Üyelik başvuru Formu
Transkript
Üyelik başvuru Formu
Üyelik başvuru Formu Meine Beitrittserklärung Tarihi itibariyle BKK vor Ort un üyesi olmak istiyorum. tarihi DatumGGAAYYYY Türkçe türkisch Ich möchte Mitglied der BKK vor Ort werden. Bayan Frau Soyadı Name Bay Herr Kişisel bilgiler Persönliche Angaben Adı Vorname Doğum tarihi GeburtsdatumGGAAYYYY Kızlık Soyadı Geburtsname Doğduğu Ülke / doğum yeri Geburtsland/Geburtsort Uyruğu Staatsangehörigkeit Sokak Straße Ülke Land Ev no / ek Hausnummer/Zusatz PK PLZ Yer Ort Telefon (gündüz) Telefon tagsüber Lütfen benim için emeklilik sigortası numarası talebinde bulununuz Telefon akşam Telefon abends E-posta adresi E-Mail-Adresse Federal Sağlık sigorta numarası Bundeseinheitl.Versicherten Nr. Sigorta esasları Versicherungsgrundlagen Banka Geldinstitut Vergi ID Steuer-ID Emeklilik sigortası numarası Rentenversicherungsnummer IBAN IBAN BIC BIC Diğer gönüllü sigortalı Serbest faaliyet yürütüyorum Çalışan Beschäftigter Serbest çalışan Selbstständiger Mesleki Eğitim Auszubildender Yüksekokul Öğrencisi Student Emekli Rentner İşsizlik parası I alan Bezieher v. AL-Geld I Gelirim yıllık çalışma ücreti sınırının üzerindedir (yıllık 54.900,- Euro – tarih 2015) Memur Beamter İşsizlik parası II alan Bezieher v. AL-Geld II Aylık brüt ücretim en fazla 450,- Euro’dur (Minijob) sonst. freiwillig Versicherter Ich habe eine selbstständige Tätigkeit Mein Einkommen liegt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (jährlich 54.900,- Euro – Stand 2015) Mein monatliches Bruttoentgelt beträgt bis zu 450,- Euro (Minijob) GGAAYYYY İşverenin / iş merkezinin / iş acentesinin / yüksekokulun adı Name des Arbeitgebers / Jobcenters / Agentur für Arbeit / Hochschule tarihinden beri çalışan/kayıtlı beschäftigt/gemeldet seit Sokak Straße Ev no / ek Hausnummer/Zusatz Ülke Land PK PLZ Yer Ort Telefon Telefon E-posta adresi E-Mail-Adresse Evliyim Ich bin verheiratet Çocuklarım var: Ich habe Kinder: Eşim benimle birlikte sigortalı olacaktır Çocuklarım benimle birlikte sigortalı olacak! Mein (Ehe-)Partner soll bei mir mitversichert werden Çocuk sayısı: Anzahl Kinder: Meine Kinder sollen bei mir mitversichert werden! Eşimin yasal olarak sigortalı olduğu yer: Mein (Ehe-)Partner ist gesetzlich versichert bei: En son sigortalı olduğum yer: Ich war zuletzt versichert bei: Son sağlık sigortası kurumumun adı Name meiner letzten Krankenversicherung Ülke Land tarihinden beri sigortalı versichert seit Yer Ort Zorunlu pflichtig Özel privat Yasal olarak sigortalı değil tarihine kadar sigortalı versichert bis çıkış belgesi ekte Gönüllü freiwillig Aile üzerinden sigortalı Yurtdışından göç Çıkış belgesi sonradan iletilecek nicht gesetzl. versichert familienversichert Zuzug aus dem Ausland GGAAYYYY Die Kündigungsbestätigung liegt bei Die Kündigungsbestätigung wird nachgeliefert Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Yer, tarih ve imza Ort, Datum und Unterschrift ÜYELERIN ÜYE TAVSIYESI Bayan Frau Bay Herr GGAAYYYY Bu veriler sağlık sigortası kurumunun görevlerini hukuka uygun olarak yerine getirmesi için gereklidirler; bunlar Sosyal Güvenlik Kanunun hükümleri sebebiyle alınmaktadırlar. Verileriniz kesin olarak güven altında işleneceklerdir ve veri korumaya tabidirler. ✗ İmza Unterschrift Bitte Rentenversicherungsnummer für mich beantragen DD D Bana tavsiye eden: Ich wurde geworben von: Kendimi üye olarak kazandırıyorum Ich werbe mich selbst Soyadı Name Adı Vorname Banka Geldinstitut Doğum tarihi GeburtsdatumGGAAYYYY IBAN IBAN BIC BIC Bankanız ile ilgili bilgiler, banka hesabınıza tavsiye priminizi yatırabilmemiz için zorunludur. Tavsiye primi yeni üyenin üyeliği onaylandıktan sonra yatırılacaktır. Kişisel bilgileriniz kesinlikle gizli tutulacaktır ve kişisel verileri koruma kanununa tabidir. ✗ Die Angaben zu Ihrer Bankverbindung sind für die Überweisung der Werbeprämie zwingend notwendig. Die Auszahlung der Prämie erfolgt nach Bestätigung der neuen Mitgliedschaft. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Yer, tarih ve imza Ort, Datum und Unterschrift SAP-GP no SAP-GP-Nr. Sağlık sigortası no Krankenversicherungs Nr. Personal no Mitarbeiter-Nr. E Mitgliederwerbung 2015_01 BKK vor Ort’a geçişiniz – bu kadar basit gerçekleşiyor 1 Üyelik başvuru Formunu doldurunuz Lütfen bu üyelik başvuru formunu tam olarak doldurunuz. Her şeyi tamamen doğru okuya bilmemiz için en iyisi matbaa harfleriyle yazınız. Teşekkürler! 2 Bugüne kadarki sağlık sigortasına çıkış verin Bunun için basitçe bizim çıkış formumuzu kullanabilirsiniz. Bugüne kadarki sağlık sigortası kurumunuz size 14 gün içerisinde bir çıkış belgesi göndermek zorundadır. 3 Bugüne kadarki sağlık sigortası kurumu çıkış belgesini BKK vor Ort’a gönderin. Çıkış belgesini bize ya üyelik başvuru formu ile birlikte gönderin, yada bunu sonradan iletiniz. 4 BKK vor Ort Sizin üyelik belgenizi düzenler … ve bunu örneğin işverene gönderir. Üyeliğin ilk gününden itibaren tam hizmete hak kazanırsınız ve BKK vor Ort’unuzun çok sayıdaki avantajlarından yararlanırsınız. Yasal sağlık sigortasına giriş ve Sağlık sigortası kurumunuz ek primi- Çok önemli: Yeni elektronik sağlık çıkış için bilgiler: nizi değiştirdi mi? kartınız (eGK) … Bir üyelik esas itibariye 18 ay için yapılır. O zaman iki ay içerisinde ay sonu itibari … bize resminizi ilettikten sonra ra- çıkış süresi daima iki ay öncesinden ay ile çıkış verebilirsiniz – 18 aydan daha hatça evinize göndeririz. Bunun nasıl sonunadır. az bir süre üye olmuş olsanız dahi. olduğunu size ana sayfamız Önemli: çıkışın eski sağlık sigortası www.bkkvorort.de adresinde açıklıyo- kurumuna ek primin değiştirildiği ayın ruz (basitçe Webcode1253’ü girin). içinde çıkış verilmesi zorunludur. Ya da resim formumuzu alana kadar Bir örnek: Bugüne kadarki sağlık sigortası kurumundaki üyeliğinizi 15 Ekim tarihine çıkış verdiniz. Oradaki üyeliğiniz 31 Aralık tarihinde son bulur. Arada iki tam takvim ayı bulunmaktadır: Kasım ve Aralık. 1 Ocak tarihinde BKK vor Ort’un üyesi olursunuz. bekleyin. Sonra üzerine resminizi Bugüne kadar aile sigortalısı mıy- yapıştırın ve formu hizmet verenimize dınız ya da bir aydan daha az bir geri gönderin. zaman için sigortalı değil miydiniz? O zaman (çıkış gerekmeksizin) derhal geçiş yapabilirsiniz. Siz ve sağlınız için her zaman hazırız ve üyeliğinizle ilgili bütün sorularınızı şahsen cevaplandırıyoruz. Değiştirmenin zamanı! Üyelere 20 Euro ikramiye – veya özel promosyon! Ve bize şöyle ulaşırsınız: BKK vor Ort Zentraler Posteingang 45064 Essen Servis-faksı: 0234 479 1999 E-posta: service@bkkvorort.de www.bkkvorort.de 2Eu0ro e ikramiy Ücretsiz servis numarası 0800www.bkkvorort.de 222 12 11