Proliferatif Diabetik Retinopati`de Cerrahi Tedavi (Berati
Transkript
Proliferatif Diabetik Retinopati`de Cerrahi Tedavi (Berati
Proliferatif Diabetik Retinopati’de Cerrahi Tedavi Prof. Dr Berati Hasanreisoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 1.Retina Günleri Hilton, İstanbul, 2013 Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman ▪ Makülanın yatıştırılması Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu 12‐2013 Hasanreisoğlu Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman ▪ Makülanın yatıştırılması Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu 12‐2013 Hasanreisoğlu Absorbe olmayan vitreus hemorajisi Fibrovasküler proliferasyona uygulanan vitreus 12‐2013 traksiyonu Neovaskülarizasyon olmadan AVD gelişimi Venöz oklüzyon Akut gelişen traksiyon İatrojenik‐ fotokoagülasyon Hasanreisoğlu 3‐6 ay bekleme vs erken cerrahi Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study 616 göz 6 ay içinde vitrektomi vs izlem 2 yıllık takip ▪ Vitrektomi: %25 ▪ İzlem: %15 Tip 1 diabet için anlamlı 12‐2013 Hasanreisoğlu Endikasyon Konulması Prognozun belirlenmesi ▪ Optik atrofi Retinopatinin durumu ▪ Traksiyonun makülayı tehdit etmesi Fotokoagülasyon durumu Hemorajinin sıklığı ve yoğunluğu Diğer gözün durumu Diğer gözün cerrahiye cevabı Rubeosis mevcudiyeti Sistemik faktörler (yaş, diabet regülasyonu, genel) 12‐2013 Hasanreisoğlu Preoperatif GK: EH 12‐2013 Hasanreisoğlu Postoperatif GK: 0,3 12‐2013 Hasanreisoğlu Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman ▪ Makülanın yatıştırılması Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu 12‐2013 Hasanreisoğlu Retinal iskemi ve anjiogenik faktör salınımı Retina damarlarında neovaskülarizasyon Vitreus korteks yapışıklığı Kontraksiyon Hemoraji Fibrozis ve kontraksiyon 12‐2013 Hasanreisoğlu TRAKSİYON- OLASI SONUÇLAR 1. Traksiyonel retina dekolmanı Kombine dekolmanlar 2. Premaküler fibrozis Maküler heterotopi Metamorfopsiye neden olan pililenme 3. 12‐2013 Diyabetik maküla ödemi Hasanreisoğlu Makülada TRD (+) 3 aydan uzun ise prognoz sınırlı Vitreus hemorajisi ile birliktelik 12‐2013 Hasanreisoğlu Avasküler stabil membranlar Makülayı tehdit etmeyen stabil dekolmanlar 12‐2013 Hasanreisoğlu Maküler dekolman gelişimi 1 yılda : %14 2 yılda : %21 DRV çalışması: 1 yılda %15 inde, 2 yılda %23’ünde ciddi görme kaybı (cerrahisiz) İlk yıllardaki Diabetik PPV başarısızlık oranlarından (%30‐ 40) daha düşük!!! 12‐2013 Hasanreisoğlu Makülayı tehdit eden progresif TRD Foveayı etkileyen retinal traksiyon çizgileri veya maküler distorsiyon varlığı Parsiyel vitreus dekolmanı ile birliktelik Arkuatlarda vitreoretinal traksiyon Progresif görme kaybı 12‐2013 Hasanreisoğlu sayol.lnk Kısa süreli maküla dekolmanı Sınırlı dekolman mevcudiyeti Preop PRP (+) Vitreus hemorajisi veya ciddi neovaskülerizasyon olmayışı 12‐2013 Hasanreisoğlu Makülada heterotopi Metamorfopsiye neden olan pililenme Makülada ödem Cerrahi 12‐2013 Hasanreisoğlu Cerrahi Teknikler Segmentasyon En blok eksizyon Delaminasyon Bimanuel cerrahi Transkonjonktival sütürsüz vitrektomi 12‐2013 Hasanreisoğlu Traksiyonel RD: Segmentasyon 12‐2013 Hasanreisoğlu Traksiyonel RD: En Blok Eksizyon 12‐2013 Hasanreisoğlu Traksiyonel RD‐ video 12‐2013 Hasanreisoğlu Traksiyonel RD: Bimanuel Cerrahi Pikli endoilluminatör OFFISS (optic fiber free intravitreal surgery system) Işıklı forsepsler ve makaslar Işıklı infüzyon kanülü Chandelier (tekli veya çoklu) Torpedo 12‐2013 Hasanreisoğlu 12‐2013 Hasanreisoğlu Bimanuel cerrahi (Işıklı infüzyon) 12‐2013 Hasanreisoğlu Membrane Blue‐ video 12‐2013 Hasanreisoğlu Traksiyonel RD‐ video 12‐2013 Hasanreisoğlu Maküler Traksiyon‐ video 12‐2013 Hasanreisoğlu Preop GK: 3 mps 12‐2013 Hasanreisoğlu Postop GK: 0,2 Preop GK:EH Preop GK:EH Postop GK: 0,3 12‐2013 Postop GK: 4mps Hasanreisoğlu Preop Postop GK: 2 MPS 9.AY GK: 0.15 SFK: 585 µ SFK: 279 µ 12‐2013 Hasanreisoğlu Preop Postop 7 AY GK: 0.2 GK: 2 MPS SFK: 200 µ SFK: 424 µ 12‐2013 Hasanreisoğlu Anti‐ VEGF Cerrahi öncesi vasküler komponentin azaltılması ▪ Uygulama zamanlaması Post vitrektomi tekrarlayan hemorajilerde 12‐2013 Hasanreisoğlu İntraoperatif Kornea epitel ödemi Hifema Miyozis Lens opasiteleri ▪ Basınç, metabolik durum, mekanik İntraoküler hemoraji ▪ Göz içi fibrinöz membran oluşumu İatrojenik delikler ve yırtıklar 12‐2013 Hasanreisoğlu Postoperatif‐ erken Diabetik regülasyonda bozulma Göz içi basınç artışı Kornea epitel defektleri İatrojenik katarakt İntraoküler hemoraji: ▪ %50 spontan resorpsiyon Retina dekolmanı: %5‐10 Endoftalmi 12‐2013 Hasanreisoğlu Postoperatif‐ geç Erken dönem komplikasyonların iyileşmemesi Rekürren korneal erozyonlar İris & açı neovaskülarizasyonu‐ glokom Katarakt: ▪ vitrektomiye sekonder ~%100 Retrolental fibrovasküler proliferasyon Tekrarlayan vitreus hemorajileri 12‐2013 Hasanreisoğlu Nasrallah: İlk kez maküla ödeminde vitreusun rolü (1988 ) Arka hyaloidin dekole olmadığı olgularda makula ödemi daha sık Kaiser ve .ark: Arka hyaloid traksiyonunun makulada traksiyonel dekolman ve DMÖ oluşturduğu ‐OCT‐ (AJO 2001) 12‐2013 Hasanreisoğlu MAKÜLA ÖDEMİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI Kan retina bariyeri Mekanik faktörler MEDİKAL! CERRAHİ! 12‐2013 Hasanreisoğlu Preop cerrahi endikasyonu değerlendirmede çok önemli Foveada retinal kalınlaşma Maküler dekolman varlığı*** Arka hyaloid ve maküla yüzey ilişkisi (traksiyon) Tedavi sonucunun değerlendirilmesinde önemli 12‐2013 Hasanreisoğlu 12‐2013 Hasanreisoğlu Klinik: Kalın ve gergin parlak arka hyaloid Kısmi arka vitreus dekolmanı Premaküler membran OCT: Makülada traksiyon yapan kısmi AVD, membran Foveada retinal kalınlaşma (<800 mikron) Seröz foveal dekolman 12‐2013 Hasanreisoğlu 23G, 25G, 25G+, 27G kesici 20G- 23G- 25G 23G vs 25G forseps laser 27G 12‐2013 Hasanreisoğlu 7500- 8000/dk kesici hızı “Duty cycle” kavramı Sıvı dinamiklerinde gelişme Birim sıvı akımı alınan vitreus Retinada oluşturulan vakum etkisinin azaltılması 12‐2013 Aktif göz içi basıncı Proportional reflux Ayak pedalı kontrollü forseps ve makaslar Hasanreisoğlu 12‐2013 Hasanreisoğlu