05 - rasimenar.com
Transkript
05 - rasimenar.com
5 AKUT KORONER SENDROMLARDA PROTROMBOT‹K VE ANT‹TROMBOT‹K MEKAN‹ZMALAR1-5 A. ENDOJEN ANT‹TROMBOT‹K MEKAN‹ZMALAR (‹ntravasküler Trombozisi kontrol eden sa¤l›kl› Savunma Mekanizmalar›) (Tablo 1) 1,3,5 Antitrombin Dolafl›mdaki bu Glikoprotein primer olarak karaci¤erde sentez edilmektedir ve koagulasyon kaskad›n›n proteazlar›na ba¤lanmaktad›r. En önemli etkisi trombini inaktive etmesidir. ayr›ca Faktörler -IXa,-Xa, XIa, ve XIIa'y› da inaktive etmektedir (fiekil 2-5).. Endojen GP lerle Antitrombin aras›nda damar duvar›nda kompleks oluflmas› Antitrombinin trombin ve koagulasyon faktörlerine spesifik aktif bölümünde yap›sal de¤iflikliklere neden olmaktad›r. Sonuçta Antitrombinin aktivitesi daha da artmaktad›r. Heparin kofaktör II Bu protein plazmada dolaflmakta ve trombine ba¤lanmaktad›r. Heparin için gerekli bir kofaktördür. Bu komplexin aktivitesi Antitrombin/GP komplexlerinden da az bulunmufltur. Trombomodulin Endotel hücresinin yüzeyinde 105 106 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ Tablo 5-1. Fibrinolizisi De¤ifltiren (etkileyen) majör intratrombosit modulatörleri. A Profibrinolitik ➢ Plasminojen ➢ Ürokinaz ➢ t-PA (tissue plasminojen aktivatörü) B Antifibrinolitik ➢ PA‹-1 ➢ a2-antiplazmin ➢ Proteaz-nexin C Di¤er Modülatörler ➢ Faktör-XIII ➢ Trombospondin ➢ Fibronektin ➢ Histidin’den zengin Glikoprotein ekspresyon olmaktad›r. bu protein trombine ba¤lanmakta ve trombin aktivitesini azaltmaktad›r. Trombin/ Trombomodulin kompleksi ayr›ca karaci¤erde sentez edilen dolafl›mdaki GP Protein C'yi de aktive etmektedir. Aktive olmufl Protein C Faktörler -Va ve -VIIa'y› deaktive etmektedir. Bu etki emdotel hücrelerinden ekspresyon olan Kofaktör Protein S taraf›ndan art›r›lmaktad›r. Doku Faktör Yolu ‹nhibitörü Endotel hücreleri ve trombositlerden sal›nmaktad›r. Dolafl›mda plazma lipoproteinlere ba¤lanarak dolaflmaktad›r. Doku Faktörü/VIIa ve Xa'n›n›n prokoagulan etkilerini inhibe etmektedir. Endojen Fibrinolitik Sistem Doku Plazminojen aktivatörü(tPA) veya u- PA Plazminojeni fibrini parçalayan Proteaz Plazmine çevirmektedir. Fibrinin bulunmad›¤› durumda Plazminojenin Plazmine çevrilmesi yavafl olmaktad›r. Ancak tPA'n›n fibrinin yüzeyine ba¤lanmas› ile bu süreci h›zland›rmaktad›r. Fibrinin parçalanmas› ile daha fazla t-PA ba¤lanma bölgeleri a盤a ç›kmaktad›r ve bu flekilde "pozitif- feedback mekanizmalar›" ile p›ht›n›n lkizisi h›zlanmaktad›r. Koagulasyon kaskad› gibi yüzeydeki fibrinolitik sistem komponentlerinin topluluklar› da lizisi art›rmaktad›r. Fibrinin Faktör XIIIa taraf›ndan çapraz ba¤lar oluflturmas› ile t-PA'n›n ba¤lanma bölgelerini maskelemektedir ve böylece Fibrin parçalanmaktan korunur. Plazminojen Aktivatörleri ‹nhibitörleri (PA‹): Prensip olarak PA‹-1 Fibrinolitik aktiviye (t-PA, u-PA) karfl› bir di¤er mekanizmad›r. PA‹-1 süratle Fibrinolitik aktivatörlere ba¤lan›p onlarla sabit kompleksler meydana getirmektedirler ve süratle karaci¤erden temizlenmektedirler. Son zamanlarda "Trombin ile-aktive edilebilen Fibrinoliz ‹nhibitörü" veya güçlü t-PA inhibitörü de tarif edilmifltir. bir Karboksipeptidaz olup Fibrin içerisindeki AKUT KORONER SENDROMLARDA PROTROMBOT‹K VE ANT‹TROMBOT‹K MEKA... • 107 Fibrin Faktörler - V, VIII, XI Trombosit Protrombin TROMB‹N Xa/Va Trombusa ba¤l› Aktif Trombosit Xa Xa X IXa/VIIIa X Aktif Trombosit Doku Faktörü/VIIa Makrofajlar DüzKas Hücreleri IXa IX XIa fiekil 5-1. Ateresklerotik Plak Rüptürü ve Prokoagülan faktörler- (Doku faktörü / Faktör VIIa) aras›ndaki iliflki. VIIa/Doku faktörü X’i aktive (Xa) eder Æ trombosit aktivasyonu Æ faktör Va/Xa kompleksi Æ protrombinden trombin teflekkülünü sa¤lar. Trombin güçlü prokoagüland›r. Karboksil uçlar›n›n kal›nt›lar›n› ay›rmaktad›r. Sonuçta Plazmin ve t-Pa ba¤l›yan bölgeler kaybolur. Trombin ile- aktive edilebilen fibrinolizis inhibitörü: Trombomodulin taraf›ndan aktive ve Protein C ve S kompleksleri ile inaktive edilmektedir. Koroner arter hastalar›nda koroner arter hastal›¤› olm›yanlara göre Trombin ile - aktive edilen Fibrinoliz inhibitörü yüksek düzeylerde bulunmufltur. Nitrik Oksid Esas kayna¤› endoteldir. Trombositlerin de nitrik oksid sentaz ihtiva etti¤i gösterilmifltir. Trombositlerde meydana gelen Ntrik Oksid Trombo- 108 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ sitlerin büyümekte olan trombusa göçünü inhibe etmektedir. Bu inhibisyon etkisi kardiyovasküler risk faktörlerinin varl›¤›nda azalm›flt›r (downregülasyon). Akut Koroner Sendromlarda trombositler stabil anginal› hastalara göre anlaml› olarak daha az Nitrik Oksid meydana getirirler. Nedeni trombositlerde oluflan Nitrik Oksidin biyoyararl›¤› bozulmufltur ve bu patoloji Akut ‹skemik Sendromlar›n patogenezinde rol oynayan önemli bir mekanizmad›r. Nitrik Oksidin biyo yararl›¤›ndan sorumlu öteki faktörler; S- Nitrosothiollar›n sentezinin azalmas› (Nitrosothiollar, Nitrik Oksidin endojen deposudur), Nitrik Oksid sentaz aktivitesini azalmas›. Trombositler Sa¤l›kl› durumlarda endotel Nitrik Oksid, Prostasiklin gibi moleküller ve enzimler salar (Adenozin-5'- Difosfataz gibi). Nitrik Oksid trombosit adezyon ve agregasyonunu önler, Adenozin 5'-difosfataz ise trombosit aktivatörü Adenozin-difosfat› metabolize eder. B - PROTROMBOT‹K MEKAN‹ZMALAR; Trombosit Aktivasyon ve Koagulasyon Prokoagulan aktivite aterosklerotik hastal›¤›n›n her evresinde görülmek- tedir. Trombositler ve koagulasyon faktörleri dolafl›mda normalde inaktif olarak bulunmaktad›r. "trombozis bir yüzey fenomenidir". Anlam›: damar hasar›n›n oldu¤u yerde trombositlerin adezyon ve agregasyonu iflle bafllamaktad›r ve bunu Fibrinin-yönetti¤i çapraz ba¤lar›n teflekkülü takip etmektedir. Bu iki süreç birbirini tamamlamaktad›r. Trombositler Sürtünme kuvveti, siklik gerilme gibi hemodinamik kuvvetler Endotelyal Nitrik Oksid ve Prostoglandin I2 sal›m›n› stimüle etmektedir. Kardiyovasküler risk faktörlerinin varl›¤› Trombositlerin bu fonksiyonlar›n› olumsuz edtkilemektedir ve böylece Trombosit adezyon ve agregasyonunu art›rmaktad›r. Ateroskleroz ilerlemesi ile trombotik aktivite artmaktad›r. Plak içerisinde mikrotrombuslar›n meydana gelmesi ile plak büyümesi kolaylaflmaktad›r. Perkutan giriflim s›ras›nda meydana gelen damar hasar› veya plak erozyonu ile subenbdotelyal membrandan glikoproteinleri a盤a ç›karmaktad›r (von-Willebrand faktörü, Kollajen gibi). Bu faktörler trombosit adezyonunu sa¤lamaktad›rlar. Karakteristik olarak koroner darl›¤›n oldu¤u bölgede yüksek sürtünme kuvveti ile vonWillebrand Faktörü trombosit yüze- AKUT KORONER SENDROMLARDA PROTROMBOT‹K VE ANT‹TROMBOT‹K MEKA... yindeki GP- Ib/IX-V reseptörleri ile etkileflmeye girmektedir vevWF primer olarak trombositlerin Kollajene yap›flmas›n› yönetmektedirler. Trombosit yüzeyindeki Kollajen-spesifik di¤er reseptörler (GP-Ia/IIa, GP-IV, GP-VI) bu süreci kolaylaflt›r›rlar. Hasta arterlerin özelli¤i olan düflük sürtünme kuvvetinde Trombositler di¤er Trombosit Glikoproteinler Fibrinojen, Fibronektin reseptörleri ile subendotelyuma yap›fl›rlar. Epinefrin, Trombin, Adenozin 5'-difosfat, Kollagen, Von-Willebrand faktörü Trombosit agonistleridirler. Ayr›ca yüksek sürtünme kuvveti, lokal mekanik uyar›lar Trombosit adezyonunu aktive ederler. Aktivasyon ile Trombositlerden yüksek Fibrinojen affinitesi olan GP-IIb/IIIa reseptörleri a盤a ç›kar. Bu ilk ad›m, dolafl›mdaki di¤er Trombositlerin vasküler hasar bölgesine göçüne yolaçar ve Fibrinojen ba¤lar› ile lokal Trombosit agregasyonu meydana gelir ve trombus büyümeye bafllar. Aktif Trombositler olarak aktif ve Trombusun geliflmesini art›ran birçok biyolojik maddeler salarlar (Tromboxan-A2, Serotonin, Adenozin diflfosfat, Epinefrin gibi). Bu maddeler daha fazla trombosit aktivasyonuna ve agregasyonuna neden olmaktad›r. Tromboxan-A2 ve Serotonin ayr›ca düzkas hücre proliferasyonunu stimüle etmektedir. Di¤er sal›nan vaskü- • 109 ler düz kas hücrte Mitojenleri; Trombositlerde sentez edilen Büyüme Faktörü (platelet derived growth factor), Epidermal büyüme faktörü, Transforming-Growth Factor-b, P-Selektin Trombosit-monosit agregatlar›n›n oluflumu ile ilgilidir. Bunlar ayr›ca inflamatuar Mediyatörlerin ekspresyonunu meydana getirir. Trombositlerde yap›lan Interlökin-1, inflamasyonunun en önemli mediyatörleri ‹nterlökin-6 ve -8'in sentezini art›rmaktad›r. Trombosit Faktör-4, Katil Hücrelerden (Killer cell) inflamatuar Sitokin, ‹nterlökin-8 teflekkülünü uyar›r. Trombositler ayr›ca inflamatuar sürece yard›mc› olan reaktif oksijen moleküllerinin kayna¤›d›r (Superoksid, Hidroperoksi-Eicosatetraenoic asid gibi). Faktör-V de aktif Trombositlerden sal›nan bir koagulasyon proteinidir. Koagulasyon Kaskad› Bu süreci, birbirine tek s›ra ile ba¤lanm›fl protein-Faktörler ailesinin aktivasyonuna neden reaksiyonlar zinciri oluflturmaktad›r. Sonucunda Fibrinojen Fibrin monomerlerine dönüflmektedir. Bunlar ise trombositten zengin trombusu çapraz ba¤lar ile stabilize ederlerve sonunda; solid p›ht› teflekkül eder. ‹lk ad›m damar hasar› ve Ateroskleroza cevap olarak Doku Faktörü sal›m› ile bafllamaktad›r. Bu faktör akti- 110 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ ve edilmifl endotel hücrelerinden veya dolafl›mdakihücrelerden (lokositler), ve subendotelyal hücrelerden(düz kas hücreleri ve fibroblastlar) ekspresyon olur. Ayr›ca aterosklerotik nüvedeki makrofajlardan da Doku Faktörü ekspresyon olabilmektedir. Doku Faktörü, Faktör-VIIa ile kompleks meydana getirir. Bu kompleks Faktör-IXa ve daha fazla FaktörVIIa oluflmas›n› sa¤lar. Faktör-IXa, Faktör-X'u aktif formu Faktör-Xa'ya çevirir.ayr›ca Doku Faktörü/FaktörVIIa kompleksi direk olarak FaktörX'u aktive eder (Xa). F-Xa,F-Va ile kompleks oluflturarak Protrombini (Faktör-II), Trombine(F-IIa) çevirir. Trombin koagulasyon kaskad›n›n en önemli proteinidir, önemli fonksiyonlar›: 1. Fibrinojeni Fibrine çevirir. 2. Faktör-VIII'i, faktör-VIIIa'ya çevirir. 3. Faktör-XIII'ü, XIIIa'ya çevirir, bu protein, solubl Fibrini insolubl hale çevirir. 4. Faktör-V'i F-Va'ya çevirir(potrombini trombine çeviren kofaktör). 5. trombosit aktivasyonu ve trombositlerden Faktör-V sal›m›. Trombin ve Kollajenin herikisininde bulunmas› durumunda trombosit aktivasyonunun derecesi herikisininde tekbafl›na bulunmas›ndan daha fazlad›r. Kaskad›n bafllang›ç faz›nda meydana gelen Trombin, yeterli miktarlarda fibrin oluflturamaz. Ancak Pozitif-Feedback çemberi ileaktive trombositlerin yüzeyinde F-IXa/VIIIa ve F -Xa/Va kompleksleri meydana gelir ve sonuçta Koagulasyon Kaskad› fliddetlenir ve çapraz ba¤lanm›fl p›ht› oluflmufltur. Doku Faktörü teflekkülü/sal›m› ile tetiklenen reaksiyon "‹ntrensek Sistem" olarak tarif edilmifltir. ‹kinci yol; negatif yüklü yüzeylerde Faktör-XII'nin, F-XIIa'ya çevrilmesi ile bafllamaktad›r, sonra Faktör -IX, FIXa'ya çevrilir. C- DOKU FAKTÖR ve TROMB‹N Koagulasyon ve Trombosit fonksiyonlar›n›n ötesinde PROTROMBOT‹K ETK‹LER: Doku Faktörü Aterosklerotik plaklar çeflitli Doku Faktörü ekspresyonu sergilemektedir. Akut Koroner Sendromlar›n plaklar›n›n %43'de önemli miktarda Doku Faktörü tayin edilmifltir.. Stabl koroner arter hastalar›nda plaklar›n %12'de Doku Faktörü varl›¤› gösterilebilmifltir. Birbaflka çal›flmada ise anstabil plaklarda stabil plaklara göre Doku Faktörü aktivitesi ve antijen AKUT KORONER SENDROMLARDA PROTROMBOT‹K VE ANT‹TROMBOT‹K MEKA... konsantrasyonu daha yüksek bulunmufltur. bu sonuçlar Doku Faktörünün plak anstabilitesine yard›mc› oldu¤unu iflaret etmifltir. ‹n vitro çal›flmalarda ise koagulasyon s›ras›nda meydana gelen Doku Faktörü/VIIa kompleksi vasküler Remodeling'den sorumlu olan düz kas hücrelerinin göçünü art›rd›¤› gösterilmifltir. • 111 rinci Jenerasyon litikler(Saruplaz, Streptokinaz, Ürokinaz) relatif olarak Fibrine - spesifik olm›yan ilaçlard›r. Rekombinant t-PA(rt-PA, Alteplaz)ve bunun de¤iflik mutantlar›n›n(Tenekteplaz, Lanoteplaz) fibrin spesifitesi daha fazlad›r. E -ANT‹TROMBOS‹T ‹LAÇLAR Aspirin Trombin Birçok in vitro çal›flmada Trombinin proinflamatuar ve proliferatif etkileri oldu¤u bulunmufltur. Dolafl›mdaki monositler için ise kemotaktik ve Mitojeniktir.damar duvar› düz kas hücreleri üzerinde Mitojenik etkiye sahiptirler. ‹nterlökin-6, monosit Kemotaktik Protein-1 ve kollagen üretimini stimüle etmektedir. çal›flmalarda Proteazlar›n aktive etti¤i reseptörler bu etkilerin birço¤unda Medyiatör (yönetici) rolü oynamaktad›rlar (fiekil 2). Siklo-oksigenaz-1'i irreversibl asetilasyon ile inaktive etmektedir. Bu enzim Tromboxan-A2 sentezini katalize etmektedir. Trombositler ilave Siklooksigenaz enzimi sentez edemezler Aspirinin inhibe etti¤i Tromboksan A2'nin yönetti¤i etkiler Aspirinin yar›lanma ömrü 20 dakika olmas›na ra¤men trombositlerin yaflam› boyunca devam etmektedir (7-10 gün). Genel olarak Aspirin zay›f bit antitrombosit ilaç olarak kabul edilmektedir. Aspirin Kollajen veya Trombin ile trombosit akktivasyonuununda etkili de¤ildir. D-TROMBOL‹T‹K TEDAV‹ Tiyenopiridinler Trombolitikler Plazminojenin Plazmine dönüflümünü art›r›rlar. Plazminin Fibrine di¤er spesifitesinin yan›nda Fibrinojen ile di¤er proteinleri de parçalar. sonuçta oluflan sistemik litik durumdan dolay› ciddi kanama komplikasyonlar› meydana gelir. Bi- Adenozin 5'difosfat ile Trombosit aktivasyonunu inhibe etmektedirler. ayr›ca çeflitli stimuluslara karfl› Trombosit cevab›n›da inhibe edebilirler (Trombosit-Aktive eden Faktör, sürtünme kuvveti). Trombosit-Monosit agregatlar›n›n oluflmas›n› da inhibe 112 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ Trombin Protrombin Fibrin Fibrinojen Trombosit Aktivasyonu PL AZ M‹ N Xa Va RETROMBOZ‹S Tr Xa P P Xa Va P P Va TF-VIIa P P P P X Kollajen Tip I ve III Plak içi hematom P: Trombosit Tr: Trombin fiekil 5-2. Tromboliz sonras› reoklüzyonu kolaylaflt›ran faktörler Fibrine ba¤l› Plazmin ve Trombin faktör V’i aktive eder (Va), Trombosit yüzeyinde bulunan protrombinaz kompleksi doku faktörü VIIa taraf›ndan X’u aktive eder (Xa), böylece güçlü prokoagülan Trombin oluflur. etmektedir. Çal›flmalarda iki trombosit Adenozin Difosfat reseptörü saptanm›flt›r. Adenozin Difosfat›n ba¤lanmas› ile trombositin flekli de¤iflmekte ve intrasellüler kalsiyum iyonu hareketlenir. Ancak Tienopiridinler bu reseptörlere ba¤lanmamaktad›rlar (rolleri tam olarak bilinmemektedir-?). Tiklopidin nötropeni ve kemik ili¤i aplazi risklerinden dolay› kullan›m› s›n›rl› kalm›flt›r. Klopidogrelin ise emniyet profili daha iyi bulunmufltur. klinik çal›flmalarda Klopidogrel 300 mg- yükleme dozu +75 mg/gün- idame dozu ile aspirine (75-325 mg/gün) ilave edildi¤i zaman major kanama riskini tekbafl›na aspirine göre anlaml› olarak art›rm›flt›r (%3.7 ve %2.7, p=0.001). Klopidogrel Aspirine kom- AKUT KORONER SENDROMLARDA PROTROMBOT‹K VE ANT‹TROMBOT‹K MEKA... bine edildi¤inde Aspirin dozu azalt›lmal›d›r. Glikoprotein-IIa/IIIb ‹nhibitörleri: Trombosit aktivatörlerinin tümü GPIIb/IIIa reseptör ekspresyonuna neden olmaktad›r. Bu sürecin antagonizmi trombosit agregasyonunu kuvvetle inhibe etmektedir. ‹ntravenöz GPIIb/IIIa inhibitörlerinin PKG'e (Perkutan Koroner Giriflimn)giden hastalardaönemli rolleri oldu¤u gösterilmifltir (iflleme ba¤l› kardiyak enzim s›z›nt›s› azalm›flt›r, ölüm ve M‹ riski anlaml› olarak azalm›flt›r). Ayr›ca çal›flmalarda >%80 trombosit inhibisyonu sa¤lanmas› ile, maksimum etki elde edilmifltir.günümüzdre intravenöz kullan›lan GP-IIb/IIIa inhibitörleri; Abciximab, Ebtifibatid, Tirofiban. Bunlar›n kimyasal yap›lar› ve Farmako kinetikleri birbirlerinden farkl› bulunmufltur. Oral GP ‹nhibitörleri ise fatal ve nonfatal iskemik komplikasyon riskini art›rm›fllard›r. araflt›rmac›lar oral veya intravenöz düflük düzeyde trombosit inhibisyonunun proinflamatuar etki yapt›¤›n› bildirmifllerdir. AM‹'de reperfüzyon tedavilerine GP-IIb/IIIa ‹nhibitörlerinin kombine edilmesi ile reperfüzyonun h›z› ile kalitesini(TIMI-3 ak›m, doku düzeyinde reperfüzyon art›rm›flt›r. Azalt›lm›fldoz Fibrinolitik ile kombine edilen • 113 tam-doz GP-IIb/IIIa ve GP-IIb/IIIa ile kolaylaflt›r›lm›fl primer PKG günümüzde STEM‹’de ideal reperfüzyon stratejileri olarak kabul edilmektedir. Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparin (DMAH): a. Antitrombinin etkilerini güçlendirme: DMAH Antitrombine ba¤lan›r ve yap›sal de¤iflikler sonucunda, onun Trombin ve F-Xa'y› deaktive etme etkilerini art›r›r. Koagulasyon Kaskad›n›n do¤as›ndan dolay› kantitatif olarak düflük miktardaki F-Xa büyük miktarlarda trombin teflekkülünü önlemektedir. b. Doku Faktörü sal›m›: DMAH ve Fraksiyone Olm›yan Heparinler damar endotelinde Doku Faktörü ‹nhibitörlerinin sal›m›n› ve onun Anti-Xa aktivitesini art›r›rlar.sa¤l›kl› kiflilerde yap›lan çal›flmada Enoxaparin ile Fraksiyone Olm›yan Heparine göre dolafl›mda daha yüksek düzeyde Doku Faktörü-Yolu ‹nhibitörü sa¤lanm›flt›r. c. von-Willebrand Faktörü konsantrasyonu: akut koroner sendromlarda ve özellikle PKG sonras› artm›fl dolafl›m vW-Faktörü düzeyi komplikasyon riskini öngördü¤ünü bulunmufltur. Anstabil angina veya ST-Elevasyonu Olm›yan M‹'de Enoxaparin ile Fraksiyone Olm›yan Heparine göre vW-Faktörü sa- 114 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ l›m› anlaml› olarak daha fazla suprese edilmifltir (p=0006). Dalteparin ile de vW-F sal›m›na benzer etki görülmüfltür. d. DMAH’lerin di¤er etkileri: (i.) Heparin Kofaktör-II ile etkileflmesi. (ii.) Lokositlerin Prokoagulan etkisini inhibe etmek. (iii.) Fibrinolizi art›rmak. (iv.) Monosit adezyonunu inhibe etmek. DMAH Fraksiyone Olm›yan Heparine göre Trombosit Faktör-4'e daha az ba¤lan›r. DMAH’ler ile Klinik Çal›flmalar; PKG için seçilmemifl akut koroner sendrom hastalar›n›n Enoxaparin Tinzaparin, Nadroparin, Dalteparin ile Fraksiyone Olm›yan Heparine göre iskemik olaylar daha az olmufltur. PKG'e giden hastalarda ise GP-IIa/IIIb ‹nhibitörü ile birlikte Enoxaparin veya Dalteparin kullan›lmas› etkili görülmüfltür. Major kanama komplikasyonlar› kombinasyon, ile tekbafl›na GP-IIb/IIIa ‹nhibitörüne göre daha fazla olmufltur. Enoxaparinin fibrin-spesifik Tenekteplaz veya Fibrine-Spesifik Olm›yan Streptokinaz ile kombinasyonu infarkt arterinde erken ve kal›c› aç›kl›¤› art›rm›flt›r. Direk-Trombin ‹nhibitörleri Direk Trombin ‹nhibitörleri Polipeptid olup, serbest Trombin ve Fibrine ba¤l› Trombini inhibe ederler. An- titrombin gibi kofaktöre ihtiyaç göstermezler. Baz›lar› Trombinin aktif bölgelerine karfl› spesifiktirler (Argatroban, Efegfatran, ‹nogatran). Di¤erleri ise Trombinin Fibrinojene ba¤lanma bölgelerini inhibe ederler (Bivaluridin ve hirudin). ‹lk çal›flmalarda Hirudin ve Bivaluridin, PKG'e giden hastalarda Fraksiyone Olm›yan Heparin ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Hirudin ve bivaluridin gibi Direk Trombin inhibitörleri ile erken iskemik komplikasyonlar›n riskinin daha fazla azald›¤› görülmüfltür. Ancak bu faydan›n uzun süreli takipte devam etmedi¤i saptanm›flt›r. Üçüncü çal›flmada ise Bivaluridin PKG ile kullan›ld›¤inda en az Fraksiyone Olm›yan Heparin kadar etkili ve güvenli oldu¤u bildirilmifltir. Statinler ve ACE -‹nhibitörleri Herikisininde esas etkilerinin yan›nda antitrombotik etkileri oldu¤u ve bunun Akut Koroner Sendromlarda kullan›ld›klar›nda meydana gelen faydaya yard›mc› oldu¤u bilinmektedir. Örne¤in hiperkolesterolemi trombosit kümelenmesini art›rmaktad›r. Bu etki statinler ile kaybolmaktad›r. Ayr›ca statinler protrombotik faktörlerin düzeyini azaltmaktad›r (PA‹-1, Doku Faktörü gibi). M‹RACL (Myocardial ‹schemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering)çal›flmas›n›n alt grubunda akut koroner AKUT KORONER SENDROMLARDA PROTROMBOT‹K VE ANT‹TROMBOT‹K MEKA... sendrom hastalar›nda CRP Atorvastatin ile anlaml› olarak azalm›flt›r. ACE-‹nhibitörü Ramipril Trombolitk öncesi acilen ve sonras› 12 saat içerisinde kullan›lm›flt›r ve ereken iskemilk olay riskini azaltm›flt›r. Genel De¤erlendirme Komplike aterosklerotik plakta hücresel ve humoral mekanizmalar lokal trombus meydana getirmektedir. Trombus lumen çap›n› azalt›rken lokal vazospazm da buna yard›mc› olmakta olup major faktörün de etkisi ile klinik olarak Akut Koroner Sendromlar meydana gelir. Trombozis öncesinde varolan birçok dolaflan ve lokal prokoagulan pato-fizyolojik mekanizmalarbilinen koroner risk faktörlerinin etkisi(sigara hiperkolesterinemi gibi) ile daha da kötüleflirler. Bu görüflü destekliyen kan›t; bu risk faktörlerinin agressif tedavi akut koroner sendromlar› önlemifltir.aspirin akut koroner sendromlar›n tedavisinde konmtrindikasyonunun olmamas› durumda en önemli antitrombotiktir. • 115 DMAH, ise fraksiyone olm›yan heparinblerin tedavideki yerini alm›flt›r. GP-IIb/IIIa inhibitörleri, akut koroner sendrom hastalar›na PKG'ye gidenlerin tamam›na aspirin ile birlikte verilmelidir. Klopidogrel, Aspirin ile kombinasyonu Akut Koroner Sendromlarda etkili (özelklikle PKG'de) olmufltur ancak bu kombinasyonda Aspirin dozu azalt›lmal›d›r. TEMEL KAYNAKLAR 1. Fuster V, Badimon JJ: Patogenetic Concepts of Acute Coronary Syndrome. JACC 2003; 41: 7S-14S. 2. Ardissino D, Merlini PA, Eisenberg PR, et al: Coagulation markers ›n acute coronary syndrome Am Heart J 1998; 136:S7- S18. 3. Zoldheli P, Owen WG, et al: Persistent Thrombin generationin humans during spesific thrombin inhibition with hirudin. Circulation 1994; 90: 2671-80. 4. Kohler HP, Grant PJ: Plasminogen –Act›vator Inh›b›tor Type 1 and Coronary artery Disease. N Engl J Med; 342: 1792-1801. 5. Badimon L, Badimon JJ: Interaction of Platelet Activation and Coagulation. Fuster V, Ross R, Topol WJ (ed). Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, Lippincott-Raven Publishers Philadelphia 1996. p. 639
Benzer belgeler
BÖLÜM I TEMEL TROMBOLOJ‹
gibi hemodinamik kuvvetler Endotelyal Nitrik Oksid ve Prostoglandin I2 sal›m›n› stimüle etmektedir. Kardiyovasküler risk faktörlerinin varl›¤› Trombositlerin bu fonksiyonlar›n› olumsuz edtkilemekte...
Detaylı