TU Pre-operatieve vragenlijst
Transkript
TU Pre-operatieve vragenlijst
VRAGENLIJST (Door de patiënt in te vullen en samen met de huisarts te overlopen) Naam: .......................................................... Voornaam: Adres: ......................................................... Geboortedatum: Voor welke operatie wordt u nu opgenomen? ............................................................................... Indien van toepassing: gebeurt de operatie links of rechts (bv. heupprothese links) links rechts Heeft u reeds een anesthesie (verdoving) gehad? neen ja Zo ja voor welke ingreep en wanneer? .................................................................. Welke soort verdoving? (omcirkel) algemene gedeeltelijke plaatselijke Deden zich problemen voor tijdens de verdoving of na de operatie met de ademhaling? ................................ ................................ ........ neen ja braken? ....................................................................... neen ja bloedverlies? ................................ ................................ ............ neen ja ritmestoornissen (hart)? ................................................................. neen ja andere? ....................................................................... neen ja Waren er in de familie ernstige moeilijkheden bij de verdoving? ..................... neen ja Zo ja, welke? ...................................................................................................... Had u reeds een bloedtransfusie? .............................................................. neen ja Zo ja, deden er zich moeilijkheden voor? ............................................................... Was u slachtoffer van een ernstig ongeval? ................................................... neen ja Zo ja, beschrijf: .............................................................................................. Rookt u? .............................................................................. neen ja Zo ja, hoeveel per dag? ...... sigaretten ...... sigaren ..... pijpen Gebruikt u regelmatig alcohol? .................................................................. neen ja Soort(en)? ..................................................................................................... Hoeveel per dag of per week? ............................................................................. Gebruikt u drugs? ................................ ................................ ............ neen ja Soort(en): Hoe frequent? .................................................................................... Neemt u kalmeermiddelen of slaapmiddelen? ................................................. neen ja Welke? Hoe frequent? ........................................................................................ Neemt u pijnstillers? ............................................................................. neen ja Welke? Hoe frequent? ........................................................................................ Is u overgevoelig voor bepaalde stoffen? ...................................................... neen ja Welke? .......................................................................................................... Is u allergisch voor geneesmiddelen, pleisters, ontsmetting, lat ex? ........................ neen ja Welke? .......................................................................................................... Bloedt u lang (bv. bij het trekken van een tand)? .............................................. neen ja Vertoont u gemakkelijk blauwe plekken? ....................................................... neen ja Neemt u bloedverdunners of aspirines? ........................................................ neen ja Zo ja, welke? ................................................................................................. Lijdt of leed u aan één van de volgende ziekten? SpeciÞeer de aandoening en de periode. hartziekte (aanwezigheid pacemaker) ...................................................................... neen ja hoge bloeddruk ...................................................................................................... neen ja longziekte .............................................................................................................. neen ja nierziekte............................................................................................................... neen ja maag- of darmziekte............................................................................................... neen ja spier- en gewrichtsziekte......................................................................................... neen ja maligne hyperthermie ............................................................................................. neen ja epilepsie ................................................................................................................ neen ja suikerziekte............................................................................................................ neen ja schildklierziekte ...................................................................................................... neen ja huidziekte .............................................................................................................. neen ja zenuwaandoening .................................................................................................. neen ja depressie ............................................................................................................... neen ja ruggemergletsel ................................................................................................... neen ja infecties................................................................................................................. neen ja oogziekte (o.a. glaucoom) ....................................................................................... neen ja Draagt u valse tanden, een bridge, ? .................................................................................. neen ja contactlenzen? ....................................................................................................... neen ja hoorapparaat?........................................................................................................ neen ja Doet u aan sport? ........................................................................................................ Vertoont u klachten bij inspanningen? .............................................................................. neen ja Voelt u zich ziek? ......................................................................................................... Zijn er zieken in uw omgeving (bv. geelzucht)? ................................................................. neen ja Welke geneesmiddelen neemt of nam u de laatste week? ‘s morgens:......................................................................................................... ‘s middags: ........................................................................................................ ‘s avonds: .......................................................................................................... Nam u de laatste zes maanden cortisone (spuiten of pillen? ............................................. neen ja Enkel voor vrouwelijke patiënten: Aantal zwangerschappen, bevallingen en miskramen: ............................................. Datum laatste regels: ......................................................................................... Datum: ....... / ........ / .................................Handtekening: ............................................................. Dit werd u in document ontwikkeld samenwerking met de Gentse huisartsenverenigingen en het Gents Ziekenhuisoverleg (GZO) op basis van de aanbevelingen van het KCE-rapport (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) in het kader van het ministerieel project ter verbetering van de communicatie tussen het acuut ziekenhuis en de huisartsen in de attractiezone ervan. VRAGENLIJST – SORU LİSTESİ (Hasta tarafından doldurulup aile doktoruyla Soyadı: ......................................................... Adı:................................................................ Adresi: ......................................................... gözden geçirilmeli) Doğum tarihi:............................................... Hangi ameliyat için hastaneye yatıyorsunuz?................................................................................. Burada geçerliyse: ameliyat hangi tarafa yapılacak sağ veya sol (örnek: sol kalça protezi) sol sağ Size daha önceleri anestezi (uyuşturma) uygulandı mı? hayır evet Uygulandıysa, hangi müdahale için ve ne zaman?................................................... Hangi tür anestezi ?(daire içine alın) genel bölgesel lokal Anestezi esnasında veya ameliyattan sonra şu tarz sorunlar yaşandı mı? nefes alma ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h a y ı r e v e t kusma? ...................................................................... hayırevet kan kaybı ? ................................ ................................ ............ hayır evet ritim bozuklukları (kalp)? ............................................................. hayır evet diğer? ....................................................................... hayırevet Anestezi yapıldığında ailenizde ciddi sorunlar var mıydı? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hayır evet Evet ise, hangileri? .............................................................................................. Kan nakli yaptırdınız mı? ....................................................................... hayır evet Evet ise, sorunlar oldu mu? .................................................................................. Ciddi bir kaza geçirdiniz mi? ...................................................................... hayır evet Evet ise, açıklayın: ........................................................................................ S i g a r a k u l l a n ı y o r m u s u n u z ? .............................................................. h a y ı r e v e t Evet ise, günde kaç tane? ... .... sigara ....... puro ......... pipo Düzenli olarak alkol alıyor musunuz? ....................................................... hayır evet Çeşit(ler)? ...................................................................................................... Günde veya haftada ne kadar? ............................................................................ Uyuşturu cu kulla nıyor musunuz ? ................................ ..................... hayır evet Çeşit(ler): Hangi sıklıkla?..................................................................................... Sakinleştirici veya uyku ilaçları kullanıyor musunuz? ...................................... hayır evet Hangileri? Hangi sıklıkla? ..................................................................................... Ağrı kesici kullanıyor musunuz ? ............................................................ hayır evet Hangileri? Hangi sıklıkla? ..................................................................................... Belirli maddelere aşırı hassaslığınız var mı? .................................................. hayır evet Hangileri? ...................................................................................................... İlaç, yara bandı, dezenfektan, lateks alerjiniz var mı? ........................................ hayır evet Hangileri? ...................................................................................................... Uzun süre kan kaybediyor musunuz? (örnek: dişiniz çekildiğinde)? .................... hayır evet Vücudunuz kolaylıkla morarıyor mu? ........................................................... hayır evet Kan inceltici ilaç veya aspirin kullanıyor musunuz? ....................................... hayır evet Eğer evet ise, hangilerini?................................................................................ Vertaling Nederlands-Turks. Dit is de vertaling Turks van “Preoperatieve vragenlijst“ en bevat identiek dezelfde informatie als de Nederlandse tekst. Deze vertaling mag enkel verspreid worden met de originele brontekst “Preoperatieve vragenlijst.“ Aşağıdaki hastalıklardan birisini şimdi veya geçmişte yaşadınız mı? Hastalığı ve dönemini belirtin. Kalp hastalığı (kalp pili varlığı) ............................................................................. hayır evet Yüksek tansiyon ................................................................................................. hayır evet Akciğer hastalığı ................................................................................................. hayır evet Böbrek hastalığı ................................................................................................. hayır evet Mide veya bağırsak hastalığı ................................................................................ hayır evet Kas veya eklem hastalığı ..................................................................................... hayır evet Malign hipertermi ............................................................................................... hayır evet Epilepsi ............................................................................................................. hayır evet Şeker hastalığı ................................................................................................... hayır evet Tiroit hastalığı .................................................................................................... hayır evet Cilt hastalığı ....................................................................................................... hayır evet Sinir hastalığı ..................................................................................................... hayır evet Depresyon ......................................................................................................... hayır evet Omurilik zedelenmesi ......................................................................................... hayır evet Enfeksiyonlar ..................................................................................................... hayır evet Göz hastalıkları (glokom gibi)............................................................................... hayır evet Aşağıdakilerin hangisi sizde var? Takma diş, diş köprüsü?..................................................................................... hayır evet Kontak lens? ...................................................................................................... hayır evet İşitme cihazı? ..................................................................................................... hayır evet Spor yapıyor musunuz? ................................................................................................ Çaba sarfettiğinizde şikayetleriniz var mı?...................................................................... hayır evet Kendinizi hasta hissediyor musunuz? ............................................................................. Çevrenizde hastalar var mı (örneğin: sarılık)? ................................................................ hayır evet Hangi ilaçları kullanıyorsunuz veya geçen hafta kullandınız? sabahleyin .......................................................................................................... öğleyin: ............................................................................................................. akşamleyin: ....................................................................................................... Son altı ayda kortizon kullandınız mı (iğne veya hap)? ................................................... hayır evet Sadece bayan hastalar için: Kaç hamileliğiniz, doğumunuz ve düşüğünüz oldu?: ................................................ Son adet görme tarihiniz : ................................................................................... Tarih: ......... / ........ / .................................İmza: .......................................................................... Bu evrak, hastane ve hastane etki alanı içerisinde bulunan aile doktorları arasındaki iletişimi geliştirmek amaçlı bakanlık projesi çerçevesi dahilinde KCE-raporundaki (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg-Federal Sağlık Bilgi Merkezi) tavsiyelere dayanarak, ‘de Gentse huisartsenverenigingen en het Gents Ziekenhuisoverleg (GZO)’ (Gent aile doktorları derneği ve Gent Hastane dayanışma) ile işbirliği yaparak düzenlendi. Vertaling Nederlands-Turks. Dit is de vertaling Turks van “Preoperatieve vragenlijst“ en bevat identiek dezelfde informatie als de Nederlandse tekst. Deze vertaling mag enkel verspreid worden met de originele brontekst “Preoperatieve vragenlijst.“