Ali Ersin Zümrütbaş
Transkript
Ali Ersin Zümrütbaş
4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ürodinami Kursu İŞEME DİSFONKSİYONUNUN PATOFİZYOLOJİSİ Doç. Dr. Ali Ersin Zümrütbaş Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 2 SUNUM PLANI • Dolum ve boşaltım semptomları patofizyolojisi – AAM patofizyolojisi ! İdiyopatik ! Nörojenik – İdrar kaçırma • Tedavi yöntemlerinin patofizyoloji ile ilişkisi • Ürodinamiden neler bekliyoruz? 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 3 To fill or not to fill…! 23.10.2015 To empty or not to empty…! Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 4 İŞEME BOZUKLUKLARI 1. İdrarın depolanması ile ilgili belirtiler 2. İdrarın boşaltılması ile ilgili belirtiler 3. İşeme sonrası görülen belirtiler ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 5 İdrarın Depolanması İle İlgili Belirtiler • Gündüz sık işeme • Noktüri (gece işemesi) • Sıkışma (urgency) • İdrar kaçırma ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 6 İDRAR KAÇIRMA • Stres tipi idrar kaçırma • Sıkışma tipi idrar kaçırma • Karışık tipte idrar kaçırma ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 7 İdrarın Boşaltılması İle İlgili Belirtiler • Zayıf idrar akımı • Çatallı, dağınık idrar akımı • Kesintili idrar akımı • İdrara geç başlama • Zorlanarak idrar yapma • Terminal damlama ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 8 İşeme Sonrası Belirtileri • İdrar boşaltımının tam olmaması duyumu • İşeme sonrası damlama ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 9 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 10 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 11 • Dolum ve boşaltım fazı ile ilgili sorunlar 1. Mesane 2. Mesane çıkımı 3. Her ikisi birden 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 12 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 13 DEPOLAMA FAZI (BASKIN SEMPATİK ETKİ) • α-1 adrenerjik uyarım ! Mesane çıkımının kapatılması • β-2 ve β-3 adrenerjik uyarım ! Mesane gövdesinin gevşemesi • Pelvik gangliyonlara negatif etki ! Kontraktiliteyi sağlayan PS uyarımın engellenmesi 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 14 BOŞALTIM FAZI (BASKIN PARASEMPATİK ETKİ) " Parasempatik uyarım ! Detrüsör kontraksiyonu " Adrenerjik uyarının engellenmesi ! ! α-1 uyarımın kesilmesi # Mesane çıkımının açılması ! β-2 ve β-3 uyarımın kesilmesi # Mesane gövdesindeki relaksasyonun engellenmesi 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 15 DOLUM FAZI Sorunlar neye bağlıdır? 1. Mesanenin istemsiz kasılmaları 2. Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi) – Kompliyans (uyum) bozukluğu 3. İdrar kaçırma 4. Kombinasyon 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 16 DOLUM FAZI Sorunlar neye bağlıdır? 1. Mesanenin istemsiz kasılmaları 2. Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi) – Kompliyans (uyum) bozukluğu 3. İdrar kaçırma 4. Kombinasyon 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 17 Mesane neden kasılır? • Nörolojik hasar ya da hastalıklar • Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre) • Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal üretraya aniden dolması # Refleks kasılma) • Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu • İDİYOPATİK 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 18 Mesane neden kasılır? • Nörolojik hasar ya da hastalıklar • Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre) • Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal üretraya aniden dolması # Refleks kasılma) • Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu • İDİYOPATİK • Armış afferent uyaranlar 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 19 • Uyarıcı nörotransmitterler # Afferent sinir uyarımı – Daha erken dolum hissi # Sık idrara çıkma – Ani sıkışma hissi # Sıkışma, sıkışma tipi İK, Aşırı aktif mesane 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 20 Artmış Detrüsör Aktivitesi • Nörojenik nedenler • Miyojenik nedenler 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 21 Artmış Detrüsör Aktivitesi • Nörojenik nedenler $ Periferal afferent aktivitede artış $ Suprasakral/periferal inhibisyon azalması $ Efferent aktivitede artış $ Nörotransmitterler ilgili değişiklikler 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 22 β adrenerjik (Parasemparik inhibisyon) = RELAKSASYON β3 M2 M3 (-) Kolinerjik (muskarinik) =KASILMA 23.10.2015 M3 M2 %20 %80 β3 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 M2 M3 23 Artmış Detrüsör Aktivitesi • Myojenik nedenler $ Artmış spontan aktivite ve bozulmuş senkronizasyon $ Düz kas hücrelerinde intrinsik biyokimyasal değişiklikler $ Membran instabilitesi-artmış duyarlılık Spontan kasılma > Sinirsel uyarı ile kasılma 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 24 AŞIRI AKTİF MESANE • Sıkışma: Aniden gelen, bekletilmesi zor hatta mümkün olmayan idrar boşaltma duyumudur.* • AAM # Sıkışma + En az 1 dolum semptomu ! Sık idrara çıkma *Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu, 2010 23.10.2015 ! Noktüri Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 25 AAM PATOFİZYOLOJİSİ 1. Suprapontin inhibisyonun azalması 2. Spinal korddaki aksonal yolların hasar görmesi ! Primitif reflekslerin tekrar ortaya çıkması 3. Periferdeki aksonal yolların hasar görmesi C lifleri tarafından kolaylıkla 4. Periferal inhibisyonun kaybolması uyarılabilen yeni işeme reflekslerinin 5. İşeme refleks yolaklarında uyarıcı ortaya çıkması nörotransmitterlerin etkisinin artması 6. Alt üriner sistemden gelen afferent uyarıların artması 7. İdiyopatik 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 26 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 27 MESANENİN DUYU İNNERVASYONU Aδ miyelinize # • Gerilmeye duyarlı C non-miyelinize # • Isı • Enfeksiyon • Kimyasallar 23.10.2015 NORMAL MESANE PATOLOJİK MESANE • Nörotoksin, kapsaisin ve resiniferatoksine duyarlı • Taşikininler, NO, ATP, PG, endotelin tarafından uyarabilir. • Sıkışma tipi İK !!! Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 28 Yoshida M et al, J Pharmacol Sci, 2010 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 29 Antikolinerjik (antimuskarinik) ilaçlar nasıl etki gösterir? 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 30 Antikolinerjik (antimuskarinik) ilaçlar nasıl etki gösterir? • Antikolinerjikler muskarinik reseptörler (M3) üzerinden, kompetitif inhibisyon yolu ile etki gösterir. • Dolum fazında etkindirler. • Kompetitif inhibisyon # (?) ! Boşaltım fazında (işeme) ortaya çıkan yoğun asetilkolin (Ach) salınımına karşı etkisizdirler. Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 • 23.10.2015 SONUÇ # İşemeye engel olmazlar. 31 • Her sıkışma hissi ya da detrusor aşırı aktivitesi AAM kaynaklı mıdır veya AAM anlamına mı gelir? – HAYIR ! – Artmış afferent uyarı • İnflamasyon • İrritasyon • Ağrı 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 32 Obstrüksiyona bağlı kronik değişiklikler • Kollajen # Tip 3 / Tip 1 oranı ↑ • İskemi – reperfüzyon hasarı • Geri dönüşümsüz olabilir ! Macarak & Howard, 1999 Azadzoi et al, 1999 Mostwin et al, 2005 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 33 NÖROJENİK DAA (AAM) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 34 SUPRASPİNAL LEZYON SVO Beyin tümörü Parkinson Artmış Detrusor aktivitesi (Detrüsör hiperrefleksisi) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 35 Serebrovasküler Olay (SVO) • İlk epizoddan sonra detrusor arefleksisine bağlı idrar retansiyonu gelişebilir. • Birçak hafta – birkaç ay # Fazik detrusor aşırı aktivitesi • Sıkışma + sık çıkma + DAA 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 36 Serebrovasküler Olay (SVO) SVO hastaları idrar kaçırır mı? • Çizgili sfinkterin DAA sırasında kasılması – Barrington nucleus (M region) – Pons (L region) • Düz sfinkter SVO’dan Griffiths (2004) genellikle etkilenmez. 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 37 Serebrovasküler Olay (SVO) İdrar kaçırma $ İlk atakta # %32 - %79 $ Taburculukta # %25 - %28 $ Uzun dönem # %12 %19 " Başvuruda idrar Garibella, 2003 kaçıranlarda 3. ayda ölüm 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 38 SEREBRAL TRAVMA • İstemsiz mesane kasılmaları • Sfinkter korunur. PONS • İstemsiz mesane kasılmaları • DSD 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 39 PARKİNSON HASTALIĞI • Parkinson hastalığı olanlara TUR-P yapılır mı? – EVET • Efsane nereden kaynaklanıyor? – Buradaki hastaların çoğu PH değil, multiple sistem atrofi (MSA) olduğu anlaşılmış. • Parkinson Hastalığı – %35 - %70 işeme bozuklukları – En sık ürodinamik bulgu # DAA – Sfinkter geç açılabilir # Psödodissinerji – Detrusor arefleksisi görülmez. 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 40 PARKİNSON HASTALIĞI X MSA • Üriner semptomlar PH’den önce ise • İdrar kaçırma varsa • Belirgin PVR MSA • Ereksiyon sorunu • Çizgili sfinkter EMG anormal • İntrinsik ve çizgili sfinkter denerve olabilir. • Prostatektomi ! İnkontinans ihtimali yüksek 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 41 SPİNAL LEZYON Spinal Travma MS Detrusor hiperrefleksisi Detrusor Sfinkter Dissinerjisi (DSD) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 42 SPİNAL TRAVMA • Medulla spinalisin S2-S4 arası, esas olarak S3 segmenti işemenin SSS’deki ilk durağıdır. • Vertebra karşılığı # T12 – L1 !!! • Travmatik parapleji # Spinal düzeyde, işeme refleks merkezi • Yüksekten düşme # Torakal seviyeler (Refleks Ürodinami merkezinin 23.10.2015 Kursu, Antalya, 2015 43 SPİNAL TRAVMA • T6-S2 arası lezyonlar # ! Düz sfinkter sinerjik ! Çizgili sfinkter dissinerjik • T6 üzeri lezyonlar # ! Düz kas dissinerjisi X X ! Otonom hiperrefleksi 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 44 SPİNAL ŞOK • Somatik refleksler ø & Flassid kas paralizisi • Mesane # Akontraktif + arefleksik • Düz sfinkter # İşlevsel • MÜKB # Normalin altında • Normal koruyucu (guarding) refleks ø 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 45 SPİNAL ŞOK • İlk dönemde TAK önerilir. – Daimi sonda / sistostomi (?) • Bir süre sonra (spinal kord, kesi distalinde intakt ise) işeme refleksi geri döner ve TAK aralarında işeme başlar. • Suprasakral lezyonlarda genellikle 6-12 hafta sürer, 1-2 yıla kadar uzayabilir. 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 46 OTONOM HİPERREFLEKSİ • >T6-T8 lezyon # Herhangi bir uyarıya karşı gelişen sempatik deşarj • Tetik # Mesane ya da rektumun gerilmesi • Endoskopik müdahaleler # Spinal veya genel anestezi ile yapılmalıdır. • Tedavi – Sublingual nifedipin (10-20 mg) # Sistoskopi öncesi – Terazosin # Uzun süreli tedavi veya profilaksi – Oral ted. Başarısız # cerrahi (Sakral rizotomi) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 47 DETRUSOR-SFİNKTER DİSSİNERJİSİ (DSD) • Sakral spinal kord merkezi X Pontin işeme • 3 tip* – Tip 1: Pdet↑ # EMG↑ # Pdet peak # Sfinkter gevşer ve hasta işer. – Tip 2: İşeme sırasında sporadik sfinkter kasılmaları – Tip 3: Gerçek DSD, kreşendo-dekreşendo *Blaivas et al, J Urol, 1981 23.10.2015sfinkter kasılmaları Ürodinami Kursu, 2015 48 # Antalya, Mesane çıkım DETRUSOR-SFİNKTER DİSSİNERJİSİ (DSD) • ÜD # Detrusor kasılması ile birlikte zaman zaman EMG ↑ # Psödodissinerji • Tedavi edilmezse # %50 komplikasyon* (VUR, böbrek yetmezliği, taş, ürosepsis, UV darlık) • Tedavi # TAK + Antikolinerjik, Sfinkterotomi, Üretral stent, Sfinktere et al,üriner J Urol, 1981 Botulinum Toksin enj., daimi*Blaivas sonda, 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 49 MULTİPL SKLEROZ (MS) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 50 MULTİPL SKLEROZ (MS) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 51 MULTİPL SKLEROZ (MS) • Lateral kortikospinal yol ve retikülospinal alanları etkiler. • İşeme semptomları # %50 - %90 • İdrar kaçırma # %37 - %72 • AÜSS # %15 hastada başlangıç semptom ! Genellikle akut retansiyon • En sık ürodinamik bulgu # DAA ! %30-%65 çizgili sfinkter dissinerjisi • Bozulmuş kontr. & arefleksi # %12-38 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 52 MS’TE ÜRODİNAMİK BULGULAR MS %62 # DAA + MÇT %25 # DAA + DSD %20 # Detrusor kasılma boz. %10 # Normal 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 53 MS’TE ÜRODİNAMİK BULGULAR • Normal AAM hastalarına göre MS’te ilk istemsiz kasılma hacmi ve basıncı daha yüksek • Pdet > 30 cm H20 # Nörojenik • Genellikle düz sfinkter sinerjiktir. • Komplikasyonlar açısından risk faktörleri – Erkeklerde çizgili sfinkter dissinerjisi – Dolumda Pdet > 40 cm H2O – Daimi sondalı hasta 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 54 PERİFERİK SİNİR LEZYONU DM Disk Cerrahisi Pelvik Cerrahi Tabes Dorsalis Herpes Detrüsör arefleksisi 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 55 LOMBER DİSK HERNİSİ • Lomber disk hernisi işeme sorununa neden olur mu? • Sakral spinal kord (konus medullaris) # L1-L2 vertebra • Disk prolaps # posterolateral – %1-%5 # santral prolaps – Kauda equina etkilenir. – L4-L5 & L5-S1 – Klasik FM bulgusu # Perine, perianal bölge (S2-S4 dermatom) ve ayak lateralinde (S1-S2 dermatom) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 his kaybı 56 LOMBER DİSK HERNİSİ • Bartolin ve ark. (1998)* # 114 hasta, prospektif çalışma – 31 (%27.2) # Detrusor arefleksisi # Tamamında işemeye başlamada sorun ve ıkınarak işeme – 83 (%72.8) # Normal detrusor • Laminektomi mesaneyi düzeltmeyebilir !!! – Preoperatif ürodinami !!! – 6/27 hastada düzelme** – 71 normal hasta # 4 hastada DAA,et3al., hastada * Bartolin J Urol, 1998 ** Bartolin et al., J Urol, 1999 DA 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 57 RADİKAL PELVİK CERRAHİ • En sık abdominoperineal rezeksiyon ve radikal histerektomi sonrası – Abdominoperineal rezeksiyon # %20 - %68 – Radikal histerektomi # %16 - %80 – Anterior rezeksiyon # %20 - %25 – Proktokolektomi # %10 - %20 • Günümüzde # Sinir koruyucu teknikler • Etkilene hastaların %15-%20’sinde sorun kalıcıdır. Rivas & Chancellor, Urol Clin North Am, 1995 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 58 RADİKAL PELVİK CERRAHİ • Neden? – Denervasyon veya nörolojik desantralizasyon – Sinirlerin skarla birlikte gerilmesi – Mesane ve üretral travma – Mesane devaskülerizasyonu – Adjuvan tedaviler (KT & RT) 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 59 RADİKAL PELVİK CERRAHİ • Neler görürüz? – Detrusorda kasılma & Eksternal sfinkterde gevşeme sorunu # İdrar yapamama – Azalmış kompliyans # Dolum (taşma tarzı idrar kaçırma) ve boşaltım semptomları – Abdominal basınç artışı # İdrar kaçırma (Kadınlarda daha belirgin) • Üst üriner sistemde bozulma # DLPP • Tedavi # TAK • Düzelme süresi # 6-12 ay 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 60 DM & MESANE Mesane duyum sorunu Sitometrik kapasitede artış Mesane kontraktilitesinde azalma İdrar akımında azalma Artmış rezidü idrar 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 61 DM & MESANE Tedavi & Progresyonun engellenmesi ZAMANLI İŞEME 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 62 Stres tip İdrar Kaçırma 2 temel mekanizma 1. Ürethral hipermobilite ! Proksimal üretra desteğinin azalması ! Ligamentler, fasya ve kaslar ! Yaşlanma, hormonal değişiklikler, doğum ve geçirilmiş cerrahiler 2. Ürethral sfinkter mekanizmasının bozuk olması 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 63 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 64 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 65 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 66 Schlomm et al, Eur Urol, 2011 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 67 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 68 Teşekkürler… 23.10.2015 Ürodinami Kursu, Antalya, 2015 69