Slayt 1 - Sosyal Pediatri Derneği
Transkript
Slayt 1 - Sosyal Pediatri Derneği
Çocuklarda Vitamin-Mineral Kullanımı Prof. Dr. Sadık Akşit Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri BD, İzmir Kanıta Dayalı Koruyucu Çocuk Sağlığı Uygulamaları Sempozyumu, 15-16 Kasım 2013, Denizli Sunum planı Vitamin ve minerallerin: Önemi Besin kaynakları Eksikliğinde ortaya çıkan klinik bulgular Dünyada ve ülkemizde eksikliğin boyutları Risk grupları Eksikliğin önlenmesi için öneriler Vitaminler • Yağda eriyenler • A, D, E, K • Suda eriyenler • B kompleks vitaminler ve C vitamini A vitamini Görme İmmun sistem Hücresel farklılaşma Üreme Diyetteki A vitamini Retinol (A vitamini): %50-90 emilim Karaciğer Yumurta sarısı Süt ürünleri Karotenoidler Yeşil yapraklı sebzelerrı meyveler A vitamini eksikliği Dünyada A vitamini Eksikliği Türkiye’de A vitamini Eksikliği • Wetherilt H ve ark, 1992 7-17 yaş çocuklarda %16 • Hatun ve ark, 1991 (Ankara) <2 yaş çocuklarda %30 • Tansuğ N ve ark. 2010 3-4 yaş çocuklarda %11 2008 Önerilen A Vitamini Alımı Yaş 0-6 ay 6-12 ay 1-3 yaş 4-8 yaş 9-13 yaş 19+ (E/K) Gebelik / Laktasyon (RDA) A vit (mcg RE) 400 500 300 400 600 900 / 700 770 /1300 1 RE = 1 mcg retinol = 12 mcg B-karoten Besinlerdeki A vitamini miktarı Yiyecek Karaciğer (sığır, domuz, hindi, tavuk, balık) Havuç Ispanak Yumurta Kayısı Süt 100 gm besin içindeki retinol eşdeğeri (µg) 6500 835 470 140 96 28 D Vitamini Barsak: Ca ve P absorbsiyonu Böbrek: Ca reabsorbsiyonu Kemik: Osteoblastların stimulasyonu (kemik oluşumu) Paratiroid : Parathormon inhibisyonu Lenfoid: Diğer (?): Kanser, otoimmun hast, DM, KVS, İmmun sistem stimulasyonu hipertansiyon, MS 7-dehidrokolesterol (D3) deri Ergokalsiferol (D2) diyet uv kolekalsiferol aktif ergokalsiferol α2-globuline bağlanarak karaciğer 25-hidroksilaz 25(OH)D3 25(OH)D2 proksimal tubul hücreleri hipokalsemi 1-α hidroksilaz PTH 1,25(OH)2D3 İnce barsak Kemik Böbrek D vitamini yarılanma ömrü 25(OH)D ……………15 gün (1, 25 (OH)2 D………4-15 saat D vitamininin değişik dokulardaki etkileri Barsak Kalsiyum ve fosfor emilimi (Serum D vit düzeyi 32 ng/ml üzerinde en fazla) Böbrek Kalsiyum reabsorbsiyonu Paratiroid Parathormon baskılanması Lenfoid doku İmmun sistem uyarılması Kemik Osteoblastların uyarılması (kemik oluşumu) Diğer • • • • Hücresel proliferasyon baskılanması Anjiyogenezis baskılanması İnsülin üretimini uyarır Renin üretimini baskılar D Vitamini Eksikliğine Bağlı Rikets • • • • • • • • Kraniotabes (0-3 ay normal) Fontanel genişliği Raşitik tesbih El bileklerinde genişleme X-bacak (okul çocukları) O-bacak (2-4 yaş çocuklar) Boy artış hızında azalma Hipotoni /Motor retardasyon Günlük Önerilen D Vitamini (DRI) Yaş 0-1 yaş D vit (IU) 400 1-70 yaş 600 70+ 800 Güvenli günlük D vitamini alım miktarları IOM, 2011 Yaşlar 0-6 ay 6-12 ay 1-3 yaş 4-8 yaş >9 yaş D vitamini alımı üst sınırı (IU/gün) 1000 1500 2500 3000 4000 Serum 25(OH)D3 düzeyi.. D vitamini eksikliği →<20 ng/ml 11-20 ng/ml→Hafif 5-10 ng/ml→Orta ≤5 ng/ml →Ciddi D vitamini yetersizliği → 21-29 ng/ml D vitamini yeterli → ≥30 ng/ml IOM, 2011 D Vitamini Eksikliği İçin Riskli Gruplar 0-24 ay arası çocuklar Adolesanlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Gebe ve emzikli kadınlar Yaşlılar Ülkemizde.. Rikets→ 0-3 yaş, %6 (%2-19) Rikets→0-3 yaş, %0.1↓ Maternal D vitamini eksikliği→ (1998) (2008) %80 Ozkan B et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey Eur J Pediatr 2009 Pehlivan I, et al. Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turkish Journal of Pediatrics 2003. Andiran N, et al. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition 2002. Erol M ve ark. Evaluation of maternal D vitamin deficiency. (Annede D vitaminieksikliginin degerlendirilmesi). Türk Pediatri Ars¸ivi 2007. Türkiye’de yapılan çalışmalar… Çalışmalar Yıl Yer Zaman n D vitamini eksikliği Orhan MF 2006 Erzurum Tüm yıl 140 14.8 Pehlivan ark 2000 Kocaeli Yaz-sonbahar 87 %80 1999 Ankara Sonbahar 54 %46 2005 İstanbul İlkbahar 44 %70 2000 İstanbul Yaz 48 <15 (Anne-bebek) Andıran ark (Anne-bebek) Erol ve ark (Anne) Alagol ve ark 4 aylık, sadece AS ile beslenen 143 bebek.. İzmir’de 4 aylık bebeklerde D vitamini eksikliği sıklığı TC. SAĞLIK BAKANLIĞI GEBELERE D VİTAMİNİ DESTEK PROGRAMI REHBERİ Gebeye uygulanacak D vitamini desteği, gebeliğin 12. haftasından itibaren başlanmalı, gebelik süresince anneye destek sağlanmalı, doğum sonrası 6 ay sürdürülmelidir. Doğum öncesi dönemde gebelere ve doğumdan sonraki dönemde annelere uygulanacak D vitamini dozu günlük tek doz olarak alınmak üzere 1200 IU (9 damla) olmalıdır. D vitamini damlası içeren preparat; program kapsamında ödeme gücü olmayanlar için ücretsiz olarak temin edilecek sosyal güvencesi olanlar için ise reçete edilecektir. http://www.saglik. gov.tr D vitamini eksikliğinin önlenmesi için öneriler Risk grubundaki kişilerde tarama amacıyla serum 25(OH)D düzeylerine bakılmalıdır. Bir yaşından küçük bebeklerin günde 400 IU, 1-70 yaş arasında 600 IU/gün, 70 yaş üzerindeki kişilerin ise 800/gün D vitamini alması sağlanmalıdır. Obez çocuk ve yetişkinler ile bazı ilaç kullananlar (antikonvülzan ilaçlar, glukokortikoidler, ketokonazol gibi antifungal ve AIDS ilaçları..) kendi yaş grubu için günlük önerilen D vitamini miktarının en az 2-3 kat daha fazlasını almalıdır. D vitamini eksikliğinin tedavisi için öneriler Çocuklarda 2000 IU/gün veya haftada bir kez 50.000 IU D vitamini 6 hafta süreyle verilmelidir. Erişkinlerde günde 6000 IU veya haftada bir kez 50.000 IU D vitamini 8 hafta süreyle verilir Daha sonra 400-1000 IU/gün idame Daha sonra günde 1500-2000 IU D vitamini idame Obez hastalarda, malabsorbsiyon sendromlarında ve D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullananlarda, tedavi için normalde önerilen dozun 2-3 katı (6000-10000 IU/gün) kullanılır Daha sonra 3000-6000 IU D vitamini idame dozla devam edilir. Vitaminler (1) Vitamin Thiamin (B1) Riboflavin (B2) Niasin (B3) Pantotenik asit (B5) Pridoksin (B6) Biotin (B8) Fonksiyon Kaynaklar Eksiklik KC, et, süt, buğday, kabuklu Oksidatif dekarboksilasyon Beriberi KH, aa yağ asit met’da Fotofobi, büyüme Karaciğer, et, süt, yumurta, enzimlerin yapısına girer geriliği, cheilosis yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar Pellegra Etler, karaciğer, yeşil sebzeler Pek çok enzimin yapısına koenzim olarak (NAD..) çerezler Karaciğer, et, süt, yumurta, Koenzim A yapısına girer Yorgunluk, halsizlik Koenzim (dekarboksilasyon, Konvulziyon, anemi, Etler, Karaciğer, tahıllar, transaminasyon) nörit fındık, yeşil sebzeler Karboksilaz koenzimi Dermatit, sebore Maya, hayvansal ürünler tahıllar Vitaminler (2) Vitamin Folik asit (B9) Kobalamin (B12) E Vitamini K Vitamini C vitamini Fonksiyon Eksiklik Kaynaklar Karaciğer, yeşil sebzeler, Nükleik asit sentezinde Megaloblastik anemi Pürin metabolizmasında Pernisiyöz anemi Etler, süt, yumurta Prematürelerde Ayçiçek yağı, fındık, hemoliz sebzeler Hemorajik diatez Yeşil yapraklı sebzeler, KC Skorbüt Taze meyve ve sebzeler Antioksidan Faktör II, VII, IX, X, protein S, protein C Kollagen sentezi, antioksidan maya, baklagiller, meyve Mineraller Sodyum Potasyum Klor Kalsiyum Fosfor Magnezyum Manganez Molibden Bor Arsenik İyot Demir Çinko Selenyum Krom Bakır Kobalt Flor Vanadyum Demir Hemoglobin Myoglobin Oksidatif enzimler Non-hem Fe Emilimini Azaltan Besinler Besin Etki Derecesi Aktif madde Tahıllar --- Fitat Çay, yeşil yapraklı sebzeler --- Polifenol -- Kalsiyum, fosfor Ispanak - Polifenol, oksalik asit Yumurta - Fosfoprotein, albumin Süt, peynir Non-hem Demir Emilimini Artıran Besinler Besin Etki Derecesi Aktif madde Karaciğer, et, balık +++ “Meat factor” Portakal, armut, elma +++ C vitamini Muz ++ C vitamini Karnıbahar ++ C vitamini + C vitamini ++/+ Sitrik ve tartarik asit Domates, yeşil biber Havuç, patates, brokoli Demir Eksikliği Anemisinin Gebelik Üzerine Etkileri • Maternal mortalite ↑ • Prenatal ve perinatal mortalite ↑ • Fetal büyüme geriliği (DDA bebek) Gillespie S, et al. 1998 Ülkemizde demir eksikliği Okul öncesi çocuk Gebelerde Gebe olmayan kadınlarda %32 %40 %26 Önerilen günlük demir alımı (DRI) Yaş Demir (mg) 7-12 ay 11 1-3 yaş 7 4-8 yaş 10 Erkek 9-13 yaş 14-18 yaş >18 yaş 8 11 8 Kadın 9-13 yaş 14-18 yaş 19-50 yaş >50 yaş Gebelik Laktasyon 8 15 18 8 27 9 Çocuklarda Demir Desteği (CDC) Ek besinlere başlandığı dönemde bebek ek besinlerden 1 mg/kg/gün Fe almalı Bebek ek besinlerden yeterli Fe alamıyorsa; 1 mg/kg/gün desteği Preterm ve DDA bebeklere 1. aydan itibaren bir yaşına kadar 2-4 mg/kg/gün (max. 15 mg) Fe MMWR 1998;47:1-36 Çinko İnsan, hayvan ve bitkiler için esansiyel 300 ↑ enzim fonksiyonu Protein ve nükleik asit sentezi Büyüme ve gelişme Yara iyileşmesi Enfeksiyonlara direnç Tat ve koku duyuları Önerilen Çinko Alımı (DRI) Yaş Üst sınır 0-6 ay Günlük önerilen Çinko (mg/gün) 2 7-12 ay 3 5 1-3 y 3 7 4-8 y 5 12 9-13 8 8 +14 yaş Erkek Kadın Gebelik/ Emzirme 11 8 12 40 40 40 4 Çinko Açısından Zengin Besinler Besinler mg Zn/100g Süt, yoğurt 0.4 Peynir 2-4 Yumurta 1.35 Et Karaciğer 4 6-8 Karides 2 İstiridye >7 Çinko desteği ile ilgili çalışmaların özeti.. Çinko desteği 1 yaş üzerindeki çocuklarda ve SGA bebeklerde ishal ve ASYE sıklığını ve mortaliteyi azaltıyor Koruyucu dozda çinko verilmesinin demir ve bakır metabolizması üzerine olumsuz bir etkisi saptanmamış Çinko eksikliğinin yaygın olduğu ülkelerde önleyici programlar geliştirilmelidir Akut ishalde çinko tedavisi İshal süresini %25 kısaltır Dışkı miktarını %30 azaltır Uzamış ishal sıklığını %25 azaltır Sonraki 2-3 ayda ishal insidansını azaltır <6 ay >6 ay 10 mg/g 20 mg/g 10-14 gün 10-14 gün İyot eksikliği İntauterin ve erken çocukluk döneminde beyin gelişimi olumsuz etkilenir Ağır iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayanlarda ortalama IQ 13.5 puan daha düşük* Evde, işte, okulda mental sağlık olumsuz etkileniyor Gebelerde ağır iyot eksikliği….düşük, ölü doğum, konjenital bozukluklar.. * Bleichrodt N, Born MA. Meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In: Stanbury JB, ed. The damaged brain of iodine deficiency. New York, Cognizant Communication Corporation, 1994:195-200. İyotlu tuz kullanımından önce Türkiye’de guatr prevalansı (%) 56 45 33 17 17 Erdoğan J. Endocrinol Invest,2002 25 25 27 Aydın Burdur Isparta 6 Ankara Konya 15 Kayseri Erzincan Erzurum Bayburt Çorum Trabzon Bolu Samsun 5 8 Kastamonu 7 Bursa 22 Kütahya 33 Malatya 34 42 39 Diyarbakır 40 Van 42 Edirne 60 50 40 30 20 10 0 Türkiye – 2009 İyot eksikliği durumu Erdoğan MF, at al. Current iodine status in Turkey. J Endocrinol Invest. 2009;32:617-22. 30 şehirde 900 okul çocuğunda idrar iyot atımı Ortanca iyot atımı 107 mcg/L İyot eksikliği Ağır…..%7 Orta…..%21 Hafif….%19 İyotlu tuz kullanma oranı %73 Önerilen İyot Alımı (DRI) Yaş İyot (mcg/gün) 0-6 ay 7-12 ay 1-8 y 110 130 90 9-13 y >14 y 120 150 Flor Diş çürüklerinin önlenmesinde etkili Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Diş Hekimleri Birliği tarafından önerilen flor desteği Yaş İçme suyunda flor (ppm) <0.3 0.3 - 0.6 >0.6 - - - 6 ay-3 yaş 0.25 mg/gün - - 3-6 yaş 0.50 mg/gün 0.25 mg/gün - 6-16 yaş 1.0 mg/gün 0.50 mg/gün - 0-6 ay Diş macunu miktarı <2 yaş 2-5 yaş Mineraller (1) Mineral Fonksiyon Kalsiyum Kemik, diş yapısı, Osteoporoz, tetani, kas kontraksiyonu, raşitizm koagulasyon Süt ve süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler Fosfor Kemik-diş yapısı, enerji transportu, nükleus yapısına Raşitizm, kas güçsüzlüğü Süt ve süt ürünleri, yumurta sarısı, tahıllar tetani Tahıllar, et, süt, fındık Magnezyum Kemik-diş yapısı, sinir iletimi, KH metabolizması Krom Kan şekeri regülasyonu Eksiklik Kaynaklar Hayvanlarda diabet Maya Mineraller (2) Mineral Fonksiyon Eksiklik Kaynaklar Sodyum Osmotik basınç, asit-baz dengesi, sinir iletimi Asit-baz dengesi, osmotik basınç Enzimlerin yapısı (transferrin…) GSH için kofaktör Bulantı, kusma, kas krampları, hipotansiyon Hipokloremik alkaloz Tuz, süt, yumurta Klor Bakır Selenyum Tuz, et, süt, yumurta KC, etler, fındık, Anemi, nötropeni, ataksi, deniz ürünleri, osteoporoz Kardiomyopati Et, sebzeler Yaşlara göre önerilen günlük vitamin alımı Yaşlara göre önerilen günlük mineral alımı Yaşlara göre günlük vitamin üst sınırları Yaşlara göre günlük mineral üst sınırları Multivitamin-mineral preparatları (MVM) Her yaşta kullanılmalı mı?? Eğer RDA’nın önerdiği üst sınırları geçmiyorsa genel olarak güvenli kabul ediliyor İçeriğine mutlaka bakılmalı Postmenapozal kadınlarda kullanılan MVM demir içermemeli Gebelerde kullanılan MVM A vitamini yüksek olmamalı Vitamin-mineral eksiklikleri açısından riskli gruplar Risk grupları Vitamin-mineral Doğurganlık çağındaki kadınlar FA, Fe, D vit Gebe ve emziren kadınlar Fe, FA, B6, D vit Günde <1200 kcal alanlar, düşük SED bireyler MVM Hızlı büyümenin olduğu çocukluk dönemleri D vit Koyu tenli, kapalı giyinen, güneş kremi kullananlar D vit Yaşlılar B12, D vit, Zn Yağ malabsorbsiyonu yapan hastalıklar A, D, E, K Alkolikler A, B vitaminleri Sigara içenler E, C Vejetaryenler, hayvansal besinleri alamayanlar B12, Zn, Fe, D, Ca Proton pompa inhibitörü kullananlar B12 Sık aspirin kullananlar C 1-3 yaş arasındaki çocuklar için günlük önerilen vitamin-mineral alımı ve Türkiye’de bulunan bazı multivitamin-mineral preparatlarının içeriği A C D (IU) (MG) (IU) B1 B2 B3 B5 B6 FOLİK B12 E DEMİR ÇİNKO BAKIR İYOD SE (MG) (MG) (MG) (MG) (MG) ASİT (MCG) (MG) (MG) (MG) (MG) (MCG) (MCG) (MCG) RDA 1240 15 600 0,5 0,5 6 - 0,5 120 0,9 6 7 3 Multitabs LGG tb Nutrigen supra sir Megadyn Junior sir Multimix Vidaylin Supradyn (<4 Yaş) Supravit Pikovit Sanasol Unicap d ViMineral 1333 60 400 1 1,2 13 3 1,1 100 1 7 10 7 1000 90 600 2 1,2 10 4 1,5 400 2 8 1667 60 400 0,9 1,1 12 3,5 1,1 75 1,4 10 2500 3000 1667 45 40 45 400 400 400 0,9 1,5 0,9 1 1,2 1,1 11 10 12 3,5 3,5 1,3 1 1,1 75 3 1 2500 900 1250 5000 5000 45 50 15 300 50 400 100 200 500 1000* 0,9 1 0,75 10 1 1 1 0,85 10 2 11 5 7,5 100 12 3,5 2 0,25 20 2 1,3 0,6 0,25 2 1 - 5000 4000 100 35 800 400 2 1,4 2,4 1,7 20 - 2 0,7 - Dapta 12/ml Minadex 0,3 65 20 90 30 5 0,3 70 30 2,25 1,88 0,25 - - 8 10,4 2,25 1,88 0,25 - - 1 4 2 8 - 10 1 0,07 1 0,07 150 50 - 2 3 - - - - -