankreasta insülin üretimi- itibaren taburculuk planlamas›na yönelik hasta ve nin gittikçe azalmas›d›r. ‹nsülin direnci, halen bilin- yak›nlar›n›n sürekli e¤itilmesi hastan›n baflar›l› ve meyen genetik defektlerle birlikte, çevresel etmen- emniyetli bir flekilde taburcu edilmesi için gereklidir lerin etkisi ile geliflir. Çevresel etmenlerden en (TEMD, 2011). Sonuç olarak diyabette bak›m kali- önemlileri obezite ve fiziksel aktivite eksikli¤idir. Tip tesini gelifltiren, diyabetli bireyin kendi kendine ba- 2 DM'un do¤al seyri s›ras›nda, erken dönemde in- flarmas›n› sa¤layan temel yaklafl›m diyabetli bire- sülin direnci ve normal glikoz tolerans› olan kifli, afl›- yin do¤ru izlenmesi ve e¤itimidir. Diyabetli bireyin r› miktarda insülin salg›layarak uyum sa¤lamaya ne söyledi¤ini dinleyerek, amac› belirli, problem çal›fl›r. Pankreastan, kas ve karaci¤er dokusunun çözücü tav›r içinde, dinamik ö¤renme ve beceri insülin direncini yenecek düzeyde insülin salg›lana- gelifltirmeye yönelik bir izlem program› ve e¤itim mad›¤› zaman ise hiperglisemi geliflir (Powers, tavsiye edilmektedir (Olgun ve ark. 2011b). 2009). Ayr›c› çok az insülin ve oral antidiyabetik ilaçlar›n al›nmas›, çok fazla ya da yanl›fl besin çe- Sonuç flitlerinin al›nmas›, aktivite azl›¤›, hastal›k ya da en- Diyabet yaflam boyu süren ve oluflturdu¤u feksiyon, fiziksel veya emosyonel stres hiperglisemi komplikasyonlar nedeniyle yaflam süresini ve geliflmesine neden olan faktörler aras›nda yer al- kalitesini olumsuz etkileyen, ifl gücü kay›plar›yla sos- maktad›rlar (Olgun, 2002). yal ve ekonomik yükü a¤›r olan bir hastal›k olmas› nedeniyle önemlidir. Geçti¤imiz yirmi y›l içerisinde Hipoglisemide tedavi diyabet hastal›¤›na iliflkin geliflmifl tedavi program- yaklafl›mlar› ve hemflirelik bak›m› lar›na ra¤men, diyabeti olan birçok kifli diyabetik Beslenme durumu ve glisemik kontrolü yeterli komplikasyonlar›n geliflmesi aç›s›ndan yüksek risk ise, medikal durumu el verdi¤i ölçüde hastanede tafl›maya devam etmektedir. Aflikar diyabet gelifl- yatan diyabet hastalar›n›n tedavisi de¤ifltirilmeme- meden önce hastalar, pre-diyabet evresi denilen lidir. Hastanede kritik bak›m gerektiren hastalarda bozulmufl açl›k glikozu ve bozulmufl glikoz tolerans› glisemik kontrolü sa¤lamak ve sürdürmek için IV in- dönemlerinde belirlenirlerse, bu komplikasyonlar›n Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 62 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi geliflme süresi uzayacak hatta baz› semptomlar›n iyileflmesi sa¤lanarak, komplikasyonlar›n gelifliminin bile engellenmesi sa¤lanabilecektir. Diyabetli has- Diabetes mellitusun önlenmesi. Dünya Sa¤l›k Örgütü Teknik Rapor Serileri 866: 47-80. 12. Azal Ö, Taflp›nar A. (2011) Hiperlipidemi ve diyabetik nöropati. Türk Diyabet Y›ll›¤› 2010-2011. Türk Diyabet talarda komplikasyonlara yönelik tedavi ve hem- Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakf› taraf›ndan haz›rlanm›flt›r: flirelik bak›m›nda kan›ta dayal› uygulamalar›n dik- 59-69. kate al›nmas›n›n, komplikasyonlar›n görülme oran- 13. hastalar›n depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi. lar›n› azaltmada, komlikasyonlara erken dönemde giriflimler yap›larak, diyabetli bireylerin yaflam Anatolian Journal of Psychiatry 7:18-26. 14. Bayraktar ZM. (2004) Diyabetik retinopatide t›bbi tedavi. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/ süreleri ve yaflam kalitelerini art›rmada katk› sa¤layaca¤› düflünülmektedir. Hastalar›n ve ailelerinin, Bahar A, Sertbafl G, Sönmez A. (2006) Diyabetes mellituslu files/kitaplar/131.pdf; Eriflim tarihi: 01:05:2010. 15. Buyuran A. (2007) Tip 2 Diyabetes Mellitus’lu hastalarda diyabete ba¤l› geliflen semptomlar›n önlenmesi, diyabet bafllang›ç yafl›n›n komplikasyon geliflme süresine anlafl›lmas› ve tedavisi hakk›nda e¤itilmesi has- etkisi. Ok Meydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi; Uzmanl›k talar›n yaflam kalitesi aç›s›ndan çok önemlidir ve bu nedenle en önemli yaklafl›md›r. Tezi: 2-34. 16. Buzlu S. (2002) Diyabetin psikososyal yönü. S. Erdo¤an (Ed.), Diyabet hemflireli¤i temel bilgiler. ‹stanbul, Yüce Yay›m Da¤›t›m a.fl; 195-203. 17. Kaynaklar 1. MD. (2007) Diyabetik periferik nöropati ve diyabetik Akbay Pfi. (2003) Dahiliye ve psikiyatri V. Diyabette retinopati prevalans› ve hastal›kla iliflkili semptomlar›n›n Depresyon ve Anksiyete Bozukluklar›. Birinci bask›, ‹stanbul, hasta üzerindeki yükü. Journal of Diabetes and Its Okuyan Us Yay›nlar›. 2. Ak›n›c› E. (2005) Diyabetik ayak infeksiyonu. Klimik Dergisi 18 (1); 6-7. 3. Complications 3: 219-229. 18. dysfunction in Turkey: A population-based study. European (eds). Retina; 3(2): 1295- 1308. 19. 5. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi I. Göz Alt›ndafl M. (2002) Diyabetik Ayak. Nobel T›p Kitapevleri; ‹stanbul; 8-12. Altun BU. (2011) Obezite, diyabet ve böbrek. Türk Diyabet Poliklini¤i. Uzmanl›k Tezi. ‹stanbul. 12-18. 20. 6. Altunbafl H. (2011) Diyabetik hipoglisemi ve tedavisi. 47. Ulusal Diyabet Kongresi Program ve Özet Kitab›. Antalya; 77. 7. American Diabetes Association: Standards of medical care E¤itim Merkezi. 1-2. 21. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. (2001) The prevalance of comorbid depression in adults with Avdal EÜ, K›z›lc› S. (2010) Diyabet ve öz bak›m eksikli¤i hemflirelik teorisinin kavram analizi. Dokuz Eylül Üniversitesi yönü. Türk Diyabet Y›ll›¤› 2010-2011. Türk Diyabet Cemiyeti 23. Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri. 62: 259-262. 24. Prevalence of lowerextremity disease in the U.S. adult population 40 years of age with and without diabetes. Araflt›rmalar› Birli¤i (EASD) (2008) Diyabet ve Kardiyovasküler kardiyovasküler hastal›klara iliflkifln klavuz- özet. Türk Kardiyoloji Derne¤i (1): 1-30. 11. Aykut M, Çetinkaya F, Günay O, Öztürk Y, Öztürk A. (1999) Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, Eberhardt MS, Wolz M, Burt V, Curtin L, Engelgau M, Geiss L. (2004) Avrupa Kardiyoloji Derne¤i (ESC) ve Avrupa Diyabet Hastal›klar Görev Grubu. Diyabet, prediyabet ve Görpe U. (2008) Diabetes mellitus hastal›¤›nda psikososyal sorunlar. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Hemflirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi. 3(3): 164-168 10. Erdo¤an FG. (2011) Diyabetik ayak bak›m› ve dermatolojik ve Türkiye Diyabet Vakf› taraf›ndan haz›rlanm›flt›r. 71-85. diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care 24:1069-1078. 9. Draznin MB. (2008) Type 2 diabetes. Adolescent medicine: state of the art reviews. 19(3): 498-506. 22. in diabetes-2012. 35 (1): 11-63. 8. Çetir B. (2008) Diyabetik Hastalarda ayak bak›m›. Doku Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Endokrinoloji Poliklini¤i Diyabet Y›ll›¤› 2010-2011. Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakf› taraf›ndan haz›rlanm›flt›r: 31-35. Çelik E. (2005) Diyabetik retinopatili hastalarda klinik anlaml› moküla ödemi üzerine etkili risk faktörleri. Urology 41; 298-304. 4. Chew EY, Ferris FL. (2001) Nonproliferative diabeticn retinopathy. Ryan SJ, Ogden TE, Hinton DR, Schachat AP Akkufl E, Kad›o¤lu A, Esen A, Doran S, Ergen A, Anafarta K, Hattat H. (2002) Prevalance and correlates of erectile Candrillia SD, Davisa KL, Kanb JH, Luceroc MA, Roulscup Diabetes Care. 27 (7): 1591– 1597. 25. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. (2002) Prevalance of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. Journal of Psychosomatic Research. 53: 1053-1060. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 63 • Ocak - Haziran 2012 Diyabetes Mellitus Hastalar›nda Komplikasyonlar› Önlemeye... 26. Gündo¤du AS. (2006) Metabolik sendrom, insülin direnci ve Tip 2 diabetten korunma. Diabet Esaslar›. 1: 12-21. 27. reklam/ yay›m/ da¤›t›m a.fl. 42. bireyin güçlendirilmesi. Türk Hemflireler Derne¤i. Eriflim Tarihi: Y›ll›¤› 2010-2011. Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet 27.10.2011. Eriflim Adresi; http://www.tdhd.org/web_arsivi/ Vakf› taraf›ndan haz›rlanm›flt›r. 59-69. 28. diyabetli_bireyin_guclendirilmesi.pdf. IDF Diabetes Atlas Fifth Edition, http://www.idf.org/ 43. diabetesatlas/5e/the-global-burden (Eriflim tarihi: bak›m›na yönelik uygulamalar› ve ayak problemleri için risk hastalar›nda diyabet yönetimi. Anadolu Kardiyoloji Derne¤i. alg›lamalar›n›n de¤erlendirilmesi. 13. ‹ç Hastal›klar› Kongresi. Kongre Kitab›. Antalya. 398-399. ‹lhan GK. (2007) Yeni tan› konmufl Tip 2 dayabet hastalar› ile 45. kontrollü ve kontrolsüz diyabet hastalar›n›n hemosistein ve iliflkisi. fiiflli Etfal e¤itim ve Araflt›rma Hastanesi. Biyokimya ve Kitabevleri; 283-333. 46. ‹mamo¤lu (Ed.), Diabetes Mellitus, ‹stanbul: Deomed Karfl›da¤ K, Malhan S. (2011) Türkiye’de diyabetin toplumsal Medikal Yay›nc›l›k, ss.27-52. 47. de¤erlendirme”, 47. Ulusal Diyabet Kongresi, Antalya, PS01, Antalya. 76. Kartal ‹, Karfl›da¤ K. (2007) Diyabetik dislipidemi. 48. Endokrinoloji Diyabet Y›ll›¤›. ‹stanbul T›p Fakültesi Notlar›. Editörler: Satman ‹, Boztepe H, Alagül F. ‹stanbul T›p s›kl›¤› ve risk faktörleri. Gülhane T›p Dergisi. 47: 164-174. 49. Kitapevi: 171-175. 36. 37. K›l›ço¤lu A, Gülcan E. (2007) Diyabet-depresyon 50. ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi. Eriflim Tarihi:25.10.2011. 297-301. Eriflim adresi: http://www.itf.istanbul.edu.tr/attachments/ Kulaks›zo¤lu M. (2011) Diyabetik nöropati. 47. Ulusal Diyabet 021_turdep.2.sonuclarinin.aciklamasi.pdf 51. Diabetes Mellitus Çal›flma ve E¤itim Gruplar› 2009. Diabetes Hacattepe T›p Dergisi. 35:12-17. Mellitus ve Komplikasyonlar›n›n Tan› Tedavi ve ‹zlem Klavuzu. Masterton G. (1996) Diabetes and depressive disorders. Yenilenmifl 5. Bask›. ‹stanbul, 2011. http://www.turkendokrin. Diabetes Reviews ‹nternational. 5: 2-5. org/files/pdf /diabetes_klvz2011_web.pdf. (Eriflim tarihi: McKeage K. (2008) Diyabetik a¤r›l› nöropatinin tedavi 07.03.2012). 52. Diabetes Voice, 49(2) 27–31. 53. Olgun N, Yal›n H, Gülyüz Demir H. (2011a) Diyabetle Mücadelede Diyabet Risklerinin Belirlenmesi ve Tan›lama, Wild S, Roglic G, Green A, Scree R, K›ng H. (2004) Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care. 27(5): 1047-1053. 54. Family Physician 2(2): 36-44. Williams G, Pickup JC. (2004) Diyabette cinsel sorunlar K. Karfl›da¤ (Çev.) Diyabet El Kitab›. Blackwell Publishing Ltd, Olgun N, Yal›n H, Gülyüz Demir H. (2011b) Diyabetli Birey Nas›l ‹zlenmelidir? Family Physician 2(3): 6-18. 41. Unvin, N, Marlin, A. (2004) Diabetes action now: WHO and IDF working together to raise awareness worldwide. Nefle ÇA, Ovayolu N. (2006) Diyabetik ayak ve bak›m›. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi. 9(2): 89-92. 40. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i (TEMD): Kurt M, Atmaca A, Gürlek A. (2004) Diyaetik nefropati. Neurology Türkçe Bask›. 2 (1): 31-36. 39. TURDEP-II Çal›flma Grubu. (2011) TURDEP-II sonuçlar›n›n özeti. etkilefliminde kortizolün etkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 8: seçenekleri: en iyi güncel kan›tlar. Current Opinion in 38. Tu¤rul A. (2002) Diyabetik nefropati. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi. 19(2): 113-121. Kongresi Program ve Özet Kitab›. Antalya. 45. 35. Tafl A, Bayraktar ZM, Erdem Ü, Sobac› G, Durukan AH, Karagül S, Uçar M. (2005) Diyabetik hastalarda retinopati Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Seminer 34. Tanr›verdi F. (2011) Diyabetik hipoglisemi ve santral sinir sistemi. 47. Ulusal Diyabet Kongresi Program ve Özet Kitab›. S.106. 33. Satman I. (2006) Diabetes Mellitus Epidemiyolojisi. fi. Klinik Biyokimya Bölümü. Biyokimya Uzmanl›k Tezi. ‹stanbul. yükü: Hastal›k yönetimi ve maliyet aç›s›ndan bir 32. Powers AC. (2009) Harrison endokrinoloji, LJ. Jamenson (Ed.), Diyabetes mellitus, Çeviri: Bereket A, Nobel T›p HbA1c düzeylerinin diyabetin kronik komplikasyonlar› ile 31. Polat Ü, Bayrak B. (2011) Diyabetes mellitus hastalar›n›n ayak Ifl›k S, Delibafl T, Berker D, Ayd›n Y, Güler S. (2009) Kalp 9: 238-247. 30. Paron NG, Lambert PW. (2000) Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Primary Care. 27(2): 371- 83. 44. 07.03.2012) 29. Olgun N. Ulup›nar S. (2011) Hasta güçlendirme ve diyabetli Hekimsoy Z. (2011) A¤r›l› diyabetik nöropati. Türk Diyabet Massachusetts; 203-210. 55. Y›lmaz C, Çetinalp fi, De¤irmenci C. (2003) Klinik Olgun N. (2002) Hipoglisemi ve hiperglisemi. S. Erdo¤an Endokronoloji. I. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma (Ed.), Diyabet hemflireli¤i temel bilgiler. ‹stanbul: Yüce Derne¤i Yay›nlar›. ‹zmir; 1-7. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 64 • Ocak - Haziran 2012 ICN 2012 Temas›: Kan›ttan Eyleme Örnek: Akut Myokard ‹nfarktüsünde Oksijen Tedavisi Uygulamas›n›n De¤erlendirilmesi Derya AT‹K1, Meral ÇAKIR2 1Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, KAHRAMANMARAfi 2Gaziantep Üniversitesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi Kardiyoloji Servisi, GAZ‹ANTEP Özet Uluslararas› Hemflireler Birli¤i (ICN) 2012 temas›nda Kan›ttan Eyleme ça¤r›s› yapm›fl ve hemflirelerin uygulamalar›nda kan›ta dayal› uygulamalar› anlamas› ve kan›t kaynaklar›n› kullanmas›n› önermifltir. Bu makalede en önemli akut sa¤l›k krizlerinden biri olan akut myokard infarktüsünde oksijen tedavisi ile ilgili kan›tlar›n gözden geçirilmesi hedeflenmifltir. Oksijen uygulamas›, akut myokard infarktüsü geçiren hastalarda yayg›n olarak kullan›lan bir tedavi yöntemidir. Ancak oksijen kullan›m› hakk›nda tam olarak kesinli¤in olmad›¤› görülmektedir, bununla birlikte akut myokard infarktüsünde oksijen tedavisinin mevcut kullan›m›n› de¤ifltirmek içinde yeterli kan›tta yoktur. Kan›ta dayal› t›pta, bir t›bbi yaklafl›m için fizyopatolojik temeli olmayan bir uygulama yeterli de¤ildir. Makalenin amac›, akut myokart infarktüsü olan hastalar›n tedavi, takip ve bak›m sürecine her aflamada kat›lmakta olan hemflirelerin ve di¤er sa¤l›k çal›flanlar›n›n, oksijen uygulamas›n›n etkisini de¤erlendirmek amac›yla yap›lan çal›flmalar› ve sonuçlar› takip etmelerinin ve klinik uygulamalara yans›tmalar›n›n, bu konuda yap›lacak araflt›rmalar› desteklemelerinin ya da yürütmelerinin gereklili¤ini vurgulamakt›r. Anahtar kelimeler: Akut myokard infarktüsü, Oksijen tedavisi Summary ICN 2012 Theme: Evidence to Action Example: The Evaluation of Oxygen Therapy Application in Acute Myocardial Infarction International Council of Nurses (ICN) at 2012 have made a call about the action based on evidence and advised that understanding of practices which based on evidences and also the usage of the evidence resources. In this article we aimed to review the evidences related to oxygen therapy in myocardial infarction which is one of the most important acute health crises. Oxygen therapy is widely used treatment in patients whose deryaozcanli81@hotmail.com Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 65 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi having myocardial infarction. There is no any certainty about the use of oxygen therapy in myocardial infarction. However, there is no sufficent evidence to change the existing use of oxygen therapy in acute myocardial infarction. ‹n evidence-based medicine , the any medical aproach is not enough without the pathophysiological basis. The purpose of this article is to emphasize the necessity of research about the effectivity of oxgen therapy and the usage in clinical practice and also the brave the nurses and other health professionals who participating the every stage of treatment, follow-up and care of patients with acute myocardial infarction, for follow up, evaluate and support the studies and the results of oxygen therapy in myocardial infarction. Key words: Acute myocardial infarction, Oxygen therapy. Girifl Koroner arter hastal›klar› (KAH), yol açt›¤› hospitalizasyon, iflgücü kayb›, morbidite ve mortalite nedeniyle günümüz toplumunun en önemli sa¤l›k sorunlar›ndan birini oluflturmaktad›r (Kan›t düzeyi 4) (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina, 2000). Geliflmekte olan bir ülke konumundaki Türkiye’de Türk Eriflkinlerinde Kalp Sa¤l›¤› ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çal›flmas› verileri; Türk eriflkinlerinde hem koroner arter hastal›¤› mortalitesi, hem de yeni koroner olay prevalanslar›n›n gere¤inden ve çevre ülkedekilerden her iki cinsiyette, ama özellikle kad›nlarda, daha yüksek oldu¤una dair kan›tlar› teyid etmifl, ülkemizde koroner hastal›ktan koruyucu önlemleri çok daha etkinlefltirmenin gerekti¤ini vurgulam›flt›r (Kan›t düzeyi 2a) (http://tekharf.org/images/2009). Koroner arter hastal›klar› gurubunda anjina pektoris ve myokart infarktüsü (M‹) yer almaktad›r. Akut myokard infarktüsü (AM‹), aterosklerotik koroner arterin trombüs taraf›ndan t›kanmas› ile meydana gelen ve genellikle ciddi ve sürekli gö¤üs a¤- r›s› ile karakterize klinik tablonun tan›m›d›r. Tan› ve tedavisinde son 20 y›lda kaydedilen önemli geliflmeler, morbidite ve mortalite yönünden önemli bir iyileflme sa¤lam›fl olmakla birlikte, AM‹ günümüzde halen önemini korumaktad›r (Kan›t düzeyi 1a) (Dauerman, Lessard, Yarzebski, et al 2000). TEKHARF çal›flmas› verilerine göre ülkemizde yaklafl›k 3.1 milyon koroner kalp hastas›n›n bulundu¤u ve bu say›n›n y›lda %6.4 oran›nda artt›¤›, y›lda 190 bin kiflinin KAH’dan öldü¤ü bildirilmektedir. Türkiye’de KAH’a ba¤l› y›ll›k mortalite erkeklerde %0.76, kad›nlarda %0.38’dir (Kan›t düzeyi 2a) (http://tekharf.org/images/2009). Kardiyovasküler hastal›k ve KAH’›n kad›n ve erkekler için ölüm oranlar› geliflmifl ülkelerin ço¤unda düflmüfltür. Örne¤in, ABD'de 1971-1982 kohortu, 1982-1992 kohortuna göre; KAH insidans› %21, kardiyovasküler hastal›klardan ölüm %31 daha düflüktür (Kan›t düzeyi 2a) (Ergin, Muntner, Sherwin, et al 2004). Son y›llarda giderek artan çal›flmalarda M‹ geçiren hastalarda yaflam tarz› de¤iflikli¤i ve ilaç tedavisinin birlikte kullan›lmas› sonucu risk faktörlerinin azald›¤› aterosklerozun geriledi¤i, yeni infarktüs ve ölüm oran›n azald›¤› gösterilmektedir (Kan›t düzeyi 2B, 2a) (Allison, Squ›res, Johnson, et al 1999; Mukamal, Maclure, Muller, et al 2001). Akut myokard infarktüsü’nün en ciddi komplikasyonlar›; kardiyojenik flok, kalp yetersizli¤i, ventriküler fibrilasyon ve tekrarlayan iskemidir. ST segment yükselmesi ile baflvuran AM‹ hastalar›n›n tedavi yönetimi, belirtileri 12 saatten az süredir görülüyorsa ya primer perkütan koroner giriflim ile reperfüzyon tedavisi veya trombolitik tedavi yap›lmas› fleklindedir. Uluslararas› k›lavuzlarda önerilen di¤er tedaviler oksijen, aspirin, nitratlar ve morfini içerir (Kan›t düzeyi 4) (Anderson, Adams, Antman, et al 2007; O’Driscoll, Howard, Davison, 2008; Van de Werf, Bax, Betriu, et al 2008). Myokard infarktüsünde bir süre kalbin bir bölümüne oksijenli kan ak›fl›nda kesinti oluflur. AM‹ olan bir hastaya oksijen sa¤lamak için gerekçe bu iskemik myokard doku oksijenasyonunu art›rabilmek, böylece infarkt büyüklü¤ü ve iskemik semptomlar› azaltarak buna ba¤l› morbidite ve mortaliteyi Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 66 • Ocak - Haziran 2012 ICN 2012 Temas›: Kan›ttan Eyleme Örnek: Akut Myokard... azaltmakt›r (Kan›t düzeyi 1a) (Cabello, Burls, Emparanza, et al 2010). M‹ geçirenler ya da geçirme ihtimali olanlarda yüz y›ldan uzun bir süredir oksijen tedavisi kullan›lmaktad›r (Kan›t düzeyi 1a) (Beasley, Aldington, Weatherall, et al 2007). Ancak, yay›nlanan k›lavuzlar ve yap›lan çal›flmalara bak›ld›¤›nda oksijen kullan›m› hakk›nda tam olarak kesinli¤in olmad›¤› görülmektedir, bununla birlikte AM‹’de oksijen tedavisinin mevcut kullan›m›n› de¤ifltirmek içinde yeterli kan›t yoktur. Bu durum tedavinin yeniden de¤erlendirilmesini gerektirebilir. Sa¤l›k bak›m›nda kan›ta dayal› uygulama, konu ile ilgili araflt›rmalar›n seçilmesi, incelenmesi, güvenilir sonuçlar›n sentez edilmesini ve bu sonuçlar›n uygulamaya yans›t›lmas›n› içermektedir (Kan›t düzeyi 4) (Penz and Bassendowski, 2006). Hemflirelikte kan›ta dayal› uygulamalar›n hayata geçirilmesi, hemflirelik araflt›rmalar›n›n özellikleri ve hemflirelik uygulamalar›n›n gelene¤e dayal› olmas› nedeniyle istenilen düzeyde de¤ildir. Fakat hemflirelik uygulamalar›n›n kan›ta dayal› olmas›, bak›m kalitesini ve bak›m sonuçlar›n› iyilefltirmek, klinik uygulamalarda ve hasta bak›m sonuçlar›nda fark yaratmak, bak›m› standardize etmek ve hemflire memnuniyetini artt›rmak gibi sonuçlar aç›s›ndan önem tafl›maktad›r (Kan›t düzeyi 4) (Kocaman, 2003). Bu yaz›da AM‹ hastalar›nda oksijen kullan›m›na aç›kl›k getirmek amac›yla ilgili literatür ve çal›flmalar irdelenmifltir. Hemflireler, AM‹ olan hastalar›n tedavi, takip ve bak›m sürecine her aflamada kat›lmaktad›r, dolay›s›yla di¤er bütün konularda oldu¤u gibi oksijen uygulamas›n›n da etkisini de¤erlendirmek amac›yla yap›lan çal›flmalar› ve sonuçlar› takip etmeli ve klinik uygulamalar›na yans›tmal›, bu konuda yap›lacak araflt›rmalar› desteklemeli ya da yürütmelidir. Akut myokart infarktüsünde oksijen tedavisi Komplikasyonsuz AM‹’lerde bile, akci¤er s›v› miktar›n›n artmas›na ba¤l› ventilasyon-perfüzyon dengesizli¤i sebebi ile hastalarda hafif de olsa hipoksemi vard›r. Oksijen tedavisi, hipoksemi tedavisi veya önlenmesi için çevre atmosferinde bulunan oksijen konsantrasyonundan daha fazla yo¤unlukta oksijen uygulanmas›d›r. Vücut daima oksijen al›p karbondioksit salmaktad›r, bu proses yetersiz oldu¤u durumda, kanda oksijen seviyesi azal›r ve hastaya ek oksijen gerekebilir. Oksijen tedavisinin amac›, hastal›k veya yaralanma nedeniyle doygunluk seviyeleri çok düflük dokular›n oksijen doygunlu¤unu art›rmakt›r. Oksijen tedavisi uygulanan koflullardan baz›lar› flunlard›r; hipoksemi, ileri derecede solunum s›k›nt›s› (akut ast›m veya pnömoni vb.), a¤›r travma, anestezi sonras› k›sa süreli tedavi ve akut miyokard infarktüsü (Kan›t düzeyi 4) (http://www.tkd.org.tr/kilavuz, http://www.enotes.com). Türk Kardiyoloji Derne¤i, akut myokard infarktüsü tedavi k›lavuzuna göre; komplikasyonsuz AM‹’li tüm hastalara ilk 2-3 saat boyunca oksijen vermek yararl› olabilir, mutlak gerekli de¤ildir. Komplikasyonsuz hastalarda 3-6 saatten daha fazla rutin olarak vermek yarars›zd›r. Ciddi kalp yetersizli¤i, flok, mekanik komplikasyonla seyreden durumlarda, nazal ve maske yolu ile verilen oksijen hipoksemiyi düzeltemez. Bu durumlarda endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir ve gecikmeden uygulanmal›d›r. Burada arter kan gaz› takibine göre tedavinin planlanmas› esast›r. Bununla birlikte, komplikasyonsuz seyirlerde, fazla miktarda yüksek volümde oksijen verilmesinin, sistemik vazokonstrüksiyon yapt›¤› ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› olan hastalarda oksijenin zararl› olabilece¤i hat›rlanmal›, dakikada 2 litrenin üzerinde verilmemelidir. Nitrogliserin (NTG) verilen hastalarda, NTG’ye ba¤l› pulmoner vazodilatasyon, ventilasyon-perfüzyon dengesini bozdu¤u için, d›flar›dan oksijen vermek, hiç olmazsa ilk saatlerde vermek uygun olur. Bu grup hastalarda 2-3 saati geçen sürelerde oksijene devam etmenin yarar› aç›k de¤ildir (Kan›t düzeyi 4) (http://www.tkd.org.tr/kilavuz). Akut iskemik sendromlarda rutin oksijen verilmesi al›flkanl›¤› geliflmifl olmakla birlikte, bunun her hastaya yararl› olup olmad›¤› çok aç›k de¤ildir. Oksijenin biyolojik olarak yararl› olmas›na ra¤men, ayn› zamanda zararl›da olabilmektedir. Oksijenin potansiyel zararl› mekanizmalar›; intrakoroner Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 67 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi doppler ultrasonografi ile ölçülen koroner arter kan ak›m›n› azaltmas› ve koroner damar direncini art›rmas›, strok volüm ve kardiyak outputu azaltmas›, oksijen serbest radikallerindeki art›fl›n reperfüzyon yaralanmalar›na neden olmas› ve hiperoksiden dolay› vasküler rezistans art›fl› olarak s›ralanabilir, bu durum oksijenin etkisini çeliflkili hale getirmektedir (Kan›t düzeyi 1a) (McNulty, King, Scott, et al 2005; McNulty, Robertson, Tulli, et al 2007; Rousseau, Bak, Janerot-Sjoberg, 2005). Myokart infarktüsünde oksiyen tedavisinin tarihsel perspektifinin de¤erlendirildi¤i bir incelemede; Russek ve arkadafllar›n›n 1950 y›l›nda, myokard infarktüsü ya da anjina pektoris geçiren, arteriyel oksijen satürasyonu normal olan hastalara %100 oksijen uygulaman›n kontrendike olabilece¤i uyar›s›nda bulunduklar› belirlenmifltir. Bu tarihten beri, miyokard infarktüsü tedavisinde yüksek ak›ml› oksijenin çok say›da potansiyel zararl› etkileri bildirilmifltir, ancak hemen hemen tüm hastalara oksijen verilmesi rutin klinik uygulama olarak devam etmektedir. Bourassa ve arkadafllar›n›n 1969 y›l›nda yapt›¤› çal›flmada ise ciddi üç damar hastal›¤› olan hastalarda, %100 oksijen uygulamas›n›n anormal laktat de¤iflikliklerine neden oldu¤u bildirilerek, yüksek ak›ml› oksijenin ciddi koroner arter hastal›¤› olanlarda koroner kan ak›m›n› azaltarak miyokard iskemisine neden olabilece¤i sonucuna var›lm›flt›r. Madias ve arkadafllar›n›n 1976 y›l›nda yapt›klar› çal›flma incelendi¤inde, M‹ geçiren hastalarda oksijen tedavisinin iskemik hasar› azaltabilece¤i gösterilmifltir. Ne yaz›k ki, randomize kontrollü çal›flmada tasar›m eksikli¤i, oksijen tedavi süresi veya ST ölçümlerinin standardizasyonu bulgular›n önemini s›n›rlamaktad›r, ayr›ca ST de¤ifliklikleri ve infarkt yafl›, oksijen inhalasyonu, PaO2 düzeyleri, ya da ilk ST ölçümlerine maruz kalma süresi aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r. Bu durumlara göre oksijen tedavisinin yarar›n› Q dalgas›z miyokard infarktüsü için orta düzeyde bir kan›t olarak düflünülmelidir. Yinede, miyokard infarktüsünde oksijen tedavisinin yarar› için önemli bir klinik kan›tt›r bu nedenle çal›flman›n ayr›nt›l› olarak dikkate al›nmas› gerekmektedir (Ka- n›t düzeyi 1a) (Beasley, et al 2007). Myokard infarktüsü ve unstabil anginan›n tedavisinde 1980'li ve 1990’l› y›llara; tromboliz, aspirin, heparin, beta blokaj, kalsiyum antagonistleri, anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, nitrat ve magnezyum dahil, farmakolojik ajanlar›n denemeleri hakimdi. Yine bu dönemde, yüksek ak›m oksijen kullan›m› hakk›nda daha fazla endiflelere yol alan çok say›da çal›flma vard›. Örne¤in, kritik hastalarda, yüksek ak›ml› oksijenin fizyolojik olmayan etkilerinden dokuyu korumak için kan ak›m› ve fonksiyonel oksijen flant›nda bozulmaya neden olarak, tüm vücutta oksijen al›m›n› azaltt›¤› görüldü (Kan›t düzeyi 1a) (Beasley, et al 2007; Reinhart, Bloos, Konig, et al 1991). McNulty ve ark. (2005) yüksek ak›ml› oksijen uygulamas›n›n iskemik kalp hastal›¤› olan stabil hastalarda koroner arter kan ak›m›n› azaltt›¤›n› göstermifllerdir (Kan›t düzeyi 1a). Nicholson taraf›ndan yap›lan randomize ve non-randomize çal›flmalar›n incelemesinde, oksijen uygulamas›n›n akut myokard iskemisini azaltmad›¤› belirlenmifltir, hatta baz› bulgular oksijenin myokard iskemisini art›rabilece¤ini göstermifltir (Kan›t düzeyi 1b) (Nicholson, 2004). Wijesinghe ve ark. taraf›ndan yap›lan, AM‹’li hastalarda infarkt boyutuna oksijenin etkisinin araflt›r›ld›¤› sistematik incelemede, yüksek ak›ml› oksijen tedavisinin etkinli¤i ve güvenilirli¤i aç›s›ndan çok az kan›ta rastlanm›flt›r (Kan›t düzeyi 1a) (Wijesinghe, Perrin, Ranchord, et al 2009). Cabello ve ark. (2010) M‹ olan hastalarda oksijen tedavisi ile ilgili çal›flmalar› incelediklerinde, mevcut bulgular›n ço¤unlukla, M‹ tedavisinde yüksek ak›ml› oksijenin rutin kullan›m›n›n daha büyük bir infarkta neden olabilece¤i ve mortalite riskinde art›fl olabilece¤i gösterdi¤i belirtilmifltir (Kan›t düzeyi 1a). Buna ra¤men, uluslararas› k›lavuzlarda AM‹’de oksijen tedavisine yayg›n olarak de¤inilmektedir (Kan›t düzeyi 4) (Anderson, et al 2007, Van de Werf, et al 2008, American Heart Association guidelinesi, 2005). Amerikan Kardiyoloji Üniversitesi (American College of Cardiology), doksandan daha az arteriel oksijen satürasyonlu tüm ST segment elevasyonlu myokart infarktüsü olan hastalar için ilk alt› saatte Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 68 • Ocak - Haziran 2012 ICN 2012 Temas›: Kan›ttan Eyleme Örnek: Akut Myokard... rutin oksijen ölçümünü önermektedir (Kan›t düzeyi 4) (Antman, Anbe, Armstrong, et al 2004). Amerikan Kardiyoloji Üniversitesi ve Amerikan Kardiyoloji Derne¤i (American Heart association) güncel k›lavuzunda, STEM‹ ve non-STEM‹ olan, oksijen saturasyonu doksan olan ve di¤er tüm hastalar için ilk alt› saat boyunca oksijen kullan›lmas› önerilmektedir (Kan›t düzeyi 4) (Anderson, et al 2007). ILCOR (The International Liaison Committee on Resuscitation), acil durumlarda STEM‹’li hastalara hipoksi aç›s›ndan potansiyel yararlar› olaca¤›ndan ilk alt› saatte oksijen deste¤ini tavsiye etmektedir (Kan›t düzeyi 4) (International Liaison Committee on Resuscitation, 2005). Öte yandan, Bassand ve ark. 2007 y›l›nda yapt›klar› incelemede Avrupa k›lavuzlar›nda, akut koroner sendromlarda rutin oksijen kullan›m›n›n önerilmedi¤i belirtilmifltir, en son SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) rehberinde sadece hipoksemide oksijen kullan›m›n› önerilmekle birlikte bunun etkinli¤i hakk›nda hiç klinik kan›t gösterilmemifl ancak hayvanlarda infarkt boyutunda azalma gösterilmifltir (Kan›t düzeyi 4) (http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf, Bassand, Hamm, Ardissino, 2007). The British Heart Foundation (BHF), Guardian gazetesinde bir makalede oksijen kullan›m› hakk›nda flüphelere yan›t olarak yüksek ak›ml› oksijen uygulamas›n›n kalp krizi tedavisinin önemli bir parças› oldu¤unu belirtmifltir (Kan›t düzeyi 1a) (Beasley, et al 2007). Cabello ve ark. yapt›¤› çal›flmada AM‹’de a¤r› ve mortaliteyi azaltmak için oksijen tedavisinin hekimler taraf›ndan yayg›n olarak kullan›ld›¤› belirlenmifltir (Kan›t düzeyi 2a) (Cabello, Emparanza, García 2009). Yine Cabello ve ark. AM‹’li hastalarda, oksijen tedavisinin kullan›m› ile ilgili 2010 y›l›nda yapt›klar› sistematik incelemede, t›bbi literatürde ayr›nt›l› bir tarama yap›lm›fl ve toplam 387 hastay› içeren sadece üç çal›flmaya rastlanm›flt›r. Randomize kontrollü çal›flmalarda AM‹’li hastalarda inhale oksijenin rutin kullan›m›n› destekleyen kesin bir kan›t bulunamam›flt›r. Ölüm ya da a¤r› aç›s›ndan rutin inhale oksijen tedavisinin hiçbir yarar›n›n ol- mad›¤›, oksijen alan grupta daha fazla ölüm oldu¤u, ancak bunun bir tesadüfi bulgu olabilece¤i belirtilmifltir (Kan›t düzeyi 1a) (Cabello, et al 2010). Kilgannon ve ark. 2010 y›l›nda kardiyak arrest nedeniyle yo¤un bak›mda takip edilen 6326 hasta ile yapt›klar› çal›flmada; yüksek kan oksijen seviyesi olanlarda, oksijen düzeyleri normal veya düflük olanlara k›yasla daha yüksek hastane içi ölüm oran›n›n oldu¤u belirlenmifltir (Kan›t düzeyi 1a) (Kilgannon, Jones, Shapiro, 2010). Sonuç Baz› t›bbi uygulamalar hala al›flkanl›klar, geleneksel uygulamalar ve deneyimlere dayanabilmektedir. Genel olarak, uygulama geleneklere de¤il, kan›tlanm›fl bir yarar ve güvenli¤e dayal› olmal›d›r. Kan›ta dayal› t›pta, bir t›bbi yaklafl›m için fizyopatolojik temeli olmayan bir uygulama yeterli de¤ildir. Bilimsel uygulamalar›n etkinli¤i ve etkilili¤i kan›tlanm›fl olmal›d›r. Bu da klinik çal›flmalar ile mümkündür. Oksijen kullan›m›n›n olas› zararlar›n› ve kullan›m önerilerini do¤ru bir flekilde belirlemek için de yeni ayr›nt›l› klinik çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Kaynaklar 1. Akut Miyokard ‹nfarktüsü Tedavi K›lavuzu. http://www.tkd. org.tr/kilavuz/k07.html. 18.04.2011. 2. Allison, T.G., Squ›res, R.W., Johnson, B.D., Gau, G.T. (1999). Achieving national cholesterol education program goals for low-density lipoprotein cholesterol in cardiac patients: importance of diet, exercise, weight control, and drug therapy, Mayo Clin. Proc. 74(5), 466-473. 3. American Heart Association. (2005). American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes, Circulation 112 Suppl IV, 89-110. Anderson, J.L.E, Adams, C.D., Antman, E.M., Bridges, C.R., Califf, R.M., Casey, D.E., Chavey, W.E., Fesmire, F.M., Hochman, J.S., Levin, T.N., Lincoff, A.M., Peterson, E.D., Theroux, P., Wenger, N.K, Wright R.S. (2007). ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable 4. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 69 • Ocak - Haziran 2012 ICN 2012 Temas›: Kan›ttan Eyleme Örnek: Akut Myokard... 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction), Circulation 116, 803-877. Antman, E.M., Anbe, D.T., Armstrong, P.W., Bates, E.R., Gren, L.A., Hand, M., Hochman, J.S., Krumholz, H.M., Kushner, F.G., Lamas, G.A., Mullany, C.J., Ornato, J.P., Pearle, D.L., Sloan, M.A., Smith, S.C., Alpert, J.S., Anderson, J.L., Faxon, D.P., Fuster, V., Gibbons, R.J., Gregoratos, G., Halperin, J.L., Hiratzka, L.F., Hunt, S.A., Jacobs, A.K., Ornato, J.P. (2004). American College of Cardiology; American Heart Association; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction), Circulation 110, 588-636. Bassand, J.P., Hamm, C.W., Ardissino, D., Boersma, E., Budaj, A., Fernandez-Aviles, F., Fox, K.A.A., Hasdai, D., Ohman, E.M., Wallentin, L., Wijns, W. (2007). Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 28(13), 1598-1660. Beasley, R., Aldington, S., Weatherall, M., Robinson, G., McHaffie, D. (2007). Oxygen therapy in myocardial infarction: An historical perspective, J R Soc Med. 100(3), 130-133. Boleyn, M. Oxygen Therapy. http://www.enotes.com/ oxygen-therapy-reference/oxygen-therapy-172253. 14.03.2012. Cabello, J.B., Burls, A., Emparanza, J.I., Bayliss, S., Quinn, T. (2010). Oxygen therapy for acute myocardial infarction, Cochrane Database Syst Rev. 16(6), CD007160. Cabello, J.B., Emparanza, J.I., García, V.R., Burls, A. (2009). Oxygen therapy for acute myocardial infarction: a web-based survey of physicians' practices and beliefs, Emergencias 21, 422-428. Committee on the Management of Patients with Unstable Angina. (2000). ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-Segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines, J Am Coll Cardiol 36(3), 970-1062. Dauerman, H.L., Lessard, D., Yarzebski, J., Furman, M.I., Gore, J.M., Goldberg, R.J. (2000). Ten-year trends in the incidence, treatment and outcome of Q-wave myocardial infarction, Am J Cardiol 86(7), 730-735. Ergin, A., Muntner, P., Sherwin, R., He, J. (2004). Secular trends in cardiovascular disease mortality, incidence, and case fatality rates in adults in the United States, American Journal of Medicine 117(4), 219–227. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. International Liaison Committee on Resuscitation. (2005). International Liaison Committee on Resuscitation Part 5: acute coronary syndromes, Resuscitation 67(2-3), 249-269. Kilgannon, J.H., Jones, A.E., Shapiro, N.I., Angelos, M.G., Milcarek, B., Hunter, K., Parrillo, J.E., Trzeciak, S. (2010). Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality, JAMA 303(21), 2165-2171. Kocaman, G. (2003). Hemflirelikte Kan›ta Dayal› Uygulama, Hemflirelikte Araflt›rma Gelifltirme Dergisi 5(2), 61-69. McNulty, P.H., King, N., Scott, S., Hartman, G., McCann, J., Kozak, M., Chambers, C.E., Demers, L.M., Sinoway, L.I. (2005). Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization, American Journal of Physiology. Heart and Circulation Physiology 288(3), H1057-H1062. McNulty, P.H., Robertson, B.J., Tulli, M.A., Hess, J., Harach, L.A., Scott, S., Sinoway, L.I. (2007). Effect of hyperoxia and vitamin C on coronary blood flow in patients with ischaemic heart disease, Journal of Applied Physiology 102(5), 2040-2045. Mukamal, K.J., Maclure, M., Muller, J.E., Sherwood, J.B., Mittleman, M.A. (2001). Prior alcohol consumption and mortality following acute myocardial infarction, JAMA 285(15), 1965-1970. Nicholson, C.A. (2004). Systematic review of the effectiveness of oxygen in reducing acute myocardial ischaemia, Journal of Clinical Nursing 13(8), 996-1007. O’Driscoll, B.R., Howard, L.S., Davison, A.G. (2008). BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients, Thorax 63 Suppl 6, 1-68. Onat, A. TEKHARF 2009 Türk Halk›n›n Kusurlu Kalp Sa¤l›¤› S›rr›na Ifl›k, T›bba Önemli Katk›. http://tekharf.org/ images/2009/icin.pdf. 29.03.2012. Penz, L.K., Bassendowski, S.L. (2006). Evidence-based nursing in clinical practice: ›mplications for nurse educators, The Journal of Continuing Education in Nursing 37(6), 250-254. Reinhart, K., Bloos, F., Konig, F., Bredle, D., Hannemann, L. (1991). Reversible decrease of oxygen consumption by hyperoxia, Chest 99, 690-694. Rousseau, A., Bak, Z., Janerot-Sjoberg, B., Sjoberg, F. (2005). Acute hyperoxaemia-induced effects on regional blood flow, oxygen consumption and central circulation in man, Acta Physiologica Scandinavica 183(3), 231-240. Van de Werf, F., Bax, J., Betriu, A., Blomstrom-Lundqvist, C., Crea, F., Falk, V., Filippatos, G., Fox, K., Huber, K., Kastrati, A., Rosengren, A., Steg, P.G., Tubaro, M., Verheugt, F., Weidinger, F., Weis, M. (2008). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology, European Heart Journal 29, 2909-2945. Wijesinghe, M., Perin, K., Ranchord, A., Simmonds, M., Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 70 • Ocak - Haziran 2012 Ceza ve Tutukevlerinde Bulunan Hükümlü, Tutuklu ve Çal›flflaanlar›n Diyabet Yönünden De¤erlendirilmesi Cosansu G1, Y›ld›r›m N2, Erdo¤an S1,Olgun N3, Özcan fi1, Çelik S4, DHD Cezaevi Çal›flma Grubu5 ‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi, ‹STANBUL 1 Dr. Sami Ulus Kad›n Do¤um, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL 2 Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, ‹STANBUL 3 ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesi, ‹STANBUL 4 (Bilgili H, Demirgöz S, Göro¤lu F, Ayd›n M, ‹lhan A,Genç B, Tok A, Temiz N, 5 Bulut Y, Tarakç› Z, Akyüz S, Özkesemen Say›n B,Tarhan N, Yurdakul S ve Çakmak S) Özet Bu tan›mlay›c› çal›flma, ceza ve tutukevlerinde bulunan hükümlü/tutuklu ve çal›flanlar› diyabet risk faktörleri yönünden de¤erlendirmek ve diyabeti olanlar›n diyabet bak›m düzeylerini ve gereksinimlerini saptamak amac› ile planland›. Ankara Sincan ve Karabük Cezaevlerinde Mart-Nisan 2007 tarihlerinde bulunan hükümlü/tutuklu ve cezaevi çal›flan› olmak üzere toplam 1747 kifli üzerinde yürütüldü. Verilerin toplanmas›nda Amerikan Diyabet Birli¤i (ADA)’nin belirledi¤i diyabet risk faktörleri do¤rultusunda haz›rlanan “Diyabet Risk Belirleme Formu” kullan›ld›. Diyabet tan›s› olan bireyler “Diyabetli Birey Tan›lama Formu” ile de¤erlendirildi. Tüm bireylerde kan flekeri, kan bas›nc›, boy ve kilo ölçümleri ile ADA tan› kriterleri do¤rultusunda gerekli olan bireylere oral glikoz tolerans testi (OGTT) yap›ld›. Yafl ortalamas› 32,8±11,3 y›l olan grubun %83,5’i hükümlü/tutuklu, %16,5’i kurum çal›flan›, %90,4’ü erkekti. Elliüç (%3) kiflide tan›lanm›fl diyabet oldu¤u saptand›. Kat›l›mc›lar›n 776’s›nda (%44,5) diyabet risk faktörü saptanmad› ve açl›k kan flekeri normal bulundu. 918 kiflinin (%52,5) ise en az bir risk faktörü tafl›d›¤› belirlendi. Yüksek risk tafl›yan 145 kifliye OGTT yap›ld› ve 18 kifliye diyabet, 12 kifliye bozulmufl glikoz tolerans› tan›s› kondu. Eski ve yeni diyabet tan›l›lar bir arada de¤erlendirildi¤inde grupta diyabet prevalans› %4 (n=71) olarak saptand›. Önceden diyabet tan›s› olan 53 bireyin yafl ortalamas› 52,7 ±12,0, tan› süresi 7,41±8,1 y›ld›. Diyabetlilerin %80,5’inin diyabet kontrolü yapt›rmad›¤›, %6,5’inin revirde kontrollerini yapt›rd›¤›, %89’unun diyetine uymad›¤›, %81’inin ise aktif egzersiz yapmad›¤› belirlendi. Elde edilen sonuçlara göre, ceza ve tutukevlerinde bulunan bireylerde diyabet risk faktörleri yüksek orandad›r ve mevcut diyabetlilerin tedavi ve izlemleri ile ilgili ciddi s›k›nt›lar vard›r. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 71 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Summary Diabetes Screening and Assessment in Prisoners and Persons Working in Prisons This descriptive study was conducted to screen the diabetes and its risk factors in prisoners and persons working in prisons; and to evaluate the diabetes management of those who had already diagnosed with diabetes. The study was carried out with 1747 individuals in Ankara Sincan and Karabük Prisons between March-April 2007. Diabetes Risk Assessment Form based on the diabetes risk screening recommendation and diabetes diagnosis criteria of American Diabetes Association (ADA) was used. Blood glucose, blood pressure and height and weight were measured. Oral glucose tolerance test (OGTT) was done according to ADA diabetes diagnosis criteria. Mean age was 32,8 (SD=11,3). Of sample, 83,5% was prisoner, 16,5% staff working in the prisons, 90,4% male. Fifity three (3%) participants had had diabetes diagnosis. Seven hundred seventysix participants (44,5%) had normal blood glucose and no any diabetes risk factor while 918 participants (52,5%) had at least one or more risk factors. According to ADA diabetes diagnosis criteria, 145 people had OGTT and 18 individuals were diagnosed with diabetes and 12 individuals with impaired glucose tolerance. Finally, diabetes prevelance was found as 4% (n=71) including previously and newly diagnosed individuals. In the individuals who had diabetes diagnosis formerly (n=53), mean age was 52,7 (SD=12,0) years, duration of diabetes was 7,41 (SD=8,1) years. It was found that 80,5% of them did not have clinic visits for diabetes control, 6,5% did have diabetes check in the sickroom of prisons, 89% did not adhere to diet, 81% did not do regular exercise. In conclusion, individuals in prisons had increased diabetes risks and people with diabetes had serious problems in their diabetes management and control. Girifl Diyabet yaflad›¤›m›z yüzy›l›n en ciddi sa¤l›k sorunlar›ndan biridir ve görülme s›kl›¤› tahminlerin çok üstünde bir art›fl göstermektedir. Dünyada her 100 eriflkinden yaklafl›k sekiz’inin diyabetli, yedi’sinin de diyabete aday oldu¤u, 2011 y›l›nda 366 milyon olan diyabetli say›s›n›n 2030’da 552 milyona ulaflaca¤› tahmin edilmektedir. Diyabetlilerin büyük ço¤unlu¤unu eriflkin bireylerin oluflturdu¤u ve dünyada, 2011 y›l›nda 4,6 milyon kiflinin diyabete ba¤l› nedenlerle hayat›n› kaybetti¤i bildirilmektedir. (http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden). Benzer olarak Türkiye’de eriflkin grupta diyabet görülme oran› h›zla artmaktad›r. Son 12 y›lda, bu oran %7,2’den %13,7’ye yükselmifltir (Satman ve ark. 2011). Tüm toplumu özellikle de eriflkin yafltaki bireyleri etkileyen diyabet, ceza ve tutukevlerinde bulunan hükümlüleri de etkiler. Türkiye’de Mart 2012 y›l› verilerine göre 132369 kifli ceza ve tutukevlerinde bulunmaktad›r ve bu kiflilerin büyük ço¤unlu¤u 20 yafl üstündeki bireylerdir (http://www.cte.adalet.gov. tr/). Hükümlü/tutuklu olman›n özünde özgürlü¤ün k›s›tlanmas› oldu¤undan bu durum bireylerin beden ve ruh sa¤l›¤›n› do¤rudan etkiler. Bu durumda olan bireyler sa¤l›klar› ile ilgili seçimlerinde de özgür de¤ildir ve genellikle kesintisiz sa¤l›k hizmeti almalar› zordur (Fraser, 2007). Bununla birlikte ceza ve tutukevlerinde bulunan kimselerin beden ve ruh sa¤l›¤› içinde yaflamaya iliflkin temel hakk› devam eder. Dolay›s›yla, cezaevi yönetimleri yaln›z mahkumlara ve tutuklululara sa¤l›k hizmeti sunmaktan de¤il, hem mahkumlar›n, hem de personelin sa¤l›¤›n› koruyacak, gelifltirecek koflullar› sa¤lamaktan da sorumludur (Coyle, 2002; Marshall ve ark. 2000). Cezaevlerinde bulunan bireylerde bulafl›c› hastal›klar›n, psikolojik ve psikiyatrik sorunlar›n fazla oldu¤u (Coyle, 2007; Hayton, 2007; Watson ve ark. 2004 ) ancak diyabetin s›k görülen bir hastal›k olmas›na ra¤men genellikle unutulan bir hastal›k oldu¤u rapor edilmektedir (Bayle ve ark. 2011). Nitekim, Türkiye’de cezaevi popülasyonunda diyabet görülme s›kl›¤› ve cezaevlerindeki diyabetli say›s› ile ilgili veriye ulafl›lamam›flt›r. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 72 • Ocak - Haziran 2012 Ceza ve Tutukevlerinde Bulunan Hükümlü, Tutuklu ve... Ceza ve tutukevleri hem diyabet riski tafl›yanlar hem de diyabetli bireyler için ola¤an yaflam süreciyle k›yasland›¤›nda ilave zorluklar› olan bir ortamd›r. Bu grupta diyabete ba¤l› geliflen komplikasyonlar›n (kalp hastal›klar›, yüksek tansiyon, körlük, ayak yaralar› vb.) ve di¤er hastal›klar›n daha fazla oldu¤u bilinmektedir. Bu durumun, tedavi sürecinde olanaklar›n yetersiz olmas›, özellikle diyet, fiziksel aktivite ve kendi kendine kan flekeri ölçümü imkânlar›n›n s›n›rl› olmas› ve tedavi uyumsuzluklar›ndan kaynakland›¤› rapor edilmektedir (D’Souza ve ark.. 2005; Edwards, 2005; McFarlane, 1996; McFarlane ve ark.1992). Oysa, ›slah kurumlar› diyabet bak›m›nda düflünülen standartlar›n baflar›ya ulaflmas› için iyi bir ortam sa¤layabilir. Cezaevinde, özelikle tedavi ile uyumlu olan bir diyet ve fiziksel aktivite için uygun koflullar sa¤lanabilirse ve t›bbi bak›mda hastalar desteklenerek yak›n takibe al›n›rsa diyabetin kontrolü mümkündür. Bu koflullar›n iyi planlanm›fl bir bak›mla diyabet yönetimini iyilefltirmek için f›rsat oldu¤unu belirten yazarlar vard›r (ADA, 2011; Bayle ve ark. 2011; Booles, 2011; Edward, 2005; Robson, 2009). Ancak, diyabetlilerin tedavisinde baflar›ya ulafl›lmas› için cezaevlerinde, diyabet yönetimi ve t›bbi bak›m için yaz›lm›fl protokollerin ve uygulamalar›n olmas›, diyabet bak›m›nda yetiflmifl elamanlar›n olmas› gereklidir (ADA 2011; Bayle ve ark. 2011; Condon ve ark. 2007a; McFarlane, 1996; McFarlane ve ark.1992) Ceza ve tutukevleri ayn› zamanda toplumsal güvenli¤i de ilgilendiren kurumlar olmas› nedeniyle diyabet yönetimi kurum aç›s›ndan s›k›nt› yaratabilmektedir. Diyabetlinin kullanmas› gereken ilaçlar, insülinler ve t›bbi malzemeler hükümlü/tutuklular taraf›ndan kötüye kullan›labilmektedir. Bu anlamda, diyabetli hükümlü/tutuklular›n, kuruma ilk gelifllerinde ayr›nt›l› olarak tan›lanmas›, bireysel özelliklerinin belirlenmesi, diyabetli bireyin yaflamsal sürecine oldu¤u kadar kurumun güvenlik sürecine de olumlu etki sa¤layacakt›r. Ayr›ca erken teflhis ve durum tan›lama, kurum d›fl› transferi gerektiren acil durumlar›n azalt›lmas›n› sa¤layarak güvenlik sürecini olumlu etkileyecektir (ADA,2011, Edwards, 2005). Ba¤›ml› ve s›n›rl› bir yaflam süreci yaflanmas› nedeniyle ceza ve tutukevlerinde diyabeti olmayan ancak diyabet aç›s›ndan risk tafl›yan bireylerin de de¤erlendirilmesi önem kazanmaktad›r. Özellikle, mevcut diyabetlilerin bak›m›n›n yan› s›ra diyabetin erken teflhisinin sa¤lanmas› amac›yla, cezaevine gelen tüm bireylerin kabulde ve belli aralarla diyabet risk faktörleri aç›s›ndan de¤erlendirilmesinde yarar oldu¤u bildirilmektedir (ADA,2011, Edward, 2005) Çal›flman›n amac› Bu çal›flman›n amac›, ceza ve tutukevlerinde bulunan hükümlü/tutuklu ve çal›flanlar› diyabet risk faktörleri yönünden de¤erlendirmek ve diyabeti olanlar›n mevcut durumlar›n› belirlemektir. Gereç - yöntem Bu çal›flma Adalet Bakanl›¤› Ceza ve Tevkifevleri Genel Müdürlü¤ünden gerekli izinler al›nd›ktan sonra 22 Mart - 28 Nisan 2007 tarihleri aras›nda Ankara Sincan ve Karabük Cezaevlerinde bulunan toplam 1747 birey üzerinde yürütülen, tan›mlay›c› tipte bir araflt›rmad›r. Veri toplama araçlar› Veri toplama arac› olarak Diyabet Birli¤i (ADA)’nin belirledi¤i diyabet risk faktörleri do¤rultusunda haz›rlanan “Diyabet Risk Belirleme Formu” ve “Diyabetli Birey Tan›lama Formu”, kan flekeri ölçüm cihaz›, tansiyon aleti, baskül ve standart mezür kullan›lm›flt›r. Diyabet riskleri kapsam›nda fiziksel aktivite düzeyi bireylerin günlük aktivite süresi ve s›kl›¤›na göre de¤erlendirilmifl, haftada en az 3 gün, 30-45 dakika düzenli yürüyüfl, egzersiz yapan bireyler “aktif” olarak kabul edilmifltir. Veri toplama süreci Çal›flma süreci afla¤›da belirtilen flekilde yürütülmüfltür. 1) Malzeme temin edildikten sonra, çal›flma için tahsis edilen salonlarda tarama ve dan›flmanl›k hizmeti için gerekli düzen Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 73 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi kurulmufl, 2) Tüm kat›l›mc›lar›n boy, tart›, kan bas›nc›, kan flekeri ölçümleri yap›lm›fl ve bulgular daha önce kendilerine verilen bireysel kay›t formlar›na yaz›lm›fl, 3) Ölçümleri tamamlanan kat›l›mc›lar ellerindeki form ile dan›flmanl›k masas›na al›nm›fl ve formunda kay›tl› olan bilgiler uzman diyabet hemflireleri taraf›ndan de¤erlendirilmifltir. Buna göre; • Diyabet yönünden risk tafl›mayan bireylere genel sa¤l›k önerileri yap›lm›fl, • Diyabet riski tafl›yan ancak kan flekeri normal düzeyde olanlara risk dan›flmanl›¤› yap›lm›fl, • Kan flekeri yüksek bulunan bireylere bir sonraki gün OGTT (Oral Glikoz Tolerans Testi) için randevu verilmifl, • Mevcut diyabetli bireylerin genel durumlar› (kan flekeri düzeyi, tedavi düzeni vb) de¤erlendirilmifl ve gerekli e¤itimler verilmifl, • OGTT sonucu yeni diyabet tan›s› alan bireylere e¤itim verilmifl ve ilaç tedavilerinin kurum hekimleri taraf›ndan düzenlenmesi sa¤lanm›flt›r. Diyabet risklerinin de¤erlendirilmesinde Amerikan Diyabet Birli¤i (ADA) kriterleri esas al›nm›flt›r (ADA, 2007) Verilerin de¤erlendirilmesi Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS kullan›larak say›, yüzdelik, ortalama ve standart sapma, korelasyon analizleri yap›lm›flt›r Bulgular Kat›l›mc›lar›n özellikleri Çal›flma Ankara Sincan ve Karabük Cezaevlerinde bulunan ve yafl ortalamas› 32,8±11,3 olan 1459’u hükümlü/tutuklu, 288’i görevli olmak üzere toplam 1747 birey üzerinde yürütülmüfltür. Çal›flma grubunun temel özellikleri Tablo 1’de gösterilmifltir. Bu çal›flmaya dahil edilen bireylerin %83,5’i hükümlü/tutuklu, %16,5’i cezaevi görevlisidir. Büyük ço- ¤unlu¤u erkek ve ilkokul mezunu olan grubun %73,3’ü sigara içmektedir. Grubun yar›dan fazlas›n›n (n:888) Beden Kitle indeksi 25 kg/m2’nin üstündedir ve yaflla birlikte BK‹ artmaktad›r (r:0.40, p<0.00) Diyabet risk de¤erlendirmesi sonuçlar› Çal›flmaya kat›lan tüm bireylerde diyabet risk faktörleri sorgulanm›flt›r. Yap›lan diyabet risk taramas›nda 776 bireyde (%44,5) diyabet risk faktörü ve kan flekeri yüksekli¤i belirlenmemifl, 53 kiflinin daha önceden diyabet tan›s› ald›¤› (%3), 918 kiflinin (%52,5) ise en az bir risk faktörü tafl›d›¤› belirlenmifltir. Diyabet risk faktörlerinin da¤›l›m› Tablo 2’de gösterilmifltir. Buna göre grubun %49,7’sinin (n:842) BK‹ 25 kg/m2 ve üstünde, %66,1’i (n:1120) sedanter/hafif aktiftir. Bireylerin %32,4’ünde ailede diyabet, %3,6’s›nda herhangi bir zamanda kan flekeri yüksekli¤i, kad›nlar›n %13’ünde gestasyonel diyaTablo 1: Sosyo-demografik özellikleri ve al›flkanl›klar› (n:1747) Ceza/ Tutukevi Ankara Sincan Karabük Cezaevinde Bulunma Nedeni Hükümlü/tutuklu Çal›flan Cinsiyet Erkek Kad›n Medeni Durum Evli Bekar E¤itim düzeyi Okur-yazar de¤il ‹lkokul Ortaokul Lise Üniversite Sigara Evet Hay›r Ortalama sigara tüketimi: Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 74 • Ocak - Haziran 2012 N 1496 251 (%) 85,6 14,4 1459 288 83,5 16,5 1579 168 90,4 9,6 942 805 53,9 46.1 95 647 364 452 189 5,4 37,0 20,8 25,9 10,8 1280 73,3 467 26,7 21,4±11 adet Ceza ve Tutukevlerinde Bulunan Hükümlü, Tutuklu ve... bet öyküsü tan›lanm›flt›r. Ayr›ca risk de¤erlendirmesi yap›lan kat›l›mc›lar›n %14,5’inin kan bas›nc› yüksek bulunmufl ya da antihipertansif kulland›klar›n› ifade etmifllerdir. Risk faktörü tan›lanan bireylerden kan flekeri yüksek olanlara (n:145) yap›lan OGTT sonucunda 18 bireye diyabet, 12 kifliye bozulmufl glikoz tolerans› tan›s› konmufltur. Bu çal›flmada eski ve yeni tan›l› toplam 71 diyabetli birey belirlenmifltir. Bu bulgulara göre, çal›flma grubunda diyabet görülme oran› %4 olarak hesaplanm›flt›r. Tarama ve tan› sürecinin ayr›nt›lar› flekil 1’de gösterilmifltir. Daha önce tan› alm›fl diyabetlilerin durumu Çal›flma sürecinde diyabetli oldu¤unu ifade eden 53 bireyin 3’ü (%5,7) tip 1 diyabet, 50’si (%94,3) tip 2 diyabetli idi. Diyabetlilerin yafl ortalamas› 52,7 ±12 y›l, tan› süresi 2 ay ile 30 y›l aras›nda (ortalama:7,41±8,1 y›l) bulunmufltur. Diyabetlilerin %77,4’ü (n:41) günde ortalama 1 paket sigara içmekte, %51’inin (n:27) BK‹ fazla tart› s›n›r›n›n üstündedir. Diyabetlilerin %80,5’i diyabeti için kontrole gitmedi¤ini, %6,5’i ise revirde kontrollerini yapt›rd›¤›n› belirtmifltir. Diyabetlilerin %65,9’u yüksek tansiyonu oldu¤unu, %26’s› daha önce kalp krizi geçirdi¤ini belirtirken, %40’› retinopati, %10’u nöropati belirtileri tarif etmiflTablo 2: Diyabet Risk Faktörleri (N: 1694) BKI ≥25 kg/m <25 kg/m2 BK‹ ortalamas›: 25.4 ± 3.9 Ailede Diyabet Öyküsü Var Yok Geçmiflte Kan Var fiekeri Yüksekli¤i Yok Fiziksel aktivite düzeyi Sedanter / hafif aktif Egzersiz yapan Kan bas›nc› yüksekli¤i (≥140/90) Var veya antihipertansif kullan›m› Yok Sigara ‹çme durumu Evet Hay›r Ortalama sigara tüketimi: 16 ± 13 adet Gestasyonel Diyabet (n:168) Var Yok 2 N 842 852 549 1145 61 1633 1120 574 245 1449 1264 430 21 141 tir. Ayr›ca, hastalar›n %24’ünün hiçbir tedavi almad›¤› %28,3’ünün tedavisinde insülin bulundu¤u belirlenmifltir. Diyabetlilerin %89’u diyabet tedavisinin en önemli bileflenlerinden biri olan t›bbi beslenme tedavisine uymad›¤›n›, özellikle ara ö¤ün almad›¤›n›, %81’i ise aktif egzersiz yapmad›¤›n› belirtmifltir. Diyabetlilerin metabolik durumlar›n›n belirlenmesi için yap›lmas› gereken laboratuar testleri (HbA1c, lipid profili, böbrek ve karaci¤er fonksiyon testleri) bu çal›flma kapsam›nda yap›lamad›¤›ndan diyabetlilerin metabolik durumlar› ile ilgili bilgi edinilememifltir. Tart›flma Hem diyabetli nüfusu hem de cezaevi nüfusu tüm dünyada her geçen gün h›zla artmaktad›r. Bu art›fla paralel olarak cezaevi nüfusunun sa¤l›k gereksinimleri de artmaktad›r. Cezaevi yönetimleri hükümlü/ tutuklular ve kurum çal›flanlar›n›n sa¤l›¤›n› korumak ve gelifltirmek için uygun ortamlar› sa¤lamaktan sorumludur (Coyle, 2002). Ancak dünyan›n pek çok ülkesinde oldu¤u gibi ülkemizde de yasal mevzuat bulunmas›na karfl›n hükümlü/ tutuklular›n sa¤l›¤›n› koruyan ve gelifltiren aktiviteler son derece s›n›rl›d›r (Coyle, 2002; Coyle, 2007; Fraser, 2007; Hayton, 2007). Bayle ve ark.’n›n. (2011) belirtti¤i gibi, diyabetin unutulan ve göz ard› edilen bir hastal›k de¤il, bu sorum% luluk kapsam›nda düflünülmesi gere49,7 ken bir hastal›k oldu¤u giderek önem 50,3 kazanm›flt›r. Nitekim, uluslar aras› litera32,4 türde hükümlü ve tutuklularda diyabe67,6 tin durumunu, ve uygulanan program3,6 lar› konu alan pek çok çal›flma yap›lm›fl 96,4 ve öneriler getirilmifltir (Booles, 2011; 66,1 Condon ve ark. 2007a; Condon ve 33.9 ark. 2007b; D’Souza ve ark. 2005; Mars14,5 hall ve ark. 2000; Robson, 2009). An85,5 74,6 cak, Türkçe literatürde hükümlü/ tutuk25,4 lular ile ilgili baz› çal›flmalar olmas›na karfl›n (Özkan ve Kulakaç, 2011; Kaya 13 ve ark. 2004; Saatçio¤lu ve ark.,1995; 87 Yaman ve ark., 2009) diyabetle ilgili bir Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 75 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi ken aksine, Fransa’da yap›lan bir baflka çal›flmada %6,7 oran› ile genel topluma göre neredeyse 2 kat fazla bulunmufltur (Bayle ve ark 2011). Bu çal›flmada dikkat çeken di¤er önemli bulgulardan biri grubun yar›dan fazlas›n›n (%52,5) en az bir diyabet risk faktörü tafl›mas›d›r. Grubun üçte ikisi sedanter ya da hafif aktif düzeydedir. Ceza ‹nfaz Kurumlar›n›n Yönetimi ‹le Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin ‹nfaz› Hakk›nda Tüzü¤ün (http://www.cte. adalet.gov.tr/mevzuat/tuzuk/tuzuk.doc) 131. Maddesinde hükümlülere günde 1 saat fiziksel aktivite için izin verilece¤i ibaresi bulunmas›na karfl›n, bu bulgu hükümlü ve tutuklular›n bu haklar›n› fiziksel aktivite aç›s›ndan yeterince kullanmad›klar›n› düflündürmüfltür. Benzer olarak Lester ve ark. (2003) çal›flmalar›nda hükümlü/tutuklular›n f›rsatlar› olmas›na karfl›n %68’inin fizikfifie ekil 1: Tarama, tan› ve öneri algoritmas› sel aktivitesinin yetersiz oldu¤unu rapor etmifltir. Diyabet Taramas› Diyabet risk faktörlerinden biri Risk belirleme formu olan fazla tart› /obezite bu n: 1747 çal›flma grubunda da göze çarpmaktad›r. Tan›lanm›fl diyabeti olmad›¤›n› ifade eden hükümlü/tutuklular›n yar›dan fazlas› D’Sousa ve arkadafllar›n›n (2005) çal›flmas›nda oldu¤u gibi fazla tart›l› s›n›r›n›n üstündedir. Bu bulgu Türkiye’deki di¤er toplum çal›flmalar› ile benzerdir. Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre (http:// apps.who.int/bmi/ index.jsp) Türkiye’de eriflkinlerin %56,4’ü, Turdep II çal›flmas› (Satman ve ark. 2011) sonuçlar›na göre ise toplumun 2/3’ü fazla tart› s›n›r›n›n üstündedir. Cezaevinde bulunan bireylerde genel topluma oranla sigara kullan›m›n›n çok yüksek oldu¤u bilinmektedir (Condon ve ark,2007a; D’Sousa ve çal›flmaya ve resmi veriye ulafl›lamam›flt›r. Bu çal›flmada, cezaevi grubunda diyabet prevalans› “bilinen diyabetliler” ve “yeni tan› konan diyabetliler” ile birlikte %4 olarak hesaplanm›flt›r. Bu oran çal›flman›n yürütüldü¤ü dönemde Türkiye’de %7,9 olarak rapor edilen (Satman ve ark. 2002) genel diyabet prevalans›na göre düflük bulunmufltur. Bu durum çal›flma örnekleminin toplumu temsil edecek nitelikte olmamas› ve çal›fl›lan grubun yar›ya yak›n›n 30 yafl alt› bireylerden oluflmas› ile aç›klanabilir (Marshall ve ark. 2000). Nitekim, tutuklu/hükümlü bireylerde diyabet prevalans›n› farkl› bulan çal›flmalar bulunmaktad›r. Örne¤in, Avustralya’da yap›lan bir çal›flmada (D’Souza ve ark. 2005), bu çal›flman›n verilerine benzer olarak, cezaevi grubunda diyabet prevalans› %3,2 bulunur- Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 76 • Ocak - Haziran 2012 Ceza ve Tutukevlerinde Bulunan Hükümlü, Tutuklu ve... ark. 2005; Kaya ve ark, 2004; Lester ve ark. 2003). Hem sa¤l›¤›n korunmas› ve hem de kronik hastal›klar›n yönetiminde son derece sak›ncal› olan sigara içme davran›fl› bu çal›flma grubunda da (%74,6) oldukça yüksek bulunmufltur. Buna karfl›n, çal›flma grubundaki Hipertansiyon oran› (%16) Satman ve ark. (2011)’n›n Türk toplumunda belirledi¤i oran›n (%30) yaklafl›k yar›s› kadar bulunmufltur. Bu sonuç çal›fl›lan örneklemin yar›s›n›n genç yafl grubunda olmas› ile iliflkilendirilmifltir. Diyabetin yönetiminde özbak›m davran›fllar› çok önemlidir. Diyabetlilerin diyetlerine uymas›, ilaç ve insülini zaman›nda ve dozunda almas›, kendi kendine kan flekerini izlemesi, uygun süre ve türde egzersiz yapmas› diyabet yönetiminin temelini oluflturur. Ancak yap›lan çal›flmalar (Aljasem ve ark 2001; Norris ve ark 2002; Sousa ve ark, 2005; Tan ve Magarey, 2008) diyabetlilerde özbak›m davran›fllar›n›n yeterli olmad›¤›n›, bu aktiviteleri yerine getirmek için yaflam tarz› de¤iflikli¤i yapman›n ve bunu sürdürmenin gereklili¤ine karfl›n, bunu baflarman›n oldukça güç oldu¤unu ortaya koymaktad›r (Rapley ve Fruin 1999). Cezaevi koflullar›nda, ola¤an yaflam süreci ile k›yasland›¤›nda ilave zorluklar›n oldu¤u ve bu koflullarda diyabet yönetimini sa¤laman›n zor oldu¤u rapor edilmektedir (Bayle ve ark. 2011; Edwards, 2005; Marshall ve ark. 2000; McFarlane, 1996; McFarlane ve ark.1992). Bu bilgiler ›fl›¤›nda, cezaevinde diyabetli ya da diyabete aday olan hükümlü/tutuklular›n büyük ço¤unlu¤unun diyabetin önlenmesi, tedavisi ve yönetimi için risk alt›nda oldu¤u söylenebilir. Nitekim diyabetli hükümlü/tutuklular için en önemli sorunlar›n bafl›nda diyetlerine uygun beslenme program› uygula(ya)mamak, uzman bir ekipten hizmet alamamak, ilaç ve insülinleri zaman›nda ve dozunda kullan(a)mamak, kendi kendine kan flekeri ölçümü yap(a)mamak, gibi sorunlar yer alm›flt›r. Bu sorunlardan uluslar aras› literatürde de (Erwards, 2005; McFarlane, 1996; McFarlane ve ark.1992; Robson, 2009) söz edilmektedir. Bununla birlikte sorunlar›n çözümü noktas›nda dünyada farkl› uygulamalar da dikkati çekmektedir. Özellikle, uzman bak›m vericilerden destek almak, cezaevi per- sonelini e¤itmek, diyabetlilerin hastal›klar›na özel beslenme programlar› gibi uygulamalar›n yaflama geçirilmesi ile hastal›¤›n yönetiminde baflar› sa¤lanaca¤› vurgulanm›flt›r (ADA, 2011; Bayle ve ark. 2011; Condon ve ark. 2007a; Edward, 2005) Sonuç Ve Öneriler Bu çal›flma, ceza ve tutukevlerinde bulunan hükümlü/tutuklu ve çal›flanlar›n diyabet baflta olmak üzere birçok sa¤l›k sorunu için risk alt›nda olduklar›n› göstermifltir. Diyabet risk faktörlerine yönelik fark›ndal›k programlar›n›n yap›lmas›, sa¤l›kl› yaflam biçimi davran›fllar›n› gelifltirecek uygulamalar›n/yapt›r›mlar›n yayg›nlaflt›r›lmas› ve erken tan› için tarama programlar› yap›lmas›, bu grubun sa¤l›¤›n› korumak – gelifltirmek ve bunun uzun vadeli olumlu sonuçlar› için çok önemlidir. Diyabet tan›s› alm›fl bireylerin, ilgili uzmanlar taraf›ndan rutin kontrollerinin yap›lmas› ve tedavi planlar›n›n gözden geçirilmesi, hastal›klar› konusunda e¤itilmeleri diyabeti baflar› ile yönetmeleri konusunda destek olacakt›r. Teflekkür Bu çal›flmaya için gerekli izni veren Adalet Bakanl›¤› Ceza ve Tevkif Evleri Genel Müdürlü¤ü’ne, çal›flma ekibine uygun koflullar› sa¤layarak destek olan Sincan ve Karabük Cezeevleri Müdürlükleri ile çal›flanlar› ve hükümlü/tutuklular›na, Diyabet Hemflireli¤i Derne¤i kurucu baflkan› Prof.Dr. Sevgi Oktay’a, Dr. Cengiz Kara ve Dr. Semra Çetinkaya’ya, Ankara Soroptomist Kulubü ve Ankara Lions Kulübü’ne, Johnson&Johnson Lifescan ve Roche Diagnostik firmalar›na teflekkür ederiz. Kaynaklar 1. Aljasem, L.I., Peyrot, M., Wissow, L. Rubin, R.R. (2001). The impact of barriers and self-efficacy on self-care behaviors in type 2 diabetes. The Diabetes Educator, 27(3), 393-404. 2. American Diabetes Association (ADA 2007) . Standards of medical care in diabetes-2007, Diabetes Care ,30 (supplement I), S 4-41. 3. American Diabetes Association (ADA 2011) . Diabetes Management in Correctional Institutions. Diabetes Care, 34 Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 77 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. (supplement I), S 75-81. Bayle, A., Lagarrigue,A., Telmon,N.(2011). Diabetes in prison: double the sentence or an opportunity for treatment?. Diabetes Voice ,58(2),44-46. Booles, K.(2011). Survey on the quality of diabetes care in prison settings across the UK. Journal of Diabetes Nursing, 15(5), 168-176. Ceza ‹nfaz Kurumlar›n›n Yönetimi ile Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin ‹nfaz› Hakk›nda Tüzük URL: http://www.cte. adalet.gov.tr/mevzuat/tuzuk/tuzuk.doc (eriflim: 10.04.2012) Condon,L.,Hek,G., Haris,F. (2007a). A review of prison health and its implications for primary care nursing in England and Wales: the research evidence, Journal of Clinical Nursing, 1, 1201– 1209. Condon,L.,Hek,G., Harris,F., Powel,J.,Kempe,T.,Price,S. (2007b) Users’ views of prison health services: a qualitative study, Journal of Advanced Nursing ,58(3), 216–226. Coyle,A. (2002) Cezaevi Yönetimine ‹nsan Haklar›n› Göz Önüne Alan Bir Yaklafl›m, Cezaevi görevlileri için elkitab›. Uluslararas› Cezaevi Araflt›rmalar› Merkezi. URL www. prisonstudies.org/info/downloads/turkish_handbook.pdf (eriflim: 12.03.2012) Coyle,A. (2007) Standards in prison health: the prisoner as a patient. L. Møller, H.Stöver, R. Jürgens, et al (eds). Health in prisons A WHO guide to the essentials in prison health. Publications WHO Regional Office for Europe. D’Sousa, R.M.,Butler,T.,Petrovsky,N. (2005). Assessment of cardiovascular disease risk factors and diabetes mellitus in Australian prisons: is the prisoner population unhealthier than the rest of the Australian population?. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 29 (4), 318-323. Edwards, L.L.( 2005) Managing Diabetes in Correctional Facilities, Diabetes Spectrum, 18 ( 3),146-151. Fraser ,A. (2007). Primary health care in prisons. L. Møller, H.Stöver, R. Jürgens, et al (eds). Health in prisons A WHO guide to the essentials in prison health. Publications WHO Regional Office for Europe. Global Database on Body Mass Index. URL: http://apps.who.int/bmi/index.jsp (eriflim: 10.01.2012) Hayton,P. (2007) Protecting and promoting health in prisons: a settings approach . L. Møller, H.Stöver, R. Jürgens, et al (eds). Health in prisons A WHO guide to the essentials in prison health. Publications WHO Regional Office for Europe. Hükümlü ve tutuklu say›s› URL: http://www.cte.adalet.gov.tr/ (eriflim: 18.04.2012) Kaya,N.,Güler,Ö.,Çilli,A.S. (2004). Konya Kapal› Cezaevi’ndeki mahkumlarda psikiyatrik bozukluklar›n yayg›nl›¤›, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 5,85-91. Lester, C., Hamilton-Kirkwood, L., Jones, N. (2003. Health Indicators in a prison population: asking prisoners, Health Education Journal, 62, 341–349. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Marshall,T., Simpson,S.,Stevens,A. (2000). Health Care in Prisons: A Health Care Needs Aassessment. Department of Public Health & Epidemiology Public Health Building University of Birmingham. URL http://www.bulger.co.uk/ prison/needsassementbirmingac.pdf (eriflim 10.01.2012) McFarlane, I.A. (1996). The development of health care services for diabetic prisoners, Postgrade Med J. 72, 214-217. McFarlane, I.A., Gill, G.V., Masson, E., Tucker, N.H. (1992). Diabetes in prison:can good diabetic care be achieved? BMJ, 304(6820), 152-155. Norris, S.L., Nichols, P.J., Caspersen, C.J., Glasgow, R.E., Et Al. (2002). Increasing diabetes self-management education in community setting. a systematic review. American Journal of Preventive Medicine, 22 (4S), 39-66. Özkan,A.‹., Kulakaç,Ö. (2011). Kad›n mahkumlarda genital hijyen davran›fllar› Anadolu Hemflirelik ve Sa¤l›k Bilimleri Dergisi, 14(2),31-38. Rapley, P., Fruin, D.J. (1999). Self-efficacy in chronic ›llness: the juxtaposition of general and regimen-specific efficacy. International Journal of Nursing Practice, 5, 209-215. Robson,S.(2009). Providing diabetes care in prisons: experiences of joint working with prison health care, Journal of Diabetes Nursing ,13(10), 396-399. Saatcio¤lu,Ö., Türkcan,S., Ifl›kl›,M., Uygur,N. (1995). Tutuklularda Depresyon, Düflünen Adam , 8 (3),18-23. Satman, I., Alagöl, F., Omer, F., Kalaca, S.,Tutuncu,Y., Colak,N ve ark. Turdep-II Sonuçlar›n›n Özeti URL: http://www.itf.istanbul.edu.tr/attachments/021_ turdep.2.sonuclarinin.aciklamasi.pdf (eriflim:30.04.2011) Satman, I., Y›lmaz, T., Sengül, A.,Salman,F., Salman,S., Uygur,S., et al (2002). Risk characteristics in Turkey results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care, 25,1551–1556. Sousa, V.D., Zausznievski, J.A., Musil, C.M., Price Lea, P.J., Davis, S.A. (2005). Relationships among self-care agency, self efficacy, self-care and glycemic control. Research and Theory ror Nursing Practice: An International Journal, 19 (3), 217-230. Tan, M.Y., Magarey, J. (2008).Self-care practices of Malaysian adults with diabetes and sub-optimal glycaemic control. Patient Education and Counseling, 72 , 252–267. The Global Burden. URL: http://www.idf.org/diabetesatlas/ 5e/the-global-burden (eriflim: 30.03.2012) Watson,R., Stimpson,A., Hostick,T. (2004). Prison health care: a review of the literature. International Journal of Nursing Studies, 41,119–128 Yaman,O.,Yazar,S., Çetinkaya,Ü.,Özcan Temel,H.,Balc›,E., ve ark. (2009) Kayseri kapal› cezaevi mahkumlar›nda toxoplasma gondii seroprevalans›, Türkiye Parazitoloji Dergisi, 33 (1), 15 – 19. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 78 • Ocak - Haziran 2012 Hemflfliirelikte Reçete Yazma Yetkisi Uluslar aras› Uygulamalardan Örnekler ile Yard. Doç. Dr. fieyda ÖZCAN ‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Fakültesi, ‹STANBUL Özet Reçete yazma hemflirelikte son y›llarda h›zla geliflim gösteren bir profesyonel aland›r. Hastaya en iyi düzeyde, etkili, h›zl›ve düflük maliyetli hizmet verme anlay›fl›n›n bir gere¤i olarak reçete yazma da hemflirelerin uzmanl›k alan›na girmifltir. Dünyan›n pek çok ülkesinde hemflireler farkl› düzeylerde reçete düzenleme yetkisine sahiptir. Bu fonksiyonun gerçeklefltirilmesinin özellikle hasta, hemflire ve hekim perspektifi olmak üzere sa¤l›k bak›m hizmeti üzerine farkl› etkileri araflt›r›lm›fl ve kan›ta dayal› ilerlemeler sa¤lanm›flt›r. Elli y›la varan bu hemflirelik deneyimi zaman içinde geniflleyen yetki ve kapsam ile yayg›nlaflmaktad›r. Özellikle son on y›l içinde hemflirelik reçetelerinin uygulamaya baflland›¤› ülke say›s› h›zla artm›flt›r. Bu makale, ülkemizde henüz uygulanmayan ve yeterince bilinmeyen bu konuyu bilimsel temelleri ve farkl› uygulama örnekleri ile aç›klamaktad›r. Anahtar kelimeler: Hemflirelik reçetesi, Hemflirelikte reçete yazma, Reçete yazma Abstract Nurseprescribing is anewareaimprovingquickly in thenursingprofession.Prescribing of medicinesbynursesentered in theprofessionalarea of nursing as a result of thecomprehension of service deliverywhich is efficient, fastandcost-effective. Inmanycountries, nurseshaveprescriptionauthorityandthisauthorityvaries in thecountriesorstates. Theeffectsof nurseprescriptionson theaspects of patients, nursesandphysicianshas beeninvestigated in differentstudiesanditspositiveeffects has beenestablished.Prescriptionauthority has extendedbased on newresearchevidencesforalmost 50 years. Thenumber of countriesacceptingnurseprescription has increasedtremendously in therecent 10 years. Thisarticleexploresthecurrentstatusandimplementations of nurseprescribing in theothercountriestoincreasetheawareness of nurses, physicians, policymakers, individualsandpublic in Turkey. Keywords: Nurseprescriber, Nurseprescription, Nurseprescriptionauthority Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 79 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Girifl Hemflirelerin reçete yazma yetkisi Amerika’da Colorado Üniversitesi’nde 1965 y›l›nda, hekimin ulaflmada yetersiz kald›¤› k›rsal alanlardaki ihtiyac› karfl›lamak üzere, ilk olarak pediatrik pratisyen hemflire (paediatricnursepractitioner) program›n›n aç›lmas› ile bafllad›. Bu tarihten sonra hemflirelerin reçete yazma yetki ve yetkinlikleri de h›zla ilerledi (Chen-Scarabelli,2002). fiu anda Amerika, ‹ngiltere, Kanada, ‹sveç, Avustralya ve Yeni Zelanda baflta olmak üzere pek çok ülkede uzun süredir hemflireler reçete yazabilmektedir (Bhanbhro ve ark,2011). Örne¤in ‹sveç’te de 1990 y›llar›n›n ortalar›ndan beri hemflireler reçete yazmaktad›r (Courtenay ve ark, 2011b). Elli y›la varan bu hemflirelik deneyimi zaman içinde geniflleyen yetki ve kapsam ile yayg›nlaflmaktad›r. Özellikle son on y›l içinde hemflirelik reçetelerinin uygulamaya baflland›¤› ülke say›s› h›zla artm›flt›r (Özcan, 2004; Stewart ve ark,2012). Yani hemflirelikte reçete yazma uzun süre önce bafllam›fl, pek çok bilimsel kan›t ile faydalar› ve gereklili¤i ortaya konarak geliflmifl ve yayg›nlaflm›flt›r(Bhanbhro ve ark,2011). Özellikle ‹ngiltere ve Amerika’da hemflirelerin reçete yazma uygulamalar› çok iyi de¤erlendirilmifl ve hemflire reçetelerinin klinisyenler, hemflireler ve hastalar yönünden pozitif sonuçlar› kan›tlanm›flt›r (Bhanbhro ve ark,2011). Dolay›s›yla bu konu art›k gerekli olup olmad›¤› tart›flmalar›n› çoktan geride b›rakm›fl, hemflirelerin bu yetkisini daha etkili ve do¤ru kullanmas› için e¤itimler baflta olmak üzere destekleyici çabalar üzerinde durulmaktad›r. E¤itimsel ve yasal yönü Reçete yazma yetkisine sahip olan hemflireler mesleklerinde ileri bilgi ve beceriye sahip olmas› gerekmektedir. Araflt›rmalar reçete yazan hemflirelerin büyük bölümünün bu e¤itimlere bafllamadan önce ortalama 10 y›ll›k bir deneyime sahip olduklar›n› göstermektedir. Reçete yazma ile ilgili e¤itimlere bafllamadan önce hemflire hasta de¤erlendirme ve tan›lama konusunda yeterli beceriye sahip olmak zorundad›r. Bu nedenle temel hemflirelik e¤itimini ta- mamlad›ktan sonra reçete yazacaklar› alanda uygulama becerisine de sahip olmalar› gerekmektedir. Ayn› zamanda reçete yazma konusundaki e¤itimler mezuniyet sonras› e¤itim program› veya yüksek lisans program› kapsam›nda ve yo¤un e¤itimlerdir, aday›n program› tamamlayabilmesi için yap›lan s›navlarda da baflar›l› olma koflulu bulunur (Courtenay, 2008; Stewart ve ark,2012). Hemflirelikte reçete yazma uygulamalar› ile ilgili kan›tlar Hemflirelerin reçete yazmas›n›n pek çok olumlu sonucu araflt›rmalar ile gösterilmifltir. Hemflirelik reçetelerinin uyguland›¤› hizmet alanlar›nda; • ‹laçlar daha h›zl› temin edilmekte, • Hastan›n ihtiyaçlar›n daha fazla odaklanabilen, esnek tedavi planlanmakta, • Zaman tasarrufu sa¤lanmakta, • Sa¤l›k hizmetinin etkinli¤i artmaktad›r. Ayn› zamanda hemflirelerin reçete yazmas›n›n; • güvenli oldu¤u ve t›bbi hatalara yol açmad›¤›, • hastalar taraf›ndan kabul edildi¤i ve hasta memnuniyetinin artt›¤›, • di¤erklinisyenler taraf›ndan da kabul edildi¤i, • sa¤l›k harcamalar›n› azaltt›¤› saptanm›flt›r (Creedon ve ark,2009; Bhanbhro ve ark,2011). Hemflirelerin reçete yazmas›n›n en önemli etkilerinden biri sa¤l›k bak›m›n›n devaml›l›¤› ve hastan›n sa¤l›k hizmetine daha kolay ulaflmas›d›r. Hemflirelik reçetelerinin ortaya ç›k›fl›ndaki temel ihtiyaç da asl›nda bu noktada olmufltur. Hekimden reçete temininde yaflanan zaman kay›plar› ve bu süreçte hasta bak›m›n›n ve tedavisinin kesintiye u¤ramas› hemflirelerin de bu alanda devreye girmesini gerektirmifltir (Courtenay 2008; Chen-Scarabelli,2002; Stewart ve ark,2012; While ve Biggs,2004). Hastalar›n hemflire reçeteleri sayesinde ilaçlara daha kolay ve h›zl› ulaflt›¤› saptanm›flt›r (Berry ve ark, 2006; Courtenay ve ark,2011a; Stewart ve ark,2012) Sa¤l›k profesyonelleri reçete yazma yetkileri ile birlikte hemflirelik becerilerini ve kapasitelerini daha iyi kullanabildiklerini ve bütüncü bak›m› daha Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 80 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelikte Reçete Yazma Yetkisi baflar›l› biçimde sa¤layabildiklerini rapor etmifllerdir (Bhanbhro ve ark,2011; Bradley ve Nolan, 2007; Latter ve ark, 2005). Ayn› zamanda hemflirelerin geleneksel rollerinde yer alan hastay› daha fazla dinleme ve duygusal destek verme becerileri reçete verme yetkisi ile birleflti¤inde hastalar›n tedaviye daha iyi uyum sa¤lad›klar› da bildirilmektedir (Latter ve Courtenay, 2004; Courtenay,2008, While ve Biggs,2004). Hemflirelerin reçete yazmas› ile ilgili baz› araflt›rma bulgular› da bu rolün sa¤l›k profesyonelleri ve hekimler taraf›ndan alg›lan›fl› ve kabulü konusundad›r. Hekimler hemflirelerin bu yetkiyi hangi koflullarda ve nas›l kullanacaklar› hakk›nda yeterli bilgiye sahip olmad›¤›nda rol karmaflas›n›n ve hekimlerde yetki kaybetme korkusunun yafland›¤› görülmüfltür. Halbuki do¤ru uygulamalar ve güçlü iflbirli¤i ile bu sorunlar engellenebilmekte ve hemflirelikte reçete yazma uygulamas›n›n sa¤l›k sitemine olumlu katk›lar› ortaya ç›kmaktad›r (Courtenay, 2008;Stewart ve ark,2012; While ve Biggs,2004). ‹yi bir ekip çal›flmas› ve iflbirli¤i, meslektafllar aras›ndaki profesyonel destek ve iletiflim a¤›, özellikle ilaç kodeksleri ve yasal konularda bilginin sürekli güncellenmesi ve hastalar›n hemflire reçeteleri konusunda bilgilendirilerek güvenlerinin artt›r›lmas› hemflire reçetelerinin olumlu etkilerini artt›racak önemli faktörlerdir (Chen-Scarabelli,2002; Courtenay ve ark,2011a ve 2011c; Latter ve Courtenay, 2004;). Uygulama örnekleri Bu bölümde hemflirelikte reçete yazma uygulamalar›n›n en ileri düzeyde oldu¤u ‹ngiltere ve Amerika’dan örnekler yer almaktad›r. ‹ngiltere ‹ngiltere’de hemflire reçeteleri uygulamas› 1990’l› y›llar›n ortalar›nda denenmeye baflland›. Bu ilk uygulamalar, “districtnurse” ve “healthvisitors” olarak isimlendirilen ve toplum sa¤l›¤› alan›nda çal›flan bir grup hemflire taraf›ndan gerçeklefltirildi ve hasta - hemflire –hekim perspektifinde çok olumlu sonuçlar verdi. 1999 y›l›nda Sa¤l›k Departman› be- lirli hemflirelerin kat›labilece¤i, ba¤›ms›z ve tamamlay›c› reçetelendirme ile ilgili ulusal e¤itim program›n› bafllatt› ve‹lk “Hemflire Reçeteleri Kodeksi” kapsam›nda hemflireleri e¤itti. ‹lk Hemflire Reçeteleri Kodeksi baz› ilaçlar›, pansuman malzemelerini ve t›bbi araçlar› kaps›yordu. Daha sonra, 2006 y›l›nda bu kapsam yasal olarak geniflletildi ve flu anda gerekli koflullar› sa¤layan ve e¤itimleri tamamlayan hemflireler kendi alanlar›nda çok genifl bir ilaç grubunu ba¤›ms›z olarak reçetelendirebilmektedir (Courtenay,2008; Courtenay ve ark, 2011b; Fittock,2010; NMC,2010). Bu konunun ‹ngiltere’de yaklafl›k 20 y›ll›k bir geçmifli vard›r ve flu ana kadar 55.000 reçete yazabilen hemflire e¤itilmifltir. Reçete yazan hemflireler iki gruba ayr›lm›flt›r; Ba¤›ms›z olarak reçete yazanlar (independentprescriber) ve devam reçeteleri yazanlar (supplementaryprescriber, daha önce bafllanm›fl olan tedavinin devam› için ayn› ilaçlar›/maddeleri reçete ederler, yeni ilaç bafllamazlar) (Fittock,2010;NMC,2010; Stewart ve ark,2012). Ba¤›ms›z olarak reçete yazabilen 13.000 hemflire vard›r. Bu hemflireler uzmanl›k alanlar›nda mezuniyet sonras› ileri e¤itim, yüksek lisans ya da doktora (PhD) derecesine sahiptir ve ileri farmakoloji ve tan›lama bilgisini içeren e¤itimleri de tamamlam›fllard›r. Ba¤›ms›z reçete yazabilen hemflireler yaklafl›k 80 farkl› klinik durum için 180’in üzerinde maddeyi reçetelendirebilmektedirler. Ba¤›ms›z olarak reçete yazma yetkisi alacak hemflirenin reçetenin gerekli olup olmad›¤›n› belirlemenin paralelinde çal›flt›klar› konu ile ilgili durumlarda tan› koyma ve hastal›¤›n yönetimi konusunda da sorumluluk almaktad›rlar (Fittock,2010; NMC,2007). Ba¤›ms›z reçete yazma yetkisini veren e¤itim program› 3-6 ayl›k zaman dilimine yay›labilen 39 günlük bir e¤itimi kapsar. Kursun 27 günü tam zamanl›, kendi kendine ö¤renme yöntemlerini de kapsayan bir programla gerçeklefltirilir. 12 günü ise bir t›bbi dan›flman›n süpervizyonunda yap›lanuygulamal› e¤itimdir.Bu e¤itimlere kat›labilmesi için aday›n hemflirelik e¤itimini tamamlad›ktan sonra reçete yazma yetkisini alaca¤› alanla ilgili en az 3 Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 81 • Ocak - Haziran 2012 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi y›l klinik deneyime sahip olmas› koflulu da aranmaktad›r (Fittock,2010; NMC,2007) E¤itimi baflar› ile tamamlayabilmesi ve reçete yazma yetkisini alabilmesi için hemflirenin; • Reçete yazma konusunda teorik bilgisini do¤ru biçimde uygulamaya yans›tma becerisi göstermesi, • Hastada do¤ru klinik muayene yapabilme becerisine sahip olmas›, • Yasal olarak yetkilerini do¤ru bilmesi, • S›navdan belirlenmifl olan geçer puan› almas› flartlar› aran›r (Courtenay,2008; NMC,2007; Stewart ve ark,2012) Amerika Amerika Birleflik Devletleri’nde reçete yazma yetkisine sahip hemflireler pratisyen hemflirelerdir (nursepractitioner). ‹leri uygulama yetkisine sahip hemflireler (Advanced practiceregisterednurse APRN) olarak da tan›mlanan bu grup hemflireler hastal›k tan›s› koyabilir, bak›m› yönetir ve ilaç reçetesi yazabilir. Bu hemflireler lisans düzeyinde hemflirelik e¤itimini tamamlay›p RN (registerednurse) derecesini ald›ktan sonra yüksek lisans veya doktora e¤itimini tamamlar(ACNP,2012; NCSBN, 2012a, NCSBN, 2012b). Amerika’da APRN hemflireler üç gruptur ve tümü tan› koyma ve reçete yazma yetkisine sahiptir: • Uzman klinisyen hemflire (clinicalnursespecialist =CNS), • Sertifikal› pratisyen hemflire (certifiednursepractitioner =CNP) • Sertifikal› anestezi hemfliresi (certifiedregisterednurseanesthetist= CRNA)(ACNP,2012; NCSBN, 2012b). 2008 y›l›nda yap›lan sa¤l›k araflt›rmas› Amerika’da 158.000’in üzerinde pratisyen hemflire oldu¤unu göstermifltir. APRN olabilmek için öncelikle lisans düzeyinde hemflirelik diplomas›na sahip olmak gerekmektedir.APRN e¤itimlerinde yer alan bafll›ca dersler ileri patofizyoloji, ileri farmakolojik tedavi, ileri de¤erlendirme ve tan›lama ve sa¤l›k bak›m›n›n yönetimi konular›ndad›r. Yüksek lisans düzeyinde diploma almak için gerekli kredilere ilave olarak bir süpervizör gözetiminde 500 saatlik klinik deneyimi tamamlamak gerekir. E¤itimde görev alacak ö¤retim üyeleri ve klinik süpervizörlerin e¤itim ve dereceleri aç›k olarak tan›mlanm›flt›r. Onlar›n da APRN e¤itimlerinde görev alabilecek düzeyde e¤itime ve klinik deneyime sahip olmas› gerekmektedir (ACNP, 2012; NCSBN, 2012b). Reçete yazma yetkisinin kapsam› eyaletlere göre farkl›l›k göstermektedir(NCSBN, 2012a). Ayr›ca Amerika’da klinik uygulamalarda görev alabilmek için diplomalar›n çal›fl›lacak eyalette onaylanmas› gerekmektedir. Ancak bu onay sürecini tamamlad›ktan sonra hemflireler reçete yazma ve di¤er ileri uygulama yetkilerini kullanabilirler. Ayr›ca 2 y›lda bir APRN yetki belgesinin yenilenmesi gerekmektedir. Belgenin yenilenmesi için önerilen süre kadar e¤itim program›na kat›lma ve süpervizör gözetiminde klinik çal›flmay› tamamlama koflulu aran›r (NCSBN, 2012b). Ülkemiz için öneriler Ülkemizde hemflirelik reçetelerini do¤ru ve güvenilir flekilde bafllatmak için hangi yollar izlenmelidir? • Adaylar›n e¤itim yeterlili¤i ve çal›flma deneyimi tan›mlanmal›d›r; o Hemflirelikte lisans e¤itimini tamamlad›ktan sonra reçete yazacaklar› alanda da uzmanl›k e¤itimlerini (yüksek lisans veya doktora) baflar› ile bitirmifl olmalar›; örne¤in kronik hastal›klarla çal›flacak olan hemflireler iç hastal›klar› hemflireli¤i lisansüstü e¤itimini, çocuk hastal›klar› ile çal›flacak olanlar çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› hemflireli¤i lisansüstü e¤itimini, halk sa¤l›¤›/aile sa¤l›¤› hizmetlerinde çal›flacak olanlar›n halk sa¤l›¤› hemflireli¤i lisans üstü program›n› tamamlam›fl olmalar› vb. o En az 3 y›l ilgili klinik alanda hasta ile çal›flm›fl olmalar› • Sa¤l›k Bakanl›¤› bünyesinde hemflire akademisyenlerin de yer alaca¤› bir komisyon kurulmal› Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 82 • Ocak - Haziran 2012 Hemflirelikte Reçete Yazma Yetkisi ve bu komisyon taraf›ndan e¤itim program›, sertifikalar›n yenilenme kurallar›, yasal düzenlemeler, denetim, kalite de¤erlendirme ve iyilefltirme gibi konularda temel ilkeler belirlenmelidir. • Belirlenen ilkeler do¤rultusunda, hemflirelik fakülteleri veya yüksekokullar› koordinatörlü¤ünde, multidisipliner ö¤retim eleman› kadrosu taraf›ndan yürütülecek e¤itim programlar› planlanmal›d›r. • Gerekli yasal düzenlemeler ve denetimler ilgili kurumlar›n (Sa¤l›k Bakanl›¤›, Çal›flma Bakanl›¤› vb) iflbirli¤i ve yukar›da belirtilen komisyonun belirledi¤i ilkeler do¤rultusunda yap›lmal›d›r. • Hekimlerin ve di¤er sa¤l›k ekibi üyelerinin konu ilgili kabulü ve deste¤i sa¤lanmal›, reçete yazma yetkisi alacak hemflirelerin çal›flacaklar› alanlarda rol ve sorumluluklar›n› gerçeklefltirebilecekleri ekip koflullar› oluflturulmal›d›r. • Toplum ve hastalar konuyla ilgili bilgilendirilmeli ve reçete yazan hemflirelerden hangi hizmeti, nas›l alabilecekleri konusunda bilinçlendirilmelidir. • Sürekli e¤itim olanaklar› sa¤lanmal›, bunun için yaz›l› ve elektronik kaynaklar haz›rlanmal›, k›sa kurslar, e¤itim programlar› düzenlenmeli,hemflirelerin bu programlara erifliminin kolaylaflt›r›lmas› için kurumsal izin ve destek sa¤lanmal›d›r. Kaynaklar 1. AmericanCollege of NursePractitioners (ACNP,2012), What is a nursepractitioner? http://www.acnpweb.org/i4a/ pages/index.cfm?pageid=3479, (eriflim tarihi:30.4.2012) 2. Berry D, Courtenay M, Bersellini E (2006) Attitudestowards, andinformationneeds in relationtosupplementarynursep rescribing in the UK: an empiricalstudy. J ClinNurs15(1): 22–8. 3. Bhanbhro S, Drennan VM, Grant R, Harris R (2011), Assessingthecontribution of prescribing in primarycarebynursesandprofessionalsalliedtomedicine: a systematicreview of literature, BMC Health Services Research,11:330. 4. Bradley E, Nolan P (2007) Impact of nurseprescribing: a qualitativestudy. J AdvNurs59(2): 120–8. 5. Chen-Scarabelli C (2002), Nurseprescribing in the UK, TheLancet, 360, 1607-1608. Courtenay M (2008), Nurseprescribing, policy,practiceandevidencebase, British Journal of CommunityNursing, 13(12), 563-565. 6. Courtenay M, Carey N, Stenner K, Lawton S, Peters J (2011a), Patients’ views of nurseprescribing: effects on care, concordanceandmedicinetaking, British Journal of 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Dermatology, 164, 396–401. Courtenay M, Carey N, Stenner K (2011b), Nonmedicalprescribingleadsviews on their role andtheimplementation of nonmedicalprescribingfrom a multi-organisationalperspective,BMCHealth Services Research,11:142 Courtenay M, Gerada C, Haywood J (2011c), Workingwithnon-medicalprescribers, British Journal of General Practice, 2,85-86. Creedon R, O’Connell E, McCarthy G, Lehane B (2009), An evaluation of nurseprescribing. Part 1: a literaturereview, British Journal of Nursing, 18(21), 1322-1327. Fittock A (2010), Non-medicalprescribingbynurses, optometrists, pharmacists, physiotherapists, podiatristsandradiographers:Aquickguideforcommissioners, NationalPrescribing Center of NationalHealthService,UK, www.npci.org.uk (eriflim tarihi:13.4.2012) Latter S, Maben J, Myall M, Courtenay M, Young A, Dunn N (2005) Anevaluation of extendedformularyindependentnur seprescribing. Final Report, PolicyResearchProgramme. Department of HealthandUniversity of Southampton, UK. Latter S ve Courtenay M (2004), Effectiveness of nurseprescribing: a review of theliterature, Journal of ClinicalNursing13, 26–32. NationalCouncil of State Board of Nursing (NCSBN, 2012a), Consensus Model ImplementationStatus, https://www. ncsbn.org/2567.htm, (eriflim tarihi: 30.4.2012) NationalCouncil of State Board of Nursing (NCSBN, 2012b), NCSBN Model NursingPracticeActand Model NursingAdministrative Rules, IntroductiontoRevisedModels, https://www.ncsbn.org/Model_Nursing_Practice_ Act_March2011.pdf (eriflim tarihi: 30.4.2012) Özcan fi (2004), NursePrescribingSurvey in Europe (Unpublished Report SupportedbyFederation of EuropeanNurses in Diabetes). Stewart D, MacLure K, George J (2012), Educatingnonmedicalprescribers, British Journal of ClinicalPharmacology, doi: 10.1111/1365-2125.2012.04204.x1 TheNursingandMidwiferyCouncil (NMC,2010), Standardsformedicinesmanagement, UK, www.nmc-uk.org (eriflim tarihi: 13.4.2012) TheNursingandMidwiferyCouncil (NMC,2007), Standards of educationalpreparationforPrescribingfromtheCommunity NursePrescribersFormularyfornurseswithout a SpecialistPractitionerQualification – V150, http://www. nmc-uk.org/Documents/Circulars/2007 circulars/NMC%20circular%2038_2007.pdf (eriflim tarihi:13.4.2012) While A andBiggs KSM. (2004), Benefitsandchallenges of nurseprescribing, Journal of Advanced Nursing45(6), 559–567. Cilt 4 • Say› 1 • Sayfa 83 • Ocak - Haziran 2012