001 hpb giri. 12.qxp
Transkript
001 hpb giri. 12.qxp
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr ©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi “Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2007 Cilt 3 Sayý 4 ISSN 1305 - 4708 www.hpb.org.tr “TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL • Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) • • Faks: (0212) 584 20 61 • www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 276 34 20 Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI “Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa 34390 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: 0212 6312113 / 0212 4142000/31259 Faks: 0212 6353082 hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. www.tdk.org.tr Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntem- Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi raf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. ler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Baþlýk sayfasý 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hýzlý yayýnlar Özet Vaka sunumu Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) Yazarlarýn isim ve soyisimleri Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) Mali destek kaynaklarý Metin kategorisi Anahtar sözcük (3-10 kelime) Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, mas- Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7. Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli meslektaþlarým, Dergimizin pankreatobiliyer endoskopiye ayrýlan bu sayýsýna konuk editör olarak katkýda bulunmaktan büyük mutluluk duyuyorum. Pankreatobiliyer endoskopi safra yolu ve pankreas hastalýklarýnýn tedavisinde giderek artan bir rol oynamaktadýr. Endoskopik ultrasonografi hýzla geliþen teknolojilerin de etkisiyle son zamanlarda özellikle pankreas hastalýklarýnýn taný, evrelendirme ve tedavi algoritmasýnda önemli bir yer tutmaktadýr. Endoskopik ultrasonografi eþliðinde ince iðne aspirasyon biopsisi ile doku örneklemesi bunun en tipik örneðidir. Aðrý tedavisinde çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý yanýsýra anti-tümör ajanlarýn lokal enjeksiyonu ve gen tedavisinin endoskopik ultrasonografi kýlavuzluðunda yapýlmasý gibi araþtýrmalar yeni ufuklar açabilecek özelliktedir. Bu geliþmeleri Alabama Üniversitesi Endoskopik Ultrasonografi Programý Direktörü Dr.Mohamad Eloubeidi'nin yazýsýnda bulabilirsiniz. Laparoskopik kolesistektomi ameliyatý sonrasý yaþanan safra yolu yaralanmalarý cerrahi kliniklerinin güncel sorunlarýndan biri olmayý sürdürmektedir. Basit safra kaçaklarý ve tam kesi dýþýndaki majör yaralanmalarda endoskopik stent tedavisi hastalarýn çoðunda ameliyatsýz bir tedavi alternatifi oluþturmaktadýr. Bu konuda en deneyimli merkez olan Amsterdam Týp Merkezi Cerrahi Kliniðinin yaklaþýmýný Dr.Philip R.de Reuver bizlere sunmaktadýr. Yararlý bulacaðýnýzý umuyorum. Yine sýk karþýlaþtýðýmýz koledok taþlarýnýn büyük çoðunluðu standart endoskopik sfinkterotomi ve konvansiyonel balon ve basket kateterlerle çýkarýlabilmektedir. Ancak bunun güç olduðu bazý durumlarda ek yöntemlere gereksinim doðmaktadýr. Harvard Üniversitesi Brigham and Women’s Hastanesi Endoskopi Direktörü Dr.David L.Carr-Locke koledok taþlarýna yaklaþým ve endoskopik tedavi deneyimini bizimle paylaþmýþtýr. Bu yazýnýn da özellikle ERCP'ye yeni baþlayan cerrah ve gastroenterolog meslektaþlarýmýzýn uygulamalarýnda fayda saðlayacaðýný düþünüyorum. Bu sayýmýzda ek olarak, kolelityazda Helicobacter pylori'nin rolü üzerine bir araþtýrma ve tip-II koledok kisti olgu sunumu yer almaktadýr. Yazarlara deðerli katkýlarý için çok teþekkür ediyor, keyifle okuyacaðýnz bir sayý olmasýný diliyorum. Saygýlarýmla, Yaman Tekant Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 149 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer Bozukluklarýn Deðerlendirilmesindeki Rolü Mohamad A.Eloubeidi 156 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Philip R.de Reuver, Erik AJ Rauws, Olivier RC Busch, TM van Gulik, Marco J Bruno, Dirk J Gouma 164 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke 169 Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Haluk Recai Ünalp, Süreyya Gül Yurtsever, Erdinç Kamer, Özgür Kýlýç, A.Gamze Þener, Mehmet Ali Önal 174 Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Musa Dirlik, Hakan Canbaz, Mehmet Çaðlýkülekçi, Tamer Akça, Orhan Sezgin, Ayþe Polat, Süha Aydýn Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Vaka Sunumu Türk HPB Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Musa Dirlik1, Hakan Canbaz1, Mehmet Çaðlýkülekçi1, Tamer Akça1, Orhan Sezgin2, Ayþe Polat3, Süha Aydýn1 Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD1, MERSÝN Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bölümü2, MERSÝN Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Patoloji AD3, MERSÝN Özet Koledok kistleri safra yollarýnýn nadir görülen konjenital bir anomalisi olup 5 tipi bulunmaktadýr ve tip II en nadir olanýdýr. Bu yazýmýzda tip II koledok kisti bulunan bir olguyu inceledik. Otuz bir yaþýnda kadýn hasta devamlý artan sarýlýk, bulantý, kusma ve halsizlik yakýnmalarý ile baþvurdu. Ultrasonografi ve manyetik rezonans kolanjiopankreotikografide oval, 2,5x2 cm boyutlarýnda ana hepatik kanala basý yapan ekstramural kist ve bunun proksimalindeki safra kanallarýnýn geniþlediði görüldü; koledok kisti düþünüldü. Laparatomide tip II koledok kisti saptandý. Hastaya kolesistektomi, kist ile birlikte ekstrahepatik safra kanalý rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Histopatolojik inceleme sonucunda koledok kisti teþhisi konan hasta ameliyat sonrasý üç yýlýný sorunsuz olarak geçirdi. Tip II koledok kistlerinin cerrahi tedavisinde kistin tam çýkarýlmasýndan sonra Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmektedir. Uygun ve geliþmiþ yöntemlerle koledok kisti teþhisinin ameliyat öncesi doðru koyulmasý ve cerrahi tedavinin bu konuda uzmanlaþmýþ merkezlerde yapýlmasý hastanýn prognozu açýsýndan önemlidir. Erken postoperatif dönemde hastanýn sýký takip edilmesi özellikle tekrarlayan kolanjitlerin tespit edilmesi açýsýndan önemlidir. Anahtar kelimeler: koledok kisti, roux en Y hepatikojejunostomi Case Report Type II Choledochal Cyst: Report of a Case and Review of the Literature Summary Choledochal cysts are rare congenital anomalies of the biliary tree with 5 types of which the second type is the rarest one. In this article we reported a case with type II choledochal cyst. A 31-year-old woman admitted with progressive jaundice, nausea, vomiting and weakness. Ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreoticography showed an oval extramural cyst with a size of 2,5x2 cm compressing the common hepatic duct, and proximal bile ducts dilatation; the diagnosis was choledochal cyst. Laparotomy revealed a type II choledochal cyst at the level of common hepatic duct (CHD). Cholecystectomy and resection of the choledochal cyst with related extrahepatic bile duct was performed and Roux-en-Y hepaticojejunostomy was accomplished. The histopathological diagnosis of the specimen was choledochal cyst. The patient was without any problem at the end of three postoperative years. Total cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy is the treatment of choice in type II choledochal cyst. Preoperative diagnosis of the choledochal cyst using the combination of appropriate advanced diagnostic tools and treatment in specialized surgical units are important for the prognosis of the patient. Close follow-up of the patient in the early postoperative period is important to detect problems, mainly recurrent cholangitis. Key words: choledochal cyst, Roux-en-Y hepaticojejunostomy Musa DÝRLÝK Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Zeytinlibahçe Caddesi, Eski Otogar Yaný, 33079, Mersin-TÜRKÝYE musa_dirlik@yahoo.com 174 Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Koledok kistleri safra yollarýnýn nadir görülen konjenital geniþlemesidir; yetiþkinlerde sýklýðý 1/100,000-1/150,000'dir1-5. Koledok kistlerinin sýnýflandýrýlmasý: Tip I: Ekstrahepatik safra yollarýnýn füziform veya kistik geniþlemesi (%80); Tip II: ana safra kanalý duvarýndan dýþarý uzanan saplý veya sapsýz izole divertikül (%2,6); Tip III: duodenum duvarý içinde safra kanalý geniþlemesi (%4); Tip IV: intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarýnda kistik geniþleme (%13); Tip V: intrahepatik kistler (Caroli hastalýðý) (%1)5-7. Yetiþkinlerde belirtileri nonspesifik sað üst kadran aðrýsý (%87), sarýlýk (%42), akut pankreatit (%23) veya akut kolanjit (%26) tir. Hastalarda %15 biliyer siroz ve %2,5-30 kolanjiokarsinom bildirilmiþ olup kanser riski yaþla artmaktadýr5, 8-10. Bu çalýþmada, nadir görülen tip II koledok kisti bulunan bir olguyu ve bu olguda uygulanabilecek en uygun yaklaþým prensiplerini sunmayý amaçladýk. feraz 58 IU/L idi. Ultrasonografide (USG) 2,5x3 cm boyutlarýnda, ana hepatik kanal (AHK) seviyesinde ekstramural kitle ve proksimalindeki safra kanallarýnda geniþleme saptandý. Endoskopik retrograd kolanjiopankreotikografide (ERKP), AHK proksimalinde dýþarýdan basý ve proksimaldeki kanallarda geniþleme saptandý. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografide (MRKP) AHK seviyesinde 2,5x2 cm boyutlarýnda ekstramural kist basýsý sonucu proksimalde geniþleme görüldü (Resim 1); koledok kisti düþünüldü. Laparotomide MRKP'dekilere benzer bulgular saptandý (Resim 2). AHK duvarýndaki kistik kitlenin safra yoluyla luminal baðlantýsý yoktu, ancak safra yoluna komþu iç duvarýnda göbek þeklinde bir çöküntü vardý. Tip 2 koledok kisti düþünülen hastaya kolesistektomi, kistle birlikte dýþ safra yollarý rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Hasta postoperatif beþinci gün sorunsuz gönderildi. Histopatolojik inceleme sonrasý kesin taný koledok kistiydi (Resim 3). Postoperatif üç yýlýný dolduran hastanýn hiçbir yakýnmasý yoktu ve biyokimyasal tetkikleri normaldi. Vaka Tartýþma Otuz bir yaþýnda kadýn hasta iki haftalýk sarýlýk, bulantý, kusma, halsizlik ve gaita renginde açýlma öyküsüyle baþvurdu. Fizik muayenede sarýlýk ve sað üst kadranda hassasiyet saptandý. Total /direkt bilirubin 18.5/13.9 mg/dl, alkalen fosfataz 327 IU/L, alanin aminotransferaz 80 IU/L ve aspartat aminotrans- Koledok kisti bulunan hastalarýn tümünde karýn aðrýsý ve kolanjit ataklarý görüldüðü halde11olgumuzda karýn aðrýsý olmaksýzýn sarýlýk ve kolanjit belirtileri vardý. Hastalarýn %60-69'undaki karaciðer fonksiyon testlerindeki bozukluk hastalýða özgü olma- Resim 1. Tip II koledok kistinin MRKP görüntüsü. 2x2,5 cm boyutlarýnda ana hepatik kanala basý yapan kistik kitle ve proksimalindeki safra kanallarýnda belirgin geniþleme görülmektedir. Resim 2. Ana hepatik kanala sýký yapýþýklýk gösteren ve basý yapan kistik kitlenin (ok) operasyondaki görüntüsü. Giriþ 175 Dirlik M ve ark. ilk yýl üç, daha sonra altý ayda bir yapýlan kontrollerde sorun saptanmadý. Tip II koledok kisti nadir olup tedavisinde dýþ safra yollarýyla birlikte kistin tamamen çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmelidir. Geliþmiþ teþhis yöntemlerinin kombine kullanýlmasýyla ameliyat öncesi koledok kisti tanýsýnýn doðru konmasý ve cerrahi tedavinin bu konuda uzmanlaþmýþ merkezlerde yapýlmasý önemlidir. Erken postoperatif dönemde yakýn takip oluþabilecek kolanjit ataklarýnýn zamanýnda tespit ve uygun þekilde tedavi edilmesi açýsýndan önemlidir. Kaynaklar Resim 3. Bað dokusundan ve fokal olarak yassýlaþmýþ, yaygýn ülserler içeren tek sýralý prizmatik epitel ile döþeli iç yüzeyden oluþan kist duvarý. Kistin duvarýnda fibrosis ve iltihabi hücre infiltrasyonu mevcut (H&E X40). 1. 2. yýp kalýcýdýr, tanýda gecikmeye ve yanlýþlýða yol açabilir5,11. Eðer akla gelmezse ultrasonografi ve tomografiyle konulabilen teþhis kolayca gözden kaçabilir5. Tomografi, kistin boyutlarý ve vasküler yapýlarla iliþki7, kolanjiografi kistin tipi ve cerrahi tedavinin geniþliði için gerekir5. MRKP, kistin anatomisini, pankreas ve safra kanalýyla iliþkisini gösterir. ERKP, daha az invaziv yöntemlerle taný konamazsa yapýlmalýdýr7. Olgumuzda USG kitlenin niteliðini açýklayamadýðýndan kolanjiografiyle kitle ve safra yollarý arasýndaki iliþki araþtýrýldý. Preoperatif tip II koledok kisti tanýsý ancak MRKP yapýldýktan sonra koyuldu. Tip II koledok kistlerinin tedavisinde kolesistektomi, kistin tamamýnýn ekstrahepatik safra kanalýyla birlikte çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi uygun yöntemdir5, ancak T-tüp ile primer kapama da bir diðer seçenektir. Kistin tam çýkarýlmasýndaki en önemli sorun hepatik arter, portal ven veya pankreas kanalýnýn yaralanma riskidir6. Kolanjite, pankreatite, geç dönemde darlýða, týkanýklýða yol açabildiði ve kolanjiokarsinom riski taþýdýðý için kistojejunostomiden kaçýnýlmalýdýr3,10-15. Hastamýzda kistin tam çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldýðýndan geliþebilecek malinite riski önlenmiþ oldu. Postoperatif dönemde en önemli sorun tekrarlayan kolanjit ataklarýdýr (%23-40)4,11,15. Hastalar uzun süre USG ve biyokimyasal tetkiklerle takip edilmelidir; hepatikojejunostomide darlýk geliþirse perkütan veya endoskopik dilatasyon veya ameliyat uygulanabilir16. Hastamýzda postoperatif 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 176 Lipsett PA, Pitt HA, Colombani PM, Boitnott JK, Cameron JL. Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation. Ann Surg 1994;220:644-52. Suita S, Shorno K, Kinugasa Y, Kubota M, Matsuo S. Influence of age on the presentation and outcome of choledochal cyst. J Pediatr Surg 1999;34:1765-8. Lenriot JP, Gigot JF, Segol P, Fagniez PL, Fingerhut A, Adlof M. Bile duct cysts in adults: a multi-institutional retrospective study. French Associations for Surgical research. Ann Surg 1998;228:159-66. Chen HM, Jan YY, Chen MF, et al. Surgical treatment of choledochal cyst in adults: results and long-term follow-up. Hepatogastroenterology 1996;43:1492-1499. Ahrendt SA, Pitt HA. Biliary tract. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evere MB, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004: 1597-641. Zavaleta CM, Vitale GC. Cystic disorders of the bile ducts. In: Cameron JL. Current surgical therapy. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2004:420-426. Hackam DC, Newman K, Ford HR. Pediatric surgery. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz's principles of surgery. USA: McGraw Hill, 2005:1471-517. Voyles CR, Smadja C, Shands WC, Blumgart LH. Carsinoma in choledochal cysts. Age-related incidence. Arch Surg 1983;118:986-8. Jan YY, Chen HM, Chen MF. Malignancy in choledochal cyst. Hepatogastroenterology 2000;47:337-40. Bismuth H, Krissat J. Choledochal cystic malignancies. Ann Oncol 1999;10:94-8. Atkinson HDE, Fischer CP, De Jong CHC, Madhavan KK, Parks RW, Garden OJ. Choledochal cysts in adults and their complications. HPB 2003;5:105-10. Hewitt PM, Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Choledochal cysts in adults. Br J Surg 1995;82:382-5. Chijiiwa K, Tanaka M. Late complications after excisional operation in patients with choledochal cyst. J Am Coll Surg 1994;179:139-44. Schier F, Clausen M, Kouki M, Gdanietz K, Waldschmidt J. Late results in the management of choledochal cysts. Eur J Pediatr Surg 1994;4:141-4. Miyoshi Y, Hino M, Takusyoku S. Biliary carcinoma with pancreatobiliary ductal malunion. Proceedings of the Japanese Biliary Disease Association 1984;20:312-3. Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y. Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg 1995;30:478-81. Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Türk HPB Haluk Recai Ünalp1, Süreyya Gül Yurtsever2, Erdinç Kamer1, Özgür Kýlýç1, A.Gamze Þener2, Mehmet Ali Önal1 Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Kliniði1, ÝZMÝR Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarý2, ÝZMÝR Özet Amaç: Safra kesesi hastalýklarýnda Helicobacter pylori'nin saptanma oraný ve hastalýktaki rolü konusunda son yýllarda farklý görüþler bildirilmektedir. Bu çalýþmada kolelitiyazisli hastalarýn safra ve safra kesesi duvarýnda Helicobacter pylori'nin varlýðýný ortaya koymak amaçlandý. Yöntem: Çalýþmaya alýnan kolelitiyazisli 23 olgunun laparaskopik kolesistektomi sonrasý safra ve safra kesesi dokusunda Helicobacter pylori kültürü çalýþýldý ve "polymerase chain reaction" ile Helicobacter'e ait 23S rRNA genleri prospektif olarak araþtýrýldý. Bulgular: Olgularýn 12'si kadýn (%52) ve yaþ ortalamasý 48.9±12.5 (23-76) yýl idi. Olgularýn 16'sýnda (%70) üre nefes testi pozitif olarak bulundu. Olgularýn birinde (%4) safra kesesi ve safra kültürlerinde Helicobacter türleri üretildi ve konvansiyonel yöntemlerle Helicobacter pylori tanýndý. Olgularýn 2'sinde (%9) safra kesesi ve safra materyallerinde bakteri Helicobacter pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý. Histopatolojik inceleme ile olgularda Helicobacter pylori gösterilemedi. Sonuç: Bir çok çalýþmada kolelitiyazisli hastalarda safra veya safra kesesi dokusunda helicobacter türleri gösterilse de, sonuçlarýmýz Helicobacter pylori'nin safra taþý oluþumu için belirgin bir rol oynadýðý hipotezini desteklememektedir. Bununla birlikte, Helicobacter enfeksiyonu safra taþý geliþimine etki eden bir kofaktörlerden biri olabilir. Anahtar kelimeler: helicobacter pylori, kolelitiyazis Does Helicobacter Pylori Play a Role in Cholelithiasis? Summary Purpose: To determine the presence of Helicobacter pylori in gallbladder tissue and bile in patients with cholelithiasis. Methods: We investigated prospectively the presence of Helicobacter pylori by culture and nested PCR of 23S rRNA genes in gallbladder tissue and bile after laparascopic cholecystectomy from 23 patients with cholelithiasis. Results: Average age was 41.8±15.9 (23-76 years) and 12 (52%) of patients was female. Urease breath test was positive in 16 (70%) patients. Helicobacter species were grown from the bile or gallbladder tissues by culture in one (4%) patient and Helicobacter pylori was identified by conventional methods. Helicobacter pylori DNA was detected in the gallbladder tissue and bile in 2 patients (9%). Helicobacter pylori was not demonstrated histopathologicaly in these patients. Conclusion: Althought Helicobacter species have also been identified in the gallbladder tissue or bile of patients with cholelithiasis in several studies, our results did not support the hypothesis that Helicobacter pylori may play a significant role in the formation of gallstones. However, Helicobacter infection may be one of the cofactors in the development of gallstones. Key words: helicobacter pylori, cholelithiasis Bu çalýþma 2006 yýlýnda Antalyada yapýlan 14. Ulusal Cerrahi Kongresinde poster olarak ve sunulmuþtur Op. Dr. Haluk Recai ÜNALP Genel Cerrahi Uzmaný Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniði Yeþilyurt/ ÝZMÝR drhru@mynet.com 169 Ünalp RH ve ark. iþaretlenmiþ üre solüsyonu içirildi ve hastanýn nefesinde CO2 ölçülmesi esasýna dayanan üre nefes testi ile midede H.pylori varlýðý araþtýrýldý. Hastalarýn hiçbirine preoperatif dönemde proflaktik antibiyotik yapýlmadý ve tümüne laparaskopik kolesistektomi uygulandý. Laparaskopik kolesistektomi sonrasý safra kesesi duvarý, safra sývýsý ve safra taþlarýný içeren örnekler alýndý ve örnekler üç gruba ayrýldý. Birinci grup örnekler bakteri varlýðýný belirlemek için bekletilmeden Mikrobiyoloji Laboratuarýna gönderildi. Örnekler burada Skirrow agar besiyerine ekildi ve 37 ºC de %5 CO2’li ortamda 21 gün enkübe edildi. Üreme olan kolonilerde üreaz, oksidaz, katalaz testleri yapýldý. Ýkinci grup örnekler de bekletilmeden DNA izolasyonu için Mikrobiyoloji Laboratuarýna gönderildi ve "Roboscreen Helicobakter pylori Detection Kit" (Roboscreen, Germany) ile tüm doku örnekleri ve safrada DNA ekstraksiyonu yapýldý. Daha sonra 23S rRNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile H.pylori geni analiz edildi. PCR analizleri için Applied Biosystems (Abi Prism 7000, Foster City, CA) cihazý kullanýldý. Üçüncü grup örneklerde rutin histopatolojik inceleme yaný sýra ve histopatolojik inceleme yardýmýyla H.pylori varlýðý araþtýrýldý. Patoloji laboratuarýna götürülen materyaller parafinize edildi. Bu iþlemden sonra parafin bloklardan 3-4 mikron kalýnlýðýnda kesitler alýnarak hematoksilen-eozin, giemsa ve Warthin-Storey boyalarýyla boyama yapýldý. Iþýk mikroskobunda incelendi. H.pylori'nin görüldüðü preperatlar "H.pylori pozitif" H.pylori'nin görülmediði preperatlar "H.pylori negatif" olarak ayrýldý. Giriþ Biliyer sistem hastalýklarýnda, safra kesesi mukozasý ve/veya safra sývýsýnda Helicobacter pylori'nin (H.Pylori) yüksek oranda pozitif bulunduðunu ve kolelitiyazis ve/veya kolesistit geliþiminden H.pylori'nin sorumlu tutulabileceðini bildiren yayýnlarýn çoðu Uzak Doðu ve Güney Amerika ülkelerinden yapýlmýþtýr1,2. Diðer ülkelerden ise daha düþük oranlar bildirilmiþtir3,4. Safra kesesi mukozasýnda H.pylori saptanan olgular ile saptanamayan olgularýn histopatolojik inceleme sonuçlarý karþýlaþtýrýldýðýnda, H.pylori saptanan olgularýn safra keselerinde belirgin derecede mukozal enflamasyon ve epiteliyal proliferasyon olduðu saptanmýþtýr. Bu deðiþiklikler, mide kanseri veya ülseri olan hastalarda H.pylori'nin mide mukozasýnda yol açtýðý histopatolojik deðiþiklere benzemektedir5,6. Bu sonuç, safra yollarýnýn benin ve malin hastalýklarýnýn etyopatogenezini aydýnlatmak için önemli bir adým olsa da, bu hastalarýn safra kesesi dokusunda ve/veya safrada H.pylori saptanma oranýnýn %0-73 gibi geniþ bir aralýkta bildirilmesi, H.pylori'nin biliyer patolojilerdeki rolünü tartýþýlmalý kýlmaktadýr1,3,4. Bu prospektif çalýþma ile kolelitiyazisli olgularda safra ve/veya safra kesesinde H.pylori pozitiflik oranýnýn belirlenmesi ve kolelitiyazis etyopatogenezinde H.pylori'nin rolünün olup olmadýðýnýn araþtýrýlmasý amaçlandý. Gereç ve Yöntem Bu prospektif çalýþmada 1 Aralýk 2005-1 Þubat 2006 tarihleri arasýnda safra kesesi taþý nedeniyle kolesistektomi uygulanan hastalarýn safra kesesi duvarý, safra ve safra taþlarý örneklenerek bu materyallerde H.pylori'yi saptamak amaçlandý. Çalýþma grubunda homojenlik saðlamak amacýyla 1) akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilenler, 2) daha önce H.pylori eradikasyonu yapýlanlar, 3) son 30 gün içinde herhangi bir nedenle antibiyotik tedavisi almýþ olanlar, 4) ERCP yapýlanlar ve 5) üst gastrointestinal sistem cerrahisi geçirmiþ olan hastalar çalýþma dýþý tutuldu. Etik kurul izni ve hastalar çalýþma konusunda bilgilendirilip onayý alýndýktan sonra, hastalara preoperatif dönemde C13 ve C14 izotoplarý ile Bulgular Safra kesesi taþý nedeniyle laparaskopik kolesistektomi yapýlan 12'si kadýn (%52) 23 olgu çalýþmaya alýndý. Yaþ ortalamasý 48.9±12.5 (aralýk: 23-76) yýl idi. Preoperatif üre nefes testinde 16 olguda (%70) test pozitif olarak bulundu. Bir (%4) olguya ait safra kesesi, safra ve safra taþý kültürlerinde gram-negatif kývrýk, spiral biçimli bakteriler görüldü ve konvansiyonel yöntemlerle H.pylori tanýmlandý. Diðer olgulara ait kültürlerde üreme olmadý. 170 Helicobacter pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Kültürde üreme saptanan olgu dahil, iki (%9) olgunun safra kesesi ve safra materyallerinde PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý. Diðer olgularda bakteri DNA'sý negatif olarak bulundu. PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptanan iki olguda da üre nefes testi pozitif idi. Histopatolojik inceleme sonunda tüm örnekler kronik kolesistit olarak raporlandý ancak materyallerde H.pylori gösterilemedi. Ýnceleme sonuçlarý tablo 1’de özetlenmiþtir. ri'den farklý olarak safrada canlý kalabilen H. rappini, H. bilis, H. canis, H. cholecystus, H. pullor gibi Helicobacter suþlarý sýk görülmektedir. Analizlerin daha az hassas yöntemler ile yapýlmýþ olmasý sonucu bu suþlara ait yalancý pozitif sonuçlar ortaya çýkmaktadýr. Literatürde biliyer patolojilerde H.pylori DNA'sý pozitifliðinin çok geniþ bir aralýkta bildirilmesinin de ana nedeni budur. Bu nedenle, daha gerçekçi sonuçlara ulaþmak için H.pylori DNA'sýný saptayan daha hassas ölçümlerin sonuçlarýnýn dikkate alýnmasý gerektiði bildirilmektedir5,6,11,20. H.pylori pozitifliði ile ilgili yüksek oranlar bildiren çalýþmalarýn çoðunda H.pylori kantitasyonu 16S rRNA PCR analizi ile yapýlmýþtýr1,2. 16S rRNA PCR analizi bakteri konsantrasyonu oldukça düþük seviyelerdeyken bile (103 CFU/µl) pozitiflik vermektedir ve duyarlýlýðý düþüktür. Çalýþmamýzda ise yalancý pozitiflik oranýný ekarte etmek için 23S rRNA PCR analizi ile H.pylori kantitasyonu yapýlmýþtýr. Biz kolelitiyazisli olgularýn sadece %9'unda (n=2) H.pylori DNA'sýný pozitif olarak saptadýk. H.pylori'nin biliyer sistemde bulunmasý kadar dokulara etkisi ve biliyer hastalýklar üzerindeki rolü de tartýþýlmaktadýr. Silva ve ark. H.pylori DNA pozitif olgularýn safra kesesi mukozasýnda negatiflere göre daha fazla enflamasyon olduðunu saptadý5. Kuroki ve arkadaþlarý da benzer bulgularýn yanýsýra bu olgularda daha fazla epiteliyal proliferasyon olduðunu gösterdi6. Epiteliyal pro- Tartýþma Epidemiyolojik ve deneysel çalýþmalar sonucu WHO tarafýndan insanlar için birinci grup karsinojen olduðu ilan edilen H.pylori; mide ülseri ve gastritin en önemli nedenidir7-10. Yakýn zamanda hepatobiliyer hastalýðý olan olgularýn bir kýsmýnda safra ve/veya safra kesesinde H.pylori DNA'sý gösterildiðinden, H.pylori'nin biliyer patolojilerde de rol oynadýðý konusu tartýþýlmaya baþlanmýþtýr11-14. Ancak safra kesesi ve/veya safra yollarý hastalýðý olan olgularda safra kesesi ve/veya safrada H.pylori DNA'sýnýn pozitif olarak saptanma oraný %0-73 gibi geniþ bir aralýkta bildirilmektedir3,15-19. Biliyer patolojilerde H.pylori DNA'sýnýn yüksek oranda pozitif saptandýðýný bildiren yayýnlarýn çoðu çiftçi nüfusunun fazla olduðu ülkelerden (Japonya, Tayland, Þili gibi) yapýlmýþtýr. Bu bölgelerde hayvanlardan insanlara geçebilen ve H.pylo- Tablo 1. Hasta özellikleri, kültür, PCR ve histopatolojik inceleme sonuçlarý Ortalama yaþ Cinsiyet n % 48.9±12.5 Kadýn Erkek 12 11 52 48 Pozitif Negatif 16 7 70 30 Var Yok 1 22 4 96 Pozitif Negatif 2 21 9 91 Var Yok 23 100 Üre nefes testi Kültürde üreme H.Pylori DNA'sý Histopatolojik inceleme H.Pylori 171 Ünalp RH ve ark. grubu oluþturabilmektir. Literatürde kontrol grubu ile yapýlmýþ çalýþma sayýsý sýnýrlýdýr1,5,19,24. Pankreatitli veya mide kanserli hastalarýn kontrol grubu olarak kullanýldýðý bir kýsým çalýþma, bu hastalýklarda da H.pylori'nin deðiþik oranlarda pozitif saptanmasý üzerine önemini yitirmiþtir11. Son yýllarda karaciðer transplantasyonu yapýlanlar ve/veya morbid obesite nedeniyle ameliyat edilen hastalar yada otopsi materyalleri ile kontrol grubu oluþturulmaya çalýþýlmaktadýr5,18,24. Çalýþmamýzdaki eksik yan kontrol grubunun olmamasýdýr. Çünkü hastanemizde karaciðer transplantasyonu yapýlamamaktadýr. Morbid obesite cerrahisi ise pratikte sýk uygulanan bir prosedür deðildir ve bu nedenle çalýþma süresince kontrol grubu oluþturacak sayýya ulaþmamýz mümkün olamadý. Ancak çalýþmamýzda H.pylori DNA'sý pozitiflik oraný H.pylori'nin "kolelitiyazisin etyopatogenezinde rol oynadýðýný iddia ettirecek kadar yüksek" bulunmadý (%9). Bu nedenle kontrol grubunun eksikliðinin "bu çalýþma için" göz ardý edilebileceðini düþünmekteyiz. Sonuçlarýmýz, kolelitiyazisli hastalarda H.pylori DNA'sýnýn pozitiflik oranýnýn aslýnda iddia edildiði kadar yüksek olmadýðýný bildiren yayýnlarla uyumludur3,4. Yine de bu sonuçlar ile H.Pylori'nin kolesistit ve taþ oluþumu konusunda tümüyle masum veya suçlu olduðunu iddia etmek zordur. Çünkü H.pylori enfeksiyonu kolelitiyazis oluþmasýnda yan etkenlerden biri olabilir. liferasyon kanser geliþimine zemin hazýrlayan faktörlerden biridir. Ancak safra kesesi mukozasýndaki bu deðiþikliklerin H.pylori ile baðlantýsý tartýþmalýdýr. Çünkü daha önce hasarlanmýþ epitelde sonradan bakteriyel kolonizasyon geliþmiþ olma ihtimali vardýr ve bu ihtimal kolelitiyazis veya biliyer sistemin diðer hastalýklarýnýn patogenezinde H.pylori'nin rolünü açýkça ortaya koymaya engel olmaktadýr. Bu nedenle DNA'sýnýn yüksek oranda pozitif saptandýðý çalýþmalarda dahi, kolesistit geliþiminde ve kolelitiyazis oluþumunda H.pylori'nin tek baþýna rol oynadýðý ya da "en önemli faktör" olduðu iddia edilememektedir19. Bulajic ve arkadaþlarý kolelitiyazisli olgularda H.pylori DNA'sýný kontrol grubuna göre 3.5, biliyer kanserlerde ise 9.9 kat daha yüksek bulduklarýný, ancak kolelitiyazisli hastalar ile safra yollarý hastalýðý olmayanlar arasýnda H.pylori DNA pozitifliði açýsýndan farklýlýk saptayamadýklarýný belirtmiþtir20. Diðer yandan H.pylori DNA'sýnýn pozitif bulunmasý bakterilerin canlý olup olmadýðýnýn bir göstergesi de deðildir. Bakterilerin canlý olup olmadýðýný belirlemek için kültür yapmak gerekir21. Ancak H.pylori safra asitleri içinde (özellikle ankonjuge safra asitleri içinde) kolayca üreyemediðinden pratikte H.pylori kültürü ile bir sonuç elde etmek zordur17,21-23. Dahasý, operasyon öncesi hastalarda antimikrobiyal bir ajan kullanýlmasý bakterileri inhibe edebilir. Bu nedenle kültürde bakteri üretilememesi bakterinin olmadýðý anlamý taþýmaz. Dolayýsýyla bakteri kültürü ile yapýlan çalýþmalarýn da güvenilirliði azdýr. Bu nedenle biz, çalýþma grubunu belirlerken son bir ay içinde hiç antibiyotik almamýþ hastalarý incelemeyi tercih ettik. Silva ve arkadaþlarý safra veya safra kesesi dokusunda helikobakter suþu üretememelerine raðmen H.pylori DNA'sýný safra kesesi dokusunda %31.3, safrada ise %42.9 oranýnda pozitif olarak buldular5. Çalýþmamýzda sadece bir olguda (%4) kültürde üreme oldu. Gram boyamada Gram-negatif kývrýk, spiral biçimli bakteriler görüldü ve konvansiyonel yöntemlerle H.pylori tanýmlandý. Bu olguda PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý. Baþka bir olguda ise kültürde üreme olmamasýna raðmen PCR ile H.pylori DNA'sýnýn pozitif olduðu belirlendi. H.pylori'nin biliyer patolojilerdeki rolünü araþtýran çalýþmalardaki diðer bir zorluk kontrol Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 172 Fox JG, Dewhirst FE, Shen Z, et al. Hepatic Helicobacter species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with chronic cholecystitis. Gastroenterology 1998;114:755-63. Matsukura NS, Yokomuro S,Yamada T, et al. Association between Helicobacter bilis in bile and biliary tract malignancies: H. bilis in bile from Japanese and Thai patients with benign and malignant diseases in the biliary tract. Jpn J Cancer Res 2002;93:842-7. Mendez-Sanchez N, Pichardo R, Gonzalez J, et al. Lack of association between helicobacter sp colonization and gallstone disease. J Clin Gastroenterol 2001;2:138-41. Rudi J, Rudy A, Maiwald M, et al. Helicobacter sp. are not detectable in bile from German patients with biliary disease. Gastroenterology 1999;116:1016-7. Silva CP, Pereira-Lima JC, Oliveira AG, et al. Association of the Presence of Helicobacter in Gallbladder Tissue with Cholelithiasis and Cholecystitis. Clin Microbiol 2003;2:5615-8. Kuroki T, Fukuda K, Yamanouchi K, et al. Helicobacter pylori accelerates the biliary epithelial cell proliferation activity in hepatolithiasis. Hepato-Gastroenterol 2002;49:648-51. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the sto- Helicobacter pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. mach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-5. Lee A, Fox JG, Hazell S. Pathogenicity of Helicobacter pylori: a perspective. Infect Immunol 1993;61:1601-10. Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States: effect of age, race and socioeconomic status. Gastroenterology 1991;100:1495-501. Graham DY. Helicobacter pylori: its epidemiology and its role in duodenal ulcer disease. J. Gastroenterol Hepatol 1991;6:105-13. Lin TT, Yeh CT, Wu CS, et all. Detection and partial sequence analysis of Helicobacter pylori DNA in the bile samples. Dig Dis Sci 1995;40:2214-9. Roe IH, Kim JT, Lee HS, et al. Detection of Helicobacter DNA in bile from bile duct diseases. J Korean Med Sci 1999;14:182-6. Nillson HO, Taneera J, Castedal M, et al. Identification of Helicobacter pylori and other Helicobacter species by PCR, hybridization and partial DNA sequencing in human liver samples from patients with primary sclerosing cholangitis or primary biliary cirrhosis. J Clin Microbiol 2000;38:1072-6. Kawaguchi M, Saito T, Ohno H., et al. Bacteria closely resembling Helicobacter ylori detected immunohistologically and genetically in resected gallbladder mucosa. J Gastroenterol 1996;31:294-8. Neri V, Margiotta M, de Francesco V, et al. DNA sequences and proteic antigens of H. pylori in cholecystic bile and tissue of patients with gallstones. Aliment Pharmacol Ther 2005;8:715-20. Apostolov E, Al-Soud WA, Nilsson I, et al. Helicobacter pylo- 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 173 ri and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and molecular methods. Scand J Gastroenterol 2005;1:96-102. Fukuda K, Kuroki T, Tajima Y, et al. Comparative analysis of Helicobacter DNAs and biliary pathology in patients with and without hepatobiliary cancer. Carcinogenesis 2002:23;1927-32. Farshad Sh, Alborzi A, Malek Hosseini SA, et al. Identification of Helicobacter pylori DNA in Iranian patients with gallstones. Epidemiol Infect 2004;6:1185-9. Chen W, Li D, Cannan RJ, et al. Common presence of Helicobacter DNA in the gallbladder of patients with gallstone diseases and controls. Dig Liver Dis 2003;4:237-43. Bulajic M, Maisonneuve P, Schneider-Brachert W, et al. Helicobacter pylori and the risk of benign and malignant biliary tract disease. Cancer 2002;95:1946-53. Mathai E, Arora A, Cafferky M, et al. The effect of bile acids on the growth and adherence of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1991;5:653-8. Itoh M, Wada K, Tan S, et al. Antibacterial action of bile acids against Helicobacter pylori and changes its ultrastructural morphology: effect of unconjugated dihydroxy bile acid. J Gastroenterol 1999;34:571-6. Graham DY, Osato MS. H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and H. pylori. Am J Gastroenterol 2000;95:87-91. Renshaw AA, Rabaza JR, Gonzalez AM, et al. Helicobacter pylori infection in patients undergoing gastric bypass surgery for morbid obesity. Obes Surg 2001;11:281-3. Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým Türk HPB Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke Gastroenteroloji Kliniði, Brigham and Women's Hastanesi, Harvard Üniversitesi, Boston, A.B.D. Özet Safra yolu taþlarý klinikte sýk rastladýðýmýz bir hastalýktýr. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) safra yolu taþlarýnýn çýkarýlmasýnda rutin kullanýlan yöntem haline gelmiþtir. ERCP taþlarýn çoðunluðunda etkin bir minimal invazif tedavi yöntemi olmakla birlikte anatomik farklýlýklar, taþlarýn sayý, boyut ve yerleþimleri nedeniyle, taþlara ulaþým veya kýrma amaçlý ek yöntemler gerekebilmektedir. Bu deðerlendirme safra yolu taþlarýna yaklaþýmý özetlemekte, taný, özel koþullar, endoskopik teknikler ve yardýmcý yöntemler üzerinde durmaktadýr. Anahtar kelimeler: koledokolityaz, endoskopik sfinkterotomi, biliyer pankreatit Evaluation and Management of Bile Duct Stones Summary Bile duct stones are frequently encountered in clinical practice. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become the routine method of biliary stone extraction. Although the method is successful in the majority of the patients, certain factors, such as abnormal anatomy, location or size and number of stones may require additional methods to access or fragment stones. This review summarises the overall management of bile duct stones, with emphasis on the diagnosis, special conditions of presentation, endoscopic techniques of extraction and adjunctive methods. Key words: choledocholithiasis, endoscopic sphincterotomy, biliary pancreatitis Giriþ yüksek kuþku varsa doðrudan endoskopik retrograt kolanjiopankreatografiye (ERCP) geçilebilir. Eðer hastanýn taþ bulunan salim safra kesesi mevcut ve orta düzeyde safra yolu taþý kuþkusu varsa kolesistektomi ve safra yolu taþlarýnýn saptanmasý için intraoperatif kolanjiografi yapýlabilir. Eðer kolesistektomili hastada safra yolu taþý için düþük veya orta düzeyde kuþku mevcut ise safra yolu taþlarýnýn saptanmasý için endoskopik ultrasonografi (EUS) veya manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) yapýlabilir. Altý mm'den küçük boyuttaki safra yolu taþlarý için MRCP’nin doðruluk oraný EUS kadar iyi deðildir2. Napoleon ve ark. tarafýndan 230 hastanýn safra yolu taþý için deðerlendirildiði bir çalýþmada EUS tetkiki normal saptananlar bir yýl takip edildi. EUS'nin safra yolu taþlarý tanýsý için negatif prediktif deðeri %95'dir3. Koledokolityaz veya safra yolu taþlarý, safra yolu içerisinde oluþabileceði gibi safra kesesinden de kaynaklanabilir. Kolelityazý bulunan hastalarýn %15-20 kadarýnda koledokta taþ görülür. Hastalar rastlantýsal saptanan safra yolu taþý veya aðrý, sarýlýk, pankreatit veya kolanjit ile baþvurabilir. Safra yolu taþý þüphesi bulunanlarýn deðerlendirmesinde ayýrýcý taný için doðru görüntüleme yöntemi yapýlmalýdýr. Deðerlendirme için algoritma safra kesesi varlýðý veya yokluðuna baðlýdýr1. Anormal karaciðer fonksiyon test sonuçlarý (KFT) ile baþvuran hastalarýn deðerlendirilmesi için baþlangýçta karýn ultrasonografisi (US) veya bilgisayarlý tomografisi (BT) yapýlýr. Safra yolu içerisinde taþ olsun veya olmasýn dilate safra yolu saptanýrsa, anormal KFT ve safra yolu taþý için David L. Carr-Locke MD Division of Gastroenterology Brigham and Women's Hospital Boston, MA, USA 164 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým NIH safra yolu taþlarýnýn taný ve tedavisi için ERCP bildirisinde MRCP, EUS ve ERCP’nin benzer sensitiviteye sahip olduklarý belirtilmiþtir4. Ýntraduktal ultrasonografi (ÝDUS) duodenoskopun ikincil bir kanalýndan içeri sokulan ultrason probu ile safra yollarýnýn görüntülenmesini içerir. Bu yöntem ERCP yapýlan ve safra yollarýnda taþ görüntülenemeyen hastalarda ve taþý taklit eden diðer safra yolu anormalliklerinde kullanýlabilir5. Diðer yöntemlerle çözümlenemeyen durumlarda doðrudan kolanjioskopi kullanýlabilir. Safra yolu taþý bir kere tespit edildiðinde, genellikle ERCP ile taþ çýkartýlmasý seçilen yöntem olmaktadýr. Eðer safra kesesi halen duruyor ise kolesistektomi önerilmektedir6. Cerrahi riski yüksek olan hastalarda endoskopi tedavi kesin tedaviyi saðlayabilir. ERCP safra yolu taþlarýnýn çýkarýlmasý için rutin haline gelmiþtir. Bu yöntem vakalarýn büyük çoðunlunda baþarýlý olmaktadýr ancak safra yolu anatomisinin anormalliði, yerleþim (intrahepatik/ekstrahepatik) veya taþlarýn boyut ve sayýsý gibi etkenler ek yöntemler veya taþlarýn kýrýlmasýna gerek göstermekte ve baþarýsýzlýk sebebi olabilmektedir. Akut Biliyer Pankreatit Pankreas salgýlarýnýn akýþýný önleyen pankreas kanalý aðzýnýn safra taþýna baðlý geçici veya uzamýþ týkanýklýðý ile iliþkili pankreatitdir. Diðer pankreatit etyolojilerinin yokluðu, safra taþý varlýðý pankreatitin etyolojisinin biliyer olabileceðini düþündürmektedir. Hafif biliyer pankreatitlerde destek tedavisi ve sonrasýnda laparoskopik kolesistektomi uygulanýr. Aðýr pankreatitli hastalarda özellikle kolanjit birlikteliði veya týkanma sarýlýðý olanlarda acil ERCP indikasyonu vardýr. Bir meta-analizde endoskopik sfinkterotomi sonrasý mortalitenin azaldýðý saptanmýþtýr8,9. Cerrahi riskin yüksek olduðu hastalarda ERCP ile sfinkterotomi kesin tedavi saðlayabilir, aksi halde tekrarlayan ataklardan korumak amacýyla kolesistektomi gerekebilir. Komplike olmamýþ koledokolityaz Ortaya çýkýþýnda, kolanjiogram uygulanýncaya kadar taþ(lar)ýn boyutu bilinmeyebilir. Küçük taþlar kendiliðinden düþebilir. Biliyer kanülasyon baþarýlabilir ancak papillada oturmuþ taþ bulunan durumlarda zor olabilir. Bu durum için pek çok çeþit sfinkterotom ve kateter bulunmaktadýr ancak yeterli papillotomi için derin biliyer kanülasyonun baþarýlmasý gereklidir. Bir kere biliyer kanülasyon baþarýldýðýnda taþ çýkarýlmasý için yeterli sfinkterotomi yapýlabilir. Biliyer sfinkterotomi sfinkterotom kullanarak saat 11 ile 1 arasýndaki hizadan papillanýn intraduodenal parçasýnýn kesilmesi ile yapýlýr. Biz karýþýk akým (koagülasyon ile kesme) ve yeni 'smart', doku cevabýna göre güç kontrolü yapan jeneratörleri tercih ediyoruz. Taþ çýkarýlabilmesi için yeterli sfinkterotomi yapýlmasý önemlidir. Sfinkterin endoskopik geniþletilmesi sfinkterotomiye alternatif olarak savunulmaktadýr. Bazýlarý daha iyi sonuçlar için küçük bir sfinkterotomi sonrasýnda balon ile geniþletmeyi savunmaktadýr10. Bu yöntemin uygulanmasýnýn esas sebebi sfinkterotominin uzun dönem sekellerinden korunmak ve sfinkter bütünlüðünün en iyi þekilde saðlanmasý olarak gösterilmektedir. Bu yöntemde sfinkterotomiye kýyasla kanama daha az sýklýkla görülmektedir. Birincil sfinkter geniþletmenin sfinkterotomiye oranla riski yakýn zamanda yayýnlanmýþ meta-analizde be- Kolanjit Kolanjit, týkanmýþ safra yolunun enfeksiyonu sonucu oluþmaktadýr. Hasta genellikle ateþ, sarýlýk , aðrý ve ciddi hastalýk hali ile baþvurur. Hasta uygun bir þekilde resüsite edilmeli ve gram negatif organizmalarý kapsayan ÝV antibiyotik baþlanmalýdýr. Acil olan çözüm safra yolu týkanýklýðýnýn açýlmasýdýr. Geliþteki hastalýðýn ciddiyeti ile iliþkili olarak hasta uzun endoskopik uygulamalarý tolere edemeyebilir. ERCP uygulandýðýnda basýncý yüksek safra yollarýndan bakteriyemiyi en az düzeye indirmek için kontrast madde verilmeden önce kanallardaki püyü aspire etmek önemlidir. Küçük bir taþ mevcut ise sfinkterotomi yapýlabilir ve sonrasýnda taþ çýkarýlýr. Aksi halde biliyer drenajý saðlamak için stent veya nazobiliyer dren yerleþtirilebilir ve bu durumda kesin tedavinin hasta düzelince yapýlmasý önerilmektedir. ERCP cerrahi safra yolu eksplorasyonuna kýyasla daha az mortalite ve morbiditeye sahiptir7. 165 Bhavani Moparty, David L. Carr-Locke lirtildiði gibi yüksek pankreatit riskidir11. Bizim uygulamamýz sfinkteromi yapmak ve birincil sfinkter balon geniþletmenin siroz veya böbrek yetersizliði ve antikoagülan kullanmayý býrakamayacak hastalar gibi kanama riski yüksek hastalara saklanmasýdýr. Billroth II kýsmi gastrektomi yapýlmýþ hastalar gibi cerrahi olarak anatomisi bozulmuþ hastalarda sfinkter geniþletilmesi teknik olarak daha kolay uygulanabilir. geniþ olanlara mekanik litotripsi, elektrohidrolik litotripsi, laser litotripsi ve ekstrakorporal þok dalgalarý ile litotripsi uygulanabilir. Perkütan giriþimler ve cerrahi uygulanabilecek diðer seçeneklerdir. Mekanik litotripsi büyük veya zor taþlarýn çýkarýlmasý için uygulanabilir. Standart basket kateterler küçük taþlarýn çýkarýlmasý için yeterli olabilir ancak taþ kýrmak için yapýlmamýþlarsa litotripsi için kullanýlamazlar. Doðrudan skopi eþliðinde kullanýlan litotriptörler konvansiyonel olarak çýkarýlamayan taþlarýn çýkarýlabilmesi için kullanýlýrlar. Litotriptör safra yolu içerisinde floroskopi eþliðinde ilerletilir ve basket taþý tutmak üzere açýlýr. Taþ baskete alýnýnca, elastik metal kýlýf taþý kýrana kadar ilerletilir. Konvansiyonel metot baþarýsýzlýðýnda bu yöntem hastalarýn %80'inde baþarý saðlamaktadýr12 ve standart taþ çýkarýmýnda baþarýsýzlýk sonrasý kullanýlan en sýk ikinci yöntemdir. Taþ basket içerisine alýnamadýðýnda veya kýrmak için yeterli güç saðlanamadýðýnda ek yöntemlere ihtiyaç duyulur. Balon ile çýkarma Endoskopik olarak taþ çýkarýlmasý için çok çeþit ve deðiþik boyutlarda yeni tek balonlu, evreli þiþirilen çaplarda biliyer balon bulunmaktadýr. Biliyer balon taþýn üzerine çýkarýlýr, safra yolu geniþliði kadar þiþirilir ve sfinkterotomiden taþ çýkýncaya kadar safra kanalýndan aþaðý doðru çekilir. Bu manevra bütün taþlarýn çýktýðýndan emin oluncaya kadar pek çok kere yapýlýr. Taþlarýn çýkarýlmasýna ilk olarak kanalýn distalinde bulunan taþlar ile baþlanmasý papillada taþlarýn takýlýp kalmasýndan korunmak için önemlidir. Taþlarýn çýkarýlmasý sonrasý geri kalan taþlarýn tespiti için týkama kolanjiogramý yapýlýr ancak safranýn kontamine olabileceði bilinmeli ve sepsisten korunmak için kolanjiovenöz reflü basýncýnýn üzerindeki basýnçlardan sakýnmaya dikkat edilmelidir. Ýntrakorporal elektrohidrolik ve lazer litotripsi Elektrohidrolik litotripsi (EHL) duodenoskoptan geçirilen koledokoskop ile doðrudan endoskopik görüþ ile yapýlmaktadýr. EHL probu ortak merkezli iki ayrýþmýþ elektrod içerir. Kateterin uç kýsmý, hýzlý atýmlar þeklinde yüksek voltajlý püskürtme yaparak taþlarýn parçalanmasýný saðlayacak þekildedir. Kanalýn irigasyonu ile hem yeterli görüþ saðlanabilmekte hem de taþ parçalarýnýn gerektiði þekilde sývý içerisinde tutulmasý saðlanabilmektedir. Lazer litotripside enerjiye çevrilen ýþýk taþ ile temasa geçmektedir. Lazer atýmý taþ yüzeyinde genleþme ve çökme ile mekanik þok yaratarak taþýn parçalanmasýný saðlamaktadýr. Basket ile çýkarma Kapalý Dormia-tipi basket kateter safra yolu içerisine ilerletilir, kontrast madde verilerek yeri kontrol edilir ve sonra taþý yakalamak için açýlýr. Bir kere taþ(lar) basket içerisine girince açýk olan basket papilladan dýþarý çekilir. Taþýn kanal distalinde býrakýlmasý gerekecek vakalarda basketin kapatýlmamasý önerilir. Eðer taþ 1 cm'den küçük ise balon veya basket kateter ile çýkarýlmasý denenebilir. Eðer daha büyük taþ saptanmýþ ise ve endoskopist taþý çýkaramayacak ise stent yerleþtirilir ve ileri bir tarihte ERCP tekrarý ile ayný zamanda taþ çýkarýlmasý planlanabilir. Ekstrakorporal þok dalgalarý ile litotripsi Ekstrakorporal litotripside enerji vücut dýþýnda oluþturulmakta ancak hasta ve parçalanacak taþ üzerine odaklanmaktadýr. Genellikle kontrast vererek floroskopik kýlavuz olarak kullanýlmak üzere nazobiliyer dren yerleþtirilir. Taþ parçalarýný çýkarmak için ek endoskopik giriþimler gerekebilir. Aðrý, hematüri ve kolanjit13 temel yan etkileridir ve bu yöntem FDA tarafýndan onaylý deðildir. Büyük taþlar Taþlarýn büyük çoðunluðu (yaklaþýk %80) standart balon veya basket ile sfinkterotomi sonrasý çýkarýlabilir. Büyük taþlar veya çapý distal safra kanalýndan 166 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým siyel gastrektomili hastalarda getirici urveyi tanýmak önemlidir, sonraki giriþimlere kýlavuzluk etmesi için boya veya klip ile iþaretlemek gerekebilir. Getirici urveye girildiðinde dahi safra yollarýna ulaþým, loop halini almýþ jejenum sebebi ile, zorlu olur. Ýnce barsak travmasý ve perforasyonundan korunmak için duodenoskopu kuvvetli itmemeye dikkat edilmelidir. Papillaya ulaþýldýktan sonrada normal anatominin ters döndüðü göz önüne alýnýnca safra yolu kanülasyonu zorlu olacaktýr ve endoskopist bu durumu iyi anlamalýdýr. Özel biçim verilmiþ sfinkterotomlar veya ön kesi kateteri ile serbest olarak veya stent üzerinden sfinkterotomi yapýlabilir. Hepatikojejunostomi veya gastrik bypass sonrasý gibi diðer anatomik deðiþiklik hallerinde de papillaya ulaþmak zorlu olabilir. Bu iþ için çift balon endoskop kullanýlabilir ancak bu tip endoskoplar ile halen biliyer tedavi sýnýrlý olarak yapýlabilmektedir. Selim veya habis biliyer darlýðý bulunanlarda taþ çýkarýlmadan önce darlýðýn geniþletilmesi ve stent yerleþtirilmesi gerekebilir. Darlýðýn derecesine baðlý olarak taþ çýkarýlmadan önce çok sayýda giriþim gerekebilir. Gebelikte safra yolu taþlarý problemli olabilir ancak katý tedbirler alýnarak standart yöntemler kullanýlabilir. Anne ve bebek için riskler saptanmalý ve monitorize edilmelidir. Floroskopi kullaným zamaný en aza indirgenmeli ve radyasyon dozunu artýran sert kopya filmler kullanýlmamalýdýr. Floroskopi kullaným süresince bebek korunmalý ve ERCP için radyasyon kaynaðýnýn yeri bilinmelidir. Düzeltilemeyen koagülopati (siroza ikincil, böbrek yetersizliði, antikoagülan kullanýmý) sfinkterotomi sonrasý kanama riskini artýrmaktadýr. Koagülopatiyi düzeltici giriþimler yapýlabilir. Sfinkterin balon dilatasyonu kanama riskini azaltmaktadýr. Kanama geliþirse, 1:10000 epinefrin enjeksiyonu yapýlabilir ve gerekirse endoklipler konabilir. Aðýr hastalýðý olanlarda kesin tedavi saðlanýncaya kadar nazobiliyer dren veya stent ile biliyer drenajý saðlamak önemlidir. Çözünürlük tedavisi Metil tersiyer butil eter ve mono oktanoin gibi kimyasallar safra kanalýna verilerek taþlarýn çözünmesine yardýmcý olunur. Bunlar kolesterol çözücüsü olarak etkimektedirler. Ýþlemin ana sakýncasý çözücülerin safra yolu içerisine verilmesi gereðidir. Çözücü nihayetinde duodenuma kadar ulaþýr, duodenit ve striktür geliþmesi gibi yan etkilere sebebiyet verebilir ve bu tedavi yöntemi rutin kullanýlmamaktadýr14. Perkütan drenaj Perkütan drenaj doðrudan T tüp ile veya transhepatik yol ile yapýlabilir. Bu yöntem ERCP'nin baþarýsýz olduðu ve biliyer týkanýklýðýn devam ettiði özellikle cerrahi olarak anatominin deðiþtirilmiþ olduðu durumlarda kullanýlabilir. Ýnternal-eksternal dren yerleþtirilebilir ve sonrasýnda taþý çýkarmak için ERCP yapýlabilir. Endoskopik olarak çýkarmanýn mümkün olmadýðý durumlarda perkütan taþ çýkarma denenebilir15. Zor taþlar Periampuller divertikül varlýðýnda özellikle ampulla divertikülün ortasýnda ise biliyer kanülasyon zor olabilmektedir. Endoskop pozisyonunu deðiþtirmek, ikinci bir kateter kullanmak veya rotasyon yapabilen sfinkterotom kanülasyona yardýmcý olabilir. Mekanik litotriptör veya koledokoskop geçirmek daha zor olabilir ve bu hastalarda bu cihazlarý kullanýrken dikkatli olmak gerekir. Zor taþlar büyük safra yolu taþlarý (yukarýda tartýþýldý), intrahepatik taþlar ve oturmuþ (impakte) taþlardýr. Billroth II, hepatikojejunostomi veya gastrik bypass cerrahisi sonrasý oluþan anatomik deðiþiklikler taþ çýkarmayý komplike edebilir çünkü ulaþým problemli olmaktadýr. Periampuller divertikül, biliyer darlýk veya tümör varlýðýnda taþ çýkarýlmasýný zorlaþtýrmaktadýr. Gebelik, koagülopati ve aðýr hastalýðý bulunanlar gibi komorbid durumlarda da taþ çýkarýlmasý zorlu olabilir. Ýntrahepatik taþlarýn çýkarýlmasý için tekrarlayan iþlemlere gereksinim duyulabilir. Doðrudan taþ çýkarma basketi intrahepatik safra yollarýna ilerletilebilir ancak genellikle kolanjioskopiye ve EHL'ye gereksinim duyulmaktadýr. Billroh II par- Makalenin çevirisini yapan Dr. Kürþat Serin’e teþekkür ederiz. 167 Bhavani Moparty, David L. Carr-Locke Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. An annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2001;53:864-6. Scheiman JM, Carlos RC, Barnett JL, et al. Can endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangiopancreatography replace ERCP in patients with suspected biliary disease? A prospective trial and cost analysis. Am J Gastroenterol 2001;96:2900-4. Napoleon B. Dumortier J, Keriven-Souquet O, et al. Do normal findings at biliary endoscopic ultrasonography obviate the need for endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspicion of common bile duct stone? A prospective follow-up study of 238 patients. Endoscopy 2003;35:411-5. [No authors listed] NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements 2002:19:1-26. Das A, Isenberg G, Wong RC, Sivak MV Jr, Chak A. Wireguided intraductal US: an adjunct to ERCP in the management of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2001;54:31-6. Carr-Locke DL. Choledocholithiasis: ERCP First, What Next? Gastroenterol 2006;130:270-2. Lai ECS, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high risk patient. Ann Surg 1990;211:55-9. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 168 cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83. Sharma, VK, Howden, CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:3211-4. Minami A, Hirose S, Nomoto T, Hayakawa S. Small sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy. World J Gastroenterol 2007;13:2179-82. Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: A meta analysis of randomized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2004;99:1455-60. Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA, et al. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br J Surg 1997;84:1407-9. Sackmann M, Holl J, Sauter GH, Pauletzki J, von Ritter C, Paumgartner G. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc 2001;53:27-32. Palmer KR, Hofmann AF. Intraductal mono-octanoin for the direct dissolution of bile duct stones: experience in 343 patients. Gut 1986;27:196-202. Neuhaus H. Endoscopic and percutaneous treatment of difficult bile duct stones. Endoscopy 2003;35:31-4. Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Türk HPB Philip R.de Reuver1, Erik AJ Rauws2, Olivier RC Busch1, Thomas M van Gulik1, Marco J Bruno1, Dirk J Gouma1 Academic Medical Centre, Cerrahi1 ve Gastroenteroloji2 Anabilim Dalý, Amsterdam, Hollanda Özet Laparoskopik kolesistektomi (LK) semptomatik kolesistolitiazýn tedavisinde ilk seçenek haline gelmiþtir. Bu teknik, ameliyat sonrasý morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve kozmetik sonucu iyileþtirmekle birlikte, safra yolu yaralanma sýklýðý (%0-2.7) ve ciddiyetini açýk kolesistektomiye oranla arttýrdýðý bildirilmiþtir (%0.2-0.5). Safra yolu yaralanmalarý; sistik kanal ve koledoktan safra kaçaklarý, safra yolu darlýklarý ve damar yaralanmasý ile birlikte olsun olmasýn tam kesi veya safra yolunun bir bölümünün çýkarýlmasýný içermektedir. Safra yolu tam kesisi gibi ciddi yaralanmalarda hepatikojejunostomi tarzýnda bir cerrahi rekonstrüksiyon gerekliyken, safra kaçaklarý ve/veya darlýklarýnda ise endoskopik tedavi ilk tedavi yöntemi olarak yaygýn kabul görmüþtür. Bu deðerlendirme, Amsterdam'da son 15 yýlda 500'ün üzerinde hastadan elde edilen mültidisipliner deneyimin ýþýðýnda safra yolu yaralanmalarýnýn endoskopik tedavisini ele almaktadýr. Safra yolu yaralanmalarýnýn türleri ve tedavileri anlatýlmakta, safra kaçaðý ve darlýklarýnda endoskopik stent uygulamasýna odaklanýlmaktadýr. Endoskopik tedavi sonuçlarýný tartýþmak amacýyla uluslararasý yayýnlar gözden geçirilmiþ ve çok sayýda stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi gibi alternatif yöntemler tartýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, safra yolu yaralanmasý, endoskopik tedavi Endoscopic Management of Bile Duct Injury After Laparoscopic Cholecystectomy Summary Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the first choice of management for symptomatic cholecystolithiasis. While LC is associated with decreased postoperative morbidity and improved cosmetic results, bile duct injuries are reported to be more frequent (0-2.7%), and more severe when compared to open cholecystectomy (0.2-0.5%). Bile duct injuries include cystic duct leaks, common bile duct leaks, bile duct strictures, and transection or removal of (a part of) the duct, with or without vascular damage. Surgical reconstruction using a hepaticojejunostomy is indicated for severe injuries, e.g. transection of the bile duct; while endoscopic stent therapy is widely accepted as the initial treatment modality for bile leakage and/or bile duct strictures. The present review covers endoscopic management of BDI patients, based on the Amsterdam multidisciplinary experience with more than 500 BDI patients referred to our centre over the last 15 years. We describe the different types of biliary injury and their management, and will focus on endoscopic stent therapy in patients with bile duct leakage and strictures. International literature is reviewed to discuss the outcome after endoscopic therapy and alternative strategies such as sequential insertion of multiple stents are discussed. Key words: laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury, endoscopic therapy Professor D.J. Gouma Department of Surgery Amsterdam Medical Center Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam, the Netherlands Phone:+31205962166 Fax:+31205559243 d.j.gouma@amc.uva.nl 156 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi manda, hastalarýn doðrudan tedavilerine yönelik içeriði de bulunan basitleþtirilmiþ bir sýnýflama geliþtirilmiþtir. Amsterdam sýnýflamasý SYY'leri þu þekilde sýnýflamaktadýr; Tip A, sistik kanal kaçaðý; tip B, safra yolundan kaçak; tip C, safra yolu darlýðý; tip D, tam kesi24. A, B ve C tipi yaralanmalar öncelikle endoskopik stentleme ile tedavi edilebilirken, D tipi yaralanmalarda genellikle rekonstrüktif cerrahi uygulanmaktadýr (Tablo 1). Giriþ Semptomatik safra taþý hastalýðý cerrahi giriþim gerektiren en yaygýn hastalýklardandýr. Safra kesesinin alýnmasýnda laparoskopik kolesistektomi (LK) yönteminin uygulamaya girmesiyle birlikte bu yöntem hem açýk tekniðin hemen tümüyle yerini almýþ, hem de cerrahi eþiðini düþürmüþtür1. LK sýrasýnda meydana gelebilen safra yolu yaralanmasý (SYY) korkulan bir cerrahi komplikasyondur. LK sýrasýnda SYY oraný %0.3 ila 1.4 arasýnda bildirilmiþtir2-4. SYY belirgin morbidite yaratmakta ve uzun dönem yaþam kalitesini düþürmektedir4-9. Birçok yayýnda SYY'yi engellemek ve farkýna varmak için yöntemler gösterilmiþtir10-15. En iyi tedavi stratejisi ve kýsa ve uzun dönem sonuçlar üzerine çok sayýda yayýn yapýlmýþtýr7,8,16. Cerrahi rekonstrüksiyon, çoðunlukla hepatikojejunostomi, tersiyer bir merkezde yapýldýðý takdirde düþük mortalite ve morbidite oraný taþýsa da, cerrahi onarým yapýlan SYY'li hastalarýn yaþam sürelerinin olumsuz etkilendiðini gösteren A.B.D. kaynaklý bir çalýþmanýn da gösterdiði gibi, ancak seçilmiþ hastalarda endikedir6. Sistik kanal ve koledok kaçaklarý veya safra yolu darlýklarýný içeren çoðu SYY, hastalarýn %70 ila 95'inde endoskopik ve radyolojik giriþimlerle baþarýyla tedavi edilebilir17-22. Academic Medical Center HPB cerrahi için bir referans merkezidir. Son 15 yýlda merkezimize gönderilen 500'ün üzerinde SYY hastasý üzerinden elde ettiðimiz deneyimler ýþýðýnda, SYY'lerin deðiþik þekillerini, klinik belirtilerini, taný zamanlamasý ve yöntemlerini tarif edeceðiz. Bu deðerlendirme SYY'lerin endoskopik tedavisi üzerine odaklanacaktýr. Kaynaklarýn incelenmesiyle, ardýþýk stentlemenin sonuçlarý, yararlarý ve tartýþmalý yönlerini irdeleyeceðiz. Taný zamanlamasý Taný zamanlamasýna göre üç grup SYY tanýmlanabilir. Yaralanmanýn ameliyat sýrasýnda saptandýðý hastalar, ameliyattan sonraki birkaç gün içinde taný koyulan hastalar ve uzun bir asemptomatik dönem sonunda belirtilerle baþvuran, yani safra yolu darlýðý geliþen hastalar. Klinik belirtiler laparoskopik giriþim ile ilk belirtilerin baþladýðý zaman arasýnda geçen süreye baðlýdýr. Ameliyat sýrasýnda saptanan safra yolu yaralanmasý Yaralanmalarýn yaklaþýk %15 ila 30'u ameliyat sýrasýnda saptanmaktadýr25. Ýlk belirti genellikle safra kaçaðýdýr, ancak bazý hastalarda yaralanmalar intraoperatif kolanjiografide distal koledok ile duodenumun kontrast ile dolduðu halde intraheptik safra yollarýnýn görüntülenmemesi sonucu saptanmaktadýr. Merkezimize gönderilen hastalarýn yalnýzca %20'si ameliyat sýrasýnda saptanmýþ olmakla birlikte diðer serilerde %50'ye varan oranlar bildirilmiþtir. Bu hastalarýn çoðunda safra yolunun tam kesisi oluþmuþtur. Genellikle ameliyat sahasýna ciddi boyutta safra akýþý veya safra yolu üzerinde klip bulunmasý ameliyatý yapan cerrahý uyarmýþtýr. Ameliyat sýrasýnda saptanan SYY'nin tedavisi tartýþmalý bir konudur. Ameliyat sýrasýnda uygulanacak tedavi basitçe bir dren yerleþtirerek hastayý bir merkeze göndermekten uçuca anastomoz (T-tüp kullanarak veya kullanmadan "duct-to-duct") veya hepatikojejunostomiye (HJ) kadar uzanmaktadýr. Uç-uca anastomoz yapýlarak bize gönderilmiþ olan hasta serimiz üzerine yeni yapýlan bir analiz, darlýk geliþimi veya tekrarlayan kolanjitler gibi ameliyat sonrasý komplikasyonlarýn dahi hastalarýn üçte ikisi gibi bir çoðunlukta endoskopik stentleme ile tedavi Yaralanma Sýnýflamasý, Taný Zamanlamasý ve Yöntemleri Sýnýflama Postoperatif darlýklar ve safra yolu yaralanmalarýnda birçok sýnýflama önerilmiþtir. McMahon basitçe minör ve majör safra yolu yaralanmasý olmak üzere iki alt grup önermiþtir23. Strasberg sýnýflamasý en detaylý ve sýklýkla kullanýlan sýnýflamadýr, ancak bu sýnýflama özgün bir tedavi stratejisi belirtmemektedir9. Amsterdam'da, ayný za157 Philip R. de Reuver ve ark. Tablo 1. Safra yolu yaralanmasý sýnýflamalarý Strasberg sýnýflamasý McMahon sýnýflamasý Amsterdam sýnýflamasý Tedavi A, sistik kaçak Endoskopik sfinkterotomi, (stent koyarak veya koymadan) Minör B, safra yolundan kaçak Endoskopik stentleme Majör C, darlýk Endoskopik stentleme (dilatasyonlu veya dilatasyonsuz) Majör C ve D, klip ile kýsmi veya tam týkanma Majör Endoskopik stentleme Randez-vous iþlemi D, tam kesi Majör Cerrahi 158 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi edilebileceðini göstermiþtir (Resim 1)26. Ýkinci bir cerrahi onarým hastalarýn üçte birinde gerekli olmuþtur. Dolayýsýyla biz deneyimsiz bir merkezde ameliyat sýrasýnda fark edilen SYY'lerde basit bir uç-uca anastomozu tercih ediyoruz, çünkü deneyimsiz ellerde daha komplike bir HJ, yaralanmanýn seviyesini intrahepatiklere doðru daha da uzatabilir ya da ayný zamanda arteryel hasar yaratabilir (sað hepatik arterin kanamasý, kliplenmesi veya baðlanmasý). belirtileri çok deðiþken olabilir ve genellikle yaralanmanýn ciddiyeti veya batýn içi sývý/safra birikiminin miktarý ile orantýlý deðildir. Bazý hastalar uzun bir saðlýklý dönem sonrasý üç ay ila yýllarca sonra sarýlýk ile baþvururlar. Bu hastalarda genellikle ya hafif kolanjit veya böyle bir belirti olmadan safra yolu darlýðý geliþimi söz konusudur. Bu gibi geç dönemde ortaya çýkan safra yolu darlýklarýnýn kökeninde ameliyat sýrasýnda safra yolunun aþýrý disseksiyonu veya kýsmi oklüzyonu sonucu oluþan iskemik lezyonlarýn bulunduðu ileri sürülmüþtür. Az sayýda hasta ise aralýklý týkanma ve kolanjit belirtileri ile baþvururlar ve bu hastalarda sýklýkla duodenum veya kolona spontan fistül bulunmaktadýr. Safra yolu yaralanmasýnýn gecikmiþ tanýsý Ýlk laparoskopik giriþim ile SYY tanýsý arasýnda geçen süre seriler arasýnda büyük deðiþkenlik göstermektedir. Serimizde bu süre ortalama 7 gün olup, 0 ile 1688 gün arasýnda deðiþmektedir. Erken belirtiler genellikle taný koydurucu olmayýp, kýrýklýk, bulantý, kusma, iþtahsýzlýk, karýn aðrýsý veya hafif ateþ tarzýndadýr. Büyük olasýlýkla, tanýnýn gecikmesine, belirtilerin böylesi belirsiz olmasý neden olmaktadýr. Hastalar sýklýkla ameliyattan sonra ikinci günde taburcu edilmiþler ve birkaç gün sonra devam eden belirsiz karýn rahatsýzlýðý yakýnmalarý nedeniyle tekrar yatýrýlmýþlardý. Diðer belirtiler daha sonra belirgin hale geçebilir ve sepsis ile sarýlýk geliþimi sonucunda SYY'nin (gecikmiþ) tanýsý konur. Geç taný konmuþ hastalarda genellikle safra kaçaðý sonucu biloma veya safra yolunun kýsmi týkanýklýðý sonucu týkanma sarýlýðý geliþmektedir. Hastaneye geliþ Tanýsal süreç LK sonrasý karýn yakýnmalarý bulunan hastalarda taný için ilk adým sývý birikimlerini veya intrahepatik safra yolu geniþlemesini saptamak amacýyla yapýlacak bir ultrasonografidir. Arkasýndan sývýnýn perkütan aspirasyonu safra varlýðýný doðrulayabilir. Ne yazýk ki hala bazý cerrahlar safra drenajýný saðlamak veya hiler bölgeyi eksplore etmek amacýyla baþka tanýsal inceleme yapmadan doðrudan ekploratris laparotomiye yönelmektedirler. Hastanemize minör yaralanma (sistik kaçak) ile sevkedilen 136 hastanýn 32'si (%24) önceki merkezde yalnýzca drenaj amacýyla relaparotomi geçirmiþti. Oysa, tercihen endoskopik Resim 1. Primer uç-uca anastomoz sonrasý baþarýlý (agressif) stent tedavisini gösteren ERCP A, safra yolu darlýðý. B, yerleþtirilmiþ stentler. C, bir yýl sonra stentler çýkarýldýðýnda 159 Philip R. de Reuver ve ark. Tablo 2. Safra yolu kaçaklarýnda endoskopik stentleme (30 hastadan büyük seriler) Yazar Yýl Hasta sayýsý Kaffes21 2005 71 Ryan31 1998 50 2004 2007 Sandha 30 de Reuver38 Ýyileþme süresi(gün) 3 (1-39) Erken komplikasyonlar Baþarý %4.3 %92 5.4 %4.5 %88 132 - %1.5 %91 93 - %13 %96 retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) tarzýnda bir kolanjiografi ile cerrahi öncesi yapýlacak yeterli bir inceleme, gereksiz bir giriþim veya safra yolu eksplorasyonunu önleyebilirdi. ERCP ile yalnýzca yaralanmayý gözlemlemek deðil, endikasyon varsa ayný zamanda papillotomi ya da stent ile bir kaçaðý veya darlýðý köprüleme olanaðý da bulunmaktadýr. Subhepatik bölgenin, yaralanmanýn sýnýflamasý yapýlmadan, yetersiz eksplorasyonu lezyonun büyümesine ve damar yaralanmasýnýn eklenmesine neden olarak sonucu olumsuz etkiler27. Bilgisayarlý tomografi (BT) sývý birikimlerini araþtýrmak ve biliyer obstrüksiyonu ekarte etmek amacýyla kullanýlabilir. Sývý birikimlerini saptamada BT US'den daha duyarlý olsa da, her iki yöntem de biloma ile hematom ya da biliyer kökenli olmayan apse gibi diðer sývý birikimlerini ayýrt etmede yetersizdirler28. ERCP, endoskopik stent uygulayarak lezyonu köprüleme ve safra kaçaðýný kontrol altýna alma olasýlýðýný sunmaktadýr. ERCP safra yolunun proksimalde klip ile týkandýðýný gösterirse, perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve arkasýndan perkütan biliyer drenaj yapýlabilir. Rekonstrüktif cerrahi gerekliyse, bu, yaralanmanýn yeri ve boyutu üzerine detaylý bilgi sahibi olmadan yapýlmamalýdýr. transhepatik kateterizasyon ve dilatasyon yapýlmasý için radyoloji kliniðine, %22'side endoskopik tedavi yapýlmasý için gastroenteroloji kliniðine gönderilmiþlerdi29. Bu mültidisipliner yaklaþým, merkezimize gönderilen SYY hastalarýnýn üçte ikisinin kesin tedavilerinin cerrahi dýþý yöntemlerle yapýlmasýný saðlamýþtýr. Endoskopik Stent Tedavisi Sistik kaçak, safra yolu kaçaðý veya darlýklarý öncelikle, tercihen, endoskopik stent ile tedavi edilmektedirler21,30,31. Stent konulmadan papillotomi, sistik kaçaklar için genç hastalarda bile yapýlabilir çünkü bu giriþimin komplikasyonlarý genellikle hafiftir32. Ancak sfinkter iþlevinin uzun dönemli kaybý bir kaygý nedenidir33. Bizim yaklaþýmýmýz, diðerlerinin de savunduðu gibi, stent yerleþtirerek bir sistik kaçaðý köprülemek ya da daha önemlisi sfinkteri köprüleyerek safra yolu basýncýný azaltmaktýr. Daha ciddi lezyonlarda endoskopik stent yerleþtirmeden papillotomi yapmak için bir endikasyon yoktur21. Safra kaçaðýnda stentleme için en uygun sayý (bir veya üzeri), çap (7, 10 veya 12 Fr), þekil (düz veya "pigtail") uzunluk (5 ila 19 cm) ya da süre için karþýlaþtýrmalý veri bulunmamaktadýr. Biz, kaçaðý ille de köprüleme amacý taþýmadan, 6 hafta sonra alýnmak üzere 9-11 cm uzunluðunda bir düz 10 Fr stent kullanýyoruz. Safra yolu darlýklarý için standart endoskopik stent protokolümüz safra yoluna bir hidrofilik kýlavuz tel ve diagnostik kateter geçirmektir. Darlýk kateterin geçiþini engelleyecek ölçüde sýký ise, kýlavuz tel üzerinden darlýðýn içinden geçecek þekilde giderek artan çaplarda (dýþ çapý 2-3 mm) dilatasyon kateterleri kullanýlýr veya balon dilatasyonu uygulanýr. Sonra yine kýlavuz tel üzerinden bir düz Safra Yolu Yaralanmasýnýn Multidisipliner Tedavisi Yaralanma türlerinin çeþitliliði, tedavi yöntemlerinin gastroenterologlar, radyologlar ve cerrahlardan oluþan bir ekip tarafýndan tartýþýldýðý mültidisipliner bir yaklaþýmý gerektirmektedir. Amsterdam Týp Merkezine gönderilen tüm SYY hastalarýnýn %15'i son tedavi amacýyla perkütan 160 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi bir þekilde geçer, dolayýsýyla komplikasyonlar hastalarýn çoðunda hafif olarak tanýmlanabilir. Duodenum perforasyonu veya tedaviye baðlý ölümler gibi ciddi komplikasyonlar nadir olarak bildirilmektedir ve istisna olarak deðerlendirilmelidir. polietilen stent kaçak yerini veya darlýðý köprüleyecek þekilde yerleþtirilir. Tedavi protokolü mümkünse iki ila üç 10 Fr stent konulmasýný belirtmektedir ve çok sayýda stentin yerleþtirilmesini kolaylaþtýrmak için endoskopik sfinkterotomi yapýlýr. Ýlk stent deðiþimi altý hafta sonra yapýlmakta, týkanma sonucu kolanjit geliþimini engellemek amacýyla daha sonra üç ayda bir deðiþtirilmektedirler. Çok sayýda stent konulan hastalarda daha az týkanma deneyimlediðimiz için bu hastalarda stent deðiþimi daha az sýklýkla yapýlmaktadýr. Stentler aþaðýdaki kýstaslara göre safra yolunun yeterince geniþlediði düþünüldüðünde alýnmaktadýr: kolanjiografide darlýðýn yeterince geniþlemesi, kontrast maddenin safra yolundan tatminkar boþalýmý ve darlýktan bir diagnostik kateter ve taþ çýkarma balonunun belirgin direnç hissetmeden geçiþi. ERCP öncesi tüm hastalara intravenöz antibiotik profilaktik olarak verilmektedir. ERCP endikasyonu olarak kolanjit yokluðunda, iþlem sonrasý antibiotik verilmemektedir. Uzun dönem sonuçlar Safra kaçaðý bulunan hastalarda bildirilmiþ genel baþarý oraný %88 ile %96 arasýnda deðiþmektedir (Tablo 2). Serilerin çoðunda kaçaðýn iyileþmesi için geçen süre üç ila beþ gündür. Safra yolu darlýðýnýn tedavisinde bildirilen genel baþarý oraný ise %74 ila 100 arasýndadýr (Tablo 3). Stentleme süresi sekiz ila 12 ay olarak verilmiþtir. Nüks darlýk, belirsiz kolestaz ve sekonder karaciðer siroz safra yolu darlýðýnýn stent tedavisi sonrasý olasý bir kaygý nedenidir. Önceki çalýþmalar tedavinin üzerinden iki yýldan fazla süre geçtikten sonra tekrar daralmanýn nadir görüldüðünü gösterdiði için, grubumuz stentlerin alýnmasýndan en az iki yýl sonra karaciðer fonksiyon testlerini inceleyerek uzun dönemde karaciðer iþlevlerini incelemiþtir37. Hastalarýmýzýn büyük çoðunluðunda karaciðer fonksiyon testleri normal bulunmuþtur. Safra yolu darlýðý tanýsýyla merkezimizde tedavi gören 110 hastada toplam baþarý oraný % 74 (n=81) idi38. Kuzela ve ark. safra yolu darlýðýna ardýþýk olarak çok sayýda stent yerleþtirilen 43 hastada karaciðer iþlevlerini incelemiþler ve ortalama 16 aylýk takip sonrasý hastalarýn tümünde normal bulmuþlardýr39. Serilerinde, çok sayýda stent yerleþtirme yaklaþýmý %12 oranýnda erken komplikasyona neden olurken, þaþýrtýcý þekilde, takip süresinde hiç nüks darlýk geliþmemiþtir. Stente baðlý komplikasyonlar ERCP sonrasý erken dönemde stente baðlý komplikasyonlar hastalarýn %9 ila 19'unda görülmekte ve temelde hafif ateþ, akut kolanjit, pankreatit ve sfinkterotomiye baðlý kanamalardan oluþmaktadýr34-36.Tedavi sýrasýnda týkanma, stent göçü ve kolanjit hastalarýn %11 ila 70'inde bildirilmiþtir37. Ancak, stent deðiþimi sonrasý belirtiler genellikle hýzlý Çok sayýda stent yerleþtirilmesi Birkaç yýl önce yayýnlanan kontrolsüz çalýþmalarda Costamagna ve diðer araþtýrýcýlar safra yolu darlýklarýnda ardýþýk tarzda çok sayýda stent yerleþtirilmesi ile yapýlacak daha saldýrgan bir dilatasyon yaklaþýmýnýn daha iyi sonuç verebileceðini öne sürdüler36,39-41. Bu yaklaþým tarzý bizim kurumumuzda da 2001 yýlýnýn sonundan itibaren benimsendi (Resim 2). Bu deðiþiklik 2001 sonrasýnda koyduðumuz stent sayýsýnda anlamlý artýþa neden oldu, ancak baþarýyla tedavi edilen hasta sayýsýnda bir artýþ olmadý (öncesinde %77'ye karþý Resim 2. Safra yolu darlýklarýnda çoklu stent yerleþtirilmesi. 161 Philip R. de Reuver ve ark. Tablo 3. Safra yolu darlýklarýnda stentleme (30 hastadan büyük seriler) Yazar Yýl Hasta sayýsý # 10 Fr stentler Stent süresi (ay) Ort.Takip Erken kompl. Nüks darlýklar Dumonceau36 1998 36 1-3 8.3±7.9 44±34 %12.5 7/36 (%19) Bergman37 2001 57 2 12 108 (2-180) %19 9/44 (%20) Costamagna40 2001 42 3.2±1.3 12.1±5.3 48.8 (2-11 yýl) %9 0/40 (%0) Kuzela39 2005 43 3.4±0.6 max.12 16.0±11.1 %11.6 0/43 (%0) De Reuver38 2007 110 2 (1-7) 11 (1-69) 4.5 (2-14) %33 11/110 (%10) sonrasýnda %67, p=0.25)42. Ayrýca, çok sayýda stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi nüks darlýk oranýný (her iki grupta %5) veya tedavi süresini (her iki grupta 11 ay) de etkilemedi. Çok sayýda stent yerleþtirilmesi uygulamasýndan beri anlamlý ölçüde fazla sayýda hasta stente baðlý aðrý yakýnmasý ile baþvurdu (%11'den %28'e, p=0.02). Çok sayýda ardýþýk stent yerleþtirilmesinin baþarýsýzlýðý hasta veya yaralanmaya baðlý özelliklerle de açýklanamaz, çünkü iki dönem arasýnda belirgin fark gözlenmemiþtir. Tek olasý açýklama hastalarýn aðrý nedeniyle endoskopik tedaviye devam etmek istememeleridir. Biz de hastalarýn bu nedenle cerrahi tedaviye dönme tercihlerine uyduk. sisinde veya endoskopik tedavinin baþarýsýz olduðu durumlarda yapýlmalýdýr. Sonuç 5. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. SYY ciddi bir cerrahi komplikasyondur ve cerrahlar, endoskopistler ve giriþimsel radyologlardan oluþan mültidisipliner bir ekip tarafýndan deðerlendirilmeli ve tedavi edilmelidirler. Tercihen ERCP tarzýnda bir kolanjiografi ile yalnýzca yaralanmayý görüntülemek veya distal týkanma gibi ek sorunlarý saptamak deðil, endikasyon varsa ayný zamanda papillotomi ya da stent ile bir kaçaðý veya darlýðý köprüleme olanaðý da bulunmaktadýr. Sistik kanal veya safra yolu kaçaklarý ile darlýklarý önce endoskopik stentleme ile tedavi edilmektedir. Safra kaçaðý tarzýnda SYY bulunan hastalarda endoskopik tedavi düþük morbidite ile mükemmel, safra yolu darlýklarýnda ise iyi uzun dönem sonuçlar vermektedir. Ayni þekilde, endoskopik stentleme SYY hastalarýnýn çoðunda ilk tedavi seçeneðidir ve rekonstrüktif cerrahi yalnýzca safra yolunun tam ke- 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 162 Mallon P, White J, McMenamin M, Das N, Hughes D, Gilliland R. Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors. Surg Endosc 2006;20:883-6. Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999;229:449-57. Calvete J, Sabater L, Camps B, et al.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning curve? Surg Endosc 2000;14:608-11. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 1998;12:315-21. Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001;234:750-7. Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA 2003;290:2168-73. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:158-68. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA, Cameron JL. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005;241:786-92. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-25. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:543-7. Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2003;7:412-6. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000;232:430-41. Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The "hidden cystic duct" Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy-the danger of the false infundibulum. J Am Coll Surg 2000;191:661-667. Xu F, Xu CG, Xu DZ. A new method of preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol 2004;10:2916-8. Way LW, Stewart L, Gantert W, et.al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003;237:460-9. Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated rightsided component. J Gastrointest Surg 2001;5:266-74. Foutch PG, Harlan JR, Hoefer M. Endoscopic therapy for patients with a post-operative biliary leak. Gastrointest Endosc 1993;39:416-21. Bjorkman DJ, Carr-Locke DL, Lichtenstein DR, et al. Postsurgical bile leaks: endoscopic obliteration of the transpapillary pressure gradient is enough. Am J Gastroenterol 1995;90:2128-33. Prat F, Pelletier G, Ponchon T, et al. What role can endoscopy play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy? Endoscopy 1997;29:341-8. Misra S, Melton GB, Geschwind JF, Venbrux AC, Cameron JL, Lillemoe KD. Percutaneous management of bile duct strictures and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience. J Am Coll Surg 2004;198:218-26. Kaffes AJ, Hourigan L, De LN, Byth K, Williams SJ, Bourke MJ. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc 2005;61:269-75. Rauws EA, Gouma DJ. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:829-46. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995;82:307-13. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1996;38:141-7. Gouma DJ, Go PM. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994;178:229-33. de Reuver PR, Busch OR, Rauws EA, Lameris JS, van Gulik TM, Gouma DJ. Long-term Results of a Primary End-to-end Anastomosis in Peroperative Detected Bile Duct Injury. J Gastrointest Surg 2007;11:296-302. Schmidt SC, Langrehr JM, Settmacher U, Neuhaus P. [Surgical treatment of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Does the concomitant hepatic arterial injury influence the long-term outcome?]. Zentralbl Chir 2004;129:487-92. 28. Lee CM, Stewart L, Way LW. Postcholecystectomy abdominal bile collections. Arch Surg 2000;135:538-42. 29. de Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ, et al. Survival in Bile Duct Injury Patients after laparoscopic cholecystectomy: A multidisciplinary approach of gastroenterologists, radiologists and surgeons. Surgery 2007;142:1-9. 30. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients. Gastrointest Endosc 2004;60:567-74. 31. Ryan ME, Geenen JE, Lehman GA, et al. Endoscopic intervention for biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy: a multicenter review. Gastrointest Endosc 1998;47:261-6. 32. Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, et al. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients with normal ducts. Ann Surg 1998;227:201-4. 33. Hawes RH, Cotton PB, Vallon AG. Follow-up 6 to 11 years after duodenoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior cholecystectomy. Gastroenterology 1990;98:1008-12. 34. Davids PH, Tanka AK, Rauws EA, et al. Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993;217:237-43. 35. Smith MT, Sherman S, Lehman GA. Endoscopic management of benign strictures of the biliary tree. Endoscopy 1995;27:253-66. 36. Dumonceau JM, Deviere J, Delhaye M, Baize M, Cremer M. Plastic and metal stents for postoperative benign bile duct strictures: the best and the worst. Gastrointest Endosc 1998;47:8-17. 37. Bergman JJ, Burgemeister L, Bruno MJ, et al. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2001;54:154-61. 38. de Reuver P, Rauws E, Vermeulen M, Dijkgraaf M, Gouma D, Bruno M. Endoscopic treatment of post-surgical bile duct injuries: long term outcome and predictors of success. Gut 2007;56:1599-605 39. Kuzela L, Oltman M, Sutka J, Hrcka R, Novotna T, Vavrecka A. Prospective follow-up of patients with bile duct strictures secondary to laparoscopic cholecystectomy, treated endoscopically with multiple stents. Hepatogastroenterology 2005;52:1357-61. 40. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc 2001;54:162-8. 41. Draganov P, Hoffman B, Marsh W, Cotton P, Cunningham J. Long-term outcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents. Gastrointest Endosc 2002;55:680-6. 42. de Reuver PR, Rauws EA, Vermeulen M, Dijkgraaf M.G.W., Gouma DJ, Bruno MJ. Endoscopic treatment of post-surgical bile duct injuries:long term outcome and predictors of success. 2007;56:1599-605 163 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer Hastalýklarýn Deðerlendirilmesindeki Rolü Türk HPB Mohamad A. Eloubeidi Ýç Hastalýklarý Kliniði, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, Pankreatiko-Biliyer Merkezi, Alabama Üniversitesi, Birmingham, Alabama, A.B.D. Özet Endoskopik ultrasonografi (EUS) son zamanlarda pankreatobiliyer malinitesi olan hastalarda tanýsal sürecin deðiþmez bir parçasý haline gelmiþtir. Curvilinear görüntüleme saðlayan ekoendoskoplarýn kullanýmý ile barsak duvarýnýn ötesinde birçok taný ve tedavisel giriþim de gerçekleþtirilebilir hale gelmiþtir. Bu teknik minimal invazif ve maliyet-etkin olmasý yanýsýra deneyimli ellerde emniyetle uygulanabilmektedir. Elinizdeki deðerlendirme yazýsý EUS'nin, pankreas kitlelerinde görüntüleme ve doku biopsisi, kistik lezyonlardan sývý örneklemesi, safra yolu darlýklarý etiyolojisinde selim-habis ayýrýmý, çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý gibi klinik uygulamalarýna odaklanmakta, anti-tümör ajanlarýn EUS kýlavuzluðunda verilmesi ve lokal gen tedavisi gibi deneysel aþamadaki çalýþmalara da yer vermektedir. Anahtar kelimeler: pankreas tümörü, kolanjiokarsinom, biliyer striktür, psödokist, gen tedavisi The role of Diagnostic and Therapeutic EUS in the Evaluation and Management of Pancreaticobiliary Disorders Summary Endoscopic ultrasonography (EUS) has become an integral part of the diagnostic work-up of patients with pancreato-biliary malignancy. With the advent of curvilinear array scanning echoendoscopes, many diagnostic and therapeutic interventions beyond the intestinal wall has become possible. The technique is minimally invasive, cost effective and has a high safety profile in experienced hands. This review focuses on the clinical applications of the technique from imaging and tissue diagnosis in pancreatic masses, fluid sampling in cystic lesions, differentiation of malignant versus benign biliary strictures, celiac plexus neurolysis and pseudocyst drainage to experimental studies such as EUS-guided delivery of anti-tumor agents and local application of gene therapy. Key words: pancreas tumor, cholangiocarcinoma, biliary stricture, pseudocyst, gene therapy Giriþ Endoskopik ultrasonografi (EUS) barsak duvarý ve etraf dokularý görüntülemek için endoskopi ve ultrasonografiyi birleþtirmektedir1. Bin dokuzyüz seksenlerin baþýnda pankreas kanserini erken teþhis etmek amacýyla yapýlan yeni yöntem arayýþlarý EUS'nin bulunmasýna yol açmýþtýr. Curvilinear görüntüleme saðlayan ekoendoskoplarýn kullanýmý, endoskopun uzun eksenine paralel iðnelerin görüntülenmesine olanak tanýyarak, gerçek za- manlý kýlavuzluk eþliðinde ince iðne aspirasyon biyopsisi ile hedef lezyonlarýn örneklenmesine izin vermektedir. Bin dokuz yüz doksanlarýn baþýnda kullanýma girmesi ile2 birlikte endoskopik ultrason-kýlavuzluðunda ince iðne aspirasyonu (EUS-ÝÝA), gastrointestinal3, pankreatik4-6 ve torasik malinitelerde7-9 doku örneklemesi için güvenli ve uygun bir yöntem olmuþtur. Bu derlemenin amacý pankreatikobiliyer hastalýklarda EUS'nin: EUS eþliðinde ince iðne aspirasyonu, EUS eþliðin- Mohamad A. Eloubeidi, M.D., M.H.S., F.A.C.P., F.A.C.G., F.A.S.G.E. Director, Endoscopic Ultrasound Program The University of Alabama at Birmingham 1530 3rd Ave. S. - ZRB 636 Birmingham, AL 35294-0007 Phone: (843) 934-7964 Fax : (205) 975-6381 eloubeidi@uab.edu 149 Eloubeidi MA sýnda mükemmel bir uyum olduðunu göstermiþtik. Bu pratik EUS-ÝÝA'nýn kullanýmýný kolaylaþtýrýrken yetersiz doku alýnmasýný azaltmaktadýr. Ayný zamanda bu yöntemle hasta, hasta yakýný ve refere eden doktora hýzlý bilgi verme imkaný saðlanarak endoskopistin iþ yükü azaltýlmýþ olur10. de ince iðne enjeksiyonu (çölyak pleksus nörolizi ve kemoterapi), EUS-eþliðinde anti-tümör ajanlarýn verilmesi ve EUS eþliðinde psödokist ve biliyer drenaj gibi farklý uygulama þekillerini tartýþmaktýr. EUS-ÝÝA tekniði ve aletleri EUS-ÝÝA uygulamasýnýn en önemli aþamasý þüpheli lezyonun tanýnabilmesidir. Lezyonun tanýnmasý ve tanýmlanmasýna yönelik deneyim ÝÝA'nýn kendisini gerçekleþtirmekten çok daha önemli bir kavramdýr. Lezyon bir kez tanýndýktan sonra dairesel ekoendoskop kullanýlarak EUS-ÝÝA yapýlabilir. EUS-ÝÝA öncesinde vasküler yapýlarý elimine etmek ve damarsal yapýlardan uzak bir iðne yolu belirlemek için genellikle renkli Doppler ultrasonografi yapýlýr. ÝÝA'lar sýklýkla 22-gauge bir iðne ile yapýlmaktadýr. Tipik olarak, pankreasýn kistik lezyonlarýndan sývý aspirasyonu haricinde bu yazarýn pratiði þýrýnga ile aspirasyon uygulamamak yönündedir. Çok seyrek olarak, lenfoma alt tipi belirlenmesi gibi kor doku gerektiren durumlarda 19-gauge Tru-cut iðneyi kullanmaktayýz. Enstitümüzde örneklerin iþlem anýnda hýzlý deðerlendirmesi yapýlabilmektedir. Ancak bu durum dünyada EUS uygulayan çeþitli programlarda farklýlýk gösterebilir. Daha önce iþlem anýnda hýzlý deðerlendirme (ROSE) ile son sitolojik deðerlendirme ara- Pankreatikobiliyer hastalýklarda EUSÝAA'nýn rolü Günümüze kadar yapýlmýþ farklý bildiriler EUSÝÝA'nýn solid ve kistik pankreatik leyonlarýn örneklenmesinde güvenli ve doðru sonuç veren bir yöntem olduðunu düþündürmektedir (Resim 1 ve 2). Buna ek olarak EUS-ÝÝA kolanjiokarsinom gibi safra yolu kütlelerinin ve metastatik karaciðer lezyonlarýnýn örneklenmesine olanak tanýmaktadýr. Özellikle irrezektabl ve cerrahi için uygun olmayan hastalardaki solid pankreatik lezyonlarýn deðerlendirilmesinde EUS-ÝÝA doku tanýsý saðlar. Yakýn zamanda solid pankreatik kütle nedeniyle EUS-ÝÝA yapýlan 547 hastanýn kümülatif verilerini yayýnladýk. Solid pankreatik kütlelerde EUS-ÝÝA'nýn özellikleri þöyle idi: duyarlýk %95 (%95 CI:93.2-95.4), özgünlük %92 (%95 CI: 86.6-95.7), pozitif öngörü deðeri %98 (%95 CI: 97-99), negatif öngörü deðeri %80 (%95 CI: 74.9-82.7). EUS-ÝÝA'nýn toplam doðruluðu %94.1 (%95 CI: 92-94) olarak bulundu11. Resim 2. Batýn BT ile psödokist olduðu düþünülen pankreas kistik lezyonunun EUS-ÝÝA incelemesi bir kistadenokarsinom varlýðýný gösterdi. Resim 1. Ellidokuz yaþýnda bir hasta týkanma sarýlýðý ile baþvurdu. ERCP distal koledokta striktür saptadý. Fýrça sitolojisi negatif idi. BT'de herhangi bir kütle saptanmadý. EUS-ÝÝA pankreas baþýnda 19x18 mm’lik hipoekoik bir kütlenin obstrüksiyon yaptýðýný gösterdi. EUS-ÝÝA sitolojisi karsinom varlýðýný doðruladý. Hastaya R0 Whipple rezeksiyonu uygulandý (Olympus UC 30 P). 150 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer ..... EUS biliyer striktürleri saptayabilir ancak benin ve malign lezyonlarýn ayrýmý için doku tanýsý zorunludur. EUS-ÝÝA'nýn biliyer striktürdeki rolünü inceleyen az sayýda prospektif çalýþma mevcuttur. Almanya'dan yayýnlanan ilk çalýþmada karaciðer hilusunda striktür olan 44 hastaya EUS-ÝÝA uygulanmýþ, kolanjiokarsinom saptamada sýrasýyla doðruluk, duyarlýk ve özgünlüðü %91, %89 ve %100 olarak bulunmuþtur14. EUS ve EUS-ÝÝA 44 hastanýn 27'sinde daha önceden planlanan cerrahi yaklaþýmý deðiþtirmiþtir. Bu yazar tarafýndan Amerika Birleþik Devletleri'nde yapýlan ikinci çalýþmada6, daha önce baþarýsýz doku örneklemesi olan 28 biliyer striktür hastasýna EUS-ÝÝA yapýlmýþtýr. Sýrasýyla duyarlýk, özgünlük, pozitif öngörü deðeri, negatif öngörü deðeri ve doðruluk oraný %86, %100, %100, %57 ve %88 idi. EUS-ÝÝA hastalarýn %84'ünün tedavisinde olumlu bir etki yarattý: inoperabl hastalarda doku tanýsý ile cerrahiyi önledi (n=10), diðer yöntemlerle tespit edilememiþ kütleyi saptayarak cerrahiyi kolaylaþtýrdý (n=8) ve benin hastalýklarda cerrahi giriþim önlendi (n=4). Ýki çalýþmada da hiçbir majör komplikasyon bildirilmedi6. EUS özellikle orta veya distal safra yolu lezyonlarýnda optimaldir (Resim 3). Karaciðerin bir kýsmý EUS ile deðerlendirilebilir15. Primer ve metastatik karaciðer lezyonlarýnýn EUS-ÝÝA ile deðerlendirilmesi evreleme amaçlý EUS sýrasýnda yapýlabilir. Nadiren primer lezyona ulaþýlamadýðý durumlarda, metastatik pankreatiko-biliyer malinitesi olan hastalarda doku tanýsý saðlamanýn en kolay yolu karaciðer lezyonuna EUS-ÝÝA uygulanmasýdýr. Son olarak, irrezektabl safra kesesi kanserinde EUS-ÝÝA doku tanýsý saðlamada önemli bir rol alýr16. Ancak okurlarý benin görünüþlü safra kesesi lezyonlarýnýn örneklenmesi peritonite yol açabileceðinden tedbirli yaklaþýlmasý konusunda uyarmaktayýz. Resim 3. EUS içinden stentin (S) geçtiði zayýf ekojen bir kütle saptadý. EUS-ÝÝA (Olympus UC-30P) stent yakýnýna uygulandý ve kolanjiokarsinom ile uyumlu malin görünüþlü hücreler gösterdi. (NE) iðneyi göstermektedir. Günümüzde majör merkezlerde irrezektabl pankreas kanserinde doku almak için EUS-ÝÝA uygun seçeneklerden biri olarak kabul edilmektedir. Enstitümüzde bu endikasyon için perkütan yaklaþýmlarýn yerini tamamen EUS-ÝÝA almýþtýr. Ancak rezektabl hastalýkta doku tanýsýnýn gerekliliði hala tartýþmalýdýr. Bizim cerrahlarýmýz Whipple ameliyatý öncesi doku tanýsý almayý tercih etmektedir. Biz ve diðer yazarlar EUS-ÝÝA'nýn özellikle solid pankreas lezyonlarýnýn örneklenmesi sýrasýnda oluþan pankreatit riski ile kabul edilebilir bir komplikasyon oraný olduðunu bildirdik. Pankreatit riski %0.5 ile 2 arasýnda deðiþmektedir12. Batýn görüntülemelerinde giderek daha fazla kistik pankreas lezyonunun saptanmasý ile birlikte EUS-ÝÝA bu lezyonlarýn deðerlendirilmesinde deðerli bir teknik olarak kullanýlmaktadýr. Örnek sývýnýn CEA, amilaz ve lipaz düzeylerinin deðerlendirilmesi ve sitolojik yorum alýnabilmesi pankreasýn müsinöz ve non-müsinöz lezyonlarýný ayýrt edebilir13. EUS ile görüntüleme, kiste eþlik eden kütle ya da mural nodül varlýðý gibi daha ileri hastalýðý düþündürecek deðerli bilgiler saðlayabilir (Resim 2). Kistik lezyonlarda EUS-ÝÝA kullanýmý lezyonun doðasý gereði solid pankreatik kütlelerde kullanýmýndan daha azdýr. Kistik lezyonlarýn aspirasyonunda en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar pankreatit ve kanamadýr. Antibiyotiklerin kullanýmý ile enfeksiyonlar artýk seyrek görülmektedir. Çölyak pleksus blokajý ve nörolizi Pankreas kanseri ve kronik pankreatitli hastalarda palyatif aðrý tedavisi için EUS ile çölyak bifurkasyonu saptamak zorunludur. Pankreas kanserine baðlý aðrý genellikle zor kontrol edilir. Çölyak pleksus nörolizi (ÇPN) çölyak pleksusun kimya- 151 Eloubeidi MA sal splanknisektomisidir, intra-abdominal organlara aðrýyý ileten sinir liflerinin ablasyonunu içerir. Bütün ÇPN teknikleri içerisinde, cerrahi haricinde, EUS kýlavuzluðu çölyak pleksusa en doðrudan yaklaþýmý saðlar (Resim 4 ve 5). Çölyak ganglionlar çölyak arter çýkýþýnda yerleþirler ve endosonografi ile kolaylýkla tespit edilebilirler. Çölyak ganglionlarýn posterior mide duvarýna görece yakýnlýðý enjeksiyon iðnesinin gangliona en doðru þekilde geçiþini saðlar, böylece komplikasyon riskini azalttýðý gibi bloðun etkinliðini de arttýrýr. ÇPN için genellikle bupivakain ve mutlak alkol kullanýlmaktadýr. Pankreas kanserine baðlý aðrý kontrolünde EUS eþliðinde yapýlan ÇPN uygulamasýnýn BT eþliðinde ya da cerrahi ile yapýlan diðer ÇPN yöntemleri kadar güvenli ve etkili olduðu düþünülmektedir. EUS yaklaþýmýnýn baþka bir yararý tümörün evrelenmesi ve örneklenmesi sýrasýnda yapýlabilir olmasýdýr. Pilot bir çalýþmada, EUS-ÇPN ile 25 hastanýn %88'inde medyan 10 haftalýk aðrý kontrolü saðlanmýþtýr17. Bunu takip eden prospektif çalýþmada da benzer sonuçlar alýnarak 58 hastadan %78'inde iþlemden 2 hafta sonra aðrý skoru bazalin altýna düþmüþ ve bu etki 24 hafta devam etmiþtir. Çok deðiþkenli analizlerde EUS-ÇPN'nin yararý morfin kullanýmý, kemoterapi ve radyasyon uygulanmasýndan baðýmsýz olarak etkili bulunmuþtur18. Kronik pankreatitli hastalarda aðrý kontrolü zor bir problem olmaya devam etmektedir. Çölyak pleksus blokajý için bupivakain ve triamsinolon kullanýlmaktadýr. Sonuçlar pankreas kanserindeki palyasyon ile kýyaslandýðýnda daha az ümit vericidir. BT veya EUS eþliðinde blokajý karþýlaþtýran bir çalýþmada kronik pankreatitte EUS eþliðindeki yaklaþýmýn daha iyi aðrý kontrolü saðladýðý görülmüþtür19. Yazarlar 10 hastada EUS eþliðinde, 8 hastada BT eþliðinde çölyak blokaj uygulamýþtýr. EUS eþliðinde blokaj yapýlan hastalarýn %50'sinde aðrý skorlarýnda anlamlý bir düzelme ile birlikte kullanýlan aðrý kesici ilaçlarda anlamlý bir düþüþ saðlanmýþtýr. Hastalarýn %40'ýnda 8 haftada ve %30'unda 24 haftada etkinin devam ettiði görülmüþtür. BT eþliðinde blokaj yapýlan hastalarda ise sadece %25 iyileþme saðlanmýþtýr. Oniki haftalýk takipte hastalarýn %12'sinde sadece bir miktar düzelme tespit edilmiþtir. Bu çalýþmada komplikasyon bildirilmemiþtir. Her iki tekniðin uygulandýðý hastalar EUS eþliðinde blokajý tercih etmektedir. Ayný yazarlar grubu EUS eþliðinde çölyak pleksus blokajý yapýlan 90 ardýþýk kronik pankreatit hastasýnýn sonuçlarýný bildirdiler20. Toplam aðrý sko- Resim 4. EUS-eþliðinde çölyak pleksus nöroliz uygulanmasý. Endoskop proksimal mideye yerleþtirilerek desendan aortun ilk dalý olan çölyak arter belirlenmektedir. Ýðne yolu üzerinde geçilen tek yapý mide duvarýdýr. Resim 5. Curvilinear alanlý ekoendoskop kullanýlarak uygulanan çölyak pleksus blokajý (AO=aort, CA=çölyak arter, N=iðne, INJ=enjeksiyon). 152 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer ..... yasyon ile indüklenmiþ bir baþlatýcý EGR1 ile regüle edilen insan TNF-alfa genini içerir. Bir çalýþmada24 (EUS veya BT eþliðinde uygulanan) TNFerade ve eþ zamanlý kemoterapi ile tedavi edilmiþ 37 lokal ileri pankreas kanserinden %74'ünde tümör stabilizasyonu, %11'inde tümör çapýnda %50'den fazla azalma ve 5 hastada cerrahi imkaný (4'ünde cerrahi sýnýrlar negatif) saðlanmýþtýr. Bu tedavi güvenlidir ve sadece minimal yan etkiler bildirilmiþtir. TNFerade'in metastatik hastalýktaki etkisi ve uzun dönem etkinliði henüz bilinmemektedir. Bu heyecan verici çalýþmalar halen devam etmekte ve sonuçlarý beklenmektedir. runun hastalarýn %55’inde (50/90) anlamlý olarak iyileþtiði görüldü. Hem 4. hafta hem 8. hafta takiplerinde EUS çölyak blokaj sonrasý ortalama aðrý skoru 8'den 2'ye düþmekteydi. Hastalarýn %26'sýnda 12. haftadan sonra devam eden kalýcý yarar saðlanýrken, %10'unda 24. haftada kalýcý etki mevcuttu ve üç hasta 35 ile 48 hafta arasýnda aðrýsýz seyretti. Genç hastalar (<45 yaþ) ve kronik pankreatit için daha önce cerrahi giriþim geçirmiþ olanlar EUS eþliðinde çölyak blokaja cevap vermeme eðilimindedirler. Üç hastada blokaj sonrasý diare geliþti, 7-10 gün içinde düzeldi. Kýsa bir süre önce EUS ile çölyak ganglion blokajý tanýmlanmýþtýr21. Direkt gangliona enjeksiyonun çölyak boþluða yapýlan enjeksiyona göre daha iyi sonuç verip vermeyeceðinin belirlenmesi gerekmektedir. EUS Eþliðinde Psödokist Drenajý Psödokist drenajý için endoskopik tekniðin uygulanmasý cerrahi ve radyolojik yöntemlere karþý geliþtirilmiþ bir seçenektir. Psödokist drenajý için deðerlendirilen hastalarda EUS'nin rolü kistik neoplazmlý hastalarý belirlemek, damarlarý ekarte etmek ve sindirim sisteminde basý oluþturmayan psödokistlere ulaþmaktýr. Psödokist drenajý amacýyla seçkin yöntem olarak EUS'nin kullanýmý özellikle stent yerleþtirilmesine olanak saðlayan geniþ kanallý endoskoplarýn bulunmasý ile mümkün olmuþtur. Giovanni ve ark. 35 hastada pankreas psödokisti veya pankreas apsesine yapýlan EUS eþliðinde drenaj sonuçlarýný yayýnlamýþlardýr26. Otuzbeþ pankreas kistinin ortalama çapý 7.8 cm (4-12 cm) idi. Pankreas psödokistleri iki olguda pankreas baþý, altý olguda gövde ve yedi olguda kuyruk yerleþimli idi. Buna karþýlýk pankreas apselerinin 17'si kuyrukta, üçü mide duvarýnda yerleþmiþti. Medikal olarak tedavi edilen pnömoperitoneum geliþmiþ bir hasta dýþýnda hiçbir majör komplikasyon bildirilmemiþtir. Pankreas apsesi olan hastalarýn 18/20'sinde 7F nazokistik dren baþarý ile konulmuþtur. Diðer iki hastaya cerrahi uygulanmýþtýr. Pankreas psödokisti olan 10 hastaya 8.5 French stent baþarý ile yerleþtirilmiþ, beþ hastaya nazopankreatik dren konulmuþtur. Yirmiyedi aylýk ortalama takip süresi içerisinde (6-48 ay), 15 pankreas psödokistinden birinde nüks ve 18 pankreas apsesinden ikisinde nüks gözlenmiþtir. EUS eþliðinde drenaj 31/35 hastada (%88.5) baþarýlý olmuþtur, apsesi olan dört hastaya cerrahi giriþim gerekmiþtir. Bu çalýþma süre- EUS- Kýlavuzluðunda Anti-tümör Ajanlarýn Verilmesi Pankreas ve gastrointestinal malinitelere sindirim sistemi yolu ile ulaþýlabilmesi EUS araþtýrýcýlarýnýn EUS kýlavuzluðunda anti-kanser ajanlarýn enjeksiyonu konusunda onkologlarla birlikte çalýþmalarýna sebep olmuþtur. Bu prensiplere kanýt oluþturan iki çalýþma mevcuttur22,23. Ýlk çalýþmada pankreas kanseri için EUS eþliðinde allojenik karýþýk lenfosit kültürü (Sitoimplant) kullanýlmýþtýr22. Klinik faz I çalýþmada irrezektabl pankreas kanseri olan 8 hastaya EUS eþliðinde Sitoimplant ince iðne enjeksiyonu uygulanmýþtýr. Ýki kýsmi cevaplý ve bir minör cevaplý hasta ile medyan saðkalýmlarý 13.2 aydýr. Bu çalýþma lokal immünoterapinin uygulanabilir ve güvenli olduðunu göstermiþtir22. Diðer çalýþma anti-tümöral viral tedavinin (ONYX-015) etkinliðini göstermiþtir23. Lokal ileri pankreas kanseri olan 21 hastaya 8 hafta boyunca sekiz seans EUS eþliðinde ONYX015 enjeksiyonu yapýlmýþtýr. Sonuçlar cesaret verici deðildir ve 4 hastada sepsis ve perforasyon dahil majör komplikasyonlar geliþmiþtir23. Yakýn zamanlý ve daha heyecan verici bir geliþme EUS eþliðinde gen tedavisidir. Halen özet bildiri halinde olan iki çalýþma, pankreas ve özofagus kanserinde TNFerade'in güvenli olarak enjekte edilebileceðini öne sürmektedir24-25. TNFerade replikasyon eksikliði olan bir adenovirüstür ve rad153 Eloubeidi MA since kanama komplikasyonu görülmemiþtir. Yakýn zamanda Kahaleh ve ark.27 99 ardýþýk hastada konvansiyonel transmural drenaj (KTD) ile EUS eþliðinde drenajý (EUD) karþýlaþtýrmýþtýr. Belirgin portal hipertansiyonu olmaksýzýn þiþlik oluþturan lezyonlarý olan hastalara KTD, geri kalan tüm hastalara EUD uygulanmýþtýr. Hastalar prospektif olarak takip edilmiþ, klinik kontrollerinde kesitsel görüntüleme yapýlmýþtýr. Bu bildiride 46 hastada (37 erkek) EUD ve 53 hastada (39 erkek) KTD yapýlmýþtýr. Gruplar arasýnda kýsa dönem baþarý (%93’e karþý %94) veya uzun dönem baþarý (%84’e karþý %91) açýsýndan anlamlý fark bulunmamýþ, 99 hastanýn 68'i 6 aylýk takiplerini tamamlamýþtýr. Komplikasyon oranlarý EUD hastalarýnda %19 iken KTD grubunda %18'dir; üç kanama, sekiz enfeksiyon, üç psödokist içine stent migrasyonu ve beþ pnömoperitoneumu içerir. Biri haricinde tüm komplikasyonlar týbbi olarak tedavi edilmiþtir. Yazarlar konvansiyonel ve EUS eþliðinde kistoenterostomi arasýnda etkinlik veya güvenlik açýsýndan anlamlý fark olmadýðý sonucuna varmýþtýr27. Uygun yöntem seçiminin bireysel hasta özellikleri ve lokal deneyime göre yapýlmasý önerilmektedir. Daha önemli olarak EUS eþliðinde drenaj ancak KTD baþarýsýzlýðý durumunda veya KTD ile ulaþýma uygun olmayan zor yerleþimlerde kullanýlmalýdýr. ek olarak biliyer sisteme intrahepatik olarak yaklaþmanýn ekstrahepatik yöntemden daha güvenli olduðunu bildirmiþlerdir.29 Benzer þekilde baþarýsýz ERCP sonrasý pankreas kanalýna da ulaþýlabildiði bildirilmiþtir. EUS eþliðinde pankreatogastrostomi (EPG) ERCP'nin baþarýsýz olduðu pankreas striktürü olgularýnda cerrahiye alternatiftir. Çalýþmada EPG yapýlan 13 hastanýn sonuçlarý deðerlendirilmiþtir31. Yedi hastaya daha önce cerrahi diversiyon yapýlmýþ, altý hastada ise normal anatomi saptanmýþtýr. Hastalarda kronik pankreatit (n=3), safra taþý pankreatiti (n=2) ve intraduktal pankreatik müsinöz neoplazma (n=1) baðlý pankreatik striktür mevcuttu. EUS eþliðinde ponksiyon ve pankreas kanalýnýn opasifikasyonunu takiben ana pankreas kanalýna kýlavuz tel yerleþtirilerek bir transgastrik fistül oluþturuldu ve eþ zamanlý plastik endoprotez ile duktal dekompresyon saðlandý. On hastada pankreatiko-gastrik fistül içerisinden baþarý ile endoprotez yerleþtirildi. Bir hastaya fýrça sitolojik incelemesi uygulanarak pankreas malinitesi saptandý ve cerrahi rezeksiyon uygulandý. Ortalama 14 aylýk takip sonunda tedavi edilen hastalarda ortalama pankreas kanal çapý 4.6'dan 3.0 mm’ye, aðrý skoru 7.3'ten 3.6'ya düþtü. Bu sonuçlar istatistik olarak anlamlý bulundu. Komplikasyonlar arasýnda hemoklip uygulamasý gerektiren bir kanama ve bir kapalý perforasyon bulunmaktadýr. Yazarlar EPG'nin konvansiyonel ERCP uygulanamayan bu alt grup hastalarda cerrahi için uygun ve güvenli bir seçenek olduðu sonucuna vardýlar. EUS eþliðinde giriþimler arttýkça bu teknikler muhtemelen perkütan ve cerrahi tekniklerin yerini alacaktýr. EUS-Eþliðinde Safra Yolu ve Pankreas Kanalýna Ulaþým Týkanma sarýlýklý hastalarda safra yoluna ulaþmak amacýyla ana yöntem ERCP olmakla birlikte, baþarýsýz ERCP sonrasý EUS eþliðinde kolanjiyografi ve stent yerleþtirilmesi uygulanabilmektedir28-30. Giriþimsel EUS ile kolanjiyografi 23 hastada baþarý ile uygulanmýþ, 13 hastada transgastrik-transhepatik (intrahepatik) yaklaþým ve 10 hastada transenterik-transkoledokal (ekstrahepatik) yaklaþým kullanýlmýþtýr29. Tedavi yararý 21 hastada saðlanmýþ: 18'inde striktürü geçen baþarýlý stent uygulamasý yapýlmýþ, 3 hastada koledokoenterik fistül oluþumu gerçekleþtirilmiþtir. Komplikasyonlar arasýnda bir safra kaçaðý, iki sýnýrlý pnömoperitoneum ve bir minör kanama vardýr. Yazarlar giriþimsel EUS kolanjiyografinin ERCP'nin baþarýsýz olduðu durumlarda etkin olduðu ve PTK'ya uygun bir seçenek oluþturduðu sonucuna varmýþtýr. Buna Sonuç EUS-ÝÝA pankreatikobiliyer malinitesi olan hastalarýn deðerlendirilmesi, evrelendirilmesi ve tanýsýnda kullanýlmasý gerekli olan bir tekniktir. Teknik minimal invaziftir, etkindir ve deneyimli ellerde yüksek güvenilirliði vardýr. Buna ek olarak EUS-ÝÝA ve giriþimsel EUS pankreatikobiliyer ve gastrointestinal malinitelerin tedavi ve palyasyonunda gelecekte daha büyük bir rol oynayacaktýr. Makalenin çevirisini yapan Op. Dr. Didem Yakar Öncel’e teþekkür ederiz. 154 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer ..... Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Varadarajulu S, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the evaluation of gallbladder masses. Endoscopy 2005;37:751-4. 17. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996;44:656-62. 18. Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001;54:316-24. 19. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S, Lehman G. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasoundand computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain.[see comment]. Am J Gastroenterol 1999;94:900-5. 20. Gress F, Schmitt C, Sherman S et al. Endoscopic ultrasoundguided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a prospective single center experience. Am J Gastroenterol 2001;96:409-16. 21. Levy M, Rajan E, Keeney G, Fletcher JG, Topazian M. Neural ganglia visualized by endoscopic ultrasound. Am J Gastroenterol 2006;101:1787-91. 22. Chang KJ, Nguyen PT, Thompson JA, et al. Phase I clinical trial of allogeneic mixed lymphocyte culture (cytoimplant) delivered by endoscopic ultrasound-guided fine-needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer 2000;88:1325-35. 23. Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL, et al. A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res 2003;9:555-61. 24. Chang KJ, Senzer N, Chung T, et al. A novel gene transfer therapy against pancreatic cancer (TNFerade) delivered by endoscopic ultrasound (EUS) and percutaneous guided fine needle injection. Gastrointest Endosc 2004. 25. Chang KJSN, Swisher S, Reid R, Mauer A, Posner M. Multicenter clinical trial using endoscopy and Endoscopic Ultrasound guided fine needle injection of antitumor agent (TNFerade) in patients with locally advanced esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2006. 26. Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, Moutardier V, Delpero JR. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33:473-7. 27. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy 2006;38:355-9. 28. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001;33:898-900. 29. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. Interventional EUSguided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006;64:52-9. 30. Kahaleh M, Yoshida C, Kane L, Yeaton P. Interventional EUS cholangiography: A report of five cases. Gastrointest Endosc 2004;60:138-42. 31. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. EUS-guided pancreaticogastrostomy: analysis of its efficacy to drain inaccessible pancreatic ducts. Gastrointest Endosc 2007;65:224-30. Chang KJ. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine needle aspiration (FNA) in the USA. Endoscopy 1998;30:159-60. Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, Hancke S. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1992;38:172-3. Chen VK, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration of intramural and extraintestinal mass lesions: diagnostic accuracy, complication assessment, and impact on management. Endoscopy 2005;37:984-9. Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, et al. Multiple late asymptomatic pancreatic metastases from renal cell carcinoma: diagnosis by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy with immunocytochemical correlation. Dig Dis Sci 2002;47:1839-42. Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum IA, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer: diagnostic accuracy and acute and 30day complications. Am J Gastroenterol 2003;98:2663-8. Eloubeidi MA, Chen VK, Jhala NC, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma.[see comment]. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:209-13. Eloubeidi MA, Seewald S, Tamhane A, et al. EUS-guided FNA of the left adrenal gland in patients with thoracic or GI malignancies. Gastrointest Endosc 2004;59:627-33. Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node in patients with suspected lung cancer after positron emission tomography and computed tomography scans. Ann Thorac Surg 2005;79:263-8. Eloubeidi MA, Tamhane A, Chen VK, Cerfolio RJ. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with nonsmall cell lung cancer and prior negative mediastinoscopy.[see comment]. Ann Thorac Surg 2005;80:1231-9. Eloubeidi M, Tamhane A, Jhala N et al. Agreement between rapid onsite and final cytologic interpretations of EUS-guided FNA specimens: Implications for the endosonographer and patient management. Am J Gastroenterol 2006;101:2841-7 Eloubeidi MA, Varadarajulu S, Desai S, et al. A prospective evaluation of an algorithm incorporating routine preoperative endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in suspected pancreatic cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:813-819. Eloubeidi MA, Tamhane A, Varadarajulu S, Wilcox CM. Frequency of major complications after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective evaluation.[see comment]. Gastrointest Endosc 2006;63:622-9. Brugge WR. The role of EUS in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas. [Review] [20 refs]. Gastrointest Endosc 2000;52:18-22. Fritscher-Ravens A, Broering DC, Knoefel WT, et al. EUSguided fine-needle aspiration of suspected hilar cholangiocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology. Am J Gastroenterol 2004;99:45-51. Crowe DR, Eloubeidi MA, Chhieng DC, et al. Fine-needle aspiration biopsy of hepatic lesions: computerized tomographic-guided versus endoscopic ultrasound-guided FNA. Cancer 2006;108:180-5. 155