Seminer 3 - Diş Hekimliği Fakültesi
Transkript
Seminer 3 - Diş Hekimliği Fakültesi
DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARINA GENEL BAKIŞ “LASER” terimi “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” kelimelerinin ilk harflerinden oluşmaktadır. Lazerler Albert Einstein’ın 1917’de “uyarılmış ışıma” teorisini ortaya atmasıyla ortaya çıkmış ve 1917’den bu yana oldukça değişmiş ve gelişmiştir. İlk lazer ışını, 1960’da Thedore Harold Mainman, tarafından kromiyum oksit ile kaplı alüminyum oksitten yapılmış sentetik bir ruby barı kullanılarak, laboratuvarda deneysel olarak üretilmiştir. Tıp alanında lazer teknolojisi ilk olarak 1963’te kullanılmıştır. Diş hekimliğine özel ilk lazerler ise 1989’da piyasaya sürülmüştür.1,2 Işık, hem dalga hem de partikül olarak davranabilen elektromanyetik bir enerjidir. Lazer ışını ile görünür ışık farklılık gösterir. Görünür ışık pek çok renk içermektedir; lazer ışığı ise tek renktedir; yani monokromatiktir. Lazer ışınları aynı zamanda koherenttir. Yani dışarıdan yapılan bir uyarı ile aynı dalga boyu, aynı faz ve aynı yönde foton akımı oluşmaktadır. Lazer cihazlarının merkezinde bir boşluk bulunmaktadır. Bu boşluğa konulacak olan materyal lazere adını verir ve bu materyal gaz, sıvı veya katı halde bulunabilir. Lazer cihazının içinde iki adet ayna bulunmaktadır. Bu aynalar sayesinde lazer içindeki materyalin uyarılması ile oluşan fotonlar paralel hale getirilerek sistem dışına ışık enerjisi halinde gönderilir.1,3,4 Lazer enerjisinin oluşturduğu ışık hedeflenen dokuda 4 farklı etkileşime neden olmaktadır. Oluşan ilk etkileşim yansımadır. Yansıma, ışının dokuda etki göstermeksizin yüzeyden sıçramasıdır. İstenmeyen başka bir dokuya denk gelmesi halinde doku için tehlike oluşturabilir. İkinci oluşan etki ise hedeflenen bölgelerin lazer enerjisini absorbe etme özelliğidir. Bu etki lazerden birincil olarak elde edilen ve elde edilmesi istenen bir etkidir ve özellikle dokunun içerdiği su miktarına ve dalga boyuna bağlıdır. Üçüncü etkileşim ise transmisyondur. Bu etki absorbsiyonun tersine lazer enerjisinin dokudan hiçbir etki yapmadan geçmesidir. Lazer ışığının bir diğer etkileşimi ise saçılmadır. Bu etkileşim lazer enerjisini zayıflatmakta ve yararlı biyolojik etki üretmesini engellemektedir. İstenmeyen bir dokuya denk gelmesi halinde zararlı etki oluşturabilir. Bununla birlikte bu etki polimerize olan kompozit rezinler için yararlı bir etki ortaya çıkarmaktadır.1,3,4 1960’lı yılların başlarında diş hekimliğinde lazer ile ilgili çalışmalar başlamıştır. İlk olarak mine ve dentin üzerinde kullanılan Ruby lazer ile insanlarda vital dişlerde 2 atım lazer uygulaması sonucu hastanın ağrı hissetmediğini sadece diş kuronunda yüzeyel hasar olduğu bildirilmiştir. Ancak daha sonra bazı araştırmacıların Ruby lazer ile ilgili olumsuz sonuçlar 1 elde etmesi üzerine diş hekimliğinde Ruby lazer yerine daha farklı lazerlerin kullanımı gündeme gelmiştir.5 1970’li ve 1980’li yıllarda karbondioksit (CO2) lazer periodontistler ve oral cerrahlar tarafından yumuşak doku cerrahisinde, neodmiyum (Nd) lazer ile de sert dokular üzerinde çalışmalara başlanılmıştır. 1990 yılında ise FDA Myers geliştirdiği neodmiyum yttriumaluminum-garnet (Nd:YAG) lazerin yumuşak doku cerrahisinde kullanılabileceğini bildirmiştir. Myers’in dizayn ettiği d -Lase 300 isimli lazer diş hekimliği için üretilen ilk lazer cihazıdır.5 1988’de, ilk kez düşük enerjili Erbium: yttriumaluminum-garnet (Er:YAG) lazer ile diş sert dokuları kaldırılabilmiştir. Bu işlem su soğutması kullanılmadan gerçekleştirirken, mine yüzeyinde herhangi bir çatlak oluşmadığı ve pulpa kavitesinde sadece 4,3 oC ısı artışı olduğunu bildirilmiştir. 1997 yılında FDA Er:YAG lazerin kullanımına uzun süren klinik ve deneysel çalışmalardan sonra izin vermiştir. Bu lazer tipi sağlam veya çürük mine ve dentini tam anlamıyla uzaklaştırmaktadır. Bu lazerin pulpada oluşturduğu ısı artışı da pulpada herhangi bir geri dönüşümsüz etki oluşturmamaktadır.5 Yumuşak dokularda lazerler oral bölgedeki rahatsızlıkların uzaklaştırılması ve oral mukoza lezyonlarının tedavisindeki spesifik uygulamalarında kullanılmaktadır. Birçok araştırmacı yumuşak dokulardaki lazer uygulamalarının çabuk ve kolay olduğu, anestezi kullanımının daha az olduğu ya da hiç olmadığı, insizyon boyunca kanama kontrolünün mükemmel olması, sütur gereksiniminin olmaması, dekontaminasyon ve biyostimulasyon gibi etkilerinden dolayı postoperatif iyileşmenin asemptomatik olması konusunda hemfikirdir. Ayrıca hasta tarafından kabul edilebilirliği mükemmeldir ve geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında operasyon sonrası antienflamatuar ve analjezik ilaç kullanımı daha azdır. Argon, diyot, CO2 türü lazerler yumuşak dokuda kesme, vaporizasyon ve dokunun dekontaminasyonunda etkilidir. İyi koagülasyon ve hemostaz sağlar ve vasküler lezyonlar için idealdirler. Erbium, chromium: yttrium, scandium, gallium, garnet (Er,Cr:YSGG) ve Er:YAG lazerler de bu uygulamalarda etkilidir fakat kanama kontrolü daha azdır. Ayrıca erbiyum lazerleri periferalde nekrotik alan bırakmadan, yumuşak dokuda limitli bir ısı artışı yaparak düzgün bir kesim ve vaporizasyon alanı oluşturur. Yumuşak dokuda lazer kullanımı sonrasında yara kenarları birleştiği için sütur, periyodontal pat ve bandaj kullanıma gerek kalmaz.6 Yumuşak dokuda kullanılan birçok lazer sert dokularda da uygulanmış fakat etkisi sınırlı kalmış ve istenilen etkiyi göstermemişlerdir. Daha önceki lazerlerin kullanımında sert 2 dokuları buharlaştırma, eritmede etkin olmamaları, karbonizasyon görülmesi, çevre dokularda çatlak ve fissür oluşturmaları, pulpa dokusunda ısı artışı gibi büyük yan etkiler görülmüştür. Bu tip yan etkilerin görülmediği bir lazer sistemi ihtiyaç haline gelmiştir. Sert doku lazerleri yüksek enerjiye sahip lazerlerdir. Enerji açığa çıkardıkları için termik lazer olarak da adlandırılırlar. Bu grupta Argon, CO2 ve YAG lazerleri saymak mümkündür. Kompozit rezinlerin polimerizasyonu, sert doku preparasyonları, çürükten korunma, çürük teşhis ve uzaklaştırılmasında, pulpa kaplaması, pulpotomi, kök kanal içeriğinin dezenfeksiyonu ve kök düzeltilmesinde kullanılabilmektedir.6 LAZERLERİN KORUYUCU UYGULAMALARDA KULLANIMI Fluoridin çürük önleyici, remineralizasyonu uyarıcı ve bakteri karşıtı etkilerine ek olarak lazerlerin mine demineralizasyonunu önleyici ve mine geçirgenliğini azaltıcı etkileri de bilinmektedir. Araştırmalar lazer ve fluoridin kombine kullanımının etkinliğinin lazer ya da fluoridin tek başlarına kullanıldığında oluşturdukları etkiden daha fazla olduğunu göstermiştir. Lazer ile birlikte kullanıldığında mine yüzeyinde fluorid alımının arttığı belirlenmiştir.7 Lazer ile fluoridin beraber kullanılmasının etkinlik mekanizması tam olarak netlik kazanmamıştır. Ancak bu konuda bazı varsayımlar vardır. Liu ve arkadaşları7 yaptıkları çalışmada lazer ve fluoridin birlikte kullanımının hidroksiapatit yapıyı sağlamlaştırdığını, organik lazer terapinin fototermal etkiyle organik yapıyı azaltarak mineden difüzyonun azalmasını sağladığını, lazer uygulamasının mine yüzeyinde fluorid depolanmasını artırarak daha dayanıklı bir yapı oluşmasına yol açtığını ve lazer kullanımının fluoroapatit oluşumunu artırdığını belirtmişlerdir. Banda ve arkadaşları8 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd:YAG lazerlerin topikal fluoridlerle birilikte kullanımının süt dişi minesinin yüzey morfolojisi ve mikrosertliği üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Nd:YAG lazer ile asidülofosfatfluorid (APF) jelin birlikte kullanımının mine yüzey sertliğini arttırdığını; dolayısıyla bu yöntemin karyojenik asit ataklarına karşı koruma sağlayabileceğini belirtmişlerdir. Azevedo ve arkadaşları9 ise 2012 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd:YAG lazerlerin topikal fluoridlerle birlikte kullanımının süt dişi minesinin demineralizasyonu üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Banda ve arkadaşlarının8 aksine lazer ile beraber topikal fluorid uygulanan örneklerin demineralizasyona dayanıklılık açısından yalnızca topikal fluorid uygulanan gruptan farklı bulunmadığını belirtmişlerdir. 3 Vitale ve arkadaşları10 dişlerin fluorid alımının diyot lazer uygulamasından nasıl etkilendiğini araştırmışlardır. Lazer uygulamasının dişlerin fluorid alımı üzerine belirgin şekilde etkili olabileceğini rapor etmişlerdir. Esteves-Oliveira ve arkadaşları11 CO2 lazer ile fluoridin kombine kullanımının diş çürüğünü önleyici etkisini araştırdıkları çalışmalarında, CO2 lazer ve fluoridin birlikte kullanımının dentin yüzeyindeki kalsiyum ve fosfat kaybını azalttığını, dolayısıyla çürük önleme açısından başarılı olabileceğini bulmuşlardır. Moslemi ve arkadaşları12 Er, Cr:YSGG lazerin APF jel ile kombine kullanımının mine demineralizasyonu üzerindeki etkisini araştırmışlardır. Bulunan sonuçlara göre Er, Cr:YSGG lazer ile APF jelin kombine kullanımı mine demineralizasyonunu önlemede jelin ya da lazerin yalnız başına kullanıldığı durumdan daha başarılı olduğu belirtilmiştir. Anaraki ve arkadaşları13 CO2 lazer ile Er, Cr:YSGG lazerin fluoridli ya da fluoridsiz kullanımını kullanımının mine demineralizasyonunu önleme üzerine etkisini araştırmışlardır. CO2 lazerin fluorid ile birlikte kullanımının en başarılı etkiyi oluşturduğu bulunmuştur. LAZERLERİN DENTİN HASSASİYETİ TEDAVİSİNDE KULLANIMI Dentin hassasiyeti, dişin termal, kimyasal, mekanik ya da osmotik uyarılarla karşılaşması sonucu ortaya çıkan akut, ani ve keskin bir ağrıyla karakterizedir. Dentin hassasiyetinin mekanizmasıyla ilgili pek çok teori bulunmakla beraber, en çok kabul gören hidrodinamik teoridir. Bu teori dentin tübülleri içindeki sıvının hareket etmesine neden olan uyaranların dentin hassasiyetine neden olduğu esasına dayanmaktadır. Dentin hassasiyeti tedavisinde kullanılan pek çok yöntem vardır. Bu yöntemlerde en sık olarak kullanılan ajanlar protein çökeltileri, tübül kapatıcı ajanlar ve tübül örtücüler olarak sayılabilir.14 Dentin hassasiyeti tedavisinde lazerlerin kullanımı bu alana yeni bir boyut kazandırmıştır. Lazer uygulamasının dentin hassasiyetini giderme mekanizmasıyla ilgili çeşitli teoriler bulunmaktadır. Bunlar lazerlerin; dentinde erimeye sebep olup yeniden kristallenmesini sağlayarak, dentinal sıvının buharlaşmasını sağlaması, sinir iletimini deprese ederek analjezi sağlaması ve tersiyer dentin formasyonunu uyararak tübüllerin oblitere olmasını olmasını sağlaması olarak sıralanabilir. Helyum-neon (He-Ne) lazer, Nd:YAG lazer, Er:YAG lazer ve CO2 lazerlerin hassasiyet giderici etkileri bulunduğu bilinmektedir. Galyumalüminyum-arsenid (GaAlAr) lazer ve Er,Cr:YSGG lazerlerin etkili olabileceği düşünülmektedir.14 4 Yılmaz ve arkadaşları14 yaptıkları randomize kontrollü klinik çalışmada GaAlAr lazer ve Er, Cr:YSGG lazerin dentin hassasiyeti üzerindeki etkisini değerlendirmişlerdir. Buna göre her iki lazerin de dentin hassasiyetini giderici etkisi bulunduğu ve iki lazer tipi arasında belirgin bir fark bulunmadığı belirtilmiştir. Gholami ve arkadaşları15 2011 yılında yaptıkları çalışmalarında Nd:YAG, Er, Cr:YSGG, CO2 ve diyot lazerlerin dentin hassasiyetini giderici etkilerini kıyaslayarak değerlendirmişlerdir. Buna göre Nd:YAG, Er, Cr:YSGG, CO2 lazerlerin dentinin erime ve yeniden kristallenmesini sağlayarak dentin hassasiyetinde azalmaya neden olduğunu; diyot lazerin ise önemli bir etki yaratmadığı belirtilmiştir. Blatz16 2011 yılında yayınlanan sistematik derlemesinde dentin hassasiyetini tedavi etmede lazerlerin etkinliğini topikal desensitize edici ajanlarla kıyaslayarak incelemiştir. Buna göre derlemeye dahil edilen çalışmalar yer yer çelişkiler barındırsa da lazerlerin topikal desensitize edici ajanlara göre bir miktar daha etkin olduğunu belirtmiştir. LAZERLERİN DİAGNOSTİK OLARAK KULLANIMI Çürük teşhisi geleneksel olarak visual inspeksiyon ve radyografi metotları ile yapılmaktadır. Ancak bu metotlar sübjektiftir; dolayısıyla tekrarlanabilirlikleri düşüktür. Daha az araştırmacı bağımlı ve subjektif çürük teşhis metotları arayışları sonucu “diagnodent” (Kavo, Biberach, Germany) ve “diagnodent-pen” (Kavo, Biberach, Germany) adı verilen lazer floresan (LF) cihazlar geliştirilerek piyasaya sürülmüştür.17 LF cihazın süt dişlerinde okluzal çürükleri belirlemedeki etkinliği in vivo ve in vitro olarak pek çok çalışmada ölçülmüş ve performansı visual inspeksiyon ve radyografik ölçümler gibi yüksek bulunmuştur. Bu cihazların süt dişlerinde okluzal dentin çürüğünü belirlemede minedeki çürükleri belirlemeden daha etkin olduğu belirtilmiştir. Bitewing radyografilerin ise özellikle aproksimal çürükleri belirlemede etkin olduğu belirlenmiştir.18 Çınar ve arkadaşları19 yaptıkları çalışmada süt dişlerinde okluzal çürükleri belirlemede konvansyonel metotlarla LF cihazlarının etkinliklerini kıyaslamışlardır. Buna göre tüm metotların benzer sonuçlar verdiğini, LF pen’in LF’ye göre daha etkili bulunduğunu belirtmişlerdir. Visual inspeksiyon ve LF pen cihazlarının okluzal çürük tespiti için yeterli olabileceği belirlenmiştir. Jabloski-Momeni ve arkadaşlarının20 yaptıkları çalışmada okluzal çürüklü çekilmiş dişlerde LF cihazı ve ICDAS-II metodu ile ölçüm yapılmasının ardından histolojik kesitler alınarak değerlendirme yapılmıştır. Buna göre okluzal çürük teşhisinde LF cihazın ve ICDAS sisteminin kombine kullanılmasının objektif değerlendirmeye izin vereceği bildirilmiştir. 5 Chen ve arkadaşları21 2012 yılında yayınlanan çalışmalarında süt dişlerinde aproksimal çürüklerin süt dişlerinin anatomik yapısı, beslenme alışkanlıkları ve ağız hijyeni durumları dolayısıyla en sık olarak görülen çürükler olduğunu belirterek LF cihazının süt molarlarda aproksimal çürükleri belirlemedeki etkinliğini bitewing radyograflar ile karşılaştırarak değerlendirmişlerdir. Buna göre her iki yöntemin de süt dişlerinin aproksimal çürüklerini teşhis etmede etkili olduğunu belirlemişlerdir. LAZERLERİN RESTORATİF TEDAVİLERDE KULLANIMI Kavite preparasyonu Turlu aletlerin yarattığı gürültü, titreşim ve ağrı diş hekimi korkusunun oluşmasında etkili olmaktadır. Kavite preparasyonu için lazerlerin kullanılmasının bu gibi bazı dezavantajların önüne geçebileceği belirtilmektedir. Lazer ile yapılan kavite preparasyonunun hoş olmayan bir koku oluşturmasına ve konvansyonel metotlara göre daha uzun sürmesine rağmen hastaların çoğunluğunca tercih edildiği bildirilmiştir.22 Bohari ve arkadaşları23 2012 yılında yayınlanan çalışmalarında süt dişlerinden çürük uzaklaştırılmasında konavansyonel, kemomekanik ve lazer tekniklerini değerlendirmişlerdir. Buna göre lazer ve kemomekanik tekniklerin kullanımının daha az ağrılı olması bakımından klinik kullanım için uygun olabileceğini belirtmişlerdir. Contente ve arkadaşları24 kavite preparasyonu için lazer uygulaması sırasında süt dişlerindeki sıcaklık artışını değerlendirdikleri çalışmada, 250 mj/ 10 Hz ve 250 mj/15 Hz değerlerinde uygulama yapıldığında pulpa için kritik sıcaklığın aşılabileceği; ancak bu konunun netleşmesi için daha fazla in vivo ve in vitro çalışmaya ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir. Adezyon Kompozit rezinler çocuk diş hekimliğinde anterior ve posterior direkt ve indirekt restorasyonlarda ve braketlerin yapıştırılmasında kullanılmaktadır. Asitle pürüzlendirme de kompozit rezinlerin diş dokularına tatmin edici şekilde bağlanmasına katkıda bulunmaktadır. Asitle pürüzlendirme sırasında oluşabilecek dezavantajlar: mine dokusunda kayıp oluşması, pürüzlendirme derinliklerindeki farklılıkları, pürüzlendirilmiş yüzeyin kolaylıkla kontamine olması, uygun olmayan yıkama ve kurutmanın bağlanma dayanıklılığını olumsuz etkilemesi olarak sayılabilir.25 Goswami ve Sing25 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında asitle ve Nd:YAG lazerle pürüzlendirilen diş yüzeylerinin kompozit rezinle olan bağlanma kuvvetlerini kıyaslamışlar, 6 daha sonra da elde edilen diş kesitlerini scanning elektron mikroskop (SEM) ile incelemişlerdir. Elde edilen sonuçlara göre Nd:YAG lazer ile pürüzlendirilen mine yüzeyi ile kompozit rezin arasında elde edilen bağlanmanın; asitle pürüzlendirilmiş mine ile kompozit rezin arasındaki bağlanmadan daha zayıf olduğu bulunmuştur. SEM görüntüleri incelendiğinde asitle pürüzlendirilen minede tipik bal peteği görüntüsü izlenirken, lazer uygulanan mine yüzeyinde bağlanma için yeterli olmayan düzensiz, baloncuk benzeri yüzeyel oluşumlar görülmüştür. Scatena ve arkadaşları26 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında süt dişi dentinine asitle pürüzlendirmeyle birlikte Er:YAG lazer uygulanması ile elde edilecek bağlanma kuvvetini değerlendirmişlerdir. Buna göre yalnız % 37’lik fosforik asit uygulaması yapılan kontrol grubu ile asitle pürüzlendirmenin ardından değişik uzaklıklarda lazer uygulanan gruplar karşılaştırılmıştır. Uygulama mesafesi arttıkça, bağlanma kuvvetinin arttığı belirtilmiştir ve lazer uygulamasının bağlanma kuvvetini artırdığı sonucuna varılmıştır. Khogli ve arkadaşları27 2013 yılında yayınlanan çalışmalarında hidrofilik bir fissür selant ve konvansyonel fissür sealantların farklı yüzey tedavilerinden sonra uygulanmalarının mikrosızıntı ve penetrasyon derinliği üzerine etkilerini araştırmışlardır. Bunun için yalnızca asitle pürüzlendirme, elmas frezle preparasyon ve asitle pürüzlendirme ve Er:YAG lazer ile asitle pürüzlendrime grupları kullanılmıştır. Buna göre en az mikrosızıntının asitle pürüzlendirme+lazer+konvansiyonel fissür sealant kombinasyonunda gerçekleştiği belirtilmiştir. Polimerizasyon Tüm ışıkla sertleşen restoratif materyaller mavi ışık ile polimerize olmaktadırlar. Polimerizasyon süreci kamforokinin moleküllerinin mavi ışıkla aktive olması, monomerlerin polimer ağa dönüşmesi ve polimerizasyonun sonuçlanması safhalarını içerir. Monomerlerin polimer ağa dönüşmeleri sırasında monomerler arasındaki van der waals bağlantıları yıkılır ve polimer ağı oluşturan kovalent bağlar kurulur. Polimerizasyon büzülmesi kaçınılmaz olarak bu sırada oluşur. Polimer ağına katılamayan artık monomerler; restoratif materyalle diş duvarı arasında boşluklar oluşmasına sebep olabilir. Kullanılan ışık kaynağı polimerizasyonu başlatması bakımından oldukça önemlidir. Geleneksel olarak polimerizasyon için argon lazerler, quartz-tungsten-halojen ışık kaynakları, plazma ark ışık kaynağı, light-emitting-diyot (LED) ışık kaynakları kullanılmaktadır. Son zamanlarda diode-pumped solid state (DPSS) lazerler polimerizasyon için kullanılmaya başlanmıştır.28 7 Ramos ve arkadaşları29 2008 yılında yayınlanan çalışmalarında argon lazer ve halojen ışık kaynağını kompozit rezinlerin fiziksel özelliklerine etkileri açısından kıyaslamışlardır. Değerlendirme için esneme direnci ve mikrosızıntı parametreleri kullanılmıştır. Buna göre hiçbir ışık kaynağının mikrosızıntıyı engellemediği sonucuna varılmıştır. Argon lazerler ile de halojen ışık kaynağına benzer sonuçlar elde edildiği belirtilerek, polimerizasyon için kullanılabilecek bir alternatif olduğu bildirilmiştir. Jang ve arkadaşları30 yaptıkları çalışmalarında DPSS lazerleri diğer ışık kaynaklarıyla polimerize edilen kompozit rezinlerin fiziksel özelliklerini değerlendirerek kıyaslamışlarıdr. Buna göre DPSS lazerlerin tatmin edici sonuçlar gösterdiği belirtilerek, polimerizasyon için kullanılan ışık kaynaklarına önemli bir alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. LAZERLERİN ENDODONTİDE KULLANIMI Lazer Doppler Flowmetry (LDF) Vücuttaki dokularda kan dolaşımının varlığını anlamanın birkaç yolu vardır. Bununla pulse oksimetre, lazer doppler flowmetry (LDF) ve dokuya kan hücrelerini işaretleyecek radyoaktif maddelerin enjekte edilmesiyle kullanılabilecek olan 133 Xenon metodu ve Doppler ultrasonudur.31 Tıpta LDF metodu, Doppler kaymasından yararlanarak, doku kan akımının sürekli ve noninvasiv ölçümü amacıyla kullanılan bir tekniktir. Bu amaçla düşük güçlü monokromatik laser ışını taşıyan, bir optik prob kullanılır. Ölçüm probu içerisinde, ışını dokuya taşıyan verici fiber ve dokudan geri saçılan ışınları, fotodedektöre taşıyan toplayıcı fiber bulunmaktadır. Işın demeti probla dokuya iletildiğinde, ışının bir kısmı dokuda absorbe olurken, büyük bir kısmı dokudan yansır. Işığı yansıtan statik nesneler dalga boyunu değiştirmezken, ışığı yansıtan hareketli kan hücreleri Doppler kaymasına neden olurlar. Doppler kayması meydana gelmiş olan ışın demeti, sinyalleri oluşturur. Bu sinyallerden elde edilen değerler perfüzyon veya flux olarak tanımlanır. Dalga boyundaki bu değişimlerin büyüklüğü ve frekans dağılımı, direkt olarak kan hücrelerinin sayısı ve hızıyla ilişkilidir. Fakat hücrelerin hareket yönlerini göstermez. Bunun sebebi, ışığın doku içindeki diffüz saçılımıdır. Yani, prob ucundan uzakta hareket eden bir hücrenin sinyale olan katkısı, prob ucunun önünden geçmekte olan bir hücre ile aynıdır.31 Diş hekimliğinde LDF sıklıkla travma geçiren dişlerin vitalitesini ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. LDF ayrıca flep operasyonlarında gingival kan akımını değerlendirmek için ya da LeFort I osteotomilerinde kullanılabilmektedir. LDF tekniğinin kullanımı 1 saati 8 bulabilmektedir, klinik kullanımın gerçekleşebilmesi için kullanım süresinin birkaç dakikaya kadar indirilmesi gerekmektedir.32 Roeykens ve Moor33, LDF’nin çocuk diş hekimliğinde kullanımı üzerine kaleme aldıkları derlemelerinde, dişlerin vitalitesini belirlemede sıcaklık testleri ve elektrikli pulpa testlerinin radyograflarla kombine kullanımının en yaygın kullanım olduğunu; ancak bu testlerin güvenilirliğinin her zaman çok yüksek olmadığını belirtmişlerdir. LDF’nin günümüze kadar yaygın hale gelmediyse de çocuk diş hekimliğinde rutin kullanıma girmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Pulpotomi Pulpa tedavilerinin amaçlarından biri etkilenen dişin vitalitesinin korunarak dişin ark üzerindeki varlığının devam ettirmesini sağlamaktır. Vital pulpa tedavileri pulpa kaplamalarını ve pulpotomi girişimlerini içermektedir. Pulpotomi tedavisinde çürükle etkilenmiş koronal pulpanın çıkarılarak enfekte olmamış kök pulpasının korunmasını amaçlanmaktadır. Bunun için formokrezol, gluteraldehit, ferrik sülfat, kalsiyum hidroksit, mineral trioksit agregat (MTA) ve lazer gibi pek çok farklı materyal ve teknik önerilmiş olmasına rağmen ideal pulpotomi yöntemiyle ilgili ortak görüş oluşturulamamıştır. Uzun zamandır yaygın şekilde kullanılmakta olan formokrezol pek çok araştırıcı tarafından altın standart olarak kabul ediliyor olsa da; ferrik sülfat ve MTA’nın uygun alternatifler olabileceği belirtilmektedir.34 Cannon ve arkadaşları35 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında sığır dişlerinde ferrik sülfat, formokrezol ve diyot lazer kullanarak amputasyon yapmışlardır. Amputasyon tedavisinden 28 gün sonra dişler çekilerek histolojik incelemeye alınmıştır. Buna göre en az inflamasyonun diyot lazer grubunda oluştuğu belirlenmiştir. Coster ve arkadaşları34 2012 yılında yayınlanan derlemelerinde 1980 ile 2012 yılları arasında konuyla ilgili olarak yayınlanan makaleleri taramışlar ve yedi adet çalışmaya derlemeye dâhil etmişlerdir. Buna göre lazer ile yapılan pulpotomi tedavilerinin kliniklerde uygulanmasının önerilmesi konusunun netlik kazanmadığı bildirilmiştir. Odabaş ve arkadaşları36 2007 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd: YAG lazer ve formokrezol kullanılarak yapılan amputasyonları klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak değerlendirmişlerdir. Gruplar arasında klinik ve radyolojik olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Nd: YAG lazerlerin amptasyon tedavilerinde alternatif olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. 9 Kök Kanal Dezenfeksiyonu Kanal tedavisi gerektiren dişler için temel amaç kök kanal sisteminde mikrobiyal bir enfeksiyon gelişmesini önlemek ya da mevcut mikrobiyal enfeksiyonu elimine etmektir. Geleneksel olarak kök kanalları enfekte pulpa ve dentin dokularını çıkarmak ve kanalın doldurulmaya izin verecek şekli almasını sağlamak için kemo-mekanik yöntemler kullanılmaktadır. Kemo-mekanik yöntemler başarılı bir şekilde uygulansa bile zaman zaman iyileşme sağlanamamaktadır. Antimikrobial irriganların bakteriyel yükü azalttığı bilinmektedir, ancak bu materyaller dentin tübüllerinin derinlerine nüfuz etme yeteneğinden yoksundurlar.37 Geleneksel kök kanal dezenfeksiyon yöntemlerine alternatif olarak çok farklı lazer tiplerinin kullanımı da düşünülmüş, bu yolla dentinde daha derinde yerleşmiş bakterilerin dahi etkilenmesinin sağlanabileceği öne sürülmüştür. Yapılan çalışmalarda lazerlerin endodontik patojenleri inhibe etmede etkin olduğu, ancak yine de sterilizasyonun hiçbir zaman sağlanamadığı belirtilmiştir. Ayrıca lazerler klasik sodyum hipoklorit kullanımının yerini alamamıştır. Yine de lazer tekniklerinin geleneksel metotlarla birlikte kullanıldığında bakteriyel yükü önemli ölçüde azalttığı belirtilmektedir. Lazerlerin bakterisidal aktivitesi kullanılan lazerin tipine bağlı olmakla birlikte bakteri inhibisyon mekanizması tam olarak netlik kazanmamıştır.37,38 Meire ve arkadaşları38 2011 yılında Nd:YAG ve Er:YAG lazerin endodontik patojenlere etkileri üzerine yaptıkları çalışmalarında iki lazer tipini karşılaştırmalı olarak değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar, çalışmalarının in-vitro olmasının getirdiği bir takım sınırlamaları olmakla birlikte, Er:YAG lazerin Nd:YAG lazere göre endodontik patojenleri elimine etmede çok üstün olduğunu belirtmişlerdir. Enterecoccus faecalis; dentin tübüllerinin derinliklerine kadar invaze olabilen, kemomekanik temizliğe karşı dayanabilen ve besin seviyesi azaltılsa bile canlılığını sürdürebilen gram pozitif, fakültatif anaerob bir bakteridir. Prethee ve arkadaşları39 yaptıkları çalışmada diyot lazerin bu bakteri üzerine etkinliğini araştırmışlardır. Diyot lazerin geleneksel yöntemle birlikte kullanılmasının etkili sonuç verdiğini belirtmişlerdir. Fransson ve arkadaşları37 kök kanal dezenfeksiyonunda lazerlerin kullanımı üzerine kaleme aldıkları derlemelerinde endodontik patojenlerin eliminasyonu için lazerlerin geleneksel yöntemlerle beraber kullanılmasının önerilebilmesi için yeterli kanıt bulunmadığını, bunun için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu belirtmişlerdir. Travma 10 Travma çocuklarda sıklıkla görülebilen ve oldukça kompleks olabilen bir klinik durumdur. Lazer terapinin travma vakalarında kullanımı ile ilgili randomize kontrollü klinik çalışma yapılmadığı belirtilmiştir. Ancak Caprioglio ve arkadaşları40 2011 yılında konuyla ilgili bir derleme yayınlamışlardır. Bu derlemede araştırmacılar kendi klinik deneyimlerini ve öngörülerini aktarmışlardır. Er:YAG ve Er, Cr:YSGG lazerlerin hem yumuşak hem de sert dokuda kullanılabilir olmaları dolayısıyla travma vakaları için en uygun lazer tipleri olduklarını belirtmişlerdir. Araştırmacılar ayrıca LDF’nin de dişlerin vitalitesini belirlemede önemli role sahip olduğunu vurgulamışlardır. Kırık dişlerin restorasyon öncesi yüzey hazırlıklarında, pulpotomilerde, pulpa kaplamalarında, beyazlatma işlemlerinde ve periodontal doku yaralanmalarının tedavilerinde çeşitli lazerlerin kullanılabileceğini; klinisyenlerin lazer teknolojisi ile ilgili yeterli bilgi sahibi olmalarının ardından travma vakalarında bu teknolojinin olanaklarından faydalanabileceklerini belirtmişlerdir. Apeksogenezis Toomorian ve arkadaşları41, fareler üzerinde yaptıkları çalışmalarında düşük dozlu lazer terapisinin kök gelişimi üzerinde etkisinin bulunup bulunmayacağını araştırmışlardır. Bunun için 138 adet molar diş kullanılmıştır. Sonuçlara göre düşük dozlu lazer terapisinin kök gelişimini indükleyebileceğini, histolojik olarak olumlu sonuçlar verdiğini ve immatür dişlerde pulpa tedavilerinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir. LAZERLERİN CERRAHİ TEDAVİLERDE KULLANIMI Çocuk hastalarda yumuşak dokularda ortaya çıkabilen pek çok benign patoloji ve oral anomali diş hekimlerince tedavi edilebilmektedir. Bu patolojilerin konvansiyonel tedavi yöntemleri bıçak kesisi, elektrokoterizasyon ve kriyocerrahi yöntemlerini içermektedir. Lazer tedavisi bu yöntemlere alternatif olarak düşünülebilir.42 Lazer kullanılarak tedavi edilebilecek oral patolojiler frenektomi, vasküler lezyonlar, gingival hiperplaziler, mukositler, erüpsiyon kistleri, apseler, kistler mukosel ve ranula lezyonları, gingival melanin pigmetasyonları, papilloma virüsünün oluşturduğu lezyonlar, premalign lezyonlar ve diğer yumuşak doku lezyonları olarak sıralanabilir.42 Lazer tedavisinin yumuşak dokuda kullanılmasının konvansiyonel tedavilere göre anestezi gereksinimini azaltması, kanama kontrolüne büyük oranda yardımcı olması, sütur gereksinimini ortadan kaldırması, iyileşmeyi kolaylaştırması, antienflamatuar özellik göstermesi, antibakteriyel ve dezenfektan etkinliği bulunması ve postoperatif bakım ihtiyacını azaltması gibi avantajları vardır.42 11 Pashoal ve Santos-Pinto43 randomize kontrollü klinik çalışmalarında adölesanlarda premolar çekimi sonrası düşük dozlu lazer terapisi uygulanmasının oluşturacağı etkileri tedavi yapılmayan kontrol grubuyla kıyaslamışlardır. Düşük dozlu lazer terapisinin iyileşmeye ya da ağrı duyusunda azalmaya katkıda bulunmadığını belirtmişlerdir. Boj ve arkadaşları44 2011 yılında yayınladıkları vaka serilerinde kron boyu uzatma, frenektomi, perikoronitis, 2 frenektomi, pulpotomi ve piyojenik granuloma tedavisine yer vermişlerdir. Araştırmacılar; lazer teknolojisinin kullanımının tedavilerin etkisini, kalitesini ve prognozunu iyileştirdiğini belirtmişlerdir. Ayrıca çocuk hastaların lazer tedavisine karşı daha toleranslı olduğu belirtilmiştir. Ancak klinisyenlerin lazer uygulamalarından önce lazer kullanımı konusunda yeterli bilgiye sahip olmaları gerektiğini vurgulamışlardır. KAYNAKLAR 12 1. Coluzzi JD. Fundamentals of lasers in dentistry: basic science, tissue interaction and instrumentation. J Laser Dent 2008; 16: 4-10. 2. George R. Laser in dentistry-Review. Int Dent J 2009; 1: 13-9. 3. Solewsky GJ. Historical survey of laser dentistry. Dent Clin North Am 2000; 44: 717-53. 4. Coluzzi JD. An overview of laser wavelenghts used in dentistry. Dent Clin North Am 2000; 44: 753-69. 5. Odabaş ME. Nd:YAG lazer amputasyonunun insan süt dişlerinde etkisinin klinik ve histopatolojik olarak değerlendirilmesi. Doktora. Ankara: Gazi üniversitesi; 2005. 6. Öznurhan F, Ölmez A. Çocuk diş hekimliğinde lazerler. Cumhuriyet Dent J 2012; 15: 175-85. 7. Liu Y, Hsu CYS, Teo CMJ, Teoh SH. Potential mechanism for the laser-fluoride effect on enamel demineralization. J Dent Res 2013; 92: 71-5. 8. Banda NR, Reddy VG, Shasikiran ND. Evaluation of primary tooth surface morphology and microhardness after Nd: YAG laser irradiation and APF gel treatment-An in-vitro study. J Clin Pediatr Dent 2011; 35: 377-82. 9. Azevedo DT, Faraoni-Romano JJ, Derceli JR, Palma-Dibb RG. Effect of Nd: YAG laser combined with fluorideon the prevention of oprimary tooth enamel demineralization. Braz Dent J 2012; 23: 104-9. 10. Vitale MC, Zaffe D, Botticell AR, Caprioglio C. Diode laser irradiation and fluoride uptake in human teeth. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12: 90-2. 11. Esteves-Oliveira M, Zezell DM, Ana PA, Yekta SS, Lampert F, Eduardo CP. Dentine caries inhibition through CO2 laser (10,6μm) irradiation and fluoride application, in vitro. Arch Oral Biol 2011; 56: 533-9. 12. Moslemi M, Fekrazad R, Tadayon N, Ghorbani M, Torabzadeh H, Shadkar MM. Effects of Er,Cr:YSGG laser irradiation and fluoride treatment on acid resistance of the enamel. Pediatr Dent 2009; 31: 409-13. 13. Anaraki SN, Serajzadeh M, Fekrazad R. Effects of Laser-assisted fluoride therapy with a CO2 laser and Er, Cr: YSGG laser on enamel demineralization. Pediatr Dent 2012; 34: 92-6. 14. Yılmaz HG, Yılmaz SK, Cengiz E, Bayındır H, Aykaç Y. Clinical evaluation of Er,Cr:YSGG and GaAlAs laser therapy for treating dentine hypersensitivity: A randomizedcontrolled clinical trial. J Dent 2011; 39: 249-54. 13 15. Gholami GA, Fekrazad R, Esmaiel-Nejad A, Kalhori KA. An evaluation of the occluding effects of Er;Cr:YSGG, Nd:YAG, CO₂ and diode lasers on dentinal tubules: a scanning electron microscope in vitro study. Photomed Laser Surg 2011; 29: 115-21. 16. Blatz MB. Laser therapy may be better than topical desensitizing agents for treating dentinal hypersensitivity. J Evid Based Dent Pract 2012; 12: 69-70. 17. Celiberti P, Leamari VM, Imparato JCP, Braga MM, Mendez FM. In-vitro ability of a laser fluorescence device in quantifying aproximal caries lesions in primary molars. J Dent 2010; 38: 666-70. 18. Neuhaus JW, Rodriguez JA, Hug I, Stich H, Lussi A. Performance of laser fluorescence devices, visual and radiographic examination for the detection of occlusal caries in primary molars. Clin Oral Invest 2011; 15: 635-41. 19. Çınar Ç, Atabek D, Odabaş ME, Ölmez A. Comparison of laser fluorescence devices for detection of caries in primary molars. Int Dent J 2013; 63: 97-102. 20. Jabloski-Momeni A, Rickets DNJ, Rolfsen S, Stoll R, Heinzel-Gutenbrunner M, Stachniss V, Pieper K. Performance of laser fluorescence on tooth surface and histological section. Lasers Med Sci 2011; 26: 171-8. 21. Chen J, Qin M, Ma W, Ge L. A clinical study of a laser fluorescence device for the detection of aproximal caries in primary molars. Int J Pediatr Dent 2012; 22: 1328. 22. Hjertton PM, Bagesund M. Er:YAG laser or high-speed bur for cavity preperation in adolescents. Acta Odontol Scand 2012; 1: 1-6. 23. Bohari MR, Chunawalla YK, Ahmed BM. Clinical evaluation of caries removal in primary teeth using conventional, chemomechanical and laser technique: an in vivo study. J Contemp Dent Pract 2012; 13: 40-7. 24. Contente MMMG, Lima FA, Galo R, Pecora JD, Bachman L, Palma-Dibb RG, Borsatto MC. Temperature rise during Er:YAG cavity preperation of primary enamel. Lasers Med Sci 2012; 27: 1-5. 25. Goswami M, Singh A. Comperative evaluation of shear bond strength of composite resin bonded to acid etch or Nd:YAG lased enamel. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2011; 29: 140-3. 26. Scatena C, Torres CP, Gomes-Silva JM, Contente MMMG, Pecora JD, PalmaDibb RG, Borsatto MC. Shear strength of the bond to primary dentin: influence of Er:YAG laser irradiation distance. Lasers Med Sci 2011; 26: 293-7. 14 27. Khogli AE, Cauwels R, Vercruysse C, Verbeeck R, Martens L. Mikroleakage and penetration of a hydrophilic sealant and a conventional resin based sealant as a function of preperation techniques: a laboratory study. Int J Pediatr Dent 2013; 23: 13-22. 28. Shin DH, Yun DI, Park MG, Ko CC, Garcia-Godoy F, Kim HI Kwon YH. Influence of DPSS Laser on Polymerization Shrinkage and Mass Change of Resin Composites. Photomed Laser Surg 2011; 29: 545–50. 29. Ramos-Lloret P, Lacalle Turbino M, Kawano Y, Sanchez Aguilera F, Osorio R, Toledano M. Flexural properties, microleakage, and degree of conversion of a resin polymerized with conventional light and argon laser. Quintessence Int 2008; 39: 581-6. 30. Jang CM, Seol HJ, Kim HI, Kwon YH. Effect of different blue light-curing systems on the polymerization of nanocomposite resins. Photomed Laser Surg 2009; 27: 871-6. 31. Polat S, Öztürk M. Diş hekimliğinde lazer doppler flowmetry. Cumhuriyet Dent J 1998; 1: 119-25. 32. Elmeguid AA, Yu DC. Dental pulp neurophysiology: part 2. Current diagnostic tests to assess pulp vitality. J Can Dent Assoc 2009; 75: 139-43. 33. Roeykens H, De-Moor R. The use of laser doppler flowmetry in pediatric dentistry. Eur Arch Pediatr Dent 2011; 12: 85-9. 34. Coster P, Rajasekharan S, Martens L. Laser assisted pulpotomy in primary teeth: a systematic review. Int J Pediatr Dent 2012; 1: 1-11. 35. Cannon M, Wagner C, Thobaben JZ, Jurado R, Solt D. Cannon M, Wagner C, Thobaben JZ, Jurado R, Solt D. J Clin Pediatr Dent 2011; 35: 271-6. 36. Odabaş M, Bodur H Barış E, Demir C. Clinical, radiographic and histopathologic evaluation of Nd: YAG laser pulpotomy on human primary teeth. J Endod 2007; 33: 415-21. 37. Fransson H, Larsson KM, Wolf E. Efficacy of lasers as an adjuct to chemomechanical disinfection of infected root canals: a sytematic review. Int Endod J 2013; 46: 296-307. 38. Meire MA, Coenye T, Nelis HJ, De Moor RJG. In-vitro inactivation of endodontic pathogens with Nd:YAG and Er:YAG lasers. Lasers Med Sci 2012; 27: 695-701. 15 39. Preethe T, Kandaswamy D, Arathi G, Hannah R. Bactericidal effect of the 908 nm diode laser on Enterococcus faecalis in infected root canals. J Conserv Dent 2012; 15: 46-50. 40. Caprioglio C, Olivi G, Genovese MD. Lasers in dental traumatology and low level laser therapy (LLLT). Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12: 79-84. 41. Toomarian L, Fekrazad R, Tadayon N, Ramezani J, Tuner J. Stimulatory effect of low-laser therapy on root development of rat molars: a preliminary study. Lasers Med Sci 2012; 27: 537-42. 42. Boj JR, Poirier C, Hernandez M, Espasa E, Espanya A. Review: laser soft tissue treatments for pediatric dental patients. Eur Arch Pediatr Dent 2011; 12: 100-5. 43. Paschoal MA, Santos-Pinto L. Therapeutic effects of low-level laser therapy after premolar extraction in adolescents: a randomized double-blind clinical trial. Photomed Laser Surg 2012; 30: 559-64. 44. Boj JR, Poirier C, Hernandez M, Espasa E, Espanya A. Case series: laser treatments for soft tissue problems in children. Eur Arch Pediatr Dent 2011; 12: 113-7. 16