Hemodinamik serebral otoregülasyon bozuklukları
Transkript
Hemodinamik serebral otoregülasyon bozuklukları
27.09.2014 Kapiller yapı Hemodinamik serebral otoregülasyon bozuklukları Prof.Dr.Nail Bulakbaşı Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Monro-Kellie doktrini Sabit kranium içinde yer alan beyin dokusu, kan ve BOS miktarı göreceli sabittir KİBAS durumunda CBF azalır Damarlara bası Efektif perfüzyon basıncında azalma Otoregülasyon CBF = 50-65 mL/dk/100 gr beyin dokusu Metabolik gereksinime göre gri madde kanlanması ak madde kanlamasından 4 kat daha fazla. Penceresiz kapiller “Tight junctions” KBB Paraselüler taşınım >> veziküler taşınım Çevresinde astrositik endfeet: 20 nm gap Serebral vasküler inervasyon Anatomik yerleşim Sinir sistemi Mediatör Etki alanı Etki Süperior servikal ganglion Postganglionik sempatik nöronlar •Nöropeptid Y Anterior dolaşım VC Sfenopalatin ganglion Kolinerjik nöronlar •Asetil kolin •Vazoaktif intestinal peptid (VIP) •Peptid histidil metionin (PHM-27) Majör arter duvarları VD Trigeminal ganglion Duyusal (Sensory) nöronlar •Substans P •Nörokinin A •Kalsitonin gen-bağımlı peptid (CGRP) Distal arter duvarları VD Otoregülasyon Tüm beyin için 750-900 mL/dk Arterial kan basıncı günlük aktivite boyunca geniş bir yelpaze içerisinde dalgalanırken serebral kan akımı 60-140 mmHg sınırları içerisinde regüle edilir Beyin dolaşımdaki kanın %15-20’sini alır HT olgularda üst sınır 160-180 mmHg’ya kadar çıkabilir. Normal şartlar altında beyindeki vasküler yapılar belirli bir tonusa sahiptir Beyin, hipotansiyona VD, hipertansiyona ise VC ile yanıt vererek bu tonusu sabit tutmaya çalışır Kan basıncındaki değişikliklere rağmen damar tonusunu ve serebral kan akımını sabit tutarak beyni kan akımındaki bu değişikliklerden koruyan bir otoregülatuvar mekanizma vardır Nörojenik tonus Myojenik ve metabolik mekanizmalar arasındaki denge CO2 derişimi, H+ derişimi, O2 derişimi Endotel: nitrik asit (VD); tromboksan A2 ve endotelin (VC) 1 27.09.2014 Otoregülasyon ( normotansif ) Otoregülasyon yetersizliği Damar çapı 160 140 CBF (mL/100 g/dk) Hipertansiyon TA > 150 mmHg HTE TA < 60 mmHg Serebral iskemi 120 Ancak TA değerleri kişisel farklılık gösterebilir Hiperperfüzyon 100 Vazodilatasyon Hızlı gelişen, değişken veya aralıklı HT durumlarında HTE riski daha yüksektir 80 60 40 Hipotansiyon 20 Kronik HT olgularda HTE riski daha düşük Vazokonstrüksiyon Hipoperfüzyon Serebral kan akım eğrisi sağa kayar Hipertansiyon Vasküler hipertrofi ve remodeling 190 200 180 170 160 150 140 130 110 120 90 100 80 70 60 50 40 30 10 20 0 Damarların yanıt duyarsızlığı TA (mmHg) Otoregülasyon ( hipertansif ) 160 CBF (mL/100 g/dk) Vazodilatasyon 80 60 Vazokonstrüksiyon Hipoperfüzyon Hipotansiyon 20 Kronik Hipertansiyon Hiperperfüzyon 100 Vazodilatasyon 80 Vazojenik ödem 60 40 Sitotoksik ödem Vazokonstrüksiyon Hipoperfüzyon Hipotansiyon 20 Hipertansiyon TA (mmHg) Beyin ödemi Neden Kapiller basıncın artması Kapiller duvar geçirgenliğinin bozulması Kısır döngü Ödem damarlara bası yapar Kan akımı İskemi VD Kapiller basınç Ödem Kan akımı O2 Permiabilite Ekstravazasyon Ödem Sağaltım Mannitol: Osmotik basıncı sıvıyı damara çeker Kafa içi basıncı 190 200 180 170 160 150 140 130 110 120 90 100 80 70 60 50 40 30 10 200 190 180 170 160 150 140 130 110 120 100 90 80 70 60 50 40 30 0 10 0 120 20 40 140 Hiperperfüzyon 100 Otoregülasyon yetersizliği Damar çapı 160 120 20 CBF (mL/100 g/dk) Otoregülasyon yetersizliği Damar çapı 140 Akut hipertansiyon ( normotansif ) TA (mmHg) Hipertansif ensefalopati İlk kez 1928 Oppenheimer & Fishberg tarafından HT bağlı gelişen nörolojik değişiklikler için tanımlanmış HTE : Artmış kan basıncına bağlı baş ağrısı, nöbet, bilinç ve görme bozuklukları gibi fokal veya diffüz nörolojik bulgular ile birlikte izlenen akut klinik sendrom Tipik olarak her iki parieto-oksipital bölgede nispeten simetrik tersinir vazojenik ödeme neden olur Patofizyolojisi tam olarak bilinmese de, serebral hemodinamik otoregülasyon bozukluğu ve endotelyal disfonksiyona bağlı serebral ödem suçlanmaktadır 2 27.09.2014 Klinik Şiddetli baş ağrısı Patogenez Subakut semptomlar (24-48 saat içinde) Bulantı ve kusma Bilinç bozukluğu: Konfüzyon, hafıza ve konsantrasyon bozukluğu Spontanite ve konuşma bozukluğu HTE kliniği nonspesifik İnme Venöz tromboz Ensefalit Akut HT şiddetli VC CBF’de azalma iskemi ve arterial sınır alanlarda ödem Farelerin pial damarlarında HT sırasında VC, sonrasında VD gözlenmesi bu savı desteklemektedir Güncel sav: HT’da otoregülasyonun ortadan kalkışının zorladığı VD’na bağlı olarak damar dışına (interstisiyum içine) sıvı kaçışı (vazojenik ödem) suçlanmaktadır. Endotelyal vazoaktif faktörlerin salımı Endotelyal fibrinolitik aktivitede kayıp Nöbet Koagülasyon aktivasyonu Görme bozuklukları Hasarlı endoteldeki degranülasyona bağlı inflamasyon, tromboz ve VC gelişimi Patoloji Vasküler değişiklikler Sıklıkla multiple ve bilateral Arterioler fibrinoid nekroz Posterior ve watershed alanlarda gri/beyaz madde bileşkesinde ve derin ak madde içerisinde Arteriol ve kapiller tromboz Parenkimal lezyonlar Beyin sapı sıklıkla ve yoğun şekilde tutulur Mikroinfarktlar Daha az sıklıkla bazal ganglion, diensefalon ve korteks de tutulur Peteşial kanamalar Serebral ödem Kronik HT olgularda ek olarak Göz: Retinal kanama, papilödemi Medial atrofi, hiperplazi, hiyalinizasyon, mikroanevrizma Böbrek: Glomerüllerde arterioler fibrinoid nekroz HTE Gerçek HT durumunda farklı komşu kortikal alanlarda akımda artış ve azalış izlenebilir Artış olan alanlarda otoregülasyonun kapasitesinin aşılmasına bağlı olarak damarlarda pasif VD olduğu Azalan alanlarda ise otoregülasyon kaybının Cabağımlı K+ kanalarınca başlatılan aktif bir süreç olduğu, bu sürecin reaktif oksijen türevlerinin oluşumunu tetiklediği ve sonuçta KBB’deki geçirgenlik ve veziküler taşınımda artışa neden olarak vazojenik ödem geliştiği düşünülmektedir ‘Tight junction’ etkilenmez Simetrik ak madde tutulumu Beynin posteriorunda simetrik ak madde tutulumunun nedeni net değil Sempatik inervasyondaki heterojenite Anterior serebral dolaşım süperior servikal gangliondan gelen sempatik sinirler ile zengin bir sempatik inervasyona sahipken aksine vertebrobaziler sistem böyle bir inervasyondan yoksun Akut HT sırasında sempatik uyarıyla oluşan VC’nun anterior dolaşımı perfüzyon artışından koruduğu düşünülmektedir 3 27.09.2014 HTE Nöroradyolojik bulgular (Tipik) Beyin posteriorunda (parieto-oksipital) bilateral göreceli olarak subkortikal ak maddede simetrik ödem Kalkarin ve paramedial oksipital giruslar korunur Bu da bilateral PCA infarktından ayrımını sağlar Nöroradyolojik bulgular (Tipik) Serebellum ve beyin sapı sıklıkla tutulur İzole posterior fossa tutulumu nadir Nadiren hidrosefali gelişebilir Spinal kord tutulumu bildirilmiştir Korteks ve bazal ganglion tutulumu olabilir Hafif formlarda korteksten kaynaklanan ödem olabilir Nöroradyolojik bulgular (Atipik) Belirgin anterior tutulum Kanamalı lezyonlar KBB bozukluğuna bağlı opaklaşma Tek taraflı asimetrik lezyonlar 4 27.09.2014 Nöroradyolojik bulgular Nöroradyolojik bulgular (Atipik) (Atipik) Belirgin anterior tutulum Belirgin anterior tutulum Kanamalı lezyonlar Kanamalı lezyonlar KBB bozukluğuna bağlı opaklaşma KBB bozukluğuna bağlı opaklaşma Tek taraflı asimetrik lezyonlar Tek taraflı asimetrik lezyonlar Nöroradyolojik bulgular (Atipik) Belirgin anterior tutulum Kanamalı lezyonlar Nöroradyolojik bulgular T2 / FLAIR Birleşme eğilimi gösteren hiperintens alanlar Derin ve subkortikal ak madde tutulumu KBB bozukluğuna bağlı opaklaşma Tek taraflı asimetrik lezyonlar Nöroradyolojik bulgular T2*/SWI Peteşial kanama Geniş parenkimal kanama Nöroradyolojik bulgular DAG/ADC Hiperintens / Hiperintens: Vazojenik ödem daha iyi prognoz Watershed dağılım Hiperintens / Hipointens: Sitotoksik ödem İnfarkt /daha kötü prognoz 5 27.09.2014 Nöroradyolojik bulgular Nöroradyolojik bulgular PG MRA Korunmuş veya artmış perfüzyon Diffüz / fokal VC (eklampsi) Tersinir VC Bozulmuş otoregülasyon Nöroradyolojik bulgular Takip MRG’de lezyonlar azalır / kaybolur (geçici) Belirgin klinik bulgular yoksa en iyi tanısal bulgu Tekrarlayan epizodlar çok nadir PRES (Posteior reversible encephalopathy syndrome) Erişikin 15 olguda başağrısı, bilinç bozukluğu, nöbet, görme kaybı ile giden posterior ak madde değişiklikleri (Hinchey et al, NEJM 1996:334:494-500) İmmünosupresif sağaltım (8) Eklampsi (3) HTE (4) PRES’de ortak özellik HTE’dekinden daha az HT varlığı Etyoloji Patofizyoloji Myeloproliferatif hastalıklar, HIV, TTP, HUS, HT’dan çok endotelyal disfonksiyon Vaskülit (SLE, PAN) Immünsüpresif ilaçlar çeşitli yollarla KBB bozabilirler Endokrin bozukluklar (Feokromasitoma, primer aldosteronizm) Porfiri Termal hasar Akrep sokması Immünglobulin, eritropoetin, interlökin sağaltımı Vinkristin, siklosporin, takrolimus, gemsitanib, tiazofurin Antianjiojenik sağaltım Kan transfüzyonu Kontrast madde kullanımı Kokain ve amfetamin bağımlılığı Vasküler endotele direkt toksik etki VEGF inhibisyonuna bağlı endotelyal disfonksiyon Endotelin salımına bağlı VC Tromboksan ve prostasiklin artşına bağlı mikrotrombüsler Nöbet TA artabilir Bölgesel hiperperfüzyona bağlı KBB bozukluğu ve vazojenik ödem Fenilpropanolamin, efedrin, pseudoefedrin, kafein aşırı kullanımı İnfeksiyon, şok, ağır metabolik bozukluklar (hiponatremi, hipomagnezemi, hiperkalsemi, renal ve hepatik disfonksiyon) Bilateral krotid endarterektomi sonrası (Karotid baroreseptör yetmezlik sendromu) HT tek başına tek neden veya arttırıcı faktör olabilir 6 27.09.2014 Eklampsi HT derecesi ile her zaman korele değil Plasentasyona karşı gelişen anormal vasküler yanıt Artmış vasküler direnç (sempatik vazokonstrüktif aktivite) Vasküler endotelyal hasar ve endotel hücre disfonksiyonu Kanlanması bozulan fetoplasental ünitten sitotoksik trofoblastik faktör salımı Normal dolaşan pressör ajanlara duyarlılık artışı ve vazoaktif bileşenlerin bozulmuş sentezi vazospazm ve end-organ perfüzyon bozukluğuna yol açar Artmış platelet agregasyonu mikrovasküler oklüzyona neden olabilir Koagülasyon aktivasyonu Damar içi kompartmandan sıvının kaçışı 7 27.09.2014 21 K BA Sağaltım End organ hasarını azaltmaya yönelik TA düşürülür ancak hiçbir zaman hemen normal değerlere indirilmez İlk saat içinde TA %20’den daha fazla düşürülmemeli Hedef diyastolik TA 100-110 mmHg olmalı Yoğun bakımda İV antihipertansif verilerek TA kontrol edilmeli Nikardipin, urapidil, labetalol, sodyum nitroprusid, fenoldopam Özellikle kronik HT olgularda TA’da hızlı azalma renal, serebral ve koroner iskemilere neden olabilir Nöbet geçiren olgularda antikonvülzanlar kullanılmalı Immünsüpresan ajanlar kesilmeli Eklampsi olgularında mümkünse doğum en kesin çözüm, nöbet varsa İV magnezyum sülfat verilebilir 8