BRAKİTERAPİ
Transkript
BRAKİTERAPİ
BRAKİTERAPİ Fiz Dr. Fiz. Dr Songül Ç. Ç Karaçam İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi ABD BRAKİTERAPİ İ İ Yunanca bir terim-Brachyy Yakın mesafeden tedavi Radyoaktif y kaynaklar y hedef bölgenin içinde Doz dağılımı ğ nonhomojen j Kaynak yakınında yüksek ş ç doz ↓ ↓ doz,, uzaklaştıkça “The various reasons we have just enumerated lead us to believe that the new radioactive substance contains a new element to which we propose to give the name of RADIUM” …Aralık 1898 Marie ve Pierre Curie: Radium tanıtımı 1901: saf radyum elde edilmesi Brakiterapi-- Tarihçe Brakiterapi y y y y y y y 1898: Radyum’un 1898 R d ’ bulunuşu b l ( P ve M M. Curie, Paris ) 1901: İlk tedavi amaçlı uygulama ( Cilt, St.Louis Hast, Fransa, Danlos ve Block ) 1905: İlk interstisyel uygulama ( Abbe, Abbe A.B.D ) 1953:İlk plastik tüp uygulamaları(Henscke ) 1958 İridium 1958: İ idi 192 ( Henshke H hk ) 1960: İridium 192, Paris sistemi ((B.Pierquin . e qu , D.Chassagne, .C assag e, A.Dutreix . ut e ) 1975: İlk bilgisayarlı planlamalar Radyum226 tüp ve iğneleri Yapay radyoaktif izotopların keşfi • 1934 Irene Curie - Fréderic Joliot • 1958 Iridium I92: U. Henschke Afterloading cihazları 1958 - 65 U. Henschke - D. Chassagne 3D dozimetri ve temel kuralların oluşturulması • 1965 B. Pierquin-D. Chassagne-A. Dutreix Radyonüklid Yarı ömrü Işın tipi Foton Enerjisi Ra-226 1622 yıl α,β,γ 0.8 MeV Rn-222 91.8 saat α,β,γ ,β,γ 0.78 MeV Cs-137 30 yıl β,γ 0.662 MeV Co-60 5.27 yıl β,γ 1.25 MeV Sr-90 28.7 yıl β 0.546 β en Ta-182 115 gün β,γ 0.70 MeV Au-198 64.7 saat β,γ 0.42 MeV Ir-192 74 gün β,γ 0.37 MeV Cf 252 Cf-252 2 64 yıll 2.64 α,γ,n 0 1 MeV 0.1 M V Y-90 64 saat β 2.27 β en Am 241 Am-241 432 yıl αβγ α,β,γ 0 06 MeV 0.06 Pd-103 17 gün γ 0.021 MeV Sm-145 Sm 145 340 gün α,β,γ 0.041 MeV I-125 60.1 gün γ 0.028 MeV Kaynak Tipleri i i y Farklı fiziksel formlar Türkiye'de Brakiterapinin Gelişimi y y y y y 1934 -Nazi Almanyası’ndan kaçan Prof. Friederich Dessauer’in Dessauer in beraberinde 100 mg radyum ve aplikatör takımını getirmesi 1936- “Radyoloji ve Biyofizik Enstitüsü”ne yataklı bölümün eklenmesi Getirdiği “Ernst Aplikatörü” ile jinekolojik tümörlerin i t k it tedavisi intrakaviter t d ii Prof. Dessauer ile Prof. Tevfik Berkman ve Fizikçi Kurt Lion eşliğinde uygulama 1970’lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli uygulamalar Brakiterapi kullanım alanları y y y y y y y y Jinekolojik tümörler Prostat Meme Baş-boyun Baş boyun kanserleri GIS, safra yolları Akciğer kanserleri Yum. doku sarkomları B i tümörleri Beyin tü ö l i Brakiterapinin tedaviye katkıları y Doz dağılımı homojen değildir. Tanımlanan doz, hedef volümün aldığı minimum dozdur. dozdur y Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alır ve teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli komponentine daha yüksek doz verilir y Brakiterapi konformal bir tedavidir. Düzensiz hedef volüme göre tedavi bi bireyselleşebilir. ll bili IMRT HDR Brakiterapi konformal tedavidir Brakiterapideki doz hızları LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ y ICRU 38 e göre doz hızı tanımları: ►Uzun deneyim, deneyim komplikasyon tahmini ►Hücre siklusu avantajı ◦ LDR (0.4-2.0 Gy/hr ) ►Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi ◦ MDR ( 2-12 Gy/hr) ►Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı ◦ HDR (≥12Gy/hr, ≥ 0.2 Gy/dakika) ◦ PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONE İ ► Ayaktan tedavi olanağı ► Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit ◦ L ► Doz dağılımı optimize edilebilir ► Radyoproteksiyon kolay Brakiterapideki doz hızları LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ y ICRU 38 e göre doz hızı tanımları: ►Uzun deneyim, deneyim komplikasyon tahmini ►Hücre siklusu avantajı ◦ LDR (0.4-2.0 Gy/hr ) ►Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi ◦ MDR ( 2-12 Gy/hr) ►Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı ◦ HDR (≥12Gy/hr,) ◦ PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONE İ ► Ayaktan tedavi olanağı ► Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit ◦ LDR 10 Gy/d ► Doz dağılımı optimize edilebilir ◦ MDR 10 Gy/h ► Radyoproteksiyon kolay ◦ HDR 10 Gy/min Brakiterapi:: DozBrakiterapi Doz-hızı & İzodoz eğrileri HDR: Kaynak duruş zaman ve pozisyonlarının p y değiştirilmesi ğ HDR;; Ir-192 LDR;; Cs-137 LDR: kaynak aktivitesinin ve pozisyonlarının değiştirilmesi HDR ve LDR izodozları i d l HDR LDR Brakiterapi implantları ◦ İntrakaviter: Aplikatörler uterus veya rektum gibi vücut boşluklarına yerleştirilir. ◦ Serviks S ik ◦ Endometrium ◦ Vajina Brakiterapi implantları ◦ İnterstisyel: İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. ◦ Baş-boyun B b ◦ Meme ◦ Prostat Gland Brakiterapi implantları ◦ İntraluminal: Kateterler özofagus ve bronş gibi lümeni olan organlara yerleştirilir. ◦ Bronkus ve özafagus ◦ İntraoperatif: İmplantlar operasyon sırasında tümör yatağına t ğ yerleştirilir. l ti ili ◦ Yüzeyel(Superficial): yerleştirilir. Aplikatörler cilt yüzeyine ◦ İntravasküler : Tek bir kaynak arterler içerisine yerleştiriir. Yükleme Şekli Ş Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir. Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir ve kaynaklar daha sonra yüklenir. Manuel- manual afterloading Cihaz- remote afterloading Cihaz Uzaktan Kumandalı Afterloading Cihazları Curietron Selectron LDR Varisource HDR Flexitron HDR Kaynak Konteynırı A t jl Avantajlar Radyoproteksiyon R d t ki Tek kaynak O ti i Optimizasyon olanağı HDR izodoz dağılımı; optimize edilmiş Afterloading Teknikleri • Manuel yya da uzaktan kumandalı afterloading Gyn y aplikatörler p Kılavuz İğneleri(Guide needles) : düz ya da eğri ğ Plastik tüpler Mould endoluminal keteterler Intrauterin-vajinal j aplikatörler • Fletcher - Suit - Delclos Tandem + ovoids • Stockholm Tandem + ring • Kişiye ş y özgü g mould uygulamaları Pierquin q – Chassagne g Kılavuz iğneleri(Guide needles) • Rijid 5- 20 cm, • Eksternal çap 1.6 - 2 mm • Manuel ya da LDR, HDR, PDR afterloader • Kullanım Baş-boyun Meme Anal kanal interstitial gyn Plastik tüpler •1.6 -1.9 mm • Baş-boyun Yumuşak Doku Mesane Mould Aplikatörler Hypodermik iğneler • Rijid, 20-80 mm, 0.8 mm kalınlık k l lk • Manuel afterloading 0 3 mm Ir-192 0.3 192 • Yüz d d k dudak penis Sidler • Kalıcı implant p • Düşük doz hızı • Iodine 125 Palladium 103 Endoluminal afterloading aplikatörler • Bronşial • Özafagus g • Endovasküler •Kalibre edilmiş kaynak kullanımı •Uygun dozimetrik model KAYNAK ŞİDDETİ Ş STANDARDİZASYONU mgr Ra R mCi Görünen aktivite mgr Ra eşdeğeri mR.h.m Rh 2 Bq q Referans air-kerma rate Kaynak Spesifikasyonunda Modern Gelişme Referans Air Kerma Rate: 1 µGy-1.m2. h-1 Bir radyoaktif kaynağın 1 metre mesafeye 1 saatte Gy olarak verdiği doz miktarıdır miktarıdır. 1µGy-11.m2. h-11 = 1 cGy. cm2. h-11 Avantajları Kaynak Kaynak şiddeti ulusal standartlara göre,direkt olarak kullanılabilir Dokudaki doz hızı ile Ref.air kerma rate yakın olarak ilişkilidir. y ş Bir aplikasyon sırasındaki radyasyon tehlike riskleri kolaylıkla hesaplanabilir. hesaplanabilir QUANTITLES Q Activity ( Aa ) USUAL UNITS Ci mCi SI UNITS Bq MBq RELATION 1 mCi = 37 MBq Exposure ( X ) R C.kg-1 1 R =2,58x10-4 C.kg-1 Absorbed dose (D) R d Rad JJ.kg k -11 ≅ Gy G 1 d =1cGy 1rad 1 G =10 10-22J.kg J k -11 Exposure-rate Constant (Γĵ* ) R.h1.mCi.cm+2 NA.kg-1.MBq1.cm+2 1R.h-1.mCi-1.cm+2=1,937 nA.kg1.MBg-1 1.cm+2 Referance exposure Rate ( XN ) mR.h-1.m+2 R h-11.m+2 R.h Gy.S-1.Bq-1.m+2 ( ICRU 33 ) Kerma-rate Constant ( Γj ) - Referance air Kerma-rate ( KR ) - Gy.h y -1.MBq q1.m+2 μGy.h μGy h-11.m m+22 1Gy.S-1.Bq-1.m+2=1,525.1017.R.h1.mCi-1.cm+2 1μGy.h-1.MBq-1.m+2=42,37 R.h1.mCi-1.cm+2 1 μGy.h-1.m+2 = 1 cGy.h-1.cm+2 = 1rad.h-1.cm+2 Klinik kullanım ve dozimetri sistemleri JİNEKOLOJİ: Kaynak y Tipleri p Cs-137 Ir-192 Jinekolojik Kanserlerde Dozimetri Manchester Sistemi Paris Sistemi Stockholm Sistemi H t Sistemi Houston Si t i ICRU Sistem MANCHESTER TEKNİK y y y y y y y y y Paterson ve Parker ( 1948 ) tarafından geliştirildi. Üç ayrı boyutta, 2 ovoid ve bir uterin tandem uygulanır Uterin tüplere 2020-35 mgRa mgRa,,ovoidlere 1515-25 mgRa yüklenir Uterin tüplerin yüklemesi değiştirilebilir. değiştirilebilir.Ovoid Ovoid yüklemesi asla değiştirilemez değiştirilemez. Uterin Uterin//ovoid yükleme oranı 0.60 60.6 6-1/1 dir Sistemin dozimetri nok. nok. A noktasıdır ve doz hızı 53.1/saat Klasik sistemde 140 saatte A noktasına 8000 R verilir. 7-10 gün ara ile iki uterovajinal uygulama yapılır Rektal duvar dozu A noktasının 2/3’nü aşmamalıdır A noktası kt dozu d h her h hasta t iiçin i ayrı ayrı hesaplanmaz. h l Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta İçin Tanımlamaları(ICRU Tanımlamaları(ICRU--38) Uterus ve vajinanın boyundan b ğ bağımsız olarak l k dozun d serviksteki belli noktalara verilmesi amaçlamıştır. ç ş A ve B noktaları tanımlanmıştır. Doz röntgen cinsinden ifade edilir Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU Tanımlamaları(ICRU( -38)) A ve B noktaları(ICRU-38) A noktası: kt s : a Anatomik olarak arteria uterinanın üreteri ç çaprazladığı p ğ noktadır. a Radyasyon nekrozlarının meydana geldiği ilk noktadır. a Hastalıklı doku için minimum dozu, sağlıklı doku için maksimum dozu ifade eder. a Sistemin dozimetri noktası A noktasıdır. Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU Tanımlamaları(ICRU--38) Geometrik olarak uterus tüpünün flanjından ve ovoidlerin üst yüzeyinden ü e inden 2 cm yukarda karda vee 2 cm sağ ve solda yer alan noktadır. B noktası: A noktasından 3 cm lateralde tanımlanır ve distal parametrium dozunu ifade eder y A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsil etmektedir. y Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalar olmadığından, l dğ d h t hastanın anatomik t ik yapısına ve kaynak k k yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımları ğş değişebilmektedir. y Bu nedenle, ‘American Brachytherapy Society’ (ABS), H noktası kt tanımını t getirmiştir. ti i ti y H noktası, noktası ovoid kaynakların tedavi sırasında durma pozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin orta noktasından tandem boyunca ovoid yarı çapı + 2 cm yukarıda k d ve 2 cm lateraldeki l t ld ki nokta kt olarak l k tanımlanmıştır. t l t Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU Tanımlamaları(ICRU--38) a Kaynaklara Yakın Risk Altındaki Bölgeler : - Mesane - Rektum - Lenfatik trapezoid (kemik yapılarla ilgilidir). ilgilidir) - Pelvik duvar noktaları. a Mesane Noktası : - Kontrast madde ile doldurulan balonla beraber foley kateteri kullanılarak belirlenir. - AP filmde balonun merkezidir. - Lateral filmde posterior yüzeyde balonun merkezine doğru anteroposterior olarak çizilen çizgi üzerinde tanımlanır. a Rektum Noktası : - AP filmde ovoid yüzeylerinin orta noktası olarak (veya intrauterine kaynağın alt ucu) tanımlanır. - Lateral filmde ovoid kaynakların ortasından çizilen çizgi üzerinde, posterior vajinal duvarın 5 mm arkasındadır. y Rektum ve mesane dozları mümkün olduğunca düşük olmalıdır. y Genellikle önerilen mesane dozu, dozu A noktasındaki dozun %90 %90’dan dan azı, rektumda %80’den azı olmalıdır. Mesane Noktası Rektum Noktası y BRT sırasında lenfatiklerin (p (paraaortik,, common iliak ve eksternal iliak lenfatikler) aldıkları doz Fletcher trapezoidi kullanılarak hesaplanmaktadır. y Fletcher trapezoidi, üst sınır L4 vertebranın ortasından 2 cm laterale çizilen çizgi, alt sınır, S1-S2 arası ile simfizis pubisin üst kenarı arasından çizilen hattın orta noktasından 6 cm laterale doğru çizilen çizgi olacak şekilde tespit edilir. edilir y Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher trapezoidi oluşturulur. y Bu trapezoidin en üst noktaları sağ ve sol paraaortik lenfatiklerini orta noktaları sağ ve sol common iliak lenfatiklerini, lenfatikleri, en alt noktalar da sağ ve sol eksternal iliak lenfatikleri temsil etmektedir. Manchester Sistem- ICRU Sistem Manchester sistem: 4 nokta tanımlar A,B, Mesane ve Rektum ICRU sistem: Spesifik bir noktadan çok target volümdeki doz dağılımı ile ilişkilidir. Kaynak düzenlemesi: paraservikal dokuya yeterli doz serviks ik etrafında t f d dü düşük ük d doz bölgelerinden kaçınma mukozal tolerans doz KLASİK PARİS SİSTEMİ Düşük doz hızı ile intrakaviter ışınlamada Radyum y kullanılarak sistemin kaidelerikondu (1951). y 3 vajinal kaynak ((kolpostat kolpostat)) ve 3 radyum tü ü d ib tüpünden ibarett bi bir intrauterin i t t i kaynak k kk kullanılır. ll l y Kaynakların şiddeti 10 – 15 mgRa y Vajinal kaynakların aktivitesinin aktivitesinin, uterus kaynaklarına oranı 0.66 – 1.5 arasında değişir. y Işınlama ş süresi 6 – 8 ggündür. y Uygulamanın radyum miktarı 4500 – 9000 mgh ( yaklaşık 7000 cGy ) y PARİS SİSTEMİNDEN KAYNAKLANAN MODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİ y y y IGR CRETEİL SAINT -CLOUD IGR TEKNİK 1960 – 1964 yıllarında Chassagne ve Pierquin tarafından geliştirildi. Dört ana prensip vardır: y Işınlamanın I l ayarlanabilirliği l bili liği y Tümörde, komşu organlarda (mesane, rektum lenf nodülleri ve pelvik duvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesi y Tıbbi personelin tam proteksiyonu y Hastalar tarafından tedavinin iyi toleransı Cs--137 kaynakları kullanılır Cs Curietron afterloading cihazı kullanılır Düşük doz hızına sadık kalınır 3-7 günde referans volüme 60 Gy verilir Vaginal mould aplikatörü kullanılır CRETEİL İ TEKNİK İ y y y y y y Pierquin ve Marinello tarafından geliştirildi Target volüm, tümör ölçüsüne bağlı olmayan sabit bir anatomik yapıyı içerir ve bu volümü bütünüyle saran fikse bir referans izodoz kullanılır Tedavi volümü, volümü serviks proksimal parametria ile, ile üst üçte bir vaginayı ihtiva eder Ir--192 kaynak Ir y telleri kullanılır. Vaginal mold kullanılır Afterloading cihazı kullanılmaz. Manuel uygulama yapılır SAİNT SAİNT– –CLOUD TEKNİK y y y y y y Delouche ve Gest tarafından geliştirildi Plastik aplikatörler kullanılır. Üç delikli, üç ebatlı bir uterin kateter ve 2 ovoidi vardır. Cs--137 kaynakları Cs y kullanılır Bir tek uterovajinal uygulama Büyük tümörlerde fraksiyone olabilir Curietron afterloading cihazı kullanılır STOCKHOLM TEKNİK y y y y y y y Gösta Forsell (1914) ile başladı, Heyman ile geliştirildi. Kottmeir ve arkadaşları tarafından yürütüldü Teknik; klinik deneme, deneme tedavi edilmiş hastaların histolojik muayeneleri ve dikkatli gözlenmeleri üzerine kurulmuştur. Tipik p radyum y uygulamasıdır. yg Tedavi hastanın kişisel ş durumuna bağlıdır 3 hafta ara ile 2 veya 3 Ra uygulaması V ji Vajinaya 60 – 80 mgRa mgRa, R , uterusa t 53 – 47 mgRa R uygulanır l Kaide olarak tedavi zamanı her bir uygulama için 24 24– –30 sa HDR uygulamasıdır STOCKHOLM TEKNİK y y y Mesane ve rektumda ölçü yapılarak tedavi zamanına karar verilir. Mesanede toplam doz 6000 cGy cGy,, rektumda 5000 cGy’i aşmamalıdır. İki uygulamada uterusa 2200 mgh mgh,, vajinaya 4000mgh verilir A noktası dozu yaklaşık 6000 cGy cGy..dir dir.. HOUSTON TEKNİK y y y G.Fletcher geliştirdi. Hastalığın volümü tedavi şemasının seçiminde temeldir. Tedavi genellikle, parametrial lenf nodülleri ve diğer pelvik organların bölgesel kontrolunu elde etmek için, eksternal tedavi ile başlar, sonra intrakaviter tedavi yyapılır. p İntrakaviter tedavinin amacı, komplikasyon risklerini arttırmaksızın rezidual tümörü bütünüyle tedavidir ve genellikle 2 aşamalıdır. Eksternal – İntrakaviter tedavi doz oranları birbirine b ğ ld bağımlıdır HOUSTON TEKNİK İ y y y y Eksternal + İntrakaviter doz toplamı 9000 – 10000 cGy Orijinalde Radyum kaynakları, bazı Avrupa ülkelerinde Cs--137 kaynakları kullanılır. Cs Aplikatör olarak Fletcher Aplikatöri olarak ismlendirilen bir uterin rijid aplikatör ve silindirik vajinal aplikatör (Fletcher ovoidleri) ovoidleri) kullanılır. Eksterna tedavi ile 40 – 50 Gy Gy,, intrakaviter ile 20 – 30 Gy verilir. ii İnterstisyel Brakiterapi İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. l ti ili Implant p Nasıl Olmalı? Manuel Metodlar y Patterson Parker(Manchester) Sistem y Quimby(Memorial) Sistem y Paris Sistem Bilgisayarlı Metod y y y y Ne içerir? D ğ Dağıtım kuralları?) D Doz tanımlanması ve implant optimizasyon kriteri Doz hesabı(tablolar..) ( ) İmplant nasıl yerleştirilecek ? Doz tanımlaması nereye ve nasıl? l? Manchester Sistemi y y y y y y 1930’lu yyıllarda,, radyoaktif y kaynakların y bir implant planında heterojen olarak dağıtılması İmlant planından 0.5 cm mesafedeki paralel planda l d homojen h j d doz d dağılımı ğl Radyum kaynakları Sistemin kaideleri değiştirilmeksizin, değiştirilmeksizin diger radyoaktif kaynak implantları için ( Au198,Ir-192, Cs-137 ) kullanılabilir Kaynak şiddeti olarak genellikle mgRa eşdeğeri kullanılır. Diğ sistemlere Diğer it l göre ö daha d h homojen h j d doz dağılımı M h Manchester Si Sistemii Ö Özellikleri llikl i Doz 66-8 8 günde 6000 6000-8000 8000 R (1000 R/gün,40 R/sa Tedavi dozu Planer implantlarda, implant düzlemine 0.5 cm mesafede paralel düzlemlerdeki dozdur. Volüm implantlarda yüzeyden 3-4 mm içerde y Doz gradienti Tedavi volümü boyunca %10 dur. Çift planda l d %20 %20-30 30 dur. d B Bu d durumda d uygun mg-saatt düzeltmesi yapılır. y Lineer Aktivite Farklı lineer aktiviteli iğneler kullanılır. Genellikle 0.66 mgRa/cm, 0.5 mgRa/cm ve 1.33 mgRa/cm aktiviteli iğneler kullanılır(1.5-2 mgRa/cm iğnelerde vardır y Uygulama Planı Planer (tek ve çift) ve volüm ( ili di küb ve küre) (silindir, kü ) y y MANCHESTER SİSTEMİ y Uygulanan Volümler Sistemin kaideleri geometrik volümler ( homojen kalınlıklı dilimler dörtgen, dilimler, dörtgen silindir,küre silindir küre ve küb küb)) için konmuştur MANCHESTER SİSTEMİ y Aktivite dağılımı ( Volüm implantları ): Silindirik: 4/8 çevre, 2/8 göbek, 2/8 uçlar (kros) Küre : 6/8 çevre, çevre 2/8 göbek Küb : 1/8 herbir yüz, 2/8 göbek Kaynaklar arası boşluk : İğneler arası boşluk 1 cm ve implant düzeni 1cm kalınlığa kadar tek plan 1-2.5 cm arası kalınlık çift plan 2.5 cm üstü kalınlık volüm implant MANCHESTER SİSTEMİ y Target volüme göre: Aktif kaynak uzunluğu target uzunluk kaynak uzunluğu ve genişliğine göre seçilir. El Elangasyon Or. O : Dörtgen Dö uygulamalarda l l d yapılır. l Uzun U kenar/kısa kenar oranı 2/1 ise %5, 3/1 ise %9, 4/1 ise %12 ilave radyum y gerekir. Volümde,, yyükseklik/çap g ç p 1.5/1 ise %3,, 2/1 ise %6, 2.5/1 ise %10, 3/1 ise %15 ilave radyum gerekir. Uygulanan Volüm : Kompleks uygulama olduğundan, küçük volümlere uygulanmaz. Tek plan Çift plan Volüm implant(silindir) Doz hesapları Bütü uygulamalar Bütün l l için i i doz d tabloları t bl l hhazırlanmıştır. l t 4x4 İmplant Elongasyon Düzeltmesi Aktivite Dağılımı ( Planer implantlar ) Tek plan: 00--25 cm arası : 2/3 aktivite çevreye 1/3 aktivite ortaya 25--100cm arası: 1/2 ççevre,, 1/2 orta 25 100 cm üstü : 1/3 çevre, 2/3 orta Çift plan uygulamada ilk plana paralel düzlemde aynı düzenleme yapılır Kroslama Her iki uc kroslanır.Kroslanamazsa düzeltme yapılır. Planer implantlarda kroslanamayan her uç için alandan %10 düşülür. Sili di ikt her Silindirikte h uç için i i %7.5 %7 5 düşülür. dü ülü QUIMBY SİSTEMİ y y y y y y Eşit ş lineer aktiviteli radyum y kaynaklarının,eşit y , ş aralıklarla implant düzlemine homojen olarak dağıtılır Radyum kaynaklarıyla kullanılan bir sistemdir 1930 lu yıllarda geliştirildi. geliştirildi Farklı tipte radyoaktif tanecikleri kullanılarak, interstisyel implanların bütün tipleri için uygunluğu saptanmıştır. saptanmıştır. Lauglin ve arkadaşları 1963 yılında sistemi modifiye ederek tanecik şeklindeki kaynakların kullanımına dayanan Memorial sistemini ggeliştirdiler ş ve referans maksimum doz ile minimum çevre dozu kavramını getirdiler. getirdiler. 1980’ li yıllarda da Anderson ve arkadaşları Memorial sisteme dayanan Ir Ir--192 planer implantları tanımladılar tanımladılar. QUIMBY SİSTEMİ İ İ y y Doz : 33--4 günde 50005000-6000 R ( 60 R/sa R/sa--70 R/sa R/sa)) Tedavi Dozu : Planer imlantlarda Manchester sistemi gibi, y üzerindeki dozdur volümlerde dışş yyüzey Doz Gradient Gradient:: Target volümde doz değişimi %100’e kadar çıkabilir.Merkezde doz yüksektir.Volüm ne kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür. Lin.Aktivite Lin .Aktivite : Eşit lineer aktiviteli iğneler kullanılır. genelde 0.2 0.2--0.70.7-1mgRa/cm kullanılır. Uy Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir. Uy.Volümler uygulanabilir Aktivite Dağıl : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır Kaynaklar : 11--1.5 cm.dir. arası boşluk b l k QUIMBY SİSTEMİ y y y y y Uygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundur uygundur. büyüklüğü Ancak her volüme uygulanabilir. Kroslama : Manchester sistemi gibidir. El Elangasyon : “ “ “ Aktif kaynak uzunluğu “ “ “ Dozimetri o et : Dozimetri o et için ç sistemin s ste doz do tab tabloları oa hazırlanmıştır. Planer implanlarda tedavi dozuverilme noktası ( düzlemi) aynı olmasına rağmen, rağmen iki sistemin doz tabloları arasında %50’ye kadar fark PARİS SİSTEMİ • 1960’lı yıllarda iridyumiridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: y Radyoaktif kaynaklar paralel paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta planı denir. y Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir gereklidir.İki İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır. PARİS SİSTEMİ • 1960’lı yıllarda iridyumiridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle y y y büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta planı denir denir. Lineer referans air kerma rate veya lineer aktivite, herbir kaynak boyunca homojen olmalı ve bütün kaynaklar için eşit it olmalıdır. l ld Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir.İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır. Sistemin temel prensipleri Doz : 3-11 günde 6000 6000– –7000 cGy ( 2525-90 cGy/h) cGy /h) Tedavi dozu: Bazal dozun %85’i olarak alınan l referans f i d veya referans izodoz f dozdur Bazal doz: doz: Tedavi edilen volümün merkezinde doz hızının bir ölçüsüdür ve dozimetrinin temelini oluşturur. Daima merkezi planda kaynakların pozisyonundan p y hesaplanır. p Merkezi planda iki kaynak arasındaki veya tüm kaynaklar arasındaki minimum dozdur. Sistemin temel prensipleri Doz gradienti : Doz değişimi, bazal doz ile referans doz arasında %10 %10 dur. PARİS SİSTEMİ Li Lineer : Eşit E it li lineer aktiviteli kti it li kaynaklar k kl kullanılır. k ll l Aktivite 1.8 – 0.6 mgRa mgRa/cm /cm ve Ir Ir--192 için 1 – 2.5 mCi/cm mCi /cm ( 4 – 13 Gy Gy. y. h. m.cm ) Uygulanan vol vol:: Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir. Uygulama : Tek, çift, üç plan, silindirik, elipsoid, elipsoid, loops ve hairpins Aktivite dağ. : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır. Kroslama : Kroslama yapılmaz yapılmaz. Homojen bir dağılım için, için teller arası boşluk ayarlaması ve targetten daha uzun teller kullanılır. El Elangasyon : Elangasyon El f ktö l i kullanılmaz. faktörleri k ll l PARİS SİSTEMİ Kaynaklar arası boşluk: Teller arası boşluk volüm büyüklüğü ve biçimine p düzlemi ggöre ayarlanır y ve tellerin boyuna y göre g 15– 22 mm 15– ve implant dir(( 10 cm ve daha uzun teller için boşluk üst limit 22 mm.dir. Firkete dir uygulamaları nispeten küçük volümler içindir ve boşluk 12 mm. planda boşluk = 2 x target g kalın. ( 2 tel için ) Tek p = 1.67 x target kalın.( 3 tel ve fazlası) Çift planda boşluk: Kare uy. = 0.62 – 0.64 x Target kalın. çg uy= y 0.75 – 0.79 x Target g kalın. Üçgen İki plan arası boşluk = 0.87 x iki tel arası boşluk Uygulama planına göre tedavi volümü ebatları ( referans izodoz ) Tedavi volümü uzunluğu = Telin aktif boyu x 0.7 (veya tel uzunluğu ) = Target uzunluğu x 1.33 – 1.47 Tedavi volümü genişliği = En dış iki tel arası + 2 x lateral marj Tedavi volümü kalınlığı = 0.5 x iki tel arası boşluk (iki tel uygulamada) = 0.6 0 6 x teller arası boşluk ( 3 tel ve fazlası uy.) uy ) = 1.55 - 1.60 x teller arası boşluk ( kare uy.) = 1.25 – 1.35 x teller arası boşluk ( üçgen uy.) planda = 0.37 x iki tel arası boşluk ş ( üçgen çg uy.) y) Lateral marjj : Tek p İki planda = 0.27 x iki tel arası boşluk ( kare uy.) Dozimetri : Dozimetri için sistemin doz tabloları ve escargot izodoz eğrileri ğ kullanılır.Ir--192 dikeyy faktörleri ggözönüne alınır. kullanılır.Ir (üç gün ve fazlası uygulamalar için) Geçmişten günümüze… y y y y y Yeni endikasyonlar Kalıcı implant teknolojisi LDR→ HDR Görüntüleme Eşliğinde brakiterapi S d di Standardizasyon: Kılavuzlar Kl l ◦ Endikasyonlar ◦ Uygulama U l şekilleri kill i ◦ Raporlama Serviks Kanseri Brakiterapi y İntrakaviter aplikasyon y Ortogonal film Planlama Doz tanımlaması: y A noktası y B noktası Kritik organ: mesane, rektum Uygulama y İşlem öncesi hastaya yapılacak girişim hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. y Tedavi tümör evresine göre düzenleneceğinden ayrıntılı jinekolojik muayenenin y yyapılması p zorunludur. Muayenede y vaginanın g boyutları, y , uterusun büyüklüğü ve pozisyonu, tümörün lokalizasyonu, boyutları ve yayılımı belirlenir. y Serviks kanserlerinde cerrahi uygulanmamış ise hedef volüm tüm serviksi, korpusun en azından proksimal kısmını, vaginanın 1/3 üst kısmı ve tümör yayılımına göre parametriumun değişik bölümlerini içerir. içerir Bu amaçla uterus kavitesi içine yerleştirilecek olan bir tandem ve yan fornikslere yerleştirilecek olan iki ovoid kullanılır Uygulama y Uygulama servikal dilatasyon gerektirdiğinden genell anestezi, t i spinal i l anestezi t i ya da d sistemik i t ik analjezik veya sedasyon altında yapılabilir. Hasta tedaviye genellikle ayaktan gelir ve aç karnına, rektum boş ve damar yolu açık olarak uygulamaya hazırlanır. y Uygulama cerrahi koşullara benzer şekilde yapılır. Anestezi olanakları bulunan steril ameliyathaneler bu tür uygulamalar için gereklidir. y Hasta jinekolojik masaya litotomi pozisyonunda yatırılır. Vulva, perine, pelvik bölge temizliğinin ardından ayrıntılı jinekolojik muayene tekrarlanır. M Mesaneye uygun boyutta b tt idrar id sondası d yerleştirilir l ti ili Uygulama y 7 cc radyoopak madde ile balon şişirilir ve mesane boynuna oturtulur oturtulur. y Spekulum vaginaya yerleştirilip histerometri ile uterus kavitesinin uzunluğu saptanır. y Tümör nedeniyle os görülemiyor ise mesane doldurularak ultrason rehberliği eşliğinde uterus içine girilmeye çalışılır. çalışılır y Kullanılacak aplikatörün genişliğine göre serviks ddilatee edilir. ed . y Tedavi edilecek uterus kavite uzunluğu belirlendikten sonra tandem yerleştirilir, ardından ovoid id veya ringler i l konur. k Uygulama y O oid vee tandemler birbirlerine sabitlenir. Ovoid sabitlenir y Ve tüm düzenek radyoopak ile hazırlanmış gazlı bezler yardımı ile vagina içinde sabitlenir (packing). Ya da vajinal retraktör kullanılır y Bu işlem sayesinde mesane ve rektum kaynaklardan uzaklaştırılmış kl l olur. l y Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine plastik tüp konur. Yalancı kaynak Ön--arka/ lateral grafi Ön g Doz hesabı y Doz dağılımı armut şeklinde. Armudun geniş kenarı üst vaginada dar kenarı ise uterus fundusundadır. Dozimetrik çalışmaların ardından hasta tedaviye alınır. Aplikatör ara kablolar aracılığı ile aygıta bağlanır. Sağlık personeli tedavi odası dışındayken tedavi başlatılır. HDR uygulamalarda bir seansta tedavi süresi kaynağın aktivitesine göre 3 ile 20 dakika arasında değişir. Modern Image guided 3D Brakiterapi y 3B Boyutlu l planlama l l sistemleri ◦ BT, MRI uyumlu l aplikatörler y Y i tanımlamalar Yeni t l l ◦ GEC ESTRO WG ◦ İmage guided BRT Working Group Doz/volüm parametreleri Doz/volüm parametreleri y GTV y HR CTV (Yüksek riskli CTV) y IR C2Orta riskli CTV) RAO y 0.1 cc ( 5x4x5mm ) y 1 cc ( 14x14x5mm ) y 2 cc ((20x20x5mm ) y 5 cc ( 33x33x5mm ) 3B Planlama Aşamaları y y y y y y y 3B görüntüleme olanağı Her kesit üzerinde tm ve RAO CTV Klasik l ik doz d tanımlama l yöntemleri l i kullanılmalı Geleneksel y yöntem ve 3B arasındaki ilişki değerlendirilmeli Hedef volüme doz optimizasyonu Görüntü temelli hedefe doz tanımlanmalı Doz/volüm parametrelerinin tanımı y D100: Hedef volümün %100’ünün aldığı ğ minimum doz y D90: Hedef volümün %90’ının aldığı minimum doz y V100: Dozun %100’ünü kapsayan volüm y V150 V200 y Doz/volüm parametrelerinin tanımı y V85 GyEQD2: Yüksek riskli CTV için y V60 G GyEQD2: EQD2 Orta O riskli i kli CTV iiçin i y D100-90: Her ikisi de rapor edilmeli BT temelli planlama M t lik aplikatör Metalik lik tö CT compatible tibl aplikatör lik tö Steggarda et al. J. Brachyterapy Int. 1998 MRI MRG ile doz/volüm PET yardımıyla planlama PET yardımıyla planlama PROSTAT Recommendations -recording and reporting 1985 ICRU 38 : Gynecological brachytherapy 1997 ICRU 58 : Interstitial and intraluminal brachytherapy 2000 GEC-ESTRO Rec: Prostate Permanent Implants 2001 GEC-ESTRO GEC ESTRO Rec: Endovascular brachytherapy 2005 GEC-ESTRO Rec : Prostate Temporary Implants 2005 GEC-ESTRO GEC ESTRO Rec : 3D GYNE Özet y Teknolojide büyük gelişmeler y BT, MRG veya PET ile 3B planlama mümkün y Hedef volümde optimizasyon olası Sonuç y y y y y Kanser tedavisi bir ekip işidir Zincirin tüm halkaları birbiri ile uyumlu olmak zorundadır Ekibin uyumu kadar cihazların kullanımının ve özelliklerinin çok iyi bilinmesi de önemlidir. Amaç doğru ve güvenilir bir tedavidir Bu nedenle, doğru iletişim gereklidir.