001 hpb giri. 7.qxp
Transkript
001 hpb giri. 7.qxp
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr ©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi “Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2006 Cilt 2 Sayý 3 ISSN 1305 - 4708 www.hpb.org.tr “TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. 2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL • Tel: (0212) 584 20 60 • 587 94 43 • Faks: (0212) 584 20 61 • www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 886 70 70 Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr I Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI 1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. www.tdk.org.tr Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. “Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBiliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Valikonaðý Cad., Birlik Apt., 159/5, Niþantaþý, 34365 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: 0212 631 21 13 Faks: 0212 635 30 82 - 0212 233 19 37 hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngiliz-ce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgularsonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik veya deneysel notlar Yazým kurallarý Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA II 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Yazarlarýn isim ve soyisimleri Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) Mali destek kaynaklarý Metin kategorisi Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) III Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara IV Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli Meslektaþlarým Ekinokokkoz özellikle de Echinococcus granulosus'un neden olduðu kist hidatik hastalýðý dünyanýn bir çok bölgesinde endemik daðýlým göstermektedir. Ülkemiz de bu endemik alanlardan birini oluþturmaktadýr. Endemik bölgelerde ayný zamanda sosyoekonomik düzey de düþüktür. Bu bölgelerde kontrol edilemeyen baþýboþ köpekler ve kontrolsüz et kesimleri hastalýðýn yayýlmasýndaki en önemli faktörlerdir. Bu iki faktörü kontrol eden bir çok ülke hastalýðýn yayýlma hýzýný yavaþlatmýþtýr. Hastalýk oluþtuktan sonra tedavisi zor, külfetli ve ekonomik yönden pahalýdýr. Cerrahi tedavi halen en geçerli tedavi olduðu halde morbiditesi ve nüks'ü yüksektir. Medikal tedavide önemli geliþmeler olmuþtur ancak bir tedavi yöntemi olarak tek baþýna yeterli deðildir. Son on yýlda perkütan tedavideki geliþmeler umut verici olup, cerrahi tedaviye bir alternatif olarak gözükmektedir. Türk HPB Dergisi’nin Ekinokokkoz için hazýrlanan bu özel sayýsýnda konu deneyimli araþtýrmacýlar tarafýndan bütün yönleri ile anlatýlmýþ ve tartýþýlmýþtýr. Bu sayýnýn editörlüðünün tarafýmdan yapýlmasýný uygun gören Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Baþkaný ve Yönetim Kurulu üyelerine, dergi editörü Ali Emre ve bu sayýnýn hazýrlanmasýnda emeði geçen tüm yazarlara içten teþekkürlerimi sunar saygýlarýmý arz ederim. Prof Dr. Durkaya ÖREN V Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 76 Ekinokok türlerinin epidemiyolojisi ve coðrafi yaygýnlýk Nazmiye Altýntaþ 90 Karaciðer kist hidatiðinin açýk cerrahi yöntemle tedavisi Durkaya Ören, Bülent Aydýnlý 101 Laparoskopik kist hidatik cerrahisi Aydýn Alper 106 Hepatik alveolar ekinokokkoz Kamil Yalçýn Polat, Bülent Aydýnlý 113 Kist hidatikte týbbi tedavi yöntemleri Necati Örmeci 119 Çocuklarda kist hidatik hastalýðý: Tedavi yaklaþýmýnda yýllar içinde oluþan deðiþim Osman Faruk Þenyüz, Zekeriya Ýlçe, Þenol Emre, Mehmet Eliçevik 128 Karaciðer kist hidatiklerinde perkütan tedavi Derleme Okan Akhan, Mert Köroðlu, Devrim Akýncý 136 Karaciðer ekinokokkozunda görüntüleme özellikleri ve radyolojik yaklaþým Arzu Poyanlý, Ege Terzibaþýoðlu VI Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Karaciðer Ekinokokkozunda Görüntüleme Özellikleri ve Radyolojik Yaklaþým Türk HPB Arzu Poyanlý, Ege Terzibaþýoðlu Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ÝSTANBUL Özet Ekinokokkoz primer olarak karaciðeri tutan ve karakteristik görüntüleme özellikleri bulunan bir hastalýktýr. Hidatik hastalýðýn pek çok potansiyel komplikasyonu bulunmaktadýr. Hematojen yayýlýma baðlý hemen hemen vücudun her yerinde izlenebilir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri hastalýðýn tanýsýnda, komplikasyonlarýn deðerlendirilmesi ve tedaviye yanýtýnýn takibinde vazgeçilmezdir. Ultrasonografi, Bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans en sýk baþvurulan görüntüleme yöntemleri olup hastalýðýn bu yöntemlere özgü görüntüleme özelliklerinin bilinmesi kýsa sürede doðru taný konmasýnda ve deðerlendirme için seçilecek yöntemin belirlenmesinde gereklidir. Ayrýca hidatik hastalýðýn atipik görünümlerine aþina olmak doðru taný konmasýna katkýda bulunacaktýr. Bu derleme yazýda hidatik hastalýk için kullanýlan radyolojik modalitelere deðinilerek görüntüleme özelliklerinin özetlenmesi amaçlanmýþtýr. Anahtar kelimeler: hidatik kist, ekinokok, karaciðer Imaging Features of Liver Echinococcosis and Radiologic Approach Summary Echinococcosis is a disease affecting primarily liver which has characteristic imaging features. Hydatid disease also has many potential complications. It can be seen in almost every organ and tissue via hematogenous spread. Radiologic imaging modalities are valuable for diagnosis, evaluation of complications and to assess the response to treatment. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging are modalities of which imaging characteristics should be known in order to achieve accurate diagnose immediately. It is also important to choose the correct imaging modality. Atypical imaging features also should be known for correct diagnosis of the disease. Imaging features of different radiologic modalities of hydatid disease are reviewed on this article. Key words: hydatid cyst, echinococcus, liver baþvurulan görüntüleme yöntemleri olup hastalýðýn bu yöntemlere özgü görüntüleme özelliklerinin bilinmesi kýsa sürede doðru taný konmasýnda ve deðerlendirme için seçilecek yöntemlerin belirlenmesinde gereklidir. Ayrýca ekinokokkozun atipik görünümlerine aþina olmak doðru taný konmasýna katkýda bulunacaktýr. Giriþ Ekinokokozis dünya çapýnda yaygýn bir paraziter hastalýktýr, Türkiye hastalýðýn sýk görüldüðü ülkeler arasýndadýr. Etken olan Echinococcus'un en sýk iki tipi E. granulosus ve E. multilocularis’dir. E. granulosus insanlarda hidatik hastalýðýn en sýk etkenidir. Hastalýðýn klasik bulgularý oldukça iyi bilinmektedir. Hidatik kist primer olarak karaciðeri tutan ve karakteristik görüntüleme özellikleri bulunan bir hastalýktýr. Hematojen yayýlýma baðlý sekonder tutulum ise hemen hemen vücudun her yerinde izlenebilir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri hastalýðýn tanýsýnda, komplikasyonlarýn deðerlendirilmesi ve tedaviye yanýtýnýn takibinde vazgeçilmezdir. Ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) en sýk Arzu Poyanlý, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, Cerrahi Monoblok Çapa-Fatih ÝSTANBUL apoyanli@superonline.com E. granulosus: Hayat döngüsüne ve kistin yapýsýna bakýþ Parazitin asýl konaðý genellikle köpektir. Eriþkin kurtçuk köpeðin ince barsaðýnda yaþar. Yumurtalar konaðýn barsaðýna býrakýlýr ve feçesle atýlýr. Koyunlar en sýk ara konak olan hayvanlardýr ve yumurtalarý beslenirken feçesle bulaþmýþ topraktan alýrlar. Koyun barsaðýnda yumurtalar koruyucu kitin 136 A. Poyanlý ve ark. Resim 1. (a,b) Tip I hidatik kistte US de (1a) ince düzgün duvar, homojen anekoik içyapý ve posterior akustik artým izleniyor. Baþka bir olguda BT de (1b) çok sayýda pür kistik lezyon görülüyor. membran birlikte kistin gerçek duvarýný oluþtururlar ve "endokist" adýný alýr. Kýz veziküller germinatif tabaka artýklarýndan oluþan protoskoleksleri içeren küçük keseciklerdir. Kýz kistler oluþmadan önce bu kýz veziküller ana kistin germinatif tabakasýna bir pedikülle tutunurlar. Veziküller üzüm salkýmýna benzer görünüm oluþtururlar. Özellikle kemik hastalýðýnda kýz kistler ana kistin duvarýnda büyürler. Kist sývýsý berrak ya da açýk sarý renktedir. Sývý skoleksleri içerebilir ve antijeniktir. Veziküller kist içine rüptüre olunca skoleksler sývýya geçer ve "hidatik kum" olarak bilinen beyaz renkte debrisi oluþtururlar1,3. tabakasýný kaybeder. Serbest kalan onkosfer adlý embriyo kurtçuk barsak duvarýndan portal sisteme geçer ve karaciðerde kist oluþturur. Asýl konak olan hayvan ara konaðýn enfekte karaciðerini yediðinde döngü tamamlanmýþ olur. Ýnsanlar da kesin konakla yakýn temas sonucu ara konak olabilir. Ýnsan karaciðerine geldiðinde kist ilk altý ayda 1 cm boyuta ulaþýr ve daha sonra yýlda 2-3 cm büyüyebilir1-3. Hidatik kistin 3 tabakasý bulunur. En dýþta yer alan "perikist" yoðun fibröz koruyucu tabaka haline gelen farklýlaþmýþ konak hücrelerinden oluþur, orta tabaka olan "laminalý membran" aselülerdir ve besinlerin geçiþine izin verir. En içte yer alan germinatif tabaka skoleksleri (parazitin larva evresi) ve laminalý membraný üreten katmandýr. Laminalý membran ve germinatif Hidatik Kist ve Karaciðer Tutulumu Parazit barsak duvarýndan portal venöz sisteme ya da lenfatiklere geçince karaciðer ilk savunma hattý rolünü alýr. Bu nedenle en sýk tutulan organdýr. Ýnsanlarda %75 karaciðer, %15 akciðer ve %10 diðer anatomik bölgeler tutulur2. Sað lob en sýk etkilenen kýsýmdýr. Görüntüleme özellikleri kist geliþimi evresine göre deðiþkenlik gösterir. Kalsifikasyon hidatik kistlerin %2030’unda direkt grafilerde saptanýr2. Hilal ya da halkasal þekilde kalsifikasyon izlenir ve perikistin kalsifikasyonu ile oluþur. Kistin doðal iyileþme periyodunda kistin tüm komponentlerinde kalsifikasyon geliþebilir. Perikist kalsifikasyonu parazitin aktivitesini yitirdiðini göstermez ancak tam kalsifikasyonda bu durumdan bahsedilir2,3,6. Resim 2. Tip II hidatik kist US de karakteristik görünüm oluþturan ayrýlmýþ germinatif tabaka izlenmekte 137 Karaciðer Ekinokokkozunda Görüntüleme Özellikleri ve Radyolojik Yaklaþým Resim 3. a,b,c: Tip III hidatik kist US ve BT örnekleri izlenmekte. Kýz kistleri birbirinden ayýran çok sayýda septa ve matrikste kalsifikasyon (c) mevcut. Kist duvarý iç konturunda düzensizlikler dikkat çekiyor. Multiveziküler kistler kýz kistlerin duvarýný temsil eden balpeteði þeklinde multipl septalar içeren iyi sýnýrlý kistik lezyonlardýr (Resim 3). Kýz kistler kist içinde kist þeklinde görülür. Kýz kistler hidatik matriks ile bölündüðünde "araba tekeri görünümü" ortaya çýkar. Matriks; ölü kýz kistler, hidatik kum ve skolekslerden oluþur. Matriks içinde kývrýmlý lineer yapýlar þeklinde membranlar izlenebilir ki bu ekinokokkoz için oldukça spesifik bir bulgudur5,15. Matriks kisti tamamen doldurduðunda lezyon solid bir kitleyi taklit eder (Resim 4)2,5. Bu lezyonun diðer hepatik kitlelerden ve apseden ayrýmý güç olduðundan, kýz kistler ve membranlarýn lezyon içinde varlýðýnýn aranmasý doðru taný için önemlidir. Kist kalsifikasyonu genellikle kist duvarýnda görülür (Resim 5). Matriks içinde internal kalsifikasyon da izlenebilir. US’de hiperekojen kontur ve akustik gölgelenme saptanýr. Duvar kalsifikasyonu þiddetli ise sadece akustik gölge veren anterior duvar izlenir. Kistin kýsmi kalsifikasyonu parazitin ölü olduðunu göstermez ancak diffüz kalsifiye lezyon varlýðýnda parazit inaktif kabul edilir2,3,6. BT, US’nin hastaya baðlý nedenlerle (obezite, yoðun intestinal gaz, karýn duvarý deformitesi, Radyolojik Bulgular ve Görüntüleme Paternleri Hidatik kistlerin ultrasonografide görünümleri deðiþkendir. Buna göre çeþitli sýnýflamalar önerilmiþtir. Bunlar arasýnda en çok kabul göreni Gharbi ve arkadaþlarýnýn önerdiði sýnýflamadýr (Tablo 1). Kist duvarý genellikle hipoekoik bir katmanla bölünmüþ iki ekojenik tabaka görünümündedir. Basit kistler internal yapýlar içermezken hasta pozisyonunun deðiþmesi ile hidatik kumu temsil eden çok sayýda hareketli ekojen odak gözlenebilir (Resim 1) . Ekojen yapýlar kavitenin altta kalan kýsmýnda tabaka formu oluþturmaksýzýn birikim gösterir. Bu bulguya "kar fýrtýnasý bulgusu" adý verilir5-7,15. Endokistin perikistten ayrýlmasý muhtemelen dejenerasyon, travma ya da konak yanýtýna baðlý olarak kist içi basýncýn azalmasý ile olur (Resim 2). Kist sývýsý içinde ayrýlmýþ duvar parçalarý "serbest yüzen membranlar" görünümü oluþturabilir. Kistin membranýnýn tam ayrýþmasý durumunda US’de "nilüfer çiçeði bulgusu" izlenir. Bu görünüm akciðer kist hidatiðinde direkt grafide izlenen þekle çok benzer. US kist içindeki membran, septa ve hidatik kumun tespitinde en hassas görüntüleme yöntemidir5-7,15. Tablo 1. Kist hidatik Gharbi Sýnýflamasý* Tip I Pür kist (basit karaciðer kistinden farksýzdýr) Tip II Ayrýþmýþ membran içeren kist (patognomonik görünüm) Tip III Çoðul septa ve/veya kýz kistler içeren kist Tip IV Ýnternal ekolar içeren hiperekoik kist (heterojen ekopatern) Tip V * Resimler 1-5 Akustik gölge veren kalsifik kalýn duvarlý kist 138 A. Poyanlý ve ark. Resim 4. Tip IV hidatik kistte ultrasonografide heterojen ekopaternde lezyon görünümü mevcut. Resim 5. Tip V hidatik kistte BT de kalýn, diffüz kalsifik duvar yapýsý izleniyor. Bu lezyon US’de yoðun akustik gölge vermektedir. geçirilmiþ cerrahi) baþarýsýz olduðu vakalarda ya da hastalýk komplikasyonlarýnda endike olup yüksek duyarlýlýk ve özgüllüðe sahiptir9. Özellikle enfeksiyon ve bilier sistemle komünikasyon gibi komplikasyonlarýn geliþiminden kuþkulanýlmadýðý takdirde damar içine kontrast madde verilmesi gerekmez9. BT’de US’a benzer bulgular izlenir. Kist sývýsý sýklýkla su dansitesindedir (330 HU). Kist duvarý ya da internal septalarýn kalsifikasyonu BT ile kolayca tanýnýr (Resim 3c). Tipik bir hidatik kist kalsifikasyon olmasa bile yüksek dansiteli bir duvar yapýsýna sahiptir. Bu bulgu artmýþ karaciðer parankim dansitesi olan vakalarda (hemokromatozis, amiodaron intoksikasyonu) ve damar içine kontrast madde verilerek çekilen BT’lerde izlenemeyebilir. Laminar membranýn perikistten ayrýlmasý kist içinde artmýþ lineer dansite alanlarý þeklinde izlenir4. Kýz veziküller ana kistin periferinde yerleþen yuvarlak þekilli yapýlardýr ve ana kiste göre daha düþük dansite özelliði gösterebilirler. Karaciðer hidatik kistleri T1 ve T2 aðýrlýklý MR görüntülerinde düþük sinyal özellikli halka gösterirler10,15. Konak tarafýndan oluþturulan ve kollajenden zengin perikisti temsil eden hipointens halka ekinokokkoz için karakteristik kabul edilir (Resim 6). Kýz kistler germinal tabakaya tutunmuþ olarak izlenir ve kist içi sývýya oranla T1 aðýrlýklý serilerde hipointens, T2 aðýrlýklý serilerde matrikse göre daha hiperintens özelliktedirler1,10,15. Parazitin kollabe membraný kist içinde katlanmýþ lineer yapýlar olarak saptanýr4. BT ile kist duvar kalsifikasyonu daha iyi gösterilse de MR kontur düzensizliklerini göstermede üstündür. Bu düzensizlikler muhtemelen membranlarýn yeni baþlayan ayrýþmasýndan kaynaklanmaktadýr10. b a Resim 6. (a,b) T1 (a) ve T2 (b) MR görüntülerinde hidatik kist çevresindeki perikiste ait hipointens halka izlenmekte. 139 Karaciðer Ekinokokkozunda Görüntüleme Özellikleri ve Radyolojik Yaklaþým Resim 7. Sol lobda subkapsüler yerleþimli hidatik kist MR görüntülerinde rüptüre gidiþ, kist ve karaciðer konturunda belirgin lobülasyon ve kist içeriðinin dýþarý protrüzyonu izleniyor. Resim 8. Enfekte ve rüptüre kist hidatikte perihepatik sývý ve kist içinde multipl hava habbeleri izleniyor Hidatik hastalýk komplikasyonlarý: Enfeksiyon yalnýzca hem perikist hem de endokistin (vakalarýn %5-8’inde) birlikte rüptüründe geliþir. Bu durumda bakteriler kist içine kolayca geçebilir3,7,8,13. Klinik muayenede enfeksiyon genellikle karaciðer apsesi bulgularý verir. US ve BT diðer hepatik apselere benzer. US bulgularý nonspesifiktir, lezyon belirsiz kontur özelliðinde olsa da iyi sýnýrlýdýr2. Enfeksiyonu düþündüren bulgular arasýnda solid görünüm, mikst patern, internal ekojenik odaklar ve kist içinde hava ya da hava-sývý seviyeleri yer alýr2,4,6. BT kist enfeksiyonunu göstermede tercih edilen yöntemdir. BT de enfekte kistler belirsiz sýnýrlý kitleler þeklinde izlenir9. Kontrastlý BT ile halkasal kontrast tutulumu görülür. Bazen komþu parankimde de yamalý kontrast tutulum alanlarý bulunur. BT ile kist içindeki hava ya da hava-sývý seviyesi de kolayca tespit edilir (Resim 8). Ekzofitik büyüme ekinokokkozda izlenebilen diðer bir radyolojik paterndir. Hidatik kistler karaciðer kapsülü, ligamanlar ve periton gibi yayýlým için doðal yollarý kullanabilirler. Ekzofitik büyümenin en sýk olduðu alanlar karaciðer çýplak yüzeyi (bare area) ve gastrohepatik ligamandýr. Karaciðer ekinokokkozu olan vakalarýn %0.616’sýnda diyafram ve torasik kavite tutulumu gözlenir12. Karaciðer sað lobu posterior segmentlerinden transdiyafragmatik yayýlým sýkça bildirilmiþtir. Karaciðer çýplak yüzeyi de transdiyafragmatik yayýlým için oldukça uygundur. Bu alan ayrýca karaciðer apselerinin mediastene yayýlýmý için de elveriþli bir bölgedir9. Bu kýsýmda peritonun olmamasý kist geliþimine karþý direnci azaltýr. Transdi- Hastalýðýn komplikasyonlarý intrahepatik, lokalkomþu organ komplikasyonlarý ve hematojen metastazlar olarak sýnýflanabilir. Akciðer, böbrekler, dalak, kemikler, beyin gibi pekçok organa hidatik hastalýðýn hematojen yolla yayýlýmý mümkündür. Ýntrahepatik komplikasyonlar arasýnda kist rüptürü ve enfeksiyon yer alýr. Rüptür, minör travmaya baðlý olabileceði gibi karaciðer ekinokokkozunun doðal seyri ile de vakalarýn %50-90’ýnda geliþir7. Kist rüptürü sessiz olsa bile kist sývýsýnýn antijenik olmasý nedeniyle kist içeriðinin konaðýn kan dolaþýmýna karýþmasý anaflaksiye yol açabilir2,4. Literatürde üç deðiþik kist rüptürü tipi tanýmlanmýþtýr; sessiz, komünikan, doðrudan rüptür3,7,9. Sessiz rüptür endokist yýrtýlýp perikist intakt kaldýðýnda oluþur. Endokist rüptürü kesitsel görüntülemede kist içinde yüzen membranlar þeklinde izlenir. Sessiz rüptür dejenerasyon, travma ya da tedaviye yanýt sonucu geliþebilir. Komünikan rüptür kist içeriðinin perikistle iliþkili safra yollarý nedeniyle safra yoluna geçisi ile oluþur7,8. Doðrudan rüptür hem perikist hem de endokistin rüptürü ile oluþur ve hidatik kist içeriðinin peritoneal boþluk, plevral kavite, komþu organ ya da karýn duvarýna serbest yayýlýmý görülür11. Doðrudan rüptür karaciðer konturuna yakýn lezyonlarda konak yanýtýnýn daha az olmasý, perikistin ince olmasý nedeniyle daha sýk görülür3 (Resim 7,8). Sessiz ve doðrudan rüptürlerde kist boþalýr, yuvarlaklýðýný yitirir ve boyutu azalýr3,7,8. Özellikle doðrudan iliþki halinde hem BT hem de US kist duvarý defektini ve kist içeriðinin pasajýný gösterir. MR da düþük sinyal özelliðindeki halkada rüptür yerinde kayýp görülür11. 140 A. Poyanlý ve ark. safra yollarýna kistin açýlmýþ olduðu belirtilmelidir. Ancak safra yollarýnda geniþleme olmasý herzaman kist rüptürünü göstermez, kistin yada eþlik eden bir kalkülün safra yollarýnda obstrüksiyon oluþturmasýna da baðlý olabilir. Kistin safra yoluna rüptürünün tek kesin bulgusu kist duvar defektinin ya da kist ile safra kanalýnýn iliþkisinin gösterilmesidir11. Geniþ komünikasyon varlýðýnda US ve BT sýrasýyla %46-75 ve %77 oranýnda rüptürü gösterebilir11. Bazen kist içeriðinin defektten safra yollarýna geçiþi izlenebilir. US’de safra yollarýnda akustik gölge vermeyen anekoik, yuvarlak ya da ekojen lineer yapýlar izlenir11. BT ile kistten safra yollarýna geçen yüksek dansiteli materyal saptanabilir. Ana safra kanalý distalini göstermede BT, US’a üstündür. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ve perkütan transhepatik kolanjiografi safra yolu iliþkisini daha detaylý gösterebilir. Safra yoluna kistin açýlmasýnýn dolaylý bulgularý US’da artmýþ ekojenite ve MR’da sinyal deðiþiklikleri gösteren sývý seviyelerinin saptanmasýdýr. Kist içinde hava-sývý seviyesi gözlenmesi enfeksiyonda gözlenebileceði gibi safra yollarýna açýlmýþ ya da içi boþ organlara perfore olmuþ kistlerde ya da bronkoplevral fistülde de saptanabilir11. Yað-sývý seviyesi oluþturan kist içi yað saptanmasý da safra yollarý ile iliþkinin bir indirekt bulgusudur11. Kaudat lobda ve hepatik bifurkasyonda yer alan kistlere baðlý nadiren portal ven trombozu ve kompresyonu izlenebilir1. Hidatik kistin doðrudan portal vene invazyonu bildirilmemiþtir. Karaciðer anterior konturuna yakýn yerleþen lezyonlar özellikle sað anterolateral karýn önduvarýna invazyon gösterebilirler. Kistler genellikle ince bir orifisten geçerek kum saati görünümü oluþtururlar. Görüntülemede karýn önduvarýndaki kistin karakterinin karaciðer lezyonu ile benzer olduðu saptanýr. yafragmatik yayýlým diyaframa basit yapýþýklýktan plevral aralýða rüptüre dek farklý derecelerde olabilir. Plevral aralýða rüptür sonucu pulmoner parankime yayýlým ve kronik bronþiyal fistül geliþimi olabilir12. Akciðer grafisinde plevral efüzyon, diyafram yüksekliði, akciðerde konsolidasyon ya da akciðer bazalinde atelektazi izlenebilir. Bazen lateral grafide toraks posteriorunda kumsaati þeklinde lezyon ya da ampiyeme benzer loküle plevral efüzyon saptanabilir. US karaciðer hidatik hastalýðý varlýðýný ve plevral efüzyonu göstermede yararlýdýr ancak diyaframda rüptür sýklýkla izlenemez. BT ise hidatik hastalýðýn transdiyafragmatik yayýlýmýný göstermede ve torasik yayýlýmý belirlemede etkindir12. Sagital ve koronal MR görüntüleri ile kistin diafragmaya uzanýmý gösterilebilir. MR görüntüleme cerrahi öncesi tanýda çeþitli evrelerdeki transdiyafragmatik yayýlýmý göstermede ve cerrahi planlamada yardýmcýdýr12. Kistin içiboþ organlara spontan perforasyonu oldukça nadir bir komplikasyondur . BT ile havasývý seviyesi içeren kist ya da oral kontrastýn kaviteyi doldurduðu izlenebilir. Bazý vakalarda BT’nin sað ya da sol dekübit pozisyonda çekilmesi yararlý olabilir. Peritoneal yayýlým hemen herzaman karaciðer hastalýðýna sekonderdir. Nadiren primer peritoneal hastalýk bildirilmiþtir. Abdominal ekinokokkoziste periton tutulmasý ile vakalarýn %13’ünde karþýlaþýlýr. Vakalarýn büyük kýsmý daha önce geçirilmiþ olan karaciðer cerrahisine baðlýdýr. Semptomatik olana dek kistler sessizce büyür14. BT tercih edilmesi gereken yöntemdir. Periton boþluðu içindeki kistler çok sayýda ve peritonal kavite içinde herhangi bir yerde olabilir. Bulgular karaciðer hastalýðýna benzer. Lezyon multiloküle bir kitleyi taklit eder þekilde tüm abdomeni dolduracak kadar büyüme gösterebilir. Ekinokokkozda karþýlaþýlan komplikasyonlarýn önemli bir kýsmý safra yollarý ile iliþkilidir. Karaciðer kisti olan ekinokokkoz vakalarýn %90’ýnda safra yollarý ile iliþki bildirilmiþtir11. Bu durum kist büyümesi sýrasýnda küçük safra yollarýnýn perikistle baðlantýlý olmasýyla açýklanabilir9,8. Sarýlýk, ateþ, titreme gibi klinik bulgular safra yollarýna rüptür sonucu oluþurlar. Kistin bilier sisteme komunikan rüptürü ince fissürler ya da safra-kist fistülleri (vakalarýn %55’i) ya da ana safra yollarýna perforasyonu þeklinde olur11. Doðru cerrahi tedavi için Alveolar Ekinokokkoz (E. multilocularis) Radyolojik Bulgularý E. granulosus'a kýyasla oldukça nadir rastlanýr. %90 sýklýkla tutulan organ karaciðerdir. Tek bir lezyon olabileceði gibi genellikle çok sayýda kistik lezyon saptanýr. Lezyonlar her yerde olabilir ancak önemli bir kýsmý sað lobda ve hilusta yerleþir. Parazitin 141 Karaciðer Ekinokokkozunda Görüntüleme Özellikleri ve Radyolojik Yaklaþým rahi öncesi planlamada önemli bir yere sahip olup ekinokokkozun atipik görünümlerine aþina olmak doðru taný konmasýný kolaylaþtýracaktýr. Uygun yöntemin seçimi ve doðru yorumlanmasý tedavi yolunun belirlenmesinde önem taþýmaktadýr. hayat döngüsü E. granulosus'a benzer. Lezyonlarýn likefiye nekroza eðilimi nedeniyle US’de çok sayýda belirsiz konturlu hiperekojen nodül ve karaciðer parankiminde heterojen görünüm ortaya çýkar. BT ve MR’da çok sayýda daðýnýk yerleþimli belirsiz konturlu lezyonlarýn görünümü metastatik tutulumu taklit edebilir. Þiddetli santral nekroza giden lezyonlar apse ile karýþtýrýlýr ancak damar içi kontrast maddenin belirgin tutulumu olmamasý ve eþlik eden lenf nodlarýnýn saptanamamasý ayýrt ettiricidir. MR’da belirgin kontrast tutulumu göstermeyen, solid komponenti de izlenebilen çok sayýda parankimal kist saptanýr. Ýleri evrelerde santral nekroz yanýnda periferik kalsifikasyonlar da geliþebilir. Daha karakteristik olan periferik kalsifikasyonlar dýþýnda punktat ve kaba kalsifikasyonlar da görülebilmektedir. Kalsifikasyonla vakalarýn %90'ýnda karþýlaþýlmaktadýr. Vakalarýn %50'sinde hiler tutulum izlenir, buna baðlý safra yollarýnda dilatasyon eþlik edebilir. Hiler tutuluma baðlý hepatik venler, portal ven ve dallarýnda invazyon bildirilmiþtir. Bu durumda uzun dönemde etkilenen karaciðer segmentlerinde atrofi görünüm eþlik eden bir bulgudur16-18. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. Sonuç 10. Ekinokokkoz primer olarak karaciðeri tutan bir hastalýktýr. Hastalýðýn çok sayýda lokal komplikasyonu ve hematojen yolla çeþitli organlara yayýlým potansiyeli bulunmaktadýr. US kist membranlarýnýn, septalarýn ve hidatik kumun tespitinde deðerlidir. BT kist duvar kalsifikasyonunu ve kist enfeksiyonunu oldukça iyi gösterir. BT ve MR kist duvarýndaki defektleri ve kist içeriðinin defektten dýþarý çýkýþýný iyi gösterir. Akciðer grafisi, US, BT ve MR hastalýðýn transdiyafragmatik yayýlýmýný göstermede kullanýlýr. Safra yollarýna açýlmýþ hidatik varlýðýnda indirekt bulgular arasýnda US’de artmýþ ekojenite ve sývý seviyelenmesi, MR’da ise sinyal intensite deðiþiklikleri bulunur. Radyoloji tanýnýn konmasýnda, komplikasyonlarýn deðerlendirilmesinde ve cer- 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 142 Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, et al. Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics 2000;20:795-817. Beggs I. The radiology of hydatid disease. AJR Am J Roentgenol 1985;145:639-48. Lewall DB. Hydatid disease: biology, pathology, imaging and classification. Clin Radiol 1998;53:863-74. von Sinner WN. New diagnostic signs in hydatid disease; radiography, ultrasound, CT and MRI correlated to pathology. Eur J Radiol 1991;12:150-9. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981;139:459-63. Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: sonographic appearance and classification. Radiology 1985;155:773-5. Marti-Bonmati L, Menor Serrano F. Complications of hepatic hydatid cysts: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance diagnosis. Gastrointest Radiol 1990;15:119-25. Lewall DB, McCorkell SJ. Rupture of echinococcal cysts: diagnosis, classification, and clinical implications. AJR Am J Roentgenol 1986;146:391-4. de Diego J, Lecumberri FJ, Franquet T, et al. Computed tomography in hepatic echinococcosis. AJR Am J Roentgenol 1982;139:699-702. Marani SA, Canossi GC, Nicoli FA, et al. Hydatid disease: MR imaging study. Radiology 1990;175:701-6. Mendez Montero JV, Arrazola Garcia J, Lopez Lafuente J, et al. Fat-fluid level in hepatic hydatid cyst: a new sign of rupture into the biliary tree? AJR Am J Roentgenol 1996;167:91-4. Gomez R, Moreno E, Loinaz C, et al. Diaphragmatic or transdiaphragmatic thoracic involvement in hepatic hydatid disease: surgical trends and classification. World J Surg 1995;19:714-9. Domjan JM, Tung KT, Johnson C. Bare area abscess: imaging findings and potential communication with the mediastinum. Br J Radiol 1997;70:754-7. Karavias DD, Vagianos CE, Kakkos SK, et al. Peritoneal echinococcosis. World J Surg 1996;20:337-40. Czermak BV, Unsinn KM, Gotwald T, et al. Echinococcus granulosus revisited: radiologic patterns seen in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1051-6. Czermak BV, Unsinn KM, Gotwald T, et al. Echinococcus multilocularis revisited. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1207-12. Kodama Y, Fujita N, Shimizu T, et al. Alveolar echinococcosis: MR findings in the liver. Radiology 2003;228:172-7. Didier D, Weiler S, Rohmer P, et al. Hepatic alveolar echinococcosis: correlative US and CT study. Radiology 1985;154:179-86. Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Derleme Karaciðer Kist Hidatiklerinde Perkütan Tedavi Türk HPB Okan Akhan1, Mert Köroðlu2, Devrim Akýncý1 Hacettepe Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji AD1, GATA Radyoloji AD2, ANKARA Özet Hastalýðýn endemik olduðu ülkelerde, karaciðer kist hidatiklerinin tedavisinde, týbbi tedavinin tek baþýna yeterli tedavi edici sonucu vermekten uzak olmasý ve cerrahi tedavideki yüksek mortalite, morbidite ve rekürrens oranlarý alternatif tedavi arayýþlarýný hýzlandýrmýþtýr. 1980'li yýllarda bu arayýþlarýn bir sonucu olarak perkütan kist hidatik tedavisi bir giriþimsel radyolojik iþlem olarak tanýmlanmýþtýr. Uzun vadeli sonuçlarý itibariyle karaciðer hidatik kistlerinde perkütan tedavi etkin ve güvenilir bir yöntem olup, seçilmiþ vakalarda cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir. Bu derlemede iþlemin endikasyonu, tekniði, sonuçlarý ve komplikasyonlarý tartýþýlacaktýr. Anahtar kelimeler: kist hidatik, PAÝR Percutaneous Treatment for Liver Hydatid Disease Summary Alternative options for the treatment of hydatid disease has been an area of concern in endemic countries, since medical treatment alone is not shown to be effective and surgical treatment is associated with high morbidity, mortality and recurrence rates. As a result percutaneous hydatid disease treatment has been introduced as an interventional radiological procedure. Long term results of this technique is shown to be safe and effective and therefore it is suggested as an alternative treatment method in selected cases. This article reviews the indications, technique, results and complications of this procedure. Key words: hydatid disease, PAIR Giriþ Echinococcus granulosus'un neden olduðu kist hidatik hastalýðý dünyanýn birçok bölgesinde olduðu gibi ülkemizde de önemli bir halk saðlýðý sorunudur1. Tanýda klinik bulgular spesifik deðildir. Bazý serolojik testlerinin (Casoni deri testi, Weinberg testi, kopmleman fiksasyon ve indirekt hemaglutinasyon testleri) güvenilirliði düþüktür. IgG, IgM, ve IgA aktif hastalýðýn varlýðýný göstermek için kullanýlmaktadýr ancak bu testlerin pozitif sonucu hastalýðýn varlýðýný kesinleþtirmemekte, negatif sonuçlar ise hastalýðý ekarte ettirmemektedir2,3. Ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT), ve manyetik rezonans (MR) gibi radyolojik yöntemlerin yaygýn kullanýmý hastalýðýn tanýsýnda yeni ufuklar açmýþtýr. Görüntüleme yöntemleri içinde US özel bir öneme sahip olup, karaciðer kist hidatiklerinin sýnýflandýrýlmasýnda kullanýlmaktadýr4-7. Karaciðer hidatik kistlerinin geleneksel tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahi sonuçlar yüksek oranda Okan Akhan, Hacettepe Üniversitesi, Radyoloji AD, Giriþimsel Radyoloji Bölümü, Sýhhýye/ANKARA akhano@tr.net mortalite, morbidite, ameliyat sonrasý rekürrens ve uzun hastanede kalýþ süresi göstermektedir8-23. Cerrahi sonrasýnda mortalite oraný %0-6.31,10-14, uygulanan cerrahi tekniðe ve kistlerin yapýsýna baðlý olmak üzere %12.5-80 arasýndadýr13-18. Cerrahi sonrasý hastanede kalýþ süresi uygulanan cerrahi tekniðe baðlý olmak üzere çýkan komplikasyonlarýn düzeyine baðlýdýr9. Bu süre bir çalýþmada; komplike olmayan vakalarda ortalama 14 gün, komplike olanlarda 30 gün olarak bildirilmiþtir1. Mebendazole ve albendazole ile yapýlan týbbi tedavi sonuçlarý ise halen yüksek baþarý oranlarý göstermeyip, karaciðer hidatik kistini tedavi etmekte yeterli etkinliðe sahip deðildir23-25. Önceleri karaciðer kist hidatiklerinin perkütan aspirasyonu ve tedavisi, anafilaktik þok ihtimali ve kaya suyunun abdomen içinde yayýlýmý sonucu oluþabilecek disseminasyon riski nedeniyle kontrendike olarak kabul edilmiþtir. Daha sonraki yýllarda taný amacýyla aspire edilen bazý kistik lez128 O. Akhan ve ark. Resim 1. Dünya Saðlýk Örðütü’nün yeni kist hidatik sýnýflamasý. CL: Kistik lezyon, CE: Kistik Ekinokokkoz masýna karþýn, halen kullanýlmaktadýr. WHO çalýþma grubu tarafýndan kist hidatiðin doðal seyrini takip eden yeni bir sýnýflama geliþtirilmiþtir49. Sýnýflama basit kistik lezyon ile baþlamaktadýr, ancak bu kist birçok etiyolojiye baðlý olarak (parazitik, konjenital, biliyer, neoplazik) oluþabileceði için kistik lezyon (CL) olarak kaydedilir. Cystic Echinococcosis'de (CE) ilk klinik grup CE1 ve CE2 kistlerle baþlar ve bu kistler aktiftir. CE1 Gharbi sýnýflamasýnda Tip I ile CE2 ise Tip III ile örtüþmektedir. CE3 ara bir klinik evreyi tarif eder, kistler dejenere olmaya baþlamýþtýr ancak hala canlý protoskoleksler içerir. Gharbi sýnýflamasýnda ki Tip II ye karþýlýk gelmektedir. Üçüncü klinik grup ise CE4 ve CE5'i içerir. Bunlar dejenere veya parsiyeltotal kalsifiye kistlerdir ve inaktiftirler. Gharbi sýnýflamasýnda tip IV ve V'e karþýlýk gelmektedirler (Resim 1). Karaciðer hidatik kistlerinin perkütan tedavi endikasyonlarý: 1. Tip I ve tip II hidatik kistler (Resim 2). 2. Tip III hidatik kistler (Resim 3). 3. Tip IV'ün sývý komponenti fazla olan tipleri 4. Þüpheli postoperatif kolleksiyonlar 5. Enfekte hidatik kistler 6. Cerrahiyi reddeden, inoperabl, hamile, relaps geliþen veya multipl kistleri olan gruplarda perkütan tedavi zaten ilk planda düþünülmelidir. Ýnaktif veya tamamen kalsifiye (tipV) kistler, tip IV kistlerin bazý alt gruplarý belli aralýklarla takip edilmelidir34,37,38,44,45. Bu grup hastalarda herhangi bir tedavi endikasyonu yoktur. yonlarýn hidatik kist olduðu anlaþýlmýþ ve bu hastalarda önemli bir komplikasyon izlenmemiþtir26-27. Koyunlarda yapýlan bir deneysel çalýþmada perkütan kist hidatik tedavisinin etkin bir yöntem olduðu ve takipler sýrasýnda ortaya çýkan US deðiþiklikleriyle makroskopik ve mikroskopik deðiþikliklerin uyumlu olduðu gösterilmiþtir28. Bu deneyimlerden sonra karaciðerde, diðer karýn organlarýnda, peritonda, akciðerde, yumuþak dokularda yerleþen hidatik kistlerin perkütan yöntemlerle baþarýyla tedavi edilebildiði bildirilmiþtir28-48. Endikasyonlar Karaciðer kist hidatiklerinin perkütan tedaviye uygunluðunun deðerlendirilmesindeki temel kriter, özellikle US bulgularý olmak üzere, görüntüleme yöntemlerindeki morfolojik görünümleridir. Karaciðer hidatik kistlerin farklý görüntülerinin sýnýflandýrýlmasý literatürde US bulgularýna göre yapýlmýþtýr. Günümüze kadar bu konuda 10'dan fazla sýnýflama yapýlmasýna raðmen, en yaygýn kabul göreni, 1981 yýlýnda Gharbi ve arkadaþlarýnca önerilen sýnýflamadýr5. Buna göre; karaciðer hidatik kistleri beþ ana tipte tanýmlanmýþ ve bu tipler: Tip I: Basit anekoik sývý koleksiyonu Tip II: Membran ayrýþmasý gösteren kistik yapý Tip III: Kýz veziküller içeren kistik yapý Tip IV: Heterojen eko yapýsý gösteren hidatik kist Tip V: Kalsifiye kalýn duvarlý hidatik kist olarak tariflenmiþtir5. Kistlerin perkütan tedaviye uygunluðunun deðerlendirilmesinde bu beþli sýnýflama, yeterli olma- 129 Karaciðer Kist Hidatiklerinde Perkütan Tedavi Gharbi sýnýflanmasýnda tanýmlanmayan, biliyer sisteme, peritona ve plevraya açýlan hidatik kistlerin tedavisinde cerrahi tedavi tercih edilir34-38,44,45. Bu grup kistlerde biliyer sistemle veya seröz boþluklarla iliþkinin varlýðý nedeniyle skoleks öldürücü ajanlar verilemez. Biliyer sistemle iliþkili kistler, batýna perfore olan kistler ve koopere olamayan hastalar cerrahi yaklaþýmla tedavi edilmelidir. abdominal disseminasyonu önlemektir50,51. Ýþlem öncesi hastanýn abdominal US ve BT tetkikleri yapýlýp, akciðer grafileri elde olunur. Ýþlemden önceki gece hasta aç býrakýlýr. Ýþlem öncesi sedasyon yapýlýr. Ýþlem sýrasýnda geliþebilecek anaflaktik þok veya allerjik reaksiyon ihtimali nedeniyle, hasta monitorize edilir. Ýþlem US ve floroskopi kýlavuzluðunda gerçekleþtirilir. Girim noktasýndan hedeflenen kiste uzanan muhtemel yolun normal karaciðer dokusunu geçmesi tercih edilir. Böylece sýzýntý ihtimalinin azaltýldýðý varsayýlýr. Standart steril koþullar saðlandýktan ve lokal anestezi uygulandýktan sonra, ilk girim 18G Seldinger iðne ile gerçekleþtirilir. Kiste ulaþmak için geçilen bütün yol adým adým US monitöründe izlenir. Metod ve Teknik Ýþlem öncesi Ýþlemden bir hafta önce ve iþlemden 4 hafta sonraki dönemde hastalara Albendazole (10/mg/kg/gün) profilaksi amacýyla verilir. Bunda amaç iþlem sýrasýnda sýzabilecek kaya suyunun yaratabileceði a b c d Resim 2. Altmýþsekiz yaþýnda erkek hasta a). Karaciðerde 2 adet 90x112x140 ve 70x91x132 mm boyutlarýnda kist hidatiði olan hastanýn tedavi öncesi BT tetkikinde kistlerin tip II olduðu saptamýþtýr. b). operasyon sonrasý 1. hafta US kontrolünü takiben BT tetkikinde sað lobda anteriorda yerleþen kist cerrahi olarak tedavi edilmiþ, bu lokalizasyonda omentopeksiye ait yað dansitesi ve omentopeksi mediyal komþuluðunda koleksiyon içinde hava sývý seviyesi izlenmektedir. Daha posterior yerleþimli 70x91x132 mm boyutlu kist hidatiðin operasyonda farkedilmediði ve tedavi edilmediði anlaþýlmýþtýr. c). Altý ay sonra çekilen BT tetkikinde rezidü kist hidatiðin kateterizasyon yöntemiyle tedavi edildiði ve omentopeksi komþuluðundaki koleksiyonun boyutunun arttýðý ancak içindeki havanýn kaybolduðu görülmektedir. d). Bir yýl sonra çekilen BT tetkikinde rezidü kist hidatik ve omentopeksi komþuluðundaki apsenin perkütan tedavisi sonrasý bu lezyonlarýn kaybolduðu saptanmýþtýr ve sadece omentopeksi alaný görülmektedir. 130 O. Akhan ve ark. a b c d e f Resim 3. a) Kýrkyedi yaþýnda bayan hastanýn perkütan tedavi öncesi çekilen abdominal BT tetkikinde, karaciðer sol lobdan köken alan, ekzofitik, kýz kistler içeren, 54x64x68 mm boyutlarýnda tip III kist hidatik izlenmektedir. b) Perkütan tedavi esnasýnda kiste Seldinger iðne ile girilip kist sývýsýnýn bir bölümü aspire edildikten sonra kontrast madde verilince safra yollarýyla iliþki nedeniyle bilateral ana safra yollarýnýn ve koledoðun dolduðu görülmektedir. Kistogramda kýz kistlerin oluþturduðu dolum defektleride izlenmektedir. c) Kateterizasyon sonrasý 2.günde günlük drenaj miktarýnýn 10 ml'den az olmasý üzerine alýnan kistogramda safra yollarýyla ilþkinin kapandýðý gözlenip, kavite alkolle skleroze edildikten sonra kateter çekilmiþtir. d) Tedavi sonrasý 11. ay kontrolde US incelemede kist boyutunda belirgin küçülme, duvar kalýnlaþmasý solid ve sývý içerik görülmekte. e-f) BT ve US tetkiklerinde karaciðer sol lobdan köken alan, ekzofitik kistin hacminde azalma, duvar kalýnlýðýnda artma izleniyor. Basýnçlý görünümünün kaybolduðu saptanýyor. tanýmlanan kateterizasyon yöntemidir28. Kiste Seldinger iðne ile girilip, kaya suyu boþaltýlýr. PAIR tekniðinde olduðu gibi, hipertonik tuz çözeltisi uygulanýp endokistin perikistten tam ayrýlmasý saðlandýktan sonra, 6-10F bir pig-tail kateter modifiye seldinger yöntemiyle kaviteye yerleþtirilir. Kavite hipertonik tuz çözeltisi ile yýkanarak, tüm kavite içeriði bu kateter aracýlýðýyla boþaltýlýr. Kateter cilde tespit edilerek 24 saat serbest drenaja býrakýlýr. 24 saat içindeki drenaj miktarý 10 cc'nin altýnda olursa; floroskopi kýlavuzluðunda kistogram elde edilerek, biliyer sistemle kavite arasýnda bir iliþki olmadýðý gösterilir. %95'lik mutlak alkol (tahmini hacmin %25-35'i) kaviteye verilerek 20 dakika beklenir. Alkolün verilmesindeki amaç kaviteyi skleroze ederek uzun dönemde oluþabilecek koleksiyonu önlemek ya da daha küçük olmasýný saðlamaktýr. Eðer 24 saatlik serbest drenaj döneminde drenaj miktarý 10 cc'nin üzerindeyse ve safralýysa; serbest drenaja günlük miktar 10 cc'nin altýna düþene kadar devam edilir. Kistogram ve skleroz iþlemleri sonra uygulanýr. Ýþlem Karaciðer hidatik kistlerinin perkütan yolla tedavisinde üç teknik kullanýlmaktadýr. Bunlardan ilki; PAIR olarak adlandýrýlan ve 1986 yýlýnda Ben-Amour ve arkadaþlarýnca tanýmlanan tekniktir30. PAIR; Puncture: girim, Aspiration of cyst content: kist sývýsýnýn aspirasyonu, Injection of hypertonic saline solution: hipertonik sodyum klorür solüsyonunun kaviteye enjeksiyonu, Reaspiration of all fluid: kavitedeki tüm sývýnýn boþaltýlmasý olarak tanýmlanmaktadýr. Ýlk girim yapýldýktan sonra, tahmini kist hacminin %25-35'i boþaltýlýr. Aspire edilen kaya suyu hacminden %5-10 daha az olmak üzere hipertonik tuz çözeltisi (%20 veya 30'lik NaCl) kaviteye enjekte edilir. Hipertonik salinin 5 dakika içinde canlý skoleksleri öldürdüðü bilinmektedir. Endokist perikistten tamamen ayrýlýncaya kadar beklenir. Tam ayrýlma US ile saptandýktan sonra kavite içerisindeki tüm sývý boþaltýlýr. Ýkinci teknik; 1990 yýlýnda Akhan ve arkadaþlarýnca koyunlarda yapýlan bir deneysel çalýþmada 131 Karaciðer Kist Hidatiklerinde Perkütan Tedavi Safra yollarýyla iliþkisi olan kistlerde alkol uygulanmamalýdýr. Çapý 6 cm'den küçük (hacmi yaklaþýk 100cc’den az) kistlerin PAIR, 6 cm'den büyük kistlerin kateterizasyon yöntemiyle tedavisi önerilmektedir37,44,45. Hacmi 100 cc'den fazla olan kistlerin alkol ile skleroze edilmelerinin amacý, iþlem sonrasý olabilecek büyük kistik koleksiyonlarýn oluþumunu engellemektir54,55. Üçüncü teknik ise tip 3 kist hidatik tedavisinde germinatif membranýn çýkarýlmasý amacýyla uygulanan modifiye kateterizasyon yöntemi olan PEVAC (Percutaneous evacuation) veya benzeri tekniklerdir. Bu yöntemde PAIR yönteminin ilk üç basamaðý olan PAI'dan sonra kavite içine 14F pigtail drenaj kateteri yerleþtirilir ve hipertonik salin ile irrigasyon yapýlýp germinatif membran aspire edilmeye çalýþýlýr. Daha sonra kateter serbest drenaja býrakýlýr ve 24 saat sonra kateter aracýlýðý kavite izotonik salin ile agresif bir þekilde irrige edilir ve germinatif membranlar aspire edilir. Bu agresif irrigasyon kýz veziküller ve kavitedeki sývý komponent kaybolana dek 3-5 gün boyunca tekrarlanýr. Günlük drenaj da 10 cc'nin altýna inince kistogram yapýlýp alkol ile skleroz gerçekleþtirilir ve kateter çekilir. a d Takip Hastalar uzun süreli takip edilmelidir. Bizim uyguladýðýmýz takip protokolü; iþlem sonrasý ilk yýl 3 ayda bir, ikinci yýl 6 ayda bir ve sonraki yýllar yýlda bir US inceleme yapýlmasý ve her yýl veya iki yýlda bir BT incelemesinin yapýlmasýdýr37. Takip süresinin en az 10 yýl olmasý iþlemin uzun vadeli etkilerini anlamak için gereklidir. Perkütan Tedavi Sonuçlarý Literatürde geniþ perkütan tedavi serilerinde ve tedavi sonrasý uzun dönem takipte %98 baþarý oraný bildirilmiþtir33,39. Cerrahi ve perkütan tedavi prospektif, randomize bir çalýþmada karþýlaþtýrýlmýþtýr. 17 aylýk takip sonrasý perkütan tedavi grubunda ortalama hastanede kalýþ süresi 4.2+/-1.5 gün, cerrahi grupta 12.7+/-6.5 gün olarak bulunmuþtur. Ýþleme baðlý komplikasyonlar drenaj grubunda %32, cerrahi grupta %84 oranýnda görülmüþtür. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Kistlerin kaybolmasý (perkütanda %88, cerrahide %72), ya da kist boyutlarýndaki anlamlý küçülme ve takiplerdeki serolojik deðerlerdeki azalma istatistiksel olarak iki yöntem arasýnda farklý deðildir. Bu sonuçlarla albendazole ile kombine b c e f Resim 4. Elliüç yaþýnda kadýn hasta, a-b). koronal ve aksiyel MR kesitlerinde tip I kist hidatik lezyonlarý görülmektedir. c-d) Kistlerden biri kateterizasyon ve diðerleri PAIR yöntemleriyle tedavi edildi. Tedavi sonrasý 6. ayda yapýlan kontrol BT incelemesinde kist boyutlarýnda belirgin küçülme saptandý. e-f) Tedavi sonrasý 12.ay kontrolde yapýlan US incelemesinde tüm kistler 0.5 ml hacminde ve psödotümör görünümündeydi. 132 O. Akhan ve ark. edilen perkütan tedavi, komplike olmayan hidatik kistlerde, cerrahiye alternatif etkili ve güvenli bir yöntem olarak belirtilmiþtir43. Hatta bazý yazarlar karaciðer kist hidatiklerinin en etkili tedavisinin albendazol ile kombine edilen perkütan tedavi olduðunu (Resim 4), cerrahinin ise komplike intraperitoneal ruptür vakalarýna saklanmasý gerektiðini vurgulamaktadýr58-63. Minör komplikasyonlar Ýþlem sýrasýnda ya da iþlemden sonraki birkaç saat içinde ürtiker, kaþýntý ve hipotansiyon gibi allerjik septomlar ortaya çýkabilir. Bu semptomlar antihistaminiklerle kolaylýkla tedavi edilirler. Bazý hastalarda genellikle 38.5ºC'yi geçmeyen ve genellikle medikasyon gerektirmeyen ateþ ortaya çýkar33,34,37,44,45, 64-68. Smego ve Sebanego'nun yayýnladýðý metaanalizde PAIR uygulanan 769 hastadaki majör ve minör komplikasyon oranlarý sýrasýyla %7.9 ve %13 oranýnda, majör komplikasyon olarak da kist enfeksiyonu (%2), karaciðer apsesi veya intraabdominal apse (%0.4), biliyer fistül (%4.4) ve anaflaksi (%1) bildirilmiþtir58. Rekürrens: Perkütan hidatik kist tedavisinde bildirilen rekürrens oranlarý %0-4 arasýndadýr33-35,37,38,43-45, 58. Hastanede kalýþ süresi: Perkütan tekniklerle tedavi edilen hastalarda komplikasyon geliþmezse hastanede kalýþ süreleri ortalama 1 gündür33-38,44,45. Komplike olan vakalarda bu süre uzamakta ve ortalama 17-20 gün civarýnda olmaktadýr37,44,45. Hastanede kalýþ süreleri literatürdeki serilerde ortalama süre 2.5-4.2 gündür34,37,43-45. Komplikasyonlar Majör komplikasyonlar Perkütan tedavi sonrasý geliþme riski olan abdominal disseminasyon yayýmlanan hiçbir seride bildirilmemiþtir28-48. Diðer majör bir komplikasyon olan anaflaktik þok ve buna baðlý ölüm biri Fransa'da ve biri Türkiye'de olmak üzere iki vakada bildirilmiþtir (sözel sunum, 45). Bu güne kadar perkütan yolla tedavi edilen kist hidatik sayýsý göz önüne alýndýðýnda, anaflaktik þoka baðlý ölüm oranýnýn yaklaþýk olarak %0.1-0.2 arasýnda olduðunu söylemek gerekir. Diðer majör komplikasyonlar kavitenin enfekte olmasý, kavite ile biliyer sistem arasýnda fistül geliþmesi ve ciddi bir anaflaktik reaksiyonun ortaya çýkmasýdýr. Bu komplikasyonlarýn oraný %10 civarýndadýr34,36,37,40,43-45. Ýþlem sonrasýnda apse geliþtiði zaman, perkütan drenaj ile birlikte uygun antibiyotik baþlanmalýdýr. Kistobiliyer fistül geliþtiðinde; eðer biliyer sistemde bir obstrüksiyon yoksa kateter kavitede tutularak fistülün kapanmasý saðlanýr. Eðer biliyer sistemde bir obstrüksiyon da tabloya eklenmiþse, biliyer sistemi dekomprese etmek amacýyla biliyer drenaj iþlemi gerçekleþtirilmelidir. Uzamýþ biliyer fistül durumunda biliyer sistemde obstrüksiyon olmasa da endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ve papillotomi fistülün kapanmasýnda ve drenaj süresinin azalmasýnda etkilidir. Dispne, siyanoz ve belirgin hipotansiyon gibi daha þiddetli bulgularýn ortaya çýktýðý klinik bir tablonun, hýzla tedavi edilmesi gerekir. Bu tip komplikasyonlarla baþedebilmek için, gerekli alet ve ilaçlar iþlem öncesinde hazýrlanmalý ve iþlem bir anestezistin varlýðýnda gerçekleþtirilmelidir. Sonuç Gharbi sýnýflamasýna göre tipI ve tipII hidatik kistler perkütan tedavi için klasik endikasyon kabul edilirler. Tip III kist hidatikler farklý kateterizasyon teknikleriyle tedavi edilebilirler. Bu modifiye kateterizasyon teknikleri US ve floroskopinin birlikte kullanýlabildiði deneyimli merkezlerde uygulanmaktadýr. Sývý komponenti fazla olan tip IV kistler de perkütan tekniklerle tedavi edilebilirler. Perkütan tedavi, hayvan çalýþmalarýnda gösterilen makroskopik ve mikroskopik deðiþiklikler ve insanlardaki uzun dönemli takip sonuçlarý ile, günümüzde karaciðer hidatik kistlerinin tedavisinde önemli bir role sahiptir. Bu özellikleri ile; endike olduðu durumlarda ilk baþvurulmasý gereken etkin, güvenilir, komplikasyon oraný daha düþük ve hastanede kalýþ süresi daha kýsa olan bir giriþimsel radyolojik iþlemdir. 133 Karaciðer Kist Hidatiklerinde Perkütan Tedavi Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Akhan O, Dinçer A, Gököz A, et al. Percutaneous treatment of abdominal hydatid cysts with hypertonic saline and alcohol: an experimental study in sheep. Invest Radiol 1993;28:121-7. 29. Mueller PR, Dawson SL, Ferrucci JT, et al. Hepatic echinococcal cyst: successful percutaneous drainage. Radiology 1985;155:627-8. 30. Ben Amor N, Gargouri M, Gharbi HA, et al. Traitment du kyste hydatique du foie du mouton par ponction sous échographie. La Tunisie Medicale 1986;64:325-31. 31. Bret PM, Fond A, Bretagnolle M, et al. Percutaneous aspiration and drainage of hydatid cysts in the liver. Radiology 1988;168:617-20. 32. Filice C, Pirola F, Brunetti E, et al. A new therapeutic approach for hydatid liver cysts. Gastroenterology 1990;98:1366-8. 33. Gargouri M, Amor NB, Chehida FB, et al. Percutaneous treatment of hydatid cysts (Echinococcus granulosus) Cardiovasc Intervent Radiol 1990;13:169-73. 34. Khuroo MS, Zargar SA, Mahajan R. Echinococcus granulosus cysts in the liver: management with percutaneous drainage. Radiology 1991;180:141-5. 35. Acunaþ B, Rozanes I, Çelik L, et al. Purely cystic hydatid disease of the liver: treatment with percutaneous aspiration and injection of hypertonic saline. Radiology 1992;182:541-3. 36. Giorgio A, Tarantino L, Francica G, et al. Unilocular hydatid liver cysts: treatment with US-guided, double percutaneous aspiration and alcohol injection. Radiology 1992;184:705-10. 37. Akhan O, Özmen MN, Dinçer A, et al. Liver hydatid disease: Long-term results of percutaneous treatment. Radiology 1996;198:259-64 38. Khuroo MS, Dar MY, Yattoo GN, et al. Percutaneous drainage versus albendazole therapy in hepatic hydatidosis: a prospective, randomized study. Gastroenterology 1993;104:1452-9 39. Xiaozhi W et al. Clinacal treatment of hepatic and abdominal hydatidosis with percutaneous puncture drainage and curettage (Report of 869 cases). Chin J Parasitol and Parasitic Dis 1994;12:285-7 40. Bastid C et. al. Percutaneous treatment of hydatic cysts under sonographic guidance. Digestive Diseases and Sciences 1994;39:1576-80 41. Saremi F. Percutaneous drainage of hydatid cysts: use of a new cutting device to avoid leakage AJR 1992;158:83-5 42. Saremi F, McNamara TO. Hydatid cysts of the liver: long-term results of percutaneous treatment using a cutting instrument. AJR 1995;165:1163-7 43. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, et al. Percutaneous drainage compared with surgery for hepatic hydatid cysts. N Engl J Med 1997;337:881-7 44. Üstünsöz B, Akhan O, Kamiloðlu MA, et al. Percutaneous treatment of hydatid cyst of the liver: long-term results. Am J Roentgenol 1999;172:91-6. 45. Men S, Hekimoðlu B, Yücesoy C, et al. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: a justified alternative to surgery. Am J Roentgenol 1999;172:83-9. 46. Akhan O, Özmen MN, Dinçer A, et al. Percutaneous treatment of pulmonary hydatid cysts. Cardiovasc Intervent Radiol 1994;17:271-5. 47. Akhan O, Üstünsöz B, Somuncu I, et al. Percutaneous renal hydatid cyst treatment: long-term results. Abdom Imaging 1998;23:209-13. 48. Akhan O, Bilgiç S, Akata D, et al. Percutaneous treatment of an orbital hydatid cyst: a new therapeutic approach. Am J Ophthalmol 1998;125:877-9. 49. WHO Informal Working Group. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Trop 2003;85:253-61. Dawson JL, Stamatakis JD, Stringer MD, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Br J Surg 1988;75:946-50. Morris DL, Richards KS. Hydatid disease: Current medical and surgical management. London, Butterworth-Heinemann 1992. Harris KM, Morris DL, Tudor R, et al. Clinical and radiographic features of simple and hydatid cysts of the liver. Br J Surg 1986;73:835-8. Niron EA, Özer H. Ultrasound appearances of liver hydatid disease. Br J Radiol 1981;54:335-8. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981;139:459-63. Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: sonographic appearance and classification. Radiology 1985;155:773-5. Gürses N, Sungur R, Gürses N, et al. Ultrasound diagnosis of liver hydatid disease. Acta Radiol 1987;28:161-3. Sayek I, Yalýn R, Sanaç Y. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 1980;115:847-50. Menteþ A. Hydatid liver disease: a perspective in treatment. Dig Dis 1994;12:150-60. Belli L, del Favero E, Marni A, et al. Resection versus pericystectomy in the treatment of hydatidosis of the liver. Am J Surg 1983;145:239-42. Yalýn R, Oðuz M, Yýldýrýr C, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid cyst. Med Principles Pract 1989;1:154-9. Paunescu U, Ragelie S, Mateescu L. Surgical treatment of pericyst in the liver hydatid cyst (abstract). Br J Surg 1992;79:60. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 1991;126:518-23. Akýnoðlu A, Bilgin I, Erkoçak EU. Surgical management of hydatid disease of the liver. Can J Surg 1985;28:171-4. Sayek I. Hydatid disease of the liver. Hacettepe Medical Journal 1983;16:84-92. Langer JC, Rose DB, Keystone JS. Diagnosis and managment of the hydatid disease of the liver: a 15 year North American experience. Ann Surg 1984;199:412-7. Demirci S, Eraslan Þ, Anadol E, et al. Comparison of the results of the different surgical techniques in the management of the hydatid cysts of the liver. World J Surg 1989;13:88-91. Arýoðul A, Emre A, Alper A, et al. Introflexion as a method of surgical treatment for hydatid disease. Surg Gynecol Obstet 1989;169:356-8. Glevich IS, Ataev BA, Vafin AZ et al. Relapses in Echinococcosus disease (Russ). Vestnik Khirugie 1980;124:39-45. Barros JL: Hydatid disease of the liver. Am J Surg 1978;135:597-600. Motaghian H, Saidi F. Postoperative recurrence of hydatid disease. Br J Surg 1978;65:237-42. Little JM, Hollands MT, Eckberg H. Recurrence of hydatid disease. World J Surg 1988;12:700-4. Yalýn R, Aktan Ö, Açýkgözlü S. Computed tomography and sonography of hydatid cysts of the liver after surgical management. J Med Imaging 1989;3:301-5. Davis A, Pawlowski ZS, Dixon H. Multicentre clinical trials of benzimidazole carbamates in human echinococcosis. Bull World Health Org 1986;64:383-8. Todorov T, Vutova K, Mechkov G, et al. Evaluation of response to chemotherapy of human cystic echinococcosis. Br J Radiol 1990;63:523-31. McCorkell SJ. Unintended percutaneous aspiration of pulmonary echinococcal cysts. AJR 1984;143:123-6. Livraghi T, Bosoni A, Giordano F, et al. Diagnosis of hydatid cyst by percutaneous aspiration: value of electrolyte determinations. J Clin Ultrasound 1985;13:333-7. 134 O. Akhan ve ark. 50. Schipper HG, Lameris JS, van Delden OM, et al. Percutaneous evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: first results of a modified PAIR method. Gut 2002;50:718-23. 51. van Sonnenberg E, D'Agostino H, Casola G, et al. Percutaneous abscess drainage: current concepts. Radiology 1991;181:617-26. 52. Sayek I, Çakmakçý M. The effect of prophylactic mebendazole in experimental peritoneal hydatidosis. Surg Gynecol Obstet 1986;163:351-3. 53. Çakmakçý M, Sayek I. Prophylactic effect of albendazole in experimental peritoneal hydatidosis. Hepatogastroenterology 1992;39:424-6. 54. Bean WJ, Rodan BA. Hepatic cysts: treatment with alcohol. AJR 1985;144:237-41. 55. Akhan O, Çekirge S, Özmen MN, et al. Percutaneous transcatheter sclerotherapy of postoperative pelvic lymphoceles. Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:224-7. 56. Smyth JD, Barrett NS. Procedures for testing the viability of human hydatid cysts following surgical removal, especially after chemotherapy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1980;74:649-52. 57. Yalýn R, Aktan AÖ, Yeðen C, et al. Significance of intracystic pressure in abdominal hydatid disease. Br J Surg 1992;79:1182-3. 58. Smego RA Jr, Bhatti S, Khaliq AA, et al. Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;37:1073-83. 59. Haddad MC, Al-Awar G, Huwaijah SH, et al. Echinococcal cysts of the liver: a retrospective analysis of clinico-radiologi- 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 135 cal findings and different therapeutic modalities. Clin Imaging 2001;25:403-8. Brunetti E, Troia G, Garlaschelli AL, et al. Twenty years of percutaneous treatments for cystic echinococcosis: a preliminary assessment of their use and safety. Parassitologia 2004;46:367-70. Dervenis C, Delis S, Avgerinos C, et al. Changing concepts in the management of liver hydatid disease. J Gastrointest Surg 2005;9:869-77. Goktay AY, Secil M, Gulcu A, et al. Percutaneous treatment of hydatid liver cysts in children as a primary treatment: long-term results. : J Vasc Interv Radiol 2005;16:831-9. Smego RA Jr, Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. Int J Infect Dis 2005;9:69-76. Gabal AM, Khawaja FI, Mohammad GA. Modified PAIR technique for percutaneous treatment of high-risk hydatid cysts. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:200-8. Etlik O, Arslan H, Bay A, et al. Abdominal hydatid disease: long-term results of percutaneous treatment. Acta Radiol 2004;45:383-9. Giorgio A, Tarantino L, de Stefano G, et al. Hydatid liver cyst: an 11-year experience of treatment with percutaneous aspiration and ethanol injection. J Ultrasound Med 2001;20:729-38. Schipper HG, Kager PA. Diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis: an overview. : Scand J Gastroenterol Suppl 2004;241:50-5. Inal M, Soyupak S, Akgul E, et al. Percutaneous transhepatic endobiliary drainage of hepatic hydatid cyst with rupture into the biliary system: an unusual route for drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:437-9. Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý: Tedavi Yaklaþýmýnda Yýllar Ýçinde Oluþan Deðiþim Türk HPB Osman Faruk Þenyüz, Zekeriya Ýlçe, Þenol Emre, Mehmet Eliçevik Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý, ÝSTANBUL Özet Kist hidatik hastalýðý, taenia echinococcus granulosus infestasyonudur. Memleketimiz bu helmint için endemik bir konumda olduðundan, vücudun herhangi bir bölgesinde rastlanan kist oluþumunda, ayýrýcý taný olarak ilk sýrada kist hidatik düþünülmelidir. Aile fertlerinde de bulunmasý veya çoklu organ tutulumu tanýyý daha da güçlendirir. Bu makalede, kist hidatik tanýlý klinik seri, elde edilen tecrübe, seneler içinde deðiþen tedavi metodlarý da göz önüne alýnarak sunulmuþtur. 1978-2005 yýllarý arasýnda tedavi uygulanan, yalnýzca dosya bilgileri tam olan, 76 kýz, 86 erkek, 162 olgu ve 340 kist oluþumu, çalýþmaya alýnmýþtýr. Ortalama yaþ 11 yýl, en uzun takip süresi ise 11.2 yýldýr. Son yýllarda, olgularýn çoðunda kist, bir baþka neden araþtýrýlýrken ultrasonografi ve rutin göðüs fimleri ile rastlantý olarak farkedilmiþtir . Taný yöntemleri olarak, klinik ayýrýcý taný, radyoloji görüntüleme yöntemleri ve seroloji testlerinden yararlanýlmýþtýr. 57 olguda sadece cerrahi giriþim, 47 olguda albendazol korumasý ve desteði ile cerrahi giriþim, 1995-2005 yýllarý arasý 58 olguda ise sadece albendazol tedavisi uygulanmýþtýr. Cerrahi giriþim, ilk yýllar tüm kist oluþumlarýna, sonralarý 5 cm ve üzeri çapta olanlara uygulanmýþtýr. Albendazol uygulanan son dönemde ise, sadece altý olguda cerrahi giriþim gerekmiþtir; ilk baþvuru nedeni kist rüptürü olan 2, iki yaþýnda olan 1 ve albendazol tedavisinin baþarýsýz olduðu 3 olgu. Albendazol tedavisi karaciðer kistlerinde 4-6 ay, akciðer kistlerinde ise 12 ay sürmektedir. Kist duvarýnýn kalýnlaþmasý, membranlarýn çökmesi, kalsifikasyon veya kist içeriðinin solidifiye olmasý, tedavinin baþarýsýný göstermektedir. Albendazol kullanýmý esnasýnda önemli bir yan etki ile karþýlaþýlmamamýþtýr. Sonuç olarak: cerrahi giriþim, komplikasyon oluþan hastalarda ve albendazol tedavisine dirençli "revolver tipi" kistlerde uygulanmalýdýr. Albendazol tedavisi asemptomatik olgularda kist büyüklüðü, sayýsý ve hasta olan organ/organlara bakýlmaksýzýn baþarýyla kullanýlabilir. Kist hidatik; bir helmint hastalýðýdýr ve tedavisi ilaçla olmalýdýr. Endemik ülke kavramý, eðitim, veteriner ve koruyucu hekimlik hizmetleri ile ortadan kaldýrýlabilir. Anahtar kelimeler: çocuk, kist hidatik, cerrahi, albendazol Hydatid Disease of Childhood: Changing Treatment Options in the Years Summary Hydatid disease is characterized with cystic lesions in different organs of the body caused by a taenia, echinococcus granulosus. Liver is the most affected organ followed by the lungs. Diagnosis is not so difficult because of the pact that Turkey is one of the endemic countries in the world. Living in an endemic country, clinical probability, radiological imagining, and serological tests are sufficient enough to reach diagnosis. The presence of cytic lesions in the family members and multiorgan involvement support the diagnosis. Here, we present our clinical series of 162 cases with 340 cystic lesions in different parts of the body, in the period between 1978 and 2005. Only the patients who have complete records in their files were included into this restrospective study. 76 patients were female and 86 were male with mean age of 11 and the longest follow up period was 11.2 years. The higher mean age caused by the presence of adult patients in this series. A mass lesion in the abdominal cavity, pain, fever, and coughing were the complaints recorded in the early years. In recent years, the majority of the patients were referred to our institution for their incidentally found asymptomatic cysts because of deliberately used ultrasonographic investigations for other reasons. Diagnosis were made, in the early years, using the history of the patient and his family, abdominal X-ray, postero-anterior and lateral chest graphies, secondary signs of the gastrointestinal passage graphies, and skin allergy tests. Recently, abdominal ultrasonography, abdominal and chest computerized tomographies and serological tests were the main diagnostic modalities. Possible treatment options are; open surgery, laparoscopic approach, ultrasonography guided drainage procedure, surgery under the coverage of drug treatment, and drug treatment alone, using albendazole. With the fear of having complications such as, spillage of the cyst content, incomplete clearance of the septated cysts, abscess formation in the remaining cavity, and the possibility of the recurrence, the laparoscopic intervention and ultrasonography guided drainage procedures have not been used in our patients. Different type of complications have been seen in the group of 57 patients who were treated surgically such as, abscess formation in the cystic cavity and around the affected organ, subdiaphragmatic abscess, bowel ostruction caused by bile leakage, recurrence of the cysts in the same cavity. In the early years, two patients were lost in the clinical pictures of disseminated intravascular coagulation (DIC), and hypernatremia because of formaldehide and hypernatremic solutions used as scolocidal agents, respectively. Our treatment protocol has changed in the years, from operating every cyst to nonoperative treatment protocol with the use of albendazole alone. Between the years of 1990 and 2000, the combined treatment protocol which consisted of the surgical intervention under the coverage of pre-postoperative albendazole, was used. In this era, 47 patients were treated with this protocol. Between the years of 1995 and 2000, the nonoperative medical treatment using albendazole only in Osman Faruk Þenyüz , Bakýr Sokak , No: 2., C/9., Zuhuratbaba, Bakýrköy, ÝSTANBUL ofsenyuz@ttnet.net.tr 119 Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý 12 selected patients with multicystic organ or multiorgan involvement was used. Since than, 49 patients have been treated medically without taking the size of the cysts, location, number, and multiorgan involvement into consideration. In this period, only six patients had to be operated; two primary cases because of cyts ruptur into the peritoneal cavity, one patient under the age of 3, three patients who were unresponsive to medical treatment. The unresponsive cysts showed different charecteristics from their counterparts with the picture similar to the revolver gun that we named these cysts as "revolver type". Medical treatment has been ceased in the presence of destructed-ramolified germinative membranes, calsification in the wall, solidification of the internal structure. Disapperance of the remainig cystic cavity, in most of the cases, has taken place two or three years later. We have not faced any type of complications that need to stop the treatment protocol except the temporary rise in alkalene phosphatase levels, 2-3 times of normal, which has turned to normal level in two months after ceasing the treatment. As a conclusion: in the operation, there is no point using any type of scolocidal agents. They can even be fatal. After cleaning the cystic cavity, open bile ducts could be found and repaired under direct vision by the maneouver described by the author. No attempt should be made to close or fill the cavity using stiches or an omental patch in liver cysts, they should be leave open to the peritoneal cavity after inserting tube drains into the cavity and at the bottom of the liver. Splenectomy under the coverage of the vaxination for the splenic cysts, partial cystectomy for the renal lesions and suture ligation of the bronchial openings individualy and capittonage of the cavity for the lung cysts, are recommended. Since 1995, albendazole treatment were used succesfully in 58 patients without having any side effects or complications that need to stop the treatment protocol. Albendazole treatment were failed in three patients having unilocular cyst in one, and revolver type, in two cases. We can remove the label of an endemic country from the name of Turkey with education, working together with veterinary society, and probably, prophylactic usage of albendazole in the group of people who deal with cattle breeding. Key words: child, hydatid disease, surgery, albendazole týbbi tedavi desteðinde cerrahi giriþim ve yalnýzca týbbi tedavi uygulamalarý sayýlabilir1,3,6,8. Giriþim metodlarýnýn kendilerine göre komplikasyonlarý, morbidite ve mortalite oranlarý mevcuttur. Bir organda birden fazla, 6-8 adet, kist oluþumu karþýsýnda cerrahi giriþim uygulanýlmasý zor bir yöntemdir. Birden fazla organýn - çoklu organ tutulumu küçümsenmeyecek orandadýr. Bunlarýn birer birer temizlenmesi teknik olarak zor, morbid ve mortal olabilmektedir. Kist hidatik, bir helmint infestasyonudur. Diðer helmint hastalýklarýnda olduðu gibi, kist hidatik hastalýðý da týbbi tedavi ile iyileþtirilmelidir. Üstelik, kullanýlan ilaç tedavisinin maliyeti çok düþüktür. Hastaneye yatma gereksinimi yoktur. Kiþi, okul ve iþine Giriþ Kist hidatik hastalýðý, taenia echinococcus granulosus hexacant embryosunun infestasyonudur. Hayvanlar arasýnda süregelen döngüde insan ara konak olarak devreye girer ve hastalanýr1-4. Memleketimiz endemik ülkeler arasýnda yer almaktadýr. Sýklýk 1/2000 olarak bildirilmektedir5-7. Bu derece sýk rastlandýðýndan dolayý, vücudun herhangi bir bölgesinde rastlanan kist oluþumu veya oluþumlarýnda, ayýrýcý taný esnasýnda ilk sýrada düþünülmelidir. Ailede daha evvel bu hastalýða rastlanmasý, birden fazla organda kist oluþu, kuvvetli delillerdir. Parazit tüm organlarý tutmakla birlikte en sýk karaciðer ve akciðere yerleþir3,8-11. Uniloküler kist dýþtan içe doðru perikist, laminer ve germinatif membran olmak üzere üç tabakadan oluþur. Bazen laminer membranýn yýrtýlmasý, kavite içi skolekslerin perikist ile laminer yapý arasýna yayýlmasý ile kist oluþumu mültiveziküler bir yapýya dönüþür1,3,12. Bu tip yapýyý biz, bilgisayarlý tomografi (BT) ve ultrasonografi (US) incelemesinde, "toplu tabanca merdanesi" görünümü nedeniyle "revolver tipi; Gharbi sýnýflamasý Tip III" olarak adlandýrýyoruz (Resim-1). Yýllar önce, daha çok, klinik belirti veren vakalarla karþýlaþýr iken, günümüzde geliþmiþ görüntüleme yöntemleri kullanýmý ile baþka nedenler araþtýrýlýrken ortaya konan asemptomatik vakalar ile karþýlaþmaktayýz. Tedavi yöntemleri olarak: açýk cerrahi giriþim, laparoskopik giriþim, US kýlavuzluðunda drenaj iþlemi - skolosid ajan enjeksiyonu, Resim 1. Revolver tip karaciðer kist hidatiði; bilgisayarlý tomografi ve ultrasonografi. A,B: Tedavi öncesi, C,D: Albendezol tedavisi sonrasý 120 O. F. Þenyüz ve ark. Þekil 1. Algoritm; kist hidatik - albendazol tedavisi devam eder, yaþam tarzýnda bir deðiþiklik olmaz. Sadece kararlaþtýrýlan sürelerde laboratuar ve radyoloji görüntüleme yöntem kontrollarý ile takip protokolüne uyulmasý istenir. Böylece, cerrahi giriþim için yapýlan hazýrlýk, ameliyathane hizmeti, ameliyat sonrasý bakým, ameliyat komplikasyonlarý ve para kaybýnýn da önüne geçilmiþ olur. Diðer taraftan, týbbi tedavi mümkün iken hastayý cerrahi giriþime sevketmek, bize göre, üzerinde önemle durulmasý gereken, týbbi - etik bir konudur. Üstelik, ameliyat uygulandýktan sonra da koruyucu tedbirler alýnmadýðý takdirde hastalýk ayný veya baþka organlarda kendini gösterebilir. Kist hidatik varlýðýnda ameliyat ancak komplikasyonlarýn var- lýðýnda ve týbbi tedaviye direnç veya cevapsýzlýk mevcut ise uygulanmalýdýr. Burada, geriye dönük olarak incelemede, sadece dosya bilgileri tam olan ve kendilerine ulaþýlabilen 162 vaka, seneler içinde deðiþen tedavi yaklaþýmlarý ile birlikte sunulmuþtur. Hasta ve Bulgular 1978-2005 yýllarý arasýnda, taný ve tedavisi yapýlan 162 vaka, geriye dönük olarak deðerlendirilmiþtir. Çalýþma kapsamýna yalnýzca dosya bilgileri tam olan vakalar alýnmýþtýr. Hastalar; yaþ, cins, baþvuru þikayetleri, taný yöntemleri, organ daðýlýmý, cerrahi giriþim, ilaçla tedavi, skolosidal solüsyonlar, komplikasyonlar, kist tekrarlamasý ve mortalite açýsýndan 121 Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý için ise sadece serum fizyolojik kullanýlmýþtýr. 1995-2000 yýllarý arasýnda seçilmiþ 12, daha sonra 46 olmak üzere toplam 58 hastaya sadece albendazol tedavisi uygulanmýþtýr. Albendazol, 3 hafta süre ile 10 mg/kg/gün oral olarak kullanýlmýþ, sonra 1 hafta ara verilerek kan sayýmý ve karaciðer fonksiyon testleri yapýlarak bir kür 1 ay içinde tamamlanmýþtýr. Eðer testlerde bir anormal bulgu saptanýrsa tedaviye 3 hafta ara verildikten sonra devam edilmektedir. Albendazol tedavisi, membran ayrýþýmý, çöküþü, kist duvarýnda kalsifikasyon, muhtevanýn solidifiye oluþu tespit edildiðinde sonlandýrýlmýþtýr. Albendazol tedavisi ve takip konusunda oluþturulan algoritim þekil 1 olarak verildi. deðerlendirmeye alýnmýþtýr. En uzun takip süresi 11,2 yýldýr. Cerrahi uygulanan hastalarýn ortalama hastanede kalýþ süreleri 7 gündür. Ýlaç tedavisi uygulanan hastalar ise hastanede yatýrýlmamýþtýr. Toplam 162 hastada 340 kist saptanmýþtýr. Hastalarýn 76'sý (%47) kýz, 86'sý (%53) erkek, ortalama yaþ 11’dir (2.5-52 yaþ). Karýn aðrýsý, karýnda kitle, ateþ en sýk karþýlaþýlan semptomlardýr. En sýk organ tutulumu karaciðer ve akciðer yada her ikisinin birlikteliðidir. Tablo 1'de hastalarýn ve kistlerin organ daðýlýmý özetlenmiþtir. Elliyedi vakada sadece cerrahi giriþim, 58 vakada sadece albendazol tedavisi, 47 vakada ise cerrahi giriþim ve ilaç tedavisi birlikte olmak üzere, kombine tedavi uygulanmýþtýr. Yýllar içinde; albendazol kullanýmýna kadar cerrahi tedavi, daha sonra cerrahi-mebendazol / albendazol kombine tedavisi, 1995-2000 yýllarý arasýnda, sadece seçilmiþ hastalarda albendazol tedavisi, daha sonra ise genel yaklaþým olarak tek baþýna albendazol tedavisi uygulanmýþtýr. En sýk uygulanmýþ olan cerrahi tedavi parsiyel kistektomi ve kapitonaj olmuþtur. Ýlk yýllarda, cerrahi giriþim esnasýnda skolosid ajan olarak formaldehit, hipertonik solüsyonlar ve povidon iyot kullanýlmýþtýr. Ancak bu ajanlar, oluþan komplikasyonlarý nedeni ile sonradan terkedilmiþtir. Skolekslerin çevreye yayýlýmýný engellemede, kist etrafý serum fizyolojik emdirilmiþ 'ped'lerle sarýlmýþ, kist içini irrige etmek Sonuçlar Kist hidatik tedavisinde, 1978-1995 yýllarýn arasýnda hastalarýn tamamýna cerrahi tedavi uygulanmýþtýr (n: 56). Bu hastalarýn %3,6'sýnda ciddi komplikasyonla karþýlaþýlmýþtýr. Bir hastada diafragma altý apsesi, 1 hastada evisserasyon, 1 hastada ise safra kaçaðýna baðlý apse ve barsak týkanýklýðý oluþmuþtur. Ýki vakada ayný yerde kist tekrarlamýþtýr. Ampiyem ile baþvuran birinci hasta, tüp torakostomi ile tedavi edilirken, araþtýrma esnasýnda, karaciðer kist hidatiði fark edilerek cerrahi giriþim ile tedavi edilmiþtir. 1 yýl sonra ise transdiafragmatik hepatikotorasik kist tekrarý tanýsý ile albendazol ile tedavi edilmiþtir. Karaciðer ve akciðer kist hidatiði olan ikinci hastada, ameliyat sonrasý erken dönemde diafragma altý apse geliþmiþ ve dranaj iþlemi ile tedavi edilmiþtir. Ancak 4 yýl sonra tekrar karaciðer kisti oluþumu ile baþvurmuþ, cerrahi giriþim ile tedavi edilmiþtir. Ýki vaka ameliyat sonrasý erken dönemde kaybedilmiþtir. Ýlk vaka olan 7 yaþýnda kýz hastada çok sayýda karaciðer kisti ve ventriküler septal defekt saptanmýþ olup ameliyat sýrasýnda skolosid ajan olarak formaldehit kullanýlmýþtýr. Ameliyat sonrasý erken dönemde dissemine intravasküler koagülopati (DIC) ve akciðer yetmezliðinden kaybedilmiþtir. Ýkinci vaka ise, yine çok sayýda karaciðer kisti olan 7 yaþýnda bir kýz hasta olup ameliyat esnasýnda skolosid ajan %3 NaCl kullanýlmýþtýr. Ameliyat sonrasý erken dönemde hipernatremi tablosu ile Tablo 1. Hastalarýn ve kistlerin organ daðýlýmý Lokalizasyon Hasta Sayýsý KC 87 KC+AC 27 Ýzole AC 30 Ýzole Böbrek 4 Böbrek+AC 2 Dalak 1 Pankreas 1 KC+Çekum 1 KC+Dalak 4 KC+Kalp+Dalak+AC 1 KC+AC+Kranyal 1 Mezenter 3 Toplam 162 Kist Sayýsý 183 89 33 4 10 1 1 2 7 4 3 3 340 KC: Karaciðer, AC: Akciðer 122 O. F. Þenyüz ve ark. lerinden yararlanýlýr. Önceki yýllarda tanýda baþvurduðumuz klasik diafragma yüksekliði, gastrointestinal pasaj itilme bulgularý, allerji testlerinin yerlerini süreç içerisinde laboratuar ve radyoloji araþtýrma yöntemlerinin geliþimi ile birlikte, seroloji testleri, göðüs arka-ön, yan grafileri, US ve BT almýþtýr. Seroloji testleri olarak, indirek hemaglutinasyon, enzyme-linked immunosorbent assey (ELISA), radioallergosorbent (RAST), immunoelektroforez testleri kullanýlmaktadýr1,8,17. Ancak bu testlerin yalancý negatif oraný yüksek olduðu gibi tedaviden sonra uzun süre pozitif sonuç da verebilmektedir. Bunlara ek olarak tam kan sayýmý, lökositoz ve eozinofili, karaciðer fonksiyon testleri, alkalen fosfataz, gama glutamil transferaz, serum glutamik oksaloasetat transaminaz, serum glutamat piruvat transaminaz, bilirübin yükselmesi görülebilir8,12,1820 . Radyoloji görütüleme yöntemleri olarak, arkaön ve yan göðüs grafisi, düz karýn grafisi, US ve BT kullanýlýr. US, Gharbi ve arkadaþlarýnýn karaciðer kistlerini sýnýflandýrmasý ile daha da önem kazanmýþtýr11,21,22. Kist hidatik taný ve takibinde diðer bir yöntem BT’dir9,11,23. Kiþinin Röntgen ýþýnlarýna maruz kalmasýný istememekle beraber, bir karýn kitlesi radyolog ile beraber incelendiðinde US taný ve takipte yeterli bilgiyi verebiliyorsa da; dýþarýdan gönderilen vakalarda, eldeki resimler yeterli olmayabilir ve sadece yazýlan rapora baðlý kalýnýr. BT filmleri ise anatomik yapýyý daha net göstermektedir ve elde bir rapor olmadan da taný ve takipte karara varýlabilmektedir. Akciðer kist hidatiklerinde ise US uygulamasý iyi netice vermemektedir. Burada da ilk aþamada arka-ön ve yan göðüs grafileri ile taný konabilir, fakat takip aþamasýnda kist boþluðunda meydana gelen deðiþiklikler en iyi BT görüntüleri ile anlaþýlabilir. Eðitim öðretim göz önüne alýndýðýnda, talebe ve asistan yönünden, BT görüntüleri ile tanýlokalizasyon ve sonradan olan deðiþiklikler daha anlaþýlabilir olmaktadýr. Diðer taraftan, BT incelemesi esnasýnda oluþan " Röntgen ýþýnlarýnýn zararlý etkileri " göz önüne alýnmalý, US kontrolunun istenen sýklýkta, fakat karýn ve göðüs BT inceleme zamaný ve aralýðý belli protokole baðlý kalýnarak uygulanmalýdýr. Biz taný aþamasýnda görüntüleme yöntemlerini kullanýyoruz. Serolojik testler, hemaglutinasyon ve ELISA, pozitif ise taný daha da kuvvet- Resim 2. Revolver tipi karaciðer kist hidatik operasyonu: kýz veziküller ve septalar kaybedilmiþtir. Kist hidatik tedavi planý seneler içerisinde deðiþiklik göstermiþtir. Ýlk yýllarda tüm kist oluþumlarýna cerrahi giriþim uygulanýrken sonralarý 5 cm ve daha büyük çapta olanlara müdahale edilmiþtir. 1990 sonrasýnda cerrahi giriþim, ameliyat öncesi ve sonrasý baþlarda mebendazol/sonralarý albendazol kullanýmý ile birlikte, kombine uygulanmýþtýr. 1995-2000 yýllarý arasýnda sadece seçilmiþ vakalarda, bir organda birden fazla sayýda kist varlýðýnda veya çoklu organ tutulumu olan 12, 2000 yýlýndan itibaren ise, kist büyüklüðü, bir organdaki sayýsý, çoklu organ tutulumu göz önüne alýnmaksýzýn 46 vaka olmak üzere, toplam 58 hastada sadece týbbi tedavi uygulanmýþtýr. 2000 yýlýndan sonra, ilk baþvurusu karaciðer kist rüptürü ile olan iki, 2 yaþýnda olan ve albendazol uygulanmayan bir ve albendazol tedavisi ile sonuç alýnamamýþ üç vakada cerrahi giriþim uygulanmýþtýr. Albendazol tedavisi ile sonuç alýnamayan üç vakada kist yapýsý; iki vakada revolver tipi-Gharbi III ve bir vakada unilokuler kist olarak tanýmlanmýþtýr (Resim 2). Tartýþma Türkiye endemik ülkeler arasýnda yer aldýðý için herhangi bir organda kistik lezyon tespit edildiðinde ayýrýcý tanýda ilk sýrada düþünülmesi gereken kist hidatik hastalýðý olmalýdýr. Baþka aile bireylerinin hikayesinde de mevcut olmasý, veya birden fazla organ tutulumu tanýyý güçlendirir. Taný yöntemleri olarak klinik, seroloji ve görüntüleme yöntem- 123 Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý lenir, fakat negatif ise, ki birçok vakada negatif netice verebilir, yine de kist hidatik olarak kabul ediyoruz17,24. Vakalarýn takibi, albendazol tedavisi uygulamasýnýn baþlangýç yýllarýnda her ay uygulanan kan sayýmý, karaciðer fonksiyon testleri ve US ile yapýlýr iken, son yýllarda ilk 2 ay laboratuar ve 4. ay US kontrolu þekline dönüþtürülmüþtür. Akciðer kistlerinde aralýklý grafiler, akciðer ve karaciðer kist hidatiklerinde BT kontrolü ise 1. yýl sonunda uygulanmaktadýr. Tedavi yöntemleri olarak; açýk cerrahi giriþim, laparoskopik giriþim, US kýlavuzluðunda drenaj iþlemi ve skolosid ajan enjeksiyonu, albendazol tedavisi desteðinde cerrahi giriþim ve yalnýzca albendazol tedavisi uygulamalarý sayýlabilir.18- 20. Cerrahi yöntemler arasýnda; kistin bulunduðu organ, büyüklüðü, sayýsý ile iliþkili olarak; karaciðer kistlerinde lobektomi, kistektomi, perikistektomi, kistotomi sayýlabilir1,10,25. Tüm önerilen çeþitli cerrahi yöntemlerin esasý, kist içeriðini evvela öldürmek, sonra ortamdan uzaklaþtýrmaktýr - etap 1. Daha sonra, lobektomi uygulananlar bir yana, cerrahi giriþim teknik detay farklýlýðý, kalan kist boþluðuna nasýl müdahale edileceði konusundadýr - etap 2. Ýkinci etapta; kapitonaj, omentoplasti, marsupializasyon veya kist boþluðu ile uðraþmadan, açýk safra kanallarýný sütüre ettikten sonra, kist içi ve dýþýna drenaj uygulamasý sayýlabilir. Takdim edilen seride baþlangýçta, geride kalan kist boþluðunu ortadan kaldýrmak için kapitonaj, omentoplasti gibi iþlemler denenmiþ fakat hem apse oluþumu hem de kýsa da sürse safra kaçaklarý oluþmasý nedeniyle terkedilmiþtir. Son yýllarda karaciðer kistlerinde kist boþluðunu küçültmek için sert adventisya dokuya dikiþ koyma - kapitonaj veya omentum ile doldurma yerine, kist boþluðu ve etraf drenajýný tercih ediyoruz. Ameliyat esnasýnda skolosidal ajan olarak formaldehit, povidon iyotlu solüsyonlar, yüksek konsantrasyonlu þeker ve sodyum klorürlü solüsyonlar ve izotonik kullanýlmasý önerilmektedir9,11,18. Klinik seride 2 vaka, formaldehit kullanýmý sonrasý geliþen yaygýn damar içi pýhtýlaþma (DIC) ve hipertonik sodyum solusyonu kullanýmý sonrasý, erken ameliyat sonrasý hipernatremi tablosu içerisinde kaybedilmiþtir. Ýlk yýllara ait bu vakalarý takiben özel skolosid ajan kullanýmý durdurulmuþtur. Üstelik böyle bir ajaný enjekte edebilmek için gergin kist muhtevasýný bir miktar boþaltmak gerekir ve bu esnada iðnenin giriþ yeri etrafýndan dýþarý daima bir sýzýntý olur. Tavsiyemiz, etrafýn bolca ýslatýlmýþ, birkaç kat pedlerle korunmasý þeklindedir. Hipertonik sodyum veya fenol gibi maddeler mortal olabildikleri için, povidin iyot solusyonunu ise karaciðer cerrahisinde özellikle safra kaçaklarýný kendi rengi ile örtüp görülmesine mani olduðu için tavsiye etmeyiz. Açýk safra kanallarý, sadece kist boþluðunun gaz kompres kontrolü ile anlaþýlamaz. Bu amaçla Þenyüz yöntemi; 50 cc enjektör içinde serum fizyolojik solüsyonunun Pringle manevrasý eþliðinde safra kesesi içine verilerek kist boþluðunun gözlenmesi, açýk safra kanallarýnýn tespiti ve sütüre edilmesi uygulanmaktadýr9. Marsupializasyon, yalnýzca apseleþmiþ kistlerde, temizliði takiben dýþa geçici drenaj olarak kullanýlabilecek bir cerrahi yöntemdir. Hala normal vakalarda kullanýldýðýný, bu vakalarýn uzun süren safra fistülleri ile bize müracaat etmelerinden anlamaktayýz. Cerrahi giriþim; dalak kistlerinde, aþý uygulamasýný takip eden 15 gün içinde splenektomi, pankreas kistlerinde, kistotomi drenaj, böbrek kistlerinde ise genelde üst pol yerleþimli ve ekzofitik olduklarýndan parsiyel kistektomi, drenaj ve geri kalan adventisya tabakasýnýn kendi haline býrakýlmasý þeklindedir. Akciðer kistlerinde ise, sonradan geliþmesi muhtemel bronkoplevral fistül, ampiyem, atelektazi geliþimine neden olmamak için iþlem sonrasý açýk bronþ aðýzlarý sütüre edilmeli, geride kalan kist boþluðu kapitone edilerek ortadan kaldýrýlmalýdýr. Bahsedilen giriþim yöntemlerinin kendilerine göre komplikasyonlarý, morbidite ve mortalite oranlarý mevcuttur; operasyon esnasýnda kist rüptürü, tam temizlenememe, boþluklara yayýlma ile seneler sonra yüzlerce kist ile dolu karýn, ameliyat esnasýnda kanama, uzun süren safra kaçaklarý, diafragma altý apse, karýn içi apse, kist kavitesinde apse, ampiyem, bronkoplevral fistül, kalýcý atelektazi, kist hidatik tekrarlamasý, kullanýlan skolosid ajana baðlý kayýplar tecrübelerimiz arasýndadýr. Ayrýca azýnsanamayacak sayýda olarak, dýþ merkezlere davet edilerek operasyon esnasýnda oluþan komplikasyonlara müdahale etmek durumunda kaldýðýmýzda; portal ven, hepatik ven, vena kava yýrtýlmasý olaylarýna þahit olduk. Bunlarýn çoðu "tesadüfen yakalanmýþ, asemptomatik kist vakalarý" idi. Açýlmýþ 124 O. F. Þenyüz ve ark. karýnda, tamamen kalsifiye bir topak haline gelmiþ, cerrahi giriþim endikasyonu olmayan vakada "karaciðer lobektomi giriþimi" için davet edildiðimizde, karýn kapatýlarak iþleme son verilmiþtir. Diðer taraftan, bir organda birden fazla, 6-8 adet kist oluþumu karþýsýnda cerrahi giriþim uygulanýlmasý zor bir yöntemdir. Birden fazla organýn-çoklu organ - tutulumu küçümsenmeyecek orandadýr. Bunlarýn birer birer temizlenmesi teknik olarak zor, morbid ve mortal olabilmektedir. Üstelik ameliyat uygulandýktan sonra da koruyucu tedbirler alýnmadýðý takdirde hastalýk ayný veya baþka organlarda kendini gösterebilir. Son yýllarda US eþliðinde kistin aspirasyonu ve laparoskopi giriþimi tanýmlanmýþtýr12,18,19,26,27. Kliniðimizde bu iki uygulama ile ilgili deneyimimiz bulunmamaktadýr. Ýþlem esnasýnda skolekslerin çevreye yayýlmasý ciddi komplikasyon yaratýr26-28. Bize göre, bu iþlemler sonrasýnda, septalý boþluklarýn tam temizlenememesi - kist tekrarý, apse ve safra kaçaklarý da oluþabilir. Kist hidatik týbbi tedavisi ilk kez, Bekhti tarafýndan 1977 senesinde, mebendazol kullanýmý ile gündeme gelmiþtir13. Ancak, ilaç tedavisinin popüler hale geliþi albendazolün kullanýma sunulmasý ile olmuþtur14-16. Bu konuda uygulamalar genelde eriþkin hastalar üzerinedir, çocuklar hakkýnda uygulama ile ilgili bilgi sýnýrlýdýr1,14,19. Cerrahpaþa vakalarýnda; 1978-1995 yýllarý arasýnda, ilk yýllar, tüm kist hidatiklere cerrahi giriþim uygulanýrken, 1990-2000 yýllarý arasýnda kombine tedavi, ameliyat öncesi 1 ay ve sonrasý 3 ay albendazol korumasý altýnda, ve 1995-2000 yýllarý arasýnda seçilmiþ 12 vakada-bir organda birden fazla kist veya çoklu organ tutulumu-sadece týbbi tedavi denenmiþtir. 2000 yýlýndan itibaren ise (49 vaka) albendazol tedavisi, kist büyüklüðü, sayýsý ve çoklu organ tutulumu ayýrýma tabi tutulmaksýzýn tüm vakalarda bir algoritm oluþturularak primer tedavi olarak uygulanmaya baþlanmýþtýr. Biz taný aþamasýnda görüntüleme yöntemlerini kullanýyoruz. Serolojik testler, hemaglutinasyon ve ELISA, pozitif ise taný daha da kuvvetlenir fakat negatif ise ki birçok vakada negatif netice verebilir, yine de kist hidatik olarak kabul ediyoruz17,24. Ýlaç tedavisi uygulanan 58 vakada sonuç germinatif membranlarýn çökmesi, kalsifikasyon oluþumu veya kist içeriðinin karakterini kaybederek bozulma ve solidifiye oluþu bulgularý ile baþarýlý olmuþtur (Resim 3), (Resim 4). Bu seri içinde baþka merkezlerde cerrahi giriþimi takiben nüks saptanarak bize gönderilen 4 vaka da vardýr. Baþka merkezler tarafýndan "basit kist tanýsý konan ve laparoskopik unroofing" önerilen 2 vakada, tarafýmýzdan albendazol kullanýmýný takiben oluþan "membran çöküþü" nedeni ile basit kist taný ve tedavisi konusunda dikkatli olunmasýný tavsiye ederiz. Albendazol tedavisi, 3 hafta kullanýp 1 hafta ara vermek üzere-1 kür-karaciðer tek kist için 4 kür, birden fazla kist için 6 kür, karýn içi çoklu organ tutulumunda, US kontrollerine baðlý olarak 4-8 kür, akciðer kistlerinde 12 ay -12 kür olarak Resim 3. Karaciðer: çok sayýda kist oluþumu bilgisayarlý tomografi. A: Albendazol tedavisi öncesi, B,C,D: Albendazol tedavisi sonrasý kist içeriðinde yoðunlaþma ve membran çökmesi Resim 4. Karaciðer ve akciðerde kist hidatik birlikteliði; bilgisayarlý tomografi. A, C: Tedavi öncesi, B, D: Albendazol tedavisi sonrasý (B: Kist oluþumu kaybolmuþ, D: Solidifiye olmuþ ve küçülmüþ kist) 125 Çocuklarda Hidatik Kist Hastalýðý sürdürülmüþtür. Bazý vakalarda uzun süreli kullanýlmýþ gibi gözükse de bunlar çeþitli nedenlerden dolayý tedaviyi düzenli sürdüremeyen, birkaç kere yeniden baþladýðýmýz vakalardýr. Ýki vaka, detaylý tarifimize raðmen bize kontrole gelmeden 2 sene boyunca kesintisiz olarak albendazol kullanmýþlardýr. Ýki sene sonunda kontrollerinde ilk araþtýrdýðýmýz karaciðer fonksiyon testleri olmuþ ve hiçbir sapma tespit edilmemiþtir. Tedavi esnasýnda ciddi bir komplikasyon ile karþýlaþýlmamýþtýr. Laboratuar kontrollerinde, bazý vakalarda alkalen fosfataz seviyesi normalin 2-3 misli yüksekliðe ulaþmýþ, tedavi sona erdikten 2 ay sonra normal deðerlere gerilemiþtir. Üç yaþýn altýndaki vakalara albendazol tedavisi uygulanmamýþtýr. Nitekim, 2 büyük karaciðer kisti bulunan 2 yaþýnda bir vaka, bu dönem içinde cerrahi giriþime tabi tutulmuþtur. Kist duvarýnýn kalýnlaþmasý, içinde membranlarýn çökmesi veya kalsifikasyon geliþimi veya kistin solidifiye olmasý tedavinin sona erdiðini gösterir. Kalsifikasyon, kist amilinin öldüðünün en kuvvetli delilidir. Albendazol tedavisi, kistlerin kalsifiye oluþlarý ile, baþarýyla tamamlanan bir vakada künt karýn travmasýna baðlý kist rüptürü US ile saptanmýþ, ancak erken ve geç takiplerinde herhangi bir problemle karþýlaþýlmamýþtýr. Kist boþluðunun küçülmesi ise 23 seneyi bulmaktadýr. Akciðer kistlerinde genelde 58’nci aylar arasýnda öksürük ve hafif derecede bir hemoptizi, sertleþmiþ "piþmiþ yumurta aký" membranlarýn çýkýþý ve ilerleyen aylarda lezyon yerinde fibrozis geliþimi ile tedavi sona ermektedir. Tarafýmýzdan önemsenen diðer bir nokta, asemptomatik - tesadüfi olarak - tanýsý konmuþ vakalarda cerrahi giriþim ve etik davranýþ iliþkisidir. Baþka bir neden araþtýrýlýrken, yaygýn kullanýlan US ile ortaya konan kist mevcudiyetinde, ayaktan ilaç tedavisi yerine, alýnan ameliyat kararý, sosyal çevreden uzaklaþma, hastane yatýþý, hazýrlýklar, ameliyat, riskler, komplikasyon olasýlýklarý gibi nedenlerden dolayý, kiþinin hayatýný etkilemektedir. Dolayýsý ile kist hidatik varlýðýnda ameliyat; rüptür, safra yollarýna açýlma, ampiyem, bronkoplöral fistül, bronko biliyer fistül vb. komplikasyonlar, ilaç tedavisine direnç veya cevapsýzlýk mevcut ise uygulanmalýdýr. Sonuç Cerrahi giriþim komplikasyon yaratmýþ vakalarda uygulanmalýdýr. Cerrahi giriþim esnasýnda skolosid ajan kullanýmý gereksizdir ve ayný zamanda hasta için tehlikeli de olabilir. Safra kaçaklarý, tarafýmýzdan tarif edilen manevra ile operasyon esnasýnda gözlenmeli ve sütüre edilmelidir. Geride kalan boþluk, karaciðer kistlerinde kapatýlmadan sadece drene edilmeli, akciðer kistlerinde ise kaçak yapan bronþ aðýzlarý sütüre edilmeli, kist boþluðu ise kapitone edilerek kapatýlmalýdýr. Asemptomatik vakalarda, kist büyüklüðüne bakýlmaksýzýn, bir organda tek veya fazla sayýda veya çoklu-organ tutulumu olduðunda, albendazol kullanýmý ile ilaç tedavisi baþarýlý olmuþtur. Albendazol tedavisinin baþarýsýz olduðu vakalar, tarafýmýzdan "revolver tipi" olarak adlandýrýlan, odacýklardan meydana gelmiþ - multilokule - kist tipidir. Bu vakalarda týbbi tedavi bir müddet için denenmeli, beklenen zaman içinde netice alýnamayanlar cerrahi giriþim ile tedavi edilmelidir. Ýlaç tedavisi; hastanede yatýþ, ameliyathane kullanýmý, ameliyathane - alet kirlenmesi, komplikasyonlar, mali kayýp göz önüne alýndýðýnda kist hidatik tedavi seçiminde büyük bir üstünlük saðlamaktadýr. Bu bir helmint hastalýðýdýr, diðer helmintlerde olduðu gibi tedavisi ilaç tedavisi olmalýdýr. hidatik hastalýk bir sanitasyon problemidir. Eðitim, Aile - okul - kýþla cami eðitimi, veteriner örgütleri ile iþbirliði ve belki de özellikle hayvancýlýkla uðraþan kesimlere profilaktik albendazol uygulamasý ülkemizi "endemik" konumdan çýkartabilir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 126 Büyükünal SNC. Hydatid Disease. In: Howard ER, Stringer MD, Colombani PM (eds): Surgery of the liver bile ducts and pancreas in children. Arnold, a member of the Holder Headline Group, London 2002;355-62. Freixinet JL, Mestres CA, Cugat E, et al. Hepaticothoracic transdiaphragmatic echinococcosis. Ann Thorac Surg 1988;45:426-9. Da Silva AM A. Hydatid cyst of liver-Criteria for the selection of appropriate treatment. Acta Tropica 2003;85:237-42. Köseoðlu B, Bakan V, Önem Ö, et al. Conservative surgical treatment of pulmonary hydatid disease in children: an analysis of 35 cases. Surgery Today 2002;32:779-83. Erdem LO, Erdem CZ, Karlýoðuz K, et al. Radiologic aspects of abdominal hydatidosis in children: a study of 31 cases in Turkey. Clin Imaging 2004;28:196-200. Türkyýlmaz Z, Sönmez K, Karabulut R, et al. Conservative surgery for treatment of hydatid cysts in children. World J Surg 2004;28:597-601. O. F. Þenyüz ve ark. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. hydatid disease. Parasitol Res 2005;97:395-8. 18. Papadimitriou J, Mandrekas A. The surgical treatment of hydatid disease of the liver. Br J Surg 1970;57:431-3. 19. Þenyüz OF, Yeþildað E, Celayir S. Albendazole therapy in the treatment of hydatid liver disease. Surg Today 2001;31:487-91. 20. Ceyhan M. Büyükpamukçu N. Obstructive jaundice due to hydatid cyst in a rare location. Turk J Pediatr 1985;27:177-80. 21. Þenyüz OF. Hidatik kist. Yeker D. Çocuk Cerrahisi (ed.), Avrupa Týp Kitapçýlýk 2005;459-66 22. Akýnoðlu A, Bilgin I, Erkoçak EU. Surgical management of hydatid disease of the liver. Can J Surg 1985;28:171-4. 23. Gökay AY, Seçil M, Gülcü Hoþgör M, et al. Percutaneous treatment of hydatid liver cysts in children as a primary treatment: long-term results. J Vasc Inter Radiol 2005;16:831-9. 24. Demirbilek S, Sander S, Atayurt HF, et al. Hydatid disease of the liver in childhood: the success of medical therapy and surgical alternatives. Pediatr Surg Int 2001;17:373-7. 25. Ertem M, Karahasan T, Yavuz N, et al. Laparoscopically treated liver hydatid cysts. Arch Surg 2002;137:1170-3. 26. Bekhti A, Schaaps JP, Capron M, et al. Treatment of hepatic hydatid disease with mebendazole: preliminary results in four cases. Br Med J 1977;22:1047-51. 27. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MV, et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981;155:773-5. 28. Seven R, Berber E, Mercan S, et al. Laparoscopic treatment of hepetic hydatid cysts. Surgery 2000;128:36-40. Kiper N, Özçelik N, Yalçýn E, et al. Medical treatment of pulmonary hydatid disease: for which child? Parasitol Int 2005;54:135-8. Aktan AO, Yalýn R. Preoperative albendazole treatment for liver hydatid disease decreases the viability of the cyst. Eur Gastroenterol Hepatol 1996;8:877-9. Hiçsönmez A . Hydatid cyst in childhood. Prog. Pediatr Surg 1982;15:87-94 Türkçapar AG, Ersöz S, Güngör C, et al. Surgical treatment of hepatic hydatidosis combined with perioperative treatment with albendazole. Eur J Surg 1997;163:923-8. Zorludemir U, Okur H, Yücesan S, et al. Analysis of 64 patients with hydatid cyst (In Turkish with English Abstract) Ped Cer Derg 3;113-7. Seimenis A. Overview of the epidemiological situation on echinococcosis in the Mediterranean region. Acta Trop 2003;85:191-5. Adaletli I, Yiðiter R, Selcuk D, et al. Primary hydatid csyt of the head and neck diagnosed with ultrasoound and computed tomography: a report of two cases. South Med J 2005;98:830-2. Þenyüz OF, Celayir AC, Kýlýç N, et al. Hydatid disease of the liver in childhood. Pediat Surg Int 1999;15:217-20. Teggi A, Lastilla MG, de Rosa F. Therapy of Human Hydatid Disease with Mebendazole and Albendozole. Antimicrobial agents and chemoterapy 1993;1679-84. Adrien GS. Medical treatment of liver hydatiosis. World J Surg 2001;25:15-20. Gönlügür U, Özçelik S, Gönlügür TE, et al. The role of Casoni's skin test and indirect haemagglutination test in the diagnosis of 127 Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Kist Hidatikte Týbbi Tedavi Yöntemleri Necati Örmeci Türk HPB Ankara Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, ANKARA Özet Kist hidatiðin medikal tedavisinde bugün için kullanýlan baþlýca ilaçlar benzimidazol türevleri (mebendazole, albendazole), ve praziquental'dir. Benzimidazol deriveleri tubulin'in mitokondrialar içerisine girmesini bloke ederek kistin homeostazýný bozarlar. Mebendazolün kist içerisindeki konsantrasyonu, serumdaki konsantrasyonun %10'u kadar iken albendazolunki %20 kadardýr. Bu nedenle albendazolden 10-40 katý fazla etkiye sahiptir. Kist hidatik tedavisinde mebendazolün günlük dozu 400-600 mg X 3 veya 50 mg/ kg birkaç ay veya birkaç yýl verilmelidir. Albendazol'ün normal dozu 800-1200 mg/gün veya 10 mg/kg olarak verilir. Total doz üçe bölünerek verilmelidir. Albendazolün etkinliði ilacýn dozu, tedavi süresi, hastanýn yaþý, kistin yeri ve büyüklüðüne baðlý olarak deðiþir. Albendazolün kesilmesini takiben olgularýn %82'sinde hastalýk iki yýl içerisinde nüks eder. Baþlýca yan etkileri karaciðer ve kemik iliði üzerinedir. Gebelik, karaciðer parankim hastalýðý, kan hastalýðý ve böbrek fonksiyon bozukluðu, hastada kooperasyon bozukluðunun bulunmasý durumunda benzimidazol grubu ilaçlarýn alýnmasý kontrendikedir. Praziquental parazitin motilitesini uyararak sucker fonksiyonunu bozar ve tüm strobila'nýn güçlü kasýlmasýna sebeb olur. Praziquental laminar tabakasý ince olan küçük kistlere daha iyi etkilidir. Cerrahi tedaviden birkaç saat önce verilmeye baþlanmalý ve cerrahi sonrasý uzun süre verilmelidir. Praziquentalin normal dozu 25 mg/kg/gündür Praziquental kist farklýlaþmasýnýn baþladýðý anda oldukça etkili iken matür metasestodlarda hiç etkisi yoktur. Oxfandazol 30 mg/kg/gün dozlarýnda koyunlara verildiðinde protoskolekslerin canlýlýðýný azalttýðý gösterilmiþtir.Ýnsanda toksiktir Anahtar kelimeler: kist hidatik, benzimidazol Medical Treatment Methods for Hydatid Disease Summary So far, the drugs that are mainly used for the medical treatment of hydatid disease are benzimidazole derivatives (mebendazole and albendazole) and praziquental. Homeostasis of the parasites are destroyed by benzimidazole derivatives by the way of blocking the entrance of tubuline into mitochondrias. Concentration of Mebendazole in the cyst cavity is 10% of concentration of serum while concentration of the albendazole is 20%. For this reason albendazole has 10-40 fold higher impact on hydatid disease. Daily dose of mebendazole in the treatment of hydatid disease is 400-600 mg X 3 or 50 mg per Kg several months or years should be given.Total dose should be divided into three per day.The effectiveness of bendazole may vary according to dose, duration of the treatment, age of the patient, place and diameter of the cyst. Recurrence of the disease when the treatment is stopped occurs 82% in two years. Main side effects of drug are on the liver and bone marrow. pregnancy liver paranchimal disease, blood disorders, kidney failure, cooperation disorders are contrendications for treatment with benzimidazole derivatives. Praziquental stimulates the motility of the parasite and destroys sucking function. This causes of contraction of strobila. Praziquental is more effective on small cysts which has thin germinative membrane. It has no effect on the mature hydatid cysts. The treatment should begin before surgery and should be continued for a long time. Daily dose of drug is 25 mg/ kg per day. When Oxfendazole is given to sheep, in a dose of 30 mg/kg /day decrease the viability of protoscolexis. However it is toxic drug for human being. Key words: hydatid disease, benzimidazole araþtýrýcýlar asemptomatik kistlerin tedavi edilmesine karþý olsalar da, KH aþaðýdaki sakýncalarý nedeniyle tedavi edilmelidir1-26. 1. Periton boþluðuna rüptüre olabilir. 2. Anaflaksi ve ani ölüme yol açabilir. 3. Safra yollarýna rüptüre olarak kolanjit veya kolestaza yol açar. Giriþ Kist hidatik (KH) tarihte çok eski zamanlardan beri bilinen bir hastalýk olup Yahudiler'in Talmud adlý kitabýnda ve Hippokrates'in Aphorisma'sýnda Kist hidatikle ilgili olarak "su dolu kesecikler"den bahsedilmektedir. KH vücutta belli bir büyüklüðe eriþinceye kadar semptom vermediði için bazý Necati Örmeci, Ankara Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, ANKARA normeci@yahoo.com 113 Kist Hidatikte Týbbi Tedavi Yöntemleri 1. Kist hidatiðin cerrahi yöntemlerle tedavisi, hastalardaki sistemik hastalýklar, geçici veya daimi cerrahi kontrendikasyonlar nedeniyle her zaman mümkün olamamaktadýr. 2. Ýdeal durumlarda bile cerrahi mortalite %03.6 arasýnda deðiþmektedir. Bu risk ikinci cerrahi giriþim sonunda %6, üçüncü cerrahi giriþim sonucunda %20'ye ulaþmaktadýr. 3. Cerrahi sonrasý nüks major bir sorun olup 5 yýllýk nüks oraný %11-30 arasýnda deðiþmektedir28. 4. Plevra veya akciðerlere rüptüre olarak plevral hidatidoz veya bronþiyal fistül oluþturur. 5. Enfekte olarak apse meydana getirir. 6. Basý belirtileri ile Budd Chiari sendromu, portal hipertansiyon, kolestaz meydana getirirler. Hastalýðýn çok uzun süreden beri biliniyor olmasýna raðmen bu güne kadar ideal bir tedavi yöntemi henüz mevcut deðildir. KH tedavisinde kullanýlan tedavi yöntemleri tablo 1'de özetlenmiþtir. Kist Hidatikte Medikal Tedavi Benzimidazol bileþikleri Kist hidatik tedavisinde arzu edilen temel hedefler þu þekilde özetlenebilir27. 1. Kistin germinal tabakasýnýn çýkarýlmasý veya skolisidal ajanlarla tahrip edilmesi. 2. Kistin fertil elemanlarýnýn skolisidal ajanlarla öldürülmesi. 3. Kist içeriðinin boþaltýlmasý. 4. Kist içeriðinin kist dýþýna daðýlmasýnýn önlenmesi. 5. Rezidüel kavitenin tedavisi. Kist hidatik tedavisinde arzu edilen bu hedeflere cerrahi yöntemlerle ulaþýlabileceði gibi medikal yöntemlerle de ulaþýlmasý mümkündür. Tedavide temel prensip her hastayý kendi bünyesinde deðerlendirmeli ve o hastaya en uygun tedavi uygulanmalýdýr. Medikal tedavilerin geliþtirilmesi çeþitli nedenlerden dolayý önemli ve gereklidir. Benzimidazol bileþikleri (mebendazol, albendazol) ile hidatik kist tedavisine ilk 1970 yýlý baþlarýnda baþlandý. Mebendazolün oral alýnýmýný takiben %27’si idrarla, %48’i feçesle dýþarý atýlýr. Barsaktan kötü emilimi nedeniyle genellikle ciddi yan etkiler meydana getirmez. Bulantý kusma karýn aðrýsý ve ishal meydana gelebilir. Albendazol ise gastrointestinal traktustan kolayca absorbe edilir. Çoðu hasta tarafýndan kolay tolere edilir. Yan etkileri tablo 2’de gösterilmiþtir. Etkileri tubulinin mikrotubuli içerisine polimerizasyonuna engel olarak mitokondrionlar içerisine giriþine engel olmak suretiyle olur. Kistin glikoz alýmýna engel olarak glikojen depolarýný baskýlar ve adenozin trifosfat teþekkülünü azaltarak kistin homeostazisini bozarlar29-31. Bunu takiben germinal tabakaya ait mitokondri ve endoplazmik retikulumda dejeneratif deðiþikliklere yol açar32. Beta tubulinin, ilacýn hedef molekülü olduðu gösterilmiþtir. Kistin kan glukoz seviyesini etkilemezler33. Mebendazolün kist içerisindeki konsantrasyonu, serumdaki konsantrasyonun %10'u kadardýr. Bu nedenle etkisi zayýf olmakta ve ilacýn kesilmesini takiben olgularýn %3-30'u nüksetmektedir34. Kist hidatik tedavisinde mebendazolün günlük tedavisi günde 3x400-600 mg veya 50 mg/kg þeklinde olup birkaç ay veya birkaç yýl verilmelidir33. Vutova 53 kist hidatikli hastayý 30-70 mg/kg/gün dozlarýnda 6-24 ay süreyle mebendazol ile tedavi etmiþ ve %38 oranýnda baþarýlý olmuþtur. Tedavi baþarýsý dozun yükseltilmesi ile ve tedavi süresinin uzamasý ile artmaktadýr35. Benzimidazol bileþikleri küçük, zayýf ve ince duvarlý, enfeksiyonu veya safra yollarý ile iliþkisi olmayan, yeni teþekkül etmiþ kistlere daha kolay girerken eski ve kalýn duvarlý kistlere, mültiveziküler kistlere yani ana kist içerisindeki Tablo 1. Kist Hidatik tedavisinde kullanýlan yöntemler A-Cerrahi I- Küratif Yöntemler *Perikistektomi *Hepatektomi. II- Palyatif Yöntemler *Marsupiyalizasyon *Drenajsýz kapatmak *Ýçe Drenaj *Kistorezeksiyon *Periton boþluðuna direnaj *Peritona drenaj+Omentum ile doldurmak *Kistojejunostomi *Orhan Bumin yöntemi B- Medikal *Mebendazol *Albendazol *Oxfendazol *Praziquantel C- Sklerozan Tedavi *PAIR yöntemi *Örmeci yöntemi 114 N. Örmeci yavru kýz kistlerin bulunduðu kistlere girmesi daha zor olmaktadýr36. Albendazol, mebendazole göre daha kolay absorbe edilir. Mebendazolün metabolitleri karaciðer tarafýndan inaktive edilirken albendazolün metaboliti olan albendazol sülfoksit protoskolisit etkiye sahiptir. Bu etki mebendazole göre 10-40 katý fazladýr. Todorov'un 55 hasta üzerinde yaptýðý karþýlaþtýrmalý bir çalýþmada albendazolün etkinliðini %43.5, mebendazolünkünü ise %26.6 bulunmuþtur37. Kist hidatikli 929 hastada 3-6 ay süreyle mebendazol veya albendazol sürekli olarak verilmiþ, albendazol alanlarýn %82.2’sinde, mebendazol alanlarýn %56.1'inde kistler dejenerasyona uðramýþtýr. Dejenerasyona uðrayan kistlerin %25'inde nüks ortaya çýkmýþ olup nüks yönünden her iki ilaç arasýnda anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr29. Nüksler olgularýn %78’inde tedavinin sonlandýrýlmasýný takip eden 2 yýl içerisinde meydana gelir ve nüks kistler ilave benzimidazol tedavisine iyi cevap verirler. Nükslerin geriye kalan %28’i ise 2-8 yýl arasýnda oluþmaktadýr. Bu nedenle benzimidazol bileþikleriyle yapýlan tedavilerin uzun süreli takip sonuçlarý bildirilmediði için nüks oranlarýnýn daha yüksek oranlarda olma ihtimali mevcuttur36. Albendazolün de kist konsantrasyonu seruma göre belirgin derecede düþük olup 1/5 oranýndadýr. Albendazol, son yýllarda kullanýma giren anti paraziter bir ilaç olup mebendazole göre kist içi konsantrasyonu daha yüksektir. Normal dozu 800-1200 mg/gün veya 10 mg/kg olarak verilir. Total doz üçe bölünerek verilmelidir. Albendazolün 10 mg/kg/gün dozlarda verilmesi, kist sývýsýnda 100 mg/lt'lik bir konsantrasyon saðlar ki bu seviye etki Tablo 3. Benzimidazol bileþiklerinin kontrendike olduðu durumlar *Ýnfeksiyon veya kistin rüptüre olmasý gibi kist komplikasyonlarýnýn mevcut oluþu *Gebelik *Karaciðer parankim hastalýðý *Kan hastalýðý ve böbrek fonksiyon bozukluðu *Hastanýn kooperasyon bozukluðu seviyesinin alt sýnýrýdýr38. Hepatotoksik bir ilaç olduðu için bir ayýn 3 haftasý ilacý verip, bir hafta ilaç kesilmektedir. Ortalama 3-12 ay bu þekilde tedaviye devam edilir. 28 günlük tedaviden sonra 15 gün ara verilerek uygulanan 3 aylýk tedavi periyodu parazitosidal etkiden ziyade parazitostatik etkiye sahip olduðu gösterilmiþtir36. Bu nedenle ilacýn aralýksýz kullanýmýný tavsiye edenler de mevcuttur. Keshmiri ve ark. 240 kist hidatiði bulunan hastayý günde 800 mg (2x400 mg) albendazol ile her iki ayda bir 15 günlük ilaçsýz periyot býrakarak 6 ay süreyle tedavi etmiþler ve %82 oranýnda kistte düzelme veya tam þifa elde etmiþlerdir39. Nahmias kist hidatikli 68 hastaya 800 mg albendazol/gün, 28 gün süreyle verip 14 gün ilaçsýz dönemde býrakarak 3-7 yýl takip etmiþ ve %41 oranýnda kür elde etmiþtir40. Albendazol tedavisinin 3’üncü ayýnda germinatif tabaka kollabe olmaya baþlar. Albendazolün etkinliði ilacýn dozu, tedavi süresi, hastanýn yaþý, kistin yeri ve büyüklüðüne baðlý olarak deðiþir30. Albendazolün kesilmesini takiben olgularýn %330'unda nüks olmasý, bu tedavinin PAIR tedavi öncesi veya cerrahi tedavi öncesi hastaya verilerek nüksü önlemede kullanýmýna sýnýrlý kalmýþtýr. Albendazol ile tedavi edilmiþ 780 olguda görülen yan etkiler tablo 2'de özetlenmiþtir28,29. Yapýlan üç ayrý randomize klinik çalýþmada albendazol tedavisi placebodan ve mebendazolden daha etkili olduðunu göstermiþtir41. Yuehan ve arkadaþlarý 20 mg/kg/gün gibi yüksek dozlarda, sürekli olarak 2.5 yýl boyunca hidatik kistli 15 hastayý tedavi etmiþ, bunlarýn 9'unda tam iyileþme, 6'sýnda düzelme saðlamýþlar ve yan etki meydana gelmediðini bildirmiþlerdir42. Albendazol sulfoksitin koyunlarda, ultrason eþliðinde direk kist içerisine verilmesinin tedavide çok baþarýlý olduðu bildirilmiþtir43. Ancak insanda yapýlmýþ benzeri çalýþma henüz yayýnlanmamýþtýr. Tablo 2. Albendazol tedavisi sýrasýnda görülen yan etkiler *Transaminaz yükseklikleri *Karýn aðrýsý *Saç dökülmesi *Baþ aðrýsý, baþ dönmesi *Bulantý *Reversibl lökopeni *Abdominal distansiyon *Ürtiker *Sarýlýk *Trombopeni *Allerjik þok *Kemik iliði toksisitesi *Kist aðrýsý *Ateþ *Asteni *Taþikardi 115 Kist Hidatikte Týbbi Tedavi Yöntemleri sine ciddi spinal kord hidatidozunda da üstün olduðu gösterilmiþtir. Praziquantel'in invitro olarak skolekslere etkili olduðu gösterilmiþtir. Praziquantel laminar tabakasý ince olan küçük kistlere daha iyi etkilidir. Cerrahi tedaviden birkaç saat önce verilmeye baþlanmalý ve cerrahi sonrasý uzun süre verilmelidir. Praziquantelin normal dozu 25mg/kg/gündür48. Yarýlanma ömrü kýsa olduðu için kýsa aralýklarla günde 8-10 kere verilmelidir. Praziquantel 1800 mg günde 3 defa, Albendazol 400 mg günde iki defa kombine olarak ameliyat sonrasý hastalara 3 ay süreyle verildiðinde 7 yýllýk takip sonrasý herhangi bir yayým olmadýðý gösterilmiþtir33. Cerrahi sýrasýnda peritona kontamine olduðu düþünülen olgularda praziquantel ile peritonun yýkanmasý sakýncalýdýr49. Casado ve arkadaþlarýnýn deneysel olarak geliþtirdikleri hidatik kistlerde albendazol ve praziquantel'in bir ay süreyle birlikte kullanýlmasýnýn kistlerin yapýsýný tahrip ettiði elektron mikroskopik çalýþmayla gösterilmiþtir50. Praziquantel ve albendazol kombinasyonu farelerde profilaktik olarak etkili iken sekonder kistlerde etkili bulunmamýþtýr49. Praziquantel kist farklýlaþmasýnýn baþladýðý anda oldukça etkili iken matür metasestodlarda hiç etkisi yoktur51. Ýran’da 240 kisti bulunan 29 hastada albendazole ile yapýlan bir çalýþmada albendazolün %10 oranýnda kür saðladýðý, %60 oranýnda kistin küçüldüðü ve %62 oranýnda kistin morfolojik görünümünde düzelme olduðu gösterilmiþtir31. Albendazol emülsiyonu 10 mg/kg/gün dozda 6 ay-1 yýl süreyle insanlara verildiðinde %92 oranýnda etkin bulunurken nüks oraný %6.5 bulunmuþtur. Albendazol tablet olarak verildiðinde ayný çalýþmada etkinlik oraný %89.2, nüks oraný ise %10.8 bulunmuþtur44. Benzimidazol türevlerinin kontrendike olduðu durumlar tablo 3'de gösterilmiþtir29. Albendazol tedavisi sýrasýnda karaciðer fonksiyon testleri ve lökosit seviyeleri izlenmeli, transaminazlar yükselir veya lökosit 4000'in altýna düþerse bu deðerler normale dönene kadar tedaviye devam edilmemelidir45. Cimetidine gibi mide asit sekresyonunu azaltýcý ilaçlar albendazolün biyoyararlýlýðýný %50 oranýnda azaltýrlar. Buna karþýlýk albendazolün sitokrom p 450 enzimi ile barsak lümeninde parçalanmasýna engel olduðu için greyfurt suyu albendazolün biyoyararlýlýðýný 3.2 kat artýrýr. Ayrýca albendazolün yaðlý yiyeceklerle alýnmasý emilimini artýrmaktadýr46. Albendazolün Praziquantel ile birlikte kullanýlmasý etki potensiyasyonu saðlayarak biyoyararlýlýðýný 4.5 katý artýrýr36. Sklerozan Tedavi Oxfandazol 30 mg/kg/gün dozlarýnda koyunlara verildiðinde protoskolekslerin canlýlýðýný azalttýðý gösterilmiþtir. Ancak günlük dozun kullanýldýðý koyunlarýn %25'inde ölüm meydana gelmiþtir47. Ýnsanda kullanýmýna iliþkin herhangi bir veri mevcut deðildir. Örmeci Yöntemi Kist hidatik tanýsý 1985'li yýllardan önce sadece deri testleri ve ultrasonografi ile konulurdu. 1985'li yýllardan sonra ultrasonografiye ilave olarak bilgisayarlý tomografi, manyetik rezonans yöntemleri ve serolojik yöntemlerin uygulanmasý taný oranýný ve tedavi sonrasý erken nükslerin daha erken fark edilmesini saðlamaktadýr52. Örmeci yönteminde daha önce kist hidatik tanýsý konulan hastalara, 22 Gauche'luk Chiba iðnesi ile ultrason eþliðinde kist boþluðuna girilir. Kist içerisine girilirken, saðlam karaciðer dokusu içerisinden ve mümkün olan en kýsa mesafeden geçilmeye dikkat edilmelidir. Kist boþluðuna girildikten sonra Gharbi Tip I ve Tip II kistlerde, kist içerisine verilecek sklerozan madde miktarýna eþit oranda kist sývýsýnýn serbest drenajýna izin verilir. Daha sonra kist içerisine, kist çapýnýn cc cinsinden 1 misli polidokanol %1'lik, 2 misli saf alkol Praziquantel Albendazolden daha iyi absorbe edilir. Ýnsan ve hayvanda tapeworm ve trematod enfeksiyonuna karþý oldukça etkili olduðu gösterilmiþtir. Praziquantel parazitin motilitesini uyararak sucker fonksiyonunu bozar ve tüm strobila'nýn güçlü kasýlmasýna sebeb olur. Praziquantel gastrointestinal sistemden kolayca emilerek ilacýn alýnýmýný takiben %70’i idrarla atýlýr. Kist hidatikli hastalarda praziquantelin protoskolosidal aktivitesi kist membranýna yaptýðý hasar ile iliþkilidir31. Tek baþýna hastalýða etkili deðildir, ancak albendazole ile kombine verildiðinde sinerjistik etki yapar33. Kombine tedavinin albendazol monoterapi116 N. Örmeci tedavisinde de baþarýyla kullanýlabilmektedir. Bu nedenlerle hidatik kist tedavisinde birincil seçenek olarak hastalara uygulanabilir. (%96,5'luk) verilir. Örneðin 10 cm çapýndaki Tip I kist sývýsýndan 30 cc serbest drenajla boþalmasýna izin verildikten sonra 20 cc saf alkol; 10 cc %1'lik polidokanol zerkedilir. Enjeksiyon tamamlandýktan sonra yaklaþýk 5 dakika beklenilerek kist sývýsý boþaltýlmadan iðne çekilir. Polidokanol dünyada ilk kez bizim tarafýmýzdan karaciðer, dalak, böbrek ve kas kist hidatik tedavisinde kullanýlmýþtýr53-56. Polidokanol sklerozan bir madde olup saf alkolün sklerozan etkisini güçlendirir. Ayrýca polidokanol kullanýlmasýndaki esas amacýmýz safra yollarý ile iþtiraki olan kistlerde, kistin safra yoluna iliþkili olan yeri týkayýp bu iliþkiyi sonlandýrmasý hedeflenmiþtir57. Tedavi yapýldýktan sonra hastalarýn her iki veya üç ayda bir ultrasonografik ve karaciðer fonksiyon testleri yönünden takip edilir. Ultrasonografik takip'de kist çapýnda küçülme, kist jerminatif tabakasýnýn perikistten ayrýlmasý, kist içerisinde pseudosolid patern oluþmasý, duvar kalsifikasyonlarýnýn olup olmadýðý araþtýrýlýr58. 1991 yýlýndan 2005 yýlý haziran ayýna kadar yaklaþýk 343 kist hidatik Örmeci yöntemi ile tedavi edilmiþtir. Kistlerin %26'sýnda kist çapýnda küçülme, %19'unda germinatif membranda ayrýlma, %46'sýnda solidifiye olma, %0.31'inde kist duvarýnda kalsifikasyon oluþumu dikkati çekmiþtir. Kistlerin %0.13'ünde minimal deðiþiklik meydana gelmiþtir. Tedavi sýrasýnda hastalarýn %1.23'ünde anaflaksi görülmüþ ancak týbbý tedavi ile hastalar düzelmiþtir. Hastalarýn %0.28'inde ürtiker, %1.6'sýnda geçici ALT yüksekliði, %0.2'sinde indirek hiperbilirubinemi, %0.12'sinde karaciðer apsesi, %0.12'sinde hipotansiyon meydana gelmiþtir. Hiçbir olguda fistül geliþmemiþtir. Gharbi tip III bulunan 5 kistte tedavi sonrasý yeniden büyüme görüldüðü için bu kistlere ikinci kez tedaviler yapýlmýþ ve kür saðlanmýþtýr59. Bugüne kadar yaklaþýk 400 kist hidatik tedavi edilmesine raðmen sklerozan kolanjit gibi ciddi bir komplikasyonun bizim serimizde görülmeyiþi yöntemin baþarýsýný kanýtlamýþtýr. Yöntemin basit ve kolay uygulanabilir olmasý ucuz olmasý, tekrarlanabilir bir yöntem olmasý her tip kist hidatik tedavisinde kullanýlabilmesi, hastanede kalmayý gerektirmemesi, mortalitesinin bulunmayýþý ve morbiditenin çok düþük olmasý, nüks bulunmayýþý yöntemin en önemli avantajlarýný teþkil eder. Yöntem sadece karaciðer kist hidatiðinde deðil, ayný zamanda dalak, böbrek, kas kist hidatiklerinin Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 117 Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis. Journal of Hepatology 1999;30:228-31. Marti-Bonmati L, Serrano F.M. Complications of hepatic hydatid cysts: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance diagnosis. Gastrointest Radiol 1990;15:119-25. Lewall B. D, Mc Corkell S. J. Rupture of echinococcal cysts: Diagnosis, classification, and clinical ýmplications. AJR 1986;146:391-4. Al-Hashýmý H. M. Intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver. Brýt J Surg 1971;58:228-32. Camunez F, Simo G, Robledo R, et al. Ultrasound diagnosis of ruptured hydatid cyst of the liver with biliary obstruction. Gastrointest Radiol 1986;11:330-3. Vicente E, Meneu JC, Hervas PL. et al. Management of biliary duct confluence ýnjuries produced by hepatic hydatidosis. World J Surg 2001;25:1264-9. Aydýn NE, Ege E, Selçuk MA, et al. Echinococcal hydatid cyst at the right ventricle outlet with leakage to the pulmonary artery outflow causing follicular airway disease and sudden death. Am J. Forensic Med Pathol 2001;22:165-8. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: diagnosis and treatment. World J Surg 2001;25:46-57. Parmar H, Nagarajan G, Supe A. Subcutaneous rupture of hepatic hydatid cyst. Scand J Infect Dis 2001;33:870-2. Mazziotti S, Gaeta M, Blandino A, et al. Hepatobranchial fistula due to transphrenic migration of hepatic echinococcosis: mr demonstration. Abdom Ýmaging 2000;25:497-9. Kumar R, Reddy SN, Thulkar S. Intrabiliary rupture of hydatid cyst: Diagnosis with MRI and hepatobiliary Ýsotope study. The Biliary Journal of Radiology 2002;75:271-4. Ponchon T, Bory R, Chavaillon A. Endoscopic retrograde cholongiography and sphincterotomy for complicated hepatic hydatid cyst. Endoscopy 1987;19:174-7. Alper A, Arýoðul O, Emre A, et al. Choledochoduodenostomy for intrabiliary rupture of hydatid cysts of liver. Br J Surg 1987;74:243-5. Shemesh E, Friedman E. Radiologic and endoscopic appearance of ýntrabiliary rupture of hydatid liver disease. Digestion 1987;36:96-100. Dadoukis J, Gamvros O, Aletras H. Intrabiliary Rupture of the hydatid cyst of the liver. World J Surg 1984;8:786-90. Barki Y, Charuzi I. Intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver: Sonograpich diagnosis. J Clin Ultrasound 1985;13:40-1. Eyal I, Zveibil F, Stamler B. Anaphylactic shock due to rupture of a hepatic hydatid cyst into a pericystic blood vessel following blunt abdominal trauma. Journal of Pediatric Surgery 1991;26:217-8. Saenz de San Pedro B, Cazana JL, Cobo J, et al. Anaphylactic shock by rupture of hydatid hepatic cyst. Allergy 1992;47:568-70. McCorkell SJ. Echinococcal cysts in the common bile duct: An uncommon cause of obstruction. Gastrointest Radiol 1985;10:390-3. Moreira Vicente VF, Merono Garcia E, Simon Marco MA. Endoscopic retrograde cholangiography (E.R.C.P.) and complicated hepatic hydatid cyst in the biliary tract. Endoscopy 1984;16:124-6. Dumas R, Le Gall P, Hastier P, et al. The role of endoscopic ret- Kist Hidatikte Týbbi Tedavi Yöntemleri 22- 23- 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. rograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy 1999;31:242-7. Lee SH, Scudamore CH. Combined radiologic and endoscopic management of biliary obstruction from ruptured hydatid disease. Gastrointestinal Endoscopy 1991;37:73-5. Karawi A. M, Hanid A. M. Endoscopic removal of daughter echinococcus cysts from the common bile duct. HepatoGastroenterol 1985;32:296-8. Al Karawi MA, Mohamed AR, Yasawy I, et al. Non-Surgical Endoscopic Trans-Papillary Treatment of Ruptured Echinococcus Liver Cyst Obstructing the Biliary Tree. Endoscopy 1987;19:81-3. Vignote ML, Mino G, de la Mata M, et al. Endoscopic sphincterotomy in hepatic hydatid disease open to the biliary tree. Br J Surg 1990;77:30-1. al Karawi MA, Yasawy MI, el Shiekh Mohamed AR, et al. Endoscopic management of biliary hydatid disease: Report on six cases. Endoscopy 1991;23:278-81. Sayek Ý, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World Journal of Surgery 2001;25:21-7. Adrien G. Saimot. Medical treatment of liver hydatidosis. World J Surg 2001;25:15-20. Franchi C, Vico D. B, Teggi A. Long-term evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole carbamates. Clinical Ýnfectious Diseases 1999;29:304-9. Þenyüz F. O, Yeþildað E, Celayir S. Albendazole therapy in the treatment of hydatid liver disease. Surg Today 2001;31:487-91. Peter Kern. Echinococcus granulosus ýnfection: clinical presentation, medical treatment and outcome. Langenbecks Arch Surg 2003;388:413-20. Raymond A. Smego. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. International Journal of Infectious Diseases 2005;9:69-76. Joseph El-On. Benzimidazole treatment of cystic echinococcosis. Acta Tropica 2003;85:243-52. Daccak Munzer. New perspectives in the diagnosis of echinococcus disease. J Clin Gastroenterol 1991;13:415-23. Vutova K, Mechkov G, Vachkov P, et al. Effect of mebendazole on human cystic echinococcosis: the role of dosage and treatment duration. Annals of tropical medicine & Parasitology 1999;93:357-65. Schipper HG, Lameris JS, van Delden OM, et al. Percutaneous evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: First results of a modified PAIR method. Gut 2002;50:718-23. Todorov T, Vutova K, Mechkov G, et al. Evaluation of response to chemotherapy of human cystic echinococcosis. The British Journal of Radiology 1990;63:523-31. Morris DL, Chinnery JB, Georgiou G, et al. Penetration of albendazole sulphoxide into hydatid cysts. Gut 1987;28:75-80. Keshmiri M, Baharvahdat H, Fattahi SH, et al. Albendazole versus placebo in treatment of echinococcosis. Transactions of the royal society of tropical medicine and hygiene 2001;95:190-94. Nahmias J, Goldsmith R, Soibelman M, et al. Three-to 7-year follow-up after albendazole treatment of 68 patients with cystic echinococcosis (Hydatid Disease). Annals of Tropical Medicine and Parasitology 1994;88:295-304. 41. Chadli Dziri. Treatment of hydatid cyst of the liver: Where ýs the evidence? World J Surg 2004;28:731-6. 42. Yuehan L, Xiaogen W, Jingquan W. Continuous long-term albendazole therapy in intraabdominal cystic echinococcosis. Chinese Medical Journal 2000;113:827-2. 43. Deger E, Hokelek M, Deger BA, et al. A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: Percutaneous albendazole sulphoxide ýnjection without reaspiration. The American Journal of Gastroenterology 2000;95:248-54. 44. Chai J, Menghebat, Wei J, Deyu S, et al. Observations on clinical efficacy of albendazole emulsion in 264 cases of hepatic cystic echinococcosis. Parasitology International 2004;53:3-10. 45. Smith L. A, Rego p. L, Williams R. Albendazole monitoring. Am J Health-Syst Pharm 1997;54:319-20. 46. John Horton. Albendazole for the treatment of echinococcosis. Blackwell Publishing Fundamental & Clinical Pharmacology 2003;17:205-12. 47. Dueger L. E, Moro L. P, Gýlman H. R. Oxfendazole treatment of sheep with naturally acquired hydatid disease. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1999;43:2263-7. 48. Donald P McManus. Echinococcosis Lancet 2003;362:1295-304. 49. Moreno M. J. Praziquantel and albendazole in the combined treatment of experimental hydatid disease. Parasitol Res 2001;87:235-38. 50. Casado N, Urrea-Paris MA, Moreno MJ, et al. Combined praziquantel and albendazole chemoprophylaxis in experimental hydatidosis. Parasitol Res 2001;87:787-9. 51. Urrea M. A. Relationship between the efficacy of paraziquantel treatment and the cystic differentiation in vivo of echinococcus granulosus metacestode. Parasitol Res 2002;88:26-31. 52. Örmeci N. Kist hidatik'de taný. Cerrahi 1998;3:187-98. 53. Örmeci N. et al. A new percutaneous approach for the treatment of hydatid cysts of the liver. The American Journal of Gastroenterology 2001;96:2225-9. 54. Örmeci N, Soykan I, Palabýyýkoðlu M, et al. A new therapeutic approach for treatment of hydatid cysts of the spleen. Digestive Diseases and Sciences 2002;47:2037-44. 55. Örmeci N. A new percutaneous approach for the treatment of hydatid cyst of the kidney: long-term follow-up. International Urology and Nephrology 2005;37:461-4. 56. Örmeci N. Hydatid Cysts in Muscle: A modified percutaneous treatment approach. International Journal of Infectious Diseases, baskýda. 57. Örmeci N, Kýr M, Çoban Þ, et al. The usefulness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and 99m TcLabeled albumin macroaggregates (MAA) ýn diagnosing fýstulae of the hydatid dýsease. Dig Dis Sci, baskýda. 58. Bezzi M, Teggi A, De Rosa F, et al. Abdominal hydatid disease: US Findings during medical treatment. Radiology 1987;162:91-5. 59. Örmeci N. A Modified percutaneous treatment approach for hydatid disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;55:21. 118 Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Hepatik Alveolar Ekinokokkoz Kamil Yalçýn Polat, Bülent Aydýnlý Türk HPB Atatürk Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, ERZURUM Özet Ýnsan alveolar ekinokkozisi, Echinococcus multilocularis parazitinin yumurtalarýnýn alýnmasý ile oluþan, sýklýkla karaciðeri tutan, uzun bir semptomsuz periyot ve bu periyotta yavaþ geliþen ve invaziv bir tümör gibi ilerleyen multiveziküler kitle oluþumuyla karakterize bir hastalýktýr. Hastalýk, Amerikadan, Çin'e kadar uzanan geniþ bir coðrafyada görülmektedir. Türkiye'de ise Dünya Saðlýk Örgütü verilerine göre hastalar tüm bölgelerden bildirilmiþken, %86'sý Doðu ve Orta Anadolu'dan gelmektedir. Progresif evrede hastalýk semptom vermeye baþlar. Semptomlar büyüklüðü ve yerine baðlý olarak genelde karaciðerin büyük bir kýsmý tutulunca ve karaciðer fonksiyonlarý etkilenince ortaya çýkar. Tanýda, ultrasonografi, bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik yöntemler ve Echinococcus multilocularis antijenleri ile yapýlan ELISA testi oldukça sýk kullanýlmaktadýr. Karaciðer alveolar ekinokkozis'de asýl tedavi küratif cerrahi rezeksiyondur. Tüm yeni tespit edilmiþ vakalar küratif cerrahi tedavi için deðerlendirilmelidirler. Benzimidazol türevi ilaçlar ile yapýlan kemoterapi küratif cerrahi tedavi uygulanan vakalarda ameliyat sonrasý 2 yýl, diðer tüm vakalarda ömür boyu kullanýlmalýdýr. Karaciðer transplantasyonu da bir diðer tedavi þeklidir. . Anahtar kelimeler: alveolar ekinokokkozis, karaciðer Alveolar Echinococcosis of the Liver Summary Human alveaolar echinococcosis is a disease caused by intake of egg from Echinoccocus multilocularis parasite and often involvs the liver. It is characterized with a multivesicular mass, slowly growing in a long asymptomatic period like an invasive tumor. The disease is prevalent in a geographical area extending from America to China. In Turkey, based on the data from World Health Organization, there have been reports of cases from all of the regions, with 88% reported from Eastern and Middle Anatolia regions. The disease has a symptom onset in its progressive stage. Depending on the size of the parasitic mass and location, the symptoms become apparent when a large part of the liver is involved and thus liver functions are affected. The common diagnostic tools include radiological methods such as ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging and ELISA test conducted through Echinoccocus multilocularis antigens. The treatment of the liver affected by Alveaolar Echinococcosis requires curative surgical resection. Liver transplantation is another treatment option. All the new cases should be evaluated for curative surgical treatment. Chemotherapy applied by using Benzimidazole derivatives should be sustained in patients treated surgically for a period of postoperative 2 years. In all the other patients, it should be applied life long. Key words: alveolar echinococcosis, liver nokkozisi (AE) diye tanýmlanan antite sýklýkla karaciðeri tutan, uzun bir asemptomatik periyot ve bu periyotta yavaþ geliþen invaziv bir tümör gibi ilerleyen multiveziküler kitle oluþumuyla karakterize bir hastalýktýr. Hastalýk genelde kötü prognozlu olup tedavi edilmeyen vakalarda fataldir1-5. Hepatik AE (HAE) de tedavi olmayan hastalarda mortalite 10 yýlda %80-90, 15 yýllýk saðkalým %0'dýr. Sadece kemoterapi ile bu oran %80'lere çýkarýlmýþtýr3,6,7. Giriþ Ekinokokkozis, tenya ailesinden ekinokok genusuna mensup sestodlarýn adult veya larval (metasestod) formlarýnýn meydana getirmiþ olduklarý zoonotik bir enfeksiyondur. Ekinokokkus alveolaris (Ekinokokkus multilokülaris) ise bu grupta yer alan ve kist oluþturan dört þeritten en patolojik olanýdýr. Bu etkene baðlý olarak insan alveolar ekiK. Yalçýn Polat, Terminal Cad., Öznur Apt., Kat : 4 ERZURUM yalcinp@hotmail.com 106 K. Y. Polat ve ark. Patogenez Hastalýk insanda en çok karaciðerde yerleþir. Karaciðere yerleþtikten sonra burada çapý 1 mm ile 3 cm arasýnda deðiþen veziküller içeren alveolar tip yapý oluþtururlar. Karaciðerde oluþturduklarý bu lezyonun büyüme hýzý yýlda ortalama olarak 14,8 ml'dir. E. alveolaris ile enfeksiyonda parazite özgü humoral ve hücresel immün sistemler aktive olur. Hücresel immün cevap T lenfositler tarafýndan yürütülür ve konakçý defansýnda çok önemli bir rol oynar. T lenfositler tarafýndan salýnan ÝL-2 ve gamma interferon gibi sitokinler parazitin yavaþ geliþiminde rol oynar2,6. Resim 1. BT'de karaciðer sað lobunda zemininde piyojenik apse geliþen HAE' li olgunun görünümü. Klinik bulgular Epidemiyoloji E.alveolaris’le enfeksiyon oluþmasýný takiben metasestodlar sýklýkla (%98) karaciðerde meydana gelir. Hastalýk karaciðer dýþý organlarda da görülebilir. Hastalýk karaciðerde sað lobda daha çok izlenir; bununla beraber tek bir veya her iki lob tutulumu ile beraber karaciðer hilus tutulumu olabilir. Karaciðer dýþýnda tek baþýna cilt, kasta veya kemikte vakalar bildirilmiþtir. Bunlar tüm vakalarýn %1 kadarýný teþkil ederler1,2,3. Hastalýk genelde 35-70 yaþlarda zirve yapar ve E/K daðýlýmý 1/1 þeklindedir. Özellikle kýrsal kesimde yaþayan insanlar, çiftçiler, avcýlar veya mantar gibi doðal sebze veya meyveleri toplayan insanlarda daha yaygýndýr2,4,8. Progresif evrede hastalýk semptom vermeye baþlar. Semptomlar parazitik kitlenin büyüklüðü ve lokalizasyonuna baðlý olarak ve genelde karaciðerin büyük bir kýsmý tutulunca ve karaciðer fonksiyonlarý etkilenince ortaya çýkar. Hastalarýn yaklaþýk olarak 1/3’ünde semptomlar týkanma sarýlýðýna baðlýdýr. Diðer bir grupta ise epigastrik aðrý meydana gelir. Vakalarýn 1/3’ünde ise halsizlik, iþtahsýzlýk, kilo kaybý gibi nonspesifik semptomlarýn araþtýrýlmasý esnasýnda hastalýk tesadüfen bulunur1,2,4,7. Tesadüfen tespit edilen vakalar arasýnda hepatomegali veya sýrt aðrýsý araþtýrýlan vakalar da vardýr. Bizim serimizde de týkanma sarýlýðý, dispepsi ve epigastrik aðrý en önde gelen semptomlar olarak görünmektedir. Klinikopatolojik çalýþmalar damar invazyonunun %15,7, biliyer invazyonun %13,4 oranýnda olduðunu ortaya koymuþtur. Hastalarýn yaklaþýk %17'sinde hiler infiltrasyon oluþur. Bunun sonu- E. alveolaris'in son zamanlarda önceden tahmin edildiðinden daha geniþ bir alanda yayýlmýþ olduðu anlaþýlmýþtýr. Parazit kuzey yarým kürede endemiktir. Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) verilerine göre orta ve batý Avrupa, orta ve kuzey Avrasya'nýn büyük bölümü, Kuzey Amerika ve Alaska, doðu Rusya, kuzeybatý Çin ve kýsmen Hindistan'da vardýr. Avrasya'da Türkiye ve Ýran'da çoktur1. WHO verilerine göre Türkiye'de 1934 ile 1983 tarihleri arasýnda toplam olarak 157 yeni vaka bildirilmiþ olup bu dönemde yýlda ortalama olarak 3/1 yeni vaka eklenmiþtir. Hastalar tüm bölgelerden bildirilmiþken, %86'sý Doðu ve Orta Anadolu'dan gelmektedir1. Resim 2. Bilgisayarlý tomorafide karaciðerin sað lobunu tama yakýn dolduran, hilusa uzanan HAE' li olgunun görünümü. 107 Hepatik Alveolar Ekinokokkoz Trombosit sayýsý düþer. Kolestaz ve kolanjit olan hastalarda buna ait bulgular meydana gelir. Hipergamaglobulinemi hastalarýn çoðunda vardýr ve IgE seviyelerinde artma meydana gelir6. Hastalarýn çoðunda karaciðerdeki lezyonun gözlenmesi ultrasonografi (US) ve bilgisayarlý tomografi (BT) ile olur. Bunlarýn yaný sýra manyetik rezonans (MR), anjiografi, kolanjiografi, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK), Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) kullanýlan diðer teþhis yöntemleridir. cunda da intrahepatik safra yollarýnda dilatasyon ve portal ven invazyonuna baðlý olarak portal hipertansiyon bulgularý yaný sýra, tutulan segmentin hipoperfüzyonuna baðlý olarak bu kýsýmlarda atrofi geliþir. Geniþleyen kistin etrafýndaki küçük damarlarý invaze etmesi kistin ortasýnda likefaksiyon nekrozu oluþturur. Bu nekroze materyal sekonder piyojenik enfeksiyona maruz kalýrsa HAE zemininde piyojenik apse geliþebilir (Resim 1). Kistik yapýnýn üzerinde ileri evrede kalsifikasyon geliþir.1-4,7,9,10-12. Hastalýk ileri evreye geçtiði zaman þiddetli karaciðer yetmezliði ve beraberinde büyük damarlarýn (portal ven, vena kava inferior) ve safra yollarýnýn tutulumuna baðlý olarak meydana gelen, kolanjit, týkanma sarýlýðý ve portal hipertansiyon bulgularý oluþur4,7,11. Hastalýðýn evrelemesi için son yýlarda WHO tarafýndan da kabul gören bir sýnýflama yapýlmýþtýr. PNM sýnýflamasý diye tanýmlanan bu sýnýflama lezyon geniþliði hakkýnda bilgi vermektedir (Tablo1,2). Ultrasonografý US 7 mm'den küçük lezyonlarý tespit edebilmektedir. Son zamanlarda kontrastlý dinamik US (Contrast enhanced dynamic flow) (CE-DF) yapýlarak diðer karaciðer lezyonlarýnda görülmeyen düzensiz, güve yeniði gibi kenarlarý olan bir lezyon gözlenmiþtir. US saptanan lezyonun identifikasyonundan çok, tarama programlarýnda ve mevcut lezyonlarýn takibinde ve radikal cerrahi tedavi sonrasý her altý ayda bir kontrol amaçlý olarak kullanýlmaktadýr1,3,4,11-13. Teþhis HAE tanýsý anamnez, klinik ve laboratuar bulgularý, lezyonun görüntülenmesi ve immunodiagnoz ile konur. HAE'de tanýnýn erken dönemde konmasý hastalýðýn tedavisinin yeterli yapýlmasý açýsýndan çok önemlidir. Hastada rutin laboratuar tetkiklerinde genelde spesifik bir deðiþiklik yoktur. Sedimantasyon artmýþtýr. Hafif veya orta derecede eozinofili vardýr. Bilgisayarlý tomografi BT 5 mm'den küçük lezyonlarý gösterir. Lezyonlar heterojen ve düþük dansitede görülür. Kontraslý BT'de avasküler ve infiltratif yapý, lezyonun kenarlarý ve kalsifikasyonlarda açýkça görülür. MR ile mukayese edildiðinde BT'de görülen lezyonlarýn sayýsý daha fazladýr. Nekrotik merkezi göstermede BT'den daha iyi olsa da, MR'da kalsifikasyonlar tespit edilemediði için özellikle hepatosellüler kanserden ayýrmak için BT daha deðerlidir. BT; çýkarýlamayan vakalarda, ilaç tedavisinin etkinliðinin takibinde (volüm ölçümleri yapýlarak), radikal cerrahi tedavide ve transplantasyon sonrasýnda yýlda bir defa kontrol amaçlý olarak kullanýlýr3,11,13,14. Son zamanlarda özellikle mülti dedektör BT lezyonlarýn damar invazyonlarýnýn, volüm ölçümü yapýlarak tedaviye etkinliðin deðerlendirilmesinde ve çýkarýlabilir vakalarda operasyonun sýnýrlarýnýn belirlenmesinde yararlý olduðu görülmektedir (Resim 2). Resim 3. MR'de T1 aðýrlýklý kesitlerde karaciðer sol lobda HAE görülmekte 108 K. Y. Polat ve ark. Manyetik rezonans görüntüleme Ýmmunodiagnoz MR’da 5 mm'den küçük lezyonlarý gösterir. Ancak lezyonlarý tespit etme özelliði BT'den zayýftýr. Reuter ve arkadaþlarý yaptýklarý bir karþýlaþtýrmalý çalýþmada BT ile saptanan lezyonlarýn MR ile %95'inin ve US ile ancak %56'sýnýn tespit edildiðini ifade etmiþlerdir. MR kalsifikasyonlarý göstermede BT'den üstün deðildir. MR'da karakteristik alveoler patern tespit edilebilir. Ancak MR esasen lezyonun komþu vasküler yapýlarla da iliþkisinin belirlenmesi için tercih edilir3,11,13. (Resim 3). Anjiografi lezyonun vasküler olup olmadýðýnýn ayrýmý için yapýlýr. Safra yolu ile olan iliþkiler ve safra yolu komplikasyonlarý için ERCP, PTK ve MRCP yapýlabilir. Özellikle ileri hastalýðý olan, açýk ameliyatýn riskli olduðu veya karaciðer transplantasyonu düþünülen hastalarda ERCP ile safra yollarýna stent konulmasý, enfekte kisti olan hastalarda US eþliðinde perkütan boþaltma açýk operasyona göre daha az invaziv ve etkili bulunmuþtur11. AE'da immunodiagnoz kistik ekinokokkozisde olduðundan daha deðerlidir. Enfekte insanlarýn %90'ýndan fazlasýnda serokonversiyon oluþur. AE vakalarýnda serumda antikorlarýn deðerlendirilmesi için E. multilokülaris'in EM-2 (laminar tabaka kaynaklý karbonhidrat antijen), EM18, EM-Alkalen fosfataz antijen, EM-10 antijenlerine dayanan ELISA testi yapýlýr. EM-2 antijenleri tek baþýna veya EM-10 rekombinantýyla beraber (EM-2 plus) %94'den fazla özgüllüðe sahiptir. EM-18, EM-10'un küçük bir yýkým ürünüdür. EM-18-ELÝSA'nýn duyarlýlýðý %87, özgüllüðü %97'dir. Bu testler yapýlan cerrahi iþlemin yeterli olup olmadýðýný anlamakta da kullanýlýr. Ancak kemoterapinin etkinliðini deðerlendirmede sýnýrlý katkýlarý vardýr. Hastalarýn az bir kýsmý enfekte olduklarý halde seropozitif olmayabilir (%5)1,3,6,7,14,15. Karaciðerdeki kistik lezyona US eþliðinde iðne biopsisi yapýlabilir alýnan biopsi gerek histopatolojik inceleme, gerekse PCR analizine tabi tutularak kesin taný konur1,3. Tablo 1. PNM sýnýflamasý P: Parazitin karaciðerdeki lokalizasyonu Px: P0: P1: P2: P3: P4: Primer lezyon deðerlendirilemez Karaciðerde tespit edilebilen lezyon yoktur Proksimal vasküler ve/veya bilier tutulumu olmayan periferik lezyonlar Bir lobda(a) proksimal vasküler ve/veya bilier tutulumu olan santral lezyonlar Her iki lobda da hiler vasküler ve bilier tutulumu olan ve/veya iki hepatik veni tutan santral lezyonlar Damarlar(b) veya bilier aðaç boyunca uzaným gösteren herhangi bir karaciðer lezyonu N: Komþu organlarda ekstrahepatik tutulum Diafragma, akciðer, plevra, perikard, kalp, mide veya duodenum duvarý, adrenal bezler, periton, retroperiton, paryetal duvar (kas, deri, kemik), pankreas, bölgesel lenf nodlarý, karaciðerin baðlarý, böbrek. NX: Deðerlendirilemez N0: Rejyonel yayýlým yok N1: Komþu organ ve dokularýn tutulumu M: Uzak metastazlarýn varlýðý veya yokluðu Akciðer, uzak lenf nodlarý, dalak, santral sisnir sistemi, orbita, kemik, deri, kas, uzak periton ve retroperiton MX: Tam olarak deðerlendirilmemiþ M0: Metastaz yok(c) M1: Metastaz var a) Sýnýflama için, safra kesesi yataðýyla inferior vena kava'yý birleþtiren hat karaciðeri iki ayrý loba ayýrýr b) Damarlar inferior vena kava, portal ven ve arterlerdir c) Akciðer radyografisi ve serebral BT negatif 109 Hepatik Alveolar Ekinokokkoz hepatoduodenal ve retropankreatoduodenal lenf nodlarý diseke edilir17. Sol hepatektomi saða göre daha az oranda gerekir. Periferik yerleþimli lezyonlarda ilgili segment çýkarýlýr17. Kitlenin çýkarýlamamasý sýklýkla karaciðer hilusu, diafragma, retroperiton ve geniþ tutulumlu vena kava inferior invazyonu olan hastalarda olur. Bu lezyonlar için yapýlacak palyatif cerrahi iþlemler lezyonun kýsmi rezeksiyonu ve kavitenin kürete edilmesidir. Bu iþlemlere baðlý olarak yüksek debili fistüller, kanama ve karaciðer yetmezliði gibi komplikasyonlar oluþabilir. Bu nedenle kýsmi rezeksiyon veya küretaj önerilmez, biz de kendi serimizde kýsmi rezeksiyon uygulamadýk. Bu iþlemler sonucunda morbidite %28 olarak bildirilmiþtir14,16,17. Radikal cerrahi uygulanan hastalarda en az 2 yýl süreyle benzimidazol tedavisi önerilmiþ olup, bu hastalarda 10 yýllýk takip gerekir. Takipler kýsa vadede US ile uzun vadede ise BT ile yapýlmalýdýr. Takipte serolojik testler de kullanýlmaktadýr. Kiste baðlý komplikasyon geliþmiþ hastalarda diðer palyatif iþlemler yapýlabilir. Týkanma sarýlýðý olan hastalarda bilioenterik anastomoz, apse formasyonu geliþen hastalarda apse drenajý ve özofagus varis kanamasý geliþen hastalarda portosistemik þant gibi iþlemler uygulanabilir17. Cerrahi tedavi sonrasý nüksler ya yapýlan cerrahi iþlem esnasýnda rezidü kalmasýndan veya baþka bir odak varlýðýndan kaynaklanmaktadýr. Ammann radikal cerrahi iþlem yapýlan 47 hastanýn 9'unda ortalama 4,7 yýl sonra nüks bildirmiþtir15,17-19. Tablo 2. PNM sýnýflamasý zemininde HAE evrelemesi AE evresi Evre I Evre II Evre IIIa Evre IIIb Evre IV PNM sýnýflamasý P1 P2 P3 P1-3 P4 P4 PHerhangi N0 N0 N0 N1 N0 N1 NHerhangi M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Tedavi HAE'de primer tedavi küratif cerrahi rezeksiyondur. Tüm yeni tespit edilmiþ vakalar küratif cerrahi tedavi için deðerlendirmeye alýnýrlar. Cerrahi tedavinin yaný sýra kemoterapi tek baþýna veya adjuvan olarak yapýlýr. Karaciðer transplantasyonu bir diðer tedavi modalitesidir. Cerrahi tedavi Küratif cerrahi tedavinin esasýný radikal rezeksiyon oluþturur. Hastalýk asemptomatik seyrettiði için semptomatik hale geldiðinde birçok hasta küratif cerrahi tedavi þansýný kaybetmiþtir. Radikal cerrahi tedavi yapýlabilmesi için lezyonun erken dönemde tespit edilmesi gerekmektedir. Literatürde bu oran %20-40 oranýnda verilmiþtir. Oysa bu oran Japon verilerinde %60-100 oranýnda deðiþir. Bu durum Japonya'da yapýlan tarama çalýþmalarýnýn yoðunluðuna baðlýdýr1-4,14-18. Emre A ve ark. bu oraný Türkiye için %53 olarak vermiþlerdir; bizim serimizde de radikal cerrahi tedavi oraný %36.5 dir16. HAE rezeksiyonla tedavi edilirken radikal tümör cerrahisi prensipleri geçerlidir. Çýkarýlabilirlik bir takým faktörlere baðlýdýr. Bunlar9,18,21: Karaciðerdeki lezyonun yeri ve geniþliði ana damarsal yapýlara yayýlmamýþ ve uzak metastaz yapmamýþ olmasý, hastanýn yaþý ve genel durumu ve karaciðerin durumu uygun olmasý (karaciðerin sirotik olmamasý), cerrahi ekibin geniþ karaciðer rezeksiyonlarý yapabilecek deneyimi olmasýdýr. Genellikle gereken iþlem lezyon daha çok sað lob tutulumu gösterdiðinden sað hepatektomidir. Bu iþlem lezyonun geniþliðine göre segment 4 ve 1'i de içine alabilir (geniþletilmiþ sað hepatektomi). Parazitik lezyonun perihepatik yayýlýmýný temizlemek için gerekirse komþu diafragma ve Kemoterapi Ekinokoklara karþý ilaç tedavisi 1974'lerden beri uygulanmaktadýr. Bu amaçla baþlangýçta tiabendazol, flubendazol ve mebendazol kullanýlmaktayken 1980'lerin baþlarýnda albendazol ilk defa Fransa'da kullanýma girmiþtir19. Bu benzimidazol grubu ilaçlarýn iki aylýk oral tedaviyi takiben germinal tabakayý tahrip ettiði, larval dokunun büyümesini engellediði, metastazlarý önlediði bildirilmiþtir. Bu ilaçlarýn etkileri parazitosidal olmayýp, daha çok parazitostatiktir2,9. Baþlýca endikasyonlarý, radikal cerrahi iþlem yapýlan hastalarda 2 yýl boyunca (Bu hastalar 10 yýl boyunca takipte tutulmalýdýr), nonrezektabl hastalarda, tam 110 K. Y. Polat ve ark. larda, portal hipertansiyona baðlý þiddetli varis kanamasý olan hastalarda vardýr. Karaciðer nakli ikiden fazla palyatif cerrahi giriþim geçirenlerde yaþanacak olan teknik zorluklardan dolayý, eksternal safra fistülü olanlarda, diafragma tutulumu olanlarda kontrendikedir: Uzak organ tutulumu olanlarda beyin tutulumu varsa transplantasyon önerilmez. Akciðer metastazý olanlarda eðer akciðerdeki lezyon çýkarýlabiliyorsa nakil yapýlabilir. Ancak akciðerdeki lezyon çýkarýlamýyorsa bu durumda hastanýn uzun vadeli benzimidazol tedavisine olan toleransý deðerlendirilerek nakil programýna alýnmasý önerilmiþtir1,6,15,17,23,24. HEA için karaciðer naklinden sonra bir yýllýk saðkalým %77, 5 yýllýk saðkalým %71, 10 yýllýk saðkalým %49 bildirilmiþtir. Hastalýksýz sað kalým 5 yýlda %58, 10 yýlda %45'dir. Nakil sonrasý hastaya birinci ayýn sonunda, karaciðer fonksiyonlarý normalleþmeye baþlayýnca kemoterapi baþlanýp ömür boyu devam edilir. Koch ilaç dozunu 15 mg/kg/gün olarak önermiþtir. Nüksler ise yapýlan rezeksiyon esnasýnda parazit kitlesine ait doku kalmasýndan veya baþka bir kaynaktan metastaza baðlý olarak meydana gelmektedir23-25. olmayan rezeksiyon yapýlanlarda ve karaciðer nakli yapýlan hastalarda ömür boyu kullanýmdýr. HAE'de cerrahi öncesi tedavinin endikasyonu yoktur1-4. Uygulama þekilleri þöyledir; Mebendazol: 40-50 mg/kg dozda, günlük doz üçe bölünerek yemeklerden sonra verilir. Albendazol: 10-15 mg/kg dozda, günlük doz ikiye bölünerek verilir. 28 günlük tedaviyi takiben 14 günlük dinlenmeden sonra tedaviye devam edilir. Dinlendirilerek yapýlan bu tedavinin dýþýnda kesintisiz tedavi de uygulanmaktadýr. Bu tedavinin de etkili ve iyi tolere edilebildiði gösterilmiþtir1,2. Bu ilaçlarýn baþlýca yan etkileri transaminaz yükselmesi (%27), proteinüri (%21), geçici alopesi (%18), gastrointestinal sistem rahatsýzlýklarý (%16), nörolojik bulgular (uykusuzluk, vertigo) (%11) ve lökopeni (%6)'dir1,6,15. Medikal tedavide farklý baþka seçenekler de denenmiþtir. Bunlardan henüz deney aþamasýnda olan Nitazoxanide (NTZ) AIDS gibi immün yetmezlikle seyreden hastalýklarda meydana gelen kronik ishaller için kullanýlmaktadýr. Bu ilaç bir 5nitrotiazol türevi olup benzimidazollerle analogdur. Ýn vitro deneylerde parazitosidal olduðu tespit edilmiþtir. Henüz kullanýma girmiþ deðildir3,20. Kemoterapiyle erken dönemde subjektif bulgularda azalma, vücut aðýrlýðýnýn normale dönmesi ve biyokimyasal deðerlerin düzelmesi gözlense de bunlar ilaç tedavisinin etkinliðini göstermez. Medikal tedavinin tedavi edici etkisinin deðerlendirilmesi, hastanýn klinik durumunda iyileþme olmasý nonrezektabl hastalarda saðkalýmýn uzamasý ve uzun süreli tedavi sonucunda metasestod lezyonlarýnýn gerilemesi ile yapýlýr6,7,15. Kaynaklar 1. Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski Z.S. WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. 2. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbiol Rev 2004;17:107-35. 3. Craig P. Echinococcus multilocularis. Curr Opin Infect Dis 2003;16:437-44. 4. McManus DP, Zhang W, Li J, et al. Echinococcosis. Lancet 2003;362:1295-304. 5. Deplazes P, Eckert J. Veterinary aspects of alveolar echinococcosis--a zoonosis of public health significance. Vet Parasitol 2001;98:65-87. 6. Ammann RW, Eckert J. Cestodes. Echinococcus. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:655-89. 7. Ammann RW, Hoffmann AF, Eckert J. Swiss study of chemotherapy of alveolar echinococcosis--review of a 20-year clinical research Project. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:323-32. 8. Kern P, Ammon A, Kron M, et al. Risk factors for alveolar echinococcosis in humans. Emerg Infect Dis 2004;10:2088-93. 9. Kern P, Bardonnet K, Renner E, et al. European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe,1982-2000. Emerg Infect Dis 2003;9:343-9 10. Polat K, Özturk G, Aydýnlý B, et al. Images of interest. Hepatobiliary and pancreatic: alveolar hydatid disease. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1319. 11. Sezgin O, Altýntaþ E, Sarýtaþ U, et al. Hepatic alveolar Karaciðer nakli HEA için karaciðer nakli 1986'dan beri yapýlmaktadýr. Avrupa'daki 16 nakil merkezinde 1986 ile 1998 yýllarý arasýnda büyük kýsmý 1991 yýlýndan önce ve Fransa'da olmak üzere HAE için toplam olarak 45 karaciðer nakli yapýlmýþtýr. Baþlangýçta çok ümit baðlanmasýna raðmen yüksek rekürrens oranýndan dolayý baþlangýçtaki hýzýný kaybetmiþtir23-25. Karaciðer nakli için endikasyonlar, çok geniþ hiler lezyona sahip olanlarda, buna baðlý kontrol edilemeyen biliyer enfeksiyonu olanlarda, asitle seyreden semptomatik sekonder biliyer siroz olan111 Hepatik Alveolar Ekinokokkoz 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. echinococcosis: clinical and radiologic features and endoscopic management. J Clin Gastroenterol 2005;39:160-7. Czermak BV, Unsinn KM, Gotwald T, et al. Echinococcus multilocularis revisited. AJR 2001;176:1207-12. Reuter S, Nussle K, Kolokythas O, et al. Alveolar liver echinococcosis: a comparative study of three imaging techniques. Infection 2001;29:119-25. Polat KY, Balýk AA, Çelebi F. Hepatic alveolar echinococcosis: clinical report from an endemic region. Can J Surg 2002;45:415-9. Ammann RW. Chemotherapy alone or as adjuvant treatment to surgery for alveolar and cystic echinococcosis. Chirurg 2000;71:9-15. Emre A, Özden Ý, Bilge O, et al. Alveolar echinococcosis in Turkey. Experience from an endemic region. Dig Surg 2003;20:301-5. Heyd B, Weise L, Bettschart V, et al. Surgical treatment of hepatic alveolar echinococcosis. Chirurg 2000;71:16-20. Buttenschoen K, Schorcht P, Reuter S, et al. Surgical therapy of alveolar echinococcosis and long-term outcome. Chirurg 2001;72:566-72. Ishizu H, Uchino J, Sato N, et al. Effect of albendazole on recurrent and residual alveolar echinococcosis of the liver after surgery. Hepatology 1997;25:528-31. 20. Stettler M, Fink R, Walker M, et al. In vitro parasiticidal effect of Nitazoxanide against Echinococcus multilocularis metacestodes. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:467-74. 21. Reuter S, Buck A, Manfras B, et al. Structured treatment interruption in patients with alveolar echinococcosis. Hepatology 2004;39:509-17. 22. Reuter S, Schirrmeister H, Kratzer W, et al. Pericystic metabolic activity in alveolar echinococcosis: assessment and followup by positron emission tomography. Clin Infect Dis 1999;29:1157-63. 23. Bresson-Hadni S, Koch S, Beurton I, et al. Primary disease recurrence after liver transplantation for alveolar echinococcosis: long-term evaluation in 15 patients. Hepatology 1999;30:857-64. 24. Koch S, Bresson-Hadni S, Miguet JP, et al. European Collaborating Clinicians. Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis: a 45-case European collaborative report. Transplantation 2003;75:856-63. 25. Bresson-Hadni S, Koch S, Miguet JP, et al. European group of clinicians. Indications and results of liver transplantation for Echinococcus alveolar infection: an overview. Langenbecks Arch Surg 2003;388:231-8. 112 Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Laparoskopik Kist Hidatik Cerrahisi Aydýn Alper Türk HPB Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, (Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi) ÝSTANBUL Özet Laparoskopik cerrahideki geliþmelere paralel olarak karaciðer kist hidatik cerrahisinde de birçok giriþim laparoskopik yolla yapýlmaya baþlamýþtýr. Bu alanda geliþme sürmektedir. Bu yazýda bu alanda gelinen nokta ve sorunlar özetlenmektedir. Anahtar kelimeler: laparoskopik kist hidatik cerrahisi, laparoskopik karaciðer cerrahisi LaparoscopicHydatid Disease Surgery Summary Parallel to the progression in laparoscopic surgery, many surgical interventions for the treatment of hydatid disease is being performed via laparoscopy. This field is subject to further improvement. This chapter summarizes the current situation and problems in this field. Key words: laparoscopic hydatid disease surgery, laparoscopic liver surgery Giriþ Laparoskopik Karaciðer Cerrahisi Laparoskopik cerrahinin bilinen üstünlükleri tanýndýktan sonra genel cerrahinin birçok alanýnda uygulanmaya baþlanmýþtýr1-3. Karaciðer cerrahisi de laparoskopik cerrahinin uygulandýðý alanlardandýr. Ancak bu alanda uygulanacak cerrahinin zorluðu ve olasý komplikasyonlar ciddi kýsýtlamalar getirmiþtir. Buna raðmen önemli ilerlemeler kaydedilmiþtir4,5,6. Laparoskopik kist hidatik cerrahisinde çeþitli cerrahi tedavi metodlarý geliþtirilirken her metodun savunucularý ve ciddi sakýncalarýný öne süren gruplar ortaya çýkmýþtýr. Bildirilen vaka serilerinde hem vaka sayýsý kýsýtlý kalmýþtýr, hem de yeterince uzun takip sonuçlarý verilmemektedir. Karaciðer hidatik hastalýðý tedavisinde yakýn zamana kadar sadece cerrahi tedavi söz konusu iken, bugün için medikal ve radyolojik tedaviler de ciddi tedavi seçeneðidir. Ayrýca bugün gelinen nokta da artýk biliyoruz ki her hidatik kistli olgu için tedavi de gerekmemektedir. Bir grup vaka rahatlýkla herhangi bir tedavi yapýlmaksýzýn izlendiðinde herhangi bir semptom veya komplikasyon geliþtirme riski çok düþük kalabilmektedir. Karaciðer makroskopik görünümünün laparoskopiyle deðerlendirilmesi, karaciðer parankiminden veya karaciðerde yer iþgal eden lezyonlardan biopsi yapýlmasý laparoskopinin karaciðer için ilk uygulamalarý olmuþtur. Laparoskopik cerrahi tekniðinin geliþmesiyle uygulanan cerrahi iþlemlerin çeþitleri artmýþ ve daha büyük cerrahi iþlemler laparoskopik yöntemle yapýlmaya baþlanmýþtýr. 1990'lý yýllardan itibaren ilk yapýlan cerrahi iþlemler karaciðer benign kistleri için parsiyel kistektomi, fenestrasyon gibi iþlemler olmuþtur. Bugün sað-sol lobektomi dahil laparotomi ile yapýlan hemen hemen tüm giriþimler laparoskopik yolla da yapýlabilmektedir. Aydýn Alper, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cerrahi AD, ÝSTANBUL draydinalper@tnn.net Laparoskopik Karaciðer Cerrahisinde Teknik Zorluklar Daha önceki giriþimlere baðlý yapýþýklýklar cerrahi giriþimi güçleþtirir; dikkatli bir disseksiyon gerektirir. Laparoskopik cerrahi açýsýndan karaciðerin kolay görülen alanlarý 2., 3., 4., 5., 6. segmentle- 101 Laparoskopik Kist Hidatik Cerrahisi ridir. 1., 7., 8. segmentteki lezyonlarýn görülmesi veya giriþim için ulaþýlmasý zor veya imkansýz olabilir. Ayrýca bir lezyonun sadece görülebilmesi de yeterli deðildir. Çeþitli açýlardan lezyonun deðerlendirilmesi, önemli vasküler elemanlarla yakýnlýðýnýn tam gösterilmesi emniyetli bir cerrahi için þarttýr. Karaciðer cerrahisinde kanama kontrolü önemlidir. Bu amaçla hiler elemanlarýn askýya alýnmasý ve gereðinde, suprahepatik vena kavanýn ve infrahepatik vena kavanýn da klampajý gerekebilir (total vasküler izolasyon). Bu iþlemlerden ilki yani pedikül klampajý laparoskopik olarak uygulanabilir. Bu iþlem için özel turnikeler veya laparoskopik vasküler klempler kullanýlabilir. Ancak ciddi bir kanamada infrahepatik veya özellikle suprahepatik vena kavanýn laparoskopik yolla kontrolü zor, nerede ise imkansýzdýr. Böyle bir durumda açýk ameliyata geçilerek kontrolün saðlanmasý gerekebilir. Açýk ameliyata geçilene kadar geçen süre ciddi kanamalara neden olabilir. Laparoskopiden laparotomiye geçilirken batýn içi pozitif basýnç da kaybolacaðýndan kanama þiddetinde artýþ olabilir. Bu riski artýran bir durumdur. Böyle durumlarda geçici klempaj veya basý sürerken açýk ameliyata geçilmesi emniyetli bir tutum olur. Laparoskopik karaciðer rezeksiyonu sýrasýnda intraabdominal pozitif basýnç nedeniyle disseksiyon sýrasýnda açýlan damarlardan her an için gaz embolisi ortaya çýkabilir. Gaz embolisi karaciðer laparoskopik cerrahisinin ciddi bir komplikasyonudur. Bu komplikasyonu önlemek için gazsýz laparoskopi yolu denenebilir. Çeþitli intraparankimal lezyonlarýn görülememesi ve hissedilememesi laparoskopik karaciðer cerrahisinin diðer bir zorluðudur. Bu zorluðun çözümü için laparoskopik ultrasonografiden veya laparoskopik iþlem sýrasýnda bir elinde ameliyat alanýnda bulunmasýný saðlayan el yardýmý ile laparoskopik cerrahi tekniðinden yararlanýlabilir. Elin girmesi için gerekli insizyon 6-7 cm’dir. Bu insizyon kitlenin çýkarýlmasý için de kullanýlýr. tomatik olma, malignite þüphesi, aþikar malignite, enfekte olma ve preoperatif tetkiklerin ayýrýcý tanýda yeterli olmamasý gibi nedenlerdir6. Nonparaziter semptomatik kistlerde en sýk uygulanan giriþim fenestrasyondur. Bu metod kistlerin laparoskopide kolayca görülen alanlarýnýn eksizyonu ile gerçekleþtirilir. Böylece hem histolojik örnek için yeterli dokuyu saðlanýr, hem de kitle etkisi ortadan kaldýrýlýr. Ayrýca kist geniþ bir açýklýkla peritona aðýzlaþtýrýldýðý için kist içine duvardan yapýlacak salgýlarýn periton alanýndan emilmesi mümkün olur. Bunun yeterli olmadýðýný düþünenler, fenestrasyon sonrasý kalan kist duvarý iç yüzünü normal veya argon koagulatör kullanarak salgý yapmasý olasý yüzeyi yok eder. Þart olmamakla birlikte küçük kistler perikistektomi þeklinde total olarak da çýkarýlabilir. Laparoskopik Hidatik Kist Cerrahisi Bu alandaki giriþimler iki ana baþlýkta toplanabilir; 1. Total kistektomi 2. Drenaj iþlemleri Total kistektomi, baþka bir deyiþle perikistektomi, kistin cidarýyla birlikte patlatmadan karaciðer parankiminden ayrýlmasý ve bir plastik torba içinde batýn dýþýna alýnmasýdýr. Dýþarý alýrken ayrý bir insizyon yapýlmamasý için kist plastik torba içinde patlatýlýp küçük parçalar þeklinde dýþarý alýnýr. Total kistektomi için gerekli ön koþullar; kistin perferik yerleþimli olmasý, cidarýnýn kalýnca olmasý ve kistin çok büyük olmamasýdýr. Ýntraparankimal bir kistin laparoskopi sýrasýnda saptanmasý ve perikistektomi için derin planda karaciðer parankiminden ayrýlmasý güçtür. Kist cidarý çok ince olursa giriþim sýrasýnda kist yýrtýlabilir ve içerik batýna yayýlabilir. Eðer kist çok büyük ise çok geniþ bir yüzeyi karaciðerden ayýrmak gerekir. Bu çaptaki kistlerin önemli vasküler ve biliyer elemanlarla yakýn komþuluðu ciddi yaralanmalara yol açabilir. Total kistektomiye uygun vakalar çok kere sol loba yerleþmiþ çapý 7-8 cm’i geçmeyen evre II, III, IV, V kistlerdir. Sað lobun görünen loblarýnda olup da dýþarý büyüyen kistler de bu tekniðe uygun kistler olabilir. Total kistektominin üstünlüðü; radikal bir tedavi metodu olmasý, nüks olasýlýðýný tümüyle ortadan kaldýrmasý ve kavite problemi yaratma- Karaciðerin Nonparaziter Kistik Lezyonlarýnda Laparoskopik Yaklaþým Bu lezyonlara bazý nedenlerle cerrahi tedavi gerekebilir. Baþlýca giriþim endikasyonlarý semp- 102 A. Alper masýdýr. Sakýncalarý ise perikistektomi sýrasýnda hepatik pedikül elemanlarý, hepatik venler, vena kava inferior gibi oluþumlarýn yaralanma riskinin ciddi bir oranda ortaya çýkmasýdýr. Ayrýca, çok sayýda kist varlýðýnda her bir kistin ayrý ayrý total çýkarýlmasý çok ciddi teknik zorluklar çýkarabilir. Karaciðer hidatik kistlerinin büyük çoðunluðundaki uygulama kist drenajýdýr. Bu amaçla yapýlacak giriþimlerin ilk aþamasý laparoskopik eksplorasyondur. Karaciðerin laparoskopik açýdan iyi görünen alanlarýnda yerleþmiþ kistler laparoskopik cerrahi drenaja da uygundur. Çok sayýda kist olmasý laparoskopik tedaviyi güçleþtirir, hatta imkansýz kýlar. Diðer yandan önceki giriþimlere ait yoðun yapýþýklýklar da laparoskopik giriþimi güçleþtirir. Bir kist hidatik vakasýnda tüm bu faktörler göz önüne alýnarak tedavi þekli belirlenir. Laparoskopik drenaj metodunda ikinci aþama drenaj için en uygun yerin saptanmasýdýr. Bu alan saptanýrken, drenaj için kullanýlacak aspiratörün fazla sokulduðunda nereye ulaþabileceði ve ne gibi zararlar verebileceði (önemli vasküler elemanlar, diafragma, kalp gibi) dikkate alýnmalýdýr. Bu metod da üçüncü aþama drenaj iþlemidir. Bu etaptaki önemli noktalar; drenaj iþlemi sýrasýnda kist içeriðinin (canlý kist elemanlarý) etrafa saçýlýp implantasyona neden olmasýnýn önlenmesi, kist içeriðinin bir kerede (girme-çýkma olmaksýzýn) etkin drenajý, kist içeriðinin safra varlýðý açýsýndan incelenmesi, kavite içinin kontrolü, residüel kist elemanlarýnýn tam boþaltýlmasý, kavite içine açýlan safra yolu varsa saptanýp sütüre edilmesidir. Drenaj iþlemi sýrasýnda implantasyon tehlikesi daima olabildiði için çeþitli merkezler etkin olduðunu düþündükleri tedbirler almaktadýrlar. Bunlar; drenaj yapýlacak yerin çevresine skoleksit sývý doldurulmasý, drenaj yapýlacak noktanýn çevresine skoleksit madde emdirilmiþ özel (emme kapasitesi yüksek) gazlý bezler yerleþtirilmesi gibi tedbirlerdir. Kist cidarýný kolayca delen ve deler delmez aspirasyona baþlayan, kist içeriði ile týkanma olmaksýzýn drenajý tamamlayan aspiratörler etrafa saçýlmayý önlemede etkin faktörlerin belki de baþýnda gelir. Diðer yandan aspiratörün ucu, kist duvarýný geçecek kadar kesici, delici olmalý ama kistin karþý duvarýný geçip karaciðer parankim elemanlarýna ve çevre dokulara zarar vermeyecek koruyucu özelliklere de sahip olmalýdýr. Bu amaçla çeþitli aspiratörler geliþtirilmiþtir. Bu aspiratörlerin baþlýcalarý; 1. Plastik cerrahide kullanýlan yað dokusu aspiratörlerinin kist içeriðini boþaltmada kullanýlmasý. 2. Laparoskopik trokarla kist içine girilip trokar içinden aspiratör kullanýlmasý 3. Delici ucu, öðütücü, irrige edici aspiratör kanalý olan özel aspiratörler. Bu aspiratörlerin kesicidelici ucu, aspiratör kist içine girer girmez geri çekilir ve böylece aspiratörün kist karþý duvarýný geçip zarar vermesi önlenir. 4. Delici ucu, öðütücü, irrige edici aspiratör kanalý ve teleskopla kist içeriðini görme olanaðý saðlayan aspiratörler. Kist içeriði tam boþaltýldýktan sonra yapýlacak iþlem, kistotomi ile kist kavitesi içinin kontrolüdür. Varsa rezidüel kist elemanlarý aspire edilir. Safra kanalý aðzý görülebilirse sütürle kapatýlýr. Bundan sonraki aþama kist kavitesinin küçültülme aþamasýdýr. Bu amaçla da introfleksiyon, kapitonaj, unroofing, omentoplasti gibi iþlemlerden biri uygulanabilir. Bu amaçla en sýk yapýlan laparoskopik iþlem unroofing iþlemidir. Kistin cidarýndan olabildiðince geniþ bir kýsým koterle kesilerek çýkarýlýr. Bu çýkarýlan cidar endobag ile batýn dýþýna alýnýr. Daha sonra kavite içine veya yakýnýna dren yerleþtirilir. Ameliyat sonrasý erken dönemde en sýk görülen komplikasyonlar; safra fistülü ve kavite enfeksiyonudur. Geç dönemde ise kavitede apse geliþimi, uzamýþ safra fistülü, seroma, lokal nüks en sýk görülen komplikasyonlardýr. Ameliyat sýrasýnda kavite içi ne kadar dikkatli incelenirse incelensin sýklýkla küçük safra kanalý açýlmalarý gözden kaçar. Kavite içine safra kaçaðýnýn intraoperatif dönemde gösterilememesinin bir sebebi de intraabdominal 12-14 mm/hg deðerindeki CO2 basýncýdýr. Ameliyat sonrasý dönemde bu basýnç ortadan kalkýnca küçük safra kanal aðýzlarýndan kaviteye boþalan safra drenlerden batýn dýþýna akmaya baþlar. Ayrýca açýk ameliyatlarda da kist içine açýlan safra kanalý gösterilemezken sonradan safra fistülü geliþmesi bilinen ve sýk görülen bir komplikasyondur. Ameliyat sýrasýnda safra kanal aðýzlarý saptanabildiðinde de kanallarýn dikilerek postoperatif dönemde safra fistülünün önlenmesi her zaman 103 Laparoskopik Kist Hidatik Cerrahisi mümkün olmaz. Saptanan safra kanal aðzýnýn açýsý her zaman intrakorporal sütür tekniðine uygun deðildir. Yüzeysel dikiþler yetersiz kalabilir. Derin dikiþler ise biliyer striktür nedeni olabilir. Safra fistülüne neden olan safra kanalý doðrudan kist kavitesine açýlýyor ve hilusa uzanan bir devamlýlýðý yoksa bu fistülerin kapanmasýnýn tek yolu drene ettiði parankimin atrofiye gitmesi veya rezeksiyonudur. Buna karþýn, eðer fistüle yol açan safra kanalý hilusa açýlýyorsa, yani baþka bir deyiþle safra aðacý ile doðrudan iþtiraki varsa safra yollarý sistemindeki basýncýn düþürülmesi safra fistülünün kapanmasýný saðlar. Postoperatif dönemde endoskopik sfinkterotomi ile, nazobiliyer drenaj veya safra yolu stenti ile safra yolu basýncý düþürülerek safra fistülünün kapanmasý mümkün olur. Ameliyat sonrasý dönemde ikinci sýklýkla görülen komplikasyon kavite enfeksiyonudur. Ameliyat sonrasý ateþ, aðrý ve genel enfeksiyon bulgularý vardýr. Antibioterapi ve perkutan eksternal drenaj ile vakalarýn büyük kýsmýnda tedavi saðlanýr. Postoperatif dönemde görülen kavite içindeki serum koleksiyonu (seroma) apse ile karýþtýrýlmamalýdýr. Seroma varlýðýnda herhangi bir tedavi gerekmez. Gereksiz bir dýþa drenaj bu kavitelerin enfeksiyonuna yol açabilir. Erken dönemde nadiren de olsa görülebilen bir diðer komplikasyon drene edilmemiþ canlý kist býrakýlmasýdýr. Bu durum, preoperatif dönemde iyi görüntülemesi olmayan, iyi endikasyon konmamýþ kist hidatiklerde daha sýkça söz konusudur. Geç dönemde görülen komplikasyonlarýn baþýnda rezidüel kavite enfeksiyonu (apse) gelir. Bu lezyonlarýn eksternal drenajý etkin tedaviyi saðlar. Geç postoperatif dönemde karþýlaþýlan ikinci sorun rezidüel kavite-lokal nüks ayrýmýdýr. Rezidüel kavitenin uzun süre kalmasý tüm kist hidatik ameliyatlarý sonrasý görülen bir durumdur. Bu gerçeði göz ardý eden radyologlar rezidüel kaviteyi lokal nüks olarak yorumlayabilirler. Ayýrýcý tanýda kavitenin þekli, içinde basýnç olduðunu düþündüren küreselleþme eðilimi, büyümesi, kavite içinde yeni canlý elemanlarýn belirmesi nüksü düþündürür. Bunlar söz konusu deðilse rezidüel kavite söz konusudur ve sadece izlemek yeterlidir. Laparoskopik Karaciðer Rezeksiyonu Laparoskopik cerrahideki geliþmeler ve deneyim birikimi ile bugün karaciðer laparoskopik rezeksiyonu da mümkün olmuþtur. Karaciðer hidatik kisti tedavisinde çok sýk olmasa da karaciðer rezeksiyonu etkin ve yeterli tedaviyi saðlayabilir. Laparoskopik karaciðer cerrahisinde ilk aþama eksplorasyondur. Karaciðer lezyonlarýnýn gösterilmesinde, sýnýrlarýnýn belirlenmesinde laparoskopik ultrasonografi çok önemli bir taný aracýdýr. Bu aþamada yapýlacak laparoskopik ultrasonografi ile daha önceden gösterilemeyen küçük kistlerin gösterilmesi saðlanabilir. Böylece rezeksiyon sýnýrlarý deðiþebilir. Ayrýca kistin çýkarýlamadýðý vakalarda anlamsýz ve riskli bir rezeksiyon da önlenebilir. Diðer yandan kistin hepatik venlerle, pedikül elemanlarý ile veya vena kava ile iliþkileri ultrasonografi ile gösterilebilir. Üçüncü aþamada ek trokar giriþ noktalarý belirlenir. Gerekirse (el yardýmýyla laparoskopi uygulanacaksa) elin girmesini saðlayan 6-7 cm'lik insizyon yapýlýr. Buraya hava kaçmasýný önleyen özel aparatlar (Laparaport, Lapdisc gibi) yerleþtirilir. Dördüncü aþamada rezeksiyon sýnýrlarý belirlenir. Bu amaçla koter kullanýlarak Glisson kapsülü iþaretlenir. Beþinci aþamada karaciðerin gerekli baðlarý ve yapýþýklýklarý kesilerek rezeksiyona hazýrlýk yapýlýr. Altýncý aþamada pedikül elemanlarý disseke edilir. Formal hepatektomi yapýlacaksa bu etapta pedikül elemanlarý bulunur, baðlanýr veya stapler kullanýlarak kesilir. Informal hepatektomi yapýlacaksa pedikül için özel turnikeler veya klempler kullanýlarak Pringle manevrasý yapýlýr. Yedinci aþamada vena kava ile yapýþýklýklar ayrýlýr. Aradaki vasküler elemanlar baðlanýr. Sekizinci aþama transparankimal disseksiyondur. Bu aþamada açýk ameliyatlarda kullanýlan herhangi bir araç kullanýlarak disseksiyon tamamlanýr. Dokuzuncu aþama hepatik venlerin belirlenmesi ve kesilmesidir. Bu amaçla endovasküler stapler, “ligasure®, ultracision” veya klip kullanýlabilir. Son aþamada parankimal yüzey hemostaz açýsýndan kontrol edilir. Hemostaz için çok kere argon koagülator kullanýlýr. Hemostaz sonrasý drenajla iþlem sonlandýrýlýr. 104 A. Alper lidir. Deðerlendirmede kistin Gharbi sýnýflanmasýndaki yeri, hiler elemanlara yakýnlýðý, çapý, safra yoluna açýlmayý düþündüren bulgularýn varlýðý kist sayýsý göz önüne alýnmalýdýr. Buna göre Evre I, II vakalar, eðer sayýca çok deðilse, hiler alanda deðilse radyologlarca perkutan yolla tedavi denenebilir. Evre II vakalar laparoskopik yolla da tedavi edilebilir. Evre III vakalar laparoskopik veya açýk cerrahi ile tedavi edilmelidir. Evre IV ve V vakalar açýk cerrahi ile tedavi gerektirir. Laparoskopik karaciðer hidatik kisti tedavisinde Ýstanbul Týp Fakültesi, Hepato-pankreato-biliyer Cerrahisi Birimi deneyimi 1977-2005 yýllarý arasýnda toplam 720 vaka karaciðer hidatik kisti nedeniyle birimimizde tedavi edildi. Bunlar dan 591'inde açýk cerrahi, 65'inde laparoskopik metod kullanýldý. Ayný dönemde 36 vakada perkutan cerrahi, 28 vakada ise medikal tedavi uygulandý. Laparoskopik cerrahi uygulanan vakalardan 30'una basit drenaj, 16'sýna unroofing yapýlýrken altý vakada perikistektomi, üç vakada ise omentoplasti yapýldý. Ameliyat sonrasý dönemde yedi vakada kavite enfeksiyonu, altý vakada biliyer fistül geliþti. Kavite enfeksiyonu geliþen beþ vakada perkütan, bir vakada laparoskopik drenaj yapýldý. Bir vaka konservatif yolla tedavi edildi. Biliyer fistül geliþen vakalarýn dördü endoskopik sfinkterotomi ile biri laparotomi ile tedavi edildi. Bir vaka spontan iyileþti. Geç dönemde yedi vakada tedavi gerektirmeyen seroma saptandý. Üç vakada geç kavite enfeksiyon görüldü. Ýki vakada rekurrens saptanarak medikal tedavi uygulandý. Birimimizin ilk deneyimine ait 16 vakalýk sonuçlarý daha önce bildirilmiþtir8,7. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bugün için laparoskopik metodun kist hidatik tedavisindeki yeri nedir? 7. Kist hidatik tedavisi planlanýrken gastroenterolog, cerrah ve radyolog vakalarý birlikte deðerlendirme- 8. 105 Lesurtel M, Cherqui D, Laurent A, et al. Laparoscopic versus open left lateral lobectomy, a case control study. Am Coll Surg 2003;196:236-42. Dulucq JL, Wintrinqer P, Stobilini C, et al. Are major laparoscopic resections worthwile? A prospective Study of 32 patiens in a single institution. Surg Endosc 2005;19:1028-34. Han HS, Min SK, Lee HK, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy with preservation of the spleen and splenic vessels for benign pancreas neoplasm. Surg Endosc 2005;19:1367-9. Azagra JS, Qoerqen M, Gilbart E, et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical as-pects. Surg Endosc 1996;10:758-61. Kaneko H, Otsuka Y, Takagi S, et al. Laparoscopic stapled left lateral segment liver resection-technique and results. J Gastrointestinal Surg 2003;7:777-82. Robinson TN, Stiegman GV, Everson GT. Laparoscopic palliation of polycystic liver disease. Surg Endosc 2005;19:120-32. Alper A, Emre A, Hazar H, et al. Laparoscopic Surgery of Hepatic Hydatid Dýsease: Inýtial Results and Early Follow-up of 16 Patients. World J Surg 1995;19:725-8. Alper A, Emre A, Acarlý K, et al. Laparoscopic Treatment of Hepatic Hydatid Disease. J Laparoend Surg 1996;1:29-33. Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi Türk HPB Durkaya Ören, Bülent Aydýnlý Atatürk Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý. ERZURUM Özet Ýnsan Kist Hidatik hastalýðý Echinococcus granulosus parazitinin larvalarýnýn sebep olduðu zoonotik bir hastalýktýr. ÝHKH Amerika Birleþik Devletleri'nden Çin'e kadar birçok ülkede endemik olarak görülmektedir. Ülkemizde ve özellikle de Doðu Anadolu Bölgesi'nde yüksek bir görülme oranýna sahiptir. Hastalýðýn tedavisinde son zamanlara kadar cerrahi tedavi en etkili tedavi yöntemi olarak kalmýþtýr. Ancak özellikle geçen on yýlda kemoterapi ve perkutan tedavi ile umut verici sonuçlar elde edilmiþ ve hatta perkutan tedavi cerrahi tedaviye bir alternatif olarak gözükmeye baþlamýþtýr. Bazý yazarlara göre cerrahi tedavi sekonder bakteriyel enfeksiyon nedeni ile ponksiyon-aspirasyon-injeksiyon-reaspirasyona dirençli hastalar veya kistobiliyer iliþkisi ya da týkanmasý olup tedavisi zor olan hastalar için saklanmalýdýr. Cerrahi tedavide amaç parazitin tamamen yok edilmesi, etrafa saçýlmayý önleme ve saðlýklý dokularýn korunmasýdýr. Bu temel prensiplere raðmen bu gün bile seçilecek teknik iþlem tartýþmalýdýr. Literatürde cerrahi tedavi seçenekleri için karaciðer rezeksiyonlarý ve kistoperikistektomi gibi radikal iþlemlerin yaný sýra, marsupiyalizasyon, basit eksternal tüp drenajý, kavitenin sývý ile doldurulup kapatýlmasý, kavitenin periton boþluðuna açýk býrakýlmasý, kavitenin omentoplasti, introfleksiyon veya kapitonaj yöntemleri ile tedavi edilmesi ve internal drenaj gibi konservatif yöntemler tanýmlanmýþtýr. Bu yöntemlerin her birinin avantaj ve dezavantajlarý vardýr. Biliyer rüptür bu hastalýðýn önemli bir yönü olup, morbiditesi ve mortalitesi daha yüksektir. Bu derleme yazýsýnda amacýmýz karaciðerin kist hidatik hastalýðýnda cerrahi tedavi endikasyonlarýnýn, kullanýlan klasik ve güncel cerrahi yöntemlerin, oluþabilecek komplikasyonlarýn tedavisinin ve ciddi bir problem olan nüks sorununun kýsaca irdelenmesidir. Anahtar kelimeler: kist hidatik hastalýðý, karaciðer, açýk cerrahi tedavi The Open Surgical Treatment of the Liver Hydatid Cyst Disease Summary Human Hydatid Cyst Disease (HHCD) is a zootonic disease caused by the larvae of Echinoccocus granulosous parasite. HHCD is endemic in many countries including USA and China. In our country, particularly in Eastern Anatolian Region, it has a high incidence. Until recently, surgery has remained the most effective treatment method. However, particularly in the last decade, chemotherapy and percutaneous treatment have yielded promising results. Indeed, percutaneous treatment has begun to appear as an alternative to surgical treatment. To some authors, surgical treatment should be considered for patients resistant to PAIR due to secondary bacterial infection or those with cystobiliary association or obstruction, for whom the treatment is challenging. The primary aim of surgical treatment is to completely remove the parasite, prevent its dispersion, and protect the healthy tissue. Despite these basic principles, the choice of best treatment option for HHCD is still controversial. Literature defines radical surgical methods such as liver resections and cystopericystectomy as well as marsupialization, simple external tube drainage, filling the cavity with a liquid and then closing, exposing the cavity to the peritoneal space, the treatment of the cavity through omentoplasty, introflexion, or capitonage methods, and conservative methods such as internal drainage. Each of these methods has both advantages and disadvantages. Biliary rupture is an important aspect of the disease, leading to higher mortality and morbidity. This review article has aimed to briefly discuss indications for surgical treatment, classical and current treatment modalities, treatment of potential complications, and the serious problem of recurrence. Key words: hydatid cyst disease, liver, open surgical treatment endemik daðýlým göstermektedir1. Bu endemik bölgelerde sosyoekonomik düzey de düþüktür. Buna karþýlýk batýlý endüstriyel toplumlarda hastalýðýn sýklýðý oldukça düþüktür2. Hastalýk ayný zamanda bir sosyoekonomik problemdir. Ülkemiz bu endemik alanlardan birini oluþturmaktadýr. Giriþ Ýnsanda Echinococcus granulosus'un neden olduðu kist hidatik hastalýðý bu gün Dünya'nýn Afrika, Avrupa'nýn Akdeniz Bölgeleri, Ortadoðu, Asya, Güney Amerika, Avusturalya ve Yeni Zelanda gibi koyun yetiþtirilen bölgelerinde Durkaya Ören, Atatürk Üniversitesi, Aziziye Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, ERZURUM doren@atauni.edu.tr 90 D. Ören ve ark. Kist hidatik hastalýðýný Hipokrat 2000 yýl önce tanýmlamýþtýr1. Tedavi edilmediðinde bulunduðu organa büyük zarar veren, vücut boþluklarýna veya baþka organlara açýlarak önemli komplikasyonlar doðuran, rüptürü sýrasýnda tedavisi çok zor olan yaygýn ekinokokkozise ve anaflaksiye dahi yol açan bu hastalýk görülür görülmez tedavi edilmelidir. Hastalýðýn tedavisinde son zamanlara kadar cerrahi tedavi en etkili tedavi yöntemi olarak kalmýþtýr. Ancak özellikle geçen on yýlda kemoterapi ve perkütan tedavi ile umut verici sonuçlar elde edilmiþ ve hatta perkütan tedavi cerrahi tedaviye bir alternatif olarak gözükmeye baþlamýþtýr. Smego'ya göre tek baþýna ilaç tedavisinin yetersiz kaldýðý hastalarda ponksiyon - aspirasyon - enfeksiyon - reaspirasyon (PAÝR) hepatik ekinokokkozis ve belki akciðer, böbrek, periton ve diðer organlarýn ekinokokkozisinde seçilmiþ hastalarda emniyetli ve etkili bir iþlemdir. Cerrahi tedavi sekonder bakteriyel enfeksiyon nedeni ile PAÝR'e dirençli hastalar veya kistobiliyer iliþkisi yada týkanmasý olup tedavisi zor olan hastalar için saklanmalýdýr1. Bugünkü verilere göre kemoterapi tek baþýna karaciðer kist hidatik hastalýðý (KKHH)'nda ideal tedavi deðildir2,3. Cerrahi tedavi büyük bir cerrahi iþlem olup nüksü ve morbiditesi yüksektir. Arzu edilen cerrahi dýþý yöntemlerin gelecekte daha baþarýlý olmasý ve kist hidatik hastalýðýnýn özel durumlar dýþýnda bu yöntemlerle tedavi edilebilmesidir. Ancak bu yöntemlerin özellikle perkutan tedavinin cerrahiye alternatif olabileceðini kanýtlayabilecek çok sayýda randomize ve kontrollü çalýþmaya ihtiyaç vardýr. Yukarda sözü edilen alternatif yöntemlerin uzun süreli sonuçlarý henüz bilinmediðinden bu gün KKHH'da cerrahi tedavi halen en etkin tedavi yöntemi olup, mevcut yöntemler arasýnda kür þansý en yüksek olanýdýr3,4,5. 3. Enfekte kistler, 4. Safra yolarý ile iliþkili kistler, 5. Komþu hayati organlara aþýrý basý yapan kistler2. Cerrahi tedaviye hem kalýcý hem de geçici Kontrendikasyonlar ise þunlardýr: 1. Lezyona ulaþýlma zorluðu, 2. Hastanýn ameliyatý kaldýramayacak kadar genel durumunun bozuk olmasý, 3. Hastanýn cerrahi tedaviyi reddetmesi, 4. Ýleri yaþlýlýk, 5. Gebelik, 6. Kistin kýsmen veya tamamen kalsifikasyonu, 7. Çok küçük kistler, 8. Endemik bölgelerde uzun süreli ameliyat randevularý, 9. Tecrübe ve þartlarýn yetersizliði2. Komplike ve Komplike Olmayan Kistler Cerrahi tedavinin ayrýntýlarýna geçmeden önce komplike ve komplike olmayan kist tanýmlarýný yapmanýn yararý vardýr. Çünkü bunlar cerrahi tedavi kararýnda önemli kavramlardýr. Enfekte kistler, hiperekoik solid patern gösteren veya duvarý kalsifiye kistler veya biliyer rüptürü olan kistler komplike kist olarak tanýmlanýr5. Bu taným dýþýnda kalanlar komplike olmayan kistlerdir. KKHH'da komplike kist sýklýðý %60 gibi yüksek oranda bildirilmiþtir6. Komplike kistlerde cerrahi tedavinin tipine baðlý olmaksýzýn komplikasyon oranlarý daha yüksek ve hastanede kalýþ süreleri daha uzundur7. Jabbour komplike olmayan kistlerde cerrahi dýþý tedavinin baþarýlý olabileceðini, cerrahi tedavinin ise komplike kistlerde seçkin bir tedavi olduðunu bildirmiþtir5. Cerrahi Tedavide Strateji KKHH'da cerrahi tedavinin temel prensipleri yaklaþýk 40 yýl önce þu þekilde tanýmlanmýþtýr: 1. Parazitin tamamen yok edilmesi, 2. Etrafa saçýlmayý önleme, 3. Saðlýklý dokularýn korunmasý2. Bu temel prensiplere raðmen bu gün bile seçilecek teknik iþlem tartýþmalýdýr. Çünkü uygulanan cerrahi tekniklerin mukayeseli sonuçlarýný gösteren randomize kontrollü çalýþmalar çok azdýr2,3. Literatürde cerrahi tedavi seçenekleri için karaciðer rezeksiyonlarý ve kistoperikistektomi gibi Cerrahi Tedavi Endikasyonlarý Bugün KKHH'da cerrahi tedavi endikasyonu kistin tipi ve hastanýn genel durumu ile kesin olarak ilgilidir. Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) cerrahi tedavi endikasyonlarýný þöyle sýralamýþtýr: 1. Çoðul kýz kistler ihtiva eden büyük kistler, 2. Spontan olarak veya bir travma sonucu rüptüre olabilecek yüzeyel yerleþimli kistler, 91 Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi radikal iþlemlerin yaný sýra, marsupyalizasyon, basit dýþa tüp drenajý, kavitenin sývý ile doldurulup kapatýlmasý, kavitenin periton boþluðuna açýk býrakýlmasý, kavitenin omentoplasti, introfleksiyon veya kapitonaj yöntemleri ile tedavi edilmesi ve içe drenaj gibi konservatif yöntemler tanýmlanmýþtýr1-23. Yukarýda tanýmlanan ameliyat yöntemlerinden radikal ve konservatif yöntemleri seçilecek ameliyat yöntemi bakýmýndan karþýlaþtýrmak yararlý olacaktýr. Bu gün radikal yöntemlerin mi yoksa konservatif yöntemlerin mi daha üstün olduðu tartýþma konusudur. Bu tartýþma bir süre daha devam edeceðe benzemektedir. Çünkü radikal ve konservatif yöntemleri kýyaslayan prospektif randomize çalýþmalar çok yetersizdir. Literatürde ayrý ayrý yapýlmýþ olan çalýþmalarýn sonuçlarý verilmiþ olup, karþýlaþtýrmalar bu sonuçlar üzerinden yapýlmakta ve bazý sonuçlara ulaþýlmaktadýr. Kaldý ki radikal cerrahi için daha uygun vakalarýn seçilmiþ olabileceði sonuçlarýn güvenilirliðini azaltmaktadýr2. Araþtýrmacýlarýn bazýlarý radikal bir yaklaþýmla, "benign bir hastalýk için radikal bir giriþimi özellikle karaciðer rezeksiyonunu aðýr bir tedavi olarak nitelemekte, tutulmuþ organýn parsiyel veya total rezeksiyonuna ihtiyaç olmadýðýna inanmakta ve giriþim ne kadar radikalse ameliyattaki riskde o kadar yüksektir" demektedirler2,3,17,22-24. Bununla beraber, cerrahi teknik ve ekipmandaki geliþmeler karaciðere müdahaleyi kolaylaþtýrmýþ bu da radikal iþlemlerde iyi sonuçlar alýnmasýný saðlamýþtýr10. Bu geliþmeye paralel olarak karaciðer kist hidatiðinin radikal tedavisinde sürekli bir artýþ söz konusudur. Burada konservatif ve radikal tedaviler ile ilgili bazý çalýþmalarýn sonuçlarýný tartýþmak yararlý olacaktýr. Cirenci ve ark. 37 yýllýk sürede deðiþik hastanelerde konservatif (marsupiyalizasyon, parsiyel kistektomi) ve radikal (total kistektomi, karaciðer rezeksiyonu) cerrahi tedavi uygulanan 298 hastada týbbi bilimler ve tamamlayýcý tedaviler geliþtikçe, konservatif ameliyatlarýn azaldýðýný ve radikal ameliyatlarýn arttýðýný, ayrýca uzun süreli takiplerde nükslerin konservatif ameliyatlarda radikal iþlem yapýlanlardan daha yüksek olduðunu (%0.9'a karþýlýk, %11.2) bildirmiþlerdir10. Magistrelli de radikal iþlemlerde kýsa ve uzun takiplerde daha iyi sonuçlar alýndýðýný rapor etmiþtir17. Diðer bazý yazarlar da son yýllarda radikal iþlemlere doðru bir kayýþ olduðunu ve ameliyat sonrasý komplikasyonlar, nüks ve mortalitenin radikal iþlemlerde daha az olduðunu bildirmiþlerdir1,14. Ancak radikal iþlemler konusunda bazý kuþkular ortadan kalkmamýþtýr. Sayek'e göre radikal iþlemler ameliyatýn emniyetli yapýlabileceði periferik yerleþimli kistlere uygulanmalý, PAÝR ve radikal cerrahiye uygun olmayan kistlere konservatif cerrahi yapýlmalýdýr4. Kayaalp de bu görüþü paylaþmaktadýr7. Diðer bazý araþtýrmacýlara göre ise karaciðer rezeksiyonlarý her vakada kullanýldýðýnda çok miktarda saðlýklý karaciðer dokusu kaybý olmaktadýr. Bunun için radikal iþlemler, parazit bazý anatomik bölgeleri tamamen iþgal etmiþse tavsiye edilmeli ve karaciðer rezeksiyonlarý seçilmiþ vakalarda yapýlmalýdýr. Bazý araþtýrýcýlar ise perikistektomide nüksün konservatif iþlemlerden daha düþük olduðunu rapor etmiþtir (%2'ye karþýlýk %16). Bununla beraber, bazý yazarlar bu çalýþmalarýn deðerlerinin sýnýrlý olduðunu belirtip, kistlerin sayýsý, büyüklüðü, yeri, safra yollarý ve kan damarlarý ile olan iliþkisi, karaciðer dýþý hastalýk, hastanýn yaþý ve genel durumu gibi faktörleri göz önüne alarak perikistektomiyi standart bir iþlem olarak tavsiye etmemektedirler2. Mueller daha radikal iþlemlerin daha düþük nüks riski olduðuna dair önemli deliller olmadýðýný bildirmektedir13. Cerrahi teknikler arasýnda ölüm ve morbidite açýsýndan fark olmadýðýný bildiren diðer araþtýrmacýlar da vardýr2. Yukarýda radikal ve konservatif ameliyat sonuçlarý hakkýnda çeliþkili sonuçlar olmasýna karþýlýk karaciðer kist hidatiðinin cerrahi tedavisinde gün geçtikçe radikal iþlemlere doðru bir kayýþ olduðu ve radikal iþlemlerde nüksün az olduðu aþikardýr. Ancak bu her vakaya radikal cerrahi yapýlacaðý anlamýný taþýmamaktadýr. Kanaatimize göre, periferik yerleþimli kistler dýþýndaki karaciðer kistlerinde radikal cerrahi uygulanacaksa þu koþullarýn saðlanmasý gerekir: 1. Vaka seçimi iyi yapýlmalýdýr, 2. Hastanýn genel saðlýk durumu mutlaka göz önünde bulundurulmalýdýr, 3. Cerrah karaciðer rezeksiyonunu yapma deneyimine sahip olmalýdýr, 4. Ameliyatýn yapýlacaðý merkez bu konuda deneyimli ve ekipman yeterli olmalýdýr, 5. Ameliyat sonrasý yoðun bakým þartlarý iyi olmalýdýr. 92 D. Ören ve ark. Radikal ameliyatlar karaciðer rezeksiyonlarý (parsiyel hepatektomi veya lobektomi) veya total perikistektomiden ibarettir1. Bu iki ameliyattan hangisinin seçileceðine cerrah karar verir. Bazýlarýna göre total perikistektomi daha avantajlýdýr25. Ameliyat Öncesi ve Sonrasý Kemoterapi Perioperatif kemoterapinin nüksü engelleyeceðine dair bilgiler mevcuttur. Ancak ameliyat öncesi ve sonrasý verilen kemoterapinin gerçekten nüksü önlediðini ortaya koymak için daha fazla klinik çalýþmaya ihtiyaç vardýr2. Ameliyat öncesi benzimidazol vermenin amacý ameliyatta steril bir kistle karþýlaþmaktýr. Araþtýrmacýlar 1 ay kemoterapi alan hastalarýn çoðunda veya yarýsýnda kistin canlýlýðýný kaybettiðini rapor etmiþlerdir. Ayrýca ameliyat öncesi 1 ay süre ile yapýlan benzimidazol tedavisinin kisti yumuþattýðýný ve dolayýsý ile ameliyat da kistin alýnmasýný kolaylaþtýrdýðýný bildirmiþlerdir2. Aðaoðlu ve ark. çalýþmalarýnda cerrahi ile kombine edilen Albendazol tedavisinin KKHH'nýn eradikasyonunda ve lokal nüksün önlenmesinde etkili olduðunu tespit etmiþlerdir8. Ameliyat öncesi Albendazol 10-15 mg/kg/gün veya Mebendazol 30-50mg/kg/gün olarak verilir, ilacýn verilme süresi tartýþmalýdýr. Beþ gün gibi kýsa süreli ilaç verenler olduðu gibi, bu süre 3 aydan az olmamalý diyenler de vardýr. Ameliyat sonrasý kemoterapi verilmesine ameliyatta kistin etrafa bulaþýp, bulaþmadýðýna göre karar verilir. Radikal iþlemlerde bulaþma þansý çok düþük olduðundan, emin olunan vakalarda kemoterapi yapýlmayabilir. Ancak kist kavitesinin açýldýðý her vakada bulaþma ihtimalini düþünmek gerekir. Bir bulaþma söz konusu ise en az 1 ay olmak üzere 6 aya kadar kemoterapi önerenler vardýr. Bazý araþtýrmacýlar Albendazol ve Mebendazole göre bu sürelerin farklý olabileceðini bildirmiþlerdir2,3,6,9. Bizim merkezimizde ameliyat öncesi en az 1 hafta ve bulaþma ihtimali olan hastalarda ameliyat sonrasý ise en az 1 ay kemoterapi yapmaktayýz. Ameliyat öncesi uzun süre kemoterapi verdiðimiz vakalarda kistlerde özellikle de peritoneal kistlerde belirgin bir yumuþama olduðu tarafýmýzdan tespit edilmiþtir. Karaciðer rezeksiyonlarý Modern karaciðer cerrahisi açýsýndan bakýldýðýnda, parazitle tutulmuþ bir karaciðer bölümünün rezeksiyonu aðýr ancak ideal bir çözüm olarak görülebilir. Bununla beraber, bu ameliyat benign bir hastalýk için karaciðer kaybýna yol açacaktýr. Bundan dolayý karaciðer rezeksiyonlarý saðlýklý doku tahribatýnýn az olacaðý durumlarda uygulanmalýdýr. Literatürde karaciðer rezeksiyonu için þu koþullar öne sürülmüþtür: 1. Kistin bir segment, lob veya karaciðerin yarýsýný harap etmiþ olmasý, 2. Bir lob veya bölümde çok sayýda bulunan kistlerin arasýnda sýkýþmýþ saðlýklý parankim fonksiyonlarýnýn korunmasýnýn imkansýz olmasý, 3. Karaciðerin bazý lob veya segmentlerinde safra akýmýný kesintiye uðratmýþ intraparankimal kistlerin bulunmasý, 4. Eksternal kist-biliyer fistüllerin oluþmasý. Karaciðer rezeksiyonlarý kist dýþý hastalýklarda uygulanan teknikle uygulanýr10. Perikistektomi Total perikistektomi tekniðinin tanýmý 1930'lu yýllarda yapýlmýþtýr. Ýþlem açýk veya kapalý olmak üzere iki þekilde yapýlýr. Açýk yöntemde parazit skolosidal ajan verilerek sterilize edilir. Sonra kistotomi yapýlarak kist materyali boþaltýlýr ve daha sonra perikist çýkarýlýr. Kapalý yöntemde ise perikistin delinmemesine dikkat edilerek parazitik lezyon perikist ile birlikte total olarak çýkarýlýr. Perikist çýkarýlýrken perikistle iliþkili olan safra yollarý ve kan damarlarý direkt gözlem altýnda bulunup baðlanmalýdýr2,10,13. Açýk Cerrahide Uygulanan Ameliyat Yöntemleri Konservatif ameliyatlar Konservatif cerrahi iþlemler parazitik lezyonun sýnýrlý olarak çýkarýlmasý þeklinde tanýmlanýr. Bu iþlemlerde perikistin bir kýsmý veya tamamý yerinde býrakýlýr10,25. Radikal ameliyatlar Radikal ameliyatlar kist ve perikistin alýnmasýdýr. 93 Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi KKHH'ýn konservatif cerrahi tedavisinin esaslarý enfeksiyöz materyalin inaktive edilmesi, kistin etrafa saçýlmasýný önleme, canlý kist materyalinin ortadan kaldýrýlmasý ve kavitenin tedavisi olmak üzere 4 ana etaptan ibarettir2,4. ulaþýlacak þekilde iyice ortaya çýkarýlmalýdýr. Bunu saðlamak için gerekirse karaciðer serbestleþtirilebilir. Ameliyat sahasýndaki tüm dokular ve organlar subkutan dokular da dahil olmak üzere skolisidal ajan emdirilmiþ pedlerle örtülür3. Kist içine skolisidal ajan vermeden önce kaya suyu mümkün olduðu kadar aspire edilir. Bu iþlem sýrasýnda yüksek basýnçlý kistlerde ponksiyon yerinden kist sývýsý tazyikle dýþarý çýkabilir. Buna engel olabilmek için iðne kist duvarý içinde biraz ilerletilerek sonra kist poþuna sokulmalý veya biraz karaciðer dokusu kat edilerek kist boþluðuna girilmelidir. Kist içine mümkünse ayný ponksiyon iðnesinden skolisidal ajan verilmelidir. Kist içine skolisidal ajan verildikten sonra bekleme süresi yaklaþýk 10 dakikadýr2,3,24. Aspiratta safra varsa skolisidal ajan vermekten mümkünse kaçýnýlmalýdýr. Enfeksiyöz materyalin inaktivasyonu Skolekslerin inaktivasyonu için hipertonik tuz solüsyonlarý (%3-20), setrimit (%1,5), formalin (%2), hidrojen peroksit (%3), eusol (%0,16), povidon iyodin (%10), gümüþ nitrat (%0,5) ve etil alkol (%95) gibi çeþitli solüsyonlar kullanýlmýþtýr. Alkol ve gümüþ nitrat safra yollarýnda harabiyete ve sklerozan kolanjite neden olabilir. Bazý araþtýrmacýlar hipertonik tuz solüsyonlarý ile herhangi bir komplikasyon görmediklerini ifade ederken, bazýlarý eusol kullanmayý tercih etmektedirler2,3,24. Merkezimizde uzun yýllardýr hipertonik tuz solüsyonlarýný ön aspirasyonda berrak kaya suyu aldýðýmýz tüm kistlerde uygulamaktayýz, bu uygulamadan sonra önmeli bir komplikasyon ile karþýlaþmadýk. Ancak aþikar biliyer rüptür düþünülen vakalarda kist içine bir skolisidal ajan verilmesini önermemekteyiz. Bazý araþtýrmacýlar kist açýlmadan önce kistin dezenfeksiyonunu çok önemli bir etap olarak kabul etmiþler ve setrimit-klorheksidin kombinasyonu ile %92'ye varan skoleks inaktivasyonu göstermiþlerdir. Diðer birçok araþtýrmacý da skolisidal ajan kullanýmýný hararetle tavsiye etmektedirler. Buna karþýlýk WHO skolisidal ajan kullanýmýný þüphe ile karþýlamakta ve etkili ve emniyetli bir ajan olmadýðýný bildirmektedir2. Büyük ve çok sayýda kiste verilen skolisidal ajan miktarý fazla olacaðýndan o zaman bu ajanlarýn yan etkileri artabilir ve tehlike oluþturabilir. Mesela hipernatremi bu yan etkilerden birisidir. Bir yan etki ile karþýlaþmamak için kistlere ayný anda çok miktarda hipertonik tuz solüsyonu veya baþka bir ajan kullanýlmamalýdýr. Kist elemanlarýnýn ortadan kaldýrýlmasý Ameliyat sonrasý nüksün en önemli nedeni ameliyatta canlý kist elemanlarýnýn kavite dýþý dokulara saçýlmasýdýr. Bunu önlemek için yukarýda sayýlan iþlemlerin dýþýnda þunlar yapýlýr: canlý kistlerde 75 cm su ya varan kist içi basýnç vardýr. Basýnç düþürülmeden kist açýlýrsa muhteva tazyik ile etrafa saçýlýr. Kist açýlmadan önce kist sývýsýnýn mümkün olduðu kadar aspirasyonu basýncý düþürerek bu tehlikeyi azaltýr. Ameliyat öncesi ilaç tedavisinin de basýncý düþürdüðü daha önce belirtilmiþti2,3,15,24. Kist içeriðinin boþaltýlmasý için kapalý aspirasyon, açýk aspirasyon, öðütme ve aspirasyon ve açýk aspirasyonda koni kullanýlmasý gibi yöntemler tanýmlanmýþtýr3,24. Koni yöntemleri diðer yöntemlere göre daha koruyucudur. Bunlar adeziv ve kriyojenik olmak üzere baþlýca 2 tiptir. Koni kistin apeks kýsmýna yapýþtýrýlarak muhteva koni içinden aspire edilir. Bunlardan kriyojenik koni daha az koruyucudur. Çünkü kistin ýlýk muhtevasýnýn etkisi ile koni kist yüzeyinden ayrýlabilir. Ayrýca donmalar barsaklarda ve karaciðerde hasar oluþturabilir. Adeziv koni daha emniyetlidir. Bununla beraber, kist materyalin boþaltýlmasýnda koni kullanýmý zorunlu deðildir2,3,24. Ýþlem kapalý yapýlmak istendiðinde arkasýna aspiratör baðlý ve ucu keskin mandrenli özel trokar kist Kist saçýlmasýnýn önlenmesi Sekonder ekinokokkozise engel olmak için cerrahi tedavi esnasýnda canlý skolekslerin etrafa saçýlmasýný önlemek gerekir. Bunun için aþaðýdaki iþlemler dikkatlice yapýlmalýdýr. Müdahale edilecek kistin apeks kýsmý kolayca 94 D. Ören ve ark. içine gönderilir. Trokarýn etrafý iyi korunursa saçýlma az olur. Bu yöntemin sakýncasý trokarýn sýk sýk týkanmasýdýr. Mandrenin ileri geri hareketleri ile týkanmalar geçici olarak açýlýr. Ancak bu manevra efektif deðildir ve çok zaman alýcýdýr. Bu iþlem sadece baþlangýçta kistin basýncýný düþürmekte yararlý olur. Sonuçta kist duvarý açýlarak kalmýþ elemanlar temizlenir. Alper ve Saðlam farklý çalýþmalarýnda delip öðüten ve aspire eden bir cihaz (perforatör-grinder ve aspiratör) tanýmlamýþlar ve bu iþlemin kist saçýlmasýný önlemede etkili olduðunu rapor etmiþlerdir. Ayný araþtýmacýlar bu yöntemi laparoskopik giriþimlerde de kullanmýþlardýr26,27. Yukarýdaki yöntemlerden biri uygulanamayacaksa, kist duvarý doðrudan açýlarak kist muhtevasý boþaltýlýr. Bunun için hem çevre dokular hem de kist duvarý açýlacak küçük bir kýsmýn dýþýnda skolisidal ajan emdirilmiþ pedlerle örtülür. Açýlacak kýsmýn iki tarafýna aský sütürleri konur. Sonra açýlacak kýsmýn yakýnýna bir aspiratör yerleþtirilir. Konulan aský sütürleri ile kist askýya alýnýr ve küçük bir kesi yapýlýr. Kist sývýsý aspiratörle kistin basýncý tamamen kayboluncaya kadar aspire edilir. Sonra kesi yeri geniþletilerek aspiratörle kavite içine girilir ve diðer muhteva aspire edilmeye çalýþýlýr. Normal aspiratörle tüm kist içeriðinin aspirasyonu mümkün deðildir. Aspirasyondan geride kalan kist içeriði özel kist kaþýklarý veya diðer cerrahi aletlerle boþaltýlýr3. Kist kavitesi boþaltýldýktan sonra kavite mümkün ise direkt gözlem altýnda muayene edilmelidir. Gözle direkt muayene bazý lokalizasyonlarda mümkün deðildir. Bu durumda laparaskopla kavite muayene edilebilir. Bu muayenelerle kalan kist elemanlarý görülüp alýnýr ayrýca açýk safra yollarý görülebilir. Direkt gözlem mümkün deðilse kist kavitesi parmakla da kontrol edilebilir. Ayrýca kistin büyüklüðü karaciðerdeki derinliði, hilusla yakýnlýðý ve kistin vena kava ve hepatik venlerle iliþkisi deðerlendirilir. Kist elemanlarýnýn kaviteden tamamen temizlenmesi önemlidir. Çünkü geride kalan elemanlar uzun süren kavite enfeksiyonlarýna yol açar. Açýk safra yollarý kavitenin serumla doldurulmasý veya kaviteye yerleþtirilen beyaz bir kompresin çýkarýlýp muayene edilmesi ilede tespit edilebilir. Kistobiliyer iliþki olduðunda yapýlacak iþlemler ileride anlatýlacaktýr3,25. Kavitenin Tedavisi Kist kavitesinin tedavisi için birçok yöntem tanýmlanmýþtýr. Bu yöntemler uygulanýþý ve sonuçlarý yönünden aþaðýda tartýþýlacaktýr. Kistin açýlan kenarlarý karaciðer dokusuda içeriyorsa buralardan kanama ve safra kaçaðý ihtimali vardýr. Bu durumu önlemek için açýk kenarlar bir absorbabl sutürle devamlý olarak dikilir. Marsupiyalizasyon Marsupiyalizasyon açýlan kist kenarlarýnýn karýn duvarýna aðýzlaþtýrýlmasýdýr. Bunda perikist yerinde býrakýlýr. Sepsis, kolanjit ve kanama gibi ciddi komplikasyonlar bu iþlemde sýktýr. Morbiditesi yüksek olduðundan bugün terk edilmiþtir2,10,24. Kist kavitesinin sývý ile doldurulmasý (kapsülorafi). Bu iþlem kavite problemini basitce çözen ve cerrahi travmasý minimal olan bir iþlemdir. Ýþlemi uygulamak için kavitede endokist elemaný kalmadýðýndan emin olunmalý ve perikist intakt olmalýdýr. Ayrýca kist küçük olmalý, duvarý kalsifiye olmamalý ve enfekte olmamalýdýr. Bu koþullar saðlanmýþ ise kist kavitesi izotonik tuz solüsyonu ile doldurulup açýklýk absorbabl bir sutürle devamlý olarak kapatýlýr ve periton drene edilmez2,3,24. Kavitenin periton boþluðuna açýk býrakýlmasý Küçük periferik yerleþimli safra yollarý ile iliþkisi olmayan ve enfekte olmayan kistler periton boþluðuna açýk býrakýlabilir ve peritonun drenajý gerekmez3. Kapitonaj Kapitonaj kist duvarlarýnýn dikiþle karþý karþýya getirilerek kist kavitesinin kapatýlmasýdýr. Bu iþlem büyük kistlerde veya duvarý kalsifiye kistlerde uygulanamaz. Ayrýca derin ve merkezi kistlerde kapitonaj dikiþlerinin safra yollarýný ve büyük damarlarý yaralama ihtimali vardýr. Ýþleme baþlamadan önce karþýlýklý duvarlarýn yaklaþýp yaklaþmayacaðýna dikkat edilmeli ve gergin ve derin dikiþlerden kaçýnýlmalýdýr. Kapitonajla ilgili fazla çalýþma yoktur. Mevcut çalýþmalarda kapitonajýn derin kistlerde etkin bir 95 Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi yöntem olduðu ve safra fistülü geliþmesini azalttýðý ayrýca tüp drenajdan daha üstün olduðu bildirilmiþtir2,3,11. lu olarak uygulanýr. Böyle bir zorunluluk yoksa tüp drenajdan kaçýnýlmalýdýr. Çünkü bu yöntemin sonuçlarý diðer obliteratif yöntemlere özellikle omentoplastiye göre daha kötüdür. Bu yöntem rutin kullanýlmamalýdýr. Eðer bu yöntem uygulanacaksa kapalý drenaj tercih edilmelidir2,3,11,24. Ýntrofleksiyon Bunda serbest kist kenarlarý kaviteye doðru kývrýlarak dikilir. Arýoðul ve arkadaþlarý bu yöntemin basit emniyetli ve etkin olduðunu bildirmiþlerdir19. Parsiyel kistektomi, introfleksiyon ve omentoplastiyi kombine eden Özmen ve arkadaþlarý komplike olmayan büyük karaciðer kistlerinde bu yöntemin emniyetli ve etkili olduðunu rapor etmiþlerdir21. Ýçe drenaj Major biliyer iliþkisi olup biliyer rüptür tamiri imkansýz olan kistlerde uygulanabilir. Ayrýca diðer obliteratif yöntemlerin uygulanamadýðý çok büyük ve merkezi yerleþimli kistlerde cerrahýn tercihine baðlý olarak uygulanabilir. Ýþlemde kist nadiren mideye, genellikle jejunuma aðýzlaþtýrýlýr. En uygun iþlem Roux en-Y tipi perikistojejunostomidir3,24. Omentoplasti Damarlarý korunmuþ bir omentum parçasýnýn kaviteye yerleþtirilmesidir. Omentum uç kýsmýndan kavite tabanýna veya yan tarafýndan kistin açýk tarafýna tespit edilebilir veya serbest býrakýlabilir. Omentum yerleþtirildikten sonra kistin aðzý omentumun beslenmesini engellemeyecek þekilde daraltýlýr. Kaviteye ayrýca bir tüp konulmasýna gerek yoktur. Merkezimizde biliyer rüptür ihtimali olan vakalarda kaviteye bazen ancak subfrenik alana veya subhepatik alana mutlaka tüp dren koymaktayýz. Omentoplastinin rapor edilmiþ yararlarý sývýnýn absorbsiyonu, enfeksiyon ve safra fistül riskinde azalma, yara iyileþmesinde hýzlanma ve hemostazdýr2,3. Omentoplasti yapýlan ve bazýlarý randomize kontrollü olan birçok çalýþmada komplikasyonlarýn daha az ve hastanede kalýþ sürelerinin daha kýsa olduðu22,28, aðýr apse oluþumunun daha az olduðu14, omentoplastinin sonuçlarý bakýmýndan eksternal drenajdan üstün olduðu2,11 ve omentoplastinin çok ciddi abdominal komplikasyonlarý azalttýðý12 rapor edilmiþ ayrýca kavitenin tedavisinde omentoplasti seçkin bir yöntem olarak tavsiye edilmiþtir. Bununla beraber, omentoplastinin büyük safra kaçaklarýnda sonuçlarýnýn iyi olmadýðý da rapor edilmiþtir2,3. Biliyer Rüptürler ve Tedavileri Karaciðer hidatik kistlerinde kist ile safra yollarý arasýnda zamanla bir baðlantý oluþabilir. Bu durum literatürde “biliyer rüptür, kisto-biliyer baðlantý, intra biliyer rüptür” olarak tanýmlanýr3,15,29,30. Biliyer rüptür ilk kez 1928 de Dew tarafýndan tanýmlanmýþtýr31. Biliyer rüptürün patogenezi þu þekilde açýklanmýþtýr: Kist büyüdükçe ve içindeki basýnç arttýkça safra yollarýna baský yapar ve bunlarda erozyon oluþturur. Olay daha da ilerleyince kist ile safra yollarý arasýnda baðlantý olur. Baðlantý yan-yana veya uç-yan olabilir. Böylece kist içeriði safra yollarýna safra da kist boþluðuna geçer. Hiler kavþaða yakýn merkezli yerleþimli kistlerde bu olay daha sýk oluþur. Kist boþluðuna safranýn geçmesi kavite enfeksiyonuna, kist içeriðinin safra yollarýna geçmesi ise týkanma sarýlýklarýna ve kolanjite neden olur3,31,32. Biliyer rüptürün gizli ve aþikar olmak üzere iki tipi tanýmlanmýþtýr. Önce gizli sonra aþikar rüptür oluþmaktadýr. Rüptür oluþumunda yerleþim yerinin yaný sýra kistin büyüklüðü önemli bir faktördür. Çapý 10 cm'i aþan kistlerde rüptür ihtimali çok yüksektir3,29,32. Biliyer rüptür sýklýðý eldeki kaynaklarda %0,7-%21 olarak rapor edilmiþ olmasýna raðmen32,35, ameliyat sonrasý safra fistülü %13-31 olarak bildirilmiþtir.15. Basit dýþa tüp drenaj Kist kavitesinin geniþ çaplý bir veya iki tüple dýþ ortama drene edilmesidir. Bu yöntem diðer obliteratif yöntemlerin uygulanamadýðý vakalarda uygulanabilir. Özellikle ulaþýlmasý zor yerleþimli ve safra kaçaðý tamir edilemeyen kistlerde zorun96 D. Ören ve ark. tartýþmalýdýr. Bazýlarýna göre koledoðun rutin drenajýnýn biliyer fistülü azalttýðý tam olarak gösterilememiþtir. Diðer bazý araþtýrmacýlar ise T-tüp drenajýný savunmaktadýr. Bunlardan Bedirli T-tüp drenajýnýn uygun tedavi olduðunu bildirmiþtir35. Elbir ve arkadaþlarý T-tüp drenajý ve koledokoduodenostomiyi kýyasladýklarý çalýþmalarýnda morbidite, relaparotomi, ameliyat süresi ve hastanede kalýþ süresi yönünden T-tüp drenajýn daha üstün olduðunu rapor etmiþlerdir31. Bazýlarý ise drenaj iþlemi olarak koledokoduodenostomiyi üstün görürler. Paksoy ve arkadaþlarý da hem T-tüp drenajý hem de koledokoduodenostomiyi morbidite ve mortaliteleri düþük ve etkili yöntemler olarak bildirmiþlerdir39. Transduodenal sfinkterotomi tehlikeli ve gereksiz bir iþlemdir. Biliyer rüptür ameliyat öncesi tespit edilmiþ ise en iyi yöntem ERCP ve ES’dir ve ameliyat sonrasý fistüllerde de ES’nin yararlý olduðu gösterilmiþtir30,38,40,41. Kayaalp ve arkadaþlarý da ameliyat öncesi ve ameliyatta safra yollarýna yönelik radyolojik iþlemlerin yol gösterici olduðunu ve cerrahi biliyer drenajýn ameliyat sonrasý biliyer komplikasyonlarýn geliþmesini önlediðini rapor etmiþlerdir42. Biliyer rüptür kendisini sessiz bir sarýlýkla belirttiði gibi, aðýr bir kolanjit ile de ortaya çýkabilir. Karaciðerdeki bir kist hidatikte bulantý, kusma ve ALP, GGT ve total bilirubin gibi karaciðer testlerinde yükselmenin eþlik etmesi gizli bir rüptürü akla getirir. Sarýlýk ve kolanjit tablosu karaciðer fonksiyon testlerinde yükselme, ultrasonografide tip4 kist veya büyük çaplý kist ise aþikar rüptürü düþündürür29,32,33. Biliyer rüptür tanýsýný doðrulamak için US, bilgisayarlý tomografi (BT), endoskopik retrograt kolanjiyo pankreatografi (ERCP), manyetik rezonans MR, MR kolanjiyogram ve peroperatuar kolanjiyogramdan yararlanýlýr. US ve BT’de aþikar rüptürler tespit edilebilir ancak bu konuda ERCP daha yararlý bir yöntemdir. Çünkü ERCP ile hem taný konur hem de endoskopik sfinkterotomi (ES) yapýlarak ekstrahepatik safra yollarý kist materyalinden temizlenir. Bu iþlemin baþarý oraný yüksektir. Komplikasyonlu kistlerde ve ameliyat öncesi ve sonrasý devam eden biliyer problemlerde ERCP ve ES, nazobiliyer drenaj, balon veya buji dilatasyonu ve stent koyma gibi endoskopik iþlemlerin yararlý olduðu rapor edilmiþtir. Ameliyat sonrasý safra fistüllerinin ES ile %80'i aþan oranda iyileþtiði bildirilmiþtir. 10 cm'yi aþan kistlerde rüptür belirtisi olmasa da ameliyat öncesi ERCP önerenler vardýr. Ameliyat esnasýnda rüptür tanýsý koymak için ameliyat öncesi kolanjiyogram ve US muayenesi yapýlýr ve koledok normal bulunduðunda ek iþlemlerden kaçýnýlýr3,11,29,30,34,35,36. Biliyer rüptür tedavisinde amaç safra yollarý týkanmasýný ortadan kaldýrmak ve kist hidatik hastalýðý ile biliyer rüptürü tedavi etmektir. Bu tedavide yapýlacak iþlemler þunlardýr: 3- Biliyer rüptürün tedavisi Biliyer rüptürün cerrahi tedavisi için literatürde önerilen iþlemler tablo 1'de gösterilmiþtir3,29,34,37,38. Tabloda gösterilen iþlemlerden hangisinin seçileceði kistin sayýsý, yerleþim yeri ve kistin ana vasküler yapýlar ve safra yollarý ile iliþkisi, safra fistülünün yeri, büyüklüðü ve þekli, karaciðerin durumu, mevcut teknik donaným ve cerrahýn tecrübesine göre deðiþir3. Biliyer rüptürlerin radikal cerrahi yöntemle tedavilerinin sonuçlarý çok iyidir. Ancak radikal cerrahi tedavinin vakalarýn sadece %10'da uygulanabileceði rapor edilmiþtir34. Radikal tedavi dýþýnda uygulanan yöntemlerin tekniðini ve sonuçlarýný eldeki kaynaklara göre þu þekilde özetleyebiliriz3,29,30,32,34,35,36: Biliyer rüptür aðzý tespit edildiðinde 2-0 veya 3-0 absorbabl sutürle kapatýlýr. Bu iþlem terminal rüptürlerde kolayca yapýlabilir. Lateral rüptürlerde ve özellikle büyük safra yollarýndan kaynaklanan merkezi rüptürlerde rüptürün kapatýlmasý zor ve ana safra kanallarýný bloke etmek bakýmýndan tehlikelidir. Yine büyük rüptürlerle sklerotik ve kalsifiye dokularýn içindeki rüptür- 1- Biliyer sistemin lavajý ve kist artýklarýnýn temizlenmesi Ekstrahepatik safra yollarý kist materyalinden ES ve balonla veya açýk koledokotomi ile temizlenir ve safra yollarý yýkanýr. Koledokotomi yapýlanlarda koledokoskop tam temizliðe çok yardýmcý olur29,36-39. 2- Biliyer sistemin drenajý (T-tüp, koledokoduodenostomi, sfinkterotomi) Ekstra hepatik safra yollarýnýn kist materyalinden temizlenmesinden sonra biliyer sistemin drenajý 97 Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi Diðer bir yöntem rüptürün entübasyonu veya fistülizasyonudur. Bunda kavite boþaltýldýktan sonra çapý fistül çapýna uygun bir nelaton sonda yanlarýna delikler açýlarak fistül içine sokulur ve 2-3 cm ilerletilir. Kateter kist içerisinde 2-3 cm seyrettirildikten sonra transhepatik olarak dýþa alýnýr. Bu yöntem kalsifiye, merkezi ve sutüre edilemeyen küçük kistlerde uygulanabilir. Büyük fistüllerde uygulanmaz. Bu yöntemin morbiditesi yüksek ve hastanede kalýþ süresi uzundur. Transfistüler drenaj yönteminde kavite temizlendikten sonra drene edilmeden kapatýlýr ve drenaj koledok yoluyla tabii yoldan saðlanýr. Ancak koledoðun açýk olduðundan emin olunmalýdýr. Koledok týkalý ise temizlenip drene edilmelidir. Bu iþlemin yapýlabilmesi için rüptür aðzý 5 mm'den büyük olmamalý, kist volümü 1 litreden fazla olmamalý ve kist kalsifiye olmamalýdýr. Bu yöntemin sonuçlarý dýþa drenajdan daha iyi bulunmuþtur ve morbiditesi rüptür dikilmesinden önemli ölçüde daha azdýr. Literatürde yukarýda anlatýlan yöntemleri detaylý karþýlaþtýracak yeterli çalýþma yoktur. Mevcut çalýþmalarda, uygulanan yöntemlere göre deðiþmek üzere intrabiliyer rüptürde morbidite %30-50, mortalite %3-7 ve hastanede kalýþ süresi çok uzundur. Biliyer rüptürlerin ERCP ve kist elemanlarýn temizlenmesi yoluyla spontan olarak iyileþtikleri rapor edilmiþtir41,43,44. Tablo 1. Safra yollarýna rüptürde cerrahi tedavi yöntemleri Radikal Ýþlemler • Perikistektomi • Hepatektomi Konservatif Ýþlemler • Fistül dikilmeksizin o Dýþa drenaj o Dýþa drenaj+omentoplasti o Dýþa drenaj+kapitonaj o Kistojejunostomi o Marsupializasyon • Fistül dikilerek o Dýþa drenaj o Dýþa drenaj+omentoplasti o Dýþa drenaj+kapitonaj • Ýçe transfistüler drenaj • Direk fistülizasyon • Transkoledokal boþaltma lerin dikilmesi güvenli deðildir. Büyük safra yolu iliþkilerinde dikiþlerin güvenliði için T-tüple koledok drenajý yapýlabilir. Önceden ES yapýlmýþ ise tüp drenajýna gerek yoktur. Rüptür dikildikten sonra kavite mümkün ise kapitonaj veya omentoplasti ile tedavi edilmelidir. Rüptür dikilmesi ile %50’ye varan iyi sonuçlar rapor edilmiþtir. Biliyer rüptür dikilemediðinde aþaðýdaki yöntemlerden biri yine hastalýðýn durumuna göre uygulanýr. Biliyer rüptürle olan bir kavitenin eksternal drenajý koledok drenajý ile birlikte olsun veya olmasýn morbiditesi çok yüksek olup mortalitede artýþ söz konusudur. Ayrýca hastanede kalýþ süresi uzundur. Bunlarý rüptürün yeri, büyüklüðü ve kist duvarýnýn sertliði doðrudan etkilemektedir. Eðer tüp drenaj yapýlacaksa kapalý drenaj tercih edilmelidir. Büyük safra yollarýndan kaynaklanan büyük rüptürlerde veya rüptürle beraber kavitenin büyük olmasý durumunda Roux-en-Y tipi bir perikistojejunostomi tercih edilir. Kapitonaj veya omentoplasti sonuçlarý dýþa drenaja göre daha iyi ve hastanede kalýþ süreleri daha kýsadýr. Bununla beraber, büyük rüptürlerde rüptüre müdahale edilmeksizin yapýlan omentoplasti ve kapitonaj sonuçlarý iyi deðildir. Büyük safra kaçaklarýný omentumun yeterince absorbe edemeyeceði unutulmamalýdýr. Biz böyle vakalarda omentoplastiye bir tüp drenajýn eklenmesini önermekteyiz. Kapitonaj ve omentoplasti sonuçlarý birbirine benzer þekildedir. Cerrahi Komplikasyonlar Ameliyat sonrasý en önemli 2 komplikasyon safra fistülleri ve nükslerdir. Radikal iþlemler bu komplikasyonlarýn azaltýlmasýnda oldukça etkilidir. Ýþlem ne kadar konservatif ise bu komplikasyonlarda o kadar yüksek oranda geliþir. Ameliyat sonrasý safra fistülü %2,6-28,6 olarak rapor edilmiþtir. Yüksek oranlar konservatif cerrahi sonrasý oluþmaktadýr42,45. Bu komplikasyonlar komplike kistlerde, komplike olmayanlara göre daha yüksektir7. Konservatif cerrahi sonrasý geliþen safra fistülleri konservatif olarak veya endoskopik olarak etkili bir þekilde tedavi edilebilir. Ameliyat sonrasý safra fistüllerinde endoskopik tedavi yöntemlerinin emniyetli olduðu bildirilmiþ olup, Yýldýrgan ve arkadaþlarý %85'lere varan baþarý bildirmiþlerdir30,45,46. 98 D. Ören ve ark. Atatürk Üniversitesi Deneyimi Tablo 2. Yapýlan ameliyatlar ve oranlarý Yapýlan iþlemler Hasta sayýsý Dýþ tüp drenaj Ýç drenaj Omentoplasti Omentoplasti + Tüp drenaj Kapitonaj Anrafing Perikistektomi Segmentektomi 206 21 107 132 131 18 47 27 Ocak 1981 ile Aralýk 2005 tarihleri arasýnda Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý'nda KHKH nedeniyle ameliyat edilen 689 hastanýn verileri geriye dönük olarak incelendi. Hastalarýn 410'u kadýn 279'u erkekti. Ortalama yaþlarý 42.2 (4-82) idi. Ortalama kist çapý 10.8 cm (4-30 cm) idi. Kistlerin 470'i karaciðer sað lob (%68.2), 128'i sol lob (%18.6) 91'i her iki lob (%13.2), yerleþimli idi. Radyolojik taný için direkt batýn grafisi, US, CT, MR kullanýldý. Ýmmünolojik taný için ilk zamanlarda kullanýlan Casoni ve Weinberg testlerinin yerini sonralarý Ýndirekt Hemaglutinasyon Testi (ÝHA), daha sonralarý da ELÝSA testi aldý. Bizim serimizde ELÝSA'nýn hidatik kist hastalýðý için duyarlýlýðý %90 civarýndadýr. Hastalarýn 479'unda karýn aðrýsý (%69.5), 203'ünde karaciðerde kitle (%29.5), 121'inde ateþ (%17,6) 47'sinde týkanma sarýlýðý (%6.8), 22'sinde (%3.2) akut karýn bulgularý mevcuttu. Kistlere uygulanan cerrahi iþlemler tablo 2'de gösterilmiþtir. Yapýlan ameliyatlar sonrasý oluþan komplikasyon oranlarý ve hastanede kalma süreleri tablo 3'de verilmiþtir. oran ( %) 29.9 3 15.5 19.2 19 2.6 6.8 3.9 Nüks KKHH’nin cerrahi tedavisinin sonrasý toplam lokal nüks yaklaþýk %10'dur. Lokal nüks radikal rezeksiyonlar sonrasý nadirdir. Nüks genellikle asemptomatiktir. Bunun için nüksün tespiti, tedavi edilen hastanýn serolojik testleri US yada BT ile takibine baðlýdýr. Nüksün tedavisi perkütan tedavi veya cerrahi tedaviyi takiben kemoterapi verilmesinden ibarettir. Diðer bir deyiþle nüksün tedavisi primer tedavinin benzeridir. Ýleri yaþ hastalar veya yandaþ hastalýðý olan hastalar takibe alýnabilir ve komplikasyon oluþtuðunda tedavi edilebilir. Nükslerde cerrahinin teknik olarak zor olduðu ve bunlarda morbidite ve mortalitenin daha yüksek olduðu unutulmamalýdýr3,47. Kist hidatiklerde ameliyata baðlý mortalitenin %0 ila 6 arasýnda deðiþtiði ve çoðu seride %4’ün altýnda olduðu rapor edilmiþtir5,6,8,10. Kaynaklar 1. 2. 3. Smego RA Jr, Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. Int J Infect Dis 2005;9:69-76. Buttenschoen K, Carli Buttenschoen D. Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. Langenbecks Arch Surg 2003;388:218-30. Ören D Echinococcus granulosus Kistleri. Ýçinde: HPB Cerrahi Tablo 3. Ameliyat çeþitlerine göre komplikasyon, ölüm oranlarý ve hastanede kalma süreleri Yapýlan Ameliyat Çeþidi Kavite enfeks. oraný Uzun süreli biliyer fistül Omentoplasti Omentoplasti+ Tüp drenaj Dýþa tüp drenaj Ýnternal drenaj Kapitonaj Anrafing Perikistektomi Segmentektomi 4 (%3.7) 7 (%5.3) 1 (%0.9) 3 (%2.3) 51 (%24.4) 27 (%13.1) Kolanjit Septisemi Pulmoner Emboli Hastanede kalma süresi 1 (%0.76) 6.7±2.9 9.4±4.5 13.8±5.2 2 (%1.9) 3 (%2.3) 19 (%9.2) 2 (%0.9) 1 (%0.49) 2 (%9.5 3 (%2.3) 2 (%9.5) 3 (%2.3) 1 (%0.76) 1 (%3.7) *KPS: Kardiyopulmoner sebeplerden 99 12.8±1.7 9.7±2.7 8.4±2.7 9.5±1.9 11.1±2.6 Ölüm (*KPS) 1 (%0.76) 4 (%1.9) 1 (%0.76) Karaciðer Kist Hidatiðinin Açýk Cerrahi Yöntemle Tedavisi 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Menteþ A, Yüzer Y, Özbal O, et al. Omentoplasty versus introflexion for hydatid liver cysts. J R Coll Surg Edinb 1993;38:82-5. 29. Atlý M, Kama NA, Yüksek YN, et al. Intrabiliary rupture of a hepatic hydatid cyst: associated clinical factors and proper management. Arch Surg 2001;136:1249-55. 30. Yýldýrgan MI, Baþoðlu M, Atamanalp SS, et al. Intrabiliary rupture in liver hydatid cysts: results of 20 years' experience. Acta Chir Belg 2003;103:621-5. 31. Elbir O, Gündoðdu H, Caðlikülekçi M, et al. Surgical treatment of intrabiliary rupture of hydatid cysts of liver: comparison of choledochoduodenostomy with T-tube drainage. Dig Surg 2001;18:289-93. 32. Vicente E, Meneu JC, Hervas PL et al. Management of Biliary Duct Confluence Injuries Produced by Hepatic Hydatidosis. World J Surg 2001;25:1264-9. 33. Acunas B, Rozanes I, Çelik L, et al. Purely Cystic Hydatid Disease of The Liver: Treatment with Percutaneous Aspiration and Injection of Hypertonic Saline. Radiology 1992;182:541-3 34. Zaouche A, Haouet K, Jouini M, et al. Management of liver hydatid cysts with a large biliocystic fistula: multicenter retrospective study. Tunisian Surgical Association. World J Surg 2001;25:28-39. 35. Bedirli A, Sakrak O, Sözüer EM, et al. Surgical management of spontaneous intrabiliary rupture of hydatid liver cysts. Surg Today 2002;32:594-7. 36. Becker K, Frieling T, Saleh A, et al. Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the biliary tract. J Hepatol1997;26:1408-12. 37. Kornaros SE, Aboul-Nour TA. Frank intrabiliary rupture of hydatid hepatic cyst: diagnosis and treatment. J Am Coll Surg 1996;183:466-70. 38. Köksal N, Müftüoðlu T, Günerhan Y, et al. Management of intrabiliary ruptured hydatid disease of the liver. Hepatogastroenterology 2001;48:1094-6. 39. Paksoy M, Karahasanoðlu T, Çarkman S, et al. Rupture of the hydatid disease of the liver into the biliary tracts. Dig Surg 1998;15:25-9. 40. Erzurumlu K, Derviþoðlu A, Polat C, et al. Intrabiliary rupture: an algorithm in the treatment of controversial complication of hepatic hydatidosis. World J Gastroenterol 2005;28:2472-6. 41. Dolay K, Akçakaya A, Soybir G, et al. Endoscopic sphincterotomy in the management of postoperative biliary fistula A complication of hepatic hydatid disease. Surg Endosc 2002;16:985-8. 42. Kayaalp C, Bzeizi K, Demirbað AE, et al. Biliary complications after hydatid liver surgery: incidence and risk factors. Gastrointest Surg 2002;6:706-12. 43. Rodriguez AN, Sanchez del Rio AL, Alguacil LV, et al. Effectiveness of endoscopic sphincterotomy in complicated hepatic hydatid disease. Gastrointest Endosc 1998;48:593-7. 44. al Karawi MA, Yasawy MI, el Sheikh Mohamed AR.Endoscopic management of biliary hydatid disease: report on six cases. Endoscopy 1991;23:278-81. 45. Skroubis G, Vagianos C, Polydorou A, et al. Significance of bile leaks complicating conservative surgery for liver hydatidosis. World J Surg 2002;26:704-8. 46. Sarýtaþ U, Parlak E, Akoðlu M, et al. Effectiveness of endoscopic treatment modalities in complicated hepatic hydatid disease after surgical intervention. Endoscopy 2001;33:858-63. 47. Sielaff TD, Taylor B, Langer B. Recurrence of hydatid disease. World J Surg 2001;25:83-6. (ed.) Emre A. (Baskýda). Sayek Ý, Týrnaksýz MB, Doðan R. Cystic hydatid disease: current trends in diagnosis and management. Surg Today 2004;34:987-96. Jabbour N, Shirazi SK, Genyk Y, et al. Surgical management of complicated hydatid disease of the liver. Am Surg 2002;68:984-8. Chautems R, Buhler LH, Gold B, et al. Surgical management and long-term outcome of complicated liver hydatid cysts caused by Echinococcus granulosus. Surgery 2005;137:312-6. Kayaalp C, Þengül N, Akoðlu M. Importance of cyst content in hydatid liver surgery. Arch Surg 2002;137:159-63. Aðaoðlu N, Türkyýlmaz S, Arslan MK. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver. Br J Surg 2003;90:1536-41. Hofstetter C, Segovia E, Vara-Thorbeck R. Treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver by closed marsupialization and fibrin glue obliteration. World J Surg 2004;28:173-8. Cirenei A, Bertoldi I. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J Surg 2001;25:87-92. Balýk AA, Baþoðlu M, Çelebi F, ve ark. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: review of 304 cases. Arch Surg 1999;134:166-9. Dziri C, Paquet JC, Hay JM, et al. Omentoplasty in the prevention of deep abdominal complications after surgery for hydatid disease of the liver: a multicenter, prospective, randomized trial. French Associations for Surgical Research. J Am Coll Surg 1999;188:281-9. Mueller L, Broering DC, Vashist Y, et al. A retrospective study comparing the different surgical procedures for the treatment of hydatid disease of the liver. Dig Surg 2003;20:279-84. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg 2004;28:731-6. Silva MA, Mirza DF, Bramhall SR, et al. Treatment of hydatid disease of the liver. Evaluation of a UK experience. Dig Surg 2004;21:227-33. Alfieri S, Doglietto GB, Pacelli F, et al. Radical surgery for liver hydatid disease: a study of 89 consecutive patients. Hepatogastroenterology 1997;44:496-500. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. A 20-year experience. Arch Surg 1991;126:518-22. Menteþ A. Hydatid liver disease: a perspective in treatment. Dig Dis 1994;12:150-60. Arýoðul O, Emre A, Alper A, et al. Introflexion as a method of surgical treatment for hydatid disease. Surg Gynecol Obstet 1989;169:356-8. Moreno Gonzalez E, Rico Selas P, Martinez B, et al. Results of surgical treatment of hepatic hydatidosis: current therapeutic modifications. World J Surg 1991;15:254-63. Özmen V, Ýgci A, Kebudi A, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Can J Surg 1992;35:423-7. Aktan AO, Yalýn R, Yeðen C, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid cysts. Acta Chir Belg 1993;93:151-3. Menezes da Silva A. Hydatid cyst of the liver-criteria for the selection of appropriate treatment. Acta Trop 2003;85:237-42. Sayek Ý, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver.World J Surg 2001;25:21-7. Sandro Tagliacozzo. Management of hydatid disease of the liver. In: Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders (Graeme J Poston, Leslie H Blumgart)1ed Taylor and Francis group, London 2003:215-32. Alper A, Emre A, Hazar H, et al. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: initial results and early follow-up of 16 patients.World J Surg 1995;19:725-8. Saglam A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg Laparosc Endosc 1996;6:16-21. 100 Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Nazmiye Altýntaþ Türk HPB Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR Özet Günümüzde Echinococcus granulosus, E.multilocularis, E.oligarthrus ve E.vogeli olmak üzere dört türü bilinmektedir. Bu bölümde ekinokok türlerinin coðrafi yaygýnlýðý ve epidemiyolojileri ile bu türlerin neden olduðu hastalýðýn (ekinokokkoz) yaygýnlýðý ele alýnmýþtýr. Bu konular ele alýnýrken ülkemizde olduðu gibi dünyada da ekinokokkok ve epidemiyoloji ile ilgili veriler pekçok ülkede tamamlanmamýþ olduðu için, yalnýzca dünyada ve ülkemizde elde edilebilen veriler deðerlendirilmeye çalýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: ekinokokkoz, Echinococcus granulosus, E.multilocularis, E.oligarthrus, E.vogeli Epidemiyology and Geographical Distribution of Echinococcosis Summary There are four types of Echinococcosis known; E. granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthrus and E. Vogeli. This chapter summarizes the geographical distribution and epidemiology of each Echinococcus type and the incidence of the related diseases. Only the completed data from our country and the world are included in this review, since most of the remaining data remains incomplete. Key words: Echinococcosis, Echinococcus granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthrus, E. Vogeli hastalýðýn yaygýnlýðý ele alýnacaktýr. Bu konular ele alýnýrken de ülkemizde olduðu gibi dünyada da Ekinokokkoz ve epidemiyoloji ile ilgili veriler pekçok ülkede tamamlanmamýþ olduðu için, yalnýzca dünyada ve ülkemizde elde edilebilen veriler deðerlendirilmeye çalýþýlacaktýr. Echinococcus genusunun dört türü kesin konak olarak karnivorlarýn farklý türlerini enfekte etmekte ve ekinokokkozun intestinal formuna neden olmaktadýr. Echinococcus türlerinin metasestod formu ise ara konak olan gerek otçullar gerekse aberrant konak insanda iç organlarda geliþmekte ekinokokkozun çeþitli formlarýna neden olmaktadýr (Tablo 1). Giriþ Ekinokok türlerinin neden olduðu ekinokokkoz (kistik ekinokokkoz, alveolar ekinokokkoz) çok uzun yýllardýr bilinen ve helmint hastalýklarý içinde, insan ve hayvan saðlýðýnýn yanýsýra, sebep olduðu ekonomik kayýplar nedeniyle de günümüze dek güncelliðini ve önemini korumaya devam eden zoonotik bir hastalýktýr. Günümüzde Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus ve E. vogeli olmak üzere dört türü bilinmektedir. Bu bölümde Echinococcus türlerinin coðrafi yaygýnlýðý ve epidemiyolojileri ile bu türlerin neden olduðu Tablo 1. Ýnsanda ekinokokkoz formlarý Ekinokokkozun tipi Kistik ekinokokkoz Alveolar ekinokokkoz Etken E. granulosus E. multilocularis Pollikistik ekinokokkoz Pollikistik ekinokokkoz E. vogeli E. oligarthrus Nazmiye Altýntaþ, Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR Hastalýðýn sinonimleri Hidatik hastalýðý, hidatidoz, E. granulosus ekinokokkoz Alveolar hidatik hastalýðý, E. multilocularis ekinokokkoz Petekli ekinokok kisti E. vogeli ekinokokkoz E. oligarthrus ekinokokkoz 76 N. Altýntaþ Tablo 2. Echinococcus türleri ve genotipleri (Thompson, 1995) Genotip Enfekte Konak Bulunduðu yer G1 Koyun suþu Koyun, insan, kanguru, Avustralya, Avrupa, USA, Yeni Zelanda, Afrika, sýðýr, deve, domuz, keçi Çin, Orta Doðu, Güney Amerika, Rus Cumhuriyetleri Koyun, Sýðýr?, Ýnsan Tasmanya, Arjantin G3 Buffalo suþu Buffalo, Sýðýr? Ýnsan? Hindistan G4 (E.equinus) At, Eþek Ýngiltere, Ýrlanda, Ýsviçre, Güney Amerika G2 Tasmanya koyun suþu At suþu G5 (E.ortleppi) Yeni Zelanda? USA? Sýðýr, Ýnsan Avrupa, Güney Afrika, Hindistan, Srilanka, G6 Deve suþu Deve, Keçi, Sýðýr?, Ýnsan? Kenya, Somali, Sudan, Orta Avrupa, Çin, Arjantin G7 Domuz suþu Domuz, Ýnsan? Polonya, Rus Cumhuriyetleri, Güney Amerika G8 Geyik Kuzey Amerika, Avrasya G9 Ýnsan Polonya G10 Geyik Finlandiya M1 Ýnsan, kemirici Çin, Kuzey Amerika M2 Ýnsan, kemirici Avrupa V Kemirici Güney Amerika O Kemirici Panama Sýðýr suþu Rus Cumhuriyetleri G1-G10, E. granulosus; M1, M2, E. multilocularis; V, E. vogeli; O, E. oligarthus; Genotipler, mitokondrial sitokrom c oksidaz alt ünitesi 1 ve NADH dehidrogenaz 1 genlerinin kýyaslanmasýyla düzenlenmiþtir. çeþitlilik, biyolojik ve immunolojik özelliklerde olduðu kadar konak tercihinde de farklýlýklara yol açmaktadýr19,77,76,. Bu genotiplerden en yaygýn bulunan ve insan enfeksiyonuna yol açanýn G1 genotipi olduðu bilinmektedir36. Diðer genotiplerin nadiren insan enfeksiyonunun bulunduðu, bazýlarýnýn ise bugüne kadar insan enfeksiyonuna rastlanýlmadýðý bildirilmiþtir20,36. E. granulosus'un G1 ve G4 genotipleri ile E. multilocularis'in mitokondriyel genomlarý tamamen tanýmlanmýþtý69,78. G1 (koyun, insan ve sýðýr) ve G7 (koyun ve insan) genotipleri genel koyun ve domuz suþlarý ile iliþkilidir. Türkiye'den toplanan örneklerde ilk kez Asya'da bir bölgede G7 genotipine rastlanmýþtýr. Hemen yanýbaþýndaki Akdeniz Havzasý'na bakýldýðýnda, G7 Ýspanya ve Ýtalya'dan domuzlarda bildirilmiþtir52,109. G7 varyantý bu bölgelerdeki insan ve koyun konaklarda bulunmamýþtýr. Büyük sayýlarda izolatlarýn araþtýrýlmasýna raðmen sadece G1 ve G3 genotipleri bildirilmiþtir22,52,93. G7 suþunun G1 ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha hýzlý geliþebilmesi de göz Echinococcus granulosus'un epidemiyolojisinde, biri ormansal bölgelerde (Silvatik), diðeri de kýrsal bölgelerde (Pastoral) olmak üzere baþlýca 2 biyolojik siklus görülmektedir. Silvatik siklus daha çok tilki ve kurt gibi yabani hayvanlar ile yabani ruminantlar (geyik vs.) arasýnda, pastoral siklus da evcil köpek ile evcil ruminantlar (sýðýr, keçi, koyun, deve, domuz, at vs.) arasýnda görülmektedir. Echinococcus multilocularis'in geliþiminde daha çok silvatik siklus önem taþýmaktadýr ve Kuzey Amerika'nýn belirli bölgelerinde rastlanmakta olup en çok Kuzey Tundra Bölgesi’nde görülmektedir. Bunun nedeni, yabani av hayvanlarý ile sayýlarý çok fazla olan kutup tilkileri ve kemiriciler arasýndaki sýký iliþkidir. Echinococcus granulosus Bugüne kadar, nüklear ve mitokondriyel genom çalýþmalarý sonucunda E. granulosus'un 10 genotipi (G1-G10) tanýmlanmýþtýr19,20,97,40,91,68,36 (Tablo 2). Bu 77 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Þekil 1. E. granulosus'un dünyadaki coðrafi daðýlýmý (Eckert ve ark., 2002). güney, güneydoðu ve doðu bölgelerinde ise orta veya yüksek prevalans görülmektedir. Köpeðin kesin konak, geyiðin ise ara konak olduðu Norveç ve Ýsveç'in kuzey kesimlerinde endemik odaklar bulunduðu, ren geyiklerindeki enfeksiyon oranýnýn düþtüðü (1981-1982 yýllarýnda Norveç'te %0.17, 1960-1972 yýllarý arasýnda Ýsveç'te %0.27) bildirilmiþse de son yýllardaki durum hakkýnda bilgi yoktur. 1997 yýlýndaki veriler Ýsveç, Norveç, Danimarka ve Finlandiya'da kesim hayvanlarýnda parazite rastlanmadýðý yönündedir. Baltýk Ülkeleri, Litvanya'da sýðýrda ve Letonya'da domuzda kistler saptandýðý, ayrýca Litvanya'da 1996 yýlýnda kayýtlý 5 hasta bulunduðu ve yýllýk insidansýn 0.14/100.000 olduðu, ancak Estonya'dan herhangi bir kayýt elde edilemediði bildirilmektedir. Ýzlanda ve Grönland'da ise parazite rastlanmamaktadýr39,44,89. Ýngiltere'de özellikle Galler ve Ýskoçya'da yaylalarda koyun otlatýlan alanlarda KE'ye sýk rastlandýðý, Galler'de insanlarda prevalansýn 1984-1990 yýllarý arasýnda 2,3/100.000 olduðu bildirilmiþtir. Kesimlik hayvanlarla ilgili olarak 1997 yýlýnda Belçika, Lüksemburg, Ýsviçre, Almanya ve Avusturya'da sýðýrlarda sporadik vakalardan söz edilmekte olup Slovakya'da 19881994 yýllarý arasýnda bu oranýn koyunlarda %5.4 önünde bulundurulursa, Türkiye'de insan ve koyunda G7 suþuna rastlanýyor olmasýnýn, kistik ekinokokkoz (KE) kontrol programlarýnda farklý uygulamalar gerektirebileceði aþikardýr10,93,112. Dünyadaki durum E. granulosus dünyada geniþ bir coðrafi bölgeye yayýlmýþtýr ve bütün kýtalarda görülmektedir. Bu yaygýnlýk son konak ve ara konaklarýn yoðunluðuna, evcil hayvanlarla vahþi hayvanlar arasýndaki iliþkilere, insanlarýn sosyo-ekonomik ve kültürel yapýlarýna, iklim koþullarýna göre deðiþiklik göstermektedir29,38,88. Parazit prevalansýnýn en yüksek olduðu bölgeler Avrasya, Afrika, Avustralya ve Güney Amerika'nýn bazý bölgeleri olup enfeksiyonun endemik olarak görüldüðü bölgelerin yanýnda sporadik olarak da saptanabildiði, Grönland ve Ýzlanda'da ise parazite hiç rastlanmadýðý bildirilmiþtir44. (Þekil 1). Evcil ve yabani hayvanlarýn rezervuar olmalarý bu hastalýkla mücadeleyi de zorlaþtýrmaktadýr. Avrupa Avrupa'da E. granulosus'un coðrafik daðýlýmý son derece eþitsiz olup bazý kuzey ve orta Avrupa ülkelerinde çok düþük prevalans görülürken 78 N. Altýntaþ yýllýk insidansýn 8,0/100.000 olduðu saptanmýþtýr. Yunanistan'da 1970'lerden önce cerrahi uygulanan vakalarýn yýllýk insidansý 12,9/100.000 olarak saptanmýþtýr. Ancak hastalýðýn önemini dikkate alarak veterinerlik bölümünce 1984'de bir kampanya baþlatýlmýþ ve çiftlik hayvanlarýnda sýðýrlarda %82, koyunlarda %80, keçilerde %24 ve domuzlarda %5 olan prevalans önemli oranda düþmüþtür. Ýnsanlarda ise 1988-1999 yýllarý arasýnda seroprevalansýn %29'a kadar yükseldiði belirlenmiþtir. Cerrahi vakalar deðerlendirildiðinde 1999 yýlýnda 46 (0,45/100.000), 2000 yýlýnda 29 (0,28/100.000) vaka rapor edilmiþtir. Kýbrýs'ta 1970'li yýllara kadar hem insan (sýklýk 12.9/100.000), hem de hayvanlarda (bazý bölgelerde koyunlardaki prevalans %100) önemli bir sorun olan KE'ye karþý, 1971 yýlýnda kontrol programý uygulanmaya baþlanmýþ, ancak 1974'den itibaren program Rum Kesimi’yle sýnýrlý kalmýþtýr. Rum Kesimi’nde 1985 yýlýnda tüm konaklarda eradikasyonun saðlandýðý düþünülmüþse de sonraki yýllarda düþük oranlarda da olsa enfeksiyona rastlanmasýyla 1993 yýlýnda ikinci bir kontrol programý uygulamaya konulmuþtur38,44-46,50,55,59,95. ile %4.6 arasýnda deðiþtiði, Çek Cumhuriyeti'nde 1994-1995 yýllarýnda koyunlarda %0.73, sýðýrlarda %0.003 ve domuzlarda ise %0.005 gibi düþük oranlarda bulunduðu bildirilmektedir. Ýsviçre'de 1984-1992 yýllarý arasýnda çoðunluðunu yabancýlarýn oluþturduðu 228 vaka saptanmýþtýr (0,38/100.000). Bulgaristan'da 1950-1962 yýllarýnda cerrahi olarak doðrulanmýþ 6.469 yeni E. granulosus enfeksiyonu saptanmýþ, enfeksiyonun yüksek oranda endemik olmasýndan dolayý (6.5/100.000) 1960 yýlýnda bir kontrol programý baþlatýlmýþtýr. 1971-1982 yýlarýnda programýn baþarýlý bir þekilde yürütülmesi ile yýllýk insidans 2/100.000'e düþmüþtür. Ancak ekonomik ve idari deðiþiklikler sonunda 19831995 yýllarýnda program aksamýþ ve insidans köpeklerde %4'den %7'ye, koyunlarda %19'dan %32'ye, insanlarda ise 3.3/100.000'e çýkmýþtýr. 1995 yýlýnda ise özellikle ülkenin güney kýsýmlarýnda daha yüksek olmak üzere insanlarda sýklýðýn 1.9-15.8/100.000 arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr4,28,44,101,102. Avrupa'nýn Akdeniz'e kýyýsý olan ülkelerinde E. granulosus'un daha çok köpek-koyun arasýnda bir döngü gösterdiði ve enfeksiyonun köpek ve koyunlarda oldukça yüksek olduðu bildirilmiþtir. Fransa'da Pireneler bölgesinde koyunlardaki enfeksiyon oranýnýn %40, Alplerin bir kýsmýnda ise %68 olduðuna dair çok az veri bulunmaktadýr. Korsika ve bazý doðu bölgelerinde yýllýk insidans sýrasýyla 10 ve 4,5/100.000 olarak saptanmýþtýr ancak son veriler bilinmemektedir. Ýspanya'da E. granulosus'un son derece yüksek olduðu endemik bölgeler vardýr (koyunlardaki prevalans Navarra'da %19.8, Madrid'de %35.0, Aragon'da %79.8). Ancak La Rioja bölgesinde 1986 yýlýnda uygulanmaya baþlanan kontrol programý ile 1984-1987 yýllarý arasýnda 19/100.000 olan yýllýk insidans 1989'da 9/100.000'e, 2000'de ise 4/100.000'e düþmüþtür. Köpeklerde baþlangýçta %7.0 olan prevalans 2000 yýlýnda %0.2'ye, koyunlardaki prevalans ise %82.3'den %20.3'e düþmüþtür. Portekiz'de insidansýn güney kesimlerinde oldukça yüksek olduðu (koyunlarda %78.5), prevalansýn %1.8, yeni insan vakalarýnýn ise 1-1.5/100.000 olduðu bildirilmektedir. Ýtalya'da KE oldukça yaygýndýr; özellikle en yüksek köpek ve kesimlik hayvan prevalansýnýn bulunduðu Sardunya Adasý’nda 1990 yýlýnda insanda Orta Doðu Kesin konak olarak köpeklerin, ara konak olarak da koyun, deve, keçi, sýðýr ve eþeklerin rol oynadýðý Orta Doðu ülkelerinde de yaygýn olarak görülmektedir. Diðer pekçok endemik bölgede görüldüðü gibi köpeklerde enfeksiyon oraný yüksek olup bu oran Suudi Arabistan'da %15, Kuveyt'te %23, Irak'ta %38 ve Ýran'da %38'dir. Ayrýca Ýran'da vahþi etçillerin de konak olduðu ve bunlardaki oranýn da %12-100 arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr. Ýran'da 1995-1996 yýllarýnda enfeksiyon oraný koyunlarda %19.1, sýðýrlarda %22.9, devede %11-64; Irak'ta 1991-1998 yýllarý arasýnda koyunlarda %15, keçilerde %6.2, sýðýrlarda %10.9 olarak bildirilmiþtir Suudi Arabistan'da tüm genel cerrahi vakalarýnýn %0,3'ünü KE oluþturmaktadýr. Kuveyt'te prevalansýn 1,6-3,6/100.000 olduðu öne sürülmüþtür. Ýran'da 1980-1993 yýllarý arasýnda yýllýk insidansýn en az 0,5/100.000 olduðu belirtilmiþ, Irak'ta ise ülke genelinde prevalansýn 1-20/100.000 arasýnda deðiþtiði görülmüþtür. Ürdün'de yýllýk insidansýn 2.915/100.000 olduðu seroprevalansýn ise %2.4 olduðu bildirilmiþtir. Suriye'de ilk vaka 1927 yýlýnda saptanmýþ olup 7 yýlda 157 vakanýn varlýðý ve enfeksi79 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk huriyeti'nde de özellikle batýda endemik olarak görülmektedir. Hayvanda ve insanda en yüksek prevalans Xinjiang, Qinghai, Gansu, Ningxia, Inner Mongolia, Tibet ve Sichuan ile Yunnan'ýn bazý kesimlerinde görülmektedir. Coðrafik, iklimsel ve sosyoekonomik nedenlerden dolayý geniþ bir yelpazeye yayýlmýþtýr. Ýnsidansýn yüksek olduðu altý eyalette 1951-1990 yýllarý arasýnda 26.065 vakanýn ameliyat edildiði (651/yýl) rapor edilmiþtir110. yon oranýnýn koyunlarda %28.8-41, sýðýrlarda ise %10 olduðu bildirilmiþtir. Mýsýr'da 1970 yýlýndan beri diðer konaklara oranla devede prevalans daha yüksek (%14-31.6) olup insanda sýklýk ise 6.2/100.000 olarak bildirilmiþtir. Ýsrail'in kuzey bölgesinde yapýlan seroprevalans çalýþmalarýnda enfeksiyon oranýnýn 1.583/100.000'e kadar çýktýðý, güneyinde ise 1995-1999 yýllarý arasýnda yýllýk ameliyat sýklýðýnýn 0.41-1.08/100.000 olduðu bildirilmektedir. Filistin'de yýllýk sýklýðýn 3.1 olduðu Yafa'da bu oranýn 16.8/100.000'e vardýðý bildirilmiþtir1,8,14,31,32,38,47,60,85,113. Amerika Kuzey Amerika'da KE'ye çok az rastlanmaktadýr ve vakalarýn çoðunu diðer ülkelerden göç eden insanlar oluþturmaktadýr. Önceleri Ýtalyan ve Yunan asýllý göçmenler çoðunluktayken son yýllarda ortadoðu ve Güney Amerika ülkelerinden gelenlerde artýþ olduðu görülmüþtür37. Güney Amerika'da her yýl 2.000'den fazla yeni KE vakasýnýn ameliyat edildiði, bu vakalarýn 464'ünün (1,42/100.000) Arjantin, 367'sinin (12,4/100.000) Uruguay, 573'ünün Þili (3,4/100.000) ve 244'ünün Peru'dan (2,4/100.000) olduðu bildirilmiþtir43. Ancak bu sayýlarýn endemik alanlardaki gerçek enfekte vakalarýn sayýsýný göstermediði tahmin edilmektedir. Örneðin Arjantin'in bazý bölgelerinde ultrason ile yapýlan incelemelerde akciðer kistlerini araþtýrmamalarýna raðmen prevalansýn %6-14,9 olduðu saptanmýþtýr67. Afrika Kuzey Afrika'da prevalansýn Fas, Cezayir, Tunus ve Libya'da yüksek oranda olduðu, Mýsýr'da ise bu oranýn belirgin olarak daha düþük olduðu görülmüþtür. Sudan, Etiopya, Kenya ve Uganda'nýn bir kýsmýnýn da dahil olduðu doðu Afrika yüksek oranda endemik bir bölgedir. 1985-1987 yýllarýnda yapýlan çalýþmalarda KE'ye insanlarda ortalama %1,8 oranýnda rastlanýrken, bu oranýn Kenya'da bulunan Turkana Bölgesinde %7,5 olduðu ve yapýlan kontrol programlarý ile 10 yýlda %3,1'e düþürüldüðü bildirilmiþtir. Moritanya'da 1996-1997 yýllarýnda hastane kayýtlarý incelendiðinde sýklýðýn 1,2/100.000 olduðu görülmüþtür16,74,75,92. Asya Avustralya ve Yeni Zelanda Güney Asya'daki ülkelerden Afganistan'da yeni verilere ulaþmak mümkün deðildir. Pakistan'da 1998 yýlýnda yapýlmýþ olan bir çalýþmaya göre enfeksiyon oraný koyunlarda %3.5, keçilerde %4.3, sýðýrlarda %5.3, develerde %12.5'dir. Hindistan'da enfeksiyon oraný koyunlarda %2.9-7.0, sýðýrlarda %7.1, keçilerde %1.4, domuzlarda %0.9-11.5 olarak bildirilmiþtir. Nepal'de köpeklerde %1.8-5.7, koyunlarda %8, keçilerde %3, domuzlarda %7 oranýnda olup insan vakalarý ile sayýsal veri yoktur38. Rusya'nýn kuzeydoðu Sibirya bölgesinde 1993 yýlýnda 140 vaka bildirilirken70, güneybatýsýnda yer alan diðer bir bölgede 1983-1994 yýllarý arasýnda 46 vaka (3,8/yýl) saptanmýþtýr51. Moldova'nýn güneyinde 1992-1996 yýllarý arasýnda sýklýðýnýn 15,5/100.000 olduðu görülmüþtür18. Kazakistan'da da cerrahi vakalarýn sýklýðýnýn 1974-1990 yýllarýnda 0,9-1,4/100.000'den, 1995 ve 2000 yýllarýnda sýrasýyla 2,0 ve 5.9/ 100.000'e yükseldiði bildirilmiþtir103,104. KE Çin Cum- Avustralya, Tazmanya'da 1960 yýlýnda E. granulosus prevalansý köpeklerde %12, koyunlarda %52, sýðýrlarda %17 ve insanda sýklýk 9/100.000 iken kontrol programý sonrasý 1985-1986'dan beri enfekte köpeðe, koyun ve sýðýra rastlanmamýþtýr. Ancak nadir insan vakalarý vardýr, 1991- 1994 yýllarý arasýnda 170 vaka bildirilirken (42,5/yýl), sýklýðýn 0,23/100.000 olduðu saptanmýþtýr ancak bunlarýn eski enfeksiyonlar olduðu düþünülmektedir. Ancak Avustralya'nýn merkezinde vahþi hayvanlarýn rezervuar olmasý nedeniyle durum daha komplekstir71. Yeni Zelanda'da 1959 yýlýna kadar enfeksiyon oraný koyunda %80, köpekte %10 iken kontrol programý sonrasý 1995 yýlýnda enfeksiyon oraný yalnýzca 0.35/1.000.000'dur56. Türkiye'de durum Türkiye'de KE'e neden olan E. granulosus ve AE'e 80 N. Altýntaþ Muhittin Ülker'in Saðlýk Bakanlýðýndan elde etmiþ olduðu verilere göre; 1955-1959 yýllarý arasýnda 1853 kist hidatik vakasý, 1960-1964 yýllarý arasýnda ise 2451 kist hidatik vakasý saptanmýþtýr. 1965-1968 yýllarý arasýnda vaka sayýsý 2886 olarak bildirilmektedir17. Yine Saðlýk Bakanlýðý kayýtlarýna göre 1984-1986 yýllarý arasýnda ameliyat edilerek doðrulanmýþ KE'li hasta sayýsý 5964 olup 19871994 yýllarý arasýnda 21.303 hasta tedavi için ameliyat edilmiþtir ki bu da yýlda 2663 KE'li hasta olduðunu göstermektedir. Tahmini ameliyat edilen vaka sayýsý 100.000’de 0.87-6.6'dýr9. Ancak bunlar yalnýzca ameliyatla doðrulanmýþ vakalar olduðundan gerçek hasta sayýsýnýn ne olduðu belli deðildir. Yine bazý araþtýrmacýlara göre yurdumuzda KE'in görülme oraný 0.8-2.0/100 000 yada %0.3-%0.087 gibi deðiþen deðerlerdedir79. Bunun yöresel farklýlýklarýn rolünün oldukça fazla olmasýndan kaynaklandýðý da düþünülebilir. Türkiye'de ilk kez yapýlan bir seroepidemiyolojik araþtýrmada, Ýzmir ve civarýnda yaþayan 2055 kiþide %3.45 oranýnda seropozitiflik ve 291/100.000 (6/2055) prevalans saptanmýþtýr5. Yine Ýzmir ve civarýnda, yapýlan retrospektif bir çalýþmada 1997-1998 yýllarý arasýnda 591 KE'li vaka6 ve 1997-2001 yýllarý arasýnda ise 840 KE'li vaka tespit edilmiþtir49. 1993-1998 yýllarý arasýnda Samsun'da 137 vaka (yaklaþýk 23 vaka/yýl), 1999-2000 yýllarý arasýnda ise Saðlýk Bakanlýðý kayýtlarýna göre 24 vaka saptandýðý bildirilirken; yalnýzca Ondokuz Mayýs Üniversitesi Cerrahi kliniklerinde saptanan vaka sayýsý 41'dir57. Adana yöresinde 1991-1997 yýllarý arasýnda saptanan vaka sayýsý 1110 olup81, 1996-2000 yýllarý arasýnda saptanan vaka sayýsý ise 1073 olarak bildirilmiþtir82. Kayseri ve civarýnda 1994-1998 yýllarý arasýnda 349 vaka111, Þanlýurfa'da 1997-1998 yýllarýnda 91 vaka12, Erzurum'da ise Ocak 1997-Nisan 1999 arasýndaki 40 vaka olduðu80 bildirilmiþtir. Trakya (Edirne, Kýrklareli, Tekirdað)'da 19831998 yýllarý arasýnda Edirne Týp Fakültesi’nde 180 vakanýn ameliyat edildiði ve vaka sayýsýnýn yýllara ve illere göre deðiþiklik gösterdiði bildirilmiþtir105. Elazýð, Tunceli ve Bingöl'den Fýrat Üniversitesi Fýrat Týp Merkezi, Elazýð Devlet ve SB hastaneleri, Elazýð özel hastanelerine gelen hastalar retrospektif olarak incelendiðinde 1998-2000 yýllarýnda sýrasýyla 21, 7 ve 5 vaka saptanmýþtýr61. Þanlýurfa'da 1997-1999 yýllarý Tablo 3. Köpeklerde nekropside saptanan E.granulosus prevalansý (Altýntaþ, 1998). Yöre Yýllar Ankara 1933-1960 Köpek Sayýsý 627 Enfeksiyon oraný 0.32 Elazýð 1981-1982 100 4.0 Izmir 1989 600 5.5 Sivas 1990 25 16.0 Kayseri 1990-1993 100 24.0 Ankara 1997 106 Kars 1997 42 0.94 40.5 neden olan E. multilocularis olmak üzere iki formu vardýr. KE yurdun her tarafýnda yaygýn olarak görülürken AE daha çok doðu bölgelerimizde görülmektedir. KE ve alveolar ekinokokkoz (AE) endemik olarak bilinmektedir, ancak çok az saha çalýþmasý bulunmaktadýr. Ýnsanlardaki enfeksiyon vakalarý büyük oranda hastane kayýtlarýna dayanmakta olup toplum tabanlý tarama çalýþmasý yok denecek kadar azdýr. Ancak gerek hastane kayýtlarý gerekse son yýllarda insanlar, köpekler ve kesimlik hayvanlar üzerinde yapýlan epidemiyolojik çalýþmalar ile hastalýðýn ülkemizdeki durumu hakkýnda az da olsa bilgi sahibi olunabilmiþtir. Unat (1991)'ýn bildirdiðine göre, insan ve hayvanlardaki ekinokok kistlerine dair ilk bilgiler Anadolu hekimleri tarafýndan verilmiþtir. Bu paraziter hastalýk çok eski çaðlardan beri Anadolu'da devam etmektedir. Osmanlý dönemine ait ulaþýlabilen ilk bilgi 1872 yýlýna ait olup, bu yýlda C.R.Kiatibian tarafýndan "Kyste hydatique multiloculaire" vakasý bildirilmiþtir79. KE' in küçükbaþ, büyükbaþ hayvanlarda ve son konak olan köpeklerdeki daðýlýmý da deðiþkenlik göstermektedir. Türkiye'de köpeklerin kayýt edilmesi de zorunlu deðildir ve gerçek köpek sayýsý bilinmemektedir. Bu nedenle de köpeklerdeki E. granulosus enfeksiyonu prevalansýný saptamak mümkün deðildir. Köpeklerde ilk araþtýrma Ýsmail Hakký (Çelebi) tarafýndan yapýlmýþtýr. Bunu 1957'de Yaþarol'un çalýþmasý takip etmiþtir100. Oldukça az sayýdaki lokal çalýþmalara göre köpeklerdeki E. granulosus enfeksiyonu prevalansý Türkiye'nin farklý bölgelerinde %0.32 ile %40 arasýnda geniþ bir daðýlým göstermektedir3, (Tablo 3). Kesimlik hayvanlarda ise KE oraný (Tablo 4) yine coðrafik lokalizasyona göre %2.3-%90 ve %11.2%50.7 ve gibi oranlar arasýnda deðiþmektedir (9,100). 81 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Tablo 4. Türkiye'de kasaplýk hayvanlarda Echinococcosis (Týnar, 2004) Yöre Hayvan Türü Enfeksiyon % Erzurum, Kars, Aðrý Sýðýr Koyun 25-90 15 Kurtpýnar H, 1956-1957 Kars Koyun Keçi Sýðýr Manda 48.35 25.11 24.65 16.66 Umur Þ, Arslan M Ö, 1993 Erzurum Koyun Sýðýr 70.91 46.41 Arslan M Ö, Umur Þ, 1997 Ankara, Ýstanbul, Konya, Erzurum Sýðýr Koyun Keçi 30.5 (1966) 17.77 (1967) 19.25 (1968) Oðuz T, 1971 Antalya Keçi Sivas (Mezbaha) Koyun Sýðýr 58.5 39.7 Özçelik S, Saygý G, 1990 Sivas ( E B K ) 1985-1988 Koyun Sýðýr 49.1 8.0 Poyraz ve ark, 1990 Konya Koyun Sýðýr Keçi 51.89 11.20 29.26 Dik ve ark, 1992 Ankara Koyun Sýðýr Keçi Manda 42.4 31.8 11.8 41.1 Zeybek H, Tokay A, 1990 Ýstanbul (Farklý Bölgeler) Manda 22.32 Türkmen H, Adana Koyun-Keçi Koyun Sýðýr Van Koyun Keçi Sýðýr 32.9-68.73 4.5-32.57 19.4-37.82 Toparlak M, Gül Y, 1989 Deðer ve ark., 2001 Burdur Koyun Keçi Sýðýr 26.6 22.1 23.5 Umur Þ, 2003 7.84 8.9 3.7 2.3 Kaynak Göksu K, 1973 Özyer Ý, 1990 çocuklarda KE saptanmazken eriþkinlerde 15 kiþide hastalýk saptanmýþtýr11. Görüldüðü üzere KE yurdumuzun yalnýzca belli bölgelerinde deðil görülme sýklýðý deðiþken de olsa tüm bölgelerinde yayýlýþ göstermektedir. arasýnda 38 vaka, Malatya'da 1990-2001 yýllarý arasýnda 40 vaka saptanmýþtýr13,30. 01 Ocak 1995-08 Haziran 2000 tarihleri arasýnda (5,5 yýl) Manisa Devlet Hastanesi ve Manisa SB Hastanesi kayýtlarýna göre ise KE tanýsý konulan vaka sayýsý 105'dir58. Manisa'da ilk kez portatif ultrasonografi kullanýlarak merkeze baðlý 5 köyün ilköðretim okullarýnda 1205 çocuðun 5'inde çeþitli organlarýnda KE saptanmýþtýr (yayýnlanmamýþ veri, 62). Kars'ta ultrasonografi kullanýlarak 11 köyde 2001 kiþide yapýlan taramada ilköðretim çaðýndaki Echinococcus multilocularis E. multilocularis'in coðrafik daðýlýmý, doðal kesin konak olan tilki ve ara konak olan küçük memeli kemirgenlerin varlýðýna paralellik göstermektedir. 82 N. Altýntaþ Enfeksiyonun prevalansý ve bulaþma, ayrýca konaklarýn enfeksiyona olan yatkýnlýðý; aralarýndaki beslenme zincirinin þekli, konak populasyon yoðunluðu, konak yaþý, mevsimsel deðiþiklikler, besinlerin çeþitliliði gibi baþka faktörlere de baðlýdýr. E. multilocularis'in doðadaki daðýlýmý çok deðiþkendir ve büyük bölgeler arasýnda, hatta küçük habitatlar içinde parazitin prevalansý önemli miktarda farklý olabilir44. E. multilocularis esasen vahþi etoburlarýn (çoðunlukla Vulpes ve Alopex cinsinden tilkiler) kesin konak ve çeþitli küçük memeli türlerinin (çoðunlukla Arvicolidae ve Cricetidae familyasýndan) ara konak olduðu silvatik (doðal) yaþam döngüsüne sahiptir. Ancak evcil köpek ve kedilerin kesin konak olarak rol oynadýðý sinantropik (kentsel) döngüler de mevcuttur bilgilerimiz sýnýrlýdýr. Kuzey Tunus'un daðlýk bölgesinden iki insan AE vakasý bildirilmiþ olmasý E. multilocularis'in kuzey Afrika'daki varlýðýnýn göstergesi olabilmesine raðmen bu bölgeler hakkýnda da daha fazla bilgi mevcut deðildir90. (Þekil 2). Avrupa 1980'lerin sonunda, sadece dört orta Avrupa ülkesinin (Avusturya, Fransa, Almanya, Ýsviçre) E. multilocularis için endemik bölge olduðu bilinmekteydi. Bununla beraber yapýlan son çalýþmalarda parazitin en azýndan 12 Avrupa ülkesi dahilinde (Avusturya, Belçika, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Fransa, Almanya, Lüksemburg, Polonya, Slovak Cumhuriyeti, Hollanda ve Ýsviçre) daha geniþ coðrafik yayýlýma sahip olduðu gösterilmiþtir. E. multilocularis ile enfekte tilki prevalansý; Almanya, Ýsviçre, Fransa'nýn orta ve doðu kesimleri, Belçika'nýn güney kesimleri, Avusturya, Çek Cumhuriyeti, Slovak Cumhuriyeti'nin doðu ve batý bölgeleri ve Polonya'nýn kuzey kesimlerinde yüksektir. Bu saptamaya göre, E. multilocularis enfeksiyonunun özellikle orta Avrupa'da yoðunlaþtýðý görülmektedir42,65. Orta Avrupa'da E. multilocularis'in temel kesin konaðý kýzýl tilkidir (Vulpes vulpes). Son yýllarda çeþitli Avrupa ülkelerinde çok sayýda til- Dünyadaki durum E. multilocularis, orta Avrupa'daki endemik bölgeler, orta ve kuzey Avrasya'nýn büyük kýsmý (doðuda Japonya'ya kadar uzanmaktadýr) ve Kuzey Amerika dahil kuzey yarýmkürede geniþ bir coðrafik daðýlýma sahiptir44. Avrasya'da Türkiye ve Ýran dolaylarý ile olasýlýkla kuzey Hindistan (bir insan AE vakasý bildirilmiþtir), E. multilocularis daðýlýmýnýn güney sýnýrlarýný oluþturuyor gibi görünmektedir. Ancak bu bölgeler hakkýndaki Þekil 2. E. multilocularis'in dünyadaki coðrafi daðýlýmý (Eckert J, 2002). 83 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Almanya'da, yüksek endemik kýrsal bir toplulukta yaþayan 2.560 kiþiyi içeren son bir çalýþmada ise, aktif AE'li 1 seropozitif kiþi tespit edilmiþtir35. kinin E. multilocularis için nekropside incelenmesi parazitin alarm düzeyinde geniþ bir coðrafik yayýlýmý olduðunu göstermiþtir. Bazý ülkelerde evcil köpek (Canis familiaris) ve kedilerin (Felis catus), tilkilere nazaran daha az sýklýkta olmakla birlikte E. multilocularis ile enfekte olduðu bulunmuþtur35. Özellikle yüksek endemik odaklarda, enfekte sýçanlar ile düzenli olarak karþýlaþan kedi ve köpeklerde daha yüksek prevalans oranlarý beklenebilir. Örneðin;yapýlan bir çalýþmaya göre batý Ýsviçre'de küçük bir odakta 41 köpeðin %12'sinin E. multilocularis taþýyýcýsý olduðu bildirilmiþtir54. Orta Avrupa'da tarla faresi (Mikrotus arvalis), su sýçaný (Arvicola terrestris) ve Misk sýçanýnýn (Ondatra zibethicus) önemli ara konaklar olduðu düþünülmesine raðmen, diðer sýçan türlerinin de [kar faresi (Microtus nivalis), toprak faresi (Pitymys subterraneus), kýrmýzý sýrtlý fare (Clethrionomys glareolus) ve ev faresi (Mus musculus)] E. multilocularis'le enfekte olduðu bulunmuþtur. Bununla beraber potansiyel ara konaklarýn sayýsý ve hastalýðýn bulaþmasýndaki önemleri hakkýnda yeterli veri mevcut deðildir41. Son yýllarda evcil domuzlar (Sus scrofa domesticus), vahþi domuzlar (Sus scrofa), evcil köpekler (Canis familiaris), kunduzlar (Myocastor coypus) ve kafeste tutulan çeþitli maymun türleri dahil daha birçok rastlantýsal ara konakta (bulaþ döngüsünde rol oynamayan) E. multilocularis metasestodu ile enfeksiyon tanýmlanmýþtýr73,96. Birçok Avrupa ülkesinde E. multilocularis için resmi rapor ve izlem sistemleri olmamasýna raðmen, retrospektif vaka çalýþmalarý veya ultrason incelemeleri ile kombine edilen seroepidemiyolojik incelemelerden elde edilen güvenilir bazý veriler mevcuttur. Tanýsý doðrulanmýþ vakalarýn retrospektif verilerinden hesaplanan yýllýk, ülke çapýnda veya bölgesel sýklýk oranlarý genellikle düþük olup 100.000 kiþilik populasyonda 0.02 ile 1.4 arasýnda deðiþmektedir. Ýsviçre'de 1984-1985 yýllarý arasýnda yürütülen bir çalýþmada, kuzey Ýsviçre'nin endemik bölgelerinde yaþayan 17.166 donör incelenerek 2 kiþide asemptomatik AE saptanmýþtýr. Fransa'nýn Doubs bölgesinde, 7,884 kiþilik çiftçi populasyonunda 1987-1991 yýllarý arasýnda benzer bir çalýþma uygulanmýþ ve bu grup içinde 8 aktif hastalýklý ve 5 inaktif lezyonlu AE vakasý tanýmlanmýþtýr21. Asya kýtasý Parazitin Asya Kýtasý’nda yayýlým gösterdiði ülkeler Türkiye, Ýran, Rusya Federasyonu, Moðolistan, Çin Halk Cumhuriyeti ve Japonya'yý içermektedir. Parazit, Rusya Federasyonu'nda çok geniþ topraklara yayýlmýþ durumda olup Kazakistan'ýn bazý bölgeleri, Çin Halk Cumhuriyeti, Türkiye ve kýtanýn en doðusundaki topraklarda yüksek endemisiteye sahiptir44. Ýran'ýn kuzey kýsmýnda (Ardabile bölgesi) 1997 yýlýnda yapýlan bir çalýþma, 130 vahþi etoburdan kýzýl tilkilerin (Vulpes vulpes) %22.9'unun ve çakallarýn (Canis aureus) %16'sýnýn, E. multilocularis'in eriþkin evreleri ile enfekte olduðunu ortaya çýkarmýþtýr. 3.5 yýllýk süre içinde çoðu Ardabile bölgesinde olmak üzere çeþitli hastanelerde 37 insan AE vakasý teþhis edilmiþtir114. Rusya Federasyonu hakkýndaki veriler temel olarak eski verilere dayanmaktadýr. Ancak önceden endemik olduðu bilinen alanlarda azalma olduðuna dair bir gösterge yoktur. Birçok bölge hakkýnda veri bulunmamasýna raðmen, parazitin Rusya Federasyonu'nun geniþ bölgelerinde mevcut olduðu varsayýlmaktadýr. E. multilocularis ayrýca Rusya Federasyonu'nun baðýmsýz devletlerinde de (Kafkas bölgesinde Gürcistan, Ermenistan ve Azerbaycan, daha doðuda Kazakistan, Türkmenistan, Özbekistan, Tacikistan ve Kýrgýzistan) ortaya çýkmaktadýr. Rusya Federasyonu'nda, insan AE vakalarýnýn bölgelere sayýsal daðýlýmý, E. multilocularis'in doðadaki yayýlýmýna paralellik göstermektedir. Rusya Federasyonu'nun uzak doðu bölgeleri (Chukot ve Koriak bölgesi ve Kamçatka) ve daha batýda prevalans oranlarýnýn çok yüksek olduðu bildirilmiþtir. Kýrgýzistan'da, 1990 yýlýnda 3 insan AE vakasý rapor edilmiþtir15. Çin Halk Cumhuriyeti'nde ilk insan AE vakalarý 1965 yýlýnda rapor edilmiþtir. Takip eden çalýþmalar, enfeksiyonun yaygýn olduðunu ve ülkenin bazý kýrsal topluluklarýnda halk saðlýðý sonuçlarýnýn ciddi olduðunu göstermiþtir27,90. E. multilocularis, Çin Halk Cumhuriyeti'nin temel olarak batý ve merkezi kýsýmlarýna daðýlmýþtýr, ancak kuzeydoðu vilayeti olan Heilongjiang'dan da 84 N. Altýntaþ da yayýnladýklarý bir çalýþmada 1934 ve 1983 yýllarý arasýnda toplam 157 insan AE vakasý bulunduðunu ve tüm yedi bölgede de hasta bulunmasýna raðmen, hastalarýn %86'sýnýn Doðu ve Orta Anadolu bölgelerinden, sadece %0.7-5.5'inin diðer bölgelerden olduðunu bildirmiþlerdir. Marmara bölgesinde E. multilocularis döngüsünün mevcut olup olmadýðý veya insan vakalarýnýn buraya dýþarýdan mý geldiði konusunda bilgi yoktur107. Son yýllarýn verileri, habis tümör karakteri gösteren, taný ve tedavisinde büyük güçlükler çekilen ve bilinen en ölümcül paraziter hastalýklardan birisi olan AE'in, Türkiye genelinde azýmsanmayacak boyutlarda olduðunu göstermektedir. Altýntaþ ve ark., 1999 yýlýnda daha önceden yayýnlanan makaleleri taramýþ ve ülkemizin deðiþik bölgelerindeki hastane kayýtlarýný gözden geçirmiþ ve 1980-1998 yýllarý arasýnda toplam 189 AE vakasý saptamýþtýr. Bu yayýnda derlenen vakalarýn illere göre daðýlýmý incelendiðinde, hastalarýn büyük çoðunluðunun Doðu ve Güneydoðu Anadolu kaynaklý olduklarý dikkati çekmektedir. Bu vakalarýn en sýk 31-46 yaþ grubunda olduðu, kadýnlarda biraz daha sýk saptandýðý (%58,8) ve en sýk karaciðer tutulumu olduðu (%85,7) görülmüþtür7, (Tablo 5). Daha sonra bunlara Kars (1 hasta), Kayseri (10 hasta), Nevþehir (1 hasta) ve Niðde (1 hasta)'den hastalar eklenmiþ, sayý 202'ye çýkmýþtýr9. AE'nin sýk görüldüðü illerden Erzurum'da Atatürk Üniversitesi'nde 1987-2000 yýllarýnda 40 vakanýn saptandýðý bildirilmiþtir83. Diyarbakýr ve Urfa'da bulunan Dicle ve Harran Üniversite’lerinde 1980-2000 yýllarý arasýnda saptanan 47 vakanýn hepsinde karaciðer tutulumu olduðu görülmüþtür108. Ýstanbul Üniversitesi Genel Cerrahi bölümünde karaciðer AE'li 32 vakanýn ameliyat edildiði bildirilmiþtir48. Ýzmir Dokuz Eylül Üniversitesi'nde son 21 yýldaki vakalar deðerlendirildiðinde çeþitli illerden 8 AE vakasýnýn saptandýðý görülmüþtür26. sporadik insan vakalarý rapor edilmiþtir. Çin Halk Cumhuriyeti'nde, 1992 yýlýnda 500 insan AE vakasý bildirilmiþ olmasýna raðmen bu rakamlar gerçek epidemiyolojiyi yansýtmamaktadýr90. Son yýllarda sadece Gansu bölgesinde 350 vaka saptanmýþ ve prevalansýn %4 olduðu hesaplanmýþtýr28. Japonya'da 1995-1997 yýllarý arasýnda toplam 29 yeni vaka tanýmlanmýþtýr63. Ýran'da 1997 yýlýnda yapýlan bir çalýþmada 37 vaka bildirilmiþtir114. Kuzey Amerika E. multilocularis þu anda Kuzey Amerika'nýn kuzeyindeki Tundra Bölgesi ve kýtanýn merkezi bölgesi olmak üzere iki coðrafik alanda ortaya çýkmaktadýr. E. multilocularis'in Kuzey Tundra Bölgesi’ndeki daðýlýmý kutup tilkisinin daðýlýmý ile paralellik göstermektedir. Kýtanýn merkezi kesiminde ise kýzýl tilkiler ön plandadýr90. Türkiye'de durum Dünyanýn kuzey yarýsýnda yayýlým gösteren AE hastalýðý, düzenli olarak yeni vakalarýn bildirilmesinden dolayý ülkemizde de yüksek endemisiteye sahip gibi görünmektedir. Bu yüzden Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan yüksek endemik ülkeler arasýna dahil edilmiþtir44. AE ülkemizin tarým ve hayvancýlýðýn temel geçim kaynaðý olduðu kýrsal bölgelerinde görülmektedir. KE hastalýðý kadar yaygýn þekilde ortaya çýkmamasýna raðmen, bügüne kadar bildirilmiþ vaka sayýsý yüksek olup, özellikle E. multilocularis için endemik olan bölgelerimizde halk saðlýðý sorunu olmaya devam etmektedir. Ülkemizde yapýlan birçok çalýþmanýn, hasta kayýtlarýnýn retrospektif incelemesine dayanmasý ve AE hastalýðýnýn uzun süre asemptomatik kalmasý beraber deðerlendirildiðinde, bugüne kadar saptanmýþ vakalarýn Türkiye'deki gerçek epidemiyolojiyi yansýtmadýðý görülmektedir. Ülkemizde AE için ilk insan vakasý Kiatibian tarafýndan 1872 yýlýnda bildirilmiþtir. 1872 yýlýndan 1994 yýlýna kadar yerli ve yabancý kaynaklarda toplam 251 vaka bildirildiði saptanmýþtýr25. AE hastalýðý ülkemizin, Doðu Anadolu Bölgesi baþta olmak üzere (özellikle Erzurum ve Kars) Güneydoðu, Trakya ve Ýç Anadolu bölgelerinde görülmektedir23,24. Uysal ve arkadaþlarý, 1986 yýlýn- Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus Dünyada durum Ýnsanda polikistik ekinokokkoza (PE) neden olan her iki türün coðrafik daðýlýmý Orta ve Güney Amerika ile sýnýrlý olmakla beraber, bazen E. 85 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Tablo 5. 1980-1998 yýllarý arasýnda ülkemizde saptanan AE olgularýnýn illere göre daðýlýmý (Altýntaþ ve ark.,6) Erkek Ýller Aðrý Ankara Ardahan Bingöl Bitlis Diyarbakýr Elazýð Erzincan Erzurum Gümüþhane Iðdýr Ýstanbul Ýzmir Kars Kayseri Konya Kütahya Muþ Sivas Trabzon Urfa Van Toplam Sayý 2 2 1 12 2 1 15 2 5 3 1 1 1 1 49 Kadýn % 1.1 1.1 0.5 6.3 1.1 0.5 7.9 1.1 2.6 1.6 0.5 0.5 0.5 0.5 26.0 Sayý 3 3 1 2 18 3 1 13 1 1 3 10 1 2 1 1 1 1 4 70 Bilgi Edinilemeyen % 1.6 1.6 0.5 1.1 9.5 1.6 0.5 6.9 0.5 0.5 1.6 5.3 0.5 1.1 0.5 0.5 0.5 0.5 2.1 37.0 Sayý 4 1 2 33 2 13 1 1 10 3 70 % 2.1 0.5 1.1 17.5 1.1 6.9 0.5 0.5 5.3 1.6 37.0 Toplam Sayý 9 5 1 3 1 30 5 4 61 2 1 3 3 28 1 5 1 3 2 1 12 8 189 % 4.8 2.6 0.5 1.6 0.5 15.9 2.6 2.1 32.3 1.1 0.5 1.6 1.6 14.8 0.5 2.6 0.5 1.6 1.1 0.5 6.3 4.2 100 karýn aðrýsý ve karýnda kitle saptandýðýnda PE'den þüphelenilmesi gerektiði düþünülmektedir44. granulosus'un görüldüðü bölgelerle de çakýþabilmektedir. E. vogeli baþlýca Panama, Ekvador, Kolombiya, Venezuella ve Brezilya'nýn bulunduðu Orta ve Güney Amerika'da endemik olarak bulunurken, E. oligarthrus baþlýca Venezuela, Surinam ve Brezilya'dan rapor edilmiþtir34. E. vogeli ilk olarak Ekvador'da yakalanan ve Los Angeles hayvanat bahçesinde tutulan Speothos venaticus türü köpeklerde saptanmýþtýr84. Ýnsanda ise ilk kez Kolombiya'da iki vaka bildirilmiþtir33. E. oligarthrus ise karakteristik olarak vahþi kedilerin kesin konak olduðu tek Echinococcus türüdür89. Ýlk olarak 1989 yýlýnda Venezuella'lý bir çocukta E. oligarthrus'un neden olduðu orbital kist saptanmýþtýr72. Peru'da E. vogeli'nin neden olduðu ilk insan vakasýna 2002 yýlýnda rastlanmýþtýr94. Hindistan'da 1997 ve 2000 yýllarýnda E. oligarthrus'un neden olduðu düþünülen iki submandibular hidatik kist vakasý bildirilmiþ64,86, daha sonra bunlarda gerçek etkenin E. granulosus olduðu saptanmýþtýr62. 1999 yýlýna kadar yalnýzca 96 PE vakasý saptanabilmiþtir ki bu da muhtemelen buzdaðýnýn yalnýzca görünen kýsmýný oluþturmaktadýr. Bu nedenle endemik bölgelerde evcil köpeði olanlarda kronik Türkiye'de durum Günümüze kadar bildirilen herhangi bir PE vakasý bulunmamaktadýr. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 86 Abu-Hasan N, Daragmeh M, Adwan K, et al. Human cystic echinococcosis in the West Bank of Palestine: surgical incidence and seroepidemiological study. Parasitol Res 2002;88:107-12. Altýntaþ N. Alveolar Echinococcosis in Turkey and Middle East Countries. Presented in XVIII International Congress of Hydatidology, 3-7 November, Lisboa, Portugal,1997. Altýntaþ, N. Cystic and alveolar echinococcosis in Turkey. Annals Trop Med&Parasitol 1998;97:637-42. Altýntaþ N. Important parasitic infections in Balkan countries when approaching the years 2000. First Balkan Conference of Microbiology, October 5-9, Plovdiv, Bulgaria,1999. Altýntaþ N, Yazar S, Yolasýðmaz A, et al. A sero-epidemiological study of Cystic Echinococcosis in Izmir and surrounding area. Helminthologia 1999;36:19-23. Altýntaþ N, Ertabaklar H, Yolasýðmaz A. Ýzmir ve çevresinde echinococcosis. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül Sivas 1999;77. Altýntaþ N, Yazar S, Yolasýðmaz A, ve ark. Türkiye'de 19801998 yýllarý arasýnda saptanan alveolar echinococcosis olgularý. T Parazitol Derg 1999;23:133-6. Altýntaþ N. KE and AE in near and middle east. VIII European Multicolloquim of Parasitology (EMOP VIII), 10-14 N. Altýntaþ 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Hidatidoloji Kongresi, 8 Haziran 2001. Özet kitabý. Sayfa 29. 31. Dar FK, Alkarmi T. Cystic echinococcosis in the Gulf Littorial States. In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco (FL Andersen, H Ouhelli and Kachani M, eds). Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah 1997;281-91. 32. Dar FK, Alkarmi T. Public health aspects of cystic echinococcosis in the Arab countries. Acta Trop 1997;67:125-32. 33. D'Alessandro A, Rausch RL , Cuello C, et al. Echinococcus vogeli in man with a review of polycystic hydatid disease in Colombia and neighboring countries. Am J Trop Med Hygiene 1979;28:303-17. 34. D'Alessandro A. Policystic echinococcosis in tropical America: Echinococcus vogeli and E. oligarthrus. Acta Trop 1997;67:43-65. 35. Deplazes P, Alther P, Tanner I, et al. Echinococcus multilocularis coproantigen detection by enzyme-linked immunosorbent assay in fox, dog and cat populations. Journal of Parasitology 1999;85:115-21. 36. Dinkel A, Njoroge EM, Zimmermann A, et al. A PCR system for detection of species and genotypes of the Echinococcus granulosus-complex, with reference to the epidemiological situation in eastern Africa, International Journal for Parasitology 2004;34:645-53. 37. Donovan SM, Mickiewicz N, Meyer RD, et al. Imported echinococcosis in southern California. Am J Trop Med Hyg 1995;53:668-71. 38. Ecca AR, Conchedda M, Gabriele F, et al. Cystic echinococcosis in the Mediterranean basin. In Cestod Zoonosis: Echinococcosis and Cysticercosis. (Eds. P. Craig and Z. Pawlowski) 2002;41-55. 39. Eckert J. Echinococcus multilocularis alveolar echinococcosis in Europe (except parts of eastern Europe). In Alveolar echinococcosis. Strategy for eradication of alveolar echinococcosis of the liver. Eds. Uchino J, Sato N. Fuji Shoin, Sapporo 1996;27-43. 40. Eckert J, Thompson RCA. Intraspecific variation of Echinococcus granulosus and related species with emphasis on their infectivity to humans, Acta Trop 1997;64:19-34 41. Eckert J. Alveolar echinococcosis (Echinococcus multilocularis) and other forms of echinococcosis. In Zoonoses 1998;689-716. 42. Eckert J, Deplazes P. Alveolar echinococcosis in humans: The current situation in Central Europe and the need for countermeasures. Parasitology Today 1998;18:315-9. 43. Eckert J, Conraths FJ, Tackmann K. Echinococcosis: an emerging or re-emerging zoonosis. Inter J Parasitol 2000;30:1283-94. 44. Eckert J, Schantz PM, Gasser RB, et al. Geographic distribution and prevalence. In WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern (Eckert J, M.A. Gemmell, F-X. Meslin & Z.S. Pawlowski, eds.) 2002;100-143. 45. Economides P, Thrasou K. Echinococcosis/hydatidosis and programs for its control in the Mediterranean countries. Arch Int Hidatid 1999;33:63-83. 46. Economides P, Christofi G. Evaluation of control programmes for echinococcosis/hydatidosis in Cyprus. Rev Sci Tech Dec 2000;19:784-92. 47. El-On J, Khaleel E, Malsha Y, et al. Echinococcus granulosus: a seroepidemiological survey in northern Israel using an enzyme-linked immunusorbent assay. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:529-32. 48. Emre A, Özden Ý, Bilge O, et al. Alveolar echinococcosis in Turkey. Experience from an endemic region. Dig Surg 2003;20:301-5. 49. Ertabaklar H, Pektaþ B, Turgay N, ve ark. Ýzmir ve çevresindeki hastanelerde Ocak 1997- Mayýs 2001 arasýnda saptanan kistik ekinokokkozis olgularý. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003;27:125-8. 50. Gabriela F, Bortoletti G, Conchedda M, et al. Epidemiology of hydatid disease in the Mediterranean basin with special reference to Italy. Parassitologia (Rome) 1997;39:47-52. September, 2000, Poznan, Poland. Altýntaþ N, 2003. Past to present: echinococcosis in Turkey. (Special Issue: New Dimensions in Hydatidology in the New Milennium. Eds. Altýntaþ N, Peter Schantz) Acta Trop 2003;85:105-12. Altýntaþ N. Kist Hidatik'in Dünya Epidemiyolojisinin Belirlenmesinde Moleküler Yöntemlerin Yeri. KLÝMÝK 2005 XII.Türk Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalýklarý Kongresi Özet Kitabý 2005;55-7. Altýntaþ N, Macpherson CNL, Gýcýk Y, et al. Echinococcosis in the villages around Kars, Eastern Turkey. XIth ICOPA, 6-9 August, Glasgow, 2006. Aslan G. Þanlýurfa'da kist hidatik. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül, Sivas 1999;81. Aslan G, Aslan B. Þanlýurfa bölgesinde echinococcosis. T Parazitol Derg 2001;25:145-7. Ataeian A, Nourian A. Hydatidosis and echinococcosis in Iran. Arch Int Hidatid 1997;32:239-40. Bessonov AS. Echinococcus multilocularis infection in Russia and neighbouring countries. Helminthologia 1998;35:73-8. Beurdeley A, Kane B, Salem A, et al. Is hydatidosis a problem in Mauritania? Arch Int Hidatid 1997;32:240. Bilgin Y, The point of view of public health of echinococcosis in different countries. The Journal of Turkish Hydatidology Association 1973;19:45. Bondari L, Bondari V. The intensity of epidemiologic and epizootologic progress of echinococcosis/hydatidosis in Republic of Moldova (in Romanian). Rev Rom Parazitol 1998;7:67-8. Bowles J, Blair D, McManus DP. Genetic variants within the genus Echinococcus identified by mitochondrial DNA sequencing, Molecular and Biochemical Parasitology 1992;54:165-74 Bowles J and McManus DP. Molecular variation in Echinococcus, Acta Tropica 1993;53:291-305 Bresson-Hadni S, Laplante J-J, Lenys D, et al. Seroepidemiologic screening of Echinococcus multilocularis infection in a European area endemic for alveolar echinococcosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1994;51:837-46. Busi M, Snabel V, Denegri G, et al. Molecular epidemiology of cystic echinococcosis in italy, portugal, Slovak Republic and Argentina. In: XXII Congresso Nazionale di Societa Italiana di Parassitologia, Grugliasco (Italy), June 11-14, Parassitologia 2002;44:32. Canda MÞ. (1976). Erzurum bölgesinde alveolar hidatik hastalýðý (27 olgu). AÜ Týp Fakültesi 1.Týp Kongresi (24-26 Mayýs 1976, Erzurum). Kongre kitabý, Ekspres Basýmevi, Erzurum 1976;255-60. Canda MÞ. Alveolar hydatid disease in Erzurum, Turkey (32 cases). The First Mediterranean Conference of Parasitology (October 5-10, 1977, Ýzmir, Turkey). Kongre Kitabý, Birlik Basýmevi, Bornova 1979;61. Canda MÞ. Türkiye Ekinokokkozis haritasý ve kaynakçasý. Türkiye Ekopatoloji Dergisi 1995;1:59-69. Canda ÞM, Güray M, Canda T, et al. The pathology of echinococcosis and the current echinococcosis problem in western Turkey (A report of pathologic features in 80 cases). Turk J Med Sci 2003;33:369-74. Craig PS, Deshan L, MacPherson CN, et al. A large focus of alveolar echinococcosis in central China. Lancet 1992;340:826-31. Craig PS, Rogan MT, Allan JC. Detection, screening and community epidemiology of taeniid cestode zoonoses: cystic echinococcosis, alveolar echinococcosis and neurocysticercosis. Advances in Parasitology 1996;38:169-50. CrellinRJ, Andersan FL, Schantz PM, et al. Possible factors influencing distribution and prevalence of E. granulosus in Utah. Am J Epidemiol 1982;116:463-74. Daldal N. Malatya'da ekinokokkozis. Birinci Ulusal 87 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk infection in a dog. Vet Rec 1997;141:49-50. 74. Macpherson CNL, Spoerry A, Zeyhle E, et al. Pastoralists and hydatid disease: an ultrasound scanning prevalence survey in East Africa. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1989;83:243-7. 75. Macpherson CNL, Wachira TWM. Cystic echinococcosis in Africa south of the Sahara. In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco. (Eds: Andersen FL, Ouhelli H, Kachani M). Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah 1997;245-77. 76. Maizels RM, Kurniawan-Atmadja A. Variation and polymorphism in helminth parasites, Parasitology 2002;125:25-37. 77. McManus DP, Zhang L, Castrodale LJ, et al. Short Report: Molecular genetic characterization of an unusually severe case of hydatid disease in Alaska caused by the cervid strain of Echinococcus granulosus, Am J Trop Med Hyg 2002;67:296-8. 78. McManus DP, Thompson RC. Molecular epidemiology of cystic echinococcosis, Parasitology 2003;127:37-51. 79. Merdivenci A, Aydýnoðlu K. Hidatidoz (Hidatik Kist Hastalýðý). ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fak Yayýnlarý, Ýstanbul, 1982;2972/97. 80. Özbek A. Erzurum'da ünilokuler ve miltilokuler hidatik tanýsý konmuþ hastalarýn Ocak 1997-Nisan 1999 yýllarý arasýnda daðýlýmý ve 1998 yýlý için Erzurum Et Balýk Kurumu'nda kesim yapýlan hayvanlarda tespit edilen Echinococcus hydatidosis oraný. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül 1999, Sivas, 82. 81. Özcan K. Adana yöresinde kistik ekinokokkoz. 11. Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül 1999, Sivas, 79. 82. Özcan K. Adana ve Mersin yöresinde kistik ekinokokkoz. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi, 8 Haziran 2001. Özet Kitabý. 30-1. 83. Polat KY, Balýk AA, Çelebi F. Hepatic alveolar echinococcosis: clinical report from an endemic region. Can J Surg 2002;5:415-9. 84. Rausch RL, Bernstein JJ. Echinococcus vogeli spp. n. (Cestoda: Taeniidae) from the bush dog, Speothos venaticus (Lund). Tropenmedizen und Parasitologie 1972;23,25-34. 85. Saeed I, Kapel C, Saida LA, et al. Epidemiology of Echinococcus granulosus in Arbil province, northern Iraq, 1990-1998. J Helminthol 2000;74:83-8. 86. Sahni JK, Jain M, Bajaj Y, et al. Submandibular hydatid cyst caused by Echinococcus oligarthrus. J Laryngol Otol 2000;114:473-6. 87. Saygý G. Hydatidosis in Turkey within the last fourteen years (1979-1993). Cumhuriyet University press, Sivas,1996. 88. Schantz PM, Reyes AC, Colli C, et al. Silvatic echinococcosis in Argentina on the morphology and biology of strobilar Echinococcus granulosus (Batsch, 1786) from domestic and sylvatic animal hosts. Tropen Med Parasitol 1975;26:334-44. 89. Schantz PM, Chai J, Craig PS, et al. Epidemiology and control of hydatid disease. In Echinococcus and hydatid disease (Thompson RCA, Lymbery AJ, eds.). CAB International, Wallingford, Oxon 1995;233-331. 90. Schantz PM, Eckert J, Craig PS. Geographic distribution, epidemiology and control of Echinococcus multilocularis and alveolar echinococcosis. In Alveolar echinococcosis. Strategy for eradication of alveolar echinococcosis of the liver (Uchino J. & Sato N, eds) 1996;1-25. 91. Scott JC, Stefaniak J, Pawlowski ZS, et al. Molecular genetic analysis of human cystic hydatid cases from Poland: identification of a new genotypic group (G9) of Echinococcus granulosus, Parasitology 1997;114:37-43. 92. Shambesh MK. Human cystic echinococcosis in North Africa (excluding Morocco). In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco. Eds: Andersen FL, Ouhelli H, Kachani M. Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah, 1997;223-44. 93. Snabel V, D´amelio S, Busi M, et al. Genetic diversity in Echinococcus variants in Central European and Mediterranean regions. In: Vth International Workshop on Cestode Systamatics and Phylogeny, Ceské Budejovice (Czech Republic), July 18-22, 2005, 34. 51. Gafurova ZM, Darchenkova NN, Starkov TV. Prevalence of hydatidosis in the population of the Bashkorostan Republic. Med Parazitol Parazitar Bol 1996;3:45-7. 52. Gonzales LM, Daniel-Mwambete K, Montero E, et al. Further molecular discrimination of Spanish strains of Echinococcus granulosus, Experimental Parasitology 2002;102:45-56. 53. Gottstein B, Lengeler C, Bachmann P, et al. Sero-epidemiological survey for alveolar echinococcosis (by Em2-ELISA) of blood donors in an endemic area of Switzerland. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1987;81:960-4. 54. Gottstein B, Saucy F, Deplazes P, et al. Risk assessment of infection with Echinococcus multilocularis in a highly endemic focus of Switzerland. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997;127:1629. 55. Güralp N, Helmintoloji. 2. Baský, AÜ Vet Fak Yayýnlarý, No. 368/266, Ankara (1981). 56. Heath DD, Pharo H, van der Logt P. Hydatids close to eradication in New Zealand. Arch int Hidatid 1999;33:39-40. 57. Hökelek M. Samsun yöresinde echinococcosis. "Kist hidatik: Epidemiyoloji" paneli. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi. 8 Haziran. Özet Kitabý 2001;20. 58. Ýnceboz T, Altýntaþ N, Kahya M, ve ark. Manisa bölgesinde unilokuler kistik ekinokokkozis. T Parazitol Derg 2001;25:45-8. 59. Jimenéz S, Perez A, Gil H, et al. Progress in control of cystic echinococcosis in La Rioja, Spain: decline in infection prevalences in human and animal hosts and economic costs and benefits. Acta Tropica 2002; 83:213-21. 60. Kamhawi S. A retrospective study of human cystic echinococcosis in Jordan. Ann Trop Med Parasitol 1995;89:409-14. 61. Kaplan M, Gödekmerdan A, Kuk S, ve ark. 1998-2000 yýllarý arasýnda Elazýð ilinde saptanan üniloküler kistk ekinokokkoz olgularý. T Parazitol Derg 2001;25:139-41. 62. Kilimcioðlu A, Ok UZ. Ýnsanda Echinococcus türlerinin epidemiyolojileri, coðrafik yaygýnlýk ve Türkiye'deki durum. Echinococcosis. (Ed. Altýntaþ N, Týnar R, Çoker A.) Hidatidoloji Derneði Yayýný, yayýn no.1, 2004;219-28. 63. Kimura H, Furuya K, Kawase S, et al. Epidemiology of alveolar echinococcosis in Hokkaido, Japan. International Archieves of Hydatidology 1999;33:85-9. 64. Kini U, Shariff S, Nirmala V. Aspiration cytology of echinococcus oligarthrus. A case report. Acta Cytol 1997;41:544-8. 65. Kolarova L. Echinococcus multilocularis: new epidemiological insights in central and eastern Europe. Helminthologia 1999;36:193-200. 66. Korkmaz M, Ýnceboz T, Çelebi F, et al. Use of two sensitive and specific immunoblot markers, em70 and em90, for diagnosis of alveolar echinococcosis. J Clin Microbiol 2004;42:3350-2. 67. Larrieu E, Mercapide C, Del Carpio M, et al. Evaluation of the losses produced by hydatidosis and cost-benefit analysis of different strategic interventions of control in the province of Rio Negro, Argentina. Arch Int Hidatid 1999;33:122-8. 68. Lavikainen A, Lehtinen MJ, Meri T, et al. Molecular genetic characterization of the Fennonscandien cervid strain, anew genotypic group (G10) of Echinococcus granulosus, Parasitology 2003;127:207-15. 69. Le TH, Blair D, McManus DP. Mitochondrial genomes of parasitic flatworms, Trends Parasitol 2002;18:206-13. 70. Lebedev GB, Romanenko NA, Efanov AK, et al. Spread of the principal socially significant parasitic diseases in the Chukotka Autonomic Region. Med Parasitol Parazitar Bol 1996;1:52-4. 71. Longbottom H, Hargreaves J. Human hydatid surveillance in Australia. Communic Dis Intell 1995;19:448-51. 72. Lopera RD, Melendez RD, Fernandez I, et al. Orbital hydatid cyst of Echinococcus oligarthrus in a human in Venezuela. J Parasitol 1989;75:467-70. 73. Losson BJ, Coignoul F. Larval Echinococcus multilocularis 88 N. Altýntaþ emerging epidemic of echinococcosis in Kazakhstan. Trans. Royal Soc. Trop. Med. Hyg 2002;96:124-8. 105.Tuðrul M, Özkan E. Hidatidozun Trakyadaki epidemiyolojisi. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi. 8 Haziran 2001. Özet Kitabý Sayfa 21-22. 106.Unat E K, Ekinokok'larýn ve enfeksiyonlarýnýn tarihçesi. (Unat EK ve ark. Eds.) Ýnsanlarda ve Hayvanlarda Kist Hidatik (Echinococcosis). 7. Ulusal Parazitolji Kongresi Özel Kitabý, T Parazitol Dern Yayýn 1991;10:1-12. 107.Uysal V, Paksoy N. Echinococcus multilocularis in Turkey. Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1986;89:249-55. 108.Uzunlar AK, Yýlmaz F, Bitiren M. Echinococcosis multilocularis in south-eastern Anatolia, Turkey. East Afr Med J 2003;80:395-7. 109.Varcasia A, Nieddu MS, Scala A, Garippa., Molecular characterization of Echinococcus granulosus strains in Sardinia. In: XXIII Congresso Nazionale di Societa Italiana di Parassitologia, Vietri sul Mare (Italy), June 9-12, Parassitologia 2004;46:193. 110.Wen H, Yang WG. Public health importance of cystic echinococcosis in China. Acta Trop 1997;67:133-45. 111.Yazar S. Kayseri ve çevresinde echinococcosis. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül Sivas 1999;80. 112.Yolasýðmaz A, Turceková L , Türk M, et al. Genetic variation in Echýnococcus granulosus from Turkey and Slovakia demonstrated by sequence and SSCP analyses. XXIst International congress of Hydatidology, Nairobi, Kenya 2004;183. 113.Youngster I, Hoida G, Craig PS, et al. Prevalence of cystic echinococcosis among Muslim and Jewish populations in southern Israel. Acta Trop 2002;82:369-75. 114.Zariffard MR. (1997). Observation on E. multilocularis in Iran. International Archieves of Hydatidology 32:243. 94. Somocurcio JR, Sanchez EL, Naquira C, et al. First report of a human case of polycystic echinococcosis due to Echinococcus vogeli from neotropical area of Peru, South America. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2004;46:41-2. 95. Sotiraki S, Himonas C, Korkolialou P. Hydatidosis-echinococcosis in Greece. Special Issue: New Dimensions in Hydatidology in the New Milennium. (Eds. Altýntaþ N, Peter Schantz.) Acta Trop 2003;85:197-201. 96. Sydler T, Mathis A, Deplazes P. Echinococcus multilocularis lesions in the livers of pigs kept outdoors in Switzerland. Eur J vet Pathol 1998;4:43-6. 97. Thompson RCA, Lymbery AI, Constantine CC. Variation in Echinococcus: towards a taxonomic revision of the genus, Adv. Parasitol 1995;35:145-76. 98. Thompson RCA. Biology and systematics of Echinococcus. In: RCA. Thompson and AJ. Lymbery, Editors, Echinococcus and Hydatid disease, CAB International Oxon 1995;1-50. 99. Thompson RCA. Hydatidosis eradication within insular systems: Tasmania. Arch Int Hidatid 1999;33:34-8. 100.Týnar R. Echinococcus Türlerinin Tarihçesi. Echinococcosis. (Editörler: Altýntaþ N, Týnar R, Çoker A). Hidatidoloji Derneði Yayýný, No.1, Ege Üniversitesi Matbaasý, Ýzmir 2004;1-12. 101.Todorov T, Boeva V. Human echinococcosis in Bulgaria: a comparative epidemiological analysis. Bull WHO 1999;77:110-8. 102.Todorov T, Boeva V. Echinococcosis in chidren and adolescents in Bulgaria: a comperative study. Annal Trop Med Parasitol 2000;94:135-44. 103.Torgerson P, Shaikenov B, Kuttubaev O. Cystic Echinococcosis in Central Asia: New Epidemic in Kazakhstan and Kyrgystan. In: P.Craig and Z.Pavlovski (eds) Cestode Zoonoses: Echinococcosis and Cysticercosis. IOS Press 2002;99-105. 104.Torgerson, P. R.Shaikenov, B. S, Bairtursynov, K. K, et al The 89