NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ Sunum Planı Hava Yolu
Transkript
NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ Sunum Planı Hava Yolu
07.04.2012 Sunum Planı NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ • Hava yolu anatomisi • Oksijenasyon ve ventilasyon fizyolojisi • Hava yolu yönetimi • K ll l ekipmanlar Kullanılan ki l – Oral ve nazal airwayler – Bag-mask airway Dr. Taylan KILIÇ AÜTFH Acil Tıp AD 20.12.2011 – Özofageal airwayler – Supraglottik airwayler • NIMV (BIPAP, CPAP) Hava Yolu Anatomisi Oksijenasyon ve Ventilasyon Fizyolojisi Hava Yolu Yönetim Hava Yolu Bütünlüğü • Genelde herhangi bir laboratuar sonucu olmadan yetersiz • – Kısmi: aşırı anksiyete, wheezing ya da stridor, öksürük oksijenasyon ve ventilasyon klinik belirti ve bulgularına göre hastanın hava yolu desteğine ihtiyacı olup olmadığı hızlıca – Tam: duyulabilir herhangi bir ses yoktur • değerlendirilmelidir Hava yolu bütünlüğü tam olmayan hastaların aspirasyon riski vardır – Sağlıklı insanlarda % 37 GAG refleksi alınamaz – Kusmayı ve aspirasyonu tetikleyebileceğinden hava yolu bütünlüğünü • Cevap aranması gereken sorular: sağlayamayan hastalarda GAG refleksi bakılmamalıdır – Hava yolu bütünlüğü tam mı? – Ventilasyon ve oksijenasyon yeterli mi? Hava yolu tıkanıklığı bulguları: – Bu tür hastalarda spontan yutmaya bakılmalıdır • Özofageal yabancı cisimler de hava yolu tıkanıklığı yapabilir 1 07.04.2012 Yetersiz Ventilasyon ve Oksijenasyon Belirti ve Bulguları Üst Hava Yolu Tıkanıklığı Nedenleri • Semptomlar Konjenital/genetik İnfeksiyöz Medikal Travma/Tümör Büyük tonsiller Tonsilit Kistik fibrozis Larengeal travma Makroglossi Peritonsiller apse Anjioödem Hematom/kitle • Konfüzyon Mikrogatia Retrofarengeal f apse Larengospazm Duman inhalasyonu • Küntleşme Büyük adenoidler Paratrakeal apse Hava yolu kas relaksasyonu Termal yaralanmalar Epiglotit İnflamatuar Yabancı cisim/kanama Larenjit/RSV Astım • Bulgular – Güçsüzlük/yorgunluk – Takipne – Nefes darlığı – Değişmiş mental durum • Anksiyete – Göğüs ağrısı – Dışardan duyulabilir wheezing veya stridor ya da sessiz akciğer – Siyanoz Ludwing anjini • Hava yolu bütünlüğün korunmasında şüphe durumunda ve ventilasyon ile oksijenasyondaki k ij d ki yetersizlik t i lik d durumlarında l d hava yolu yönetimine başlayın Oksijen eksikliği/hafif hiposi Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi Hafif hava yolu tıkanıklığı /horlayan/küntleşmiş Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi Orta-ciddi hipoksi/dispne (akut akciğer ödemi/KKY/KOAH/Astım) Uyanık ve uyumlu ise NIPPV Ciddi hipoksi/dispne Uyanık ve uyumlu değilse oral airway, bag-mask Trakeal entübasyon (RSI) (NIPPV’ yi tolere edemeyen) Hazırlık Pozisyon Verilmesi • İnspeksiyon yapın: yüz, dişler, sakal, nazal oslar, travma bulguları • Mental durum değişikliği, somlonans, hatta uyku intrinsik ve ekstriksik hava yolu kas • Çene mobilitesini değerlendirin • Ağzı açarak damak yapıları, dil ve orofarenksi değerlendirin • Boynu ekstansiyona getirmekle çözülür • Z hava Zor h yolu l açısından d d değerlendirme ğ l di yapın: 3-3-2 3 3 2 kkuralıl • Baş/oksiput arkaya çene yukarı kaldırılır • Anestezi altında dil arkaya kayar fakat farenksi tıkaması hala tartışmalı • Hastayı sniffing pozisyonuna getirin • Oksiput altına katlanmış çarşaf (rulo olmayacak) konarak sniffing pozisyonu – Kesici dişler arası < 3 parmak tonusunda azalmaya neden olup hava yolu tıkanıklığı yapabilir – Hiyomental mesafe < 3 parmak – Tiroid ile ağız tabanı arası mesafe < 2 parmak • Boyun mobilitesine (travma yoksa) bakın ve hastayı sniffing pozisyonuna getirin sağlanabilir 2 07.04.2012 Hava Yolu Yönetimi Ekipmanları • Oksijen kaynağı ve tüpü • • Ambu • Magill forcepleri • Bag-valve maske • Stylet/stile • Saydam yüz maskeleri • Dil basacağı • Orofarengeal ve nazofarengeal airwayler • Suda çözünebilir kayganlaştırıcılar ya da • Alternatif veya kurtarıcı aletler • Cerrahi kurtarıcı ekipmanlar • İlaçlar: topikal hava yolu anestezikleri, • Aspiratör ve kataterleri • Pulse oksimetre • CO2 detektörü • Endotrakeal tüpler • Larengeskop ve bladeler Oral Airway Enjektörler • Ağız kenarından mandibular köşeye kadar • GAG refleksi olmayan tolere eden anestezik t ik jjell – – hastalar takılabilir rigit bir alet LMA, I-LMA, Combitüp • Dilin geriye kaçmasını engeller Cerrahi krikotroidotomi kiti sedasyon ya da RSI Nazal Airway • Burun kenarından kulak memesine kadar • Hava yolu devamlılığı sağlar • GAG refleksi olan hastada tercih edilse de çok fazla ileri itilirse GAG refleksini uyarabilir • Yumuşak bir alet 3 07.04.2012 Bag-Valve Maske • Ucunda bir valve olan ve hastaya solutulan havanın tekrar geri alınmasını engelleyen valve/kapakçığı olan bir maskedir/ambu • Rezervuar takılabilenleri vardır ve daha yüksek oranda O2 verilmesini sağlar – 2.5 lt rezervuarlı maske ile 15 L/dk O2 ile teorik olarak % 100 O2 – Fakat çoğu non-rebreather sistemle ancak % 75 O2 sağlanır • En önemli sorun hava kaçaklarıdır. İyi bir temas/kaplama yapılmalıdır • Oral ya da nazal airway takılması ile hava akışı kolaylaştırılır Özofageal Airwayler • Özofageal obturator airway /özofageal gastrik tüp • Farengeal lümen airway Ö f Özofageal l obturator bt t airway i • Özofageal-trakeal kombitüp Farengeal lümen airway • Trakeoözofageal airway Trakeoözofageal airway Özofageal-Trakeal Kombitüp • Özofageal-Trakeal Kombitüp Proksimal balon farekste, distal balon özofagus ya da trakeada iken şişirilir • Distal balon trakeada ise solutma distal lümenden, özofagusta ise solutma özofageal lümendeki porlardan yapılır 4 07.04.2012 Sopraglottik Airwayler Larengeal Mask Airway • Larengeal mask airway (LMA) • Ucunda balonu olan silikon bir aparattır • Balon epiglotu çevreleyecek şekilde larenkse oturur ve şişirilir • Intubating larengeal mask airway (ILMA) • Kayganlaştırıcı uygulandıktan sonra kör olarak larekse oturana kadar itilir ve durduğu yerde şişirilir • Hastanın boyun ve baş immobilizasyonunu bozmaz Larengeal Mask Airway • Endotrakeal entübasyona alternatif ve etkin bir yöntemdir – Vokal kordların görüntülenemediği zor hava yollarında – Hava yolunda kitle – Servikal patolojiler • Yüksek inspiratuar basınç gerektiren durumlarda kullanılamaz (KOAH vb) • Parsiyel ya da tam hava yolu tıkanıklığına neden olabilir • Hastayı aspirasyondan korumada yetersizdir • Eş zamanlı krikoid bası uygulanırken LMA takılamaz LMA Larengeal Mask Airway • Çok sayıda değişik tipleri vardır Tüp no Yaş Ağırlık Kaf havası 1 Yeni doğan ve bebek 5 kg 4 cc 1.5 Bebek 5-10 kg 7 cc 2 Bebek ve küçük çocuk 10-20 kg 10 cc 2.5 Küçük çocuk 20-30 kg 14 cc 3 İri çocuk/küçük yetişkin 30 kg 20 cc 4 Normal/iri yetişkin 30 cc 5 İri yetişkin 40 cc Supreme LMA Fastrach ILMA 5 07.04.2012 Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) • • • İnvaziv endotrakeal entübasyon olmaksızın bir nazal veya yüz maskesi KOAH ve kardiyojenik pulmoner ödemde entübasyona alternatif bir uygulamadır aracılığıyla istenen basınç/volünde pozitif basınçlı solunum desteği • Entübasyonla ilişkili komplikasyonları azaltır sağlanmasıdır • Solunum iş yükünü azaltır • Pulmoner sıvı alveollerden ekstraalveolar dokuya geçer F kl şekillerde Farklı kill d uygulanabilir: l bili – Çocuklarda nazal kanülle yüksek akım (HFNC) – Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) – Aralıklı pozitif hava yolu basıncı (IPAP) – Akciğer volumü ve FRK artar • Preload ve afterload azalırken kardiyak poksiyonu düzeltir • Tidal volüm ve dakika ventilasyonunu arttırarak hipoventilasyonu engeller. Sonuçta – Bilevel pozitif hava yolu basıncı (BIPAP) PaO2 artarken Paco2 düşer Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) • Avantajları Hastanın kooperasyonunun olması ve hayati tehtid edici disritmi, iskemi ve hipotansiyonunun olmaması gerekir • Bazı hastalar NIPPV için uygun değildir – • • Hasta konuşabilir ve noninvazivdir • Daha az sedasyon gerekir – Ciddi maksilofasiyal k il f i l travması t olanlar l l Olası kafa tabanı kırığı olanlar – Hayati tehtid edici epistakisi olanlar – Büllöz akciğer hastalığı olanlar • Solunum anksiyetesi ve ajitasyon yaratarak • Hava hapsinde artış sonrası venöz dönüşte NIPPV uygulamasında başarısızlık Solunumu olmayan ya da agonal soluyan hastalar – Dezavantajları • Hipoksi asidoz ve hiperkapnide erken Hipoksi, azalma ve kardiyak output ve tansiyonda düzelme sağlar • düşme Daha az hastanede kalım, entübasyon • Abdominal kompartman sendromu ihtiyacı ve mortalite sağlar • Pulmoner barotravma (pnömotoraksa neden • Solunumsal alkaloz Bazı hastalarda da sakınılması gerekir – Aşırı hava yolu sekresyonu olanlar – İntravasküler sıvı açığı olan hipotansif hastalar olabilir) CPAP CPAP • • KOAH, status astmatikus, ARDS, akut kardiyojenik ödem, pnömoni Tüm solunum döngüsü esnasında sürekli sabit bir basınçta hava verilir • Nazal ya da yüz maskesi ile uygulanabilir • Solunum iş yükü azalır, atelektatik alanlar ve travmatik solunum yetmezliğinde kullanılır 5-15 15 cm H2O basınç ile başlanır • 5 açılır ve pulmoner kompliansta düzelme sağlar • Preload ve afterloadı azaltarak kardiyak • > 15 cm H2O basınçta hipotansiyon yaratacağından bu basınçlarda dikkatli olunmalıdır • Klinik yanıta göre basınç ayarlaması yapılır hemodinamide düzelmeler sağlar 6 07.04.2012 BIPAP Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) • • Hastayı bilgilendirin • Hastaya uygun boyda nazal ya da yüz maskesi seçin • Hastanın yüzüne iyi oturduğundan ve maske çevresinden hava kaçağı Solunum döngüsünün inspirasyon ve ekspirasyon evrelerinde farklı basınçlar uygulanır • • • Basınç inspiriyumda artarken ekspiriyumda azalır – İnspiriyumda (IPAP) 8-10 8 10 cm H2O – Ekspiriyumda (EPAP) 3-4 cm H2O basınç ile başlanır Bir çok merkez sıklıkla – IPAP 14.5-20 cm H2O – EPAP 5 cm H2O basınç kullanır Kardiyojenik pulmoner ödemde CPAP’ a bir üstünlüğü yoktur Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) olmadığından emin olun • 3-5 L/dakika O2 desteği sağlayarak belirtilen standart basınçlarla başlayın • Hastanın klinik ve laboratuar durumuna göre basınç ayarlaması yapın – Hastanın vitalleri, pulse oksimetresi, AKG ve konforuna göre Kaynaklar Komplikasyonları: • Maske çevresinde hava kaçağı • Emergency medicine : a comprehensive study guide. 7th ed. • Pozitif basınca karşı intolerans • Yüzde, nazal mukozada yumuşak doku travması • Gastrik distansiyon ve abdominal compartman sendromu (NG takılarak çözülebilir) teşekkürler… 7