HAFTA 8 TORAKSA ĠLĠġKĠN CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER VE
Transkript
HAFTA 8 TORAKSA ĠLĠġKĠN CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER VE
TORAKSA ĠLĠġKĠN CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER VE HEMġĠRELĠK BAKIMI HEMġĠRELĠK BAKIM YÖNETĠMĠ HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Toraks cerrahisi öncesi hasta bakımı ilkelerini sayabilecek Toraks cerrahisi sonrası hasta bakımı ilkelerini söyleyebilecek Ameliyat sonrası dönemde genel ameliyat bakımı egzersizlerinin yanı sıra kol ve omuz egzersizlerini hastaya yaptırabilecek Toraks ameliyat sonrasında yapılması gereken egzersizlerin yararlarını bilecek Torakotomili hastaya yönelik hemşirelik tanılarını koyabilecek Göğüs tüpüyle ilgili sorunları çözme yöntemlerini tanımlayabilecek Göğüs tüpü olan hastaların bakımında hemşirelik ilkelerini tartışabileceksiniz. HAFTA 8 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI TORAKSA ĠLĠġKĠN CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER VE HEMġĠRELĠK BAKIMI 1. TORAKS CERRAHĠSĠ Cerrahi Teknikler 2. AMELĠYAT ÖNCESĠ BAKIMIN YÖNETĠMĠ Fiziksel Hazırlık Psikolojik Hazırlık Hasta Eğitimi 3. AMELĠYAT SONRASI BAKIMIN YÖNETĠMĠ Kardiyak Outputu Düzenlemek Ventilasyon/Perfüzyon Dengesizliğine Bağlı Gaz Değişimi Bozulmalarını Engellemek Ve Hava Yolu Açıklığını Sağlamak Sıvı Volüm Dengesizliğini Düzenlemek Ameliyata Bağlı Ağrıyı Gidermek, Hastanın Rahatını Ve Hareketliliğini Sağlamak İyileşmeyi Hızlandırmak İçin Uygun Beslenmeyi Sağlamak Taburculuk Eğitimi Yapmak 4. TORAKOTOMĠ OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK TANILARI VE BAKIMIN YÖNETĠMĠ 5. GÖĞÜS TÜPLERĠ VE PLEVRA DRENAJINDA HEMġĠRENĠN SORUMLULUKLARI Hemşirelik Bakımı 2 Kanıta Dayalı Uygulama Eğilimleri Göğüs Drenajının Değerlendirilmesi Göğüs Tüpünün Çıkarılmasına Yardım Etme Sualtı Kapalı Göğüs Drenajına İlişkin Olası Sorunlar Hasta Eğitimi Çocukla İlgili Konular Yaşlılıkla İlgili Konular Evde Bakımla ilgili Konular İş Bölümü 6. GÖĞÜS TÜPÜ OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK TANILARI VE BAKIMIN YÖNETĠMĠ 7. SONUÇ 8. DEĞERLENDĠRME 9. KAYNAKLAR Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI TORAKSA ĠLĠġKĠN CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER VE HEMġĠRELĠK BAKIMI GĠRĠġ Sternum kostalar, diyafragma ve kolumna Sternum Akciğerler vertebralisle sınırlanmış olan toraks boşluğu dört bölümden oluşmaktadır. Sağ akciğer, visseral ve pariyetal plevradan oluşan sağ pulmoner alan; sol akciğer, visseral ve pariyetal plevradan oluşan sol Kosta pulmoner alan; perikardiyal alan ve özofagus, trakea, büyük damarlar ile kalbin içinde yer aldığı iki akciğer arasında kalan mediastinal alan. Kalp Diyafragma Şekil Toraks boşluğu Kaynak: bem.fi Toraks cerrahisi yani torakotomi; toraksın açılması diğer bir ifadeyle göğüs kemiğinin 3 elektrikli testereyle kesilmesi ve bir ekartör yardımı ile kaburgaların iki yana açılmasıdır. Kesi alanı geniş olduğu için majör cerrahi girişim olarak kabul edilmektedir. Toraks cerrahisinin başarısı geçirilen ameliyatın başarısı kadar, hastanın ameliyat öncesi ve sonrası hazırlık ve bakımına da bağlıdır. Toraks cerrahisinde hastanın cerrahi bakımı genel olarak 5.Ünitede anlatılan cerrahi bakım gibidir. Bu bölümde toraks cerrahisine özgü olması gereken bakım üzerinde durulacaktır. 1. TORAKS CERRAHĠSĠ Cerrahi Teknikleri Eksplaratuar Torakotomi: Toraks boşluğunun, kanama ve zedelenme kaynağının aranması; biyopsi yapılması; kanser açısından gözlenmesi ve dokuların bağlanması amacıyla açılmasıdır Rezeksiyonel Cerrahi: Pnömonektomi, lobektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon olmak üzere dört başlık altında incelenir. Pnömonektomi: Bir akciğerin tamamen çıkarılmasıdır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Lobektomi: Akciğerin bir veya iki lobunun çıkarılmasıdır. Segmentektomi: Hastalık nedeniyle etkilenen bir ya da daha çok akciğer segmentinin çıkarılmasıdır. Wedge Rezeksiyon: Akciğer yüzeyinde hastalık sonucu gelişen küçük lokalize alanın üçgen şeklinde kesilerek çıkarılmasıdır. Pnömonekto Lobektomi Segmentektomi Wedge Rezeksiyonu mi Dekortikasyon: Genellikle ampiyem sonucunda gelişen plevra kalınlaşmalarının çıkarılması. Torakoplasti: Torasik alanı genişletmek amacıyla kostaların çıkarılmasıdır. Akciğer Nakli: Son dönem akciğer hastalarında hayatı devam ettirebilmek amacıyla geliştirilmiş bir tedavi yöntemidir. 2. AMELĠYAT ÖNCESĠ BAKIMIN YÖNETĠMĠ Fiziksel hazırlık, psikolojik hazırlık ve hasta eğitiminden oluşur. Fiziksel Hazırlık Hastanın genel sağlık durumunun değerlendirilmesi ve ameliyat öncesi yaptırılması gereken tanı testlerinde hemşirenin sorumluluklarından oluşur. Genel sağlık durumunun değerlendirilmesinde amaç, cerrahi girişim sırasında veya sonrasında gelişebilecek komplikasyonların riskini belirlemektir. Göğüs cerrahisi öncesi hastanın değerlendirilmesinde sorgulanması gereken konular: Hastada görülen belirti ve bulguların (göğüs ağrısı, dispne, öksürük, hemoptizi, sekresyon…) neler olduğu ve süresi Sigara kullanıp kullanmadığı, kullanıyorsa kaç yıldır ve günde kaç tane kullandığı Hastanın günlük yaşam aktivitelerini yaparken kalp-akciğer toleransı Hastanın solunumunun nasıl olduğu Hastanın birden fazla yastıkla ya da dik pozisyonda uyumaya gereksinimi olup Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 4 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI olmadığı Hastanın psikolojik ve mental sağlığı Hastanın diğer tıbbi durumları (alerji, sistemik hastalıkları…) Hastanın daha önce göğüs travması geçirip geçirmediği Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar Hastanın kullandığı ilaçlar Hastanın öz geçmişi Psikolojik Hazırlık Hastalar genellikle ameliyat sonrasında yeterli nefes alamayacaklarını düşünerek endişe ederler. Hastanın endişelerini gidermek ya da azaltmak için; işlemler hakkında açıklama yaparak hastanın cesaretlendirilmesi sağlanır. Hasta ve aile üyelerine bakımın gösterilmesi, eğitim yapılması kaygıyı azaltabilir ve güven duygusunu artırabilir Hasta Eğitimi Hasta eğitimi şu konuları içerir: -Cerrahi Girişim: Hastaya cerrahi girişimi ile ilgili gerektiği kadar bilgi verilmelidir. Bilginin içeriğine ekip üyeleri hastayı değerlendirdikten sonra karar verir. -Erken Ameliyat Sonrası Dönem: Hastaya önceden göğüs tüpü, 02 maskesi, mekanik ventilatör gibi araç-gereç gösterilmelidir. Çünkü bunları bilmeyen hasta anesteziden uyandığı zaman kendisine bağlı olan bu aletleri ve sondaları görünce durumunun endişe verici olduğunu düşünüp paniğe kapılabilir. Hastaya solunum aygıtlarını nasıl kullanacağı önceden gösterilmeli, endotrakeal tüp, damar içi kateterler, santral venöz basınç kateteri, foley sonda ve göğüs tüpleri konusunda gerekli açıklama yapılmalıdır. -Ameliyat Sonrası Egzersizler: Hastaya, özellikle yoğun bakım ünitesinde yatak istirahatindeyken yapması gereken yatak içinde dönme, solunum, öksürük, ekstremite, ROM ve uzun süre yapacağı özel kol-omuz egzersizleri ameliyat öncesinde yaptırılarak öğretilmelidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 5 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI -Ağrı: Ameliyat sonrası ilk birkaç gün içinde yeterli ve uygun bir solunumun sürdürülebilmesi için oldukça fazla olduğu bilinen torakotomi insizyon ağrısının giderilmesine özel bir dikkat gerekir. Ağrının giderilmemesi hipoventilasyona, sekresyonun atılmamasına, atelektazi, hipoksi ve hipoksemiye, yüzeysel ve etkili olmayan bir solunuma hatta pnömoniye neden olabilir. Her hastanın ağrı eşiğinin farklılık göstermesi nedeni ile ameliyat öncesi bilgilendirme ve hemşirelik bakımı önemlidir. Hasta, ameliyat sonrası dönemde ağrısı olacağını bilmeli ve hastaya ağrının nedenleri önceden açıklanmalı, ağrıyla baş etmesi için yapabilecekleri gösterilmeli ve analjezikler verilerek ağrısının giderilmeye çalışılacağı söylenmelidir. AMELĠYAT SONRASI BAKIMIN YÖNETĠMĠ Hasta bakımı bireylerin gereksinimleri doğrultusunda belirlenir. Göğüs cerrahisinde ameliyat sonrası bakım, komplikasyonların önlenmesine ve hastanın hızla iyileşmesine yönelik olmalıdır. Hasta bakımında genel olarak yer alması gereken hedefler: Hedef 1. Kardiyak Outputu Düzenlemek Kardiak output (kalp debisi): Bir dakikada her bir ventrikülden pulmoner ve sistemik dolaşıma atılan kan miktarıdır. Kardiyak outputu düzenlemek için; Hastanın yaşam bulguları ameliyatın ilk saatlerinde 15 dk’da bir alınır. Daha sonra hastanın durumuna göre zaman ayarlaması yapılır. Kan basıncı, kanama, hematom, ağrı ve hipoksi nedeniyle bozulabileceğinden sık gözlenmelidir. Santral venöz basıncı (SVB) ameliyat sonrası dönemde sık izlenir. SVB, sağ atriyumdan ölçülen basınç olup, bedende dolanan sıvı hacminin yeterliliği, sağ atriyum veya sağ ventrikülün hacim değişiklikleri ile triküspit ve pulmoner kapak işlevi hakkında bilgi verir ve SVB'de ani yükselme kalbe venöz engellendiğini gösterir. dönüşün Şekil: Santral venöz basıncı Kaynak: fotosearch.com Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 6 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Pulmoner arter basıncı ve pulmoner arter uç basıncı ölçülür. Pulmoner arter uç basıncı, sol kalp fonksiyonunun en iyi göstergesidir. Balon Şekil: Pulmoner arter uç basıncı Ameliyat sonrası dönemde venöz göllenmeyi ve hipotansiyonu önlemek için bacaklara elastik bandaj yapılabilir ve varis çorabı giydirilebilir. pnömotik basınçlı çorap giydirilebilir. 7 Şekil: Varis çorabı Kaynak: torosgroup.com.ua Şekil: Elastik bandaj Kaynak: drchiodo.com Sadece bacak elevasyonu bile bu amaca ulaşmada yeterli olabilir. Resim: Bacak elevasyonu Kaynak: foamexpress1.com Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Hedef 2. Ventilasyon/Perfüzyon Dengesizliğine Bağlı Gaz DeğiĢimi Bozulmalarını Engellemek Ve Hava Yolu Açıklığını Sağlamak Gaz değişiminin optimal düzeyde olması, akciğerin yeterli genişlemesine ve sekresyonların temizlenmesine bağlıdır. Gaz değişim bozulmalarını engellemek ve hava yolu açıklığını sağlamak için: Uygun pozisyon vermek Derin solunum egzersizleri yaptırmak Sekresyonları emme cihazı ile çekmek Postural drenaj uygulamak Solunum seslerini dinleyip, değerlendirmek Arteriyal kan gazlarını değerlendirmek Solunum fonksiyon testleri yaptırmak Yaşam bulgularını izlemek Solunum yetmezliği belirtilerini gözlemek gerekir. Uygun pozisyon vermek: Hastanın bilinci kapalıyken supine (düz) pozisyonunda baş yanda yatırılır. 8 Şekil: Supine pozisyonu Kaynak: moondragon.org Yaşam sonra bulguları semi-fowler stabilleştikten (yarı oturur) pozisyonda yatırılır. Şekil Semi-fowler pozisyonu Kaynak: mitbbs.com Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Göğüs cerrahisi ameliyatına göre ameliyat sonrası hastaya verilecek pozisyonda değişiklik olabilir. Akciğerlerden kan akımının engellenmesine bağlı trombüs gelişimini önlemek için hasta sürekli aynı pozisyonda yatırılmamalıdır. Pozisyon değiştirilirken hastanın başı ve sağlam olan göğüs tarafı desteklenmeli, ameliyatlı taraf göğsünden ve kolundan tutulmamalıdır. Hastanın kendi kendine hareket edebilmesine yardımcı olmak için yatağın ayak ucuna uzun bir ip bağlanmalı ve hasta buna tutunarak yatak içinde hareketlerini düzenlemelidir. Pozisyonu değiştirilen hastanın göğüs tüpleri bükülmemeli ve kıvrılmamalıdır. Derin solunum egzersizleri yaptırmak: Akciğer ameliyatlarından sonra hastaya derin solunum egzersizleri yaptırmak yaşamsal yönden çok önemlidir. Solunum egzersizlerine ameliyatın ikinci günü başlanır. Solunum egzersizi yaptırmak, hava yollarını dilate eder, surfaktan yapımını hızlandırır, trakebronşiyal sekresyonun atılmasını ve böylece pulmoner dolaşımın düzene girmesini sağlanmış olur. Sekresyonları emme cihazı ile çekmek: Öksürük refleksi yeterli olmayan, bilinci kapalı, veya koyu yapışkan sekresyonu olan hastalarda trakeal aspirasyon gerekli olmaktadır. Aspirasyonlar, vagal uyarı, hipoksemi, kardiyak ritm bozuklukları ve hatta kardiyak arreste 9 yol açmamak için 5-10 sn’den fazla sürmemelidir. Mukozal hasar oluşmaması için aspirasyon nazikçe yapılmalı ve aspirasyon için uygulanan basınç yüksek olmamalıdır. Aspirasyondan önce ve sonra hastaya oksijen uygulanması temel kurallardan biridir. Yapışkan koyu sekresyonu olan hastalarda kateterden 5-10 ml steril serum fizyolojik su verilmesi sekresyonların yumuşamasını sağlayabilir. Postural drenaj uygulamak: Göğüs cerrahisinden sonra postural drenaj uygulanması hastayı solunum sıkıntısına sokabileceğinden, çok gerekliyse doktor kontrolünde yaptırılmalıdır. Trandelenburg pozisyonu, göğüs cerrahisinden sonra genellikle kontrendike olduğundan postural drenaj için pozisyon dikkatli seçilmelidir. Hedef 3. Sıvı Volüm Dengesizliğini Düzenlemek: En önemli nokta, volüm yüklenmemesi ve dolayısıyla hastada pulmoner ödeme yol açılmamasıdır. Bu amaçla, aldığı-çıkardığı izlemi yapılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Hedef 4. Ameliyata Bağlı Ağrıyı Gidermek, Hastanın Rahatını Ve Hareketliliğini Sağlamak: Ağrıyı gidermek: Göğüs cerrahisinden sonra ağrının şiddeti insizyonun yerine, ve hastanın ağrıyla baş edebilme durumuna göre değişir. Narkotik analjezikler verilirken dozu ve zamanı iyi ayarlanmalı, bu ilaçlar verildikten sonra hastanın solunum hızı ve şekli izlenmelidir. İnsizyon bu dönemde ağrının tek nedeni değildir, göğüs drenaj tüpleri de hastada ağrıya neden olur. Bazen ameliyat sonrası erken dönemde interkostal sinirlere lokal anestezi uygulanarak ağrı giderilir. Ayrıca ağrı nörojenik hipotansiyona neden olabileceğinden, özellikle solunum ve öksürük egzersizlerinden önce ağrı kesiciler verilmelidir. Göğüs duvarını desteklemek: Ameliyattan sonra ilk günlerde, özellikle solunum ve öksürük egzersizleri sırasında göğüs duvarının desteklenmesi; hastanın kendini güvende hissetmesi, egzersizleri daha kolay yapması ve göğüs insizyonunda gerginliğin azaltılması için gerekli olabilir. İnsizyon yerini destekleme şekilleri a- Ön ve arkadan el destekleme. b- Bir elle omuzdan aşağıya doğru iterken diğer el ile ile insizyonun altından bastırarak destekleme 10 Kaynak: ElbaĢ Ö. N. (2008) Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. In: Erdil F, Elbaş Ö. N .(Editörler). 4. Baskı, Tasarım Ofset, Ankara Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI c- Göğüs çevresini çok sıkı olmayan bir sargıyla sararak destekleme d- Hastanın göğsüne yastık konarak göğüs duvarını destekleme Kaynak: ElbaĢ Ö. N. (2008) Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. In: Erdil F, Elbaş Ö. N .(Editörler). 4. Baskı, Tasarım Ofset, Ankara Bu sırada hastaya derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırılır. Erken ayağa kaldırmak: Hastanın erken ayağa kaldırılması, ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesi, ventilasyonun ve perfüzyonun sağlanması açısından önemlidir. Yaşam bulguları stabil olunca, hasta hareket ettirilmelidir. Vasküler stazı önlemek için hasta dört saatte bir ayağa kaldırılmalıdır. Kardiyak sorunu olan hastanın ayağa kaldırılması, tolere edebileceği şekilde ayarlanmalıdır. Egzersiz yaptırmak: Ameliyattan sonra yapılması gereken egzersizlerin ameliyat öncesinde hastaya öğretilmesi, egzersizleri yapmada kolaylık ve rahatlık sağlar. Hasta bu egzersizleri hemşire ya da fizyoterapist denetiminde yapmalı ve mümkün olan en erken dönemde egzersizlere başlamalıdır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 11 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Toraks cerrahisi sonrası kol ve omuz egzersizleri Omuzlar yukarı doğru kaldırılır ve öne arkaya hareket ettirilir Dirsek kulağa yaklaştırılarak yukarı doğru bükülür, ardından kol 90 derece açıyla yana uzatılır. 12 Kol; yukarı - geri, aşağı – geri ve yana – geri hareket ettirilir Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Eller bele dayanır, dirsekler ve skapulalar birbirlerine doğru itilir Koltuğa dik oturulur, ellerle koltuğun kenarları tutulur. Ellerden destek alınarak beden yukarıya itilir ve aşağı indirilir. 13 Eller başın üzerinde, dirsekler kıvrık olacak şekilde birleştirilir, kollar yukarı geri itilir Ameliyatlı taraftaki kol, avuç açık olarak yana uzatılır, dirsek kıvrılarak yandan baş üzerine kadar kaldırılır. Kol kaldırılırken inspirasyon, indirilirken ekspirasyon yapılır. Bu egzersiz, omuza abduksiyon ve addüksiyon yaptırır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Dirsekler kıvrılır, karın hizasında sağlam taraftaki el ile ameliyatlı tarafın bileği kavranır, kollar yukarıaşağı hareket ettirilir. Bu egzersiz ameliyatlı taraftaki kola fleksiyon yaptırır. Kollar yukarıda iken inspirasyon, aşağıda iken ekspirasyon yapılır. Ameliyatlı taraf kolun dirseği omuz hizasında olacak şekilde tutulur, kol dirsekten itibaren yukarı ve aşağı doğru hareket ettirilir. Bu egzersiz yatakta yapılırsa kol yukarı kaldırılınca elin arkası, aşağı indirilince avuç içi yatağa değdirilir Ameliyat sonrasında yapılması gereken egzersizlerin yararları Solunum ve öksürük egzersizleri akciğerlerin kollabe olmasını, atelektaziyi önler ve solunumun düzenlenmesini sağlar. Hastaya erken dönemde yatak içinde yaptırılan ROM egzersizleri, kas-iskelet ve dolaşım sorunlarını önler. Kol omuz egzersizleri ameliyatlı tarafta omuz ekleminin sertleşmesini, ayrıca kolda kontraksiyonları engeller. Egzersizler özellikle torakoplasti ve pnömonektomiden sonra hastanın postürünün düzeltilmesi, postural simetrinin korunması ve skolyozun önlenmesi için önemlidir. Egzersizlere başlamadan önce solunum yolunu açmak ve yeterli oksijenasyonu sağlamak için hastanın derin nefes alması ve öksürmesi istenir. Egzersiz sırasında hasta dispne ve yorgunluk açısından izlenmeli, ağrı duyduğu ve yorulduğu anda egzersiz Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 14 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI azaltılmalı ya da sonlandırılmalıdır. Egzersiz programı ameliyat sonrası iki-üç ay sürdürülür. Kol ve omuz egzersizleri, ameliyattan önce hastaya öğretilmelidir. Ameliyat sonrası dönemde özellikle ameliyatlı taraf omuz eklemi sertleşmesini ve adhezyonları engellemek amacıyla pasif ve aktif egzersizlere başlanır. Egzersiz yapılmazsa ameliyatta birbirine dikilen kaslar yapışır ve gerginliğini kaybeder, postural deformiteler gelişir. Pasif egzersizlere, anesteziden 4-5 saat sonra başlanabilir ve ilk 24 saat 4-6 saatte iki kez, ya da her iki saatte bir 20 kez olacak şekilde ROM egzersizleri yaptırılır. Aktif egzersizlere hastanın durumuna göre (genelde ameliyat sonrası ikinci gün) başlanır. Bu egzersizler sırasında insizyon dikişleri gözlenmeli ve desteklenmelidir. Hedef 5. ĠyileĢmeyi Hızlandırmak Ġçin Uygun Beslenmeyi Sağlamak Göğüs cerrahisinden sonra hastanın metabolik gereksinimlerini karşılayabilmesi için yüksek protein, kalori, vitamin ve mineral içeren bir diyetle beslenmesi gerekir. Hedef 6.Taburculuk Eğitimi Yapmak Hasta-aile eğitimi fazla bilgiden kaçınarak, mümkün olduğunca çok duyuya hitap ederek sözel ve hastanın ilerde unutacağı düşünülerek yazılı bilgilerle verilmeli ve bu eğitimler hasta kontrole geldiğinde de sürdürülmelidir. Eğitimin içeriği: Hastanın sigara kullanmaktan kaçınması gerektiği açıklanır. Interkostal sinirlerin kesilmesi nedeniyle operasyon alanında ağrı, duyu kaybı, veya ağırlık hissi beklenebileceği ve bunun geçici olduğu anlatılır. Üst solunum yolu enfeksiyonu olan kişilerden kaçınması gerektiği söylenir. İnatçı öksürük ve solunum güçlüğü, yükselen ateş, üst solunum yolu enfeksiyonu, ağrı, kızarıklık, şişlik ve insizyon yerinden drenaj gibi belirtileri doktora bildirilmesi gerektiği vurgulanır. Egzersizleri tolere etmesinin önemi belirtilir. Egzersizler aşamalı olarak arttırılır. Yorgunluk düzeyine bağlı olarak hastanın aktiviteleri ayarlanır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 15 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Hastanın dinlenme periyotları planlanır. İlaçların adı, dozu kullanma zamanı, amacı ve yan etkileri anlatılır. Hasta ve ailesine evde derin solunum ve öksürme egzersizlerini sürdürmeye gereksinimi olduğu açıklanır. Egzersiz programı ve dinlenme periyotlarını aşamalı olarak arttırması izlenir. Aile üyeleri grip ve üst solunum yolu enfeksiyonuna karşı aşı olmak için cesaretlendirilir. Taburcu olan hastanın bakımının önemi açıklanır. Hasta ve bakımvericilerine yara bakımı gösterilerek öğretilir. 16 Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI 4- TORAKOTOMĠ OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK TANILARI VE BAKIMIN YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanısı: Anksiyete Tanının Tanımı: Bireyin güvenliği tehdit altında olduğunda, gerginlik, endişe ve kaygı hissetmesi durumu. Tanımlayıcı Özellikler Majör (Mevcut Bulunmalıdır) Fizyolojik Kalp hızında artma Uykusuzluk Duygusal Endişe Kendine güvensizlik Kan basıncında yükselme Yorgunluk ve halsizlik Kızarma ya da solgunluk Terleme Ağız kuruluğu Acizlik Bilişsel Yoğunlaşamama Çevrenin farkında olamama Unutkanlık Kontrol kaybı Dalgınlık Gerilim ya da heyecanlı olma Gevşeyememe Kötü bir şey olacağını bekleme Sinirlilik Öfke patlamaları Girişimsizlik Ağlama Ürkme/sıçrama tepkisi Başkalarını suçlamaya eğilim P piller dilatasyon Vücutta acı ve ağrı Ses titremesi Titreme Huzursuzluk Baş dönmesi, baygınlık Bulantı, kusma Sık idrar Sıcak soğuk basması İshal Anımsayamama Aşırı dikkatl lik Nedenleri İnvaziv işlem Güvenliğe yönelik tehlikeler Beklenen sonuçlar Kendi anksiyetesini ve baş etme örüntülerini tanımlayacaktır Psikolojik ve fizyolojik rahatlıkta artma ifade edecektir Anksiyeteyi yönetmekte etkin baş etme mekanizmaları kullandığı kanıtlanacaktır Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 17 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Anksiyete (Devam) GĠRĠġĠM İşlemler süresince hastanın yanında kalmak GEREKÇE İşlemler hakkında açıklama yaparak hastanın cesaretlenmesini sağlar Göğüs drenaj tüpünün açıklığını sağlamak ve drenajı sürdürmek Göğüs tüpünden drenajın sürdürülmesini sağlar. Etkin nefes alıp vermesi için hastaya geri bildirim vermek Hastanın nefes alıp verme konusunda cesaretlendirilmesini ve anksiyete düzeyinin azalmasını sağlar Doktor istemine göre ağrı kesicilerin kullanımın ı yönetmek veya farmakolojik olmayan yöntemlerle ağrıyı kontrol etmek Dikkati başka yöne çekme ve gevşeme teknikleri kullanılarak anksiyete düzeyi ve tedaviye direncinin azalması sağlanır Kaynak: Gezer N. Torakotomi. Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007 HemĢirelik Tanısı: Fiziksel Harekette Bozulma 18 Tanının Tanımı: Hareketsiz (immobil) olmayan ancak, fiziksel olarak hareket etmekte bir sınırlılığı olan ya da bu riski taşıyan bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler Majör Minör Çevrede amaçlı olarak hareket etme yeterliliğinde zayıflama Hareket kısıtlamalarının konulması ROM’da sınırlılıklar Hareket etmeye gönülsüzlük gösterme İlişkili Faktörler Ağrı (Ġnsizyonel ağrı ve ödem) Gücün ve dayanıklılığın azalması Nöromüsküler yetersizlik Korunması gereken pozisyon Verilen hareket kısıtlamaları Beklenen Sonuçlar: Hastanın taburcu olana kadar etkilenen taraftaki kolunu 360 derece çevirebilir. Hasta etkilenen taraf kolunu her yöne hareket ettirebilir. ROM ve diğer egzersizleri yerine getirir, aktiviteler sırasında çok az ağrı deneyimler, kontraktür göstermez. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Fiziksel Harekette Bozulma (Devam) GĠRĠġĠM GEREKÇE Hastanın ROM egzersizlerini yapmasını sağlamak için fizik tedavi bölümünden konsültasyon istemek Hastanın göğüs tüpünün takılı olduğu taraftaki kolunda ankiloz ve kaslarda sertleşmeyi önlemede yarar sağlar. ROM egzersizlerini öğretmek Hastanın ROM egzersizlerini tolere etmeyi öğrenmesine yardım eder Hastayı sakıncası yoksa erken ayağa kaldırmak Hastada tromboz gelişmesini önler. Dinlenme periyotlarını planlamak Hastanın bir iki saatte bir dinlendirilmesini sağlar Ağrısı olduğunda ve hasta gereksinim duyduğunda ilaçlarını vermek Hastanın rahatlaması sağlanır. Kaynak: Gezer N. Torakotomi. Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007 HemĢirelik Tanısı: Solunum Örüntüsünde DeğiĢme Riski Tanının Tanımı: Solunum yolu ile hava almayı ve akciğerler ile vasküler sistem arasındaki gaz (O2 – CO2 ) değişimini etkileyen bir tehdit yaşayan bireydeki durumdur. Nedeni: Ağrı, pozisyon ve etkilenen tarafta olası komplikasyon Tanımlayıcı özellikler Kısa ve yüzeyel nefes alma. solunum sırasında yardımcı solunum kaslarını kullanma Beklenen Sonuç: Solunum hızı 12-18 sol/dak değerlerindedir. Hasta rahat soluk alıp verir. GĠRĠġĠM Her iki üç saatte bir akciğer seslerini dinlemek GEREKÇE Hastanın solunumu, derinliğini, hızını, kalitesini ve trakeal aspirasyon gereksiniminin değerlendirilmesini sağlar Hemotoraks ve pnömotoraks gibi komplikasyon belirtilerini gözlemek Dispne, hava açlığı, öksürük, hızlı ve yüzeyel solunum ve akut solunum yetmezliğinin fark edilmesini sağlar Hastaya derin nefes alıp verme konusunda yardım etmek Hastayı cesaretlendirerek hastanın durumunu olumlu yönde geliştirir Hastanın rahatlığını arttırmak için pozisyon vermek Solunum tedavisi ile birlikte kompliansın artmasını sağlar. Hastayı her 2-3 saatte bir spirometreyi kullanarak solunum egzersizi yapması konusunda cesaretlendirmek Hastaya solunum yetmezliği ile ilgili görsel geri bildirim verilmesini sağlar Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 19 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Gaz DeğiĢiminde Bozulma Tanının Tanımı: Akciğer alveolleri ve vasküler sistem arasındaki gaz (O2 –CO2) değişiminde mevcut ya da olası bir azalma olan bir bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler Majör (Mevcut Bulunmalıdır) Aktif dispne / solunum çabasında artma Solunum özelliğinde değişim, taşikardi Arteriel kan gazlarında anormallik, Minör (Mevcut Bulunabilir) Konfüzyon, ajitasyon Üç-nokta pozisyona (oturma- her bir diz üzerinde bir el, öne doğru eğilme) geçmeye eğilim Uzamış bir ekspiratuar faz ile birlikte üfleyerek solunum Laterji ve yorgunluk Pulmoner vasküler dirençte artma (Pulmoner arter / sağ ventriküler basıncında artma) Nedeni: Akciğerlerde ve plevral alanda hava ve sıvı toplanması Beklenen Sonuç: Akciğerler tamamen genişler. Akciğer sesleri iki taraflı normal olarak duyulur. Arteriyel kan gazları normal değerlerdedir GĠRĠġĠM Göğüs drenaj sistemini izlemek GEREKÇE Kanamayı takip etmeyi ve yeterli solunumu sağlar. Solunum hızını, şeklini ve arteriyel kan gazı sonuçlarını izlemek Solunum fonksiyonlarındaki önemli değişikliklerin erken belirlenmesini sağlar. Hekim istemine göre nazal kanül ile düşük akımlı O2 (1-4 lt/ dk) inhalasyonu uygulamak Hipokseminin tedavi edilmesini sağlar Hastanın pozisyon değişikliğine yardım etmek Hastanın akciğerlerinin havalanmasını kolaylaştırır ve konforunun artmasını sağlar Kaynak: Gezer N. Torakotomi. Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007 Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 20 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Solunum Yolunu Temizlemede Yetersizlik Nedeni: Cerrahi girişim ve pozisyondan bağlı ağrı sonucu öksürmede yetersizlik Tanımlayıcı özellikler Ronküs, weezing, öksürme veya derin solunum yetersizliği Beklenen Sonuç: Akciğer sesleri belirgin olarak duyulur. Hasta sekresyon çıkarır GĠRĠġĠM GEREKÇE Hastaya yarı oturur pozisyon vermek Kalp atım hacmini artırır ve akciğerlerin maksimum düzeyde genişliğini sağlar. Başlangıçta hastaya her 1-2 saatte bir derin nefes alması, öksürmesi ve dönmesi için yardım etmek Hastanın akciğerlerinde biriken sekresyonun hareket etmesine ve drene olmasına yardım eder. Göğüs insizyonunu desteklemek Hastanın derin nefes alma ve öksürmesini kolaylaştırır. Ağrıyı giderdikten sonra öksürme ve derin nefes alma egzersizleri planlamak Sekresyonlar harekete geçer. Kapalı hava yolu açılır ve akciğerlerde maksimum genişleme sağlanır. Derin soluk alıp verme ve öksürme egzersizleri öncesi ve sonrası akciğerler seslerini dinlemek Girişimlerin etkinliğinin değerlendirilmesini sağlar Hastanın soluduğu havayı nemlendirmek Balgamın yumuşayarak kolayca atılımı sağlar. Gerektiğinde solunum yollarının aspirasyonunu yapmak Sekresyonların hava yolundan temizlenmesini sağlar. Aspirasyon sadece gerektiğinde yapılır. Kaynak: Gezer N. Torakotomi. Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007 Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 21 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI GÖĞÜS TÜPLERĠ VE PLEVRA DRENAJINDA HEMġĠRENĠN SORUMLULUKLARI GiriĢ Toraksa cerrahisi girişimler sonrası, akut ve kronik sorunların tedavisi için göğüs tüpü uygulanmaktadır Bu süreçte hastanın optimal düzeyde iyilik halinin sürdürülmesinde hemşire; ağrının giderilmesi, hastanın rahatlatılması, derin solunum ve öksürme egzersizlerinin yaptırılması, pozisyon verilmesi ve hareketliliğin sağlanması, göğüs tüpünün bakımı, drenajın sürdürülmesi, komplikasyonların önlenmesi, hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi gibi hemşirelik girişimlerini yerine getirecektir Akciğerler plevrayla çevrilidir. Normal durumda plevral boşluk içinde vakum etkisi yapan, akciğerleri göğüs duvarında tutan ve inspirasyon sırasında toraksın genişleyerek, akciğerlerin 22 genişlemesine izin veren negatif basınç vardır. Şekil: Plevral boşluk Kaynak, acilveilkyardim.com Travma, torasik cerrahi gibi nedenlerle plevral membranların bütünlüğü bozulursa, hava plevral boşluğa girer ve negatif basınç kaybolur. Bunun sonucunda akciğerler kollabe olur. Şekil: Kollabe akciğer Kaynak: astimalerji.org Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Göğüsten hava ya da sıvıyı çıkarmak ve akciğerlerin genişlemesi için tekrar negatif basıncı oluşturmak amacıyla tek göğüs tüpü plevral alana yerleştirilir. Şekil: Plevral alana yerleştirilen göğüs tüpü Kaynak: akcigerim.com Parietal plevra Visseral plevra Plevral boşluk 23 Pnömotoraks drenajı için Hemotoraks drenajı içinŞekil: Pnömotoraks ve hemotoraksta göğüs tüplerinin yerleştirildiği bölge Kaynak: saddleback.edu Hava ve sıvıyı çıkarmak için ise iki tüp yerleştirilir. Havayı çıkarmak için yerleştirilen tüp anterior olarak 2. interkostal aralığa, kan ya da sıvıyı çıkarmak için yerleştirilen tüp midaksillar hatta 8. 9. interkostal aralığa yerleştirilir. Çeşitli göğüs tüpleri vardır. En yeni sistem mobil göğüs drenidir. Şekil: Mobil göğüs dreni Kaynak: http://www.ekolmedikal.net/gogus-drenaji Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Pnömomenektomi ameliyatı gibi daha etkili durumlarda üç bölmeli sitem kullanılmaktadır. Birinci bölme boşaltım şişesidir. Şişenin dışına dikine bir bant yapıştırılmalıdır. Saatlik olarak bu bandın üzerinde zaman ve sıvı düzeyi işaretlenmelidir. İkinci bölme su contasını oluşturan şişedir. Üçüncü bölme Şekil: Üç bölmeli göğüs drenajı sistemi Kaynak; Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N (2007) İç ve Suyun Cerrahi Hastalıkların Bakımında Klinik Rehber emme düzenleyici şişedir. suyun altında olan tüp uzunluğu emme gücünü belirler. HemĢirelik Bakımı Tüm tüplerin olabildiğince düz ve gevşek biçimde olmasına dikkat edilir. Hastanın tüpler üzerine yatmasına izin verilmez. 24 Göğüs tüpleri, drenaj tüpleri ve drenaj toplama kapları arasındaki tüm bağlantıların sıkı olmasına dikkat edilir. Buharlaşmayla su azalabileceği için su altı odası ve emme düzenleyici odasına gerektikçe steril su eklenerek su altı düzeyleri yeterli tutulur. Ölçüm zamanı ve sıvı düzeyleri düzenli kaydedilir. Drenaj miktarı ya da özelliklerindeki her türlü değişiklik doktora bildirilir. Şekil: Üç bölmeli disposible göğüs drenajı sistemi Kaynak: saintluc.be Su altı odasında hava kabarcıkları ve tüpte dalgalanma izlenir. Tüpte hava kabarcıkları olmalıdır. Hiç dalgalanma görünmüyorsa ya drenaj sistemi tıkalıdır ya da akciğerler eski genliğine dönmüştür. Kabarcık çıkışı artmışsa hava kaçağı olabilir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Hastanın yaşamsal bulguları sık aralıklarla ölçülür, akciğer sesleri dinlenir ve göğüs duvarı anormal hareket olasılığına karşı gözlenir. Drenaj sistemi asla hastanın göğüs hizasına kadar yükseltilmez çünkü sıvı tekrar akciğerlere döner. Drenaj şişeleri taşma tehlikesi olmadıkça asla boşaltılmamalıdır. Hasta, akciğerlerin genişlemesini kolaylaştırmak için, aralıklı olarak öksürme ve derin nefes almaya teşvik edilir. Şişe devrilir su contası bozulursa şişe tekrar düzeltilir ve hastaya birkaç kez derin nefes aldıktan sonra zorlu nefes vermesi ve öksürmesi söylenir. Göğüs tüplerini sağmak ve sıkmak, plevra boşluğuna uygulanan negatif basıcı kısa bir süre artırabilir. Artan negatif basınç tüpteki sıvının boşalmasını kolaylaştırır. Sıvının beklemesine bağlı pıhtı ve tıkanıklıkları önler. Hemşire eli ile göğüs tüpünü sıkıştırdığı zaman sağma işlemini yapar. Göğüs tüpleri yalnızca havanın boşaltılması için kullanıldığında genellikle sağma ve sıkmaya başvurulmaz. Göğüs tüplerinin klemplenmesi, tüpün yerinden çıkması durumu, drenaj aletini çabucak 25 değiştirme ve hava kaçaklarını kontrol etme dışındaki durumlarda artık önerilmemektedir. Plevra boşluğunda hızla hava toplanmasıyla, gerginlik pnömotoraksı gelişme riski, plevra boşluğuna az miktarda atmosferik hava girmesi riskinden çok daha büyüktür Kanıta Dayalı Uygulama Eğilimleri Göğüs tüpüne sıvazlama ya da sağma işlemi yapılıp yapılmayacağı tartışmalı bir konudur. Bu teknik asla rutin olarak yapılmamalıdır. İyi bir göğüs tüpü drenaj bakımı, göğüs tüpünü sağma ve sıkma gereksinimini ortadan kaldırır. Göğüs tüpünü sıvazlamadan ya da sağmadan önce kurumun politikası kontrol edilmelidir. Bu uygulama çoğu kurumlarda devam etmemektedir çünkü sıvazlanan tüpün intraplevral basıncı artırarak plevral dokuya zarar verdiği ve varolan pnömotoraksı kötüleştirdiği ya da pnömotoraksa neden olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, literatürde bu durum tartışmalı olsa da, sıvazlama ya da sağma bazı hastalarda yapılabilir (Örneğin, göğüs ameliyatı sonrası erken dönem, göğüs travması). Pıhtılı tüp; drenajı akciğerin tekrar genişlemesini azalttığı ve gerginlik pnömotoraks riskini artırdığı için bu Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI tüplerde sıvazlama ve sağma işlemi uygulanır. Bu vakalarda, sıvazlama ve sağma işleminin yararları risklerinden daha önemlidir. Her ne zaman olursa olsun, uygulanan girişimler tüpün açıklığını sürdürmeye yönelik olmalıdır. Bu girişimler; drenaj tüplerinin bağlantı yerlerinin ayrılmamasını ya da hasta oturduğu zaman hemşirenin on beş dakikada bir tüpü temizlemesini ve yükseltmesini içerir. Drenaj tüpünün uzunluğunu hastaya göre ayarlamak önemlidir. Tüp kıvrılmış, bükülmüş ya da pıhtılı ise drenaj engellenir ve gerginlik pnömotoraksı gelişir. Gerginlik pnömotoraksı, plevral aralığa hızla hava birikmesi nedeniyle gelişen acil bir durumdur. Bu durum intraplevral basıncı, kalp ve büyük damarlarda basıyı artırır. Hava kaçağı tanımlanmadıysa ve tedavi edilmediyse, etkilenen akciğer kollabe olur. Buna ilaveten mediastinum içindeki organlar baskı altında kalır ve etkilenmeyen tarafa doğru kayar bu duruma mediastinal şift Şekil: Mediastinal şift Kaynak slvshade.tistory.com denir. Mediastinal şiftte vena kavaya basınç olduğundan venöz azalır ve kardiyak output düşer. Göğüs Drenajının Değerlendirilmesi Drenajın özelliği, normal olup olmadığı, enfeksiyon ya da hemoraji gelişip gelişmediğini gösterir. Hemşire drenajın rengini, miktarını not etmelidir. Drenajın parlak, koyu kırmızı ya da pembe olduğu ve bulanık olup olmadığı değerlendirilmelidir. Yetişkinde beklenen drenaj miktarı, tüp yerleştirildikten ilk 3 saatte 100 ile 300 ml; yirmi dört saatte 500-1000 ml’dir. Drenaj ameliyattan sonra ilk birkaç saatte fazla miktarda kanlı olabilir ve sonra seröze döner. Aniden fışkırma tarzında olan drenajda, kalmış (koyu) kan olabilir ve aktif kanama (parlak kırmızı) olmayabilir. Bu fazla drenaj hastanın pozisyon değişikliği nedeniyle olabilir. Ani olarak 100 cc’den daha fazla drenaj olması, torakstan taze kanamayı işaret eder. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 26 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Göğüs Tüpünün Çıkarılmasına Yardım Etme Göğüs tüpünün çıkarılması hekimlerin ya da ileri uygulama hemşirelerinin (Advanced Practice Nurse –APN) görevidir. APN, hemşireliğin özelleşmiş bir alanında yüksek lisans derecesi olan hemşiredir. Hemşireler göğüs tüpünü çıkarmak zorundaysalar, bu işlem için kurumun yazılı politikası ve standartları olmalıdır Hemşire, göğüs tüpünün çıkarılması için hastayı hazırlar, gerekli ilaç istemlerini alır ve tüp çıkarılmadan önce hastanın analjezi gereksinimini değerlendirir., hastaya hastanın beklentisinin ne olacağı ve işlem hakkında bilgi verir. Göğüs tüpünün çıkarılması sırasında doktor göğüs tüpünü çıkarana kadar, hastanın nefesini alıp, tutması önemlidir. Bu manevra flaster uygulamadan önce ve tüp çıkarılırken, havanın göğüs içine girmesini önler. Hasta nefesini tutarken göğüs tüpü hızla çekilir.Yara yerinin üzeri pansumanla kapatılır. Bazı olgularda yara, deri klipsleri ya da dikiş ipleriyle dikilir. Hastaya rahat pozisyon verilir Göğüs tüpünün çıkarılması doktorun görevidir ve hemşire bu uygulama için özel olarak görevlendirilir. 27 Sualtı Kapalı Göğüs Drenajına ĠliĢkin Olası Sorunlar Drenaj şişesinde kırık ya da çatlak olması Göğüs drenaj şişesinin devrilmesi Drenaj şişesinin hastanın göğüs seviyesine ve üzerine çıkması Drenaj tüpünün şişeye yakın bir yerde bükülmesi Şişeden hava çıkışını sağlayan açıklığın kapalı olması Şişedeki su seviyesinin az olması, tüpün ucunun açıkta olması Tüpün hastanın altında kıvrılması Tüpün takılı olduğu yerden çıkması Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Hasta Eğitimi Hasta ve ailesini, göğüs tüpünün ve drenaj sisteminin normal işlevi konusunda eğitin Hastayı göğüs rahatsızlığı durumlarında hemen bildirmesi konusunda eğitin Çocukla Ġlgili Konular Mümkünse, göğüs drenajı sistemi yerleştirilmeden önce çocuk ve aileye, özel oyuncaklar ve resimler kullanarak malzemeleri tanıtın Göğüs drenajı sistemi yerleştirilmeden önce, çocuğun özel oyuncaklar ve malzemelerle oynamasına izin verin Ard arda iki saatten daha uzun sürede, 3 ml/Kg/Saatte’n daha fazla drenajın olması postoperatif hemorajiye işaret edebilir. YaĢlılıkla Ġlgili Konular Yaşlının derisi hassas olduğundan göğüs tüpü pansumanı için özel bakım gerekir. Deri bütünlüğünün bozulmasına yönelik bulguları belirlemek için hastanın derisini sık değerlendirin. Evde Bakımla ilgili Konular Uzun süreli göğüs tüpü gereken hastalar (komplikasyonsuz pnömotoraks, effüzyon, ampiyem) daha küçük taşınabilir drenler ile taburcu edilebilir. Bu sistemlerde, sakşın kontrol bölmesi yoktur ve su altı bölme si yerine mekanik tek yollu kapak kullanılır. Hastaya, evde göğüs tüpü drenaj sistemiyle nasıl aktif kalacağını ve hareket edeceğini anlatın. Hasta ve bakım vericisine, drenaj sistemindeki değişikliklerde (Örn. göğüs ağrısı, nefes alamama, drenaj miktarında ve renginde değişiklik) sağlık bakım profesyonelleriyle ne zaman iletişime girmeleri gerektiği konusunda bilgi verin. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 28 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Tablo 1 Göğüs Tüplerine ĠliĢkin Problemi Çözme Değerlendirme GiriĢim Hava sızıntısı, göğüs tüpünün yerleştirildiği alanda, tüp ile drenaj arasındaki bağlantıda ya da drenaj aletinin içinde görülür. Su altı bölmede ve su altında devamlı fokurdama gözlenir. Klemple göğüs tüpünü, göğüs duvarına yakın yerden klempleyerek sızıntı yerini değerlendirin. Fokurtu kesilirse, hava sızıntısı hastanın toraksı içinde ya da göğse girilen yerdedir. Tüp boyunca belirli aralıklarla tüpü klempleyerek sızıntı yerini belirleyin. Sızıntılar kesildiğinde inatçı fokurtu düzelir. Tüpü klemplemeyin, göğüs pansumanını destekleyin ve hemen doktora haber verin. Göğüs tüpünün ayrılmasına, akciğerin kollabe olmasına, medistanel şifte, plevral boşluk içinde hava basıncının oluşmasıyla diğer akciğerin kollabe olmasına neden olur. Fokurtu, göğüs duvarına yakın klemplerde Tüpü tekrar yerine koyun ya da bağlantıyı güven devam ediyorsa bir klempi, hastadan sakşın altına alın ve klempleri açın. kontrol bölmesine doğru hareket ettirin. Fokurtu kesildiği zaman, sızıntı klempler arasındaki bağlantı ya da tüp bölümündedir. Fokurtu hala devam ediyorsa, bu sızıntının Drenaj sistemini değiştirin. Göğüs tüplerinin drenaj sisteminden kaynaklandığına işaret eder. açıklığından emin olun. Klempleri uzaklaştırın, Doktora hemen haber verin ve diğer göğüs bükülmeleri ve tıkanıklıkları ortadan kaldırın tüpünü yerleştirmek için hazırlık yapın. Gerginlik pnömotoraksını değerlendirin; Hava sızıntısı toraks içinden kaynaklanırsa, tıkalı 29 Şiddetli solunum sıkıntısı göğüs tüpü intraplevral alandaki havayı sıkıştırır. Oksijen saturasyonunda düşme Titreşim kapağı ya da geniş çaplı iğne intraplevral Göğüs ağrısı alandaki basıncı kısa süreli acil olarak ortadan Etkilenen tarafta solunum sesinin kaldırmak için kullanılabilir. Bu durum yaşamı olmaması tehdit ettiği için acil malzemeleri hazırlayın. Etkilenmeyen tarafta trakeal şift Hipotansiyon ve şok bulguları Taşikardi Su altı tüp, suyun buharlaşması nedeniyle steril Su altı bölmesine, tüpün distal ucu su seviyesinin 2 su içinde değildir. cm altında kalana kadar steril su ilave edin. ĠĢ Bölümü Göğüs tüpü olan hastanın bakımı hemşirenin sorumluluğundadır. Hemşire sağlık ekibinin diğer üyelerini: Göğüs tüpü olan hastaya göğüs tüpünün drenajı ve sistemin en üst düzeyde işlevi için uygun pozisyon verilmesi Göğüs drenajı olan hastayı nasıl nakledeceği ve ayağa kaldıracağı Yaşam bulgularındaki herhangi bir değişiklik, göğüs ağrısı, aniden solunum kısalması, su altı drenaj bölmesinde aşırı fokurtu olduğunda hemşireyi bilgilendirmesi Sistemin bağlantısının kesilmesi, drenaj miktarında ve tipinde değişiklik, ani kanama ya da aniden fokurtuda durma varsa hemşireye haber vermesi konusunda eğitmelidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI 6-GÖĞÜS TÜPÜ OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK TANILARI VE BAKIMIN YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanısı: Solunum Örüntüsünde DeğiĢme Riski Tanının Tanımı: Solunum yolu ile hava almayı ve akciğerler ile vasküler sistem arasındaki gaz (O2 – CO2 ) değişimini etkileyen bir tehdit yaşayan bireydeki durumdur. Nedeni: Mevcut solunum sistemi hastalığı Göğüs tüpü olması Beklenen Sonuç: Göğüs tüpü takılı olan hasta en üst düzeyde spontan solunum fonksiyonlarını sürdürür GiriĢim Göğüs tüpü yerleştirilmesine yardım etmek Bütün bağlantıları güvenli olarak tespit etmek (Y bağlantısı iki göğüs tüpünü drenaj sistemine bağlamak için kullanılır) Drenaj sistemini göğüs tüpünün bağlantı yerinden daha aşağı seviyede tutmak Şişe drenaj sistemi kullanıldığı zaman bütün şişeleri yatağın yanında emniyete almak Drenajın miktarını belirlemek için toplama şişesine ölçme bandı yerleştirmek Göğüs tüpünün yerleşim yerinin pansumanını aseptik teknik kullanarak yapmak ve Emici bantlarla pansumanın emniyetini sağlamak Göğüs tüpünü serbest bırakarak drenajı kolaylaştırmak, hastanın yatak içinde serbest hareket etmesi için göğüs tüpünün yeterli uzunlukta olmasını sağlamak Drenajın miktarını ve özelliğini değerlendirmek Drenaj miktarını şişenin üzerinden işaretlemek Açık kanama meydana gelirse hekime bildirmek Kontrendike değilse yan oturur pozisyonu vermek Düzenli aralıklarla döndürmek ve pozisyon vermek Sıvı drenajı iyi değilse tüpleri sıvazlama ve sağma işlemi yapmak Ünite protokolünü göz önüne alarak hastanın durumunu değerlendirmek Drenaj sistemini değerlendirmek (her 8 saatte bir su bölmesindeki su düzeyini değerlendirmek) Gerekçe Hastanın yanında olma güven verir. Hava sızıntısı riskini ya da dikkatsizce bağlantının kesilmesini azaltır. Plevral alandan hava ve sıvının drenajını yerçekimiyle kolaylaştırır Plevral alana hava ve sıvının geri dönüşünü engeller Drenajın miktarını izlemeyi kolaylaştırır. Hava sızıntısı ve enfeksiyon riskini azaltır. 30 Tüpün bükülmesini ve yerleşim yerine baskıyı önler. Toplama bölümüne drenajın akışını sağlayan tüpün serbestliği sıvının toplanmasını önler. Drenajda azalma sistemde obstrüksiyonu sekresyonların birikmesini ya da akciğerlerin genişlemesini yansıtabilir. Yarı oturur pozisyon sıvı ve hava çıkışını kolaylaştırır. Pozisyon değişikliği akciğer sekresyonlarını mobilize etmeye ve önlemeye yardım eder. Drenaj sistemi açık kalmak zorundadır; tıkanma tansiyon pnömotoraksa neden olabilir. Önerilen düzey genellikle 2 cm dir. 2 cm den az su göğüs boşluğuna hava girme riskini artırır. Çok fazlası drenaj, sistemi içine sıvı ve havayı göndermek için, intraplevral basıncı oluşturmak için gerekli olan çabayı artırır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Solunum Örüntüsünde DeğiĢme Riski (Devam) GiriĢim Göğüs tüpünde izlemek Gerekçe hareketini Dalgalanma solunum sırasında intraplevral basınç değişikliklerinden kaynaklanır. Spontan solunum sırasında yukarı doğru hareket inspirasyon sırasında meydana gelir. Aşağı doğru hareket ekspirasyonda meydana gelir Su bölmesinde sistemdeki obstrüksiyon ya da Aşırı dalgalanma öksürme ya da solunum akciğerlerin genişlemesinden dolayı distresini yansıtabilir. Dalgalanmada azalma ya da fluktasyon yoksa göğsü değerlendirmek için durma sistemindeki olası obstrüksiyonu, yanlış perküsyon ve oskultasyon yapmak sakşını ya da akciğer ekspansiyonunu gösterebilir. Ekspirasyon sırasında aralıklı olarak hava İnatçı ve sürekli hava kabarcığı drenaj sistemi ya kabarcığı oluşumunu gözlemek da hastada hava sızıntısı olduğunu gösterir. Hava kabarcığının yokluğu boşalmanın tamamlandığını ve tekrar genişleyen akciğer basıncının göğüs tüpü açıklığını kapattığını gösterir. Sakşın kontrolünde hafif kabarcıkları gözle Sakşının miktarı sakşın kontrol bölümündeki ve sıvı düzeyini kaydetmek sıvının miktarına bağlıdır. Kabarcıkların hafif dalgalanması yeterlidir. Şişe drenaj sistemini hava çıkış açıklığı için Tıkanma sistem içindeki basıncı artırır ve tansiyon kontrol etmek. Pleur-evac sistemde sakşın pnömotoraksa neden olabilir. Sistem daima havaya kontrol bölümündeki plastik kapaktaki küçük açık olmalıdır deliğin tıkalı olmadığından emin olmak Aşağıdaki durumlarda göğüs tüpünü uygun Bir kaç saniyeden daha fazla göğüs tüpünü olarak klemplemek için yatak kenarında kelmplemek hayatı tehdit eden tansiyon klemp bulundurmak: pnömotoraksa neden olabilir. Hava sızıntı kaynağını lokalize etmek veya toplama bölümünü değiştirmek için kısa süreli olarak sistemi klemplemek Fazladan steril şişe setini ya da pleur-evac ve torasentez setini acil durumlarda kullanmak için yatak kenarında hazır bulundurmak Hastayı rahatlatıcı önlemler almak: Düzenli aralıklarla döndürmek ve pozisyon vermek ROM egzersizleri yaptırmak Öksürme ve dönme sırasında göğüs tüpü yerleşim yerini desteklemek Göğüs tüpünün çıkarılmasına yardım etmek Göğüs tüpünün çıkarılması için akciğerin genişleme belirtilerini izlemek gerekir; Su bölmesinde kabarcıkların kesilmesi, klinik durumun stabilleşmesi, göğüs röntgeninde akciğerlerin tamamen havalanması Göğüs tüpünün çıkanlması sırasında hastaya Pnömotoraks riskini azaltır, göğüs tüpünün uygun açıklamada bulunmak çıkarılması sırasında valsalva manevrasının yapılmasını hastaya öğretmek. Doktor istemine göre premedikasyon yapmak Göğüs tüpünün çıkarılması ağrılı olabilir Gerekliyse kanama ve tekrar güçlendirme için Göğüs tüpü çıkarıldıktan sonra az miktarda pansuman açısından izlemek seroanjioz sıvı oluşabilir. dalgalanma 31 Ġyigün E. Göğüs Tüpü Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007 Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Anksiyete Tanının Tanımı: Bireyin güvenliği tehdit altında olduğunda, gerginlik, endişe ve kaygı hissetmesi durumu. Tanımlayıcı Özellikler Majör (Mevcut Bulunmalıdır) Fizyolojik BiliĢsel Duygusal Kalp hızında artma Uykusuzluk Endişe Kendine güvensizlik Kan basıncında yükselme Yorgunluk ve halsizlik Kızarma ya da solgunluk Terleme Ağız kuruluğu Acizlik Yoğunlaşamama Çevrenin farkında olamama Unutkanlık Kontrol kaybı Dalgınlık Gerilim ya da heyecanlı olma Gevşeyememe Kötü bir şey olacağını bekleme Sinirlilik Öfke patlamaları Girişimsizlik Ağlama Ürkme/sıçrama tepkisi Başkalarını suçlamaya eğilim Pupiller dilatasyon Vücutta acı ve ağrı Ses titremesi Titreme Huzursuzluk Baş dönmesi, baygınlık Bulantı, kusma Sık idrar Sıcak soğuk basması İshal Anımsayamama Aşırı dikkatlilik Nedenleri İnvaziv işlem Güvenliğe yönelik tehlikeler Beklenen sonuçlar Kendi anksiyetesini ve baş etme örüntülerini tanımlayacaktır Psikolojik ve fizyolojik rahatlıkta artma ifade edecektir Anksiyeteyi yönetmekte etkin baş etme mekanizmaları kullandığı kanıtlanacaktır GiriĢim Anksiyete belirtileri kaydedilir. Gerekçe izlenir ve Hastaya işlem açıklanır Hasta bütün işlemlerde desteklenir Hastanın ankisyete ile baş etme yöntemlerini izlemek Ağrı yönetilir İnvaziv girişime bağlı, ağrı, hareket kısıtlılığı ve beden bütünlüğünde bozulma nedeniyle yaşam biçiminin etkilenmesi söz konusu olabilir Anksiyeteyi azaltmaya yardım eder. Hastanın anksiyetesini azaltır ve işlemin etkili olarak tamamlanmasına yardım eder. Hastanın anksiyete ile baş etme yöntemleri bireyseldir ve anksiyetenin azalmasında etkilidir. Solunum egzersizi, gevşeme teknikleri, müzik dinleme yararlı olabilir Hastanın anksiyetesini azaltır Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 32 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Akut Ağrı Tanının Tanımı: 1 saniyeden uzun, 6 aydan kısa bir sğre, bir rahatsızlık duygusu ya da şiddetli rahatsızlığı olduğunu bildiren ve bunu yaşayan bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler: ĠliĢkili Faktörler Doku harabiyeti nedeniyle rahatta değişime bağlı Subjektif Ağrıyı tanımlayan (sözel ya da işaret ile) iletişimi Objektif Duruma özel koruyucu pozisyon Ağrılı bölgenin korunması Ağrılı bölgenin desteklenmesi ve ovuşturulması Yüzde ağrı ifadesi- Davranışlarda şaşkınlık Ağlama, feryat etme, sıkıntı Korku, anksiyete, depresyon Uykusuzluk Öfke Kişilik değişimi Yumruk sıkma, öne arkaya sallama Işık, gürültü v.s den kaçınma Otonomik tepkiler 33 Arteriyel kan basıncında yükselme Solunum sayısında artma Beklenen Sonuçlar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ağrısının varlığına diğer insanların inandığını görecektir Uygulanan ağrı tedavisi ile ağrısının hafiflediğini ifade eder. Ağrı sırasında gösterdiği davranış şekillerini göstermez. Kan basıncında düşme ve solunum sayısında artma göstermez. Rahat uyuduğunu ifade eder. Kabulden sonraki 1-2 gün içinde hasta 0-10 ağrı skalasına göre ağrının 3’den daha az ağrı yaşar. GiriĢim Hastanın 0-10’luk ölçekle rahatlık düzeyi belirlenir Gerekçe Analjezi ihticaını belirler. Göğüs tüplerinden rahatsız olan hasta derin soluk almaya çekinir ve bu durum pnömoni ve atelektazi için bir risk oluşturur. Hastanın ağrısını azaltmak için istemdeki ilaç Hastanın rahatsızlığını azaltır ve gevşemesini uygulanır sağlar. Ağrının sözel olmayan ipuçları gözlenir Hastanın işlemi tolere etmesini belirler Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI HemĢirelik Tanısı: Gaz DeğiĢiminde Bozulma Tanının Tanımı: Akciğer alveolleri ve vesküler sistem arasındaki gaz (O2 –CO2) değişiminde mevcut ya da olası bir azalma olan bir bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler Majör (Mevcut Bulunmalıdır) Aktif dispne / solunum çabasında artma Minör (Mevcut Bulunabilir) Konfüzyon, ajitasyon Üç-nokta pozisyona (oturma- her bir diz üzerinde bir el, öne doğru eğilme) geçmeye eğilim Uzamış bir ekspiratuar faz ile birlikte üfleyerek solunum Laterji ve yorgunluk Pulmoner vasküler dirençte artma (Pulmoner arter / sağ ventriküler basıncında artma) Gastrik motilitede azalma, gastrik boşalmada gecikme Oksijende azalma, oksijen saturasyonunda azalma, parsiyel CO2’de artma Siyanoz Nedeni: Merkezi sinir sistemi depresyonu, ağrı, kas gerginliği, rekünbent posizyon, anestezinin etkisi nedeniyle Akciğer genişlemesinde azalma Hastalık süreci nedeniyle solunum fonksiyonunda azalma 34 Beklenen Sonuç: Girişimde 12 saat sonra hasta etkili ventilasyonu sürdürür (solunum rahat, solunum sesleri normal, deri rengi normal, oksijenasyon yeterli) GiriĢim Kan gazı sonuçlarını belirtilerini izlemek Gerekçe ve hipoksi Pa02'de azalma hipoksemi belirtisidir. Hipoksinin erken belirtisi rahatsızlık, dispne, taşikardi, taşipne, konfuzyondur. Özellikle dilde ve oral mukoz membranda siyanoz ve aşırı laterji hipoksinin geç belirtileridir. Doktor istemine göre analjezikleri uygulamak Ağrının azaltılması hastanın daha rahat derin solunum ve öksürme egzersizlerinin yapılmasını sağlar. Ağnlı bölgenin ya da yara bölgesinin desteklenme yöntemini öğretmek Rahatsızlığın giderilmesi etkili öksürmeyi sağlar. Hastaya etkili öksürme tekniklerini öğretmek Başlangıçtaki öksürük kısadır. Daha sonra kısa bir nefes verme ile birlikte güçlü bir öksürme gerçekleştirilir. Hastada dispne varsa dudakları büzerek solunum yapmasını öğretmek Dudakları büzerek solunum yapma interkostal kasların kullanılmasını sağlar, solunum hızım azaltır, tidal volümü artırır. Sakınca yoksa hastayı sıvı alımı konusunda desteklemek (günde 2.5 litre) Sıvı alımı pulmoner sekresyonlann viskozitesini kolaylaştırır Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi azaltarak atılımım TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI NANDA HEMġĠRELĠK TANILARI, NIC HEMġĠRELĠK GĠRĠġĠMLERĠ VE NOC HEMġĠRELĠK SONUÇLARI SINIFLAMALARININ ĠLĠġKĠLENDĠRĠLMESĠNE ÖRNEK FONKSĠYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜSÜ ALANI: Bilişsel Algılama Biçimi HEMġĠRELĠK TANISI: Akciğer genişlemesinde azalmaya bağlı olarak GAZ DEĞĠġĠMĠNDE BOZULMA Tanımlayıcı Özellikler (Belirti ve Bulgular) Tanımlayıcı Özellikler Majör (Mevcut Bulunmalıdır) Aktif dispne / solunum çabasında artma Minör (Mevcut Bulunabilir) Konfüzyon, ajitasyon Üç-nokta pozisyona (oturma- her bir diz üzerinde bir el, öne doğru eğilme) geçmeye eğilim Uzamış bir ekspiratuar faz ile birlikte üfleyerek solunum Laterji ve yorgunluk Pulmoner vasküler dirençte artma (Pulmoner arter / sağ ventriküler basıncında artma) Gastrik motilitede azalma, gastrik boşalmada gecikme Oksijende azalma, oksijen saturasyonunda azalma, parsiyel CO2’de artma Siyanoz HEMġĠRELĠK GĠRĠġĠMĠ 0180 Enerji Yönetimi (42 aktivite içermektedir) GiriĢimin Alanı: Alan 1: Fizyolojik Temel GiriĢimin Sınıfı: Sınıf A: Aktivite ve Egzersiz Yönetimi GiriĢimin Kodu: 0180 GiriĢimin Tanımı: Yorgunluğu engellemek ya da tedavi etmek ve fonksiyonları optimize etmek için enerji kullanımını düzenlemek Aktiviteler (Uygun olanlar seçilir) 1. Hastanın fiziksel sınırlamasını belirlemek 2. Hastanın yorgunluk nedenlerini belirlemek 3. Sınırlamaları hakkında duygu sözcüklerini söylemeye teşvik etmek 4. Yorgunluğun nedenlerini belirlemek (Örneğin, tedavi, ağrı, ilaçlar ) 5. Gerekli ne kadar aktivite yapmaya dayanıklı olup olmadığını belirlemek 6. Besin alımını yeterli enerji kaynaklarını sağlamak için gözlemek 7. Yüksek enerjili yiyeceklerin alımını artırma yolları hakkında diyetisyen ile görüşmek 8. Aşırı fiziksel ve duygusal (emosyonel) yorgunluk belirtisi için hastayı gözlemek Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 35 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI 9. Aktiviteye karşı kalp ve solunumu (kardiyorespiratuvar) izlemek 10. Hastanın uyku döngüsü ve uyku saat miktarını kayıtla izlemek 11. Hareket esnasında rahatsızlığın niteliğini ve yerini ya da ağrıyı izlemek 12. Bilişsel fonksiyonları ve fiziksel aktiviteleri engelleyen(kişisel gözlem ya da aktivitelerin düzenlenmesini engelleyen), fiziksel rahatsızlıkları azaltmak 13. Aşırı aktiviteyi sınırlandırmak 14. Gevşemeyi kolaylaştırmak için çevresel uyaranları ( gürültü , ışık gibi) sınırlamak 15. Uygun olarak ziyaretçileri kısıtlamak ve ziyaretçilerin sayısını sınırlamak 16. Yatak istirahatı ve aktivite sınırlamasına teşvik etmek ( Örneğin dinlenme periyotlarının artması) 17. Alternatif dinlenme ve aktivite periyotlarına teşvik etmek 18. Yaşamsal vücut fonksiyonlarına oksijen sağlamak için fiziksel aktivite düzenlemek ( Örneğin yemeklerden hemen sonra aktiviteden kaçınmak) 19. Kas gerginliğini gidermek için pasif ve / veya aktif ROM egzersizleri kullanmak 20. Sakinleşmeyi sağlamak için gevşeme faaliyetleri sağlamak 21. Uygun olarak öğleden sonra uykusuna teşvik etmek 22. Hastanın dinlenme süreleri periyoduna yardım etmek 23. Planlanan dinlenme periyotlarında bakım faaliyetlerini önlemek 24. Hasta çok enerjiye sahip olduğu zaman aktivite peridoları için plan yapmak 25. Hasta eğer hareket edemez ve yürüyemezse yatağın yanına oturmasına yardım etmek 26. Zorunlu fiziksel aktivite ( Örneğin kişisel bakım, taşıma, dönme) ihtiyaçlarına yardım etmek 27. İlaç verme, uyaranlar ve depresanların etkilerini izlemek 28. Gerekli fiziksel aktivitelere teşvik etmek (Dönme, hareket etme, kişisel bakım gibi) 29. Hastaların kendi bakımlarında ya da hemşirelik aktivitelerinde oksijen tepkisini izlemek ( nabız sayısı, kalp ritmi ve solunum sayısını) 30. Hastaya öz bakımının önemli diğer tekniklerini öğretmek, böylece oksijen tüketimini azaltmak( günlük yaşam aktiviteleri performansı için kendini izleme ve denetleme) . 31. Hastaya yorgunluğun belirtileri ve aktiviteyi azaltması gereken önemli durumları öğretmek 32. Eğer yorgunluğun belirti ve bulguları geçmezse hastanın sağlık kuruluşunu haberdar etmesini öğretmek Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 36 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI 33. Hastanın enerji tasarrufu ilkelerini anlamasına yardım etmek 34. Evde yorgunluğunu azaltmak için aile ve arkadaş yardım edebilir. Bu yüzden hastanın işlerini belirlemeye yardım etmek 35. Yorgunluğunu önlemek için zaman yönetimi teknikleri ve organizasyon aktivitesi öğretmek 36. Hastanın enerji seviyelerinin karşılayacağı öncelikli aktivitelere yardım etmek 37. Hastanın önemli diğer gerçekçi aktivite hedeflerini belirlemesine yardım etmek 38. Hastanın etkinlik için tercihlerini belirlemeye yardım etmek 39. Hastaya giderek daha güçlü aktiviteler seçmesinde destek olmak 40. Hastaya uygun olarak uyanıklık teşvik faaliyeti sağlayarak gündüz uyku sınırlamasına yardım etmek 41. Aktivitelerin artış düzeyleri programını değerlendirmek 42. Uygun şekilde kalori alımını ve harcamasını yazılı kayıtları kullanarak kendi gelişmesini izlemesine yardım etmek HEMġĠRELĠK SONUÇLARI Sonucun Adı: Enerjiyi Koruma Sonucun Alanı: 1. Fonksiyonel Sağlık Sonucun Sınıfı:A-Enerjiyi Sürdürme: Bireyin enerji sağlama, koruma ve harcamasını tanımlayan sonuçlar. Sonucun Kodu: 0002 Sonucun Tanımı: Enerjiyi yönetmek için kişisel davranışlar ve destekleyen aktiviteler Göstergeler (8 gösterge yer almaktadır) 000201 Aktivite ve dinlenme dengelidir 000202 Enerjiyi düzenlemek için uyuklar 000203 Enerji sınırlılıklarını bilir 000204 Enerjiyi koruma teknikleri kullanır 000209 Enerjiyi korumak için aktiviteleri düzenler 000205 Yaşam biçimini enerji düzeyini uydurur 000206 Yeterli beslenmeyi sürdürür 000207 Aktivite için yeterli güç bildirir Ölçüm Skalası 1-Hiç göstermedi 2-Nadiren gösterdi 3-Bazen gösterdi 4-Sık gösterdi 5-Sürekli gösterdi Bilgisayar ortamında, Hemşirelik girişimi kodlanırken 1 alanı, A sınıfı, 0180 girişimin kodunu 1 ilk aktiviteyi gösterir. HemĢirelik giriĢimi: 1A-0180.01 Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 37 TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI 7- SONUÇ Toraks cerrahisine karar verildiğinde hemşire, hastayı ameliyat sonrası koşullara hazırlamak için ameliyat öncesi öksürmeyi, etkili derin soluk almayı öğretmek, onu göğüsteki drenlerin varlığına hazırlamak ve yapılacak egzersizlerin gerekliliğine inadırıp bu egzersizleri hastanın uygulayabilmesi için beceri geliştirmek gibi sorumlulukları üstlenir. Ameliyat sonrasında ise hastanın yaşamını tehdit eden komplikasyonları önleyen ve hastanın bir an önce normal günlük yaşam aktivitelerine geri dönmesini amaçlayan bakımı sunar. Hemşirenin göğüs tüpleri bakımı ve plevra drenajının sürdürülmesi ve sonlandırılması sürecinde hastaya iyileşmesini destekleyici girişimlerin belirlenmesi, hastanın deneyimlerinin bilinmesi ve bu deneyimlere yönelik hemşirelik girişimlerini planlanmasında önemli rolü vardır 38 Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞIRELIK BAKIMI Kaynaklar 1. Tüzer Tunga (2007) Göğüs tüpleri ve plevra drenajı. İç ve Cerrahi Hastalıkların Bakımında Klinik Rehber (İçinde )Editörler: Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. Damla Matbaacılık, Reklamcılık ve Yayıncılık Tic.Ltd Şti. Ankara.599-603 2. ġenol S.(2011) Kapalı göğüs drenajı sistemleri. Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri (İçinde). Editörler: Aştı A.T, Karadağ A. Nobel Kitabevi. Adana.854-877. 3. Smeltzer S.C, Bare B.G.(2004). Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing. 10 th edition. 4. Erdemir (1999). Hemşirelik Tanıları El Kitabı Nobel Tıp Kitabevi, 7. Baskı, İstanbul 5. Birol L (2009). Hemşirelik Süreci. Etki Matbaacılık Yayıncılık Ltd Şti. İzmir 6. Dochterman JM, Bulechek GM (2004) Nursing Interventions Classification (NIC). Fourt Edition, Mosby, Inc, United States of America. 7. Moorhead S, Johnson M, Maas M (2004). Nursing Outcomes Classification (NOC). Third Edition, Mosby, Inc, United States of America 8. ElbaĢ Ö. N. (2008) Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. In: Erdil F, Elbaş Ö. N .(Eds). 4. Baskı, Tasarım Ofset, Ankara; 270-293 9. Aksoy G, Kanan N, Akyolcu N.(1992). Göğüs-Akciğer Hastalıklarında Hemşirelik Bakımı. In: Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. Akyürek F.(Eds). T.C. Anadolu Üniversitesi Yayınları. Eskişehir.211-238. 10. Ġyigün E. Göğüs Tüpü Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007; 661-664 11. Gezer N. Torakotomi. Editörler: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları 1. Baskı, Ankara, Nisan , 2007; 709-712 12. Olgun N, Aslan E.F, Çil A. (2010). Toraks ve alt solunum sistemi hastalıkları. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım(İçinde) Editörler: Karadakovan A, Aslan E.F. (Eds). Nobel Kitabevi, Adana, 411-453. 13. Gökçe IĢıklı A (2009) Kapalı su altı dreninde hasta deneyimlerinin belirlenmesi. Yüksek Lisans Tezi. Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 39