PDF ( 17 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 17 ) - DergiPark
Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253 Orijinal makale Crohn Hastalğnda Aktivite Tayininde Dinamik Kontrastl ve Difüzyon Ağrlkl İncelemelerin Konvansiyonel Manyetik Rezonans Enterografiye Katks Seçil Telli ERDOĞAN 1, Esin YENCİLEK 2, Gamze KILIÇOĞLU 2, Direnç Özlem AKSOY 3, Koray KOÇHAN 4, Mehmet Masum ŞİMŞEK 2 1 Afyonkarahisar Şuhut Devlet Hastanesi Radyoloji Kliniği, AFYONKARAHİSAR Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştrma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İSTANBUL 3 Van Eğitim ve Araştrma Hastanesi Radyoloji Kliniği, VAN Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştrma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, İSTANBUL 2 4 ÖZET Amaç: Bu çalşmann amac Crohn hastalğnda manyetik rezonans enterografide dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl incelemelerin kullanlmasnn aktif inflame segmentlerin belirlenmesine katksn değerlendirmektir. Materyal ve Metot: Kliniğimizde manyetik rezonans enterografi ve devamnda gastroenteroloji kliniğinde kolonoskopi yaplmş hastalarn görüntüleri ve dosyalar retrospektif olarak değerlendirildi. Histopatolojik olarak aktif Crohn hastalğ tans almş 15 hastann dinamik kontrastl görüntülerinde bağrsak duvarna ROI’ler yerleştirilerek, zaman-intensite eğrileri oluşturuldu. Maksimum enhansman değeri, wash-in değeri, zaman intensite eğrisinin altnda kalan alan gösteren ‘area under curve’ (AUC) değeri ölçüldü. Difüzyon ağrlkl kesitlerde bağrsak duvarndaki en parlak alanlara ROI’ler yerleştirildi ve ADC ölçümleri yapld. Elde edilen veriler ayn hastadaki normal segment ölçümleri ile kyasland. Bulgular: Aktif inflame bağrsak segmentlerinde normal bağrsak segmentlerine göre artmş perfüzyonu gösteren maksimum enhansman, wash-in ve AUC değerlerinde anlaml yükseklik (p<0,05) ve kstlanmş difüzyonu gösteren ADC değerinde düşüklük (p<0,05) tespit edilmiştir. Sonuçlar: Difüzyon ağrlkl ve dinamik kontrastl sekanslarn rutin manyetik rezonans enterografi protokolüne eklenmesi Crohn hastalğnda aktif tutulumun olduğu ileal segmentleri belirlemede faydaldr. ABSTRACT Background: The aim of this study is to evaluate the benefits of using diffusion weighted and dynamic contrast enhanced series in addition to conventional magnetic resonance enterography. Materials and Methods: Retrospective evaluation of 15 patients who were clinically and histopathologically diagnosed as active Crohn’s disease was made. Region of interests (ROIs) were selected and time-intensity curves were gained in the inflamed segments in dynamic contrast enhanced series. Semiquantitative parameters maximum contrast enhancement, wash-in, and area under curve (AUC) were calculated. ROIs were placed to the brightest areas in diffusion weighted series and ADC values were measured. The data was compared to the healthy segment measurements of the same patient. Results: Maximum enhancement, wash-in and AUC values, which show the increased perfusion in the actively inflamed intestinal segments were significantly higher in involved segments than the healthy segments (p<0.05). The ADC values, which show restricted diffusion were significantly lower in the inflamed segments (p<0.05). Conclusions: Adding diffusion weighted and dynamic contrast enhanced series into the standard magnetic resonance enterography protocol in Crohn’s patients is useful in detecting active inflammation. Anahtar Kelimeler: Crohn hastalğ; inflamasyon; bağrsak; difüzyon; kontrast madde Key Words: Crohn’s disease; inflammation; intestine; diffusion; contrast media GİRİŞ Crohn Hastalğ tüm sindirim sistemini etkileyebilen, relaps ve remisyonlarla seyreden kronik inflamatuar bir hastalktr1. Hastalk tans, aktivasyonunun tespiti, tedavi planlamas ve tedavi yantnn değerlendirilmesi klinik ile biyokimyasal, endoskopik, histolojik ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonunu gerektiren zor bir süreçtir. Kolonoskopi halen kolondaki inflamatuar aktivitenin tespitinde altn standart tan yöntemi olarak kabul edilse de ince bağrsaklarn tutulumunu değerlendirmede manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) ve bilgisayarl tomografiye (BT) ihtiyaç duyulmaktadr2. Yeni tedavilerin bulunmas ve mevcut tedavilerin geliştirilmesi ile hastalk monitorizasyonu için doktorlarn non-invazif ve hasta dostu olan uygulamalara ihtiyaç duymas bizi en uygun görüntüleme modalitesini araştrmaya itmektedir. Yazşma adresi: Dr. Seçil Telli ERDOĞAN Şuhut Devlet Hastanesi, Afyonkarahisar e-mail: seciltelli@hotmail.com Yaznn geldiği tarih : 04.07.2014 Yayna kabul tarihi : 08.08.2014 248 248 Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253 S. T. Erdoğan ve ark. Son dönemde MRG bağrsaktaki anormalliklerin tespiti ve hastalk aktivitesinin değerlendirilmesinde değerli bir kesitsel görüntüleme yöntemi olarak kullanlmaktadr. Mükemmel yumuşak doku kontrast, radyasyon kullanlmamas, gerçek zamanl ve fonksiyonel görüntüleme avantajlar Crohn hastalarnn takibinde MRG’yi diğer görüntüleme yöntemlerinden daha değerli klmaktadr3. Günümüzde MRG ile bağrsak duvarnn değerlendirilmesinde öncelikle bağrsak duvarnn T2 ağrlkl görüntülerdeki sinyali, kalnlğ ve kontrast tutma derecesi göz önünde bulundurulur3. Bu kriterlerin kullanlmas tan açsndan önemli olmakla beraber dinamik kontrast uygulamas ile ölçülebilecek çeşitli kantitatif ve semikantitatif parametreler de bağrsak duvarlarnn yapsal özellikleri hakknda bilgi verebilir. Su moleküllerinin dokular arasndaki hareket farkllğndan kaynaklanan görüntü kontrastn kullanan difüzyon ağrlkl görüntüler ise bağrsak duvarndaki dokular arasndaki yapsal organizasyon hakknda da bilgi vermektedir. Bu çalşmann amac dinamik kontrastl incelemenin ve difüzyon ağrlkl görüntülerin rutin manyetik rezonans enterografi (MRE) protokolüne eklenmesinin Crohn hastalarnda aktif inflame segmentin tespitinde faydal olup olmadğn belirlemek ve dinamik görüntülerden elde edilebilecek, aktiviteyi göstermede faydal saysal bir parametre bulmaktr. MATERYAL VE METOT Eylül 2011-Haziran 2012 tarihleri arasnda kliniğimizde MR enterografi çekilmiş olan ve devamnda gastroenteroloji kliniği tarafndan kolonoskopi yaplan 75 hastann dosyalar ve kaytl görüntüleri retrospektif olarak tarand. Hastalardan histopatolojik olarak aktif Crohn hastalğ tans alan 15’i (ortalama yaş 38,13) çalşmaya dahil edildi. Hastalarn 10’u erkek (%66), 5’i kadnd (%33). MRE ile kolonoskopi arasnda geçen maksimum süre 4 haftayd. Kolonoskopik değerlendirmede aktif hastalk belirteci olarak kabul edilen bulgular erozyon, ülserasyon, granülarite veya krlganlkt. Histopatolojik bulgularda aktivite parametreleri kript apseleri, mukozal ülserasyonlar, nötrofilik infiltrasyon ve ödem olarak kabul edildi. Kliniğimizde MRE tetkiki yaplmadan önce hastalardan tetkik öncesi yaklaşk 4-5 saat süre boyunca gda almamalar istendi. Hasta toleransn azaltabileceğinden hastalara kolon temizliği veya rektal hazrlk yaplmad. İnceleme ile iligili teknik bilgi verildi ve aydnlatlmş onam formu doldurtuldu. Bunu takiben antekubital venlerden birine IV kanül ile damar yolu açld. Tetkikten bir saat önce 1,5 L su içerisine 150 cc mannitol karştrld. Hastalar bu karşm içmeye başlamadan önce 10 mg metoklopramid oral olarak verildi. Sonrasnda hazrlanan oral kontrast 5 dakika aralarla birer bardak ve son 1 bardak hasta yatrlmadan hemen önce içirilmek üzere verildi. Tüm hastalara 1,5 Tesla MR cihaznda (Philips Achieva) faz dizilimli sense body koil ile prone pozisyonda MR enterografi protokolünde dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl MR incelemesi yapld. Tüm olgulara karaciğerden mesane bitimine kadar olan alann tamam görüntülenecek şekilde öncelikle koronal planda TSE T2 ağrlkl (TR/TE: 401/80; turbo factor: 75; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 4,5 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 392 mm; matriks: 246/ 400), balanced turbo field echo (BTFE) (TR/TE: 3,6/1,8; flip angle 60ͼ; turbo factor: 1; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 4,5 mm; kesit aralğ: 1.0 mm; FOV: 377 mm; matriks: 257/288), TSE uzun TE T2 ağrlkl (TR/TE: 531/217; turbo factor: 113; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 4,5 mm; kesit aralğ: 1.0 mm; FOV: 397 mm; matriks: 49/560), yağ baskl TSE T2 ağrlkl SPAIR (TR/TE: 445/80; turbo factor: 70; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 5,0 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 431 mm; matriks: 238/640) uyguland. Daha sonra aksiyal planda balanced turbo field echo (BTFE) (TR/TE: 3.1/1.5; turbo factor: 1; kesit kalnlğ: 7,0 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 314 mm; matriks: 215/ 224), TSE long TE T2 ağrlkl (TR/TE: 489/200; kesit kalnlğ: 7,0 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 312 mm; matriks: 196/432), yağ baskl TSE T2 ağr-lkl SPAIR (TR/TE: 379/8; kesit kalnlğ: 7,0 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 316 mm; matriks: 175/432) sekanslar uyguland. Kontrastl kesitler alnmadan önce difüzyon ağrlkl MR incelemesi uyguland. Difüzyon ağrlkl sekans (TR/TE: 1666/ 76; flip angle: 90°; kesit kalnlğ: 7,5 mm; kesit aralğ: 1,5 mm; FOV: ortalama 375; matrix: 152x 124) aksiyal planda, single-shot eko-planar sekansa, her 3 yönde (x, y, z), b=0 değerine ek olarak b=1000 mm²/s difüzyon duyarl gradiyentler uygulanarak elde edildi. Kontrast uygulamas öncesinde hastalara 10 mg hyoscine butilbromide (Buscopan; Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Almanya) ampul bağrsak hareketlerini azaltmak için intravenöz yolla verildi. Koronal ve aksiyal planlarda dinamik kontrastl, yağ baskl gradyent eko T1 ağrlkl görüntüler (THRIVE sekans) (koronal dinamik TR/TE: 4.4/2.1; turbo factor: 44; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 4.0 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 375 mm; matriks: 190/192, aksiyal dinamik matriks 160/176; kesit kalnlğ: 4.0 mm; kesit aralğ: 2,0 mm; FOV 320 mm) oluşturuldu. Dinamik incelemeler, kontrastsz T1 ağrlkl 249 249 Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253 S. T. Erdoğan ve ark. yapld. Kolonoskopik ve histopatolojik olarak aktif Crohn olduğu doğrulanan 15 hastada tutulumun en fazla olduğu ileal segmentler (n=15) ile bu hastalarn 15 adet (n=15) normal görünümlü ileal segmentleri belirlenen parametreler için Mann Whitney U testi ile istatistiksel olarak anlamllk açsndan karşlaştrld. İstatistiksel anlamllk snr p<0,05 olarak belirlendi. Parametrelerin tansal performansn karşlaştrmak için ROC analizi yapld. ROC eğrisi altnda kalan alan (Az) kullanlarak her değer için belirlenen eşik değerinde sensitivite ve spesifite hesapland. görüntüler, arteriyel, portal ve venöz faz olmak üzere 4 fazda alnd. Konvansiyonel MR görüntülerini değerlendirirken en ciddi inflamasyonun bulunduğu segmenti belirlemek için kullanlan kriterler bağrsak duvar kalnlğ artş, mukozal ülserlerin varlğ (mukozal yüzeyde derin depresyonlar olarak belirlenir), mural ödem varlğ (psoas kas ile karşlaştrldğnda T2 ağrlkl sekanslarda bağrsak duvarnda hiperintensite), büyümüş mezenterik lenf nodlar, fistül veya apse varlğ ve bağrsak duvarnda rölatif kontrastlanma artşdr. Bu kriterlere göre her hastada kantitatif analizde kullanlabilecek iki bağrsak segmenti belirlendi. Her hastada patolojik özellikleri olan bir hasta segment ve bu kriterlerin bulunmadğ sağlkl bir kontrol ileal segment seçildi. Dinamik kontrastl MR inceleme analizi normal ve patolojik görünümlü ileal anslarn kontrast tutulumlarnn değerlendirilmesini içermekteydi. Bağrsak segmenti başna tek bir ‘region of interest’ (ROI) (yaklaşk 3-48 mm2) bağrsak duvarna yerleştirildi. Dinamik kontrastl kesitlerde elde edilen görüntülerden iş istasyonunda mevcut yazlmdaki kantitatif analiz ölçümünden yararlanlarak zaman-yoğunluk (TIC) eğrileri otomatik olarak oluşturuldu ve tüm lezyonlarn semikantitatif analiz değerleri bu ekrandan değerlendirildi. Kontrastlanmann en yüksek olduğu an ile kontrast madde verilmeden önceki sinyal intensiteleri arasndaki fark gösteren maksimum enhansman değeri, kontrast madde tutulumunun maksimum hzn belirten wash-in değeri, TIC eğrisinin altnda kalan alan gösteren ‘area under curve (AUC)’ değeri ölçüldü. Difüzyon ağrlkl görüntülerin analizinde normal görünümlü ileal segment ile difüzyonda en çok kstlanmann olduğu en parlak görünümlü ileal segmentler belirlendi. ADC haritalarnda görüntü büyütülerek tüm bağrsak duvarn kaplayacak kadar mümkün olan en büyük ölçüde tek bir ROI (yaklaşk 3-48 mm2) yerleştirildi. Hem tutulumun olduğu düşünülen hem de normal görünümlü ileal segmentlerde ADC ölçümleri yapld. Tüm data analizleri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v 17.0) yazlm kullanlarak BULGULAR Hastalarn hepsinde terminal ileumda aktif inflamasyon bulgular mevcut idi. Duvar kalnlaşmas (>3 mm) ve artmş kontrastlanma hastalarn hepsinde (15/15) mevcut iken, ‘fibrofatty’ proliferasyon 9 hastada (9/15), mezenterik lenf nodlar 12 hastada (12/15), fistül oluşumu 3 hastada (3/15), apse formasyonu 1 hastada (1/15) izlendi. Dinamik kontrastl görüntülerden elde edilen TIC eğrisine göre maksimum enhansman, washin ve AUC değerleri ölçülmüş olup değerlerin hepsi aktif segmentlerde normal segmentlere göre anlaml yüksek çkmştr (srasyla p= 0,038, p= 0, 032 ve p= 0,019) (Tablo 1). Yaplan ROC analizinde bu parametreler için Az değerleri srasyla 0,722, 0,729 ve 0,751 ölçüldü (Tablo 2). Maksimum enhansman için eşik değeri 1071,5 seçildiğinde aktif segmentleri normal segmentlerde ayrmada sensitivite %60, spesifite %80 ölçülmüştür. Wash-in değeri için eşik değeri 16,5 l/sn kabul edildiğinde sensitivite %60, spesifite %87 bulunmuştur. AUC değerinde eşik değeri 81,5 kabul edildiğinde aktivitenin tespiti için sensitivite %60, spesifite %94 bulunmuştur. Difüzyon ağrlkl incelemelerde ADC değeri ölçülmüş olup aktif inflame ileal segmenterde normal segmentlere göre anlaml düşük ADC değerleri ölçülmüştür (p=0,000012) (Şekil 1). Yaplan ROC eğrisinde Az değeri 0,96 ölçülmüş olup, 1,41x10-3 mm2/sn eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %100, spesifitesi %94 ölçülmüştür. Tablo 1. Semikantitatif Parametreler ve ADC Değerleri Maks. enhansman Wash-in AUC ADC Normal ileal segment 815,53 ± 75,136 11,733 ± 6,62 52,53 ± 21,23 1,96 ± 0,34 İnflame ileal segment 989,57 ± 415,240 14,367 ± 7,636 70,63 ± 39,44 1,07 ± 0,15 t-test analiz p değeri 0,038 0,032 0,019 0,000012 Aktif Crohn hastalarnda tutulumun bulunduğu inflame segment ile normal segmentlerden ölçülen difüzyon ve perrfüzyon MRG parametreleri için ortalama ± standart sapma değerleri ve anlamllk (p) değerleri 250 250 Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253 S. T. Erdoğan ve ark. Tablo 2. Semikantitatif Parametreler ve ADC Değerlerinin Sensitivite ve Spesifiteleri Maks . enhansman Wash-in AUC ADC AZ 0,722 ± 0,094 0,729 ± 0,096 0,751 ± 0,096 0,969 Eşik değeri 1071,50 16,55 81,5 1,41x10-3 Sensitivite %60 %60 %60 %100 Spesifite %80 %87 %94 %94 Aktif Crohn hastalarnda tutulumun bulunduğu inflame segment ile normal segmentlerden ölçülen maksimum enhansman, wash-in, AUC ve ADC parametreleri için ROC analizi (Az ± standart sapma) sonuçlar TARTIŞMA Şekil 1. 58 yaşnda bayan hasta (a) Koronal balanced turbo field echo (BTFE) görüntüde terminal ileum ve ileoçekal bileşke düzeyinde bağrsak duvar kalnlaşmas [beyaz ok] ile komşu mezenterik lenf nodlar [*] (b) Koronal dinamik kontrastl görüntüde bu alanda kontrast tutulumu (c) Koronal difüzyon ağrlkl görüntüde terminal ileumda hiperintensite (d) ADC haritasnda bu alanda bağrsak duvarna ROI yerleştirilerek yaplan ADC ölçümü Şekil 2. 30 yaşnda bayan hasta. Dinamik kontrastl MRE görüntülemesi (a) Koronal görüntüde terminal ileumda duvar kalnlaşmas ve kontrast tutulumu (b) Koronal uzun TE T2 ağrlkl görüntülerde kalnlaşmş terminal ileum (c) Terminal ileumda bağrsak duvarna ROI yerleştirildikten sonra elde edilen zaman-intensite eğrisi Son yllarda MRE, Crohn hastalğnn tansnn yan sra tutulumunun yaygnlğ, inflamasyonun tespiti ve fistül, apse gibi komplikasyonlarn değerlendirilmesinde önemli yere sahiptir4. Rutin MRE sekanslarna eklenebilen dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl görüntüler bağrsak segmentlerinin ultrastrüktürü ve perfüzyon özellikleri hakknda da bilgi vermektedir. Bizim çalşmamz önceki çalşmalarla4-7 benzer şekilde Crohn hastalarnn MR incelemelerinde aktif inflame segmentlerin normal ileal segmentlere oranla difüzyon ağrlkl görüntülerde difüzyon kstlamasn gösteren düşük ADC değerleri ve dinamik kontrastl görüntülerde artmş perfüzyonu gösteren yüksek maksimum enhansman, wash-in ve AUC değerlerine sahip olduğunu göstermiştir. ROC analizleri sonucunda bu değerlerin normal ve inflame segmentlerin ayrmnda kullanşl olabileceğini gösterdik. Anjiogenezis bağrsak duvar kontrastlanmasnn patogenezinde önemli bir faktördür. Crohn hastalğnda bağrsak duvarndaki lokal mikrodamarlanma yoğun bir inflamasyon bağml anjiyogenezis işlemine başlar. Mikrodamar yoğunluğu, vasküler endotelyal büyüme faktörü, interlökin 8 ve diğer anjiyogenik faktörler inflamatuar bağrsak hastalarnn mukozal örneklerinde artmş bulunmuştur8. Brahme ve ark.9 inflamatuar bağrsak hastalarndan rezeke edilen bağrsak segmentlerine in vitro anjiyografi yapmşlar ve bağrsak duvarndaki inflamasyon derecesi ile uyumlu olarak artmş vaskülarite ve ödemi göstermişlerdir. Bu nedenle Crohn hastalarnda hastalk aktivitesini monitörize etmede ve tedavi cevabn değerlendirmede kontrast kinetiğinin farmakokinetik modeli önem taşmaktadr. Çalşmamzda bu sebeplerden dinamik kontrastl sekanslarn sensitivite ve spesifisitesini de araştrdk. Bulgularmz bu sekanslarn kullanmnn Crohn hastalğ tan ve takibinde kymetli olduğunu gösterdi. On sekiz aktif Crohn hastasnda yaplan bir çalşma da5 kantitatif ölçümler yaplmş ve dinamik kont-rastl MRG parametreleri olarak dokular aras transfer sabitini gösteren Ktrans ve doku hacminin birimi başna düşen ekstravasküler ekstraselüler 251 251 S. T. Erdoğan ve ark. boşluk hacmini gösteren ve parametreleri incelenmiştir. Bu çalşmada her iki değeri, aktif inflame terminal ileumda normal ileal anslara göre anlaml yüksek bulmuşlardr (p<0,0001). Hem kantitatif, hem semikantitatif değerlerin araştrldğ bir çalşmada6 32 adet normal ve 19 adet patolojik bağrsak segmenti incelenmiş olup yine Ktrans ve ve değerleri ölçülmüştür. Her iki değeri aktif inflame terminal ileumda normal ileal anslara göre anlaml yüksek bulmuşlardr (srayla p=0,05 ve p=0,001). Ayrca bu değerlerin çeşitli tümör modellerinde de artmş anjiyogenez ile korele olarak arttğn gösteren çalşmalar mevcuttur10,11. Bu bilgiler şğnda kontrast madde kinetiğinde, kantitatif verilerin Crohn hastalğnda da aktif inflamasyonu göstermede etkin olarak kullanlabileceği görülmüştür. Oto ve ark.6 semikantitatif incelemede eğri altnda kalan alan (AUC), kontrast alm (A) ve kontrastlanma eğimini (slopeinitial) patolojik segmentlerde anlaml yüksek bulmuşlardr. Anlaml değerler üzerinde yaptklar ROC analizleri, bu parametrelerin patolojik ve inflame segmentleri ayrmada kullanlabileceğini göstermiştir. Bununla beraber kontrast alm oran, washout hz ve pik kontrastlanmaya ulaşma zaman bu çalşmada anlaml bulunmamştr. Biz çalşmamzda sadece semikantitatif ölçümleri değerlendirdik. Maksimum kontrastlanma, wash-in ve AUC değerleri hem aktif inflame segmentlerde hem de normal olduğu düşünülen segmentlerde ölçülmüş olup tüm değerler tutulumun olduğu segmentlerde anlaml yüksek bulunmuştur (Şekil 2). Difüzyon ağrlkl görüntülerin Crohn hastalğnda bağrsak duvar inflamasyonunu göstermede kullanm günümüzde birçok araştrmacnn ilgi odağ olmuştur. Oto ve ark. diğer bir çalşmalarnda7 terminal ileumu diğer kolonik segmentlerle karşlaştrmşlardr. Diğer çalşmalarda4,12 referans test olarak birinde baryumlu incelemeler12 diğerinde4 ise konvansiyonel MR görüntüleri kullanlmştr. Bu çalşmalarn hepsinde ADC değerleri aktif segmentlerde normal segmentlere göre daha düşük ölçülmüştür. Bu çalşmalarda aktif segmentlerde ADC değerleri srasyla 1,59x10-3, 1,57x10-3 ve 1,7x10-3 ölçülmüştür4,7,12. İlk iki çalşmada normal bağrsak segmentlerinin ortalama ADC değerleri 2,74x10-3 ve 2,38x10-3 ölçülmüştür. Diğer çalşmalarn aksine Oto ve ark. 18 hastada yaptklar bir çalşmada tutulumun olduğu aktif segmenti belirlemek için referans yöntem olarak histopatoloji kullanmşlardr5. Bu çalşmada da aktif segmentlerin ortalama ADC değerleri 1,98x10-3 ve normal segmentin ortalama ADC değeri 3,11x10-3 ölçülmüştür. Bizim çalşmamzda 252 Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253 aktif segmentlerin ADC değeri ortalama 1,07x10-3 ve normal segmentlerin ADC değeri ortalama 1,96x10-3 ölçülmüş olup aktif ve normal segmentler karşlaştrldğnda ADC anlaml düşük bulunmuştur (p= 0,000012). Yaplan ROC analizinde 1,41x10-3 eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %100, spesifitesi ise %94 ölçülmüştür. Oto ve ark.’nn bu çalşmasnda5 2,4x10-3 eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %94, spesifitesi %88 bulunmuştur. Yaplan diğer çalşmalarda da inflame bağrsaklarn tespitinde düşük ADC değerlerinin sensitivitesini Buisson ve ark.4 %82, Oto ve ark. başka bir çalşmada7 %84 ölçmüş olup bu çalşmalarda yüksek ADC değerlerinin inflame bağrsağ dşlamadaki spesifitesi srasyla %100 ve %91 ölçülmüştür. Difüzyon ağrlkl görüntülerde görüntü kontrast su moleküllerinin dokular arasndaki hareket farkllğn temel alr. Batnda karaciğer, pankreas, dalak, böbrek gibi organlarda kullanlmakta13-15 olup ince bağrsak görüntülemede inflamasyonu göstermede oldukça başarldr. Aktif inflame bağrsak duvarndaki kstlanmş difüzyonun nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Aktif Crohn hastalğnda lamina propria ve submukozadaki inflamatuar hücre ve lenfoid agregatlar, hücre yoğunluğu ve viskozitenin artmasna, lenfatik kanallarn dilatasyonu ve granulom oluşumu ekstraselüler boşluğun daralmasna dolaysyla su moleküllerinin inflame barsak duvarnda kstlanmş difüzyonuna yol açabilir5. Crohn hastalğnda aktivitenin belirlenmesi, monitörizasyonu, takibi ve Crohn hastalğnn tedavi yant için birçok klinik skala, biyolojik indeks, laboratuar değeri kullanlmakta olup bunlarn hiçbiri altn standart değildir. Konvansiyonel MRE incelemelerine dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl görüntülerin eklenmesi tüm bağrsak duvarlar hakknda objektif kantitatif bilgiler elde edebilmemizi sağlar. Gadolinyumlu kontrast maddelerin nefrojenik sistemik fibrozis gibi yan etkilerinin bilinmesi ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda difüzyon ağrlkl incelemelerin önemini artrmaktadr4. Çekim süreleri göz önüne alndğnda tek başna difüzyon ağrlkl sekanslarn eklenmesi tek başna dinamik kontrastl sekanslarn ilavesinden daha ksa sürmektedir. Çalşmamzn snrllklar öncelikle küçük örneklem boyutu ve gruba dahil edilen hastalarn bir ksmnn önceden Crohn tans bulunmas ve çekimlerin yapldğ esnada anti-TNF gibi tedaviler alyor olmalaryd. İncelemenin nefes tutmal olarak yaplmasna ve bağrsak peristaltizmini azaltmak için antiperistaltik medikasyon uygulanmasna rağmen görüntülerde pulsasyon ve peristaltizm gibi kaçnlmaz hareket artefaktlar mevcuttu. 252 Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253 S. T. Erdoğan ve ark. ROI’ler bağrsak duvarna tek bir radyolog tarafndan manuel olarak yerleştirildi. Normal distandü bağrsağn ince duvar yaps nedeniyle parsiyel volüm artefakt değerlendirmeyi zorlaştrd. Son olarak seçilen normal segmentler, normal olduğu varsaylan segmentlerdir çünkü gerçekte histopatololjik olarak elimizde bu segmentlerin normal olduğunu gösteren kant yoktur. SONUÇLAR Crohn hastalğnda aktivasyonun değerlendirilmesinde dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl görüntülerin konvansiyonel MR sekanslarna eklenmesi aktif inflamasyonun olduğu bağrsak seğmentinin değerlendirilmesinde kantitatif bilgiler vermesi açsndan faydaldr. Yazarn beyan: Çkar çatşmas bulunmamaktadr. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel J-F, Sandborn WJ. The natural history of adult Crohn’s disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol 2010;105:289–97. 2. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, et al. The second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management. J Crohns Colitis 2010;4:28–62. 3. Fidler J. MR imaging of small bowel. Radiol Clin North Am 2007;45:31731. 4. Buisson A, Joubert A, Montoriol PF, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detecting and assessing ileal inflammation in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:537-45. 5. Oto A, Kayhan A, Williams JT, et al. Active Crohn's disease in the small bowel: evaluation by diffusion weighted imaging and quantitative dynamic contrast enhanced MR imaging. J Magn Reson Imaging 2011;33:615-24. 6. Oto A, Fan X, Mustafi D, et al. Quantitative analysis of dynamic contrast enhanced MRI for assessment of bowel inflammation in Crohn’s disease pilot study. Acad Radiol 2009;16:1223–30. 7. Oto A, Zhu F, Kulkarni K, Karczmar GS, Turner JR, Rubin D. Evaluation of diffusion-weighted MR imaging for detection of bowel inflammation in patients with Crohn's disease. Acad Radiol 2009;16:597-603. 8. Danese S, Sans M, de la Motte C, et al. Angiogenesis as a novel component of inflammatory bowel disease pathogenesis. Gastroenterology 2006;130:2060–73. 9. Brahme F, Lindström C. A comparative radiographic and pathological study of intestinal vaso-architecture in Crohn’s disease and in ulcerative colitis. Gut 1970;11:928–40. 10. Padhani AR, Hayes C, Landau S, Leach MO. Reproducibility of quantitative dynamic MRI of normal human tissues. NMR Biomed 2002; 15:143–53. 11. Barrett T, Brechbiel M, Bernardo M, Choyke PL. MRI of tumor angiogenesis. J Magn Reson Imaging 2007;26:235–49. 12. Kiryu S, Dodanuki K, Takao H, et al. Free-breathing diffusion-weighted imaging for the assessment of inflammatory activity in Crohn's disease. J Magn Reson Imaging 2009;29:880-6. 13. Okada Y, Ohtomo K, Kiryu S, Sasaki Y. Breath-hold T2-weighted MRI of hepatic tumors: value of echo planar imaging with diffusion-sensitizing gradient. J Comput Assist Tomogr 1998;22:364–71. 14. Kiryu S, Watanabe M, Kabasawa H, Akahane M, Aoki S, Ohtomo K. Evaluation of super paramagnetic ironoxide-enhanced diffusion-weighted PROPELLER T2-fast spin echomagnetic resonance imaging: preliminary experience. J Comput Assist Tomogr 2006;30:197–200. 15. Muller MF, Prasad P, Siewert B, Nissenbaum MA, Raptopoulos V, Edelman RR. Abdominal diffusion mapping with use of a whole-body echoplanar system. Radiology 1994;190:75–8. 253 253