a4 kılavuz kitap.cdr
Transkript
a4 kılavuz kitap.cdr
3. Temporal Kemik Temporal Kemik Diseksiyon Kursu Diseksiyon Kursu 25 – 26 Ocak 2013 İSTANBUL KURS KILAVUZU Prof. Dr. Nazım Korkut İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kılavuzun hazırlanmasındaki değerli katkılarından ötürü Prof. Dr. Nuri Özgirgin ve Doç. Dr. Ahmet Koç'a teşekkürler... KULLANIM KILAVUZU Güvenli ve verimli bir laboratuar ortamı sağlamak amacıyla, aşağıdaki ilkelere bağlı kalmanızı rica ederiz. Giyim Giyim • • • • • Önlükler, başlıklar, galoşlar, eldivenler ve koruyucu gözlükler laboratuarda mevcut olup, laboratuar araştırmaları sırasında kullanılması tavsiye edilmektedir. Ayrıca laboratuarda uygun ayakkabılar da gereklidir. Açık uçlu ayakkabılara ve sandaletlere izin verilmeyecektir. Kirli fırçalar günün sonunda belirlenen kirli çamaşır kutularına yerleştirilecektir. Kullanılmış eldivenler ve gazlar laboratuarda belirlenen atık kaplarına atılacaktır. Her gün laboratuarda giyilebilecek rahat giysiler ve fırçalar önerilmektedir. Laboratuar İstasyonu Laboratuar İstasyonu • • • • • • • • • • • • Her laboratuar istasyonunda 4 diseksiyon katılımcısı olacaktır. Her bir tarafta bir kıdemsiz ve bir kıdemli katılımcı bulunacaktır. Kıdemsiz kursiyer başlangıç (Mastoidektomi, post. Timpanotomi, epitimpanotomi vs.) kıdemli kursiyer ise daha ileri teknikler için diseksiyon yapacaktır. Bu servisteki kullanımınız için, uygun ameliyat gereçleri tepsisi sağlanacak ve ödünç verilecektir. Çalışma esnasında her tepsinin organizasyonu ve bakımından sorumlu olacaksınız. Tüm ekipmanlar, kursa ara verildiği takdirde, demirbaş eşya olarak kaydedilecektir. Kursiyerler cerrahi aletlerin usulüne göre kullanımından ve kaybolmamasından sorumludur. DİĞER İSTASYONLARDAN ALETLER ÇIKARMAYINIZ. İlave aletlere ihtiyacınız olduğu takdirde, laboratuar personeline haber vermelisiniz. Her istasyondaki ince dikiş iğneleri konteynerine tüm kullanılmış iğneleri ve bıçakları koyunuz. Çıkarılan dokular için her istasyonda ayrıca “sadece doku” konteyneri vardır. BİZLERE EMANET EDİLEN MİKROSKOPLARIN TEKNİK ÖZELLİKLERİ İYİCE ÖĞRENİLMELİ ve SON DERECE NAZİK KULLANILMALIDIR. Günün sonunda, her istasyonun yanındaki masada alet tepsinizi düzenli bir şekilde bırakınız. İstasyonunuzu ertesi sabah bulmak isteyeceğiniz gibi bırakın. Her istasyonda bir öğretim üyesi kursiyerlerden ile birebir sorumludur. Lütfen kendilerinden edineceğiniz tüm bilgileri ve yardımı talep ediniz. Lütfen kursa teorik bilgilerinizi tazeleyerek geliniz. BİLİMSEL PROGRAM 25 Ocak 2013 Cuma 08:30 – 09:00 Açılış 09:00 –- 10:30 1.Oturum: 09:00 Başkanı : Kemal Kemal Değer Oturum Başkanı: Değer 09:00 – 09:15 Orhan Yılmaz Ülkemizde Kadavra Diseksiyonu 09:15 – 09:30 Mehmet Üzel Temporal Kemik Anatomisi 09:30 – 09:45 Babür Küçük Otolog Gözüyle Kulak Anatomisi 09:45 – 10:00 Osman Kızılkılıç Temporal Kemik Radyolojisi 10:00 – 10:15 Levent Sennaroğlu Otolog Gözüyle Radyoloji 10:15 – 10:30 Tartışma 10:30 – 11:00 ARA 11:00 –- 12:30 2.Oturum: 11:00 Başkanı : Şinasi Şinasi Yalçın Oturum Başkanı: Yalçın 11:00 – 11:15 Nuri Özgirgin Otolojik Cerrahinin Felsefesi 11:15 – 11:30 Armağan İncesulu Otolojik Cerrahiye Başlarken Hatalardan Sakınma 11:30 – 11:45 Özgür Yiğit Mastoidektomi 11:45 – 12:00 Bülent Ağırdır Otolojik Cerrahide Fasiyal Sinir 12:00 – 12:15 Mete Kıroğlu Fasiyal Sinir Labirentin Bölümü 12:15 – 12:30 Levent Olgun Posterior Timpanotomi ve Kokleer İmplantasyon 12.30 – 12.45 Tartışma 13:00 – 14:00 Öğle Yemeği 3.Oturum: 14:00–-15:30 15:30 3.Oturum:14:00 Oturum Başkanı: Başkanı : Cem Cem Uzun Uzun 14:00 – 14:15 Levent Özlüoğlu Labirentektomi 14:15 – 14:30 Sertaç Yetişer Orta Kafa Çukuru Yaklaşımı 14:30 – 14:45 Onur Odabaşı Translabirentin Yaklaşım 14:45 – 15:00 Tayfun Kirazlı Retrosigmoid Yaklaşım 15:00 – 15:15 Derya Talas Juguler Fossa Cerrahisi 15:15 – 15:30 Tartışma 15:30 – 16:00 ARA 16:00-16:30 Nazım Korkut Temporal kemik diseksiyonu 16:30-17:00 Alpin Güneri Diseksiyonda uyulacak kurallar Ocak2013 2013Cumartesi Cumartesi 26 Ocak Diseksiyon Koordinatörü: Diseksiyon Koordinatörü:Onur OnurÇelik Çelik 1.Seans 1.Seans 08:30 – 12:30 İrfan Yorulmaz/Alpin Güneri/Salih M. Akkın Pratik: Kadavra Üzerinde Temporal Kemik Diseksiyonu 12:30 – 13:30 Öğle Yemeği 2.Seans 2.Seans 13:30 – 17:30 Mehmet Ada / Ahmet Koç / Ercan Tanyeli Pratik: Kadavra Üzerinde Temporal Kemik Diseksiyonu 18:00 – 19:00 Kurs Üzerinde Genel Değerlendirme ve Sertifika Dağıtılması Not: Tüm bilimsel kurul üyeleri pratik eğitimde yer alacaktır. TEMEL BİLGİLER Bu kılavuz, temporal kemik diseksiyonu uygulayacak olan kursiyerlere yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. Temporal kemik cerrahisine başlamadan önce iyi bir anatomik bilgi ve kadavra diseksiyon çalışması, çok az tıbbi disiplinde bu kadar önemlidir. Bunun nedenleri; temporal kemik içinde çok fazla hayati yapının çok küçük bir alanda toplanmış olması, müdahale edilmesi gereken yapıların derinde gizlenmiş olmaları ve otolojik cerrahi gerektiren hastalıkların genellikle iyi huylu olması yani kritik yapı ve fonksiyonların mümkün olduğunca korunması zorunluluğudur. Diseksiyon sırasında standardizasyonu sağlamak amacıyla, anatomik yön kelimeleri aşağıdaki şekilde kullanılacaktır: Süperior : temporal kemiğe doğru, yukarı İnferior : mastoid tipe doğru, aşağı Anterior : dış kulak yoluna doğru, ön, ventral Posterior : dış kulak yolundan arkaya doğru, arka, dorsal Medial : mastoid korteksten derine doğru, iç, derin Lateral : mastoid kortekse doğru, dış, yüzeyel. TUR KULLANILMASI Tur, kalem gibi tutulmalıdır. Kesici olarak turun uç kısmı değil kenarı kullanılmalıdır. Mümkün olduğunca büyük tur ucu kullanılmalıdır, böylece dura, sigmoid sinus ve fasiyal sinir gibi önemli yapılara hasar verme riski azalır. Tur ucu bu yapılara paralel şekilde kullanılır. Tur kullanılırken sürekli baskı uygulanmamalı, aralıklı olarak kısa süreli uygulanmalıdır. Tur kullanılırken, tur ucuna sürekli olarak serum fizyolojik veya ringer laktat ile irigasyon uygulanmalıdır. İrigasyon; tur ucunun keskin kenarlarının arasına kemik talaşı dolmasını engeller (aksi takdirde tur kesmez), ortamdan kemik talaşını uzaklaştırır (aksi takdirde sahaya görüş azalır) ve turun ısınmasını önler (ısınan tur fasiyal sinire zarar verir). Bir delik açmaya uğraşılmamalı veya bir delikte körlemesine çalışılmamalıdır. Çalışma alanı mümkün olduğunca geniş olmalıdır. Yayvan kenarlı bir kavite oluşturulmalıdır. İki tür tur ucu vardır: keskin uçlar ve elmas uçlar. Keskin uçlar süratli çalışmayı sağlar. Elmas uç gerektiren hayati yapılar hariç, tüm temporal kemikte keskin uç kullanılmalıdır. Elmas tur uçları ise, daha yavaş keser, içeriye doğru hasar vermez, yumuşak dokuları iterek hasarlanmalarını önler. Timpanomeatal flebe zarar verme olasılığı çok daha düşüktür. Fasiyal sinir, semisirküler kanallar, dura, sigmoid sinüs ve juguler bulbusu ortaya koymak için kullanılabilir. Canlıda fasiyal sinir civarında çalışırken bol irigasyon altında çalışmak gerekir; çünkü elmas uçla daha fazla ısı açığa çıkar ve sinire zarar verir. Elmas uçların bir avantajı da kemikten kanamanın kontrolünde kullanılmasıdır. Çünkü damarı kendi kanalına iter ve kanalı kemik talaş ile doldurur. KÜRET KULLANILMASI Küreti tutarken keskin ucunun görülmesi elimiz tarafından engellenmemelidir. Kesmek için küretin ucu değil yan kenarı kullanılmalıdır. Dura, sigmoid sinüs ve fasiyal sinir gibi önemli yapılara dik değil paralel uygulanmalıdır. Her zaman keskin küret kullanılmalıdır. Mümkün olduğunca büyük küret kullanılmalıdır. KULLANILMASI MİKROSKOBUN KULLANILMASI Diseksiyonun her aşamasında mikroskop kontrol edilmelidir. Mikroskobun kontrol kısımları öğrenilmeli, diseksiyon materyaline iyi bir görüş sağlanmalı ve düzgün bir oturma pozisyonuna sahip olunmalıdır. Mümkün olan en geniş büyültme ile sahaya bakılmalı, gerektiği anda bir büyük büyütmeye geçilmelidir. Mikroskobun ışığı çok iyi ayarlanmalı, sahayı yeteri kadar aydınlatmalı ancak gözü rahatsız etmeyecek parlaklıkta olmalıdır. KEMİKTEN KANAMANIN KONTROLÜ Elmas tur ucu Bonewax Gelfoam (absorbe olabilen gelatin) Surgicell (mastoidde kullanılabilir, fasiyal sinire uygulanmamalıdır, dokuda lokal koagülasyon yapar) Dural kanamada monopolar değil bipolar koter kullanılmalıdır, aksi takdirde postoperatif BOS kaçağı olur Sigmoid sinüs yaralanmasında gelfoam kullanılmalıdır. Fasiyal sinir kılıfından olan kanamalarda bipolar koter kullanılmamalıdır. Diseksiyon sırasında aşağıdaki sıralama izlenecektir: 1 - Basit mastoidektomi (sigmoid sinüs, orta kafa çukuru durası, digastrik sırt, SSK’ların ortaya konması) 2 - Posterior timpanotomi (koklear implant uygulaması) 3 - Epitimpanotomi 4 - Kanalplasti 5 - Miringoplasti 6 - Stapedotomi 7 - Attikotomi 8 - Fasiyal dekompresyon 9 - Endolenfatik kese dekompresyonu 10 -Arka duvarın indirilmesi 11 -Translabirentin yaklaşım 12 -MAİ (meatus akustikus internus) bulunması 13 -Juguler bulbus, internal karotis arter vekokleanın ortaya konulması. DİSEKSİYONA BAŞLARKEN Temporal kemiğe, ameliyat sırasında alacağı pozisyona benzer şekilde (sağ veya soltemporal kemik olmasına göre) pozisyon verin. Yukarıda (süperiorda) linea temporalis inferior, aşağıda mastoid apeks olacak şekilde, kemiğin lateral yüzünü yani korteksi tanımlayın. Dış kulak kanalının arka kısmı diseke edeceğimiz sahanın ön kısımını oluşturur. Kemik kanalın hemen arka kısmında yer alan Henle dikenini (suprameatal spine) tanımlayın. Mastoid antruma denk düşen Macewen Üçgeni‘ni hayal edin (suprameatal trigon, mastoid fossa: Henle dikeninin posterosüperiorunda yer alan üçgen alan, antrumun arandığı bölgedir, yetişkinde antrum bu bölgenin yaklaşık 1 cm derininde yer alır, üst sınırını linea temporalis inferior oluşturur). Tüm yapıları üç boyutlu olarak düşünün ve diseksiyon planınızı yapın. MASTOİDEKTOMİ (Kortikalmastoidektomi) BASİT MASTOİDEKTOMİ(Kortikalmastoidektomi) Amaç: Dış ve orta kulağa dokunmadan, mastoid kemiğin ekzantre edilmesidir. Cerrahi endikasyonu akut mastoidit ve diğer ileri cerrahilerin başlangıç aşamasıdır. Teknik: Teknik: Diseksiyona mikroskop olmadan, direkt görüş altında başlayabilirsiniz. Büyük bir keskin tur ucu ile Macewen üçgeni’nde çalışmaya başlayın. Korteksi genişçe bir şekilde ve arka duvarı inceltecek şekilde diseke edin. Havalı hücreleri alırken yani derinleşirken, kendinizi antruma oryante edin, karşınıza çıkabilecek landmarkları (yol göstericileri) düşünün. Limitler: Limitler: Süperiorda sınırınız tegmen mastoideum (linea temporalis) seviyesidir. Bu seviyenin üzerinde orta kafa çukurunun durası bulunmaktadır. Tegmen kemiği inceltilmelidir ancak ince bir tabaka (yumurta kabuğu) halinde korunmalıdır. Aynı şekilde kanalın arka duvarı da inceltilmeli ancak korunmalıdır. Turlama, tüm yüzey boyunca geniş olarak yapılmalı, düz bir hat boyunca olmamalıdır. Anterosüperiorda sınırınız zigomatik proçesin köküdür. Posteriorda sınır, sigmoid sinüstür. Dikkat ! Mümkün olduğunca mikroskobu kullanın. Direkt görüş altında turlama yapın, geniş olarak çalışın, tek bir delik açarak çalışmaktan kaçının Sahadan şüpheye düştüğünüzde, landmarkları tekrar gözden geçirin Prosedürü adım adım takip edin, diseksiyon evrelerini atlamayın Anatomik ve üç boyutlu olarak düşünün Anatomik yapılarda karşılaşabileceğiniz değişiklikleri sürekli olarak aklınızda tutun (önde yerleşmiş sigmoid sinüs, düşük yerleşmiş dura, Körner septumu gibi) Yapılabilecek hatalar: Yapılabilecek hatalar: Antrumun saptanmasında zorluk: • Körner septumu • Tegmenin veya kemik kanalın posteriorunun inceltilmesinde yetersizlik • Yüksek sigmoid sinüse hasar verilmesi • Fasiyal sinire hasar verilmesi • Horizontal semisirküler kanalın derininde çalışılması • Digastrik sırtın çok fazla anteriorunda çalışılması antrumu turlarken inkusun disloke edilmesi Sigmoid Sigmoid sinüsün sinüsün (Lateral (Lateralsinüs) sinüs)ortaya ortayakonması: konması: Posteriora doğru diseksiyon yaparken, sigmoid sinüs ile karşılaşacaksınız. Cerrahi sırasında sinüsü mavimsi reflesi ve üzerindeki düz kemik levha ile tanıyacaksınız. Kadavrada ise, düz kemik levhayı (sigmoid sinüsün dural levhası) hissedeceksiniz veya sinüsler bir materyal ile doldurulmuşsa değişik rengi göreceksiniz. Sigmoid sinüsün yerleşiminin her temporal kemikte farklı olabileceğini unutmayın!. Yüksek (lateral, yüzeyel) veya düşük (medial, derin) olabileceği gibi çok önde (dış kulak yolu arka duvarına çok yakın) yerleşmiş olabilir. Bu şekilde turlamaya devam ederek, böbrek şeklindeki tipik mastoidektomi kavitesini oluşturun. Körner septumunun ve ve antrumun antrumun ortaya ortayakonması: konması: Turlama sırasında mediale yani derine ilerlerken (antrumu ararken), antrumun geçildiği hissini veren kalın bir kemik ile karşılaşabilirsiniz. Bu kalın tabaka Körner septumudur (petroskuamöz lamina). Petrözkemikle skuamöz kemiğin birleşme kısmıdır. Yüzeyden 0,5-1 cm derinde, petroskuamöz suturden aşağı bütün mastoid boyunca uzanan non-pnömatize sert, solid bir kemik levhadır. Daha yüzeydeki mastoid hücreler ile daha derinde yerleşen petröz hücreleri ve antrumu birbirinden ayırır. Labirentin sert kemiği ile karıştırılabilir ve antrumun diseke edilip geçildiği hissini verir. Şüpheye düştüğünüz zaman, o ana dek ortaya koyduğunuz belirleyicileri gözden geçirin, lokalizasyonunuzu tekrar belirleyin, kemiği üç boyutlu olarak düşünün ve antrumun olası yerini hesaplamaya çalışın. Önde dış kulak yoluna bakın, varsa timpanik membran ve anulus seviyesini saptayın. Bu seviyenin altında çalışıyorsanız fasiyal sinir ve labirent tehlikeye girer. Körner septumunu geçerek antruma ulaşın. En büyük mastoid hücre olan antrum, kemik kanalın posterosüperiorundadır (Macewen Üçgeninin derininde). Antrum bulunduktan sonra bunun medialinde çok önemli bir landmark olan horizontal (lateral) semisirküler kanal bulunmalıdır. Lateral kanal görüldüğünde, antrumda olduğunuzdan ve fasiyal sinirin superiorunda olduğunuzda nemin olabilirsiniz. Sinodural açı açıve vefasiyal fasiyalsinirin sinirintanımlanması: tanımlanması: Sinodural Posteriora doğru turlayarak sigmoid sinüs ile tegmen mastoideum arasında yerleşen keskin açıyı (Sinodural açı, Citelli açısı)tanımlayın. İnferiora mastoid tipe doğru turlayarak digastrik sırta doğru olan hücreleri açın. Fasiyal sinirin ve onun stilomastoid foramenden çıktığı noktanın, digastrik sırtın hemen önünde olduğunu hatırlayın. Lateral kanalın yerleşimi, fossa inkudis dolayısıyla inkus kısa kolunun lokalizasyonunu kolaylaştırır. Böylece basit (kortikal) mastoidektomiyi tamamlamış oldunuz. Sınırlarımız; süperiorda orta kafa çukurunu örten kemik levha(dural plate), inferiorda mastoid apeks ve digastrik sırt, posteriorda sigmoid sinus ve anteiorda dış kulak yolu arka duvarı ile zigoma köküdür. TİMPANOTOMİ(Fasiyal resese POSTERİOR TİMPANOTOMİ(Fasiyal reseseyaklaşım) yaklaşım) Amaç: Fasiyal reses denilen bölgeye ulaşmak, kolesteatom açısından gözlemek için mastoid korteksten orta kulağa pencere açmak, veya daha çok kullanıldığı koklear impant cerrahisinde yuvarlak pencereye ulaşmak için. Teknik: Teknik: Fasiyal reses; süperiorda inkus kısa kolu, anteriorda korda timpani ve posteriordafasiyal sinirin oluşturduğu üçgen alandır. Posterior timpanotomi bu üçgenden yapılır. Landmarkların belirlenmesi Landmarkların belirlenmesi Fasiyal sinirin 2. dirseği (eksternal genu) medialde ve fossa inkudissüperi ordadır. Kanalın arka duvarını turla inceltin. Fasiyal sinir fibrillerinin yönüne paralel olacak şekilde, fasiyal sinir üzerindeki kemiği turlamaya başlayın ve yavaşça inceltin. İnferiorda korda timpaniyi, fasiyal sinirden ayrıldığı yerde, tanımlamaya çalışın. Fasiyal sinir ameliyatta pembe, kadavrada beyaz refle verir. Elmas tur ucu ile çalışılmalıdır. Fasiyal sinir reflesi görüldükten sonra fasiyal reses yavaş yavaş açılır. Reses açıldığında landmarklar tekrar belirlenir: medialde fasiyal sinirin eksternal genusu, süperiorda fossainkudis, lateralde, anteriorda korda timpani, anterolateralde ise timpanik membran. Açılan pencereden orta kulak yapılarını gözleyin: inkusun uzun kolu, inkudostapedial eklem, stapes başı, stapes tendon, promontoryum ve yuvarlak pencere nişi. Bazenfasiyal reses çok dardır ve prosedürü uygulamak güç olur. Bu durumda risk alınmamalı, transkanal-transmastoid kombine çalışılmalıdır. Koklear implant: Koklear implant: Amaç: Basit mastoidektomi, posterior timpanotomi ve koklear implant alıcısının korteksteki yatağına yerleştirilmesinin ardından, elektrodun kokleaya yerleştirilmesidir. Teknik: Teknik: Yuvarlak pencere nişini tanımlayın. Yuvarlak pencere nişinin 1-2 mm anteriorundan elmas uç kullanarak kokleostomiyi açın, endosteumu ince bir aletle yırtıp kokleanın bazal kıvrımına girin, ince bir teli buradan koklea bazal kıvrımına sokun. EPİTİMPANOTOMİ: Amaç: Mastoidektomiyi takiben epitimpanumun ortaya konulmasıdır. Teknik: Teknik: Kesici tur ucuyla, zigoma köküne doğru hücreleri açmaya başlayın. Süperiorda orta kafa çukuru durasına (tegmen mastoideum ve tegmen timpaniye doğru) veinferiorda dış kulak yolu üst duvarına ve inkusa zarar vermemeye dikkat edin. İnkus vemalleusu tamamen ortaya koyacak şekilde çalışmaya devam edin. Malleusun başının anterosüpeirorundan tegmene uzanan “coq” çıkıntısını belirleyin. Coq’u ekstirpe edin ve epitimpanotomiyi tamamlayın. KANALPLASTİ: Amaç: Amaç: Dış kulak yolunun 360 derece turlanarak genişletilmesidir, endikasyonu ön sınırı görülmeyen anterior timpanik membran perforasyonlara hakim olmak ve onarmayı kolaylaştırmaktır. Teknik: Keskin tur ucu ile dış kulak yolunun lateral kısmı 360 derece turlanarak genişletilir, tüm kemik çıkıntılar (timpanomastoid ve timpanoskuamöz sutur ve dışkulak yolu istmusu) alınır, takiben daha küçük elmas tur ucu ile kanalın zara komşudaha medial kısmı genişletilir. Son aşamada mikroskoptan bakışta zarın her tarafı vetüm fibröz anulus görülebilmelidir. MİRİNGOPLASTİ: Amaç: Amaç:Timpanik membran perforasyonunun greft ile tamir edilmesidir. Teknik: Dış kulak yolu cildine, kanal bıçağı ile anulus fibrozisten 3-4 mm uzaklıktan, anulusa paralel bir insizyon yapın. Eğer çalıştığınız kemikte cilt korunduysa endaural bir insizyon yapın. 11 numara bisturi ucu ile insizyonun süperior kısmını malleus kısa çıkıntısına doğru uzatın. Elevator yardımıyla, timpanomeatal flebi öne doğru diseke edin. Anulus fibrozisten bir noktadan ince pik yardımıyla orta kulağa girin, pik ve elevator yardımıyla flebi anulus fibrozis ile birlikte eleve edin. Hazırlayacağınız grefti flebinaltından yerleştirin ve flebi yatırın. STAPEDOTOMİ: Amaç: Stapesin fikse olduğu iletim tipi işitme kaybı durumlarında (otoskleroz, timpanskleroz) stapes suprastrüktürünün alınması, stapes tabanına delik açılması veinkus uzun kolu ile delik arasına protez yerleştirilmesidir. Teknik: Timpanik membran görüşü sağlayın. Zarı dört kadran olarak düşünün (anterosüperior, anteroinferior, posterosüperior ve posteroinferior). Zarı eleve edin, kaldırıp atın ve orta kulak yapılarına görüş sağlayın. Kemikçikleri palpe edin, yuvarlak pencere nişini, östaki tüpü ağzını ve tensor timpaniyi tanımlayın. Süperiorda timpanoskuamözsuturu ve posteriorda timpanomastoid suturu tanımlayın. İnkudostapedial eklemiortaya koymak amacıyla skutumu turlayın, turlamayı süperiordan inferior doğru yapın, kemikçiklere hasardan kaçının. Stapes tendonunu görün. İnkudostapedial eklemi ayırın, stapes suprastrüktürünü kırıp dışarı alın, oval pencereye pikle delik açın. ATTİKOTOMİ: ATTİKOTOMİ: Amaç: Attik lateral duvarının tamamen alınması ve kemikçiklerin ortaya konmasıdır. Teknik: Teknik: Kemikçiklerin lateralinde kalan kemik kısmı tamamen turlayarak alın, kemikçiklere hasar vermemeye özen gösterin. FASİYAL DEKOMPRESYON: Amaç: Amaç: Fasiyal sinirin timpanik ve mastoid kısımlarının ortaya konması ve dekomprese edilmesidir. Endikasyon iatrojenik ve travmatik fasiyal paralizilerdir. Teknik: Teknik: Fasiyal sinir cerrahi olarak 4 bölüme ayrılır: 1) İnternal akustik kanaldaki kısım, 2) Labirentin kısım ve genikulat ganglion 3) Timpanik (horizontal, orta kulak) kısmı 4) Vertikal (mastoid) kısım. Burada öncelikle vertikal ve horizontal kısımlar ile çalışacağız. Sinir, timpanik (orta kulak) kısmında, kokleariform proçes sahasında, genikulat ganglionda posteriora doğru döner, oval pencereye (stapese) doğru ilerler. Lateral kanalın inferiorunda ve medial yani derininde seyreder. Eksternal genudan itibaren, digastrik sırtın anterior seviyesindeki stilomastoid foramene doğru vertikal olarak seyreder. Vertikal parça, fossa inkudisden veya digastrik sırttan itibaren diseke edilebilir. Santralden perifere takip etmeyi tercih edin. Genu (2. Dirsek) ortaya konduktan sonra,sinir stilomastoid foramene kadar skeletonize edilir. Turlama, sinirin seyrine paralel (superiordan inferior veya tam tersi) olmalı ve elmas uç kullanılmalıdır. İnkusu dışarı alıp timpanik parçayı gözleyin. Tüm kanalı yumurta kabuğu inceliğine getirdiğinizde ince pikle kemiği kaldırıp dekompresyonu tamamlayın. ENDOLENFATİK KESE DEKOMPRESYONU: Amaç: Basit mastoidektomiyi takiben posterior fossa durası üzerinde, posterior semisirküler kanal ile sigmoid sinüs arasında endolenfatik kesenin bulunarak dekomprese edilmesi. Endikasyon; Meniere hastalığıdır. Teknik: Teknik: Trautmann Üçgeni: İnkus kısa kolu ucundan tegmen ile 30 derece açı yapacak şekilde lateral kanal boyunca 10 mm lik hayali bir çizgi çekin, yine inkus kısa kolu ucundan tegmenle 45 derece açı yapacak şekilde posterior semisirküler kanal alt ucuna doğru 12 mm lik bir hayali çizgi çekin. Bu çizgiler arasında kalan üçgendir (hard angle; sert açı). Kese bu üçgenin, açının posteroinferiorunda aranır. Keseyi ortaya koymak içinin fralabirentin hücre traktını turlamaya başlayın. Sigmoid sinuse dikkat edin. Sinus bazen, dural levhanın üzerinden uzanır ve Trautmann üçgenini daraltır. Kemik levhayı yumurta kabuğu inceliğine getirin sonra ince elevatör ile alttaki duradan ayırın. Kese, çevredeki ince duranın üzerinde kalınlaşmış dura tabakası-beyaz renkli olarak belirir. Posterior SSK inceltilmemelidir. Turlama bunun inferiorundan yapılmalıdır. Kese, incepik ile insize edilir ve dekompresyon gerçekleştirilir. Bir diğer teknikte hayali Donaldson çizgisi kullanılır: Horizontal semisirküler kanal ekseni boyunca aşağıya doğru çekilen hattın önünde, sigmoid sinüs önünde ve posterior semisirküler kanalın medialinde posterior fossanın durası boyunca kese aranır, bulunur ve dekomprese edilir. Kısaca: Kısaca: Basit mastoidektomi tamamlanmış olmalıdır, Hard angle’ı tanımlayın, posterior semisirküler kanalın lokalizasyonunu belirleyin, Trautmann üçgenini tanımlayın, sigmoid sinüsün pozisyonuna ve Trautmann üçgeni ile olan ilişkisine dikkat edin, İnfralabirentin hücre traktını diseke edin, keseyi insize edin. Yapılabilecekhatalar: hatalar: Yapılabilecek Posterior semisirküler kanala hasar verilmesi, Sigmoid sinüse hasar verilmesi ve kanama, İnkusa hasar verilmesi. ARKA DUVARIN DUVARIN İNDİRİLMESİ İNDİRİLMESİ -–RADİKAL RADİKALMASTOİDEKTOMİ: MASTOİDEKTOMİ: Amaç: Mastoid, antrum, epitimpanum ve mezotimpanumu birleştirerek, dış kulak yolu ile devam eden, kuru ve epitelize tek bir kavite oluşturulmasıdır. Fasiyal sinir tanımlandıktan sonra, üzerindeki arka duvar tamamen alınır. Malleus veinkus alınır, stapes intakt bırakılır. Tüm mukoza soyulur, östaki ağzı tıkanır. TRANSLABİRENTİN TRANSLABİRENTİN YAKLAŞIM: Amaç: Semisirküler kanalların ve vestibül yumuşak dokularının tamamen alınması ve bu yolla meatus akustikus internusa ulaşılmasıdır. Endikasyon; akustik nörinom cerrahisidir, bu yaklaşım için hastanın kullanılabilir işitmesinin olmaması gerekir. Teknik: Teknik: Vestibüle yeterli görüş sağlanması için sinodural açı iyice ortaya konulmalı vetegmen iyice inceltilmelidir. İnterlabirentin ve retrolabirentin hücreler açılır. Semisirküler kanallar, lümenler ortaya konacak şekilde skeletonize edilir. Horizontal kanalın fasiyal sinirle ilişkisine dikkat ediniz. Horizontal kanalın inferioruna, posterior kanalın ise altucunun anterioruna gitmemeye dikkat edilmelidir, yoksa fasiyal sinir hasarlanabilir. Horizontal kanalı fenestre edin, süperior SSK’yı, posterior kanalla birleştiği kommon krusa kadar izleyin. Süperior SSK’nın ortasından labirenti penetre eden arkuat arteri ortaya koyun. Kommon krusu tanımlayın, anteriora doğru açarak vestibüle ulaşın. Vestibülü genişçe açın, stapes tabanına olan mesafeyi gözleyin.