Miyofasiyal Ağrı Sendromlu Hastalarda Klinik, Radyolojik ve
Transkript
Miyofasiyal Ağrı Sendromlu Hastalarda Klinik, Radyolojik ve
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Miyofasiyal Ağrı Sendromlu Hastalarda Klinik, Radyolojik ve Laboratuvar Parametreler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi Fatma ASLAN,a Hayal GÜLER,a Nilgün ÜSTÜN,a Nurhan KIZIL,a Ayhan MANSUROĞLU,a Ayşe Dicle TURHANOĞLUa a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay Geliş Tarihi/Received: 06.11.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 03.12.2013 Yazışma Adresi/Correspondence: Hayal GÜLER Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Hatay, TÜRKİYE/TURKEY hayalguler@yahoo.com Copyright © 2014 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği 30 ÖZET Amaç: Bu çalışma miyofasiyal ağrı sendromlu hastalarda klinik, radyolojik, ve laboratuvar bulgular arasında ilişki olup olmadığını araştırmak amacıyla yapıldı. Gereç ve Yöntemler: Boyun, omuz, sırt, üst ekstremite ağrısı nedeniyle başvuran ve MAS tanısı konulan 318 hasta çalışmaya alındı. Ağrı şiddeti ve özürlülük düzeyi vizüel analog skala (VAS) ve neck pain and disability (NPAD) İndeks ile değerlendirildi. Hastalardan alınan kan örneklerinde Ca, P, Mg, 25 OH D, Fe, SDBK (serum demir bağlama kapasitesi), hemoglobin (Hgb), hematokrit (Hct), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), C reaktif protein (CRP) düzeylerine bakıldı. Hastalara servikal vertebra manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. Bulgular: MAS’lı hastalarda cinsiyet açısından bakıldığında MRG’de servikal disk hernisi görülme oranı kadınlar ve erkekler arasında anlamlı fark göstermedi (p=0,567). NPAD indeks ile servikal sol ve sağ lateral fleksiyon, servikal fleksiyon ve ekstensiyon değerleri arasında negatif korelasyon saptandı (r=0,269 p=0,00, r=0,167 p=0,03, r=0,184 p=0,001, r=0,145 p=0,01). NPAD indeks ile tetik nokta sayısı ve hastalık süresi arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0,162 p=0,004, r=0,144 p=0,042). Laboratuvar parametrelerden CRP ve ESH ile hareketle ağrı düzeyi arasında zayıf pozitif korelasyon, Hct ile zayıf negatif korelasyon; ESH ile NPAD indeksi arasında zayıf pozitif korelasyon saptandı (r=0,160 p=0,004, r=0,112 p=0,046, r=0,144 p=0,010, r=0,113 p=0,045). Sonuç: MAS’lı hastalarda ağrı ve özürlülük artışıyla boyun EHA’nın azaldığı ve tetik nokta sayısının arttığı saptandı. Bu çalışmanın bulgularına göre MAS’lı hastalara tanı koymada fizik muayenenin yeterli olacağı diğer incelemelerin tanıya katkısı olmayacağı kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Boyun ağrısı; laboratuvar; MRG; vitamin D ABS TRACT Objective: Aim of this study is to evaluate relationship between clinic, radiologic and laboratory findings in patients with myofascial pain syndrome. Material and Methods: Patients (n=318) who were admitted to the hospital with neck, shoulder, back, upper extremity pain and diagnosed as myofascial pain syndrome were enrolled into the study. Severity of pain and disability level were evaluated using Visual Analog Scale (VAS) and Neck Pain and Disability (NPAD) Index. Moreover blood samples were obtained from patients and level of Ca, P, Mg, 25 OH D, Fe, serum iron binding capacity, Hemoglobin (Hgb), Hematocrit (Hct), Eritrocyte Sedimentation Rate (ESR), C Reactive Protein (CRP) were investigated. Cervical vertebral Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed for each patient. Results: Cervical disc hernia rate in MRI were showed no significant difference in patients with myofascial pain syndrome regarding gender (p=0,567). Furthermore with using NPAD index; negative correlations were detected between cervical left lateral flexion, cervical right lateral flexion, cervical flexion and extension variabilities (r=-0,269 p=0,00, r=-0,167 p=0,03, r=-0,184 p=0,001, r=0,145 p=0,01). with using pain level with movement; weak positive correlations were detected between CRP and ESR. A weak negative correlation was found between pain level with movement and Hct (r=0,160 p=0,004 r=0,112 p=0,046 r=-0,144 p=0,010). Positive correlations were detected between disability index with using NPAD both trigger point number and disease duration (r=0,162 p=0,004, r=0,144 p=0,042). Conclusion: Nevertheless in patients with myofascial pain syndrome, cervical range of motion was found decreased with increasing of pain and also trigger point number was increased. Regarding these results we conclude that physical examination is the only efficient method to diagnose myofascial pain syndrome and other investigation tools will not make a major contribution. Key Words: Neck pain; laboratory; MRI; vitamin D Romatol Tıp Rehab 2014;25(2):30-6 Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2014;25(2) 2008, 4 MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA KLİNİK, RADYOLOJİK VE LABORATUVAR PARAMETRELER... iyofasiyal ağrı sendromu, bir ya da birçok kasta ağrı kas spazmı, duyarlılık, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük, kas gerginliği, katılığı, tutukluğu ile seyreden ve kas içinde gergin bantlar ve tetik noktalar denilen duyarlı noktaların varlığı ile özellenen bir sendromdur.1 MAS en sık omuz kuşağında sırt ve bel bölgesinde görülür. Klinikte bursit, artrit, visseral ağrı olarak yanlış tanı alıp tedavi edilebilirler. MAS tetik noktalar ve yansıyan ağrı ile karakterizedir. Tetik noktalar primer olarak ortaya çıkabilir veya kas iskelet zedelenmelerine, artritlere, sinir zedelenmelerine, visseral hastalıklarla bağlantılı sekonder olarak ortaya çıkabilirler. Yansıyan Ağrı genellikle tetik noktadan uzak bir alana yayılır. MAS etyopatogenezinde vitamin eksikliği, mineral denge bozukluğu, düşük metabolizma, östrojen eksikliği, hipotiroidizm ve bazı enfeksiyonların olduğu ileri sürülür.1 Bu çalışma MAS’lı hastalarda klinik, radyolojik ve laboratuvar parametreler (Ca, P, Mg, 25 OH D, Fe, SDBK, Hgb, Hct, ESH, CRP) arasında ilişki olup olmadığını araştırmak amacıyla yapıldı. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmaya 07.06.2009-01.05.2011 tarihleri arasında Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine boyun, omuz, sırt, üst ekstremite ağrısı nedeniyle başvuran ve 1994 ACR MAS tanı kriterlerine göre MAS tanısı konulan 318 hasta alındı.2 Hastaların yaşları, meslekleri ağrı süreleri kaydedildi. Kronik hastalığı olmayan ve her iki cinsiyetten hastalar çalışmaya alındı. Hastaların önce ayrıntılı anamnezleri alındı ve kas gücü muayenesi, derin tendon refleksi muayenesi, duyu muayenesi yapıldı. Hastaların servikal EHA ölçümü gonyometre ile yapıldı. Boyun fleksiyon, ekstensiyon, sağ ve sol lateral fleksiyon değerleri kaydedildi. Ağrı şiddeti vizüel analog skala (VAS) (0-10) ile sorgulanarak, Vizüel Analog Skala istirahatte (VASİ) ve Vizüel Analog Skala hereketle (VASH) olarak kaydedildi. Hastaların ağrı yeri, ağrı süresi, tetik nokta sayıları, yansıyan ağrı özellikleri ve yeri belirlendi. HasTurkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2014;25(2) Int Med Sci 2008, 4 Fatma ASLAN ve ark. taların boyun ağrısı ile ilişkili özürlülük düzeyleri boyun ağrısı değerlendirme ölçeği Neck Pain and Disability (NPAD) indeksi kullanılarak değerlendirildi.3 NPAD indeksi hesaplanırken her soru 0-5 arasında skorlanıp, daha sonra toplam 100 üzerinden değerlendirilmiştir. Hastalardan kan örnekleri alınarak serumda Kalsiyum (Ca) (8,4-10,2 mg/dl), Fosfor (P) (2,3-4,7 mg/dl), Magnezyum (Mg) (1,6-2,6 mg/dl), Hemoglobin (Hgb) (12,218,1 g/dl), Hematokrit (Hct) (%37,7-53,7), Fe (Demir) (25-156 ug/dl), Serum Demir Bağlama Kapasitesi (SDBK) (110-370 ug/dl), 25-OH-D Vitamini (25-80 ng/ml), Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH), C Reaktif Protein (CRP) düzeylerine bakıldı. Kan örnekleri antekübital ven yöntemi ile EDTA’lı tüplere alındı. Tam kan sayımı COULTER® GEN S™ Hematology Analyzer cihazı ile yapıldı. Ca, P, Mg Fe, SDBK, spektrofotometrik yöntem kullanılarak, CRP nefelometrik yöntem kullanılarak, 25 OH D Vitamini (ARCHİTECT i 1000 cihazında, cihaza uygun kit kullanıldı.) kemilüminesan yöntemi ile çalışıldı. Klinik muayene sonrasında alınan kan örnekleri aynı gün çalışıldı. Anemi ve D vitamini eksikliği olanlara uygun tedavi verildi. Hastalardan servikal vertebra Görüntüleme (MRG) istendi. C2-T1 aralığında disklere yönelik sagittal T1 ağırlıklı, sagittal T2 ağırlıklı, Aksiyal T2 ağırlıklı kesitler alındı. MAS hastalarında MRG ile disk hernisi varlığı araştırıldı. Yaptığımız çalışma ile ilgili etik kurul onayı alındı (07.01.2009, protokol no:2009/03). Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken SPSS programı kullanıldı. Korelasyon testi, student’s t testi, ki kare testleri uygulandı. BULGULAR Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de gösterildi. Hastaların Servikal MRG bulguları; 142’si normal (%44,7), 72’si bulging (%22,6), 84’ü (%26,4) disk protrüzyonu, 3’ü (%0,9) disk ekstrüzyonu, 17’si (%5,3) değişik seviyelerde bulging ve protrüzyon birlikteliği şeklinde bulundu. MAS’lı hastalarda cinsiyet açısından bakıldığında MR’da servikal disk hernisi görülme oranında kadın ve erkekler 31 Fatma ASLAN ve ark. N=318 MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA KLİNİK, RADYOLOJİK VE LABORATUVAR PARAMETRELER... p=0,191; r=0,076 p=0,178; r=0,087 p=0,122). NPAD ile ESH arasında zayıf pozitif korelasyon saptandı (r=0,113 p=0,045). TABLO 1: Hastaların demografik özellikleri. Ortalama VKİ 26,127±4,85(14.35-43.41) Yaş 37,68± 8,28(20-50) Sayı - (Yüzde) Cinsiyet Kadın 272 (%85.5) Erkek 46 (%14,5) arasında farklılık bulunmadı (p=0,567). MRG’de disk hernisi görülme sıklığı açısından yaş ve vücut kitle indeksi (VKİ) anlamlı faktörler olarak bulundu, diğer parametrelerde anlamlı fark yoktu (Tablo 2). NPAD indeks ile VKİ, serum 25 OH D vitamini, Mg, P, Ca, Fe, SDBK, CRP, Hct, ve Hgb arasında ilişki saptanmadı (r=0,041 p=0,469; r=0,013 p=0,813; r=0,014 p=0,802; r=0,020 p=0,720; r=0,067 p=0,234; r=0,018 p=0,750; r=0,083 p=0,140; r=0,073 N=318 TABLO 2: MAS’lı hastaların klinik bulguları ve MRG’de disk hernisi varlığı arasındaki ilişki. Yaş VKI VASİ VASH Boyun fleksiyonu Boyun ekstansiyonu Boyun sağ lateral fleksiyonu Boyun sol lateral fleksiyonu NPAD indeks Tetik nokta sayısı Hastalık süresi 32 NPAD indeks ile servikal fleksiyon, ekstensiyon, sol ve sağ lateral fleksiyon arasında negatif korelasyon saptandı. (r=-0,184 p=0,001; r=-0,145 p=0,010 r=-0,269 p=0,000; r=-0,167 p=0,003) . NPAD indeks ile tetik nokta sayısı ve hastalık süresi arasında zayıf pozitif korelasyon saptandı (r=0,162 p=0,004 r=0,144 p=0,042). VASİ ile vertebra sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon değerleri arasında zayıf negatif korelasyon saptandı (r=-0,144 p=0,01; r=-0,19 p=0,001). VASİ ile VKİ, tetik nokta sayısı, servikal fleksiyon ve servikal ekstensiyon arasında ilişki saptanmadı (r=0,23 p=0,678; r=0,020 p=0,719 r=0,77 p=0,171; r=0,63 p=0,266). VASİ ile hastalık süresi, serum Hgb, Hct, ESH, CRP, Fe, Ca, Mg, 25OH D Vit, SDBK ve P arasında ilişki saptanmadı (r=0,042 p=0,457; r=0,27 p=0,636; r=0,035 p=0,535; r=0,008 p=0,885; r=0,04 p=0,941; MRG N ortalama Standart sapma Disk hernisi var 104 39,9519 7,30259 Disk hernisi var 104 27,1915 Disk hernisi var 104 52,9135 Normal Normal Normal Normal Disk hernisi var Normal 214 214 214 214 104 214 36,5841 25,6110 8,52061 4,82127 4,76603 52,1729 24,39066 58,4579 22,63106 55,1731 38,0607 24,61277 20,68508 10,77343 Disk hernisi var 104 36,7981 10,39640 Disk hernisi var 104 35,4135 11,26521 Disk hernisi var 104 31,9519 7,63281 Disk hernisi var 104 32,6250 8,74136 Disk hernisi var 104 51,8798 16,36158 Disk hernisi var 104 3,0865 1,20767 Disk hernisi var 104 22,42 33,545 Normal Normal Normal Normal Normal Normal 214 214 214 214 214 214 35,1822 31,7150 32,2196 53,1173 2,9813 24,41 11,96550 7,91671 7,73950 16,38443 1,24079 33,505 P değeri 0,001 0,006 0,800 0,213 0,322 0,869 0,800 0,675 0,528 0,475 0,620 Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2014;25(2) 2008, 4 MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA KLİNİK, RADYOLOJİK VE LABORATUVAR PARAMETRELER... r=0,038 p=0,503; r=0,023 p=0,689; r=0,043 p=0,44; r=0,062 p=0,268; r=0,02 p=0,968; r=0,011 p=0,840). MAS’lı hastalarda VASH ile tetik nokta sayısı, VKİ, hastalık süresi ve servikal sol lateral fleksiyon arasında ilişki saptanmadı (r=0,011 p=0,847; r=0,015 p=0,785; r=0,006 p=0,909 r=0,78 p=0,154). VASH ile servikal sağ lateral fleksiyon, servikal fleksiyon, servikal ekstensiyon değerleri arasında zayıf negatif korelasyon saptandı (r=-0,142 p=0,011; r=-0,129 p=0,021; r=-0,166 p=0,003). VASH ile serum 25 OH D vitamini, Mg, P, Ca, Fe, SDBK arasında ilişki saptanmazken (r=0,015 p=0,784; r=0,089 p=0,115; r=0,046 p=0,410; r=0,037 p=0,509; r=0,008 p=0,883; r=0,068 p=0,227); VASH ile CRP ve ESH’nın pozitif ve Hct’in ise negatif zayıf korelasyonu saptandı (r=0,160 p=0,004; r=0,112 p=0,046; r=0,144 p=0,01). MAS’lı hastalarda tetik nokta sayısı ile serum 25 OH D vitamini, Mg, P, Ca, Fe, SDBK, CRP, sedim, Hct, Hgb arasında ilişki saptanmadı.(r=0,002 p=0,976; r=0,017 p=0,767; r=0,046 p=0,414; r=0,044 p=0,434; r=0,055 p=0,325; r=0,039 p=0,491; r=0,021 p=0,704; r=0,098 p=0,082; r=0,091 p=0,106; r=0,068 p=0,229). Tetik nokta sayısı ile VKİ arasında ilişki saptanmazken, hastalık süresi ile pozitif ilişki saptandı. (r=0,043 p=0,447; r=0,215 p=0,000). Tetik nokta sayısı ile NPAD indeks arasında pozitif ve servikalfleksiyon arasında negatif ilişki saptanırken; servikal ekstansiyon, servikal sağ ve sol lateralfleksiyon değerleri arasında ilişki saptanmadı. (r=0,162 p=0,004; r=0,0178 p=0,001; r=0,024 p=0,671; r=0,000 p=0,996; r=0,019 p=0,736). MAS’lı hastalarda serum Fe ortalama değeri 67±:36,47, SDBK ortalama değeri 273,04 ±78,24; Hgb ortalama değeri 12,85 ±1,43; Sedim ortalama değeri 15,73 ±12,6; Hct ortalama değeri 38,06 ±3,96; CRP ortalama değeri 0,42 ±0,48; Ca ortalama değeri 9,1 ±0,41, P ortalama değeri 3,36 ±0,57, Mg ortalama değeri 2,11±0,24; 25 OH D ortalama değeri 19,31 ±14,76) olarak bulundu. Bu çalışmada 318 MAS’lı hastanın 95’inde (%29,87) Hgb düzeyini ve 270 (%84,89) hastada 25OH D vitamini düzeyini normal sınırların altında bulduk. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2014;25(2) Int Med Sci 2008, 4 Fatma ASLAN ve ark. TARTIŞMA Bu çalışmada MAS’lı hastalarda klinik, radyolojik ve laboratuvar parametreler arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. VASH ile CRP, ESH arasında zayıf pozitif Hct arasında zayıf negatif ve NPAD indeks ile ESH arasında zayıf pozitif korelasyon saptadık. Akut faz reaktanlarıyla ağrı ve özürlülük düzeyinin zayıf da olsa ilişkili olması bu hastalıkta enflamasyonun etken olabileceğini veya hastalık bulgularını ağırlaştırdığını düşündürmektedir. Tam olarak kanıtlanmış olmasa da inflamasyonun MAS etyopatogenezinde rol oynadığı bildirilmektedir.4 MAS’lı hastalarda VASİ ile vertebra sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon değerleri arasında negatif korelasyon saptandı. MAS’lı hastalarda hareketle ağrı düzeyi VASH ile servikal sağ lateral fleksiyon, servikal fleksiyon, servikal ekstensiyon değerleri arasında zayıf negatif korelasyon saptandı. Tetik nokta sayısı ile hastalık süresi, NPAD indeks ve servikal fleksiyon arasında ilişki saptandı. Bizim çalışmamızda patolojik MR bulgusu (protrüzyon, ekstrüzyon) ile normal MR (bulging ya da diskal herni bulgusu olmaması) olarak değerlendirmeye alındı. MAS’lı hastalar, disk hernisi görülme sıklığı açısından değerlendirildiğinde sadece yaş ve VKİ anlamlı bir faktör olarak bulundu. Yaptığımız çalışmada MAS’lı hastalarda hastalık şiddeti ve özürlülük derecesini değerlendiren NPAD indeks ile servikal fleksiyon, ekstansiyon, sağ ve sol lateral fleksiyon değerleri arasında negatif korelasyon bulunmuştur. Bu bulgulara göre hastalığın şiddeti arttıkça servikal EHA azalmaktadır. NPAD indeks ile tetik nokta sayısı ve hastalık süresi arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Hastalarda tetik nokta sayısı arttıkça hastalığın şiddeti ve özürlülük düzeyi artmaktadır. Bizim çalışmamızda tetik nokta sayısı ortalaması 3,01±1,22 olarak bulundu. Mekanik boyun ağrılı hastaların üst trapez, levatorskapula, sternokleidomastoid ve suboksipital kaslarında tetik nokta farklılıklarını tanımlamak için yapılmış bir çalışmada MAS’lı hastalarda kontrollere kıyasla aktif tetik nokta sayısının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.5 33 Fatma ASLAN ve ark. MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA KLİNİK, RADYOLOJİK VE LABORATUVAR PARAMETRELER... Kronik inatçı benign ağrıyı değerlendirmek üzere yapılmış bir çalışmada, 283 kronik ağrısı olan hasta incelenmiş ve sadece uyumlu fiziksel bulgular kaydedilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda kronik inatçı ağrısı olan hastalarda kas-iskelet sistemi hastalığı göstergesi olan anormal fizik muayene bulgularının var olduğu ve kronik ağrılı hastaların sınıflandırmasında dikkatli ve kapsamlı fizik muayene yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır.6 Biz de çalışmamızda boyun ağrısı olan hastalarda ağrı ile tetik nokta sayısı ve EHA kısıtlılığı arasında ilişki saptadık. Bizim çalışmamızda 25 OH D vitamini düzeyleri ağrı ile ilişkili bulunmamakla birlikte toplam 318 MAS’lı hastanın 270 (%84,89)’inde normal değerin altında bulunduğundan, MAS’da D vitamini eksikliğinin etyopatogenezde rol oynayabileceğini düşünmekle birlikte bu konuda net bir bilgiye ulaşamadık. Kas ve iskelet sistemi ağrısı olan meme kanserli hastalarda yapılmış bir çalışmada 145 hastanın 113’ünde (%78) 25 OH D Vitamini düzeyleri 30 ng/mL altında olup vitamin D eksikliği ile kas iskelet sistemi ağrıları ilişkili bulunmuştur.7 Başka bir çalışmada 30 fibromyaljili hastanın ve 30 kontrol hastasının serum 25 OH D Vitamini düzeyleri, Vücut Kitle İndeksleri ve serum kalsiyum, fosfor, alkalenfosfataz, parathormon (PTH) düzeyleri karşılaştırılmış, sadece fibromyalji grubunda PTH değerinin anlamlı yüksek olduğu ve fibromyaljili hastaların VAS değerleri ile D Vitamini düzeyleri ve fosfor düzeyleri arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir.8 Başka bir çalışmada, fibromyaljili hastalarda ve nonspesifik muskuloskeletal ağrısı olan hastalarda D vitamini eksikliğinin sık görüldüğü sonucuna varılmıştır.9 Çalışmamamızda MAS’da klinik parametreler NPAD indeks, VASİ, VASH, tetik nokta sayısı ile laboratuvar parametreleri Ca, P, Mg arasında ilişki saptanmadı. MAS’da elektrolit dengesizliği düşük serum potasyumu, kalsiyum eksikliği önemli predisozan ve devam ettiren faktörler olarak belirtilmiş olsa da literatür arama çalışmalarında bu 34 parametreler ile ilgili fazla çalışma bulamadık.10 Kronik ağrı ve Ca ilişkisi hücresel seviyede vardır. Kronik ağrıda voltaj kapılı kalsiyum kanalları rol oynamaktadır. Bu kanallar kronik ağrı tedavisinde bir tedavi seçeneği sağlamaktadır.11 Bir ön çalışmada trombosit ATP metabolizma-sinyalizasyon ve kalsiyum-magnezyum akışlarının homeostazında bozuklukların fibromyalji patogeneziyle ilgili olabileceği belirtilmiştir.12 Başka bir çalışmada, fibromiyalji ile sağlıklı kontrol grubu arasında vitamin A, C, E ve Mg düzeylerinde anlamlı bir fark bulunamamıştır.13 Ayrıca fibromyaljili hastalarda serum vitamin A, C ve E ve Mg ortalama değerleri ve hassas nokta sayısı, klinik parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bildirmemişlerdir. Biz de çalışmamızda MAS’lu hastalarda serum kalsiyum, fosfor, magnesyum, hemoglobin, hemotokrit, Fe, SDBK, 25-OHD Vitamini ile klinik bulgular arasında korelasyon bulmayışımızı bu hastalığın karmaşık patogenezi olmasına ve birden fazla faktörün birlikte etkili olmasına da bağlayabiliriz.1 Bizim çalışmamızda MAS’lu hastaların 95’inde (%29,87) Hgb düzeyi normalin altında bulunmuştur. Buna karşılık VASH, VASİ, NPAD indeks ile serum Fe, SDBK ve Hgb değerleri arasında ilişki saptanmamıştır. Kontrol grubumuzun olmayışı ve sağlıklı kişilerle karşılaştırma yapılmamış olması çalışmanın kısıtlılığıdır. MAS’lı hastalarda yapılmış bir çalışmada klinik parametreler ile serum çinko seviyeleri, vitamin B12, folik asit seviyeleri ilişkili bulunmuş. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, eser elementler, vitaminler ve psikolojik faktörlerin MAS patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığı iddia edilmiştir.14 Fe eksikliği anemisi ve Talessemi minör hastalarında yapılmış bir çalışmada, bu grup hastalarda fibromyalji prevalansı, kontrol grubundan daha yüksek bulunmuştur.15 Biz MAS’lı hastaların serum Fe ve Fe bağlama kapasitesi ile klinik bulgular arasında ilişki saptamadık. Dowling ve ark.nın yaptığı bir deneysel çalışmada, farelerde deneysel Fe eksikliği oluşturulmuş ve çalışmanın sonucunda demir eksikliğinin farelerde akut ve kronik ağrı tepkilerini artırdığını bildirmişlerdir.16 Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2014;25(2) 2008, 4 MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA KLİNİK, RADYOLOJİK VE LABORATUVAR PARAMETRELER... Boyun ağrısı ve MR ile ilişkili yapılmış olan bir çalışmada, eklem hareketinde en çok kısıtlanma ağrılı tarafa rotasyon hareketinde olduğu, servikal omurga etrafında hiç sinovyal efüzyon ve inflamasyon kanıtına rastlanmadığı, bazı bireylerde kasta ödem, sıralanmasında bozukluk, disk ve faset artrozu, spinal stenoz kaydedildiği belirtilmiş fakat bunların hiçbirinin ağrı tarafı ve seviyesi ile ilişkili bulunmadığı bildirilmiştir.17 Yapılan bir çalışmada servikal disk patolojisi düşünülen boyun ve boyun-kol ağrılı semptomatik hastalar ile asemptomatik hastaların servikal MRG bulguları karşılaştırılmıştır. Semptomatik olgularda patolojik bulgular daha fazla olmakla birlikte, asemptomatik olguların servikal MRG’lerinde de patolojik bulgulara sık rastlanmaktadır sonucuna varılmıştır.18 Başka bir çalışmada; kronik boyun ağrısı ile servikal fleksör kasların disfonksiyonu arasında güçlü ilişki olduğu fakat kanıtlanamadığı görüşünden yola çıkılarak, üst trapez kasına intramuskuler salin enjeksiyonuyla deneysel ağrı oluşturulmuş; fonksi- Fatma ASLAN ve ark. yonel kas MRG’si ile longuscolli, longuscapitis, sternokleidomastoid kaslarının aktivitesi üç seviyede (C0-C1, C2-C3, C6-C7) enjeksiyondan önce ve sonra, hareket öncesi ve sonrası şeklinde ölçülmüştür. Nosiseptif afferentlerde oluşan bir irritasyonda hemen servikal fleksör kaslarda reorganizasyon gelişmektedir sonucuna varılmıştır.19 Tipik anamnezi olan kronik boyun ve omuz ağrılı hastalarda başka semptomları yoksa radyografi, MRG, EMG ve sinir iletim çalışması yapılmasına gerek yoktur. Hastaların şikayetleri ve muayeneleri tanı sürecinde en önemli araçlardır.20 Biz de çalışmamızda MAS’lı hastalarda radyolojik ve laboratuvar parametreleri açısından tanı koymada katkı sağlayabilecek kadar kuvvetli bir ilişki bulamadık bu nedenle bu hastalarda tanı koymada anamnez ve klinik bulguların yeterli olduğunu ancak enflamasyon varlığının bu hastalarda ağrı ve özürlülük düzeyini az da olsa artırdığını düşünüyoruz. MAS’lı hastalarda anemi ve D vitamini eksikliği önemli olabileceğinden bunu ortaya çıkarabilecek daha ileri çalışmaların yapılması önerilebilir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. Sola AE, Bonica JJ, Bonica JJ. Miyofascial Pain Syndromes. In: Looser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk CD, eds. Bonica’s Management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p.531-41. Simons DG. Clinical and Etiological Update of Myofascial Pain from Trigger points. Musculoske Pain 1996;4(1/2): 93-121. Bicer A, Yazici A, Camdeviren H, Erdogan C. Assesment of pain and disability in patients with kronik neck neck pain:reliability and construct validity of the Turkish version of the neck pain and disability scale. Disabil Rehabil 2004;26(16):959-62. Jonynt RL, Findley TW, Boda W, Daum MC. Therapeutic Exercise. In: De Lisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. 4th ed. Philedelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1993. p.501-12. Fernández P, Alonso-Blanco C, Miangolarra JC. Myofascial trigger points in subjects presenting with mechanical neck pain:A blinded, controlled study. Manuel Therapy 2007; 12(1):29-33. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2014;25(2) Int Med Sci 2008, 4 6. 7. 8. 9. Rosomoff HL, Fishbain DA, Goldberg M, Santana R, Rosomoff RS. Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 1989; 37(3):27987. Napoli N, Vattikuti S, Ma C, Rastelli A, Rayani A, Donepudi R, et al. High Prevalence of Low Vitamin D and Musculoskeletal Complaints in Women with Breast Cancer. Breast J 2010; 16(6):609-16. Ulusoy H, Sarica N, Arslan S, Ozyurt H, Cetin I, Birgul Ozer E, et al. Serum vitamin D status and bone mineral density in fibromyalgia. Bratisl Lek Listy 2010;111(11):604-9. Bhatty SA, Shaikh NA, Irfan M, Kashif SM, Vaswani AS, Sumbhai A, et al. Vitamin D deficiency in fibromyalgia. J Pak Med Assoc 2010;60(11):949-51. 10. Travell JG. Myofascial trigger points: clinical view. In: Bonica JJ, Albe-Fessard D, eds. Advances in pain resarch and therapy. 1st ed. New York: Raven Press; 1976. p.91926. 11. Doan LV. Voltage-gated calcium channels and pain. Techniques in Regional Anesthe- sia and 14(2):42-7. Pain Management 2010; 12. Bazzichi L, Giannaccini G, Betti L, Fabbrini L, Schmid L, Palegob L, et al. ATP, calcium and magnesium levels in platelets of patients with primary fibromyalgia. Clin Biochem 2008;41(13): 1084-90. 13. Sakarya ST, Akyol Y, Bedir A, Canturk F; The relationship between serum antioxidant vitamins, magnesium levels, and clinical parameters in patients with primary fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol, 2011:1697-2 14. Okumus M, Ceceli E, Tuncay F, Kocaoglu S, Palulu N, Yorgancioglu ZR. The relationship between serum trace elements, vitamin B12, folic acid and clinical parameters in patients with myofascial pain syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil 2010;23(4):18791. 15. Pamuk GE, Pamuk ON, Set T, Harmandar O, Yeşil N. An increased prevalence of fibromyalgia in iron deficiency anemia and thalassemia minor and associated factors. Clin Rheumatol 2008;27(9):1103-8. 35 Fatma ASLAN ve ark. MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA KLİNİK, RADYOLOJİK VE LABORATUVAR PARAMETRELER... 16. Dowling P, Klinker F, Amaya F, Paulus W, Liebetanz D. Iron-deficiency sensitizes mice to acute pain stimuli and formalin-induced nociception. J Nutr 2009;139(11):208792. 17. Fryer G, Adams JH. Magnetic resonance imaging of subjects with acute unilateral neck pain and restricted motion: a prospective case series. Spine J 2011;11(3):171-6. 36 18. Halefoğlu AM, Yakut S, Kahraman AD, Özkurt H. Boyun ve kol ağrılı hastalarda servikal bölge manyetik rezonans görüntüleme bulgularının karşılaştırılması. Fizyoterapi Rehabilitasyon 2006,17(1):10-21. 19. Cagnie B, Dirks R, Schouten M, Parlevliet T, Cambier D, Danneels L. Functional reorganization of cervical flexor activity because of induced muscle pain evaluated by muscle functional magnetic resonance imaging. Man Ther 2011; 16(5):4705. 20. Larsson B, Søgaard K, Rosendal L. Work related neck-shoulder pain: a review on magnitude, risk factors, biochemical characteristics, clinical picture and preventive interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(3): 447-63. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2014;25(2) 2008, 4