Serotonin Geri Alım İnhibitörleri ile ilgili Maliyet Kararları Vermek için
Transkript
Serotonin Geri Alım İnhibitörleri ile ilgili Maliyet Kararları Vermek için
Serotonin Geri Alým Ýnhibitörleri ile ilgili Maliyet Kararlarý Vermek için bir Farmakoekonomi Modeli Patrick W. Sullivan, PhD, Robert Valuck, PhD, RPh, Diana I. Brixner, PhD, ve Edward P. Armstrong, PharmD ÖZET Saðlýk yönetimi organizasyonlarý ve eczane saðlýk ödeneði yöneticileri, ilaç maliyetlerini düºük tutmak için sýklýkla muadil listeleri kullanýrlar. Muadil ile deðiºime karar verirken kullanýlan bir faktör, maliyettir. Tek baºýna ilaç fiyatlarý, ayný sýnýfta yer alan ilaçlarýn kullanýmýnýn gerçek maliyetini yansýtmayabilir. Serotonin geri alým inhibitörleri (SRI) sýnýfýndan antidepresanlarla ilgili bir karar analizi modeli gözden geçirilmiºtir. SRI’lar, selektif serotonin geri alým inhibitörleri (SSRI) ile serotonin ve norepinefrin geri alým inhibitörlerinden (SNRI) oluºur. Model, ürünlerin prospektüsünde bulunan advers ilaç reaksiyonlarý (ADR) ile tedaviyi býrakma oranlarýnýn yanýsýra, literatürden elde edilen baºka olasýlýklarý içermektedir. Model, tedaviye baðlý ADR’leri gözönüne alarak, saðlýk yönetimi ortamýnda SRI’larýn genel direkt týbbi maliyetini ve maliyet etkinliðini hesaplar. Bu yayýnda, modelin oluºturulduðu ºartlar ile bu sýnýftan yeni ve mevcut ilaçlarý deðerlendirme mücadelesiyle karºý karºýya bulunan eczane ve terapötikler (P&T) komiteleri açýsýndan güçlü ve zayýf yönleri tartýºýlmaktadýr. GÝRݪ Toptan satýº maliyeti açýsýndan, serotonin geri alým inhibitörleri (SRIlar) Amerika Birleºik Devletleri Kriterleri’nde reçete edilen terapötik sýnýflar arasýnda üçüncü sýrada bulunmaktadýr are (IMS Health).1 SRIlar depresyon ve anksiyeteyi tedavi etmedeki etkinlikleri ve genel olarak güvenli ve (özellikle monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOIler) ve trisiklik antidepresanlar (TCAlar) gibi daha eski sýnýftan antidepresanlara kýyasla) iyi tolere edilen ilaçlar olduklarý düºünüldüðünden, sýk kullanýlýrlar. 12 aylýk bir dönemde ABD’deki yetiºkinlerin %6.6’sý (14 milyon kiºi) majör depresif bozukluk geçirir; öte yandan, bu kiºilerin yalnýzca %52’si saðlýk hizmetlerinden yararlanýr ve toplam sayýnýn sadece %22’si yeterli tedavi alýr.2 SRIlar 2003 yýlýnda ABD’de 10.9 milyar $’lýk toptan satýº yapmýº ve kolesterol düºürücü ajanlar (13.9 milyar $) ve proton pompasý inhibitörlerini (12.9 milyar $) takiben en fazla satýlan grup olmuºtur. 1994’den bu yana, SRIlar birinci basamakta en fazla kullanýlan antidepresanlardýr. 2000 yýlýnda, Dr. Sullivan Denver, Colorado’daki Colorado Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Merkezi Eczacýlýk Fakültesi, Farmasötik Sonuçlar Araºtýrma Programý’nda doçenttir. Dr. Valuck Denver’daki Colorado Üniversitesi Eczacýlýk Fakültesi Klinik Eczacýlýk Departmaný’nda doçenttir ve Farmasötik Sonuçlar Araºtýrma Programý’nýn direktörüdür. Dr. Brixner Salt Lake City, Utah’taki Utah Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Merkezi Eczacýlýk Fakültesi Farmakoterapi Departmaný’nda doçent ve bölüm baºkanýdýr. Dr. Armstrong Tucson, Arizona’daki Arizona Üniversitesi Eczacýlýk Fakültesi’nde Eczacýlýk Uygulamasý ve Bilimi profesörüdür. (Sayfa 106’da yer alan yazarlarýn açýklamalarýna bakýnýz.) 96 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2 ABD’deki ayaktan birinci basamak vizitlerin %7’sinde SRI reçetelenmiºtir.3 Günümüzde ABD’de, birçok spesifik endikasyonu olan birçok SRI bulunmaktadýr (Tablo 1). Üreticiler klinik faydalarý vurgulayarak ya da mevcut ürünler için yeni endikasyonlar alarak ve yeni ilaçlarý piyasaya vererek pazar payý için rekabet ederler. Her olayý, ilaçlarý reçete edenler ve kullananlarýn gözünde farklýlaºtýrmayý amaçlayan tanýtým kampanyalarý müjdeler. Bu sýnýf ilaç büyüdükçe, antidepresanlarýn toplam reçetelenmesi de artmýºtýr. Bu durum, üreticilerin pazarlama aktivitelerini, hekimlerin bu ajanlarý reçetelemedeki rahatlýðýnýn artmasýný, eski sýnýftan antidepresanlarla kýyaslandýðýnda daha uygun yan etki profillerini, daha fazla sayýda endikasyonu ve bu ilaçlarýn potansiyel faydalarý hakkýnda reçete edenler ve kullananlar arasýnda oluºmuº algýlama atrýºýný yansýtýyor olabilir.3 SRIlar halen dokuz farklý endikasyona sahiptir—majör depresif bozukluk (MDD), jeneralize anksiyete bozukluðu (GAD), obsesif-kompülsif bozukluk (OCD), panik bozukluk, post travmatik stres bozukluðu (PTSD), premenstrüel disforik bozukluk (PMDD), sosyal anksiyete bozukluðu (SAD), bulimia nervosa ve en yeni endikasyon olan diabetik periferik nöropatik aðrý (DPNP). Hiçbir SRI dokuz endikasyonun tümüne sahip deðildir; paroksetin ve sertralin en fazla (altý) endikasyona sahip olanlardýr. Bazý SRIlar psikiyatrik olmayan endikasyonlara sahiptir. Duloksetin (Cymbalta®, Eli Lilly), yakýn zamanda (Aðustos 2004) ABD’de DPNP endikasyonunu almýºtýr. Aðustos 2004’te, duloksetin Avrupa Birliði’nde stres üriner inkontinens (SUI) için kullanýmda onaylanmýºtýr. Duloksetinin SUI endikasyonu için ABD onayý 2005 yýlýnýn baºýnda beklenmektedir. Klinisyenler sýklýkla SRIlarý resmi endikasyonlarýna bakmaksýzýn reçetelemektedir. Ayný zamanda, bazý SRIlar bu sýnýfýn hiçbir üyesinin sahip olmadýðý endikasyonlarýn tedavisinde de kullanýlmaktadýr. Demek ki P&T komitelerinin karºý karºýya bulunduðu bir mücadele konusu, klinikte SRIlarýn birbirinin yerine geçip geçemeyeceðidir. Eðer öyleyse, saðlýk yönetimi organizasyonlarý (MCOlar) listeleri için ilaç seçerken maliyete yoðunlaºabilir ve muadil belirleyeblir. Ancak bu büyük sýnýfta yer alan ilaçlar arasýnda anlamlý klinik farklýlýklar varsa, üstün ilaç listelerinde tercihli olarak yer almalarý gerekebilir. Saðlýk ekonomisti J. D. Kleinke, Health Affairs’de ºöyle yazmýºtýr:4 [Muadilli] reçete ödeneði planlarý ancak ve ancak, yalnýzca en iyi ilaç anlaºmalarýnýn finansal deðerini deðil, en iyi ilaçlarýn klinik deðerini gözönüne alarak öne çýkarýrlarsa uzun vadede ekonomik deðere sahip olabilir. Farmakoekonomik faydaya sahip olmayan ilaçlar için, hastanýn ödemedeki payý daha yüksek olmalýdýr—en yüksek muadilden daha da yüksek. Buna karºýn, astým veya diyabet tedavisinde kullanýlan ve SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli Bunlarýn arasýnda büyük kadro ve ºebeke modeli MCOlar ve PBMlerin týbbi ve eczane direktörleri yer alýyordu. Model 2004’te yayýnlandý.5 Modelin yaratýlmasý ve hakkýndaki raporun yayýna sunulmasýndan bu yana, modelin daha da geliºtirilmesini saðlayan yeni veriler ortaya çýkmýºtýr. Spesifik olarak, eskitalopram GAD için yeni bir endikasyon almýº ve duloksetin ABD’de, MDD ve DPNP için onay almýºtýr. Bu olaylar, her iki ilaç için ek ADR verisi ortaya çýkarmýºtýr. Bu yayýnda, modelin hangi ºartlarda geliºtirildiði, rasyonelinin yanýsýra güçlü yönleri ve sýnýrlamalarý tanýmlanmaktadýr. Bu serinin bir sonraki makalesinde (bir sonraki P&T sayýsýnda) toplantý katýlýmcýlarýnýn, özel olarak bu modelin P&T sürecinde kullanýmý ve genel olarak farmakoekonomi modelleri ile ilgili görüºleri sunulacaktýr. Bu makale P&T Derneði adýna, geri ödeme listesi karar mercileri ve P&T komite üyelerine yardýmcý olmak üzere sunulmaktadýr. P&T Derneði, multidisipliner bir kuruluºtur ve tüm uygulama ortamlarýnda geri ödeme listelerinin geliºtirilmesi zcil birim ziyaretlerini azaltarak kýsa vadede tasarruf saðlayan bir ilaç, yalnýzca katký payýnýn düºük tutulmasýyla kalmamalý; saðlýk planý tarafýndan tamamý ödenmelidir. Planýn, týbbi ve ekonomik açýdan en faydalý gördüðü ilaçlar için en yüksek geri ödeme oranýna sahip olmasý uygundur. Eskitalopramýn (Lexapro®, Forest Pharmaceuticals) 2002 yýlýnda piyasaya verilmesi, SRI sýnýfý için, bu grubun üyesi olan ilaçlarýn advers ilaç reaksiyonu (ADR) profillerine (advers olaylara baðlý olarak tedavinin býrakulmasý dahil) dayanan bir farmakoekonomi modelinin gözönüne alýnmasýný teºvik etmiºtir. Bu modelin amacý, ödeme kurumunun açýsýndan sýnýfa dair faydalý bir bakýº açýsý saðlamak ve özellikle ADRlerin beklenen tedavi naliyeti üzerine etkilerine odaklanmaktýr. Model, 2004 yýlýnýn ilkbaharýnda depresyon tedavisinin klinik ve farmakoekonomik sorunlarýný incelemek ve P&T komitesi karar sürecini kolaylaºtýracak yeni modeller ve araçlarý deðerlendirmek üzere San Francisco ve Washington, DC’de toplanan iki uzman toplantýsýnda sunulmuºtur. Toplantýlar, misafir konuºmacýlar ve P&T toplumu üyelerinden oluºuyordu. Tablo 1 Ocak 2005 itibariyle ABD Pazarýnda SRIlar için Endikasyon FDA Onayý Yýlý Ticari Ýsim (Jenerik Ýsim) Üretici, Ýlk Onay Celexa® (sitalopram) Forest, 1998 Cymbalta® (duloksetin)* Eli Lilly, 2004 Effexor® (venlafaksin) Wyeth-Ayerst, 1993 Effexor® XR (venlafaksin uzun etkili) Wyeth-Ayerst, 1997 Lexapro® (eskitalopram) Forest, 2002 Luvox® (fluvoksamin)* Solvay, 1994 Paxil® (paroksetin) GlaxoSmithKline, 1992 Paxil® CR (paroksetin kontrollü salýným) GlaxoSmithKline, 1999 Prozac® (fluoksetin) Eli Lilly, 1987 Sarafem® (fluoksetin) Eli Lilly, 2000 Zoloft® (sertralin) Pfizer, 1991 MDD OCD Bulimia Nervosa Panik Bozukluk PTSD GAD SAD PMDD DPNP SUI 2004 2005? bekleniyor 1998 2004 1993 1997 2002 2005? bekleniyor 1999 2003 2003 2005? bekleniyor 2001 1999 1994 1992 1996 1996 1999 1987 2001 2003 1993 1996 2003 2003 2002 2000 1991 1996 1997 1999 2003 2002 * Farmakoekonomi modeline dahil edilmemiºtir. (Veri Sullivan, 2004’den alýnmýºtýr. ) DPNP = diyabetik periferik nöropatik aðrý; GAD = jeneralize anksiyete bozukluðu; MDD = majör depresif bozukluk; OCD = obsesif-kompülsif bozukluk; PMDD = premenstrüel disforik bozukluk; PTSD = post-travmatik stres bozukluðu; SAD = sosyal anksiyete bozukluðu; SRI = serotonin geri alým inhibitörü; SUI = stres üriner inkontinens. 5 Vol. 30 No. 2 • ªubat 2005 • P&T® 97 SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli ve yürürlüðe konmasýna adanmýºtýr. Üyeleri arasýnda 3,200’den fazla hekim, eczacý ve P&T süreci ile iliºkili diðer meslek sahipleri vardýr. Bu makalede, SRI terimi selektif serotonin geri alým inhibitörleri (SSRIlar) ve serotonin ve norepinefrin geri alým inhibitörlerini (SNRIlar) içermektedir. AMCP FORMATI Birtakým finansal olmayan düºünceler, yeni ilaçlarý listelerde yer alan eski ürünler karºýsýnda dezavantajda býrakabilir. Listelerin içeriði genellikle üreticiler tarafýndan saðlanýr ve onaylanmýº tanýtým malzemesinden oluºur. Bunlarýn kaynaðý ilacýn onay sürecinde yürütülen pivot çalýºmalardýr. Bir ürün yeniyken onaylý endikasyonlarýna ve her tür MSS ajanýnda geniº kullaným alaný olan onay dýºý kullanýmý ile ilgili çok az ek çalýºma vardýr. Ancak bir MCO talep edilmemiº bir bilgi istediðinde, üretici P&T komitelerine yardýmcý olabilecek onay dýºý bilgi ve yayýnlanmamýº makaleler verebilir. 2000 yýlýndan bu yana, Saðlýk Yönetimi Eczacýlýk Akademisi (AMCP) MCO’lardan, üreticilerin Liste Baºvurusu AMCP Formatýna uymalarýnýn talep edilmesini istemektedir. Bu format üreticilerin, bir ilacýn listeye eklenmesi ve konumlandýrýlmasýný destekleyen kanýtlarý standart bir ºekilde sunmasýný gerektirmektedir. Bir ilacýn endikasyonlu ve endikasyonsuz kullanýmýndaki güvenlik ve etkinliði konusunda istenen materyalin yanýsýra, AMCP formatý ilacýn tedavideki yeri, ilgili hastalýk yönetimi stratejileri ve ürünün deðerini ortaya koyan farmakoekonomik veriler de istemektedir. Üreticiler için AMCP yönergesi, www.fmcpnet.org/data/ resource/formatv20.pdf adresinde bulunabilir. Üreticilerin dosyalarýnda sunmalarý istenen spesifik komponentler ºunlardýr: • detaylý ürün tanýmý (maksimum 20 sayfa) • ürünün tedavideki yeri (maksimum üç sayfa) • yayýnlanmýº ve yayýnlanmamýº klinik çalýºma sonuçlarý (her çalýºma için iki sayfa) • yardýmcý hastalýk veya tedavi yönetimi stratejileri (üç sayfa) • sonuç çalýºmalarý ve ekonomik deðerlendirmeler (her çalýºma için iki sayfa) • ekonomik modelleme raporu (maksimum 20 sayfa) • ürünün deðeri ve toplam maliyeti (iki sayfa) Yönergenin amacý, genel ilaç harcamasýný azaltmak deðil, deðeri artýrmaktýr.6 Saðlýk Yönetimi Eczane Eðitimi Vakfý, ilaç firmasý yetkililerini ve eczacýlarý AMCP Formatý konusunda eðitmektedir. REÇETELÝ ÝLAÇ HARCAMALARINDA TRENDLER Yalnýzca alým ücretinin düºük olmasýndansa, yüksek deðere sahip olduðu kanýtlanmýº ilaçlarýn kullanýmýnýn kýsa ve uzun vadede genel saðlýk harcamalarýný düºürebilecek olmasý mantýklýdýr.7 Geçtiðimiz on yýlda, ilaç kullanýmý ve harcamalarýnda önemli artýºlar olmuºtur. Bu, birçok faktöre baðlanabilir (örneðin, daha fazla sayýda hastalýðý tedavi eden daha fazla sayýda ilaç bulunmasý; demografik deðiºiklikler; eczane 98 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2 ödeneklerinin artan elveriºliliði). Ýlaçlarýn kullanýmý ve maliyetindeki artýº, saðlýk hizmetlerinin maliyetindeki hýzlý artýºý kontrol altýna almak üzere ilaç harcamalarýný birincil hedef haline getirmiºtir. Medicare & Medicaid Servisleri Merkezleri’ne (CMS) göre, reçeteli ilaçlar 1990 yýlýnda saðlýk hizmetleri harcamalarýnýn %6’sýný, 2000 yýlýnda %9’unu oluºturdu ve 2005’te %12’sini oluºturacaðý hesaplanmakta.8 Reçeteli ilaç harcamalarý, uzun yýllardýr saðlýk hizmetleri harcamalarýnýn en hýzlý büyüyen sektörüdür ve 1998’de %10.1, 1999’da %19.7, 2000’de %16.4 artmýºtýr. 2000 yýlýndan bu yana, daha düºük oranda olsa da, iki haneli artýº devam etmektedir. Mevcut en son veri 2002 yýlýna aittir ve artýº %15.3’e düºmüºtür. Buna kýyasla, ayný yýl içinde hastane bakýmý ve hekim hizmetlerindeki artýº oraný sýrasýyla %8.8 ve %8.0 idi. Reçeteli ilaç harcamalarýndaki artýºýn, 2011 yýlýna kadar %10’un altýna düºmesi beklenmektedir. CMS bu düºüºü ilaç fiyatlarýndaki artýºýn yavaºlamasýna, bazý “blockbuster” ilaçlarýn patent korumasýnýn sona ermesine ve katký paylarý uygulamasý arttýkça talebin azalmasýna baðlamaktadýr. Kaiser Aile Vakfý, 1997 ile 2002 yýllarý arasýndaki reçeteli ilaç harcamalarý artýºýný %42 oranýnda kullanýmýn artmasýna; %34 oranýnda yeni, daha pahalý ilaçlarýn eski, daha ucuz ilaçlarýn yerini almasýna; ve %25 oranýnda üreticilerin yaptýðý fiyat artýºýna baðlamaktadýr.9 1993 ile 2003 yýllarý arasýnda ABD nüfusu %13 artarken, ilaç alýmý ile sonuçlanan reçeteler %70 oranýnda arttý.9 Ayný dönem içinde, enflasyon oraný ortalama yýlda %2.5 iken, ilaç fiyatlarý ortalama olarak yýlda %7.4 artýº gösterdi.9 MCOlar, ilaç harcamalarýndaki artýºa, harcamayý kýsýtlamaya yönelik birtakým stratejilerke yanýt verdi. Bunlardan biri, muadilli listelerin üst sýralarýnda yer alan ilaçlar için katký payýný artýrmaktý. 2004 yýlý itibariyle, iºverenin karºýladýðý saðlýk sigortasý olan çalýºanlar, en az üç muadilden oluºan listelerle karºýlaºtýlar (üç muadil, %65; dört muadil, %3).10 Genel olarak, jenerik ilaçlar en düºük tabakayý, tercihli ilaçlar (jenerik alternatifi olmayan markalý ilaçlar) ikinci tabakayý, tercihli olmayan ilaçlar üçüncü tabakayý ve diðer belirlenmiº ilaçlar (yaºam stili veya enjektabl ilaçlar) dördüncü tabakayý oluºturdu. 2000 ile 2004 yýllarý arasýnda, jenerik ilaçlar için katký payý $7.42’den $10.46’ya, %41 oranýnda arttý.10 Ayný dönemde, tercihli ilaçlar için ortalama katký payý $13’den $21’e, %62 oranýnda arttý ve tercihli olmayan ilaçlar için ortalama katký payý $17’den $33’e, %94 oranýnda arttý. Dördüncü sýrada yer alan ürünler için ortalama katký payý 2004 yýlýnda $48 idi (daha önceki yýllara ait veri bulunmamaktadýr).10 Ortalama bir Amerikalýnýn yýlda 11-12 reçete aldýðý düºünülürse,9 katký payý için hastalarýn kendi cebinden karºýkadýðý harcama önemli olabilir, özellikle de kronik durumlar söz konusu olduðunda. 50 yaº ve üzerindeki hastalar üzerinde yakýn zamanda yapýlan bir ulusal ankette, katýlýmcýlarýn %17’si son yýl içerisinde, finansal kaygýlar dolayýsýyla reçetelenmesine raðmen kullanmadýklarý ilaçlara dair bir veya iki örnek olduðunu söyledi.11 Bu olaylar içinde %80’i kronik durumlarla ilgiliydi— en sýk hipertansiyon (%67), hiperkolesterolemi (%66), depresyon (%47), kardiyovasküler hastalýk (%40) ve diyabet (%30).11 Bu hastalarýn %86’sý üç veya daha fazla sayýda ilaç, %33’ü SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli yedi veya daha fazla sayýda ilaç kullanýyordu.11 Astým, diyabet ve ºizofreni gibi durumlar için verilen tedaviye uymamanýn tedavi baºarýsýzlýðý ve saðlýk hizmetlerinin kullanýmýnda (örneðin, acil birim baºvurularý, hospitalizasyon) dramatik bir artýºa neden olabileceði iyi bilinmektedir. Harcamaya baðlý uyumsuzluktan kaynaklanan tedavi baºarýsýzlýðý, her ºeye raðmen tedavi baºarýsýzlýðýdýr. Yeni bir ilacýn listeye girip girmeyeceðini düºünmekte olan P&T komitelerinin karºý karºýya bulunduklarý bir soru, ilacýn sýralamasýnýn o ürün için dezavantaj yaratýp yaratmayacaðý, eðer ilaç diðerlerine kýyasla artý deðer saðlýyorsa, bunun potansiyel olarak hastalar ve MCOlar için bir zarar oluºturup oluºturmayacaðýdýr. Üreticilerin karºý karºýya olduðu soru, pazara yeni giren böyle bir ürün için bu tür bir deðeri en iyi nasýl gösterecekleridir. SRI sýnýfý ilaçlar için farmakoekonomi modeli, bu baðlamda geliºtirilmiºtir. SRI SINIFI 2002 yýlýnda eskitalopramýn lansmaný, SRI sýnýfý ilaçlarýn ADR profilleri ve advers olaylar nedeniyle tedavinin kesilmesi açýsýndan incelenmesi konusunda ilgi uyandýrdý. SRIlar sýnýf olarak, mizaç ve anksiyete bozukluklarýnýn tedavisinde eski TCAlar ve MAOIlerden daha etkin görünmemektedir.12 Gene de SRIlar, daha düºük ADR oranýna baðlý olarak eski ajanlardan daha fazla kullanýlmaktadýr.13 Hastanýn tedaviye baºladýðý SRI, genellikle tedavi etmek üzere reçetelendiði durumun remisyonunu saðlayan ajan deðildir. Birçok hasta ilk SRI’a yanýt vermez, öte yandan yanýt gösteren bazý hastalar o ilaçla iliºkili Adleri tolere edemez. Tedavi hedefi semptomlarýn ortadan kalkmasý ve tedavinin sürdürülmesi ile remisyonun devam etmesidir, bu tür hastalarda baºka bir ajana baºlanmalýdýr. Bu strateji açýk etiketli, natüralist, dokuz aylýk bir çalýºma ile desteklenmektedir. Çalýºmada depresºf eriºkinler üº eski SRI ile tedaviye baºlamak üzere randomize edilmiºtir—fluoksetin (örn., Sarafem®, Prozac®, Eli Lilly), paroksetin (Paxil®, GlaxoSmithKline), veya sertralin (Zoloft®, Pfizer).14 Tedaviye baºlama kararý, birinci basamak hekimin, hastanýn tedavi gerektiren klinik depresyonu olduðu yargýsýna dayanmýºtýr. Bir hasta yeterli yanýt vermediði ya da ilk SRI’ý tolere edemediði takdirde, hekim hastaya baºka bir SRI veya baºka bir sýnýftan bir antidepresan baºlamýºtýr. Bir ay sonunda, hastalarýn %13’ü baºka bir antidepresana geçmiºtir; üç ay sonunda, %23’ü; altý ayda %32’si ve dokuz ayda %40’ý. Hastanýn randomize edildiði ilk SRI tedavinin kesilmesi veya deðiºtirilmesi ile iliºkili bulunmamýºtýr ve her bir SRI benzer bir ADR profiline sahip bulunmuºtur. Bu çalýºmada, hastalarýn %41-50’si çalýºma boyunca ilk SRI rejimlerine devam etmiºtir. Dokuz ay boyunca ilk SRI rejimine devam eden ve 36 maddelik Kýsa Form (SF-36) Mental Komponent Özeti (MCS) anketinde 40 veya üzerinde skor alan hastalarýn oraný karºýlaºtýrýlabilir bulunmuºtur: paroksetin grubunda %34, fluoksetin grubunda %37 ve sertralin grubunda %37. Çalýºmanýn sonunda, popülasyonun %26’sý MDD kriterlerine uyuyordu (bu oran, baºlangýçta %74 ve üçüncü ayda %43 idi). Ýlk SRI deneklerin %20-24’ü tarafýndan býrakýlmýºtý ve %1422’si tarafýndan deðiºtirilmiºti. Deneklerin %23-30’u tarafýndan 100 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2 tedaviyi býrakma veya deðiºtirmenin sebebi olarak ADRler gösterildi, %15-17’si ise etkinlik yokluðuna baðlý olarak tedaviyi býraktýklarýný veya deðiºtirdiklerini söylediler. Bir Texas saðlýk planýnda yeni SRI tedavisine baºlayan hastalarýn (n = 337) elektronik týbbi raporlarý üzerinde yapýlan bir retrospektif araºtýrmada da, ayný üç ilaç incelendiðinde benzer sonuçlar tespit edildi.15 Hastalarýn %28’i ilacýný en az bir kere deðiºtirmiºti ve hastalarýn %41’inde en az bir SRI ile iliºkili ADR bulunmuºtu. Eskitalopram Eskitalopram, sitalopramýn (Celexa®, Forest) ve sitalopram Sile R-izomerlerin rasemik karýºýmýdýr. S-izomerin izolasyonu klinik avantajlara sahip olabilir, zira sitalopramýn S-izomerinin, bu ajanýn antidepresan ve anksiyolitik etkilerinden sorumlu olduðu saptanmýºtýr.16 Öte yandan R-izomeri antidepresan ve anksiyolitik aktiviteden yoksundur, ancak yan etkilerle iliºkili olabilir. Eskitalopram insan noradrenalin veya dopamin transporterlerine kýyasla insan serotonin transporterleri için, sitalopram dahil mevcut herhangi bir SRI’dan daha fazla selektivite gösterir.17 Eskitalopram sitalopramdan daha potent bir serotonin geri alým inhibitörüdür. Ayrýca eskitalopram postsinaptik reseptörlere (örn., dopamin D1 ve D2, serotonin 5HT1A ve 5-HT 2A, adrenerjik alfa1, alfa2 ve beta, histamin H1 ve muskarinik reseptörler) afiniteden yoksundur. Bu reseptörlere afinite, diðer psikotropik ilaçlar ile iliºkili yan etkilere katkýda bulunuyoýr olabilir. Eskitalopramýn sitokrom P450 enzim sistemi üzerinde çok düºük etkisi görünmektedir ki bu, ilaç etkileºimi olasýlýðýnýn azalmasý anlamýna gelir; 20 mg’lýk dozda, CYP3A4 üzerinde inhibitör etkisi yok, CYP2D6 üzerinde düºük inhibitör etkisi var gini görünmektedir.18 Majör Depresif Bozukluðun Tedavisinde Eskitalopram Eskitalopramýn MDD tedavisi için onaylanmasýný saðlayan pivot klinik çalýºmalarý arasýnda, hastalarýn sekiz haftalýk tedavi için eskitalopram 10 mg, eskitalopram 20 mg, sitalopram 40 mg veya plaseboya randomize edildiði bir sabit doz araºtýrmasý ile hastalarýn sekiz hafta boyunca plasebo, sitalopram 20–40 mg veya eskitalopram 10–20 mg’a randomize edildiði iki esnek dýz çalýºmasý vardýr. Üç çalýºmada da primer sonuç ölçümü Montgomery–Asberg Depresyon Ölçüm Skalasýdýr (MADRS). MADRS her maddenin 0 (sýfýr) ile 6 arasýnda skorlandýðý 10 maddelik bir skaladýr ve yüksek skor hastalýða iºaret eder. Üç pivot çalýºmanýn birlikte deðerlendirildiði analizde, sitalopram grubuna kýyasla eskitalopram grubunda birinci ve sekizinci haftalarda anlamlý ölçüde daha fazla düzelme gözlenmiºtir.19 Eskitalopram 10–20 mg/gün ile tedavi, depresyon semptomlarýnda hýzlý ve güçlü bir düzelme saðlamýºtýr ve bu, MADRS’de baºlangýca göre oluºan deðiºiklik ile ölçülmüºtür. Birinci haftadan itibaren eskitalopram ve plasebo arasýnda istatistiksel açýdan anlamlý deðiºiklik gözlenmiºtir; sitalopram ile, altýncý ve sekizinci haftada istatistiksel açýdan anlamlý deðiºiklik gözlenmiºtir. Bu çalýºmalarda eskitalopram alan 715 hasta arasýnda, ADRlere baðlý tedaviyi kesme oraný %6’dýr, buna karºýn plasebo alan 592 hastada bu oran %2’dir. Ancak sabit doz çalýºmasýnda, SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli ADRlere baðlý tedaviyi kesme oraný eskitalopram 10 mg (MDD baºlangýç tedavisi için önerilen doz) alan hastalarda plasebo alan hastalardan istatistiksel açýdan anlamlý ölçüde farklý deðildir.20 Eskitalopram 20 mg alan hastalarda ADRlere baðlý tedaviyi kesme oraný %10’dur ve bu oran, eskitalopram 10 mg (%4) ve plasebo (%3) gruplarýna kýyasla anlamlý ölçüde farklýdýr. Orta ile aðýr depresyonu olan hastalarda (n = 195), eskitalopram 20 mg’ýn depresif semptomlarýn düzeltilmesi ve remisyon saðlanmasýnda uzun salýnýmlý venlafaksin (Effexor® XR, Wyeth-Ayerst) 225 mg kadar etkin olduðu gösterilmiºtir.21 Sekiz hafta sonunda, eskitalopram ve venlafaksin XR hastalarýnda sýrasýyla %41 ve %37’lik remisyon bildirilmiºtir. Ancak tedaviyi býrakma oraný gibi, tedaviye baðlý ADR insidensi venlafaksin XR grubunda eskitalopram grubundan daha yüksektir (%85’e karºýlýk %68). Venlafaksin XR alan onaltý hasta çalýºmadan çýkmýºtýr, eskitalopram hastalarý arasýnda bu oran %4’tür. Eskitalopram 10 mg, MDD hastalarýnda optimal dozda—50 to 200 mg—sertralin ile karºýlaºtýrýlmýºtýr.22 Her iki tedavi iyi tolere edilmiº, ADR ile iliºkili tedaviyi kesme eskitalopram ve sertralin gruplarýnda sýrasýyla %2 ve %4 oranýnda görülmüº, eskitalopram ve sertralin gruplarýnýn %85 ve %86’sý sekiz haftalýk çalýºmayý tamamlamýºtýr. Çalýºmanýn sonunda, medyan sertralin dozu 150 mg’dýr ve sertralin grubundaki hastalarýn %45’i 200 mg’lýk dozu almaktadýr. Her iki tedavi MADRS skorlarýnda klinik açýdan anlamlý düzelme saðlamada eºit derecede etkindir. Ayný ºekilde, her iki tedavi anksiyete semptomlarýnýn ortadan kaldýrýlmasýunda eºit derece etkin bulunmuºtur ki anksiyete, depresyonu olan hastalarýn %90’ýnda görülmektedir.23 Jeneralize Anksiyete Bozukluðunun Tedavisinde Eskitalopram Aralýk 2003’te, eskitalopram ikinci endikasyonu olan GAD tedavisi için FDA onayý aldý. Bu endikasyon üç tane sekiz haftalýk plasebo kontrollü çalýºmaya dayanmaktadýr. Üç çalýºmada da eskitalopram 10–20 mg alan hastalar plasebo alanlara kýyasla Hamilton Anksiyete Skalasýnda (HAM-A) anlamlý ölçüde daha fazla düzelme gösterdi. GAD’nin uzun süreli (24 haftalýk) tedavisinde eskitalopram 10–20 mg’ýn paroksetin 20–50 mg kadar etkin olduðu gösterilmiºtir.24 Tüm sebeplere baðlý tedaviyi býrakma oranlarý paroksetin ve eskitalopram gruplarýnda sýrasýyla %47 ve %36, ADRlere baðlý tedaviyi býrakma oranlarý ise paroksetin ve eskitalopram gruplarýnda sýrasýyla %23 ve %7 idi. Çalýºma boyunca vücut aðýrlýðýnda %7 veya üzerinde artýº, paroksetin grubunda %18 ve eskitalopram grubunda %8 oranýnda görülmüºtür. Duloksetin Duloksetin, farmakoekonomi modeli tamamlandýktan sonra ABD pazarýna girdi. Burada kýsaca anlatýlmakta, zira güncellenmiº modelde bulunmasý gerekecek. Serotonin geri alýmýný selektif olarak inhibe eden eskitalopramýn aksine, duloksetin (venlafaksin ve venlafaksin XR gibi) hem serotonin, hem de norepinefrin geri alýmýný inhibe eder. Ancak venlafaksin XR ile eskitalopramý karºýlaºtýran Bielski (2004)21 çalýºmasýnda olduðu gibi, venlafaksin XR’ýn saðladýðý ikili inhibisyon, eskitalopramýn saðladýðý tekli inhibisyona kýyasla herhangi bir avantaj saðlamadý. Ayný ºekilde, MDD hastalarýnýn tedavisinde duloksetin 40–120 mg fluoksetin 20 mg’a kýyasla anlamlý ölçüde üstün deðildi.25 Ancak duloksetin 80 mg, MDD tedavisinde paroksetin 20 mg’a üstündü.26 MDD tedavisinde duloksetin ile yapýlan plasebo kontrollü çalýºmalarda, ADR ile iliºkili tedaviyi býrakma oranlarý duloksetin ve plasebo ile %10 ve %4 idi; DPNP tedavisinde, bu oranlar sýrasýyla %14 ve %7 idi.27 Duloksetinle yapýlan hem MDD, hem de DPNP çalýºmalarýnda, duloksetin grubuna randomize edilen hastalar sýrasýyla ortalama 0.5 kg ve 1.1 kg kaybederken, her iki endikasyonda plasebo alan hastalar ortalama 0.2 kg aldý. FARMAKOEKONOMÝ MODELÝ SRI sýnýfýnýn bir farmakoekonomi modelini oluºturmaya olan ilgi, 2002’de eskitalopramýn pazara verilmesi ile oluºtu. SRI sýnýfýnýn tüm üyeleri hekimler ve MCOlar tarafýndan genel olarak etkin olarak algýlanýr ve dolayýsýyla saðlýk planý açýsýndan primer olarak alýº maliyeti ile ayýrt adilirler. SRI kullanan üyelerinin, ürünlerin alýº fiyatýnýn ötesinde saðlýk planýna mal olduðu saðlýk hizmeti maliyetleri üzerindeki etkileri temelinde, bu sýnýfýn üyeslerinin deðiºik ADR profillerini inceleyebilecek bir model oluºturmak cazip göründü. Böyle bir modelin daha önce tanýmlanan AMCP Formatýna faydalý bir ek olabileceði ve yeni ürünle ilgili bilginin olmadýðý bir dönemde listelerine yeni bir SRI eklemeyi düºünen P&T komitelerine yardýmcý olabileceði düºünüldü. Asýl hedef, SRIlarla ilgili yayýnlanmýº karºýlaºtýrmalý çalýºmalardaki ADR oranlarýný kullanarak bir model yaratmaktý, ancak yapýlan literatür taramasý bu amaçla kullanýlacak yayýnlanmýº makalelerin kýtlýðýný ortaya çýkardý. Yayýnlanmýº karºýlaºtýrmalý çalýºmalarýn yerine, farklý SRIlarýn prospektüs bilgisi, ortak paydaya (plasebo) kýyasla her ajanýn ADR oranlarý bilgi kaynaðý olarak kullanýldý. Farmakoekonomi modeline 2003 yýlý ortalarýnda MDD tedavisi için ABD pazarýnda bulunan sekiz SRI dahil edildi: sitalopram, eskitalopram, fluoksetin, paroksetin, kontrollü salýnýmlý (CR) paroksetin, sertralin, venlafaksin ve venlafaksin XR. Model baºka bir makalede ayrýntýlý olarak anlatýlmýºtýr.5 Basit bir ºekilde, her ajanýn týbbi tedaviye direkt maliyetini ve göreli etkinliðini ölçmek için, her ajanýn plaseboya kýyasla düzeltilmiº ADR insidensi baz alýndý. Modelin ardýndaki baºlýca varsayýmlar ºunlardý: • Tedavi döneminin süresi altý aydý. • Tedavi hedefi, sekizinci haftaya kadar baºlangýç MADRS skorunda %50’nin üzerinde düºüº saðlamak ve 180 günlük tedaviyi tamamlamak olarak tanýmlanan terapötik yanýtý elde etmekti. • Tüm ajanlarýn etkinliðinin eºdeðer olduðu varsayýldý: yanýt oraný tüm ajanlar için %60 kabul edildi. devamý sayfa 104’de Vol. 30 No. 2 • ªubat 2005 • P&T ® 101 SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli sayfa 101’den devam etmektedir • Týbbi maliyet, ilaç maliyeti, hekim baºvurusu, terapötik baºarýsýzlýðýn direkt maliyeti, ADRlerin tedavisinin direkt maliyeti ve ADR nedeniyle doz titrasyonu veya baºka bir ajana geçmenin maliyetini içeriyordu. ° Ýlaç fiyatlarý, ABD merkezli bir sanal eczane olan www.drugstore.com’un fiyat listesinden alýndý ve MCOlar ve PBMlere yapýlan ortalama iskontoyu yansýtmak üzere %10 daha düºürüldü. ° Týbbi baºvurunun maliyeti, 2003 yýlýnda Medicare’in geri ödeme oraný olan $63 olarak belirlendi. ■ Tüm hastalar bir baºlangýç baºvurusu yaptý. ■ Tüm ADRler bir ek ziyaret gerektirdi, yalnýz baºaðrýsý, eksitasyon veya cinsel ADRler iki ek ziyaret gerektirdi. ■ Çoðu ADR (%95) nonfarmakolojik yollarla veya reçeteli üründen ziyade reçetesiz ürün (%5) ile tedavi edildi. ° Tedavi baºarýsýzlýðýnýn maliyeti $8,141 olarak belirlendi (aralýk, $5,520 - $10,309). Tedavi baºarýsýzlýðýnýn maliyeti, saðlýk yönetimi ortamýnda tahmini deðerlerle ilgili bir yayýnýn bildirdiði aralýðýn alt sýnýrýna dayandýrýldý,28 aralýk ise literatürdeki tahminlerin alt ve üst sýnýrlarýndan elde edildi.29,30 Bu tahminler, hekim baºvurusunun direkt maliyetini, ilaç deðiºimlerini ve doz artýrýmlarýný, ayrýca hospitalizasyonlarý ve intihar giriºimlerini içeriyordu. • ADR ve tedaviyi býrakma oranlarý, tüm SRI sýnýfýna ait ADR insidensini kýyaslayan karºýlaºtýrmalý klinik çalýºmalar yerine, tüm endikasyonlar için ürünlerin prospektüsünde yer alan bilgilere dayandýrýldý. • SRI tedavisi ile iliºkili deðiºik olaylarýn olasýlýðý, bir Texas saðlýk planýnýn elektronik týbbi kayýtlarý ile yapýlan, daha önce bahsedilen çalýºmaya dayandýrýldý.15 ° hekim baºvurusu gerektiren SRI tedavisine baðlý ADR geliºimi: %41 ° tedaviyi býrakma: %19* ° ilaç deðiºikliði: %22 ° ADR’nin tedavisi için ek ilaç kullanýmý: %23 ° doz ayarlamasý: %6 ° deðiºiklik yok: %30 • Ýki kere ya da daha fazla ilaç deðiºtiren hastalar, tedaviye dirençli kabul edildi. Model, bu varsayýmlar ýºýðýnda %67 olasýlýkla eskitalopram ile tedavinin $3,891 ile en düºük beklenen maliyet ile sonuçlanacaðýný gösterdi. Bunu $3,938 ile sitalopram (%25 olasýlýk) ve $4,034 ile fluoksetin (jenerik) (%8 olasýlýk) izliyordu. Hassasiyet analizleri, jenerik fluoksetin veya jenerik paroksetinin alýº fiyatýndaki herhangi bir iskonto durumunda da bu sonuçlarýn geçerli olduðunu ortaya çýkardý. MODELÝN GÜÇLÜ VE YETERSÝZ YÖNLERÝ Mevcut modelin güçlü ve yetersiz yönleri, bir farmakoekonomik modelin P&T komiteleri adýna hangi sorularý yanýtlayýp hangilerini yanýtlayamayacaðý baðlamýnda deðerlendirilmelidir. Farmakoekonomi modelleri kesin bir ºekilde *Sullivan tarafýndan 2004’te yayýnlanan makalede,5 bu olasýlýk yanlýºlýkla %0.19 olarak bildirilmiºtir. 104 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2 tedavi sonucunu tahmin etmeyi amaçlamaz. Bunun yerine, SRIlarla ilgili ADRlerin göreli insidensi gibi, hakkýnda yeterli bilgi bulunmayan faktörlerin anlamýna dair anlayýº saðlamak için kullanýlmalýdýr. Böyle bir modelden elde edilecek bilgi, P&T komitelerinin, bu faktörlerin önemli olup olmadýðýný ve istenen tedavi sonuçlarý açýsýndan anlamý olup olmadýðýný belirlemesine yardýmcý olabilir. Mevcut modelin bir güçlü yönü, karºýlaºtýrmalý klinik çalýºmalarýn yokluðunda bir terapötik sýnýfýn üyelerini karºýlaºtýrýlmasý için standardize edilmiº bir yöntem olmasýdýr. Modelin belirgin bir kýsýtlamasý, mecburen karºýlaºtýrmalý çalýºmalarýn ve prospektif olarak ölçülmüº maliyet/ farmakoekonomi sonuçlarýnýn yokluðunda oluºturulmuº olmasýdýr. Model, pazarda bulunan SRIlarýn göreli ADR profillerini elde etmek için ortak bir payda (plasebo) ile yapýlan karºýlaºtýrmaya bel baðlamaktadýr. Ancak ürün bilgisi kaynaklý ADR oranlarý ºeffaftýr ve bu varsayýmlar P&T komitesi tarafýndan deðiºtirilerek kendi popülasyonlarýndaki göreli ADR insidensini içermesi saðlanabilir. Bu ºekilde kullanýldýðýnda, model kendi popülasyonlarýna spesifik deðiºik SRI tedavilerinin beklenen toplam maliyetini deðerlendirmeyi amaçlayan saðlýk planlarýna yardýmcý olabilir. Ancak plana spesifik ADR oranlarýnýn yokluðunda dahi, genel model P&T komitelerine yardýmcý olabilecek önemli ve yararlý bilgiler saðlamaktadýr. 1. Öyle görünmektedir ki, SRIlarýn ADR insidensi tedavinin toplam maliyeti ve etkinliði üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Çeºitli hassasiyet analizlerinin sonucunda, orijinal modelin sonuçlarý tutarlý olarak, en düºük ADR insidensine sahip SRInýn beklenen en düºük maliyet ve en yüksek etkinliðe sahip olduðunu göstermiºtir. Dolayýsýyla, P&T komitesi bir SRInýn saðlýk planýnda daha iyi bir tolerabiliteye sahip olduðuna dair güçlü kanýtlara sahipse, bu SRInýn kullanýmýnýn en düºük beklenen maliyet ve en yüksek etkinlik ile sonuçlanmasý olasýdýr. 2. Tedavi baºarýsýzlýðý en büyük maliyet kaynaðýdýr ve ADRler tedavinin devamlýlýðýnda önemli bir faktör olabilir. Saðlýk planlarý, hekimleri ve hastalarý, remisyon saðlamada en baºarýlý olacak tedaviyi bulmak konusunda cesaretlendiren geri ödeme politikalarýný gözönünde bulundurmalýdýr. Modelin sonuçlarý, en düºük ADR oranýna sahip SRInýn muhtemelen en düºük tedavi baºarýsýzlýðý oranýna sahip olacaðýný düºündürmektedir. Modelin yetersizlikleri mevcuttur. Öncelikle, SRI prospektüslerindeki bilgilerin çoðu, orijinal analizden bu yana deðiºmiºtir. Örneðin, eskitalopram GAD için ikinci bir endikasyon onayý almýºtýr ve bu sene panik bozukluk ve SAD endikasyonlarýnýn onaylanmasý beklenmektedir; duloksetin MDD ve DPNP için endikasyon onayý almýºtýr ve bu sene SUI endikasyonu almasý beklenmektedir. (Duloksetine dair daha fazla bilgi için sayfa 105’te yer alan bir sonraki paragrafa bakýn.) Güncel veriler ýºýðýnda göreli ADR insidensinin belirlenmesi için, bu tip deðiºikliklerin modele eklenmesi gerekmektedir. Orijinal modelde, eskitalopram ile tedavi en düºük beklenen direkt maliyet ile sonuçlanmýºtýr ve bu büyük ölçüde, en düºük ADR oranýna sahip SRI olmasýndan kaynaklanmaktadýr. Model tutarlý bir ºekilde, en düºük ADR insidensine sahip SRInýn en düºük SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli tedavi maliyetine sahip olduðunu göstermiºtir. Yeni prospektüs bilgilerinin (ya da baºka verilerin) eklenmesi farklý bir SRInýn en düºük ADR insidensine sahip olduðunu düºündürseydi, modelin sonuçlarý muhtemelen o ilacýn lehine olurdu. Ýkinci olarak, yeni bir SRI olan duloksetin, model yaratýldýktan sonra sýnýfa katýlmýºtýr. Bazý açýlardan eskitaloprama kýyasla biraz daha olumsuz bir ADR profiline sahip gibi görünmektedir ve daha pahalýdýr. Duloksetinin diðer SRIlara kýyasla durumu belirsizdir, ancak ADR profili üstün deðilken duloksetin ile tedavinin en düºük beklenen tedavi maliyetini vermesi olasý deðildir. Ayrýca ADRlerin tedavi paterni deðiºmiº olabilir. Örneðin, pazardan çekilmiº olmasý dolayýsýyla, rofekoksib (Vioxx®, Merck) baºaðrýsý tedavisinde kullanýlmayacaktýr, halbuki modelde baºaðrýsý olan hastalarýn düºük bir yüzdesinin bu ilaçla tedavi edileceði varsayýlmýºtýr. Ancak orijinal modelin hassasiyet analizleri, bu faktörlerin modelin sonuçlarýný etkilemediðini ve ADR tedavisindeki ilaç maliyetinde anlamlý deðiºikliklerin dahi modelin sonuçlarýný deðiºtirmeyeceðini göstermiºtir. Üçüncü bir yetersizlik, prospektüste yer alan ADR oranlarýna baðýmlý olmaktýr. Tüm SRAlarla ilgili karºýlaºtýrmalý çalýºmalarýn yokluðunda, model prospektüste yer alan karºýlaºtýrmalý verilere dayandýrýlmýºtýr ve tüm SRIlarý ortak alternatif olan plasebo ile karºýlaºtýrmýºtýr. Model, birçok SRInýn prospektüsünde yer alan uyarýcý ifadeye dikkat çekmektedir. Örneðin, Effexor® prospektüsünde ºu ifade yer almaktadýr:31 Hekim bu rakamlarýn, hasta özelliklerinin ve diðer faktörlerin klinik çalýºmalardakinden farklý olduðu olaðan týbbi uygulamalar sýrasýnda ortaya çýkacak yan etki insidensinin tahmin etmekte kullanýlamayaðýnýn farkýnda olmalýdýr. Ayný ºekilde, burada verilen oranlar, farklý tedaviler, kullanýmlar ve araºtýrmacýlarýn söz konusu olduðu baºka klinik çalýºmalardan elde edilen rakamlarla karºýlaºtýrýlamaz. konusunda yüreklendirmesi gerektiðidir. Çünkü tedavi baºarýsýzlýðýnýn maliyeti, ilaç alým fiyatýndaki relatif farklarý önemsiz kýlmaktadýr. P&T’nin Mart 2005 sayýsý, bu modelin meslektaºlarýnýz tarafýndan yapýlan bir tartýºmasýný içerecektir. REFERANSLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bu yetersizlik kabul edilmektedir, ancak baºka bir bilgi kaynaðý bulunmamaktadýr. Daha önce de belirtildiði gibi, saðlýk planlarý bir SRInýn daha iyi bir ADR profiline sahip olduðuna inanýyorsa, o SRI ile tedavinin en düºük maliyet ve en yüksek etkinlik ile sonuçlanmasý olasýdýr. 10. SONUÇ 12. Özet olarak, model, bir SRI ile iliºkili ADRlerin, toplam tedavi maliyetini anlamlý ölçüde etkileyebileceðini düºündürmektedir. Model, en düºük ADR insidensine sahip SRInýn muhtemelen en düºük beklenen tedavi maliyetine ve en yüksek etkinliðe sahip olacaðýný göstermektedir. Modelden elde edilen ön sonuçlar, eskitalopram kullanýmýnýn daha düºük ADR insidensine baðlý olarak diðer SRIlara kýyasla daha düºük toplam maliyet ile sonuçlanabileceðini düºündürmektedir. Kýsacasý, farmakoekonomi modelleri, toplam tedavi maliyetini etkileyebilecek çeºitli faktörlerin etkisine yönelik öngörü saðlayabilir. Modeller ilaç alým fiyatýyla toplam tedavi maliyetinin diðer belirleyicilerini ayýrabilir. Model özellikle, depresyonda tedavi maliyetinin en önemli komponentinin ilaç alým fiyatý deðil, ADR insidensi olduðunu göstermektedir. Model ayný zamanda ADRlerin tedavinin sürdürülmesine önemli bir engel teºkil edebileceðini vurgulamaktadýr. P&T komiteleri için bunlarýn anlamý, saðlýk planlarýnýn hekimleri ve hastalarý remisyonun saðlanmasýnda baºarý saðlayan tedavilerin kullanýmý 11. 13. 14. 15. 16. 17. IMS reports 11.5% dollar growth in ’03 U.S. prescription sales (press release). Fairfield, CT: IMS Health; February 17, 2004. Available at: www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/ 0,2777,6599_3665_44771558,00.html. Accessed November 21, 2004. Kessler RC, Berlund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289:3095–3105. Pirraglia PA, Stafford S, Singer DE. Trends in prescribing of selective serotonin reuptake inhibitors and other newer antidepressant agents in adult primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:153–157. Kleinke JD. Just what the HMO ordered: The paradox of increasing drug costs. Health Aff (Millwood) 2000;19:78–91. Sullivan PW, Valuck R, Saseen J, Macfall HM. A comparison of the direct costs and cost effectiveness of serotonin reuptake inhibitors and associated adverse drug reactions. CNS Drugs 2004;18:911– 932. Neumann P. Evidence-based and value-based guidelines. Health Aff (Millwood). 2004;23:124–134. Kleinke JD. Access versus excess: Value-based cost sharing for prescription drugs. Health Aff (Millwood) 2004;23:34–47. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). National health care expenditures projections: 2003–2013. Available at: www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/proj2003.pdf. Accessed November 20, 2004. Kaiser Family Foundation. Prescription drug trends. Menlo Park, CA: October 2004. Available at: www.kff.org/rxdrugs/upload/ 48305_1.pdf. Accessed November 20, 2004. Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust. Employer Health Benefits: 2004 Annual Survey. Menlo Park, CA: September 2004. Available at: www.kff.org/insurance/7148/ index.cfm. Accessed November 20, 2004. Piette JD, Heisler M, Wagner TH. Cost-related medication underuse: Do patients with chronic illnesses tell their doctors? Arch Intern Med. 2004;164:1749–1755. Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: Evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743–756. MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1014–1019. Kroenke K, West SL, Swindle R, et al. Similar effectiveness of paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care: A randomized trial. JAMA 2001;286:2947–2955. Rascati K, Godley P, Pham H. Evaluation of resources used to treat adverse events of selective serotonin reuptake inhibitor use. J Manag Care Pharm 2001;7:402–406. Mørk A, Kreilgaard M, Sanchez C, et al. Escitalopram: A comparative study of in vitro and in vivo 5-HT uptake inhibitory activity. Presented at the 23rd Congress of the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, June 23–27, 2002, Montreal, Canada. Owens MJ, Rosenbaum JF. Escitalopram: A second-generation SSRI. CNS Spectrums 2002;7(4 Suppl):34–39. Vol. 30 No. 2 • ªubat 2005 • P&T ® 105 SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli 18. Lexapro® (escitalopram) package insert. St. Louis: Forest Pharmaceuticals; August 2004. 19. Gorman JM, Korotzer A, Su G. Efficacy comparison of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: Pooled analysis of placebo-controlled trials. CNS Spectrums 2002;7(Suppl 1):40–44. 20. Lexapro® (escitalopram) package insert. St. Louis: Forest Pharmaceuticals; 2002. Available at: www.fda.gov/cder/foi/label/ 2002/21323lbl.pdf. Accessed November 19, 2004. 21. Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and venlafaxine extended release in the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:1190–1196. 22. Privitera W, Ventura D, et al. Double-blind comparison of escitalopram 10 mg/day and optimally dosed sertraline 50–200 mg/day in the treatment of major depressive disorder. Poster presented at the American College of Neuropsychopharmacology meeting, December 7–11, 2003, San Juan, Puerto Rico. 23. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1998:553. 24. Bielski RJ, Bose A, Chang CC, Keller MB. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Poster presented at the American College of Neuropsychopharmacology meeting, December 7–11, 2003, San Juan, Puerto Rico. 25. Goldstein DJ, Mallinckrodt C, Lu Y, Demitrack MA. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: A double-blind clinical trial. J Clin Psychiatry 2002;63:225–231. 26. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine in the treatment of depression: A double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2004;24:389–399. 27. Cymbalta® (duloxetine) package insert. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; September 2004. 28. Baker CB, Woods SW. Cost of treatment failure for major depression: Direct costs of continued treatment. Adm Policy Ment Health 2001;28(4):263–277. 29. Crown WH, Finkelstein SN, Berndt ER, et al. The impact of treatment-resistant depression on healthcare utilization and costs. J Clin Psychiatry 2002;63:963–971. 30. McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al. The cost of antidepressant drug therapy failure: A study of antidepressant use patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry 1990;51(Suppl):60–69. 31. Effexor® (venlafaxine) package insert. Philadelphia: Wyeth Pharmaceuticals; November 2003. Açýklama Tüm yazarlar, Forest Laboratories’den finansal destek veya araºtýrma fonu aldýklarýný açýklamaktadýr. Dr. Sullivan ayrýca ücretli danýºman olarak ve danýºma kurulu üyesi olarak Forest Laboratories için çalýºmýºtýr. Dr. Valuck Forest Laboratories ve Pfizer adýna danýºma kurulu üyesidir. Dr. Armstrong Forest Laboratories, Pfizer, GlaxoSmithKline ve Wyeth Pharmaceuticals adýna ücretli danýºman ve danýºma kurulu üyesi olarak çalýºmýºtýr. 106 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2