Mitral Kapak Prolapsusu Olan Çocuklarda QT
Transkript
Mitral Kapak Prolapsusu Olan Çocuklarda QT
Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162 Orijinal makale Mitral Kapak Prolapsusu Olan Çocuklarda QT Dispersiyonu İncelenmesi Elnur İMANOV 1 1 Dr. Siyami Ersek Göğüs ve Kardiyovasküler Cerrahi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL ÖZET Mitral kapak prolapsusuna (MKP) bağlı kapak disfonksiyonu, miyofibrillerin yapı homojenliğinin bozulmasına zemin hazırlar ve bu durumun uzun süre devamı, elektrik iletimi ve miyokardial repolarizasyonun bozulması sonucunda aritmilere yol açabilir. Bu çalışmada MKP olan çocuklarda, yaş ve prolapsus derecesinin miyokard repolarizasyonunun göstergesi olan QT dispersiyonuna etkisi araştırılmıştır. İdiopatik MKP olan, okul çağındaki 120 çocuk ve kontrol grubu olarak kardiyolojik sorunu olmayan 36 çocuk çalışmaya alınmıştır. MKP olan çocuklar MKP derecesine bağlı olarak iki gruba ayrılmışlardır. Grup 1 MKP derecesi 1 olan 73 çocuktan oluşurken; Grup 2 ise MKP derecesi 2 olan 47 çocuktan oluşmuştur. Hasta çocuklar aynı zamanda MKP derecesine bakılmaksızın 7-11 yaş grubu (grup A) ve 12-16 yaş grubu (grup B) olarak 2 ayrı gruba ayrılmıştır. Tüm çocuklarda genel klinik muayene ile birlikte EKG ve ekokardiyografi (M ve B modlarda) incelemesi ile kalbin hemodinamik, morfolojik-fonksiyonel göstergelerinin özellikleri yanında, QT aralığının aşamalı analizi yapılmış; QT’nin dispersiyonu (dQT), düzeltilmiş QT aralığı (QTc), düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc) incelenmiştir. Bulgular sağlıklı çocuklarla karşılaştırılmıştır. Grup 1’deki hastaların Qtc, dQt ve dQtc değerleri kontrol grubundaki çocuklarla kıyaslandığı zaman anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p>0,05). Grup 2’deki çocukların Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin ise kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzamış olduğu saptandı (p sırasıyla 0,03, 0,01, 0,04). Grup A’daki çocuklarla kontrol grubu arasında anlamlı bir fark saptanmazken, Grup B’deki çocukların Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin belirgin olarak kontrol grubundan daha uzun olduğu saptanmıştır (p sırasıyla 0,04, 0,01, 0,01). MKP olan çocuklarda miyokardın biyoelektrik aktivitesinde kararsızlık mevcuttur. Miyokardın elektrik sabitliğinin bozukluğu QTc, QTc.max, dQTc değerlerindeki uzama ile ortaya konabilir ve ileri hasta yaşı ve MKP derecesi ile orantılı olarak artar. Bu ise MKP olan çocuklarda aritmi gelişme riskini gösteren bir bulgu olarak kabul edilebilir. Anahtar Kelimeler : Mitral kapak prolapsusu, disritmi, QT dispersiyonu ABSTRACT Evaluation of QT dispersion in children with mitral valve prolapse In patients with mitral valve prolapse (MVP), valve dysfunction lead to myofibrillar disarray. If this abnormality pursue for long time the outcome is myoelectirical instability and finally arrhythmias. The aim of this study is to evaluate the effect of severity of valve prolapse and age on QT dispersion which is a predictor of myocardial repolarization in children with MVP. 120 patients with idiopathic MVP and 36 healthy children were enrolled the study. The patients with MVP were divided into two in groups according to severity of MVP. Group 1 consisted of 73 patients with “mild” MVP and Group 2 consisted of 47 patients with severe MVP. The patients with MVP were also divided into two a other groups according to their ages regardless of severity of MVP; Group A consisted of patients with age 7-11 and Group B consisted of patients aged 12-16 years old. All the children were evaluated with echocardiographic examination. Qt dispersion (dQt), corrected QT (Qtc) and dispersion of Qt (dQt) were also calculated from 12 lead surface ECG. The data were compared between the groups. No statistically significant difference was found in the results of Qtc, dQt and dQtc, between Groups 1 and control group. Qtc, dQt and dQtc were found to be higher in Group 2 when compared with control group (p=0.03, 0.01, 0.04, respectively). Also no significant difference was found between Group A and control groups. However Qtc, dQt and Qtc were also higher in Group B than the control group (p=0.04, 0.01, 0.01, respectively). Patients with MVP have myocardial bioelectrical instability. The instability of the myProlongation of Qtc, dQtc.max and dQtc may predict to this instability and the increased risk of arrhythmias. This risk increase with age and severity of the MVP and this can be accepted as a syptom to show the risk to develop arrhytmia in children with MVP. Key Words : Mitral valve prolapse, dysrhytmia, QT dispersion GİRİŞ Mitral kapak prolapsusunda, subvalvüler aparatusu olarak isimlendirilen kapak lifletleri ve korda tendineaların, fibroblastlar ve kollajen lifletlerindeki eksiklik sonucu konnektif dokunun yapısının bozulması, kordaların ve papillar adalelerinin hareketinin asinkronizasyonuna yol açar ve sonuçta kapak disfonksiyonu gelişmesine neden olur. Uzun süre devam eden kapak disfonksiyonu miyofibrillerin yapısal homojenliğinin bozulmasına ve sonuçta elektrik iletimin bozulmasına ve aritmilerin meydana gelmesine yol açabilir1-3. 159 Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162 Miyokardın biyoelektrik stabilitesinin olmamasının ciddi aritmilerin gelişiminde önemli rol oynayabileceği gösterilmiştir4. Bu aritmiler, doğumsal ve edinsel kapak hastalıklarının seyrinde önemli bir yere sahiptir5-7. Birçok kapak hastalığında, ventriküllerin hemodinamik yüklenmesi ciddi aritmilerle sonuçlanır. Tüm bu nedenlerle, mitral kapak prolapsusu (MKP) olan çocuklarda miyokardın repolarizasyon stabilitesinin ve homojenitesinin bilinmesi, olası aritmilerin öngörülmesi yönünden önem taşımaktadır8,9. Araştırmacılar MKP olan hastalarda disritmi gelişmesi ile QTc süresi ve QT dispersiyonunda uzama arasında ilişki saptamışlardır1,4,5,8. Ancak halen MKP olan çocuklarda aritmilerin gelişmesi için prediktör olabilecek bu faktörlerin rolü tam aydınlatılamamıştır. Bu çalışmada MKP olan çocuklarda, yaş ve prolapsus derecesinin miyokard repolarizasyonunun göstergesi olan QT dispersiyonuna etkisi araştırılmıştır. MATERYAL VE METOT İdiopatik MKP olan, okul çağındaki 120 çocuk ve kontrol grubu olarak, okul taramalarında öyküde kardiyolojik sorunu olmayan, fizik muayeneleri normal ve ekokardiyografik incelemelerinde patoloji saptanmayan 36 çocuk çalışmaya alınmıştır. EKG’de, DII derivasyonunda, QT, dQT, QTc bakıldı. MKP grubu, daha önce American Heart Associatoin (AHA) tarafından tanımlanan kriterlere göre idiyopatik MKP olan hasta grubundan oluşturuldu10. Çalışmaya dahil edilen tüm çocukların ailelerinden bilgilendirme ve onam formu alındı. MKP olan çocuklar derecesine bağlı olarak iki gruba ayrıldı. Grup1, MKP derecesi hafif (1. Derece) olan 73 çocuktan oluşurken; Grup 2 ise MKP derecesi en az orta (2. Derece) olan 47 çocuktan oluşmuştur. Mitral kapak prolapsusu derecelendirmesi yapılırken daha önce tanımlanan kriterlere göre ekokardiyografide uzun eksen görüntüde yalnızca mitral kapak lifletlerinde çökme olan olgular hafif, çökmeye ilaveten MKP’nin tipik yetersizliği olan sistol sonu yetersizliği olan olgular ise 2. derece olarak tanımlandı11. Hasta çocuklar aynı zamanda MKP derecesine bakılmaksızın 7-11 yaş grubu (grup A) ve 12-16 yaş grubu (grup B) olarak 2 ayrı gruba ayrıldı. Tüm çocuklarda genel klinik muayene ile birlikte EKG ve EKO (M ve B modlarda) incelemesi ile kalbin hemodinamik, morfolojik-fonksiyonel göstergelerinin özellikleri yanında, QT aralığının aşamalı analizi yapılmış; QT’nin dispersiyonu (dQT), düzeltilmiş QT aralığı (QTc), düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc) incelenmiştir. Bulgular sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldı. 160 QT aralığının tetkiklerinde aşağıdaki göstergeler incelendi. 1. QT’nin dispersiyonu: QT=QTmax-QTmin; 2. Düzeltilmiş QT aralığı: QTc=QT (ms)/ √RR (s); 3. Düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu: dQTc=QTc max-QTc min. BULGULAR İncelenen çocuklarda %32 oranında (42 çocuk) mitral kapağın ön lifleti, %46 oranda (61 çocuk) arka lifleti ve %22 oranda (29 çocuk) her iki lifletin prolabe olduğu saptanmıştır. Çalışmaya alınan çocukların ortalama yaşları ile kontrol grubu çocuklarının yaşları arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Grup 1’deki hastaların Qtc, dQt ve dQtc değerleri kontrol grubundaki çocuklarla kıyaslandığı zaman anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p>0,05). Grup 2’deki çocukların Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin ise kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzamış olduğu saptandı (p sırasıyla 0,03, 0,01, 0,04). Ayrıca grup 2 deki çocukların aynı değerlerinde de grup 1 ile kıyaslandığında anlamlı olarak uzama saptanmıştır (Tablo 1). Tablo 1. MKP derecesine göre düzeltilmiş QT aralığı (QTc), QT’nin dispersiyonu (dQT), ve düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc) değerlerinin sağlıklı çocuklarla kıyaslanması Gösterge (ms ) QTc dQT dQTc Grup I Grup II Kontrol P 378±63 55±14 47±12 398±48 73±29 65±21 386±51 51± 16 54± 19 0,03 0,01 0,04 Yaşlara göre yapılan kıyaslamada grup A’daki çocuklarla kontrol grubu arasında anlamlı bir fark saptanmazken Grup B’deki çocukların Qtc, dQt ve dQTc değerlerinin belirgin olarak kontrol grubundan daha uzun olduğu saptanmıştır (p sırasıyla 0,04, 0,01, 0,01). Grup A ile B’deki hastaların değerleri kıyaslandığında yine grup B’deki hastaların grup A’daki hastalardan istatistiksel olarak anlamlı uzun Qtc, dQt ve dQTc değerlerine sahip olduğu görülmüştür (Tablo 2). Tablo 2. MKP olan hastaların yaşa göre düzeltilmiş QT aralığı (QTc), QT’nin dispersiyonu (dQT), ve düzeltilmiş QT’nin dispersiyonu (dQTc) değerlerinin sağlıklı çocuklarla kıyaslanması Gösterge (ms) QTc dQT dQTc Grup A Grup B Kontrol P 389±53 49±18 46± 16 415±29 89±18 78±21 386±51 51±16 54±19 0,04 0,01 0,01 Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162 Tablo 3. Kontrol grubu ile Grup 1, Grup 2, Grup A ve Grup B’ nin kıyaslanması ile elde edilen P1, P2, P3 değerleri ve anlamlılık durumları P1->QTc P2->dQT P3->dQTc Grup 1 >0,05* >0,05* >0,05* Grup 2 0,03 0,01 0,04 Grup A >0,05* >0,05* >0,05* Grup B 0,04 0,01 0,01 * Anlamlı değildir. TARTIŞMA Mitral kapak prolapsusu (MKP), bir veya her iki mitral kapakçığın sistol sırasında sol atriyuma çökmesi ile belirgin bir hastalık olup “Barlow sendromu” ya da “floppy mitral kapak sendromu” olarak da adlandırılmaktadır. Mitral kapak prolapsusu, sadece kapakçıkları etkileyerek birincil olabileceği gibi papiller kas işlev bozukluğu, iskemi, miyokard enfarktüsü gibi nedenler sonucu ikincil olarak sonradan da gelişebilir1. Marfan sendromu, Ehler Danlos sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili olup MKP’li olguların 1/3’ünde doğuştan kalp hastalığı birlikteliği görülebilmektedir. Mitral kapak prolapsuslu olguların çoğu yakınmasızdır. Yakınmaların ortaya çıkışı ilerleyici mitral kapak yetersizliğinden çok nöroendokrin ve otonomik işlev bozukluğuna bağlıdır. Otonomik işlev bozukluğunun patojenezinde nörovasküler ve endokrin nedenler, sempatik sistem baskınlığı, azalmış vagal tonus sorumlu tutulur8-11. Mitral kapağın histopatolojik incelemesinde, mitral kapağın atriyuma bakan orta kısmında, hem sempatik hem parasempatik sinirlerin endokardiyum altına uzandığı, kapağın bu kısmının MKP’li olgularda mekanik uyarıya maruz kalması sonucu getirici liflerle duysal nöronların bu uyarıyı merkezi sinir sistemine iletmesi sonucu bu hastalarda otonomik işlev bozukluğu olduğu ileri sürülmüştür12. Mitral kapak prolapsusu ile ilişkili en yaygın görülen yakınmalar çarpıntı, atipik göğüs ağrısı, ortopne olmaksızın dispne, azalmış egzersiz toleransı, yorgunluk, senkop veya senkop benzeri tablo, anksiyete ve panik atakları içermektedir1,13. Çarpıntı en sık başvuru nedenidir ve atriyal ve ventriküler erken atımlar, paroksismal supraventriküler taşikardi, sinus nod disfonksiyonu, atrioventriküler bloklar, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon görülebilen disritmi tipleridir1,14. MKP’de artmış ani ölüm riskinden de söz edilmektedir ve buna disritmiler ve ani korda kopmalarının neden olduğu öne sürülmektedir. QT uzaması ve EKG’de repolarizasyon bozukluklarının görülmesi disritmi ve ani ölüm için risk faktörüdür. QT dispersiyonu EKG’de en uzun ve en kısa QT aralıklarının arasındaki farkın hesaplanması ile elde edilen bir parametredir ve ventrikül kasındaki bölgesel repolarizasyon farklılıklarının değerlendi- rilmesini sağlar15. QT dispersiyonu ilk kez Cowan ve ark. tarafından, standart 12 derivasyonlu EKG’de en uzun ve kısa QT mesafeleri arasındaki fark olarak tanımlanmıştır. Artmış QT dispersiyonunun artmış ventrikül repolarizasyonu heterojenitesini gösterdiği bilinmektedir16. Day ve ark. uzun QT sendromu olan hastalarda artmış QT dispersiyonunun ventriküler taşikardi riskini gösterebileceğini saptamışlardır17. Sonraki birçok çalışmada da QT dispersiyonu ile ani ölüm ve aritmi insidansı arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Ventriküler aritmi riskini kolay ve invazif olmayan bir yöntemle göstermesi QT dispersiyonunun en büyük avantajıdır. Çalışmamızda kolay uygulanan, non-invaziv bir yöntem olan QT dispersiyonu mitral kapak prolapsusu tanısı alan çocuk hastalarda çalışılmış ve bu hasta grubunda QT dispersiyonu araştırılmıştır. QT dispersiyonu bu çalışmada da semptomlu ve semptomsuz hastalarda farklılık göstermemektedir. Kulan ve ark.nın18 çalışmasında da QT dispersiyonu MKP'li hastalarda artmış, ayrıca kompleks ventriküler disritmisi olan hastalarda QT dispersiyonu anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. MKP sıklığı ve ağırlığı yaşla doğru orantılı olarak artmaktadır, yenidoğanlarda yapılan bir çalışmada hiçbir yenidoğanda ne dinleme bulguları ile ne de ekokardiyografik olarak mitral valv prolapsusuna rastlanmamıstır19, 10-18 yaşları arasında MKP’nin görülme sıklığı 2-6 yaş grubuna göre 2,5 kat daha fazladır20. Bu bulgular MKP'nin edinilmis bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. Ciddi disritmi sıklığının ve QT dispersiyonunun erişkin hastalarda artmış bulunması hastalığın ilerleyici özellik göstermesi ve giderek kapaktaki yapısal bozukluğun da artması ile ilişkili olabilir. Ancak erken yaşta MKP tanısı alan hastaların erişkin yaşa geldiklerinde prognozu geç yaşta tanı alanlara oranla daha kötüdür, bu nedenle bu hastaların yakın takibi gerekmektedir21. Ventrikül kası içindeki repolarizasyon farklılıklarının yüzey EKG'sindeki göstergesi olan QT dispersiyonu birçok hasta grubunda ani ölüm ve ciddi disritmi riskinin belirlenmesinde yararlılığı kanıtlanmış, kolay uygulanabilir ve non-invazif bir yöntemdir, ancak çocukluk yaş grubunda bu konuda yeterince çalışma yoktur. QT dispersiyonu kalp kasındaki elektriksel uyarılma sırasında aksiyon potansiyel süresinin kalbin çeşitli bölgelerinde birbirinden farklı uzunlukta olması sonucu ortaya çıkar. Bu farklılığın belli bir kritik süreyi aşması ventriküler disritmilerin ortaya çıkması için zemin hazırlar. Repolarizasyonu uzun olan bölge uyarı iletimine direnç göstererek "reentry" için uygun ortam yaratır. Standardizasyon konusundaki güçlükler yöntemin yaygın olarak kullanılmasını engellemiştir. 161 Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 159-162 Sonuç olarak, çocukluk çağındaki MKP'li hastalarda QT dispersiyonu sağlıklı çocuklardan belirgin farklılık göstermemektedir. Bu bulgu bu hasta grubunda ani ölüm ve hayatı tehdit eden ciddi disritmi riskinin düşük olduğunu düşündürmektedir. Ancak ileri hasta yaşı ve MKP derecesi olan hastalarda QT dispersiyonu anlamlı olarak arttığı için, bu hastalarda aritmi gelişme riski artmış olabilir. REFERANSLAR 1. Tieleman RG, Crijins HJGM, Wiesfeld ACP, Posma J, Hamer HPM, Lie KI. Increased dispersion of refractoriness in the absence of QT prolongation in patients with mitral valve prolapse and ventricular arrhythmias. Br Heart J 1995;73: 37-40. 2. Pocock WA, Bosman CK, Chesler E, Barlow JB, Edwards JE. Sudden death in primary mitral valve prolapse. Am Heart J 1984;107: 378-82. 3. Freed LA, Levy D, Levine RA, Sharpe N, Doghty R. Prevalance and clinical outcome of mitral valve prolapse. N Engl J Med 1999;31: 1-7. 4. Grifka RD, Vincent JA. Abnormalities of the left atrium and mitral valve including mitral valve prolapse. A Garson et al (eds) The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Baltimore, Williams and Wilkins 1997;p: 277-303. 5. Bazett HC. An analysis of the time-relations of the electrocardiograms. Heart 1920;7: 353-70 6. Hepner AD, Kashani MA, Movahed MR. The prevalance of mitral valve prolapse in patients undergoing echocardiography for clinical reason. Int J Cardiol 2007;123: 55-7. 7. Bisset III GS, Schwartz DC, Meyer RA, James FW, Kaplan S. Clinical spectrum and long-term follow-up of isolated mitral valve prolapse in 119 children. Circulation 1980;44: 674-83 8. Kavey REW, Blackman MS, Sondheimer HM, Byrum CJ. Ventricular arrhythmia and mitral valve prolase in children. J Pediatr 1984;105: 885-90. 9. Duren Dr, Becker AE, Dunning AJ. Long term follow-up of idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients: A prospective study. J Am Coll Cardiol 1988;11: 42-6. 10. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Ganguly PK, Lee SL, Beamish RE, et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: A report of American College of cardiology/America Heart 1999;112: 297-303 11. Grau JB, Pireli L, Yu PJ, Galloway AC, Ostrer H. The genetics of mitral valve prolapse. Clin Genet 2007;72: 288-95 12. Buja G, Mioreeli M, Turrini P, Melacini P, Nava A. Comparison of QT dispersion in hypertrophic cardiomyopathy between patients with and without ventricular arrhythmias and sudden death. Am J Cardiol 1993;72: 973-6. 162 13. Day JP, McComb JM, Campbell RWF. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patient with long QT interval. Br Heart J 1990;63: 342-4. 14. Kulan K, Komsuoğlu B, Tuncer C, Kulan C. Significance of QT dispersion on ventricular arrhythmias in mitral valve prolapse. Int J Cardiol 1996;54: 251-7 15. Nascimento R, Freitas A, Teixeira F, Ganguly PK, Lee SL, Beamish RE, et al. Is mitral valve prolapse a congenital or acquired disease. Am J Cardiol 1997;79: 226-7. 16. Higham PD, Campbell RWF. QT dispersion. Br Heart J 1994;71: 508-10. 17. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed Philadelphia: Mosby : 2008;p: 398-401. 18. Dvrueks R, Kramer-Fox R, Klikfield P. Mitral Valve Prolapse: Causes Clinical Manifestationand Management//Ann Intern Med 1989;111: 305-17. 19. Stouffer GA, Sheahan RG, Lenihan DJ, Kaleniç. O Mitral valve prolapse: a review of the literaure. Am J Med Sci 2001;321: 401-10. 20. Danhin N, Perrof B, Neimann JL, Voiriout G, Roman M. Lamort subite du polapsus valvulaire mitral. A propos de deux cas//Ann Cardiologie Apgeologie 1985;3: 151-4. 21. Savelieva I, Yi G, Guo X, Hnatkova K, Malik M. Agreement and reproducibility of automatic versus manual measurement of QT interval and QT dispersion. Am J Cardiol 1998;81: 471-7. Yazışma adresi: Dr. Elnur İMANOV Dr. Siyami Ersek Hastanesi, İstanbul e-mail: elnurimano@hotmail.com Yazının geldiği tarih :13.06.2009 Yayına kabul tarihi : 06.08.2009