(15 Nisan 2015) Dr. O. V. Özkan
Transkript
(15 Nisan 2015) Dr. O. V. Özkan
Renal Hiperparatiroidi Cerrahi Endikasyonlar Doç. Dr. Orhan Veli Özkan Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 1 Sekonder hiperparatiroidizm (Renal Hiperparatiroidizm-RHPT) Paratiroid bezlerinin kendine bağlı olmayan nedenler Kronik böbrek hastalığı Rikets Osteomalazi Malabsorbsiyon sendromlarına bağlı hipokalsemi İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 2 Sekonder hiperparatiroidizm (Renal Hiperparatiroidizm-RHPT) GENEL ÖZELLİKLER Her yıl hastaların yaklaşık % 1-2’sinde paratiroidektomi ihtiyacı 1930’lu yıllarda böbrek yetmezliği ile hiperparatiroidi ilişkisi 1960'ların başında, RHPT olan hastalar için ilk cerrahi girişim RHPT hastalarında yaşamı en çok tehdit eden Kalsiflaksi, paratiroidektomi ameliyatı geçiren hastaların sadece % 4 oluşturur. Pitt SC1, et al. Secondary and tertiary hyperparathyroidism, state of the art surgical management. Surg Clin North Am. 2009;89(5):1227-39. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 3 Vitamin D metabolizmasındaki bozukluklar, Vit D eksikliği PTH yıkılmasının azalması Paratiroid hücrelerinde Vit D receptör azalması Hiperfosfatemi (Fosfat retansiyonu) Hipokalsemi Magnezyum retansiyonu Sekonder hiperparatiroidi, Tersiyer Hiperparatiroidi (Otonomi) PTH iskelet sisteminde direnç Tominaga Y1.Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Ups J Med Sci. 2006;111(3):277-92. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 4 Paratiroidlerin stimüle edilmesi Bezlerde hipertrofi ve hiperplazi, asimetrik büyüme, nodülarite, oksifilik hücre sayısında artış İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul Parathormon salgısında artış 28.02.2016 5 Sekonder Hiperparatiroidide en az bir paratiroid bezinde hiperplazi gelişirse bu medikal tedaviye dirençli olur. 330 mm3 ---500mg, USG’de çapı >1cm ve hacmi >300mm3 (Noduler Hiperplazi) PARATROİDEKTOMİ ENDİKASYONU *Okuno S, et al. between parathyroid gland size and responsiveness to maxacalcitol therapy in patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplantation 200318:2613–2621. *Tominaga Y, et al. Histopathology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Seminar Surg Oncol 1997;13:78–86. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 6 Tersiyer Hiperparatiroidizm (Otonomi) Böbrek nakli yapılanlarda % 30'a kadar gözlenir İlk olarak 1960 başlarında tarif edildi Kronik böbrek yetmezliğinde sıklıkla görülür Serum kalsiyumunun persistan olarak yüksek kalması paratiroidektomi için endikasyondur, ancak hangi kalsiyum düzeyinde cerrahi endikasyonu olduğu bilinmemektedir İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 7 Böbrek yetmezliğinin devam etmesi vitamin D eksikliği alkalen fosfataz yükselir osteitis fibroza sistika PTH giderek artar Klinik olarak böbrek yetmezliği ile beraber anemi sıklıkla hipertansiyon kemik ağrıları miyopati kaşıntı Bunun yanında başağrısı kilo kaybı yumuşak dokuda kalsifikasyon İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul eklem ağrıları psödogut tendon rüptürleri 28.02.2016 8 Sekonder hiperparatiroidinin tedavisi öncelikle tıbbidir. Kalsiyum ve fosfat düzeylerinin normale getirilmesi amaçlanır. Düşük fosfatlı diyet Son 10 yılda kullanıma giren Cinacalcet gibi kalsiyumu taklit eden ajanlar İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul Fosfat bağlayıcı maddeler (Amfojel gibi) Kalsiyum ve kalsiyum bileşikleri 28.02.2016 9 İleri Renal Hiperparatiroidizmde Klinik semptomlar Yüksek kemik turnover, osteitis fibroza, kemik ağrısı, artalji, kemik erimesi, iskelet deformitesi, kırıklar. Ektopik kalsifikasyon, vasküler ve valvüler kalsifikasyon, kalsinozis, kalsiplaksi, Mide, ince barsak ve akciğerde kalsifikasyon. Nöromusküler ve psikiyatrik semptomlar, kas zayıflığı, yürüme bozukluğu, sinirlilik, uykusuzluk, konsantrasyon kaybı, depresyon vs. Eritropetine dirençli anemi, malnütrisyon, kaşıntı, öksürük Kalp yetmezliği (Dilate kardiomyopati kalp gibi) Tominaga Y1.Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Ups J Med Sci. 2006;111(3):277-92. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 10 Diyaliz ve medikal tedavi ile takip edilen hastalar, 10 yıldan sonra %15’i; 20 yıldan sonra da %38’i medikal tedaviye direnç dolayısı ile paratiroidektomiye ihtiyaç duymaktadırlar.* SHPT’nin cerrahi endikasyonları ile ilgili çeşitli kıllavuzlar küçu ̈k farklılıklar dışında benzer ölçu ẗ ler taşımaktadırlar. ABD’de “Kidney Disease Out- comes Quality Initiative” (KDOQI) kılavuzunda ciddi SHPT (PTH>800 pg/mL) ve medikal tedaviye dirençli eşlik eden hiperkalsemi ve/veya hiperfosfatemi olması bildirilmiştir.** *Fassbibder W, et al (1991) Combined report on regular dialysis, transplantation in Europe, XX, 1989. Nephrol Dial Transplant 1991;1:5-35. **National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42:1-140. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 11 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 12 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 13 Avrupa’da Cerrahi Endikasyon (Renal Association) Yüksek PTH düzeyi (>500 pg/mL) olması 2 aylık tıbbi tedaviye rağmen bunun %50’den fazla düşüş göstermemesi Dirençli hiperkalsemi ve hiperfosfatemi olması Dirençli klinik semptomlar bulunması Görüntüleme yöntemleri ile 1cm veya üstünde paratiroid bezi saptanmış olması Andia et al. Clinical algorithms on renal osteodystrophy. Nephrol Dial Transplant 2000;15:2-57. Mactier R, et al. Summary of the 5th edition of the Renal Association Clinical Practice Guidelines (2009-2012). Nephron Clin Pract. 2011;118 Suppl 1:c27-70. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 14 Japonya’da Cerrahi Endikasyon (The Japanese Society of Dialyis Therapy; JSDT) RHPT’nin erken evresinde önerilmektedir Hiperparatiroidi (PTH>500 pg/mL) ve eşlik eden hiperfosfatemi (serum P>6.0 mg/dL) ve/veya Hiperkalsemi (serum Ca>10.0 mg/dL) Bunların medikal tedaviye dirençli olması Guidline Working Group, Japanese Society for dialysis therapy clinical practice guidline for management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial 2008;12:514-525. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 15 Ayrıca klinik semptomları bulunan hastalarda da cerrahi tedavi kesinlikle endikedir. • kemik ve eklem ağrısı • kas güçsüzlüğü, kaşıntı • kemik kaybı, eritropoetine dirençli anemi • dilate kardiyomiyopati Guidline Working Group, Japanese Society for dialysis therapy clinical practice guidline for management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial 2008;12:514-525. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 16 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 17 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 18 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 19 Kronik böbrek yetmezliği ve sekonder hiperparatiroidiye bağlı semptom ve komplikasyonlarda paratiroidektomi endikasyonu vardır. Kaşıntı: Hemen düzelir Patolojik kemik kırıkları Ektopik kalsifikasyonlar Kemik ağrıları: Erken dönemde düzelir Leontiasis ossea (Aslan yüzü)* Hiperkalsemi Hiperkalsiüri Parathormonun 800pg/ml’den yüksek olması Osteoporoz Kalsiyum X fosfor sonucunun 70’den fazla olması Kalsifiksi (Dokuda kalsiyum birikmesi) Tıbbi takibin zor olacağı hastalar veya hasta tercihi Pitt SC, Sippel RS, Chen H. Secondary and tertiary hyperparathyroidism, state of the art surgical management. Surg Clin North Am. 2009;89(5):1227-39. *James BC, et al. Leontiasis ossea caused by longstanding hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure. Surgery. 2014;156(6):1644-6. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 20 Kalsifiksi (Dokuda kalsiyum birikmesi) Ciltte ve yumuşak dokuda patolojik kalsifikasyon ve iskemik doku nekrozu sonucu oluşan kaşıntılı, ağrılı, iyileşmeyen lezyonlardır Tedavi edilmezlerse ülser ya da gangren şekline dönüşebilirler En çok el, parmak, alt ekstremite ve alt abdomende görülürler Üzerine binen sepsis önemli bir mortalite ve amputasyona dek giden morbidite kaynağıdır İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 21 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 22 Sağ tibia distalindeki kistik lezyon için, patolojik kırık riski taşıması nedeniyle ameliyat edildi.Fibröz displazinin litik dönemi veya kahverengi tümör Yalçın ve ark. Kronik böbrek yetersizliği olan bir hastada fibröz displaziye benzeyen kahverengi (brown) tümör. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(4):296-301. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 23 Sağlıker Sendromu Prof. Dr. Yahya Sağlıker ÇUKUROVA Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji ve Hipertansiyon Bilim Dalı Öğretim Üyesi Son yıllarda kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda daha önce tarif edilmemiş, yüz ve çene değişiklikleri, boy kısalığı, ağır diş anomalileri, nörolojik bozukluklar, psikiyatrik bozukluklar ve işitme bozuklukları tespit edilmiş ve bunların tamamı Sağlıker Sendromu adıyla yeni bir sendrom olarak ele alınmıştır. Sagliker Y et al. Sagliker syndrome: uglifying human face appearance in late and severe secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Semin Nephrol. 2004 ;24(5):449-55. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 24 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 25 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 26 İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 27 Sonuçlar 1-Renal hiperparatiroidinin tedavisi primer hiperparatiroididen daha karmaşık bir klinik sorundur ve primer tedavisi medikaldir. 2-Bu hastalığın yönetiminde multidisipliner yaklaşım önemlidir (Nefroloji, Genel Cerrahi, Nükleer Tıp, Ortopedi, Hasta…) 3-Tıbbi tedavideki tüm ilerlemelere karşın, bu tedavinin başarısız olduğu progresif hastalık, semptom ve komplikasyonların ortaya çıktığı hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. 4-Böbrek yetmezliği süresi uzadıkça cerahi tedavi ihtiyacı artmaktadır. İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 28 Teşekkürler… İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul 28.02.2016 29