brezilya sağlık sistemi
Transkript
brezilya sağlık sistemi
. 625 AN Brezilya Sağlık Sistemi SA RG UT BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR ER DA L Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN A. ARAŞTIRMA GRUBU Süleyman ÇAĞLAR Ersin KARABULUT Hasan SABIR Hülya YÜRÜK Turgut BARIŞIK Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 626 Brezilya Sağlık Sistemi . 627 AN BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ 628 ÖZET L SA II. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı II.4. Sağlık Sistemi Yönetimi II.5 Sağlık Hizmetlerinin Sunumu II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı II.7. Sağlık Harcamaları II.8. Sağlık Çalışanları II.9. Sağlık Malzemeleri Ve Sağlık Teknolojisi II.10. Reformlar RG UT I. ÜLKE TANITIMI I.1 Coğrafya I.2. Nüfus I.3. Bitki Ve Hayvan Varlığı I.4. Tarih I.5. Ekonomi I.6 Ticaret I.7. Kültür 629 629 630 630 631 632 633 634 635 635 637 639 641 643 645 647 649 649 650 ER DA III. BREZİLYA VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI652 A. KAYNAKLAR 655 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 628 ÖZET AN Brezilyada özel sektörün güçlü olduğu Refah Yönelimli tipinde bir sağlık sistemi vardır denilebilir. Eyalet sisteminin yürürlükte olduğu Brezilya’da bölgeler ve eyaletler arasında her alanda çok fazla eşitsizlikler görülmektedir. Bu eşitsizlikler sağlık hizmetlerinde de vardır. Eyalet sistemi sebebiyle sağlık yönetiminde belediyelerin ve eyalet sağlık sekreterlerinin etkisi görülmektedir. RG UT Sağlık sistemini tek çatı altında toplayarak daha etkili ve kaliteli bir hizmet sunumu sağlamayı amaçlayan Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) kurulmasıyla Federal Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Ve Yardım Bakanlığı tarafından yürütülen sağlık hizmetlerinden, ülkenin büyük bir çoğunluğu yararlanma imkanı bulmuştur. SUS’un yapısında, Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterliği ve Belediye Sağlık Sekreterlerinin temsilcilerinden oluşan üçlü komisyon SUS’un etkili olmasını sağlayan en önemli unsurlardan birisidir. SA Kişilerin sağlığının korunması ve geliştirilmesi hükümetin yükümlülüğündedir. Kişi başına düşen milli geliri 4.000 US$’ın altında olan Brezilya’da salt kamu kaynaklarıyla tüm halka sağlık hizmetlerinin ulaştırılması aksamaktadır. Geliri düşük olan insanlar sağlık giderlerini kendileri karşılayamamaktadır. Buna rağmen özelleştirmeyle sağlığın kişilere ulaştırılmasında eşitsizlikler artmaktadır. Özel sektör daha çok nüfusun yoğun olduğu ve zengin bölgelerde yoğunlaşmıştır. Özel sektörün hızla büyümesi ve kamu hizmetlerinin yetersiz oluşu nedeniyle Brezilya’da devletin sağladığı imkânlardan yararlanamayan bir kesim ortaya çıkmaktadır. ER DA L Brezilya’da halkın %83’ü bir biçimde sigorta ile ilişkilidir. Bu sigorta zorunlu değildir. Devlet sağlık giderlerini karşılamak konusunda kendisini bağlamamaktadır. Ekonomik durum kötüye gittiğinde çoğu kişi sigortasını kaybedebilmektedir. Sağlık hizmetinin sunulması için finansman sosyal güvenlik primleri, katkı payları ve vergilerden sağlanmaktadır. Federal Sağlık Bakanlığına bütçeden ayrılan kaynaklarının dağılımı Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterleri ve Belediye Sağlık Sekreterlerinden temsilcilerin bulunduğu üçlü yönetimsel komisyonunda belirlenir. Sosyal güvenlik örgütlenmesi Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım Sistemi: SINPAS’ın kurulması ile sağlanmıştır. Tıbbi bakım Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu: INAMPS’ın sorumluluğundadır. Bu kurum sosyal güvenlik içerisindeki sağlık hizmetlerinin giderek büyümesini sağlamıştır. A. Sağlık çalışanları ülke genelinde dengesiz bir dağılım göstermektedir. Kamu ve özel sektörde çalışan doktorlar hastaları özel kliniklere yönlendirmektedir. Uzman hemşire sayısı doktor sayısına oranla oldukça azdır. Bu sorunu gidermek için hemşire, yardımcı hemşire ve yeni bakıcı kadın sistemleri oluşturulmuştur. Dünyanın halen en büyük 9. ekonomisine sahip olan Brezilya’da GSMH‘dan sağlık hizmetleri için ayrılan para yetersiz düzeyde kalmaktadır (%7.6). Toplam sağlık harcamalarının içindeki devlet katkısı %41.6 seviyesinde gerçekleşerek, sağlık sektöründeki gücü özel sektörün gerisinde kalmıştır. Brezilya Sağlık Sistemi . 629 BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ : Brezilya Federatif Cumhuriyeti : 184.101.109 kişi 2 : 8.511.965 km : Portekizce : Katolik : Brasilia : Başkanlık tipi cumhuriyet : Real (BRL) (2/1,2,4) UT RESMİ ADI NÜFUSU YÜZÖLÇÜMÜ RESMİ DİLİ DİNİ BAŞKENT SİYASAL REJİMİ PARA BİRİMİ AN l. ÜLKE TANITIMI SA RG Brezilya 185 milyona varan nüfusuyla Amerika kıtasının orta gelir düzeyindeki ülkelerinden biridir. Ülke Kuzey, Kuzeydoğu, Ortabatı, Güneydoğu ve Güney olmak üzere beş coğrafi bölgeye ayrılmıştır. Bölgeler arası demografik, ekonomik, sosyal, kültürel ve sağlık karakteristiğiyle aşırı eşitsiz bir mozaik oluşturmaktadır (3/1). Federal bir devlet olarak 26 eyalet, bir federal bölge (2/4), ve 5,507 belediyeyi içermektedir (3/1). I.1. Coğrafya L Yönetim sistemi devlet başkanlıklı demokrasidir. 26 eyalet, yasama yürütme ve yargı birliği esasıyla politik ve yönetsel yapı içinde idare edilmektedir. 20 yıllık askeri rejimin ardından 1988 Federal Anayasası ile demokratik yönetime dönüş sağlanmıştır (4/1). A. ER DA Brezilya kuzeyden güneye 4.320 km, doğudan batıya 4.326 km’dir. Ülkenin yaklaşık 9/10’u Ekvator ile tropikal Oğlak dönencesinde yer almaktadır. Atlantik Okyanusu ile uzun bir kıyısı olan Brezilya’nın İspanyolca konuşan Güney Amerika ülkeleri ile 12.000 km’lik sınırı vardır. Ülkenin arazi yapısında güneyin son ucunda Porto Alegre’den kuzeydoğudaki Natal’a kadar sahil hattını yakından izleyen sıradağlarından sonra kıvrımlarını açan Brezilya yaylası ile çok sık engebeler mevcuttur. Esas düz arazi bölgeleri sahilleri, Amazon ovaları ve Paraguay Çöküntüsü (Mato Grosso Pantanal’ı)’dür. Ülkenin en yüksek noktası Amazon bölgesinin en kuzeyinde yer alan 3.014 m yükseklikteki Pico da Neblina’dır. 200 m’den yüksek araziler 5.002.412 km2 iken, 200 m’ye kadar yükseklikteki düz arazi bölgeleri 3.489.553 km2’dir. Brezilya topraklarının büyük bölümü maden kaynakları yönünden bereketlidir. Brezilya, Amazon cangılı ile dünyadaki en geniş tropikal orman ve oksijen rezervlerine sahiptir. Nehirler, ana havza Amazon bölgesi olmak üzere, yaklaşık 4 milyon km’lik büyük hidrolik enerji potansiyeline sahiptir ve bunlar nehir taşımacılığına elverişli su yolları olarak tam potansiyele yeni yeni kavuşmaktadırlar. Brezilya’da ekvatoryal, tropikal, yarı kurak, dağlık tropikal ve astropikal olmak üzere beş iklim bölgesi vardır. Çağdaş iletişim sistemleri, dünyanın geri kalan kısmı ile tüm ülkeyi kapsar. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 630 Esas olarak tarımcılık ve hayvan yetiştirmek, aynı zamanda maden ve altın aramak için açılmış olan yaygın karayolları da tüm ülkeyi sarar (1/7). I.2. Nüfus UT AN Brezilya’nın bugünkü nüfusu, kendisini dünyanın nüfusu en yüksek altıncı ülkesi yapan toplam olarak tahminen 185 milyon kişiden oluşmaktadır. Demografik yoğunluk, kilometre kareye 20 kişiden fazladır, ancak dağılım nispeten sahil boyunca uzanan dar bir kıyı şeridinde yoğunlaşmıştır. Ülkenin iç taraflarında, demografik yoğunluğu kilometre kare başına bir kişiden daha az yöreler mevcuttur. Önceki on yıllarda, iç kısımlarda oturmaya eğilim gösteren halkın buralardan uzaklaşmaması için her yere ulaşan iç karayolları şebekesinin yapımı; ülkenin iç taraflarında yeni kalkınma merkezlerinin yaratılması, Itaipú ve Tucuruí gibi büyük ölçekte hidroelektrik projelerinin başlatılması şeklinde teşvik önlemleri alınmıştır. SA RG Brezilya’nın asıl nüfusu, göreceli olarak küçük kabilelere bölünmüş ve yarı sabit köylerde yaşayan yerlilerden oluşmuştu. Bu kabilelerin yaşamı avcılık ve balıkçılık üzerine yoğunlaşmıştı. Yoksulların, madenler ve ekim alanlarında çalıştırılmasını sağlamanın uygun olmadığı görülünce, Portekizli göçmenler, Afrika’dan siyah köleler getirtmeye başladılar. 1850’lerde köle ticaretinin sona ermesi ile iş arayan Avrupalı ve Ortadoğulu göçmen akını arttı. Öte yandan 1910’da -bir milyonun üzerinde- kitle halinde Japon akını başladı. Zaman geçtikçe, bu göçmen dalgaları çoğunlukla São Paulo, Paraná, Santa Catarina ve Rio Grande do Sul gibi eyaletlerde yerleşti ve bu bölgeler çok farklı kişiliklere büründü. ER DA L Irk karışımı, Brezilya’da böylesine çok halkın katılımı ile, her türlü olası karışımı yarattı. Kabaca, 1/3 Portekiz ve 2/3 Afrikalı asıllı nüfus etnik ayırt edici unsurdur, hepsinin, federal toplumda, iş ve politika hayatında yeri, sözü ve çok yüksek devinim yeteneği vardır (1/8). I.3. Bitki Ve Hayvan Varlığı Brezilya’nın geniş ormanlarında orkidelerin, kelimenin tam anlamıyla yüzlerce türü vardır ve bunlar gittikçe artan oranlarda önemli ihracat ürünleri olmaktadır. Dünyada yeralan 7.000 kuş türünün 1.2002den fazlası Brezilya’da bulunur. Amazon Nehrinde 2.500 tür balık vardır. Birçoğu diğer Brezilya nehirlerinde de mevcuttur. Bir karşılaştırma açısından, Missisipi nehrinde sadece 250 tür balık vardır. A. Amazon Bölgesinde 50.000’den fazla, Afrika ve Asya tropik ormanlarında bulunanların toplamı kadar vr dünya toplamının beşte birinden fazla bitki türü bulunur. Bu rakama, şüphesiz, henüz bilimsel olarak tasnif ve analiz edilmemiş binlerce bitki türü dahil değildir. Fil ve gergedan gibi iri cüsseli hayvanlar Brezilya’da yoktur ancak, timsah, tapir ve manatee gibi suda yaşayan pekçok hayvan mevcuttur. Ormanda jaguarlar ve daha küçük diğer vaşaklar yaygın olarak bulunur. Bununla birlikte çağdaş uygarlık bunları gerilere itmektedir. Yılan, maymun türleri, papağanlar, sinek kuşları ve sayısız kelebek çeşitleri yaygındır (1/8). Brezilya Sağlık Sistemi . 631 I.4. Tarih AN Brezilya, 1500 yılında Portekizli denizci Pedro Álvares Cabral tarafından keşfedildi ve üçyüz yıldan daha uzun bir süre Portekiz sömürgesi olarak kaldı. Brezilya 1822 yılında Portekiz’e karşı bağımsızlığını ilan etti. Önce İmparatorluk daha sonra da 1889’da Cumhuriyet oldu. Sömürge döneminin başlangıcında Brezilya’nın ilk başkenti Salvador’du, ancak 1763’te Rio de Janeiro’ya taşındı. 1960’ta Brasília başkent olarak ilan edildi. SA RG UT Brezilya’nın Portekiz tarafından sömürge haline getirilmesi sonucunda göçmenlerin kazançlarının büyük bir bölümünün 17’nci yüzyıl boyunca Portekiz krallığınca ellerinden alınmasına tepki olarak bağımsızlık düşünceleri görülmeye başlandı. 18’nci Yüzyılın sonlarına gelinmeden, “Tiradentes” olarak tanınan Joaquim José da Silva Xavier, Fransız İhtilali ve Amerikan Bağımsızlık Savaşının ideallerinden esinlenen bir ihtilal girişimine (Inconfiéncia Mineira–Minas Complosu) kalkışınca, söz konusu düşünceler açıkça dile getirilmiş oldu. Napolyon’un Portekiz’i istilası ve Portekiz Kraliyet Ailesinin 1808’de Brezilya’da zorunlu sürgüne mahkûm edilmesinden sonra ülke Genel Valiliğe yükseltildi ve bir ölçüde otonomi verildiği için çabuk ve nispeten basit bir adımla siyasi bağımsızlık ilan edildi. 7 Eylül 1822’de, ailesinin geri kalan kısmının yurduna dönmesi üzerine Genel Vali olarak Brezilya’da kalan Portekiz kralı Kral Joao VI’nın oğlu ve Portekiz tahtının varisi Prens Pedro, Portekiz’in, Brezilya’nın artan otonomisini azaltma girişimini, toplumun desteği ile reddetti. Brezilya’yı bağımsız imparatorluk olarak ilan etti. ER DA L Dom Pedro ilk imparator oldu, dokuz yıl imparatorluk yaptıktan sonra, 1831’de, ülkeyi hemen hemen 60 yıl yönetecek oğlu Dom Pedro II lehine tahttan feragat etti. Dom Pedro II’nin imparatorluğu sırasında Brezilya vilayetlere bölünmüştü. Brezilya’nın eyaletlere bölünmesi 1889’da cumhuriyetin ilanından sonra oldu. Bugün 26 eyalet ve bir Federal Bölge mevcuttur. A. Yeni Cumhuriyet 1930’a kadar tamamen yasalara uygun olarak birbiri ardına seçilen başkanlarla liberal çizgide gelişti. Birinci Cumhuriyet olarak tanınan bu dönem zamanın hükümetinin zorla devrilmesiyle sona erdi. Getúlio Vargas yönetiminde başarıya ulaşan devrim hareketinin ana amacı, bazı eyaletlerin, ülkenin geri kalan kısmına hakim olmasını sağlamaktı. Brezilya’yı 15 yıl yöneten Vargas 1934’te oy verme hakkını büyük ölçüde genişleten ve kadınlara oy hakkı veren yeni bir anayasa getirdi. Brezilya müttefikler safında İkinci Dünya Savaşına katıldı ve İtalyan birlikleriyle savaştı, savaş sonunda Vargas istifa etti ve bir yıl sonra 1946’da Eurico Gaspar Dutra Cumhurbaşkanı seçildi. Vargas, 1950’deki seçimde ezici bir çoğunlukla tekrar göreve döndü ancak 1954’te intihar etti. Juscelino Kubitschek seçilene kadar ülke geçici hükümetlerle yönetildi. Modern Brezilya’nın kurucusu Kubitschek (1955-1960), Brasília şehrinin kurulması da dahil olmak üzere ülkede tüm cephelerde geniş bir kalkınma başlattı. 1960’ların başları, Brezilya’da siyasi çalkantı yıllarıdır. 1964’te kansız bir ihtilalden sonra General Humberto de Alencar Castello Branco Silahlı Kuvvetlerin desteği ile göreve geldi. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 632 1985’te Başkan yardımcısı José Sarney, başkan seçilen Tancredo Neves’in göreve başlamadan hemen önce hastalanarak ölmesi üzerine, son yirmi yılın ilk sivil Cumhurbaşkanı oldu.1988’de yeni bir anayasa hazırlandı. Son seçimlerde yönetime gelen Başkan Inacio Lula da Silva Ocak 2003’de göreve başladı. UT AN Başkanın yetkileri oldukça kapsamlıdır ve Birleşik Devletler Başkanının yetkilerine benzer. Kendisi Federal Hükümetin Yürütme Kurulunun başıdır. Federal Yasama Kurulu olan Kongre her ikisi de halk tarafından dolaysız olarak seçilmiş Millet Meclisi ve Federal Senatodan oluşur. Devlet yapısı içinde Yüksek Mahkeme de yer almaktadır. Federal Cumhuriyet Brezilya, her biri idarî, hukukî ve yasama erkine sahip eyaletlere; her eyalet ayrıca bunları yönetmek üzere bu üç erke sahip yerel yönetimlere bölünmüştür (1/6,7). I.5. Ekonomi SA RG 1998 yılında Dünya Bankasının yaptığı sıralamada, Brezilya kişi başına 4,630$’lık GSMH ile 68. sırada yer almıştır. Ekonomik krizler, hiperenflasyon ve artan dış borçlar 1980ler ve 1990 başlarının karakteristik özelliği oldu. 1994 ve 1997 aralığında ekonomik büyüme oldu. Fakat 1998 ve 1999 yıllarında Brezilya ekonomisinin, Asya ve Rusya finansal krizlerinden ciddi bir şekilde etkilenmesi kişi başına GSMH düşmesiyle sonuçlandı (8/1). Halen dünyanın 9’ncu en büyük ekonomisi olan Brezilya on yıldan bu yana, piyasasını dünyaya açtı. Dış alıma getirilen nicel kısıtlamalar kaldırıldı. Bunun sonucunda ithalat önemli ölçüde arttı ve yabancı yatırımlar belirgin biçimde çoğaldı. ER DA L Brezilya’nın temel sanayileri gemi inşası (lüks turistik gemiler, yarış botları, 300.000 tonluk tankerler), motorlu araçlar (otomobil, kamyon, her tip otobüs, ağır nakliye araçları, arazi araçları), metaller (çelik, alaşımlar ve alüminyum dahil), gıda, havacılık ve uzay (tarımsal ilaçlama uçakları, 90 kişilik jet uçakları, askerî eğitim ve kargo uçakları, Tucano ve uyduları araştıran sesten hızlı AMX), bilişim sistemleri (donanım ve yazılım, özellikle bankacılık sistemleri ve bilgisayarlar), oyuncaklar, ofis ve ev eşyaları, ahşap ve ahşap ürünler, mobilya, radar ve uzaktan kumandalı alıcı sistemleri, ilaç, eczacılık ürünleri ve her tür tıbbi donanım, inşaat sanayi için gerekli her türlü ürün, tarım araçları ve teknolojisi, iletişim (ses ve veri), kağıt, matbaa malzemeleri, makineler, demiryolu lokomotif ve vagonları, her türlü önemli sanayi ihtiyaçları için sermaye malları, ağır iş makineleri, donanımı ve teknolojisidir. A. Brezilya dünya üretiminin %32’si ile en büyük kahve üreticisidir ve bu ürün ana ihracat malı olarak yer almaktadır. Brezilya, Birleşik Devletlerin arkasından ikinci soya fasulyesi üreticisidir. Şeker, pamuk, kakao, darı, buğday, sebze ve meyve (narenciye - özellikle portakal üretiminde-dünya piyasasında ikinci), çeşitli çiçekler, süs bitkileri, şarap, et, balık, tarım sanayii ürünleri sektörü iyi gelişmiş, ihracatta pay artmıştır. Ülkenin Kuzeydoğusu ile Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Goias, Sao Paolo ve Mato Grosso’da sığır yetiştiriciliği yoğunlaşmıştır. Brezilya dünyanın en büyük hayvan sürüsüne sahip ülkedir. Brezilya Sağlık Sistemi . 633 Brezilya’nın ormanlık bölgeleri, çok değer verilen birçok sert ağacın kaynağıdır. Buralarda çeşitli türde sert kabuklu yemiş, hindistan cevizi çeşitleri ve bitkisel yağ üretiminde kullanılan tohumlar vardır. AN Kuzeydoğuda “Carnaubeira” adında, kökleri, gövdesi, yaprak ve meyvesi, dahil her bölümü üretimde kullanılabilen bir palmiye vardır. Bu ağaç sadece Brezilya’da bulunur ve yaprakları çok güçlü mobilya cilası yapımında kullanılır. UT Brezilya çok çeşitli maden cevherine sahiptir. Demir, manganez, boksit, bakır, fosfat ve potasyum en önemli maden yataklarıdır. Bazı tahminlere göre, dünyanın çelik fabrikalarına yaklaşık 800 yıl süreyle demir cevheri sağlayacak yeterliktedir. Demir cevherinin fabrikalara iletilmesi için demiryolları ve limanlar özellikle inşa edilmiştir. Madenlerin çoğu öncelikle işlenmeden ihraç edilmektedir. RG Brezilya’nın kömür rezervleri oldukça az ve düşük kalitededir. Petrol nispeten çok ve Brezilya’ya yetecek düzeydedir. Genellikle denizüstü platformlarda çalışılmaktadır. Brezilya’nın kendine yeterli rafineri kapasitesine ulaşması ve bunun korunması hedeflenmektedir. SA Artan doğal gaz üretimi için, bir boru hattı ağı inşa edilmiş ve Bolivya’dan da gaz getirilerek genişletilmiştir. L 1975’te Federal Alkol Programı tesis edilmiştir. Bunun asıl amacı, alkolün otomotiv yakıtı olarak ya federal olarak üretilen benzin veya mazotla karıştırarak ya da alkolü kimya sektörüne verip, doğrudan Ottocycle motorlarda yakıt olarak kullanmaktı. 1990’ların başında Brezilya’da, yılda ortalama bir milyondan fazla üretilen araçların çoğunluğu %100 alkolle çalışıyordu. Bu programa yeniden önem verilmeye başlanmıştır. ER DA Ülkenin enerji tüketiminin yaklaşık olarak %30’u hidroelektrik santrallarınca sağlanır ve 248 GW’lık üretim kapasitesine sahiptir. Elektrik enerjisi tüketimi, geçen yirmi yıl içinde yıllık yaklaşık olarak 10%’luk bir artış göstermiştir. Kişi başına 1000 kilovat saat tüketim sınırını geride bırakmıştır. Elektrik enerjisi üretimi için nükleer güç kullanımı ve ayrıca bağımsız nükleer teknoloji de ilerlemektedir. Mevcut uranyum rezervleri 305 bin ton veya dünya rezervlerinin %7’si olarak tahmin edilmektedir (1/9-11). I.6. Ticaret A. Brezilya’nın dış ticareti hacim ve değer olarak tüm Latin Amerika ülkelerinin en büyüğüdür: 2002’de 107,6 milyar Amerikan doları idi. On yıldan fazla bir süredir hem dış alım ve hem de dış satım göze çarpacak kadar yüksek bir artış trendi göstermiştir. Dolayısıyla, Brezilya şirketleri gittikçe artan ölçüde üçüncü ülkelerdeki pazarlara ulaşma çareleri dahil olmak üzere, olası deniz aşırı ortaklıklar aramaktadır. Brezilya’nın dış satımı iki ana kategoriye ayrılır; (1) Ham ve yarı işlenmiş ürünler, demir, alüminyum, manganez ve diğer madenler: soya, şeker, kahve, kakao, pamuk, mısır, sisal, yaprak tütün, meyveler ve diğer tarım ürünleri, her tür et, Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 634 UT AN (2) İmal edilmiş mallar, uçaklar, motorlu araçlar, gemiler, lokomotifler ve vagonlar, bu araçlara ait yedek parçalar, demir ve çelik alaşımları ve ürünleri, kağıt, mekanik sistemler, buhar veya elektrik ve elektronik motorları, makine ve donanımları, fiberoptik dahil iletişim sistemleri, eczacılık ürünleri, kozmetik ve ilaçlar, hastahane tıp ve dişçi donanımları, tekstil, ayakkabı, müzik aletleri, oyuncaklar, mobilya ve ev eşyaları, bilgisayarlar ve yazılım dahil büro makineleri, plastik ürünler, işlenmiş sığır eti, tavuk ve diğer etler, portakal suyu, meyveler, sebzeler, kahve, balık ve diğer gıdalar. Öte yandan sermaye malları, petrol arama ve üretim platformlarından dev hidroelektrik türbinlere kadar birçok ürünler, Brezilya mühendislik, danışmanlık ve inşaat firmaları yurt dışında pazar bulmaktadır. RG Brezilya’nın ihracatı içinde önde gelen pazar Avrupa Birliği (%27.4) olmak üzere, ABD (%23.3), Arjantin, Brezilya, Paraguay ve Uruguay tarafından oluşturulan dinamik bir ortak Pazar olan Mercosul (%13.9), Asya (%11.7), diğer Latin Amerika ülkeleri (%9), Afrika (%2.4), Orta Doğu (%2.4), Batı Avrupa (%1.6) ve diğer Avrupa ülkeleridir (%31.4). Toplam ihracatı 2002’de US$ 60,4 milyar tutarındadır (1/11). SA 1.7.Kültür L Brezilya kültürü bir ırksal etkiler karışımıdır. Mimari, heykeltıraşlık ve resimde, 17’nci yüzyılın ortalarından beri gelişen Portekiz tarzı görülmektedir. Ouro Preto, Diamantina; Olinda, São Luiz ve Salvador kentleri UNESCO’nun seçtiği Dünya Miras Listesinde yer alır ve Brezilya’daki Barok etkisini tanımlarlar. Kendi çağlarında bunlar ve Recife ve Rio de Janeiro gibi diğer şehirler, o zamanların çoğu Avrupa kentlerini aşan, Amerika’nın en büyük şehir merkezleriydi. A. ER DA Yerli unsuru zengin bir mit ve dinsel tören, dans ve müzik, kuştüyü süsler ve beden boyama geleneği katkısında bulunmuştur. Afrika’nın Brezilya’nın popüler müziği ve müziğin ritimleri, özellikle “Samba” üzerine güçlü etkisinden, ve “Vatapá” ve “Acarajé”nin yanı sıra diğer Batı Afrika kökenli yemeklerin de Kuzeydoğu Brezilya bölgesel yemeklerine etkisi çok büyüktür. Afrika kökenli becerilerin veya etkilerin Brezilya uygarlığına katkısı çok büyüktür. Avrupa Stilinden tamamen ayrılan AfroBrezilya etkisi gelişmiştir. Beyazlar, siyahlar ve melezler Brezilya’daki ressamlar, heykeltıraşlar, mimarlar, teknik ressamlar ve müzisyenler, çeşitli biçemlerin barok, klasik, çağdaş, soyut, figüratif, karnavaldan etkilenen veya halka yakın popüler stillerin- ustaları Amerika kıtasındaki en yaratıcı sanatkârları arasındadır. Bu ana görüş etkisiyle mimarlıkta (Oscar Niemeyer), resimde (Cândido Portinari), müzikte (Heitor Villa Lobos), edebiyatta (Jorge Amado) ve sinemada (Glauber Rocha) zengin bir kültür doğmuştur. Brezilyalılar, karnaval gibi festivallerden, özellikle Rio de Janeiro’da “Escolas de Samba-Samba Okulları” geçit töreninden, Kuzeydoğu bölgesinin kentlerinde hayvan maskeleriyle yapılan dans “Bumba-meu-Boi”ye, Güneydoğu eyaletlerindeki şarap festivallerine kadar yayılan kendi folkloruna çok tutkundur. Pek çok uluslar ve kültürler, Brezilya kültürel sahnesine çeşitli katkılarda bulunarak ayrı bir tat getirmişlerdir. Kendi farklı Avrupalı, Afrikalı, Orta Doğulu ve Asyalı görgüsünün mirasını kullanan her bir göçmen grubu, ulusun renkli ve olağanüstü çeşitlilikteki kültürünün zenginleşmesine ve gelişmesine katkıda bulunur. Brezilya Sağlık Sistemi . 635 Bu kültürel olaylar dizisi, halen canlı olarak arka fonda yer alan orijinal yerli kültürü zedelenmeden gerçekleştirilir (1/8,9). ll. SAĞLIK SİSTEMİ AN II.1. Genel Sağlık Durumu: Nüfus Gruplarına Göre Analiz: RG UT Çocuklar: 1999 yılında bebek ölüm oranı 1,000 canlı doğumda 33 olarak gerçekleşti ve bu oran 1990 yılındaki 1,000 de 48 olarak gerçekleşen oranın %30 altında oldu. Eyaletler ve bölgeler arası bebek ölüm oranında eşitsizlikler vardır. Güneyde düşük oranlara karşın, Kuzeydoğu bölgesinde yüksek oranlar kaydedildi. 1-4 yaş aralığındaki çocukların başlıca ölüm nedenleri 1998 yılı verileriyle, bulaşıcı hastalıklar (%0,43), dışsal nedenler (%22,5), solunum sistemi hastalıkları (%8,2), akut ishal (%18), habis ur (%13) (4/1). Okul çağı: Bu yaş grubunda ki ölümler %0,6’dan daha az olarak gerçekleşti. Ölüm nedenleri %46’sı kaza ve şiddet, %18’i bulaşıcı hastalıklar ve habis ur %13. SA Ergenlik Çağı: 1998 yılında 10-14 yaş grubunun %47’si ve 15-19 yaş grubunun %68’inin ölüm nedeni çoğunluğunu cinayetlerin oluşturduğu dışsal sebepler olarak gerçekleşti. ER DA L Yetişkinler: Erkeklerin ölüm oranın 100,000 kişide 471 ve kadınların 100,000 kişide 209 olarak gerçekleşti. Başlıca ölüm nedenleri; dışsal sebepler (%32), dolaşım sistemi hastalıları (%23) ve habis urdur (%14). Ortalama anne ölüm oranı 100,000 canlı doğumda 127 civarındadır. 1999 yılında gebelik, doğum ve lohasalık ile ilgili hasta yatış oranı %41, hastalık sınıflamalarında hastahaneye yatış oranları sindirim sistemi hastalıkları %13,9, genital hastalıklar %13,7, ve dolaşım sistemi hastalıları %11,0 dır. Yaşlılar: 1998 yılı verileriyle, başlıca ölüm nedenleri dolaşım sistemi hastalıları %46, habis ur %17, solunum hastalıları %11 olarak gerçekleşti. Yanlış teşhis sonucu ölümlerin oranı %18’dir. Yanlış teşhisler yaşlı nüfusun en yaşlı alt gruplarının bakımlarını nicel olarak arttırdı. Sakatlar: 1991 yılı verilerine göre sakatların toplam nüfusa oranı %1,1’dir. A. Yerli Halk Ve diğer Sosyal Gruplar: Yerli halk toplam nüfusun %0,2’sini oluşturmaktadır. Sıtma, tüberküloz, diğer solunum yolu hastalıkları ve aşılama ile önlenebilen hastalıkların sayısındaki yüksek vaka ve ölüm oranları yerli halkın sağlık durumunun karakteristiğidir. 1999 yılında bu yana yerli halkın sağlığı doğrudan Sağlık Bakanlığının sorumluluğu altındadır (4/2). Hastalık Tiplerine Göre Dağılım: Bulaşıcı Hastalıklar: 1996 yılında 444,049 sıtma vakası rapor edildi ve bunun %99’u Amazon bölgesinde gerçekleşti. 1993 ve 1996 yılları arasında Amazon, Goias, Maranhoa, Minas, Gerais, Mato Grosso do Sul, Para ve Roraima Eyaletlerinde 102 sarı humma vakası rapor edildi. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 636 Ülkede Dengue vakası artmaktadır, 1996 yılında 175,000’den fazla vaka rapor edilmiştir. Kala Azar hastalığı Kuzeydoğu bölgesinde yoğunlaştı ve yıllık 2,000 vakanın %90’ı bu bölgede gerçekleşti. AN Son çocuk felci vakası 1989’da rapor edildi. 19 yaş altı nüfusunun %90’ından fazlasının aşılanmasıyla kızamık vakalarında 1992’den bu yana ülke genelinde çok büyük azalmalar sağlamıştır. 1995 ve 1996 yılları arasında kızamık nedeniyle ölüm rapor edilmemiştir. Neonatal tetanos ara sıra görülmektedir (5/7). SA RG UT 1991 yılındaki kolera salgınlarının başlangıcından 1994’e kadar ülke genelinde 150,000 vaka ve 1,700 ölüm rapor edilmiştir. 1996’da sadece 900 vaka rapor edilmiştir. 1995 yılında 91,013 tüberküloz vakası rapor edildi ve görülme oranı 100,000 kişide 29 olarak gerçekleşti (5/8). 1998 yılında tüberküloz vakaları dünya genelinde patladı, Brezilya tüberküloz vakalarında 13. sırada yer aldı. Geçtiğimiz yirmi yılda tüberküloz vakalarının bildirimi azaldı. Brezilya 1980’lerin ilk yarısında %85 ile Dünya Sağlık Örgütünün hedefine yaklaşan tedavi oranına ulaştı, fakat son zamanlarda tedavi oranı %75 civarında oldu (6/2). 1990 yılında tüberküloz kontrolünü de içeren federal yönetsel fonksiyonları eyalet düzeyinde yerelleştirdi (6/4,5). 1998 yılında tüberkülozun büyük bir problem olduğunun anlaşılmasıyla federal, eyalet ve belediye yönetimleri ile hükümet dışı kurullarında temsilcilerini içeren Federal Sağlık Konseyi tüberkülozu öncelikli sağlık problemi olarak ilan etti. Ardından tüberküloz kontrolü için federal bir plan geliştirildi (6/6). L Viral hepatit, Brezilya’da çok yaygın bir hastalıktır ve 1995 yılında 16,851 kişinin hastahanede tedavi görmesine ve 800’e yakın kişinin ölümüme neden olmuştur (5/9). ER DA Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları: 5 yaş altı çocukların başlıca ölüm nedenlerinden birisidir. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar: 1997 yılında 23,172 yeni AIDS vakası ve 7,545 ölüm gerçekleşti. 1999 yılı Erkek:Kadın AIDS oranı 2:1 dir. 1999 yılında sifilisden toplam 166 ölüm gerçekleşti. 1998 yılı itibariyle ortalama konjenital sifilis oranı 10,000 doğumda 1,2 vaka olarak gerçekleşti. A. Kötü Huylu Tümör: 1999 yılı verileriyle kanserden ölüm oranı 100,000 erkekte 75,5, 100,000 kadında 62,5 olarak gerçekleşti. Erkeklerde çoğunlukla akciğer kanserinden, kadınlarda sırasıyla göğüs kanseri, akciğer kanseri ve serviks kanserinden ölümler gerçekleşti. Dolaşım Sistemi Hastalıkları: Bu hastalık gruplarındaki başlıca ölüm nedeni kalp krizi (toplam ölümleri %25’i) ve beyin damarlarıyla ilgili hastalıklardır. Bu grup hastalıklar tüm yataklı tedavilerin içinde ölüm sıralamasında üçüncü gelmektedir. Diabet: 31,000 ölümle toplam ölüm oranlarının %3,4’ünü oluşturur. Yetersiz Beslenme Ve Obezite: 1996 yılında 5 yaşın altındaki çocuklarda yetersiz beslenme oranı ortalama %5,7 ve aynı yaş grubunda gelişim problemlerinin görülme oranı %10,5 idi. Brezilya Sağlık Sistemi . 637 Obesite görülme sıklığı çocuklarda ve her bölge ve gelir grubundan yetişkinlerde arttı. Her bölgede görülen en önemli besin eksikliği demir eksikliğidir. Okul öncesi çocuklarda görülme yoğunluğu %48 ile %51 arasındadır (4/3). II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi RG UT AN 1960’a kadar Brezilya Sağlık hizmetleri 3 alt sisteme göre organize ediliyordu. Bunlar sosyal güvenlik sistemi, Sağlık Bakanlığı ve gönüllü özel kuruluşlardı. Sosyal güvenlik 1930’larda ülkenin devlet kurumları ve özel sektörün finansmanına katılmasıyla birleştirildi. Sosyal güvenliğin kapsadığı hizmetlerden biri, çalışanlara ve hak sahiplerine sağlık hizmeti sağlamak idi. Sosyal güvenlik kurumları İAP: Emeklilik Ve Emekli Ödemeleri Kurumları olarak adlandırılıyordu. Söz konusu kurumlar meslek sınıfları ve klasik sigortalama modeline göre yapılandırıldı. Sosyal güvenlik sistemi ülkede sağlık hizmetlerinin sağlanmasında egemen sistem oldu. Sonuçta katmanlı bir sosyal haklar modeli oluştu ve farklı IAP’ler tarafından verilen sağlık hizmetlerine ulaşım düzeyinde farklılıklar oluştu. SA Paralel bir yapıda organize olan Sağlık Bakanlığı 1950’lerin sonuna kadar koruyucu hizmetlerden sorumluydu. Aşı kampanyaları, çevre sağlığı gibi koruyucu hizmetlere yoğunlaşmaya devam etti. Sağlık Bakanlığı çoklu hizmetler ve bölümler olarak ayrılmış ve eşgüdümden uzak bir şekilde işletiliyordu. Üçüncü alt sitem olan özel sektör diğer ana alt sitemlerden farklı bir yapıda idi. Hizmetlerin sağlanması doğrudan ödemeler aracılığıyla özel hekimler tarafından yapılıyordu ve sınırlı bir hizmet dağıtımı vardı. ER DA L 1960 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu meclisten geçti ve farklı IAP’ler tarafından sağlanan hizmetlere standardizasyon getirildi. Buna rağmen bu kurumlar birleştirilemedi, izole yapıları ve hizmet faydalanıcıları ayrı olarak kalmaya devam etti. Kanun tıbbi hizmetlerin standardizasyonuna yoğunlaştı ve kurumların farklı derecelerdeki yönetim ve işletilme yönleri kısmen ele alındı. 1964 yılında otoriter rejimin başlamasından sonra Brezilya sanayileşme ve ekonomik kalkınma hedeflerini karşılamak amacıyla ciddi bir dönüşüm süreci yaşadı. Hükümet yönetimi gittikçe müdahaleci olmaya başladı. Sosyal politikalar özel sektörü teşvik etmesinin yanı sıra rejimi meşrulaştırma amacıyla da kullanıldı. A. Bu gelişmeler devam ederken IAP temelli örgütsel yapı tek bir teşkilat olarak birleştirildi ve 21 Kasım 1966 yılında INPS (Federal Sosyal Güvenlik Kurumu) adını aldı. Sosyal güvenlik sigorta kapsamı genişletilmesine rağmen kayıtlı olarak çalışanların meslek kategorileri aynı kaldı. Bunun sonucu olarak müşteri ayrımı devam etti. Ayrıca kırsal alanda çalışanlar, kayıt dışı olarak istihdam edilenler ve kendi işini yapan meslek sahipleri kapsam dışında kaldılar. 1970’lerdeki değişiklikler belirli bir sağlık hizmeti modelinin yaratılmasını sağladı. Merkezileşme, sağlık sistemi içerisindeki kurumların ayrılması, sağlık hizmetinin özel sektör tarafından sağlanması aracılığıyla kapsamının genişletilmesi, tamamlanmamış sigortalama ve gerileyen finansman sağlık reformu hedefleri oldu. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 638 Merkezileşme ile birlikte sosyal güvenlik yapısı birleştirildi, kaynaklar ve gücün merkezi idare altında toplanmasını sağladı. Eyalet ve bölgesel idarelerin planlama ve yönetim üzerinde ki etkileri azaldı (7/15). Federal Sağlık Bakanlığı 1950’lerde kuruldu ve sorumlukları: Federal sağlık politikasını koordinasyon ve geliştirme, Toplum sağlığı ve koruyucu hekimlik, Kronik hastalıkların tedavisi için hastahaneler ve örgütlenme sağlama, Geri kalmış bölgelere sağlık hizmeti sunulması için örgütlenme idi. UT - AN Kamu sağlık sektörü yapısal olarak iki bakanlık arasında paylaştırıldı ve ayrı güçler, hizmet grupları ve çalışma metotları ortaya çıktı. RG Sosyal Güvenlik Ve Yardım Bakanlığı 1970’lerde kuruldu ve sosyal güvenlik sigortasına sahip çalışanlar için tıbbi hizmet sağlamakla sorumlu idi. SA 1970’lerde kurumsal ayrım SINPAS’ın (Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım Sistemi) kurulması ile sağlandı. SINPAS’ın içinde, her birinin beli bir sosyal yardımdan sorumlu alt kurumlar oluşturuldu. Tıbbi bakım INAMPS’sın (Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu) sorumluluğunda oldu. Bu kurum sosyal güvenlik içerisindeki sağlık hizmetlerinin gitgide büyümesini sağladı. Sonuç olarak bütün sağlık sektörü içerisindeki kamu sağlık sistemi güçsüzleşirken, INAMPS önemli bir politik ve finansal güce ulaştı. ER DA L Tıbbi hizmetler kamu ve özel sektör tarafından sağlanıyordu. Kamu sektörü, tıbbi hizmetleri hastahaneler, sağlık merkezleri ve birincil bakım üniteleri aracılığıyla veriyordu. Özel sektör sağlık hizmetleri, kişiler ve şirketlerle anlaşmalar yaparak kendi kendini finanse etti ve aynı zamanda kamu kurumlarıyla anlaşmalar yaparak hizmet sağladı. İşçilerin sosyal güvenlik kapsamı genişletildi, INAMPS bu artan faydalanıcı sayısına cevap verebilmek için üçüncü taraf kurumlarla anlaşmalar yapmaya başladı. Bu hizmet politikası özel sektörün sağlık sektörü içerisindeki rolünü artırdı. Sonuç olarak kamusal organizasyon daraldı ve geriledi. Şöyle ki 1976 yılına gelindiğinde bütün hastahane yatak sayısını sadece %27’si kamuya ve %73’ü özel sektöre aitti (7/16). A. Sigorta kapsamındaki bu büyük artış özel sektörü güçlendirdi ve rejimin daha da oturmasını sağladı. Sosyal güvenliğin fonlanması kamu bütçesi tarafından desteklenmiyor, işçiler ve işletmelerden alınan zorunlu ücret kesintileriyle sağlanıyordu. Fonun kaynaklarının bu şekilde sağlanması ekonominin genel durumuyla sıkı sıkıya bağlı olmasına yol açtı. Ekonomik daralma dönemlerinde çalışanların gelir düzeylerinde de azalma olduğu için fonun kaynaklarını da azalttı. 1980’lerde hastahane harcamalarında büyük bir düşüş gözlendi (7/17). 1980 yılları sağlık hizmeti talebi ve politikalarıyla ilgili şiddetli tartışmalara sahne oldu. Hem sosyal güvenlik krizinin üstesinden gelmek hem de sağlık reformuna olan talebe cevap vermek amacıyla çeşitli politikalar uygulanmaya başlandı (7/19). Brezilya Sağlık Sistemi . 639 AN 1988 Federal Anayasası, sağlığı bir hak ve idarenin sorumluluğu olarak açık bir şekilde tanımladı. Yeni anayasa ile adı SUS olarak bilinen Birleştirilmiş Sağlık Sistemi kuruldu. 1988’den önce devlet sağlık sistemi fazla merkezi idi. Programlarda bütünleşme, danışma sistemleri ve hastahane hizmetlerine güçlü bir yoğunlaşma olmaksızın işletiliyordu. SUS yatay programlar ve ayakta tedavi hizmetlerini yükselterek kamu sağlık sisteminin geniş çaplı yerelleştirme ve bütünleştirmeyi amaç edindi. 1988 Anayasasına göre SUS’un 4 temel karakteristiği: UT - Sağlık hizmetlerine ulaşımda tam kapsamlılık, - Planlama, yönetim, değerlendirme ve kontrolde yerelleşme, - Kamu ve özel sektörü bütünleştirmek amacıyla bölgesel hizmet sistemleri oluşturmak, - Topluma ihtiyaç tabanlı olarak hizmetlerin eşit olarak sağlanmasıdır. SA RG Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) nüfusun tamamını kapsamı alanına almak niyetindedir. Uygulamada SUS birincil (primer) sağlık hizmetlerinin %95’ini, ikincil (sekonder) sağlık hizmetlerinin %70’ini ve üçüncül (tersiyer) sağlık hizmetlerinin %90’ını sağlamaktadır. Tamamlayıcı sağlık hizmetleri özel sağlık planları ve özel sağlık sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. SUS’un tam kapsamlı çalışma alanı nedeniyle, ayrı bir devlet sağlık sigortası yoktur. Bu yönüyle Brezilya Latin Amerika’da tektir. 1990 yılında yeni sağlık sisteminin uygulanmasına başlandı. Buna ek olarak Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu (INAMPS) Sağlık Bakanlığına devredildi (8/12,13). L II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı ER DA Günümüz sağlık hizmet sistemi kamusal ve isteğe bağlı alt sistemlerden oluşmaktadır. İsteğe bağlı hizmet alanı genişletildi, çeşitlendirildi ve hizmetlerin sağlanmasında önemli rol üstlendi. Ulaşımında farklı ilkeler ve farklı koşullarıyla bu iki alt sistem ne sağlık hizmetlerindeki eşitsizlik problemini ne de bütün olarak sağlık koşullarının iyileştirilmesi sorununu henüz çözememiştir (7/46). A. Yerelleşme yeni sağlık sisteminin anahtar sözcüğüdür. Sağlık hizmetlerinin sunumu sorumluluk olarak federal düzeyden belediyeler düzeyine indirilmiştir. Belediyeler sağlık hizmetlerini yönetmek ve izlemek, organize etmek ve planlamak zorundalar. Danışma üniteleri ve kademeli hizmet sistemlerinin eşgüdümünü sağlamak, izlemek ve değerlendirmek, eyaletlerin yetki ve sorumluluğu içerisindedir. Eyaletler ayrıca finansal olduğu kadar teknik konularda da belediyelerle işbirliği içindedirler. Federal Sağlık Bakanlığı federal öncelikleri belirlemek, hizmetin kalitesi için norm ve standartlar koymak, teknolojileri değerlendirmek ve sağlık sektörünü düzenlemekle sorumludur. Buna ek olarak Federal Sağlık Bakanlığı üniversite hastahanelerini ve kanser tedavisinde uzmanlaşmış hastahaneleri yönetmeye devam etmektedir (8/13). Sağlık sisteminin genel görünümü Tablo 1’deki gibidir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 640 ER DA L SA RG UT AN Şema 1: Brezilya Sağlık Sistemi. Kaynak: (7) IDRC (2003) IDRC in Brasil, s:47 Brezilya’da sağlık hizmeti veren kamu ve özel sektör kuruluşların türleri şunlardır: Özel Dal Poliklinikler: Belli hastalıklara hizmet veren kamu birimleridir. A. Sağlık Merkezleri: Eyalet sağlık bakanları tarafından yönetilirler. Daha çok ana-çocuk sağlığı gibi koruyucu sağlık hizmetleri verirler. Merkeze gelen acil hastalara da ilk yardım hizmeti de sunarlar. Sağlık Postaları: Küçük ve kırsal yöreler içindir. Bir yardımcı sağlık personeli tarafından yürütülür. Hekim yoktur. Poliklinikler: Daha büyük kuruluşlardır. Kentlerdedir ve hekimler bulunmaktadır. INAMPS tarafından yönetilir. Eyaletler tarafından kurulmuşlardır. Gelişmişlerdir. 24 saat hizmet veren acil servisleri ve özel odaları da vardır. Brezilya Sağlık Sistemi . 641 Bağımsız Acil İstasyonları: Her gün 24 saat hizmet veren ve hekim tarafından yürütülen küçük birimlerdir. AN Karışık Üniteler: Eyalet hükümetleri tarafından yönetilen sağlık merkezleridir. Bunlar birkaç yatağa sahiptir. Hasta bu birimlerde bir veya iki gün kalabilir. UT Özel Çalışan Hekimler: Brezilya’da organize acil servis hizmeti dışında hizmet veren binlerce küçük clinical privadas (özel klinik) vardır. Bunlar genellikle özel olarak sağlık hizmeti veren tek veya bir grup hekim tarafından oluşturulmuştur. Hekimlerin çok azı tam gün olarak, diğerleri ise genel bir hastahanede çalıştıkları için yarı zamanlı çalışmaktadır (6/327, 14/220). II.4. Sağlık Sistemi Yönetimi RG 1996 yılından itibaren Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) için Temel Operasyon Rehberi (BOG) uygulanmaktadır. Bu BOG’da, SUS içindeki her hükümet seviyesine ilişkin yönetim sorumlulukları tanımlanmıştır. L SA Yönetim fonksiyonlarının ve belediye idareleri ile Federal Bölgelerin halka hizmet sağlamalarının kuvvetlendirilmesi için BOG, hizmeti yaygınlaştırma sürecini ve federal kaynakların eyalet ve belediyelere otomatik olarak dağıtılması sürecini geliştirmektedir. Bundan başka, Federal Hükümet ile eyalet ve belediye İdareleri arasında yetki paylaşımında, anlaşmazlık ve sorunların çözümü için, sürekli olarak görev yapan üçlü ve ikili müşterek yönetim komisyonları kurulmuştur. Belediyedeki Belediye Sağlık Sekretaryası (BBS), vatandaşların sağlık hizmeti sistemine erişmelerini temin etmeye yardımcı olan bir araçtır. Ülke çapında geçerli bir belge olarak, SUS kullanıcılarının, kendi ikamet alanları dışında hizmet almaları hakkı vardır ve bu hizmetin bedelinin ödenmesini teminat altına almaktadır. ER DA BOG bütünleştirilmiş programlama için bir mekanizma kurmakta ve sağlık yönetimi için belediye ve eyalet seviyelerindeki sorumluluk, gerekli hususlar ve ön şartları tanımlamaktadır. Belediyelerin, temel sağlık hizmetleri yönetimini tamamen kendi bünyelerine alma hakkı bulunmaktadır. Benzer şekilde, eyaletlerin de eyalet sisteminin yönetimini tamamen ele almaları mümkündür. A. Müşterek yönetim komisyonları, belediye, eyalet ve Federal Hükümet arasındaki koordinasyonu kolaylaştırmak suretiyle, her seviyedeki sistemin bütün teşkil edecek şekilde yönetimini temin etmek veya noksan faaliyetler olmamasını sağlamak için gerçekleştirilmiştir. Üçlü müşterek yönetim komisyonları, Sağlık Bakanlığı, Devlet Sağlık Müsteşarları Milli Konseyi ve Milli Belediye Sağlık Sekreterlik Konseyinin her birinden eşit sayıda gelen temsilcilerin teşkil ettiği üyelerden müteşekkildir. İkili müşterek komisyonlar, Eyalet Sağlık Sekretaryası temsilcileri ve eyalet içindeki Belediye Sağlık Sekretaryası temsilcilerinden eşit sayıda üye ile teşkil edilir (13/223). Brezilya sağlık sistemi yönetiminde sağlık planlaması büyük rol oynar. Federal hükümette Planlama Bakanlığı kurulmuştur. Sağlık Bakanlığı’nda da sağlık hizmetlerinin organizasyonu bölümü vardır. Bunlar hastalık kontrol programları ve hastahanelerin personelinin oryantasyonuyla uğraşırlar. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 642 AN Bütçeleri bu normlara göre ayarlarlar. Değişik coğrafi bölgelerdeki kaynak eşitsizliğini ortadan kaldırmaya uğraşırlar. Daha büyük eyaletler Sağlık Bakanlığı birimlerine sahiptirler. Bunlar nerelere yeni sağlık merkezi kurulacağını belirlerler. Ancak ne federal ne de eyalet hükümetleri kırsal bölgeler için gerekli yeni sağlık elemanları istihdamını gerektiren bir şey yapmamaktadırlar. Doktorların ve hastahanelerin yapısı, Brezilya’da bir planlama eksikliği olduğunu göstermektedir. Brezilya şimdi kötü çalışan doktorlar ve yap-boz haline gelen sağlık sistemi ve özel hastahane problemleriyle yüz yüzedir. RG UT Brezilya, merkezi ve eyalet düzeyinde taşınan sorumluluklar açısından adil bir dengeye sahip gözükmektedir. Merkezi otorite (Federal Sağlık Bakanlığı) standartları ve politikaları belirler. Uygulamalar ise eyalet bakanlıklarının sorumluluğundadır. Ayrıca eyaletler kendi programlarını serbestçe uygulayabilirler. Eyalet Sağlık Bakanlıkları (Sekreterlikleri) o eyalet tarafından seçilen bir kişi tarafından yönetildiği için merkezi sağlık birimine bağlı değildir. Yoksul olan eyaletlerde Federal Hükümetin parası kullanılır. Zengin eyaletler ise kendi gelirlerini kullanmaktadırlar. Eyaletler INAMPS’tan para alabilirler (13/224). SA Çoğu yüksek yönetim kademesi, sağlık yönetimi alanında eğitim almamış doktorlar tarafından yönetilir. Brezilya’da doktorların sağlık yönetimi eğitimi alabilecekleri birkaç sağlık okulu vardır Sao Paulo’da personel için kısa bir kurs verilmektedir. İyi bir yönetim için güvenilir bilgi akışının gerekli olduğunu bilen INAMPS, bir bilgisayar bilgi programı ile bu işleme katkıda bulunmaktadır. ER DA L Yiyecek ve ilaç ayarlaması Federal Sağlık Bakanlığının sorumluluğundadır. Bunların uygulaması bütçenin yetersizliğinden dolayı engellenmektedir. Personel yetersizliği yüzünden eyalet bakanlıkları tarafından yapılan hastahane denetimleri üstünkörüdür. Federal Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı diğer bir ayarlama doktorların, eczahanelerin, profesyonel hemşirelerin ve diğer personelin kayıtlarının tutulmasıdır. Brezilya’da sağlık hizmetinin verilmesiyle ilgili yeni düzenlemeler sürekli olarak yapılmaktadır. Bunlardan biri; eğer hasta acil değilse, özel bir hastahaneye gitmeden önce, bir INAMP doktoru tarafından görülüp, resmi bir izin verilmesi, yani sevk edilmesi gerekliliğidir. Acil durumlarda böyle bir uygulama yoktur. A. Diğer bir yeni düzenleme ise, özel hastahanelerin her teşhis için bir ücret almasıdır. Bu ücret INAMPS tarafından bir önceki yıl belirlenen ortalamalara göre belirlenir. Hastahaneler teşhis başına belirlenen ücretin çok düşük olduğunu söylemektedir. Brezilya’da birkaç değişik organizasyon, sağlık hizmetleri alanındaki problemleri gidermek için bazı önlemler almıştır. En önemli organizasyon Sağlık Ve Sosyal Güvenlik Yönetimi İçin Federal Kurum: CONOSP’ın 1980’deki organizasyonudur. Bu kurum Devlet Başkanlığı’na bağlıydı. Bu organizasyona daha sonra Brezilya sağlık sektörünün temsilcileri ve Santa Cosa Federasyonu eklendi. Brezilya Sağlık Sistemi . 643 RG UT AN 1981 ve 1982’de CONOSP’ca yapılan bir analizde özel sağlık hizmeti kullanımında çok israf olduğu belirlendi. Kırsal bölgelerdeki hizmetlerden faydalanma oranı düşüktü. Bütün sistem parçalanmıştı ve daha büyük bir koordinasyona ihtiyaç vardı. Bu problemler için CONOSP her eyalette bütün hizmetlerin bölgeselleştirilmesini önerdi. Temel sağlık hizmetlerine daha büyük görev vermek için, her hastanın ilk olarak bir acil ünitede tedavi edilmesini önerdi. Hastahaneye başvuruda ilk tercih INAMPS’ın kent hastahaneleri olmalıydı. Daha sonra eyalet ve yerel devlet hastahaneleri, en son olarak da özel hastahaneler tercih edilmeliydi. Her eyalette bakanlıklarda görevler ve yetkiler arasındaki planlama ve koordinasyonu sağlayacak komisyon bulunmalıydı. Bütün özel doktor ve hastahanelerin CONOSP planına itirazından dolayı bu plan sadece Soute Caterina eyaletinde uygulanmıştır. CONOSP planının uygulanması için daha çok zaman ve efor gerekmektedir. Çünkü çok az eyaletin böyle projeleri uygulamak için politik gücü ve isteği vardır. Eğer INAMPS Sosyal Güvenlik Bakanlığı’ndan Sağlık Bakanlığı’na aktarılırsa, gelişiminin hızlandırılacağı düşünülmektedir. L SA Bunun yanında diğer özel projeler de uygulanmıştır. Bu yeni projelerden bir tanesi Dünya Bankası tarafından desteklenen Cutia Projesi olup 1975 yılından beri Sao Paulo eyaletinde uygulanmaktadır. Bu proje birçok sağlık merkezini bir hastahaneye bağlar (sağlık merkezleri, hastahanenin uyduları gibi düşünülerek geliştirilen bir modül). Bu şekilde birçok modül bir araya gelerek merkezinde daha yüksek kalitede bir hastahane bulunan (bu modüller, bölgesel hastahanenin uydularıdır) bir sağlık bölgesi meydana getirir. Hastahanenin sağlık personeli aynı zamanda sağlık merkezlerine de hizmet verir. Program genel olarak INAMPS’tan sağlanan paralarla desteklenmektedir. Ayrıca özel sağlık sektörü de bu bölge içerisinde faaliyet gösterebilir, ancak INAMPS’tan destek alamaz, sadece özel kişilerden destek alabilir (13/225). ER DA II.5. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Kamu sağlık hizmeti ağı birimleri, sağlık merkezleri ve acil hizmetlerin olduğu birincil sağlık hizmetlerinden oluşmasına karşın, özel sektör özel bakım ve hastahane hizmetlerine yoğunlaşmıştır (3/5). 1990’lı yıllardan bu yana Federal Hükümet birincil sağlık hizmetlerini geliştirmek amacıyla bazı programları uygulamaya geçirmiştir. Bu programların ortak özellikleri: A. - En yoksul bölgelerin karşılaştığı hastalık ve ölüm nedenlerine göre ihtiyaçların belirlenmesi ve finansmanı, - Yoksul kesimin ihtiyaçlarını daha iyi karşılayacak toplum sağlığı ve birincil sağlık hizmetlerinin finansmanını karşılamak amacıyla belediyelere fon aktarılması, - Ev ziyaretleri ve aile sağlık hizmetleri için programlar geliştirerek şehirsel alanlardan kırsal bölgelere kadar tüm nüfusun hizmet kapsamına alınması, - Epidemiyolojik gelişme ve sürevelans bilgi sistemi aracılığıyla hizmetlerin değerlendirilmesi ve kontrolü, - İlaç ve testler gibi sağlık malzeme ve hizmetlerine ulaşımın kolaylaştırılması amacıyla yasal düzenlemelerin geliştirilmesi. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 644 Söz konusu çerçevede Aile Sağlık Programını (PSF), Toplum Sağlığı Kurumları Programı (PACS) gibi programlar uygulamaya geçirilmiştir (9/9). UT AN Yataklı tedavi yerine, ayakta birincil sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi amacıyla toplum sağlığı temsilcileri çalışmalar yaptı ve 1994 yılında Federal Sağlık Bakanlığı Aile Sağlık Programını (PSF) uygulatmaya başladı. Bir PSF ekibi bir hekim, bir hemşire, bir yardımcı hemşire ve 4 veya 6 toplum sağlığı temsilcisinden oluşur. Bir ekip 600 ile 1,000 ailede sorumludur. Pediatrik, jinekolojik, obstetrik gibi alanlarda klinik bakım, ufak cerrahi müdahaleler ve evde tedavi hizmetleri vermektedirler (8/14). RG Toplum Sağlığı Kurumları Programı (PACS) Federal Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilir ve yerel idareler tarafından yönetilir. Bu program anne ve çocuk sağlığı üzerine yoğunlaşmıştır. 2003 yılında 94 milyon kişi bu kuruluşlardan hizmet almış ve bütün yerel idarelerin %93’ü PACS’ın kapsamına girmiştir (11/9). SA Kamu sektörü, özellikle geri kalmış bölgelerde, en büyük birincil sağlık hizmeti sağlayıcısı konumundadır. Diğer yandan ikincil ve üçüncül sağlık kurumları (poliklinikler ve hastahaneler) özel sektöre ait olmakla birlikte çoğu zengin ve nüfusun fazla olduğu bölgelerde hizmet vermektedirler. Bu tip bölgelerde özel hastahanelerin hakimiyeti çok yüksektir. Kamu hastahanelerinden üçüncül sağlık hizmeti veren hastahaneleri iyi ekipmanlara ve gelişmiş teknolojiye sahiptirler. ER DA L Kamu ve özel sektör arasındaki ayrım, birincil ve ikincil sağlık hizmeti veren sağlık merkezleri gibi karma kurumlara bakıldığında daha iyi anlaşılır. Bu tarz kuruluşlar genel bakım, küçük cerrahi müdahaleler, jinekolojik ve acil hizmetlerini sağlayan birkaç yataklı oldukça küçük birimlere sahiptirler ve hizmet ihtiyacını sağlamaya çalışırlar. Brezilya’da sağlık merkezleri ağırlıklı olarak devlete aittir en yoksul bölgelerde yoğunlaşmışlardır. Acil servisler de esasen kamu sektörü içerisindedir. Özel sektör mülkiyeti çoğunlukla küçük ve orta ölçekli sağlık birimleridir. Son zamanlarda büyük ölçekli hastahanelerin sayısında, küçük ve özel birimler lehine bir azalma görülmektedir (7/39). A. 1999 yılına gelindiğinde 7,806 hastahanenin %66’sı, 485,000 yatak sayısının %70’i ve 723 üçüncül hastahanenin 723’ü özel sektöre ait oldu. Tanısal destek ve terapi alanındaki 7,318 birimin %95’i de özel sektöre aittir. 41,000 ambulans hizmet biriminin %73’ü devlet tarafından işletilmektedir. Kamu sektöründeki yatak sayısının dağılımı şöyledir: cerrahi %21, klinik hekimliği %30, pediatrik %17, obstetrik %14, psikiyatri %11, diğer %7 (4/4). Özel Sektör Kamu sağlık sisteminde kötüleşme ile birlikte, günümüzde 41 milyon kişiyi kapsamına alan özel sağlık sistemi ortaya çıkmıştır. Özel sağlık sistemi yıllık 13.6 milyar ABD Dolarlık payı ile GSYİH’nın %1,6’sına tekabül eden bir orana ulaşmıştır. Özel sektör hızlı bir şekilde gelişmiş ve birçok kişi özel sağlık planları / sigortasına katılmışlardır. 2000 yılı rakamları ile 57 milyon kişinin sağlık plan ve sigortalarına üye oldukları tahmin edilmektedir. Brezilya Sağlık Sistemi . 645 AN Özel sektör ülkenin dörtte birine 4,300 hastahane, 370,000’den fazla yatak ve 120,000 doktor ile hizmet veriyorken, kamu sektörü nüfusun dörtte üçüne 7,000 hastahane, yaklaşık 565,000 yatak ve 70,000 doktor ile hizmet vermektedir. Bu rakamlara bakıldığında kamu ve özel sektör arasındaki eşitsizlik daha iyi anlaşılmaktadır. UT Özel sağlık sistemi ayrıca hizmet sunumunda çeşitli düzenleme şekillerine de sahiptir. Örneğin Sağlık Bakım Örgütü hizmet alıcıları bu örgüte üye olan doktor klinik ve hastahanelerden hizmet alabilmektedirler. Ayrıca büyük şirketlere hizmet sağlayan sağlık kooperatifleri de mevcuttur (14/145). RG Özel ve kamu sektörü arasında fikirler oldukça çelişkilidir. Özel sektör kamunun bütün topluma sağlık hizmeti sağlamada yetersiz kaldığına inanmaktadır. Bu nedenle özel sektör devletin aşılama, hijyen, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi gibi temel sağlık hizmetlerini ve yalnızca özel sektör tarafından sağlık hizmeti sağlanamayan kesime sağlık hizmeti sağlanması gerektiğini savunmaktadır. Diğer bir deyişle özel sektör, devletin doğrudan sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak rolünün azalmasının istemektedir. SA Kamu sağlık sistemine 1988 Anayasası ile birçok görevler verilmiştir. Bu nedenle sağlık sisteminin özelleştirilmesine izin verilmesine istekli değildir. Ayrıca özelleştirmenin sadece devlet tarafından hizmet alan kırsal kesimin sağlık sisteminden dışlanması gibi sonuçları da göz önünde bulundurulmaktadır (14/146). ER DA L 1988 anayasasına göre sağlık sektörü ile ilgili yabancı sermaye ve işletmeler Brezilya Hükümetinin bu konuda bir düzenleme ya da ilgisi olmasızın ülkede faaliyet göstermiyorlardı. Bu durum 1996 yılında Brezilya Hükümetinin ülke pazarını sağlık sigortası alanında dışarıya açması ile değişti. Bu kararın verilmesindeki temel gerekçeler hizmet kalitesini yükselterek kişilere daha yüksek koruma sağlamak, sağlık hizmeti fiyatlarını düşürmek ve rekabet eşitliği sağlamak olmuştur. Ancak uygulamada özel sağlık sistemine katılımlar hızla artarken, sağlık planları ve sigortasının aynı hızda büyüyememesi ve rekabetin olmaması fiyatlar seviyesini hala yüksek tutmaktadır (14/149). A. Brezilya sağlık hizmeti alanında birçok problemle karşı karşıyadır. Kamu sağlık sistemi nüfusun ihtiyacının karşılayabilecek kaynaklara sahip değildir. Bu sebeple nicelik ve nitelik olarak yetersiz hizmetler topluma sunulmaktadır. Kamu sağlık sektöründeki bu kötüleşme ve sınırlı sayıdaki toplumsal kesimin ekonomik durumlarındaki iyileşme, bu kesimi özel sağlık sistemine yönlendirmektedir. Kamu ve özel sektörün bir arada varolması kolay görünmemektedir (14/151). II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı Brezilya’daki sağlık sistemi Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) ve güçlü bir özel sektörden oluşmaktadır. SUS toplumun tümüne sağlık hizmeti sağlamak ve bunun finansmanı ile sorumludur. Fakat uygulamada nüfusun %70’ini kapsam içine almıştır. Diğer %30’un özel sağlık hizmetleri ve özel sağlık sigortaları tarafından sigorta kapsamına alındığı tahmin edilmektedir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 646 AN SUS’un finansmanı sosyal güvenlik primleri, kurumlar vergisi, finanssal işlemler üzerinden alınan özel vergiler ve diğer genel vergilerden sağlanır. Bütün bu gelirler sosyal güvenlik bütçesi içerisine girer ve söz konusu bütçe emekli maaşları, sosyal yardımlar ve sağlık hizmetleri arasında paylaştırılır. Kaynaklar federal düzeyden belediyeler düzeyine doğru tahsis edilir. A. ER DA L SA RG UT Şema 2: Brezilya Sağlık Sistemi Kaynak Akımı Kaynak: (7) IDRC in Brasil, s:27 Brezilya Sağlık Sistemi . 647 Eyaletler finansal kaynakları belediye sağlık fonlarına aktarabilir. Buna ek olarak eyaletler ve belediyeler kendi topladıkları vergiler ile de katkı sağlayabilirler. SUS altındaki kaynak akımı Tablo 2’de gösterilmiştir. AN Ayakta tedavi ve hastahane hizmetlerinin finansmanında iki ana transfer mekanizması vardır. İlki birincil sağlık hizmetlerinde kişi başına transfer (PAB) gibi fondan fona otomatik transfer yapılmasıdır. PAB, 1996 yılında kurulmuş ve aile sağlık grupları tarafından sağlanan doğum öncesi bakım ve obstetrik yardımıda içeren birçok temel sağlık hizmetlerini fonlamak için çalışmaktadır. RG UT İkinci transfer mekanizması ise kamu ve özel hizmet sağlayıcıların sağlık hizmetleri sunumu için yaptıkları doğrudan kişisel / hanehalkı ödemeleridir. Söz konusu ödemeler sabit fiyatlı ödemeler sistemidir. Farklı işlemler için tahsis edilen standart fiyatların bulunduğu Federal Sağlık Bakanlığı listelerine göre ödeme yapılır. Bu ödemeler ile ilgili problem, ücretlerin gerçek piyasa fiyatlarının çok altında kalması ve sıklıkla, hizmet sağlayıcıların daha yüksek maliyetli vaka tanılarını talep etmeleriyle sonuçlanmasıdır. SA Sağlık bütçesi Kabinenin ve Federal Sosyal Güvenlik Konseyi’nin bulunduğu Kongrede yıllık olarak müzakere edilir. Bütçe onaylandığı zaman Federal Sağlık Bakanlığı, SUS için olan kaynakların dağıtımını yapmakla sorumludur. Bir kısmı STD/AIDS ve serviks kanserinden korunma gibi özel federal programların merkezi kontrolü için kullanılır. Bütçe fonlarının büyük bir kısmı da daha alt düzeydeki idarelere aktarılır. ER DA L Federal kaynakların eyaletlere dağıtımı Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterleri ve Belediye Sağlık Sekreterlerinden temsilcilerin bulunduğu üçlü yönetimsel komisyonunda belirlenir. Hep beraber finansal tavanı tespit ederler. Fonların her bir eyalet için dağıtılması Eyalet Sağlık Sekreterleri ve Belediye Sağlık Sekreterlerinden oluşan ikili yönetsel komisyonda belirlenir (8/25,26). Sosyal katılım Federal, eyalet ve belediye düzeyindeki Sağlık Konseyleri aracılığıyla olmaktadır. Bu konseyler sağlık çalışanları, hastalar, kurumsal hizmet sağlayıcıları ve hükümet temsilcilerinden oluşur. Konseyler sağlık hizmetlerinin izlenmesi ve etkili kararlar vermekle sorumludurlar (8/28). II.7. Sağlık Harcamaları A. Brezilya sağlık sisteminin yapısı çoğulcu ve bölünmüştür. Üç büyük finansman ve hizmet akımı göze çarpmaktadır. Birincisi SUS (Birleştirilmiş Sağlık Sistemi), ikincisi aileler ve şirketler tarafından yapılan ön ödemelerle finanse edilen SPS (Tamamlayıcı Özel Sistem) ve üçüncüsü ise ailelerin hizmeti alırken peşin olarak yaptıkları kişisel / hane halkı doğrudan (cepten) ödemelerdir. 1996 yılında federal sağlık harcamaları 61,4 milyar dolara ulaştı (GSYİH’nın %7,7’si). Aileler ve şirketler sağlık harcamalarının yaklaşık üçte ikisini yaptılar; aileler %54, şirketler ise %9 harcama yaptılar. Ailelerin harcamalarının üçte biri sağlık sigorta ödemelerine, değer üçte biri ilaçlara ve kalanı hizmetler ve diğer sağlık harcamalarına yapıldı. SUS aracılığıyla yapılan sağlık harcamaları toplam sağlık harcamaları içerisinde %37 olarak gerçekleşti (9/2). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 648 1985 ve 1996 yılları arasında sağlık hizmetini finansmanına federal yönetimin katılımı %73’den %54’e geriledi. Buna karşın belediyelerin payı %9’dan %18’e yükseldi. Eyaletler bu süre zarfında %18’lik paylarını korudular (9/5). AN Brezilya’da 42 milyon kişi gönüllü sağlık planlarına bağlı olarak sağlık hizmeti almaktadırlar. Bu kapsam altındaki kişilerin çoğunluğu endüstri ve hizmet sektöründe çalışıp, bu firmalar tarafından sigorta kapsamına alınmış işçilerdir. Geri kalanı ise özel sağlık hizmeti talebi ile doğrudan sözleşme yapan kişi ya da ailelerdir. UT SUS’un oluşturduğu sistemin yanı sıra peşin ödemeli sağlık planları ve sigorta şirketlerini içeren Tamamlayıcı Özel Sistem (Tamamlayıcı Sağlık Sistemi) vardır (7/36). SA RG Tamamlayıcı Sağlık Sistemi kişilerin gönüllü kayıtları ve firma sözleşmeleri aracılığıyla işçilerin kapsam altına alınmasından meydana gelir. Ülke genelindeki bütün sağlık hizmetleri yasal olarak SUS’un düzenlemesi altında verilmesine rağmen, Tamamlayıcı Sağlık Sistemi hala SUS ile bütünleştirilememiştir. Düzenlemelerin yapılmaması nedeniyle bu sistem ile ilgili bilgiler oldukça eksiktir. 1,360 şirket ve 42 milyon faydalanıcıyı içerdiği hesaplanmaktadır (7/37). Tamamlayıcı Sağlık Sistemi içerisinde grup sağlık şirketleri, sağlık kooperatifleri, sağlık sigorta şirketleri ve kişisel sağlık planları olmak üzere 4 çeşit sigorta kapsamı vardır. L Grup sağlık şirketleri yararlanıcılarına peşin ödemeli ve yapılan sözleşmeye göre değişen hizmet planları önerirler. Hizmetler, tesis ağı ve şirketlerin bağlı oldukları mesleki oluşumlar ya da bu ikisinin birleşimi aracılığıyla sağlanır. Primler aylık olarak ve yaşa göre orantılı olarak ödenir. ER DA Sağlık kooperatifleri peşin ödeme tabanlı hizmetler sağlamak amacıyla mesleki kuruluşlar tarafından örgütlenirler. Kooperatiflerin faydalanıcılarına sağladığı hizmetler sınırlı olmakla birlikte, grup sağlık şirketlerine benzer şekilde çalışırlar. Diğer taraftan hizmet sağlayıcı sayısı yüksektir. 1996 yılında 320 girişim ve 10 milyon kayıtlı üye mevcut idi. A. Sağlık sigorta şirketleri diğer ülkelerden farklı olarak Brezilya’da, hem ödeme hem de sağlık hizmetinin sunumu görevini içerirler. Söz konusu şirketler serbest seçim tabanlı kurumlar olmasına rağmen çoğu yukarıdaki bahsettiğimiz sistemler gibi mesleki gruplara hizmet sağlamaktadırlar. Son zamanlarda sağlık sigorta şirketleri, önceden diğer iki modele ödeme yapan şirketlerin sağlık sigorta modeline geçmesiyle genişlemiştir. Bu tarzda çalışan 40 şirket ve 6 milyon kayıtlı kişi bulunmaktadır. Gelirleri yaklaşık 3 milyar ABD Doları civarındadır. Kişisel sağlık planları, farklılaştırılmış yardım planları aracılığıyla, işverenlerin kendi çalışanları ve ailelerinin sağlık hizmetine ulaşımına olanak sağlayan oluşumlardır. Planlar iki model olarak uygulanmaktadır. Hizmet sağlayıcı kendi hizmet ağına sahiptir ya da sağlayıcı diğer firmalardan hizmet alımına aracılık eder. Bu yöntemin uygulanması artmakta ve temsilci şirketler olarak bilinen ve hizmet ödeyicileri ve sağlayıcıları arasında aracılık yapan firmalar büyümektedirler (7/38). Brezilya Sağlık Sistemi . 649 II.8. Sağlık Çalışanları AN 1999 yılı verileriyle ülkede 237,000 hekim, 145,000 diş hekimi, 77,000 hemşire, 26,000 diyetisyen ve 56,000 veteriner bulunur. Hekimlerin nüfusa oranı 14:10,000’dir. Bu 665,000 personelin dağılımı %65 hekim, %11 hemşire, %8 diş hekimi, %3,2 eczacı ve biyokimya uzmanı, %2,8 fizyoterapist, diğer mesleklerin oranı %10’dur. 1,4 milyon kişinin teknik ve yardımcı personel olarak sağlık sektörü içinde çalıştığı hesap edilmektedir (4/5). UT Hekimlerin coğrafi olarak dağılımı dengesizdir. Örneğin Sao Paola’da 1,000 kişiye 3,5 hekim düşerken; Amazonlar Eyaletinde 1,000 kişiye 1,3 hekim düşmektedir. Kaynakların dağılımında ve ulaşımındaki eşitsizlik bölgesel düzey içerisinde de bulunabilmektedir. En varlıklı kesim daha yüksek kalitedeki sağlık hizmetlerine yoksul kesime göre daha kolay ulaşır (10/5). SA RG Hekimlerin çok olması Brezilya’daki sağlık okullarındaki artışın sonucudur. Brezilya’da özel ve genel olmak üzere iki tip sağlık okulu vardır. Bu okullarda 6 yıllık bir tıp eğitimi verilmektedir. Özel okullarda çoğu profesör yarı zamanlı çalışmaktadır. Kamu sağlık okulları neredeyse ücretsizken, özel okulların harç parası oldukça yüksektir. Brezilya’da hekim sayısının artmasıyla rekabet de artmıştır. Hekimlerin büyük bir kısmı maaşa bağlıdır ve bunların büyük bir kısmı özel sağlık sektöründe yarı zamanlı olarak çalışmaktadırlar. Bu karmaşık çalışma sistemi kötü bir yapı ortaya koymaktadır. Bu hekimler genel klinikteki hastalarına özel kliniğe gelmelerini tavsiye etmektedirler. İki yerde de ücret INAMPS tarafından ödenmektedir. A. ER DA L Brezilya’daki profesyonel hemşire sayısı hekimlerinkinden daha azdır. Bunun nedeni; liseyi bitiren bayan sayısının az ve lise mezunu olanların da daha yüksek bir sosyal sınıfa girmek için üniversitede hemşirelik dışındaki meslek dallarında okumayı tercih etmeleridir. Kolej seviyesinde 80’i aşkın sağlık okulu vardır. Bunlarda ortaokuldan sonra 4-5 yıllık sağlık eğitim verilir. Daha çok bayanı hemşirelik mesleğine heveslendirmek için kolej mezunlarına üniversite seviyesinde diploma verilmektedir. Lise düzeyinde mezun olan teknik hemşireler vardır. Bunlar da 6-8 yıllık ilköğretimden sonra 3 yıllık bir eğitim alırlar. Yardımcı hemşireler ise 6 yıllık bir ilkokul öğretiminden sonra 1 veya 2 yıllık sağlık eğitimi alırlar. Yardımcı hemşireler daha çok kırsal kesimlerde çalışırlar. Brezilya’da Kuzeydoğu bölgesindeki kırsal kesimlerde çalıştırılmak üzere 4 yıllık bir ilkokuldan sonra 4-6 aylık bir eğitimi bitiren, yeni bir yardımcı kadın grubu yetiştirilmektedir (13/218, 6/325). II.9. Sağlık Malzemeleri Ve Sağlık Teknolojisi Brezilya dünya pazarındaki %3,5’luk payıyla en büyük ilaç tüketicilerinin arasındadır. Toplumun ilaçlara ulaşımını arttırmak amacıyla, ticari isimli ürünlerden %40 daha az maliyetli olan markasız jenerik ürünlerin (asetil salisilik gibi sadece formül adı olan) pazarlanmasını özendirmek önerildi. 2000 yılında markasız ilaç üretmek için izin verilmiş 14 firma vardı. Yaklaşık 200 markasız ilaç 601 farklı formda üretiliyordu. 1998 yılında Federal İlaç Politikası onayladı. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 650 AN Amacı ilaç güvenliğini, yararını ve kalitesini güvence altına almanın yanı sıra, gerekli olan ilaçlara topumun ulaşımı ve kullanımında rasyonelliği sağlamaktı. Bağışıklık sistemiyle alakalı ürünlerin sorumluluğu, eskiden beri resmi programlarda kullanılmak amacıyla aşı ve serum üreten devlet laboratuarlarına verildi. Federal Sağlık Bakanlığı bu laboratuarların kapasitelerini arttırmak amacıyla 120 milyon ABD $ yatırım yaptı. Tüberküloz, kızamık, difteri, tetanos, boğmaca, sarı humma ve kuduz gibi hastalıklara karşı kullanılan aşıların serumları yeter miktarda karşılanmaya başlandı. 1999 yılında kan transfüzyonu kalite kontrolü amacıyla 12 koordinasyon, 44 bölgesel merkez kuruldu (4/5). RG UT Brezilya’nın sağlık bilimleri ve teknolojisi alanında çalışmaları sektörel dış desteğe bağlıdır. Federal kalkınma kurumları fonlarının % 25-30’unu bilimsel yatırım için ayırmaktadır. Bilimsel yayın alanında 1981-1992 yılları arasında Latin Amerika ve Karayipler içinde indekslenmiş yayınların yarıdan fazlasın Brezilyalı bilim adamlarına aittir (5/13). SA Ülkedeki bilimsel araştırmacıların 7,044’ü sağlık bilimlerinde, 5,556’sı biyoloji ile ilgili alanlarda çalışmaktadır. Bunlar tüm disiplinlerdeki araştırmacıların %30,47’sini oluştururlar (10/8). II.10. Reformlar L Brezilya’da Sağlık Reformu hareketi 1970’lerden bu yana devam etmektedir. Fakat dönüm noktası 1988 yılında yeni anayasanın kabulüdür. 1988 anayasası sağlık hakkını da içeren evrensel sosyal hakları kurumsallaştırmıştır. Sağlık kişisel bir hak ve devletin ödev ve sorumluluğu olmuştur. Sektörel sınırlamalar kadar içsel ve uluslararası politik ve ekonomik koşullar nedeniyle de uygulamada bir çok ayrılık ve uyuşmazlıklar vardır. ER DA Günümüze kadar tasarlanan ve uygulanan sağlık reformu kavramı ekonomik kriz, politik rejimdeki büyük değişim, yeniden çok partili rejime ve sivil toplum organizasyonuna geçiş ve bu geçiş sürecine yapılan sosyal katılımın karakteristiğini taşımaktadır. Bütün bu gelişmeler sosyal ve ekonomik meselelerin ele alınmasını ve hükümetin politika gündemini etkilemiştir. Sağlık reformu aşağıdaki ana konuları amaç edinmiştir: A. - Kamu sektörünü güçlendirmek, Kaynakların fonlanması ve çeşitliliğinin arttırılması, Sistemin yerelleşmesi, Hizmetlerin arzında rasyonelleşme, Sağlık hizmetleri yapılandırılması yoluyla kamu ve özel sektör arasındaki ilişkinin belirlenmesi ve sektörel kazanımların yeniden düzenlenmesi (3/4). Sağlık sisteminde reform yasal olarak 1988 anayasasında tanımlandı. Bu anayasa sosyal haklar bakımdan önemli gelişmeler ortaya çıkarması nedeniyle halkın anayasası olarak adlandırıldı. Anayasa sağlığı devletin sorumluluğu olarak tanımladı ve sağlık sektöründe radikal değişiklikleri zorunlu kıldı. Reformlarla ilgili genel çerçeve 8.Federal Sağlık Konferansında (CNS Conferencia Nacional de Saude) çizildi. Sağlık hizmet reformunda temel ilkeler şunlardır (7/19): Brezilya Sağlık Sistemi Vatandaşlık hakkı olarak sağlık, Eşit ulaşım, Sosyal refahın destekçisi olarak sağlık, Kamu sağlık sistemi için tek yönetim, Bütünleştirilmiş ve hiyerarşik sağlık hizmeti, Sosyal kontrol ve sosyal katılım, Yerelleşme ve bölgesellik (7/20). AN - . 651 UT Sağlık hizmeti reformunun temel ilkelerinde biri, vatandaşlık temeline dayanan hizmet talep edicilerin profilinin tanımlanmasıydı. Anayasa sadece sağlık hizmetine evrensel ulaşıma değil, sağlık hizmetlerinin kamusal yapısının güçlendirilmesine de vurgu yapıyordu. Bunun sorumluluğu devletindi. SA RG Yerelleşme ve yerel idarelerin güçlendirilmesi sisteme önemli faydalar sağladı. Hiç kimse yerelleşme sürecinin daha iyi sağlık hizmetini garanti edeceğini söyleyememektedir. Çünkü yerel idareler patronaj gibi federal düzeyde oluşan yoğun saptırmalara da maruz kalmaktadırlar. Ancak yerel idarelerin sağlık hizmetlerinin sağlanmasına katılımlarının artışı, yatak ve tıbbi destek bakımından bölgesel eşitsizlikleri de azalttı. Ayrıca birçok ayakta tedavi kuruluşu, yerel hizmetler ağının gelişmesinde önemli artışlar olacağını beklemekledirler. Yerel idareler arası konsorsiyumlar sağlık hizmetlerinin sağlanmasında bölgesel idarelerle işbirliği- kapanmış olan kurumların yeniden açılmasını ve uzmanlar kiralayarak sağlık hizmetine lokal ulaşım sağlamayı mümkün kılmaktadır. L Yerelleşme yalnızca kaynakların transfer edilmesi değil, aynı zamanda yönetsel becerilerinde transfer edilmesi olarak görülmektedir (7/25). ER DA Finansman, sağlık reformu uygulamaları üzerinde büyük etkisi olan kavramdır. SUS’un kurulmasına, ülkedeki düzenleyici ve mali durumun kötüleşmesi neden olmuştur. Sağlık hizmeti için finansal kaynakların toplanması, sistemin işletilmesindeki ana problemdir. A. Sosyal yardım bütçesinin temel yönetim şekli 1988 Anayasasından bu yana değişmiştir. Sadece fon sağlamak bakımdan değil, aynı zamanda kaynakların farklı sosyal alanlarda dağılımı açışından da değişim sağlanmıştır (7/26). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 652 lll. BREZİLYA VE TÜRKİYE KARŞILAŞTIRILMASI SAĞLIK SİSTEMLERİNİN AN Tablo 1: Brezilya ve Türkiye Sağlık Sistemlerinin Karşılaştırılması Brezilya Türkiye Toplam Nüfus (000), 2002 176,257 70,318 Yıllık Ortalama Nüfus Artış oranı(%),1992’den2002 kadar 1,4 1,6 Bağımlı Nüfus Hızı (%), 2002 51 60 Yaş Üzeri Nüfus Yüzdesi (%), 2002 6,8 Kaba Doğurganlık Hızı, 2002 3,2 UT Gösterge 57 8,2 70 Kız Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰) (2002) 34 42 Erkek Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰) (2002) 246 177 Kadın Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰) (2002) 136 112 Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl) (2002) 65,7 61,2 Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl) (2002) 72,3 62,8 Kişi Başına Düşen GSMH, (2001) 7,537 5,830 Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık Harcamalarının Yüzdesi(%) , (2001) 7,6 5,0 Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Devlet Harcamalarının Yüzdesi(%) (2001) 41,6 71 Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Özel Sektör Harcamalarının Yüzdesi(%)(2001) 58,4 29 72,8 42 44 SA RG 2,5 Ortalama Yaşam Süresi(yıl) A. ER DA L Erkek Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰) (2002) Kaynak: (12) WHO (2004) World Health Report 2004 Annexes by Country, s:1-6 Brezilya sağlık sistemi federal bir yapıdadır. Brezilyada eyalet sistemi olduğundan dolayı merkezden yönetim Türkiye’deki kadar etkili değildir. Federal hükümetin sağlık sistemindeki sorumlulukları çoğunlukla denetim, yasal düzenlemeler ve bazı kamu sağlığı hizmetleri ile kısıtlıdır. Bunun yanında belediyelerin ve eyalet sağlık sekreterlerinin etkisi görülmektedir. Brezilya Sağlık Sistemi . 653 Durumun böyle olmasına rağmen Brezilya’da birleştirilmiş sağlık sistemi uygulanmaktadır. Türkiye’de ise sistem merkeziyetçi bir yapıya sahip olup, sistem ülkenin her yerinde aynı Sağlık Bakanlığı tarafından yönlendirilmektedir. Bölgelere özgü farklı uygulamalar yoktur. AN Brezilyada özel sektörün güçlü olduğu Refah Yönelimli / Sigorta tipinde bir sağlık sistemi vardır denilebilir. Türkiye kamunun ağırlıklı olduğu bir yapıdan Refah Yönelimli / Sigorta tipi bir yapıya geçmiştir. RG UT Brezilya’da nüfusun %70’lik kısmı Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) kapsamı içindedir. Kurumsal ayrım SINPAS’ın (Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım Sistemi) kurulması ile sağlanmıştır. SINPAS’ın içinde, her birinin beli bir sosyal yardımdan sorumlu alt kurumlar oluşturulmuştur. Tıbbi bakım INAMPS’sın (Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu) sorumluluğuna verilmiştir. Nüfusun %30’luk kısmı ise özel sağlık hizmetleri ve özel sağlık sigortaları tarafından sigorta kapsamına alınmıştır. Türkiye’de sosyal güvenlik kurumunun seçimi meslek gruplarına göre yapılmaktadır. Türkiye nüfusunun yaklaşık üçte ikisi sosyal güvenlik olanaklarına sahiptir. L SA Sağlık sigorta şirketleri Türkiye’den farklı olarak Brezilya’da, hem talep ve ödeme, hem de sağlık hizmetinin sunumu görevini içerirler. Söz konusu şirketler serbestçe seçilerek katılan kurumlar olmalarına rağmen, çoğu mesleki gruplara hizmet sağlamaktadırlar. Son zamanlarda sağlık sigorta şirketleri, önceden diğer iki modele (SUS ve Tamamlayıcı Sağlık Sistemi) ödeme yapan şirketlerin sağlık sigorta modeline geçmesiyle genişlemiştir. Bu tarzda çalışan 40 şirket ve 6 milyon kayıtlı kişi bulunmaktadır. Gelirleri yaklaşık 3 milyar ABD Doları civarındadır. Türkiye’de böyle bir durum söz konusu değildir. Sağlık sigorta şirketleri talep eden ve ödeme yapan durumundadır. ER DA Özel sektör Brezilya’da nüfusun dörtte birine 4,300 hastahane, 370,000’den fazla yatak ve 120,000 doktor ile hizmet veriyorken, kamu sektörü nüfusun dörtte üçüne 7,000 hastahane, yaklaşık 565,000 yatak ve 70,000 doktor ile hizmet vermektedir. Bu rakamlara bakıldığında kamu ve özel sektör arasındaki eşitsizlik daha iyi anlaşılmaktadır. Ancak Türkiye’de kamu sektörünün hâkimiyeti açıkça görülmektedir. A. Brezilya’da sağlık hizmetlerinin ülke çapında dağılımı konusunda çeşitli farklılıklar vardır. Brezilya Anayasası sağlığı vatandaşlar için anayasal bir hak olarak tanımlamasına ve hükümetin de sağlık hizmetinin ve herkes için hizmete ulaşımın sağlanmasıyla yükümlü olduğunu belirtmesine rağmen, özel sigorta uygulamalarının sağlık hizmetinin dağılımında, kapsamında ve kalitesinde eşitsizliklere yol açtığından şikâyet edilmektedir. Türkiye’de özel sağlık sigortası uygulaması Brezilya’daki kadar gelişmiş olmadığı ve çok yeni olduğu için böyle bir yorum yapılamaz. Brezilya’nın iç kısımlarında hala eski ilkel yaşamlarını sürdüren halkların olması, buralara sağlık hizmeti götürülmesini zorlaştırmaktadır. Türkiye’de bazı bölgelere hizmetler daha kısıtlı olarak götürülebilmektedir. Ayrıca sağlık hizmetleri ülke çapında oldukça düzensiz dağılmıştır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 654 Brezilya’da koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine gereken önem yeterli olarak verilmese de son yıllarda bazı ilerlemeler kaydetmişlerdir. Türkiye’de ise koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine gereken önem verilmemekte, tedavi edici sağlık hizmetlerine yönelinmektedir. UT AN Brezilya’da uzman hemşire sayısı doktor sayısına oranla oldukça azdır. Türkiye’de hemşire sayısı doktor sayısından fazladır. Her iki ülkede de personel dağılımı adaletsizdir. Hem özel hem de kamu sektöründe aynı zamanda çalışabilen doktorlar, hastaları özel kliniklerine yönlendirmekte ve hizmetlerin maliyetinin artmasına neden olmaktadır. A. ER DA L SA RG Brezilya’da sağlık teknolojisi Türkiye’ye oranla daha gelişmiştir. İhtiyaç duyulan boğmaca, difteri, tetanos, kızamık ve kuduz hastalıklarına karşı kullanılan aşılar ülkeye yetecek kadar üretilebilmektedir. Ayrıca ilaç üretiminde de önemli gelişmeler sağlanmıştır. Yaklaşık 200 markasız ilaç 601 farklı formda üretilmektedir. Türkiye’de ilaç ve aşı konusunda gelişmiş olmakla birlikte, özellikle ham madde konusunda hala yüksek oranda dışa bağımlılık söz konusudur. Brezilya Sağlık Sistemi . 655 KAYNAKLAR UT 2. CIA (2004) The World Factbook, Brazil http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/br.html#intro AN 1. Dışişleri Bakanlığı Ticaret Geliştirme Başkanlığı (2004) Brezilya Temel Bilgiler, Brezilya Büyükelçiliği, Ankara (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) RG 3. Almeida, C ve diğerleri (2000) Health Sector Reform in Brazil. http://www.iadb.org/sds/specialprograms/lachealthaccounts/index_en .htm (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) 4. PAHO (2002) Health Situation Analysis and Trends Summary http://www.paho.org/english/DD/AIS/cp_076.htm#problemas (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) SA 5. PAHO (2001) Country Health Profile http://www.paho.org/english/DD/AIS/cp_076.htm#problemas (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) L 6. SCİELOSP (2003) Evolution of the Health Sector and Tuberculosis Control in Brasil http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S102049892003000800001&lng=en&nrm=iso&ing= (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) ER DA 7. IDRC (2003) IDRC in Brazil http:// idrc.ca/en/ev-66174-201-1-DO_TOPİC.html (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) 8. UNDP (2004) Financial Resource Flows for Population Activities http://www.undp.org/povertycentre/publications/health 9. André Cezar Medicini (2002) Financing Health Policies in Brazil http://www.undp.org/povertycentre/publications/health/ A. 10. REPEC (2001) Less Developed Countries and Innovation in Health: Notes and Data About Brazilian Case http://ideas.repec.org/p/cdp/texdis/ (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) 11. OECD (2005) OECD Economic Survey of Brazil 2005 http://www.oecd.org/document/52/0,2340,en_2649_34587_34413876_1_1_1 _1,00.html 12. WHO (2004) World Health Report 2004 Annexes by Country http://www.who.int/whr/2004/annex/country/en/ (sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir) Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 656 13. Keskin,Z ve diğerleri (2000) Brezilya Sağlık Sistemi, içinden: (6) Roemer M.I., “National Health System of the World”, Oxford University Press, 1991, New York; (8) k, Healthin the Americas, 1998 Edition, Volume II., Ankara www.who/d A. ER DA L SA RG UT AN 14. WHO (2005) Globalization Trade And Health http://www.who.int/trade/en/THpart3chap11.pdf L ER DA A. UT RG SA AN