Viral Hepatit 2007 Dergisi-3 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği
Transkript
Viral Hepatit 2007 Dergisi-3 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği
ISSN: 1307-94-41 VİRAL HEPATİT DERGİSİ Cilt: 12 Sayı: 3 Yıl: 2007 Editör İsmail BALIK Editör Yardımcısı Nefise ÖZTOPRAK Yayın Kurulu Fehmi TABAK Neşe SALTOĞLU Necati ÖRMECİ Selma TOSUN Nefise ÖZTOPRAK Yunus GÜRBÜZ Danışmanlar Kurulu Hakan ABACIOĞLU Canan AĞALAR Ayhan AKBULUT Esragül AKINCI Salih Zeki AKSU Mustafa ALTINDİŞ Bilgin ARDA Dilek ARMAN Kemalettin AYDIN Bilgehan AYGEN Neriman BALABAN İsmail BALIK Nurcan BAYKAM Yaşar BAYINDIR Bülent BEŞİRBELLİOĞLU Hürrem BODUR Rahmet ÇAYLAN Fügen ÇOKCA Tuna DEMİRDAL Neşe DEMİRTÜRK Başak DOKUZOĞUZ İlyas DÖKMETAŞ Hakan ERDEM Cafer EROĞLU Yasemin ERSOY Gülden ERSÖZ Şaban ESEN Can Polat EYİGÜN Yunus GÜRBÜZ Kenan HIZEL Salih HOŞOĞLU Seza İNAL Dilara İNAN Özlem KANDEMİR Oğuz KARABAY Arif KAYGUSUZ Sedat KAYGUSUZ Üner KAYABAŞ Dilek KILIÇ Mehmet KIYAN Ömer Faruk KÖKOĞLU İftihar KÖKSAL Halil KURT Hakan LEBLEBİCİOĞLU Ali MERT Reşit MISTIK Necati ÖRMECİ Tijen ÖZACAR Reşat ÖZARAS İlhan ÖZGÜNEŞ Nail ÖZGÜNEŞ Recep ÖZTÜRK Nefise ÖZTOPRAK Hüsnü PULLUKÇU Neşe SALTOĞLU Fatma SIRMATEL Mustafa SÜNBÜL Fehmi TABAK Meltem TAŞBAKAN Yeşim TAŞOVA Alper TEKELİ Selma TOSUN Emel TÜRK ARIBAŞ Gaye USLUER Tansu YAMAZHAN Orhan YILDIZ ISSN: 1307-94-41 VİRAL HEPATİT DERGİSİ Viral Hepatitle Savaşım Derneği Başkan İsmail BALIK İkinci Başkan Fehmi TABAK Genel Sekreter Nefise ÖZTOPRAK Muhasip Üye Yunus GÜRBÜZ Üyeler Necati ÖRMECİ Neşe SALTOĞLU Selma TOSUN Yönetim Yeri Viral Hepatitle Savaşım Derneği Sağlık Mah. Süleyman Sırrı Cad. No: 2/15 Sıhhiye/ANKARA Tel: 0312 433 74 26 Faks: 0312 433 06 54 e-mail: vhsd.mail@gmail.com Hesap Numarası Türkiye İş Bankası Samanpazarı Şubesi/ANKARA VHSD - 785627 Sahibi İsmail BALIK Yazı İşleri Müdürü Nefise ÖZTOPRAK Yazışma Adresi Viral Hepatitle Savaşım Derneği Sağlık Mah. Süleyman Sırrı Cad. No: 2/15 Sıhhiye/ANKARA Tel: 0312 433 74 26 Faks: 0312 433 06 54 e-mail: vhsd.mail@gmail.com Yayın Sekreteryası Omega Araştırma Org. Eğit. Dan. Ltd. Şti. Güniz Sok. No: 32/12 Kavaklıdere/Ankara Tel: 0312 426 77 22 Faks: 0312 427 74 56 e-mail: info@omega-cro.com.tr www.omega-cro.com.tr Tasarım, Dizgi ve Baskı Art Ofset Mat. Yay. Org.San. Ltd. Şti. 2. Cad. 38. Sok. No:8/11 Balgat/ANKARA Tel: 0312 284 41 25 e-mail: artofset@ttmail.com Viral Hepatit Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil ve tablolar editör ve yayın kurulunun izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak gösterilmek şartı ile özetleme ve alıntı yapılabilir. Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savaşım Derneği tarafından yayınlanmakta ve üyelerine ücretsiz olarak dağıtılmaktadır. Bu derginin basımı ve dağıtımındaki katkılarından dolayı ROCHE Müstahzarları A.Ş.’ye teşekkür ederiz. www.vhsd.org VİRAL HEPATİT DERGİSİ Cilt: 12 Sayı: 3 Yıl: 2007 İÇİNDEKİLER Araştırma Hepatit B Virus (HBV) İnfeksiyonunda Serolojik Belirteçler, Transaminaz Düzeyleri Ve HBV DNA’nın Birlikte Değerlendirilmesi Canan KÜLAH, Füsun CÖMERT, Nagihan ÖZLÜ, Özlem EROĞLU, İshak Ö. TEKİN.............................................................111-115 Araştırma Serum ALT Düzeyleri, HCV RNA Ve Anti-HCV Arasındaki İlişki Canan KÜLAH, Füsun BEĞENDİK CÖMERT, Elif AKTAŞ, Nagehan ÖZLÜ, Zafer MENGELOĞLU ........................................116-120 Araştırma Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Araştırma Görevlilerinin Hepatit B Virusu İnfeksiyonuna İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Meryem ÇETİN, Muhyittin TEMİZ, Ahmet ASLAN, Ebru TURHAN .............................................................................................121-127 Araştırma Kronik Hepatit B Hastalarının Aile Bireylerinde HBsAg Taraması Üner KAYABAŞ, Yaşar BAYINDIR, Salim YOLOĞLU, Doğan AKDOĞAN................................................................................128-1321 Olgu sunumu Akut Viral Hepatit A’ya Bağlı Nadir Bir Komplikasyon: Akut Kolesistit Üner KAYABAŞ, Yaşar BAYINDIR, M. Kemal OKUYAN ..............................................................................................................133-136 Araştırma Hepatit B Virus İnfeksiyonu İle Savaşımda Ülke Kaynaklarının Ekonomik Kullanımı Selma TOSUN, Mehmet Semih AYHAN, Bingül İSBİR................................................................................................................137-141 Biyografi Modern Aşı Çağının Babası Maurice Ralph Hilleman Anısına Yunus GÜRBÜZ...............................................................................................................................................................................142-143 Hepatit B Virus (HBV) İnfeksiyonunda Serolojik Belirteçler, Transaminaz Düzeyleri Ve HBV DNA’nın Birlikte Değerlendirilmesi VİRAL HEPATİT DERGİSİ YAZIM KURALLARI 1. “Viral Hepatit” dergisi, Viral Hepatitle Savaşım Derneği (VHSD)’nin süreli bilimsel yayını olarak dört ayda bir yayınlanmaktadır. Bu derginin amacı, viral hepatitler konusunda yapılan klinik ve deneysel araştırmalar, ilginç olgu bildirimleri, derlemeler türünden yazılar ile okuyucular arasında bilgi alışverişini sağlamak; özellikle VHSD’nin kuruluş amacı olan konularda ülkemizin bilimsel gelişimine katkıda bulunmaktır. Dergide basılan çalışmalarla ilgili görüşler ve bunlara yayın sahibinin verdiği cevaplara “Editöre Mektup” bölümünde yer verilir. 2. Derginin yayın dili Türkçe’dir. Yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne ve yeni yazım kılavuzuna uygun olması gerekir. Ancak deneysel çalışmalar, klinik çalışmalar ve olgu sunumları için İngilizce başlık, İngilizce özet ve İngilizce anahtar kelimelerin bulunması zorunludur. Kısaltmalar uluslararası kabul edilen şekilde olmalı, ilk kullanıldıkları yerde açık olarak yazılmalı ve parantez içinde kısaltılmış şekli gösterilmeli ve metin içinde daha sonra kısaltmaları kullanılmalıdır. 3. Gönderilen yazılar önce yayın yürütme kurulu ve editör tarafından değerlendirilir. Yayın yürütme kurulu ve editörden onay alan yazılar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç yayın inceleme kurulu üyesi tarafından değerlendirildikten sonra, en az iki olumlu görüş almak kaydı ile yayınlanmaya hak kazanır. Yazılar geliş tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği sıraya göre yayınlanır. Yayın kurulu yayın koşullarına uymayan bilimsel yazıları yayınlamamak, gerektiğinde düzeltmek üzere yazarına geri vermek, yazarın iznini alarak kısaltmak yetkisine sahiptir. 4. Yazılar elektronik posta adresine gönderilmelidir. ile vhsd.dergi@yahoo.com 5. Antibiyotik ve antivirallerin isimleri dil bütünlüğünü sağlamak açısından okunduğu gibi yazılmalı ve cümle başında değilse ilk harfi küçük harfle yazılmalıdır. Örneğin; ribavirin, interferon-alfa 2b, streptomisin gibi. 6. Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır; I. Sayfa: Başlık (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yazışma Adresi, II. Sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, İngilizce Başlık, İngilizce Özet, İngilizce Anahtar Kelimeler, III. ve sonraki sayfalar sırası ile Giriş, Materyal ve Metod, Bulgular, Tartışma ve Kaynaklar bölümleri olacak şekilde yazılmalıdır. 7. Derleme türü makalelerde Türkçe ve İngilizce Özete gerek yoktur. Kaynak sayısı mümkünse 40’ın üzerinde olmamalıdır. 8. Kaynak numaraları metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eserin içindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazılımı aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Kaynak bir dergi ise; Yazar(lar)ın soyadı adının baş harf(ler)i, 6 ve daha az sayıdaki yazarlar için yazarların tamamı, 6’nın üzerinde yazarı bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için “ve ark.” yabancı kaynaklar için “et al.” ibaresi kullanılmalıdır. Makalenin başlığı, derginin İndex Medicus’a göre uygun kısaltılmış ismi Yıl; Cilt: ilk ve son sayfa numaraları. Öneğin; Kuo G, Choo QL, After HJ, et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis. Science 1989; 244: 362-4. Kaynak bir kitap ise; Yazar(lar)ın soyadı ve adının baş harf(ler)i. Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basımevi, Basım yılı. Örneğin; Sykes G. Disinfection and Application. 2nd ed. London: FN Spon Co, 1967. Kaynak kitaptan bir bölüm ise; Bölüm yazar(lar)ının soyadı adının baş harf(ler)i. Bölüm başlığı. In: Editör(ler)in soyadı adının baş harf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım yeri: Yayınevi, Baskı yılı: Bölümün ilk ve son sayfa numarası. Örneğin; Yenen OŞ. Hepatit C virusu molekül özellikleri ve serolojik tanı. Kılıçturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 1994: 133-7. 9. Olgu sunumlarının giriş ve tartışma kısımları kısa ve öz olmalı, kaynak sayısı sınırlı olmalıdır. 10. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yayınlanmış yazılara eleştiri getirmek, katkı sağlamak ya da orjinal bir çalışma olarak hazırlanmamış ve hazırlanamayacak bilgilerin iletilmesi amacıyla oluşturulduğundan kısa-öz olmalı, özet içermemeli, kaynakları sınırlı olmalıdır. 11. Yazılar, yazının daha önce bir dergide yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olduğunu bildiren, makaledeki isim sırasına uygun biçimde yazarlar tarafından imzalanmış bir üst yazı ile gönderilmelidir. 12. Daha önce sunulmuş bildiriler yer ve tarih belirtmek koşulu ile yayınlanabilir. Bu durum ilk sayfa altında belirtilmelidir. 13. Yayınlanan yazıların hukuki sorumluluğu yazarlara aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmez. ViRAL HEPATİT DERGiSi Sağlık Mahallesi, Süleyman Sırrı Caddesi, No: 2/15 Sıhhiye-ANKARA Tel: 0312 433 74 26 • Faks: 0312 433 06 54 Hepatit B Virus (HBV) İnfeksiyonunda Serolojik Belirteçler, Transaminaz Düzeyleri Ve HBV DNA’nın Birlikte Değerlendirilmesi Araştırma Hepatit B Virus (HBV) İnfeksiyonunda Serolojik Belirteçler, Transaminaz Düzeyleri Ve HBV DNA’nın Birlikte Değerlendirilmesi# Canan KÜLAH1, Füsun CÖMERT1, Nagihan ÖZLÜ1, Özlem EROĞLU1, İshak Ö. TEKİN2 ____________________ 1 2 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, İmmunoloji Anabilim Dalı, ZONGULDAK ÖZET Bu çalışmada hepatit B virus (HBV) infeksiyonu olan hastalarda serolojik belirteçler ve ALT düzeylerinin HBV DNA durumu ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Rutin HBV DNA testi istemi ile laboratuvara gönderilen toplam 618 serum örneği retrospektif olarak çalışmaya dahil edilmiştir. HBsAg serolojik belirteci kemiluminesan immunoassay yöntemi ile, HBeAg ve anti-HBe serolojik belirteçleri ise makro-ELISA yöntemi ile saptanmıştır. Kantitatif HBV DNA tespiti, gerçek zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR) yöntemi ile yapılmıştır. Toplam 305 örnekte HBV DNA pozitif olarak saptanmıştır. HBsAg (+) olanların %53’ünde, HBeAg (+) olanların %84’ünde, anti-HBe (+) olanların %31’inde, anti-HBc IgM (+) olanların ise %92’sinde HBV DNA (+) olarak belirlenmiştir. HBsAg (-) olanların %12’sinde, HBeAg (-) olanların ise %27’sinde HBV DNA (+) saptanmıştır. HBV-DNA pozitif hasta örnekleri içinde; kopya sayısı 103 kopya/mL ve altında olan örneklerin %52’sinde, 104-106 kopya /mL arasında olanların %26’sında, 107 kopya/mL ve üzerinde olanların ise %11’inde ALT düzeyleri 25 IU/mL altında saptanmıştır. 107 kopya/mL üzerinde olanların %62’sinde ALT düzeyleri 50 IU/mL üzerinde tespit edilmiştir. Yüksek kopyalarda HBV DNA pozitifliği saptanan örneklerin çoğunda ALT düzeylerinin normalin üzerinde seyrettiği gözlenmiş olmakla birlikte kopya sayısı ve enzim düzeyleri arasında birebir ilişki kurulamamıştır. Sonuç olarak HBV infeksiyonlarının tanısında yaygın olarak kullanılan serolojik ve biyokimyasal testlerin kantitatif HBV DNA tespiti ile birlikte yürütülmesi uygun görülmektedir. Anahtar Kelimeler: Hepatit B virusu, HBV DNA, ALT, belirteç. SUMMARY Evaluation of Serological Markers, Transaminase Levels and HBV DNA in Hepatitis B Virus Infections In this study we aimed to compare the serological markers and ALT levels of patients with hepatitis B infections with HBV DNA levels. A total of 618 serum samples submitted to the laboratory for routine HBV DNA testing were retrospectively included in the study. HBsAg was detected by chemiluminescent method while HbeAg and anti-HBe were detected by macro ELISA method. Quantitative serum HBV DNA levels were detected by Real-Time Polymerase Chain Reaction (PCR) method. In total 305 samples were Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 111-115 111 Külah C ve ark. identified as HBV DNA positive. HBV DNA was determined in 53% of the HBsAg (+) samples, in 84% of the HBeAg (+) samples, in 31% of anti-HBe (+) samples and in 92% of anti-HBc IgM (+) samples. HBV DNA was positive in 12% of the HBsAg (-) and 27% of the HBeAg (-) samples. For the HBV-DNA positive patients, ALT levels were lower than 25 IU/mL in 52% of the patients with HBV DNA ≤103copies / mL, in 26% of the patients with 104-106 copies/mL and in 11% of those with HBV DNA ≥107 copies/ml. ALT levels were higher than 50 IU/mL in 62% of the patients with HBV DNA ≥107 copies/mL. ALT levels higher than normal limits have been observed in most of the patients with high HBV DNA copy numbers, however, no correlation was observed between number of copies and enzyme levels. As a result, widely used serological and biochemical tests, conducted with quantitative HBV DNA detection seems appropriate for the diagnosis of HBV infections. Key Words: Hepatitis B virus, HBV DNA, ALT, marker. # Bu çalışma VIII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur. GİRİŞ MATERYAL VE METOT Hepatit B virusu (HBV) akut ve kronik hepatit, siroz, hepatosellüler karsinoma gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açan ve yılda bir milyondan fazla kişinin ölümüne neden olan önemli bir etkendir (1). HBV infeksiyonlarının rutin tanısında ilk olarak ve en sık kullanılan yöntemler HBV serolojik belirteçlerinin ve transaminaz düzeylerinin belirlenmesidir. Ekim 2002-Mayıs 2006 tarihleri arasında HBV DNA istemi ile Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na rutin olarak gönderilen toplam 618 serum örneği retrospektif olarak incelendi. Hastaların serolojik belirteçlerinin değerlendirmesinde, farklı zamanlarda çalışılarak sonuçlandırılmış serolojik test sonuçları kabul edilmedi. Yalnızca HBV serolojik belirteçleri ile HBV DNA testi eş zamanlı olarak istenmiş olan hasta serum örnekleri seçilerek değerlendirmeye dahil edildi. HBsAg serolojik belirteci kemiluminesan Enzim Immun Assay (EIA) yöntemi (Access, Beckman Coulter, Fransa), HBeAg ve anti-HBe serolojik belirteçleri ise makro-ELISA (EIA II, Cobas Cor, Roche, USA) yöntemi ile saptandı. Hasta serumlarından HBV DNA eldesi, NucleoSpin Blood (Macherey-Nagel, Almanya) ekstraksiyon kiti ile üretici önerilerine uygun olarak gerçekleştirildi. Kantitatif HBV DNA tespiti, gerçek zamanlı PZR yöntemi (ABI Prism 7700, Perkin Elmer) ile RoboGene (Roboscreen, Almanya) kiti kullanılarak üretici talimatlarına uyularak yapıldı. Hastaların HBV DNA testi istemleri ile eş zamanlı belirlenmiş olan serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeyleri hasta dosyaları retrospektif incelenerek kaydedildi. Yüzey antijeni olan HBsAg, erken antijen olan HBeAg ile kor antijeni olan HBcAg’ye karşı oluşan antikorlar HBV infeksiyonunda en çok başvurulan serolojik belirleyicilerdir (2, 3). Bunlardan HBsAg taşıyıcılığın ve HBV infeksiyonunun, HBeAg aktif infeksiyon ve bulaştırıcılığın, anti-HBc ise HBV ile karşılaşmış olmanın göstergesi olarak değerlendirilmektedir (3). Buna karşın viral replikasyonu göstermede serolojik testlerin zaman zaman yetersiz kaldığı bildirilmekte, testlerin duyarlılık ve özgüllüğüne bağlı olarak olağan dışı tablolar ortaya çıkabilmektedir (4, 5). Bu nedenle günümüzde, bu hastalarda olanaklar el verdiği ölçüde, moleküler yöntemler ile HBV DNA araştırılmaktadır (6). Kronik infeksiyonların değerlendirilmesinde, tedavi yanıtının izlenmesinde dolaşımdaki HBV DNA miktarının kantitatif olarak değerlendirilmesi özellikle önem taşımaktadır (7). Viral hepatitlerde aminotransferaz düzeyleri karaciğer hücre harabiyetinin duyarlı göstergeleridir ve normalde serumda düşük düzeylerde bulunurlar (30-40 U/L'nin altında). Bu enzimler hepatik hasar ile ilişkilidir ve viral hepatitlerde nadiren normalin 100 katını geçerler (8, 9). Bu çalışmada HBV infeksiyonlarında serolojik belirteçler ve aminotransferaz düzeyleri ile HBV DNA ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 112 BULGULAR Toplam 618 örneğin 305’inde HBV DNA pozitif olarak saptandı. Çalışılan örneklerin 528’inin serolojik belirleyicileri HBV DNA PZR testi ile eş zamanlı olarak istenmişti. Bu 528 örnek içinde HBsAg (+) olanların %53’ünde (229/430), HBeAg (+) olanların %84’ünde (26/31), anti-HBe (+) Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 111-115 Hepatit B Virus (HBV) İnfeksiyonunda Serolojik Belirteçler, Transaminaz Düzeyleri Ve HBV DNA’nın Birlikte Değerlendirilmesi olanların %31’inde (60/193), anti-HBc IgM (+) olanların ise %92’sinde (11/12) HBV DNA pozitif olarak belirlendi. Diğer yandan HBsAg (-) olanların %12’sinde (9/76), HBeAg (-) olanların %27’sinde (38/71) HBV DNA pozitifliği bulundu (Tablo1). HBsAg (-) olup HBV DNA pozitifliği saptanan 9 örneğin 6’sında anti-HBc pozitifliği saptanırken, 3 örneğin tüm serolojik belirteçleri negatif olarak belirlendi. Tablo 1. Serolojik belirteçlere göre HBV DNA pozitifliği oranları. HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBc IgM Toplam [n] HBV DNA (+) [n (%)] HBV DNA (-) [n (%)] (+) 430 229 (53) 201 (47) (-) 76 9 (12) 67 (88) (+) 31 26 (84) 5 (16) (-) 272 74 (27) 198 (73) (+) 193 60 (31) 133 (69) (-) 71 44 (62) 27 (38) (+) 12 11 (92) 1 (8) (-) 296 151 (51) 145 (49) HBV DNA pozitif olarak belirlenen hasta örnekleri ALT düzeyleri açısından değerlendirildiğinde; kopya sayısı 103 kopya/mL ve altında olan örneklerin %51.6’sında (63/122), 104-106 kopya/mL arasında olanların %25.6’sında (21/82), 107 kopya/mL ve üzerinde olanların ise %10.9’unda (11/101) ALT düzeyleri 25 IU/mL altında saptandı. Bunun yanında 107 kopya/mL ve üzerinde HBV DNA’sı olanların %61.4’ünde (62/101) ALT düzeyleri 50 IU/mL üzerinde belirlenirken, %25.8’inde (26/101) 40 IU/mL altında tespit edildi (Tablo 2). Tablo 2. HBV DNA kopya sayılarının ALT enzim düzeylerine göre dağılımı. Kopya Sayısı (kopya/mL) ≥107 4 10 -10 6 Örnek Sayısı (n) <25 [n (%)] 25-39 [n (%)] 40-49 [n (%)] ALT (IU/mL) 50-99 100-199 [n (%)] [n (%)] 200-399 [n (%)] >399 [n (%)] 101 11 (10.9) 15 (14.9) 13 (12.9) 27 (26.7) 11 (10.9) 5 (5.0) 19 (18.8) 82 21 (25.6) 23 (28.0) 6 (7.3) 15 (18.3) 7 (8.5) 8 (9.8) 2 (2.4) ≤103 122 63 (51.6) 24 (19.7) 10 (8.2) 18 (14.8) 5 (4.1) 2 (1.6) 0 (0.0) Toplam 305 95 (31.1) 62 (20.3) 29 (9.5) 60 (19.7) 31 (10.2) 21 (6.9) 7 (2.3) TARTIŞMA HBV-DNA’nın saptanmasına olanak sağlayan moleküler yöntemler, hem viral replikasyonun ve infektivitenin belirlenmesinde, hem de tedaviye yanıtın ve prognozun değerlendirilmesinde serolojik testlerden daha değerlidir (6, 7). Hepatit B virus infeksiyonu olan hastaların serumlarında HBsAg ile birlikte serumda HBeAg’nin saptanması aktif replikasyonun ve infektivitenin kanıtı olarak ele alınmakta ve bu tip örneklerde genelde HBV DNA varlığına rastlanmaktadır (10). Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 111-115 Çalışmamızda HBeAg pozitif olarak belirlenen örneklerin büyük çoğunluğunda (%84) HBV DNA pozitif olarak saptanmıştır. HBeAg pozitifliği ile HBV DNA pozitifliği arasında paralellik literatürdeki diğer çalışmaların sonuçları ile uyumludur (10-12). HBeAg serokonversiyonunu takiben olguların büyük bölümünde virus replikasyonunun bittiği kabul edilmektedir (10, 13). Bununla birlikte çalışmamızda unti-HBe pozitif örneklerin %31’inde HBV DNA saptanmıştır. AntiHBe’nin nispeten düşük infektivitenin ve hastalığın tamamen iyileşeceğinin bir göstergesi 113 Külah C ve ark. olarak kabul edilmesine rağmen, diğer çalışmalarda da PZR tekniği ile anti-HBe ve HBV DNA’nın birlikte bulunabileceği gösterilmiştir (11-14). AntiHBe pozitif olgularda hiç de azımsanmayacak oranlarda HBV DNA saptanmış olması, HBV-DNA ile HBeAg ve anti-HBe arasındaki çelişkili sonuçlar genellikle prekor bölgesinde stop kodon oluşturan nokta mutasyonu (glisin arjinin değişimi) bulunan suşların infeksiyonu ile açıklanmaktadır (15). Nokta mutasyonu sonucu viral replikasyon etkilenmemekte, HBeAg negatif mutantlar ortaya çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda HBeAg (-) olanların %27’sinde HBV DNA saptanmıştır. HBeAg negatif mutant suşlarla infeksiyon durumunda viral replikasyonun en önemli göstergesi HBV-DNA’nın saptanması olarak kabul edilmektedir. HBeAg pozitif bazı olgularda ise HBV DNA’ya rastlanılamamaktadır (11, 16). Bizim çalışmamızda HBeAg pozitif örneklerin %16’sında HBV DNA saptanamamıştır. Aynı durum benzer çalışmalarda da bildirilmiştir (11, 12). Seronegatif kişilerde mutant suşlara bağlı olarak HBV DNA pozitifliği bulunabileceği bildirilmektedir (17). Ayrıca serumda bulunan inaktif, degrade DNA parçacıklarının da amplifiye edilerek PZR ile HBV DNA testlerinin pozitif sonuç verebileceği bildirilmiştir (2, 17). Bu nedenle saptanan HBV DNA molekülü mutlaka aktif replikasyon göstergesi olmak zorunda değildir (2, 11, 17, 18). Bu çalışmada da HBsAg (-) olanların %12’sinde, HBV-DNA pozitif olarak bulunmuştur. Bu çalışmada serum ALT düzeyleri ile ve serum HBV-DNA düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Yüksek düzeyde HBV DNA saptanan örneklerin çoğunda beklenildiği şekilde ALT düzeylerinin normalin üzerinde seyrettiği gözlenmiş olmakla birlikte kopya sayısı ve enzim düzeyleri arasında birebir ilişki kurulamamıştır. Bunun yanında 104 kopya/mL ve altında HBV DNA saptanan örneklerin %71’inde ALT düzeyleri normalin altında belirlenmiştir. Literatürde yer alan çalışmalarda da benzer sonuçlar alındığı gözlenmiştir (19-21). Yalçın ve ark., çalışmalarında benzer şekilde serum HBVDNA düzeyleri ile enzimatik aktivite arasında anlamlı bir ilişki bildirmemişlerdir. Diğer bir çalışmada ise serum HBV-DNA düzeyleri ile ALT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulmadıklarını fakat HBV-DNA düzeylerinin karaciğer fonksiyonlarının düzelmesini etkileyebileceğini belirtmişlerdir (21). HBV infeksiyonunun değerlendirilmesinde serolojik belirteçler ve transaminaz düzeylerinin 114 araştırılması her zaman yeterli olmamaktadır. Hepatit B infeksiyonunda infeksiyöziteyi saptamada, antiviral tedavi endikasyonu koymada, tedaviyi izlemede ve hastalığın prognozunu değerlendirmede serum örneklerinden HBV DNA tespiti en uygun yol olarak gözükmektedir. Sonuç olarak HBV infeksiyonlarının tanısında yaygın olarak kullanılan serolojik ve biyokimyasal testlerin kantitatif HBV DNA testleri ile birlikte yürütülmesi uygun görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733–45. 2. Badur S. Hepatit B virusu (HBV)- viroloji ve serolojik tanı. K Kılıçturgay (ed). Viral Hepatit 94. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 1994: 76-7. 3. Gerlich WH, Caspari G. Hepatitis viruses and the safety of blood donations. J Viral Hepatit 1999; 6: 6-15. 4. Leblebicioğlu H. Hepatit B virusu mikrobiyolojisi, patogenez, epidemiyoloji, klinik, tedavi ve korunma. A’dan Z’ye Akut Viral Hepatitler. Ankara: Güneş Kitabevi, 2002: 16. 5. Kaneko S, Feinstone SM, Miller RH. Rapid and sensitive method for the detection of serum hepatitis B virus DNA using the polymerase chain reaction technique. J Clin Microbiol 1989; 27: 1930-3. 6. Tasopoulos NC, Kuhns MC, Koutelov MG, McNamara AI, Todoulos A. Quantitative detection of hepatitis B virus DNA in sera from patients with acute hepatitis B. Dig Dis Sci 1993; 38: 2156-62. 7. Nitsuma H, Ishii M, Mivra M, Kabayasi K, Toyota T. Low level hepatitis B viremi by PCR accompanies the absence of HBe antigenemia and hepatitis in hepatitis B virus carriers. Am J Gastroenterol 1997; 92: 119-23. 8. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46: 2050-68. 9. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-71. 10. Bayram A, Balcı İ. Seropozitif ve seronegatif kişilerde hepatit B virüs DNA’sının polimeraz zincir Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 111-115 Hepatit B Virus (HBV) İnfeksiyonunda Serolojik Belirteçler, Transaminaz Düzeyleri Ve HBV DNA’nın Birlikte Değerlendirilmesi reaksiyonu ile araştırılması. Viral Hepatit Dergisi 2001; 3: 206-8. 11. Pekbay A, Günaydın M, Eroğlu C, Bedir A, Esen Ş, Leblebicioğlu H. Hepatit B virusu (HBV) serolojik göstergeleri ile HBV DNA arasındaki korelasyon. Viral Hepatit Dergisi 200; 2: 302-4. 12. Yücesoy M, Bahar İH, Yuluğ N. Hepatit B virüs (HBV) serolojik belirleyicileri ile HBV DNA’nın karşılaştırılması. İnfeksiyon Dergisi 1999; 4: 581-4. 17. Kılıçturgay K. Hepatit B virusunda (HBV) mutasyon ve getirdiği sorular. Viral Hepatit dergisi 1995; 1: 1-7. 18. Kuştimur S, Çırak MY, Külah C, Aydın A, Rota S, Türet S. HBsAg pozitif serum örneklerinde hepatit B virus DNA’sının saptanmasında polimeraz zincir reaksiyonu ve hibridizasyon yöntemlerinin değerlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bülteni 2001, 35: 581-7. 13. Kurt H. HBV enfeksiyonu; klinik bulgular. Kılıçturgay K (ed). Viral Hepatit 98. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 1998: 101-6. 19. Kaya S, Yönem Ö, Özdemir L, Sümer Z. Hepatit B virus (HBV) miktarı ile serum alanin aminotransferaz düzeyleri ve HBV serolojik göstergeleri arasındaki ilişki. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 13(1): 21-24. 14. Heper Y, Mıstık R, Özakın C, Töre O. Hepatit B virüs (HBV) markerleri ile HBV DNA ilişkisi: Bursa bölgesi sonuçları. Viral Hepatit Dergisi, 1999, 5: 137-9. 20. Yalcin K, Degertekin H, Yildiz F, Celik Y. Markers of disease activity in chronic hepatitis B virus. Clin Invest Med 2003; 26: 27-34. 15. Brunetto MR, Oliveri F, Bonino F. Hepatitis B virus infection. Crivelli O (ed). Progress in hepatitis research: hepatitis B virus hepatitis C virus hepatitis Delta virus. Saluggia: Sorin Biomedica, 1991: 9-30. 16. Ökten A. B tipi viral hepatit (klinik gidişi ve tedavi). Kılıçturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 1994; 107-9. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 111-115 21. Xie Y, Zhao H, Dai WS, Xu DZ. HBV DNA level and antigen concentration in evaluating liver damage of patients with chronic hepatitis B. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003; 2: 418-22. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Canan KÜLAH Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ZONGULDAK e-mail: canankulah@yahoo.com 115 Külah C ve ark. Araştırma Serum ALT Düzeyleri, HCV RNA Ve Anti-HCV Arasındaki İlişki# Canan KÜLAH, Füsun BEĞENDİK CÖMERT, Elif AKTAŞ, Nagehan ÖZLÜ, Zafer MENGELOĞLU ____________________ Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ZONGULDAK ÖZET Hepatit C virus (HCV) infeksiyonlarının laboratuvar tanısında en çok kullanılan yöntemler anti-HCV araştırılması, özellikle alanin amino transferaz (ALT) olmak üzere serum transaminazlarının değerlendirilmesi ve HCV RNA’nın araştırılmasıdır. Bu çalışmada anti-HCV pozitifliği, ALT düzeyleri ve HCV RNA pozitifliği arasındaki ilişkinin retrospektif değerlendirilmesi amaçlanmıştır. HCV RNA istemi ile laboratuvara gönderilen toplam 528 farklı hastaya ait serum örneği çalışmaya dahil edilmiştir. Anti-HCV serolojik belirteci kemiluminesan enzim immun assay (EIA) yöntemi ile HCV RNA gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yöntemi ile çalışılmıştır. Örneklerin 221’inde (%42) HCV RNA pozitif olarak bulunmuştur. HCV RNA pozitif olarak belirlenen bu örneklerin 19’unda (%8.6) anti-HCV negatif olarak saptanmıştır. HCV RNA negatif bulunan 307 serum örneğinin ise 161’inde (%52.4) anti-HCV pozitif olarak tespit edilmiştir. Toplam 355 anti-HCV pozitif örneğin 194’ünde (%54.6) HCV RNA saptanmıştır. HCV RNA pozitif olarak saptanan hastaların %49.3’ünde, anti-HCV pozitif olarak saptanan hastaların ise %62.8’inde ALT değerlerinin normal sınırlarda olduğu gözlenmiştir. HCV RNA ve antiHCV birlikte pozitif hastaların %42’sinde; HCV RNA negatif, anti-HCV pozitif hastaların ise %10.6’sında ALT değerleri 50 IU/mL üzerinde saptanmıştır. Sonuç olarak, HCV RNA varlığının gösterilmesi, özellikle HCV ile infekte fakat anti-HCV serolojik belirteci negatif ya da ALT düzeyleri normal olan hastaların saptanmasında çok değerli bir yöntemdir. Anti-HCV ve ALT düzeyleri her zaman yol gösterici olmamaktadır. HCV infeksiyonlarında anti-HCV pozitifliği, ALT düzeyleri ve HCV RNA pozitifliği birlikte araştırılarak değerlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Hepatit C virusu, HCV RNA, ALT, anti-HCV. SUMMARY Relationships between Serum ALT Levels, Anti-HCV and HCV RNA The investigation of anti-HCV, transaminase levels, especially alanine aminotransferase (ALT) and HCV RNA in sera are the most widely used laboratory methods for the diagnosis of Hepatitis C virus (HCV) infections. In this study, it was aimed to evaluate the relationship between anti-HCV positivity, serum ALT levels and HCV RNA, retrospectively. A total of 528 serum samples, from different patients, submitted to the laboratory for the routine HCV RNA detection test were included in the study. Anti-HCV serological marker was detected by chemiluminescent 116 Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 116-120 Serum alt düzeyleri, HCV, RNA ve Anti-HCV Arasındaki İlişki immunoassay method and HCV RNA was detected by quantitative real-time Polymerase Chain Reaction (PCR) method. HCV RNA was found to be positive in 221 of the samples (42%). In the 19 of the total HCV RNA positive samples (8.6%), anti-HCV tests were identified as negative. Anti-HCV was identified as positive in 161 (52.4%) out of 307 serum samples, which were identified as HCV RNA negative. HCV RNA was determined in 194 of the total 355 anti-HCV positive samples (54.6%). It was observed that the ALT levels were in normal limits in 49.3% of HCV RNA positive patients and 62.8% of the anti-HCV positive patients. The ALT levels were higher than 50 IU/mL in 42% of the patients who were identified as both HCV RNA and anti-HCV positive and, in 10.6% of the patients who were identified as HCV RNA negative and anti-HCV positive. In conclusion, detection of the presence of HCV RNA is a valuable method for identification of patients, especially for the HCV infected patients with normal ALT levels or anti-HCV negative test result. Anti-HCV and ALT levels are not always an appropriate guide for the presence of the HCV infection. Anti-HCV positivity, ALT levels and HCV RNA testing should be assessed together to investigate HCV infections. Key Words: Hepatitis C virus, HCV RNA, ALT, anti-HCV. # Bu çalışma VIII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur. GİRİŞ Hepatit C virus (HCV) infeksiyonu tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaygın olarak görülen ve kronik karaciğer hastalığı, siroz ve hepatoselüler karsinomaya yol açabilen önemli bir sağlık sorunudur (1-4). İnfeksiyonun çoğunlukla sub-klinik seyri nedeniyle, HCV hepatitinin tanısında güçlük yaşanmaktadır (2, 3). HCV infeksiyonunun laboratuvar tanısında bugün en çok kullanılan yöntemler anti-HCV tespiti, özellikle alanin aminotransferaz (ALT) olmak üzere serum transaminazlarının değerlendirilmesi ve HCV RNA’nın araştırılmasıdır (4, 5). HCV infeksiyonunda bazen, serumda anti-HCV saptanıncaya kadar uzun bir seronegatif dönem bulunmaktadır (4). Buna ek olarak, kronik HCV infeksiyonu bulunan kişilerde seyrek olarak serumda anti-HCV negatifliği olabilmektedir (6). Bu çalışmada anti-HCV pozitifliği, ALT düzeyleri ve HCV RNA pozitifliği arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOT Hastanemizde rutin HCV RNA istemi yapılarak laboratuvarımıza gönderilen toplam 528 serum örneği çalışmaya dahil edildi. Anti-HCV serolojik belirteci kemiluminesan enzim immun assay (EIA) yöntemi ile (HCV Ab Plus, Access, BIO-RAD, Fransa) çalışıldı. Hasta serumlarından HCV RNA ekstraksiyonu, NucleoSpin Blood (MachereyNagel, Almanya) ekstraksiyon kiti ile gerçekleştirildi. Kantitatif HCV RNA tespiti, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yöntemi (ABI Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 116-120 Prism 7700, Perkin Elmer) ile RoboGene HCV (Roboscreen, Almanya) kiti kullanılarak üretici talimatlarına uyularak yapıldı. Çalışmamızda kullanılan PZR kitlerinde inhibisyonu saptamaya yarayan internal kontrol bulunmaktaydı. Hastaların HCV RNA istemleri ile eş zamanlı belirlenmiş olan serum ALT düzeyleri hasta dosyaları retrospektif incelenerek kaydedildi. BULGULAR Toplam 528 örneğin 221’i (%42) HCV RNA pozitif olarak bulundu. HCV RNA pozitif olarak bulunan 221 serum örneğinin 19’u (%8.6) anti-HCV negatif olarak saptandı. HCV RNA negatif olan 307 serum örneğinin ise 161’inde (% 52.4) anti-HCV pozitif olarak tespit edildi (Tablo 1). Toplam 355 antiHCV pozitif örneğin 194’ünde (%54.6) HCV RNA pozitif saptandı. Toplam 528 serum örneğinin 200’ünde (%38) ALT değerlerinin 25 IU/mL altında olduğu gözlendi. Hastaların belirlenen ALT düzeyleri HCV RNA sonuçları açısından değerlendirildiğinde; HCV RNA pozitif bulunan örneklerin %21.7’sinde (48/221) ve anti-HCV pozitif saptanan örneklerin ise %40’ında (142/355) ALT değerleri 25 IU/mL altında olarak saptandı. HCV RNA pozitif olarak saptanan hastaların %49.3’ünde (109/21), antiHCV pozitif olarak saptanan hastaların ise %62.8’inde (223/355) ALT değerlerinin normal sınırlarda (40 IU/mL altı) olduğu saptandı. HCV RNA pozitif olarak saptanan örneklerin %22’sinde (48/221), anti-HCV pozitif örneklerin %40’ında (142/355), HCV RNA ve anti-HCV birlikte pozitif örneklerin %42’sinde (81/194); HCV RNA negatif, 117 Külah C ve ark. anti-HCV pozitif örneklerin ise %10.6’sında (17/161) ALT değerleri 50 IU/mL üzerinde saptandı. Serum örneklerinin anti-HCV, HCV RNA durumları ve ALT düzeyleri karşılaştırılarak Tablo 1’de sunulmuştur. Tablo 1. Anti HCV, HCV RNA ve serum ALT düzeylerinin karşılaştırılması. Örnek sayısı (n) HCV RNA (+) HCV RNA (-) Toplam ALT DÜZEYİ (IU/mL) <25 [n (%)] 25-39 [n (%)] 40-49 [n (%)] 50-99 [n (%)] 100-199 [n (%)] 200-399 [n (%)] >399 [n (%)] Anti-HCV (+) 194 40 (21) 53 (27) 20 (10) 57 (29) 19 (10) 5 (3) 0 (0) Anti-HCV (-) 19 7 (37) 5 (26) 0 (0) 4 (21) 1 (5) 2 (11) 0 (0) Anti-HCV şüpheli 8 1 (13) 3 (38) 0 (0) 1 (13) 3 (38) 0 (0) 0 (0) Anti-HCV (+) 161 102 (63) 28 (17) 14 (9) 10 (6) 4 (2) 0 (0) 3 (2) Anti HCV (-) 139 48 (35) 28 (20) 7 (5) 29 (21) 12 (9) 7 (5) 8 (6) 7 2 (29) 2 (29) 0 (0) 1 (14) 1 (14) 1 (14) 0 (0) 528 200 (38) 119 (23) 41 (8) 102 (19) 40 (8) 15 (3) 11 (2) Anti HCV şüpheli HCV RNA pozitif saptanan serum örneklerinin %8.6’sında (19/221) anti-HCV negatif olarak saptanmıştır. Bu hastaların 14’ünün (14/19) yedek serumları kullanılarak testler tekrar edilmiş, beşinde ise serum miktarının yetersizliğine bağlı olarak doğrulama yapılamamıştır. TARTIŞMA Hepatit C infeksiyonunun laboratuvar tanısında, virusa karşı oluşan antikorların immunolojik yöntemlerle gösterilmesinin yanı sıra viral nükleik asitin moleküler yöntemlerle belirlenmesi hastalığın tanısında, tedavi ve prognozunun takibinde önem taşımaktadır (7). “Enzim Immun Assay” (EIA) testleri, kullanımının kolay ve ucuz oluşları nedeniyle tanıda ilk tercih edilecek testlerdir. Ülkemizde anti-HCV tanı ve tarama testi olarak genellikle üçüncü kuşak EIA testleri kullanılmaktadır (8, 9). Bizim de çalışmamızda kullandığımız üçüncü kuşak testler, kor ve NS3 bölgesinden proteinler yanında NS5 bölgesinden de bir rekombinant protein içermekte, bu durum testlerin duyarlılık ve özgüllüğüne olumlu katkıda bulunmaktadır (10, 11). Akut dönemde, inaktif infeksiyon varlığında, antiHCV ve ALT düzeyleri her zaman yol gösterici olmamaktadır (4, 6). Bu nedenle özellikle zayıf pozitif sonuçların ve/veya klinik ile uyumlu olmayan vakaların doğrulama testlerinin yapılması önem kazanmaktadır (10, 11, 12). HCV RNA’nın hasta serumunda PZR yöntemi ile gösterilmesi 118 özellikle anti-HCV serolojik belirteci negatif olanlarda aktif HCV infeksiyonunun en önemli kanıtıdır (13, 14). Çalışmamızda HCV RNA pozitif saptanan serum örneklerinin %8.6’sında anti-HCV negatif olarak saptanmıştır. Anti-HCV negatif hastalarda; HCV RNA varlığı durumunda bu hastaların önemli bir bölümünde immunosupresyon söz konusu olabileceği ve bu durumun antikor yanıtındaki yetersizliğe bağlı olabileceği belirtilmiştir (15, 16, 17). Ayrıca antikor saptanamayan olgularda HCV RNA'nın gösterilmesi hastaların virus ile karşılaşma sürelerinin uzunluğuna göre değişiklik göstermektedir. Hepatit C virus infeksiyonun seyri sırasında bazen serumda HCV antikoru saptanıncaya kadar uzun bir seronegatif dönem bulunmaktadır (18). Bu nedenlerle, anti-HCV negatif olan serumlardaki HCV RNA varlığının, bu hastalardaki antikor yanıtının henüz gelişmemesi veya yetersizliğine bağlı olabileceği düşünülmüştür. Bunun yanında bu örneklerin bir kısmında kontaminasyon gibi olası laboratuvar hatalarına bağlı yalancı pozitiflik olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. HCV RNA negatif olan hasta serum örneklerinin %52’sinde anti-HCV pozitif olarak tespit edilmiştir. Bunun nedeni; geçirilmiş HCV infeksiyonu sonucu antikor pozitifliğinin devamı, serumda viral nükleik asit elde edilmesini engelleyen faktörlerin varlığı, kanda gerçek zamanlı PZR ile saptanamayacak kadar düşük titrede virusun bulunViral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 116-120 Serum alt düzeyleri, HCV, RNA ve Anti-HCV Arasındaki İlişki ması veya viremide dalgalanmalar olması olabilir. Çalışmamızda kullanılan PZR kitlerinde inhibisyonu saptamaya yarayan internal kontrol bulunduğu da akılda tutulmalıdır (14). Anti-HCV antikorlarının varlığı, bireyin HCV ile karşılaşmış olduğunu göstermekteyse de, tek başına akut bir infeksiyon varlığını göstermekte yetersiz kalmaktadır. Ayrıca serolojik testlerle düşük risk gruplarında ve otoimmun hastalığı olanlarda çapraz reaksiyon veren antikorlara bağlı yalancı pozitif sonuçlar da bildirilmiştir (19). “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) yalnız anti-HCV tarama testinin pozitif olması durumunda doğrulama testlerinin “Recombinant Immunoblot Assay” (RIBA) gibi daha özgül serolojik testler ve nukleik asit testleriyle yapılmasını önermektedir (20). HCV RNA ve anti-HCV sonuçlarımız karaciğer enzimleri ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde; toplam örneklerin %38’inde, HCV RNA pozitif bulunan örneklerin %22’sinde ve anti-HCV pozitif saptanan örneklerin ise %40’ında ALT değerleri çok düşük düzeylerde (25 IU/ml altında) saptanmıştır. Buna karşın HCV RNA ve anti-HCV birlikte pozitif olarak saptanan örneklerin %42’sinde; HCV RNA negatif fakat anti-HCV pozitif örneklerin ise %11’inde ALT değerleri normalin üzerinde bulunmuştur. Anti-HCV pozitifliği ve ALT düzeyleri ile HCV RNA pozitifliği arasında birebir ilişki kurulamamış ve HCV infeksiyonu olan hastaların tanı ve takiplerinde bu testlerin tek başına yetersiz kaldığı sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak; HCV infeksiyonlarının tanısında ve takibinde Anti-HCV ve ALT düzeyleri her zaman yol gösterici olmamaktadır. HCV RNA varlığının gösterilmesi, özellikle HCV ile infekte fakat antiHCV serolojik belirteci negatif olan veya ALT düzeyleri normal olan hastaların saptanmasında çok değerli bir yöntemdir. HCV infeksiyonlarında Anti-HCV pozitifliği, ALT düzeyleri ve HCV RNA pozitifliği birlikte araştırılarak değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. 2. Wilber JC. Hepatitis C virus. Murray PR (ed). Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington: American Society of Microbiology (ASM), 1995: 1050-5. Purcel R. The hepatitis Hepatology 1997; 26: 11-4. C virus: Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 116-120 overview. 3. Sharara AI, Hunt CM, Hamilton JD. Hepatitis C. Ann Intern Med 1996; 125: 658-68. 4. Badur S. HCV infeksiyonlarının laboratuvar tanısı (alternatif yaklaşım). Bozyaka E, Yılmaz G, Badur S (eds). Klinik viroloji ve viral infeksiyonların laboratuvar tanısı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1996: 49. 5. Major ME, Feinstone MS. The molecular virology of hepatitis C. Hepatology 1997; 25: 1527-38. 6. Nolte FS, Thurmond C, Fried MW. Preclinical evaluation of AMPLICOR hepatitis C virus test for detection of hepatitis C virus RNA. J Clin Microbiol 1995; 33: 1775-8. 7. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1-13. 8. Hasçelik G, Ustaçelebi Ş, Us D. Hepatit C virus (HCV) RNA’ sı pozitif olan hastalarda üçüncü kuşak enzim immunoassay yönteminin değerlendirilmesi. 28. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kongre Kitabı, 1998: 133. 9. Us T, Akgün Y, Kural M. RT-PCR ve üçüncü kuşak ELISA yötemleriyle saptanan HCV-RNA ve AntiHCV sonuçlarının karşılaştırılması. Viral Hepatit Dergisi 2001; 2: 298. 10. Oethinger M, Mayo DR, Falcone J, Barua PK, Griffith BP. Efficiency of the ortho VITROS assay for detection of hepatitis C virus-specific antibodies increased by elimination of supplemental testing of samples with very low sample-to-cutoff ratios. J Clin Microbiol 2005; 43: 2477-80. 11. Dufour DR, Talastas M, Fernandez MD, Harris B. Chemiluminescence assay improves specificity of hepatitis C antibody detection. Clin Chem 2003; 49: 940-4. 12. Ismail N, Fish GE, Smith MB. Laboratory evaluation of a fully automated chemiluminescence immunoassay for rapid detection of HBsAg, antibodies to HBsAg, and antibodies to hepatitis C virus. J Clin Microbiol 2004; 42: 610-7. 13. Garson JA. The polymerase chain reaction and hepatitis C virus diagnosis. FEMS Microbiol Rev. 1994; 14: 229-39. 14. Albadalejo J, Alonso R, Antinozzi R et al. Multicenter evaluation of the COBAS AMPLICOR HCV assay, an integrated PCR system for rapid detection of HCV – RNA in the diagnostic laboratory. J Clin Microbiol 1998; 36: 862-5. 15. Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology. 2002; 36: S65-73. 16. Thio CL, Nolt KR, Astemborski J, Vlahov D, Nelson KE, Thomas DL. Screening for hepatitis C virus in 119 Külah C ve ark. human immunodeficiency virus-infected individuals. J Clin Microbiol. 2000; 38: 575-7. 17. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology. 2002; 122: 1554-68. 18. Türkoğlu S. Viroloji ve seroloji. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001: 182. 19. Schröter M, Feucht HH, Schafer P, Zöllner B, Polywka S, Laufs R. Definition of false positive reactions in screening for HCV antibodies. J Clin Microbiol 1999; 37: 233-4. 120 20. CDC. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR Recomm Rep 1998; 47: 139. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Canan KÜLAH Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ZONGULDAK e-mail: canankulah@yahoo.com Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 116-120 M.K.Ü.T.F. Hastanesi Araştırma Görevlerinin Hepatit B Virusu İnfeksiyonuna İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Araştırma Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Araştırma Görevlilerinin Hepatit B Virusu İnfeksiyonuna İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Meryem ÇETİN1, Muhyittin TEMİZ2, Ahmet ASLAN2, Ebru TURHAN3 ____________________ 1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, HATAY 3 Antakya Devlet Hastanesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, HATAY 2 ÖZET Bu çalışmanın amacı Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde görev yapmakta olan araştırma görevlilerinin hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu hakkında genel bilgi düzeylerinin değerlendirilmesidir. Toplam 60 araştırma görevlisine anket formu uygulandı. HBV infeksiyonu ile ilgili olarak genel bilgi sorularına 31 (%51.7), bulaş yolları ile ilgili sorulara 9 (%15.0), korunma ile ilgili sorulara 5 (%8.3) ve risk faktörleri ile ilgili sorulara 59 (%98.3) kişinin doğru cevap verdiği gözlendi. Ankete katılan araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonuna ilişkin bilgi skorları ile cinsiyet ve çalışma süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanırken, bilgi skorları ile yaş ve çalıştıkları bölüm arasında anlamlılık bulunmamıştır. HBV infeksiyonu yönünden risk grubunda olan araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonuna yönelik genel bilgi, bulaş yolları ve korunma ile ilgili bilgi düzeylerinin yetersiz olduğu ve konu ile ilgili periyodik olarak mezuniyet sonrası hizmet içi eğitim programlarının planlanması gerektiği sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu, bilgi düzeyleri, araştırma görevlisi. SUMMARY Determination of the Knowledge Levels on Hepatitis B Virus of Residents at Mustafa Kemal University Hospital The purpose of this study was to determine the general knowledge levels of the residents in Mustafa Kemal University Hospital on hepatitis B virus (HBV) infection. A total of 60 residents were asked to fill in a questionnaire. It was observed that 31 out of 60 (51.7%) answered the question correctly on the general knowledge, 9 out of 60 (15%) on transmission routes, 5 out of 60 (8.3%) on prevention measures, and 59 out of 60 (98.3%) on risk factors of HBV infection. A significant difference was observed between the knowledge scores of the participants with sex and employment duration whereas no difference was determined between the knowledge scores, with age and departments of the participants. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 121-127 121 Çetin M ve ark. The result of this study demonstrates that the residents, who were under the risk of HBV infection, did not have enough knowledge on the overall characteristics, transmission routes, and prevention measures of HBV infection. It was concluded that, periodic workshops are necessary after graduation from the medical school to keep doctors informed and updated on this particular infection. Keywords: Hepatitis B virus (HBV) infection, levels of knowledge, resident. GİRİŞ HBV infeksiyonu dünyada ve ülkemizde en yaygın görülen infeksiyonlardan biridir. Önemli ölçüde mortalite ve morbiditeye sebep olmaktadır. Dünyada yaklaşık 400-500 milyon, ülkemizde 3 milyon kişinin HBV infeksiyonu taşıyıcısı olduğu ve bu infeksiyonun dünyada her yıl yaklaşık 1-2 milyon kişinin ölümü ile sonuçlandığı bildirilmiştir (1, 2, 3). Gelişmiş ülkelerde taşıyıcılık oranı %1’den düşük olup, gelişmekte olan bazı ülkelerde bu oran %20’den fazladır (4). Ülkemiz HBV infeksiyonu açısından orta endemisite gösteren ülkeler arasında yer almaktadır (2). Yapılan farklı çalışmalarda ülkemizde normal populasyonda HBV yüzey antijeni (HBsAg) seroprevalansının %3.9 ile %12.5 arasında ve anti-HBs prevalansının %20.6 ile %52.3 arasında değişiklik gösterdiği bildirilmiştir (5). Perkütan, perinatal, horizontal ve cinsel temas HBV’nun başlıca bulaş yollarıdır (6). HBV infeksiyonu sağlık çalışanları için meslek hastalığı olarak önemini korumaktadır. Hastane personeli özellikle hasta ile direkt veya dolaylı yoldan temas nedeniyle risk grubunu oluşturmaktadır. Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda sağlık personelinde HBsAg pozitiflik oranı %8 (%3.5-16.4) ve anti-HBs pozitiflik oranı %40 (%17.9-52.9) olarak bildirilmiştir (7). HBV infeksiyonunun kesin tedavisi bulunmamasına rağmen, korunma ve kontrol için toplumun HBsAg ve anti-HBc yönünden taranması ve riskli gruplara aşı uygulanması önerilmektedir (8, 9). Sağlık çalışanlarında bağışıklamanın yanı sıra gerekli eğitimin verilmesi de çok önemli bir koruyucu hizmettir. Bu çalışmada Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde yüksek risk grubunu oluşturan araştırma görevlileri için HBV infeksiyonu hakkında bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi ve gerekli hizmet içi eğitim programlarının planlanması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOT Bu çalışma Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde görev yapmakta olan 60 araştırma görevlisinin katılımı ile gerçekleşti- 122 rilmiş, kesitsel ve tanımlayıcı nitelikte bir araştırmadır. Anket soruları, araştırmacılar tarafından amaçlar doğrultusunda ve daha önceki literatür bilgilerine dayanılarak oluşturulmuştur. Anket formları uygulanmadan önce 15 kişiye ön uygulama yapılmış ve anket formunun anlaşılabilirliği değerlendirilmiştir. Çalışma öncesi tüm katılımcılar konu ile ilgili bilgilendirilmiş ve sözlü olurları alınmıştır. Anket formlarının tümü katılımcıların kendileri tarafından doldurulmuştur. Uygulanan anket formunun ilk bölümünde kişisel bilgiler ile HBV infeksiyonuna ilişkin bilgi edinme istekleri ve bu konuda eğitici toplantılara katılım isteklerini sorgulayan toplam 14 soru yer almıştır. Anket formunun ikinci bölümü toplam 54 sorudan oluşmakta olup soruların 19 tanesi HBV infeksiyonu hakkında genel bilgi, 17 tanesi virusun bulaş yolları, 12 tanesi korunma yolları ve 6 tanesi HBV infeksiyonu için risk grupları konularında bilgi düzeyini belirleyici olacak şekilde dağılım göstermektedir. Bu sorulara verilen yanıtlar kullanılarak HBV infeksiyonu bilgi skoru oluşturulmuştur. HBV infeksiyonuna yönelik bilgi skorunu oluşturmak amacıyla sorulara verilen “doğru” yanıtlar için = 1, “yanlış” yanıtlar için = 0 şeklinde yeniden bir kodlama yapılmıştır. Elde edilen veriler SPSS 10.0 programında değerlendirilmiş ve verilerin istatistiksel analizinde Mann-Whitney U Testi ve KruskalWallis varyans analizi kullanılmıştır. BULGULAR Çalışma kapsamına alınan araştırma görevlilerinin yaş ortalaması 29.2±3.4 yıl’dır. Anket kapsamındaki hekimlerin 46 (%76.7)’sı erkek, 14 (%23.3)’ü kadınlardan oluşmaktadır. Katılımcıların bölümlere göre dağılımı incelendiğinde 27 (%45.0)’sinin Dahili Bilimlerde, 29 (%48.3)’unun Cerrahi Bilimlerde ve 4 (%6.7)’ünün Temel Bilimlerde görev yapmakta oldukları gözlenmiştir. Araştırma görevlilerinin sosyo-demografik özelliklerine göre HBV infeksiyonu ile ilgili bilgi skorları Tablo 1’de gösterilmiştir. Araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonu hakkında genel Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 121-127 M.K.Ü.T.F. Hastanesi Araştırma Görevlerinin Hepatit B Virusu İnfeksiyonuna İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi bilgi düzeylerinin değerlendirilmesine ilişkin sorulara verdikleri cevaplar Tablo 2’de gösterilmiştir. Çalışma kapsamındaki araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonu ile ilgili olarak genel bilgi sorularına %51.7 oranında, bulaş yolları ile ilgili sorulara %15.0 oranında, korunma ile ilgili sorulara %8.3 oranında ve risk faktörleri ile ilgili sorulara %98.3 oranında doğru cevap verdikleri kaydedilmiştir. Değerlendirme sonucuna göre ankete katılan araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonu ile ilgili bilgi skorları ile yaş ve çalıştıkları bölüm arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamamıştır. HBV infeksiyonu ile ilgili bilgi skorları ile cinsiyet (p=0.03) ve çalışma süreleri (p=0.01) arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmıştır. Değerlendirme sonucuna göre araştırma görevlilerinin %93.3’ü HBV infeksiyonu bulaşı konusunda kendilerini risk altında gördüklerini ve %60’ı HBV’li bir hasta ile teması olduğunu ifade etmiştir. Katılımcıların %8.3’ü HBV infeksiyonu geçirdiğini ifade etmiş ve %90.0’ı HBV aşısı olduğunu belirtmiştir. Temas öyküsü olanlarla olmayanların bilgi skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır (p>0.05). Katılımcıların %23.3’ü HBV infeksiyonuna ilişkin hizmet içi eğitimi aldığını belirtirken, %73.3’ü konu ile ilgili hizmet içi eğitim almak istediğini belirtmiştir. Hizmet içi eğitimi alanlarla almayanlar arasında bilgi skorları açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05). Tablo 1. Araştırma görevlilerinin sosyo-demografik özelliklerine göre HBV infeksiyonu ile ilgili bilgi skorları. Değişkenler HBV infeksiyonuna ilişkin bilgi skoru (Ort±SD) İstatistiksel değer Yaş 25-29 46.2 ± 4.1 30-34 46.6 ± 4.9 35 ve > 48.6 ± 0.9 X2K-W ** = 1.646, SD= 2 p = 0.43 Cinsiyet Erkek 47.3 ± 3.2 Kadın 43.7 ± 5.8 M-W U* = 192.5 p = 0.03 Çalışma süresi 1 yıl 45.1 ± 2.7 2 yıl 45.9 ± 4.7 3 yıl 48.5 ± 2.8 X2K-W = 8.310, SD= 2 p = 0.01 Çalışılan bölüm Dahili 46.4 ± 3.7 Cerrahi 47.1 ± 4.2 Temel 42.2 ± 6.0 X2K-W = 4.225, SD= 2 p = 0.12 HBV infeksiyonlu bir hasta ile temas öyküsü Evet 46.8 ± 4.2 Hayır 45.9 ± 4.3 M-W U* = 367.0 p = 0.32 HBV infeksiyonuna yönelik hizmet içi eğitim alma Evet 45.2 ± 5.5 Hayır 46.8 ± 3.7 Toplam 46.5 ± 4.2 M-W U* = 286.5 p = 0.53 * Mann-Whitney U Testi, **Kruskal-Wallis Varyans Analizi Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 121-127 123 Çetin M ve ark. Tablo 2. Araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonu hakkında genel bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi. Genel bilgi 124 Doğru (%) Yanlış (%) Fikrim yok (%) HBV infeksiyonu bulaşıcı bir hastalıktır 100.0 0.0 0.0 Kesin tedavisi vardır 13.3 86.7 0.0 Aşısı vardır ve koruyuculuğu yüksektir 98.3 1.7 0.0 HBV infeksiyonu aşısı tek doz yapılsa yeterlidir 6.7 91.7 1.7 Belirtisiz dönemde de bulaştırıcıdır 93.3 5.0 1.7 Bulaştırıcılığı düşüktür 10.0 90.0 0.0 Stres HBV infeksiyonuna neden olur 5.0 88.3 6.7 HBV infeksiyonlarında taşıyıcılık vardır 98.3 1.7 0.0 Siroza neden olabilir 100.0 0.0 0.0 Karaciğer kanserine neden olabilir 98.3 1.7 0.0 Barsak kanserine neden olabilir 8.3 76.7 15.0 Tüm gebeler HBV infeksiyonu yönünden taranmalıdır 93.3 5.0 1.7 Hepatit C’ye dönüşebilir 3.3 96.7 0.0 HBV infeksiyonlu anneden doğan bebek bağışık doğar 8.3 90.0 1.7 HBV infeksiyonlu anneden doğan bebeği 2. ayda yapılacak olan aşı korur 16.7 76.7 6.7 Doğumdan sonra ilk 24 saatte yapılacak aşı ve Ig bebeği korur 95.0 3.3 1.7 Taşıyıcı olan bir gebeye hepatit aşısı uygulanmalıdır 26.7 61.7 11.7 HBV infeksiyonu geçiren, ya da aşısını yaptıran kişi diğer tip hepatitlere karşı da korunur 5.0 91.7 3.3 Bugün Türkiye’de bütün yeni doğan bebekler HBV infeksiyonuna karşı aşılanmaktadır 83.3 13.3 3.3 Bulaşma yolu Doğru (%) Yanlış (%) Fikrim yok (%) Cinsel ilişki ile 100.0 0.0 0.0 Kan yolu ile 100.0 0.0 0.0 Anneden bebeğe, gebelikte 80.0 20.0 0.0 Anneden bebeğe, doğumda 95.0 5.0 0.0 Ortak diş fırçası kullanımı ile 93.3 5.0 1.7 El sıkışma, sarılma ile 5.0 93.3 1.7 Ortak tıraş bıçağı kullanımı ile 96.7 3.3 0.0 Yanaktan öpüşme ile 8.3 90.0 1.7 Ortak banyo- tuvalet kullanımı ile 33.3 56.7 10.0 Ortak enjektör kullanımı ile 95.0 3.3 1.7 Ortak havlu, elbise, bardak, çatal kullanımı ile 40.0 55.0 5.0 Sivrisinek sokması, böcek ısırması ile 43.3 48.3 8.3 Gözyaşı ile 61.7 35.0 3.3 Ter ile 46.7 45.0 8.3 Yiyecek ve içecekler ile 16.7 80.3 3.3 Dövme yaptırma ile 98.3 1.7 0.0 Diş çekimi ile 100.0 0.0 0.0 Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 121-127 M.K.Ü.T.F. Hastanesi Araştırma Görevlerinin Hepatit B Virusu İnfeksiyonuna İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Korunma Doğru (%) Yanlış (%) Fikrim yok (%) Aşılanma 100.0 0.0 0.0 İmmunoglobulin ile bağışıklanma 70.0 23.3 6.7 Cinsel ilişki esnasında prezervatif (kondom) kullanma 100.0 0.0 0.0 Antiseptik solüsyon kullanma 71.7 18.3 10.0 Dengeli ve yeterli beslenme 41.7 50.0 8.3 Müdahaleler esnasında eldiven giyme 96.7 3.3 0.0 Bir enjektörü bir kez kullanıp atma 95.0 3.3 1.7 Hasta ile ilgili işlem yaparken eldiven giyme 95.0 3.3 1.7 Bir hastadan diğerine geçerken eldiven değiştirme 91.7 3.3 5.0 Eldiven giymeden önce el yıkama 63.3 35.0 1.7 Eldiven çıkardıktan sonra el yıkama 71.7 26.7 1.7 Fiziksel egzersiz yapma 21.7 73.3 5.0 Doğru (%) Yanlış (%) Fikrim yok (%) Sağlık personeli HBV infeksiyonu için riskli gruptur 100.0 0.0 0.0 Korunmasız (prezervatif kullanmadan) cinsel ilişkide bulunanlar HBV infeksiyonu için riskli gruptur 100.0 0.0 0.0 HBV infeksiyonu taşıyıcısı annenin veya gebeliğinde bu infeksiyonu geçiren annenin bebeği HBV infeksiyonu için riskli gruptur 98.3 1.7 0.0 HBV taşıyıcısı bireyin eşi ve diğer aile fertleri HBV infeksiyonu için riskli gruptur 100.0 0.0 0.0 Kulak deldirenler, akupunktur, dövme yaptıranlar HBV infeksiyonu için riskli gruptur 100.0 0.0 0.0 Damar içi uyuşturucu kullananlar HBV infeksiyonu için riskli gruptur 100.0 0.0 0.0 Hastalık için risk grupları TARTIŞMA Sağlık çalışanları tüm dünyada HBV infeksiyonu yönünden önemli risk grubunu oluşturmaktadır. Çalışmalarda sağlık personelinde HBV infeksiyonu görülme sıklığının normal popülasyona göre iki-dört kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (10). Yapılan farklı çalışmalarda sağlık çalışanlarında HBsAg oranının %1.3-14.3 arasında ve anti-HBs oranının %5.7-82.4 arasında değiştiği saptanmıştır (11, 12). HBV infeksiyonunun bulaş yollarının önlenmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanması ile infeksiyonun kontrol altına alınabilmesi mümkündür (8, 13, 14). Hasta ile yakın teması olan sağlık personelinin mesleki sorumluluklarını yerine getirirken, bir yandan kendilerini korumak, diğer yandan da danışılan konumda olmalarından dolayı HBV infeksiyonu ile ilgili yeterli bilgi düzeyine sahip olmaları gerekmektedir (15). Bu amaçla hastanemizdeki araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonu ile ilgili bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 121-127 Yapılan anket değerlendirmesi sonucunda çalışmamızda HBV infeksiyonunun bulaş yolları ile ilgili sorulara katılımcılardan 9 (%15.0)’unun bu gruptaki soruların hepsine doğru cevap verdiği bulunurken, Akçam ve ark.’nın (16) yaptıkları benzer bir çalışmada hastane personeli HBV infeksiyonu ile ilgili bulaş sorularına %57.0 oranında doğru cevap vermiştir. Saçar ve ark.’nın (17) uyguladıkları ankette bulaş yolları ile sorguladıkları sorularda çok düşük oranda (%14.1) eksiksiz yanıt aldıklarını bildirmişlerdir. Akgül ve ark.’nın (18) yaptıkları çalışmada viral hepatit etkenlerine ilişkin ankette %70.4 oranında doğru cevap kaydedilmiştir. Çalışmamızda araştırma görevlilerinin %93.3’ü HBV infeksiyonun bulaşı konusunda kendilerini risk altında gördüklerini ifade ederken, benzer bir çalışmada bu oran %96.1 olarak bildirilmiştir (19). Hastane personelinde yapılan diğer bir çalışmada ise risk oranı %95 olarak saptanmıştır (16). 125 Çetin M ve ark. Çalışmamızda araştırma görevlileri arasında HBV infeksiyonlu hastalar ile temas oranı %60 oranında saptanırken, Saçar ve ark. (18) bu oranı %83 olarak bildirmişlerdir. Değişik çalışmalarda iğne batması öyküsü sırası ile %15.8 ve %90.3 oranlarında (20, 21), kan ve vücut sıvıları ile temas %65.5 oranında (22) bildirilmiştir. Riskli temasların bildirim oranlarının çok düşük olması ve riskli temasların kaza anında bildirilmediği ifade edilmiştir (23, 24). Bununla birlikte çalışmamızda korunma ile ilgili soruların hepsini doğru olarak yanıtlayan yalnız 5 kişi (%8.3) olduğu saptanmıştır. Değerlendirilen anket çalışmasında korunma ile ilgili bilgi skorunun düşük olması durumunun temas öyküsü oranının yüksekliğine sebep olduğu açıktır. Korunma ile ilgili bilgi yetersizliği HBV infeksiyonunun bulaş ve yayılmasında en önemli sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışmamızda araştırma görevlilerinin görev süreleri arttıkça HBV infeksiyonu ile ilgili bilgi skoru ve standart sapma değerinin anlamlı olarak artış gösterdiği bulunmuştur. Bu durum yıllar içerisinde alınan hizmet içi eğitim programlarının uygulanması, mevcut deneyimin artması, korunma yöntemlerinin titizlikle uygulanması (eldiven, maske vb), riskli temaslardan kaçınma ve benzer faktörlerin bilgi düzeylerini artırdığına işaret etmektedir. Araştırma görevlilerinin %73.3’ü HBV infeksiyonuna ilişkin hizmet içi eğitim almaya istekli olduklarını belirttiklerinden verilecek eğitim programlarının kolaylıkla uygulanabileceği düşünülmektedir. Araştırma görevlilerinin HBV infeksiyonuna ilişkin bilgi düzeyleri araştırıldığında genel bilgi, bulaş yolları ve korunma ile ilgili bilgi düzeylerinin yetersiz olduğu saptanmıştır. Bu sonuç HBV infeksiyonundan korunmada ve kontrolünde bilgi yetersizliğinin bir sorun olarak karşımıza çıkabileceğine işaret etmektedir. HBV infeksiyonlarının toplumda yaygınlığını önlemek için sağlık personelinin HBV infeksiyonuna neden olacak riskli temaslardan kaçınması ve korunmak amacıyla aşılanma ile aktif bağışıklığın sağlanması gereklidir (25, 26). Sonuç olarak araştırma görevlilerinin konu ile ilgili periyodik olarak etkin ve yoğun mezuniyet sonrası hizmet içi eğitim programlarının düzenlenerek bilgilendirilmeleri ve katılımlarının sağlanması için gerekli çabanın gösterilmesi gerekmektedir. 126 KAYNAKLAR 1. Margolis HS. Viral hepatitis. Last JM, Wallace RB (eds). Maxcy-Rosenau-Last Public Health&Preventi ve Medicine. 13th ed. East Norwalk: Appleton& Lange, 1992: 131-9. 2. Değertekin H. Viral hepatitlerin dünyada ve ülkemizdeki epidemiyolojisi. Aktüel Tıp Dergisi 1997; 2: 119-22. 3. Kıyan M. Hepatit B virusu. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001: 86-120. 4. Akova M. Sağlık personeline kan yoluyla bulaşan viral infeksiyonlar. Sağlık Çalışanlarının Sağlığı 1. Ulusal Kongresi Kitabı (26-28 Kasım 1999 Ankara). Ankara: Genel-İş Matbaası, 1999: 48-54. 5. Yapar N. Sağlık personelinin hastane infeksiyonları açısından izlemi. İnfeksiyon Dergisi 2000; 14: 35763. 6. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2002. 7. Taşyaran MA. HBV infeksiyonu epdemiyolojisi. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001, 121-8. 8. Arısoy SA, Dinç G, Şanlıdağ T, Tünger Ö, Özbakkaloğlu B. Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu ve Manisa Sağlık Meslek Lisesi son sınıf öğrencilerinin hepatit B ve AIDS konusundaki bilgi, tutum ve davranışları. Viral Hepatit Dergisi 1999; 5: 18. 9. Gürcan Ş, Aydın Ö, Mıstık R. Hepatit B aşılama sonuçları. Viral Hepatit Dergisi 2001; 3: 383-4. 10. Sepkowitz KA. Nosocomial hepatitis and other infections transmitted by blood and blood products. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000; 3039-52. 11. Mıstık R, Balık İ. Ülkemizde viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001; 10-56. 12. Aytaç F, Karabiber N, Saydan GS. Hastane personeli ve hastane dışındaki kişilerde HBsAg ve anti-HBs sıklığın karşılaştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni 1990; 24: 299-306. 13. Cengiz L, Dolapçı Gİ, Cengiz AT. Hepatit B virüs (HBV) bulaş yolları. Perinatal geçiş. İnfeksiyon Dergisi 2000; 14: 557. 14. Bozkurt G, Kıvanç MM, Öztürk A, Karanisoğlu H. İstanbul Üniversitesi Bakırköy Sağlık Yüksekokulu I. sınıf öğrencilerinin hepatit B virusu ile karşılaşma ve Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 121-127 M.K.Ü.T.F. Hastanesi Araştırma Görevlerinin Hepatit B Virusu İnfeksiyonuna İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi hepatit B ile ilgili bilgi durumlarının incelenmesi. Viral Hepatit Dergisi 2001; 3: 397-9. çalışanlarının kan ve vücut sıvılarıyla mesleki teması. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10: 109-13. 15. Bilgiç A, Özacar T. Hastane infeksiyonu yönüyle viral hepatitler. Kılıçturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001; 394. 22. Erbay A, Ergönül Ö, Bodur H, ve ark. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi çalışanlarının kan ve vücut sıvılarıyla ilişkili yaralanmalarının değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2002; 8: 497-501. 16. Akçam Z, Akçam M, Coşkun M, Sünbül M. Hastane personelinin viral hepatitler ve hepatit B aşısı ile ilgili bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 32-5. 23. Moloughney BW. Transmission and postexposure management of bloodborne virus infections in the health care setting: where are we now? Can Med Assoc J 2001; 165: 445-51. 17. Saçar S, Toprak S, Hırçın-Cenger D, Asan A, Turgut H. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi araştırma görevlilerinin hepatit B virusuna ilişkin bilgi ve uygulamalarının değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2005; 18: 71-4. 24. Sencan I, Sahin I, Yıldırım M, Yesildal N. Unrecognized abrasions and occupational exposures to blood-borne pathogens among health care workers in Turkey. Occupational Medicine 2004; 54: 202-6. 18. Akgül S, Gündüz T, Borand H, İspir B, Ötnü AV. Hastane personellerinin hepatit B hakkında bilgi düzeyleri ve HBV serolojik markerlerinin araştırılması. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10: 54-7. 25. Simons F, Van Damme P. Prevention and control of hepatitis B in central and eastern Europe and the Newly Independent States, Siofok, Hungary. Vaccine 1997; 15: 1595-7. 19. Çetinkaya F, Naçar M, Ünalan D, Erkorkmaz Ü, Öztürk Y. Hekim, hekim adayları, hemşire ve laboratuar teknisyenlerinin hepatit B ile ilgili risk algılamaları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000; 4: 112-8. 26. Garuz R, Torrea JL, Arnal JM, et al. Vaccination against hepatitis B virus in Spain: a costeffectiveness analysis. Vaccine 1997; 15: 1652-60. 20. Gücük M, Karabey S, Yolsal N, Özden YI. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği çalışanlarında kesici-delici alet yaralanmaları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2002; 6: 72-81. YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. Meryem ÇETİN Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı HATAY e-mail: meryemcetin55@yahoo.com 21. İnan D, Günseren F, Selçuk K, Harman R, Keskin S, Çolak D. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi sağlık Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 121-127 127 Kayabaş Ü ve ark. Araştırma Kronik Hepatit B Hastalarının Aile Bireylerinde HBsAg Taraması Üner KAYABAŞ1, Yaşar BAYINDIR1, Salim YOLOĞLU2, Doğan AKDOĞAN3 ____________________ 1 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, MALATYA 3 Niğde Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, NİĞDE 2 ÖZET Hepatit B dünyada en sık görülen viral infeksiyonlardandır. Dünyada iki milyar kişinin hepatit B virusu (HBV) ile karşılaştığı ve 350 milyondan fazla kişide kronik hepatit B (KHB) olduğu tahmin edilmektedir. Bu çalışmanın amacı KHB’li indeks olguların aile bireylerinde HBsAg pozitifliğinin belirlenmesidir. İnfeksiyon hastalıkları polikliniğine 2000-2003 yılları arasında başvuran toplam 375 kişi çalışmaya dahil edildi. Bunların 88’i HBsAg pozitifliği saptanan indeks olgulardı, 287’si ise indeks olguların aile bireyleriydi. İndeks olguların 30’u (%34.1) kadın, 58’i (%65.9) erkekti (p<0.001). Aile bireylerinin ise, 158’i (%55.1) kadın, 129’u (%44.9) erkekti (p>0.05). HBsAg pozitifliği saptanan 36 aile bireyinin 20’si (%55.6) erkek, 16’sı (%44.4) kadındı (p>0.05). Aile bireylerinde HBsAg pozitif saptananların yaş ortalaması 26.5±14.7 (yaş aralığı 6-58), HBsAg negatif saptananların ise 20.1±14.2 (yaş aralığı 1-60) idi (p=0.01). Ebeveynlerin HBsAg durumları değerlendirildiğinde, her ikisi de HBsAg pozitif olanların çocuklarındaki HBsAg pozitifliği, ebeveynlerden sadece babada HBsAg pozitifliği bulunanların çocuklarına göre daha fazla saptanmıştır (p<0.0001). Sonuç olarak, HBV için aile içi bulaş önemlidir, bu nedenle indeks olguların aile bireyleri HBV yönünden taranmalı, gerektiğinde aile bireyleri aşılanmalıdır. Anahtar Kelimeler: Hepatit B virusu, aile içi bulaş, indeks olgu. SUMMARY HBsAg Screening in the Family Members of the Patients with Chronic Hepatitis B Hepatitis B is one of the most common viral infections around the world. It is estimated that two billion people have been infected with hepatitis B virus and higher than 350 million have chronic hepatitis B. The aim of this study was to determine HBsAg positivity in the family members of index cases with chronic hepatitis B. Totally 375 subjects who were admitted to our outpatient clinic of Infectious Diseases between 2000 and 2003, were included in this study. Eighty-eight of them were index cases that were detected as HBsAg positive while 287 of them were the family members of the index cases. Thirty (34.1%) of the index cases were female and 58 (65.9%) were male. One hundred and fifty eight (55.1%) of the family members were female, 129 (44.9) were male. There were 36 HBsAg positive family members, 20 (55.5%) of them were male, 16 (44.5%) of them were female (p>0.05). The mean age of HBsAg positive family members and HBsAg negative family members were 26.5±14.7 ( 6-58) and 20.1±14.2 (range 1-60) (p=0.01), respectively. HBsAg positivity of fathers was higher than mothers (p=0.0003). HBsAg positivity was higher in off-springs of families that both parents have HBsAg positivity than families with mother-negative but father-positive HBsAg positivity (p<0.0001). 128 Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 128-132 Kronik Hepatit B Hastalarının Aile Bireylerinde HBsAg Taraması In conclusion, intra-familial transmission is very important for HBV, therefore the family members of HBsAg positive index cases should be screened for HBsAg and if necessary they should be vaccinated. Keywords: Hepatitis B virus, intra-familial transmission, index case. GİRİŞ Hepatit B virusuna (HBV) bağlı infeksiyon dünya çapında 2 milyardan fazla kişinin karşılaştığı önemli bir halk sağlığı sorunudur (1, 2). 350 milyondan fazla kişinin ise kronik hepatit B hastası olduğu tahmin edilmektedir (3, 4). HBV akut hepatit ve kronik hepatit gibi klinik tablolara ve siroz ve hepatosellüler kanser gibi komplikasyonlara neden olabilir (1-4). Klinik belirtili hastalık oranı erişkinlerde çocuklardan fazla olmasına karşın, akut hepatit B infeksiyonlu erişkinlerin yaklaşık %50’sinde belirtisiz infeksiyon gelişmektedir ve kronikleşme yaş ilerledikçe azalır, erişkin hastaların yaklaşık %5’inde kronik infeksiyon gelişir (1, 4). Ülkeler HBV infeksiyonunun yaygınlığı açısından yüksek (≥%8), orta (%2-7) ve düşük (<%2) endemisiteli ülkeler olarak üçe ayrılmıştır (3, 4). Ülkemiz orta endemisiteye sahip ülkeler arasındadır. HBV parenteral, seksüel, perinatal (vertikal) ve aile içi (horizontal) yollarla bulaşabilmektedir. Parenteral, seksüel veya perinatal bulaşmanın saptanmadığı durumda ana bulaşma yolu, muhtemelen tükürük veya açık yaralar aracılığı ile gelişen aile içi bulaştır (4, 5). Bununla birlikte HBV’nin aile içi bulaşının kesin mekanizmaları saptanamamıştır (5-7). Bu çalışmanın amacı kronik hepatit B’li (KHB) indeks olguların birlikte yaşadığı diğer aile bireylerindeki HBsAg pozitifliğinin araştırılma– sıdır. MATERYAL VE METOT Bu araştırmaya, Niğde SSK Hastanesi (şu anda Niğde Devlet Hastanesi’ne aktarılmıştır) İnfeksiyon Hastalıkları Polikliniğine 2000-2003 yılları arasında başvuran HBsAg pozitif indeks olgular (n=88) ve aile bireyleri (n=287) olmak üzere toplam 375 kişi dahil edildi. Kronik hepatit B infeksiyonu HBsAg’nin altı aydan uzun süredir pozitif saptanması, indeks olgu ailede HBsAg Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 128-132 pozitifliği saptanan ilk birey olarak tanımlandı. İndeks olguların ve araştırılan aile bireylerinin yaş, cinsiyet, indeks olgu ile akrabalık durumu, ailedeki birey sayıları ve ELISA yöntemi ile çalışılan HBsAg test sonuçları kaydedildi. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde “SPSS for Windows Version 13.0” yazılımı kullanıldı. Ölçülebilir veriler ortalama±standart sapma (SS) olarak, kategorik veriler sayı ve yüzde olarak sunuldu. Kategorik veriler için istatistiksel Pearson Ki-Kare analizi ve Fisher’in Kesin Ki-Kare analizi kullanıldı. Ölçülebilir verilerin Shapiro Wilk normallik testine göre normal dağılım gösterdiği saptandı. HBsAg durumuna göre cinsiyet ve yaş ortalamasının karşılaştırılmasında “Unpaired t testi” kullanıldı. Yapılan analizlerde p değeri <0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Araştırmaya dahil edilen toplam 375 kişinin 188 (%50.1)’i kadın, 187 (%49.9)’si erkekti (p>0.05) ve yaş ortalaması 24.7±15.3 (yaş aralığı 1-69) idi. İndeks olguların yaş ortalaması 36.9±11.4 (yaş aralığı 8-69) idi. Toplam 88 indeks olgunun %34.1’i (30/88) kadın, %65.9’u (58/88)’i erkekti (p<0.001). İndeks olguların 27’si (%30.7) anne, 53’ü (%60.2) baba ve 8’i (%9.1) çocuktu (p<0.001). İndeks olguların aile bireyinin yaş ortalamaları 20.9±14.4 (yaş aralığı 1-60) idi. Aile bireylerinin %55.1’i (158/287) kadın, %44.9’u (129/287) erkekti (p>0.05). Bunların %12.5’inde (36/287) HBsAg pozitifliği saptandı. HBsAg pozitifliği saptanan 36 aile bireyinin 20’si (%55.6) erkek, 16’sı (%44.4) kadındı (p>0.05). Aile bireylerinde HBsAg pozitif saptananların yaş ortalaması 26.5±14.7 (yaş aralığı 6-58), HBsAg negatif saptananların ise 20.1±14.2 (yaş aralığı 160) idi (p=0.01). HBsAg pozitifliği ≥30 yaş olan 85 bireyin 15’inde (%17.7), <30 yaş olan 202 bireyin 21’inde (%10.4) saptandı (p=0.09) (Tablo 1). 129 Kayabaş Ü ve ark. Tablo 1. Yaş gruplarına göre cinsiyet, indeks olgu ve HBsAg pozitif aile bireyleri. Yaş grupları Cinsiyet [n (%)] Toplam [n (%)] Kadın Erkek İndeks olgu [n (%)] HBsAg pozitif aile bireyi [n (%)] 0-9 68 (18.1) 38 (55.9) 30 (44.1) 2 (2.9) 2 (3.0) 10-19 99 (26.4) 43 (43.4) 56 (56.6) 2 (2.0) 15 (15.5) 20-29 58 (15.5) 38 (65.5) 20 (34.5) 19 (32.8) 4 (10.3) 30-39 81 (21.6) 42 (51.9) 39 (48.1) 34 (42.0) 8 (17.0) 40-49 45 (12.0) 16 (35.6) 29 (64.4) 19 (42.2) 4 (15.4) ≥50 Toplam 24 (6.4) 11 (45.8) 13 (54.2) 12 (50.0) 3 (25.0) 375 (100.0) 187 (49.9) 188 (50.1) 88 (23.5) 36 (12.5) bulundu (p=0.0003). HBsAg pozitif bulunan annelerin çocuklarının %20.2’si (17/84) ve HBsAg pozitif bulunan babaların çocuklarının %11.1’i (15/135) HBsAg pozitif olarak bulundu (p=0.06). Ebeveynlerin HBsAg durumları değerlendirildiğinde, her ikisi de HBsAg pozitif olanların çocuklarındaki HBsAg pozitifliğinin, ebeveynlerden sadece babada HBsAg pozitifliği bulunanların çocuklarına göre daha fazla olduğu saptandı (p<0.0001). Araştırmaya alınanlar, yaşlarına göre 0-9, 10-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50 ve üzeri yaş olmak üzere 6 yaş grubuna ayrıldı. Bu yaş gruplarında cinsiyet, indeks olgu olma durumu ve aile bireylerinin HBsAg pozitifliği Tablo 1’de gösterildi. İndeks olgu ve aile bireylerinde HBsAg pozitifliği oranı ise, sırası ile %50.0 ve %25.0 oranları ile, 50 ve üzeri yaş grubunda en fazla bulundu. İndeks olgu sayısı açısından 50 yaş ve üzeri ile altındakiler karşılaştırıldığında, fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0.0015) bulunurken, HBsAg pozitif aile bireyleri açısından karşılaştırıldığında anlamlı değildi (p=0.18). Araştırmaya alınan ailelerdeki ebeveynlerin HBsAg durumlarına göre çocukların HBsAg pozitifliği Tablo 2’de gösterildi. Aileler birey sayılarına göre iki gruba ayrıldığında (beşin altında ve beş ile beşin üzerinde olanlar) indeks olgu sayısı ailedeki birey sayısı beşten az olan ailelerde daha yüksekti (p=0.03). Her iki gruptaki toplam birey sayısı, cinsiyet, yaş ortalaması ve aile bireylerindeki HBsAg pozitifliği açısından fark saptanmadı (p>0.05) Araştırmaya dahil edilen ailelerden çocuk sahibi olan 85 ailenin HBsAg pozitifliği saptanan bireylerinin %28.3’ü (34/120) anne, %47.5’i (57/120) baba, %24.2’si (29/120) çocuk idi. Bu bireyler HBsAg pozitifliği açısından karşılaştırıldığında, babalarda HBsAg pozitifliği daha yüksek Tablo 2. Ebeveynlerin HBsAg durumlarına göre çocukların HBsAg pozitifliği. Sayı Ailedeki birey sayısı Çocuk sayısı HBsAg pozitif anne 34 152 84 HBsAg pozitif çocuk [n (%)] 17 (20.2) HBsAg pozitif baba 57 249 135 15 (11.1) Anne pozitif-baba negatif aile 20 85 45 6 (13.3) Anne negatif-baba pozitif aile 44 187 99 4 (4.0) Anne pozitif -baba pozitif aile 13 62 36 11 (30.6) p* Ω α β λ Babanın yaşamadığı 1, çocuğu bulunmayan 3 ve anne ve babanın her ikisinin de HBsAg negatif olduğu 7 aile analize dahil edilmedi. *Ebeveynlerin HBsAg durumuna göre, HBsAg pozitif çocukların karşılaştırılması. Ω= 0.06; α =0.07; β =0.00008; λ =0.93 130 Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 128-132 Kronik Hepatit B Hastalarının Aile Bireylerinde HBsAg Taraması TARTIŞMA Hepatit B virus infeksiyonu, dünyada yaklaşık 2 milyar insanın karşılaştığı, her yıl yaklaşık 50 milyon yeni olgunun saptandığı, dünya çapında önemli bir halk sağlığı sorunudur (1, 3, 4, 8). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre HBV infeksiyonunun yılda yaklaşık 500-700 bin ölüme neden olduğu bilinmektedir (3). Ülkemizde toplum taramalarında, HBsAg pozitifliği %4-9 arasında değişen oranlarda saptanmıştır (5). Yine ülkemizde 10 merkezin katılımı ile yapılan bir çalışmada HBV infeksiyonunda olası bulaş yollarının sırası ile cerrahi girişim (%40.4), aile içi temas (%16.7) ve transfüzyon (%4) olduğu saptanmış, bununla birlikte ülkemizin pek çok bölgesinde aile içi bulaşın en önemli bulaş yolu olduğu belirtilmiştir (9). Ülkemizde HBsAg pozitifliği saptanan hastaların aile bireylerinde yapılan çeşitli araştırmalarda HBsAg pozitifliği %16.5-30.5 arasında saptanmışken, diğer ülkelerde yapılan bazı çalışmalarda bu oran Hindistan’da %19.7, Bosna Hersek’te %12.2, Yunanistan’da %15.8 oranlarında bulunmuştur (2, 5, 10-15). Bizim çalışmamızda indeks olguların aile bireylerinde HBsAg pozitifliği %12.5 oranında saptandı. Ülkemizde HBV’nin aile içi bulaşını araştıran çeşitli araştırmalarda 0-10 yaş grubundaki aile bireylerinin HBsAg pozitiflik oranı 1996-1997 yıllarında yapılan bir araştırmada %12.1, 2000-2001 yılları arasında yapılan bir çalışmada ise %7.7 olarak bulunmuştur (5, 10). Rutin uygulanan yenidoğan hepatit B aşılamasına bağlı olarak, çocuklarda HBsAg prevalansının Endonezya’da %6.2’den %1.9’a, Suudi Arabistan’da %6.7’den %0.3’e, Alaska’da ise %16’dan %0’a düştüğü bildirilmiştir (16-18). Benzer şekilde DSÖ verilerine göre yüksek endemisiteli ülkelerde uygulanan aşılama ile hastalık insidansının %1’in altına düşürülebileceği gösterilmiştir (1). Bizim çalışmamızda ise ülkemizde 0-10 yaş grubundaki aile bireylerinde HBsAg pozitifliği %3 oranında saptandı. Hepatit B aşısının 1998 yılından beri ülkemizde çocukluk aşı takviminde yer alması, çalışmamızdaki 0-10 yaş grubundaki bireylerde HBsAg pozitifliğinin, ülkemizdeki diğer çalışmalara göre daha düşük olmasının nedeni olabilir. Buna bağlı olarak da çalışmamızdaki aile bireylerinde HBsAg pozitifliği, ülkemizdeki diğer araştırma sonuçlarından daha düşük bulunmuş olabilir. Çalışmamızda indeks olguların yaş ortalaması, aile bireylerine göre istatistiksel olarak anlamlı Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 128-132 yüksek bulundu. Literatürdeki benzer çalışmalarda indeks olguların yaş ortalaması aile bireylerine göre daha yüksek bulunmuştur (5, 15). Aynı zamanda aile bireyleri arasında HBsAg pozitifliği bulunanların yaş ortalaması, HBsAg negatif olanlara göre daha yüksekti (p=0.01). Bu sonuçların Türkiye’de Hepatit B aşısının 1998 yılından beri çocukluk dönemi zorunlu aşıları arasına alınması sonucu, toplumda erken yaşlarda HBV’ye karşı bağışıklığın artırılması ile ilgili olabileceği düşünüldü. Bu çalışmada olduğu gibi ülkemizde ve yurt dışında yapılan araştırmalarda indeks olguların çoğunluğunu erkekler oluşturmaktadır (2, 5, 10, 12, 14, 15, 19). Aile içinde babaların indeks olgu olma oranı, çalışmamızda olduğu gibi birçok araştırmada da diğer aile bireylerine göre yüksek bulunmuştur (2, 5, 10, 12, 13, 15). Ancak Zervou ve arkadaşlarının çalışmasında ebeveynler arasında HBsAg taşıyıcılığı açısından bir fark olmadığı bildirilmiştir (2). Annenin HBsAg pozitif olduğu ailelerde, çocuklardaki HBsAg pozitiflik oranı babanın pozitif olduğu ailelere göre daha yüksek bulunmuştur (10, 12). Yaptığımız çalışmada da sonuçlar benzer olmasına karşın fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çocuklarda HBsAg pozitifliği, yapılan birçok araştırmada anne ve babanın birlikte pozitif olduğu ailelerde yüksek saptanmıştır (5, 10, 11, 15). Çalışmamızda çocuklarda HBsAg pozitifliği anne ve babanın birlikte pozitif olduğu ailelerde, diğerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu. Bu sonuçlara göre, perinatal ve aile içi bulaş, HBV’nin taşınmasında önemli yollar olarak yorumlandı. Aile bireylerinde HBsAg pozitifliğinin araştırıldığı Salkic ve ark. ile Erol ve ark.’nın yaptığı çalışmalarda, en yüksek HBsAg pozitifliği 21-30 yaş grubunda, Dikici ve ark.’nın yaptığı çalışmada 31-40, Ersoy ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise 4049 yaş grubunda bulundu (5, 10, 12, 15). Çalışmamızda aile bireylerinde HBsAg pozitiflik oranı en yüksek 50 yaş ve üzeri olan grupta saptandı. Bunun nedeni ise indeks olguların en sık bu yaş grubunda olmasına bağlandı. Çalışmamızda HBsAg pozitifliğinin ≥30 yaş olanlarda, <30 yaş olanlara göre daha yüksek saptandığı dikkat çekmektedir (p=0.09). Toukan ve ark. yaptıkları çalışmada, ailede kişi sayısı arttıkça aile bireylerine HBV’nin bulaş oranının da arttığı bildirilmiştir (20). Karagöz ve ark. ise, ailede birey sayısı beşin altında olanlarla, beş ve üzerinde olanlar arasında HBsAg pozitifliği açısından fark saptamamışlardır (11). Çalışma- 131 Kayabaş Ü ve ark. mızda da ailedeki birey sayısı HBsAg pozitifliği açısından anlamlı bulunmadı (p>0.05). İndeks olguların aile bireyleri HBsAg pozitif olmasalar bile yine de HBV ile karşılaşmış olabilirler. Bu nedenle anti-HBs ve anti-HBc gibi diğer HBV göstergelerinin indeks olguların aile bireylerinde araştırılmamış olması çalışmamızın sınırlayıcı yönüdür; bu tanımlayıcıların HBV’nin aile içi geçişinin aydınlatılmasına yönelik ileride yapılacak araştırmalarda yararı olacaktır. Gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde perinatal HBV bulaşının sık görüldüğü ve bebeklik döneminde edinilen infeksiyonda kronikleşme riskinin çok arttığı bilinmektedir. Araştırmamızın sonuçlarına göre HBV infeksiyonunda aile içi bulaşın önemli olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak indeks olguların aile bireyleri HBV bulaşı yönünden araştırılmalı, gereksinimi olan tüm bireylerin aktif immunizasyonu sağlanmalı ve tüm aile bireyleri bulaş yolları açısından eğitilmelidir. Böylece, ülkemizde KHB’ye bağlı morbidite ve mortalite oranları ile tedavi maliyeti azaltılabilir. KAYNAKLAR 9. Özdemir D, Kurt H. Hepatit B virusu infeksiyonlarının epidemiyolojisi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (eds). Viral hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 108-17. 10. Ersoy Y, Sönmez E, Çetin C, Durmaz R. Aile içinde hepatit B virusunun geçişi. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 1997; 4: 430-3. 11. Karagöz K, Felek S, Kalkan A, Akbulut A, Kılış SS. Hepatit B virusunun horizontal yolla geçişinin araştırılması. Viral Hepatit Dergisi 1997; 2: 100-5. 12. Dikici N, Ural O. Hepatit B virusunun aile içi geçişi. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 82-7. 13. Ucmak H, Kokoglu OF, Celik M, Ergun UG. Intrafamilial spread of hepatitis B virus infection in eastern Turkey. Epidemiol Infect 2007; 135: 133843. 14. Chakravarty R, Chowdhury A, Chaudhuri S, et al. Hepatitis B infection in Eastern Indian families: need for screening of adult siblings and mothers of adult index cases. Public Health 2005; 119: 647-54. 15. Salkic NN, Zildzic M, Muminhodzic K, et al. Intrafamilial transmission of hepatitis B in Tuzla region of Bosnia and Herzegovina. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 113-8. 16. Ruff TA, Gertig DM, Otto BF, et al. Lombok Hepatitis B Model Immunization Project: toward universal infant hepatitis B immunization in Indonesia. J Infect Dis 1995; 171: 290-6. 1. World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services: Management guidelines, including information for health workers and parents. (Ordering code: WHO/V&B/01.31). Geneva, Switzerland 2001. 2. Zervou EK, Gatselis NK, Xanthi E, Ziciadis K, Georgiadou SP, Dalekos GN. Intrafamilial spread of hepatitis B virus infection in Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 911-5. 18. Harpaz R, McMahon BJ, Margolis HS, et al. Elimination of new chronic hepatitis B virus infections: results of the Alaska immunization program. J Infect Dis 2000; 181: 413-8. 3. World Health Organization. Hepatitis B vaccines. Weekly epidemiological record 2004; 79: 255–63. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S (eds). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 10th ed. Washington: Public Health Foundation, 2008: 211-34. 19. Kandemir Ö, Kaya A, Kanık A, Şahin E. HBV infeksiyonunda aile içi bulaşma. Viral Hepatit Dergisi 2002; 8: 459-62. 5. Erol S, Ozkurt Z, Ertek M, Tasyaran MA. Intrafamilial transmission of hepatitis B virus in the eastern Anatolian region of Turkey. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 345-9. 6. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J Hepatol. 2003; 39: 64-9. 7. Zuckerman JN, Zuckerman AJ. The epidemiology of hepatitis B. Clin LivDis 1999; 3: 179–87. 8. Pungpapong S, Kim WR, Poterucha JJ. Natural history of hepatitis B virus infection: an update for clinicians. Mayo Clin Proc 2007; 82: 967-75. 132 17. Al-Faleh FZ, Al-Jeffri M, Ramia S, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in Saudi children 8 years after a mass hepatitis B vaccination programme. J Infect 1999; 38: 167-70. 20. Toukan AU, Sharaiha ZK, Abu-el-Rub OA, et al. The epidemiology of hepatitis B virus among family members in the Middle East. Am J Epidemiol. 1990; 132: 220-32. YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. Üner KAYABAŞ İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı MALATYA e-mail:ukayabas@inonu.edu.tr Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 128-132 Akut Viral Hepatit A’ya Bağlı Nadir Bir Komplikasyon: Akut Kolesistit Olgu sunumu Akut Viral Hepatit A’ya Bağlı Nadir Bir Komplikasyon: Akut Kolesistit# Üner KAYABAŞ1, Yaşar BAYINDIR1, M. Kemal OKUYAN2 ____________________ 1 2 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, MALATYA Niğde Devlet Hastanesi, Radyoloji Birimi, NİĞDE ÖZET Hepatit A virusuna (HAV) bağlı akut taşsız kolesistit nadir görülen bir tablodur. On beş yaşında erkek hasta, bir haftadır devam eden halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kas ve eklem ağrısı, dışkı renginde açılma, idrarda koyulaşma ve karın ağrısı ile başvurdu. Fizik muayenede ciltte ve skleralarda sarılık, sağ hipokondriumda palpasyonda hassasiyet (Murphy işareti pozitifliği) saptandı. Laboratuvar incelemesinde serum aspartat aminotransferaz 1095 U/L, alanin aminotransferaz 1645 U/L, total bilirubin 4.0 mg/dL, direkt bilirübin 2.2 mg/dL, CRP 6 mg/dL bulundu. Batın ultrasonografisinde (USG) sonografik Murphy işareti pozitifti ve safra kesesi duvar kalınlığının diffüz olarak 7.1 mm’ye kadar arttığı saptandı. ELISA ile HBsAg, anti-HBc-IgM ve anti-HCV negatif, anti-HAV-IgM pozitif bulundu. Hasta akut viral hepatit A’ya (AVHA) bağlı akut kolesistit tanısıyla yatırıldı, herhangi bir antibiyotik tedavisi verilmedi. On dört gün sonra yapılan batın USG’de herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı. Sonuç olarak, akut kolesistitin klinik bulguları olan AVHA’lı hastalarda, HAV’a bağlı taşsız akut kolesistit olabileceği akılda tutulmalı ve ileri tetkikler yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Hepatit A virusu, akut kolesistit, akut viral hepatit. SUMMARY A Rare Complication Due To Acute Viral Hepatitis A: Acute Cholecystitis Hepatitis A virus-associated acute acalculous cholecystitis is a rare complication. A fifteen-year-old male was admitted with the complaints of ongoing weakness, anorexia, nausea, myalgia, arthralgia, paleness in stool, dark urine and abdominal pain lasting a week. Physical examination revealed a positive Murphy's sign and, icterus on skin and sclera. Laboratory examination revealed an aspartate aminotransferase of 1095 U/L, an alanine aminotransferase of 1645 U/L, total bilirubin of 4.0 mg/dL, direct bilirubin of 2.2 mg/dL, and a CRP of 6 mg/dL. Abdominal sonography revealed gallbladder thickening (high to 7.1 mm) and the positive sonographic Murphy’s sign. HBsAg, anti-HBc-IgM and aAnti-HCV were determined negative, whereas anti-HAV-IgM was determined positive, through ELISA. The patient was hospitalized with the diagnosis of acute cholecystitis due to acute viral hepatitis A. No antibiotic therapy was administered. There was no pathological sign on abdominal sonography after 14 days. In conclusion, acute acalculous cholecystitis should be considered in hepatitis A patients with clinical signs of acute cholecystitis, and further investigations should be done. Key words: Hepatitis A virus, acute cholecystitis, acute viral hepatitis. # Bu araştırma 3-6 Nisan 2008 tarihlerinde Belek-Antalya’da yapılan IX. Ulusal Viral Hepatit Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 133-136 133 Kayabaş Ü ve ark. GİRİŞ Hepatit A virusunun (HAV) neden olduğu akut viral hepatit A (AVHA), gelişmekte olan ülkelerde, özellikle çocukluk çağında sık görülmektedir (1, 2). Hastalığın seyri sırasında kolestatik hepatitin yanı sıra; gastrointestinal, hematolojik, nörolojik, renal, dermatolojik ve romatolojik bulgular da saptanabilmektedir (3, 4). Çocukluk çağında taşsız kolesistit yaygın değildir. Sıklıkla sepsis, tifo, gastroenterit, pnömoni, giardiyaz ve otitis media gibi infeksiyonların seyri sırasında gelişir. Ek olarak, total parenteral beslenme ve geniş yanıklar sırasında, cerrahi girişim veya travma sonrası görülebilir (5, 6). Hepatit A virusuna bağlı akut kolesistit nadir görülen bir tablodur (1, 4, 7). Bu yazıda AVHA olan ve buna bağlı akut kolesistit komplikasyonu gelişen bir olgu sunulmuştur. OLGU On beş yaşında erkek hasta, bir haftadan beri süren halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kas ağrısı, eklem ağrısı, karında sağ üst kadran ağrısı, dışkı renginde açılma ve idrarda koyulaşma şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenede ciltte ve skleralarda sarılık, sağ hipokondriumda palpasyonla hassasiyet (Murphy işareti pozitifliği) saptandı. Laboratuvar incelemesinde kan lökosit sayısı, hemoglobin, trombosit sayısı normal; serum aspartat aminotransferaz 1095 U/L, alanin aminotransferaz 1645 U/L, total bilirubin 4.0 mg/dL, direkt bilirubin 2.2 mg/dL, CRP 6 mg/dL bulundu. Batın ultrasonografisinde (USG), safra kesesi bölgesine ultrason probu ile bastırıldığında ağrı (sonografik Murphy işareti) vardı. Ultrasonografide safra kesesi duvar kalınlığının diffüz olarak 7.1 mm’ye kadar arttığı görüldü (Resim 1). ELISA ile HBsAg, anti-HBc-IgM ve antiHCV negatif, anti-HAV-IgM pozitif bulundu. Hasta akut viral hepatit A’ya bağlı akut kolesistit tanısıyla yatırıldı. Bulantı nedeni ile oral alımı yetersiz olan hastaya parenteral aminoasit ve sıvıelektrolit desteği sağlandı. Herhangi bir antibiyotik tedavisi verilmedi. İzleminin üçüncü gününde karın ağrısı ve bulantısı gerilemeye başladı, sonraki dönemlerde ateşi olmadı ve vital bulguları normal seyretti. Karın ağrısı ve bulantısı geçen, ağızdan beslenmeye başlayan, karaciğer testleri düzelmeye başlayan hasta, yatışının 5. gününde taburcu edildi. Resim 1. Akut Hepatit A’lı hastanın yatıştaki safra kesesi duvar kalınlığındaki artış (+ işaretleri arası 7.1 mm) (SK: Safra kesesi). İlkinden 13 gün sonra yapılan ikinci batın USG incelemesinde safra kesesi duvar kalınlığının belirgin olarak azaldığı (en fazla 3 mm) saptandı 134 (Resim 2). Bir aylık izleminde hastanın anormal olan biyokimyasal testleri de normale döndü. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 133-136 Akut Viral Hepatit A’ya Bağlı Nadir Bir Komplikasyon: Akut Kolesistit Resim 2. Akut hepatit A’lı hastanın ilkinden 13 gün sonra çekilen USG’de safra kesesi duvar kalınlığı normal (+işareti). TARTIŞMA Akut viral hepatit A, çocukluk çağında daha sık olmakla birlikte her yaşta görülebilen, genellikle asemptomatik seyreden bir infeksiyondur (1, 2, 4). Kolestaz, uzamış ve tekrarlayan hastalık, fulminan hepatit ve kronik aktif hepatitin tetiklenmesi gibi karaciğer ile ilişkili komplikasyonlara neden olabilir. Bradikardi ve elektrokardiyografide PR mesafesinde uzama, T dalgasında çökme, ensefalit, Gullian-Barre sendromu, kolesistit, akut pankreatit, akut böbrek yetmezliği, anemi, nötropeni, trombositopenik purpura, pansitopeni, artrit, vaskülit, kriyoglobulinemi ve depresyon HAV’a bağlı nadir görülen karaciğer dışı komplikasyonlardır (4, 8). Akut taşsız kolesistit (ATK) safra kesesinin taş içermeyen inflamasyonudur. Erişkinlerde akut kolesistitlerin %5-10’unu oluştururken, çocuklarda daha nadir görülür. ATK tanısı bazı klinik, laboratuvar ve USG bulgularına dayanır (6). Belirtileri ateş, sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve kusmadır. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet ve kitle genellikle saptanan bulgulardır. Beyaz küre sayısındaki artış ve sarılık sıklıkla vardır. Ancak, ATK’nin klinik ve laboratuvar teşhisi zordur ve şüphelidir (5). Özellikle çocuklarda tanı belirsiz ve karmaşık olabilir (6). Akut kolesistitin USG tanı kriterleri; sonografik Murphy işareti, safra kesesi duvar kalınlığının artışı (>4 mm), safra kesesinin genişlemesi, sıkışmış safra taşı, debris ekosu görünümü, safra kesesi etrafında sıvı birikimi, safra kesesi duvarında lineer ve strial hipoekojen görünümdür (9). Teşhisteki zorluklar ve gecikme, Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 133-136 morbidite ile mortalitenin artışına neden olabileceği gibi, gereksiz cerrahi girişim ile de sonuçlanabilir (5, 6, 10). Viruslara bağlı ATK oldukça nadirdir (6). Hepatit A virusu, ATK’nin nadir nedenlerinden biridir. (1, 4, 7) Akut viral hepatit A hastalarında yapılan çalışmalarda safra kesesi duvar kalınlığında artış ve safra çamuru varlığı bildirilmiş olmasına karşın, akut kolesistit nadiren görülmektedir (1, 4, 7). Bunun nedeni tam olarak açıklanamamakla birlikte iki hipotez öne sürülmüştür. Bunlardan biri HAV’a bağlı olarak safranın fiziksel özelliğinin değişmesi, diğeri ise safra yollarının ve safra kesesi epitelinin virus ile direkt temasıdır (4, 6, 11, 12). Bu konuda Mourani ve ark., AVHA sırasında akut kolesistit gelişen 68 yaşındaki bir hastanın safra yollarında ve safra kesesi epitelinde histopatolojik olarak lenfositlerden oluşan inflamasyonu, immunohistokimyasal incelemelerde ise, HAV antijenini saptamışlardır. Bu bulgulara göre, biliyer epitelin HAV ile direkt olarak infekte olduğunu saptamışlar ve bu durumun kolestaz ve safra kesesi anormalliklerinin en önemli nedeni olabileceğini öne sürmüşlerdir (12). Hem klinik hem de deneysel çalışmalarda, HAV’a bağlı karaciğer hasarının immunolojik mekanizmalar ile geliştiği gösterilmiştir (13). Biliyer epitel ve çevresindeki inflamatuvar sürecin sadece lenfositlerden oluşması, araştırmacılara HAV’a bağlı kolanjiopatinin patogenezinde de hücresel immunitenin rolü olabileceğini düşündürmüştür (12). Literatürde olgumuza benzer başka olgular da saptanmıştır. Ozaras ve ark. da 28 ve 20 yaşında 135 Kayabaş Ü ve ark. olan, Murphy işareti pozitif AVHA’lı iki erişkin hastanın birinde bilgisayarlı tomografi, diğerinde manyetik rezonans görüntülemede safra kesesi duvarında kalınlaşma, safra kesesi etrafında sıvı saptanması ile ATK tanısı koyduklarını bildirmişlerdir. Hastalardan birinde semptomlar ve görüntülemedeki patolojik bulgular dört gün sonra düzelmişken; diğerinin semptomlarının beş gün sonra gerilemeye başladığı, iki hafta sonra klinik bulgular ve görüntülemedeki patolojik bulguların kaybolduğu saptanmıştır. Her iki hastanın da cerrahi girişim gereksinimi açısından dikkatlice izlendiğini, ancak antibakteriyel veya cerrahi tedavi uygulanmaksızın akut hepatitin iyileşmesi ile birlikte kolesistit tablosunun ortadan kaybolduğunu bildirmişlerdir (1). Bouyahia ve ark., AVHA seyrinde gelişen taşsız kolesistitli 14 yaşındaki olguya sepsis şüphesi ile antimikrobiyal tedavi uyguladıklarını, beş gün sonra yapılan batın USG’sindeki bulguların birinci ile benzer olduğunu, semptomların ancak 10 gün sonra düzeldiğini ve USG bulgularının 21 gün sonra kaybolduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca viral infeksiyona bağlı kolesistit tanısı konan hastalarda kolesistektomiden kaçınılması gerektiğine dikkat çekmişlerdir (4). Black ve ark., altı yaşındaki AVHA’ya bağlı gangrenöz kolesistit saptanan bir olguya uygulanan laparotomide, yaygın ödem ve inflamatuvar infiltrasyon içeren şiddetli gangrenöz kolesistit saptandığını rapor etmişlerdir (14). Olgumuzda akut viral hepatit A’nın düzelmesi ile birlikte ATK’nin de düzeldiği antimikrobiyal tedavi verilmesine gerek olmadığı gözlendi. Klinik olarak akut kolesistit bulguları olan AVHA’lı hastalarda HAV’a bağlı ATK olabileceği akılda tutulmalı bu olgular sadece destekleyici tedavi ile izlenmeli ve kolesistektomiden kaçınılmalıdır. KAYNAKLAR 1. 2. 136 Ozaras R, Mert A, Yilmaz MH, et al. Acute viral cholecystitis due to hepatitis A virus infection. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 79-81. Dökmetaş İ. HAV enfeksiyonunun epidemiyolojisi ve patogenezi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (eds). Viral Hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 52-60. 3. Brundage SC, Fitzpatrick AN. Hepatitis A. Am Fam Physician 2006; 73: 2162-8. 4. Bouyahia O, Khelifi I, Bouafif F, et al. Hepatitis A: a rare cause of acalculous cholecystitis in children. Med Mal Infect 2008; 38: 34-5. 5. Imamoglu M, Sarihan H, Sari A, Ahmetoglu A. Acute acalculous cholecystitis in children: diagnosis and treatment. J Pediatr Surg 2002; 37: 36-9. 6. Gora-Gebka M, Liberek A, Bako W, Szarszewski A, Kaminska B, Korzon M. Acute acalculous cholecystitis of viral etiology--a rare condition in children? J Pediatr Surg 2008; 43: e25-7. 7. Maudgal DP, Wansbrough-Jones MH, Joseph AE. Gallbladder abnormalities in acute infectious hepatitis. A prospective study. Dig Dis Sci 1984; 29: 257-60. 8. Bell BP, Anderson DA, Feinstone SM. Hepatitis A virus. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 2162-85. 9. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 78-82. 10. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7 year study. Ann Surg 1990; 211: 433-7. 11. Sharma MP, Dasarathy S. Gallbladder abnormalities in acute viral hepatitis: a prospective ultrasound evaluation. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 697-700. 12. Mourani S, Dobbs SM, Genta RM, Tandon AK, Yoffe B. Hepatitis A Virus-associated cholecystitis. Ann Intern Med 1994; 120: 398-400. 13. Lemon SM. Type A viral hepatitis. N Engl J Med 1985; 313: 1059-67. 14. Black MM, Mann NP. Gangrenous cholecystitis due to hepatitis A infection. J Trop Med Hyg 1992; 95: 73–4. YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. Üner KAYABAŞ İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı MALATYA e-mail:ukayabas@inonu.edu.tr Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 133-136 Hepatit B Virus İnfeksiyonu İle Savaşımda Ülke Kaynaklarının Ekonomik Kullanımı Araştırma Hepatit B Virus İnfeksiyonu İle Savaşımda Ülke Kaynaklarının Ekonomik Kullanımı# Selma TOSUN1, Mehmet Semih AYHAN2, Bingül İSBİR3 ____________________ 1 Manisa Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa Devlet Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, 3 Manisa Devlet Hastanesi, Kalite Temsilcisi, MANİSA 2 ÖZET Bu çalışmada kronik viral hepatit B virus (HBV) infeksiyonu olan olguların gerek izlemleri gerekse tedavileri için harcanan maliyetlerin hesaplanması ve ülke çapında aşılanmasını önerdiğimiz adolesan ve genç erişkinlerin aşı maliyetleri ile karşılaştırılması; önerdiğimiz aşılama planı ile uzun vadede elde edilecek ekonomik kazanımlara dikkat çekilmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Hepatit B aşısı, Hepatit B taşıyıcısı, maliyet. SUMMARY The aim of this study is to calculate the cost of follow-up as well as the cost of treatment in patients with HBV infection, and to compare total costs of vaccination among adolescent and young adults who are recommended to be vaccinated countrywide and to emphasize long-term economic gain from our vaccination program. Key Words: Hepatitis B vaccine, Hepatitis B carrier, cost. # Bu çalışma 2-5 Eylül 2006 tarihleri arasında Antalya’da yapılan VIII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi’nde poster olarak sunulmuş, ayrıca çalışmanın bir örneği Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne de iletilmiştir. GİRİŞ Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu her yaş grubunda görülebilmekte, çoğunlukla klinik olarak belirgin bulgu vermeksizin geçirilmekte ve bazı kişilerde taşıyıcılık oluşmasına yol açabilmektedir. Taşıyıcıların bir kısmı asemptomatik kalmakta ve uzun yıllar bu konuyla ilgili herhangi bir sorun olmaksızın yaşantılarını sürdürebilmektedirler. Ancak taşıyıcıların bir kısmında uzun vadede kronik karaciğer hastalığı, siroz, primer karaciğer karsinomu gibi komplikasyonlar Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 137-141 gelişebildiği için HBV taşıyıcılarının yakınmaları olmasa bile belli aralıklarla tetkiklerinin yapılması ve olası karaciğer hasarının erken dönemde saptanması oldukça önemlidir (1-4). Kronik HBV tanımı ve izlemde yapılması önerilen tetkikler Kronik HBV taşıyıcısı tanımı, kişide HBsAg’nin pozitif olması ve bu pozitifliğin 6 aydan fazla sürmesi şeklinde yapılmaktadır. Akut infeksiyonu 137 Tosun S ve ark. ayırt etmek için başlangıçta anti-HBc IgM bakılmalı, ayrıca HBeAg, anti-HBe ve HBV DNA düzeyleri test edilmelidir. Karaciğer hastalığının şiddetini belirleyebilmek için karaciğer enzim tetkikleri (ALT, AST, GGT) yapılmalıdır. Karaciğer enzimlerinin yüksekliği, HBeAg ve HBV DNA’nın pozitifliği aktif replikasyonun göstergesidir ve karaciğer biyopsisi yapılarak oluşan karaciğer hasarının histolojik boyutunun değerlendirilmesini gerektirir (2, 4, 5). Kronik HBV taşıyıcılarının hepatit A virusu ile karşılaşma durumlarının saptanması ve seronegatif olguların aşılanması ihmal edilmemelidir. Bunun yanı sıra bu kişilerin koinfeksiyon yönünden HCV, delta hepatit ve HIV tetkiklerinin de yapılması önerilmektedir (2, 5). Olgular ALT, HBeAg ve HBV DNA düzeylerine göre 3, 6 veya 12 ay aralıklarla izlenmeli, bu izlem sırasında HBV serolojisi ve karaciğer fonksiyon testlerinin bakılmalı; batın USG ve serum AFP düzeyleri ise 6 ayda veya yılda bir kez bakılmalıdır (4, 5). Kronik HBV olgularının izlem maliyetleri İlk kez HBsAg pozitifliği saptanan bir hastaya yapılması gereken ve yılda bir kez tekrarlanması önerilen tetkikler Kronik HBV infeksiyonu olan kişilerin izleminde yapılması gereken tetkiklerin maliyeti 2007 yılı Bütçe Uygulama Talimatında belirtilen fiyatlara göre hesaplanmış; tedavide kullanılan ilaçların ise Eylül 2007 tarihindeki piyasa fiyatı üzerinden hesaplamalar yapılmıştır. Buna göre ilk kez HBsAg pozitifliği saptanan bir hastaya yapılması önerilen tetkikler ve bu tetkiklerin 2007 yılı Bütçe Uygulama Talimatında yer alan ücretleri; Poliklinik ücreti: 15.50 YTL, HBsAg: 7.50 YTL, Anti-HBc total: 8 YTL, Anti-HBc IgM: 8 YTL, HBeAg: 7.50 YTL, Anti-HBe: 8 YTL, Anti-HBs: 8 YTL, ALT: 1.10 YTL, AST: 1 YTL, GGT: 1.10 YTL, Batın USG: 23.80 YTL, AFP: 6.50 YTL, Total protein: 1.10 YTL, Albumin: 1 YTL, HBV DNA: 101.70 YTL şeklinde olup, toplam maliyet 199.80 YTL’dir. Asemptomatik taşıyıcılara 3-6 ayda veya yılda bir kez yapılması gereken tetkikler Bu tetkiklerin 2007 yılı Bütçe Uygulama Talimatında yer alan ücretleri; Poliklinik ücreti: 15.50 YTL, HBsAg: 7.50 YTL, HBeAg: 7.50 YTL, 138 Anti-HBe: 8 YTL, ALT: 1.10 YTL, AST: 1 YTL, GGT: 1.1 YTL, Batın USG: 23.80 YTL, AFP: 6.50 YTL şeklinde olup, toplam maliyet 72 YTL’dir. Anti-HAV, anti-HCV ve HIV tetkiklerinin yapılması gerektiğinde her biri için maliyete 8 YTL eklenmesi gerekmektedir. Karaciğer biyopsisi yapılması gerektiğinde ise eklenecek maliyet; Hemogram: 3 YTL, Koagülasyon profili: 17.40 YTL, Hastanede 1 gece yatış ücreti (genel odada): 13 YTL, Lokal anestezi ücreti: 8.90 YTL, İnce iğne biyopsi ücreti: 37.30 YTL, Patolojik değerlendirme ücreti: 72 YTL olmak üzere, toplam 148 YTL’dir. Kronik HBV olgularının tedavi maliyetleri Günümüzde HBV tedavisinde onaylanmış çeşitli ilaçlar vardır ve halen ülkemizde bulunan ruhsatlı ilaçlar klasik interferon, pegile interferon, lamivudine, adefovir dipivoksil ve entecavirdir. Tedavi gereken kişilere hangi ilacın kullanılacağı ulusal ve uluslararası rehberlere ve kişisel özelliklere uygun olarak belirlenmektedir. Bu tedavilerden pegile interferonlar (Pegile interferon alfa 2, Pegile interferon alfa 2 b) HBeAg pozitif olgularda 24-48 hafta; HBeAg negatif olgularda 48 hafta kullanılmaktadır. Lamivudin, adefovir dipivoksil, entecavir gibi oral antiviraller ise en az bir yıl süreyle kullanılmaktadır. Antiviral kullanımı ile HBeAg pozitif olgularda serokonversiyon oluşması halinde ilaç kesilebilmekle birlikte anti-HBe pozitif olgularda bu ilaçların kullanım süresi için kesin bir yorum yapılamamaktadır (5-8). Yapılan çalışmalarda kombinasyon tedavisinin tek ilaçla yapılan tedaviye üstünlüğü gösterilememiş olmakla birlikte bazen kombine tedavi de kullanılabilmektedir (9). Ayrıca yeni nükleoz(t)id analogları ile ilgili çalışmalar da sürmektedir (10). Kronik HBV tedavisinde kullanılmakta olan bu ilaçların 2007 yılı Temmuz ayı birim fiyatları ile 6 aylık ve 1 yıllık tedavi maliyetleri; Adefovir dipivoksil (Hepsera) 30 tbl.’lik bir kutu: 884.66 YTL, Entecavir (Baraclude) 0.5 mg’ lık veya 1 mg’ lık 1 kutu: 832 YTL, Lamivudin (Zeffix) 28 tbl’ lik 1 kutu: 130.45 YTL, Pegile interferon alfa 2 a (Pegasys) 180 mcg 1 flakon: 335.03 YTL, Pegile interferon alfa 2 b (Pegintron) 100 mcg 4 flakon (1 aylık doz): 1.387.55 YTL şeklindedir. Bu ilaçlarla bir aylık, 6 aylık ve 1 yıllık tedavi maliyetleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 137-141 Hepatit B Virus İnfeksiyonu İle Savaşımda Ülke Kaynaklarının Ekonomik Kullanımı Tablo 1. Kronik HBV tedavisinde kullanılan ilaçların 1, 6 ve 12 aylık maliyetleri (alfabetik olarak). 1 aylık tedavi maliyeti (YTL) 6 aylık tedavi maliyeti (YTL) 12 aylık tedavi maliyeti (YTL) Adefovir (Hepsera) 884 5 304 10 608 Entecavir (Baraclude) 832 4 992 9 984 Lamivudin (Zeffix) 130 780 1 560 Pegile interferon alfa 2 a (Pegasys) 1 340 8 040 16 080 Pegile interferon alfa 2 b (Pegintron) 1 387 8 322 16 644 914 5487 10975 Ortalama maliyet Görüldüğü gibi tedavi gereken olguların bir yıllık tedavi maliyetleri oldukça yüksektir. Bunların üzerine sürekli izlem maliyetleri, tedavi sırasında direnç gelişen olgularda direnç tayini maliyeti eklenmekte; kişilerin bu işlemlerle uğraşması sırasında oluşan iş gücü kaybı ve yaşam kalitelerinin azalması konunun önemini arttırmaktadır. Tüm bu veriler kişilerin virusla karşılaşmadan önce aşı ile korunmasının önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Hepatit B aşılarının piyasa fiyatları yüksek olmakla birlikte Sağlık Bakanlığı tarafından açılan ihalelerde fazla miktarda aşı, çoklu doz içeren flakon şeklinde alındığı için maliyet çok düşmektedir. Sağlık Bakanlığının 2005 yılı ihalesiyle temin edilen bir doz hepatit B aşısının maliyeti 10 mcg’lık çocuk dozu için 0.40 YTL, 20 mcg’lık erişkin dozu için de 0.80 YTL’dir (11). Buna göre üç doz aşı maliyeti çocuklar için 1.2 YTL, erişkinler için ise 2.4 YTL olmaktadır. Bu yönüyle değerlendirildiğinde tek bir kronik HBV’li hastanın 6 aylık veya 1 yıllık tedavi için harcanan maliyet ile kaç çocuk veya kaç erişkinin aşılanabileceği Tablo 2’de gösterilmiştir. Tablo 2. Kronik HBV tedavi kullanılan ilaçların maliyeti ile üç doz aşı uygulanabilecek çocuk ve erişkinlerin sayısı. İlaç adı Tedavi süresi Maliyet (YTL) Aynı maliyet ile üç doz aşı uygulanabilecek kişi sayısı Çocuk Erişkin Adefovir (Hepsera) 6 ay 5 304 4 420 2 210 Adefovir (Hepsera) 12 ay 10 608 8 840 4 420 Entecavir (Baraclude) 6 ay 4 992 4 160 2 080 Entecavir (Baraclude) 12 ay 9 984 8 320 4 160 Lamivudin (Zeffix) 6 ay 780 650 325 Lamivudin (Zeffix) 12 ay 1 560 1 300 650 Pegile interferon alfa 2 a (Pegasys) 6 ay 8 040 6 700 3 350 Pegile interferon alfa 2 a (Pegasys) 12 ay 16 080 13 400 6 700 Pegile interferon alfa 2 b (Pegintron) 6 ay 8 322 6 935 3 468 Pegile interferon alfa 2 b (Pegintron) 12 ay 16 644 13 870 6 935 Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 137-141 139 Tosun S ve ark. TARTIŞMA HBV infeksiyonu gerek akut infeksiyon sırasında oluşabilen sorunlar, gerekse uzun vadede yol açabildiği komplikasyonlar nedeniyle halen önemini korumaktadır (1-3). Kronikleşen olguların uzun yıllar boyunca izlenmesi kişiler için manevi ve maddi açıdan yıpratıcı olmakta; gerek tanıda kullanılan testler, gerekse tedavide kullanılan ilaçlar açısından yurt dışına bağımlı bir ülke olmamız itibarı ile ekonomik açıdan da büyük önem arz etmektedir. Günümüzde kronik HBV tedavisi için kullanılan ilaçlar esas olarak virusu baskılamakta; ülkemizde tedaviye dirençli olan genotip d’nin çok yaygın olması nedeniyle özellikle yapılan interferon tedavilerine yanıt düşük, nüksler de sık olmaktadır. Karaciğer nakli gerektiren olguların yüksek maliyeti de düşünüldüğünde esas olarak HBV’den korunmaya önem verilmesinin gerekliliği açıkça görülmektedir (1, 3, 4). HBV aşılaması halen dünyada çok sayıda ülkede universal yenidoğan aşılaması ve risk grubu aşılaması olarak başarıyla devam etmektedir. Ülkemizde de bu uygulamaya 1998 yılında başlanmıştır ve son iki yıldır ilköğretim öğrencilerinin de aşılanması şeklinde genişletilmiştir (12). Dünya Sağlık Örgütü tarafından HBV aşı önerileri, universal aşılamayı takiben önce 11-12 yaş arası adolesanları da kapsayacak şekilde genişletilmiş, daha sonra önceden hiç aşılanmamış olan 19 yaş altındaki tüm kişilerin aşılanması eklenmiştir (13, 14). Dünyada olduğu gibi ülkemizde de akut HBV vakalarının en sık görüldüğü yaş grubu genç erişkin ve erişkin yaş grubu olup Sağlık Bakanlığı’nın 2005 yılında bildirimi yapılan akut HBV olguları incelendiğinde vakaların 15-19 yaş grubunda belirgin olarak arttığı, 20-29 yaş grubu ve 30-44 yaş gruplarında da en yüksek düzeylere ulaştığı görülmektedir (15). Bu nedenle HBV ile savaşımda kısa sürede başarıya ulaşabilmek için ülkemiz koşullarına uygun çözüm önerilerimiz şunlardır: 1) Bu öğretim yılında (2007-2008) ilköğretimdeki henüz aşılanmamış olan 1996, 1997 doğumlu çocuklar ve buna ek olarak universal aşılama Ağustos 1998’de başladığı için 1998 yılının ilk 7 ayında doğmuş olan çocukların tümü aşılanmalı, ayrıca lise 3. ve 4. sınıftaki öğrenciler de bu kapsama alınmalıdır. 2) Genç erişkin nüfusun HBV’den korunması için evlilik öncesi tetkik amacıyla başvuran çiftlerin tümüne mümkünse test yapılmalı ve seronegatif olan herkes aşı programına alınmalıdır. 3) Bu uygulamaya kolaylıkla ulaşılabilecek genç yaş grubu kitle olarak erler de dahil edilmeli ve HBV aşılamasına alınmalıdır. Türkiye İstatistik Kurumu’nun yaptığı 2006 yılı nüfus projeksiyonuna göre toplam nüfusumuz 72 065 000’dir (16). Aşılanmasını önerdiğimiz yaş gruplarındaki adolesan ve erişkinlerin sayıları, gereken aşı sayısı ve maliyetleri Tablo 3’te gösterilmiştir. Tablo 3. Ülke çapında aşılanmasını önerdiğimiz adolesan ve erişkinlerin sayıları, gereken aşı sayısı ve maliyetleri*. Yaşlar/Yaş grupları Aşılanması gereken kişi sayısı Üç kez aşılama için gerekli aşı sayısı Üç doz aşı uygulanması için gereken maliyet (YTL) 15-19 yaş grubu 6 295 000 6 295 000 x 3=18 885 000 doz 18 885 000 x 0.8=15 108 000 25-29 yaş grubu 12 912 000 12 912 000 x 3=38 736 000 doz 38 736 000 x 0.8=30 988 800 Toplam 19 207 000 57 621 000 46 096 800 *İlköğretimdeki öğrenciler Sağlık Bakanlığı tarafından aşı programına alındığı için hesaplamaya dahil edilmemiştir. Özet olarak; 2006 yılına ait tahmini nüfus 72 065 000 ve HBV taşıyıcılığı prevalansı %5 varsayıldığında 3 603 200 taşıyıcının mevcut olduğu görülmektedir. Bu taşıyıcıların %5’ine tedavi 140 gerektiği varsayıldığında ve 1 yıllık ortalama tedavi maliyetinin 10 975 YTL olduğu göz önüne alındığında, 180 000 kişiye ait 1 yıllık tedavi maliyeti 1 975 500 000 YTL’yi bulmaktadır. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 137-141 Hepatit B Virus İnfeksiyonu İle Savaşımda Ülke Kaynaklarının Ekonomik Kullanımı Tüm adolesan ve genç erişkin nüfusun 19 207 000 olduğunu kabul edildiğinde, 3 doz aşılama için gereken maliyet 46 096 800 YTL’dir. Aşılanmasını önerdiğimiz bu nüfusun aşılanmayıp doğal yolla HBV infeksiyonunu geçireceği ve %5’inin taşıyıcı kalacağı varsayıldığında, bu kişilere uygulanacak 1 yıllık tedavi maliyeti 526 986 575 YTL olacaktır. Oysa bu kişileri HBV’den ömür boyu korumak için gerekli maliyet 46 096 800 YTL’dir. Ayrıca bu kişilerin aşılanmasıyla yakın temaslı çok sayıda kişi de dolaylı olarak HBV’den korunmuş olacaktır. Görüldüğü gibi sadece tedavi için harcanması gereken miktarın çok az bir kısmıyla yukarda sözünü ettiğimiz risk gruplarının tümünün aşılanarak korunması mümkündür. Üstelik bu aşılama uygulamasına harcanan maliyet bir sefere mahsus olup rutin yenidoğan aşılaması da devam ettiği için daha sonra yeni aşılama kampanyalarına gerek kalmayacaktır. Bu nedenle önerilen şekilde bir aşılama programının en kısa zamanda gerçekleştirilmesi nüfusunun büyük bir kısmı gençlerden oluşan ülkemizde HBV’den korunma açısından çok büyük önem taşımaktadır ve aşılamanın uzun vadede çok daha ekonomik ve güvenli olacağı açıktır. Sunulan bu sonuçlar kronik HBV olgularına tedavi uygulanmaması anlamında değerlendirilmemelidir. Halen mevcut olgulardan tedavi endikasyonu konanlara uzun vadedeki komplikasyonların gelişmemesi için tedavi uygulanmalıdır. Bu çalışmada esas amaç, kronik HBV olgularının izlemi ve tedavileri için harcanan maliyetlerin çok büyük boyutlara ulaştığının, bununla birlikte ülkemizdeki tedavi yanıtlarının düşük olduğunun vurgulanmasıdır. Bu nedenle de esas olarak aşıyla korunmaya öncelik verilmesi ile çok daha ucuza ve kalıcı bir başarı sağlanacaktır ve bu durum kısıtlı ülke kaynaklarını akılcı bir şekilde kullanmak açısından da büyük önem arz etmektedir. 4. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepatol 2004; 11: 97-107. 5. Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi. Viral Hepatitle Savaşım Derneği Viral hepatit Tanı ve Tedavi Konsensus Toplantısı Ön Raporu, Antalya,17-19 Eylül 2004. 6. Liaw YF, Leung N, Guan R, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Int 2005; 25: 47289. 7. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus ınfection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; [Epub ahead of print]. 8. McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B: who to treat. Am J Gastroenterol 2006; 101: S7-12. 9. Bozkaya H. HBeAg pozitif kronik hepatit B’de kombinasyon tedavileri. Çakaloğlu Y, Ökten A (eds). Hepatit B ulusal uzlaşma toplantı metinleri. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2004: 181-6. 10. Standring DN, Brides EG, Placidi L, et al. Antiviral beta-L-nucleosides specific for hepattis B virus infection. Antivir Chemother 2001; 12: 119-29. 11. Buzgan T. (Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü) Türkiye’de genişletilmiş bağışıklama programı. Birinci Ulusal Aşı Sempozyumu, 21-25 Eylül 2005, Ankara, s 37-45. 12. TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. GBP: Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi. 2006. www.saglik.gov.tr. 13. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR December 23, 2005/ 54(RR16); 1-23. 14. Weekly epidemiological record. 2004,79,253-264. http://www.who.int/wer; World Health Organization. Fact sheet. Available at:http://www.who.int; Centers for Disease Control. Fact sheeet. Available at:http://www.cdc.gov KAYNAKLAR 15. www.saglik.gov.tr/istatistikler/temel2005/tablo23.htm 1. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004; 39: 857-61. 16. http://www.tuik.gov.tr/ 2. World Health Organization, Department of Communicable Diseases Surveillance and Response. Hepatitis B, 2002. Available at: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepatitis B_whodscsrlyo2002_2.pdf. Accessed October 17, 2005. 3. McMahon BJ. Epidemiology and natural history of hepatitis B. Semin Liver Dis 2005; 25: 3-8. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 137-141 YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Selma TOSUN Kurtuluş Caddesi No: 55/7 Bornova/İZMİR e-mail: selmatosun2000@yahoo.com 141 Yunus G Biyografi Modern Aşı Çağının Babası Maurice Ralph Hilleman Anısına Yunus GÜRBÜZ ____________________ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET 11 Nisan 2005 tarihinde aramızdan ayrılan büyük bilim adamı, Maurice Ralph Hilleman, en sık kullanılan 14 aşıdan sekizinin yaratıcısıdır (1). Bu aşılar içinde kabakulak, kızamık, suçiçeği, pnömoni, menenjit, kızamıkçık bazılarıdır. Sadece kızamık aşısı her yıl dünyada tahminen 1 milyon insanın ölümünü önler. Her yıl yenilenen grip aşılarının geliştirilmesinde onun katkısı büyüktür. Aynı zamanda çocukluk çağının üçlü aşısı olarak bilinen ve aynı flakonda, bir defada uygulanan kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısını geliştiren kişidir. Hepatit A ve hepatit B aşılarının geliştirilmesinde öncü rolü üstlenmiştir. Geliştirdiği toplam aşı sayısı 40’a yakındır. Aynı zamanda dünyanın ilk lisanslı kanser aşısı olan ve tavuk lenfoması (Marek hastalığı)na karşı koruyucu aşıyı geliştiren de odur (2). Dr. Hilleman ABD’de atları ve Rodeo yarışlarıyla ünlü Miles City’de 1919 yılında doğdu. Annesi ve ikiz kız kardeşi, Hilleman’ın doğumundan hemen sonra öldü. Yedi kardeşiyle birlikte akrabalarının çiftliğinde büyüdü. Kendi ifadesine göre çiftlik hayatında sıklıkla uğraştığı tavuk ve yumurtalar ileride onun aşı çalışmalarına büyük katkı sağladı. Dr. Hilleman’ın üye olduğu önemli kuruluşlar (3); Aldığı önemli ödüller (3); Lasker Tıbbi Araştırma Ödülü ABD Başkanı Reagen tarafından verilen Ulusal Bilim Madalyası Ödülü Berlin Robert Koch Vakfı tarafından verilen Robert Koch Altın Madalyası Amerikan Ulusal Bilimler Akademisi 2002 yılında Tayland Kralı tarafından verilen Prens Mahidol Ulusal Bilimler Akademisi Tıp Enstitüsü Maxwell Finland Ödülü Amerikan Sanat ve Bilim Akademisi Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından verilen Özel Yaşam Boyu Başarı Amerikan Felsefe Cemiyeti 142 Yoksulluk nedeniyle eğitimini zor şartlar altında sürdürdü. Montana State Üniversitesinden B.S derecesiyle mezun oldu ve Chicago Üniversitesinde Mikrobiyoloji doktorası yaptı, 1941 yılında doktorasını aldı (4). Sabin Bilim Kahramanları Ödülü Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3); 142-143 Modern Aşı Çağının Babası Maurice Ralph Hilleman Anısına CDC Vakfı tarafından verilen özel Başarı Ödülü Chicago Üniversitesi tarafından verilen Yaşam Boyu Başarı Mezun Ödülü oluşturacak kadar antijenik özelliğe sahipti. Bu aşı virusunun adı kızına atfen Jeryl Lynn suşu olarak isimlendirildi (5). Sabin Vakfı tarafından verilen hem Albert B. Sabib Altın Madalyası, hem de Yaşam Boyu Başarı Ödülü Bilim adamları arasında bir efsane olmasına rağmen, genel kamuoyunda pek fazla tanınan biri değildir. Ancak tarihte aşı uzmanı bir bilim adamı olarak büyük etki bırakmıştır. O ölümünden önce birçok önde gelen bilim adamı tarafından buluşlarıyla en çok hayat kurtaran bilim adamı olarak isimlendiriliyordu. Alman Sosyal Pediyatri Cemiyeti Albert B. Sabin Ödülü Kırk bir yıl boyunca eşi Lorraine Hilleman, iki kızı ve iki erkek kardeşi ve 5 torunuyla yaşadı. Biomedikal Araştırmalar Güney batı Vakfı tarafından verilen Seçkin bilim adamı ödülü Bu büyük bilim adamını saygıyla anıyoruz. San Marino Cumhuriyeti verilen San Marino Ödülü tarafından Eğitimini tamamladıktan sonra Squibb&Sons şirketinde göreve başladı. Burada 2. dünya savaşı sırasında Amerikan askerlerini tehdit eden Japon B ansefalitine karşı aşı geliştirdi. 1948 yılında Washington Walter Reed Askeri Araştırma Merkezine transfer oldu ve burada 1957 yılına kadar solunum hastalıkları şefi olarak çalıştı. 1957 yılında Hong Kong’da ortaya çıkan grip salgınında etkenin yeni bir mutant olduğunu buldu ve daha virus Amerika’ya tam ulaşmadan 40 milyon doz aşı üretimine öncülük etti. Böylece Hong Kong gribinin ülkesinde daha fazla can almasına engel oldu. Daha sonra Merck&Co şirketinde göreve başladı. Resmi olarak emekli olduğu 1984 yılına kadar burada çalıştı. Emekli olduktan sonra da Merck’te ofisi vardı ve burada çalışmalarına devam etti (4). Yakın dostlarının anlattığına göre, 1963 yılında bir yurt dışı seyahati öncesi kızlarından biri kabakulak hastalığına yakalandı. Kızından boğaz kültürü aldı, bu eküvyonu sığır buyyona koydu ve gece laboratuvarına giderek buzdolabına kaldırdı. Daha sonra bu buyyondan kabakulak virusunu izole etti, tavuk embriyo hücrelerinde çoğalttı ve virusun zayıf bir versiyonunu elde etti. Bu virus hastalık oluşturamayacak kadar zayıf, fakat vücudun savunma sistemini tetikleyip, bağışıklık Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(3): 142-143 KAYNAKLAR 1. Merck Announces The Death of Dr.Mourice R. Hilleman. www.merck.com. 27 Şubat 2006 tarihinde indirilmiştir. 2. The National Foundation for Infectious Diseases. NFID to Honor General Colin l. Powell, Dr. Maurice Hilleman at Awards Dinner. The double Helix. 1997. 3. Institute of Human Virology. www. IHV. org. 27 02 2006 tarihinde indirilmiştir. 4. Patricia Sullivan. Washington Post Staff Writer. Maurice R. Hilleman Dies; Created Vaccines. Wednesday, April 13, 2005; Page B06 5. Huntly Collins. New Jersey Association for Biomedical Research. The Man Who Saved Your Life - Maurice R. Hilleman - Developer of Vaccines for Mumps and Pandemic Flu. Maurice Hilleman's Vaccines Prevent Millions of Deaths Every Year. www.njarb.org. 09 Şubat 2009 tarihinde indirilmiştir. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Yunus GÜRBÜZ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ANKARA e-mail: gurbuzyunus@hotmail.com 143