atls 2 - Acilci.Net
Transkript
atls 2 - Acilci.Net
Konu başlıkları • Tanım Travmalı Genel Hastaya YaklaĢım • Amaç • Genel bilgiler – Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz, travma müdahale sistemi, personel yetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon, korunma Prof Dr Arzu Denizbaşı • Birinci bakı • Radyolojik ve lab öncelikler • İkinci bakı Tanım 2 Amaç • Bu sunum başlıkları ''İleri Travma Multipl travma (çoklu travma) Yaşam Desteği *'' nin bir özetidir – Sistematik ve kapsamlı yaklaşım sunar birden fazla büyük organ sistemini yada • Hiç bir eğitim bireysel deneyimin yerini bir organ sistemi ile en az iki büyük tutmaz *Advanced Trauma Life Support (ATLS) kemiği ilgilendiren belirgin travmadır. 3 Mortalite - morbidite ? Genel Bilgiler • • %50'si ilk bir kaç dakikada... Dünyada Ölümler – ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı 1. Koroner Arter Hastalıkları • %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte' acilde, ameliyatta... 2. Travma (18-44 yaş arası 1. sırada) 3. İnme sendromları • – şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama, karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif hematoraks Türkiye'de 2006‟de Motorlu Taşıt Kazası – 466.375 kaza, – 3941 ölü, 114.089 yaralı, – Yaklaşık 230 Milyon YTL maddi bedel 4 • %20'si de geç dönemde haftalar içinde.. – sepsis, organ yetmezliği 5 6 1 Genel Bilgiler Genel Bilgiler • Hastane Öncesi Yaklaşım: • Travma Müdahale Sistemi: – Olay yerinde başlar – ambulansta devam eder – Her hastanenin travma müdahale sistemi olmalı – Kaynak ve kapasite sınırı önceden bilinmeli • Franco-German sistemi (stay & play) • Anglo-Amerikan sistemi (scoop & run) – Türkiye de “112” yaklaşımı bölgesel farklılıklar gösterir • Surge capacity (şişme kapasitesi) • Yapılması gerekenler: • Personel yetiştirilmesi: – Acil servis ile telsiz/cep telefonu ile iletişim – Bireysel personel eğitimi yapılmalı – Nakil sırasında A B C nin devamlılığı • teorik ve pratik tekrarlanan ve sertifikalandırılan kurslar – Kayıt ve raporlama – Korunma (HIV, HBS, Tbc) – Ambulans ekibi hastayı AS de bir doktorun aldığını mutlaka teyit etmelidir. – Travma ekibi belli olmalı 7 Travma Resusitasyon 8 Travma Resusitasyonu • BİRİNCİ BAKI • Klinik yaklaşım: – A (Airway/cervical): Havayolu ve boyun – Birinci Bakı: A B C nin sağlanması • Ani ve yaşamı tehdit eden durum için – İkinci Bakı: Top to Toe Tepeden tırnağa bakım • Olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı – B (Breathing) : Solunum – C (Circulation) : Dolaşım – D (Disability) : Nörolojik kısa bakı – E (Exposure) : Elbiselerin soyulması – Kesin Yaklaşım: • Kesin tedavi planının uygulanmasıdır Müdahalenin sırası travma hastalarında da hiçbir zaman değişmez. Önce Havayolu gelir... 9 A: Havayolu ve Boyun 10 A:Temel Havayolu Kontrolü • Önce Boynu sabitle • Alın Çene Manevrası • Temel Havayolu Kontrolü – Alın Çene Manevrası – Çene itme manevrası • İleri Havayolu Kontrolü – Endotrakeal entübasyon • Çene İtme Manevrası – İğne krikotroidotomi – Cerrahi Havayolu • Oksijen başla • Balon-Valv-Maske ile solut 11 12 2 A:İleri Havayolu Kontrolü B: Solunum • Entübasyon • Fizik Muayene: – Endotrakeal Entübasyon – Solunumun hızı, derinliği, düzeni, – Nasotrakeal Entübasyon – Cilt altı amfizem, krepitasyon, penetran yaralar – Retrograd Entübasyon • Cerrahi havayolu – İğne Krikotirotomi • Pulsoksimetre (varsa kullan) – Trakeo(s)tomi • Oksijen ver – Her multitravma hastasına rutin En iyi teknik en iyi bildiğimizdir – Oksijensizlik de bir ajitasyon nedenidir 13 B: Solunum Acilleri 14 B: Solunum Acilleri • FATAL SIX (Büyük 6 lı) HAVAYOLU TIKANIKLIĞI • Tanı 1.Havayolu tıkanıklığı • İnterkostal çekilme 2.Tansiyon pnömotoraks en iyi bulgu 3.Kalp tamponadı • Nedenler 4.Açık göğüs yarası • En sık neden “dil” 5.Masif hematoraks • Yanlış entübasyon 6.Yelken göğüs (flail chest) • Yabancı cisim 15 16 Eğer Tansiyon Pnömotoraksı filmde tanırsanız İlk Bakı ABC FM yetersiz yapılmış demektir. B: Solunum Acilleri TANSĠYON PNÖMOTORAKS • Tanı klinik bulgularla konmalıdır – Dispne – Azalmış solunum sesi, – Deviye trakea, – Göğüs ağrısı • AC filmi beklenmez • Tedavi – İğne torakostomi – Hızlı sıvı – Göğüs tüpü 17 18 3 Akut travmatik Perikardiyal Tamponat için kesin tedavi perikardiyosentezdir B: Solunum Acilleri KARDĠYAK TAMPONAT • Tanı – Şok, – Boyun venleri şişer, – Kalp sesleri azalır – AC filmi / EKO (Zaman varsa) • Tedavi – Hızlı sıvı – O2 – Perikardiyosentez 19 20 B: Solunum Acilleri B: Solunum Acilleri PENETRAN GÖĞÜS YARASI CĠDDĠ HEMOTORAKS • Tanı • Tedavi • Tanı – Göğüs duvarında delik – Göğüs tüpü • Tedavi – Hızlı Sıvı – Üç tarafı kapalı kare pet – Oksijen – Açık Torakotomi end.: – Göğüs tüpü • Hemitorakstan > 1.5 lt kan, – Yaranın dikilmesi kesin yaklaşımda • Göğüs tüpünden > 200ml/st kan, • Hipovolemik Şok tablosu 21 22 B: Solunum Acilleri C: Dolaşım • İlk Bakının iki amacı var YELKEN GÖĞÜS • Tanı – Dış kanama kontrolü – İki veya daha fazla kot kırığında kaburgaların paradoks hareketi – Şok kontrolü • Hipovolemik • Nörojenik • Tedavi • Yapılacaklar: – Oksijen ver – İnterkostal analjezi – İki büyük Damar yolu aç – Entübasyon (gerekebilir) – Uygun sıvıyı başla 23 24 4 Hipovolemik ġok C: Dolaşım ġOK KONTROLÜ • Şokun erken dönemde en güvenilir göstergeleri – Nabız Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn, KB Normal İstem: Kan grubu, Tam cross-match Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yad RL) Evre 2: Kan kaybı %15-30, nabız (Nb) > 100, KGD > 2sn, KB Normal İstem: Kan grubu, Tam cross-match Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan Hazırlığı • Taşikardi Evre 2 de çıkar – Bilinç Durumu Evre 3: Kan kaybı %30-40, nabız (Nb) > 120, KGD > 2sn, KB Azalmış, SS > 30 İstem: Kan grubu (kaba cross yada gruba özgü) Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi • Erken şokta güvenilir olmayan göstergeler • Kan Basıncı güvenilir değil – Hipotansiyon Evre 3 te çıkar • Kapiller Geri Dolum (KGD) 25 Evre 4: Kan kaybı > %40, nabız (Nb) > 140, KGD > 7sn, KB Azalmış, SS > 30, İdrar çıkışı < 5cc/saat İstem: Tetkik beklenmez Sıvı: 2 ünite 0 Rh (-) + Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi 26 Hipovolemik ġok Tablo. Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan 500cc kan Sıvı • 14G (portakal) 172 3 dk 270 (cc/dk) 2dk • 16G (gri) 118 4 dk 180 (cc/dk) 3dk • 18G (yeşil) 45 11dk 80 • Tedavi – İki tane antekubital 14G / 16G periferal damar yolu • Kan grubu, Cross-match ve TKS için 500cc sıvı – 2 L ‰ 9 NaCl / RL (ılık) (cc/dk) 7dk Travma hastasında kullanmayın ------------ • Unutmayın – Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yoktur – En iyi sıvı KAN • 20G (pembe) 31 16dk 54 (cc/dk) 10dk • 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk 27 28 Hipovolemik ġok Nörojenik ġok • Tanı • Dikkat ! – Omurilik zedelenmesi en sık neden – Yaşlılarda kalp yetmezliği • Tedavi – Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan – Bası varsa Steroid dozu – <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu – Sıvı dengesi – Gebede sağ kalçayı yükselt – Kesin yaklaşım – Hipotermi ve koagulasyon sorunları 29 30 5 D: Kısa Nörolojik Bakı E: Elbiselerin Soyulması • Pupil çapı (izokorik olmalı) • Boyun, göğüs, üst ekstremite • Işık refleksi birinci bakıda öncelikli • AVPU – A: Alert (Açık, uyanık) – V: Verbal (Sözlü uyarana açık) – P : Pain (Ağrılı uyarana açık) • Dikiş yerlerinden kesin • Adli olaylarda delil – Resmi görevlilerce kayıt tutun • Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır – U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız) 31 Radyoloji'de Öncelikler 32 Lat. Servikal Grafi • Servikal lateral grafide omurilik zedelenme riski: • Birinci bakıda bilinci kapalı hastada mutlaka – Servikal AP ve Lateral Grafisi – AC AP veya PA Grafisi – T1 görülmeli – Pelvis AP Grafisi – 4 kontur kontrolü – Kontrastsız Beyin Tomografisi – Yumuşak doku gölgesi – Batın Ultrasonografisi (Hızlı Odaklanmış Bakı) • Bilinci açık hastada ise FM önemlidir, rutin yoktur • C2-3‟de 7 mm • C5‟de 22 mm – İnstabilite bulguları 33 Toraks Grafisi 34 Pelvis Ön-arka Grafisi • Ne aranır?: • Ne aranır: – pnömotoraks, – halkaların simetrisi – hematoraks, – simfisizdeki ayrılma – mediasten genişliği, – kalça eklemi – kot kırıkları, – solunum yolu tıkanıklığı, – Kırık varsa 6 ünite kan – yabancı cisim, – trakeal deviasyon, – diyafram yüksekliği 35 36 6 İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi) • Saç ve saçlı deri • Toraks • Kulak ve zarı • Batın • Gözler • Pelvis • Burun • Genitaller • Ağız içi • Yüz kemikleri • Boyun, omurlar ve trakea • Ekstremiteler • Sırt 37 ĠKĠNCĠ BAKI 38 GKS Değerlendirmesi Glasgow Koma Skoru : • Saç ve saçlı deri: – Kanamaya klemp veya parmakla bası •E4 •E3 •E2 •E1 • Nörolojik durum: – Bilinç, ışık refleksi, – lateralizan nörolojik bulgu önemlidir. – GKS 39 spontan açık söz ile açık ağrı ile açık yanıtsız •V5 •V4 •V3 •V2 •V1 oryante konfüse anlamsız kelimeler anlamsız sesler yanıtsız Kafatası Tabanı Kırığı: M6 M5 M4 M3 M2 M1 emirlere uyuyor ağrıya lokalize ağrıya fleksiyon ağrıya dekortike ağrıya deserebre ağrıya yanıtsız 40 İKİNCİ BAKI • Gözler: • Tanı: – Görme keskinliği ve ön kamara kanaması, – Erken • Hemotimpanum, • Yüz: – Geç – Le Fort I-II-III, – Zigoma, nasal • mastoid çıkıntıda (Battle sign) • orbitada morarma (Racoon eyes) • kemik kırığı önemli değil septal hematom ara • Epistaksis fazlaysa geçici foley • otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign). • Ağız içi 41 42 7 İKİNCİ BAKI ĠKĠNCĠ BAKI • Toraks: • Boyun: –Solunum sayısı, ritmi, düzeni – Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; –Açık Yara izi, • Emniyet kemeri izi – Platisma kası sınır –krepitasyon, – Boyunluğu yeniden tak. –amfizem 43 44 İKİNCİ BAKI Toraksa ait altı büyük durum: Pulmoner kontüzyon Kardiyak kontüzyon Diyafram yırtığı Torasik aort yırtığı İKİNCİ BAKI Toraksa ait üç küçük durum: • Basit pnömotoraks, • Hemotoraks, • Kot kırığı • Batın: – Sık FM tekrarı – Dış ortamda barsak vb.. – Batın USG – DPL Özefagus yırtığı Solunum yolu yırtığı 45 İKİNCİ BAKI 46 İKİNCİ BAKI • Rektal TuĢe: • Pelvis ve Genital: – İnstabilite?… – sfinkter tonusu • Kırık varsa 6 ünite kan – yüksek prostat – Rektal tuşe – Vajinal tuşe – bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı • Bimanuel – Foley – dışkıya bulaşık kan • (mutlaka rektal tuşe'den sonra) 47 48 8 İKİNCİ BAKI İKİNCİ BAKI • Ekstremite: • Foley kontrendikasyonları „Bak, Dokun, Hareket ettir‟ – Periferik nabızlar (Uretra yaralanması riski) – Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan – uretra ucunda kan, – – skrotal hematom, Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…) • Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması – yüksek prostat • Büyük eklem çıkığı – bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı • Sinir yaralanması ile kırık • Açık kırık • Kompartman sendromu. – dışkıya bulaşık kan • Ampütasyon 49 50 İKİNCİ BAKI İKİNCİ BAKI • Laboratuar • Sırt: – İlk kan – Kütük yuvarlaması • Kan grubu, cross-match, hemogram • Kan alkol-ilaç düzeyi –İdrar • mikroskopi (Hematüri ?) • -HCG Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır 51 52 ÖZET Hasta dosyalarındaki kayıtlar tam ve eksiksiz tutulmalıdır Hasta ile beraber gelen giysi ve kıymetli eşyalar saklanmalıdır Her Travma Hastası Adli Vaka olma olasılığı taşır TIBBEN: VERDĠĞĠN VE YAPTIĞIN HERġEYĠ YAZ HUKUKEN: YAZILMAMIġSA YAPILMAMIġTIR 53 54 9