Banu Atalar
Transkript
Banu Atalar
Gastrointestinal Malinitelerde Stereotaktik Radyocerrahi/terapi Dr. Banu Atalar Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Acıbadem Üniversitesi Istanbul Sunum planı • Karaciğer – Primer Kc Tümörleri (HCC) – Kc metastazları • Pankreas • Kolonjiyokarsinom HEPATOSELLÜLER KARSİNOMDA SBRT HCC’de RT • Dünyada 5. en sık CA, 3. sık ölüm sebebi • Tarihsel olarak RT kullanımı çok kısıtlı • Klasik RILD (radiation induced liver disease) – 2 ay sonra Anikterik hepatomegali – KC enzim yükselmesi ALP>AST – Progresif KC yetmezliği • Mean KC dozu (2 Gy/fx) – 28 Gy= RILD %5 – 36 Gy= RILD %50 Abacıoğlu U izniyle Karaciğer Metastazları ve Kanserinde Lokal Ablatif Tedavi Yöntemleri • • • • • • • Radyofrekans Ablasyon (RF) Kriyoterapi İntrahepatik kemoterapi Yt-90 mikroküre tedavisi Transarterial Kemoembolizasyon (TACE) Transarterial Radyoembolizasyon (TARE) SBRT Karaciğer Metastazlarında ve HCC’de Cerrahiye Aday Hasta Seçimi • Genel anestezi almaya uygun hastalar • Laparotomi sonrası iyileşme olasılığı yüksek hastalar • Karaciğere sınırlı hastalık • Yeterli sağlıklı karaciğer rezervi olması • Tüm karaciğer lezyonalarının güvenli ve yeterli şekilde çıkarılabilmesi • Yaşam beklentisi • Metastaza kadar olan süre >12 ay RT’nin uygulanabilirliğini belirleyen faktörler • KC fonksiyonu – Child-Pugh A vs B vs C – Planlanan rezidüel fonksiyonel KC • • • • >700 ml sağlam KC (vs <700 ml) Tümörlerin dağılımı (fokal vs diffüz) Tm sayısı (<3 vs 3-5 vs >5) KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi • Hedefin luminal GI dokulara yakınlığı – >2 cm (vs 1-2 cm vs <1 cm) • KC’e yönelik RT teknikleri ile olan deneyim Abacıoğlu U izniyle HCC- SBRT’ye uygun hastalar • • • • • • Inoperabl hastalar Yeterli KC fonksiyonu Tm boyutu (tedavi hacmi) < 5cm Multifokal hastalık (ideal hasta soliter!!!) Vasküler tromboz varlığı Diğer tedavi yöntemleri mümkün değil Hanuki N et al, 2014 0.5-9 cm 36-57 Gy/ 3-6 fr OS %48 -100 %6 LK %64- -26 100 Tanguturi SA et. al. 2014, The Oncologist • • • • • • n=102, Child-Pugh A %66 TNM evre III, %61 multipl mGTV 117 ml (1.3-1913 ml) Tümör vasküler trombozu %55 Ekstrahepatik hastalık %12 SBRT doz 24-54 Gy/ 6 fx (mean 36 Gy) Abacıoğlu U izniyle 1y Lokal Kontrol %87 Medyan Sağkalım 17 ay Abacıoğlu U izniyle Grade 3 Grade 4 % % Hyperbilirubinemia 4.3 - Thrombocytopenia 10.6 - Ascites 4.3 - Gastrointestinal ulcer 6.4 4.3 Toxicity Abacıoğlu U izniyle Bridge to Liver Transplant • Nakil bekleyen hastalarda progresyonu durdurmak veya progrese olan hastaları tekrar nakile uygun hale getirmek amacıyla diğer tedavilerin uygulanamadığı hastalarda • (Sandroussi 2010) 10 progresif HCC, RT ile 5’inde nakil, 3’ü beklemede, 2’si progresif • (Bush 2011) 18 nakil/76 proton, ort 13 ayda nakil, nakilden sonra 3ySK %70 • (Andolino 2011) 23 nakil/60 SBRT, 2ySK %96 • Intraoperatif ve uzun dönem komplikasyon görülmemiş Abacıoğlu U izniyle Karaciğer Radyoterapisi İle İlgili Bildiklerimiz • Karaciğerin %80 çıkarılsa dahi kendini yenileyebilme özelliğinde • Tüm karaciğere yönelik tolerans dozu 30 Gy • Bu doz lokal kontrol için yetersiz ancak palyasyon sağlar • Radyasyona bağlı karaciğer hasarı (RILD) karaciğer hacmi ile korele • Ortalama 30 Gy de olasılık ‘0’, her 1 Gy artışla risk % 4 artıyor • Risk HCC de organın hasta olması nedeni ile daha fazla Sonuç • SBRT radikal tedavi edilemeyen HCC için lokal non-invaziv tedavi seçeneklerinden biri • Uygun doz ve fraksiyonasyonlarla toksisite minimal • Nakil planlanan hastalarda progresyonu önleyici amaçla kullanımı sözkonusu • Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyonu araştırılmakta • İleri evrelerde palyatif amaçla kullanılabilir KARACİĞER METASTAZLARINDA SBRT Rezeksiyon? RFA? SBRT? • KT vs KT+ metastazektomi – Randomize faz III çalışma yok – Retrospektif seriler %25-47 5 yıl SK – EORTC randomize faz II: PFS 10 vs 17 ay istatistik gücü zayıf, OS hesaplanamadı • KT vs KT+ RFA – – – – Randomize Faz III çalışma yok ASCO review %14-45 5 yıl SK, %3.6-60 5 yıl LK Tm > 3 cm, ana damarlara yakın ise LK kötü Multipl ve ekstrahepatik met var ise OS kötü Rezeksiyon? RFA? SBRT? Mortalite Ciddi toksisite Lokal Kontrol Sağkalım Rezeksiyon (Simmons et al, 2006) 2.8% - %30 /5 yıl RFA (Wong et al, 2009) 0-2 % % 6-9 % 40-96 %14-55/5 yıl SBRT (Hoyer et al, 2012) < %1 %3 % 74-92 % 30-62/2 yıl KC met. SRS indikasyonları • • • • • < 3 met. Kc dışında uzak metastaz olmaması < 6 cm met. Boyutu Sağlıklı Kc hacmi > 700 cm3 Normal Kc fonksiyon testleri Göğüs duvarı toksisitesi (KC veya Akc den 3cm’ye kadar olan uzaklık) Ancak GD toksisitesi hayati değil, bu nedenle hastaya göre daha esnek davranılabilir. KC Hedef Hacimler • GTV • CTV: 2-3 mm • PTV – Serbest solunum+abd. Kompresyon= 5-7 mm – Marker işaretleme+gating= 3-5 mm PANKREAS KANSERİNDE SBRT Pankreas Kanserinde SRS/SRT • Tanıda 20% operabl, % 30 lokal ileri unrezektabl ve %50 metastatik • 5 yıl Yaşam % 5 • Cerrahi olanlarda 5 Y Yaşam %10-20 • Lokal ilerlemiş hastalıkta kemo / radyoterapi • Optimal sıralama bilinmiyor • İndüksiyon kemoterapi sonrası % 20-30 hasta progrese Pankreas Kanseri Konvansiyonel RT Stereotaktik SRS/SRT • • • • • • • • • • • • • • • 5-6 hafta 1.8 – 2 Gy /fraksiyon Geniş alanlar (2-3 cm) Kemoterapiyle Akut > Kronik toksisite Hayat kalitesi kötü Yeterli bilgi var 1 hafta 5-30 Gy / 1-5 fraksiyon Küçük alanlar (2-3 mm) Kemoterapi yok Kronik > Akut yan etki Hayat kalitesi daha iyi ?? Az bilgi var Daha etkili ?? Pankreas Kanserinde SBRT indikasyonları • • • • • İrrezektabl/bordeline lokalize hastalık Lokal rekürren LN tutulumu yok Tm < 5 cm (7.5 cm!!!) Anatomi uygun olmalı (bağırsak, mide arasında biraz alan bulunmalı?) • Yaşam beklentisi > 12 hafta • Ekstensive vasküler tutulumu olmayan Pankreas Kanserinde SRS Stanford Ü. Çalışmaları • Faz I: 25 Gy SRS (Cyber) Kabul edilebilir toksisite ve etkinlik • Faz II: IMRT 45 Gy (5FU) + 25 Gy SRS (Cyber) Toksisite artışı, lokal kontrol daha iyi • Faz II: Gemc 1-2. kür arası 25 Gy SRS (Linac) Lokal kontrol iyi, geç duedonal toksisite yüksek Gemcitabine Öncesi ve sonrası SBRT • Harvard çalışmaları (Cyberknife) BED10: 43 2x30 Gy: BED10: 72 BED10: 60 BED10: 101 RETROSPEKTİF VE FAZ II ÇALIŞMALARIN SONUÇLARI 25 Gy/fr 24-36 Gy/3 fr 25-50 Gy/5 fr 33 Gy/5fr %57100 6-16 ay Toksisite NCCN 2015 Sınırda Operabl Pankreas kanserinde Neoadjuvan SBRT • Amaç: Temiz CS ve (-)LN oranını artırmak Doz/fr Chuong et al, 25-40 Gy/5fr 2013 Pat. Cevap oranı (-) CS (-) LN %10 %95 %76 %97 %66 Chuong et al, 25-50 Gy/5 fr 2012 Rajagopalan et al, 2013 24 Gy/1 fr 36 Gy/3 fr %25 %92 Pankreas SBRT hakkında • Hastaların %30’u lokal progresyon nedeniyle ölüyor. • Eski SBRT çalışmalarında tek fraksiyon, yetersiz hareket yönetimi, ve OAR dozlarındaki bilgisizlik nedeniyle toksisite çok • Yeni çalışmalar LK, SK ve tosisite açısından ümit verici, • Neoadjuvant SBRT üzerine düşünülmesi gereken yeni bir konu Pankreas SBRT Simülasyon • Endoskopik ultrason eşliğinde marker (3-4) • Vakumlu yatak , kollar yukarıda, 2 saatlik açlık • İV kontrastlı/sız BT (arterial ve portal), minimal oral kontrast (240 cc) • Senkroni yelek (cyber) • 4DCT – Gating – ABC – Abdominal kompresyon (tercih edilmez! Mide ve duodenumu PTV ye itebilir) Pankreas SBRT hedef hacimler • • • • • GTV CTV: genellikle kullanılmıyor ITV: 4D kullanıldığında mutlak PTV: ITV + 0-5 mm Lenf nodları hedefe alınmaz. Minn AY, Stanford, 2011 Moningi 2014 • Planlama – 10-15 MV tercih • Marker eşliğinde solunum modelleme takipli tedavi (Senkroni) • IGRT Minn YA, 2011 Moningi S, 2014 IS tümörlerin Önemli Özelliği: Solunum etkisi • En çok hareket eden abdominal organlar: karaciğer ve pankreas • SRS de bu hareketin dikkate alınması önemli • Etkili doz yüksek • Çevrede riskli organ çok !! – Duedonum, mide, barsak, vasküler – Böbrekler, medulla, karaciğer Pankreas hareketi • Max superior-inferior: 4 cm • Max ön-arka: 2 cm • Max sağ-sol: 1 cm Karaciğer hareketi • Max superior-inferior: 2 cm • Max ön-arka: 1 cm • Max sağ-sol: 0.5 cm Solunum Problemine Yaklaşım • • • • • PTV nin hareketin dikkate alınarak belirlenmesi Abdominal baskıyla hareketin azaltılması Nefes tutma ve tedavi (ABC) Solunum fazını kullanma - ‘gating’ yöntemi Tümör takibi – real time tracking KC tümörlerini hedeflemede yaşanan zorluklar • Hedefin görüntülenmesinde zorluklar • Solunumla KC’in deforme olması (elastisite) • GI organların doluluğundaki farklılıklar – Kritik yapılar (mide/barsaklar) planlama ile tedavi arasında farklı şekil ve yakınlıkta olabilir – Fraksiyonlar arası farklılıklar KOLANJİYOKARSİNOMDA SBRT Kolanjiyokarsinom • 5 y SK %5-10 • Küratif tek tedavi cerrahi • %50-90 unrezektabl – Nodal mets. – Vasküler invazyon – Komşu yapılara invazyon • SBRT teorik olarak LK ve SK artırır. SORULARINIZ???