Türk Diş Hekimliği Dergisi
Transkript
Türk Diş Hekimliği Dergisi
Türk Diflhekimli¤i eDergisi De¤erli Türk Diflhekimli¤i Dergisi Okuyucular›, 23 y›ldan bu yana yay›nlanmakta olan dergimizi, iletiflim teknolojilerini kullanarak e-dergi haline dönüfltürüyoruz. 03 / 2012 85 20 Bugüne kadar, matbu dergi sayfalar›n›n bizi s›n›rlamas› sebebiyle, bize baflvuran ve Hakem Kurulu’nun onay›ndan geçen makaleleri belli bir s›ra ile yay›nlamak zorunda kal›yorduk. Bundan böyle, dergimizde yer alan makale say›s›n› da art›rma imkan› bulaca¤›z ve de¤erli okuyucular›m›z, çok daha fazla makaleye ulaflma imkan› bulacaklar. Ayr›ca geçmifl y›llardaki dergiler de, zaman içerisinde e-arflive yüklenerek sizlerin kullan›m›na aç›lacak. Abonelerimiz, kendilerine verilecek özel flifre ile yak›nda kullan›ma aç›lacak Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nin internet sitesinden, çeflitli üniversitelerin difl hekimli¤i fakültelerinden gönderilen ve hakemler taraf›ndan yay›nlanmaya de¤er görülen bilimsel makalelere ulaflabilecek. Sitede; yay›n göndermek isteyenler için ‘Yay›n Kurallar›’ yönergesi, Bilimsel Yay›n ve Hakem Kurulu, editörlerin kaleme ald›klar› yaz›lar, sektörel firmalar›n ilanlar›, duyurular ve daha birçok konuya yer verilecek. Bu yenili¤i sizlerle paylaflmaktan mutluluk duyuyoruz. Türk Diflhekimli¤i Dergisi ISSN 1304-6071 Editör ⎢ Editor Prof. Dr. A. Bülent Katibo¤lu Vestiyer Yay›n Grubu ‹ngilizce Bölüm Editörü ⎢ Editor of English Edition Dr. Koray Feran Sahibi Bülent Manav Kurumsal Sat›fl Müdürü Derya Arslan Yay›n Kurulu ⎢ Editorial Board Prof. Dr. M. Sami Y›ld›r›m, Prof. Dr. Bilgin Öner, Prof. Dr. Kamil Göker, Prof. Dr. Hakk› Tanyeri Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü Rahmi Çelika¤ Yaz› ‹flleri Sesil Kocar Abone Servisi ‹lhan Köse, Dilek Kalender, Ergül Kaya, Mehtap Akman Grafik Departman› Hakan Zengin, Tu¤ba Baykut, Hamiyet Sözkan Türk Diflhekimli¤i Dergisi Grafik Hamiyet Sözkan Abone ‹liflkileri Seher Y›lmaz Da¤›t›m Mehmet Özbilen Yap›m Vestiyer | Bas›m ve Cilt Elma Bas›m Cilt Volume 20 • Say› Number 85 • Eylül / September Dört ayda bir yay›nlan›r Published four times a year Fiyat Price 10.00 TL / 6 Euro YAYIN HAKLARI © COPYRIGHT Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nde yay›nlanan yaz› ve foto¤raflar›n her türlü bas›m, yay›n ve ço¤altma haklar› Vestiyer Yay›n Grubu’na aittir. ‹ktibas: Yaz›lar ancak; kaynak gösterilmek, dergi idaresine yaz›l› olarak haber verilmek, al›nt›n›n konuldu¤u bas›l› yay›n, tez, vs.’nin bir nüshas› dergi idaresine gönderilmek flart›yla k›smen veya tamamen iktibas edilebilir. ABONE fiARTLARI 1 Y›ll›k (4 say›): 40.00 TL / Ö¤renciler için: 35.00 TL / KKTC için: 50.00 TL Yurtd›fl› abonelikleri iki kat ücrete tabidir. / Aboneli¤in geri al›nmas› veya iptali fleklinde bir prosedür yoktur. Abone olmak için: 0212 481 02 20 no’lu telefondan abone departman› ile görüflebilir veya “avm.dentiss.com” internet adresini ziyaret edebilirsiniz. YAZARLARA NOTLAR Türk Diflhekimli¤i Dergisi, kendi alan›nda, öncelikle bilimsel araflt›rmalara aç›kt›r. Medikal yaz›lar, “Türk Diflhekimli¤i Dergisi Yay›n Kurallar›”na uygun olarak düzenlenmifl olmal›d›r. Dergide, Yay›n Kurulu’nun denetiminden geçen yaz›lar yay›nlan›r. Gönderilen yaz›lar, daha önce hiçbir yerde yay›nlanmam›fl olmal›d›r. Yaz›lar, hakemler taraf›ndan incelendikten sonra sonuçlar yazarlara bildirilir ve uygun görülenler yay›nlan›r. Yaz›lardan do¤acak her türlü bilimsel ve yasal mesuliyet yazarlar›na aittir. Türk Diflhekimli¤i Dergisi Yay›n Kurulu, yaz›larda de¤ifliklik yapmaya mezundur. Yay›nlanmayan yaz›lar, iade edilir. Yay›nlanmak üzere s›raya konulan yaz›lar›n sahiplerine (istedikleri takdirde) “Kabul Yaz›s›” gönderilir. Gönderilen yaz›n›n bir nüshas› da (mümkünse) e-posta adresimize ulaflt›r›lmal›d›r. Böylece dizgi ve bask› s›ras›nda meydana gelebilecek yaz›m hatalar› önlenmifl olacakt›r. Türk Diflhekimli¤i Dergisi, TDB taraf›ndan kredilendirilmifltir. Dergi Ad› Türk Diflhekimli¤i Dergisi, Yay›n Türü Süreli - Yayg›n Bas›m Yeri: Elma Bas›m, Küçükçekmece/‹stanbul Tel: 0212 697 30 30 Bas›m Tarihi: 16.12.2012 Yay›n ve Hakem Kurullar› / Editorial Board B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU ⎢ SCIENTIFIC ADVISORY BOARD Adli Diflhekimli¤i Dr. Dt. Feryal Karaman (‹stanbul). Prof. Dr. Cafer Türkmen (Marmara) Prof. Dr. Funda Yan›ko¤lu (Marmara) A¤›z,Difl-Çene Hastal›klar› Prof. Dr. Gülsüm Ak (‹stanbul) Prof. Dr. Ertunç Day› (Atatürk) Doç. Dr. Meltem Koray (‹stanbul) Prof. Dr. Hakk› Tanyeri (‹stanbul) Prof. Dr. Meral Ünür (‹stanbul) Endodonti Prof. Dr. Sema Belli (Selçuk) Prof. Dr. Yasemin Benderli (‹stanbul) Doç. Dr. Y›ld›z Garip Berker (Marmara) Doç. Dr. Hale Cimilli (Marmara) Prof. Dr. Kemal Çal›flkan (Ege) Prof. Dr. Seçkin Dindar (‹stanbul) Prof. Dr. Raif Eriflen (‹stanbul) Prof. Dr. Mahir Günday (Marmara) Prof. Dr. Faruk Haznedaro¤lu (‹stanbul) Doç. Dr. Figen Kaptan (Yeditepe) Doç. Dr. M. Baybora Kayahan (Yeditepe) Prof. Dr. Ifl›l Küçükay (‹stanbul) Prof. Dr. Hesna S. Öveço¤lu (Marmara) Prof. Dr. Hakan Özbafl (‹stanbul) Prof. Dr. Kemal Sübay (‹stanbul) Prof. Dr. Sema Y›ld›r›m (‹stanbul) A¤›z, Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Prof. Dr. Buket Aybar (‹stanbul) Prof. Dr. Yavuz S. Ayd›ntu¤ (GATA) Prof. Dr. Selçuk Basa (Marmara) Prof. Dr. Nevin Büyükakyüz (‹stanbul) Prof. Dr. Zerrin Çebi (‹stanbul) Prof. Dr. Erdo¤an Çetingül (Ege) Prof. Dr. Özen Do¤an (‹stanbul) Prof. Dr. Behçet Erol (Dicle) Prof. Dr. Selda Ertürk (Ege) Prof. Dr. Deniz F›rat (‹stanbul) Prof. Dr. Bahad›r Giray (Hacettepe) Prof. Dr. Osman Gümrü (‹stanbul) Prof. Dr. Y›lmaz Günayd›n (GATA) Prof. Dr. Tayfun Günbay (Ege) Prof. Dr. Çetin Kasapo¤lu (‹stanbul) Prof. Dr. Beyza Kaya (Dicle) Prof. Dr. Ömer Kaya (Atatürk) Prof. Dr. Ayfer Kaynar (‹stanbul) Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul) Prof. Dr. Reha fi. Kiflniflçi (Ankara) Prof. Dr. Hülya Koçak (‹stanbul) Prof. Dr. Cüneyt Korhan Oral (‹stanbul) Doç. Dr. Kerim Ortako¤lu (GATA) Prof. Dr. Tülin Özbayrak (‹stanbul) Prof. Dr. Nedim Özer (Dicle) Prof. Dr. Adnan Öztürk (Selçuk) Prof. Dr. Hakan Özyuvac› (‹stanbul) Prof. Dr. Turgay Seçkin (Ege) Prof. Dr. Sinan Soley (‹stanbul) Prof. Dr. B. Cem fiener (Marmara) Prof. Dr. Melahat Toller (Cumhuriyet) Prof. Dr. Can Tuskan (‹stanbul) Prof. Dr. Sina Uçkan (Baflkent) Prof. Dr. Serhat Yalç›n (‹stanbul) Prof. Dr. Mehmet Yalt›r›k (‹stanbul) Çene Yüz Protezi Prof. Dr. Gülümser Evlio¤lu (‹stanbul) Difl Hastal›klar› Tedavisi Prof. Dr. Mustafa Demirci (‹stanbul) Prof. Dr. ‹. Timur Esener (Cumhuriyet) Prof. Dr. Saadet Gökalp (Hacettepe) Doç. Dr. Yavuz Gömeç (‹stanbul) Prof. Dr. Hikmet Solak (Ankara) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe) Prof. Dr. Emin Türköz (Gazi) Prof. Dr. Haflmet Ulukap› (‹stanbul) Kuron-Köprü Protezi Prof. Dr. Cihan Akçabay (Gazi) Prof. Dr. Filiz Aykent (Selçuk) Prof. Dr. Bülent Dayangaç (Hacettepe) Prof. Dr. fiebnem Eskimez (Dicle) Prof. Dr. Kahraman Gündüz Güzel (Dicle) Prof. Dr. Haflim Gür (‹stanbul) Prof. Dr. Haldun ‹plikçio¤lu Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe) Prof. Dr. Begüm Kesmezacar (‹stanbul) Prof. Dr. Selçuk Oruç (GATA) Prof. Dr. A. Kemal Özdemir (Cumhuriyet) Prof. Dr. Yasemin Kulak Özkan (Marmara) Prof. Dr. U. Hasan Reiso¤lu (Ankara) Prof. Dr. Atilla Sertgöz (Marmara) Prof. Dr. Bülent fiermet (‹stanbul) Prof. Dr. Deniz fien (‹stanbul) Doç. Dr. Hakan Terzio¤lu (Ankara) Prof. Dr. Hakan Uysal (Çukurova) Prof. Dr. Sadullah Üçtafll› (S. Demirel) Prof. Dr. Kemal Ünsal (Ankara) Oral Diagnoz ve Radyoloji Prof. Dr. B. Güniz Baks› (Ege) Prof. Dr. Faruk Akgünlü (Selçuk) Prof. Dr. Turhan Atalay (Marmara) Prof. Dr. O. Murat Bilge (Atatürk) Prof. Dr. Hülya Çankaya (Ege) Prof. Dr. Lütfi Tamer Erdem (‹stanbul) Prof. Dr. Pelin Güneri (Ege) Prof. Dr. A. Bekir Harorl› (Atatürk) Prof. Dr. ‹lknur Özcan (‹stanbul) Doç. Dr. Tuncer Özen (GATA) Prof. Dr. M. fiükrü fiirin (‹stanbul) Prof. Dr. Berhan Y›lmaz (Atatürk) Oral ‹mplantoloji Prof. Dr. Serdar Yalç›n (‹stanbul) Ortodonti Prof. Dr. ‹smail Ceylan (Atatürk) Prof. Dr. Nil Cura (‹stanbul) Prof. Dr. Servet Do¤an (Ege) Prof. Dr. Abdülvahit Erdem (Atatürk) Prof. Dr. Nejat Erverdi (Marmara) Prof. Dr. Yaflar Bedii Göyenç (Selçuk) Prof. Dr. Orhan Hamamc› (Dicle) Prof. Dr. Ali ‹hya Karaman (Selçuk) Prof. Dr. Hülya K›l›ço¤lu (‹stanbul) Prof. Dr. Nazan Küçükkelefl (Marmara) Prof. Dr. Hüsamettin Oktay (Atatürk) Prof. Dr. Özlem Seçkin (Ege) Prof. Dr. ‹lter Uzel (Çukurova) Prof. Dr. Oktay Üner (Gazi) Prof. Dr. Melek Y›ld›r›m (‹stanbul) Prof. Dr. Sönmez F›ratl› (‹stanbul) Doç. Dr. Gülnaz Marflan (‹stanbul) Pedodonti Prof. Dr. A. Erman Akbulut (GATA) Prof. Dr. Gamze Aren (‹stanbul) Prof. Dr. Fatma Atakul (Dicle) Prof. Dr. Zeynep Aytepe (‹stanbul) Prof. Dr. Feridun Baflak (GATA) Prof. Dr. Ece Eden (Ege) Prof. Dr. Alparslan Gökalp (Selçuk) Prof. Dr. Hülya Köprülü (Ondokuz May›s) Prof. Dr. Ifl›n Ulukap› (‹stanbul) Prof. Dr. Koray Gençay (‹stanbul) Prof. Dr. Figen Seymen (‹stanbul) Prof. Dr. Elif Sepet (‹stanbul) Periodontoloji Prof. Dr. F. Yeflim Bozkurt (S. Demirel) Prof. Dr. Ahmet Efeo¤lu (‹stanbul) Prof. Dr. Erhan F›ratl› (‹stanbul) Prof. Dr. Aslan Gökbuget (‹stanbul) Prof. Dr. Bahar Kuru (Marmara) Prof. Dr. Utku Onan (‹stanbul) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk) Prof. Dr. Atilla Özdemir (GATA) Prof. Dr. Atefl Parlar (Gazi) Prof. Dr. Funda Yalç›n (‹stanbul) Toplum A¤›z Difl Sa¤l›¤› Prof. Dr. Ferda Do¤an (‹stanbul) Prof. Dr. ‹nci Oktay (Yeditepe) Prof. Dr. Gülçin Bermek (‹stanbul) Total Parsiyel Protez Prof. Dr. Muzaffer Atefl (‹stanbul) Prof. Dr. Gülsen Bayraktar (‹stanbul) Prof. Dr. Tayfun Bilgin (‹stanbul) Prof. Dr. Emel Dervifl (‹stanbul) Prof. Dr. Ömer Kutay (‹stanbul) Prof. Dr. Necat Tuncer (‹stanbul) Doç. Dr. Tonguç Sülün (‹stanbul) ADRES B‹LG‹LER‹ Yönetim Yeri: Meridyen Plaza, Ç›rp›c› Yolu No: 1/523 34173 Merter / ‹stanbul Telefon: 0212 481 02 20 • Faks: 0212 481 02 46 ‹çindekiler Cilt Volume 20 • Say› Number 85 • Eylül / September 2012 Araflt›rma / Research Esneyebilir hareketli bölümlü protezler Flexible removable partial dentures R›fat Gözneli Z. Lale Akatay Yasemin Kulak Özkan 119 Bahar Sezer Banu Özveri Koyuncu 154 Buket Akal›n Evren Yasemin Kulak Özkan 140 Mustafa Ramazano¤lu Özen Do¤an Onur 130 Sevgi Çiftçi Fahriye Keskin Recep Bingöl 124 Burcu Karaduman fierife Özalp 149 Alp Saruhano¤lu Duygu Ofluo¤lu ‹smail Ondur Mert Atikler Hakk› Tanyeri 110 Candan Efeo¤lu Turgay Seçkin 114 Feyza Otan Özden Burcu Bafl Bora Özden Figen Öngöz Burak Bekçio¤lu Do¤u Ömür Dede 136 Derleme / Compilation Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi The role and importance of bisphosphonate therapy in dentistry Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri Clinical application and failure modes of porcelain laminate restorations Her yirmi yafl difli çekilmeli mi? Should every wisdom tooth be extracted? A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi The importance of molecular methods in oral microbiology Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› Childhood obesity and oral health Olgu sunumu / Case report Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal bölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu Foreign body in the apical portion of an immature root canal and periapical area in a central ›ncisor: A case report Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme Current management of sialolithiazis: Case report and review Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi Alveolar cleft repair and dental implant placement in a patient with cleft lip and palate Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 110-112 Olgu sunumu / Case report Alp Saruhano¤lu1 Duygu Ofluo¤lu1 ‹smail Ondur1 Mert Atikler1 Hakk› Tanyeri1 Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal bölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu Foreign body in the apical portion of an immature root canal and periapical area in a central ›ncisor: A case report G‹R‹fi ÖZET Difl çekimi ve cerrahi operasyonlar s›ras›nda kök kanal›nda veya periapikal bölgede yabanc› cisim saptanmas› nadirdir. Yabanc› cisimlerin hastalar›n kendileri taraf›nca kök kanal›na veya periapikal bölgeye yerlefltirilmeleri literatürde al›fl›lm›fl›n d›fl›nda bulgular olarak belirtilmektedir. Sunulan olgumuzda 12 yafl›nda erkek birey maksiler kesici difline uygulanan baflar›s›z kanal tedavisi sonras›nda tekrarlayan enfeksiyon nedeniyle difl çekimi için klini¤imize baflvurdu. Hastan›n çekilen diflinin kök ucunda kalem ucu saptand›. Difl çekimi ve cerrahi operasyonlar s›ras›nda kök kanal›nda veya periapikal bölgede yabanc› cisim saptanmas› nadirdir. Yabanc› cisimlerin hastalar›n kendileri taraf›ndan kök kanal›na ve periapikal bölgeye yerlefltirilmeleri literatürde al›fl›lm›fl›n d›fl›nda bulgular olarak belirtilmektedir. S›n›rl› say›daki literatür araflt›rmalar›nda pin, i¤ne, z›mba, cam, bilye, kürdan, plastik objeler, difl f›rças› k›l›, kurflun kalem ucu gibi objeler yabanc› cisim olarak rapor edilmifltir (1,2). Yabanc› cisim a¤r› ve/veya enfeksiyona yol açabildi¤i gibi baz› durumlarda asemptomatik olarak rutin radyolojik kontrollerle ortaya ç›kmaktad›r. VAKA Anahtar kelimeler Yabanc› cisim, kök kanal›, parafonksiyonel al›flkanl›k. 12 yafl›nda erkek hasta, maksiler sol santral diflinde a¤r› ve enfeksiyon varl›¤› ile ‹.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi Ana Bilim Dal›na baflvurdu. Hastadan al›nan anamneze göre ilgili difle birçok defa kanal tedavisi yap›lm›fl olup, iyileflmenin gözlenmedi¤i saptand›. ‹lgili diflin klinik de¤erlendirmesinde diflte yo¤un kron harabiyeti, apeks hizas›nda kro- ABSTRACT Foreign objects in the root canal and periapical area are rarely found during tooth extraction and surgical operations. It is reported as unusual findings in the literature when a foreign object is accidentally deposited in the root cana lor periapical area by patients themselves. A 12 year-old male with a history of unsuccessful endodontic treatment of a maxillary central incisor was referred for extraction due to repetitiuos infection. After extraction pen-point was determined in periapical portion of the tooth. Key words Foreign body, root canal, parafunctional habits. 1- ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. Resim 1. Çekim öncesi maksiler sol santral diflteki kron harabiyeti. Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal bölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu Resim 3. Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl diflin apikal bölümünden taflan kalem ucu. Resim 2. Maksiler sol santral diflin periapikal radyografisi. nik fistül varl›¤› ve hem dikey hem de yatay perküsyona hassasiyet saptand› (Resim 1). Diflin periapikal radyolojik incelemesinde s›n›rlar› düzgün apikal lezyon tespit edildi (Resim 2). ‹lgili difle apikal rezeksiyon endikasyonu kondu fakat hasta ve ebeveyni ilgili diflin çekimini istedi ve difl çekimi lokal anestezi alt›nda gerçeklefltirildi. Difl çekiminden sonra, çekilen diflin apeksifikasyonunun tamamlanmad›¤› ve kök ucunda konumlan›p periapikal bölgeye taflan kurflun kalem ucu saptand› (Resim 3). Hastan›n çekim öncesi periapikal röntgeni tekrar de¤erlendirildi ve kalem ucunun radyolusent görünümünden dolay› görüntüde takip edilemedi¤i görüldü. Hasta çekim sonras› kalem ucunu, kanal tedavisi uygulan›rken diflin kanal›ndan içeri itti¤ini itiraf etti. Hasta s›k s›k kalem ›s›rd›¤›n› ve bu konu ile ilgili ebeveynlerinden çekindi¤ini özellikle belirtti. Çekim sonras› iyileflme problemsiz olarak gerçekleflti (Resim 4). Çekilen diflin yerine pedodonti klini¤inde yer tutucu protez yap›ld› (Resim 5). TARTIfiMA Kök kanal› içinde yerleflen yabanc› cisimler enfeksiyona ve a¤r›ya neden olabilmektedir. Yabanc› cisme semptomatik yan›t hemen oluflabilece¤i gibi 5 sene boyunca asemptomatik kalabilece¤i literatürde bildi- Resim 4. Çekim sonras› iyileflme. Resim 5. Çekim bölgesine uygulanan yer tutucu protez. Resim 6. Yer tutucu protezin a¤›z içi görünümü. 111 Saruhano¤lu ve Ark. rilmifltir (3). Bizim vakam›zda yabanc› cisim yerlefliminden hemen sonra enfeksiyon ortaya ç›km›flt›r. Yabanc› cisimlerin ç›kar›lmas› için literatürde birçok yöntem bildirilmifltir (4,5). Yabanc› cismin kanal a¤z›ndan ç›kart›lmas› en konservatif yöntem olarak belirtilmekte, kanaldan ç›kart›lamayan cisimler için apikal bölgeden cerrahi giriflim önerilmektedir. Bu ifllemlerde yabanc› cismin flekli, büyüklü¤ü, pozisyonu ve obje say›s› belirleyici rol oynamaktad›r (6). Baz› yabanc› cisimler radyografide radyolusent baz›lar› ise radyoopak görünüm vermekte- dir. Radyoopak görünüm veren yabanc› cisimler hekim taraf›ndan radyografilerde belirlenebildi¤i gibi hekime yabanc› cismin ç›kar›lmas› hakk›nda yol gösterici olabilmektedir (7). Lamster kök kanal›nda kurflun kalem ucu saptam›fl, bizim vakam›zda oldu¤u gibi kalem ucunun radyografide belirlenemedi¤ini ve hastan›n anemnezinin önemini vurgulam›flt›r (8). Özellikle çocuk hastalarda yabanc› cisim varl›¤›n›n tespitinde radyografinin yan› s›ra hastan›n klinik muayenesi ve al›nacak detayl› anamnez de önem tafl›maktad›r. SONUÇ Yukar›da sundu¤umuz vaka sonucu çocuklarda parafonksiyonel al›flkanl›klar nadir olsa da a¤›z kavitesinde sert ve yumuflak doku yaralanmalar›na yol açabilmektedir. Çocuklar parafonksiyonel al›flkanl›klardan dolay› ebeveynlerinden çekinmekte ve al›nan anamnezde bu al›flkanl›klar› saklama e¤iliminde olabilirler. Yabanc› cisimleri belirlemek için radyolojik ve klinik muayenenin yan› s›ra özellikle çocuk hastalar›n hal ve tav›rlar› kesin tan›ya yard›mc› olabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Prabbhakar AR, Basappa N, Raju OS. Foreign body in a mandibular permanent molar-a case report. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry 1998; 16: 120-1 2. Macauliffe N, Drage NA, Hunter B. Staple diet: a foreign body in a tooth. International Journal of Paediatric Dentistry 2005; 15: 468-71. 3. Sugarman EF, Weathers DR. An unusual foreign body reaction- a case report. J. Periodontol 1977; 48: 290-3. 4. Srivatsava N, Vineeta N. Foreign body in the periradicular area. J Endod 2001; 27: 593-4. 5. Nadkarni UM, Munshi A, Damle SG, Kalaskar RR. Retrieval of a foreign object from the palat root canal of a perminent maxillary first molar. Quintessence Int 2002; 33: 609-12. 6. Özsezer E, Özden B, Kulacao¤lu N, Özden FO. The treatment of unusual foreign objects in a root canal. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 45-47 7. Gindsburg MJ, Ellis GL, Flom LL, Detection of soft tissue foreign bodies by plain radiography, xerography, computed tomography and ultrasonography. Ann Emerg Med 1990; 19: 701-3. 8. Lamster IB, Barenie JT. Foreign objects in the root canal. Review of the literature and report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977; 44: 483-6 YAZIfiMA ADRES‹ Alp Saruhano¤lu ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. Çapa / ‹stanbul Tel: 0212 414 20 20 / 30349 • e-mail: isoondur@gmail.com 112 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 114-118 Olgu sunumu / Case report Candan Efeo¤lu1 Turgay Seçkin1 Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme Current management of sialolithiazis: Case report and review G‹R‹fi ÖZET Sialolithiazis asemptomatik olabilece¤i gibi,yemek sonras› flifllik, a¤r›, ödem, hiperemi, disfaji gibi belirtileri olabilir ve derin boyun enfeksiyonlar› için potansiyel bir kaynak oluflturabilir. Bu makalede submandibuler/sublingual sialolitlithiazis görülen üç olguya yaklafl›m ile güncel tan› ve tedavi yöntemleri anlat›lmaktad›r. Olgular›n tan›s›nda okluzal film, palpasyon ve bilgisayarl› tomografiden yararlan›lm›flt›r. Tedavide klasik aç›k sialolihotomi tercih edilmifltir. Tafllar›n lokalizasyonuna, büyüklü¤üne ve tedavinin yürütüldü¤ü kurumdaki imkanlara ba¤l› olarak sialendeskopi, “wire basket” yöntemi ve lithotripsi gibi konservatif say›labilecek tedavi yöntemleri veya CO2 lazer ile sialolithotomi tercih edilebilecek di¤er yöntemlerdir. Gerekli durumlarda invaziv yöntemleri kullanmaya devam ederken yukar›da bahsedilen konservatif yöntemlerin yayg›nlaflarak rutin uygulamalar içerisinde yerini almas› son derece faydal› olacakt›r. Anahtar kelimeler Sialolithiazis, sialolithotomi, tükürük bezleri. ABSTRACT Sialolithiazis can be asymptomatic or, have symptoms like post-branchial swelling, pain, oedema, dysphagia and can potentially lead to deep neck infections. Management of three submandibular/sublingual sialolithiazis cases, current diagnosis and treatment options were discussed. Occlusal radiographs, palpation and computerised tomography were utilised for diagnosis. Classical open sialolithotomi was the preferred treatment modality. Depending on the size and position of the sialoliths and the available resources; conservative treatment options like sialendoscopy, wire basket retrieval, and lithotripsy or surgical options like CO2 laser sialithotomy can also be considered. Invasive techniques can always be utilised when neccesary, while the above mentioned conservative techniques should also be available for routine applications. Key words Sialolithiasis, sialolithotomy, salivary glands. Sialolithiazis tükürük bezlerini etkileyen hastal›klar›n en baflta gelen sebeplerindendir. Post-mortem çal›flmalarda silolithiazis insidans› yaklafl›k %1 oldu¤u halde, hastaneye yatan her 15.000 hastadan ancak birinin yat›fl sebebinin sialolithiazis oldu¤u tahmin edilmektedir (10,15). Sialolithiazisin etyolojisi henüz aç›kl›k kazanmam›fl olup, tafl›n içeri¤inde organik ve inorganik maddeler vard›r. Submandibular sialolithiazis olgular›n›n, submandibular / sublingual tükürüklerinde elektrolit içeri¤inin önemli oranda de¤iflti¤i ve kristal oluflumuna yol açan kalsiyum iyonlar›nda artman›n; kristal oluflumunu inhibe eden magnezyum ve sitrat iyonlar›nda ise azalman›n tafl oluflumunun etyopatolojisinde rol oynayabilece¤i bildirilmifltir (8,17). Sialolithiazisin semptomlar› farkl› flekillerde ortaya ç›kabilir ve genel olarak tükürük bezi içinde yerleflen tafllar, tükürük ak›fl›na engel olmad›klar› sürece büyümeye devam eder ve asemptomatik kal›rlar (3,6). Belirtileri a¤r›, yemek sonras› flifllik, yemek yerken tekrarlayan spazm tarz›nda a¤r›, boflaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, hiperemi ve nadiren disfajidir (8,18). Sialolithiazis, tükürük kanal›n› t›kayarak enfeksiyon ve abse oluflumuna yol açar ve derin boyun enfeksiyonlar› için potansiyel bir kaynak oluflturabilir. Özellikle derin yerleflimli tafllar›n varl›¤›nda boyun abseleri veya enfeksiyon geliflebilir, bu nedenle tafl›n ç›kar›lmas› kritik önem tafl›r (18). Tekrarlayan sialoadenitis ve sialolithiazis olgular›nda ilgili tükürük bezinde atrofi, yerine ya¤ dokusu oluflumu ve kanalda fibrozis herhangi bir belirti vermeden gerçekleflebilir (3,7). Tafl›n ç›kar›lmas› veya bu mümkün de¤ilse tükürük bezinin tamam›n›n ç›kar›lmas› ile tedavi mümkündür. Bu olgu raporunda üç olguda görülen submandibuler/sublingual sialolitlerin klinikleri, tan› ve tedavi süreçleri güncel literatür ›fl›¤› alt›nda tart›fl›lmaktad›r. OLGU SUNUMU Olgu 1 Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’ne rutin kontrol için baflvuran 48 yafl›ndaki erkek hastan›n al›nan panoramik radyografisinde, (Resim I). sa¤ alt premolarlar›n periapikal bölgelerinde radyopak görünümlü bir kitle saptanm›flt›r. Asemptomatik olan hastan›n hikayesinde de ilgili olabilecek bir sorun saptanamam›flt›r. A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi Klini¤i’ne konsültasyona gönderilen hasta, sistemik aç›dan sa¤l›kl› olup, sürekli olarak kulland›¤› herhangi bir ilaç bulunmamaktayd›. Klinik muayenede, sa¤ premolar difller hizas›nda a¤›z taban›nda, 1 cm’den büyük olmayan sert ve mobil bir kitle 1- Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Cerrahisi AD. Bu makaledeki olgular›n tetkik ve tedavileri Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nde yap›lm›flt›r. Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme saptanm›flt›r. Glandula submandibularisin boflaltma kanal›n›n a¤z›nda herhangi bir hiperemi ve ödem izlenmemifltir. Al›nan Bilgisayarl› Tomografi (BT). görüntülerinde, a¤›z taban›nda sa¤ glandula sublingualise uyan bölgede kalsifiye bir kitle saptanm›flt›r (Resim II). Sialolithiazis tan›s› konulan hastaya cerrahi tedavi plan› anlat›lm›fl, ancak hasta asemptomatik oldu¤undan opere olmak istememifl ve kontrol randevular›na da gelmemifltir. Resim 1. Olgu 2 Klini¤imize a¤›z taban›nda a¤r› ve flifllik flikayetiyle konsültasyona gönderilen 39 yafl›ndaki erkek hastan›n anamnezinde daha önce benzer bir flikayeti bulunmamaktayd›. Klinik muayenede sa¤ submandibuler bölgede a¤r›l› ve mobil lenfadenopati, sa¤ plika sublingualis boyunca ve glandula submandibularisin boflaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, eritem ve palpasyonda a¤r› mevcuttu. Hasta sistemik aç›dan sa¤l›kl› olup sürekli olarak kulland›¤› herhangi bir ilaç bulunmamaktayd›. Al›nan okluzal radyografide a¤›z taban›nda ve premolar difller hizas›nda radyoopak bir kitle saptanm›flt›r (Resim III). Sialolithiazise sekonder olarak sialoadenitis tan›s› konulan hastaya 10 gün süreyle antibiyoterapi (metronidazol 500mg; 3X1 ve amoksisilin 500mg; 3X1). uygulanm›fl ve özellikle limon aromal› bol s›v› tüketmesi önerilmifltir. Akut enfeksiyon bask›land›ktan sonra a¤›z taban›nda ve yüzeysel yerleflimli oldu¤u anlafl›lan radyoopak kitle palpe edilebilmekteydi. Hastadan sözlü ve yaz›l› onam al›nd›ktan sonra lokal anestezi alt›nda sublingual tükürük bezi üzerinde ve boflaltma kanal› içerisindeki sialolith lokal anestezi alt›nda al›nm›flt›r. Operasyonda plika sublingualis boyunca kanala paralel olarak ve palpe edilen fliflli¤in distalinde kalacak flekilde yaklafl›k 2 cm uzunlu¤unda mukoza ensizyonu yap›lm›flt›r. Yumuflak dokular›n diseksiyonu sonras›nda boflaltma kanal› saptanarak, yine sialolithin distal kenar› hizzas›ndan kanala dik bir ensizyon yap›lm›fl ve böylece 33 mm x 5 mm x 6 mm boyutlar›ndaki sialolith bulundu¤u yerden ç›kar›lm›flt›r (Resim IV). Boflaltma kanal› suture edilmeden b›rak›l›rken, mukoza ensizyonu, sialolithin ç›k›fl yeri gevflek olacak flekilde 4.0 ipek ile suture edilmifltir. Operasyon sonras› uygun antibiyotik ve analjezik reçete edilmifl ve sorunsuz bir iyileflme dönemi yaflanm›flt›r. Resim 2. Resim 3. 115 Efeo¤lu & Seçkin Resim 4. Resim 5. Olgu 3 81 yafl›nda bayan hasta a¤›z taban›nda a¤r› ve flifllik flikayetiyle bir d›fl merkezde görüldükten sonra, klini¤imize konsültasyona gönderilmifltir. Hasta, bir y›l› aflk›n süredir yemeklerle birlikte boynunun sol taraf›nda bir flifllik olufltu¤unu ve uygulad›¤› masajla fliflli¤in indi¤ini bildirmifltir. Klinik muayenede sol glandula submandibulerisin boflaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, eritem ve palpasyonda a¤r› mevcuttu. ‹yi kontrollü hipertansiyonu olan hastan›n herhangi bir ilaç alerjisi yoktu. Al›nan okluzal radyografide a¤›z taban›nda ve alt ön kesici difllerin lingualinde sol spina genioglossusun lateralinde radyoopak bir kitle saptanm›flt›r (Resim V). Sialolithiazise sekonder olarak sialoadenitis tan›s› konulan hastaya ikinci olguya uygulanan antibiyotikler ve uygun analjezik reçete edilmifl ve özellikle limon aromal› bol s›v› tüketmesi önerilmifltir. Akut safhan›n sonunda, büyümüfl gözüken boflaltma kanal›n›n a¤z›na (Resim VI). Yak›n konumland›¤› anlafl›lan sialolith sözlü ve yaz›l› onam al›nmas›n› takiben lokal anestezi alt›nda al›nm›flt›r. Sol glandula submandibularisin boflaltma kanal›n›n a¤z›na ve kanala paralel olarak yap›lan yaklafl›k 0.5 cm’lik mukoza ensizyonu ve yumuflak dokular›n diseksiyonu sonras›nda 10 mm x 4 mm x 4 mm boyutlar›nda sialolith bulundu¤u yerden ç›ka- 116 r›lm›flt›r (Resim VII). Ensizyon suture edilmeden hemostaz sa¤lanm›flt›r. Operasyon sonras› uygun antibiyotik ve analjezik reçete edilmifl ve sorunsuz bir iyileflme dönemi yaflanm›flt›r. TARTIfiMA Organizmada tükürük bezleri d›fl›nda, safra kesesi, böbrekler, pankreas ve akci¤erde de kalsifiye birikimlere rastlanmaktad›r (8,17). Sialolithlerin %80’den fazlas› glandula submandibularisde veya Wharton kanal›nda, %6-15 kadar› glandula parotideada ve yaklafl›k olarak %2’si glandula sublingualis ve minör tükürük bezlerinde bulunur (8,16). Parotis teki tafllar›n ortalama boyu 3.2 mm, submandibuler tükürük bezi içinse 4.9 mm olup, 15 mm’den büyük veya 1 g’dan a¤›r tafllar ise “dev” olarak s›n›fland›r›l›rlar (16). Sa¤l›kl› durumda Wharton ve Stenon kanallar›n›n çaplar› ise s›ras›yla 3 ve 4 mm’ dir (16). Birinci olguda, tafl›n boyutuna ra¤men asemptomatik olmas›, glandula subingualisin içinde bulundu¤unu iflaret etmektedir. Tükürük ak›fl›n› t›kamad›¤› için asemptomatik seyreden olgunun k›sa süre içerisinde s›k›nt›ya yol açabilece¤ini ileri sürmek mümkündür. ‹kinci olgudaki sialolith ise “dev” olarak isimlendirilebilecek boyutlardad›r. Tan› için ikinci ve üçüncü olgularda oldu¤u gibi okluzal film, palpasyon, bilgisayarl› tomografi (BT). ve ultrasonografi (US). tekniklerinden bir veya birkaç›n›n yeterli olabilece¤i bildirilmifltir (8,16,18). US tükürük bezinin kendisinde, hilumda veya proksimal ana kanaldaki tafllar›n tespit edilmesinde güvenilir bir teknik olmakla beraber, bu yöntemde kanal›n distalindeki tafllar atlanabilmektedir (2). Komplike veya abse olufltu¤u düflünülen olgularda BT tercih edilen bir yöntemdir, ancak bu yöntemde de kanaldaki küçük tafllar görülemeyebilirler (2). CBCT (cone beam computed tomography). ile düflük dozda radyasyon uygulanarak son derece hassas ve tan› koydurucu görüntüler elde edilebildi¤i ve tükürük bezi tafl› tan›s›nda faydal› bir araç oldu¤u gösterilmifltir (4). Manyetik resonans (MR). siyalografi ve invaziv bir teknik oldu¤u için uygulama güçlü¤ü olan, ancak yüksek çözünürlüklü görüntülerin elde edildi¤i dijital ç›karma siyalografisi, sialolithiasis tan›s›nda güvenilir di¤er yöntemlerdir (2). Birinci olguda, panoramik radyografiden sonra istemifl oldu¤umuz okluzal radyografiyi, hasta tolere edemedi¤i için BT tercih edilmifl ve tan› için yeterli olmufltur. Asemptomatik olan sialolitlerin bile al›nmas› gerekti¤i ve tedavide farkl› yöntemlerin kullan›labilece¤i gösterilmifltir (8,9). Boflaltma kanal› a¤z›na yak›n konumdaki küçük tafllar bazen elle manipüle edilerek ç›kar›labilir. Bunun mümkün olmad›¤› olgularda, tafl›n lokalizasyonu ve büyüklü¤üne ba¤l› olarak afla¤›da bahsedilen yöntemler veya bunlar›n kombinasyonlar› kullanlabilir (3,8). Yang ve arkadafllar› Wharton kanal›nda hilumun üzerinde kalan tafllar›n %95’inin CO2 lazer ile topikal anestezi alt›nda günü birlik olgu olarak ç›kar›labilece¤ini ve postoperatif komplikasyon insidans›n›n az oldu¤unu bildirmifllerdir (18). Post-operatif dönemde ranula oluflumu glandula sublingualisin zarar görmesine ba¤l› olarak karfl›lafl›labilecek bir komplikasyondur (18). CO2 lazer üst solunum ve sindirim yollar›n›n cerrahisinde en s›k kullan›lan lazerdir. C02 lazer ›fl›n demeti sert dokuyla karfl›laflt›¤›nda saç›lma gösterir ki bu sayede Wharton kanal›ndaki tafllar›n yeri saptanabilmektedir (1,18). Sialolithiazis lokal selülitis ve/veya abse oluflumuna yol açt›¤›nda, tafl›n yerini saptayabilmek için BT gerekir; ayr›ca lakrimal Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme probe kullan›larak da tafl›n yeri saptanmaya çal›fl›labilir (18). Lokal enflamasyona ba¤l› olarak tafl›n yerinin saptanmas›n›n ve ç›kar›lmas›n›n güç olaca¤› olgularda genel anestezi tercih edilmelidir. Tafl›n yeri palpasyon veya radyolojik tetkiklerle tam olarak tespit edilemedi¤inde sialoendoskopi yap›labilir, ancak bunun da akut enflamatuar safhada yap›lmas› uygun olmayabilir (18). Sialendeskopinin baflar›s›n›n ç›kar›lacak tafl›n ve kanal›n boyutlar›na ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (11-14). Parotisteki 3mm’den küçük tafllar›n %93’ünün “wire basket” yöntemi ile ç›kar›labilece¤i daha büyük tafllar için baflar› oran›n›n %35’e düfltü¤ü bildirilmifltir (11,14). 3-8 mm aras›ndaki tafllar›n lithotripsi, ultrason rehberli¤inde mekanik yöntemler veya lazer ile k›r›lmas›n› takiben “wire basket” yönteminin kullan›labilece¤i ilave edilmifltir (11,14). 8 mm’den büyük dev tafllar›n ise klasik non-invaziv sialendoskopi ve aç›k sialolihotomi kombinasyonuyla tedavi edilebilece¤i; bu kombine teknik sayesinde kanal›n proksimal ve distal k›s›mlar›nda k›r›larak kalan tafl parçalar›n›n da, endoslopik olarak ç›kar›labildi¤i bildirilmifltir (12,13,14,16). Endoskopik yöntemlerle ç›kar›lamayan, glandula parotidea ve submandibulariste yerleflimli tafllar›n, sialendoskopi yard›ml› cerrahi giriflimle ç›kar›labildi¤i bildirilmifltir (19.20). Bu tekni¤in tükürük bezini koruyan, komplikasyon riski düflük ve hastalar taraf›ndan iyi tolere edilen baflar›l› bir teknik oldu¤u bildirilmifltir (19.20). Bistüri kullan›larak yap›lan müdahalelerde, kanal›n üzerindeki a¤›z mukozas› kanala paralel olarak, tafl›n üzerinde kalan kanal üst çeperi ise kanala dik olarak ensize edilmelidir. Bu sayede kanal›n ve tafl›n lokalizasyonu kolaylaflacakt›r. Cerrahi giriflim s›ras›nda Wharton kanal›n›n glandula sublingualisin medyalinde ve kabar›k olan plika Resim 6. Resim 7. sublingualislerin alt›nda oldu¤u hat›rlanmal›d›r (8,18). Tafl kanal›n posterior yar›s›nda oldu¤unda, 2.molar›n medyali hizas›nda kanal nervus lingualisin üzerinden geçti¤inden gereksiz yere derin dokular diseke edilmemelidir. Bu bölgede çal›fl›rken glandula sublingualisten kaç›nmak mümkün olmad›¤›ndan, operasyonun sonunda mukozan›n tek bir situasyon dikifli ile dikilmesi yaray› ve tükürük bezini g›da ve yabanc› cisim impaksiyonundan koruyacakt›r (18). Tafllar›n çok derinlerde oldu¤u ya da tafl varl›¤› nedeniyle bezde yang›sal olaylar veya parankim dejenerasyona ait fibrotik de¤iflimlerin geliflti¤i durumlarda ise, bezin eksizyonu gerekir (3). Kronik sialoadenitisli bir tükürük bezinde adeno kistik karsinom geliflti¤ini bildiren bir olgu raporunda; uzun süredir devam eden sialoadenitisin operasyonundan önce, malign transformasyon olas›l›¤›n›n göz önünde bulundurulmas› gerekti¤i önerilmifltir.21 SONUÇ Tek bir tedavi yöntemi ile tüm siaolit olgular›n›n tedavi edilemeyece¤i aç›kt›r. Bu makalede sunulan olgularda oldu¤u gibi; gerekli durumlarda invaziv yöntemleri kullanmaya devam ederken, sialendoskopi, wire-basket yöntemi ve lithotripsi gibi konservatif yöntemlerin yayg›nlaflarak rutin uygulamalar içerisinde yerini almas› son derece faydal› olacakt›r. 117 Efeo¤lu & Seçkin KAYNAKLAR 1. Barak S, Katz J, Mintz S: Use of the carbon dioxide laser to locate small sialoliths. J Oral Maxillofac Surg 1993,51: p. 379-81. 2. Burke CJ, Thomas RH, Howlett D: Imaging the major salivary glands. Br J Oral Maxillofac Surg 2010. 3. Çetingül E, Gomel M, Seçkin T: Tükrük Bezi Tafllar›. Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi 1986, 7: p. 87-97. 4. Dreiseidler T, Ritter L, Rothamel D, Neugebaer J, Scheer M, Mischowski RA.: Salivary calculus diagnosis with 3-dimensional cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010, 110: p. 94-100. 5. Graziani F, Vano M, Cei S, Tartaro G, Mario G: Unusual asymptomatic giant sialolith of the submandibular gland: a clinical report. J Craniofac Surg 2006. 17: p. 549-52. 6. Gungormus M, Yavuz MS, Yolcu U: Giant sublingual sialolith leading to dysphagia. J Emerg Med 2010. 39: p. e129-30. 7. Harrison JD: Sialolithiasis in a stump of Wharton's duct of an aplastic unilateral submandibular gland. Int J Oral Maxillofac Surg 2009. 38: p. 1344. 8. Koca H, Alpöz E, Saraç CA, Hepflenol AY, Seçkin T: Sialolitlerin Tan› ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri Diflhekimli¤i Bilimleri Dergisi 2009. 15: p. 228-233. 9. Korkut N: Surgery of the salivary gland. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007. 3: p. 4956. 10. Ledesma-Montes C, Garcés-Ortíz M, Salcido-García J,. Hernández-Flores F, Hernández-Guerrero H: Giant sialolith: case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2007. 65: p. 128-30. 11. Marchal F, Dulguerov P, Lehmann W: Interventional sialendoscopy. N Engl J Med 1999. 341: p. 1242-3. 12. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W: Submandibular diagnostic and interventional sialendoscopy: new procedure for ductal disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002. 111: p. 27-35. 13. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W: Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001. 111: p. 264-71. 14. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Lehmann W: Interventional sialendoscopy. Laryngoscope 2000. 110: p. 318-20. 15. Raif J, Vardi M, Nahlieli O, Gannot I: An Er:YAG laser endoscopic fiber delivery system for lithotripsy of salivary stones. Lasers Surg Med 2006. 38: p. 580-587. 16. Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM: Bilateral giant submandibular sialoliths and the role for salivary endoscopy. Am J Otolaryngol 2011. 32: p. 85-7. 17. Su YX, Zhang K, Ke Z, Zheng G Chu M, Liao G: Increased calcium and decreased magnesium and citrate concentrations of submandibular/sublingual saliva in sialolithiasis. Arch Oral Biol 2010. 55: p. 15-20. 18. Yang SW, Chen TA: Transoral carbon dioxide laser sialolithectomy with topical anaesthesia. A simple, effective, and minimally invasive method. Int J Oral Maxillofac Surg 2011. 40:16972. 19. Overton A, Combes J, McGurk M: Outcome after endoscopically assisted surgical retrieval of symptomatic parotid stones. Int J Oral Maxillofac Surg 2012. 41: 248-51. 20. Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM: Bilateral giant submandibular sialoliths and the role for salivary endoscopy. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 2011. 32: 85-7. 21. Hasegawa M, Cheng J, Maruyama S, Yamazaki M, Lida A, Takagi R, Tanaka R, Hayashi T, Saito C, Saku T. Complication of adenoid cystic carcinoma and sialolithiasis in the submandibular gland: report of a case and its etiological background. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011. 40: 647–50. YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Candan Efeo¤lu Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. 35100 Bornova / ‹zmir Tel: 0232 388 11 08 • Faks: 0232 388 03 25 • e-mail: cefeoglu@yahoo.com 118 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 119-123 Esneyebilir hareketli bölümlü protezler Araflt›rma / Research R›fat Gözneli1 Z. Lale Akatay1 Yasemin Kulak Özkan1 Flexible removable partial dentures ÖZET Geliflmekte olan ülkelerde ulusal araflt›rma verileri, yaflam süresinin uzamas› ile total diflsiz bireylerin oran›n›n gittikçe azald›¤›n› ve yafll›l›k döneminde daha fazla say›da difle sahip olundu¤unu göstermektedir. Bu araflt›rma verileri difl kay›plar›nda azalman›n yan› s›ra hastalar›n parsiyel diflsizliklerinin üstesinden gelme gereksinimin artt›¤›n› da göstermektedir. Bu ihtiyaçlar bilim adamlar›n› daha estetik, dirençli, dayan›kl› ve biyouyumlu yeni materyaller bulmaya yöneltmektedir. Hastalar için genellikle çi¤neme fonksiyonundan daha önemli olan esteti¤in hareketli bölümlü protezlerde (HBP) sa¤lanabilmesi oldukça zor olabilmektedir. Hastalar HBP’lerinde metal alafl›mdan haz›rlanm›fl krofleleri hiçbir zaman tercih etmezler. E¤er yeterli say›da destek difl varsa, hassas ataflman tutuculu protezler, krofle tutuculara göre iyi bir alternatif olabilir. E¤er yoksa belli kurallara uyularak metal alafl›m ana ba¤lay›c› ve poliamid materyalinin birlikte kullan›ld›¤› kombine protezler ile çok estetik sonuçlar elde edilebilir. Anahtar kelimeler Hareketli bölümlü protez, esneyebilir protez, estetik, poliamid. ABSTRACT As an outcome of increasing life spans and evidence from various national dental health surveys in developing countries, the proportion of edentulous people will continue to decline and more people will retain more teeth into old age. The data from such surveys suggest a decline in tooth loss but an increased need for management of partial edentualism in patients. Those needs have made scientists produce new materials which would be esthetic, resistant, durable and biocompatible. The satisfactory esthetic may be so difficult for removable partial dentures (RPD), as the esthetic of a partial denture often are more important than chewing efficiency for patient. The cast metal alloy clasps in RPDs are never preferred by the patients. So, precision attachment-retained RPDs may be alternative to the clasp retained, if enough retainer teeth exist. If not, metal base as a major connector combined with poliamid material may be the esthetic solution. Key words Removable partial dentures, flexible dentures, aesthetics, polyamide. 1- Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD. Hareketli bölümlü protezler (HBP); do¤al difllerin birinin veya birkaç›n›n kayb› ile ortaya ç›kan fonksiyon, estetik ve doku kay›plar›n›n tedavi edilmesi amac›yla uygulanan, hastalar›n tak›p ç›karabildikleri protezlerdir (22). Günümüzde HBP’lerde tatmin edici bir estetik sa¤layabilmek için difl dizimi, difl seçimi, yüz flekli, rengi ve büyüklü¤ü dikkat edilmesi gereken faktörlerdir (2). Ancak, hareketli bölümlü protezlerde en önemli estetik problem krofleler aç›s›ndan ortaya ç›kar. Krofleler genellikle metal iskelet kaidesiyle ayn› alafl›mdan dökülür. Genellikle esteti¤i bozsa da bunun için Co-Cr, alt›n ve titanyum alafl›mlar› kullan›lmaktad›r. HBP’lerin vazgeçilmez tutucu unsurlar› olan krofleler esteti¤i önemli ölçüde etkilemekte ve bu da hastalarda proteze adaptasyon aç›s›ndan olumsuz etki yaratmaktad›r (6). Bir HBP’in estetik ve fonetik etkisi hasta için genellikle çi¤neme etkinli¤inden daha önemli olabilir. Bu amaçla yap›lan bir çok protez fonksiyonel oldu¤u kadar estetik aç›dan da tatminkar olmal›d›r. Difl destekli ve difl-doku destekli HBP’lerde, protezin fonksiyonel stabilitesini desteklemek için krofle tutucular›na gereksinim vard›r. Bu tutucular HBP’in iskelet kaidesine ba¤l› metal alafl›m›n dökümü yoluyla haz›rlan›r. Diflle sonlanm›fl boflluk bölgeleri güvenilir bir flekilde sabit protez yap›lamayacak kadar uzunsa veya çapraz ark stabilizasyonu ve kuvvetlerin destek difl ve dokulara genifl flekilde bir da¤›l›m› istendi¤inde, hareketli protezlerin kullan›lmas› uygundur (3). Difl ile sonlanmayan yani protezin deste¤ini difllerin yan›nda diflsiz yumuflak dokudan da ald›¤› vakalarda, uygun bir protez planlamas› ile tutuculuk yine krofleler ile sa¤lanabilir. Protezin do¤ru planlanmas›, destek difllerin ve var olan diflsiz kretlerin korunmas› ve protezin fonksiyonunun tam olarak sa¤lanabilmesi için önemli bir konudur. Standart bir HBP’in komponentleri flu flekilde s›ralanabilir: 1. Ana ba¤lay›c›lar 2. Küçük ba¤lay›c›lar 3. T›rnaklar 4. Direkt tutucular 5. Stabilize eden veya karfl›lay›c› komponentler 6. ‹ndirekt tutucular 7. Yapay diflleri destekleyen kaide (3) (Resim 1). Ana ba¤lay›c›, ark›n tüm komponentlerini birbirine ba¤layan HBP’in temel parças›d›r. Ana ba¤lay›c›n›n as›l fonksiyonlar›, protezin ana parçalar›n› birlefltirmek, uygulanan kuvveti difl ve dokulara ark boyunca da¤›tmak ve difllere uygulanan tork kuvvetini minimalize etmektir. Düzgün dizayn edilmifl rijit ana ba¤lay›c› kuvvetleri ark boyunca da¤›t›r ve protez hareketlerini kontrol esnas›nda herhangi bir bölgeye uygulanan fazla kuvveti azalt›r. Rijidite sa¤lamak için ana ba¤lay›c›n›n yeterince genifl ve kütleli olmas›, esneyebilir bir materyalden üretilmemesi gerekir. E¤er ana ba¤lay›c› esneyebilir olursa birleflmifl komponentlerin etkisizli¤i yard›mc› oral dokular› tehlikeye Gözneli ve Ark. mas›n›n yan›nda; 1. A¤›z içi dokularla biyouyumlu bir materyalden olmal› Resim 1. HBP’in komponentleri. 2. Stres da¤›l›m› prensiplerine uygun flekilde çapraz ark stabilizasyonunu sa¤lamal› 3. Dili rahats›z etmemeli 4. Ana ba¤lay›c› alt›ndaki dokular›n do¤al fleklini taklit etmeli 5. Protezi tak›p ç›kartma esnas›nda yumuflak ve sert dokular› s›k›flt›rmamal›, fonksiyon s›ras›nda rotasyon oluflmamal› 6. Gerekti¤inden fazla dokuyu örtmemeli 7. Yiyeceklerin birikimine sebep olacak flekilde haz›rlanmamal› Resim 2. Difl-doku destekli (Serbest sonlu) vakalarda krofle planlamas›. Resim 3. Esneyebilir Poliamid protez. Resim 4. Esneyebilir Poliamid protezde oklüzal t›rna¤›n k›r›lmas›. atar ve hastan›n konforunu engellemifl olur. Ana ba¤lay›c›n›n rijiditesini sa¤larken oluflan baflar›s›zl›k; destek difllerin periodontal 120 deste¤inde hasar ve yumuflak dokular›n s›k›flmas› ile diflsiz dokularda hasar ile belirti verir (3). Ana ba¤lay›c›n›n rijit özellikte ol- 8. Di¤er komponentlerin de yard›m› ile fonksiyon esnas›nda oluflabilecek rotasyonlar› minimalize etmeli 9. Protezin destekli¤ine katk›da bulunmal› (3) Ana ba¤lay›c›n›n rijit bir yap›da haz›rlanmas›n›n önemli olmas›n›n yan›nda, protezin dizayn›n›n yani küçük komponentlerinin ne flekilde planlanaca¤› da protezin stabilizasyonu, tutuculu¤u ve destek dokular›n korunmas› aç›s›ndan önemlidir. Özellikle difl-doku destekli ya da serbest sonlu olarak adland›r›lan Kennedy 1. ve 2. s›n›f vakalarda protezin di¤er komponentlerinin yerleri de büyük önem tafl›r. Bu tip vakalarda diflsiz sonlanan bölgeye oturan protez kaidesi fonksiyon esnas›nda alt›ndaki mukozan›n esneme miktar›na ba¤l› olarak dokuya gömülme ve dokudan uzaklaflma hareketi yapar. Bu hareketin flekli ve yönü ark›n en son destek difller üzerinden geçti¤i düflünülen eksen etraf›nda rotasyon hareketi yapt›¤› fleklindedir. Çi¤neme fonksiyonu s›ras›nda diflsiz sonlanan bölgedeki kaidenin dokuya gömülmesi fleklindeki hareketi sonucu oluflan, destek difle gelen y›k›c› kuvvetleri azaltmak amac› ile kaidenin mümkün oldu¤unca genifl alana yay›lmas›, dikey yönde destek sa¤layan t›rnaklar›n destek diflin mesialine yerlefltirilmesi, tutucu kroflelerin diflin ekvator hatt› alt›nda konumland›r›lmas› gereklidir. Bu amaçla dizayn edilmifl RPI ve RPA krofle sistemleri kullan›labilir. Bu krofle sistemlerinde “R” destek diflin mesialine yerlefltirilmifl t›rnak (rest), “P” destek diflin distalinden destek sa¤layan yüzey (proksimal plak), “I” destek diflin ekvator hatt› alt›nda konumland›r›lm›fl, protezin dokuya gömülme hareketi s›ras›nda destek difle kuvvet uygulamadan diflin and›rkat Esneyebilir hareketli bölümlü protezler Resim 5. Esneyebilir Poliamid HBP a¤›z içi görüntüsü. bölgesine düflen I fleklinde tutucu krofle (I bar), “A” destek diflin yine ekvator hatt› hizas›nda ve alt›nda yerlefltirilmifl, oklüzal yükler s›ras›nda diflin and›rkat›na düflen modifiye edilmifl Akers tutucu krofle (modifiye Akers) kullan›lmal›d›r. Diflsiz sonlanan vakalarda yap›flkan g›dalar›n etkisiyle protezin dokudan uzaklaflma yönündeki hareketi de söz konusudur. Bunu engellemek amac›yla, yukar›da bahsedilen hayali rotasyon eksenine en uzak bölgedeki difl veya difllere t›rnak yerlefltirmek gerekir. Bu protez komponenti “indirek tutucu” olarak adland›r›l›r (Resim 2) (3, 11, 14). Birçok araflt›rmac› krofleli sistemlerin esteti¤ini artt›rmak amac›yla farkl› dizaynlar gelifltirmeye çal›flm›fllard›r. MGR krofle (Mesial oluklu kavray›c› krofle), RPI krofle (Rest - Proksimal plak - I bar), RLS krofle (Rest Lingual bar - Stabilizer), modifiye çevresel (ekvator alt› krofle) ve hareket edebilir kol krofle gibi tutucular kullan›lm›flt›r (7, 14). Grassa, çal›flmas›nda çevresel krofle, mesial rest ve bar krofle düzenlemesi ile estetik sa¤lamaya çal›flm›flt›r (9). Kroflelerin estetik dezavantaj›n› elimine etmek için Zarb ve arkadafllar› çal›flmalar›nda hassas tutucu ve seramik kronlar kullanarak kroflesiz tasar›mlar önermifllerdir (25). Ancak bu tür hassas tutuculu protezlerde her bir hassas ba¤lant› ataflman› için en az 2 destek diflin restore edilmesi flartt›r. Castleberry, difl üstü hareketli protez önerirken (4), Jacobson “rotasyonel girifl yolu” ismi verilen bölümlü protezleri ile ön bölgede krofle olmaks›z›n tutuculuk sa¤lamay› amaçlam›flt›r (11). Tüm bu alternatiflere karfl›n destek difllerin say›s›n›n yetersizli¤i veya desteklik niteliklerinin azl›¤› sonucunda ön bölgede krofle yerleflimi zorunlu olabilir ve bu da estetik bir problem ortaya ç›- Resim 6. Metal alafl›m ana ba¤lay›c› ve esneyebilir Poliamid kaidenin kombine kullan›ld›¤› HBP. Resim 7. Kombine HBP a¤›z içi görünümü. Resim 8. Metal iskelet alt yap›n›n poliamid materyal alt›ndan yans›mas›. Resim 9. Esneyebilir Poliamid HBP yap›lm›fl difl-doku destekli (Serbest sonlu) vakada son destek diflin difl etinde oluflmufl travmatik enflamasyon ve çekilme. kar›r. Bu tip durumlarda kroflenin metal rengini maskelemeye yönelik metotlar gelifltirilmifltir. Krofle üzerine ba¤lant› ajanlar›yla birlikte rezin uygulamas› yada yüzeyi opak bir örtücü ile kaplanm›fl metal kroflenin hastan›n do¤al difl rengine uygun renkte seçil- 121 Gözneli ve Ark. mifl maskeleme materyalleriyle örtülmesi, esneme kabiliyeti olan; hasta ve hekim taraf›ndan kolayca tak›l›p ç›kar›labilen teflon tüplerin kullan›m›, asetal rezinden veya naylondan haz›rlanm›fl kroflelerin kullan›m› bu yöntemler aras›nda say›labilir (2, 16). Dental protezler için kullan›lan termoplastik materyaller, örne¤in; Valplast (Valplast Int. Corp., ABD) ve Flexiplast (Bredent, Almanya); ilk kez 1950’lerde diflhekimli¤ine tan›t›lm›flt›r. Her ikisi de ayn› oranda poliamid içermektedir. Tan›t›mlar›n› takiben termoplastik materyallere karfl› büyük bir ilgi bafllam›flt›r (16, 21). 1962’de Flexite firmas› ilk flouropolimeri (Teflon tip plastik) tan›tm›flt›r (2). Valplast esneyebilir yar›-translusent termoplastik rezini doku destekli bölümlü protezler için gelifltirmifltir. Materyalin destek difl üzerine yerlefltirilen oklüzal t›rnak görevinde kullan›lmas› için gerekli dayan›kl›l›¤› yoktur, ancak esneyebilir olmas› hastaya büyük konfor sa¤l›yordu (21). 1992’de Flexite firmas› ilk naylon (poliamid) difl rengi krofleyi (Clasp-Eze) üretip ve patentini alm›flt›r. Bu materyalin pembe ve difl rengi çeflitleri bulunmaktad›r (17). Yak›n zamanda Dentsply firmas› da “Success FRS (flexible resin system)” sistemini tan›tm›flt›r. Termoplastik pres ile elde edilen asetal, akrilik ve polikarbonat materyaller uygun fiziksel özellikleri, kolay uygulanabilir olmalar› ve estetik özellikleri ile tercih sebebi olmufllard›r (21). Günümüzde estetik ve dayan›kl›l›k avantajlar› ile HBP’lerde alternatif bir materyal olarak kullan›labilen Poliamid (Naylon) (Resim 3); diamin ve dibazik asit monomerlerinden oluflan rezin türevidir (17). Peptid ba¤lar› taraf›ndan ba¤lanm›fl monomerler içeren bir polimerdir. Do¤al olarak (proteinler, yün, ipek) da oluflabilirler, suni olarak (naylon, kevlar, sodyum (poli) aspertat) da yap›labilirler. Bir asit klorid grubu veya karboksilik asit ve bir amino grubun reaksiyonundan amid ba¤› elde edilir. Art›k molekül (genellikle su, amonyak veya hidrojen klorid) elimine edilir. Amino grup ve karboksilik asit grubu ayn› monomer üzerinde olabi- 122 lir veya biri iki amino grup ile di¤eri iki karboksilik asit veya asit klorid grubu ile iki farkl› bifonksiyonel monomerden, polimer oluflabilir. Aminoasitler, tekil monomer örneklerindeki gibi, benzer moleküllerle reaksiyona girip poliamid formunu alabilir. Yüksek fiziksel özellikleri olan, ›s› ve kimyasallara dirençli bir materyaldir. Sertli¤i ve afl›nma dirençleri kolayl›kla modifiye edilebilir. Dayan›kl›l›k, akma özelli¤i ve ›s› direncinin mükemmel olmas› sebebiyle, metal iskelete çok iyi bir alternatif oldu¤u düflünülmektedir. Ancak, difl hekimli¤inde, do¤al esneyebilir özelli¤inden dolay›, öncelikle yumuflak doku destekli protezler için kullan›lmaktad›r. Oklüzal t›rnaklar yerine kullan›lmas› için yeterli dayan›kl›l›¤a sahip de¤ildir (Resim 4) ve direk oklüzal kuvvetler karfl›s›nda dikey boyutun korunmas› zor olabilmektedir. Materyalin gerilim dayan›kl›l›¤› 11.000 psi ve bükme dayan›kl›l›¤› 16.000 psi’d›r (17,12). Hipoalerjik, fleffaf, dayan›kl› ve k›r›lmaya karfl› oldukça dirençli olmas›na karfl›n besleme ve tamiri zordur. Naylon protezler “k›r›lmaz” olarak adland›r›lsa da k›r›labilirler ancak plastize akriliklerden daha sa¤lamd›rlar. Akrili¤e yap›flmas› zay›ft›r (1, 10, 15, 17, 18, 19, 21). Esneyebilir materyallerin protetik difl tedavisinde kullan›m›nda, ço¤u firma bu malzemelerin her türlü hareketli protez vakas›nda kullan›labilece¤ini söylemesine ra¤men, özellikle difl-doku destekli (serbest sonlanan) vakalarda son destek diflin korunmas› için rijit ana ba¤lay›c› gereklili¤i, vertikal destek sa¤layan t›rnaklar›n afl›nma ve k›r›lmaya dirençli olmas› gereklili¤i, tamir ve besleme ifllemlerinin kolay yap›labilir olmas› gereklili¤i, bu tür materyallerin endikasyonlar›n› k›s›tlamaktad›r (3). Bu sebeplerden dolay› bu materyallerin hareketli protezlerde kullan›m endikasyonlar› geçici amaçl› HBP kullan›m›nda ve difl destekli (diflle sonlanan) vakalarda olarak s›n›flanabilir (Resim 5). Difl-doku destekli (serbest sonlanan) vakalarda metal alafl›m (Co-Cr) ana ba¤lay›c› ile kombine olarak daha güvenle kullan›labilir (Resim 6). Özellikle has- sas tutuculu protezlerin gerek ekonomik gerekse en az 2 diflte sabit restorasyon gereksinimi sebebiyle uygulanamad›¤› durumlarda ve di¤er materyallere karfl› hastada alerjik reaksiyon oluflabildi¤i durumlarda metal ana ba¤lay›c› ile kombine olarak kullan›l›p, estetik sonuçlar elde edilebilir (Resim 7). Estetik sonuç için önemli bir nokta da; metal iskelet alt yap›n›n yar› fleffaf bir malzeme olan poliamid materyali alt›ndan yans›mamas› için, metal iskelet a¤›n kret tepesini vestibüle do¤ru afl›r› geçmemesine dikkat edilmelidir (Resim 8). Difl-doku destekli vakalarda ana ba¤lay›c›n›n da esneyebilir materyalden haz›rland›¤› durumda en sondaki destek difllerin periodontal deste¤inde hasar ve yumuflak dokular›n s›k›flmas› ile difletinde enflamasyon ve çekilmeler görülebilir (Resim 9) (3, 14). Bu tür reaksiyonlar hastada ac›, a¤r› flikayetleriyle ve destek diflin uzun dönemde kayb› ile sonuçlanabilir. SONUÇ HBP’lerin esteti¤inin hasta taraf›ndan be¤enilmesi, tutucu elemanlar›n görünmemesine ba¤l›d›r. Bu amaçla en yayg›n kullan›lan protez tipi hassas ba¤lant›l› HBP’lerdir. Tutucu elemanlar›n›n tekrardan aktive edilebilmesi veya de¤ifltirilerek yenilenebilmesi ve metal alafl›m ana ba¤lay›c› ile akrilik rezinin birlikte kullan›lmas› sayesinde tamir ve besleme ifllemlerinin rahat yap›labilmesi avantaj sa¤lamaktad›r. Esneyebilir bir materyalden haz›rlanm›fl hareketli bölümlü protez, k›smi diflsiz a¤›zlarda ancak geçici amaçl› kullan›lmas› uygundur. Modern HBP’lerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, onlar›n sa¤lad›¤› üstünlükleri tam olarak karfl›layamamaktad›rlar. Bu yüzden, hassas ba¤lant›l› protez uygulanamad›¤› durumlarda (her bir hassas ataflman için 2 destek diflin var olmad›¤› durumda) ve metal alafl›m ana ba¤lay›c› ile desteklenerek, akrilik rezin kaide ve tutucu krofleler yerine kullan›lmas› uygun olabilir. Metal alafl›m ana ba¤lay›c› destekli kullan›m›nda, yar› fleffaf olan poliamid tutucu krofleler ile estetik sonuçlar elde edilebilir. Esneyebilir hareketli bölümlü protezler KAYNAKLAR 1. Arikan A, Ozkan Y, Arda T, Akalin B: An in vitro investigation of water sorption and solubility of two acetal denture base materials. Eur J Prosthodont Rest Dent 2005, 13:119-22. 2. Beaumont AJ Jr: An overview of esthetics with removable partial dentures. Quintessence Int 2002, 33:747-55. 3. Carr AB, Brown DT: McCracken’s removable partial prosthodontics. 12th ed. St Louis: Mosby, 2004. 4. Castleberry DJ: Philosophies and principles of removable partial overdentures. Dent Clin North Am 1990, 34:589-92. 5. Craig RG: Restorative dental materials. 12th ed. St. Louis: Mosby; 2003. 6. Curtis TA, Shaw EL, Curtis DA: The influence of removable prosthodontic procedures and concepts on the esthetics of complete dentures. J Prosthet Dent 1987, 57:315-23. 7. Donovan TE, Cho GC: Esthetic considerations with removable partial dentures. J Calif Dent Assoc 2003, 31:551-7. 8. Ewoldsen N: Point of care: What are the clinical disadvantages and limitations associated with metal free partial dentures? J Can Dent Assoc 2007, 73:45-6. 9. Grassa JE: A new removable partial denture clasp assembly. J Prosthet Dent 1980, 43:618-21. 10. Hayakawa I, Akiba N, Keh E, Kasuga Y: Physical properties of a new denture lining material containing a fluoroalkyl methacrylate polymer. J Prosthet Dent 2006, 96:53-8. 11. Jacobson TE, Krol AJ: Rotational path removable partial denture design. J Prosthet Dent 1982, 48:370-6. 12. Keenan PL, Radford DR, Clark RK: Dimensional change in complete dentures fabricatedby injection molding and microwave processing. J Prosthet Dent 2003, 89:37-44. 13. Khindria SK, Mittal S, Sukhija U: Evalution of denture base materials. J Indian Prost Soc 2009, 9:64-9. 14. Krol AJ: Clasp design for extension-base removable partial dentures. J Prosthet Dent 1973, 29:408-15. 15. Kurtulmus H, Kumbuloglu O, Aktas RT, Kurtulmus A, Boyacioglu H, Oral O, User A. Effects of saliva and nasal secretion on some physical properties of four different resin materials. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010, 15:969-75. 16. Lowe LG: Flexible denture flanges for patients exhibiting undercut tuberosities and reduced width of the buccal vestibul: a clinical report. J Prosthet Dent 2004, 92:128-31. 17. Negrutiu M, Sinescu C, Romanu M, Pop D, Lakatos S: Thermoplastic resins for flexible framework removable partial dentures. TMJ 2005, 55:295-9. 18. Ozkan Y, Arikan A, Akalin B, Arda T: A study to assess the colour stability of acetal resins subjected to thermocycling. Eur J Prosthodont Rest Dent 2005, 12:10-4. 19. Parr GR, Rueggeberg FA: In vitro hardness, water sorption, and resin solubility of laboratory-processed and autopolymerized longterm resilient denture liners over one year of water storage. J Prosthet Dent 2002, 88:139-44. 20. Phillips RW: Skinner’s science of dental materials. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005. 21. Phoenix RD, Mansueto MA, Ackerman NA: Evaluation of mechanical and thermal properties of commonly used denture base resins. J Prosthodont 2004, 13:17-27. 22. Principles, concepts, and practices in prosthodontics 1994. Academy of Prosthodontics. J Prosthet Dent 1995, 73:73-94. 23. Rueggeberg FA: From vulcanite to vinyl: A history of resins in restorative dentistry. J Prosthet Dent 2002, 87:364-77. 24. Turner JW, Radford DR, Sherriff M: Flexural properties and surface finishing of acetal resin denture clasps. J Prosthodont 1999, 8:188-95. 25. Zarb GA, MacKay HF: Cosmetics and removable partial denture-The Class IV partially edentulous patient. J Prosthet Dent 1981, 46:360-3. YAZIfiMA ADRES‹ Yrd. Doç. Dr. R›fat Gözneli Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Büyükçiftlik Sk. No: 6 Kat:2 34365 Niflantafl›, fiiflli / ‹stanbul e-posta: rgozneli@superonline.com 123 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 124-129 A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi Derleme / Compilation Sevgi Çiftçi1 Fahriye Keskin1 Recep Bingöl2 The importance of molecular methods in oral microbiology G‹R‹fi ÖZET Difl çürü¤ü, kök kanal› ve periodontal hastal›klar, infeksiyon hastal›klar›n›n bir türüdür. Bu infeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›lan yöntemler ve sonuçlar›n›n yorumlanmas› çok özeldir. A¤›z bakteri floras›n›n yar›s›n›n kültürü yap›labilmektedir ve infeksiyonlar›n büyük bir k›sm›na anaerobik bir bakteri neden olmaktad›r. Önceleri bu infeksiyonlar›n tan›s›nda, konvansiyonel kültür metotlar› konulmas›na ra¤men, anaerop bakterilerin oksijene duyarl› ve kültürlerinin zor yap›lan bakteriler olmas› ve bir k›sm›n›n kültürünün yap›lamamas› tan›da moleküler tetkiklerin kullan›m›n› art›rm›flt›r. Bu yaz›da son y›llarda anaerop kültüre alternatif olarak belirtilen moleküler yöntemlerin, özellikle periodontal ve endodontal patojenler aç›s›ndan tan›, tedavi ve araflt›rmalarda nedenli önem kazand›¤› aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r. Günümüzde moleküler biyolojik yöntemler alternatif olarak gösterilseler de tan› ve tedaviye yön vermede kültür metotlar›ndan hala vazgeçilmifl de¤ildir. Anahtar kelimeler A¤›z mikrobiyolojisi, moleküler yöntemlerin önemi. ABSTRACT Dental caries is one of type infectious diseases which are root canal and periodontal diseases.The methods used in the diagnosis of these infections, and interpretation of result is very specific. Approximately half of the oral bacteria flora can be made culture and large portion of infection is causing anaerobic bacteria. Initially, although determination the diagnosis of these infections with conventional culture methods, oxygen-sensitive anaerobic bacteria and be difficult to culture the bacteria, some of them not be cultured that were increased use of molecular tests in diagnosis. In this article explained which molecular methods are an alternative to anaerobic culture and especially, diagnosis, treatment and research the increasing importance in terms of periodontal and endodontal pathogens. In today, the cultural method is still not abandoned making the direction at diagnosis and treatment, although accep ed as an alternative to molecular biology methods. Key words Oral microbiology, the importance of molecular methods. 1- ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji BD 2- Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji AD. A¤›z bofllu¤u, farkl› bölgelerin özelliklerine göre çeflitli türde mikroorganizma kolonizasyonu bar›nd›ran karmafl›k bir ekosistemdir (1). Bu nedenle a¤›z mikrop floras› çeflitli oksijen bas›nc›nda yaflayabilen çok say›da gram pozitif ve gram negatif bakteri türünü kapsamakta olup, bir aerop bakteriye karfl› 10 anaerop bakteri yer almaktad›r (2-4). A¤›z floras›ndaki bakterilerin %35’nin in-vitro kültürü yap›lamamaktad›r (5). A¤›z bofllu¤unda özellikle difllerle kolonize olan mikrop topluluklar›, a¤›z ve difl infeksiyonlar›ndan sorumlu patojenlerin ana kayna¤›d›r (2). A¤›z infeksiyon hastal›klar›na tek bir patojen neden olmad›¤› gibi, al›nan klinik örnekler çok kompleks aerop ve anaerop bakterileri içermektedir (6,7). A¤›z infeksiyon hastal›klar›n›n %30 gibi bir k›sm›n› periodontitis oluflturur ki, bunun % 10-15’i fliddetli seyreder (8,9). Hastal›¤›n geliflmesi ile iliflkili kültürü yap›labilen bakteri türlerinin say›s› oldukça azd›r. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia), Prevotella intermedia (P. intermedia), Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum), Treponema denticola (T. denticola) en çok karfl›lafl›lan türlerdir ve endodontik infeksiyonlarda da rol oynamaktad›rlar. Bu mikroorganizmalar›n ço¤u anaerobik flartlarda üremektedir(10,11). Bugün hala anaerop mikroorganizmalar›n tan›s›nda alt›n standart olarak kültür yöntemi kabul edilmektedir (12). BAKTER‹ KÜLTÜRÜ Konvansiyonel kültür yöntemi hücre yaflam›na dayal› bir yöntemdir ve türlerin fenotipik özellikleri ile üreme sürelerini temel al›r. Spesifik olmamakla birlikte bütün mevcut canl› mikroorganizmalar›n say›s›n›n ve oran›n›n belirlenebilmesi önemli bir avantaj›d›r. Ayr›ca bu yöntemle birçok beklenmedik bakteri saptanm›fl ve yeni türler belirlenebilmifltir. Bugün hala sadece kültür yöntemi ile bakterilerin, antibiyotik duyarl›l›k testleri yap›labilmekte ve antimikrobik tedaviden yarar sa¤lanabilmektedir(12,13). Bununla birlikte kültür metotlar›n›n canl› bakteri temeline dayal› olmas› nedeniyle, özellikle anaerop bakterilerin izolasyonu için örneklerin laboratuvara do¤ru ortamlarda ve do¤ru flekilde ulaflt›r›lmas›n›n önemli olmas›, T. forsythia ve Treponoma türleri gibi baz› patojenlerin kültürde güç üremesi, kültürün hassasiyetinin seçici olmayan ortamlarda oldukça düflük olmas› ve uzun sürede sonuç al›nmas› önemli dezavantajlar›d›r. Ayr›ca fenotipik özellikleri ayn› olan bakteri türlerinin [örne¤in P. intermedia ve Prevotella nigrescens (P. nigrescens] ay›rt edilmesinin rutin olarak oldukça güç olmas› da di¤er bir önemli dezavantaj›d›r (12,14-16). Bu olumsuzluklar› nedeni ile a¤›z mikrobiyolojik analizi, konvansiyonel kültür yöntemi ile s›n›rl› bir flekilde yap›labilmektedir. A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi MOLEKÜLER B‹YOLOJ‹K YÖNTEMLER Son y›llarda mikrobiyolojik laboratuvar çal›flmalar›nda kültür yöntemine alternatif olarak, moleküler yöntemler gibi farkl› metotlar gelifltirilmifltir. Bu yöntemlerin temeli mikrobiyal DNA’n›n saptanmas›na dayan›r. Bu metotlarda infeksiyon etkenlerinin tan›mlanmas›nda daha kesin bilgiler elde edildi¤i gibi, mikroorganizmalar ço¤alt›lmalar›na gereksinim olmadan klinik örneklerden direkt olarak saptanabilmektedir (14,1719). Moleküler yöntemlerle çal›fl›rken canl› mikroorganizmaya ihtiyaç duyulmad›¤›ndan uygun koflullarda anaerop bakterilerin al›nmas› ve tafl›nmas› gereklili¤i kültür metotlar›ndaki gibi zorunlu de¤ildir. Anaerop bakterilerin ölmesine ra¤men bakteri kayb› olmad›¤›ndan bu bakterilerin tan›mlanmas› için moleküler yöntemler oldukça uygun bir metottur. Ayr›ca kültürü yap›lamayan mikroorganizmalar›n saptanabilmesi ve tan›mlanmas› da sadece genetik özellikler ile mümkündür. Bütün bu nedenler sonucunda moleküler yöntemler, infeksiyon hastal›klar› bilgilerinde devrim yapm›flt›r (20,21). Moleküler metotlarda iki temel yöntem vard›r: 1-) Hibridizasyon 2-) Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) (22,23). PZR; çok küçük miktardaki DNA’y› saptayabilmesi ve oldukça hasssas ve h›zl› bir yöntem olmas› nedeniyle günümüzde mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Çeflitli PZR yöntemleri gelifltirilmifl olup bunlara örnek olarak; Nested PZR, Multipleks PZR, Restriction fragment length polymorphisms (RFLP) ve Real-time PZR verilebilir. Difl çürü¤ü, difl kök kanal› infeksiyonlar› ve periodontal hastal›klar› ile bu hastal›klara neden olan mikroorganizmalar aras›ndaki iliflkiyi Koch hipotezleri ile aç›klayabilmek olas› de¤ildir. Subgingival bölgeden 300’ün üzerinde, tek bir bölgeden yaklafl›k 100 ve endodontik infeksiyonlardan 60’›n üzerinde farkl› tür izole edilmifltir. Bu nedenle bugün a¤›z mikrobiyolojisi, PZR uygulamalar› için önemli bir aland›r (2,24,25). A⁄IZ SP‹ROKETLER‹ A¤›z spiroketleri, periodontal hastal›k bölgesinde bakteri floras› içinde ço¤ald›¤› bilinen bask›n mikroorganizmalard›r. Geçmifl y›llarda bu mikroorganizmalar genellikle karanl›k alan mikroskobu ve kültür yön- temleri ile tan›mlanm›fllard›r. Karanl›k alan mikroskobu ile total bakteri say›s›n›n %60 gibi oran›, kültür metodu ile sadece kültüre edilebilen toplam bakterilerin %1’i a¤›z spiroketleri olarak ifade edilebilmektedir. A¤›z spiroketlerinin güç üremesi ve uzun kültür periyodu nedeniyle, klinik önemlerini vurgulayan kültür çal›flmalar› s›n›rl›d›r. fiiddetli infeksiyon bölgesinden s›kl›kla tan›mlanan T. denticola’n›n son y›llarda yap›lan moleküler çal›flmalar sonucunda periodontitis ile güçlü iliflkisi oldu¤u daha iyi anlafl›lm›flt›r (26,27). T. denticola’dan baflka s›kl›kla periodontitisli hastalar›n subgingival plak örneklerinde izole edilen Treponema socranskii (T. Socranskii)’nin, kültürü ve saptanmas› oldukça güçtür (28,29). PZR metodu T. socranskii’nin ay›rt edilmesinde h›zl› ve güvenilir bir yöntemdir (30). Takeuchi ve ark. (31), PZR metodu ile yapt›klar› çal›flmalar›nda periodontal doku y›k›m›n›n fliddeti ile P. gingivalis, T. denticola ve T. socranskii aras›nda iliflki oldu¤unu belirtmifllerdir. A¤›z spiroketlerinin endodontal infeksiyonlarla iliflkisini gösteren yay›nlar moleküler yöntemler sonras›nda h›z kazanm›flt›r. Endodontik infeksiyonlarda T. denticola’n›n önemli bir periodontal patojen odu¤u moleküler yöntemler sayesinde anlafl›lm›flt›r (32). Asemptomatik infekte kök kanal› ve endodontik abseli/selülitli hastalarda spiroket varl›¤›n› (T.vincentii, T. pectinovorum, T. medium, T. amylovorum, T.denticola, T.maltophilum ve T.socranskii) araflt›ran bir çal›flmada; asemptomatik kök kanal›nda spiroket oran› %84, endodontik abseli/selülitli vakalarda % 37 olarak bulunmufltur. Asemptomatik infekte kök kanal›nda en yüksek spiroket varl›¤› % 44 oran›nda T. socranskii olarak saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada T. maltophilum ve T. socranskii türleri aras›nda anlaml› iliflki oldu¤u da belirtilmektedir (33). PER‹ODONTAL PATOJENLER Periodontal hastal›klar›n büyük bir k›sm›n› oluflturan periodontitisin çeflitli formlar›n›n etkinli¤inin teflhisinde tek bafl›na klinik semptomlar yeterli olmayabilir. Periodontal patojenlerin varl›¤› veya yoklu¤u ancak uygun flekilde belirlendi¤i zaman hastan›n prognozu ve hastal›¤›n tekrar›nda anlaml› geliflmeler olabilir (34). Son y›llarda çeflitli moleküler çal›flmalar sayesinde peri- odontal ceplerde veya gingival oluktaki bakteriler daha ayr›nt›l› olarak gözlemlenmifltir. Faleri ark. (35) generalize agresif periodontitisli 10 hastan›n subgingival plak örneklerinin klonal analizinde klasik putatif periodontal patojen olan A. actinomycetemcomitans’› saptanabilir limitlerde bulamaz iken, Selenomonas sp. yayg›n olarak belirlemifllerdir. PZR ve kültür metodlar› ile periodontal patojenlerin saptanma düzeyleri ciddi farkl›l›klar gösterir. Riggio ve ark. (36),periodontitisli hastalar›n subgingival plak örneklerinde A. actinomycetemcomitans ve P. gingivalis saptanmas›n› PZR ve kültür yöntemi ile karfl›laflt›rd›klar›nda, PZR yöntemi ile bu periodontal patojenleri konvansiyonel kültür yöntemine göre daha yüksek s›kl›kta belirlemifllerdir. Ashimato ve ark (14), A. actinomycetemcomitans, T. denticola, T. forsythia, P.intermedia, P.gingivalis, P. nigrescens, Eikenella corrodens (E.corrodens), ve Campylobacter rectus (C. rectus) yayg›nl›¤›n›n PZR ve kültür sonuçlar›n› karfl›laflt›rd›klar›nda, A. actinomycetemcomitans ve T.forsythia için iki yöntem aras›nda ciddi bir uyum farkl›l›¤› saptam›fllard›r. Bu fark› PZR pozitif/kültür negatif kategoride belirlemifller ve bu fark›n PZR’nin kültüre göre daha düflük düzeyde saptama de¤erine sahip olmas›ndan kaynakland›¤›n› belirtmifllerdir (A. actinomycetemcomitans için 38 kültür negatif örne¤in sekizi PZR ile pozitif ve T.forsythia için 40 kültür negatif örne¤in 34’ü PZR ile pozitif). Wahlfors ve ark (37), da PZR ve kültür metodunu A.actinomycetemcomitans ve P. gingivalis için karfl›laflt›rd›klar›nda, PZR metodunun kültürden çok daha fazla saptama yetene¤ine sahip oldu¤unu belirlemifllerdir (PZR ve kültür; A. actinomycetemcomitans için : % 44 ve %25, P. gingivalis için: %56 ve %42). Tükürük ve subgingival plak gibi klinik örneklerde periodontal patojenlerin tam say›s›, bu bakterilerin etyolojik rolünün anlafl›labilmesi için gereklidir. A¤›z infeksiyonlar›nda sa¤l›kl› ve hastal›kl› durumda a¤›zdaki bakterilerin say›sal de¤eri de¤ifliklik gösterir. Bu nedenle kantitatif de¤er a¤›z mikrobiyolojisinde önemlidir. Konvansiyonel PZR metodu ile patojenin say›sal de¤eri saptanamaz. Buna karfl›l›k yak›n geçmiflte Realtime PZR tekni¤i gelifltirilerek, enzimatik test boyunca PZR ürünlerinin artarak ço¤almas›n›n direkt monitörden görülmesi ile mikrobiyal türlerin kantitatif olarak saptan- 125 Çiftçi ve Ark. mas› h›zl›, duyarl› bir flekilde sa¤lanabilmifltir (25,27,38). Kantitatif PZR ilk kez, subgingival plak örne¤inde T. forsythia kantitasyonunda kullan›lm›flt›r (39). Real-time PZR metodu ile periodontal patojenlerin saptanmas› ve say›sal de¤erinin bilinmesinin önemi günümüzde birçok çal›flmada belirtilmifltir. Çürük difllerdeki pulpa dokusunun iltahabi dejenerasyonu ile Parvimonas micra (P.micra) ve Porphyromonas endodontalis (P. endodontalis) aras›ndaki iliflki kantitatif olarak Real-time PZR metoduyla saptanarak konulmufltur (40). Derin ceplerde T. denticola say›s›n›n önemli oldu¤u, buna karfl›l›k T. vincentii’nin yüzeyel ceplerde ço¤unlukla bulundu¤u yine Real-time PZR ile belirlenmifltir (27,41). Bir baflka periodontal patojen olan P. gingivalis’in ise derin ceplerde tedavi sonras› say›s›ndaki azalman›n anlaml› oldu¤u belirtilmektedir (42). Kültür yöntemi ile Real-time PZR metodunun karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar yap›lm›flt›r. Boutaga ve ark (38) anaerobik kültür yöntemi ile Real-time PZR metodunu periodontal patojenler için karfl›laflt›rd›klar›nda, subgingival plak örnekleri için tan›da Realtime PZR’›n anaerobik kültür metoduna güvenilir bir alternatif oldu¤unu belirtmifllerdir. Verner ve ark. (43) da Real-time metodu ile kültür yöntemini karfl›laflt›rm›fllar ve P. gingivalis, T. forsythia ve F. nucleatum için Real-time PZR’›n kültüre göre daha duyarl› oldu¤unu belirtmifllerdir. Fusobacterium grubunda yer alan F.nucleatum ve Fusobacterium periodonticum (F.periodonticum) birbiri ile çok yak›n iliflkilidir. Bu nedenle kültür metodu ile F.nucleatum’u ay›rt etmek imkans›zd›r. Bu iki bakteri aras›ndaki fark ancak moleküler yöntemlerle belirlenebilir. Benzer bir durum P. intermedia ve P. nigrescens için de geçerlidir. Verner ve ark. (43), ayn› çal›flmalar›nda P. intermedia oran›n› anaerop kültür yöntemlerinde Real-time PZR metoduna göre yüksek bulduklar›n›, bunun nedeninin muhtemelen kültür metodunda P.nigrescens bakterisinin P.intermedia olarak de¤erlendirilmesinden kaynakland›¤›n› belirtmifllerdir. T. forsythia da ise, çok zor kültüre edilebilen bir bakteri olmas› nedeniyle anaerobik kültür yöntemi ile yanl›fl negatif sonuçlar elde edilebilmektedir. Konvansiyonel kültür yöntemi ile fazla say›daki örnekte çok say›daki bakteri türünün belirlenmesi oldukça güçtür. Socransky ve ark. (7), checkerboard DNA-DNA hibridizasyon probu yöntemini gelifltirerek bu 126 sorunun üstesinden gelmifller ve derin ceplerde periodontal hastal›¤›n klinik ölçümü ile red kompleks aras›nda güçlü bir iliflki oldu¤unu belirlemifllerdir. Dahlén ve ark. (44) da, checkerboard yönteminde, periodontitis ile iliflkili bakteri floras›n›n rutin tan›s›na Prevotella tannerae (P.tannerae), Filifactor alocis (F.alocis) ve P. endodontalis’in ilave edilmesi gerekti¤ini belirtmifllerdir. A¤›z infeksiyonuna yol açan bakterilerin farkl› vücut bölgelerine geçerek infeksiyon oluflturabilice¤i araflt›r›lan konulardan biridir. Son y›llarda moleküler yöntemler sayesinde bu konuya aç›kl›k getirilmeye çal›fl›lmaktad›r. Külekçi ve ark (45), çocuklarda yapt›klar› çal›flmada efüzyonlu orta kulak infeksiyonlar›nda önemli bir periodontal patojen olan F. nucleatum oran›n› PZR ile yaklafl›k % 17 olarak bulmufl ve a¤›z patojenlerinin pediatrik efüzyonlu orta kulak infeksiyonlar›n›n etyopatolojisinde rol oynayabilece¤ini belirtmifllerdir. Haraldsson ve ark. (46), akut otitis medial› bebeklerde F. nucleatum’un tükürük ve nazofaringeal örneklerde AP(Arbitrarily Primed) -PZR ile klonal benzerli¤ini belirlemifllerdir. Yak›n bir zamanda yay›nlanan ise, probiyotik ürünlerde kullan›lmas›nda önerilen Streptococcus salivarius a¤›z bakteri türünün invaziv bir suflunun ölümcül menenjite neden oldu¤u belirtilmifltir (47). A¤›z mikrobiyoloji çal›flmalar›nda son y›llarda yeni bakteriyel filotiplerin saptanmas› da moleküler yöntemlerle h›z kazanm›flt›r. Örne¤in; de Lillo ve ark. (48), multiple universal PZR primer seti kullanarak 38 yeni subgingival bakteriyal filotip belirlemifllerdir. A¤›z infeksiyon hastal›klar›nda viruslar›n rolünü araflt›ran çal›flmalar son y›llarda artm›flt›r. Periodontal infeksiyonlar ile Cytomegalovirus (CMV) ve Epstein- Barr virus (EBV) aras›ndaki iliflki en s›k araflt›r›lan konulardand›r. Yak›n geçmiflte CMV ile periodontal abse aras›nda iliflki oldu¤u belirlenmifltir (49). EBV’unun periodontal varl›¤›n›n ise, periodontopatojenik anaerop bakterilerin varl›¤›n› art›rmas› ile iliflkili bulunmufltur (50). Saygun ve ark. (51), yak›n bir zamanda yapt›klar› bir çal›flmada EBV ile T. forsythia ve P.gingivalis, CMV ile de T. forsythia, P.gingivalis ve C. rectus say›s› aras›nda korelasyon bulduklar›n›, CMV ve EBV say›s›n›n periodontal ataflman kayb› ile oldu¤u gibi, sondalamadaki cep derinli¤i ve sondalamadaki difl eti kanamas› ile de pozitif iliflkili oldu¤unu belirtmifllerdir. ENDODONTAL PATOJENLER Son y›llarda yap›lan moleküler çal›flmalar, endodontik infeksiyonlar hakk›nda daha fazla bilgi edinmemizi sa¤lam›flt›r. ‹lk kez Olsenella türü ile iliflkili bir organizma kök kanal›ndan PZR ile tan›mlanm›flt›r. Ayn› çal›flmada nekrotik pulpal› kök kanalar›ndaki, F. nucleatum ve P. gingivalis ile semptomlar aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamazken, diabetes mellitus ile P. gingivalis ve P. endodontalis aras›nda iliflki olabilece¤i belirtilmifltir (52). Bir periodontal patojen olan P. tannerae ‘in infekte kök kanal›nda potansiyel bir patojen olabilece¤i PZR ile gösterilmifltir (53). T. forsythia’n›n ise endodontik mikrofiloran›n bir parças› olabilece¤i PZR tekni¤i sonucu belirlenmifltir (54). Sakamoto ve ark. (55), semptomatik ve asemptomatik endodontik infeksiyonlar aras›nda anlaml› bakteri farkl›l›¤› oldu¤u gibi, bu infeksiyonlarda daha önce kültür metoduyla tan›mlanandan daha büyük bakteriyal farkl›l›¤›n bulundu¤unu da moleküler analiz metotlar› sonucunda belirlemifllerdir. Endodontik infeksiyonlarda önemli yeri olan siyah pigmentli bakterilerle yap›lan çal›flmalarda PZR’›n kültüre göre daha h›zl›, duyarl›, spesifik ve etkili oldu¤u saptanm›flt›r (56-58). Son y›llarda yap›lan moleküler çal›flmalar ile flüpheli endodontik patojenlerin listesi geniflletilmifltir. Örne¤in, F. alocis periradiküler hastal›klar›n farkl› formlar›n›n etyolojisinde potansiyal bir endodontik patojen olarak belirtilmektedir (59). Baflka bir çal›flmada ise PZR ile F. alocis’in primer endodontik infeksiyonlarda sekonder infeksiyonlara göre daha fazla s›kl›kla bulundu¤u belirlenmifltir (60). Di¤er bir flüpheli endodontik patojen de Dialister pneumosintes (D.pneumosintes)’tir. Siqueira ve ark. (61), semptomatik veya asemptomatik periradiküler lezyonlarla iliflkili infekte kök kanal› ve abseli difllerden ald›klar› örneklerin moleküler analizinde; D. pneumosintes’in kendinden baflka en az iki türü de kapsayan miks infeksiyonlarda yer ald›¤›n› (T. denticola, P. endodontalis, F. nucleatum, Peptostreptococcus micros, C. rectus, P. intermedia, T. pectinovorum ve T. vincentii ile) belirlemifllerdir. Buna karfl›l›k D. pneumosintes ile T. forsythia, P. gingivalis ve Actinomyces israeli (A. israeli) aras›nda bir A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi iliflki saptamam›fllard›r. Kültürü yap›lmas› oldukça güç olan a¤›z patojenlerinden T. forsythia’n›n endodontik infeksiyonlardaki yeri araflt›r›lan konulardan biridir. Gomes ve ark. (62), semptomatik periradiküler hastal›klar›n etyolojisinde T. forsythia’n›n iliflkili oldu¤unu belirtmifller ve klinik belirtili vakalarda red kompleks oran›n› % 14 olarak saptam›fllard›r. Yine Gomes ve ark. (60), baflka bir çal›flmalar›nda spesik endodontik belirti ve semptomlar ile T. forsythia, F. alocis ve T. denticola aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›klar›nda ise; diflte hassasiyet ile T. forsythia aras›nda, a¤r› ve flifllik ile F. alocis aras›nda, cerahatli eksüda ve abse ile de her üç bakteri aras›nda iliflki belirlemifllerdir. Endodontal infeksiyonlarda checkerbo- ard DNA-DNA hibridizasyon probu yöntemi ile mikrobiyolojik türlerin genifl anlamda de¤erlendirilmesi yap›labilmifltir. Nekrotik pulpal› tek köklü difl vakalar›n›n primer endodontik infeksiyonunda 40 farkl› bakteri türü analizi sonucunda Enterococcus faecalis, Campylobacter gracilis ve Leptotrichia buccalis %,89.3, Neisseria mucosa %87.5, Prevotella melaninogenica %86.6, Fusobacterium nucleatum ssp. vincentii %,85.7, Eubacterium saburreum %75.9, Streptococcus anginosus %75 ve Veillonella parvula % 74.1 oran›nda en yayg›n türler olarak saptanm›flt›r (63). Endodontal infeksiyonlarla viruslar›n iliflkisi, periodontal patojenlerde oldu¤u gibi CMV ve EBV aç›s›ndan araflt›r›lm›flt›r. Özellikle CMV’nun daha önemli endodontik herpesvirus oldu¤u, CMV ve muhteme- len EBV’nun semptomatik periapikal hastal›klarda bilinen patojenik ajanlar›n listesine ilave edilebilece¤i belirtilmifltir (64). SONUÇ Moleküler yöntemlerin gelecekte a¤›z infeksiyon hastal›klar› etkenlerinin daha iyi anlafl›lmas›nda ve yeni tedavi stratejilerinin gelifltirilmesinde büyük katk› sa¤layaca¤›, özellikle mikroarray ve pyrosequencing gibi yüksek verimlilikli s›ralama yöntemlerinin tan› ve araflt›rmalarda daha fazla kullan›laca¤› flüphesizdir. Ancak unutulmamal›d›r ki, bugün hala moleküler yöntemlerle antimikrobiyal duyarl›l›k testleri yap›lamamaktad›r ve antimikrobiyal tedaviden yarar ancak kültür yöntemleri ile sa¤lanabilmektedir. 127 Çiftçi ve Ark. KAYNAKLAR 1. Eriksen HM, Dimitrov V. Ecology of oral health: a complexity perspective. Eur J Oral Sci2003: 111:285-290. 2. Kulekci G.A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler biyoloji teknikleri. In: Agacfidan A, Badur S, Turkoglu S (ed).‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda moleküler yöntemler. Turk Mikrobiyoloji Cemiyeti 2002:42:38-42. 3. Marcotte H, Lavoie MC. Oral microbiol ecology and the role of salivary Ig A. Microbiol Mol Biol Rev 1998:62:71-109. 4. Socransky SS, Haffajee AD. Evidence of bacterial etiology: a historical perspective. Periodontol 2000 1994:5:7-25. 5. Paster BJ, Dewhirst FE. Molecular microbial diagnosis.Periodontol 2000 2009:51:38-44. 6. Baumgartner JC, Falkler WA Jr. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals. J Endod 1991: 17:380-383. 7. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998:25:134144. 8. Papapanou PN. Periodontal diseases: epidemiology. Ann Periodontol. 1996:1:1-36. 9. Oliver RC, Brown LJ, Löe H. Periodontal diseases in the United States population. J Periodontol 1998:69:269-278. 10. Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseses. Periodontal 2000 1994:5:78-111. 11. Griffen AL, Becker MR, Lyons SR, Moeschberger ML, Leys EJ. Prevalence of Porphyromonas gingivalis and periodontal health satatus. J Clin Microbiol 1998:36:3239-3242. 12. Loesche WJ, Lopatin DE, Stoll J, van Poperin N, Hujoel PP. Comparison of various detection methods for periodontopathic bacteria: can culture be considered the primary reference standard? J Clin Microbiol 1992:30:418-426. 13. Bautaga K, van Winkelhoff AJ,Vandenbroucke-Grauls JE, Savelkoul PH. Comparison of real-time PCR anf culture for detection of Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque samples. J Clin Microbiol 2003:41:4950-4954. 14. Ashimoto A, Chen C, Bakker I, Slots J. Polymerase chain reaction detection of 8 putative periodontal pathogens in subgingival plaque of gingivitis and advenced periodontitis lesion. Oral Microbiol Immunol 1996:11:266-273. 15. Riggio MP, Macfarlane TW, Makenzie D, Lennon A, Smith AJ, Kinane D. Comporasion of polymerase chain reaction and culture methods for detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque samples. J Periodontol Res 1996:31:496-501. 128 16. Sakamoto M, Suziki M, Umeda M, Ishikawa J, Benno Y. Reclassification of Bacteroides forsythus (Tanner et al. 1986) as Tannerella forsythensis corrig., gen. nov., comb. nov. Int J Syst Evol Microbiol. 2002:52:841-849. 17. Relman DA. The search for unreognized pathogens. Science 1999:284:1308-1310. 18. Kong F, Gordan S, Gilbert GL.Rapid-cycle PCR for detection and typing of Mycoplasma pneumoniae in clinical specimens. J Clin Microbiol 2000:38:4256-4259. 19. Wang RF, Cao WW, Cerniglia CE. PCR detection and quantitation of predominant anaerobic bacteria in human and animal fecal samples. Appl Environ Microbiol 1996:62:1242-1247. 20. Whelen AC, Persing DH. The role of nucleic acid amplification and detection in the clinical microbiology laboratory. Annu Rev Microbiol 1996:50:349-373. 21. Pitt TL,Saunders NA. Molecular bacteriology: a diagnostic tool for the millennium. J Clin Pathol 2000:53:71-75. 22. Albandar JM, Olsen I. Nucleic acid probes as potential tools in oral microbial epidemiology. Community Dent Oral Epidemiol. 1990:18:88-94. 23. Igarashi T, Yamamoto A, Goto N. Rapid identification of mutans streptococcal species. Microbiol Immunol 1996:40:867-871. 24. Könenen E, Paju S, Pussinen PJ, Hyvönen M,Di Tela P, Suominen-Taipale L, Knuuttila M. Population-based study of salivary carriage of periodontal pathogens in adults. J Clin Microbiol. 2007:45:2446-2451. 25. JervØe-Storm PM, Alahdab H, Koltzcher M, Fimmers R,Jepsen S. Comparison of curet and paper point sampling of subgingival bacteria as analyzed by real-time polymerase chain reaction. J Periodontal 2007:78:909-917. 26. Ehmke B, Beikler T, Riep B, Flemming T, Göbel U, Moter A. Intraoral dissemination of treponemes after periodontal therapy. J Oral Invest 2004:8:219-225. 27. Yoshida A, Kawada M, Suziki N, Nakano Y, Oho T, Saito T, Yamashita Y. TaqMan real-time polymerase chain reaction assay for the correlation of Treponema denticola numbers with the severity of periodontal disease. Oral Micribiol Immunol 2004:19:196-200. 28. Koseki T, Ishikawa I, Umeda M, Benno Y. Characterization of oral treponemes isolated from human periodontal pockets. Oral Microbiol Immun 1995:10:271-277. 29. Sakamoto M, Koseki T, Umeda M, Ishikawa I, Benno Y, Nakase T. Phylogenetic analysis of saccharolytic oral treponemes isolated from human subgingival plaque. Microbiol Immunol 1999:43:711-716. 30. Sakamoto M, Koseki T, Umeda M, Ishikawa I, Benno Y, Nakase T. Detection of Treponema socranskii associated with human periodontitis by PCR. Microbiol Immunol 1999:43:485-490 31. Takeuchi Y, Umeda M, Sakamoto M, Benno Y, Huang Y, Ishikawa I. Treponema socranskii, Treponema denticola, and Porphyromonas gingivalis are associated with severity of periodontal tissue destruction. J Periodontol. 2001:72:13541363. 32. Siqueira J.F, Rôças I.N, Favieri A, Santos K.R. Detection of Treponema denticola in endodontic infections by 16S rRNA gene-directed polymerase chain reaction. Oral Microbiol Immunol 2000:15:335–337. 33. Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, Xia T. Identification of spirochetes (treponemes) in endodontic infections. J Endod 2003:29:794-797. 34. Wolff L, Dahlen G, Aeppli D. Bacteria as risk markers for periodontitis. J Periodontol 1994:65:498-510. 35. Faveri M, Mayer M, Feres M, de Figueiredo L, Dewhirst F, Paster B. Microbiological diversity of generalized aggressive periodontitis by16S rRNA clonal analysis. Oral Microbiol Immunol 2008: 23: 112–118. 36. Riggio MP, Macfarlane TW, Mackenzie D, Lennon A, Smith AJ, Kinane D. Comporison of polymerase chain reaction and culture methods for detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque sample. J Peridontol Res 1996:31:496-501. 37. Wahlfors J, Meurman JH, Väisänen P, Alakuijala P, Korhonen A, Torkko H, Jänne J. Simultaneous detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis by a rapid PCR method. J Dent Res 1995:74:17961801. 38. Boutaga K, van Winkelhoff AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Savelkoul PH. Periodontal pathogens: a quantitative comparison of anaerobic culture and real-time PCR. FEMS Immunol Med Microbiol 2005:45:191-199. 39. Shelburne CE, Prabhu A, Gleason RM, Mullally BH, Coulter WA. Quantitation of Bacteroides forsythus in subgingival plaque comparison of immunoassay and quantitative polymerase chain reaction. J Microbiol Methods 2000:39:97-107. 40. Martin FE, Nadkarni MA, Jacques NA, Hunter N. Quantitative microbological study of human carious dentine by culture and real-timePCR: association of anaerobes with histopathological changes in chronic pulputis. J Clin Microbiol 2002: 40:1698-1704. 41. Asai Y, Jinno T, Igarashi H, Ohyama Y, A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi KAYNAKLAR Ogawa T. Detection and quantification of oral treponemes in subgingival plaque by real-time PCR. J Clin Microbiol 2002:40:3334-3340. 42. Kawada M, Yashida A, Suziki N, Nakano Y, Saito T, Oho T, Koga T. Prevalence of Porphyromonas gingivalis in relation to periodontal status assessed by real-time PCR. Oral Microbiol Immunol 2004:19:289-292. 43. Verner C, Lemaitre P, Daniel A, Giumelli B, Lakhssassi N, Sixou M. Carpegen real-time polymerase chain reaction vs. anaerobic culture for periodontal pathogen identification. Oral Microbiol Immunol . 2006:21:341-346. 44. Dahlèn G, Leonhardt A. A new checkerboard panel for testing bacterial markers in periodontal disease. Oral Microbiol Immunol 2006:21:6-11. 45. Kulekci G, Ciftci S, Keskin F, K›l›ç AO, Turkoglu S, Badur S, Develioglu ÖN, Leblebicioglu B, Kulekci M. PCR analysis of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyronmonas gingivalis, Treponema denticola and Fusobacterium nucleatum in middele ear effusion. Anaerobe 2001:7: 241-246. 46. Haraldson G, Holbrok WP, Konenen E. Clonal similarity of salivary and nasopharyngeal Fusobacterium nucleatum in infants with acute otitis media experience. J Med Microbiol. 2004:53:161-165. 47. Shewmaker P, Gertz R J, Kim C, de Fijter S, DiOrio M, Moore M, Beall B. Streptococcus salivarius meningitis case strain traced tooral flora of anesthesiologist. J Clin Microbiol 2010: 48: 2589–2591. 48. De Lillo A, Ashley FP, Palmer RM, Munson MA, Kyriacou L, Weightman AJ, Wade WG. Novel subgingival bacterial phylotypes detected using multiple universal polymerase chain reaction primer sets. Oral Microbiol Immunol 2006:21:6168. 49. Saygun I, Yapar M, Ozdemir A, Kubar A, Slots J. Human cytomegalovirus and Epstein- Barr Virus Type 1 in periodontal abcess. Oral Microbiol Immunol 2004:19:83-87. 50. Slots J, Saygun I, Sabeti M, Kubar A. Epstein- Barr virus in oral diseases. J Periodont Res 2006: 41:235-244. 51. Saygun I, Kubar A, Sahin S, Sener K, Slots J. Quantitative analysis of association between herpesviruses and bacterial pathogens in periodontitis. J Periodontal Res 2008:43;352-359. 52. Fouad AF, Barry J, Caimano M, Clawson M, Zhu Q, Carver R, Hazlet K, Radolf JD. PCRbased identification of bacteria associated with endodontic infections. J Clin Microbiol 2002:40:3223-3231. 53. Xia T,Baumgartner JC, David LL. Isolation and identification of Prevotella tannerae from endodontic infections. Oral Microbiol Immunol 2000:15:273-275. 54. Gonçalves RB, Mouton C. Molecular detection of Bacteroides forsythus in infected root canals. J Endod 1999:25:336-340. 55. Sakamoto M, Rôças IN, Siqueira JF Jr, Benno Y. Molecular analysis of bacteria in asymptomatic and symptomatic endodontic infections. Oral Microbiol Immunol 2006:21:112-122. 56. Tomazinho LF, Avila-Campos MJ. Detection of Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, and Prevotella nigrescens in chronic endodontic infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007:103:285-288. 57. Seol JH, Cho BH, Chung CP, Bae KS. Multiplex polymerase chain reaction detection of black-pigmented bacteria in infections of endodontic origin. J Endod 2006:32:110-114. 58. Gomes BP, Jacinto RC, Pinheiro ET, Sousa EL, Zaia AA; Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens in endodontic lesions detected by culture and by PCR. Oral Microbiol Immunol 2005:20:211-215. 59.Siqueira JF, Rôças IN. Detection of Filifactor alocis in endodontic infections associated with different forms of periradicular diseases. Oral Microbiol Immunol 2003:18:263-265. 60. Gomes BP, Jacinto RC, Pinheiro ET, Sousa EL, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Molecular analysis of Filifactor alocis, Tannerella forsythia, and Treponema denticola associated with primary endodontic infections and failed endodontic treatments. J Endod 2006:32:937-940. 61. Siqueira JF, Rôças IN. Positive and negative bacterial associations involving Dialister pneumosintes in primary endodontic infections. J Endod 2003:29:438-441. 62. Gomes BP, Montagner F, Jacinto RC, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Polymerase chain reaction of Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola and Tannerella forsythia in primary endodontic infections. J Endod 2007:33:1049-1052. 63. Sassone L, Fidel R, Figueiredo L, Fidel S, Faveri M, Feres M. Evaluation of the microbiota of primary endodontic infections using checkerboard DNA-DNA hybridization. Oral Microbiol Immunol 2007:22:390-397. 64. Slots J, Nowzari H, Sabeti M. Cytomegalovirus infection in symptomatic periapical pathosis. Int Endod J 2004:37:519-524. YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Sevgi Çiftçi ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji BD, ‹stanbul Tel: 0212 414 20 20 129 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 130-135 Her yirmi yafl difli çekilmeli mi? Derleme / Compilation Mustafa Ramazano¤lu1 Özen Do¤an Onur1 Should every wisdom tooth be extracted? G‹R‹fi ÖZET Günümüzde yirmi yafl difllerinin çekim karar› hekimlerin a¤›z sa¤l›¤›n›n korunmas› yönünde s›kl›kla ald›¤› kararlardan biridir. Son y›llarda, birçok geliflmifl ülkede asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafl difllerinin profilaktik çekim karar›n›n uygun olmad›¤›, düzenli takibin daha do¤ru bir yaklafl›m olaca¤› yönünde görüfller bildirilmektedir. Bu yaz›n›n amac›, hekimleri yirmi yafl difllerinin de¤erlendirmesinde hangi kriterlerin göz önünde bulundurmas› gerekti¤i ve hangi flartlar alt›nda çekimin do¤ru karar olaca¤› yönünde bilgilendirmektir. Asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafl diflinin hangi özelliklere sahip olmas› gerekti¤i ve hangi lokal ve/veya sistemik sa¤l›k koflullar› alt›nda düzenli takip edilebilece¤i konusunda tavsiyeler bu yaz›n›n temelini oluflturmaktad›r. Anahtar kelimeler Oral cerrahi, yirmi yafl difli, endikasyon. ABSTRACT Nowadays, the approach of wisdom tooth extraction is one of the most frequent decision of dental professionals for the maintenance of the oral health. In the last years, it has been stated in most of developed countires that the prophylactic removal of asymptomatic and pathology-free wisdom teeth is not a suitable treatment alternative, and a regular follow-up is a better approach for these cases. For this purpose, various countries have established wisdom teeth guidelines describing the conditions in which a wisdom tooth should be considered as asymptomatic and pathology free. The aim of this paper is to provide information to dental professionals about the proper criteria and conditions when deciding to extract wisdom teeth. Important advices concerning the properties that an asymptomatic pathology-free wisdom tooth should bare and the local or systemic health conditions which are necessary for being able to follow a wisdom tooth make up the background of this paper. Yirmi yafl difllerinin cerrahi olarak al›nmas› özelikle genç eriflkin bireyleri etkileyen tedavi seçene¤idir. Olgular›n bir k›sm›nda, klinik bulgular› ve sistemik sa¤l›k koflullar› de¤erlendirilerek çekim karar› al›n›rken, birçok olguda asemptomatik ve hastal›k bulgusu tafl›mayan gömük yirmi yafl diflleri profilaktik amaçla çekilmektedir. Ancak henüz sorun yaratmam›fl gömülü yirmi yafl difllerinin çekimi hastalar taraf›ndan da tercih edilen tedavi yaklafl›m› de¤ildir. Her ne kadar ülkemizde yap›lan yirmi yafl difli cerrahisi say›s›, mevcut arfliv sistemine dayal› olarak tam olarak bilinemese de birçok geliflmifl ülkede bu operasyonun en s›k yap›lan cerrahi giriflimlerden biri oldu¤u bilinmektedir ve lüzumsuz cerrahinin ülke ekonomilerine negatif etkisi ölçülebilmektedir [1,2]. Örne¤in, 1997 y›l›nda ‹ngiltere’ de “The Royal College of Surgeons”a ba¤l› Dental Cerrahi Fakültesi (Faculty of Dental Surgery) taraf›ndan gömük yirmi yafl difllerine yaklafl›m› tarif eden bir yönerge yay›nlanm›fl ve sadece bakteriyel endokardit gibi özel sistemik sa¤l›k sorunu varl›¤›nda veya hastal›k oluflturma tehlikesi yüksek olan yirmi yafl difllerinde çekimin uygun olabilece¤i tavsiyesinde bulunulmufltur [3]. Günümüzde, Amerikan Halk Sa¤l›¤› Kurumu ve ‹ngiliz Ulusal Sa¤l›k Servisi gibi birimler, asemptomatik ve patolojisiz gömük yirmi yafl difli operasyonlar›n›n lüzumsuz oldu¤unu, çekim karar› verirken operasyon sonras›nda meydana gelebilecek komplikasyonlar›n da de¤erlendirilmesi gerekti¤ini bildirmektedirler [4,5]. Sistemik sa¤l›k sorunlar›n›n ileri yafllarda ortaya ç›kma ihtimalinin yüksek olmas› nedeniyle asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktik amaçla çekilmesi yönünde görüfl bildiren yay›nlar bulunsa da hastalar›n bu cerrahi müdahaleden sa¤l›k yönünden bir yarar elde etti¤ini gösteren bulgular mevcut de¤ildir [6]. Konu ile ilgili literatürlerde gömük yirmi yafl difllerine ba¤l› geliflen çeflitli patolojiler bildirilmifltir [7,8]. Fakat bu patolojilerin epidemiyolojik olarak hangi s›kl›kta görüldü¤ünü bildiren veya uzun dönem takipleri içeren s›n›rl› say›da çal›flma mevcuttur. Bu nedenle, gömülü bir yirmi yafl diflinin tedavi yaklafl›m›nda çekim veya düzenli takip seçene¤i aras›nda karar verirken hekimin bilgiye ve tecrübeye dayal› öngörüsü önem kazanmaktad›r. Bu yaz›n›n amac›, literatür bilgileri rehberli¤inde asemptomatik ve patolojisiz bir yirmi yafl diflinin hangi özelliklere sahip olmas› halinde çekim veya düzenli takip karar›n›n daha uygun olaca¤›n›, “Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?” sorusuna yan›t olacak flekilde bildirmektir. ASEMPTOMAT‹K VE PATOLOJ‹S‹Z Y‹RM‹ YAfi D‹fi‹ Key words Oral surgery, wisdom tooth, indication. 1- ‹stanbul Üniveristesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. Semptomatik bir yirmi yafl difli varl›¤›nda, cerrahi tedavi karar› verdiren kriterler çok iyi bilinmektedir [9]. Fakat asemptomatik ve patolojisiz gömük Her yirmi yafl difli çekilmeli mi? difllerin tedavisi konusunda hala daha bir görüfl birli¤i sa¤lanabilmifl de¤ildir [1, 10]. Son bir çal›flmada, Garaas ve ark. [11] 409 olguyu incelemifller ve de¤erlendirilen yirmi yafl difllerinin % 16 ‘s›nda herhangi bir patoloji bulgusuna rastlamam›fllard›r. Konu ile ilgili benzer literatürler incelendi¤inde, ülkemizde de patolojik olmayan gömük yirmi yafl diflileri için profilaktik amaçl› çekim karar›n›n s›kça verildi¤i tahmin edilmektedir. Her ne kadar profilaktik olarak cerrahi çekim yaklafl›m›n› savunanlar [12], ileride gömük difle ba¤l› oluflabilecek patolojilerin morbiditesini azaltmak amac›yla çekim karar›n›n do¤ru oldu¤unu ileri sürseler de konservatif takip yaklafl›m›n› benimseyenler patolojik de¤iflimlerin ortaya ç›kmas› halinde çekim karar› verilmesi gerekti¤ini savunmaktad›rlar [13]. Yaflanan görüfl ayr›l›¤›n›n as›l sebebi ise hekimin karar›n›n kan›ta dayal› olmaktan çok bilgi, tecrübe, de¤er ve inançlar› do¤rultusunda flekillenmesidir. Peki, hangi gömük yirmi yafl diflleri asemptomatik ve patolojisiz kabul edilmeli veya bunlar›n hangileri çekilmedir? Bu sorunun cevab›, “asemptomatik” ve “patolojisiz” terimlerinin anlam›nda sakl›d›r. Özellikle bu terimlerin kan›ta dayal› olarak hekim taraf›ndan belirlenmesi gerekmektedir. Gömük bir ak›l difli, e¤er hasta taraf›ndan bildirilen a¤r› veya rahats›zl›k bulgusu yoksa asemptomatik kabul edilmektedir [14]. Ancak bir gömük yirmi yafl diflinin problem yaratmamas›, her zaman herhangi bir patolojiye sahip olmad›¤› anlam›na gelmemektedir. Bu sebeple takip edilmesi düflünülen bir gömük yirmi yafl diflinin semptomsuz olmas›n›n yan› s›ra patolojisiz olmas› gerekir. Yirmi yafl difline ba¤l› geliflen neoplazilerin ço¤u uzun süre bir belirti vermeden sakl› kalabilmektedir. Klinik de¤erlendirme ve tedavi yaklafl›m›na karar verme aflamas›nda hekime yard›mc› olacak önemli parametreler mevcut literatürlerden [15,16] faydalan›larak Tablo 1’de özetlenmifltir. Mettes ve ark ‘n›n [16] Cochrane veri taban›na dayal› sistematik derlemesinde, ran- domize kontrollü klinik çal›flmalar›n eksikli¤i nedeniyle, asemptomatik patolojisiz yirmi yafl difllerinin profilaktik amaçl› çekiminin do¤ru bir tedavi yaklafl›m› oldu¤u hakk›nda karara varamam›fllard›r [16]. Difl hekimleri ve çene cerrahisi uzmanlar›, ço¤unlukla ça¤dafl gözleme dayal› bilgiler ve klinik deneyimleri eflli¤inde karar vermektedirler. Bu verilen karar› tüm dünyada standardize edebilmek için birçok bilimsel kurum yirmi yafl difllerinin çekimi konusunda yönergeler haz›rlam›fl ve özellikle asemptomatik ve patolojisiz difllerin uzun dönem dikkatli bir flekilde takip edilmesinin daha do¤ru olaca¤›n› savunmufllard›r. Bu bildirilen yönergelerin aras›nda, Amerikan Oral ve Maksillofasiyel Cerrahlar Birli¤i ‘nin (AAOMS) son bir multidisipliner üçüncü molar difller konferans›nda asemptomatik molarlar›n çekimi için yeni endikasyonlar yay›nlanm›flt›r [17]. Bu endikasyonlara göre öne ç›kan sonuç, asemptomatik yirmi yafl difllerinin sadece periodontal hastal›k varl›¤›nda çekilmesi gerekti¤idir. Buna göre, AAOMS 4 131 Ramazano¤lu & Onur mm ’den fazla bir cep derinli¤ini patolojik olarak kabul etmekte ve bu seviyeden yukar›da bir periodontal patolojiye sahip difllerin sistemik di¤er hastal›klarla (diabet, kardiyovasküler hastal›klar, Alzheimer vs.) iliflkisinin olabilece¤i fikrini savunmaktad›r. AAOMS, asemptomatik yirmi yafl difllerinin sadece bu flartlar alt›nda profilaktik olarak çekilebilece¤ini tavsiye etmektedir [18]. Asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafl difllerinin bazen özel flartlar nedeniyle çekimi kaç›n›lmaz olmaktad›r. Bu gibi durumlar flu flekilde özetlenebilir: • Ortognatik cerrahi planlanan hastada kesi hatt› yirmi yafl difli bölgesinden geçiyorsa • Yirmi yafl difli ikinci molar diflinin sürmesini engelliyorsa • Gömük veya yar› gömük yirmi yafl difli, protez yap›m› veya implant cerrahisine engel teflkil ediyorsa • Hastan›n yaflad›¤› bölge ve hastaya ba¤l› mental faktörler sebebiyle hastan›n uzun dönem takibi mümkün olmayacaksa • Temporomandibüler eklem veya miyofasiyel dokulara ba¤l› belirsiz a¤r› mevcut ise, yirmi yafl diflinin varl›¤› tan›n›n konulmas›nda çeliflkiye sebep oluyorsa [14, 18] ANTER‹OR ÇAPRAfiIKLIK Asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktik bir di¤er çekim endikasyonu anterior bölgede meydana gelen çaprafl›kl›klar›n önlenmesidir. Anterior çaprafl›kl›k, mandibu- 132 lan›n geliflimi [19], oklüzal yükün anterior komponenti [20], dil ve dudak gibi yumuflak dokular›n geliflimi [21], posterior difllerin mezial hareketi [22], difl ve çene aras›ndaki geliflimsel orant›sal farklar gibi [23] pek çok etyolojik faktöre ba¤l› olarak meydana gelmektedir. Bu etyolojik faktörler aras›nda en dikkati çeken ve iliflkisi merak edilen konulardan biri, yirmi yafl difli sürme hareketi ile birlikte meydana gelebilecek anterior difllerin pozisyonlar›ndaki de¤iflimdir. Bu sebeple, asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktik çekim sebepleri aras›nda, ortodontik amaç önemli bir yer almaktad›r. Günümüze kadar yirmi yafl diflleri ve anterior kesici difllerde meydana gelen geç dönem çaprafl›kl›klar hakk›nda birçok çal›flma yap›lm›flt›r [24-26]. Yap›lan çal›flmalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda, yirmi yafl diflleri ve kesici çaprafl›kl›¤› aras›nda ya istatistiksel anlaml›l›k tafl›mayan zay›f bir ba¤lant› oldu¤u ya da herhangi bir iliflki bulunmad›¤› bildirilmifltir [25,26]. Bu araflt›rmalardan elde edilen sonuç, yirmi yafl difllerinin tek bafl›na anterior çaprafl›kl›¤a sebep olmad›¤›, sadece ilave etken olabilece¤idir [13]. Harradine ve ark. [24] ortalama 66 ay boyunca 77 hasta takip etmifller ve bunlardan yirmi yafl difli çekilen 44 hastada anterior düzensizli¤in Little indeksine göre bir miktar azald›¤›n› bildirmifllerdir. Araflt›rmac›lar istatistiksel olarak klinik bir anlam elde edemedikleri için profilaktik yirmi yafl difli çekiminin geç dönem anterior çaprafl›kl›klar› önledi¤i veya azaltt›¤› kan›s›na var›lamayaca¤›n› ifade etmifllerdir. Tüfekçi ve ark.’n›n çal›flmas›nda [27] Birleflik Devletler ve ‹sveç ’te ortodontistlerin ço¤u- nun süren yirmi yafl difllerinin anterior kuvvete sebep oldu¤una fakat bu difllerin çaprafl›kl›¤›na nadiren veya hiçbir zaman sebep olmad›¤›na inand›klar› bildirilmifltir. Ayn› çal›flmada Amerikal› ortodontistlerin ‹sveçli meslektafllar›na göre neden profilaktik çekimi daha çok tavsiye ettiklerinin sebebini aç›klayamam›fllard›r. Bu sonuçlardan da anlafl›laca¤› üzere, her ne kadar yirmi yafl diflinin anterior çaprafl›kl›¤a sebep oldu¤u bilimsel olarak kan›tlanmam›fl olsa da kimi ortodontistler yapt›klar› tedavinin güvenli bir flekilde idamesi için yirmi yafl difli riskini göz ard› etmemektedirler [28]. S‹STEM‹K KOfiULLAR VE YAfi Gömük yirmi yafl diflinin çekim karar›nda, lokal faktörlerin d›fl›nda hekim karar›n› etkileyen di¤er koflullar ise hastan›n yafl› ve sistemik sa¤l›k durumudur. Literatürde de bildirildi¤i üzere, ilerleyen yafl ve sistemik sa¤l›k sorunlar›, cerrahi çekim s›ras›nda ve/veya sonras›nda komplikasyon geliflme riskini art›r›rken, gömük yirmi yafl diflinin varl›¤› da hastan›n sistemik sa¤l›k durumunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Sa¤l›kl› bir bireyde asemptomatik patolojisiz bir yirmi yafl diflinin uzun dönem takip edilmesi do¤ru yaklafl›m olarak kabul edilirken, fokal enfeksiyonun ileride sistemik hastal›¤›n tedavisini etkileyece¤i düflünülen vakalarda profilaktik çekim en do¤ru karar olacakt›r. Ayr›ca, iyileflmeyi etkileyebilecek veya çekim s›ras›nda komplikasyona sebep olabilecek sistemik risk faktörlerinin varl›¤› da, yirmi yafl diflinin cerrahi planlamas›nda hekimi yönlendirmekte ve preoperatif dö- Her yirmi yafl difli çekilmeli mi? nemde tedbir al›nmas› gerekti¤ini hat›rlatmaktad›r [3]. gerekli profilaktik önlemler al›narak çekilmelidir [36]. Yirmi yafl diflinin profilaktik cerrahi çekimi, özellikle sistemik tedavinin immün sistemi bask›layaca¤› vakalarda kaç›n›lmaz yaklafl›md›r. Organ transplantasyonu sonras› immünsüpresif ilaç kullanacak, kanser tedavisi için kemoterapi veya bafl boyun bölgesinden radyoterapi görecek hastalarda, mevcut sistemik hastal›klar›n tedavisi öncesinde ileride fokal enfeksiyona sebep olabilme ihtimali bulunan yirmi yafl diflleri için takip karar› do¤ru bir yaklafl›m de¤ildir [29,30]. Organ transplantasyonu, radyoterapi veya kemoterapiyi takip eden ilk 3-6 ayl›k dönem, dental giriflimlerden kaç›n›lmal›d›r. Bu nedenle, bu gibi hastalarda mümkünse sistemik hastal›¤›n tedavisi öncesinde risk teflkil edebilecek asemptomatik yirmi yafl diflleri al›nmal›d›r. Ayr›ca, gömük yirmi yafl diflleri, osteoporöz, kemik metastazlar› ile seyreden malignitelerin ve di¤er kemik metabolizma bozukluklar›n›n tedavisi amac›yla bisfosfonat kullanan hastalarda bölgesel komplikasyonlara neden olmaktad›r [31]. Bu gibi olgularda, cerrahi giriflim ço¤unlukla ciddi osteonekrozlarla sonuçlanmaktad›r. Bu nedenle, cerrahi giriflim planlan›rken yukar›da bildirilen tedavilerin ve kullan›lan ilaçlar›n cinsi, dozu, süresi, kullan›m yolu da mutlaka ö¤renilmelidir. Gerekli tetkikler ve konsültasyonlar istenmeli, gerekirse doz ayarlamas› veya ilac›n kesilmesini takiben cerrahi ifllem yap›lmad›r [32]. Literatürlerde yer alan genel kan›, ilerleyen yafl ve yafla ba¤l› sistemik sa¤l›k sorunlar› dolay›s›yla yirmi yafl difli cerrahisinin morbidite oran›n›n artt›¤› yönündedir [14,37]. Her ne kadar ilerleyen yafl postoperatif iyileflmeyi olumsuz etkilese de, tek bafl›na yafl› bir risk faktörü olarak de¤erlendirmek, sistemik sa¤l›k sorunu bulunmayan eriflkin bir bireyde asemptomatik patolojisiz yirmi yafl difli için ileride sorun yarataca¤›n› varsayarak çekim karar› almak ne kadar do¤ru bir yaklafl›m olabilir? Morbiditeden kaç›nmak amac›yla sistemik sa¤l›¤› olumsuz etkileyebilecek yirmi yafl difllerini takip etme karar› da do¤ru de¤ildir. Bu sebeple, hastan›n hekim taraf›ndan de¤erlendirmesinde lokal ve sistemik faktörlerin yan›nda yafl sadece ikincil bir de¤erlendirme kriteri olmal›d›r. Ayr›ca di¤er bir gerçek, yafl ilerledikçe kök gelifliminin ve flekillenmesinin tamamlan›p olas› kök k›vr›lmalar› ve artan yak›n anatomik komfluluklar dolay›s›yla cerrahi çekimin zorlaflaca¤› ve travmatik olaca¤›d›r [18,38]. Hekim genç bir bireyde çekim karar› al›rken diflin sürme yönünü ve pozisyonunu de¤ifltirebilece¤ini göz önünde bulundurmal›d›r [39]. Erken yaflta, derin seviyelerde gömük yirmi yafl diflinin travmatik bir operasyonla çekilmesi yerine, hastay› takip ederek köklerin en az 1/3 ‘ünün kalsifiye olmas›ndan sonra al›nmas› tercih edilebilir. Tüm bu koflullar de¤erlendirildi¤inde, en önemli karar çekmek veya çekmemek de¤il, çekimin ne zaman uygun olaca¤›d›r. Dental enfeksiyonlar›n sistemik hastal›klarla ba¤lant›s› literatürde s›k araflt›r›lan konulardan biridir. Diabet [32], kardiyovasküler hastal›klar (ateroskleroz, bakteriyel endokardit) [33], akci¤er hastal›klar› [34] ve nörodejeneratif hastal›klarda (Alzheimer, Parkinson) [35] kronik periodontitisin sistemik sa¤l›k sorunlar› ile ba¤lant›s› hakk›nda çeflitli çal›flmalar ve hipotezler mevcuttur. Dental patojenlerin ve buna ba¤l› iltihabi medyatörlerin sistemik dolafl›mda yer alarak sistemik hastal›klarla ne kadar iliflkisi oldu¤u halen bilinmemektedir. Asemptomatik patolojisiz bir yirmi yafl diflinin çekimine karar verirken, ileride sistemik hastal›klara sebep olabilir düflüncesi do¤ru de¤ildir. Fakat, özellikle fokal enfeksiyonun tehlike teflkil edebilece¤i bakteriyel endokardit gibi koflullarda ve ba¤›fl›kl›k sisteminin yetersiz oldu¤u hastalarda (AIDS, otoimmün hastal›klar) asemptomatik yirmi yafl diflleri YARAR VE ZARAR ‹L‹fiK‹S‹ Gömük yirmi yafl difllerinin çekimi, oral cerrahide en s›k yap›lan cerrahi giriflimdir. Her ne kadar rutin bir ifllem olarak kabul edilse de kanama, alveolit, enfeksiyon, mandibula fraktürü, lingual ve inferior alveoler sinir parestezisi gibi nadir komplikasyonlar meydana gelebilmektedir (Tablo 2) [40-42]. Kimi zaman meydana gelen hemoraji hayat› tehdit eder seviyede olabildi¤i gibi [42], cerrahi travmaya ba¤l› sinir hasarlar›n›n geri dönüflü olmad›¤›nda hastalarda ömür boyu hissizlikle sonuçlanmaktad›r. Parestezilerin bir k›sm› do¤ru medikal tedavi yard›m›yla ilk üç ay gibi bir sürede ortadan kalkarken, sinirin tamamen koptu¤u ve aksonal rejenerasyonun olanaks›z oldu¤u olgularda tam bir sinir iyileflmesi meydana gel- memektedir. Blondeau ve Daniel [43], yapt›klar› çal›flmada 550 gömük yirmi yafl difli ameliyat› sonras›nda hastalar›n alt›s›nda parestezi gözlemlemifller ve bunlardan üçünde hasar›n geri dönüflümü olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Cerrahi operasyon sonras› komplikasyon meydana gelebilme ihtimali, genellikle semptomatik difllerin çekimi için bir engel de¤ildir. Fakat asemptomatik patolojisiz gömük yirmi yafl difli için her zaman göz önünde bulundurulmas› gereken önemli bir unsurdur. Yap›lacak cerrahi giriflimin faydas›n›n meydana gelebilecek hasarla iliflkisinin, hekim ve hasta taraf›ndan çok iyi de¤erlendirilmesi gerekmektedir. Hastan›n, asemptomatik bir yirmi yafl diflinin cerrahisi sonras› oluflabilecek komplikasyonlardan ve postoperatif dönemde hayat kalitesindeki de¤iflimlerden haberdar olmas›, adli yönden de hekim-hasta iliflkisinin sa¤lam zeminlerde yürümesini sa¤layacakt›r [44]. KÖK HÜCRE KAYNA⁄I OLARAK Y‹RM‹ YAfi D‹fi‹ Yirmi yafl difllerinin geliflimi, di¤er difllerin aksine postnatal dönemde bafllamaktad›r [45]. Ortalama befl yafl›nda, ektodermal dental lamina ve embryonel kranial nöral krest kaynakl› mezenkim etkileflimi meydana gelmekte ve yirmi yafl diflinde organogenez bafllamaktad›r. Bu sebeple, postnatal dönemde organ oluflturabilme yetene¤ine sahip bu dokunun, ilkel tipte hücreler bar›nd›rd›¤›na inan›lmaktad›r. Baz› çal›flmalarda, yirmi yafl diflinin dental folikül [46], apikal papilla [47] ve total jerm yap›s›nda [48] kök hücreler oldu¤u gösterilmifltir. Bu kök hücrelerin farkl› dokulara özelleflme yetenekleri dolay›s›yla, vücutta bir kök hücre kayna¤› olarak kullan›labilece¤i öne sürülmektedir. Bu nedenle, asemptomatik patolojisiz yirmi yafl difllerinin çekim endikasyonlar›ndan birinin de hücre bankac›l›¤› amaçl› olabilece¤i tart›fl›lmaktad›r. Günümüzde yirmi yafl difli kaynakl› kök hücrelerin terapötik potansiyelleri konusunda çal›flmalar halen devam etmektedir. Özellikle bu hücrelerin nörojenik potansiyelleri dolay›s›yla spinal yaralanma ve nörodejeneratif hastal›klarda kullan›labilece¤i düflünülmektedir [48]. Ayr›ca son y›llarda, difl kaynakl› kök hücreleri saklayan dünya çap›nda laboratuarlar aç›lm›flt›r. Ülkemizde difl kaynakl› kök hücreleri saklayan laboratuarlar henüz bulunmasa da konu ile ilgili çal›flmalar de- 133 Ramazano¤lu & Onur vam etmektedir. Bu sayede profilaktik amaçl› çekilen yirmi yafl difllerinin, terapötik amaçla kullan›lmas› mümkün olacakt›r. SONUÇ Asemptomatik ve patolojisiz bir yirmi yafl diflinin profilaktik amaçl› çekilmesi her zaman do¤ru bir karar de¤ildir. Çekim karar›n›n verilmesi birçok lokal ve sistemik faktöre ba¤l›d›r. Bunlardan periodontal cep derinli¤inin 4mm’den fazla olmas› flart› ana kriterlerden biri olarak kabul edilmelidir. Ayr›ca, asemptomatik yirmi yafl difllerinin cerrahi çekimi için hastan›n tercihi ileride adli problemlerin oluflmamas› aç›s›ndan önem teflkil etmektedir. Bu difllerin tedavi karar›nda, farkl› ülkelerde hekimleri yönlendiren çeflitli yönergeler bulunmaktad›r. Ülke- mizde de hem ekonominin hem de hasta sa¤l›¤›n›n olumsuz yönde etkilenmemesi için ilgili kurumlar taraf›ndan asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafl difllerinin tedavisine yönelik yönergeler yay›nlanmal›d›r. Ülkemizde mevcut hasta kay›t ve arfliv sistemi verileri üzerinden yap›lan yirmi yafl difli operasyonlar› hakk›nda detayl› bilgiye sahip olunamamaktad›r. Yap›lan yirmi yafl difli operasyonu say›s› ve bu operasyonun hangi flartlar do¤rultusunda yap›ld›¤› bilinmemektedir. Bu nedenle kullan›lmakta olan hasta kay›t ve arfliv sistemlerinin gözden geçirilip asemptomatik ve patolojisiz ak›l difli çekimlerinin hangi oranda oldu¤u, ifllem s›ras›nda ve sonras›nda ne gibi sorunlarla karfl›lafl›ld›¤› belirlenmeli, ülke ekonomisine etkisi de¤erlendirilmelidir. Baflar›l› bir yirmi yafl difli operasyonu için, hastalar›n sistemik sa¤l›k sorunlar› ve difle ba¤l› faktörler aç›s›ndan de¤erlendirilmesi yeterli de¤ildir. Cerrahi çekimin, yeterli teknik ekipman ve deneyimli yard›mc› personel varl›¤›nda gerçeklefltirilmesi sa¤lanmal› ve bu tarz çene cerrahisi operasyonlar›n›n yürütüldü¤ü merkezler yeterlilik aç›s›ndan denetlenmelidir. Her ne kadar asemptomatik ve patolojisiz ak›l difllerinin çekim karar›nda hastan›n son karar› vermesi gerekse de hekimin bilgi ve tecrübesi ile hastay› do¤ru karar yönünde bilgilendirmesi ve verilecek kararda müdahil olmas› gerekmektedir. Ayr›ca adli yönden s›k›nt›lar yaflanmamas› için tüm cerrahi ifllemlerde oldu¤u gibi bu konuda da hastalardan ›slak imzal› ayd›nlat›lm›fl onam al›nmal›d›r. KAYNAKLAR 1. Etöz M, fiekerci AE, fiiflman Y. Türk toplumunda üçüncü molar difllerin retrospektif radyografik analizi. Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg. 2011;21(3):170-4. 2. Mathew P, Austin RD. Asemptomatik Gömülü 20 Yafl Difllerinin Tedavisindeki Belirsizlik: Literatür ‹ncelemesi. Turkiye Klinikleri J Dental Sci. 2011;17(3):277-85. 3. Current clinical practice and parameters of care: The management of patients with third molar teeth. Faculty of Dental Surgery of the Royal College of Surgeons, Eylül 1997. 4. American Public Health Association. Opposition to Prophylactic Removal of Third Molars (Wisdom Teeth), Ekim 2008. http://www.apha.org/advocacy/policy/policysearch/default.htm?id=1371 5. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth. Technology Appraisals Guidance No.1., Mart 2000. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11385/31993/31993.pdf 6. Dodson TB. Management of asymptomatic wisdom teeth: an evidence-based approach. Current therapy in oral and maxillofacial surgery. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2012. 7. Cankurtaran CZ, Branstetter BF 4th, Chiosea SI, Barnes EL Jr. Best cases from the AFIP: 134 ameloblastoma and dentigerous cyst associated with impacted mandibular third molar tooth. Radiographics. 2010 Sep;30(5):1415-20. 8. Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg. 2011 Feb;69(2):405-8. 9. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod. 1983 Feb;83(2):131-7. 10. Çeliko¤lu M, Milo¤lu Ö, Kamak H, Kazanc› F, Öztek Ö, Ceylan ‹. Erzurum ve çevresinde yaflayan ve yafllar› 12-25 aras›nda de¤iflen bireylerde gömülü difl s›kl›¤›n›n retrospektif olarak incelenmesi. Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg. 2009;19(2):72-5. 11. Garaas RN, Fisher EL, Wilson GH, Phillips C, Shugars DA, Blakey GH, Marciani RD, White RP Jr. Prevalence of Third Molars With Caries Experience or Periodontal Pathology in Young Adults. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep 27. 12. White RP Jr, Proffit WR. Evaluation and management of asymptomatic third molars: Lack of symptoms does not equate to lack of pathology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Jul;140(1):10-6. 13. Kandasamy S. Evaluation and management of asymptomatic third molars: Watchful mo- nitoring is a low-risk alternative to extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Jul;140(1):117. 14. Kandasamy S, Rinchuse DJ, Rinchuse DJ. The wisdom behind third molar extractions. Aust Dent J. 2009 Dec;54(4):284-92. 15. Kinard BE, Dodson TB. Most patients with asymptomatic, disease-free third molars elect extraction over retention as their preferred treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Dec;68 (12):2935-42. 16. Mettes TG, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003879. 17. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Third Molar Multidisciplinary Conference, Ekim, 2010. http://www.aaoms.org/third_molar_news.php. 18. Korbendau JM, Korbendau X. Yirmiyafl Difllerinin Cerrahi Çekimi. Türkçe çeviri editörü : Prof. Dr. Özen Do¤an ONUR. Quitessence Yay›nc›l›k Ltd.fiti. ‹stanbul 2010 ISBN 978-605-885632-5. 19. Schütz-Fransson U, Bjerklin K, Kurol J. Long-term development in the mandible and incisor crowding with and without an orthodontic sta- Her yirmi yafl difli çekilmeli mi? KAYNAKLAR bilising appliance. J Orofac Orthop. 1998;59(2):63-72. 20. Southard KA, Behrents RG, Tolley EA. The anterior component of force. Part 1. Relationship with dental malalignment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;96:493–500. 21. Samspon WJ. Current controversies in late incisor crowding. Ann Acad Med Singapore. 1995 Jan;24(1):129-37. 22. Biggerstaff RH. The anterior migration of dentitions and anterior crowding: a review. Angle Orthod. 1967 Jul;37(3):227-40. 23. Nordeval K, Wisth PJ, Boe OE. Mandibular anterior crowding in relation to tooth size and cranifacial morphology. Scand J Dent Res 1975;83:267–273. 24. Harradine NWT, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod 1998;25:117–122. 25. Buschang PH, Shulman JD. Incisor crowding in untreated persons 15-50 years of age: United States, 1988-1994. Angle Orthod. 2003 Oct;73(5):502-8. 26. Al-Balkhi KM. The effect of different lower third molar conditions on the re-crowding of lower anterior teeth in the absence of tight interproximal contacts one-year post orthodontic treatment: a pilot study. J Contemp Dent Pract. 2004 Aug 15;5(3):66-73. 27. Tüfekçi E, Svensk D, Kallunki J, Huggare J, Lindauer SJ, Laskin DM. Opinions of American and Swedish orthodontists about the role of erupting third molars as a cause of dental crowding. Angle Orthod. 2009 Nov;79(6):1139-42. 28. Lindauer SJ, Laskin DM, Tüfekçi E, Taylor RS, Cushing BJ, Best AM. Orthodontists' and surgeons' opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Jul;132(1):43-8. 29. Yamagata K, Onizawa K, Yanagawa T, Hasegawa Y, Kojima H, Nagasawa T, Yoshida H. A prospective study to evaluate a new dental management protocol before hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2006 Aug;38(3):237-42. 30. Oh HK, Chambers MS, Garden AS, Wong PF, Martin JW. Risk of osteoradionecrosis after extraction of impacted third molars in irradiated head and neck cancer patients. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Feb;62(2):139-44. 31. Assael LA. Serum CTX to prevent osteonecrosis/orthodontic extraction of third molars: paths toward minimizing surgical risk? J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2395-6. 32. Preshaw PM, Foster N, Taylor JJ. Crosssusceptibility between periodontal disease and type 2 diabetes mellitus: an immunobiological perspective. Periodontol 2000 2007;45:138–157. 33. Kebschull M, Demmer RT, Papapanou PN. Gum bug, leave my heart alone! – Epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis. J Dent Res 2010;89:879–902. 34. Paju S, Scannapieco FA. Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis 2007;13:508-12. 35. Kamer AR, Craig RG, Dasanayake AP, Brys M, Glodzik-Sobanska L, de Leon MJ. Inflammation and Alzheimer's disease: possible role of periodontal diseases. Alzheimers Dement. 2008 Jul;4(4):242-50. 36. Seymour RA, Whitworth JM. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin North Am. 2002 Oct;46(4):635-51. 37. Baqain ZH, Karaky AA, Sawair F, Khaisat A, Duaibis R, Rajab LD. Frequency estimates and risk factors for postoperative morbidity after third molar removal: a prospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2276–2283. 38. Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685–1692. 39. Nance PE, White RP Jr, Offenbacher S, Phillips C, Blakey GH, Haug RH. Change in third molar angulation and position in young adults and follow-up periodontal pathology. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:424-8. 40. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Dec;61(12):1379-89. 41. Komerik N, Karaduman AI. Mandibular fracture 2 weeks after third molar extraction. Dent Traumatol. 2006 Feb;22(1):53-5. 42. Moghadam HG, Caminiti MF. Life-threatening hemorrhage after extraction of third molars:case report and management protocol. J Can Dent Assoc. 2002 Dec;68(11):670-4. 43. Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc. 2007 May;73(4):325. 44. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005 Feb;43(1):7-12. 45. Silvestri AR Jr, Singh I. The unresolved problem of the third molar: would people be better off without it? J Am Dent Assoc. 2003 Apr;134(4):450-5. 46. Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS, Wang S, Shi S, et al. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. J Endod 2008;34:166–71. 47. Morsczeck C, Gotz W, Schierholz J, Zeilhofer F, Kuhn U, Mohl C, et al. Isolation of precursor cells (PCs) from human dental follicle of wisdom teeth. Matrix Biol 2005;24:155–65. 48. Yalvac ME, Ramazanoglu M, Rizvanov AA, Sahin F, Bayrak OF, Salli U, Palotás A, Kose GT. Isolation and characterization of stem cells derived from human third molar tooth germs of young adults: implications in neo-vascularization, osteo-, adipo- and neurogenesis. Pharmacogenomics J. 2010;10:105-13. YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Mustafa Ramazano¤lu ‹.Ü. Çapa Yerleflkesi Difl Hekimli¤i Fak. 34093 Fatih / ‹stanbul • e-posta: mustafar@istanbul.edu.tr 135 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 136-139 Olgu sunumu / Case report Feyza Otan Özden1 Burcu Bafl2 Bora Özden2 Figen Öngöz1 Burak Bekçio¤lu2 Do¤u Ömür Dede3 Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi Alveolar cleft repair and dental implant placement in a patient with cleft lip and palate G‹R‹fi ÖZET Dudak damak yar›kl› hastalarda yap›lan kemik greftlemesi ifllemi alveolar defektlerin cerrahi olarak yönlendirilmesinde tamamlay›c› bir parçad›r. Alveolar defektlerin onar›m› maksiller ark stabilizasyonu, oronazal fistülün kapat›lmas›, nasal tabana destek, nasolabial yumuflak doku rekonstrüksiyonu ve uygun dental implant yerlefltirilmesi için kemik deste¤ini sa¤lamaktad›r. Bu hastalarda s›kl›kla karfl›lafl›lan maksiller lateral difl eksikli¤inin dental implantlarla giderilmesi günümüzde di¤er tedavilere göre daha fazla kabul görmektedir. ‹mplant yerlefltirilmesinden önce alveolar defektlerin onar›m› için genellikle kemik greftlerinin uygulanmas› gerekmektedir. Bu amaçla kullan›labilecek ramus bölgesinden al›nan otojen greftler; fazla miktarda al›nabilme, kortikokansellöz kemik yap› göstermeleri ve daha az rezorbsiyona u¤ramalar› gibi avantajlara sahiptirler. Bu vaka raporunda; üst çene lateral difl bölgesinde alveolar defektle beraber lateral difl eksikli¤i bulunan kad›n hastan›n cerrahi ve protetik tedavisi sunulmufltur. Rekonstrüksiyon amac›yla sekonder alveolar kemik greftleme iflleminden sonra dental implant yerlefltirilmifl ve vakan›n 2 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r. Anahtar kelimeler ‹mplant, ogmentasyon, dudak-damak yar›¤›, alveolar defekt. ABSTRACT Bone grafting is the supplementary part of surgical leading of alveolar defects in patients with cleft lip and palate. Reconstruction of alveolar defects provide the stabilization of maxillary arch, closure of oronasal fistules, support to nasal septum, reconstruction of nasolabial soft tissues and bone support for adequate dental implant placement. Today, dental implants are accepted more than other conventional treatments in maxillary lateral tooth absence frequently seen in these kind of patients. Bone grafts are generally needed for the repairement of alveolar defects before implant placement. For this purpose, autogenous bone grafts, provided from ramus region have advantages like; taken surplus in corticocancellous bone structure and less resorption. In this case report, lateral tooth absence of a female patient with alveolar defect in lateral tooth region in maxilla is presented together with surgical and prosthethic treatment. Dental implant was placed after secondary alveolar bone grafting procedure performed for reconstruction and the case was followed up for two years. Key words Implant, augmentation, cleft lip and palate, alveolar cleft. Dudak damak yar›klar›, maksiller ön birleflimin yetersiz oldu¤u, konjenital olarak en s›k karfl›lafl›lan anomalilerden biridir (2). Alveolar yar›klar erken dönemde baflar›l› bir flekilde kapat›lsa dahi, ilerleyen yafllarda alveolar defektler ve difl eksiklikleri mevcut olabilmektedir. Dudak-damak yar›kl› hastalarda, özellikle maksiller lateral difl eksikli¤i prevelans› yüksektir (13). Üst çene ön bölge tek difl eksiklikleri, tek bir diflin kayb› olarak görünse de beraberinde getirdi¤i fonksiyonel, estetik ve psikolojik problemlerden dolay›, tedavisi hassasiyet gerektiren bir durumdur (12). Alveolar defektler, dudak-damak yar›kl› hastalar›n dental rehabilitasyonunu zorlaflt›rmaktad›r. Bu bireylere yap›lacak olan tedaviler fonksiyonel, estetik ve sosyal problemlerle iliflkili oldu¤undan dolay› tedavi prosedürü multidisipliner bir çal›flma gerektirmektedir (15). Alveolar defektleri gidermek ve maksillan›n kemik bütünlü¤ünü devam ettirmek amac›yla çeflitli kemik greftleri uygulanmaktad›r (3). Greftleme ifllemi; kret yüksekli¤inin ve konturunun iyilefltirilmesi, oro-nasal fistülün eliminasyonu, defekte komflu difller için kemik deste¤inin art›r›lmas›; implant yerlefltirilmesine olanak sa¤layacak kemik hacminin sa¤lanmas› amac› ile yap›lmaktad›r (1). Bu amaçla çeflitli greft materyalleri kullan›lmas›na ra¤men, çene yüz bölgesinden al›nan otojen greftlerin, kal›tsal ve biyolojik yararlar›n›n oldu¤u ve bunun da kemi¤in embriyolojik orijinine ba¤l› oldu¤u rapor edilmifltir (14). Bu vaka raporunda; üst çene lateral difl bölgesinde alveolar defektle birlikte lateral difl eksikli¤i bulunan 17 yafl›ndaki bayan hastan›n cerrahi ve protetik tedavisi sunulmufltur. Sekonder alveolar kemik greftleme iflleminden sonra dental implant yerlefltirilmifl ve vakan›n 2 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r. OLGU RAPORU 17 yafl›ndaki bayan hasta, sa¤ üst çene ön bölgesindeki tek difl eksikli¤ine ba¤l› estetik problemler nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Hastadan al›nan anamnezde, herhangi bir sistemik probleminin olmad›¤›, dudak damak yar›¤›na ba¤l› bir seri operasyon geçirdi¤i, bu operasyonlar esnas›nda sa¤ üst lateral diflini kaybetti¤i, ayr›ca burundan nefes al›p vermede problemlerinin oldu¤u ö¤renildi. Yap›lan klinik ve radyografik muayenede, maksiller sa¤ lateral difl eksikli¤iyle beraber alveolar defekt ve ayn› bölgenin vestibül sulkusunda oronazal aç›kl›k saptand› (Resim 1). Bilgisayarl› Tomografi (BT) incelemesinde defektin maksillada en dar bölgesinde yaklafl›k 2 mm, en genifl bölgesinde yaklafl›k 10 mm boyutlar›nda oldu¤u izlendi. Nasal kavite taban›yla spina nazalis anteriorun lateralinde komflulu¤u bulunan defektin sagit- 1- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD. 2- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD. 3- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD. Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi b a Resim 1. 1a; Operasyon öncesi klinik görünüm, 1b; Operasyon öncesi radyografik görünüm. a b c Resim 2. Operasyon öncesi Bilgisayarl› Tomografi (BT) incelemesi a; Defektin palatinalden görünümü, b; Koronal kesitte defektin maksillada en dar ve en genifl bölgesinin görünümü, c; Sagittal kesitte defektin boyut. a b c Resim 3. ‹ntra-operatif görünüm, a; Defekt sahas›ndaki granülasyon dokusunun temizlenmesi, nasal membran›n eleve edilerek rahatlat›lmas›, b; Ramus bölgesinden blok kemik greftinin al›nmas›, c; Al›nan blok kemik greftinin defekt bölgesine yerlefltirilmesi. tal kesitteki boyutunun yaklafl›k 5 mm oldu¤u gözlendi. 3 boyutlu BT görüntülerinde de maksiller vestibul ve palatinal bölgede defekt aç›kça izlenmekteydi (Resim 2). Alveolar defektin düzeltilmesi ve mevcut oronazal aç›kl›¤›n kapat›lmas› amac› ile kemik greftlemesi ifllemi uygulanmas›na ve ikinci bir operasyonla kemik içi implant yerlefltirilmesine karar verildi. Operasyon genel anestezi alt›nda gerçeklefltirildi. Yar›k alan›na yak›n vestibul ve palatal mukozaya uygulanan lokal infiltratif anesteziyi takiben tam kal›nl›k trepezoidal mukoperiosteal flep kald›r›ld›. Defekt saha- s›ndaki granülasyon dokusunun temizlenmesi, nasal membran›n eleve edilerek rahatlat›lmas› ve defekt alan›ndan uzaklaflt›r›lmas›n›n ard›ndan (Resim 3a), mandibular ramustan greft alma ifllemine geçildi. Hastan›n sa¤ alt çenesine yap›lan mandibular ve bukkal anestezinin ard›ndan mukoperiosteal flep kald›r›ld› ve otojen greft al›nmadan önce mandibular 3. molar difli çekildi. Ramus bölgesinden dikdörtgen fleklinde blok kemik grefti al›nd›ktan sonra (Resim 3b) greft serum fizyolojik emdirilmifl steril spanç içerisinde muhafaza edildi ve bölge sutüre edildi. Al›nan blok kemik grefti 9 mm’lik titanyum vida yard›m›yla defekt bölgesine yer- lefltirildi ve aç›kta kalan alanlar 1cc. allogreft ile (C+TBA Allogreft, Arthro Kinetics Biotechnology, Austria) dolduruldu (Resim 3c). Defekt bölgesine yerlefltirilen greft rezorbe olabilen kollajen membranla (Neomem, CitagenixInc.,Laval, Quebec) örtüldü. Bölge primer suture edildi. Operasyon sonras› 3. ayda yap›lan klinik muayenede difleti sa¤l›¤›n›n iyi oldu¤u, oronazal aç›kl›¤›n kapat›lmas›yla hastan›n solunum problemlerinin de ortadan kalkt›¤› izlendi. Defekt alan›nda yeterli miktarda kemik oluflumu tespit edildi (Resim 4). Lokal anestezi alt›nda bölgeye 3.3 mm çap›nda 10 137 Özden ve Ark. a b Resim 4. Operasyon sonras› 3. ay görünüm, a; Klinik görünüm, b; Radyografik görünüm. a b Resim 5. 2 y›l sonras›, a; Klinik ve b; Radyografik görünüm. mm uzunlu¤unda dental implant (ITI SLActive, Basel, Switzerland) yerlefltirildi. 3 ay sonra yap›lan radyografik incelemede osteointegrasyonun sa¤land›¤› tespit edildi ve protetik restorasyon aflamas›na geçildi. Ölçü parçalar› yerlefltirildikten sonra polisiloksan ölçü materyali (Elite H-D; Zhermac, BadiaPolesina, Italy) kullan›larak fonksiyonel ölçü al›nd› ve difl eksikli¤i porselen veneer kron ile restore edildi. Hastan›n 2 y›ll›k takibinde, iyileflmenin sorunsuz oldu¤u gözlendi (Resim 5). TARTIfiMA Dudak damak yar›kl› hastalarda yap›lan erken müdahalelere ra¤men diflsiz boflluklar oluflabilmekte ve dental ark›n devaml›l›¤› sa¤lanamamaktad›r. Difl eksikliklerinin nedeni difllerin hiç geliflememesi, cerrahi operasyonlar esnas›nda kaybedilmesi, dental malformasyonun bir sonucu olarak erken difl kayb›, çürük veya travmaya ba¤l› oluflan kay›plard›r. Ayr›ca dudak damak yar›kl› bireylerin tam olarak tedavisi yap›lmam›flsa bu durum dentofasiyal bölgede oronazal aç›kl›k gibi ciddi rahats›zl›klara neden ola- 138 greftler; fazla miktarda al›nabilme, kortikokansellöz kemik yap› göstermeleri ve daha az rezorpsiyona u¤ramalar› gibi avantajlara sahiptir. Ramustan al›nan otojen kemik greftiyle desteklenen alanlara yerlefltirilen dental implantlarda %95 baflar› oran› rapor edilmifltir (6). Bu vakada, operasyonun a¤›z içinde s›n›rl› kalmas›, komplikasyonlar›n›n k›sa süreli ve geçici olmas›, cerrahi süresinin daha k›sa olmas› gibi avantajlar›ndan dolay› ramus bölgesinden al›nan otojen kemik grefti tercih edilmifltir. Greftlenmifl alana yerlefltirilen implantlar için tek aflamal› veya iki-aflamal› cerrahi prosedürler uygulanmaktad›r. Kemik greftleme iflleminden hemen sonra yerlefltirilen implantlarda stabilizasyon eksikli¤inden dolay› baflar›s›zl›k riski daha yüksektir. Di¤er taraftan implant›n yerlefltirilmesi ve kemik greftleme ifllemi aras›ndaki bekleme süresi interdental alveolar kemi¤in yükseklik ve kal›nl›¤›nda kay›plara yol açabilir. Bu yüzden bu zaman›n iyi ayarlanmas› bu hastalar›n rehabilitasyonunda önemli bir faktördür (13). Birçok vakada greft ve kemik aras›nda oluflacak olan kemik köprü formasyonunun minimum 3-6 ayda tamamland›¤› ileri sürülmektedir (13). Alveoler defektli bireylerin diflsiz boflluklar›n›n sabit veya hareketli protezler gibi geleneksel yöntemlerle tedavisinden ziyade, dental implantasyon yap›lmas› günümüzde daha fazla kabul görmektedir (13). Ancak dental implant›n baflar›s› yeterli alveolar kemik hacminin varl›¤›na ba¤l›d›r (9). Sunulan vakada oldu¤u gibi genellikle alveolar yar›kl› bireylerde uygulanacak dental implantasyon için yeterli kemik hacmi bulunmayabilir. Buna ba¤l› olarak, bu tip vakalarda kemik greftleme ifllemi kaç›n›lmazd›r. Matsui ve ark. (11) iki aflamal› prosedür ile 6. ayda yerlefltirilen implantlarda 60 ayl›k takiplerinde %98,6 baflar› oran›n› rapor etmifllerdir. Hartel ve ark. (5), greftleme ve implant yerlefltirme aras›ndaki periyodun 68 ay› aflmamas›n› tavsiye etmifller, yerlefltirilen greftin bu zamandan sonra rezorpsiyonunun fazlas›yla h›zland›¤›n› ileri sürmüfllerdir. Sunulan vakada, greftlemeden sonra 3 ay beklenmifl ve daha sonra implant yerlefltirilmifltir. Greftlenen kemikte herhangi bir rezorpsiyona rastlanmam›fl ve yeterli kemik hacmi kazan›larak implant yerlefltirilmifltir. Hastan›n iki y›ll›k takibinin sonunda uygulama bölgesinde optimum difleti sa¤l›¤›n›n ve implant›n stabilitesinin korundu¤u belirlenmifltir. Alveolar defektlerin tedavisinde otojen kemik greftleri, osteojenik hücreler bulundurmas› ve immünolojik reaksiyona neden olmamas› gibi önemli avantajlar›ndan dolay› s›kl›kla tercih edilmektedir (7). Yap›lan çal›flmalarda membranöz kemik (mandibular ramus ve simfiz) greftlerinde endokondral kemik (iliak kemik) greftlerine oranla daha az rezorpsiyon oldu¤u gösterilmifltir (10). Mandibular ramus bölgesinden al›nan Kramer ve ark. (8), alveolar yar›kl› bireyler ile travmatik veya fliddetli alveolar atrofi gibi nedenlerden dolay› greft uygulamas› yap›lm›fl alanlara yerlefltirilen implant uygulamalar›n› karfl›laflt›rm›fllar ve alveolar yar›kl› bireylerde yap›lan bu uygulamalar›n sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu bildirmifllerdir. Bunun muhtemel nedenlerinden birinin, alveolar yar›kl› bireylerin yafl ortalamas›n›n daha düflük olmas› oldu¤unu ileri bilmektedir (4). Dudak damak yar›kl› bireylerin daha s›kl›kla üst lateral kesici difllerini kaybettikleri (16) ve bu oran›n ortalama %48 oldu¤u rapor edilmifltir (13). Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi sürmüfllerdir. Bizim vakam›zda hastan›n yafl›n›n genç olmas›n›n operasyonun baflar›s›n› olumlu olarak etkiledi¤ini düflünmekteyiz. Sunulan vakada, mandibular ramus bölgesinden al›nan otojen blok greft ile onar›lan alveolar yar›¤a yerlefltirilen dental implant›n klinik ve radyografik sonuçlar› de¤erlendirilmifltir. Oronazal aç›kl›¤a neden olan alveolar defektin rekonstrüksiyonu sayesinde, kemik konturu ve devaml›l›¤› sa¤lanm›fl, ora-nasal aç›kl›¤a ba¤l› olarak geliflen solunum ve konuflma bozukluklar› giderilmifl ve hastan›n psiko-sosyal aç›dan duydu¤u rahats›zl›k ortadan kald›r›lm›flt›r. Alveolar defektin kapat›lmas›nda kullan›lan otojen kemik grefti sayesinde literatürle uyumlu olarak, defekt sahas›ndaki kemikleflme oran› ve miktar› artt›r›lm›flt›r. Ayr›ca greftlenmifl alana yerlefltirilen implant deste¤iyle greft sahas›ndaki osteoblastik aktivite stimüle edilerek rezorpsiyon engellenmifltir. Yap›lan iki y›ll›k takip boyunca herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›lmam›flt›r. Dudak damak yar›kl› bireylerde implant ve kemik grefti uygulamas›n›n erken yaflta yap›lmas›n›n implant stabilitesi ve greft prognozunun baflar›s›ndaki etkisine yönelik uzun dönem takip içeren çal›flmalara ihtiyaç vard›r. SONUÇ Dudak damak yar›kl› bireylerin tedavisinde hem hastay› hemde hekimi zorlayan ve uzun süreç gerektiren tedavi seçenekleri tercih edilmek zorunda kal›nabilir. ‹mplant uygulamas›, bu tip hastalarda sadece difl eksikli¤ini gidermek için de¤il, uzun dönemde kemik bütünlü¤ünü koruyup, estetik, fonasyon ve fonksiyon idamesi için de tercih edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Cune MS, Meijer GJ, Koole R: Anterior tooth replacement with implants in grafted alveolar cleft sites: a case series. Clin Oral Impl Res 2004,15: 616-624. 2. Do¤an S, Önça¤ G, Ak›n Y: Unilateral Dudak Damak Yar›kl› Çocuklarda Kraniyofasiyal Geliflimin De¤erlendirilmesi. EÜ Diflhek Fak Derg 2009, 30: 29-37. 3. Duskova M, Kotova M, Sedlackova K, Leamerova E, Horak J: Bone reconstruction of the maxillary alveolus for subsequent insertion of a dental implant in patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg 2007,18: 630-8. 4. Güven O, Gürbüz A, Baltal› E, Y›lmaz B, Hatipo¤lu M: Surgical and prosthetic rehabilitation of edentulous adult cleft palate patients by dental implants. J Craniofac Surg 2010, 21: 1538-1541. 5. Hartel J, Pögl C, Henkel KO, Gundlach KKH: Dental implants in alveolar cleft patients: a retrospective study. J Craniomaxillofac Surg 1999, 27: 354-357. 6. Jensen J and Sindet-Pederson S: Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrop- hied maxilla: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1991, 49: 1277-1287. 7. Kökden A, Türker M: Oral ve maksillofasiyal cerrahide kullan›lan kemik greftleri ve biyomateryaller. CÜ DisHek Fak Derg 1999, 2(2): 134-140. 8. Kramer F-J, Baethge C, Swennen G, Bremer B, Schwestka-Polly R, Dempf R: Dental implants in patients with orofacial clefts: a long-term follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005, 34: 715-721. 9. Le BT, Woo I: Alveolar cleft repair in adults using guided bone regeneration with mineralized allograft for dental implant site development: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2009, 67: 1716-1722. 10. Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MJ, Fallon M, Grossman RF, Whitaker LA: The effect of rigid fixation on the survival of onlay bone grafts: An experimental study. Plast Reconstr Surg 1990, 86: 449-56. 11. Matsui Y, Ohno K, Nishimura A, Shirota T, Kim S, Miyashita H: Long-term study of dental implants placed into alveolar cleft sites. Cleft Palate Craniofac J 2007, 44: 444-7. 12. Özkurt Z, Çapa N, Kazazo¤lu E, Baflal N: Üst çene ön bölgedeki tek difl eksikliklerinde uygulanan implant destekli sabit restorasyonlar. Cumhuriyet Üniv Difl Hek Fak Derg 2007, 10(2): 128-134. 13. Pena WA, Vargervik K, Sharma A, Oberoi S: The role of endosseous implants in the management of alveolar clefts. Pediatr Dent 2009, 31: 329-33. 14. Rabie AB, Dan Z, Samman N: Ultrastructural identification of cells involved in the healing of intramembranous and endochondral bones. Int J Oral Maxillofac Surg 1996, 25: 383-8. 15. Sawaki M, Ueno T, Kagawa T, Kanou M, Honda K, Shirasu N, Kuboki T, Sugahara T: Dental implant treatment for a patient with bilateral cleft lip and palate. Acta Med Okayama 2008, 62: 59-62. 16. Slayton RL, Williams L, Murray JC, Wheeler JJ, Lidral AC, Nishimura CJ: Genetic association studies of cleft lip and/or palate with hypodontia outside the cleft region. Cleft Palate Craniofac J 2003, 40: 274-9. YAZIfiMA ADRES‹ Doç. Dr. Bora Özden Ondokuz May›s Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD. 55139 Samsun Tel: 0362 312 19 19 • Faks: 0362 457 60 32 • e-posta: bozden@omu.edu.tr 139 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 140-148 Derleme / Compilation Buket Akal›n Evren1 Yasemin Kulak Özkan1 Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri Clinical application and failure modes of porcelain laminate restorations ÖZET Porselen lamina restorasyonlar, özellikle anterior bölgedeki estetik ve fonksiyonel problemlerin tedavisinde uzun y›llard›r kullan›lmaktad›r. Bu derlemede vaka planlamas›, difl preparasyonu, ölçü al›m›, materyal seçimi, simantasyon ve bitim teknikleri gibi detaylara yeterli dikkat gösterilmedi¤inde ortaya ç›kabilecek olan baflar›s›zl›klar ve porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› anlat›lmaktad›r. Anahtar kelimeler Porselen lamina restorasyonlar, baflar›s›zl›k nedenleri. ABSTRACT Porcelain laminate restorations have been used for many years to treat esthetic and/or functional problems, particularly in the anterior region. This review article discusses failures that could occur if attention is not given to details such as planning the case, preparation of the teeth, impression taking, proper selection of the materials, cementation and finishing techniques and clinical application of porcelain laminate restorations. Key words Porcelain laminate veneers, modes of failure. 1- Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD. Difl hekimli¤inde esteti¤i elde edebilmek için mekanik ve biyolojik faktörlerin yan› s›ra fonksiyon da mutlaka göz önünde bulundurulmal›d›r. Biyolojik kriterlere dikkat edilmeden estetik sonuç olamayaca¤› gibi, fonksiyon da sa¤lanamaz. Dolay›s›yla, estetik, biyolojik, fonksiyonel ve mekanik faktörlerin hepsi bir bütünü oluflturur. Bir restorasyonun yap›m›na bafllarken difl eti sa¤l›¤›, interdental aral›klar, difl akslar›, Zenith noktalar›, difl eti seviyelerindeki denge, interdental kontak noktalar›, difllerin boyutlar›, formlar›, yüzey dokular›, renkleri, kesici kenar flekilleri, alt dudak çizgisi ve gülüfl simetrisi gibi de¤erler ve cinsiyete ba¤l› olarak ortalama kuron boy ve genifllikleri göz önünde bulundurulmal›d›r. Hasta istirahat pozisyonundayken santral kesicilerin konumlar›, kesici difllerin görünme miktar›, dudaklar aras› mesafe, filtrum ve komisura yüksekli¤i, hasta güldü¤ünde difl eti görünme miktar›, kuron yüksekli¤i ve gülüfl ark› iliflkisi de de¤erlendirilmelidir (Resim 1,2). Difl eti 3 mm’den fazla görünüyorsa hasta yüksek gülme hatt›na, anterior difller ve papiller görünüyorsa orta gülme hatt›na, sadece papil uçlar› görünüyorsa düflük gülme hatt›na sahiptir. ‹deal gülme ark› ise, gülüfl s›ras›nda alt duda¤›n e¤iminin maksiller difllerin kesici kenarlar›na paralel olmas›yla tan›mlan›r (12,19) (Resim 3). Anterior bölgedeki estetik problemleri çözmek için çeflitli tedavi alternatifleri önerilmifltir. Kompozit rezinler, kuron restorasyonlar› ve porselen lamina restorasyonlar› anterior bölgede en s›k kullan›lan restorasyon türleridir. Kompozit rezinler, maliyeti düflük, uygulan›m› kolay olmas›na ra¤men, porselen restorasyonlar›n ›fl›k geçirgenli¤i ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda esteti¤in ye- Resim 1. Hasta istirahat pozisyonundayken 1) Komisura yüksekli¤i, 2) Filtrum yüksekli¤i, 3) Dudaklar aras› mesafe ve kesici difllerin görünme miktar›. Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri Resim 2. Hasta güldü¤ünde 1) kuron yüksekli¤i, 2) Difl eti görünme miktar›, 3) Gülüfl ark› iliflkisi. Resim 3. ‹deal gülme ark›. tersiz olmas›, zaman içerisinde s›z›nt› görülmesi ve k›r›k oluflumu gibi dezavantajlara sahiptir (14,23) (Resim 4). Anterior bölge için di¤er bir alternatif olan tam seramik kuronlar, daha konservatif bir yöntem olan lamina restorasyonlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda fazla miktarda sa¤lam difl dokusu kald›r›lmas›na neden olur. Kuron preparasyonu ile % 63-72 oran›nda difl dokusu kald›r›l›rken, lamina preparasyonu yaparken bu oran %16-30’dur (9). Porselen lamina restorasyonlar; difllerde renklenme (tetrasiklin renklenmesi, devital difller, florozis, yafla ba¤l› renklenme), mine defektleri, diastemalar, malpoze difller, malforme difller, malokluzyon, eski ve kötü restorasyonlar, yafllanma, afl›nma, k›r›k ve k›sa difller ve lateral eksikli¤i oldu¤u durumlarda endikedir. Ancak, minenin yetersiz oldu¤u durumlar (süt diflleri ve afl›r› florozisli difller), k›r›k ya da afl›r› derecede çürük difller ve parafonksiyonel al›flkanl›klar›n varl›¤›nda porselen lamina restorasyonu yerine kuron restorasyonu tercih edilmelidir (12,17). E¤er uygun endikasyon belirlenmiflse, porselen lamina restorasyonlar renk, difle olan ba¤lant› direnci, periodontal sa¤l›¤›n devaml›l›¤›, porselenin direnci, s›z›nt›ya karfl› direnç ve estetik aç›dan oldukça avantajl› restorasyonlard›r. Ancak bu avantajlar›n›n yan›nda, teknik hassasiyet gerektirmesi, tamir zorlu¤u, zaman al›c› olmas›, minimal de olsa preparasyon gerektirmesi, devital difllerde rengin maskelenememesi, simantasyon öncesi restorasyonun k›r›lganl›¤› ve maliyetinin di¤er anterior restorasyonlardan fazla olmas› gibi bir tak›m dezavantajlar› vard›r (12,23). Resim 4. Zaman içerisinde kompozit restorasyonlarda meydana gelen s›z›nt› ve renklenme. Resim 5. ‹nsizal kenar bitim flekilleri: a) Pencere (window), b) Kesici kenarda bitim (feathered), c) Palatinalde basamakl› bitim (overlap), d) Düz bitim (Butt-joint). 141 Evren & Özkan Resim 6. ‹nsizalde düz bitim flekli. Resim 7a. 0.5 ve 0.7 mm oluk derinli¤ine sahip frezler. Resim 7b. Oluklu frez kullanarak fasiyal yüzde preparasyon derinli¤inin belirlenmesi. Resim 8. Chamfer frez kullanarak preparasyon derinli¤inin belirlenmesi. 142 Do¤ru endikasyon belirlendikten sonra lamina restorasyonu için difllerin preparasyon aflamas›na gelindi¤inde, adezyondaki geliflmeler sayesinde sadece simantasyonda mine yüzeyi pürüzlendirilerek, difl üzerinde herhangi bir preparasyon yap›lmaks›z›n da porselen lamina restorasyonlar yap›labilmesine ra¤men, restorasyonun uzun dönem baflar›s›n› etkileyecek nedenlerden dolay› preparasyon yap›lmas› tercih edilmelidir. Geçmiflte minimum 0.5-0.7 mm’lik bir preparasyon gerekirken, günümüzde lamina restorasyonlar›nda porselen kal›nl›¤›n›n 0.5- 0.7 mm’den 0.3 mm’e kadar inebildi¤i dolay›s›yla 0.3 mm’lik preparasyonun yeterli oldu¤u porselen sistemleri de piyasaya sunulmufltur (17). Art›k preparasyonsuz restorasyonlar›n yap›m› mümkünse de, preparasyon yap›lmas›n›n uzun dönem baflar›y› etkileyen bir tak›m avantajlar› vard›r: Lamina restorasyonu için yer sa¤lanarak afl›r› kontur oluflumu ve periodontal problemler engellenir; kesin bitifl s›n›r› oluflturularak simantasyon s›ras›nda do¤ru yerleflim sa¤lan›r; restorasyon kenarlar›nda k›r›k riski azalt›l›r; renklenmeleri saklayabilmek için lamina kal›nl›¤› artt›r›labilir; interproksimal kenarlar gizlenir; laminada stres da¤›l›m› kontrol edilir ve flordan zengin mine yüzeyi kald›r›larak kompozit rezin-mine aras› ba¤lant› kuvveti artt›r›l›r (15,23). Rezin simanlar›n dentine olan ba¤lant› de¤erlerinin, mineye olan ba¤lant› de¤erlerinden daha düflük olmas› nedeniyle preparasyon s›n›rlar› mümkün oldu¤unca mine s›n›rlar› içerisinde olmal›d›r (7). Bu nedenle bukkal yüzeyde uçlar› yuvarlat›lm›fl silindirik frezler (chamfer) ile preparasyon derinlikleri servikalde 0.5 mm, bukkal vestibül yüzeyde 0.7 mm, proksimalde 0.5 mm ve kesici kenarda yaklafl›k 1.5 mm olacak flekilde bitirilmelidir (12). Insizal kenarda günümüze dek pencere (window), kesici kenarda bitim (feathered), palatinalde basamakl› bitim (overlap) ve düz bitim (butt-joint) olmak üzere farkl› preparasyon flekilleri uygulanm›flt›r (Resim 5). Fazla madde kayb› olan difllerde palatinal basamakl› bitim restorasyonun direncini artt›rsa da günümüzde en çok tercih edilen insizal kenar preparasyon flekli düz bitimdir (4,21) (Resim 6). Bu tür bir bitim flekli haz›rlan›rken palatal kontak noktas›n›n yerinin preparasyon sonras› do¤al difl üzerinde kalmas›na dikkat edilmelidir (22,23). Bukkal yüzeyde preparasyon derinli¤ini Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri Resim 9. Z›mpara yard›m› ile kontak bölgesindeki temas›n kald›r›lmas›. belirlemek için farkl› yöntemler kullan›labilir: ‹lk yöntemde lamina preparasyonu için özel olarak haz›rlanm›fl farkl› derinliklere sahip (0.5 mm- 0.7 mm) oluklu frezler kullan›larak preparasyon derinli¤i kontrol edilebilir (Resim 7a,b). Di¤er bir yöntemde bukkal yüz preparasyonunda kullan›lan chamfer frezle yüzeyde oluklar haz›rlanarak daha sonra bu oluklar›n birlefltirilmesiyle kontrollü bir preparasyon elde edilir (Resim 8). Baflka bir teknikte ise preparasyon derinli¤i vestibül yüzeyde 1 mm çap›nda ront frezle aç›lan 0.5 mm derinli¤indeki oluklar›n birlefltirilmesi ile sa¤lan›r (6,7,23). E¤er maskelenmesi gereken afl›r› derecede renklenmifl bir difl yoksa, lamina preparasyonunda servikal bitim s›n›r› difl eti s›n›r›nda olmal›d›r (23). Resim 10. Diastemal› difllerde proksimal basamak bitimi. a b Proksimal yüzey kesiminde, 0.5 mm’lik basama¤› haz›rlarken e¤er komflu diflle kontak varsa ve komflu diflte preparasyon yap›lmayacaksa metal bir z›mpara ile hem komflu difl korunmufl olur hem de z›mpara yar- c Resim 11a-b-c. Hastadan elde edilen alç› model, üzerinde haz›rlanan wax-up ve wax up’l› modelden elde edilen duplikat model üzerinde haz›rlanan fleffaf plak. 143 Evren & Özkan likle medel üzerinde uyumlar› ve e¤er çok üyeli ise birbirleriyle olan iliflkileri kontrol edilmelidir (Resim 16a,b). A¤›zda prova aflamas›nda ise restorasyonlar›n pasif olarak oturmalar›na, di¤er difllerle renk ve form aç›s›ndan olan uyumlar›na, akslar›na, kontak noktalar›na, çevre dokularla ve dudaklarla olan iliflkilerine dikkat edilerek gerekli düzenlemeler yap›lmal›d›r (Resim 17). Oldukça hareketli olduklar›ndan lamina restorasyonlar›n prova aflamas›nda, rezin siman setlerinin içerisinde bulunan deneme pastalar› kullan›larak hem restorasyonlar›n a¤›zda hareketsiz olarak prova edilmeleri sa¤lan›r hem de hangi renk rezin siman ile simante edileceklerine karar verilir (1,23). a b Resim 12 a-b. Preparasyon öncesi silikon indeksin a) Palatinal parças›n›n ve b) Vestibül parças›n›n difllerle olan iliflkisi. d›m› ile kontak bölgesinin temas› kald›r›l›r (Resim 9). E¤er diastema kapatmak amac›yla lamina restorasyonu yap›l›yorsa restorasyonun kontak yüzeyini gizlemek amac›yla proksimal kontaklar palatinale do¤ru kayd›r›lmal› ve proksimal basamaklar difl eti s›n›r›nda bitirilmelidir (23) (Resim 10). Hasta endikasyonu belirlendikten sonra, elde edilen alç› model üzerinde beyaz mumdan haz›rlanan wax-up, hem bitmifl restorasyonlar›n nas›l bir görünüm sergileyece¤i hakk›nda fikir verir hem de preparasyon sonras›nda geçici restorasyon haz›rlanmas›nda yard›mc› olur (Resim 11a,b). Daha sonra bu modelden elde edilen bir duplikat model üzerinde fleffaf bir plak haz›rlanarak geçici restorasyon yap›lmas› için bekletilir (Resim 11c). Ayn› model üzerinden elde edilen sili- 144 kon indeks ise preparasyon derinli¤inin kontrol edilmesi amac›yla kullan›l›r (18). (Resim 12a,b ve Resim 13a,b). Preparasyonlar tamamland›ktan ve ilave tip bir silikonla ölçü al›nd›ktan sonra daha önceden haz›rlanan fleffaf plak içerisine akrilik ya da kompozit esasl› geçici materyali konularak a¤za yerlefltirilir, polimerize olduktan sonra kenarlar› düzenlenerek geçici olarak simante edilir (Resim 14a,b). Geçici olarak simantasyonda spot-etch tekni¤i ad› verilen diflin labial yüzeyinin noktasal olarak 20 saniye pürüzlendirilmesi esas›na dayanan teknik kullan›l›r (23). (Resim 15). Geçici restorasyonlar difleti çekilmesine ya da difletinde irritasyona ve kanamaya neden olmayacak flekilde haz›rlanmal›d›r. Porselen lamina restorasyonlar teknisyenden geldikten sonra, önce- Simantasyon seans›nda, öncelikle geçici restorasyonlar ç›kar›l›r ve difllerin yüzeyleri art›klardan temizlendikten sonra difl eti retraksiyonu yap›l›r. Restorasyonlar›n haz›rl›¤› aflamas›nda öncelikle restorasyonlar›n iç yüzeyi hidroflorik asitle pürüzlendirilir, 1 dk. bekledikten sonra art›k kalmayacak flekilde y›kan›r, kurulan›r ve silan uygulan›r (Resim 18a,b). Difllerin haz›rlanmas› aflamas›nda öncelikle difl yüzeylerine mineden bafllayarak 15-20 sn boyunca fosforik asit uygulan›r (Resim 19). Y›kay›p kuruttuktan sonra kulland›¤›m›z rezin siman›n bonding sisteminin aflamalar› olan primer, adeziv ve bonding ajan› difllere uygulan›r. Daha sonra önceden belirlenen renkteki rezin siman restorasyon içerisine yerlefltirilir ve diflin üzerine hafifçe bas›nç uygulayarak yerlefltirilir. Siman fazlal›klar› bir mikro f›rça yard›m›yla temizlendikten sonra 40 saniye ›fl›k uygulanarak polimerize edilir (Resim 20). E¤er 0.7 mm’den daha fazla kal›nl›¤a sahip bir lamina restorasyonu simante ediliyorsa ›fl›kla sertleflen bir siman yeterli olmayaca¤›ndan “dual-cure” olarak adland›r›lan hem kimyasal hem de ›fl›kla sertleflen bir rezin siman kullan›lmal›d›r. Ancak “dual-cure” rezin siman ince restorasyonlar›n simantasyonunda kullan›ld›¤›nda kimyasal içeri¤inden dolay› zaman içerisinde renk de¤iflimi görülebilir (2,3,13,15,23). Simantasyon iflleminden sonra, difletlerinde fazla harabiyete sebep olmadan retraksiyon iplikleri ç›kart›l›r ve ince grenli frezler yard›m›yla servikal ve palatinal yüzeylerdeki art›klar ve fazlal›klar al›n›r (Resim 21a,b). Sentrik iliflkide mevcut erken temas noktalar› afl›nd›r›larak ve protruziv ve lateral hareketlerde dengeli ve eflit temaslar sa¤lanarak oklüzal düzenlemeler tamamlan›r. E¤er okluzal düzenlemeler uygun flekil- Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri de yap›lmazsa, uzun dönemde, restore edilmemifl karfl›t arkta erken temas›n oldu¤u difllerde difl eti çekilmesi gibi problemler ortaya ç›kabilir. Porselen lamina restorasyonlar›n estetik performans›n›, biyouyumlulu¤unu ve sa¤laml›¤›n› de¤erlendiren çok say›da klinik çal›flmada baflar›s›zl›k %7 ya da daha az olarak bildirilmifltir (5,8,10,16). Porselen restorasyonlar›n baflar›s›n› etkileyen en önemli etkenlerden biri porselen-difl ba¤lant›s›n›n sa¤lam olmas›d›r. Bu ba¤lant›n›n sa¤lam olmas›n› etkileyen faktörler restorasyonun difl dokusuna olan uyumu, porselen pürüzlendirme ifllemlerinin do¤ru uygulanmas›, ideal özelliklere sahip bir rezin siman kullan›m› ve klinik ifllemler s›ras›nda detaylara dikkat edilmesidir (2). Tüm bu faktörlere dikkat edilmesine ra¤men porselen lamina restorasyonlar›nda k›r›k, mikros›z›nt› ve debonding gibi baflar›s›zl›klarla karfl›lafl›labilir. Porselen lamina restorasyonlar›nda k›r›k görülme nedenleri; dentin yüzeyine adezyonun yetersiz olmas›, genifl kompozit rezin restorasyonlar›n varl›¤›, genifl defekte sahip endodontik tedavili difller, travma ve a¤›r fonksiyonel ya da parafonksiyonel yüklerdir (20) (Resim 22). Bu nedenle k›r›k riskini azaltmak için hasta seçiminin dikkatli yap›lmas›, kontrollü ve eflit kal›nl›kta difl preparasyonu, porselen kal›nl›¤›n›n 1/3’ünü geçmeyen siman kal›nl›¤› ve simantasyon sonras› karfl› arktaki difllerle olan kontaklar›n düzenlenmesi gereklidir (12,20,23). Lamina restorasyonlar›nda görülen di¤er bir baflar›s›zl›k türü olan mikros›z›nt›; ço¤unlukla preparasyon dentinde bitirildi¤inde, restorasyonun difle uyumu yetersiz oldu¤unda ve düflük viskoziteli bir siman›n kullan›ld›¤›nda ortaya ç›kar. Diflte kole bölgesinden bafllayarak ortaya ç›kan renklenme görüldü¤ünde restorasyonun ç›kart›l›p yenilenmesi gereklidir (3,11,20) (Resim 23). Restorasyo- Resim 13a-b. a) Preparasyon sonras› silikon indeksin a) Palatinal parças›n›n ve b) Vestibül parças›n›n difllerle olan iliflkisi. nun tamamen sa¤lam olarak diflten ayr›lmas› ise debonding olarak adland›r›l›r. Debonding; restorasyon tamamen pürüzlendirilmemiflse, % 80 ya da daha fazla dentin üzerindeyse, çepeçevre 0.5 mm mine yoksa, restorasyon ve simantasyon ifllemi s›ras›nda kontaminasyon (hava spreyindeki su ya da ya¤ nedeniyle) olmuflsa görülür (20) (Resim 24). Difle uyumu iyi olan yerinden ç›km›fl bir lamina restorasyonu, öncelikle difl yüze- Resim 14a-b. fieffaf plak içine geçici akrili¤in koyulmas› ve pla¤›n a¤za yerlefltirildikten sonraki görüntüsü. 145 Evren & Özkan yi tüm siman art›klar›ndan temizlenerek, daha sonra restorasyonun iç yüzeyi kumlan›p hidroflorik asitle pürüzlendirilerek tekrar simante edilebilir. Özet olarak, porselen restorasyonlar›nda baflar›s›zl›¤› en aza indirmek için öncelikle do¤ru endikasyon ve planlama, ideal bir preparasyon, ayr›nt›l› bir ölçü, do¤ru renk ve materyal seçimi, teknisyenle iyi bir iletiflim, prova safhas›nda dikkat, simantasyonda hassasiyet ve okluzal düzenlemelerin do¤ru olarak yap›lmas› gereklidir (3). Resim 15. Spot-etch tekni¤i ile geçici restorasyonlar›n simantasyonu. Hekim estetik amaçlarla kendisine baflvuran hastan›n gerçek ihtiyaçlar›, psikolojisi ve hekime karfl› olan güveni hakk›nda net düflüncelere sahip olmal› ve imkans›z istekler haricinde hastan›n isteklerini de göz önünde bulundurmal›d›r. Resim 16a-b. Porselen restorasyonlar›n model üzerinde okluzal ve vestibül yönden uyumlar›. b Resim 17. Restorasyonlar›n difllerle olan uyumlar›n›n a¤›zda kontrol edilmesi. a Resim 18a-b. Restorasyonlar›n hidroflorik asitle pürüzlendirilmesi ve silan uygulanmas›. 146 Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri Resim 19. Difl yüzeyine fosforik asit uygulanmas›. Resim 20. Restorasyonlar a¤za yerlefltirildikten sonra siman art›klar›n›n temizlenmesi. Resim 21a-b. ‹nce grenli frezler yard›m›yla servikal ve palatinal yüzeylerin bitimi. Resim 22. Lamina restorasyonlar›nda görülen k›r›k. 147 Evren & Özkan Resim 23. Lamina restorasyonlar›nda görülen mikros›z›nt›. Resim 24. Lamina restorasyonlar›nda görülen debonding (restorasyonun yerinden ç›kmas›). KAYNAKLAR 1. ALGhazali N, Laukner J, Burnside G, Jarad FD, Smith PW, Preston AJ. An investigation into the effect of try-in pastes, uncured and cured resin cements on the overall color of ceramic veneer restorations: An in vitro study. J Dent 2010;38s:e78-e86. 2. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent 2003;89:268-74. 3. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain Laminate Veneers: Reasons for 25 Years of Success. Dent Clin N Am 2007;51:399-417. 4. Castelnuovo J, Tjan AHL, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent 2000;83:171-80. 5. Chen J, Shi C, Wang M, Zaho S, Wang H. Clinical evaluation of 546 tetracycline-stained teeth treated with porcelain laminate veneers. J Dent 2005;33:3-8. 6. Cherukara GP, Seymour KG, Zou L, Samarawickrama DYD. Geographic distribution of porcelain veneer preparation depth with various clinical techniques. J Prosthet Dent 2003;89:54450. 7. Cherukara GP, Davis GR, Seymour KG, Zou L, Samarawickrama DYD. Dentin exposure in tooth preparations for porcelain veneers: A pilot study. J Prosthet Dent 2005;94:414-20. 8. Dumfahrt H, Schaffer H: Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part II- Clinical results. Int J Prosthodont, 13:9-18, 2000. 9. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth strructure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent 2002;87:503-9. 10. Granell-Ruiz M, Fons-Font A, LabaigRueda C, Martínez-González A, RománRodríguez JL, Fernanda Solá-Ruiz MF. A clinical longitudinal study 323 porcelain laminate veneers. Period of study from 3 to 11 years. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15:e531-7. 11. Ibarra G, Johnson GH, Geurtsen W, Vargas MA. Microleakage of porcelain veneer restorations bonded to enamel and dentin with a new self-adhesive resin-based dental cement. Dent Mater 2007;23:218-225. 12. Magne P, Belser U: Bonded Porcelain Restorations In The Anterior Dentition. A Biomimetic Approach. Quintessence Publishing Co,Inc. 2002. 13. Manso AP, Silva NRFA, Bonfante EA, Pegoraro TA, Dias RA, Carvalho RM. Cements and adhesives for all-ceramic restorations. Dent Clin N Am 2011;55:311-332. 14. Meijering AC, Roeters FJM, Mulder J, Creugers NHJ. Patients’ satisfaction with different types of veneer restorations. J Dent 1997;25:493497. 15. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanharle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent 2000;28:163-177. 16. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanharle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent 2004;6:65-76. 17. Radz GM. Minimum thickness anterior porcelain restorations. Dent Clin N Am 2011;55:353-370. 18. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: A clinical report. J Prosthet Dent 2008;99:333-339. 19. Romano R. Art of the Smile: Integrating Prosthodontics, Orthodontics, Periodontics, Dental Technology, and Plastic Surgery in Esthetic Dental Treatment. Quintessence Publishing Co, Ltd 2005. 20. Sadowsky SJ. An overview of treatment considerations for esthetic restorations: A review of the literature. J Prosthet Dent 2006;96:433-42. 21. Schmidt KK, Chiayabutr Y, Phillips KM, Kois JC. Influence of preparation design and existing condition of tooth structurenon load to failure of ceramic laminate veneers. J Prosthet Dent 2011;105:374-382. 22. Stappert CFJ, Ozden U, Gerds T, Strub JR. Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. J Prosthet Dent 2005;94:132-9. 23. Walls AWG, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extra-coronal restorations: Porcelain laminate veneers. Br Dent J 2002;193:73-82. YAZIfiMA ADRES‹ Yrd. Doç. Dr. Buket Akal›n Evren M.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD. Güzelbahçe Büyük Çiftlik Sk. No.6 34365 Niflantafl›, ‹stanbul / TÜRK‹YE e-posta: buketakalin@hotmail.com 148 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 149-153 Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› Derleme / Compilation Burcu Karaduman1 fierife Özalp2 Childhood obesity and oral health G‹R‹fi ÖZET Türkiye’de ve tüm dünyada obezite prevalans› çocuklar ve ergenlerde ciddi ölçüde artmaktad›r. Afl›r› kiloluluk ve obezitenin bir dizi t›bbi, fiziksel, sosyal ve psikolojik probleme yol açt›¤› bilinmektedir. Dolay›s›yla dental tedavi planlamalar› obezite göz önünde bulundurularak yap›lmal›d›r. Çocuklarda obezitenin difl çürükleri ve periodontal hastal›klar gibi birçok aç›dan a¤›z sa¤l›¤› ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Bu derlemenin amac›; obezite ve obezitenin a¤›z ve difl sa¤l›¤› üzerindeki etkilerine genel bir bak›fl aç›s› sa¤lamakt›r. Difl hekimleri genel sa¤l›k ve a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan obezitenin önemli bir risk faktörü oldu¤u konusunda bilinçlenmelidirler. Obezite için risk alt›nda olan çocuklar›n difl hekimleri taraf›ndan teflhis edilmesi bu hastalar için morbidite riskinin azalmas›na yard›mc› olabilir. Anahtar kelimeler Obezite, a¤›z sa¤l›¤›, çocuk. ABSTRACT The prevalence of obesity has increased substantially among children and adolescents not only in Turkey, also worldwide. Overweight and obesity have been associated with several medical, physical, social and psychological problems. Therefore, obesity may have implications for the dental treatment plan. Obesity in children has been suggested to be related to several aspects of oral health, such as caries and periodontal disease. The purpose of this paper was to provide an overview of obesity and its possible effects on oral health. Dentists should be aware of the significance of obesity as a risk factor for overall and oral health. Recognizing patients at risk for obesity by dentists might diminish morbidity for these children. Key words Obesity, oral health, children. 1- ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD. 2- ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Pedodonti AD. Dünyada ve Türkiye'de h›zla artmakta olan obezite, genetik ve çevresel faktörlerin etkileflimine ba¤l›, kompleks, multifaktöriyel ve kronik bir hastal›kt›r. Geliflen teknoloji ve beraberinde getirdi¤i hareketsiz yaflam koflullar›, dengesiz ve yanl›fl beslenme al›flkanl›klar› gibi nedenlerle görülme s›kl›¤› günümüzde her yafl grubunda artmaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) taraf›ndan obezite, “sa¤l›¤› bozacak ölçüde vücutta anormal ve afl›r› ya¤ birikmesi” olarak tan›mlanm›flt›r (25). Günümüzde obezitenin de¤erlendirilmesinde en çok kullan›lan yöntem, vücut kitle indeksidir (VK‹). VK‹; bireyin kilosunun boyunun karesine oranlanmas› ile hesaplan›r ve birimi kg/m2’dir. DSÖ taraf›ndan eriflkinlerde VK‹’nin 25’in üzerinde oldu¤u bireyler afl›r› kilolu, 30’un üzerinde olan bireyler ise obez olarak tan›mlanmaktad›r (Tablo 1) (10). Öte yandan son y›llarda araflt›rmac›lar vücuttaki toplam ya¤ miktar›ndan çok, ya¤›n vücutta bulundu¤u bölge ve da¤›l›m› üzerinde durmaktad›rlar. Bölgesel ya¤ da¤›l›m› genetik olarak erkek ve kad›nlarda farkl›l›k göstermektedir. DSÖ'ye göre bel çevresinin kalça çevresine oran› kad›nlarda 0.85'ten ve erkeklerde 1'den fazla ise obezite olarak kabul edilmektedir. Obezitenin de¤erlendirilmesinde daha hassas yöntemler mevcut olmakla beraber VK‹ en uygun ve en kolay uygulanabilir yöntem olarak daha s›kl›kla tercih edilmektedir (29). Çocuklar büyüdükçe vücut ya¤ oran› de¤iflti¤i için obezite tan›s› büyüklerden farkl› olarak yafl ve cinsiyet faktörlerinin göz önüne al›nd›¤› persantil e¤rileri denen çizelgeler yard›m›yla yap›lmaktad›r. Buna göre; VK‹ persantil e¤rileri kullan›larak 85-95 persantil olan çocuklar afl›r› kilolu, >95 persantil olanlar ise obez olarak s›n›fland›r›lmaktad›r (fiekil 1) (18,24,43). Obezite etiyolojisinde genetik, metabolik, hormonal, nörolojik, psikolojik, sosyoekonomik, beslenme ve fiziksel aktivite düzeyi gibi birbiri ile iliflkili birçok etmenin rol oynad›¤› düflünülmektedir. Çocukluk döneminde obez olan bireyler, yetiflkinlik döneminde obez olmaya yatk›nd›rlar (8). Bu nedenle çocukluk yafllar›ndaki obezite günümüzde önemli bir sa¤l›k sorunu olarak ele al›nmaktad›r. Dünyada hem geliflmifl ülkelerde hem de geliflmekte olan ülkelerde obezite alarm verici düzeyde art›fl göstermektedir. Son dönemlerde fazla kilolu çocuk ve yetiflkinlerde çürük prevelans›nda art›fl olmufl olup, beslenme tercihleri çürük geliflimini ve kilo art›fl›n› etkilemektedir. Son dönemlerdeki prevalans verileri göstermektedir ki, çocuklardaki kilo art›fl› 1970’lerden bu yana üç kat›ndan fazla art›fl göstermifl ve tüm yetiflkin ve çocuklar›n %32’ si bu durumdan etkilenmifltir (31). Ülkemizde de obezite görülme s›kl›¤› gün geçtikçe artmaktad›r. Hatemi ve ark. (15) taraf›ndan 23.888 eriflkin üzerinde yap›lan “Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas›” çal›flmas›nda toplumumuzda %41.74 oran›nda afl›r› kiloluluk, % 25.20 oran›nda ise obezite oldu¤u tespit edilmifltir. Ülkemizde çocuk ve adolesanlarda obezite s›kl›¤›n› Karaduman & Özalp sahip olmad›klar›n›, üstelik NHANES III’ten elde edilen verilerde afl›r› kilolu çocuklarda düflük çürük h›z›n›n görüldü¤ünü ortaya koymufllard›r. Ancak di¤er yandan, Alm ve ark (2) afl›r› kilolu ve obez ergenlerin normal kilolu çocuklara k›yasla daha fazla say›da proksimal çürükleri oldu¤unu bulmufllard›r. ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE PER‹ODONTAL HASTALIK ortaya koymaya yönelik tüm ülke genelini yans›tan bir çal›flma mevcut olmamakla birlikte çeflitli illerde yap›lan ve bölgesel s›kl›¤› bildiren çeflitli çal›flmalar bulunmaktad›r. ‹stanbul, Ankara ve ‹zmir illerinde 1213 yafl grubunda 1044 adolesan üzerinde yap›lan bir çal›flmada çocuklar›n %12'si zay›f, %12'si fazla kilolu ve %2'si obez olarak saptanm›flt›r (37). ‹stanbul’da yap›lan bir di¤er çal›flmada ise 6-10 yafl aras› k›z çocuklar›n›n %15.20’sinin ve erkek çocuklar›n›n %13.20’sinin fazla kilolu oldu¤u saptanm›flt›r (14). ‹stanbul’da yap›lan bir baflka çal›flmada 7-9 yafl aras›ndaki çocuklar›n %16.90’›n›n obez, %6.80’inin de afl›r› obez oldu¤u saptanm›flt›r (6). Mu¤la'da 6-15 yafl aras›nda 4260 çocuk obezite aç›s›ndan de¤erlendirilmifl ve k›zlar›n %7.60'›n›n, erkeklerin %9.10'unun obez oldu¤u saptanm›flt›r (38). Isparta’da 5026 çocuk ve adolesanda yap›lan çal›flmada obezite s›kl›¤› %11.60, fazla kiloluk s›kl›¤› ise %12.20 olarak bulunmufltur (39). Bursa’n›n Orhangazi ilçesinde 6-14 yafl grubu ö¤rencilerde yap›lan çal›flmada obezite prevalans› k›zlarda %1.50, erkeklerde %1.80 olarak tespit edilmifltir (1). Kayseri'de 6-10 yafl grubunda 1032, 11-17 yafl grubunda 2671 olmak üzere toplam 3703 çocukta yürütülen bir çal›flmada çocuklar›n %10.60'›n›n fazla kilolu ve %1.60'›n›n obez oldu¤u belirtilmifltir (20). Bu veriler, ülkemizde çocukluk dönemi obezite prevalans›n›n son y›llarda artmakta oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Obezite ile endokrin sistem, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, gastrointestinal sistem, deri, genitoüriner sistem ve kas iskelet sistemi hastal›klar› aras›nda s›k› bir iliflki oldu¤u bilinmektedir (25). Obezitenin, psikolojik komplikasyonlar›n yan› s›ra morbidite ve mortaliteyi art›r›c› etkisi de ortaya konulmufltur (25). Dolay›s›yla obezite- 150 nin önlenmesi ve tedavisi multidisipliner iflbirli¤i gerektiren bir süreçtir. Son zamanlarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› aras›ndaki iliflki dikkati çekmifltir (40,42). Bu derlemede obez çocuklarda, obezitenin a¤›z sa¤l›¤›, difl çürükleri ve periodontal hastal›klar üzerine etkileri, obez çocuklarda dental tedaviler ve sedasyon, obezite ile mücadelede difl hekimi yaklafl›m› ele al›nmaktad›r. ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE D‹fi ÇÜRÜKLER‹ Difl çürükleri ve obezitenin her ikisi de hem beslenme al›flkanl›klar› hem de bireylerin sosyodemografik geçmiflleri ile iliflkili multifaktoriyel hastal›klard›r. Difl çürükleri ile obezite aras›nda bir korelasyon olup olmad›¤› bilinmemekle birlikte, beslenme ve sosyoekonomik durum gibi ortak etyolojik faktörlere sahip olmalar› nedeniyle bir arada gözlendikleri düflünülmektedir (2,21). Obez çocuklar›n beslenme al›flkanl›klar›n›n bir sonucu olarak düflük veya normal kilolu çocuklardan daha yüksek çürük prevalans›na sahip olmalar› beklenebilir. Di¤er yandan, ciddi çürükleri olan çocuklar›n yemek yeme zorlu¤u çekmeleri dolay›s›yla düflük kilolu olmalar› da olas›d›r (21). Bununla birlikte konu ile ilgili tutarl› bir literatür bilgisi bulunmamaktad›r (13,26,36,41,44-46). Obezite ve difl çürükleri aras›nda iliflki oldu¤unu gösteren çal›flmalar mevcut olmakla beraber (2,31,44-46) herhangi bir iliflki olmad›¤›n› ileri süren çal›flmalar (9,13,26,41) da mevcuttur. Örne¤in; Kopycka-Kedziarawski ve ark. (19), 1999-2002 y›llar› aras›ndaki NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey) ve NHANES III verilerini derledikleri çal›flmalar›nda, afl›r› kilolu çocuklar›n artm›fl difl çürü¤ü riskine Eriflkinlerde obezite ve periodontal hastal›k aras›ndaki iliflkiyi ortaya koymaya yönelik çok say›da çal›flma olmakla beraber (5,7,12,27,32,33,36) çocuklarda bu iki hastal›k aras›ndaki iliflkiyi gösteren çal›flmalar oldukça s›n›rl›d›r. Mevcut güncel literatür afl›r› kilolu ve obez çocuklarda periodontal hastal›k ile obezite aras›ndaki iliflkiyi destekler niteliktedir (11, 22, 28, 35), ancak bu konuda ileri çal›flmalar›n yap›lmas›na ihtiyaç duyulmaktad›r (17). ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE D‹fi GEL‹fi‹M‹ Literatürde çok az say›da çal›flma olmakla beraber, obezitenin çocuklarda difl sürme zaman›n› etkiledi¤i gösterilmifltir (16, 23, 34). Hilgers ve ark. (16) afl›r› kilolu veya obez çocuklar›n daha h›zl› dental geliflime sahip olduklar›n› göstermifllerdir. Bu durum özellikle zamanlaman›n çok önemli oldu¤u ortodontik tedavi planlamas› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Obez çocuklar›n ayn› yafltaki obez olmayan çocuklardan daha fazla say›da sürmüfl difle sahip olduklar›n› ortaya koyan çal›flmalar da mevcuttur (23,34). Bu çal›flmalar obez çocuklarda difl çürükleri ve malokluzyon riskinde art›fl›n görülebilece¤ini ileri sürmüfllerdir. ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE SEDASYON Obez çocuklarda sedasyon ve genel anestezi öncesi solunum hastal›klar›n›n bulgu ve semptomlar›n› gözden kaç›rmamak için detayl› bir t›bbi de¤erlendirme flartt›r. Sedasyon öncesi uyku apnesi, hipoventilasyon sendromu ve k›s›tlay›c› (restriktif) akci¤er hastal›¤› gibi solunum sistemini ilgilendiren durumlar, olas› komplikasyonlar› önlemek için ele al›nmal›d›r (4). Obezite ile iliflkili kardiyovasküler bozukluklar genç bireylerde s›k görülmese de, obez ergenler tedavi riskini ar- Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› opiodler ile solunum obstriksiyonu veya apne geliflebilir. Ayr›ca sedatif ajanlar›n etki etmeleri veya sedasyon sonras› eliminasyonlar› daha uzun zaman gerektirebilir. Oral sedatif ilaçlar tahmin edilemeyen etkilere yol açabilece¤inden obez hastalar monitorize edilecekleri bir ortam olmadan sedasyona al›nmamal›d›r (3). SONUÇ Çocuklarda görülme s›kl›¤› giderek artmakta olan obezite bir dizi t›bbi, sosyal ve psikolojik soruna neden olmaktad›r. Çocukluk döneminde obez olan çocuklar›n büyük bir bölümü eriflkinlik döneminde de obez olmakta ve bu durum birçok sa¤l›k problemini de beraberinde getirmektedir. A¤›z ve difl sa¤l›¤› ile obezite aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendiren bilimsel araflt›rmalar›n say›s› oldukça az olmakla birlikte, ülkemizde çocuklarda obezite ve ortaya ç›kard›¤› genel sa¤l›k sorunlar› ve a¤›z sa¤l›¤›na etkisi üzerine yap›lm›fl çal›flmalar da yok denecek kadar azd›r. Bu alanda yap›lacak araflt›rmalara ve bu araflt›rmalar›n ›fl›¤›nda ebeveynlere obezite ve sonucunda ortaya ç›kan sa¤l›k problemleri hakk›nda e¤itim verilmesine ihtiyaç vard›r. fiekil 1 (21) 2-18 yafl erkek ve k›z çocuklar›nda VK‹ persantil e¤rileri. t›rabilen diabet veya hipertansiyon gibi sistemik hastal›klara sahip olabilirler. Oral sedatif ajanlar›n dozu genellikle vücut a¤›rl›¤›na göre hesapland›¤› için obez hastalarda afl›r› sedasyon görülebilmektedir, bu yüzden maksimum dozda azaltma yap›larak solunum depresyonu ve olas› apneden sak›n›lmal›d›r. Düflük doz sedatif ajanlar ve Difl hekimleri taraf›ndan risk alt›ndaki obez çocuklar›n tan›nmas› ve uygun flekilde ilgili hekimlere yönlendirilmesi önem tafl›maktad›r. Sa¤l›kl› yaflam›n oldu¤u kadar a¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n da önemli bir parças› olan yeterli ve dengeli beslenme ilkelerinin ve al›flkanl›klar›n›n çocukluk ça¤›ndan itibaren kazand›r›lmas› önemlidir. Bu nedenle çocuklara obezitenin mortalite ve morbidite risklerinin anlat›lmas›, sa¤l›kl› besleme konusunda önerilerde bulunulmas› ve özellikle okullarda olmak üzere toplumda a¤›z sa¤l›¤› bilincini gelifltirmek ve obeziteyi önlemek için e¤itim programlar›n›n düzenlenmesi obezite ile mücadelede büyük önem arz etmektedir. 151 Karaduman & Özalp KAYNAKLAR 1. Ak›fl N, Pala K, ‹rgil, E, Ayd›n, N, Aksu H: Bursa ili Orhangazi ‹lçesi 6 Merkez ‹lkö¤retim Okulunda 6-14 Yafl Grubu Ö¤rencilerde Kilo Fazlal›¤› ve Obezite. Uluda¤ T›p Fakültesi Dergisi 2003,29(3):17-20. 2. Alm A, Fahraeus C, Wendt LK, Koch G, Anderson Gare B, Birkhed D: Body adiposity status in teenagers and snacking habits in early childhood in relation to approximal caries at 15 years of age. Int J Paediatr Dent 2008,18:189–96. 3. Baker S, Yagiela JA: Obesity: A complicating factor for sedation in children. Pediatr Dent 2006,Nov-Dec;28(6):487-93. Review. 4. Bimstein E, Katz J: Obesity in children: a challenge that pediatric dentistry should not ignore-review of the literature. J Clin Pediatr Dent 2009,34(2):103-6. Review. 5. Chaffee BW, Weston SJ: Association between chronic periodontal disease and obesity: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2010, Dec;81(12):1708-24. Epub 2010 Aug 19. Review. 6. Çifçili S, Ünalan P, Kalaça Ç, Apayd›n Ç, Uzuner A: Çocukluk, Obezite ve Televizyon. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2003,12(2):67-71. 7. D'Aiuto F, Sabbah W, Netuveli G, Donos N, Hingorani AD, Deanfield J, Tsakos G: Association of the metabolic syndrome with severe periodontitis in a large U.S. population-based survey. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3989-94. 8. Denen ME, Hennessey JV, Markert RJ: Outpatient evaluation of obesity in adults and children: a review of the performance of internal medicine/pediatrics residents. J Gen Intern Med 1993,May,8(5):268-70. 9. D'Mello G, Chia L, Hamilton SD, Thomson WM, Drummon BK: Childhood obesity and dental caries among paediatric dental clinic attenders. Int J Paediatr Dent. 2011, May;21(3):217-22. 10. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med 1998 Sep,28;158(17):1855-67. Review. 11. Franchini R, Petri A, Migliario M, Rimondini L: Poor oral hygiene and gingivitis are associated with obesity and overweight status in paediatric subjects. J Clin Periodontol 2011,Nov,38(11):1021-8. 12. Genco RJ, Grossi SG, Ho A, Nishimura F, Murayama Y: A proposed model linking inflammation to obesity, diabetes, and periodontal infections. J Periodontol 2005,76: 2075–84. 13. Granville-Garcia AF, de Menezes VA, de Lira PI, Ferreira JM, Leite-Cavalcanti A: Obesity and dental caries among preschool children in Brazil. Rev Salud Publica 2008,Nov-Dec;10(5):788- 152 95. 14. Günöz H, Saner G, Demirkol M, Gökçay G, Hüner G, Gariba¤ao¤lu M: Beslenme ve Beslenme Bozukluklar›. Olcay Neyzi, Türkan Ertu¤rul (Ed.), Pediatri. 3. Bask›, 1. Cilt, Ankara, Nobel T›p Kitapevleri 2002,s.221-226. 15. Hatemi H, Turan N, Ar›k N, Yumuk V: Türkiye obezite ve hipertansiyon taramas› sonuçlar› (TOHTA). Endokrinolojide Yönelifller Dergisi 2002,11(Ek 1):1-16. 16. Hilgers KK, Akridge M, Scheetz JP, Kinane DE: Childhood obesity and dental development. Pediatr Dent 2006,Jan-Feb;28(1):18-22. 17. Katz J, Bimstein E: Pediatric obesity and periodontal disease: a systematic review of the literature. Quintessence Int 2011,Jul-Aug;42(7):5959. Review. 18. K›rk›nc›o¤lu M, F›ç›c›o¤lu C, Cam H, Ayd›n A, Ba¤r›aç›k N: 0-6 yafl grubu Türk çocuklar›nda deri k›vr›m› kal›nl›¤› ve kol çevresi de¤erleri. Türk Pediatri Arflivi 1995, 1: 21-6. 19. Kopycka-Kedzierawski DT, Auinger P, Billings RJ, Weitzman M: Caries status and overweight in 2- to 18-year-old US children: findings from national surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2008,Apr;36(2):157-67. 20. Krassas GE, Tsametis C, Baleki V, Constantinidis T, Unluhizarci K, Kurtoglu S, Kelestimur F: Balkan Group for the Study of Obesity. Prevalence of overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki-Greece and Kayseri-Turkey. Pediatr Endocrinol Rev 2004,Aug;1 Suppl 3:460-4. 21. Marshall TA, Eichenbeerger-Gilmore JM, Broffitt BA,Warren JJ, Levy SM: Dental caries and childhood obesity: roles of diet and socioeconomic status. Community Dent Oral Epidemiol 2007,35: 449–58. 22. Modéer T, Blomberg C, Wondimu B, Lindberg TY, Marcus C: Association between obesity and periodontal risk indicators in adolescents. Int J Pediatr Obes 2011,Jun;6(2-2):264-70. 23. Must A, Phillips SM, Tybor DJ, Lividini K, Hayes C: The Association Between Childhood Obesity and Tooth Eruption. Obesity (Silver Spring). 2012, Feb 7. doi: 10.1038/oby.2012.23. [Epub ahead of print] 24. Neyzi O, Günöz H, Furman A, Bundak R, Gökçay G, Darendeliler F, Bafl F: Türk çocuklar›nda vücut a¤›rl›¤›, boy uzunlu¤u, bafl çevresi ve vücut kitle indeksi referans de¤erleri. 2008, 51:114. 25. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000,894:i-xii,1-253. 26. Pinto A, Kim Suhn, Wadenya R, Rosenberg H: Is there an association between wight and dental caries among pediatric patients in an urban school? A correlation study. J Dent Educ 2007,71: 1435–1440. 27. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kleber BM, Willich SN, Pischon T: Obesity, inflammation, and periodontal disease. J Dent Res 2007, May;86(5):400-9. Review. 28. Reeves AF, Rees JM, Schiff M, Hujoel P: Total BodyWeight andWaist Circumference Associated With Chronic Periodontitis Among Adolescents in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2006,160: 894–99. 29. Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM: Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Study Team. Identification of the obese child: adequacy of the body mass index for clinical practice and epidemiology. Int J Obes Relat Metab Disord 2000, Dec,24(12):1623-7. 30. Ritchie CS: Obesity and periodontal disease. Periodontol 2000 2007;44:154-63. Review. 31. Roberts MW, Wright JT: Nonnutritive, low caloric substitutes for food sugars: clinical implications for addressing the incidence of dental caries and overweight/obesity. Int J Dent 2012;2012:625701. Epub 2012 Feb 22. 32. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Iida M, Yamashita Y: Relationship between obesity, glucose tolerance, and periodontal disease in Japanese women: the Hisayama study. J Evid Based Dent Prac 2006,6: 242–3. 33. Saito T, Shimazaki Y, Koga T, Tsuzuki M, Ohshima A: Relationship between upper body obesity and periodontitis. J Dent Res 2001,80:1631–1636. 34. Sánchez-Pérez L, Irigoyen ME, Zepeda M: Dental caries, tooth eruption timing and obesity: a longitudinal study in a group of Mexican schoolchildren. Acta Odontol Scand 2010,Jan;68(1):5764. 35. Sariati F, Akhondi N, Ettehad T, Neyestani T, Kamali Z: Relationship between obesity and periodontal status in a sample of young Iranian adults. Int Dent J 2008,58: 36–40. 36. Sheller B, Churchill SS, Williams BJ, Dabidson B: Body mass index of children with severe early childhood caries. Pediatr Dent 2009,31: 216–21. 37. Sur H, Kolotourou M, Dimitriou M, Kocaoglu B, Keskin Y, Hayran O, Manios Y: Biochemical and behavioral indices related to BMI in schoolchildren in urban Turkey. Prev Med 2005, Aug;41(2):614-21. 38. Süzek H, Ar› Z, Uyan›k BS: Mu¤la'da yaflayan 6-15 yafl okul çocuklar›nda kilo fazlal›¤› ve Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› KAYNAKLAR obezite prevalans›. Türk BiyokimyaDergisi 2005,30(4):290-5. prediction. Community Dent Oral Epidemiol 1989,17: 289–91. 39. Tola H T, Akyol P, Eren E, Dündar N, Dündar B: Isparta’daki çocuk ve adolesanlarda obezite s›kl›¤› ve obeziteyi etkileyen faktörler. Çocuk Dergisi 2007,7(2): 100-4. 42. Vann WF Jr, Bouwens TJ, Braithwaite AS, Lee JY: The childhood obesity epidemic: a role for pediatric dentists? Pediatr Dent 2005,JulAug;27(4):271-6. Review. 40. Tseng R, Vann WF Jr, Perrin EM: Addressing childhood overweight and obesity in the dental office: rationale and practical guidelines. Pediatr Dent 2010,Sep-Oct;32(5):417-23. Review. 43. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006,Apr;450:76-85. 41. Tuomi T: Pilot study on obesity in caries 44. Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, Ho- henfellner K: Association between body mass index and dental health in 1,290 children of elementary schools in a German city. Clinical Oral Investigations 2007,11:195–200. 45. Willerhausen B, Haas G, Krummenauer F, Hohenfeller K: Relationship between high weight and caries frequency in German elementary school children. Eur J Med Res 2004,9: 400–4. 46. Willerhausen B, Moschos D,Azrak B, Blettner M: Correlation between oral health and body mass index (BMI) in 2071 primary school pupils. Eur J Med Res 2007,26;12: 295–9. YAZIfiMA ADRES‹ Burcu Karaduman ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD. e-posta: burcukaraduman@aydin.edu.tr • Tel: 0212 444 83 47 153 Copyright © ‹stanbul 2012 TDD; Eylül 2012, 85: 154-159 Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi Derleme / Compilation Bahar Sezer1 Banu Özveri Koyuncu1 The role and importance of bisphosphonate therapy in dentistry G‹R‹fi ÖZET Bifosfonatlar meme, prostat ve akci¤er kanserlerine ba¤l› geliflen hiperkalseminin ve multipl myelomaya ba¤l› metastatik osteolitik lezyonlar›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bifosfonatlar›n en önemli yan etkilerinden biri mandibula ve maksillada yapt›¤› osteonekrozdur. Difl hekimlerinin bifosfonat tedavisi gören tüm hastalara özel ilgi göstermeleri gerekmektedir. Bifosfonat grubu ilaçlar osteoklast fonksiyonun bozulmas› ve osseoz doku vaskülaritesinin azalmas› nedeniyle yara iyileflme surecini olumsuz etkiler. Bu makalenin amac› bifosfonatlara ba¤l› osteonekrozun tarihi ve nedenlerini ele almak, farkl› teflhis yöntemlerini tart›flmak ve difl hekimlerine osteonekrozu engellemek için alabilecekleri önlemler konusunda bir rehber bilgi sa¤lamakt›r. Anahtar kelimeler Bifosfonat, osteonekroz, zoledronik asit. ABSTRACT Bisphosphonates are widely used in the treatment of hypercalcemia associated with breast, prostate or lung cancer and the metastatic osteolytic lesions of multiple myeloma. One of the most significant side effects of bisphosphonates is the occurrence of osteonecrosis of the maxilla and the mandible. The dentists should give special importance to the patients those are treated with bisphosphonate. These medications inhibit osteoclast differentiation; and reduce osseous tissue vascularity. So, they affect the wound healing period negatively. This paper reviews the history, causes of the bisphosphonate-associated osteonecrosis. It is also discussed the different diagnosis methods and to provide directory data for the dentists to prevent bisphosphonate-associated osteonecrosis. Key words Bisphosphonate, osteonecrosis, zoledronic acid. 1- Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. Bifosfonatlar; osteoporoz, Paget’s hastal›¤›, multiple myeloma ve di¤er kanserlerin neden oldu¤u kemik kayb› ve hiperkalseminin kontrolünde kemik rezorpsiyonu inhibitörü olarak ifllev görürler (1). Bu ilaçlar, iskeletle iliflkili patolojilerin ve a¤r›n›n azalt›lmas›nda kan›tlanm›fl etkinlikleri sebebiyle pek çok hastan›n hayat kalitesini yükseltmifllerdir. Bifosfonatlar osteoklastik aktivitenin güçlü inhibe edicileridir(2-4). Düflük ba¤›rsak emilimi ile inorganik pirofosfat›n analoglar›d›r. Metabolik de¤iflim geçirmeden böbrekler yoluyla at›l›rlar ve hidroxiapatit kristallerine yüksek afiniteleri vard›r; çünkü bisfosfonatlar iskeletle bozulmadan birleflir. Alendronat gibi 12 y›l yar› ömrü ile dikkat çeken inatç› ilaçlard›r. Alendronat, risedronat, pamidronat, zoledronik asit ve ibandronat gibi ilaçlar aminobifosfonatlar olarak adland›r›rlar ve zincirlerinde içerdikleri nitrojen nedeniyle daha yüksek yar› sahiptirler (Tablo 1). Bifosfonatlar kemi¤e ba¤lanarak osseöz matrixle iliflkiye girerler. Tüm bifosfonat komponentleri y›llar içerisinde mineralize kemik matriksinde birikirler. Tedavi süresine ve kullan›lan spesifik bifosfonat›n türüne ba¤l› olarak, ilaç vücutta y›llarca kalabilir (5). Bifosfonatlar kemik rezorpsiyonu s›ras›nda kemikten sal›n›r ve osteoklastlarca fagozite edilir. Fagozite edilmeyen bisfosfonatlar da yeni oluflturulan kemi¤e tekrar ba¤lanabilir (6). Osteoklastlarca sindirilen bifosfonatlar kemik rezorpsiyonunu iki flekilde etkiler: 1. Non-aminobifosfonatlar, osteoklastlarca; hücre için sitotoksik olan ve apoptozisi indükleyen, hidrolize olmayan inaktif adenozin trifosfat analoglar›na metabolize edilir (7,8). Bir baflka deyiflle hücre metabolizmas›ndaki ATP ile yar›fl›rlar; bu da osteoklastlar›n apoptozisini bafllat›r. 2. Etki gücü daha yüksek olan aminobifosfonatlar (nitrojen içeren bifosfonatlar) non-aminobifosonatlar›n etkilerinin yan› s›ra osteoklastlar›n kemi¤e ba¤lanmas›na da engel olurlar. Bunu, mevalonat yolu olarak da bilinen HMG-CoA redüktaz yolunda görevli farnesil difosfonat sentaza ( FPPS ) ba¤lan›p, bu enzimi bloke ederek gerçeklefltirirler (9,10). Çünkü bu yolun FPPS düzeyinde durdurulmas›, hücre membran›na baz› küçük proteinlerin ba¤lanmas› için gerekli olan iki önemli metabolitin (farnesol ve geranilgeraniol) oluflumunu engeller (11). Bundan sonraki süreç osteoklastlar›n kemik rezorpsiyon yeteneklerinde azalma ve apoptoziste veya programlanm›fl hücre ölümünde art›fl fleklinde devam eder. Bu yüzden bifosfonat tedavisi gören hastalarda fizyolojik kemik rezorpsiyonu ve remodelasyon ciddi bir biçimde sekteye u¤ram›flt›r. Kemik zamanla, k›r›lgan ve insan iskeletinde günlük aktivite s›ras›nda oluflan fiz- Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi yolojik mikro fraktürleri tamir edemez bir hal al›r (12). Bifosfonat tedavisi s›ras›nda osteoblastlar›n fonksiyonunun da azalm›fl olmas›na ra¤men devam eden mineralizasyon sebebiyle kemik osteopetrotik bir hal al›r ve fraktür riski artar (12-14). Aminobifosfonat olarak bilinen alendronat, risedronat, pamidronat, zoledronik asit ve ibandronat gibi bifosfonatlar yan zincirlerinde nitrojen içerdiklerinden etki potansiyelleri daha yüksektir. Yeni aminobifosfonatlar apoptozisi indükleyen di¤er bir adenozin trifosfat analo¤unun indüksiyonu ve kolesterol sentezindeki mevalonat yolunun bir parças› olan farnesil difosfonat sentaz›n inhibisyonu gibi iki etkiye sahiptir. Farnesil difosfat sentaz enziminin inhibisyonu osteoklastlar›n kemi¤e ba¤lanmas›nda rol oynayan küçük GTPaz sinyal proteinlerinin aktivitesi için esansiyel olan lipitlerin sentezini engeller. Böyle bir inhibisyon intrasellüler transportta, hücre iskeletinin organizasyonunda ve hücre proliferasyonunda disregülasyonla sonuçlanarak osteoklast fonksiyonunun inhibisyonuna sebep olur (15,16). Bunlara ilaveten aminobifosfonatlar osteoklastlar›n gücünü azalt›r ve osteoblastlar› indükleyerek osteoklast inhibe edici faktör üretmelerini sa¤larlar (15) . Aminobifosfonatlar›n; tümör hücre apoptozisinin indüklenmesi, ekstrasellüler matrikse tümör hücre adezyonunun engellenmesi, tümör invazyonunun inhibisyonu, kanser geliflimi ve yay›lmas›yla iliflkili matriks metalloproteinazlar›n›n inhibisyonu ve antianjiogenez gibi pek çok antitümöral etkiye sahiptirler (16). Multipl myeloma ve metastatik kemik kanseri, gö¤üs, prostat, akci¤er ve renal hücre gibi karsinomlara sahip hastalarda bifosfonatlar›n kullan›m›, patolojik fraktürler, spinal kord s›k›flmas›, malign hastalar›n hiperkalemisi ve kemiklerde cerrahi ya da radyoterapi gereksinimi gibi iskeletsel komplikasyonlarda istatistiksel olarak önem tafl›yan azalmalarda sonuçlanmaktad›r. ‹ntravenöz bifosfonatlar gastrointestinal sistemde yan etkilere yol açmazlar, bu durumlar› hastalarda daha iyi bir kabullenmeye yol açmaktad›r. Bunlar, multiple myeloma ve metastatik kanserlere sahip hastalar›n yönetilmesinde standart tedavi olmaya bafllam›fllard›r (14-16). Oral preparatlar daha çok osteoporoz hastalar›nda kullan›l›rken, enjektabl bifosfonatlar kemikte primer lezyonlar›n veya iskelet metastazlar›n›n geliflti¤i kanser hastalar›nda tercih edilmektedirler (17). Osteoporoz hastalar›nda bifosfonatlar›n kemik kayb›n› durdurmas› ve kemik yo¤unlu¤unu artt›rmas›, böylece progresif kemik kayb› sonucu oluflan patolojik fraktür riskini düflürmesi hedeflenmektedir (16). Oral bifosfonatlar osteoporoz ve osteopeni tedavisinin yan› s›ra Paget hastal›¤›, osteogenezis imperfekta gibi daha nadir hastal›klar›n tedavisinde de kullan›l›rlar. Osteoporoz ve Paget hastal›¤›nda alendronat ve risedronat en popüler ilk seviye ilaçlar›d›r. E¤er bunlar etkisiz olursa veya hastada sindirim sistemine ait yan etkiler oluflursa IV pamidronat kullan›lmaktad›r (18,19). Yüksek potansiyelli IV bifosfonatlar baflta meme kanseri olmak üzere kanser hiperkalsemisinin önlenmesi ve azalt›lmas›nda, kemik patolojilerinin durdurulmas›nda ve fraktürlerin önlenmesinde etkilidirler (16,17). ‹skeletsel komplikasyonlar›n görülmesinde en yüksek insidansa sahip olan meme kanserinin tedavisinde, bifosfonatlar terapinin standard› haline gelmifltir. Kanse- Uzmanlar›n hangi bifosfonat türünün hangi vakada kullan›lmas›na iliflkin görüflü, tedavi edilen medikal durumun türüne ve kullan›lacak ilac›n potansiyeline ba¤l›d›r. 155 Sezer & Koyuncu • Bafl-boyun bölgesinde daha önceden radyoterapi uygulanmam›fl olmas› gibi 3 karakteristik özellik belirlemifltir(21). Rapor edilmifl olan vakalar ortaya ç›km›fl olan kemik k›s›mlar›n› sadece mandibulada (%65), sadece maksillada (%26) ve her ikisinde ise (%9) oldu¤unu göstermekteler. Rapor edilmifl tüm vakalar aras›nda 3:2 oran›nda bayanlarda hafifçe daha fazla bir tutulum vard›r. Çok odakl› veya bilateral geliflmeler mandibulaya göre maksillada biraz daha fazla yayg›nd›r ( %23’e karfl› %31 ). Lezyonlar›n yaklafl›k olarak 1/3’ü a¤r›s›zd›r ancak a¤›z ortam›na aç›lan sar›–beyaz, düzgün veya düzensiz s›n›rlarla olan nekrotik çene kemi¤inin sekonder enfeksiyonu sonucunda fliddetli a¤r›lar geliflebilir (22). ‹ntraoral veya extraoral fistül gözlenebilir (24). Klinik olarak de¤iflik tablolara rastlamak mümkündür. (Tablo 3) (25) re ba¤l› yaflam süresini uzatmaya iliflkin etkilerinin henüz araflt›r›l›yor olmas›na ra¤men; iskelet sistemini de içeren ileri kanser vakalar›n›n yaflam kaliteleri üzerindeki etkilerinin önemli oldu¤u bilinmektedir (18). Bifosfonatlar, metastatik iskelet lezyonlar›n›n önlenmesinde ve meydana gelen kemik kayb›n›n kontrolünde de kullan›l›rlar. Kemiklerdeki multiple myeloma ve metastatik solid tümörlerle iliflkili komplikasyonlar› azalt›rlar ve bu tür olgularda standart tedavi protokolü haline gelmifllerdir. Hayat kurtar›c› ve ömür uzat›c› bu preparatlar›n türüne ve uygulama süresine göre yan etkileri vard›r (Tablo 2). Bunlardan en önemlilerinden biri bifosfanatlarla iliflkili çene kemi¤i nekrozlar›d›r (B‹ÇON). B‹ÇON’ a ait öncü vaka 2003’te Marx taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Tarihsel olarak B‹ÇON, 19. yüz- 156 y›lda kibrit üreticilerinde ‘bis-phossy çene’ denilen ve o s›rada hükümeti, kimyasal maruziyet gibi zararl› uygulamalara uygun iflle ilgili patolojik flartlar› yöneten ç›k›fl mevzuat›n› haz›rlamaya sevk eden fenomen ile benzerlikler sergilemekteydi (20-25). Bu sebeplerden ötürü ça¤›n ilac› olarak an›lan bifosfanatlar ile iliflkili bu durum tüm t›p dünyas›nda kar›fl›kl›¤a sebep olmufltur. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) bifosfonat kullan›m›na ba¤l› çene kemiklerinde oluflan osteonekrozun kesin tan›s› için, • • Arka arkaya 8 haftadan daha uzun bir süredir varolan maksillofasiyal bölgede aç›k nekrotik kemik, Geçmiflte veya güncel bifosfanat kullan›m›, Alt çenede lezyonlar›n ço¤u dilin arkas›nda milohyoid kenara yak›n yerleflmekteler. Önemli olarak vakalar›n %60’ i difl çekiminden sonra veya di¤er dentoalveolar cerrahilerden sonra meydana gelmifllerdir ve di¤er vakalar ise spontan olarak meydana gelmifllerdir. Sonraki vakalar ise lokal travmalar›n kayna¤› olabilen, protez kullanan hastalar› kapsamaktad›r. Marx ve arkadafllar›, spontan olarak meydana gelen vakalar›n %39’u kolayca travmatize olabilen kemik ekzotozlarda meydana geldiklerini beyan etmifllerdir. Bifosfonat kullan›m› ile hatal› implant uygulamas›ndan dolay› 1 vaka raporu bulunmaktad›r(25). Yap›lan çal›flmalarda, hastalar›n ço¤u (%94) intravenöz bifosfonatlar ile tedavi edilmifller (öncelikli olarak pamidronat ve zoledronik asit) ve hastalar›n ço¤u ise (%85) multiple myeloma veya metstatik gö¤üs Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi kanserine sahiptiler. Kalan hastalar kemi¤in Paget hastal›¤› veya osteoporozis nedeniyle oral bifosfonat alm›fllard›r(26-31). Radyografik de¤erlendirmelerin sonuçlar› erken vakalarda negatif olabilir. Baz› araflt›rmac›lar periodontal ligamentin genifllemesi gibi zor fark edilen de¤iflimleri belirlemelerine ra¤men, bu bulgular, osteonekroz için predispozan bir faktör olan kronik periodontal enfeksiyonlardan ay›rt edilemezler. ‹lerlemifl vakalar, radyoopak sekesterlerin varl›¤› ve yoklu¤u ile beraber az belirlenen radyolusensiler gösterirler (25). Klinik bir araflt›rmada, bifosfonat kullanan 63 hastadan 5’inde patolojik çene k›r›¤› oldu¤u bildirilmifltir (26). Ekspoze kemiklerden yap›lan kültürlerden Actinomyces türleri belirlenebilir, ancak bu tür mikroorganizmalar›n dental plaklarda çok yayg›n olmalar›ndan dolay›, gerçek bir süpüratif enfeksiyon ile yüzeylerde kolonize olan Actinomycesler aras›nda ayr›m yapabilmek için dikkatli olmak gereklidir. Bifosfonata ba¤l› osteonekroza sahip hastalar, çenelerde osteoradyonekroz gösterenlerle benzerlik göstermekteler. Osteoradyonekroz, radyoterapinin bir komplikasyonudur. Bu durumun, genelde çenelerin iyonize radyasyona maruz kald›ktan sonra osteositler ve mikrovasküler hasarlardan dolay› meydana geldi¤i ve ayr›ca s›kl›kla difl çekiminden sonra ortaya ç›kt›¤› düflünülmektedir(32). Di¤er yandan, osteoradyonekroz, seyrek olarak maksillayi tutar (< vakalar›n %5’i) ve bayanlara göre erkeklerde daha yayg›nd›r(33,34). S›kl›kla sorulan soru neden çene kemiklerinde oldu¤udur. Bu sorunun pek çok yan›t› vard›r. Öncelikle çene kemiklerini d›fl etkenlerden koruyan periost ve onun üzerindeki ince mukoza katman› oldukça zay›ft›r. Bu bariyer, çigneme kuvvetlerinin stresine maruz kalan ve mikroorganizma da¤›l›m› oldukça farkl› olan a¤›z ortam›na gelen basit travmalarla bile kolayl›kla zarar görür. Çene kemiklerinin di¤er iskelet bölümlerinde pek görülmeyen özel ihtiyaçlar› aras›nda ileri adaptasyon yetene¤i ve osteoblast /osteoklast ekseninin üst düzeyde regulasyon gereksinimi say›labilir. Bifosfonat alan hastalar›n kemiklerinde meydana gelen mikro hasar›n tamir edilemedi¤i ve böylece oral osteonekrozun oluflmas› için bir aflaman›n haz›rland›¤› teorize edilir. Üzerlerindeki koruyucu mukoza katman› kolayl›kla zarar gören kemikler enfekte olurlar. Çene kemiklerindeki pretuberent bölgeler çigneme streslerinin zarar verme potansiyellerini artt›r›rken, hareketli protezler de çene kemikleri üzerinde fazladan stresler oluflturur. ‹kinci olarak bakteriler taraf›ndan enfekte edilen difllerde s›kl›kla çürük ve periodontal hastal›klar meydana gelir. Difllerle kemik aras›ndaki periodontal ligament aral›¤›n›n dar olmas› sebebiyle bu tür enfeksiyonlar kolayl›kla kemi¤e ilerler. Tamir ve remodelasyon ihtiyac›, çene kemiklerinde bir enfeksiyon oldu¤unda veya bir difl çekimi sonras›nda büyük oranda artar. Bifosfonat kullanan hastalarda, kemi¤in azalm›fl re- modelasyon yetene¤i ve hipovaskülarite nedeniyle, kemik artm›fl olan bu ihtiyaçlar› karfl›layamaz ve böylece osteonekroz meydana gelir. Olgular›n %60’› difl çekimi veya di¤er cerrahi prosedürlerle ilgilidir. Bunlar›n d›fl›nda kalan olgular›n büyük k›sm› da hatal› protez kullanm› ve kemik eksostozlar› ile ba¤lant›l›d›r (38). Bu yüzden bifosfonatlarla iliflkili çene osteonekrozu; kemik metabolizmas›, lokal travma, kemik tamiri için artm›fl ihtiyaç, enfeksiyon ve hipovaskülarite aras›ndaki karmaflik bir iliflki sonucunda oluflur. Bifosfonatlar›n intravenöz kullan›m›, osteonekroz geliflme riski aç›s›ndan oral kullan›m›n önünde yer al›r (36). Çünkü komplikasyon geliflme potansiyeli; tedavi süresi, doz, preparat türü ve uygulama biçimi gibi faktörlerle yak›ndan iliflkilidir. Yap›lan çal›flmalarda zoledronat kullan›m›n›n 9.5 kat, pamidronat kullan›m›n›n ise 4.5 kat fazla risk teflkil etti¤i gösterilmifltir. Bifosfonatlarla ilgili rapor edilmifl osteomyelit veya osteonekroz vakalar›n›n %94’ü pamidronat ve zoledronik asit gibi enjektabl preparatlar› içermektedir (35-37). Ancak bunlar›n aras›nda az say›da da olsa kronik oral bisfosfonat kullan›m›yla iliflkili olanlar da vard›r. Oral bifosfonat kullan›m›nda risk az gibi görünse de bu preparatlar›n gittiçe yayg›nlaflan kullan›m› tehlike art›fl›n› da beraberinde getirmektedir. Bunun yan› s›ra alendronat, risedronat ve ibandronat gibi nitrojen içeren bifosfonatlar; pamidronat gibi intravenöz formlardan daha yüksek potansiyellere sa- 157 Sezer & Koyuncu hiptir ve daha özel metabolik aktivitelere sahip olabilirler. Bu durumda bilinmesi gereken, tüm bifosfonat türlerinin osteonekroz riski tafl›malar› ancak özellikle enjektabl olanlar›na daha flüpheyle yaklafl›lmas› gerekti¤idir. Bifosfonat tedavisinden önce kemi¤e etki edebilecek hastal›klar›n ve durumlar›n eliminasyonu baz› durumlarda bu komplikasyonu engeller. Durumu bafllat›c› etkenlerin bilinmesi de tedaviye bafllamadan önce çok önemlidir. B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹NE AfiLAMADAN ÖNCE YAPILMASI GEREKENLER Tedavi eden onkolog bifosfonat tedavisini reçete ettikten hemen sonra hasta deneyimli bir diflhekimine veya çene cerrah›na yönlendilirilmelidir. ‹ki doktor aras›ndaki iletiflim çok önemlidir. Bifosfonat tedavisi, bafllang›c› dental giriflimlerin sonuna kadar ertelenmelidir. Difl hekimli¤i bak›m›ndan muayenede en az›ndan klinik ve radyografik olarak incelemeler yap›lmal›d›r. Dental giriflimlerin hedefi enfeksiyonlar› engellemek ve daha sonraki tedavi süresince giriflime neden olabilecek etkenleri ortadan kald›rmakt›r. Bu giriflimler aras›nda difl çekimi, periodontal cerrahi, kök kanal tedavisi, karies kontrolü ve protezler say›labilir. Bu hastalar implant için düflünülmemelidir. Tamamen üstü kemik ve yumuflak doku ile örtü- 158 lü olan gömük difller yerlerinde b›rak›lmal› ancak oral yola aç›k olan yar› gömük difller çekilmeli ve en az 1 ayl›k iyileflme periyoduna izin verilmelidir. Buna benzer olarak genifl mandibuler toruslar, üstü ince mukoza ile örtülü palatinal toruslar opere edilmeli ve 1 ayl›k iyileflme süresi verilmelidir. ‹nvaziv olmayan dental ifllemler için antibiyotik tedavisi kesin olmasa da önerilmektedir, ilaç olarak penisilin ve türevleri tercih edilebilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda kinolon ve metronidazol veya eritromisin metronidazol kombinasyonu kullan›labilir, klindamisin actinomyceslere, Eikenella corrodens gibi bakterilere etkili olmad›¤›ndan düflünülmemelidir. Temel ilke olarak, hastan›n sadece flor uygulanmas›, basit difl temizli¤i, dental restorasyonlar gibi non-invaziv ifllemlere ihtiyac› varsa bifosfonat tedavisi ertelenmemelidir. Ancak hasta invaz ifllemlerle tedavi edilecekse bifosfonat tedavisi ifllemlerin bitiminden 1 ay sonraya kadar ertelenmelidir ve 4 ayda bir gözlem yap›lmas› önerilmektedir (Tablo 4). B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹ UYGULANIRKEN YAPILMASI GEREKENLER Onkolog IV yoldan bifosfonat alan bütün hastalar›n› bir difl hekimine veya çene cerrah›na yönlendirmeli ve gözlem yap›lmal›d›r. Difl hekimi oral kaviteyi dikkatle incelemeli ve s›kl›kla kemik a盤a ç›kan noktalara, mandibulan›n lingual taraf› gibi yerlere dikkat etmelidir. Osteolizis, osteosklerozis, periodontal aral›k genifllemesi ve furkasyon lezyonlar› gibi patolojik durumlar radyografik olarak incelenmelidir. Difl tafl› temizli¤i ve flor uygulanmas› yap›labilir ancak difl çekiminden mümkünse tamamen kaç›nmak gerekir. E¤er difl çürük nedeniyle tedavi edilemeyecek durumdaysa, çekim yerine kanal tedavisi veya amputasyon düflünülmelidir. 1+ veya 2+ mobilite gösteren difller de ayn› flekilde çekilmektense splintlenmelidir. Difllerde 3+ mobilite ve periodontal y›k›m gözleniyorsa, osteonekrozun bu bölgede bafllam›fl oldu¤u ve ç›plak kemi¤in üstünün sadece granülasyon dokusu taraf›ndan örtüldü¤ü kuvvetle muhtemeldir. Bu gibi durumlarda diflin çekimi ve daha önce anlat›lan flekilde antibiyotik kullan›m› tek çaredir. Tedavi süresince; gömük difl çekimi gibi cerrahi giriflimler, periodontal cerrahi veya dental implant yerlefltirilmesi gibi ifllemlerden mutlaka kaç›n›lmal›d›r. Protez kullan›m› kabul edilebilir ancak protez vuruk aç›s›ndan dikkatle incelenmelidir. Klinisyenlerin karfl›laflt›¤› engeller aras›nda do¤ru karar verilmesine yard›mc› olacak araflt›rmalar›n az olmas› yer al›r. Literatürdeki ilkelerin pek ço¤u, büyük ölçüde ifl gücü ve kümülatif kliniksel tecrübeye dayan›r. Dental ameliyata ihtiyac› olan oral bifosfonat hastalar› ile ilgili en iyi ilkeler Amerikan Association Oral ve Maksilofasiyal Cerrahlar Birli¤i (AAOMS) ile sunulur (Tablo 5). Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi KAYNAKLAR 1. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis. JADA. 2005;136:1658-68. 2. Reinholz GG, Getz B, Sanders ES, et al: Distinct mechanisms of bisphosphonate action between osteoblasts and breast cancer cells: Identity of a potent new bisphosphonate analogue. Breast Cancer Res Treat 71:257, 2002 3. Reinholz GG, Getz B, Pederson L, et al: Bisphosphonates directly regulate cell proliferation, differentiation, and gene expression in human osteoblasts. Cancer Res 60:6001, 2000. 4. Im GI, Qureshi SA, Kenney J, et al: Osteoblast proliferation and maturation by bisphosphonates. Biomaterials 25:4105, 2004. 5. Green JR. Bisphosphonates: preclinical review. Oncologist. 2004;9 Suppl 4:3-13. 6. Santini D, Vespasiani Gentilucci U, Vincenzi B, Picardi A, Vasaturo F, La Cesa A, et al. The antineoplastic role of bisphosphonates: from basic research to clinical evidence. Ann Oncol. 2003;14:1468-76. 7. Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of action. Endocr Rev. 1998;19:80-100. 8. Russell RG, Croucher PI, Rogers MJ. Bisphosphonates: pharmacology, mechanisms of action and clinical uses. Osteoporos Int. 1999;9 Suppl 2:S66-80. 9. Lin JH, Russell G, Gertz B. Pharmacokinetics of alendronate: an overview. Int J Clin Pract Suppl. 1999;101:18-26. 10. Green JR. Bisphosphonates: preclinical review. Oncologist. 2004;9 Suppl 4:3-13. 11. Hughes DE, MacDonald BR, Russell RG, Gowen M. Inhibition of osteoclastlike cell formation by bisphosphonates in long-term cultures of human bone marrow. J Clin Invest. 1989;83:1930-5. 12. Weinstein RS. True strength. J Bone Miner Res. 2000;15:621-5. 13. Whyte MP, Wenkert D, Clements KL, McAlister WH, Mumm S. Bisphosphonate- induced osteopetrosis. N Engl J Med. 2003;349:457-63. 14. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY.Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90; 1294-301. 15. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower R; “Rang and Dale’s Pharmacology” , Chorchill Livingstone, 2003, S.462. 16. Wang EP, Kaban LB, Strewler GJ, Raje N, Troulis MJ. Incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma and breast or prostate cancer on intravenous bisphosphonate therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:13281331. 17. Curi MM, Cossolin GSI, Koga DH, Araújo SR, Feher O, Santos MO, Zardetto C. Treatment of avascular osteonecrosis of the mandible in cancer patients with a history of bisphosphonate therapy by combining bone resection and autologous platelet-rich plasma: report of 3 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:349-355. 18. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate osteochemonecrosis ( bis-phossy jaw ): Is this phossy jaw of the 21st Century? J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:682-89. 19. Minneman KP, Wecker L, Larner J, Brody TM; “Brody’s Human Pharmacology”, Philedelphia, Pennsylvania, 2005, S. 511. 20. Hellstein JW, Marek CL. Bis-phossy jaw, phossy jaw, and the 21st century: bisphosphonateassociated complications of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1563Y1566 21. Advisory Task Force on BisphosphonateRelated Osteonecrosis of the Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-376. 22. Pogrel MA, Miller CE. A case of maxillary necrosis. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:489-493. 23. Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS. Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. Lancet Oncol 2006;7:508-514. 24. Assael LA. A time for perspective on bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:877879. 25. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1567-75. 26. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 ca- ses. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:527-34. 27. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonateassociated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer. 2005;104:83-93. 28. Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Med J Aust. 2005;182:417-8. 29. Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: a possible association. Med J Aust. 2005;182:413-5. 30. Yeo AC, Lye KW, Poon CY. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. Singapore Dent J. 2005;27:36-40. 31. Marunick M, Miller R, Gordon S. Adverse oral sequelae to bisphosphonate administration. J Mich Dent Assoc. 2005;87:44-9. 32. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41:283-8. 33. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L. Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:1088-93; discussion 1093-5. 34. Reuther T, Schuster T, Mende U, Ku¨bler A. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients— a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32:289-95. 35. Berenson JR, Rosen LS, Howell A, Porter L, Coleman RE, Morley W, et al.Zoledronic acid reduces skeletal-related events in patients with osteolytic metastases. Cancer. 2001;91:1191-200. 36. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, Horowitz Z, Richardson P, Trechsel U, et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2002;346:653-61. 37. Jones JR, Lehtinen T, Riphagen FE, von Roemeling R. Adverse event (AE) reporting of oral clodronate with emphasis on osteonecrosis of the jaws [Abstract].Presented at the Annual Meeting of the American Society for Clinical Oncology, 2005. Abstract 799. 38. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: systematic review. Ann Intern Med. 2006;144:753761. YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Banu Özveri Koyuncu Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD, Bornova, ‹zmir Tel.: 0555 249 77 77 • Faks: 0232 339 82 89 • E-mail: banuozverikoyuncu@yahoo.com 159 Yay›n Kurallar› T ü r k D i fl h e k i m l i ¤ i Türk Diflhekimli¤i Dergisi, diflhekimli¤i alan›nda haz›rlanm›fl, araflt›rma, vaka takdimi, tercüme ve derlemeler yay›nlar. Dergide yay›nlanan makale ve araflt›rmalardaki fikirler ve sonuçlar›, yazarlara aittir. GENEL KURALLAR 1- Yay›nlanmak üzere haz›rlanan yaz›lar, baflvuru yaz›s› ile birlikte dergi adresine elden, posta veya mail ile gönderilir. 2- Baflvuru yaz›s›, çal›flmaya kat›lanlar›n aç›k ad ve soyadlar›, akademik ünvanlar› ve ba¤l› bulunduklar› kurumun ad›n› içermeli; gerekli yaz›flmalar için adres, telefon, faks numaras› ve e-posta adresi bildirilmelidir. Baflvuru yaz›s›nda, bütün yazarlar›n imzas› bulunmal›d›r. 3- Yay›nlanmas› istenen yaz›n›n, daha önce hiçbir dergide yay›nlanmam›fl olmas› gerekmektedir. 4- Yay›nlanacak yaz›lar, Yay›n Kurulu ve Hakem Kurulu taraf›ndan uygun görülmelidir. Yaz›n›n, yay›n için, de¤erlendirilmesinin sonucunu bildiren bir belge, yaz›flma adresine gönderilir. 5- Yay›n müracaat› yapan yazarlardan kargo ve k›rtasiye masraf› olarak belli bir ücret talep edilmektedir. Ayr›nt›lar sayfan›n alt bölümünde verilmifltir. D‹L VE fiEK‹L 6- Yaz›lar, Türk Dil Kurumu’nun yay›n› olan Türkçe Sözlük ve Yeni Yaz›m K›lavuzu’na uygun olmal›d›r. 7- Yaz›lar daktilo veya bilgisayarda A4 tipi ka¤›d›n tek yüzüne ve çift aral›kl› yaz›lm›fl olmal›, sol marjin için 3 cm. sa¤ marjin için 2 cm. boflluk b›rak›lmal›d›r. 8- Bafll›k için ayr› bir kapak sayfas› gerekmektedir. Bu sayfa, Türkçe ve ‹ngilizce konu bafll›¤›n›, çal›flmaya kat›lan araflt›rmac›lar›n ad ve soyadlar›n›, çal›flman›n yürütüldü¤ü kurumun ad›n› içermelidir. 9- Özet (abstract) ve anahtar kelimeler (key words) ayr› bir sayfada olmal›d›r. Özet, en az 100, en fazla 150 kelimeden oluflmal›d›r. 10- Yaz›n›n metni, aç›k bir ifade YAZAR ABONEL‹⁄‹ VE KATKI PAYI Türk Diflhekimli¤i Dergisi’ne yay›n müracaat› yapan yazarlardan; yaz›lar›n hakemlere gönderilmesi, dosyalanmas› vb. aflamalarda kullan›lmak üzere D e r g i s i ile yaz›lm›fl olmal›, girifl, gereç ve yöntem, bulgular, tart›flma, gerekirse sonuç ve kaynaklar bölümlerini içermelidir. 11- Yaz›lar›n özelli¤ine göre, araflt›rmalar için metin bölümleri 8, derlemeler için 6, vaka takdimleri için 3 daktilo sayfas›n› aflmamal›d›r. 12- Derleme yaz›lar, yeni yöntemleri ve uygulamalar› de¤erlendiren veya halen incelenmekte olan konular› içermeli ve yorum getirmelidir. 13- Gereç ve yöntem, yeterli aç›kl›kta ve gerekti¤inde tekrar edilebilecek kadar ayr›nt›l› yaz›lm›fl olmal›, uygulanmas› s›ras›n- Y a y › n KAYNAK YAZIMI 16- Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nin kaynak için k›salt›lm›fl ad› “Türk Diflhek. Der.”dir. Yabanc› dergi isimleri, Index Mdicus’a uygun olarak yaz›lmal›d›r. Kaynak yaz›m›na örnekler: Dergi için: Halsband ER, Hirsberg YA, Berg LI: Ketamine hydrochloride in outpatient oral surgery. J Oral Surg 1971, 29:472-6. Kitap içinde de¤iflik yazarlar taraf›ndan yaz›lm›fl yaz›lar için: Hodge HC, Smith FA: Biological properties of inorganik fluorides. In: Simons JH, ed: Fluorine che- Hat›rlatma HATIRLATMA • Yaz›lar›n yay›nlanabilmesi için dergi aboneli¤i mecburidir. • ‹ngilizce konu bafll›¤› konulmal›d›r. • Türkçe ve ‹ngilizce özet, en az 100, en çok 150 kelime olmal›, anahtar kelimeler unutulmamal›d›r. • Metin bölümü, araflt›rmalarda 8, derlemelerde 6, vaka takdimlerinde 3 sayfay› aflmamal›d›r. • Foto¤raflar en az 1 mb büyüklü¤ünde ve her foto¤raf›n yönü, da kullan›lan maddelerin aç›k ad› ve üretici firman›n ad›, dipnotta belirtilmelidir. 14- Yaz› bir vaka takdimi ise, yaz›n›n yay›nlanabilmesi için, vakan›n seyrek oluflu, benzerlerine göre atipik ve al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› veya uzun süreli olgu takibi gibi özelliklerden birine sahip olmas› gerekmektedir. 15- Kaynaklar, alfabetik s›rayla dizilmelidir. Kaynaklar›n tamam›n›n metin içinde kullan›lm›fl olmas› ve metin içinde kullan›lanlar›n da kaynaklar listesinde bulunmas› gerekmektedir.Kiflisel görüfller, kaynak olarak verilebilir. 25.00 TL tutar›nda bir katk› pay› talep edilmektedir. Ayr›ca yay›n müracaat›nda bulunan yazar›n Türk Diflhekimli¤i Dergisi abonesi olmas› zorunlulu¤u vard›r. Yaz› yay›nland›¤› taktirde makalede ad› geçen di¤er yazarlar›n numaras› ve resim alt yaz›s› metnin sonunda ayr›nt›l› bir flekilde yaz›lmal›d›r. • Teslim edilen her yaz› için, bütün yazarlarca imzalanm›fl bir baflvuru yaz›s› düzenlenmelidir. • Dergimize yaz› teslim eden yazarlar, kurallar› kabul etmifl say›l›r. • Telefon numaran›z› eklemeyi ve yaz›lar›n›z› dosyalamay› da lütfen unutmay›n›z... mistry. New York: Press, 1965:135. Academic Kitaptan al›nan yaz› için: Costich ER, White RP: Fundamentals of oral surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1971: 201-20. ‹ML KURALLARI 17- Dergiye gönderilecek yaz›larda terminoloji yönünden flu noktalara dikkat edilmelidir: T›p ve diflhekimli¤inde Türkçesi yerleflmifl olanlar, okundu¤u gibi, di¤erleri özgün flekilde yaz›lmal› ve birimlerin k›saltmalar› Index Medicus’a uygun olmal›d›r. Metin içinde k›salt›larak kullan›lmak istenen terimler, metin içinde, ilk kullan›l- da Türk Diflhekimli¤i Dergisi’ne abone olmas› gerekmektedir. ••• Bilimsel yay›nc›l›¤›n ne denli özveri istedi¤i ortadad›r. Bu ba¤lamda yazarlar›m›zdan talep etti¤imiz “katk› pay›”n›n anlay›flla karfl›lanaca¤›n› umuyoruz. K u r a l l a r › d›klar› yerde k›salt›lm›fl flekli ile birlikte, aç›k olarak yaz›lmal›d›r. 18- Yan›nda birim gösterilmeyen 10’dan küçük say›lar yaz› ile yaz›lmal›, rakam ile yaz›lan say›lara yap›lacak ilaveler kesme iflareti ile ayr›lmal›d›r. (Üç hasta, hastalar›n 28’i, 1 ml, 5 g... gibi) TABLO, fiEK‹L, FOTO⁄RAF 19- Her tablo için ayr› bir sayfa düzenlenmeli, tablolara s›ra numaras› verilmeli, s›ra numaras›ndan sonra nokta (.) kullan›lmal›, tabloyu k›saca aç›klayan bafll›k, tablo üzerinde ve gerekirse aç›klamalar tablo alt›nda dipnot olarak yaz›lmal›d›r. 21- fiekil, grafik ve kimyasal formüllerin her biri için ayr› bir sayfa kullan›lmal›d›r. S›ra numaras› verilmeli, s›ra numaras›ndan sonra nokta (.) kullan›lmal› ve k›saca aç›klay›c› bir bafll›k üstte, gerekirse aç›klamalar altta yer almal›d›r. fiekillerde ölçü önemli ise üzerine cm veya mm’yi gösteren bir ölçek çizgisi konulmal›d›r. 22- Foto¤raflar, en az bir mb büyüklü¤ünde olmal›d›r. Foto¤raflar›n s›ra numaras›, aç›klay›c› bafll›¤›, foto¤raf›n yönü (üst-alt fleklinde) ve gerekli aç›klamalar metnin sonuna ayr›nt›l› bir flekilde yaz›lmal›d›r. Foto¤raf adedinin 6’y› geçmemesi bir ön flart olmamakla birlikte, tavsiye edilir. D‹J‹TAL KAYIT 23-Yay›n sürecini kolaylaflt›ran, h›zland›ran ve hatalar› asgariye indiren bir yöntem olmas› sebebiyle, yaz›lar›n dijital ortamda kopyalanm›fl bir suretinin de yaz›ya eklenmesi gerekmektedir. Dijital kay›t esnas›nda flu noktalar dikkate al›nmal›d›r: • Yaz›n›n Microsoft Word’de haz›rlanm›fl nüshas› CD’ye yüklenmeli, yaz› nüshalar› ile birlikte dergi idaresine teslim edilmelidir. • E¤er foto¤raflar dijital foto¤raf makinesi ile çekilmifl ise, bunlar›n da bir kopyas› eklenmelidir.. • Ayr›ca, CD’ye kopyalanan bilgilerin bir örne¤i de “bilgi@vestiyer.com.tr” fleklindeki e-posta adresimize gönderilmelidir. Banka Hesap Numaram›z: Vestiyer Reklamc›l›k Ltd. fiti. ‹fl Bankas› Gayrettepe fiubesi 1080-0574522 (TL) Kredi Kart›n›zla ödeme yapmak isterseniz 0212 481 02 20 no’lu telefondan Seher Y›lmaz ile irtibat kurunuz.