Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi
Transkript
Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi
“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.” İmtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yayın Yönetmeni Dr. Şaban ŞİMŞEK Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dr. Alpay ÖRKİ Yürütme Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Orhun SİNANOĞLU Yayın Kurulu Dr. Öner ÇELİK, Dr. Nilgün ÇINAR, Dr. Uğur DEVECİ, Dr. Erdin İLTER Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Orhun SİNANOĞLU İstatistik Danışman Dr. Turhan ŞALVA Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Osman AKDEMİR Dr. Sedat ALTIN Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Harun ARBATLI Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELİK Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĞDEVİREN Dr. Kadir DEMİR Dr. Uğur DEVECİ Dr. Gökmen ERCAN Dr. Sinan EKİCİ Dr. Aynur EREN Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Peykan GÖKALP Dr. Hakan GÜNDEŞ Dr. Semih HALEZEROĞLU Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Kubilay KARŞIDAĞ Dr. Sibel KARŞIDAĞ Dr. Şevket KAVUKÇU Dr. Abud KEBUDİ Dr. Öncel KOCA Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MİDİ Dr. Nil Molinas MANDEL Dr. Selim NALBANT Dr. İlker ÖKTEM Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Ümit ÖZEKİCİ Dr. Melih ÖZEL Dr. Eşref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SAĞLAM T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir. ISSN 1308 - 8661 Baskı ve Cilt: Ege Basım Ege Plaza Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4 Ataşehir / İSTANBUL Tel: (0216) 470 44 70 www.egebasim.com.tr Yazışma Adresi: T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) 444 06 20 Faks: (0216) 399 00 60 www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇTİ Dr. Gülbüz SEZGİN Dr. Orhun SİNANOĞLU Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Sadık ŞENCAN Dr. Şaban ŞİMŞEK Dr. Selçuk ŞİMŞEK Dr. Nuri TASALI Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaşar TÜLBEK Dr. Çetin VURAL Dr. Dilek YILMAZ İçindekiler Contents Cilt:5 Sayı:1 / Ocak 2013 KLİNİK ÇALIŞMALAR Laparoskopik veya açık apendektomi: hastanın hayat kalitesi üzerindeki etkilerinin ve tedavi maliyetinin karşılaştırılması 4 Laparoscopic versus open appendectomy: A comparison between quality of life and cost effectiveness Günay ve Arkadaşları Postoperative outcomes of transurethral resection of the prostate in patients with comorbidities 9 Komorbiditesi olan hastalarda transüretral prostat rezeksiyonunun postoperatif sonuçları Sinanoğlu ve Arkadaşları OLGU SUNUMLARI Meme Başının “Paget” Hastalığı: Dört olgu ve Literatür Derlemesi 13 Paget disease of the nipple: Case reports and literature review Bircan ve Arkadaşları Memenin granüler hücreli tümörü: Olgu sunumu 17 Granular cell tumor of the breast: Case report Aktan ve Arkadaşları Testiküler epidermoid kist: Olgu sunumu 20 Testicular epidermoid cyst: A case report Çakıroğlu ve Arkadaşları Genişlemiş parietal foramen: Olgu sunumu 23 Enlarged parietal foramen: Case report Baydın ve Arkadaşları Akciğer kanserini taklit eden organize pnömoni: Onyedi olgu tecrübemiz 26 Organising pneumonia mimicking lung cancer: Experience of 17 patients Kanburve Arkadaşları DERLEME Transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisi öncesi hasta hazırlığı 31 Preparation of patients before transrectal ultrasound guided prostate biopsy Çakıroğlu ve Arkadaşları Öldürücü hücre immünoglobulin benzeri reseptör (KIR) molekülleri; Evrimi, polimorfizmi ve hastalıklarla ilişkisi 37 Natural killer cell immunoglobulin like receptor molecules (KIR); Evolution, polimorphism and association with diseases Aktaç ve Arkadaşları Multipl sklerozun psikiyatrik yönleri Psychiatric aspects of multiple sclerosis Şahin ve Arkadaşları 40 KLİNİK ÇALIŞMALAR Laparoskopik veya açık apendektomi: hastanın hayat kalitesi üzerindeki etkilerinin ve tedavi maliyetinin karşılaştırılması Laparoscopic versus open appendectomy: A comparison between quality of life and cost effectiveness Dr. Yusuf Günay / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul Dr. Ertan Emek / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul Dr. Hüseyin Yüce Bircan / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul Dr. Alp Demirağ / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul Günay ve Arkadaşları İletişim adresi; Yusuf Günay Florence Nightingale Hastanesi, Organ Nakli Merkezi Abidei Hürriyet cad No: 164 Şişli/ İstanbul, drygunay@yahoo.com 4 ÖZET Amaç: Açık appendektomi (AA) ile laparoskopik apendektomi (LA) sonuçlarının karşılaştırıldığı birçok çalışma olmasına rağmen hala birinin diğerine olan üstünlüğü kanıtlanamamıştır. Bu çalışmanın amacı laparokopik ve açık ameliyatların hastanın hayat kalitesi ve sağkalımı üzerindeki etkilerinin karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yontemler: Eylül 2009 ile Eylül 2011 tarihler arasında hastanemizde akut apandisit (AA) nedeni ile ameliyat olan 124 hasta tespit edildi ve bu hastaların dosyaları incelendi. Bulgular: Çalışmaya dâhil ettiğimiz 124 hastadan, 85'i (% 68,5) açık appendektomi olurken 39'u (% 31,5) laparoskopik appendektomi ameliyatı oldu. Ameliyat süresi LA grubunda daha uzun ve istatistiksel olarak anlamlı görüldü (34±13 (20-55) dk` a karsi 57±31 (30-75) dk; p=0,0001). Buna karşın AA hastalarında hastanede kalma süresi belirgin ve istatistiksel olarak daha uzun olduğu tespit edildi (3,7±5,2 (1–15) gün'e karşı 1,6±1 (1–4) gün; p=0,0139). Ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar yara yeri infeksiyonu, karın içi apse ve ileus oranları AA grubundaki hastalarda daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi. Laparoskopide kullanılan malzemelerin daha pahalı olmasından dolayı belirlenen yüksek paket fiyatı nedeni ile toplam maliyet LA hastalarında daha yüksek görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı idi (908±718 (440-4268) TL`e karsi 1373±849 (0-3509) TL; p= 0,0021. Sonuç: LA güvenli ve etlikili bir tedavi yöntemidir ve kesin bir kontrendikasyon bulunmadığı sürece tercih edilmelidir. Anahtar sözcükler: laparoskopik, açık apendektomi ABSTRACT Aim: Although the comparison of laparoscopic appendectomy (LA) to open appendectomy (OA) has been reviewed in many studies, no suggestion exists for the best treatment. Patients and methods: Between September 2009 and September 2011, 124 patients who underwent appendectomy due to acute appendicitis inculeded to study. Results: Of 124 patients, 85 (68,5%) underwent OA, while 39 (31,5%) underwent LA surgery. The lenght of operation was longer and statistically important in LA patients (34±13 (20-55) minute versus 57±31 (30-75) minute; p=0,0001). The lenght of hospital stay was longer and statistically important in OA that that of LA patients (3,7±5,2 (1–15) days versus 1,6±1 (1–4) days ; p=0,0139). Although the postoperative complications rate was numerically higher in the OA patients, it was not statistically significant (Table -2). The cost of surgery was higher and statistically higher in LA patients due to expensive laparoscopic instruments (908±718 (440-4268) TL versus 1373±849 (0-3509) TL; p= 0,0021 figure-3). Conclusion: This study showed that LA is a safe and very effective treatment modality. Therefore, if there is not an absoulute contraindication, it should be recommended. Key words: laparoscopic, open appendectomy Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GİRİŞ Akut apandisit, en çok acil cerrahi girişim gerektiren karın içi bir hastalıktır (1). Akut apandisitin tedavisi için açık apendektomi (AA) tekniği hala altın standart bir ameliyattır (1). Son yıllarda laparoskopik apendektominin (LA) popularitesi artmakla birlikte değeri hala tartışmalıdır (1,2). Şimdiye kadar yapılan ve açık ile laparoskopik apendektomi sonuçlarının karşılaştırıldığı çalışmalarda bir tekniğin diğerine belirgin üstünlük gösteren bir fark tespit edilmemiştir (3). Buna rağmen birçok çalışmada gösterildi ki, LA sonrası hastanede kalma süresiyle nekahat döneminin daha kısa olması, düşük oranda ameliyat sonrası ağrının olması gibi avantajları bulunmaktadır (4). Diğer taraftan, bazı çalışmalarda LA'nın tedavi maliyetini ve ameliyat süresini veya bilgisayarlı tomografi ile desteklendi. Bütün hastalara ameliyat öncesi 2. kuşak sefalosporin ve perfore olanlarda bununla birlikte metronidazol tedavisi uygulandı. Ameliyattaki duruma göre ameliyat sonrası antibiyotik tedavisine devam edildi. Açık apendektomi ameliyatlarında Mc Burney veya Rockey-Davis insizyonlar kullanıldı. Laparoskopik ameliyatlarda göbek altında yapılan açık bir insizyondan 12 mm lik trokar girildi. Daha sonra biri sağ üst diğeri suprapubik bölgede olmak üzere iki adet 5 mm'lik trokarlar girildi. Mesoappendiks harmonik veya ligaşür kullanılarak ayrıldı. Appendiks endo-loop sütürlerle bağlanarak appendektomi tamamlandı. Appendiks spesimeni endobag içine atılarak 12 mm lik trokar yerinde batın dışına alındı. Tablo–1 (Hasta özellikleri ve ameliyat öncesi değerler) Degiskenler AA (85) LA (39) p degeri Yaş (yıl) 38±17 (12–80) 33±16 (17–88) 0,1241 Cinsiyet (K) 32 (%37,6) 14 (%35,6) 0,9899 Semptomlarin süresi (gün) 2,2±1,9 (1–10) 1,7±0,9 (1–5) 0,1208 Preoperative Lökosit 13,3±4,1 12,2±5,3 0,2354 CRP 72±65 38±52 0,0048 Yatis ile tedavi arasındaki süre (g) 1,1±0,8 (0-3) 0,9±1,1 (0-2) 0,2550 BT veya USG yapılan Bilgisayarlı Tomografi (BT) 38 (%44,7) 20 (%51,3) Ultrasonografi (USG) 41 (% 48,7) 18 (%46,2) 0,9893 Kesin AA tanısı (BT ve/veya USG) 69 (%81) 34 (% 87) 0,5707 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu retrospektif çalışma Başkent Üniversitesi etik kurulu tarafında onaylandı. Birimimize ait kayıtların incelenmesi sonucunda, Eylül 2009 ile Eylül 2011 tarihler arasında son iki yılda akute apandisit nedeni ile ameliyat olan 124 hasta tespit edildi. Başka bir sebepten delay ameliyat olupta ayni ameliyatta apendektomi yapılan hastalar çalışmaya alınmadı. Bu hastalar açık appendektomi (AA) ve laparoskopik apendektomi (LA) olmak üzere iki gruba ayrıldı. LA olarak baslanan ancak açik ameliyata çevrilenler AA grubunda değerlendirildi. Bu hastaların kayıtlarından yaş, cinsiyet, şikayetlerin süresi, tedavi yöntemleri, ameliyat süresi, ameliyat sonrası komplikasyonlar, ölüm oranı ile tedavi maliyeti incelendi. Akut apandisitin tanısı laboratuar ve klinik bulgulara dayanılarak kondu. Bu bulgular içerisinde karın sağ alt kadranda ağrı ve / veya Mc Burney belirtisinin pozitif olması , sistemik infeksiyon bulgusu olarak ateş, CRP ve lökositoz varlığı dikkate alındı. Klinik tanı, alt batın ultrasonu Tedavi maliyeti, ameliyat ve hastanenin diğer giderleri şeklinde hesaplandı. Hastanin herhangi bir komplikasyon nedeni ile hastanede de yatış sırasında olan maliyet tedavi maliyetine eklendi. İstatistiksel Analiz Verilerin analizi MedCalc (Mariakerke, Belçika) programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama± standart sapma şeklinde tanımlandı. Bütün parametrik ve parametrik olamayan değerler için Student t ve Chi-squared (Ki-kare) testleri kullanıldı. Hastaların sağkalım oranı Kaplan-Meier analizi ile değerlendirildi. P değeri <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi. SONUÇLAR Çalışmaya dahil ettiğimiz 124 hastadan, 85'i (% 68,5) açık apendektomi olurken 39'u (% 31,5) laparoskopik apendektomi ameliyatı oldu. Her iki gruptada hastalar genç ve erkek cinsiyet daha baskın idi ancak gruplar arasında bir farklılık tespit edilmedi (tablo–1). Hastaların şikayetlerin başlama süresi ile hastaneye başvurmaları arasındaki zamanda bir farklılık görülmedi (2,2±1,9 (1–10) karşı 1,7±0,9 (1–5) ; p= 0,1208). Ameliyat öncesi değerlerden CRP anlamlı bir şekilde LA hastalarında daha yüksek olduğu görüldü (p= 0,0048). Her iki grupta, tanı amacı ile yapılan Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 arttırdığına dair sonuçlar da yayınlanmıştır (5). Bu çalışmanın ana amacı, akut apandisitte laparoskopik ve açık ameliyatların hastanın hayat kalitesi ve tedavi maliyetini karşılaştırılmasıdır. Tedavi maliyeti özellikle son dönemlerde ülkemizde yapılan sağlık reformu sonrası daha da önemli hale geldi. p < 0,05; anlamlı 5 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal karın ultrasonu ve bilgisayarlı tomografi oranları bir birine yakındı (tablo–1). Ameliyat öncesi AA hastaların 69 unda (% 81) ve LA hastaların 34 ünde (% 87) görüntüleme yöntemlerin akut apandisit olduklarına dair raporları mevcuttu. Diğer hastalarda şüpheli veya yorum yapılmamıştı. AA yapılan hastalarda perfore apandisit oranlarının daha olmayanlara gore istatistiksel olarak daha uzun olarak tespit edildi (2,8±1,6 (1-5)` e karsi 1,4±0,7 (1-4); p=0,0009). Ancak AA grubundaki hastalardan perfore apandisiti olanlar ile LA grubundaki hastalardan perfore apandisiti olanlara gore hastanede kalma suresi istatistiksel olarak daha yuksekti (8,6±10,4 (1-30)` e karsi 2,8±1,6 (1-5); p=0,00234). Tablo–2 Ameliyat ve ameliyat sonrası veriler Değişkenler AA(85) LA(39) p değeri Akut apandisit (Komplikasyonsuz) 63 (% 74) 30 (% 76,9) 0,9877 Perfore akut apandisit 15 (%17,6) 5 (%12,8) 0,6623 A.Apandisit olmayan 7 (% 8,2) 4 (%10,3) 0,9803 Ameliyat süresi (dk) 34±13 (20-55) 57±31 (30-75) 0,0001 Komplikasyonlar (Ameliyat sonrası) İntarabdominal apse 3 (% 3,5) Yara yeri infeksiyonu 9 (%10,6) 1(%2,6) 2 (%5,1) 0,8112 0,4581 İleus 11 (%12,9) 4(%10,2) 0,9831 Hastanede kalış süresi (g) 3,7±5,2 (1–15) 1,6±1 (1–4) 0,0139 Takip Süresi (ay) 13±11,4 (1–23) 9,3±10,8 (1–20) 0,0762 Tekrar yatırılma sayısı 5 (%5,9) 2 (% 5,1) 0,8459 fazla olmasına rağmen, istatistiksel bir farklılık tespit edilmedi (15 (%17,6)'e karşı 5 (%12,8); p=0,6623). Yedi hasta (% 8,2) AA grubunda, 4 (%10,3) hasta LA da ameliyata alınmalarına rağmen, akut apandisit olmadıkları fark edildi. Bu hastalarin beşinde over kisti ile ilgili patoloji ve ucunde pelvik inflamatuar hastalik tespit edilirken diger hastalardan bir patoloji tespit edilmedi. Ameliyat süresi LA grubunda daha uzun ve istatistiksel olarak anlamlı görüldü (34±13 (20-55)` e karsi 57±31 (30-75); p=0,0001). Laparoskopik olarak başlanan p < 0,05; anlamlı AA hastalarında hastanede kalma süresi belirgin ve istatistiksel olarak daha uzun olduğu tespit edildi (3,7±5,2 (1–15)'e karşı 1,6±1 (1–4); p=0,0139). Ameliyat sonrası hastaların takip süresi AA grubundaki hastalarda daha uzun olmasına rağmen anlamlı bir fark yoktu (13±11,4 (1–23)'e karşı 9,3±10,8 (1–20); p=0,0762). Ameliyattan sonra taburcu olduktan sonra tedaviye bağlı sebeplerden dolayı tekrar hastaneye başvurma oranında her iki grup arasında belirgin bir fark görülmedi (5 (%5,9)' e karşı 2 (% 5,1)); Günay ve Arkadaşları Tablo–3 Tedavi maliyet analizi 6 Değişkenler AA (85) LA (39) p değeri Belirlene paket fiyat (TL) 440 748 0.0001 Paket fiyatı asan hastane maliyeti (TL) 468±718 (0-3828) 608±855 (0-2761) 0,3448 Paket fiyatı asan hasta sayısı 57 (%67) 31 (%79,5) 0,2261 Toplam maliyet (TL) 908±718 (440-4268) 1373±849 (0-3509) ancak açık ameliyata çevrilen ameliyat sayısı yedi (%15,2) olarak tespit edildi. Açığa dönüş sebebi perfore, flegmone apandisit ile ameliyatın uzaması etkili olmuştur. Ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar yara yeri infeksiyonu, karın içi apse ve ileus oranları AA grubundaki hastalarda daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (tablo–2). AA grubunda perore apandisiti olan hastalarin hastanede kalma suresi perfore olmayanlara göre daha uzun ve istatistiksel olarak anlamli idi (1,8±1,3 (1-6)`e karsi 8,6±10,4 (1-30); p=0,0001). LA grubundaki hastalarda perfore apandisit olan hastalarin hastanede kalma sureleri perfore 0,0021 p < 0,05; anlamlı p=0,8459). Her iki grup hastalarında ameliyatta ve ameliyat sonrası ölüm görülmedi. AA ameliyatı için kurum tarafında belirlenen paket fiyatı daha yüksek ve istatiskisel olarak anlamlı idi (440 TL ye karsi 748 TL ve p= 0.0001 sekil-1). Bu belirlenen fiyati asan hasta sayisi LA grubunda daha fazla olmasina rağmen istatistiksel bir fark tespit edilmedi ( 57 (%67) ye karşı 31 (%79,5): p= 0,2261). Bunun paralelinde belirlenen fiyatı aşan maliyet LA hastalarında daha yüksek oldu ancak istatistiksel bir fark görülmedi (468±718 (0-3828)`e karşı 608±855 (0-2761); p= 0,3448, şekil-2). Ancak hem paket fiyatının yuksek Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Şekil-1 Kurum tarafında belirlenen paket fiyat Şekil-2 Kurum limitini aşan tedavi maliyetinin hastalara göre dağılımı Şekil -3 Toplam tedavi maliyetinin hastalara göre dağılımı 0,0021 sekil-3). AA grubundaki perfore apandisit 1028±1231 (440-4268) TL tutarken perfore olmayan apandisit ameliyatın tutarı 893±644 (440-2890) TL idi (p=0,5420). LA grubundaki hastalardan perfore apandisiti olanlar 1443±786 (748-2728) TL iken perfore olmayanların tutarı ise 1359±781 (748-311) TL idi (p=0,8237). TARTIŞMA On dokuzuncu yuzyılın sonlarında ilk apendektomi yapıldıgında beri akut apandisit tedavisi icin açık teknikle yapilan apendektomi tartışmasız bir sekilde altın standart tek tedavi şekli idi (8). Ancak 1990 larda gittikçe artan ve zamanla yaygın bir şekilde yapılmaya başlanan laparoskopik apendektominin özellikle daha kozmetik olması ve ameliyat sonrası ağrının az olması ve hastanede kalma süresinin kısa olması nedeni ile bir alternatif tedavi modeli olabileceğini savunulmaya başlandı (9,10). Her ne kadar herhangi bir tekniğin diğerine kesin üstünlüğü gösteren sonuçlar olmazsa da, bazı avantajlar ve dezavantajlar literatürde hala tartışılmaktadır. Bunların başında özellikle LA nin beraberinde getirdiği tartışma konularında biride ekonomik ve hastanın hayat kalitesidir. Çalışmalarda gosterdiki, LA sonrası hastanın işine dönme süresinin daha kısa olması ve daha az skar bırakması bir avantaj olarak değerlendirilmektedir. Bu değerler ışığında ülkemizdeki insanların beklentilerine ve önceliklerine göre laparoskopik ve açık apendektomi sonuçlarını karşılaştırarak en uygun tedavi modelini belirlemeye çalıştık. Çalışmamızda LA tercih eden hastaların daha genç olmasının sebebi muhtemelen kozmetik sebepler ve daha erken işe dönme nedeni ile hastanede kalma süresini kısa olması ihtimalıdır. Bu çalışmada literatürdeki çalışmalarda beliritildiği AA ile karşılaştırıldığında LA sonrası hastaların hastanede kalma süresi daha kısa olduğu görüldü (p=0,0139). Hastanede daha kısa kalması hem profesyonel hastaların işine daha erken dönmesi hemde hastane enfeksiyonu riskini düşürerek maliyet üzerinde olumlu etkisi bulunmaktadir. Ameliyat süresinin LA hastalarında daha uzun olması önceki calışmalarla uyumlu olacak şekilde bizim çalışmamızda görüldü (p=0,0001) (11,12). Bu süre cerrahların laparoskopik cerrahi deneyimlerine bağlı olduğu için, daha deneyimli cerrahlar tarafında yapıldığında daha da kısalabilir. Bununla birlikte laparoscopik olarak başlanıp açık ameliyata dönme oranı da cerrahi deneyime bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Her iki gruptada perfore apandisiti olan hastalar hem daha uzun süre hastanede kaldılar hemde maliyeti daha yüksekti. Her ne kadar bazı hastlarda perfore apandisit olması nedeni ile açık ameliyata dönülmek zorunda kaldiysada, laparoskopik ile tamamalanan perfore apandisitli hastalarda hastanede kalış süresi AA e oranla daha kısa görüldü. Ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar oranı her ne kadar AA hastalarında daha yüksek tespit edildiyse de anlamlı bir fark görülmedi. Ancak Hastaların ameliyatta sonra tekrar hastaneye basvurmalarının bir sebebide bu komplikasyonların varlığı olabilir. Ozellikle yara yeri enfeksiyonun AA ameliyatlarde daha yüksek olması hem hastanın hastaneye tekrar gelmesine hemde işe tekrar başlamasını uzatmaktadır. Bu da beraberinde hem hastanın hayat kalitesini Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 olması, hemde bu fiyatı asan hasta sayısının LA grubunda fazla olmasi nedeni ile toplam maliyet LA hastalarinda daha yuksek görüldü ve bu da istatistiksel olaral anlamlı idi (908±718 (440-4268)`e karsı 1373±849 (0-3509); p= 7 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Günay ve Arkadaşları düşürrmektedir hemde maliyeti arttırmaktadir. AA ile LA maliyet açısından karşılaştırıldığından ülkeden ülkeye göre değişebilmektedir (11-13). Türkiyede son dönemlerde yapılan özelleştirme ile özel hastaneler ile devlet hastaneler arasinda fiyat farkı olmasına rağmen, AA ve LA ameliyatlar paket fiyat ile sosyal guvenlik kurumu tarafından desteklenmektedir. Bizde bu fiyatları temel alarak kabaca bir maliyet karşılaştırmasını yapmaya çalıştık. LA için belirlenen paket fiyat AA ya göre daha yüksek olmasına rağmen hastaya yansıyan maliyet açısında LA da daha yüksek olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Ancak toplamda kuruma maliyet bakımında LA nın maliyeti istatiskisel olarak anlamlı derecede onemli idi. LA nin kuruma daha pahaliya mal olmasının sebebi kullanılan malzemelerden kaynaklanmaktadir. Perfore apandisiti olan hastaların hastanede kalma suresinde artışa neden olduğu için maliyet daha yüksek çıkmasına rağmen istatistiksel bir fark olmadığı görüldü. Daha once literatürde de belirtildiği gibi, çalışmamız gösterdiki LA güvenli ve son derece pozitif sonuçlarla yapılabilmektedir (14). Bununla birlikte her ne kadar kullanılan laparoskopik malzemelerden dolayı maliyeti yüksek olsada, hastanede kalma suresinin daha kısa olması ve işine daha erken dönmesi nedeni ile hasta açısında belirigin bir fark oluşturmamktadir. Ayrica daha kozmetik olması nedeni ile LA AA düşünülen tüm hastalarda hasta ile detayli bir şekilde tartışılarak önerilmelidir. Bu çalışmanın bazı eksiklileri bulunmaktadır. Geriye dönük bir çalişma olması ve bunun beraberinde getirdiği eksiklikler bulunmaktadır. Bunun dışında hasta sayısının az olması ve laparoskopik deneyimleri farklı olan cerrahlar olması da çalışmanın sonucun üzerinde etkileri bulunmaktadır. Özellikle ülkemizde son dönemlerde yapılan sağlık reformları ve hastanelerdeki özelleştirmeleri nedeni ile hastanın ve sağlık sigortalarının daha fazla dikkat ettiği ameliyatların ekonomik boyutlarının ortaya konulması icin birçok merkezin katıldığı daha geniş katılımlı bir çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. 8 KAYNAKLAR: 1. Park JH, Hyun KH, Park CH, Choi SY, Choi WH, Kim DJ, et al. Laparoscopic vs transumbilical single-port laparoscopic appendectomy: results of prospective randomized trial. J Korean Surg Soc 2010;78:213-218. 2. Muehlstedt SG, Pham TQ, Schmeling DJ. The management of pediatric appendicitis: A survey of North American pediatric surgeons. J Pediatr Surg 2004; 39: 875–879. 3. Newman K, Ponsky T, Kittle K, et al. Appendicitis 2000: variability in practice, outcomes, and resource utilization at thirty pediatric hospitals. J Pediatr Surg 2003; 38: 372–379. 4. Sporn, E., Petroski, G.F., Mancini, G.J., Astudillo, J.A., Miedema, B.W., Thaler, K.: Laparoscopic appendectomy is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005.J. Am. Coll. Surg. 2009; 208, 179–185. 5. Guller, U., Hervey, S., Purves, H., Muhlbaier, L.H., Peterson, E.P., Eubanks, S., Pietrobon, R.: Lapraoscopic versus open appendectomy outcomes comparison based on a large administrative database. Ann. Surg. 2004; 239, 43–52 6. Garbutt, J.M., Soper, N.J., Shannon, W.D., Botero, A., Littenberg, B.: Meta-analyses of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1999; 9: 17–26 7. Namir Katkhouda, MD, Rodney J. Mason, MD, Shirin Towfigh, MD, Anna Gevorgyan, MD, and Rahila Essani, MD. Laparoscopic Versus Open Appendectomy a prospective randomized double blind study. Ann. Surg. 2005; 242 (3) 439 - 448 8. John MA, Kimberly SK. The appendix. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2008. p.917-973. 9. Park JY, Choe YM, Yun MY, Choi SK, Hur YS, Lee KY, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis in children. J Korean Surg Soc 2008;75:116119. 10. Park JM, Kim J, Kim CY, Choi DJ, Kim SH, Kim CS, et al. Laparoscopic appendectomy: a safe procedure that can be performed by surgical residents. J Korean Surg Soc 2008; 75:315-322. 11. Wei B, Qi CL, Chen TF, Zheng ZH, Huang JL, Hu BG, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2011;25:11991208. 12. Liu Z, Zhang P, Ma Y, Chen H, Zhou Y, Zhang M, et al. Laparoscopy or not: A meta-analysis of the surgical effects of laparoscopic versus open appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:362-370. 13. Lee HJ, Park YH, Kim JI, Choi PW, Park JH, Heo TG, Lee MS, Kim CN, Chang SH. Comparison of clinical outcomes and hospital cost between open appendectomy and laparoscopic appendectomy. J Korean Surg Soc. 2011; 81(5):321-325. 14. Reiertsen O, Trondsen E, Bakka A, Andersen O, Larsen S, Rosseland A (1994) Prospective nonrandomized study of conventional versusu laparoscopic appendectomy. World J Surg 1994 18: 411–415. Postoperative outcomes of transurethral resection of the prostate in patients with comorbidities Komorbiditesi olan hastalarda transüretral prostat rezeksiyonunun postoperatif sonuçları Orhun Sinanoğlu, MD Maltepe University School of Medicine, Department of Urology, Istanbul, Turkey Sinan Ekici, Maltepe University School of Medicine, Department of Urology, Istanbul, Turkey Corresponding adress: Orhun Sinanoglu Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Feyzullah cad. No 39 Maltepe, İstanbul / TURKEY. orhundr@hotmail.com (corresponding author) ÖZET Amaç: Çalışmanın amacı, BPH nedeniyle transüretral prostat rezeksiyonu yapılmış hipertansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH), diabetes mellitusu (DM) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi komorbiditeleri olan hastalarda, postoperatif 12. ayda IPSS, Qmax, erektil durum ve üretra darlığı gibi klinik verileri değerlendirmektir. Gereç ve yöntem: Eylül 2009'dan Aralık 2011'e kadar TURP yapılan 85 hasta değerlendirildi. Preoperatif parametrelere yaş, Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS), Uluslararası Erektil Fonksiyon Indeksi (IIEF), prostat hacmi, postvoiding rezidü, maksimum akım(Qmax) dahildi. Ameliyat sırasındaki veriler ve postop 12. Aydaki IPSS, IIEF, Qmax, üretra darlığı oranları değerlendirildi. Bulgular: Seksen beş hastaya TURP yapıldı. Hastaların hepsinde bir veya daha fazla komorbidite vardı. Ortalama operasyon süresi 59.8±17.8 dakikaydı. Preoperatif /postoperatif 12. Ayda IIEF ve IPSS skorları sırasıyla; 18.6±7.8/15.0 ± 6.5 (p<0.05) ve, 18.6±7.8/10.0 ±7.3 (p<0.05) idi. Qmax:8.5±2.7 /20.0 ±4.9 (p<0.05) olarak bulundu. Üretra darlığı oranları 3/85 (% 3) olarak bulundu. Sonuçlar: BPH lı hastada TURP, IPSS, Qmax ve erektil fonksiyon da anlamlı oranda iyileşme sağlamaktadır. Üretra darlığı oranları kabul edilebilir düzeydedir. Anahtar sözcükler: benin prostat hiperplazisi, transüretral prostat rezeksiyonu, erektil fonksiyon, üretra darlığı ABSTRACT Aim: The aim of this study is to evaluate the pre/perioperative data and 12 month postoperative clinical data including IPSS, Qmax, erectile function status and urethral stricture rate in patients with comorbidities such as hypertension (HT), coronary artery disease (CAD), diabetes mellitus (DM) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) undergoing transurethral resection of the prostate (TURP) for symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH). Materials and methods: The data of 85 patients undergoing TURP from September 2009 to December 2011 were retrospectively evaluated. The preoperative parameters included age, prostate volume, International Prostate Symptom Score (IPSS), International Index of Erectile Function (IIEF) questionnaire, prostate volume, postvoiding residue, maximum flow (Qmax) and comorbidities. Perioperative data and 12 month postoperative IPSS, Qmax, urethral stricture incidence were evaluated and mean potency status of patients were evaluated with postoperative IIEF scores. Results: Eighty-five patients underwent TURP. All patients had one or more comorbidities. The mean operative time was 59.8±17.8. The preoperative/ postoperative 12 month IIEF score and IPSS were 18.6±7.8/15.0 ± 6.5 (p<0.05) and 18.6±7.8/10.0 ±7.3(p<0.05). Qmax were 8.5±2.7/20.0 ±4.9 (p<0.05). Urethral stricture rate was 3/85 (3%) at postoperative 12 month after TURP Conclusion: TURP provided significant improvement in IPSS and Qmax and erectile function. The urethral stricture rates are acceptable. Key words: benign prostatic hyperplasia, transurethral resection of the prostate (TURP), erectile function, urethral stricture 9 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal INTRODUCTION The range of treatment modalities for benign prostatic hyperplasia (BPH) has been extended dramatically within the last decade, many of these novel techniques were considered minimally invasive therapies because of their favourable safety profile compared to conventional surgical therapy. Transurethral resection of the prostate (TURP) still represents the gold standard in the operative management of benign prostatic hyperplasia (1) TURP is associated with maximal Table 1. Distribution of comorbidities in TURP patients COMORBIDITY HT HT+CAD COPD DM HT+COPD HT+CAD+DM HT+CAD+COPD HT+DM HT+DM+COPD DM+COPD TOTAL # 25 14 7 9 2 12 5 4 2 5 85 TURP = Transurethral resection of prostate, HT: hypertension, CAD: Coronary artery disease, COPD; chronic obstructive pulmonary disease, DM; Diabetes mellitus improvement in both symptoms and urinary flow rates. However, this ablative procedure has complications such as retrograde ejaculation, hemorrhage, or electrolyte disturbances (TUR syndrome) (2). The risk of TUR syndrome is characterized with hypervolemic state with dilutional not been thoroughly analysed in patients with comorbidities such as hypertension (HT), coronary artery disease (CAD), diabetes mellitus (DM) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The aim of this study is to compare the preoperative data and 12 month postoperative clinical data including erectile function status in patients with comorbidities undergoing TURP for symptomatic BPH. MATERIALS AND METHODS: STUDY DESIGN The data of 85 patients undergoing TURP from September 2009 to December 2011 were retrospectively evaluated. After formal study approval by our Institutional Review Board, the data of preoperative International Prostate Symptom Score (IPSS), maximal flow rate (Qmax), residual urine volume, International Index of Erectile Function (IIEF) and comorbidities such as HT, CAD, DM and COPD were reviewed (Table I). Sodium levels before the procedure and at 2nd hour, hemoglobin levels before and at 24 th hour were recorded postoperatively. Treatment efficacy was evaluated at postoperative 12 month, and urinary flow rates, IPSS, IIEF scores and urethral stricture rates were recorded. Mean postoperative 12 month potency status of patients were evaluated with IIEF questionnaire and compared with preoperative IIEF scores. Inclusion criteria were age > 50 years, good performance status, acute urinary retention if catheter removal failed after therapy with alpha-blockers or chronic urinary retention unresponsive to medical treatment, IPSS ≥ 8, and Qmax ≤ 15 ml/s. Exclusion criteria were prostate volume <30 cm3, documented or suspected prostate cancer, neurogenic bladder, bladder stone or diverticula, urethral stricture, and maximal bladder capacity >500 ml. Table 2. Preoperative characteristics of patients Operation modality Age Prostate Volume (ml) IPSS Qmax, ml/s PVR volume, ml IIEF Number of patients with Comorbidities TURP(n=85) 64.0±8.4 42.5±13.2 18.6±7.8 8.5±2.7 120,8±59 16.5±6.3 62/85 (73%) Sinanoğlu ve Arkadaşları TURP = Transurethral resection of prostate; IPSS = International Prostate Symptom Score, Qmax= Maximum flow, PVR= Post voiding residue IIEF = International Index of Erectile Function 10 hyponatremia leading to cerebral edema and seizures(3). Although several studies compared the efficacy and safety of TURP, there are fewer systematic reviews focused on their impact on male erectile function(6). Significant risk of erectile dysfunction (ED) after TURP for BPH was noted in some trials with some reporting complete loss of erection(7). The urethral stricture complication also is worth studying. Urethral stricture rates varies from 2.2% to 9.8% in the literature and, there is no relationship to operative time periods. In spite of the similar outcomes of TURP in large series with respect to potency status, IPSS, Qmax and urethral stricture rates, the impact of TURP on these parameters has EQUIPMENT The monopolar loop with an active and return electrode on the same axis, separated by a ceramic insulator was used. A chip in the loop automatically adjusts the power setting of the generator for the best cutting and coagulating parameters. All the procedures were performed using a Storz 26F continuous flow resectoscope. All operations were performed using a similar technique under spinal or general anesthesia. A 22F three-way urinary catheter was left in place after the operation, and saline irrigation was continued until the effluent fluid was completely clear. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Table 3. Perioperative data of patients TURP Resection time Variation in Hb level at 24-hr follow-up (g/dL) Variation in serum Na+ at 2-hr follow-up (mg/dL) (n=85) 59,8±17.8 -1.9±1.1 -10.7 Hb= hemoglobin. TURP = Transurethral resection of prostate; PKEP = plasmakinetic enucleation of the prostate; IPSS = International Prostate Symptom Score, Qmax= Maximum flow, IIEF = International Index of Erectile Function RESULTS Eighty-five patients underwent TURP. All patients had one or more of the comorbidities including HT, DM, CAD and COPD (p=0.01) (Table 1). Mean age was 64±8.4. Mean preoperative IPSS was 18.6±7.8. Mean prostate volume was 42.5±13.2 ml Mean operative time was 59.8±17.8 (Table 2). Decrease in Hb level at 24-hr follow-up (g/dL) -1.9±1.1 Variations in serum sodium at 2-hr follow-up (mg/dL) were 10.7 (Table 3). The preoperative/ postoperative 12 month IIEF score and IPSS were 18.6±7.8/15.0 ± 6.5 (p<0.05) and 18.6±7.8/10.0 ±7.3(p<0.05). Qmax were 8.5±2.7/20.0 ±4.9(p<0.05). Urethral stricture rate was 3/62 (4%) at postoperative 12 month after TURP (Table 4). Table 4. Postoperative 12 month data of all patients TURP IPSS Qmax, ml/s IIEF Urethral stricture (n=85) 10,0±7.34 20.0±4.9 15±6.5 3/85 (4%) TURP = Transurethral resection of prostate; PKEP = plasmakinetic enucleation of the prostate; IPSS = International Prostate Symptom Score, Qmax= Maximum flow, IIEF = International Index of Erectile Function COMMENT The goals of the treatment modalities for BPH are to reduce symptoms, provide safety and minimize adverse effects(8). Since its introduction into the BPH treatment modalities, the perioperative and postoperative complications of TURP have been hemorrage, hyponatremia and urinary retention, postoperative bleeding with clot retention, urinary tract infection, and urethral stricture erectile dysfunction respectively(9). Technical improvement of conventional TURP generators and advances in anesthesia assured already a significant decrease in bleeding rates(10). In order to reduce complications of TURP, various technologies have been introduced with varying success. Considering the previous studies reporting the success rates and safety profile of TURP procedure, the patients having severe comorbidities such as HT, CAD, DM and COPD underwent TURP procedure in our institution. We compared the preoperative and postoperative IPSS and Qmax beside the IIEF scores. The difference between all these three preoperative and postoperative parameters were statistically significant. The impact of TURP on erectile function alone was reported so far in many series, the rate of impotence for TURP alone varies from 3.4 to 32% in the literature (11). However, there are also reports of improved erections after TURP in paralel to our results (12) To date, 12 randomized control trials (RCTs) involving a total of 1889 patients were identified, including 2 trials that compared TURP with watchful waiting, 6 that compared TURP with transurethral electrovaporization (TUEVP), 4 that compared TURP with HLT (Holmium Laser Treatment) where TURP was found to be associated with a lower incidence of ED compared to TUEVP (P=0.04) but not to HLT (13). The two major late complications of TURP are urethral strictures (2.2–9.8%) and bladder neck contractures (0.3–9.2%)(9). The stricture rate was 3% in our series in paralel to the previous reports. Despite improvements in surgical techniques, lubricants, instruments, and electrical technology, the incidence of urethral strictures did not change significantly. The reason for this might not be only due to use of a larger resectoscope (27 F). There are multifactoral causes of urethral strictures, depending on technique (i.e. operating room time), technology, and the regimen of antibiotic treatment (9). Our study had some limitations, besides being in retrospective nature, the sample size was limited. In conclusion, TURP provided significant improvement in IPSS and Qmax and erectile function. Although the urethral stricture rates are acceptable, this latter issue deserves comprehensive investigation. Further technical improvement may also include the use of flexible instruments to improve the visibility and maneuverability of the resection loop to decrease the rate of this late complication. REFERENCES 1. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Rijoja Sanz C, Emberton M, de la Rosette JJMCH. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004;46: 547–554. 2. Madersbacher S, and Marberger M: Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int 1999 83: 227–237 3. Collins JW, MacDermott S, Bradbrook RA, Keeley FX, Timoney AG A comparison of the effect of 1.5% glycine and 5% glucose irrigants on plasma serum physiology and the incidence of transurethral resection syndrome during prostate resection. BJU Int 2005; 96(3): 368-372 Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 STATISTICAL ANALYSIS The results were analyzed using descriptive statistics with paired t tests and the chi-square test to compare continuous variables and categorical data, respectively. Differences were considered significant at P < 0.05. 11 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Sinanoğlu ve Arkadaşları 6. Frieben RW, Lin H-C, Hinh PP, Berardinelli F, Canfield SE, Wang R. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian J Androl.2010; (12) 336: 500-508. 7. Said F. Mishriki, Samuel J.S. Grimsley, Thomas Lam, Ghulam Nabi, Nicholas P. Cohen TURP and sex: patient and partner prospective 12 years follow-up study BJU Int. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10396.x. [Epub ahead of print] 8. Lowe FC: Goals for benign prostatic hyperplasia therapy. Urology 59 (2 suppl 1): 2002. 1–2. 9. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006 Nov; 50(5): 969-79; discussion 980. 10. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Heinrich C, Schulze H, Senge T. Transurethral resection of the prostate with microprocessor controlled electrosurgical unit. J Urol 1997;158:497-501. 12 11. Hoffmann R. Transurethrale Resektion (TURP) und transurethrale Inzision (TUIP) der Prostata. In: Hoffmann R, editor. Endoskopische Urologie. Heidelberg: Springer; 2005. p. 50–84. 12. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Ellison J, Kelly N, Henderson WG for the Veterans affairs cooperative study grosup on transurethral resection of the prostate. N Engl J Med 1995;322: 75–79. 13. Zong HT, Peng XX, Yang CC, Zhang Y. The Impact of Transurethral Procedures for Benign Prostate Hyperplasia on Male Sexual Function: A Meta-Analysis.J Androl. doi: 10.2164 / jandrol.111.013490. OLGU SUNUMLARI Meme başının “Paget” hastalığı: Dört olgu ve literatür derlemesi Paget disease of the nipple: Case reports and literature review Dr. Hüseyin Yüce Bircan / V.K.V. Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul Dr. M.Şükrü Aktan / V.K.V. Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul Dr. Yusuf Günay / Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul İletişim adresi; Yusuf Günay Florence Nightingale Hastanesi, Organ Nakli Merkezi Abidei Hürriyet cad No: 164 Şişli/ İstanbul. drygunay@yahoo.com ÖZET Meme başının Paget hastalığı nadir rastlanan bir meme tümörüdür. Söz konusu bu hastalık ilk kez 1874 yılında Sir James Paget tarafından tanımlanmıştır. Bu hastalığın tedavisinde ilk aşama günümüzde de cerrahi olarak kabul görmektedir. Genelde tercih mastektomi şeklindedir. Mastektomi ile birlikte aksiller diseksiyonun uygulanması ya da sadece basit mastektomi yapılması halen tartışma konusudur. Son yıllarda radyoterapinin gündeme gelmesi bu hastalıkta daha çok meme koruyucu cerrahi prosedürlerin de uygulanabilirliği düşüncesini ortaya çıkarmıştır. Sonuçta Paget hastalığının meme koruyucu cerrahi yöntemler ile tedavisi literatür bilgileri içinde her geçen gün taraftar bulmaktadır. Bu çalışmada; cerrahi tedavisi klasik yöntemle yapılan 4 olgumuz nedeni ile “Meme Başının Paget Hastalığı” ile ilgili literatür bilgilerini gözden geçirmek ve tartışmak amaçlanmıştır. ABSTRACT Paget disease of the nipple is a rare tumour of the breast. It was first described by sir James Paget in 1874. Surgery, as the first line of therapy is mostly accepted even today. Mastectomy is the current surgical option. Addition of axillary dissection is still debatable. Recently adjuvant radiotherapy have led to application of breast preserving surgical option. In conclusion breast preserving surgical therapy find proponents in literature as time goes by. In this study, four cases of surgically treated “Paget disease of the nipple” were presented and current literature was reviewed. Key words: Paget's disease, nipple-areolar complex Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Anahtar sözcükler: Paget hastalığı, meme başı-areola kompleksi 13 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GIRIŞ 2006 yılı verilerine göre A.B.D.'de bir yılda 275.000 yeni meme kanseri olgusunun ülke popülasyonuna eklendiği ve söz konusu bu hastalıktan her yıl 41.000 kişinin yaşamını yitirdiği rapor edilmektedir. Meme başının Paget hastalığı ilk kez 1874 yılında Sir James Paget tarafından tanımlanmıştır (1). Meme kanserleri arasında % 0,5–4 oranında seyrek görülen malignitelerdendir (2,3). Etiyolojisi kesin olarak bilinememekle birlikte diğer meme kanserleri etkenleri ve risk faktörlerinden şüphelenilmektedir. Hastalığın histiyogenezinde epidermotrofi ve insitu transformasyon olmak üzere iki teori ileri sürülmektedir. İlk teoride intraduktal Paget hücrelerinin meme parenkiminden meme epidermisine doğru migratuvar aktivite oluşturduğu, ikinci teori ise meme başındaki keratositlerin malign özellik kazanarak duktal yapılar aracılığı ile meme parenkimine doğru ilerlediği öne sürülmektedir (4,5). Sıklıkla duktal karsinoma in situ ve/veya meme parenkimi içinde invaziv tümörler ile beraberlik göstermektedir (5,6,7,8). Tümör, meme areolası ve meme başında rastlandığından bu teorilerden hangisinin daha çok Bircan ve Arkadaşları Resim 1: Sağ meme başı ve areolayı tutan Paget Hastalığı 14 Resim 2: Paget Hastalığı, epidermis içinde görülen iri kanser hücreleri (Large cells) geçerli olabileceği konusunda görüş birliğine varılamamaktadır. Klinik olarak, areola ya da meme başında egzamatoid değişiklikler, ülserasyon, eritem ve kaşıntı görülmektedir (9). Meme başının Paget hastalığı tanısı semptomlar başladıktan en az 6 ay sonra konulabilmektedir. Tanıda gecikmenin en önemli nedeni bu hastalığın kronik bir egzema şeklinde seyri nedeni ile uzun süre lokal tedaviler denenmesidir (Resim 1). Bu hastalığın tanısı, lezyonu içine alan yöreden yapılan insizyonel biyopsi, kazıma veya epidermisten sürüntü örneklemesi sonrasında histopatolojik olarak konulabilmektedir (Resim 2). Kesitler incelendiğinde, stratifiye skuamöz epitelde yüksek nükleer sitoplazmik hızda seyreden pleomorfizme rastlanmaktadır (10). Meme başının tümoral infiltrasyonunun yanısıra nipple ve areola kompleksini izleyen duktuslarda komedo ya da solid tipte duktal karsinoma in situ ya da invaziv karsinoma yapılanması görülebilmektedir (Resim 3). Bu durum, Paget hastalığında fokal risk faktörü olarak anlam kazanmaktadır. İmmunohistokimyasal metotlar ile yapılan incelemelerde “Toker” hücrelerinin görülmesi ve CK 7 Resim 3: Paget hastalığında invaziv karsinom hücre kümeleri pozitifliği, hastalığın malign melanomadan ve epidermisin berrak hücrelerinden ayrılmasında ve tanının konulmasında yardımcı olmaktadır. Yüksek nükleer gradeli invaziv kanserlerde östrojen ve projesteron reseptörlerinin negatifliği sıklıkla görülebilmektedir (11). C-erbB–2 pozitifliği tümörün daha agresif seyirli olabileceğini akla getirmektedir (12,13). Radyolojik incelemelerinde bu hastalığın tanısına özgü standart bulguların olmadığı ileri sürülmektedir. Paget hastalığından şüphelenilen tüm olgularda, memede eşlik edebilen karsinomun tesbiti için mutlaka tanısal mamografik inceleme yapılmalıdır (14,15). Birçok çalışmada meme başının Paget hastalığı tedavisinde meme başı eksizyonu, meme koruyucu cerrahi, mastektomi, ve/veya aksiler diseksiyon ve ayrıca tek başına radyoterapi gibi farklı yöntemler kullanıldığı gösterilmiştir (2,5). Bu çalışmada histopatolojik inceleme sonucu meme başı Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Paget hastalığı tanısı konulmuş ve cerrahi tedavi yapılmış dört olgu sunulması amaçlandı. OLGULAR 1990 ile 2007 yılları arasında meme başının Paget hastalığı nedeni ile cerrahi tedavisi uygulanan 4 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. En genci 33, en yaşlısı 69 yaşında olan olgularımızın yaş ortalaması 52,5 dir. Olgular literatür bilgilerine parelel olarak meme başında kronik egzamatöz lezyon ve areolanın bir kısmını içine alan sert nodülarite ile başvurmuşlardır. Ultrasonografi ve mamografi bulguları spesifik olarak nitelendirilmemiştir. Olgulardan üçünde preoperatif nipple ve areolayı içine alan kama şeklinde biyopsiler yapılmış birinde de ameliyathanede frozen ile tanıya ulaşılmıştır. Patoloji sonuçlarının meme başının Paget hastalığı olarak gelmesi üzerine hepsine klasik tedavi seçeneği olan modifiye radikal mastektomi uygulanmıştır. Histopatolojik inceleme sonrasında memenin diğer alanlarında tümör saptanmamış, aksilladan diseke edilen 9 ila 28 lenf bezinde metastaz saptanmamıştır. Bu olguların hiçbirine kemoterapi uygulanmamıştır. 1991 yılında ameliyat edilen ilk olgumuz ile birlikte 1993, 2004 ve 2007' de ameliyat edilen olgularımızın hiçbirinde lokal rekürrens gelişmemiş ve bu hastalığa bağlı mortalite kaybedilmemiştir. TARTIŞMA Memenin Paget hastalığı, meme kanserinin özel bir şeklidir. Literatürde 50–60 yaş arasında görüldüğü bildirilmektedir (15). Olgularımızda yaş ortalaması 52 olarak hesaplanmıştır. Meme başında egzematöz lezyon en sık görülen klinik bulgudur ve hastalarımızın ikisinde mevcuttu. Meme başı-areola kompleksinde izlenebilecek nonspesifik bulgular varlığında Paget hastalığını ekarte edebilmek için ayrıntılı fizik muayene ve insizyonel biyopsi mutlaka yapılmalıdır (9). Cerrahi tedavinin öncesinde en önemli aşama düzgün ve yeterli biyopsidir. Biyopsi, lezyonu ve meme başını içine alacak şekilde yapılmalıdır. Meme başı sekresyonunun Resim 5: Meme Başı ve areola eksizyonundan sonra rekonstrüksiyon sitolojik incelemesi ile malign hücreler saptanabilir, ancak negatif sitoloji sonucu ile Paget hastalığı tanısı ekarte edilemez. Paget hastalığının tanısı daha çok klinik ve histopatolojik inceleme korelasyonu ile konulabilmektedir. Görüntüleme tekniklerinin süratle geliştiği modern çağımızda söz konusu hastalık için radyoloji indirekt bulguları ile cerraha yol gösterebilme şansına sahiptir. Biyopsi ile tanı alan olgularda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin amacı hastalığın meme başı dışında başka bir alanda malignite varlığını ortaya koyabilmektir (14). Ultrasonografik incelemede subareolar bölgede kitle, ciltte kalınlaşma, memenin herhangi bir yerinde kitle veya yapısal distorsiyon izlenebilir. Mamografide bulgular, ciltte kalınlaşma, meme başında retraksiyon, subareolar bölgede kitle ve/veya kalsifikasyon ile memenin herhangi bir yerinde kitle, kalsifikasyon ya da yapısal distorsiyon şeklinde olabilmektedir. 1991 yılında ameliyat edilen olgumuz dışında kalan olguların tümünde mamografi ve ultrasonografi tetkikleri yapılmıştır ve spesifik radyolojik bulgular saptanmıştır. Klinik bulgular Paget hastalığı ile uyumlu olmasına rağmen yaygın duktal karsinoma in situ varlığında dahi, kimi olgularda mamografik incelemede patoloji saptanmayabilir (14,15). Yapılan bir çalışmada memenin Paget hastalığı tanısı almış 106 olgunun 85'inde (%77) radyolojik bulgular tanımlanmış fakat 21'inde (%19) saptanmamıştır (15).Meme MRI, mamografik inceleme ile saptanamayan lezyonların tespitinde ve okült meme karsinomlarının tanısında faydalı olabilir. Ancak bazı olgularda MRI incelemede meme başı ve cilt tutulumu dışında lezyon saptanamayabilir (16). Paget hastalığının ilk tedavisi cerrahidir. Uzun yıllar tek tedavi seçeneği olarak mastektomi kabul edilmiştir (Resim 4). Lezyona eşlik eden invaziv ve/veya noninvaziv karsinoma varlığında meme başı-areola kompleksi tümü ile eksize edilebilir. Aynı seansta sentinel lenf nodu biyopsisi yapılıp sonucuna göre de aksiller diseksiyon yapılabilir (2,5,17). Günümüzde radyoterapinin etkin bir adjuvan tedavi haline gelmesi söz konusu hastalıkta cerrahi tedavinin meme koruyucu şekli ile uygulanabilirliğinde yardımcı olmaktadır Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Resim 4: Paget hastalığında uygulanmış klasik tedavi yöntemi MRM 15 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Bircan ve Arkadaşları (10,15,18). Aynı seansta veya adjuvan tedaviler bitiminden sonra rekonstrüktif cerrahi yöntemler ile meme onarılabilmektedir (Resim 5). Hastalarımızın tümünde klasik cerrahi yaklaşım yöntemi seçilmiş ve modifiye radikal mastektomi operasyonu yapılmıştır. Mastektomi tekniğinin seçilmesinin nedeni bilindiği üzere meme başı-areola kompleksinin direkt aksiller lenfatikler ile ilişkisinin olduğu düşüncesidir. Birçok çalışmada, hastalarda mastektomi spesimenlerinin %20–40' ında sıklıkla mammografide tespit edilemeyen multifokal veya multisentrik komponent mevcuttur (2,3,7). Çalışmamızda ise olguların hepsinde histopatolojik incelemede tümörler tek odak şeklinde meme başına lokalize olarak saptanmışlardır. Lokalizasyon göz önüne alınırsa, meme başı-areola kompleksi aksilla ile direk ilişkisi bulunan lenfo-anatomik özel bir yapı oluşturmaktadır. Hastalık saptandığı anda olguların yarısında aksiller lenf bezi tutulumu olması bu yapının önemini vurgulamaktadır. Sentinel lenf nodu biyopsisi aksiller lenf bezi diseksiyonunu rutin uygulamadan çıkarmıştır (15,19). Hiçbir olgumuzda aksiler lenf nodu metastazına rastlanmamıştır. Sonuç olarak morbiditesi açısından radikal cerrahi girişimin meme koruyucu cerrahiye oranla daha yüksek olacağı yadsınamaz. Olgularımızda meme koruyucu cerrahi düşünülmemiş, doğrudan radikal cerrahi uygulanmıştır ve sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmamıştır. Literatürde Paget hastalığında meme koruyucu cerrahinin yeri her gün taraftar bulmaktadır. Çalışmadan amaç, klasik cerrahi yöntemlerin zamanla ve kanıt derecesi olumlu sonuçlara uygun metotlar ile tedavi planlarının değişebileceği ve uygulanabileceği düşüncesidir. 16 KAYNAKLAR 1. Velpeau A. On Disease of the Mammary Areola Preceding Cancer of the Mammary Region (translation by H. Mitchell). London: Sydenham Society, 1856. PMID: 9025452 2. Chaudary MA, Millis RR, Lane EB, et al. Paget's disease of the nipple: a ten-year review including clinical, pathological, and immunohistochemical findings. Breast Cancer Res Treat 1986; 8:139-46. PMID:2434164 3. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget's disease of the nipple. Br J Surg 1991; 78:722 - 3. PMID. 1648987 4. Muir R. Pathogenesis of Paget's disease of the nipple and associated lesions. BR J Surg 1935; 22:728-737. PMID: 5. Yim JH, Wick MR, Philpott GW,et al. Underlying pathology in mammary Paget's disease. Ann Surg Onc 1997;4:28792. PMID:9181226 6. Lagios MD, Westdahl PR, Rose MR, et al. Paget's disease of the nipple. Alternative management in cases without or with minimal extent of underlying breast carcinoma. Cancer 1984;54:545-51. PMID:6329506 7. Kothari AS, Beechey-Newman N, Hamed H, et al. Paget disease of the nipple: a multifocal manifestation of higher-risk disease. Cancer 2002;95(1):1-7.PMID: 12115309 8. Kollmorgen DR, Varanasi Js, Edge SB, et al.. Paget's disease of the breast: a 33-year experience. J Am Coll Surg 1998; 187: 171-177. PMID: 9704964 9. Osther PJ, Balslev E, Blichert-Toft M. Paget's disease of the nipple. Acta Chir Scand 1990;156:343–352. PMID :2162597 10. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al. Breastconservating therapy for Paget's disease of the nipple. Cancer 2001;91:472-477. PMID: 11169928 11. Chen C, Sun L and Anderson B. Paget Disease of the Breast: Changing Patterns of Incidence, Clinical Presentation, and Treatment in the U.S. Cancer 2006; 107 (7): 1448-58. PMID: 16933329 12. McCann AH, Dervan PA, O'Regan M, et al. Prognostic significance of c-erbB-2 and oestrogen receptor status in human breast cancer. Cancer Res 1991;51(12):32963303. PMID :1674898 13. Lovekin C, Ellis IO, Locker A, et al. c-erbB-2 oncoprotein expression in primary and advanced breast cancer. Br J Cancer 1991;63(3):439-443. PMID:1672254 14. Zakaria S, Pantvaidya G, Gosh K, et al. Paget's disease of the breast: accuracy of preoperative assessment. Breast Cancer Res Treat. 2007;102(2):137-42. PMID: 17028984 15. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget's disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Res Treat. 2008;112(3):513-521 PMID: 18240020 16. Friedman EP, Hall-Craggs MA, Mumtaz H, et al.. Breast MR and the appearance of the normal and abnormal nipple. Clin Radiol 1997;52:854-61. PMID :9392464 17. Paone JF, Baker RR. Pathogenesis and treatment of Paget's disease of the breast. Cancer 1981; 48:825-829. PMID : 6265059 18. Joseph KA, Ditkoff BA, Estabrook A, et al. Therapeutic options for Paget's disease: a single institution Long-Term Follow-up study. Br J 2007; 13 (1): 110-111. PMID: 17214812 19. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node biopsy in Paget's disease of the Breast. Ann Surg Oncol 2007;14(3):1020-1023. PMID : 17195914 Memenin granüler hücreli tümörü: Olgu sunumu Granular cell tumor of the breast: Case report Dr. M.Şükrü Aktan/V.K.V.Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul Dr. Huseyin Yuce Bircan/V.K.V.Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul Dr. Yusuf Gunay/ Baskent Universitesi Genel cerrahi Bolumu, İstanbul İletişim adresi: Yusuf Günay Florence Nightingale Hastanesi, Organ Nakli Merkezi Abidei Hürriyet cad No: 164 Şişli/ İstanbul. drygunay@yahoo.com ÖZET Memenin granüler hücreli tümörüne tüm granüler hücreli tümörler arasında %6 oranında rastlanmaktadır. Genelde benign seyirli olan bu tümörlerin önceleri myoepitelial orijinli olabileceği ileri sürülmüştür. 28 yaşında bir hastada sol memedeki palpabl kitlenin total eksizyonu sonrası saptanan bir granüler hücreli tümör takdim edilmiş ve olgu ile ilgili literatür gözden geçirilmiştir. Son üç aydır sol memesinde ele gelen kitle nedeni ile yapılan ultrasonografide klasik meme kitlesi dışında yorumlanan ve hastanemiz radyoloji bölümünde intra mamarian lenf nodu olarak rapor edilen olgunun palpabl kitlesi total olarak eksize edilmiş, frozen ile ameliyat esnasında kararı verilememiş ve patolojinin rutin takibinde “granular cell tm”olarak sonuçlandırılmıştır. Çapı 1 cm olan bu tümörde S-100 proteninin pozitifliği gözlenmiştir. ABSTRACT Granular cell tumors of the breast constitute 6% of all granular cell tumors. It has been asserted that these tumors, which are usually benign, most likely originate as myoepithelial cells. This paper introduces the case of a 28 year old female patient where a granular cell tumor was found as a result of the total excision of a palpable mass on the left breast. Literature related to the case was reviewed. The ultrasound screening due to a lump that could be felt on the left breast for the last three months revealed an irregular growth reported as intramammary lymph node by our hospital's radiology department. Total excision was applied to the palpable mass; frozen section was inconclusive during surgery, however routine pathology concluded the mass to be “granular cell tumour”. As S-100 protein found in 1 cm diameter tumour was observed to be positive. Anahtar sözcükler: meme, granüler hücreli, tümör Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Key words: breast, granular cell, tumor 17 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GİRİŞ Memenin granüler hücreli tümörleri ilk kez 1926 da Abrikossoff tarafından tanımlanmıştır. Bu tümörlerin tanımlandığı yıllarda myoepitelial orijinli olabileceği üzerinde durulmuş, 1972 de Sobel ve arkadaşları tarafından Schwann hücrelerinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür. Bu tümörler S100 protein ile pozitif, keratin ile negatif boyanma göstermektedirler. Kitlenin total eksizyonu tam şifa sağlamaktadır. Yetersiz eksizyon rekürrens nedeni olmaktadır. OLGU: Yirmisekiz yaşında bayan hasta sol meme alt dış kadranda yaklaşık üç ay önce farkettiği sert kitle ile hastanemiz cerrahi bölümüne başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde yakınma yöresinde 1x1.5 cm boyutlarında meme dokusu ile birlikte hissini veren kitle saptandı. Meme ultrasonografi tetkiki hastanemiz radyoloji bölümünde yapıldı değerlendirmelerinde sol meme alt dış kadran saat 4 hizasında göğüs Aktan ve Arkadaşları Resim 1: Sol meme saat 4’de periferde 12x7.7 mm boyutlarında düzgün konturlu santrali hafif hiperekojen, periferi hipoekojen kezyon izlenmekte 18 Resim 2: Renkli doppler sonografik inelemede, lezyon santralinde vaskülarizasyon izlenmekte olup düşük hızlı arterialize akım örnekleri saptandı Resim 3: Makroskopi: Konturları düzensiz, krem-beyaz renkli kitle lezyon (Rezeksiyon sınırları siyah mürekkeple işaretlenmiştir). Mikroskopi: Geniş sitoplazmaları granüler görünümde olan, nükleusları yuvarlak-oval şekilli ve açık kromatin paterni gösteren hücreler kümeler halinde izlenmektedir. duvarında 12 x 7.7 mm çapında düzgün konturlu santrali hafif hiperekojen, periferi hipoekojen lezyonun intramamarian lenf nodu olabileceği şeklinde rapor edilerek (V.K.V.Amerikan Hastanesi Radyoloji Bölümü 27.01.2009 / 73741) biyopsi önerildi. Olguya ait Ultrasonografi tetkikleri, Resim 1 ve 2'de görülmektedir. Hastaya 02.02.2009 tarihinde genel anestezi altında cerrahi eksizyon uygulandı. Ameliyat sırasında yapılan frozensection ile kitlenin benign ya da malign olabileceğine dair karar verilemedi ve normal takibe alınması önerilmesi üzerine ameliyat sonlandırıldı. Hasta postoperatif birinci gün şifa ile taburcu edildi. Histopatolojik değerlendirme sonucu (İstanbul Patoloji; 03.02.2009 tarih ve S090898 no ile) “granular cell tumor” olarak bildirildi. Cerrrahi sınırlarda tümöre rastlanmayan kitlede S-100 protein pozitif diffüz nükleer olarak bildirildi. Eksizyon materyali ve mikroskopisi Resim 3 de görülmektedir. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal olmalarına karşın maligniteye transformasyonu akılda tutulmalıdır. Cerrahi sınırları negatif bir lokal eksizyon sonrasında da radyoterapi gibi adjuvan bir tedavi gereği ve endikasyonu bulunmadığı düşünülmektedir. Tanı, tetkik, tedavi ve izlem yönünden halen kişisel sonuçlar ile yorumlanmaktadır. KAYNAKLAR : 1. Adeniran A, Al- Ahmedie H, Mahoney MC, RobensonSmith TM. Granular cell tumor of the breast :a series of 17 cases and review of the literature. Breast J. 2004; 10(6): 528-531. 2. Akatsu T, Kobayashi E, Uematsu S, Tamagawa E, Shinozaki H, Kase K, et al. Granular cell tumor of the breast preoperatively diagnosed by fine-needle aspiration cytology: report of case. Surg Today. 2004; 34(9): 760763. 3. Donegan and Spratt. Cancer of The Breast. 7th edition W.B.Saunders Company: 2002; 93-94. 4. El Aouni N, Laurent I, Terrier P, Mansouri D, Succi V, Delaloge S, et al. Granular cell tumor of the breast.Diagn Cytopathol. 2007; 35(11): 725-727. 5. Gogas J, Markopulos C, Kouskos E, Gogas H, Mantas D, Antonopoulou Z, Kontzoglou K. Granuler cell tumor of the breast: arare lesion resembling breast cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2002; 23 (49): 333-334. 6. Gomard Mennesson E, Isaac S, Freymond N, Guibert B, Pacheco Y, Devouassoux G. Pulmonary metastasis from Abrikossoff's tumour. Transformation capability of a benign granular cell tumor. Rev. Mal Respir. 2007; 24(7): 900-904. 7. Ilic I, Randelovic P, Ilic R, Dordevic L, Radojkovic D. Granular cell tumor: a rare variant of mammary tumor. Vojnosaint Pregl. 2008; 65 (6): 488-491. 8. Popovska S. Granular cell tumour of the breast-review of the literature and research for a period of 5 years. Khirurgia (Sofia). 2006; (1):53-55. 9. Wang J, Zhu XZ, Zhang RY. Malignant granular cell tumour: a clinicopathologic analysis of 10 cases with review of literature. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2004; 33 (6): 497-502. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 TARTIŞMA: Memenin granüler hücreli tümörleri nadirdir. Tüm granüler hücreli tümörler arasında memede görülme oranı % 6 olarak bildirilmektedir. Nöral orijinli olup, genelde premenapozal siyah kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Fizik muayene, ultrasonografi ve mamografi bulguları ile memenin malign tümörlerini akla getirmektedir (3,8). Histopatolojik bulgular irdelendiğinde de ovoid hücreler içinde geniş granüler sitoplazmalar trabeküler yapılar oluşturmaktadır. Bu nedenle tanıda da immüno-histokimyasal metotlar yardımcı olmaktadır (7). Literatürde granüler hücreli tümörler ile ilgili en geniş seri 17 olgu ile 2004 yılında Cincinati Üniversitesinden Adeniran ve arkadaşlarına aittir. Olguların tümü immüno- histokimyasal metotlar ile tanı almışlardır (1). Granüler hücreli tümörler s-100 proteni ile boyanma gösterdiklerinden tanıda yardımcı olabilecek en iyi teknik olarak savunulmaktadır (5). Bu tümörlerin görüntüleme metotları yardımı ile yapılan biyopsileri sonrasında tanı konulmasının zor olduğu bildirilmektedir. 2004 yılında Tokyo üniversitesinden Akatsu ve arkadaşlarının 53 yaşında klinik ve radyolojik olarak malign kararına varılan bir hastada İİAB ile tanı koydukları bir olgu rapor edilmiştir (2). Benzeri bir tanı da, Gustave Rossy kanser merkezinden İİAB ile saptanan 43 yaşındaki bir olguya aittir (4). Gogas ve arkadaşları tarafından rapor edilen 52 yaşındaki bir olguda aksiller kuyruk yöresinden total eksize edilen tümörün çapının 4cm'e yakın olduğu bildirilmektedir. (5). Abrikossoff tümörleri olarak literatüre geçen bu tümörlerin yeterli cerrahi eksizyon sonrası uzun süre izlemlerinde tekrarlamadıkları savunulmaktadır. Yetersiz eksizyonlar sonucu ya da tümörün primer malign başladığı olgularda nüks şansını her zaman olabileceği görüşü hakimdir (6). Ilıc ve arkadaşları 2008 de yaşları 16 ile 65 arasıda değişen üç olgu bildirmişlerdir. 1997 ile 2007 yılları arasındaki on yıllık izlem süresince nüks saptamamışlardır (7). Wang J ve arkadaşları yaşları 27 ile 73 arasında değişen 4'ü erkek olmak üzere 10 malign granüler hücreli tümörü retrospektif bir çalışma ile taramışlar ve izleyerek bilgi alabildikleri 7 olgunun 5'inde lokal yineleme, 4 olguda metastaz ve ikisinde de tümöre bağlı ölüm rapor etmişlerdir (9). Granüler hücreli tümörler seyrek görülmelerine rağmen üzerinde durulması gereken ve asla ihmal edilmemesi gereken oluşumlardır. Benign özellikte 19 Testiküler epidermoid kist: Olgu sunumu Testicular epidermoid cyst: A case report Dr. Basri Çakıroğlu / Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği Ümraniye, İstanbul Dr. Lora Ateş / Hisar Intercontinental Hospital Patoloji Bölümü Ümraniye, İstanbul, Dr. Süleyman Hilmi Aksoy/ Hisar Intercontinental Hospital Radyoloji Bölümü Ümraniye, İstanbul Dr. Orhun Sinanoğlu/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul İletişim adresi: Op. Dr. Basri ÇAKIROĞLU Hisar Intercontinental Hospital Saray Mah.Siteyolu Cad.No:7 Ümraniye-IST drbasri@gmail.com Tel: 216-5241300 ÖZET Testiküler epidermoid kist son derece nadir görülen benign bir tümördür. Tüm testiküler neoplazilerin yaklaşık %1'ini oluşturur. Histogenezi tartışmalı olmakla birlikte, epidermoid kist, benign, monodermal teratom olarak kabul edilmektedir. Teratomdan ayırımı teratomların malign olmaları nedeni ile gereklidir. Tedavi seçenekleri koruyucu cerrahi ya da orşiektomidir. Yirmi iki yaşında testiküler epidermoid kist olgusunu klinik, radyolojik ve histopatolojik bulguları ile birlikte tanı ve tedavi seçeneklerini tartışarak sunduk. Anahtar Sözcükler: epidermoid kist, testis, neoplazm ABSTRACT Testicular epidermoid cysts are benign tumor is extremely rare. About %1 of all testicular neoplasms form the controversial histogenesis, but epidermoid cyst,benign and malignant teratomas monodermal teratoma are Epidermoid cysts usually occur in young men and are detected incidentally by self examination or during routine physical examination. They must be distinguished from teratomas because of their malignant potential. Testis- conserving surgery or orchiectomy is the preferred treatment. Herein the clinical and pathological findings, and the management of testicular epidermoid cyst in a 22-year old patient are discussed. Çakıroğlu ve Arkadaşları Key words: epidermoid cyst, testis, neoplasm 20 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GİRİŞ Epidermoid kist testisin metastaz yaptığı bugüne kadar bildirilmemiş olan benin lezyonudur. Klinik olarak malin testis tümöründen ayırt edilemez. Testiküler epidermoid kist, ilk kez, Dockerty ve Priestly tarafından 1942 yılında tanımlanmıştır (1).Testiküler epidermoid kistler son derece nadir görülen ve genellikle genç erişkin erkeklerde daha sık olarak rastlanılan, tüm testis tümörlerinin %1'ini oluşturan benign tümörlerdir (2). Malign tümörlerden ayırımı klinik olarak güç olduğundan tanı genellikle radikal orşiektomi sonrasında konur. OLGU 22 yaşında genç bir hasta sol testis ağrısı ve sol testiste şişme şikayeti üroloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan muayenesinde sol testis altında yaklaşık 1 cm çapında sertlik mevcut, serum beta HCG (beta human koryonik gonodatropin), AFP (alfa feto protein) ve LDH (laktik dehidrogenaz) testleri normal idi. Hastanın skrotal doppler ultrasonun da sol testis alt polde kapsüle komşu intraparankimal yerleşimli belirgin vaskülarite göstermeyen heterojen miks ekoda 8x9x10 mm boyutlarında düzgün konturlu lezyon izlenmiştir (Testis tümörü, seminom?) (Resim1). Hastanın 1 yıl önce geçirilmiş bilateral varikosel operasyonu anemnezi dışında özellik yoktu. Hastaya bu bulgularla inguinal radikal orşiektomi yapıldı. Resim-2 Orşiyektomi piyesinde lezyonun gros görünümü Resim-1 Lezyonun radyolojik görüntüsü MAKROSKOPİK BULGULAR Sol tettis tümörü: Üzerinde 7 cm uzunluğunda spermatik kord bulunan, 4,7x3,2x2,7 cm ölçülerinde orşiektomi materyalidir. Kesitinde 1 cm çapında, beyaz renkte, nodüler yapıda, içerisinde kolay dağılır özellikte materyal içeren lezyon izlendi.(Resim-2) MİKROSKOPİK BULGULAR Kesitlerin incelenmesinde testis parankimi içerisinde etrafı çok katlı yassı epitel ile döşeli, lümeni lameller keratin içeren kistik oluşum izlenmektedir. Kist çevresinde fibrozis dikkati çekmektedir. (Resim-3) TARTIŞMA Epidermoid kistler benign karekterlidir, sıklıkla deride lokal olarak oluşurlar bazen çok nadir olarak intratestiküler yerleşim gösterebilir. Epidermoid testis kistlerinin histolojik özellikleri cilt kistleri ile aynı özelliklere sahiptir. Ayrıca, testisteki epidermoid kistlerin, rete testisin, seminifer tubulusların ve mezotel inkluzyonlarının skuamoz epitele metaplazisinden ve skrotal primordial kalıntılardan köken aldığı da ileri sürülmektedir (2). Testiste epidermoid kistler genellikle 2-4. dekatlar arasında ortaya çıkar ve ortalama büyüklükleri 2 cm kadardır (3). Günümüzde bir çok patolog epidermoid kistleri malign özellik göstermeyen monodermal teratom olarak kabul etmektedir (4). Epidermoid kistin ultrasonografik görünümü gros patolojik bulgularla yakın özellik gösterir. Testis ultrasonografisinde; lezyonun sınırları iyi seçilir ve merkezinde solid bir nüve vardır. Kitle bazen hipoekoik olabilir ancak tabakalanmalar sıklıkla soğan halkaları veya yüzük görünümü verebilir. Epidermoid kist iyi sınırlı fibröz duvarlı keratinize, katmanlı,skuamöz epitelyumdan oluşmuştur. Matür teratomdan farklı olarak malign potansiyeli yoktur ve az sayıdaki benign intratestiküler kitlelerden biridir (5). Patolojik olarak epidermoid kist gerçek bir kist olmasına rağmen içi peynir kıvamlı tabakalı materyalle dolu olduğundan radyolojik Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Resim-3 Testis parankimi içerisinde etrafı çok katlı yassı epitel ile döşeli, lümeni lameller keratin içeren kistik oluşum 21 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal incelemelerde solid gibi görünür. Bizim hastanın doppler incelemesinde intraparankimal yerleşimli belirgin vaskülarite göstermeyen heterojen miks ekoda düzgün konturlu lezyon olarak izlenmiştir. Klinik olarak lezyonlar düzenli, iyi sınırlı, küçük, soliter ağrısız gözükmesine rağmen bazen malign tümörlerden ayırt edilemezler. Epidermoid kist ile ilgili tanısal histolojik bulgular Price tarafından 1969 yılında 69 vaka sonrası 6 kriterle tanımlanmıştır; 1- Hasar testiküler parankimde lokalize olmalıdır, 2Kist içeriği amorf keratinize debrisden oluşmalıdır, 3- Kist içinde, teratoid elemanlar veya dermal uzantılarının bileşenleri var olmamalı, 4- Epidermoid kiste bitişik parankimde skar olmamalıdır, 5-Kist duvarı tunika albugineadan ayrı olmalıdır, 6-Nadiren fokal kalsifikasyon alanları içeren lipogranülomatöz inflamatuar reaksiyonlar görülebilir (6). Lezyonların çoğu kendi kendine muayene ya da rutin fizik muayene ile saptanmaktadır (7). Çakıroğlu ve Arkadaşları KAYNAKLAR: 1. Dockerty M and Priestly JY.Dermoid cysts of the testis.J Urol 1942;48:392-397. 22 2. Aguilera Tubet C, Lopez Rasines G, Roca Edreira A, Martin Garcia B, Hernandez Rodriguez R, Portillo Martin JA, Gutierrez Banos JL, et al.(Testicular epidermoid cyst: uncommon lesion of difficult preoperative diagnosis). Actas Urol Esp 2005;29(9):905-908. 3. Heidenreich A,Engelman UH,Vietsch HV,Derschum W. Organ preserving surgey in testicular epidernoid cycts.J urol, 1995; 153:1147-1150. 4. Damjanow I: Tumors of the testis and epididymis. In. Urologgical Pathology. Ed. W. Murphy. Phidelphia: W.B. Saunders Co. pp. 341, 364, 1989. 5. Testis kanserlerinde görüntüleme yöntemleri,s 747.Çetin Dinçel, Üroonkoloji 2007. 6. Price EB. Epidermoid cysts of the testis: a clinical and pathological analysis of 69 cases from the testicular tumor registry. J Urol 1969; 102: 708-713. 7. Gökden N, Canda T, Göre O ve ark. Testiste epidermoid kist (İki olgu). Türk Patoloji Dergisi 1994; 10: 67-69. Genişlemiş parietal foramen: Olgu sunumu Enlarged parietal foramen: Case report Dr. Serhat Şevki Baydın / Bakırköy Ruh Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul Dr. Nida Çelik / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği, İstanbul Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul Dr. İbrahim Alataş / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul İletişim adresi Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği Sıraselviler, İstanbul. osakdemir@yahoo.com Anahtar sözcükler: kranyum, parietal foramen. ABSTRACT Enlarged parietal foramen is a benign disease with familial transition and a symmetrical defect of the parietal bone on each side of the sagittal suture due to intramembranous bone growth defect. It is not considered to be pathological under 5 mm. It is frequently asymptomatic and does not require surgical intervention. A patient was admitted to our clinic with headache and diagnosed with an enlarged parietal foramen. When the patient was investigated for familial transition, it was found out to be an enlarged parietal foramen in his sibling. Key words: cranium, parietal foramen. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 ÖZET Genişlemiş parietal foramen benign, ailevi geçiş gösterebilen, simetrik, parietal kemik üzerinde, sagittal sutürün her iki yanında, intramembranöz kemik gelişim defektidir. 5mm'nin altında patolojik sayılmaz. Genişlemiş parietal foramen sıklıkla asemptomatiktir ve cerrahi müdahaleyi gerektirmez. Baş ağrısı nedeniyle polikliniğimize başvuran olgumuzun tetkiklerinde Genişlemiş parietal foramen tespit edildi. Ailevi geçiş yönünden tarandığında ise kardeşinde de asemptomatik Genişlemiş parietal foramen tespit edildi. 23 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GİRİŞ Genişlemiş Parietal Foramen (GPF) veya Parietal Foramen Sendromu oldukça nadir görülen intramembranöz kemik gelişim defektidir. Kranium Bifidumun bir alt gurubu olarak karşımıza çıkar. Parietal foramen normal embriyonel gelişimin beşinci ayında kapanır. İçinden superior sagital sinüslerle anastomoz yapan emiser venler çıkar. Yapılan genetik çalışmalarda otozomal dominant kalıtım gösterdiği tespit edilmiştir. GPF olgularında %80 e yakın oranda MSX2 ve ALX4 genlerinde mutasyon tespit edilmiştir (1,2). Olgumuzun başındaki simetrik kemik defekti ileri yaşa kadar ailesi tarafından dikkate alınmamış, ancak gittikçe artan baş ağrısı sonrası kliniğimizde yapılan tetkikler neticesinde GPF tanısı kondu. Aile taraması yapılan hastanın kardeşinde de GPF tespit edildi. OLGU 16 yaşında erkek hasta, baş ağrısı şikayetiyle hastanemiz beyin cerrahisi polikliniğine başvurdu. Ara ara olan baş ağrısı şikayeti son dönemde şiddetlenmiş. Özellikle başının arka kısmının ağrıdığını tarifliye hastanın özgeçmişinde travma veya sistemik bir hastalık öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde posterior-parietal bölgede palpe edilebilen, iki yanlı, simetrik, düzgün sınırlı, oval kemik defekti izlendi. Nörolojik muayenesi doğaldı. İstenilen 2 yönlü kranio-grafisinde posterior-parietal bölgede simetrik, oval, radyolüsen alanlar görüldü (Şekil 1). Baydın ve Arkadaşları Resim 1: A-P ve lateral kranio-grafide posterior-parietal bölgede, sagittal sinüs komşuluğunda, simetrik, oval radyolüsen alanlar görülmektedir. 24 Sonrasında Kranial Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Kranial 3D BT istenilen hastanın tetkikleri neticesinde GPF (Şekil 2-3). Kranial BT'sinde parankimal patolojiye rastlanılmadı. Rutin kan tetkikleri doğaldı. Tüm ailesine de 2 yönlü kraniografi taraması yapılan hastanın kardeşinde de GPF tespit edildi. Geri kalan aile bireylerinde ve yakın akrabalarında kraniyal osseoz patolojiye rastlanılmadı. Genetik inceleme istenen hastanın tetkikleri normal olarak sonuçlandı. Özellikle MSX2 ve ALX4 genleri tarandı ancak mutasyona rastlanılmadı. Olgumuz için birinci planda cerrahi düşünülmedi ve poliklinik takibine alındı. Baş ağrıları nedeniyle de nöroloji polikliniğine yönlendirildi. Resim 2: Kranial Bilgisayarlı Tomografide posterior-parietal bölgede simetrik kemik defekti görülmekte. Parankimal patolojiye rastlanılmadı. TARTIŞMA Parietal foramen normal fetal gelişimin beşinci haftasında ossifiye olan yapıdır. Beş mm'ye kadar normal sınırlarda kabul edilir (3, 4). İçinden superior sagittal sinüs ile anastomoz yapan emiser venler geçer. GPF intramembranöz kemikleşme defektidir. Kemik, iki yolla şekillenir. Osteoblastlar tarafından salgılanan matriksin mineralizasyonuyla olan intramembranöz kemikleşmedir. Önceden var olan kıkırdak matriksi üzerine kemik matriksinin depolanmasına ise endokondral kemikleşmedir. Kalvaryumun kemikleşmesi ise intramembranöz yolla olmaktadır. Kalvaryal kemiklerin gelişim defekti oldukça nadirdir. GPF'in prevelansı 15.000-50.000 yeni doğanda bir olarak rapor edilmiştir (5, 6). Doğu toplumlarında %3 den daha az görülmesine karşın , Avrupa ve Afrika da % 1 den az görülür (7). GPF posterior parietal kemikte, sagittal sutur komşuluğunda kemik ossifikasyon defektir. Kraniografide tipik olarak posterior-parietal kemikte, sagittal sutur komşuluğunda, simetrik, oval, radyolüsen alanlar olarak gözlenir. Yenidoğanda çoğunlukla scalp defektleri eşlik eder (8). GPF bening bir patolojidir ve çoğunlukla asemptomatiktir. Bazı olgularda baş ağrısı, kusma, lokalize hassasiyet ve kortikal irritasyona bağlı epilepsi ile karşımıza çıkar (3,5). İlk kez 1892 de Greig genişlemiş parietal foramen tespit ettiği 2 kardeşi sunarak bu patolojiyi tanımlamıştır (9). GPF; kraniosinositozlar, mikrosefali, göz ve kulak defektleri, vertebral anomaliler, sindaktili ve polidaktili gibi patolojilere eşlik edebilir (10,11). GPF'nin ayırıcı tanısı; lokal konjenital kemik gelişiminde devamsızlık , post travmatik , inflamatuvar ve neoplastik patolojileri kapsamaktadır. Osteomyelit, travma sonucu direk penetrasyon ile veya kranium dışı (sepsis, tuberküloz) patolojilere sekonder olarak gelişmektedir. Primer kraniyal kubbe tümörleri çocuklarda oldukça nadirdir ve monostotik lezyon olarak karşımıza çıkar. Metatazlar oldukça fazladır, fakat asimetriktir ve genellikle primer lezyon bilinir. Eozinofilik granulom ve Burr deliği nedeniyle bazı zorluklar oluşabilir. Bilateral lezyon olarak karşımıza çıkabilir. Fakat defekt asimetrik lokalizasyonda şekilde ve boyuttadır. Burr deliği ön yan pozisyondadır ve bilinen klinik hikayesi mevcuttur. GPF otozomal dominant kalıtılm gösterir ve kalıtımsal olarak 2 gen sorumlu tutulmuştur. MSX2 geninde mutasyon Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal tespit edilen hastalar Parietal Foramen Tip 1, ALX4 geninde mutasyon tespit edilen hastalar ise Parietal Foramen Tip 2 olarak sınıflandırılır. Bu genler 5. Ve 11.kromozomda lokalizedirler (7). Ailesinde de GPF tespit edilen olguların %80 'inden fazlasında bu iki genden birinde mutasyona rastlanmıştır (2). MSX2 veya ALX4 genlerinde mutasyona rastlanılan izole GPF edilen vakalarda sıklıkla asemptomatiktirler (1,2). GPF in tedavi protokolü çoğunlukla konservatiftir. Bununla beraber literatürde cerrahi yolu seçip, kemik defekti kranioplasti ile kapatmayı seçen yazarlarda mevcuttur (12). Fakat cerrahi seçenek henüz rutine girmemiştir ve tartışmalıdır. Sonuç olarak parietal foramenin patolojik seviyede olabilmesi için defekt çapının 5 mm den fazla olması gerekmektedir. Çoğunlukla asemptomatik olarak seyreden bu patoloji benindir ve otozomal dominant geçiş gösterir. GPF tespit edilen bir olguda kesinlikle genetik inceleme istenmeli ve ailesi ile yakın akrabalarına da kranio-grafi ile tarama yapılmalıdır. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Resim 3: 3D kranial bilgisayarlı tomografide genişlemiş parietal foramen görülmekte. KAYNAKLAR 1. Mavrogiannis LA, Taylor IB, Davies SJ, Ramos FJ, Olivares JL, Wilkie AO. Enlarged parietal foramina caused by mutations in the homeobox genes ALX4 and MSX2: from genotype to phenotype. Eur J Hum Genet. 2006 Feb; 14(2): 151-158. 2. Wuyts W, Reardon W, Preis S, Homfray T, RasoreQuartino A, Christians H, Willems PJ, Van Hul W. Identification of mutations in the MSX2 homeobox gene in families affected with foramina parietalia permagna. Hum Mol Genet. 2000; 1;9 (8): 1251-1255. 3. Blanco del Val A, Carrascal Arranz MI, Centeno Malfaz F, Marcos Andrés H, Alcalde Martín C. Foramina parietalia permagna, an uncommon congenital defect. An Pediatr. 2003; 58 (5): 506-507. 4. Chrzanowska K, Kozlowski K, Kowalska A. Syndromic foramina parietalia permagna. Am J Med Genet. 1998; 6; 78 (5): 401-405. 5. O'Rahilly R, Twohig MJ. Foramina parietalia permagna. Am. J. Roetgenol. 1952; 67: 551 -561. 6. Lodge T. Developmental defects in the cranial vault. Br J Radiol. 1975; (48) 570: 421-434. 7. Chen G, Zhang D, Feng G, Liu W, He L. A novel locus for parietal foramina maps to chromosome 4q21-q23. J Hum Genet. 2003; 48 (8): 420-424. 8. Preis S, Engelbrecht V, Lenard HG. Aplasia cutis congenita and enlarged parietal foramina (Catlin marks) in a family. Acta Paediatr. 1995;84(6):701-702. 9. Greig DM. Congenital and Symmetrical Perforation of both Parietal Bones. J Anat Physiol. 1892; 26 (Pt 2): 187191. 10. Warkany J, Weaver TS. Heredofamilial Deviations. Enlarged parietal foramens combined with obesity, hypogenitalism, microphthalrnos and mental retardation. Am. J. Dis. Child. 1940; 60 1147-1154. 11. Fein JM, Brinker RA. Evolution and significance of giant parietal foramina. Report of five cases in one family. J Neurosurg. 1972; 37 (4): 487-492. 12. Kortesis B, Richards T, David L, Glazier S, Argenta L. Surgical management of foramina parietalia permagna. J Craniofac Surg. 2003; 14 (4): 538-544. 25 Akciğer kanserini taklit eden organize pnömoni: Onyedi olgu tecrübemiz Organising pneumonia mimicking lung cancer : Experience of 17 patients Dr. Serda Kanbur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. Levent Alpay / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. Cansel Atinkaya / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. Aysun Mısırlıoğlu / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. Mine Demir / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. Talha Doğruyol / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. Volkan Baysungur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Dr. İrfan Yalçınkaya / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul. Kanbur ve Arkadaşları İletişim Adresi: Dr. Serda Kanbur. Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, Maltepe/İstanbul. Tel: 0 216 421 42 00 serdakanbur@gmail.com 26 ÖZET Lokalize organize pnömoniler radyolojik olarak bazen akciğer kanseri ile benzerlik göstermektedir. Operasyon öncesi tanı konulamayan ve tedaviye rağmen gerilemeyen bir çok olgu rezeksiyona kadar gidebilmektedir. Bu seri opere ettiğimiz, final patolojileri organize pnömoni olarak raporlanan 17 hastayla ilgili tecrübelerimizi içermektedir. Kliniğimizde Şubat 2006-Aralık 2011 yılları arasında fokal pulmoner lezyonu olan 1266 hastaya akciğer rezeksiyonu yapıldı. Bu çalışmanın temelini oluşturan 84 hastada rezeksiyon sonrası benign patolojik lezyon saptandı. Bu hastaların 17'sinde operasyon sonrası tanı organize pnömoni olarak raporlandı. Hastaların hepsinde operasyon sırasında kitle örneklenerek frozen section ile değerlendirildi. Bu hastalara cerrahi rezeksiyon olarak, videotorakoskopik veya torakotomi ile wedge (n=6 %35) rezeksiyon ve lobektomi (n=11 %65) uygulandı. Rezeksiyon materyellerinden sürüntü alınarak aerobic ve anaerobic bakteriyel, mantar ile mycobacteriyel kültür alındı. Hastaların kliniği, radyolojik bulgular, kitlenin lokalizasyonu ve boyutu, patolojileri, yapılan tedavi ile takipleri incelendi. Hastaların yaşları 40 ile 79 arasındaydı. En sık saptanan klinik belirti öksürük (%94) ve hemoptizi (%59) idi. Radyolojik olarak, parankim yerleşimli, plevrayı invaze etmeyen, yuvarlak ve ya oval şekilde genelde hava bronkogramları da içeren kitlelerin boyutları 2.1 ila 8.7 cm arasında değişmekteydi. Patolojik bulgular ise inflamasyonun eşlik ettiği basit mikroskopik patern ile nekrotizan pnömonik bulgular arasında değişmekteydi. Sadece 11 (%65) vakada etyolojik ajan mikrobiyolojik olarak üretilebildi. En sık etken patojenler, viridans Streptoccocus, Klebsiella ve Neisseria spp saptandı. Hiçbir hastada mortalite, morbidite gelişmedi ve takiplerinde sorun yaşanmadı. ABSTRACT Localized organizing pneumonia may be confounded with lung cancer radiologically. Despite the preoperative treatment; undiagnosed and persisting cases are candidates for surgery, even resection. This series represents our experience with 17 operated patients whose final pathology was reported as organizing pneumonia. Between February 2006 and December 2011, 1266 patients with focal pulmonary lesions had lung resection in our clinic. Eighty-four of the pathology results were reported as benign pathological lesions which established the basis of this study. Postoperative pathology was reported as organizing pneumonia in 17 of these patients. In all the cases, masses were evaluated with frozen section during operation. Wedge resection with videothoracoscopy or thoracotomy (n=6, 35%) and lobectomy (n=11, 65%) was carried out. Swab sample was taken from resection materials for aerobic and anaerobic bacterial, fungal and mycobacterial culture. Patient's clinic, radiological findings, localization and size of the mass, final pathology, treatment and follow-up period were analysed. Patients aged between 40 and 79. Most frequent symptoms were cough (94%) and hemoptysis (59%). Radiologically, the masses were between 2.1-8.7 cm which were localized in the lung parenchyma; without any invasion to the pleura, round or oval shaped and generally presented with air bronchograms. Pathological findings ranged from simple microscopic pattern with inflammation to necrotizing pneumonia. Etiological cause was found in only 11 (65%) cases microbiologically. Most common pathogens were Streptococcus viridians, Klebsiella and Neisseria spp. No mortality or morbidity was detected and none of the patients had a complication during follow up. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Anahtar sözcükler: organize pnömoni, akciğer kanseri cerrahisi, pulmoner kitle. GİRİŞ Organize pnömoni, yamalı intertisyel inflamasyon, küçük hava yollarında, alveolar duktus ve alveollerde hava alanları içeren granülasyon dokusu ile karakterize patolojik kondisyona sahiptir (1,2). Fokal pnömonik konsolidasyon PA akciğer grafisinde genelde alışık olmadık şekilde, yuvarlak veya oval şekilde zaman zaman akciğer maligniteleri ile karışabilecek şekilde spiküler uzanımları olan şüpheli kitleler olarak karşımıza çıkabilmektedir (3). İlk olarak 1835 yılında Reynaud tarafından tanımlanmıştır (4). Akciğer malignitelerin dışında diğer akciğer apsesi, bronşektazi, tüberküloz gibi diğer benign patolojiler ile de benzer radyolojik görüntülere neden olabilmektedir (5). Medikal tedaviye yanıt vermeyen organize görünümde, tümörle ayırıcı tanısı yapılamayan pnömoniler cerrahi rezeksiyona gidebilmektedir (6). Bronkoskopik ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan biyopsiler sonucunda tanı konulamayan akciğer kitlelerinin cerrahi sonrası final patolojilerinde, organize pnömoniler nadir de olsa yer kaplamaktadır (7). Bu çalışmadaki amacımız nadir de olsa karşımıza çıkan ve klinisyenleri şüphede bırakan, fokal pulmoner lezyonların ayrıcı tanısında organize pnömonilerin de bulunması gerektiğine dikkat çekmektir. MATERYAL VE METOD Kliniğimizde Şubat 2006-Aralık 2011 yılları arasında fokal pulmoner lezyonu olan 1266 hastaya akciğer rezeksiyonu yapıldı. Bu çalışmanın temelini oluşturan 84 hastada rezeksiyon sonrası benign patolojik lezyon saptandı. Bu hastaların 17'sinde operasyon sonrası tanı organize pnömoni olarak raporlandı. Bütün hastaların ameliyat öncesi medikal hikayesi, yaş, cinsiyet, sigara hikayesi, fizik muayene, solunum fonksiyon testi, göğüs tomografisi, pulmoner lezyonun yerleşim yeri, bronkoskopi, transtorasik iğne biyopsisi sonuçları, rezeksiyon tipi, perioperatif mortalitesi ve patolojik tanısı incelendi. Bu hastaların operasyon öncesi tanısı olmadığı için, elektif şartlarda opere edilen tüm hastalardan operasyon sırasında frozen gönderildi. Tüm patoloji materyelleri formalin ile fikse edilerek haematoxylin ve eosin ile boyandıktan sonra mikroskopik olarak incelendi. Gerek duyulduğunda daha sonra özel boyama teknikleri yapıldı. Cerrahi sonrası bu hastaların balgam ve ya rezeksiyon sırasında dokudan alınan materyellerin bakteriyolojik kültürleri yapıldı ve uygun antibiyotik tedavisi uygulandı. Differential diagnosis of organizing pneumonia from lung neoplasms may present a challenge occasionally. Surgical resection can be necessary in patients with undiagnosed persisting pulmonary lesions despite the treatment and follow-up. Key words: organising pneumonia; lung cancer surgery, pulmonary mass. BULGULAR Patolojik olarak organize pnömoni tespit edilen 17 hastanın da operasyon öncesi tanısı yoktu ve radyolojik, klinik olarak akciğer kanseri yönünden şüpheliydi. Hastaların 11 (% 64.7)'si erkek, 6 (% 35)'sı ise kadındı. Ortalama yaş 57 (40-79 arasında) idi. Hastalarda en sık görülen belirti öksürük (n=16 % 94) ve hemoptizi (n=9 % 59) idi. Diğer şikayetler ise nefes darlığı, ateş, halsizlik, kilo kaybıydı (Tablo 1). Ateş ve öksürük şikayeti olan hastalara öncesinde antibiyoterapi uygulanmış ancak radyolojik gerileme saptanmamıştı. Hastaların 12 (% 70.5)'sinde sigara anamnezi mevcuttu. Dokuz (% 59) hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 4 (% 23.5) hastada diabetes mellitus, 6 (% 35.2)'sında hipertansiyon, 1 (%5.8)'inde kalp yetmezliği mevcuttu. Hastaların sadece 8'inde pozitron emisyon tomografisi (18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography FDG-PET) mevcuttu. Bu hastaların (18FDG standart uptake value) SUV değerleri 2.1 ile 6.8 arasında değişmekteydi. Hastaların 9 (% 53)'una tanısal BT eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı, ancak tanı elde edilemedi. Tüm hastalara operasyon öncesi bronkoskopi yapılmıştı. Hastaların 7 (% 41)'sine operasyon sırasında frozen sonucu benign olarak rapolanması nedeniyle videotorakoskopik wedge rezeksiyon yapıldı. Diğer 10 (% 58.8) hastaya ise kitlenin büyük olması, wedge rezeksiyona uygun olmaması, bronş invazyonu olması, peroperatif tanının malignite yönünden şüpheli olması ve klinik olarak tekrarlayan hemoptizi varlığı nedeniyle anatomik rezeksiyon olarak lobektomi yapıldı (Tablo1). Lezyonların 7 (% 41.1)'si sağ üst lob, 4 (% 23.5)'ü sol alt lob, 3 (% 17.6)'ü sol üst lob, 2 (%11.7)'si sağ alt lob ve 1 (% 5.8)'i orta lob yerleşimliydi. Pulmoner kitlelerin boyutları 2.1 ile 8.7 cm arasında değişmekteydi. Patolojik olarak 6'sında (%35.2) nekrotizan organize pnömoni mevcuttu (Tablo1). Sadece 4 hastada yoğun plevral yapışıklıklar mevcuttu. Bronşial duvarlarda parsiyel dekstrüksiyon ve nekroz ile polimorfonükleer hücre infiltrasyonu tarif edilen patolojik bulgulardı. Hiçbir hastanın histolojisinde granülomatöz inflamasyon ve ya mantar enfeksiyonu saptanmadı. Hastaların, 9 (% 53)'unda kültürde etken patojen üredi. En sık viridans Streptococ, Klepsiella ve Neisseria spp. saptandı (Tablo 1). Tüm hastaların cerrahi sonrası C-reaktif protein (CRP) düzeyleri kültür spesifik ve ya non-spesifik antibiyoterapi ile normale döndü ve hiçbir hastada morbidite, mortalite Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Organize pnömonilerin akciğer neoplazmalarından, ayırıcı tanısında zaman zaman zorluklar yaşanmaktadır. Takiplerde, tedaviye rağmen gerilemeyen, kesin tanısı olmayan pulmoner lezyonlarda cerrahi rezeksiyon gerekebilmektedir. 27 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Tablo 1. Klinikopatolojik bulgular. gelişmedi. Hastalara yıllık PA akciğer grafisi ile kontrol önerildi. Hastaların takibinde nüks saptanmadı. Ortalama takip süresi 42 ay olarak tespit edildi. Kanbur ve Arkadaşları TARTIŞMA Organize pnömoni, gevşek kollajen dokusuna sahip fibroblastların neden olduğu fibrinli eksudanın oluşuturduğu granülasyon dokusunun distal hava yollarında tomurcuklanarak ilerlediği patolojik bir antitedir (1). Lezyon en sık alveolar alanda oluşur ancak bronşiollerin lümenine ilerleyerek bronşiolitis obliteransa neden olabilmektedir. Mononükleer hücrelerin ve alveolar makrofajların farklı 28 derecelerde oluşturduğu alveolar ve intersitisyel infiltrasyon küçük hava yollarında granülasyon dokusunun gelişimi ile organize pnömoni meydan gelmektedir. Bu patolojik özellikler hiçbir hastalık için spesifik olmamakla beraber akciğer hasarı sonucunda meydana gelen inflamatuar süreci yansıtmaktadır (8). Radyografik olarak yuvarlak ve ya oval şekilde olabildiği için radyolojik literatürde 'yuvarlak ve ya sferik pnömoni' olarak tanımlanmaktadır (9,10). Bazen BT'de periferik yerleşimli, spiküler tarzda, sıklıkla hava bronkogramları içeren fokal pulmoner lezyon olarak kendini gösterir (11). Fokal soliter lezyonlar akciğer karsinomunu taklit edebilir (12). Kavitasyon Resim 1. Hemoptizi nedeni ile sağ üst lobektomi yapılan 79 yaşında erkek hastanın, sağ akciğer üst lobda ana bronşu çevreleyen 5.1 cm'lik kitle ve distalinde atelektazik alanların görüldüğü göğüs tomografisi ve PET-CT (SUV: 5.6) görüntüsü. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal hemoptizi mevcut değildi ancak, günümüzde akciğer kanserinin yaygınlığı göz önüne alındığında, yapılan rezeksiyonların gereksiz olduğuna inanmıyoruz. Daha az invaziv tanı yöntemlerinin aydınlatmadığı, radyolojik ve klinik olarak malignite açısından şüpheli, tedavi, takip ile gerilemeyen fokal pulmoner lezyonlarda daha invaziv cerrahinin yapılması gerektiğine inanmaktayız. KAYNAKLAR 1. Colby TV. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1992;102:38S-43S. 2. Colby TV, Myers JL. Clinical and histologic spectrum of bronchiolitis obliterans including bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). Semin Respir Med 1992; 13:119-133. 3. Greenfield H, Gyepes MT. Oval-shaped consolidations simulating new growth of the lung. AJR 1964; 91: 125-31. 4. Reynaud AC. Memoire sur l'obliteration des bronches. Mem Acad Med Paris 1835;4:117-167. 5. Romero S, Barroso E, Rodriguez-Paniagua M, Aranda FI. Organizing pneumonia adjacent to lung cancer. Frequency and clinico-pathologic features. Lung Cancer 2002; 35: 195-201. 6. Rosai J. 9th ed. Rosai and Ackerman's surgical pathology, vol. 1, 9th ed. Edinburgh: Mosby; 2004. p. 379-380. 7. Wu CT, Chan YH, Chen WC, Lee YC. Surgical treatment of organising pneumonia mimicking lung cancer: experience of 27 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery 37 (2010) 797-801. 8. Sulavik SB. The concept of “organizing pneumonia”. Chest 1989;96:967–969. 9. Hershey CO, Panaro V. Round pneumonia in adults. Arch Intern Med 1988;148:1155-1157. 10. Rose RW, Ward BH. Spherical pneumonias in children simulating pulmonary and mediastinal masses. Radiology 1973; 106: 179-182 11. Chen SW, Price J. Focal organizing pneumonia mimicking small peripheral lung adenocarcinoma on CT scans. Australas Radiol 1998; 42: 360-363. 12. Roberto B, Steven AS. Fever, pleuritic chest pain and lung mass in a 43-year- old man. Chest 2000; 118:542-544. 13. Yıldız F, Ilgazlı A, Boyacı H. Bronşiyolitis obliterans ve bronşiyolitis obliterans organize pnömoni. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 427-433 14. Maldonado F, Daniels CE, Hoffman EA, Yi ES, Ryu JH. Focal organizing pneumonia on surgical lung biopsy. Courses, clinicoradiologic features, and outcomes. Chest 2007; 132: 1579-1583. 15. Shin L, Katz DS, Yung E. Hypermetabolism on F-18 FDG PET of multiple pulmonary nodules resulting from bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clin Nucl Med 2004; 29: 654–656. 16. Tateishi U, Hasegawa T, Seki K, Terauchi T, Moriyama N, Arai Y. Disease activity and 18F-FDG uptake in organising pneumonia: semi-quantitative evaluation using Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 ve plevral sıvı varlığı nadirdir (13). Hastalarda en sık görülen bulgular, öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve kilo kaybıdır (14). Lökositoz ise nadir olarak görülür (7). Hastalığın etkinliği histolojik bulgularla ilişkili olarak, inflamasyonun neden olduğu fibrozis gelişiminin, yetersiz rezolüsyonuna bağlı olarak meydana gelir. İdyopatik pulmoner fibrozis, kollajen doku hastalıkları ile ilişkili intesitisyel pnömoni, ilaç ilişkili pnömoni ve radyasyon pnömonisi gibi infiltratif akciğer hastalıklarında 18-FDG tutulumu değişen derecelerde bildirilmiştir (15). Bununla birlikte organize pnömonilerde 18-FDG tutulumunun artışı klinik parametrelerle ve patolojik görünümle ilişkisi net olarak ortaya konulamamıştır. Organize pnömonilerde 18-FDG akümülasyonunun parankimal lezyondaki CD45+ hücreleri ve CD8+ T lenfositlerinin artışı ile korele olduğu bildirilmiştir (16). Bizim hastalarımızın 8'inde PET-CT mevcuttu ve 18-FDG tutulumu 2.1 ile 6.8 arasında değişmekteydi. SUV değeri 2.5'in üstünde olan hasta sayımız ise 6 idi. Lokalize organize pnömonilerin insidansı kesin olarak bilinmemekle birlikte iki seride %13 ve %14 olarak raporlanmıştır (17,18). Ancak bu iki seride de tüm vakalar bronchiolitis obliterans organize pnömonidir (BOOP). Lokalize organize pnömonilerde rezeksiyon oranları kesin olarak bilinmemekle beraber Melloni ve arkadaşları tarafından 1,612 torasik prosedür içinde 13 vaka ile (% 0.8) olarak bildirilmiştir (19). Wu ve arkadaşları tarafından 801 torasik prosedür içinde 27 vaka (%3.3) olarak bildirilmiştir (7). Bizim serimizde ise 1266 vaka içinde 17 hasta (%1.3) oranında rezeksiyon yaptığımızı tespit ettik. Enfeksiyöz natürdeki lokalize organize pnömonilerin %67'si kronik obstrüktif akciğer hastalarında, peryodik pulmoner enfeksiyonların ekzaserbasyonları sonucu oluşmaktadır (20). Bizim hastalarımızın %59'unda kronik obstrüktif akciğer hastalığı mevcuttu. Hastalarımızın hepsinde toraks BT radyolog tarafından değerlendirilmişti. Radyoloji raporlarında spesifik karakterde herhangi bir bulgu raporlanmamıştı. Lokalize organize pnömonilerde, tanısal yaklaşımda lezyonun büyüklüğü, yeri, hastanın kliniğini değerlendirmek önemlidir. BT eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsileri negatif olan, 2 ve ya 3 cm'lik nodülü olan hastalarda videotorakoskopik wedge rezeksiyon kesin tanıyı vermektedir. Bizim serimizde 7 hastada periferik yerleşimli ve küçük lezyonlarda sadece wedge rezeksiyon yapılmıştır. Rezeksiyona giden hastalarda kitlenin wedge rezeksiyona uygun olmaması, santral yerleşimli olması, hemoptizi şikayeti, operasyon sırasında gönderilen frozenda malignite şüphesi ve bronş invazyonu mevcuttu (Resim 1). Malign neoplazmalara komşu olarak da organize pnömoni gelişebildiği için, klinik bulgu olsun olmasın soliter nodüllere her zaman şüphe ile yaklaşmak gerekmektedir. Bu yüzden kesin tanı ve operasyonda gecikme çoğu durumda daha kötü sonuçlara yol açabilmektedir. Ayrıca bizim serimizde opere edilen hastaların hepsinde klinik olarak şikayetleri mevcuttu. Bu hastalardan hiçbirinde masif 29 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Kanbur ve Arkadaşları computed tomography and positron emission tomography. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Vol. 33, No. 8, August 2006 17. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone M.L, Burzi M, Possi A et al. Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia: an Italian experience. Respir Med 2000; 94: 702– 708. 18. Lohr RH, Boland BJ, Douglas WW, Dockrell DH, Colby TV, Swensen SJ et al. Organizing pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants. Arch Intern Med 1997; 157: 1323–1329. 30 19. Melloni G, Cremona G, Bandiera A, Arrigoni G, Rizzo N, Varagona R et al. Localized Organizing Pneumonia: Report of 21 Cases. Ann Thorac Surg 2007;83:1946 –1951 20. Watanabe K, Harada T, Yoshida M, Shirakusa T, Iwasaki T, Yoneda S et al. Organizing pneumonia presenting as solitary nodular shadow on a chest radiograph. Respiration 2003; 70: 507–514. DERLEMELER Transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisi öncesi hasta hazırlığı Preparation of patients before transrectal ultrasound guided prostate biopsy Dr. Basri Çakıroğlu / Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği İSTANBUL Dr. Orhun Sinanoğlu / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İSTANBUL İletişim adresi: Op. Dr. Basri ÇAKIROĞLU / Hisar Intercontinental Hospital Saray Mah. Siteyolu Cad.No:7 Ümraniye-IST drbasri@gmail.com Tel: 216-5241300 Anahtar sözcükler: biyopsi, hazırlık, prostat kanseri, transrektal ultrasonografi ABSTRACT Transrectal ultrasound guided prostate biopsy is the golden standard in the diagnosis of prostate cancer. This procedure has been widely used among urologists however, there is no established starndards for patient preparation and biopsy method. The issues such as routine antibiotic use and bowel cleansing and anesthetic agents are not clearly detemined. Thus, prostate biopsy guidelines would be necessary for these purposes. In this study patient preparation methods before TRUS biopsy are evaluated accompanied with a concise review of the literature. Key words: biopsy, preparation, prostate cancer, transrectal ultrasound Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 ÖZET Transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi (TRUS biyopsi) prostat kanseri teşhisinde altın standart yöntemdir. Bu işlem ürologlar arasında yaygın olarak kullanılmaktadır, ama biyopsi tekniği konusunda doktorlar arasında hazırlık ve yöntem konusunda bir standart birliği yoktur. Rutin antibiyotik kullanımı ve barsak temizliği ve analjezi gibi hasta hazırlığı konusu henüz netleşmemiştir. Bu açıdan prostat biyopsisi kılavuzunun oluşturulması gereklidir. Bu çalışmada transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi alınması öncesi kullanılan hasta hazırlığı yöntemleri literatürün kısa gözden geçirilmesi ile birlikte değerlendirilecektir. 31 Çakıroğlu ve Arkadaşları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 32 GİRİŞ Prostat kanseri günümüzde erkeklerde en sık görülen organ kanseridir. Akciğer kanserinden sonra ikinci sırada ölüm nedenidir. 2008 yılında Avrupda 340 000 prostat kanseri tanısı konulmuş ve 71 000' e yakını ölümle sonuçlanmıştır(1). Otopsi çalışmalarına göre 50 yaş civarında bir erkekte prostat kanseri bulunma riski %30-50 iken bu oran 80 yaşında %80'e ulaşmaktadır (2). TRUS biyopsi, tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olup, prostat kanserinin doku tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir(3). ABD de yıllık 1 milyonun üzerinde ultrason kılavuzluğunda prostat biyopsisi yapılmaktadır (4) .Prostat biyopsi endikasyonu için PSA değeri ve/veya DRM bulguları doğrultusunda konulmaktadır. Hastanın biyolojik yaşı, mevcut komorbiditeleri ve kullandığı ilaçları bireysel riskler değerlendirilirken dikkate alınmalıdır. PSA, prostat dokusuna özgü ancak prostat kanseri için spesifik değildir. BPH, prostatitler, prostatik manipulasyonlar, endoskopik işlemler, akut retansiyon, 5α redüktaz inhibitörlerinin kullanımı gibi pek çok durumda PSA düzeyi değişmiş olarak elde edilebilir. Normal serum PSA değerinde üst sınır genel olarak 4,0 ng/ml olarak kabul edilir. Ancak prostat kanserli olguların yaklaşık % 20'sinde serum PSA düzeyi 4,0 ng/ml'den düşüktür (5). Bu nedenle günümüzde bu eşik değer 2,5 ng/ml'ye düşürülme eğilimindedir. Prostat kanserinin belirteci olan PSAnın yaygın kullanılmaya başlamasıyla birlikte biyopsi oranı önemli ölçüde artmıştır. Prostat biyopsisi genellikle güvenli bir prosedür olarak kabul edilmelerine rağmen, pratikte biyopsiye sekonder karşılaşılan komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. (6) Genellikle güvenli ve iyi tolere edilen ayaktan yapılabilen bir prosedür olmasına rağmen, bazı serilerde % 63-73 oranında komplikasyon bildirilmiştir (7). Yapılan bir çalışmada TRUS biopsi komplikasyon oranları, hematüri için % 14,5; rektal kanama için % 2,3 hematospermi için % 36,3 ve idrar retansiyonu için % 0,2 olarak bildirilmiştir (8). Başka bir çalışmada komplikasyon olarak % 57,6 hematüri, % 18,3 rektal kanama, % 65,3 hematospermi bildirilmiştir (9). Genellikle küçük ve kendini sınırlayan komplikasyonlar oluşur, fakat zaman zaman ciddi ve hatta ölümcül komplikasyonlar gelişebilir. Transrektal yaklaşımın önemli bir sorun febril reaksiyonlar, epididimit, prostatit, sepsis ve hatta ölüme yol açan enfeksiyon riskidir. Şu anda, birçok ürolog biyopsi sonrası enfeksiyöz komplikasyonları en aza indirmek için profilaktik antibiyotik kullanmaktadır, ancak bu tedaviler enfeksiyon insidansını tamamen ortadan kaldırmamaktadır. TRUS eşliğinde prostat biyopsisi öncesi hazırlıkta uluslararası bir kılavuz yoktur, ama bununla birlikte işlemi yapan hekimlerin çoğunluğu TRUS biyopsi öncesinde antibiyotik profilaksisini ve barsak temizliğini yapmaktadırlar. TRUS eşliğinde prostat biyopsi hazırlığı yapılırken iyi bir anamnez alınması oluşabilecek komplikasyonları azaltabilir. Biyopsi öncesinde aşağıdaki durumların gözden geçirilmesi ve hastaların biyopsi öncesinde yapması gereken önlemlerin anlatılması, biyopsi sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlarının anlatılması ve hastanın rızasının alınması gerekmektedir. 1. Antikoagulan ilaç kullanımı, 2. Barsak temizliği, 3. Antibiyotik profilaksisi, 4. Alfa-bloker kullanımı, 5. Analjezik anestezi kullanımı Antikoagülan ilaç kullanımı Biyopsi işlemi sonrasında kanama olması muhtemel komplikasyonlardan biridir, bu komplikasyon olasılığını azaltmak için biyopsi öncesinde hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Çeşitli sebeplerden dolayı kullanılan, aspirin, varfarin, klopidegrol gibi ilaçların biopsi işlemi öncesinde kullanılıp kullanılmadığı değerlendirilmelidir. Varfarin ve düşük doz aspirinin kesilmesi durumunda potansiyel risklerin de değerlendirilmesi gerekir. Warfarinin kesilmesi durumunda venöz tromboemboli riskinin yıllık %2-10 oranında artması söz konusudur, ancak kısa süreli kesilmesi ile ilgili olarak riskler açısından literatürde sınırlı sayıda yayın vardır, daha geniş çaplı çalışmlara gereksinim duyulmaktadır (10). Yine varfarin ile ilgili olarak, yapılan çalışmada varfarin kullanan hastalara 4-6 kor biyopsi uygulanmış ve bu hastalarda kanama komplikasyonları açısından anlamlı bir artış saptanmamıştır (11). Kardiovasküler hastalığı nedeniyle düşük doz aspirin kullanan hastalarda aspirinin durdurulması hastaların tromboemboli riskini artırabilir ve bu durum majör bir kardiovasküler bir hastalığa sebebiyet verebilir denilmektedir (12). Düşük doz aspirin kullanımının kanamayla ilgili komplikasyon oranlarında anlamlı artışa yol açmadığı bu nedenle işlem öncesi ilacı kesmenin gerekmediği belirtilmektedir (13). Bir meta-analizde düşük doz aspirin kullanımının devam edilerek yapılan prostat biyopsisi sonrasında orta ve şiddetli hematüri riskini artırmadığını ortaya koyulmuş ve böylece bu tür biyopsi öncesi aspirin durdurmanın gereksiz olduğu savunulmuştur (14). Yine Herget ve arkadaşlarının düzenlediği prospektif çalışmada da prostat biyopsisi sonrası kanama komplikasyonlarını aspirin kullanımının artırmadığı gösterilmiştir (15). Yine diğer antiinflamatuvar ilaç kullanımı ile kanama riskinde bir artış olmadığı belirtilmektedir (16). Bu tür çalışmalar olsa dahi halen düşük doz aspirin ve warfarin kullanımın kesilmemesi konusunda yeterince çalışma yapılmamış ve bu fikri savunanların yeterince inandırıcı etkisi olamamıştır, yapılan çalışmaların çoğunda TRUS biyopsi sırasında ve sonrasında kanama riskini en aza indirmek için antitrombotik ajanların kesilmesi yönünde bir fikir birliği mevcuttur. Biyopsi öncesi düşük doz aspirin ve varfarin kullanan hastalar için biyopsi öncesi 3 ila 5 gün durdurulması tavsiye edilir. Antikoagülan ilaçların kesilmesi durumunda gelişebilecek tromboembolik olayları azaltmak için düşük molekül ağırlıklı heparin ile işleme hazırlanması ve INR<1.5 iken işlemin gerçekleştirilmesi sağlıklı bir yaklaşım olarak görünmektedir (17). Barsak temizliği Barsak temizliği biyopsi öncesinde sıklıkla uygulanan bir yöntemdir, temizlik için farklı protokoller tanımlanmış olmasına rağmen bugüne kadar bir kılavuz oluşmamıştır. Biyopsi öncesindeki barsak temizliği ve rektal dezenfeksiyon Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal riski olabilecek hastalarda 3. kuşak sefalosporin ya da karbapenem türevleri düşünülmelidir. Kinolon direnci olan etkenlerde beraberinde 3. kuşak sefalosporinlere direnç riskinin de artmış olduğu bildirilmektedir (32). Yapılan bir çalışmada kinolon profilaksisine gentamisin eklenmesinin prostat biyopsisi sonrasında sepsis gelişimini azaltabileceği bildirilmiştir (33). TRUS biyopsi önce rektal sürüntü kültürleri alınıp seçici besiyeri kullanılarak florokinonlon dirençli Enterobacteriaceae hedefli antibiyotik profilaksisini kolaylaştırır ve infeksiyöz komplikasyonlarını bu şekilde azaltılması sağlanır (23). Alfa bloker ilaç kullanımı Biyopsi sonrasında prostatta ödem ve kanamanın oluşturduğu pıhtılara bağlı miksiyon sıkıntılarıyla karşılaşılmaktadır ve bu durum % 0,8-40 oranın-da rapor edilmektedir (34, 35).Alfa bloker kullanımı ile üriner retansiyon riski azaltılabilmektedir, ancak bu konuyla ilgili çalışma sayısı yetersizdir. Analjezi ve Anestezi Prostat biyopsisi genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilebilen küçük bir müdahale olarak kabul edilse bile, çalışmaların bir çoğunda hastaların rahatsızlık ve ağrı şikayeti bildirilmiştir (36, 37). Ağırlıklı olarak prostat ile ilişkili ağrı prostat kapsülü veya stromada doğar; bu yapılar zengin otonomik lifler ile innerve olmaktadırlar. Prostat inervasyonu S2-5 kuyruk kökünden elde edilir ve aynı zamanda presakral ve hipogastrik sinir pleksusları üzerinden sempatik zincirden innervasyon alır. Bu sinir pleksusundan gelen sinir lifleri prostat dışında ağ oluşturarak prostat vasküler pedikül ile beraber seyrederler. Bu posterolateral sinir liflerinin prostat için ana sinir kaynağı olduğuna inanılmaktadır (38, 39). Biyopsi sırasında ağrı iki nedene bağlı olarak gelişmektedir. Ultrason probunun anüsten geçmesi, rektuma ilerletilmesi ve rektum içinde maniple edilmesi sebeplerden biridir. Diğer neden ise biyopsi iğnesinin prostat kapsülünden geçerek prostatik stroma içinde ilerlemesidir. Ağrı hissedilmesi noktasında dentat hat önemli bir belirleyici role sahip gibi görünmektedir. Özellikle bu hattın proksimalinden işlemin gerçekleştirilmesi daha az ağrıya yol açmaktadır (40). TRUS eşliğinde prostat biyopsisi ağrılı bir işlem olduğundan, farklı anestezi teknikleri prosedürü daha rahat hale getirmek için kullanılır. Nash ve ark . 1996 yılında TRUS eşliğinde prostat biyopsisi ile ilişkili ağrıyı azaltmak için bir periprostatik sinir bloğu kullanımını bildirmiştir. Bugüne kadar 45'in üzerinde yapılan çalışmalarda artık prostat biyopsi ağrısını engellemek için periprostatik blok yapılmasının etkili bir yöntem olduğunu ortaya konulmuştur. Biyopsiye bağlı ağrıyı azaltmak için oral veya rektal analjezikler, sedatif ajanlar, perianal veya intrarektal topikal anestezik ajanlar, periprostatik sinir blokajı, bölgesel ve inhalasyon anestezisi uygulanan yöntemler olarak sıralanabilir. Özellikle ayaktan uygulamalar için yan etki profili düşük, hastayı riske atmayan bir yöntem seçilmelidir (21). Sık kullanılan yöntem-lerden bir diğeri Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 açısından standart kurallar yoktur. Yapılan anketlere göre ürologların yaklaşık % 80'inin lavman kullandığı rapor edilmiştir (18, 19). TRUS biyopsi için hastanın hazırlanması ile ilgili lavman ile barsak temizliği barsak florasında bulunan mikrobiyal yükün azaltılması ve böylece bulaşıcı oranlarının düşürülmesi amaçlanır (20). Biyopsi sırasında barsak florasındaki bakteriler doğrudan idrara geçerek ya da biyopsi iğnesi yardımıyla rektumdan kan dolaşımına ulaşarak bakteriyemiye neden olmaktadır. Barsak temizliği kolonoskopi hazırlığında olduğu gibi rektal temizlik sağlayarak iyi bir görüntü elde etmek yanında, biyopsiye sekonder gelişebilecek enfektif komplikasyonların azaltılması amacıyla uygulanmaktadır (21). Lindert ve arkadaşları biyopsi öncesi kullanılan fosfat enemanın kullanılan profilaktik antibiyotikten bağımsız olarak bakteriyemiyi anlamlı şekilde azalttığını belirtmişlerdir (22). Enfeksiyöz komplikasyonların azaltılması, povidon-iyot ile biyopsi öncesindeki lavman ve rektal dezenfeksiyon yapılmasının etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir (23). Povidon-iyot lavman ile bakteriyeminin % 69'dan % 19'a ve %76'dan %17 oranında azaltığını gösteren çalışmalar vardır (22, 24). Ayrıca Povidon-iyot lavman yapılması antibiyotik profilaksisinden daha üstün olduğunu savunan görüşler vardır (24). Lavman ile rektum içinde dışkı miktarının azaltılması sonucunda prostat için üstün bir akustik görüntüleme sağlanmış olur ve durum bazı kişiler için daha rahat olabilir (25). Antibiyotik profilaksisi TRUS biyopsi sonrasında enfektif, travmatik ya da her iki komponenti de içeren istenmeyen yan etkiler gelişebilir ve bunlar ender de olsa hayatı tehdit edebilir (26, 27). TRUS biyopsi sonrasında hematüri, hematospermi, idrar yolu enfeksiyonu (Prostatit, Epididimoorşit) bakteriyemi ve sepsis gibi komplikasyonlar görülebilir. TRUS biyopsi sonrası bakteriyemi ve bakteriüri oranları profilaktik antibiyotik yokluğunda, sırasıyla %16-75 ve %36-53 oranlarıyla rapor edilmiştir (23). TRUS biyopsi için profilaksi kullanılmaması gerektiğini savunan yazarlar olsa da üroloji uzmanlarının büyük bir kısmı TRUS biyopsi için siprofloksasin profilaksisini kullanılmaktadır. Siprofloksasin, Gram negatif bakterilere oldukça etkin olup, oral alım sonrası biyoyararlanımı oldukça iyidir ve vücuttaki doku ve sıvılara yeterli konsantrasyonda ulaşabilmektedir. Oral alındıktan sonra kolo-rektal bölgede, idrarda ve prostat dokusunda serum seviyesini aşabilmektedir (28). Hiç antibiyotik verilmeden yapılan biyopsi sonrasında %10,3 sıklığında enfeksiyon gelişirken profilaksi uygulananlarda bu oranın %1'in altına indiği bildirilmektedir (29, 30). TRUS biyopside kullanılan siprofloksasin profilaksisinin başarısını tehdit eden en önemli problemlerden birisi Enterobacteriaceae kökenlerinde gözlenen kinolon direncidir. Kinolonların yaygın kullanımı nedeniyle hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarında olduğu gibi toplum kaynaklı E.coli suşlarında da kinolon direncinde artış olduğu bildirilmektedir (31). Bu nedenle ciddi infeksiyonlar gelişebileceği akılda tutulmalı ve profilaktik tedavi planlanırken bu durum göz önüne alınmalı, yukarıda belirtilen kinolon direnci 33 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Çakıroğlu ve Arkadaşları anestezik jel uygulanması veya enjektabl lidokain ile periprostatik sinir bloğu yapılmasıdır. İntrarektal lidokain kullanımı birçok ürolog tarafından prostat biyopsisi öncesi tercih edilse de bu yöntemle ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Prospektif randomize bir çalışmada, prostat biyopsisi öncesi % 2'lik intrarektal lidokain uygulaması analjezik etki bakımından güvenli ve etkili olarak belirtilmiş ve rutin kullanımı önerilmiştir (42). Stirling ve arkadaşları, intrarektal lidokain uygulaması ve periprostatik blok eşliğinde yapılan TRUS biyopsi sonuçlarını karşılaştırmış ve her iki tekniğin de biyopsiye bağlı rahatsızlık hissini azalttığını ancak ağrı giderilmesi anlamında birbirlerine üstünlüklerinin olmadığını belirtmişlerdir (43). Ağrı kontrolü için kullanılan intrarektal lidokainin araştırmacılar tarafından hiçbir yararı olmadığı bildirilmiştir (44-45). Soloway ve Öbek periprostatik sinir demetinin her tarafta 3 ayrı enjeksiyon uygulamışlar ve yeterli anesteziyi sağladıklarını bildirmişlerdir. Ancak enjeksiyonun uygun yeri tartışma konusudur (46). Sonuç olarak rutin antibiyotik kullanımı, barsak temizliği ve analjezi gibi hasta hazırlığı konusu henüz netleşmemiştir. Bu açıdan daha kapsamlı geniş serilerdeki veriler değerlendirilerek komplikasyon ve ağrı oranlarını azaltacak bir transtrektal ultrason prostat biyopsi kılavuzunun oluşturulması gereklidir. 34 KAYNAKLAR 1- Ferlay J, Parkin DM, Steliarova Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010;46:765–781. 2- Hodge KK, McNeal JE, Terris KM, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989; 142: 71-74. 3- Çam K, Özveri H, Çevik İ, Türkeri L, Akdaş A. Transrektal Ultrasonografi Eşliğinde Prostat Biyopsisinin Komplikasyonları. T Klin J Med Sci 2001, 21:282–284. 4- Bostwick DG, Meiers I. Prostate biopsy and optimization of cancer yield. Eur Urol 2006;49:415–417. 5- Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK. Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2,6 to 4,0 ng/ml and benign prostate examination. Enhancement of spesificity with free PSA measurements. JAMA 1997; 277: 1452-1455. 6- Scattoni V, Zlotta A, Montironi R, Schulman C, Rigatti P, Montorsi F. Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2007; 52: 1309– 1322. 7- Jeon SS, Woo SH, Hyun JH, et al. Bisacodyl rectal preparation can decrease infectious complications of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Urology. 2003; 62:461-466. 8- Berger, AP., Gozzi, C.,Steiner, H., Frauscher, F., Varkarakis, J., Rogathsch, H., Bartsch, G.,Hoorninger, W., Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: A comparison among 3 protocols with 6, 10 and 15 cores. j.Urol. 2004; 171 (4): 1478-1481. 9- Paul, R, Schöler, S., Randenborgh, H., Alschibaja, M., Busch, R., Hartung, R., Morbidity of prostatic biopsy for different biopsy strategies: Is there a relation to core number and sampling region to core number and sampling region. European Urology 2004; 45. 450-456. 10-Spiess JL. Can I stop the warfarin? A review of the risks and benefits of discontinuing anticoagulation. J Palliat Med 2009; 12:83-87. 11-Ihezue CU, Smart J, Dewbury KC, et al. Biopsy of the prostate guided by transrectal ultrasound: relation between warfarin use and incidence of bleeding complications. Clin Radiol 2005;60:459-463. 12-Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, et al. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively? Clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg 2012; 255: 811-819. 13-Maan Z, Cutting CW, Patel U, Kerry S, Pietrzak P, Perry MJ, Kirby RS. Morbidity of transrectal ultrasonography-guided prostate biopsies in patients after the continued use of low-dose aspirin. BJU Int. 2003; 91(9): 798-800. 14-armignani L, Picozzi S, Bozzini G, et al. Transrectal ultrasound-guided prostate biopsies in patients taking aspirin for cardiovascular disease:a meta-analysis. Transfus Apher Sci 2011;45:275-280. 15-Herget EJ, Saliken JC, Donnelly BJ, Gray RR, Wiseman D, Brunet G. Transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: relation between ASA use and bleeding complications. Can Assoc Radiol J 1999;50:173-176. 16-Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature. J Urol. 1998; 160: 2115-2120. 17-Meyer JP, Gillat DA, Lush R, Persad R.Managing the warfarinized urological patient. BJU Int. 2003 Sep; 92 (4): 351-354. 18-Shandera KC, Thibault GP, Deshon GE Jr. Variability in patient preparation for prostate biopsy among American urologists. Urology 1998; 52:644-646. 19-Davis M, Sofer M, Kim SS, et al. The procedure of transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate:a survey of patient preparation and biopsy technique. J Urol 2002; 167: 566-570. 20-Briffaux R, Coloby P, Bruyere F, et al. One preoperative dose randomized against 3-day antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy. BJU Int. 2009; 103:1069-1073. 21-Dirim A,Tekin Mİ. TRUS biyopsi hazırlığı nasıl yapılmalıdır? Üroonkoloji Bülteni Sayı Haziran 2010 Sayı 2, 21-24. 22-Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteremia and bacteriuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. 2000; 164:76-80. 23-Duplessis CA, Bavaro M, , Marguet C, , Auge B, Collard DA, Fierer J, Lesperance J. Rectal cultures before Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 36-Clements R, Aideyan OU, Griffiths GJ, Peeling WB. Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol. 1993;47:125–126. 37-Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB. Multiple transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies-true morbidity and patient acceptance. Br J Urol. 1993; 71: 460– 463. 38-Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, Siegel YI, Lindner A. The impact of prostate biopsy on patient well-being: a prospective study of pain, anxiety and erectile dysfunction. J Urol. 2001; 165:445–454. 39-Aus G, Hermansson CG, Hugosson J, Pedersen KV. Transrectal ultrasound examination of the prostate: complications and acceptance by patients. Br J Urol. 1993; 71: 457–459. 40-Jones JS, Zippe CD. Rectal sensation test helps avoid pain of apical prostate biopsy. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):23162318. 41-Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, et al. Transrectal ultrasound guided prostate nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. J Urol. 1996; 155:607-609. 42-Issa MM, Bux S, Chun T, Petros JA, Labadia AJ, Anastasia K, et al. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience. J Urol 2000; 164: 397-9. 43-Stirling BN, Shockley KF, Carothers GG, Maatman TJ. Comparison of local anesthesia techniques during transrectal ultrasound-guided biopsies. Urology 2002; 60: 89- 92. 44-Raber M, Scattoni V, Roscigno M, Dehò F, Briganti A, Salonia A, et al. Topical prilocaine-lidocaine cream combined with peripheral nerve block improves pain control in prostatic biopsy: results from a prospective randomized trial. Eur Urol. 2008;53(5):967-973. 45-Cormio L, Lorusso F, Selvaggio O, Perrone A, Sanguedolce F, Pagliarulo V, et al. Noninfiltrative anesthesia for transrectal prostate biopsy: A randomized prospective study comparing lidocaine-prilocaine cream and lidocaine-ketorolac gel. Urol Oncol. doi: 10. 1016 / j. urolonc. 2010. 09. 004 46-Soloway MS, Obek C. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. Jan 2000;163 (1):172-173. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 transrectal ultrasound-guided prostate biopsy reduce post-prostatic biopsy infection rates. Urology. 2012; 79 (3): 556-561. 24-Jeon SS, Woo SH, Hyun JH, et al. Bisacodyl rectal preparation can decrease infectious complications of transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Urology. 2003; 62 (3): 461-466. 25- El-Hakim A, Moussa S. CUA guidelines on prostate biopsy methodology. Can Urol Assoc J. 2010;4(2):89-94. 26-Young JL, Liss MA, Szabo RJ. Sepsis due to fluoroquinolone-resistant Escherichia coli after transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy. Urology. 2009; 74 (2): 332-338. 27-Weber B, Saliken J, Taj J, Gray RR., Moore R. A near-fatal case of sepsis with an antibiotic-resistant organism complicating a routine transrectal prostate biopsy in a health care worker. Can Urol Assoc J. 2008; 2(5): 543 – 545. 28-Gözüküçük R, Çakıroğlu B, Özaslan H. Prostat Biyopsisi Sonrası Gelişen Kinolon Dirençli Escherichia Coli Sepsisi. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Nisan 2011 Cilt: 2 Sayı: 2, 36-39. 29-Lindstedt S, Lindström U, Ljunggren E, Wullt B, Grabe M. Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. Eur Urol. 2006; 50 (4): 832-837. 30-Sumer Z, Coskunkan F, Vahaboglu H, et al: The resistance of Escherichia coli strains isolated from communityacquired urinary tract infections. Adv Ther. 2005; 22: 419-423. 31-Goettsch W, Pelt WV, Nagelkerke N, Hendrix MG, Buiting AG, Petit PL et al. Increasing resistance to fl uoroquinolones in Escherichia coli from urinary tract infections in the Netherlands. J Antimicrob Chemother. 2000; 46 (2): 223-228. 32-Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim EC et al. Clinical epidemiology of ciprofl oxacin resistance and its relationship to broad-spectrum cephalosporin resistance in bloodstream infections caused by Enterobacter species. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:88-92.) 33-Henry SS Ho, Lay Guat Ng, Yeh Hong Tan, Mavis Yeo, Christopher WS Cheng. Intramuscular Gentamicin Improves the Effi cacy of Ciprofloxacin as an Antibiotic Prophylaxis for Transrectal Prostate Biopsy. Ann Acad Med Singapore 2009; 38: 212-216.) 34-Von Knobloch R, Weber J, Varga Z, Feiber H, Heidenreich A, Hofmann R. Bilateral fine needle administered local anaesthetic nerve block for pain control during TRUSguided multi-core prostate biopsy: a prospective randomised trial. Eur Urol. 2002; 41(5): 508-514; discussion 514. 35-Kakehi Y, Naito S; Japanese Urological Association. Complication rates of ultrasoundguided prostate biopsy: a nation-wide survey in Japan. Int J Urol. 2008; 15 (4): 319-321. 35 Öldürücü hücre immünoglobulin benzeri reseptör (KIR) molekülleri; Evrimi, polimorfizmi ve hastalıklarla ilişkisi Natural killer cell immunoglobulin like receptor molecules (KIR); Evolution, polimorphism and association with diseases Dr. Müge Ataç / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Bölümü, Maltepe, İstanbul Dr. Pınar Buket / Demirel Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Bölümü, Maltepe, İstanbul Aktaç ve Arkadaşları İletişim adresi: Müge Ataç / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Bölümü, Maltepe, İstanbul mugecaner@yahoo.co.uk 36 ÖZET Doğal Öldürücü hücreler (NK), immün savunma sistemi ve üreme sürecinde önemli katkıları olan lenfosit ailesinin bir üyesidir. Üreme ve savunma sistemindeki bu aktiviteler öldürücü immünoglobulin-benzeri reseptör (KIR) molekülleri ve HLA reseptör ligand sistemi ile birlikte yürütülür. NK hücrelerin immun savunma sistemi ve üremedeki rolleri nesiller boyu değişmeden kalmıştır. İnsanlarda dengeleyici seçilim baskısı ile inhibitör ve aktivatör etkisi olan, sırasıyla A ve B grubu KIR haplotipleri evrimleşmiştir. Polimorfizm değişen çevre şartları ile karşılaşan immün sistemdeki genlerin evrimsel adaptasyonundan kaynaklanır. Major doku uygunluk kompleksinden sonra, insan genomunda en polimorfik aile KIR molekülleridir. Bu yaygın polimorfizm, KIR gen ailesinin, bazı hastalıklarla- özellikle NK hücrelerinin enfeksiyon hastalıkları ile ilişkisini saptayan kuvvetli bir genetik gösterge olmasını sağlar. KIR/HLA uyumsuzluğu ilk olarak allogenik transplantasyon sonunda bildirilmiştir; ancak, MHC/KIR gen polimorfizmleri ile transplantasyon, kronik enfeksiyonlar ve otoimmün hastalıklar arasındaki ilişkisini daha iyi anlamak için, farklı etnik kökene sahip çok sayıda bireyde yapılacak polimorfizm çalışması gereklidir. ABSTRACT Natural killer (NK) cells are members of the lymphocyte family, which has critical functions in immune defense system and reproduction. Immunoglobulin like receptors molecules (KIR) and HLA receptor ligands carry out these functions together. Role of the NK cells in immune system defense and reproduction are conserved. Inhibitory and activatory KIR haplotips, group A and B, respectively , evolved via balancing natural selection in humans. Evolutionary adaptation of the immun system genes to the changing environmental conditions leads to polymorphism. KIR molecules are the second most polymorphic family in human genome following the major histocompatibility complex. Polymorphism of the KIR family enables the KIR genes to be utilized a strong genetic marker for some diseases (especially infectious diseases). Mismatch between KIR and HLA has been first reported after an allogenic transplantation. However, several individuals from different ethnical backgrounds must be studied in order to better appreciate the relation between the MHC/KIR gene polymorphism and transplantation, chronic infectious and autoimmune diseases. Anahtar sözcükler: KIR, HLA, KIR polimorfizmi, infeksiyon hastalıkları Key words: KIR, HLA, KIR polimorphism, infectious diseases KIR genleri Bir türün yaşamını devam ettirmesi, enfeksiyon hastalıklardan sağ kalabilmesi, üremesi ve genlerini gelecek nesillere aktarmasını sağlayacak genetik özellikleri ile mümkündür. Bu bağlamda, hamilelikte rolü olan ve patojenlere karşı immün yanıtta efektör etkisi bulunan NK hücrelerinin yaşamsal önemi vardır (1). KIR molekülleri insan NK hücrelerinin sağlıksız hedeflerle, sağlıklı ve kendinden olanı ayırmak için yararlandığı reseptörlerdir. Bir bireydeki KIR alelleri A/ B haplotipleri1 olarak sınıflandırılabilir; A haplotipleri inhibe edici, B haplotipleri ise aktive edici fonksiyona sahiptir (2). Baskılayıcı KIR alelleri farklı HLA sınıf I ligandlarını tanır ve NK hücrelerinin öldürme işlevini sona erdiren sinyalleri harekete geçirir (3). Aktive edici KIR alelleri enfeksiyon ve tümörle ilişkili belirleyicileri tanır ve NK hücrelerinin ölümcül faaliyetlerinin tetikler. Bir NK hücresinin etkin bir şekilde işlevini yapması eksprese ettiği reseptörlerin tipine, sayısına ve hedef üzerindeki ligandları tanımasına bağlıdır(4). KIR gen kompleksindeki genetik farklılığa ilaveten, KIR gen kompleksinin farklı alel kombinasyonları ile KIR proteinleri farklı seviyelerde eksprese edilir ve HLA ligandlarına olan bağlanma ilgilerinde farklılık gösterir (5 -7). İnsanlarda 19q13.4 kromozomal yerleşimi olan KIR genlerinin kodladığı iki psödogen2 dahil olmak üzere toplam 16 farklı KIR reseptörü tanımlanmıştır. KIR reseptörleri ekstra selüler bölgede iki ya da üç C2-tip immünoglobin benzeri domen ve uzun/kısa sitoplazmik kuyruk içerirler. Protein yapılarına dayanarak her KIR reseptörü ve kodlayıcı genine spesifik isimler verilmiştir. KIR2DL1, 2DL2, 2DL3, 2DL4, 2DL5, 3DL1, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS2, 2DS3, 2DS4 ve 2DS5 gibi KIR kısaltmasından sonraki rakam reseptördeki Ig benzeri domenlerin sayısına karşılıktır; (D domeni gösterir) D harfinden sonra gelen L uzun sitoplazmik kuyruğu; S ise kısa sitoplazmik kuyruğu ifade eder. P ise pseudogenin kısaltmasıdır. (KIR3DP1) ve (KIR2DP1) iki psödogendir. En sondaki rakam ise proteini kodlayan gen sayısına tekabül eder. İşlevsel olarak, kısa intrasitoplazmik kuyruğu (S) olan KIR molekülleri NK hücrelerini aktive ederken, uzun intrasitoplazmik kuyruğu (L) olanlar ise inhibe eder. KIR2DL1, 2DL2 ve 2DL3 genlerin hepsi iki ekstraselüler immünoglobin benzeri domen ve bir uzun sitoplazmik kuyruk kodlar. Ayrı kromozomlarda yerleşmiş olan KIR ve MHC genleri bağımsız olarak aktarılmakla birlikte, bazı KIR genleri ile MHC genleri kuvvetli bağlantı eşitsizliğine (LD) 3 sahiptir ve bu nedenle genellikle birlikte kalıtılır (2,3,4,6). KIR Genlerinin Evrimsel Gelişimi İnsan ve maymun ataları 6.5-10 milyon yıl önce ayrıldıktan sonra insan ve şempanze KIR haplotip yapısı ve gen içeriğinde temel farklılıklar meydana gelmiştir. İnsan ve şempanze evrimi arasındaki önemli fark, altı milyon yıl önce paylaştıkları ortak atadan bu yana, yetişkin insan beyninin, yetişkin şempanze beyninden üç misli daha büyük olmasıdır. İnsan beyninin şempanze beyninin iki misli büyüklüğüne varması üzerindeki seçilim, insanın davranışsal, psişik gelişimini sağlamak için beynin yere olan gereksiniminden doğar. Daha büyük beyin gelişimi enerji açısından pahalıdır; plesentaya maternal kan temininin sürekli artmasını gerektirir. Bu gelişme, seçilim baskısı sonunda bir dizi inhibitör KIR molekülleri ve bu inhibitör etkiyle dengelenen aktive edici C2 molekülüne özgü KIR moleküllerine sahip B grubu haplotiplerinin evrilmesiyle tamamlanmıştır. KIR genlerinin A grubu haplotipi, HLA- sınıf I moleküllerine bağlanan, B grubu haplotipi ise HLA sınıf I moleküllerine bağlanma kapasitesi azalmış KIR reseptörlerini kodlayan genler açısından zenginleştirilmiştir (5-8). Embriyonun Uterus'a implantasyonu ve plesentanın oluşumunda, maternal uterusa ait olan NK hücreleri ile fetusa ait ekstra villöz trofoblast hücreleri arasındaki ilişki önemli rol oynar. Bu ilişki, plasentaya daha sonra annenin spiral damarlarının, bebeği hamilelik döneminin gerektirdiği besinlerle besleyecek, büyük kan damarlarına dönüşümünü gerçekleştirir. Trofoblastik hücrelerin bu yeniden modelleme, yani dönüşüm modeli, anne uterusuna ait özelleşmiş NK hücrelerinin fiziksel ve kimyasal özellikleri ile yürütülür. Ekstra villöz trofoblast hücreleri, HLA-A ve B molekülleri yerine HLAA proteinlerini eksprese eder. Şempanzelerde, maternal uterusa ait NK hücrelerinde bulunan KIR2DL1 reseptörleri ile fötal trofoblastlardaki HLA-C (C2 molekülüne bağlı) proteinleri arasındaki ilişki, fötüsü beslemek için maternal kana olan artan gereksiniminin yarattığı seçilim baskısını gösterir. İnsan topluluklarında patojenlere karşı hayatta kalmayı ve başarılı bir üremeyi teşvik eden özeliklerin görülme sıklığı arttırılmış, tersine bu süreçleri baskılayan genlerin sıklığı ise azaltılmıştır (8-10). İnsan B haplotipinin evrimsel gelişimi, şempanzeyi etkilemeyen ancak, insanlar için yaşamı tehdit eden preeklampsi ve eklemsi gibi doğum anamolilerine bir adaptasyon olarak gerçekleşmiştir (5). Viral enfeksiyon gelişiminin KIR ve HLA tipi ile ilişkili olduğunu gösteren nispeten az sayıda çalışma, KIR A grubu haplotipinin enfeksiyona karşı savunmayı artırmak için geliştiğini ortaya koymuştur. İnsanlarda, KIR molekülleri arasında enfeksiyonlara karşı savaşımda yararlı olan ve üremeyi kolaylaştıran bir uzlaşma sağlayan immün sistem, şempanzelerde başarıya ulaşamamış ve şempanzelerin insanlarda salgınlar yapan bir dizi enfeksiyona karşı dirençli olmalarını sağlamıştır (11). İrlanda ve Japon toplumunda yapılan çalışmalarda, her KIR gen bölgesinin beklenenden fazla çeşitlilik göstermesi ve elde edilen verilerin istatistiksel yöntemlerle değerlendirilmesi, farklı alelik kombinasyonların yüksek oranda varlığını sürdürdüğünü ortaya koymuştur (1). Tek bir alelin toplumda var olmasını sağlayan -saflaştırıcı seçilime- ilişkin bir kanıt yoktur. HLA-C1 ve HLA-C2 ile KIR reseptörleri tiplerinin LD analizleri her iki gen arasında gelişigüzel olmayan bir bağlantı olduğunu ve KIR/MHC geninin birlikte evrildiğini belirtmiştir. Ancak, farklı kromozomlarda yer alan KIR ve HLA genleri arasındaki epistatik ilişkilerin tümü henüz bilinmediğinden durum karmaşıktır (1, 8). Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 37 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Aktaç ve Arkadaşları KIR Genlerinin Polimorfizmi ve Hastalıklar Açısından Önemi İmmün sistemdeki B/T lenfosit hücrelerinin yüzeyinde bulunan reseptör ve antikor moleküllerini kodlayan genler, insan vücudunun en fazla çeşitlilik gösteren molekülleridir (2,12,13). NK hücrelerinin işlevlerini kontrol eden KIR ve HLA reseptörlerinin çeşitliliği, onları antropolojik çalışmalarda ve hastalıklarla ilişkilerinde güvenilir bir aday yapar (2,3,13). Bu moleküller farklı mekanizmalarla polimorfizm oluştururlar. B hücrelerinde eksprese edilen immünoglobulin genleri, yeniden gen düzenlenmeleri ve somatik mutasyonları tercih ederler. NK hücreleri ise, heterojen hücre yüzeyi fenotiplerine sahip farklı NK hücre repertuvarını oluşturmak ve varlıklarını sürdürmek için reseptör kodlayan çeşitli genlerin transkripsiyonal kontrolünü (epigenetik mekanizma) kullanırlar (3,6). ADA. Aynı zamanda, KIR reseptörleri ile bağlanan MHC ligandlarını kodlayan genlerde, antijen sunma ve bağlanma birikimlerini arttıran gen duplikasyonları söz konusudur (2,12). A ve B grubu haplotipinin başlangıç noktasının, çerçeve genleri olarak bilinen KIR2DL4, KIR3DL2, KIR3DL3 ve KIR3DP1 olmak üzere dört genden meydana geldiği birkaç istisna dışında bugüne kadar incelenen tüm bireylerde gösterilmiştir (1). KIR molekülleri polimorfizmi;1-KIR ailesinin gen içeriğinde 2- bireysel KIR gen alelleleri arasında ve 3-KIR genlerinin HLA sınıf I ligandlarına bağlanma özelliklerinde olmak üzere temelde üç seviyede görülür (3). KIR/HLA genlerinin bağlantı“ eşitsizliği (LD) göstermesi baskılayıcı ve aktive edici KIR dizileri ile KIR genlerini kapsayan çeşitli haplotiplerin meydana gelmesine neden olur (1,2). NK hücreleri malignite ve viral enfeksiyonların kontrol süreçlerinde ve ortadan kaldırılmasında, adaptif immün yanıtın düzenlenmesinde, kemik iliği transplantlarının red edilmesinde, otoimmünite ve hamileliğin sürdürülmesinde etkilidirler (2,4). Bazı KIR-HLA genotip birlikteliğinin insanlarda etkili olduğu gösterilmiş olmasına karşın, KIR ve HLA dizi çeşitliliğinin, birlikte /ayrı, ayrı reseptör/ligand ekspresyonu, tanıma, gelişme, sinyal iletimi, etkin fonksiyon ve hastalığa yatkınlık ve direncin üzerindeki etkilerini anlatan çalışmalar geliştirilmelidir (1, 3, 4). Böyle dizi çeşitliliği çalışmalarının, popülasyonun hayatta kalmasını sağlayan, farklı etnik gruplarda KIR/HLA birleşik genotiplerinin adaptasyonunu öne çıkaran doğal seçilim mekanizmasını ortaya koyan anlatan araştırmalar yapılması uygundur (4). 38 Enfeksiyon Hastalıklar ve KIR Polimorfizmi NK hücreleri fare ve insanlarda viral enfeksiyonların başarıyla ortadan kaldırılmasında belirleyici bir role sahiptir (3,14). Akut HIV enfeksiyonunda, sitotoksik olan ve KIR genlerini eksprese eden NK hücrelerinin alt popülasyonu olan CD 56 dım ve CD16 pos hücrelerinde bir artış vardır (15). KIR ve HLA genotiplerinin kalıcı enfeksiyonun giderilmesindeki rolü çok merkezli bir çalışma ile ortaya konmuştur. Kronik HCV enfeksiyonundan korunmanın, baskılayıcı NK hücre reseptörü olan KIR 2DL3 ve onun ligandı HLA-C ile ilişkili olduğu özellikle, virus sayısının düşük olduğu durumlarda saptanmıştır (16). KIR reseptörleri ve MHC sınıf I ligandlarının analiz edildiği 1000 kişilik bir grup çalışması, KIR 3DS1 ile MHC sınıf I ligandının ağır zincirinin 80. pozisyonundaki izolösin amino asitini kodlayan HLA-Bw4 alel kombinasyonunun olmadığı bireylerde AIDS'in daha yavaş ilerlediğini göstermiştir (17). 663 eş-zamanlı HIV-1 ile PM(malarya) enfeksiyonu olan hamile kadında yapılan bir çalışmada, KIR gen profili çıkarılmıştır. Gen içeriğindeki polimorfizm HIV-1 negatif ve HIV-1 pozitif kadınlarda PM ile ilişkili olarak saptanmıştır. Çalışmada elde edilen veriler; 1) KIR gen kapsamındaki polimorfizmin PM enfeksiyonu ile ilişkili olduğunu, 2) Bu ilişkinin hamile kadınlarda HIV-1 durumundan etkilendiğini, 3) HIV + hamile kadınlarda KIR polimorfizminin PM infeksiyonu üzerindeki etkisinin yüksek CD4 hücre sayısına bağlı olduğunu ilk kez kanıtlamıştır. Ayrıca, PM ile ilgili KIR genlerinin LD analizi malarya enfeksiyonunun çevresel etken olarak KIR genleri üzerinde bir seçilim baskısı yarattığını meydana çıkarmıştır (4). Otoimmün Hastalıklar Yaygın olarak görülen inflamatuvar bir cilt hastalığı olan Psoriazis vulgaris'in HLA-Cw6 aleli ile hatta, aktive edici KIR alellerinden zengin B grubu haplotipi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (3,18). Özellikle, KIR 2DS1 alelleri hastalıktan etkilenmiş popülasyonlarda aşırı miktarda eksprese edilir. Aynı zamanda, anlamlı olmayan ve düşük miktarda KIR 2DL1 ve KIR 2DS1 genotiplerinin de -HLA-Cw6 ile birlikte olsun ya da olmasın- psoriasiz varlığı ile ilişkisi ortaya konmuştur(19,20). İlaveten, KIR2DL2 moleküllerinin olmadığı sklerodermadan etkilenmiş kişilerde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında KIR2DS2 genotipleri, (%2) oldukça yüksek oranda (%12) bulunmuştur (21). Özetle, otoimmün, anti-inflamatuvar şartlar, aktive edici genotiplerin fazlalığı ile ilişkilidir. 1-Pseudogen: protein kodlama yeteneğini kaybetmiş/veya hücrede eksprese olmayan bir genin fonksiyonel olarak bozuk olan versiyonu 2-LD (linkage disequilibrium): aynı kromozomda bulunması gerekmeyen bir/daha çok bölgedeki tesadüfi ilişkidir. Bu bir kromozomdaki iki/daha fazla bölge arasındaki kısıtlı rekombinasyonla gerçekleşen ilişkiyi anlatan bağlantıdan farklıdır. 3-Haplotip: Birlikte kalıtılan kromozomlarda farklı yerlerde bulunan alellerin kombinasyonudur. Haplotipin başka bir anlamı, kromozom çiftinin birinde bulunan istatistik olarak ilişkili olan tek nükleotid polimorfizmi(SNP) setidir. Bu ilişkilerin ve haplotip bloktaki birkaç alelinin tanımlanması bu bölgedeki diğer polimorfizmlerin kesin olmayan bir şekilde tanımlanmasını sağlar. Böyle bilgiler hastalıklar arkasındaki genetiği incelemek açısından çok değerlidir; insan türünde uluslar arası HAPMAP projesi ile araştırılmaktadır. 4- Hominid: İnsan ve maymun ortak atası Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 2010 Aug; 39 (4): 194-212. 11. Wilson MJ, Torkar M, Haude A, Milne S, Jones T, Sheer D, Beck S, Trowsdale J.Plasticity in the organization and sequences of human KIR/ILT gene families. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000 Apr 25; 97 (9): 4778-4783. 12. Ping Jin and Ena Wang Polymorphism in clinical immunology – From HLA typing to immunogenetic profiling Journal of Translational Medicine 2003, 1:8 13. Sanchez-Mazas A, Fernandez-Viña M, Middleton D, Holle bach JA, Buhler S, Di D, et al. Immunogenetics as a tool in anthropological studies. Immunology .2011 Jun; 133 (2): 143- 164. 14. Alter G, Teigen N, Davis Natural killer cells and viral infections. Curr Opın Immunolog 2003; 15: 45-51. 15. Galit Alter, Nickolas Teigen, Benjamin T. Davis, Marylyn M. Addo, Todd J. Suscovich, Michael T. Waring, et al. Sequentual deregulation of NK cell subset distribution and function starting in acute HIV-1 infection. Blood 2005; 106:366-369 16. Carrington M. O'Brien SJ. The influnce of HLA genotype on AIDS. Annual Rev Med 2003; 54: 535-551 17. Martin MP, Gao X, Lee JH. Epistatic interaction between KIR3DS1 and HLA-B delays progression to AIDS. Nat Genet 2002; 31: 429-434. 18. Suzuki Y, Hamamoto Y, Ogasawara Y. Genetic polymorphism of killer cell ımmunoglobulin-like receptors are associated with suspectibility to psoriasis vulgaris. J Invest Dermatol 2004; 122:1133-1136. 19. Holm SJ, Sakuraha K, Mallbris L. KIR genotype associates with guttate psoriasis. J Invest Dermatol 2005; 125: 721730. 20. Van der Slik AR, Koeleman BP, Verduijn W. KIR in type I diabetes: disperate distribution of activating and inhibitory natural killer cell receptors in patients versus HLA-matched control subjects. Diabetes 2003; 52: 26392642. 21. Momot T, Koch S, Hunzelmann N. Association of killer cell immunoglobulin-like receptors with scleroderma. Arthritis Rheum 2004; 50: 1561-1565. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 KAYNAKLAR 1. Guinan KJ, Cunningham RT, Meenagh A, Gonzalez A, Dring MM, McGuinness BW, Middleton D, Gardiner CM. Signatures of natural selection and coevolution between killer cell immunoglobulin-like receptors (KIR) and HLA class I genes. Genes Immun. 2010 Sep; 11( 6):467-78. 2. Derek Middleton and Faviel Gonzelez. The extensive polymorphism of KIR genes Immunology. 2010 January; 129 (1): 8–19. 3. Rajalingam R. Human diversity of killer cell immunoglobulin-like receptors and disease. Korean J Hematol. 2011 Dec; 46 (4): 216-28. 4. Blackstock AJ, Gatei W, Hightower A, van Eijk AM, Ayisi J, Otieno J, et al. Differential association of gene content polymorphisms of killer cellimmunoglobulin-like receptors with placental malaria in HIV-and HIV+ mothers. PLoS One. 2012;7 (6): e38617. 5. Laurent Abi- Rached, Achim K. Moesta, Raja Rajalingam, Lisbeth A. Guethlein,1 and Peter Parham. Human-Specific Evolution and Adaptation Led to Major Qualitative Differences in the Variable Receptors of Human and Chimpanzee Natural Killer Cells PLoS Genet. 2010 November; 6 (11): e1001192. 6. Human-specific evolution of killer cell immunoglobulinlike receptor recognition of major histocompatibility complex class I molecules. Parham P, Norman PJ, AbiRached L, Guethlein LA. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2012 Mar 19; 367(1590):800-11. 7. Singh KM, Phung YT, Kohla MS, Lan BY, Chan S, Suen DL, et al. KIR genotypic diversity can track ancestries in heterogeneous populations: a potential confounder for disease association studies. Immunogenetics. 2012; 64 (2): 97-109 8. Sambrook JG, Bashirova A, Palmer S, Sims S, Trowsdale J, Abi-Rached L, et al. Single haplotype analysis demonstrates rapid evolution of the killer immunoglobulin-like receptor (KIR) loci in primates. Genome Res. 2005 Jan; 15 (1): 25-35. 9. Palacios C, Cuervo LC, Cadavid LF. Evolutionary patterns of killer cell Ig-like receptor genes in Old World monkeys. Gene. 2011 Mar 15; 474 (1-2): 39-51 10)Parham P, Abi-Rached L, Mate- Vosyan L, Moesta AK, Norman PJ, Older Aguilar AM, Guethlein LA. Primatespecific regulation of natural killer cells. J Med Primatol. 39 Multipl sklerozun psikiyatrik yönleri Psychiatric aspects of multiple sclerosis Dr. Şevki Şahin / Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul. Dr. Nilgün Çınar / Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul. Dr. Sibel Karşıdağ / Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul. İletişim adresi: Dr. Şevki Şahin/ Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul. Tel: 0216 444 06 20 drsahin@gmail.com ÖZET Genç erişkinlerde nörolojik özürlülüğün en sık nedenlerinden biri olan multipl skleroz (MS) kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Önde gelen bulguları, görme bozuklukları, motor ve duysal kayıplar, genitoüriner fonksiyon bozukluklarıdır. Depresyon MS'de görülen en sık psikiyatrik sorun olup, kronik yorgunluk ve uyku bozuklukları ile bir arada görülebilmektedir. İntihar, kendine zarar verici davranış, mani, patolojik gülme/ağlama, duygusal kararsızlık, psikoz ve bilişsel bozukluklar da MS ile birlikte görülebilen diğer psikiyatrik tablolardır. Çözüm için multidisipliner yaklaşımlar büyük önem taşımaktadır. Şahin ve Arkadaşları Anahtar Kelimeler: Multipl Skleroz, psikiyatri, depresyon, intihar, bilişsel bozukluk. 40 ABSTRACT Multiple Sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease and the most common cause of neurological disability in young adults. Visual disturbance, sensory and motor deficits, genitourinary dysfunction are among the primary symptoms. Depression is the most common psychiatric problem in MS and it could be combined with fatique and sleep problems. Suicide, self-harm behavior, mania euphoria, pathological laughing/crying, emotional lability, psychosis and cognitive impairment may also occur in patients with MS. Multidisciplinary approaches are important for the solution. Key words: Multiple Sclerosis, psychiatric, depression, suicide, cognitive impairment. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal MS ve Depresyon MS olgularında depresyon en sık görülen psikiyatrik bozukluk olup yaklaşık %50 oranında olduğu bildirilmektedir (9). Goldman Konsensüs Grubu 2005'de depresyonun bilişsel bozukluk ile birlikte MS'de yaşam kalitesini düşüren en önemli faktör olduğunu belirtmiştir (3). Uzun yıllar MS lezyonlarının sadece ak maddeyi etkilediği düşünülmüştür. Ancak son yıllarda görüntüleme tekniklerinin gelişmesine paralel olarak kortikal ve subkortikal tutulumların da varlığı gösterilmiştir (10). Bu sayede MS'de görülen depresyonun geçmiş yıllarda sanıldığı gibi sadece fiziksel özürlülükten değil, kortiko-subkortikal yapıların etkilenmesi ile ortaya çıkan biyolojik değişimlerden de köken aldığı ortaya konulmuştur (1). MS ve depresyon ilişkisinde bazı çalışmalarda lezyon dağılımı ile ilişki gösterilememekle birlikte, bazılarında belirgin birliktelikler rapor edilmiştir. Bu çalışmalarda; sağ temporal lob (11), sol hemisfer suprasilvian bölge (12), superior frontal veya parietal lob (13) lezyonları ile depresyon varlığı arasında belirgin ilişki olduğu gösterilmiştir. Ayrıca MS olgularında sıklıkla görülen kronik yorgunluk ve uyku bozukluğunun da depresyonu tetikleyebileceği düşünülmektedir (14). MS' de depresyona yaklaşım, genel depresyon tedavisi ile benzerlik göstermektedir. MS'li olgularda antikolinerjik yan etkisi olabilecek trisiklik antidepresanlar gibi ilaçların dikkatli kullanılması önerilmektedir. MS depresyonunda bir kaç açık etiketli çalışmada sertralin, fluvoksamin, fluoksetin ve moklobemidin etkin olduğu gösterilmiştir (15). Ayrıca, MS depresyonunda ilaçlar kadar davranışçı bilişsel tedavilerin ve çevresel düzenlemelerin de etkili olabileceği rapor edilmektedir (16). MS ve Kişilik Değişiklikleri Özellikle frontal lob etkilenimine atfedilen disfori, duygusal kararsızlık ve empati azlığı ile karakterize organik kişilik değişiklikleri MS olgularında rapor edilebilmektedir (17). Kişilik bozukluğuna yönelik tanının erken yapılarak davranışsal önlemlerin alınmasının kişinin hastalığı ile yüzleşmesinde ve tedaviye uyumunda kolaylıklar sağlayabileceği düşünülmektedir (18). MS ve Bipolar Bozukluk MS'de bipolar bozukluk saptanma oranı genel popülasyondan yüksektir. Bir çalışmada MS olgularında bipolar bozukluk insidansı %10 civarında bildirilmiştir (19). Altı yüz elli MS olgusundan oluşan başka bir seride, bipolar bozukluk prevalansı %0.3 oranında saptanmıştır. Bu oran bipolar bozukluğun genel populasyondaki prevalansı olan %0.2'den daha fazladır. Tedavisi MS olmayan olgular ile benzerdir (20). MS ve Psikoz MS seyri ve tedavisi sırasında, hatta nadir de olsa, ilk bulgu olarak psikotik bozukluğun görülebileceği rapor edilmektedir. Bu tabloların oluşumunda gerek hastalığın doğasının gerek tedavide kullanılan ilaçların rol oynadığı düşünülmektedir (21). Psikotik özellikli depresyon da MS olgularında rapor edilebilmektedir (22). Tedaviye ait bilgiler anektodal olgu sunumları ile sınırlı olup, henüz MS'i olmayan olgulardan farklı bir özelliği gösterilmemiştir. MS ve Bilişsel Bozukluklar MS, birlikte görülebildiği psikiyatrik bozukluklardan bağımsız olarak, bilişsel bozukluğa yola açabilmektedir. Yapılan çalışmalar henüz serebral atrofi gelişmemiş erken evre olgularda dâhi ayrıntılı testler yapıldığında, özellikle dikkat ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın gösterilebileceğine işaret etmektedir (23). MS'de kortikal gri maddenin etkileniminin daha net gösterilmesiyle ileride bilişsel bozulma ve sonrasında oluşabilecek demansif tablolara dair bilgilerimiz de artacaktır. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 GİRİŞ Multipl skleroz (MS), santral sinir sisteminin miyelin hasarı ile karakterize immuno-genetik kökenli inflamatuvar bir hastalığıdır (1). Genç erişkinlerdeki sık görülen özürlülük nedenlerinden olup, kronik demiyelinizan hastalıklar arasında en sık olanıdır. Charcot tarafından 1800'lerin sonunda tanımlanmıştır (2, 3). Genellikle ataklarla seyreden perivasküler inflamasyon ve demiyelinizasyon ile karakterizedir. Plaklar santral sinir sistemi (SSS)'nin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilmektedir. Optik sinir başta olmak üzere beyin sapı, serebellum, spinal kord etkilenimi olabilmektedir. Etiyolojide miyeline karşı aktive olmuş T hücreleri suçlanmaktadır. Bu süreci moleküler benzerlik teorisi ile açıklanabilen infeksiyöz patojenlerle tetiklenmenin başlattığı düşünülmektedir (4). Patojenlerden sıklıkla lökotrofik herpes ailesi, klamidyalar, Borelia Burgdorferi, Rubella, Rubeola, Ebstain Barré, Hepatit B, Adenovirus, Parvovirus ve Retrovirus'lar suçlanmaktadır (5). Birinci derece akrabalarda genel populasyondan 20 kat daha sıktır. Genetik kökeninde bazı HLA-DR ve -DQ alelleri ile ilişkisi tanımlanmıştır (6). MS semptom ve bulguları santral sinir sisteminin etkilenen bölgesine göre değişkenlik göstermektedir. Bunlar motor ve duysal kayıplardan, görme bozukluğu, dengesizlik, yorgunluk, ağrı, genito-üriner fonksiyon bozuklukları ve psikiyatrik bozukluklara kadar geniş bir yelpaze içinde ele alınabilmektedir. MS'de Psikiyatrik Yönlerin Geçmişi İlk kez Cottrel ve Wilson 1926'da MS olgularında görülen psikiyatrik bulguları bildirmiştir (7). Surridge 1969'da 108 MS olgusunun psikiyatrik bulgularını yayınlamış ve böylece daha ayrıntılı sonuçlara ulaşılmıştır. Bu çalışmada, olguların %53'ünde duygudurum bozukluğu saptanmış olup, bunların arasında depresyon %27, kişilik değişikliği %27, psikoz ve bipolar bozukluk ise %4 oranında bildirilmiştir (8). Günümüzde MS'in psikiyatrik yönleri hala araştırmaya açık bir konudur. 41 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal MS ve İntihar İntihar MS olgularındaki mortalitenin %15'inden sorumludur. Olgulardaki anksiyete bozukluğu ile yakın ilişkili bulunmuştur. Sosyal izolasyon ve geçmiş intihar öyküsü önemli risk faktörüdür. Özürlülük derecesi ile doğrudan ilişki saptanmamıştır (24). MS ve Patolojik gülme/ağlama MS olgularında patolojik gülme ve ağlama gibi psödobulber bulgular, yaklaşık %10 oranında rapor edilmektedir. Patolojisinde emosyonel dışavurumdan sorumlu kortikobulber yolların etkilenişi suçlanmaktadır (25). Ayrıca bu olgularda yapılan çalışmalar; fiziksel özürlülük ve entelektüel bozulmanın derecesinin, uzun hastalık süresinin, pons çevresi lezyonların varlığının ve sağ hemisfer lezyonlarının yoğunluğunun da bu tablo üzerinde etkili olduğu göstermiştir (26). MS ve Tedaviye Bağlı Psikiyatrik Problemler 'Kortikosteroidler' MS ataklarının tedavisinde genellikle 7-10 gün süreyle 1 gr/gün intravenöz metilprednizolon verilmektedir. Bazı progresif seyirli olgularda oral kortikosteroidler de idame tedavisinde tercih edilebilmektedir (27). Literatürde kortikosteroid kullanımına bağlı psikiyatrik yan etkiler %5-8 oranında bildirilmektedir. Bunlardan anksiyete, depresyon, psikoz, deliryum ve duygudurum bozukluğu (%54 manik epizod) rapor edilmektedir. Bu bulguların steroid tedavinin en sık 3.-4. gününde ortaya çıktığı ve hastalık öncesi psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarda daha sık gözlendiği belirtilmektedir (28). Şahin ve Arkadaşları MS ve Tedaviye Bağlı Psikiyatrik Problemler 'İnterferonlar' Hastalık modifiye edici tedavilerden günümüzde en sık kullanılan ilaçlardır. İnterferon tedavisi yaş, cinsiyet ve özürlülükten bağımsız olarak depresyon puanlarında artışa neden olabilmektedir. Depresyon ve intihar riski olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Tedavi öncesi bilinçlendirme ve yakın takip önerilmektedir (29). Nadir olgu sunumlarında interferon kullanımı sırasında psikotik bozukluklar da rapor edilmiştir (30). 42 MS ve Tedaviye Bağlı Psikiyatrik Problemler 'Diğer ilaçlar' İnterferonlardan sonra en sık kullanılan hastalık modifiye edici tedavilerden olan glatiramer asetat'ın nadir bir yan etki olarak anksiyeteye yol açabildiği bildirilmektedir (31) Mitoksantron (32) ve natalizumab (33) gibi ilaçların kullanımı sırasında depresyon nadir bir yan etki olarak rapor edilmiştir. Oral bir preperat olan fingolimod'un ise faz II çalışmaları sırasında yaşam kalitesi ve depresyon puanlarında düzelme yönünde değişikliklere neden olduğu rapor edilmektedir (34). Ancak bu ilaçların kullanımı sırasında gelişebilecek psikiyatrik bozukluklara ait toplum temelli geniş çalışmalar gereklidir. MS Olgularının Ailelerindeki Psikiyatrik Problemler MS olgularının ailelerinde özellikle bakım verenlerinde psikotropik tedaviyi gerektiren anksiyete bozukluğu ve depresyon görülebilmektedir. Bu süreçte hastalığa karşı psikososyal bilinçlendirmenin en az ilaç tedavisi kadar etkin olduğu gösterilmiştir (35). MS'in seyrinde depresyon başta olmak üzere birçok psikiyatrik tablo görülebilmektedir. Farmakoterapi, psikoterapi ve sosyal desteğin bir arada sağlanabildiği multidisipliner yaklaşımlar gereklidir. KAYNAKLAR 1. Cohen JA. The future of multiple sclerosis treatment. J Neurol Sci 2009;277:S55-561. 2. Jefferies K. The neuropsychiatry of multiple sclerosis. Adv Psychiatr Treat 2006; 12: 214–220. 3. Goldman Consensus Group. The Goldman Consensus statement on depression in multiple sclerosis. Mult Scler 2005; 11, 328–337. 4. Rodgers JM, Miller SD. Cytokine control of inflammation and repair in the pathology of multiple sclerosis. Yale J Biol Med 2012;85(4):447-468. 5. Topkaya AE, Sahin S, Aksungar FB, Boru UT, Yildiz Z, Sur H. Is there any relationship between streptococcal infection and multiple sclerosis? Med Sci Monit 2007; 13 (12): 567-569. 6. Saruhan-Direskeneli G, Esin S, Baykan-Kurt B, Ornek I, Vaughan R, Eraksoy M. HLA-DR and -DQ associations with multiple sclerosis in Turkey. Hum Immunol 1997; 55 (1): 59-65. 7. Cottrel SS, Wilson SAK. The affective symptomatology of disseminated sclerosis: a study of 100 cases. J Neurol Psychopathol 1926; 7:1– 30. 8. Diaz-Olavarrieta C, Cummings JL, Velazquez J, Garcia de la Cadena C. Neuropsychiatric manifestations of multiple sclerosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;11:51–57. 9. Patten S B, Metz L M. Depression in multiple sclerosis. Psychother Psychosom 1997; 66:286–292. 10. Calabrese M, Favaretto A, Martini V, Gallo P. Grey matter lesions in MS: From histology to clinical implications. Prion 2012; 23;7(1). 11. Berg D, Supprian T, Thomae J, Warmuth-Metz M, Horowski A, Zeiler B, et al. Lesion pattern in patients with multiple sclerosis and depression. Mult Scler 2000; 6: 156–162. 12. Pujol J, Bello J, Deus J, Martí-Vilalta JL, Capdevila A. Lesions in the left arcuate fasciculus region and depressive symptoms in multiple sclerosis. Neurology 1997; 49: 1105– 1110. 13. Bakshi R, Czarnecki D, Shaikh ZA, Priore RL, Janardhan V, Kaliszky Z, et al. Brain MRI lesions and atrophy are related to depression in multiple sclerosis. Neuroreport 2000;11: 1153–1158. 14. Bøe Lunde HM, Aae TF, Indrevåg W, Aarseth J, Bjorvatn B, Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 26. Feinstein A, Feinstein K, Gray T, O'Connor P. Prevalence and neurobehavioral correlates of pathological laughing and crying in multiple sclerosis. Arch Neurol 1997;54: 1116-1121. 27. Ozakbas S, Cagiran I, Ormeci B, Idiman E. Correlations between multiple sclerosis functional composite, expanded disability status scale and health-related quality of life during and after treatment of relapses in patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2004;218(1-2):3-7. 28. Cerullo MA. Corticosteroid-induced mania: Prepare for the unpredictable. J Family Practice 2006;5(6):3. 29. Zephir H, De Seze J, Stojkovic T, Delisse B, Ferriby D, Cabaret M, et al. Multiple sclerosis and depression: influence of interferon beta therapy. Mult Scler 2003; 9 (3): 284-288. 30. Lamotte G, Cogez J, Viader F. Interferon-β-1a-induced psychosis in a patient with multiple sclerosis. Psychiatry Clin Neurosci 2012; 66 (5): 462-463. 31. La Mantia L, Munari LM, Lovati R. Glatiramer acetate for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD004678. 32. Hartung HP, Gonsette R, König N, Kwiecinski H, Guseo A, Morrissey SP, et al. Mitoxantrone in Multiple Sclerosis Study Group (MIMS). Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind, randomised, multicentre trial. Lancet 2002; 360 (9350): 2018-2025. 33. Sweet BV. Natalizumab update. Am J Health Syst Pharm 2007;64(7):705-716. 34. Montalban X, Comi G, O'Connor P, Gold S, de Vera A, Eckert B, et al. Oral fingolimod (FTY720) in relapsing multiple sclerosis: impact on health-related quality of life in a phase II study. Mult Scler 2011;17 (11):1341-1350. 35. Chwastiak LA, Ehde DM. Psychiatric issues in multiple sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007; 30(4): 803–817. Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013 Myhr KM, et al. Poor sleep in patients with multiple sclerosis. PLoS One 2012; 7 (11): e49996. 15. Skokou M, Soubasi E, Gourzis P. Depression in multiple sclerosis: a review of assessment and treatment approaches in adult and pediatric populations. ISRN Neurol 2012; 2012:427102. 16. Litta R. Non-pharmacological treatment of depression. Neurol Sci 2006;27(4):S344–S346. 17. Benedict RH, Priore RL, Miller C, Munschauer F, Jacobs L. Personality disorder in multiple sclerosis correlates with cognitive impairment. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13 (1): 70-76. 18. Stathopoulou A, Christopoulos P, Soubasi E, Gourzis P. Personality characteristics and disorders in multiple sclerosis patients: assessment and treatment. Int Rev Psychiatry 2010; 22 (1): 43-54. 19. Minden SL. Mood disorders in multiple sclerosis: diagnosis and treatment. J Neurovirol 2000;6 (Suppl2): S160– 167. 20. Edwards LJ, Constantinescu CS. A prospective study of conditions associated with multiple sclerosis in a cohort of 658 consecutive outpatients attending a multiple sclerosis clinic. Mult Scler 2004;10:575–581. 21. Kosmidis MH, Giannakou M, Messinis L, Papathanasopoulos P. Psychotic features associated with multiple sclerosis. Int Rev Psychiatry 2010;22(1):55-66. 22. Agan K, Gunal DI, Afsar N, Tuncer N, Kuscu K. Psychotic depression: a peculiar presentation for multiple sclerosis. Int J Neurosci 2009; 119 (11): 2124-2130. 23. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7(12):1139-1151. 24. Stenager EN, Koch-Henriksen N, Stenager E. Risk factors for suicide in multiple sclerosis. Psychother Psychosom 1996; 65:86–90. 25. Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR. Pathological laughing and crying following stroke: validation of a measurement scale and double blind treatment study. Am J Psychiatry 1993;150: 286-293. 43