061-070 Yaslilarda uyku.
Transkript
061-070 Yaslilarda uyku.
DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 Gelifl Tarihi/Received: 01/12/2009 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 18/01/2010 Yafll›larda Uyku Sorunlar› Sleep Problems in the Geriatric Population Semra Ulusoy Kaymak, Seda Peker, Eylem fiahin Cankurtaran, A. Haldun Soygür SB Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, Ankara, Türkiye Clinic of Psychiatry, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey ÖZET Uyku yaflam için gerekli davran›fllardan biridir. Biyolojik ritmin inflas›nda önemli rol oynar. Normal yafllanma uyku yap›s›nda de¤iflikliklere neden olur. Uykunun nicelik ve niteli¤i yafll›larda de¤iflir ve yavafl dalga uykusu, uyku etkinli¤inde azalma, faz kaymas› ve uyku bölünmesinde art›fl yafllanmayla birlikte görülür. Bundan baflka primer uyku bozukluklar›, ek t›bbi problemler ve çoklu ilaç kullan›m› yafll›larda s›k görülmektedir ve uyku kalitesini bozmaktad›r. Uyku bozukluklar› sonucu morbidite ve mortalitede art›fl ve hayat kalitesinde düflüfl görülebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Uyku, uyku bozukluklar›, geriatrik popülasyon. ABSTRACT Sleep is one of the vital human behaviors. It plays an important role in constituting biologic rhythm. However, normal aging results in changes in sleep structure. Quality and quantity of sleep are changed in the elderly. In addition, decrease in slow wave sleep, changes in sleep efficiency, advanced phase and increase in sleep fragmentation are seen with aging. Furthermore, primary sleep disorders, comorbid medical problems, psychiatric disorders, and polypharmacy are common in older people and disturb sleep quality. Increased morbidity, mortality and poor quality of life can be seen as a consequence of sleep problems. Key Words: Sleep, sleep disorders, geriatric population. Uyku, biyolojik ritmin önemli bir parças›d›r ve bir günün yaklafl›k üçte biri uykuda geçer. ‹nsan bedeninin sadece dinlenmesini de¤il, biyolojik döngünün sa¤l›kl› olarak tamamlanabilmesini de sa¤lar. ‹lerleyen yafl, uykunun yap›s›nda belirli de¤iflikliklere yol açar. Yafllanmayla birlikte uykunun yap›s›nda meydana gelen de¤iflikliklerin yan› s›ra, uyku hijyeninin bozulmas›, hastal›klar›n ve kullan›lan ilaçlar›n artmas› ve özgül uyku bozukluklar› yafll›larda uyku kalitesini etkileyen unsurlard›r. Uyku sorunlar›, yafll›lar›n s›k yaflad›klar› ve doktorlar›na s›k ilettikleri yak›nmalardan biridir. Yafll›lar›n %80’inde en az bir uyku yak›nmas› olabilece¤i ve ciddi uyku problemlerinin ruhsal ve fiziksel hastal›klar› önemli düzeyde öngördü¤ü bilinmektedir. Bu noktada yafla ba¤l› fizyolojik “normal” uyku de¤iflikli¤ini, fiziksel ve ruhsal hastal›klarla iliflkili “anormal” uyku de¤iflikliklerinden ay›rmak oldukça önemlidir. Uyku sorununun özelliklerine iliflkin kapsaml› öykü al›nmas›, öyküde özellikle uyku hijyenine ait özelliklerin sorgulanma- Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Semra Ulusoy Kaymak SB Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, Ankara/Türkiye e-posta: semraulusoytr@yahoo.com 61 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Sleep Problems in the Geriatric Population s›, hastal›klar ve kullan›lan tüm ilaçlar›n ö¤renilmesi sorunun daha iyi tan›mlanmas›n› sa¤lar. Uyku partnerlerinin ifadeleri ve hastalar›n tuttu¤u uyku kay›tlar›, öyküyü tamamlar. Gerekli oldu¤unda baflvurulabilecek polisomnografi gibi araçlar tan›ya önemli katk›da bulunur. Her ne kadar tan› önemli olsa da her yafll› hastay› kendine özgü koflullar›yla de¤erlendirerek tedaviyi düzenlemek önemlidir. Bu yaz›da normal uykunun özellikleri, yafll›l›kta uykunun özellikleri ve yafll›larda görülen uyku bozukluklar› derlenmifltir. NORMAL UYKU Normal uyku yap›s› hakk›nda bilgi sahibi olmak, yafllanmayla uykuda meydana gelen de¤iflikliklerin daha kolay anlafl›lmas›n› sa¤layacakt›r. Uykuya geçiflten sonraki süreç, fizyolojik ölçütlere göre ayr›lm›fl iki temel evreden oluflur. Bunlar “rapid eye movement (REM)” yani h›zl› göz hareketlerinin oldu¤u ve non-REM (NREM) yani h›zl› göz hareketlerinin olmad›¤› dönemlerdir. NREM’in dört evresi vard›r. Evre 3 ve evre 4 uyku tek evre olarak da kabul edilebilmektedir (1). Evre 1 uyku; uyan›kl›k ve uyku aras›nda bir geçifl evresidir. Yata¤a girdikten sonra evre 1’e kadar geçen süre uyku latans› olarak adland›r›l›r. Bu süre normalde 20 dakikaya kadar uzayabilmektedir. Evre 2 uyku elektroensefalografi (EEG)’de uyku i¤cikleri ve K kompleksleri ile karakterizedir. Evre 3 ve evre 4 EEG’de yavafl delta dalgalar›n›n olmas› ile ay›rt edilir. Evre 3 ve 4 yavafl dalga uykusu, delta uyku veya derin uyku olarak da adland›r›lmaktad›r. Dinlendirici uyku NREM 3 ve 4 dönemidir. Bu dönemlerin ard›ndan REM uykusu bafllar. REM uykusu ayr› dönemlere ayr›lmamakla birlikte tonik ve fazik ögeler içermektedir. Tonik ögeler göz kaslar› ve diyafram d›fl›ndaki iskelet kaslar›nda atoni ile karakterizedir. Fazik ögeler ise düzensiz h›zl› göz hareketleri ve kas seyirmeleri fleklinde kendini göstermektedir. Eriflkinlerin yedi-sekiz saat süren monofazik uyku paterni vard›r. NREM ve REM’in bir döngüsü 90-100 dakikada tamamlan›r. Normal bir uyku periyodunda befl-alt› döngü olur. Uykunun ilk iki evresinde NREM 1 ve iki yüzeyel uyku evreleri egemendir. Bu dönemlerde kifli iflitsel veya görsel uyaranlarla kolayca uyan›r. Uyku ilerledikçe NREM k›sal›r, REM uzar. ‹kinci uyku döngüsünden sonra evre 4 ve üçüncü uyku döngüsünden sonra evre 3 görülmez. Sonuç olarak, NREM 3-4 sadece uy- ku süresinin ilk yar›s›nda görülür. Uykunun ikinci yar›s›nda ise REM uykusu egemendir, bu nedenle sabaha karfl› uyanmalar s›kt›r. Rüyalar›n %80’i REM’de, %20’si NREM’de görülür. REM rüyalar› daha kompleks ve garipken NREM rüyalar› daha gerçek ögeler içerir. YAfiLANMA ve UYKU ‹lerleyen yaflla birlikte uykunun yap›s›nda hem niceliksel hem de niteliksel de¤ifliklikler olmaya bafllar (Tablo 1). Öncelikle yafll›larda uykunun ritminde bir kayma olur; genellikle daha erken uyuma ve daha erken uyanma e¤ilimindedirler (2). Uyan›kl›ktan uykuya geçmek zordur, dolay›s›yla uyku latans› uzam›flt›r. Uyku latans› yaflla do¤rusal olarak artmaz. Otuzlu yafllardan sonra bir uzama olur ve sonra plato yapar, ikinci uzama 50’li yafllardan sonra olur (3). Toplam uyku süresi ise yaflla birlikte do¤rusal olarak k›sal›r. Genç eriflkinler, orta yafll› bireyler ve yafll›lar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, toplam uyku sürelerinin en yafll› grupta en az oldu¤u ve gruplar aras›nda birer saat kadar fark oldu¤u belirlenmifltir (4). Yafllanma ile birlikte bireyde uyku miktar›nda azalma saptanmad›¤› durumlarda bile, uyku yap›s›n›n de¤iflti¤i ve uyku etkinli¤inin azald›¤› belirlenmifltir. Derin uykunun (NREM 3 ve 4) toplam uyku içerisinde ald›¤› pay azal›r (5). Genç eriflkinlere k›yasla orta ve daha yafll› eriflkinlerde uyku daha yüzeyeldir ve geceleri s›k uyanmalarla bölünmüfltür (6). Bununla birlikte uyand›ktan sonra tekrar uykuya dalabilirler. Toplamda yafll›lar yatakta daha fazla zaman geçirmektedir fakat daha az uyumaktad›rlar. Dinlendirici dönemlerin azalmas› kiflinin uyku kalitesini düflürerek, yorgun uyanmas›na neden olmaktad›r. Bu durumda hasta yak›nlar›n›n Tablo 1. Yafllanma ile uyku yap›s›nda meydana gelen de¤ifliklikler • Erken uyuma, erken uyanma • Uykuda geçen toplam sürenin k›salmas› • Uyku latans›n›n uzamas› • Delta uykusunun (NREM 3-4) azalmas› • Geceleri s›k uyanma • REM uykusunda azalma REM: Rapid eye movement, NREM: Non-rapid eye movement. 62 Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Yafll›larda Uyku Sorunlar› gözlemi hastan›n uyudu¤u yönünde oldu¤u halde, hastalar uyku etkinli¤inin azalmas›ndan dolay› uyuyamad›klar›n› söyleyebilirler (7). Yafllanmayla beraber uykuda meydana gelen tüm bu de¤ifliklikler yafll›lar›n uyku kalitesindeki bozulman›n sebebidir. Di¤er yandan birçok özgül uyku bozuklu¤u için yafl bir risk etmeni olarak görülmektedir. Epidemiyolojik veriler uyku flikayetlerinin ve uyku bozukluklar›n›n ilerleyen yaflla beraber artt›¤›n› göstermektedir (8). Uykuda yaflla birlikte görülen de¤ifliklikler sa¤l›kl› yafll›larda daha az görülmektedir, efllik eden medikal ve psikiyatrik hastal›¤› olan 60 yafl üzeri bireylerde ise uykudaki bozulmalar çok daha belirgin olmaktad›r (9,10). Yafll›larda ilaç kullan›m›, psikososyal, davran›flsal ve çevresel etmenler yafll›larda uyku problemlerine katk›da bulunabilmektedir (11). Yafll›lardaki uyku problemleri hem yaflam kalitesini etkilemektedir hem de baflta bellek bozukluklar› olmak üzere morbidite ve mortaliteyi art›rmaktad›r (11,12). YAfiLILARDA ‹NSOMN‹A ‹nsomnia, uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük olmas› ya da dinç uyanamama olarak tan›mlanmaktad›r (DSM-IV). ‹nsomnia, uyku için uygun koflullara ra¤men ortaya ç›k›yorsa ve kiflinin günlük aktivitelerini bozuyorsa patolojik olarak kabul edilir (13). ‹nsomnia yafll›larda oldukça yayg›nd›r. Toplumda insomnia yayg›nl›¤›n›n %10-20 oldu¤u tahmin edilirken yafll›larda bu oran daha yüksektir (5-14). Yafll›lar›n %15-45’inde uykuya dalma güçlü¤ü, %20-65’inde uyku bölünmeleri, %15-54’ünde sabah erken uyanma ve %10’unda dinlenmemifl olarak uyanma bildirilmifltir (7,8). Yafll› kad›nlarda insomnia, erkeklere göre daha s›k görülmektedir. Bu fark kad›nlarda postmenopozal dönemde hormon düzeylerindeki de¤iflikliklerle iliflkili olabilir. Postmenopozal dönemin bafllamas›yla azalan östrojen kad›nlarda uyku zorluklar›n›n daha s›k görülmesinin nedeni olarak gösterilmektedir (15). ‹nsomnian›n hastan›n medikal, psikiyatrik hastal›¤›na ya da baflka bir uyku bozuklu¤una, alkol-madde etkisine veya hastan›n kulland›¤› ilaçlara ba¤l› oldu¤u düflünülürse ikincil insomnia olarak tan›mlan›r. Bu durum için komorbid denilmesi de tercih edilebilmektedir. Bahsedilen patolojilerin olmad›¤› durumlarda ise birincil insomnia olarak adland›r›lmaktad›r. Birincil insomnian›n DSM-IV-TR’de yer alan tan› ölçütleri Tablo 2’de yer almaktad›r. Yafll›larda insomnia birincil olabilir. Yaflla birlikte uykuda meydana gelen de¤ifliklikler göz önüne al›nd›¤›nda bunun beklenir bir durum oldu¤u aç›kt›r. Birincil insomnia uluslararas› uyku bozukluklar› s›n›flamas›na (ICSD-2) göre alt s›n›flara ayr›lmaktad›r. Tablo 3’te bu s›n›flama verilmifltir. Uyumsal insomnia tan›mlanabilir bir stresörle iliflkilidir ve birkaç gün ile birkaç hafta aras›nda devam eder, üç ay› geçmez. Bir y›ll›k s›kl›k %15-20’dir. Uyku latans›nda uzama, uyku etkinli¤inde azalma, tüm uyku süresinde azalma, gece uyan›kl›k süre ve say›s›nda artma ile karakterizedir ve stresör ortadan kalk›nca ya da uyum sa¤lan›nca uyku yak›nmalar› azal›r. Tablo 2. Birincil insomnia DSM-IV-TR tan› ölçütleri • Bafll›ca yak›nma, en az 1 ay süreyle, uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük olmas› ya da dinlendirici olmayan bir uyku uyunmas›d›r. • Uyku bozuklu¤u (ya da efllik eden gündüz yorgunlu¤u), klinik aç›dan belirgin bir s›k›nt›ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli di¤er ifllevsellik alanlar›nda bozulmaya neden olur. • Uyku bozuklu¤u sadece narkolepsi, solunumla iliflkili uyku bozuklu¤u, sirkadyen ritim uyku bozuklu¤u ya da bir parasomnia s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r. • Bu bozukluk, sadece baflka bir mental bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r (örn. majör depresif bozukluk, yayg›n anksiyete bozuklu¤u, deliryum). • Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullan›labilen bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi bir durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir. Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 63 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Sleep Problems in the Geriatric Population Tablo 3. ICSD-2’ye göre birincil insomnia alt s›n›flar› 1. Uyumsal insomnia (akut insomnia) 2. Psikofizyolojik insomnia 3. Paradoksal insomnia 4. ‹diyopatik insomnia 5. Psikiyatrik bozukluklara ba¤l› insomnia 6. Yetersiz uyku hijyeni 7. Çocukluk dönemi davran›flsal insomnia 8. ‹laç ya da maddeye ba¤l› insomnia 9. T›bbi duruma ba¤l› insomnia 10. Belirlenmemifl insomnia 11. Fizyolojik insomnia 12. ‹laç ya da maddeye ba¤l› olmayan insomnia Psikofizyolojik insomnia genellikle bir stresörden sonra bafllay›p sonras›nda devam eden ya da fliddetlenebilen insomnia ile birlikte hastalar›n uyuyamama üzerine yo¤un kayg› yaflay›p ço¤u zaman ev d›fl›nda rahat uyuyabildiklerini ifade ettikleri insomnia türüdür. Bu hastalar yaflamla ilgili stresörlere duyarl›, endifleli ve gergin kiflilerdir, bazen somatik yak›nmalarla da baflvurabilirler. Psikofizyolojik insomniada uyku latans›nda uzama tipiktir, hastalar uykuya dalmakta zorluk yaflad›klar›n› ifade ederler. Genel popülasyonda %1-2, uyku merkezlerinde %12-15 oran›nda görülmektedir. Birincil uyku bozukluklar›n›n yan› s›ra yafll›larda insomnian›n t›bbi, nörolojik ve psikiyatrik hastal›klara ikincil olabilece¤i de ak›lda tutulmal›d›r (16). Yaklafl›k 5000 yafll› eriflkinin dört y›l boyunca izlendi¤i bir çal›flmada insomnian›n depresyon, bozulmufl sa¤l›k ve fiziksel ifllevlerle iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r (17). ‹nsomnia s›kl›kla bir psikiyatrik hastal›¤›n belirtisi olabilir. Psikiyatrik hastal›klar aras›nda özellikle depresyon ve anksiyete bozukluklar›, 65 yafl üzeri bireylerde insomnia geliflimine katk›da bulunmaktad›r (18). Bu nedenle insomnia yak›nmas› ile baflvuran yafll› hastalarda ayr›nt›l› psikiyatrik de¤erlendirme yapmak tan› ve tedavinin en önemli ad›m›n› oluflturmaktad›r. Depresyonun uyku üzerine olumsuz etkisi yaflla beraber artmaktad›r (6). Bu etkiler uyku veriminde azalma ve sabah erken uyanma ile karakterizedir. Depresyonun uyku üzerine olumsuz etkileri tan›mlanm›fl olmakla birlikte tedavi edilmemifl insomnia da depresyon geliflimi ve rekürrensi için bir risk etkeni olarak görülmektedir (19,20). Yafll›lar›n efllik eden fiziksel hastal›klar› insomnia geliflimine katk›da bulunabilir (21). Altm›fl befl yafl ve üzeri popülasyonda efllik eden fiziksel hastal›k say›s› artt›kça insomnia ve di¤er uyku bozukluklar› s›kl›¤›n›n artt›¤› saptanm›flt›r (22). Osteoartrit, kanser veya diyabetle iliflkili kronik a¤r›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i ve nörolojik hastal›klar insomnia ile en çok iliflkili oldu¤u düflünülen hastal›klard›r (17,23,24). Tablo 4’te yafll›larda insomniaya neden olabilen hastal›klar verilmifltir. Nörolojik hastal›klardan özellikle dejeneratif tipte olanlar uykuyu önemli Tablo 4. Yafll›larda insomniaya neden olabilen fiziksel hastal›klar Hastal›klar Örnekler Akut-kronik a¤r› Osteoartrit, kanser, nöropatik a¤r›, fibromiyalji, yan›k, kronik bel a¤r›s› Kardiyovasküler hastal›klar Konjestif kalp yetmezli¤i, anjina, periferik damar hastal›¤› Endokrinolojik hastal›klar Hipotiroidizm, diabetes mellitus GÜS hastal›klar› ‹nkontinans, benign prostat hiperplazisi G‹S hastal›klar› Gastroözefageal reflü, dispepsi, ülser Solunum sistemi hastal›klar› Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, bronfl sekresyonlar›n›n birikimi, noktürnal bronkospazm Nörolojik hastal›klar Serebrovasküler hastal›klar, Parkinson hastal›¤›, dejeneratif nöromusküler bozukluklar, demans GÜS: Genitoüriner sistem, G‹S: Gastrointestinal sistem. 64 Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Yafll›larda Uyku Sorunlar› ölçüde etkiler. Alzheimer hastal›¤› gibi ilerleyici demanslar uykuyu normal yafllanma sürecinden farkl› biçimde etkilemektedir. Bu bireylerde gece s›k uyanma, gün içi uykululuk, REM ve delta uykusunda azalma saptanm›flt›r (25). Demansl› bireyler akflam veya geceleri ajitasyon, flüphecilik, huzursuzluk ve konfüzyon yaflayabilirler. Bu durum “gün bat›m› fenomeni” olarak bilinir ve sebebi henüz bilinmemektedir. ‹nsomnia, Parkinson hastal›¤› olanlarda da önemli bir problemdir. Hastalar›n %60-90’›n›n uykuyla ilgili flikayetleri vard›r. Bu hastalar en çok geceleri s›k uyanma ve tekrar uykuya dalmakta güçlük yaflad›klar›n› ifade ederler. Ayr›ca renkli rüyalar, kabuslar ve bacaklarda kas›lma ve seyirme de s›kt›r (26). Yafll›larda hastal›klardan kaynaklanan insomnia yak›nmalar›na ek olarak, bu hastal›klar›n tedavilerinde kullan›lan ilaçlar da insomnia yak›nmalar›na neden olabilmektedir. Efllik eden fiziksel hastal›klar› nedeniyle kullan›lan beta-blokerler, kortikosteroidler, dekonjestanlar, kafein içeren ilaçlar, diüretikler gibi ilaçlar insomniaya neden olabilmektedir (24). Ayr›ca mevcut depresyonlar› nedeniyle kulland›klar› seçici serotonin gerial›m inhibitörleri, serotonin-noradrenalin gerial›m inhibitörleri de insomnia sebebi olabilmektedir veya zaten var olan insomniay› daha da kötülefltirebilmektedir (24). Tablo 5’te yafll›larda insomniaya neden olabilen ilaçlar gösterilmifltir. Yafll› bireylerde insomnia birçok durumla beraber bulunmas›ndan dolay› tan› koymak için en önemli basamak ayr›nt›l› klinik öykü ve fizik muayenedir. Yafll› bireylerde insomnia de¤erlendirmesi Tablo 6’da verilmifl- tir. Yafll›larda birincil insomnia tan›s› uykuyu etkileyebilecek tüm bu hastal›klar ve ilaçlar d›flland›ktan sonra konulur. Yafll›larda birincil veya ikincil insomnian›n morbiditeye yol açt›¤› saptanm›flt›r. Gün içinde k›sa süreli uyumalar ve gecede yedi saatten az uyuma yafll› popülasyondaki düflmelerle yak›ndan iliflkilidir (27). Biliflsel bozukluklar, dengesizlik, yürümekte zorlanma gibi yak›nmalar da insomniaya ba¤l› oluflan gün içi sersemlik/uykululuk haline ba¤l› geliflebilmektedir (28,29). Uykuya dalmalar› 30 dakikadan uzun süren, uyku etkinlikleri ve REM uykusu miktarlar› düflük olan yafll› eriflkinlerde ortalama 13 y›ll›k izlemde yafl, cinsiyet ve bafllang›çtaki t›bbi yük aç›s›ndan kontrol edildikten sonra tüm nedenlere ba¤l› mortalite aç›s›ndan daha yüksek bir risk alt›nda olduklar› saptanm›flt›r (30). YAfiLILARDA H‹PERSOMN‹A Hipersomnia uzam›fl uyku süreleri, her yerde ve kolayca uykuya dalma, tekrarlayan uyku ataklar› ve gündüz afl›r› uykulu olma ile karakterize bir klinik tablodur. Gündüz uykululu¤u s›k yaflanan bir deneyim olmas›na ra¤men genellikle göz ard› edilmektedir. Hipersomniaya ba¤l› ifl ve ev kazalar›nda artma, sosyal becerilerde azalma, ifl ve okul performans›nda düflme meydana gelebilmektedir. Yaratt›¤› sonuçlarla yaflam kalitesinde bozulmaya neden olan hipersomnia t›pk› insomnia gibi dikkatle incelenmelidir. Öyküde mutlaka yak›nmalar›n bafllang›ç niteli¤i, hipersomnian›n süreklili¤i, ilerlemesi gibi durumlar ve hipersomniaya neden olabilecek dahili, nörolojik hastal›klar sorgulanmal›d›r. Fizik muayene sonras› hipersomniaya neden olabilecek klinik durum- Tablo 5. Yafll›larda insomniaya neden olabilen ilaçlar ‹laç Örnek SSS uyar›c›lar› Modafinil, dekstroamfetamin, metilfenidat Bronkodilatörler Teofilin, albuterol Antihipertansifler Beta-blokerler, alfa-blokerler, metildopa, rezerpin, kalsiyum kanal blokerleri Kortikosteroidler Prednizon, deksametazon Dekonjestanlar Psödoefedrin, fenilefrin, fenilpropanolamin Hormonlar Tiroid hormonu, kortikosteroidler Antidepresanlar Bupropion, SSRI, venlafaksin, monoamin oksidaz inhibitörleri (maklobemid) SSS: Santral sinir sistemi, SSRI: Selektif serotonin geri al›m inhibitörleri. Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 65 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Sleep Problems in the Geriatric Population Tablo 6. Yafll› bireylerde uyku de¤erlendirilmesi • fiikayetinin ne oldu¤u ve ne zaman ortaya ç›kt›¤› (uykuya dalma, sürdürme güçlü¤ü, s›k uyanma vs.) • Uyku-uyan›kl›k döngüsünün sorgulanmas› • Hastan›n uyku ile ilgili geçmiflteki yak›nmalar› • ‹nsomniaya efllik eden noktürnal semptomlar • Uykuda nefes alma zorlu¤u • Günlük aktiviteler, gündüz uykululu¤u • Uyku hijyeni, gündüz kestirme • Geçmiflte uyku bozuklu¤u için kullan›lan ilaçlar • T›bbi ve fiziksel hastal›klar/kullan›lan ilaçlar • Psikiyatrik öykü ve ruhsal durumun de¤erlendirilmesi (depresyon, anksiyete, düflünce bozuklu¤u, uyum bozuklu¤u vs.) • Yaflamla ilgili stresörler • Öncül durumlar, ikincil kazançlar ve sürdürücü etkenler hakk›nda bilgi lar›n ay›r›c› tan›s› için polisomnografi yap›labilmektedir. DSM-IV’e göre birincil hipersomnia tan› ölçütleri Tablo 7’de verilmifltir. Hipersomnia ile giden birçok klinik durum bulunmaktad›r (Tablo 8). Hipersomnia grubunda yer alan tüm hastal›klar›n kendine özgü semptomlar› olmakla beraber ortak özellikleri gün içindeki afl›r› uykululuk halidir. Yafll›larda gün içi uykululuk halinin en s›k nedenlerinden birisi obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS)’dur. Tüm hastalar horlamaktan yak›n›rlar ve gün içinde devam eden uykululuk halleri vard›r. Hasta- l›¤›n ilerleyen dönemlerinde kiflinin çevresine uyumu belirgin bozulmaktad›r ve yaflam kalitesi belirgin azalmaktad›r. Uyku apneleri santral veya periferik nedenlerle uykuda meydana gelen 10 saniyeden daha uzun süren solunumun durmas› durumudur. Üç tip uyku apnesi tan›mlanm›flt›r. OSAS üst solunum yollar›nda hava ak›m›n› zorlaflt›ran obstrüksiyona ba¤l›d›r (31). Uyku apnelerinin s›kl›¤› yafllanma ile artmakla beraber erkeklerde ve fliflmanlarda daha s›k görülmektedir (32). Yafll›larda yumuflak dama¤›n uzad›¤›, farenksteki ya¤ yast›klar›n›n büyüdü¤ü, farengeal hava yolunun etraf›ndaki kemik yap›lar›n›n flekillerinin de¤iflti¤i saptan- Tablo 7. DSM-IV birincil hipersomnia tan› ölçütleri • Bafll›ca yak›nma hemen her gün uyku epizotlar›n›n olmas› ya da uyku epizotlar›n›n uzamas› ile kendini gösteren ve en az 1 ay (ya da tekrarl›yorsa daha k›sa bir süre) süren afl›r› uykulu olma durumudur. • Afl›r› uykulu olma durumu klinik aç›dan belirgin bir s›k›nt›ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli di¤er ifllevsellik alanlar›nda bozulmaya neden olur. • Afl›r› uykulu olma durumu insomnia ile aç›klanamaz, sadece baflka bir uyku bozuklu¤unun (narkolepsi, solunumla iliflkili uyku bozuklu¤u ya da bir parasomnia) gidifli s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r ve yeterli miktarda uyku uyunmuyor olmas›yla buna aç›klama getirilemez. • Bu bozukluk sadece baflka bir mental bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r. • Bu bozukluk bir maddenin ya da genel t›bbi bir durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir. 66 Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Yafll›larda Uyku Sorunlar› Tablo 8. Hipersomnia ile giden klinik durumlar • Birincil uyku bozukluklar› • Obstrüktif uyku apne sendromu • Narkolepsi • ‹diyopatik hipersomnia • Periyodik hipersomnia • Uykuda periyodik hareket bozuklu¤u • ‹kincil hipersomnia • Duygulan›m bozukluklar› • Nörolojik hastal›klar • ‹nfeksiyon hastal›klar› • Metabolik hastal›klar • Endokrinolojik hastal›klar • Sirkadyen ritim bozukluklar› • De¤iflen çal›flma vardiyalar› • Jet lag sendromu • Uyku faz› bozukluklar› • ‹laçlar • Anksiyolitikler • Antipsikotikler • Antidepresanlar • Di¤erleri (antiepileptikler, antihipertansif ilaçlar vb.) m›flt›r (33,34). Bu özelliklerin tümü yafll› popülasyonda OSAS’›n daha s›k görülmesini aç›klayabilir. Demansl› yafll›larda beyinde solunumun düzenlenmesi ile ilgili bölgelerde atrofi görülebilmesi apne geliflimine neden olabilmektedir (16). Yafll›larda OSAS biliflsel ifllevlerin bozulmas› ve kardiyovasküler hastal›klar gibi önemli morbidite nedenleriyle yak›ndan iliflkilidir (16). Genel olarak yafll› hastada kalp hastal›¤›, noktüri, biliflsel ifllev bozuklu¤u veya a¤›r OSAS varsa tedavi düflünülmelidir (35,36). Hastal›k belirtileri olan yaklafl›k %80-90 bireyin tan› almadan yaflamlar›n› sürdürdükleri tahmin edilmektedir (35,37). Hipersomnian›n görüldü¤ü di¤er bir klinik tablo narkolepsidir. Narkolepsi gün içerisinde gelen uyku ataklar›, katapleksi, uyku paralizisi, hipnogojik varsan›lar, gece uyku bölünmeleri ile karakterize bir hastal›kt›r (38). Yafll› popülasyonda oldukça nadir görülmek- Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 tedir. Genel toplumdaki s›kl›¤› %0.05’tir (39,40). Erkeklerde kad›nlara göre daha s›k görülmektedir. S›kl›kla 10-20’li yafllarda bafllar ve ilerleyen yaflla beraber azal›r (38). Ancak yafll› bireylerde de y›llard›r devam eden bir durum olarak karfl›m›za ç›kabilir. Orta fliddette narkolepsiyi tan›mamak veya geç tan›mak hem tan› hem de tedavide gecikmelere neden olacakt›r (41). Öykü ve klinik muayene ile hastal›¤›n iki temel belirtisi olan uyku ataklar› ve katapleksi saptanm›flsa, polisomnografik de¤erlendirme öncesi konulan ön tan›n›n güvenilirli¤i yüksektir. Ancak hastal›¤›n kesin tan›s› uyku laboratuvar›nda konulabilir. Hastal›¤›n karakteristik polisomnografik bulgusu uykunun hemen bafl›nda gelen REM dönemleridir. Çoklu uyku latans› testi (multiple sleep latency test; MSLT)’nde de hastalar›n uyku latans›n›n azald›¤› saptanmaktad›r. ‹diyopatik hipersomniada hastalar gün boyu süren yo¤un uykululuk hissi ve s›k s›k kestirme ihtiyac›ndan yak›n›rlar. ‹lk belirtiler 25 yafl öncesinde bafllar, sinsi ve kronik seyirlidir. S›kl›¤› tam olarak bilinmemekle beraber çok seyrek görülen bir hastal›kt›r. Hastal›k üç aydan uzun süren artm›fl gün içi uykululuk ve geceleri 6-10 saat veya 10 saatten daha uzun uyumakla karakterizedir (39,42). Gece uykular› uzun ama dinlendirici de¤ildir; sabah uyand›klar›nda uyku sersemli¤i hissini yo¤un olarak yaflarlar. E¤er hipersomnia üç aydan daha k›sa süreli ise ilaç veya madde kullan›m›na ba¤l› olabilir (39). Baz› hastalar›n gün içi artm›fl uykululuklar› nedeniyle dil sürçmeleri, konsantrasyon problemleri, pitosis ve varsan› (halüsinasyon) gibi deneyimleri olabilir (43). Yafll›larda gündüz uykululuk halinin sebeplerinden biri de uykuyla iliflkili hareket bozukluklar›d›r. Huzursuz bacak sendromu uykuyu engelleyen, bacaklarda hissedilen huzursuzluk hissi olarak tan›mlanmaktad›r (39,44). Bu hisle bafla ç›kmak için ekstremitelerini oynatmak, masaj yapmak ya da kalk›p yürümek ihtiyac› duyan hastalar›n uykuya dalma süresi uzar, uyku verimi azal›r ve ertesi günkü ifllevsellikleri gün içi uykululuk halleri nedeniyle azal›r. Huzursuz bacak sendromu olan hastalar›n yaklafl›k %90’›nda nokturnal miyoklonus veya uykuda periyodik hareket bozuklu¤u da saptanmaktad›r (45). Noktürnal miyoklonus veya uykuda periyodik hareket bozuklu¤u uykuda aniden ortaya ç›kan ve genellikle bacaklarda gözlenen istemsiz hareketlerle karakterizedir. Normal bir uykuda yüzlerce kez tekrarlayabilir. Genel olarak uykunun ilk yar›s›nda da- 67 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Sleep Problems in the Geriatric Population ha s›k görülür ve yaklafl›k olarak her 20-40 saniyede iki-dört kadar hareket gözlenir (39). Patofizyolojisinde en önemli etkenin demir metabolizmas› ve dopaminerjik sistem bozukluklar› oldu¤u düflünülmektedir. Genel toplumda s›kl›¤› yaklafl›k %10’dur. Hastal›k kad›nlarda daha s›k görülmekle birlikte s›kl›¤› yafllanma ile hem kad›n hem de erkeklerde artar (46,47). Yafll›larda huzursuz bacak sendromu s›kl›¤›ndaki art›fl yafllanma ile demir eksikli¤inin veya böbrek hastal›klar›n›n daha s›k görülüyor olmas› ile ve dopamin miktar›ndaki azal›fl ile iliflkili olabilir. Hipersomnia birçok medikal veya nörolojik hastal›¤›n sonucu olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir. Bu nedenle hastan›n özellikle son üç aydaki t›bbi durumunu bilmek ikincil hipersomniay› tan›mlayabilmek için oldukça önemlidir (39,48). Hipersomniaya en s›k neden olabilen klinik durumlar; Parkinson hastal›¤›, miyotonik distrofi, Prade-Wili sendromu, Alzheimer hastal›¤›, multipl skleroz, hipotiroidizm, inme ve travma sonras› beyin hasar›d›r (48,49). Yafll›larda hipersomnia artm›fl morbidite ve mortalite ile iliflkilidir. Kilo art›fl› hipersomnia ile ba¤lant›l› olabilmektedir (50). Bellek ve konsantrasyon güçlü¤ü, yorgunluk, koordinasyon bozukluklar› bu hastalar›n bafll›ca flikayetlerindendir (50,51). Hipersomnia ile birlikte depresyon, sosyal ve iflle ilgili problemler de s›k olarak görülmektedir (50). Ayr›ca hipersomnia tan›l› hastalarda, sa¤l›kl› popülasyona göre trafik ve ifl kazalar› da daha s›k görülmektedir (52). YAfiLILARDA PARASOMN‹A Parasomnia uykuya geçifl veya uyku s›ras›nda, uyku dönemleriyle ayn› zamanda meydana gelen birtak›m davran›fl ve otonom de¤iflimlerle karakterize uyku bozukluklar›d›r. Bu grup uyku bozukluklar›nda anormal istenmeyen hareketler, davran›fllar veya kabuslar görülebilir. Çocukluk döneminde s›k görülen parasomnialar eriflkin döneminde giderek azal›r, bu bulgu parasomnia grubu rahats›zl›klar›n santral sinir sistemi matürasyonu ile iliflkili olabilece¤ini düflündürmektedir (16). NREM ve REM dönemine özgü olabilir (Tablo 9). Parasomnialardan NREM’e özgü olan uyurgezerlik ve uyku terörü yafll›larda görülmemektedir. REM UYKUSU DAVRANIfi BOZUKLU⁄U REM uykusunda meydana gelmesi gereken atoninin oluflmamas› nedeniyle bu uyku döneminde kiflinin konuflmas› ve istenmeyen hareketlerin oluflmas› ile karak- 68 Tablo 9. Parasomnialar (ICSD-2’ye göre) • NREM uykusundan kaynaklanan uyan›kl›klar Konfüzyonel uyan›kl›klar Uyurgezerlik Uyku terörü • Genellikle REM uykusu ile iliflkili parasomnialar REM uykusu davran›fl bozuklu¤u Rekürren izole uyku paralizisi Kabus bozuklu¤u Di¤er parasomnialar NREM: Non-rapid eye movement, REM: Rapid eye movement terize uyku bozuklu¤udur. Uykunun son %30’luk k›sm›na REM uykusu hakim oldu¤u için bu grup hastal›klar genelde uykunun son dönemlerinde meydana gelmektedir. Hastalar›n istenmeyen hareketleri bazen rüyalar› ile iliflkili olabilmektedir. Yafl›n ilerlemesi ile REM uyku davran›fl bozuklu¤unun s›kl›¤› artmaktad›r; 50-60’l› yafllar en s›k görüldü¤ü yafl aral›¤›d›r ve erkeklerde daha s›k görülmektedir (53). Hastalar›n %90’› erkektir (53,54). Hastal›¤›n toplumda görülme s›kl›¤› tam olarak bilinmemektedir ancak %0.5 oldu¤u tahmin edilmektedir (16). Hastal›¤›n akut formu ilaç intoksikasyonuna veya madde çekilmesine ba¤l› olabilir. Trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri ve seçici serotonin gerial›m inhibitörlerinin REM uykusu davran›fl bozuklu¤unu bafllatabildi¤i veya kötülefltirdi¤i gösterilmifltir. Ayn› zamanda hastal›¤›n alkol kullan›m›, barbitürat yoksunlu¤u ve kafein kullan›m› ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r (55). Kronik form Parkinson hastal›¤›, progresif supranükleer palsi, tümör, demiyelinizan hastal›klar gibi baz› nörolojik hastal›klar›n ve di¤er medikal hastal›klar›n seyri s›ras›nda ortaya ç›kabilir veya idiyopatik olabilir (54,55). Bu nörolojik hastal›klardan da özellikle Parkinson ile iliflkilidir (16,56). Parkinsonizm tan›s› alm›fl hastalar›n %15-47’sinde REM uykusu davran›fl bozuklu¤u saptanm›flt›r (56). REM uykusu davran›fl bozuklu¤u bu nörolojik hastal›klar›n ilk semptomlar› olabilece¤i için bu hastalarda ayr›nt›l› nörolojik muayene yap›lmas› önemlidir (16). Hastal›k tan›s› iyi bir klinik öykü ve polisomnografide elektromiyelografi ile REM uykusunda atoninin olmad›¤›n›n görülmesiyle koyulmaktad›r. Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Yafll›larda Uyku Sorunlar› SONUÇ Yafll›larda uyku bozukluklar› tüm yafl gruplar›na göre daha s›k görülmektedir. Bu popülasyonda uyku bozukluklar›n›n de¤erlendirilmesi, tan› ve tedavisi oldukça karmafl›kt›r. Bu durum yafll›larda görülen uyku sorunlar›n›n t›bbi, nörolojik veya psikiyatrik bir hastal›k veya bunlar›n tedavileriyle iliflkili olabilmesinden kaynaklan›r. 15. Moe KE. Reproductive hormones, aging, and sleep. Semin Repord Endocrinol 1999; 17: 339-48. 16. Hirskowitz M, Seplowitz-Hafkin RG, Sharafkhaneh A. Sleep disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009: 2150-77. 17. Quan SF, Katz R, Olson J, Bonekat W, Enright PL, Young T, et al. Factors associated with incidence and persistence of symptoms of disturbed sleep in elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Am J Med Sci 2005; 329: 163-72. 18. Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004; 69: 2375-82. KAYNAKLAR 1. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan S. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. Chicago: American Academy of Sleep Medicine, 2007. 2. Monk TH, Thompson WK, Buysse DJ, Hall M, Nofzinger EA, Reynolds CF 3rd. Sleep in healthy seniors: a diary study of the relation between bedtime and the amount of sleep obtained. J Sleep Res 2006; 15: 256-60. 3. 4. 5. 6. 7. Floyd JA, Janisse JJ, Marshall MS, Ager JW. Nonlinear components of age-related change in sleep initiation. Nurs Res 2000; 49: 290-4. Campbell S, Murphy P. The nature of spontaneous sleep across adulthood. J Sleep Res 2007; 16: 24-32. Rajput V, Bromley SM. Chronic insomnia: a practical review. Am Fam Physician 1999; 60: 1431-8. Gillin JC, Ancoli-Israel S. The impact of age on sleep and sleep disorders. In: Salzman C (ed). Clinical Geriatric Psychopharmacology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 483-512. Espiritu JR. Aging-related sleep changes. Clin Geriatr Med 2008; 24: 1-14. 19. Fava M. Daytime sleepiness and insomnia as correlates of depression. J Clin Psychiatry 2004; 65: 27-32. 20. Perlis ML, Smith LJ, Lyness JM, Matteson SR, Pigeon WR, Jungquist CR, et al. lnsomnia as a risk factor for onset of depression in the elderly. Behavior Sleep Med 2006; 4: 104-13. 21. Misra S, Malow BA. Evaluation of sleep disturbances in older adults. Clin Geriatr Med 2008; 24: 15-26. 22. Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, Walsh J. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res 2004; 56: 497-502. 23. Garc›´a-Borreguero D, Larrosa O, Bravo M. Parkinson’s disease and sleep. Sleep Med Rev 2003; 7: 115-29. 24. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook. 12th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, 2007. 25. Tarctenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s diseases and the normal elderly. J Sleep Res 2005; 14: 177-85. 26. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007; 176: 1299-304. 8. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97-111. 27. Stone KL, Ewing SK, Lui LY, Ensrud KE, Ancoli-Israel S, Bauer DC, et al. Self-reported sleep and nap habits and risk of falls and fractures in older women: the study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1177-83. 9. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Metaanalysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep 2004; 27: 1255-73. 28. Avidan AY, Fries BE, James ML, Szafara KL, Wright GT, Chervin RD. lnsomnia and hypnotic use, recorded in the minimum data set, as predictors of falls and hip fractures in Michigan nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 955-62. 10. Vitiello MV. Sleep in normal aging. Sleep Med Clin 2006; 1: 1716. 29. Stone KL, Ancoli-Israel S, Blackwell T, Ensrud KE, Cauley JA, Redline S, et al. Actigraphy-measured sleep characteristics and risk of falls in older women. Arch Intern Med 2008; 168: 1768-75. 11. Kryger MH, Monjan A, Bliwise DL, Ancoli-Israel S. Sleep, health, and aging. Bridging the gap between science and clinical practice. Geriatrics 2004; 59: 24-26; 29-30. 12. Reid KJ, Martinovich Z, Finkel S, Statsinger J, Golden R, Harter K, et al. Sleep: a marker of physical and mental health in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 860-6. 13. Benca RM. lnsomnia. In: Avidan AY, Zee PC (eds). Handbook of Sleep Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 36-69. 14. Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999; 59: 2551-60. Akad Geriatri 2010; 2: 61-70 30. Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ, Monk TH, Begley AE, Houck PR, et al. Healthy older adults’ sleep predicts all cause mortality at 4 to 19 years of follow-up. Psychosom Med 2003; 65: 63-73. 31. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Simmons J, Labanowski M. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome, consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15: 13-6. 32. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 9: 1217-39. 69 Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH. Sleep Problems in the Geriatric Population 33. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14: 486-95. 46. Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, Hening W, Myers A, Bell TJ. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005; 165: 1286-92. 34. Malhotra A, Huang Y, Fogel R, Lazic S, Pillar G, Jakab M, et al. Aging influences on anatomy and physiology: the predisposition to pharyngeal collapse. Am J Med 2006; 119: 72.e 9-14. 47. Bixler EO, Kales A, Vela-Bueno A, Jacoby JA, Scarone S, Soldatos CR. Nocturnal myoclonus and nocturnal myoclonic activity in normal population. Res Common Chem Pathol Pharmacol 1982; 36: 129-40. 35. Ancoli-Israel S. Sleep apnea in older adults-is it real and should age be the determining factor in the treatment decision matrix? Sleep Med Rev 2007; 11: 83-5. 36. Pack AI, Maislin G. Who should get treated for sleep apnea? Ann Intern Med 2001; 134: 1065-7. 37. Silverberg DS, Laina A, Oksenberg A. Treating obstructive sleep apnea improves essential hypertension and quality of life. Am Fam Physician 2002; 2: 229-36. 38. Chaudhary BA, Husaiin I. Narcolepsy. J Fam Pract 1993; 36: 207-13. 39. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005. 40. Ozturk L, Bulut E. Unexpectedly high prevalence of narcolepsy in Sivas. Tuberk Toraks 2006; 54: 299-30. 41. Chakravorty SS, Rye DB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003; 20: 36176. 42. Anderson KN, Pilsworth S, Sharples LD, Smith IE, Shneerson JM. Idiopathic hypersomnia: a study of 77 cases. Sleep 2007; 30: 1274-81. 43. Naumann A, Bellebaum C, Daum I. Cognitive deficits in narcolepsy. J Sleep Res 2006; 15: 329-38. 44. National Heart, Lung, and Blood Institute. Restless legs syndrome: detection and management in primary care. NHLBI- Accessed July 27, 2008. 48. Piani A, Brotini S, Dolso P, Budai R, Gigli GL. Sleep disturbances in elderly: a subjective evaluation over 65. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; 9: 325-31. 49. Happe S. Excessive daytime sleepiness and sleep disturbances in patients with neurological diseases: epidemiology and management. Drugs 2003; 63: 2725-37. 50. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Calhoun SL, Vela-Bueno A, Kales A. Excessive daytime sleepiness in a general population sample: the role of sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4510-5. 51. Dodel R, Peter H, Spottke A, Noelker C, Althaus A, Siebert U, et al. Health-related quality of life in patients with narcolepsy. Sleep Med 2007; 8: 733-74. 52. Broughton WA, Broughton RJ. Psychosocial impact of narcolepsy. Sleep 1994; (Suppl 8): S45-S9. 53. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behavior disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000; 123: 331-9. 54. Sforza E, Krieger J, Petiau C. REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological findings. Sleep Med Rev 1997; 1: 57-69. 55. Ferini-Strambi L, Zucconi M. REM sleep behavior disorder. Clin Neurophysiol 2000; 111 (Suppl 3): S136-S40. 56. Lai YY, Siegel JM. Physiological anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behaviour disorder. Mol Neurobiol 2003; 27: 137-52. 45. Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, Lavigne G, Lapierre O, Lespérance P. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997; 12: 61-5. 70 Akad Geriatri 2010; 2: 61-70