Sinir Greftleri
Transkript
Sinir Greftleri
SİNİR ONARIMI SİNİR GREFTLERİ SİNİR TRANSFERLERİ Prof Dr Atakan Aydın Sinir Onarımı Tarihçesi Nelaton: 1863 insanda ilk sinir onarımı Tavignot: 1845 otolog greftleme konsepti Philippeaux ve Vulpian: 1870 insanda ilk otolog greftleme Sonra Albert 1876,Johnson 1882, Huber 1895 Gluck:1880 dekalsifiye kemik tüpleri ile tübülarizasyon Büngner: 1891 arter veya venlerle tülülarizasyon Sinir Onarımı Tarihçesi Millesi: 1972 fasiküler sinir graftlemesi Taylor ve Ham: 1974 ilk vaskülarize sinir grefti Lundborg: 1981 silikon tüp konsepti Mackinnon: 1984 sinir allografti Bour,Merle: 1989 vaskülarize sinir allogrefti Restrepo,Merle:1985,Perinöral sinir tüpleri Mackinnon,Dellon:1990,resorbe olan sinir tüpleri Onarımda Başarısızlık kaslarda fonksiyon kaybı duyu kaybı ağrılı nöropati Sinir hasarının derecesi PERİFERİK SİNİR YARALANMASI Seddon :Neuropraxia / Sunderland I Distale ilerleme : hızlı Geri dönüş : tam Süre :1-3 hafta/12 hafta Cerrahi : gerekmez Basınç ile oluşan paraliziler PERİFERİK SİNİR YARALANMASI Seddon :aksonomezis/Sunderland : II. Akson devamlılığı bozulmuş Distale ilerleme : hızlı Geri dönüş : tam Süre :2.5-3 cm/ ay Cerrahi :gerekmez Traksiyon yaralanmaları PERİFERİK SİNİR YARALANMASI Seddon :aksonomezis/Sunderland : III. Akson ve endoneureum devamlılığı bozulmuş, rejenerasyon düzensizdir ,endoneural skar!,aksonal yanlış yönlenim! Distale ilerleme : hızlı Geri dönüş : değişebilir Süre :2.5-3 cm/ ay Cerrahi :gerekebilir PERİFERİK SİNİR YARALANMASI Seddon :aksonomezis/Sunderland : IV. Akson , endoneureum ve perineureum devamlılığı yok, elektrolit dengesizliği, kan-sinir bariyeri bozulmuş, rejenerasyon yok Distale ilerleme : yok Geri dönüş ? Cerrahi :Gerekiyor PERİFERİK SİNİR YARALANMASI Seddon :neurotmesis /Sunderland : V. Sinirde tam kat kesi Distale ilerleme : yok Geri dönüş : yok Cerrahi :+ Strateji kesik sinir uçlarının bir araya getirilmesi aksonal rejenerasyon için bir iskelet uçlar arasında defekt varsa otojen sinir grefti Onarım Erken primer onarım Gecikmiş primer onarım Erken sekonder onarım Geç sekonder onarım Erken primer Onarım Keskin sinir kesileri Minimal kontaminasyon Sinir yatağının kanlanmasının iyi olması Eşlik eden başka yaralanma olmaması Hastanın metabolik ve emosyonel durumunun uygun olması Cerrahiyi yapacak ekip ve aletlerin yeterli olması Sekonder Onarım Uygun olmayan şartlarda yapılan primer onarımdan iyidir sinir uçlarının kabaca tutturulup elastik retraksiyonun yenilmesi retraksiyon miktarı 10.günden sonra sabit kalır Aksonun rejenerasyon yeteneği artarken end organlar atrofiye gider Bir sinir anatomik ve fizyoljik bütünlüğü bozulmadan %6 sına kadar gerilebilir Amaç Proksimal ve distal sinir segmentindeki fasiküllerin uygun dizilimi Sütur hattında gerilim olmamalı Mikrocerrahi, atravmatik teknik (Mikrovasküler cerrahi seti ile 8.0, 9.0, 10.0 süturler) Sütur materyali en az irritasyona neden olmalı Temel Kurallar Sinir uçları hazırlanır Bir kısım epinörium temizlenir fasiküller gözlenerek ortaya konur Sinir uçlarındaki açıklık çok fazla gerilim uygulamadan yaklaştırılır Fasiküllerin nörorafi yüzeylerinin uygunluğu ve optimum temas yüzeyi sağlanmalı Epinöral Onarım Sinir uçları birbirlerine uyum sağlayacak şekilde kesilmelidir Anatomik işaretler dikkatle takip edilmelidir Uygun fasiküller ağızlaştırılmalı Minimum gerginlik olmalı Mobilizasyon gerekiyorsa çok sınırlı olmalı Epinörum hafifçe everte edilerek 180 derece açıyla iki yaklaştırma süturu konur, Takiben çevresel süturle konur Sinir uçları ağızlaştırılır ama komprese edilmez (postoperatif ödemin azaltılması için) 1,2- Epinörium, 3- Fasikül Grupları 4-Perinerium, 5, Fibriller, 6-Endonerium Sekonder Onarım Genelde epinöral teknik fibrozis artmıştır elastik retraksiyon oluşmuştur sinir defekti vardır grup fasiküler veya fasiküler sütur konamaz Nöroma varsa eksize edilir Sinir defekti için: eklemler fleksiyona getirilir sinir grefti konur sinir transpozisyonu yapılır veya ekstremite kısaltılır Sinir Greftleri Hesaplanan uzunluktan %15-20 uzun alınmalı Distal ve proksimal uçlarda gerginlik olmamalı Yaranın temiz, sağlıklı ve kanlanmasının iyi olması başarı şansını artırır Greftin damarlanması 3. günde başlar İdeal greft çapı 2-3 mm dir Sinir Greftlemesi İndikasyonları Primer sinir onarımı gergin olacaksa Travmatik veya cerrahi olarak sinir defekti varsa Nöroma eksizyonundan sonra sinir defekti oluşuyorsa Primer onarım sonrası , ven grefti veya sentetik konduit kullanımı sonrası başarısız sinir rejenerasyonu olmuşsa Sinir Defektinin Onarımı Sinir uçlarının mobilizasyonu Yakın eklemlerin fleksiyona getirilmesi Sinir grefti Vaskülarize sinir grefti Ven grefti Sentetik konduit Sinir Allogrefti Sinir grefti indikasyonunun tesbiti Tek 9/0 epinöral dikişle sinirin iki ucu biraraya gelmiyor ise Mikroskop altında iki mikro forseps sinirin kesik uçlarını birleştiremiyorsa Sinir Grefti Çeşitleri Trunkal sinir greftleri Kablo sinir gerftleri Pediküllü sinir greftleri Grup fasiküler sinir greftleri Fasiküler sinir greftleri Vaskülarize sinir greftleri Kütanöz Sinir Grefti Sural sinir Safen sinir Lateral femoral kütanöz sinir Medial antebrakial kutanöz sinir Medial brakial kütanöz sinir Lateral antebrakial kütanöz sinir Dorsal antebrakial kütanöz sinir Süperfisyal radyal sinir Servikal pleksusun kütanöz dalları Interkostal sinirler Sinir Grefti Çeşitleri Trunkal Sinir Grefti Sinir segmentinin tamamı defekte adapte edilir Kötü vaskülarizasyon Santral nekroz Pediküllü Sinir Grefti Sinir Grefti Çeşitleri Kablo Sinir Grefti Küçük çaplı kutanöz sinir greftleri biraraya getirilip uçları kesilerek düzgün bir yüzey elde edilir Kablo grefti sinir defektine adapte edilir Her segmentin revaskülarizasyonu arttırılmış olur Greftler bağ dokusunada tutturulmuş olabilir!!! Proksimal bölgedeki sinir topografisi dikkate alınmaz ÜT C7 OT AT BP C 5 6 8 T1 avülsyonu C7 rüptürü / nöroması SPİNAL ACCESSUAR Spinal accessuar C5 Rüptür C6,C7,C8,T1 Avülsiyon Süral Sinir Grefti Alınması Longitudinal insizyon Multipl kısa transfer insizyon Endoskopik yöntem Grup Fasiküler Sinir Greftlemesi Sinir greftlerinin motor ve duyu fasikülleri arasında proksimal ve distal sinir uçlarında tanımlanarak yerleştirilmesi Grup Fasiküler Sinir Greftlemesi Grup Fasiküllerinin Eşleştirilmesi Aynı görüntüsünün kullanılması Topografik haritalandırma Histolojik boyama Motor :Asetilkolinesteraz(24-36 sa) Duyu: Karbonikanhidraz(3-4 sa) Uyanık hastada elektrik stimülasyon Grup Fasiküler Greftleme 6cm den az sinir defektlerinde birbirine karşılık gelen grupları eşlemek mümkündür Bundan daha uzun sinir defektlerinde ise eşleştirme yapmak zordur Greftleri olabildiğince biribirine uyan daire dilimine dikmek gerekir. Proksimalde nöroma ve distalde glioma normal fasiküler görünene kadar eksize edilir. Defektin boyutu dirsek ekstansiyonda ve elbileği nötralde iken ölçülür. Elastik çekmeyi de hesaba katarak greftin boyu %10-15 daha uzun tutulur. Sinir greftlerinin polarizasyonuna dikkat edilir. Her grefte 1-3 adet 10/0 dikişle eksternal internal epinöral nörorafi yapılır. Median Sinirin İnternal Topografisi Elbileğinde 30 fasikül halindedir Motor dallar elbileğinde volar , önkolda radyal kuadrandadır İzole bir grup fasikülü 70 mm kadar diseke edilebilir (İnterfasiküler dallanma) Ulnar Sinirin İnternal Topografisi Elbileği seviyesinde 1525 fasikül içermektedir Motor fasiküller elbileği ve proksimal önkolda dorsalde yeralmaktadırlar Duyu fasikülleri genellikle volardadır. Vaskülarize sinir grefti Taylor: 1976 radyal Comtet Medial sinir Birch: Ulnar sinir önkol Lebreton-Merle: Ulnar kol Gilbert: Süral Alnot: Siatik Vaskülerize Sinir Greftleri Sinir greftlerinin bağımsız kan dolaşımı mevcuttur. Santral nekrozu önlemeyi amaçlamaktadır Schwann hücreleri canlı kalmaktadır. Sinir –Arter-Ven Sinir-Ters akımlı arteriyalize ven Tromboze brakial arter ve başarısız olmuş median sinirin süral sinir greftlemesi Vaskülarize Sinir Greftleri Konvansiyonel sinir greftlerinden daha hızlı rejenerasyon ?! Skarlı bölgelerde kullanımı tavsiye ediliyor ?! 10 cm nin üzerindeki defeklerde kullanım ?! Sonuç : VSG lerinin konvansiyone SG üstünlüğü kanıtlanamamış. Sinir greftlerinde prognostik faktörler Yaş≤ 20 yaş Greftin boyu ≤ 5 cm Yaralanma süresi ≤ 3 ay PİS˃Radyal ˃Median ˃Ulnar Sinir Koaptasyon bölgesinin sentetik veya otojen (ven) materyelle sarılmasının avantajı gösterilememiştir. Motor Sinir Transferi İndikasyon: Denerve kasın hızlı bir şekilde ve yüksek sayıda motor aksonla innervasyonu gerektiğinde. Sinir Transferi: Denerve kasın yakınında donör sinir kullanılarak Hızlı ve kaliteli kas innervasyonu istendiğinde uygulanır. Motor sinir transferi kuralları Donör sinir hedef kasın yakınındadır Dönor sinirin eksikliği klinik olarak sorun yaratmaz Donör sinir sadece motor lifler içermelidir Donör sinirde yüksek sayıda motor akson bulunmalıdır. Donör sinir hedef kasa sinerjistik olmalıdır. Median sinirden radyal sinire transfer Median sinir FDS dalının AİS’e transferi C 5,6 avülsyonu sinir transferi ile onarımı nXI—SS, Ph—pdÜT,Parsiyel Ulnar -- mcn Uç-Yan, Yan-Yan Koaptasyon Uç-yan yaralanma sonrası proksimal segmenti olmayan sinirler için sağlıklı sinirden gelen kollateral filizler için nörotropizm kavramına dayanır Yan-yan tümör rezeksiyonu sonrası ya da sinir grefti alınacağında belirli sinir segmenti kaybı öncesinde Postoperatif Bakım Genelde 3 hafta immobilizasyon Eklemlere hafif fleksiyon 1-2 hafta splint Eklem sertliğini önleyici hareketler Elevasyon Masaj Takipte Tinel işareti Vaskülarize Allogreftler (tavşan ve köpek) Bour/Merle 1985 BP onarımı Vaskülarize Allogreftler (tavşan ve köpek) Bour/Merle 1985 BP onarımı Immunsupresif tedavinin sonunda masif rejeksiyon ve fonksiyon kaybı Vaskülarize otogreft/Vaskülarize allogreft Mackinnon 1993 Otogreft ve allogreft (immunsupresif tedavili ve tedavisiz) karşılaştırılması Vaskülarize otogreftlerle, immunsupresif allogreftlerin aynı derecede rejeneresyon sonuçları gösterdikleri kanıtlanmış Immunsupresif tedavi Siklosporin/FK506 ile Allogreftte aksonal rejenerasyon gösterilmiş Allogreftte donör Schwann hücreleri azalırken; alıcı Schwann hücreleri artıyor İmmunsupresyon olmadan rejeksiyon reaksiyonu hızla gerçekleşiyor ve sinir rejenerasyonunu engelleyen fibröz kord oluşuyor Sinir Defektlerini Köprüleme Bir sinir grefti sinir rejenerasyonu için “bazal lamina” sağlar Sinir Konduitleri ve Doku Mühendisliği Matriks/Skafold Hücreler Faktörler Biyolojik uygun Schwann hüc kültürü Nörotropinler Degrade edilen Bioaktif (tüpler,fiberler,baz al lamina,jel) Gen mühen. Hücreleri Kök hücre (NGF,NT-3,NT-4/5) CNTF,GDNF,VEGF,IG F-1,FGF-2 Interlökin-6 Tüpler Resorbe olmayanlar (Silikon) Resorbe olanlar (polyglaktik asit) Resorbe Olmayan Tüpler :Silikon Avantajları: Tüpün santral aksında düzenli ve iyi organize aksonal rejenerasyon gerçekleşir.İnert bir madde olduğu için iyi tolere edilir,inflamatuar reaksiyon minimaldir. Dezavantajları: Resorbe olmaz, bazen çıkarılmayı gerektirir, geçirgen değildir uzun defektlerin köprülenmesi için uygun değildir. Silikon tüpler kısa defektlerde sinir greftlerine alternatif olarak kullanılır Venler Sıçanların siyatik sinirlerinde defekt onarımında denenmiş (Chiu 1982,FoidartDessalle 1997) Periferik sinirlerin 3 cm den az defektlerinde insanlarda başarıyla uygulanmış (Chiu, strauch 1990,Chiu 1999) Ven içinde kas kullanımı Periferik sinir defektlerinde kontinü longitudinal sütür kullanımı Kasdan bazal lamina skafold transferi Dondurulmuş ve çözülmüş kas (Ide 1983,Glasby 1986,1991, Hall 1986) Kimyasal ekstrakte edilmiş kas (Arai,Dahlin, Lundborg 2000) Dondurulmuş ve çözülmüş kas Sinirden bazal lamina skafold transferi Sondell 1999 Tendon Kollajeni Sonuç Çok çeşitli tipde biyolojik ve sentetik materyeller tekbaşına veya kombine şekilde sinir defektlerinin onarımında deneysel olarak kullanılmıştır. Klinik olarak absorbe olan olmayan polimerler, kollajen, ven, kas bazal laminası ve ven-kas kombinasyonu denenmiştir. Sinir defektleri için hala altın standart otojen sinir greftleridir. TEŞEKKÜRLER