Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü
Transkript
Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 275-285 tan H as e f İn ek si yonları Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü Dr. Bilgehan AYGEN* * Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Kayseri. on y›llarda böbrek yetmezli¤i nedeniyle hemodiyalize giren hasta say›s› belirgin olarak artm›flt›r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde 1999 y›l›nda 3000’den fazla hemodiyaliz merkezinde 190.000’den fazla hastan›n tedavi edildi¤i ve 60.000’den fazla personelin çal›flt›¤› bildirilmektedir (1). Türk Nefroloji Derne¤i’nin 1999 kay›tlar›na göre toplam 219 hemodiyaliz merkezinde, 2899 hemodiyaliz cihaz› ile 12.196 hastaya düzenli diyaliz uygulanmaktad›r (2). Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler son dönem böbrek yetmezli¤i olan hastalarda yaflam süresi ve kalitesi üzerine olumlu etkiler sa¤lam›flt›r. Bu geliflmelerin yan›s›ra kronik hemodiyaliz hastalar›nda gözlenen infeksiyöz problemler, infeksiyonlar›n önlenmesi ve tedavisi ile iliflkili kavramlar konunun bir di¤er önemli boyutu olarak karfl›m›za ç›km›flt›r. S Kronik hemodiyaliz hastalar›nda infeksiyon riskinin yüksek olmas›n›n nedenleri; hemodiyalizin vasküler giriflim gerektirmesi, çok say›da hastan›n ayn› ortamda diyaliz almas› sonucu direkt veya indirekt yollarla (kontamine aletler, ekipmanlar, çevresel yüzeyler, personelin elleri arac›l›¤› ile geçifl gibi) infeksiyon ajanlar›n›n bulafl› için tekrarlanan f›rsatlar›n do¤mas›, hastalardaki immünsüpresyonun infeksiyonlara duyarl›l›¤› artt›rmas›, s›k hospitalizasyon ve cerrahi giriflim gibi faktörlerin nozokomiyal infeksiyon etkenleriyle karfl›laflma flans›n› yaratmas› fleklinde s›ralanabilir (1,3). Hemodiyaliz hastalar›ndaki infeksiyöz komplikasyonlar; • Kan yoluyla bulaflan viral infeksiyonlar: HBV, HCV, HDV ve HIV infeksiyonlar›, • Bakteriyel infeksiyonlar: Vasküler giriflim bölgesi infeksiyonlar›, diyalizat ve diyalizer kontaminasyonu ile iliflkili infeksiyonlar olarak s›n›fland›r›labilir (4). KAN YOLUYLA BULAfiAN V‹RAL ‹NFEKS‹YONLAR Hepatit B Virüsü Viral hepatit etkenleri aras›nda hepatit B virüsü (HBV) en fazla bulaflma riski tafl›yan virüstür. HBV’nin geçiflinde kandaki HBeAg varl›¤›, viremi düzeyi ve hastan›n akut veya kronik infeksiyonunun varl›¤› bulaflta rol oynayan bafll›ca faktörlerdir (5). Parenteral bulaflma yolu aç›s›ndan hemodiyaliz hastalar› hepatit B infeksiyonu için en riskli gruplardan biridir. ABD’de 1999 y›l›nda kronik hemodiyaliz hastalar›nda yeni HBV infeksiyonu insidans› %0.06, kronik HBV infeksiyonu prevalans› %0.9’dur. Ülkemizde hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg pozitifli¤i %10.1, anti-HBs pozitifli¤i %36 bulunmufltur (6). Türk Nefroloji 275 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü Derne¤i’ne veri gönderen 219 merkezin sonuçlar›na göre, 1999 y›l›nda hastalardaki HBsAg pozitiflik oran› %7.5’tir (2). sonuçlar›na göre, hemodiyaliz olgular›nda antiHCV pozitiflik oran› %41.5’tir (6). Türk Nefroloji Derne¤i verilerine göre ise bu oran %36.2’dir (2). Hemodiyaliz hastalar›n›n HBV infeksiyonu için yüksek risk tafl›malar›n›n en önemli nedeni çapraz kontaminasyonlard›r. Bunun yan›s›ra s›k parenteral giriflim ve zaman zaman kan ve kan ürünleri transfüzyonunun gerekmesi etkenin bulafl›na katk›da bulunan di¤er faktörlerdir. HBV’nin çevresel yüzeylerde uzun süre canl› kalabilmesi bulaflta önemli rol oynamaktad›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonuna ba¤l› birçok epidemi afla¤›da s›ralanan nedenlerle çapraz kontaminasyon sonras›nda ortaya ç›km›flt›r: HCV, HBV’ye benzer flekilde infeksiyon etkeni ile perkütan veya permukozal yolla karfl›laflma sonucu bulafl›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HCV infeksiyonu için risk faktörleri kan transfüzyonu, transfüze edilen kan›n miktar› ve diyaliz süresidir (10). Diyalize girme süresinin fazlal›¤› yüksek HCV infeksiyonu oran› için ba¤›ms›z risk faktörüdür. Diyaliz süresi artt›kça HCV infeksiyonu prevalans› artar (1,10). • Çevresel yüzeyler, her kullan›mdan sonra rutin dezenfeksiyonun yap›lmad›¤› ekipmanlar, aletler, • Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar›n ve intravenöz solüsyonlar›n çok say›da hasta için kullan›m›, Hemodiyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu epidemileri genellikle infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›ndan kaynaklanmaktad›r. Hastalara infeksiyon etkeninin bulaflmas›na neden olan birçok çapraz kontaminasyon yolu vard›r. Bunlar; • Çeflitli alet ve ekipmanlar›n farkl› hastalara kullan›l›rken dezenfekte edilmemesi, • Enjektabl ilaçlar›n kan örneklerinin bulundu¤u alanlara komflu bölgelerde haz›rlanmas›, • Medikasyonlar›n haz›rland›¤› ve da¤›t›ld›¤› araçlar›n hastalar için ortak kullan›m›, • Sa¤l›k personelinin hem HBV ile infekte hem de duyarl› hastalara hizmet vermesi (1,7,8). • Birden fazla say›da kullan›m dozu içeren ilaçlar›n çok say›da hasta için kullan›m›, Günümüzde hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonunun düflük insidans›na karfl›n, hemodiyaliz merkezlerinde epidemiler sürmektedir. Araflt›rmalar HBV bulafl›n›n infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›ndan kaynakland›¤›n› ortaya koymufltur. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonunun kronikleflme olas›l›¤› yüksektir ve birçok hasta bu nedenle böbrek transplantasyon flans›n› yitirmektedir (1,9,10). Kronik HBV infeksiyonu asemptomatik seyretse bile olgular›n 2/3’ünde kronik karaci¤er hastal›¤› geliflir ve %15-25 olgu siroz veya karaci¤er kanseri nedeniyle kaybedilir (1). • Hasta de¤iflimlerinde diyaliz istasyonundaki kontamine kovalar›n rutin olarak de¤ifltirilmemesi veya temizlenip, dezenfekte edilmemesi, Hepatit C Virüsü Hepatit C virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalar›ndaki kronik karaci¤er hastal›¤›n›n en s›k saptanan nedenidir. ABD’de 1990 y›l›ndan itibaren, s›n›rl› say›da verilere göre hemodiyaliz hastalar›nda HCV infeksiyonu insidans›n›n y›ll›k oran› %0.73-3 aras›ndad›r. HCV infeksiyonu prevalans› ise %10-36 (1999 y›l›nda baz› merkezlerde %40’›n üstünde) aras›ndad›r (1). Ülkemizde de hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karfl›lafl›lan sorunlardan biri HCV infeksiyonudur. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i’nin epidemiyolojik analiz 276 • Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yap›lmamas›, • Dökülen kanlar›n hemen temizlenmemesidir (1). Kronik hepatit C’li hastalar›n %10-20’sinde 20-30 y›l için siroz geliflir ve %1-5’inde hepatoselüler kanser ortaya ç›kar. HCV ile infekte hemodiyaliz hastalar›nda kronik karaci¤er hastal›¤› oran› normal popülasyona benzerlik gösterse de, bu hastalarda aktif karaci¤er hastal›¤›n›n biyokimyasal kan›t› gözlenmeyebilir (1,10). Kan Yoluyla Bulaflan Di¤er Virüsler Hepatit D virüsü (HDV) aktif HBV infeksiyonu olanlarda hepatite neden olan defektif bir virüstür. Hemodiyaliz hastalar›nda HDV ile ilgili s›n›rl› veri bulunmaktad›r. ABD’de HIV infeksiyonlu olgulara hemodiyaliz sa¤layan merkezlerin say›s›nda son y›llarda art›fl saptanm›flt›r. 1985-1999 y›llar› aras›nda bilinen HIV infeksiyonlu ve hemodiyalize giren hasta oran› %0.3’ten %1.4’e ç›km›flt›r (1,11). TürkiHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü ye’de hemodiyalize giren HIV pozitif hasta say›s› 1’dir (2). Hemodiyaliz merkezlerinde hastadan hastaya HIV geçiflinin oldu¤u gösterilmifltir (12). BAKTER‹YEL ‹NFEKS‹YONLAR Hemodiyaliz hastalar›nda ölümlerin %15.5’inden sorumlu olan infeksiyonlar kardiyovasküler hastal›klardan sonra ikinci ölüm nedenidir (13). Vasküler Giriflim Bölgesi ‹nfeksiyonlar› Hemodiyaliz hastalar›ndaki bakteriyemi oran› %0.63-1.7/ay, vasküler alet infeksiyonlar› (bakteriyemili veya bakteriyemisiz) oran› %1.37.2/ay’d›r (14,15). Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar› geçici veya kal›c› venöz kateter, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte ba¤l› olarak geliflebilir. Vasküler aletin tipine ba¤l› olmak üzere lokal infeksiyon riski %6-22, bakteriyemi riski %1.7-13 aras›ndad›r (16). Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar›n›n bakteriyemi d›fl›nda vasküler aletin ç›kar›lmas›na neden olmas› bir di¤er önemli sorundur. ‹nfeksiyonlardan en çok izole edilen etkenler Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram-pozitif koklard›r. Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar› için birçok risk faktörü tan›mlanm›flt›r. Bunlar; vasküler giriflimin flekli (infeksiyon riski kateter uygulamas›nda > arteriyovenöz greft > arteriyovenöz fistül), giriflimin alt ekstremiteden yap›lmas›, vasküler giriflimle ilgili geçirilmifl cerrahi, giriflim bölgesinde travma, hematom, dermatit varl›¤›, i¤ne yerlefltirme tekni¤inin kötü olmas›, ileri yafl, diyabet, immünsüpresyon, afl›r› demir yükü, nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤›d›r (1,4,13,15,16). Arteriyovenöz fistüllerde erken veya geç infeksiyon oran› %1-2, politetrafloroetilen greftlerde %11-16’d›r (13). Diyalizat ve Diyalizer Kontaminasyonu ile ‹liflkili ‹nfeksiyonlar Hemodiyaliz hastalar›nda ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaflmas› ile ilgili birçok epidemi tan›mlanm›flt›r. Bu epidemilerin ço¤u ya kontamine diyalizat ya birden fazla kullan›lma flans› olan reuse diyalizerlerde yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde kullan›lan sulara yeterli iyilefltirme ifllemlerinin uygulanmamas›ndan kaynaklan›r. Endojen yolla ortaya ç›kan infeksiyonlar ise öncelikle hastalarda kolonize olan mikroorganizmalar arac›l›¤› ile ve daha geç ortaya ç›kar (1). Birçok mikroorganizma özellikle gram-negatif bakteriler hemodiyaliz makinelerindeki s›v› orHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 tamda ço¤alarak endotoksemi yoluyla pirojenik reaksiyonlara ve daha nadir olarak ta bakteriyemiye neden olabilirler. Diyalizattaki bakteri düzeyi ile pirojenik reaksiyonlar›n görülme s›kl›¤› aras›nda da korelasyon vard›r. fiehir flebeke sular›nda birçok toksik madde, mikroorganizma ve endotoksin bulunmaktad›r. Diyaliz sular›n›n ar›t›lmas› amac›yla kullan›lan yumuflat›c›lar veya deiyonizerler endotoksin ve bakterileri ortamdan uzaklaflt›rmaz, aksine gram-negatif bakterilerin ço¤almas› için uygun ortam sa¤lar. Yine kullan›lan filtreler de¤ifltirilmez veya dezenfekte edilmezse mikroorganizmalar kolonize olabilir. Ultraviyole ›fl›n› bakteriyel kontaminasyonu azaltabilir, ancak endotoksinlere etkili de¤ildir ve dirençli gram-negatif bakteri art›fl›na neden olabilir. Revers ozmoz sisteminde düflük düzeyde kontaminasyon olsa da endotoksin ve bakteriler ortamdan uzaklafl›r (4,9,17). Hemodiyaliz hastalar› antibiyotiklere dirençli sufllar›n bulaflmas›ndan da önemli bir kaynak durumundad›rlar. Bunun nedenleri hemodiyaliz hastalar›nda s›k hospitalizasyon gereksinimi, uygulanan cerrahi giriflimler ve uzun süreli antibiyotik kullan›m›n›n olmas›d›r. Klinikte önemli antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar metisiline dirençli S. aureus, metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklar, vankomisine dirençli enterokoklar ve birden çok ilaca dirençli gram-negatif basillerdir. Hemodiyaliz hastalar› epidemik vankomisin direncinde önemli rol oynarlar. Bunun nedeni diyaliz hastalar›nda vankomisin kullan›m›n›n s›k olmas›d›r. Diyaliz alan hospitalize hastalar›n %12-22’sinin vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize veya infekte oldu¤u bildirilmektedir (1). HEMOD‹YAL‹Z HASTALARINDA ‹NFEKS‹YON KONTROLÜ Kronik hemodiyaliz hastalar›nda bilinen veya bilinmeyen infeksiyon kaynaklar›ndan kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini önlemek için, standart infeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak kapsaml› bir infeksiyon kontrol program› uygulanmal›d›r. Bunlar: 1. Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon kontrol uygulamalar›; • Kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini engellemeye yönelik özgül infeksiyon kontrol önlemleri, 277 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. • HBV ve HCV infeksiyonlar› için rutin serolojik testler, • HBV infeksiyonuna duyarl› hastalar›n afl›lanmas›, • HBsAg pozitif hastalar›n izolasyonu. 2. ‹nfeksiyonlar›n sürveyans›, 3. ‹nfeksiyon kontrolü için e¤itim ve ö¤retim olarak s›ralanabilir. Hemodiyaliz hastalar› için infeksiyon kontrol uygulamalar› infeksiyon etkenlerinin hastadan hastaya direkt veya indirekt yollarla geçme olas›l›¤›n› azaltacakt›r. Bu pratikler rutin olarak tüm hemodiyaliz merkezlerinde uygulanmal›d›r. Hemodiyaliz hastalar›nda hemodiyaliz süresince kanla kontaminasyon riski artm›flt›r ve birçok hasta patojen bakterilerle kolonize veya infektedir. Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmalar›n bulaflma riskinin yüksek oldu¤u hastalarda ek önlemlerin al›nmas› gerekebilir. Sürveyans›n yap›lmas› infeksiyon kontrol uygulamalar›n›n etkinli¤ini ölçmek için gereklidir. Hem sa¤l›k çal›flanlar›n›n hem de hastalar›n e¤itim ve ö¤retimi uygun infeksiyon kontrol davran›fllar› ile tekniklerinin geliflmesini sa¤layacakt›r. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrol Önlemleri 1. Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunuldu¤unda veya hasta bak›m› s›ras›nda tek kullan›ml›k eldiven giyilmelidir. Hastalar aras›nda veya istasyon de¤ifliminde eldiven ç›kart›lmal› ve eller y›kanmal›d›r. 2. Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek kullan›ml›k olmal› ya tek bir hasta için kullan›lmal› ya da bir baflka hastaya kullan›lmadan önce veya temiz alana al›nmadan önce dezenfekte edilmelidir. • Temizlik ve dezenfeksiyonun yap›lamad›¤› tek kullan›ml›k olmayan gereçler yaln›zca bir hastan›n kullan›m› için ayr›lmal›d›r. • Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar ve bu ilaçlarla ilgili malzemeler (enjektör, alkollü pamuk gibi) hastan›n tedavi gördü¤ü istasyonda, yaln›zca o hasta için kullan›lmal›d›r. Temiz bölgeye götürülmemeli ve bir baflka hasta için kullan›lmamal›d›r. 3. Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farkl› temiz bir bölgede haz›rlanmal› ve her hastaya ayr› ayr› da¤›t›lmal›d›r. Bu ampuller istasyondan istasyona tafl›nmamal›d›r. 278 Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü 4. Hastalar›n tedavilerini uygulamak için da¤›tma iflleminde tekerlekli sehpalar kullan›lmamal›d›r. Ampuller, enjektörler, alkollü pamuklar ve paketlenmifl malzemeler tafl›nmamal›d›r. E¤er da¤›t›m ifllemi için tepsi kullan›lacaksa her hasta de¤ifliminde temizlenmelidir. 5. Medikasyonlar›n haz›rlanmas›, depolanmas› ve kullan›lmam›fl malzemelerin konulmas› için temiz alan fleklinde düzenleme yap›lmal›d›r. Temiz alan kullan›lm›fl alet ve ekipmanlar›n oldu¤u kontamine bölgeden ayr›lmal›d›r. 6. Diyaliz makinelerindeki bas›nç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu engellemek için kullan›lan eksternal venöz ve arteryel bas›nç transduser filtre veya koruyucular› her hasta de¤ifliminde de¤ifltirilmeli ve yeniden kullan›lmamal›d›r. ‹nternal transduser filtrelerin rutin olarak hastalar aras›nda de¤ifltirilmesine gerek yoktur. 7. Hasta de¤ifliminde diyaliz istasyonunda (sandalye, yatak, masa, makine vb.) temizlik ve dezenfeksiyon yap›lmal›d›r. • S›k dokunulan ve potansiyel olarak hasta kanlar› ile kontamine olan diyaliz makinesinin kontrol panelleri ve di¤er yüzeyleri uygun olarak temizlenmelidir. • Diyaliz istasyonundaki tüm s›v›lar dökülmeli, at›k kutular› ve tüm yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. 8. Diyalizerler ve ba¤lant› tüplerinin yeniden kullan›mlar› sözkonusu oldu¤unda, önce diyalizer portlar› kapat›lmal› ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra s›zd›rmaz kutular içinde yeniden ifllem görecekleri alana götürülmeleri gerekir (1). Hastane personelinin kan s›çrama olas›l›¤›n›n oldu¤u ifllemlerde (örne¤in; diyalizin bafllamas›, sonland›r›lmas›, diyalizer temizli¤i gibi) elbise, maske, yüz koruyucu gözlük gibi koruyucu giysileri giymesi gerekir. Bu koruyucu giysiler kan, vücut sekresyonlar›, s›v›lar› veya ç›kart›lar› ile kirlendi¤inde de¤ifltirilmelidir. Diyaliz ünitesinde yemek yenmemeli ve sigara içilmemelidir. Diyaliz ünitesinde, ekipmanlar›n ve yüzeylerin herhangi bir yöntemle dezenfeksiyonu yap›lmadan önce mutlaka mekanik temizlik yap›lmal›d›r. Bu amaçla deterjanlar veya deterjan germisidler kullan›l›r. Sterilizasyon yöntemleri ve yüksek seviyeli dezenfeksiyon medikal aletler için kullan›l›r, çevresel yüzeyler için kullan›lmaz. Orta veya düflük seviyeli dezenfektan maddeler Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü çevresel yüzeylere ve kritik olmayan medikal aletlere uygulan›r. Hemodiyaliz ünitesinde kullan›lan ekipmanlar›n›n dezenfeksiyonu ile ilgili öneriler Tablo l’de verilmifltir. Diyaliz bittikten sonra diyalizat›n geçti¤i alanlar›n, mikroorganizma üremesini önlemek veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir. Dezenfektan seçiminde dezenfektan›n mikrobisid özellikleri ve diyaliz sistemindeki etkileri gözönüne al›nmal›d›r. Klor bazl› dezenfektanlar (örne¤in; Na hipoklorit) uygun konsantrasyonlarda kullan›ld›¤›nda güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sa¤larlar, ancak koroziv etkileri vard›r. Uygulamadan sonra su ile çalkalama yap›lmas› gerekir. E¤er su diyaliz sisteminde b›rak›l›rsa belirgin mikrobiyal üremeye neden olabilir, bu nedenle Na hipokloritle dezenfeksiyon diyaliz sisteminin kullan›lmas›ndan hemen önce yap›lmal›d›r. ‹fllem diyaliz seanslar› aras›nda da uygulanabilir (18). Formaldehit daha az korozivdir, ancak personelde deri ve mukoza irritasyona yol açabilir. Glutaraldehit bazl› dezenfektanlar çok etkili germisidlerdir, koroziv de¤ildirler ve mukozay› formaldehite göre daha az irrite ederler. Son y›llarda hidrojen peroksit ve perasetik asit formülasyonlar›n›n kullan›m› artm›flsa da formaldehit en yayg›n kullan›lan ajand›r. Formaldehit, perasetik asit veya glutaraldehit solüsyonlar› sistem çal›flmad›¤› sürece diyaliz sisteminde kalabilir. Baz› diyalizat da¤›t›m sistemlerinde s›cak su ile dezenfeksiyon (termal dezenfeksiyon) yöntemi uygulan›r. Su 90°C’nin üstüne kadar ›s›t›l›r ve tüm sistemden geçirilir (4,18). Dezenfeksiyon tek geçiflli makinelerde günün bafl›nda ve sonunda, resirküler tarzda çal›- flan hemodiyaliz makinelerinde ise her kullan›m sonunda yap›lmal›d›r. Tek geçiflli hemodiyaliz makinelerinde internal yollar kan›n kontaminasyonuna izin vermez. E¤er diyalizerde kaçak varsa diyaliz s›v›s› kan ile kontamine olabilir. Resirküler tipte çal›flan hemodiyaliz makinelerinde diyalizere kan kaça¤› makinenin internal yollar›n› kontamine edebilir. Buna karfl›n koruyucu önlemler kontaminasyonu azalt›r (1). Diyaliz sisteminde bakterilerin glikokaliks benzeri ektraselüler materyal yapmalar›, dezenfektanlar›n mikrobisidal aktivitesinden korunmalar›na neden olur. Biyofilm özellikle ak›m›n yavafl oldu¤u ve yüzeyin bozuldu¤u durumlarda daha kolay oluflur (4). Tek kullan›ml›k diyalizerler d›fl›nda son y›llarda birçok hemodiyaliz merkezinde reuse diyalizerlerin kullan›lma oran› artm›flt›r. Diyalizerlerin yeniden kullan›l›r duruma getirilmesi için ya otomatize sistemler ya da formaldehit, perasetik asit/hidrojen peroksit, glutaraldehit, klorin deoksit gibi dezenfektanlar kullan›lmaktad›r (4). Yeniden kullan›m için ifllemlerin yetersiz olmas› nedeniyle, reuse diyalizerlere ba¤l› bakteriyel infeksiyonlar ve pirojenik reaksiyonlara iliflkin birçok epidemi bildirilmifltir. ‹fllemler uygun yap›l›rsa bu diyalizerlerden kan kaynakl› virüslerin bulafl› sözkonusu de¤ildir. Teorik olarak yap›lan ifllemler s›ras›ndaki risk personele HBV’nin bulaflmas›d›r. Buna iliflkin ciddi bir veri olmamakla beraber baz› merkezler HBsAg pozitif hastalar için reuse diyalizerleri kullanmamaktad›r (1). Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrol edilebilmesi için hemodiyaliz makinelerinin Tablo 1. Hemodiyaliz Üniteleri ‹çin Önerilen Dezenfeksiyon Yöntemleri. Gereçler veya yüzeyler Düflük seviyeli dezenfeksiyon Orta seviyeli dezenfeksiyon Kanla kontamine gereçler ve yüzeyler X Hemodiyaliz girifl bafll›klar› X Diyaliz makinesinin iç borular› X Su ve da¤›t›m sistemi X X* Makas, hemostat, klemp, stetoskop vb. X X** Çevresel yüzeyler ve hemodiyaliz makinesinin d›fl yüzeyleri X * Sistemde biyofilim varsa ** Gözle görülebilen kanla kontaminasyon varsa Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 279 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü yan›s›ra su sisteminin de uygun flekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan daha saf ve zararl› maddelerden daha çok ar›nd›r›lm›fl olmal›d›r. Hemodiyaliz su sistemi, suyun içeri¤inde diyaliz hastalar›na toksik oldu¤u bilinen madde ve kontaminant miktarlar›n›n istenen düzeyin alt›na düflürülmesini sa¤layan bir sistemdir. Bu sistem su ar›tma ve su da¤›t›m sistemlerinden oluflur. Su ar›tma sisteminde ön ifllem olarak su önce multimedia filtrelerden (kum filtre, tortu filtresi), daha sonra organik maddeler, klor ve kloraminlerin uzaklaflt›r›lmas› için karbon filtrelerden geçirilir. Bir sonraki aflamada ise su içeri¤indeki Ca ve Mg’un uzaklaflt›r›lmas› için yumuflat›c› filtreler ve daha sonra da mikropartikül tutucu filtrelerden geçirilir. Ön ifllemden sonra çeflitli yöntemlerle as›l ar›tma ifllemi yap›l›r. Bu yöntemler; iyon de¤ifltirici filtreler, revers ozmoz, ultraviyole veya ultrafiltrasyondur (4,17,19). Su sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar› önlemek için bakteriyel kolonizasyon flans›n›n oldu¤u filtre ve reçinelerin uygun aral›klarla dezenfekte edilmesi ve gerekti¤inde de¤ifltirilmesi gerekir. Revers ozmoz membranlar›n›n haftal›k dezenfeksiyonu yap›lmal›d›r. Su da¤›t›m sistemlerinin bakteriyel üremeye izin vermeyen malzemelerden yap›lmas› gereklidir. Bu amaçla genellikle polivinil klorür kullan›l›r. Sistemde su ak›m›na durgunluk gösterebilecek k›s›mlar olmamal›d›r (4,17,19). Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz s›v›lar›n›n mikrobiyolojik yönden kontrolü için en az ayda bir kez incelenme yap›lmas› gereklidir. Diyaliz haz›rlanmas›nda kullan›lan s›v› ve diyalizer çalkalanmada kullan›lan suda bakteri say›s› 200 cfu/mL’nin, kullan›lm›fl diyalizattaki say›n›n ise 2000 cfu/mL’nin alt›nda olmas› gerekir. Belirtilen miktarlar›n üzerinde üreme saptan›rsa dezenfeksiyon ifllemi sonras› tekrar örnek al›nmal›d›r (4). Rutin serolojik testler: Tüm kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBV ve HCV infeksiyonlar› için tan›sal testler mutlaka yap›lmal›d›r. ‹nfeksiyon kontrolü aç›s›ndan HDV veya HIV için rutin serolojik testlerin yap›lmas› önerilmemektedir. Tablo 2’de HBV ve HCV infeksiyonlar› için kullan›lan testlere iliflkin izlem flemas› verilmifltir. HBV infeksiyonunun izlenmesi ve önlenmesi: HBV’nin kronik hemodiyaliz hastalar aras›nda bulafl›n›n engellenmesine yönelik öneriler afla¤›da s›ralanm›flt›r: • Tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal›d›r. • HBV için rutin serolojik testler yap›lmal›d›r. • HBsAg pozitif hastan›n odas›, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanlar› ayr›lmal›d›r. • HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sa¤l›k çal›flan› HBV infeksiyonu için duyarl› olan hastalara hizmet vermemelidir. • Afl›lama ile profilaksi sa¤lanmal›d›r. HBsAg pozitif hastalar›n ve HBV ile infekte ekipmanlar›n ayr›lmas› ile hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonu insidans›nda %70-80 azalma olmufltur (20,21). HBV infeksiyonu bulafl›n›n Tablo 2. Hemodiyaliz Hastalar›nda HBV ve HCV ‹nfeksiyonlar›nda Kullan›lan Rutin Testlere ‹liflkin ‹zlem fiemas›. Hastan›n özelli¤i Baflvuru s›ras›nda Tüm hastalar HBsAg, anti-HBc (total), anti-HBs, anti-HCV, ALT HBV’ye duyarl› hastalar (afl›ya yan›t vermeyenler dahil) Ayda bir Alt› ayda bir HBsAg Anti-HBs pozitif (10 mLU/mL) ve anti-HBc negatif Anti-HBs Anti-HBs ve anti-HBc pozitif Anti-HCV negatif 280 Y›lda bir HBV için ek testler gerekli de¤ildir ALT Anti-HCV Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü engellenmesindeki baflar› izolasyon yöntemlerine ek olarak rutin serolojik testlerin kullan›m›, temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalar›n›n yap›lmas›na da ba¤l›d›r. Hepatit B afl›s› tüm duyarl› kronik hemodiyaliz hastalar› ve çal›flanlar›na uygulanmal›d›r (Tablo 3). Hemodiyaliz hastalar›nda immün sistem bask›land›¤› için hepatit B afl›s› çift dozda yap›lmal›d›r. Dört doz fleklinde (0, 1, 2 ve 6. ay) afl›laman›n daha uygun oldu¤u bildirilmektedir (22). Kronik böbrek yetmezlikli olgular diyalize ba¤›ml› hale gelmeden, özellikle böbrek yetmezli¤inin hafif veya orta düzeyde oldu¤u durumlarda afl›land›klar›nda yüksek düzeyde koruyucu antikor yan›t› al›nmaktad›r. Normal immüniteye sahip eriflkinlerin %9095’inde hepatit B için afl›lama sonras› koruyucu antikor düzeyi (anti-HBs ≥ 10 mLU/mL) saptanmaktad›r. Hemodiyaliz hastalar›nda ise afl›ya yan›t verme oran› düflüktür. Üç doz afl› yap›lan olgular›n ortalama %64 (%34-88)’ünde, 4 doz yap›lanlar›n ise ortalama %86 (%40-98)’s›nda koruyucu antikor düzeyi ortaya ç›kar (23-25). Hemodiyaliz hastalar›nda yap›lan kontrollü klinik çal›flmalarda HBV ile karfl›laflma öncesi uygulanan immünizasyonun etkisi %53-78 oran›ndad›r (26,27). Afl›lanan hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyon riski %70 oran›nda azalmaktad›r (28). Koruyucu antikor düzeyleri düflük bile olsa hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›s› ile sa¤lanan immünite serolojik testlerin yap›lma s›kl›¤›n› ve dolay›s›yla maliyeti azaltacakt›r. Koruyucu antikor düzeyini belirlemek için kullan›lan anti-HBs testine son afl› dozundan 1-2 ay sonra bak›lmal›d›r. ‹mmünitesi normal olan eriflkinlerde primer afl›lama flemas›na yan›t varsa hastalar›n %40-87’sinde koruyucu antikor düzeyi 9-15 y›l devam eder. Hemodiyaliz hastalar›nda ise süreyle iliflkili s›n›rl› veriler bulunmaktad›r. Primer afl›lama serisine yan›t veren hemodiyaliz hastalar›n›n %80-100 (ortalama %100)’ünde 6 ay sonra, %58-100 (ortalama %70)’ünde ise 12 ay sonra saptanabilir antikor düzeyi vard›r (23-26,29). Baflar›l› immünizasyon sa¤lanan hemodiyaliz hastalar›nda koruyucu antikor düzeyi zamanla azal›r, ancak rapel dozun gerekip gerekmedi¤i ile ilgili veriler yeterli de¤ildir. Sa¤l›kl› eriflkinlerde afl›lama sonras› koruyucu antikor titresi saptanamaz düzeye inse bile HBV infeksiyonuna karfl› korunma devam eder. Oysa hemodiyaliz hastalar›nda ayn› durum sözkonusu de¤ildir. Afl›ya yan›t veren anti-HBc negatif olgularda anti-HBs testi y›lda 1 kez çal›fl›lmal›d›r. E¤er anti-HBs 10 mLU/mL’nin alt›na düflmüflse booster doz afl› yap›l›r ve y›ll›k olarak testlerin yap›lmas›na devam edilir. Hem anti-HBs hem de antiHBc’si pozitif hastalarda takip testleri gerekli de¤ildir (1). Primer afl›lama flemas›na yan›t vermeyen olgular tekrar 3 doz afl›lama program›na al›n›r ve yeniden test edilir. Hemodiyaliz hastalar›nda 2 veya 3 doz ek 40 µg’l›k revaksinizasyondan sonra yan›t oran› %40-50, 4 doz 10 µg’l›k revaksinizasyondan sonra ise %64’tür. Alt› doz afl›ya yan›t Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalar›nda ve Sa¤l›k Çal›flanlar›nda Hepatit B ‹çin Afl›lama Önerileri. Rekombivaks HB Grup Engeriks-B Doz Volüm Zaman Doz Volüm Zaman Diyaliz öncesi dönem 10 µg 1.0 mL 0, 1 ve 6. aylarda 20 µg 1.0 mL 0, 1 ve 6. aylarda Diyaliz dönemi 40 µg 1.0 mL 0, 1 ve 6. aylarda 40 µg 2-1.0 mL 0, 1, 2 ve 6. aylarda Yirmi yafl alt›ndaki hastalar 5 µg 0.5 mL 0, 1 ve 6. aylarda 10 µg 0.5 mL 0, 1 ve 6. aylarda Yirmi yafl ve üzerindeki sa¤l›k çal›flanlar› 10 µg 1.0 mL 0, 1 ve 6. aylarda 20 µg 1.0 mL 0, 1 ve 6. aylarda Yirmi yafl ve üzerindeki hastalar Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 281 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. vermeyenlerde ek doz afl›n›n antikor yan›t›n› indükleyip indüklemedi¤i ile ilgili veri bulunmamaktad›r (1). Önceden afl›lanma öyküsü olan hastalar hemodiyalize girdiklerinde anti-HBs titresine bak›lmal›d›r. E¤er titre koruyucu düzeyin alt›nda ise tam seri ile revaksinizasyon yap›lmal›d›r (1). ‹zole anti-HBc pozitifli¤i saptanan olgularda (anti-HBc pozitif, HBsAg ve anti-HBs negatif) test tekrar edilir. Anti-HBc pozitif saptan›rsa anti-HBc IgM için test yap›l›r ve afla¤›daki flekilde takip önerilir: 1. Anti-HBc negatif saptan›rsa hasta afl›lama program›na al›n›r. 2. Anti-HBc pozitif ve anti-HBc IgM negatif ise hasta afl›lama program›na al›n›r ve anti-HBs sonucu izlenir. • Koruyucu antikor düzeyi saptanamazsa HBV-DNA bak›l›r. • HBV-DNA negatif saptan›rsa kiflinin HBV infeksiyonuna karfl› duyarl› oldu¤u düflünülür (anti-HBc sonucu yanl›fl pozitiftir) ve ayl›k HBsAg takibi yap›l›r. • HBV-DNA pozitif ise infeksiyonun geçirildi¤i veya düflük düzeyde kronik infeksiyonun varl›¤› (anti-HBc sonucu do¤ru pozitiftir) düflünülür ve daha ileri testlere gereksinim yoktur. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü mektedir. Bu testlerle infekte olanlar›n %97’sinde veya daha fazlas›nda anti-HCV saptanabilir. ALT düzeylerinde persistan anormalli¤inin oldu¤u hastalarda anti-HCV negatif ise ve baflka aç›klay›c› bir etyoloji yoksa HCV-RNA’n›n çal›fl›lmas› düflünülebilir. Bir hemodiyaliz ünitesinde 6 ay içinde birden fazla anti-HCV negatif olguda serokonversiyon gözlendiyse, yeni infeksiyonlar› saptayabilmek için anti-HCV negatif olgularda s›k olarak (örne¤in, her 1-3 ayda bir) test yap›lmal›d›r. Bu izlemde yeni infekte olgular saptanmazsa rutin uygulamaya geri dönülür. HCV’nin bulafl kayna¤› saptan›rsa infeksiyon kontrolü için ek önlemler al›n›r ve bu önlemlerin etkileri izlenir. Anti-HCV veya HCV-RNA pozitif hemodiyaliz hastalar› di¤er hastalardan izole edilmez ve diyaliz makineleri ayr›lmaz. Ek olarak bu hastalarda reuse diyalizerler kullan›labilir. HBV’nin aksine anti-HCV’si pozitif hastalarda diyalizerlerin yeniden ifllem görmesi s›ras›nda sa¤l›k personeline infeksiyonun bulaflmas› için risk art›fl› sözkonusu de¤ildir. Anti-HCV’si pozitif hastalar›n kronik karaci¤er hastal›¤› yüzünden deneyimli kiflilerce izlenmesi gereklidir. • HBsAg negatif oldu¤u için izolasyon gerekli de¤ildir (1). Kan yoluyla bulaflan di¤er virüslerde geçiflin engellenmesi: Hemodiyaliz merkezlerinde HDV için rutin testlerin yap›lmas› önerilmemektedir. Bir hastada bilinen infeksiyon veya diyaliz merkezinde HDV’nin bulafl›na iliflkin kan›tlar varsa tarama testi yap›l›r. HDV’nin HBV’ye ba¤›ml› replikasyon göstermesi nedeniyle, HBV infeksiyonunu engellemeye yönelik giriflimlerin HDV infeksiyonunu da engelleyece¤i aç›kt›r. HBV ve HDV infeksiyonu olan olgular di¤er diyaliz hastalar›ndan izole edilmelidir. HCV infeksiyonunun izlenmesi ve önlenmesi: Hemodiyalizde HCV infeksiyonunun bulafl› tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak uygulanmas› ile engellenebilir. HCV ile infekte hastalar›n izolasyonu önerilmiyorsa da, rutin ALT ve antiHCV testlerinin yap›lmas›, yeni infeksiyonun saptanmas›, bulafl›n kontrolü ve infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulan›p uygulanmad›¤› konular›na aç›kl›k getirir (1,9). Hemodiyaliz hastalar›nda rutin olarak HCV-RNA saptanmas› önerilmemektedir. ‹nfeksiyonun tan›s› için ELISA ile anti-HCV bak›lmas› ve pozitif olgularda do¤rulama testi olarak RIBA yap›lmas› öneril- Hemodiyaliz hastalar›nda anti-HIV testinin rutin uygulanmas› önerilmemektedir. Buna karfl›n HIV infeksiyonu için risk faktörü olan hastalara test uygulan›r. Pozitiflik bulunursa do¤rulama testleri yap›l›r. E¤er infeksiyon saptan›rsa uygun medikal yaklafl›mla beraber virüsün bulafl›n› engellemeye yönelik önlemler al›n›r. Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri hastalar aras›nda HIV geçiflini engellemek için yeterlidir. HIV’le infekte hastalar›n di¤er hastalardan izole edilmeleri veya ayr› makinelerde diyalize girmeleri gerekli de¤ildir. Bu hastalarda da anti-HCV’si pozitif hastalar gibi reuse diyalizerler kullan›labilir. • HBsAg saptamaz düzeyde oldu¤u için izolasyon gerekli de¤ildir. 3. Anti-HBc total ve anti-HBc IgM pozitif ise akut infeksiyon düflünülür ve 4-6 ay sonra antiHBs bak›l›r. 282 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü Bakteriyel infeksiyonlar›n izlenmesi ve önlenmesi: Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri antibiyotiklere dirençli sufllar dahil patojen bakterilerle infekte veya kolonize hastalarda bulafl› önlemek için yeterlidir. Buna karfl›n infeksiyöz etkenlerin di¤er hastalara geçmesi için artm›fl riskin sözkonusu oldu¤u durumlarda ek infeksiyon kontrol önlemlerinin al›nmas› düflünülebilir. Bu durumlar; • Pansumanla kapat›lmayan drene infekte deri yaralar› (drenaj›n VRE, MRSA veya özgün patojenler için kültürü negatif olmal›), • Kifliye özgü hijyenik yöntemlerle kontrol edilemeyen fekal inkontinans veya diyaredir. Bu hastalar için hasta tedavisi ve bak›m› ile ilgilenen personelin al›fl›lm›fl giysilerinin üzerine ayr› bir giysi giymesi ve hasta bak›m› bitti¤inde bunlar› ç›karmas› gereklidir. Hastalar›n diyalizi mümkünse ünitenin sonu gibi ayr› bir bölgede yap›lmal›d›r. Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar›n› önlemek için uygulanan cerrahi teknik s›ras›nda aseptik kurallara uymak esast›r. Kateter yerlefltirilmesi s›ras›nda maksimal bariyer önlemleri al›nmal›d›r. Di¤er korunma yöntemleri giriflim s›ras›nda antimikrobiyal profilaksi, giriflim yerinin uygun bak›m›, kolonizasyonun engellenmesi, çevresel ve personele ait hijyenik önlemlerin al›nmas›d›r. Nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n kateter infeksiyonuna katk›s› konusunda s›n›rl› veri oldu¤u için tedavisi tart›flmal›d›r (9,16,30). Hemodiyaliz Hastalar›nda Sürveyans Hemodiyaliz ünitelerinde ayr› bir kay›t sistemi gelifltirilmeli ve sürdürülmelidir. Kay›tlar hastalar›n afl›lanma durumlar›n›, viral hepatitler için serolojik test sonuçlar›n›, bakteriyemi epizodlar›n›, infeksiyon nedeniyle sonland›r›lan vasküler giriflimleri (tarih, infeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarl›l›k paterni) ve diyaliz makinesinin fonksiyon bozuklu¤u ile ilgili bilgileri içermelidir. Sürveyans için ayr› bir personel görevlendirilmeli, kay›tlar her hasta için tutulmal› ve elde edilen bilgilere göre saptanan de¤iflikliklerin (örne¤in, serolojik test sonuçlar›nda veya bakteriyemi epizodlar›nda de¤iflim gibi) al›nacak önlemler aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gereklidir. Su ve diyalizat kalitesiyle ilgili kay›tlar da sürdürülmelidir (1). Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 ‹nfeksiyon Kontrolü ‹çin E¤itim ve Ö¤retim Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› hem sa¤l›k çal›flanlar›na hem hastalara hem de hasta bak›m› ile ilgilenen hasta yak›nlar›na uygulanmal›d›r. Programlar kat›l›mc›lar›n seviyelerine göre düzenlenmelidir. E¤itim ve ö¤retim kan yoluyla bulaflan infeksiyonlarla karfl›laflma riski olan tüm sa¤l›k personelini içermeli ve en az y›lda 1 kez yap›lmal›d›r. Ünitede çal›flmaya yeni bafllayacak personel ise göreve bafllamadan e¤itilmelidir. Uygulanan pratiklerde afla¤›da s›ralanan noktalar dikkatle vurgulanmal›d›r: • Uygun el hijyen teknikleri, • Koruyucu ekipmanlar›n uygun kullan›m›, • Kan yoluyla bulaflan infeksiyon etkenlerinin bulafl flekilleri, • Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri, • Hastayla ilgili ilaçlar›n uygun olarak haz›rlanmas› ve da¤›t›m›, • HBsAg pozitif hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri, • Vasküler giriflimlerde uygun infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmas›, • Çevresel yüzeyler ve ekipmanlar›n uygun temizlik ve dezenfeksiyonu, • Sürveyans. Hasta ve hasta yak›nlar›na uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› diyalize baflvuru s›ras›nda ve daha sonra en az y›lda 1 kez olmak üzere tekrarlanmal› ve afla¤›da önerilen noktalara dikkat edilmelidir: • Personel hijyeni ve el y›kama teknikleri, • Vasküler giriflim bölgesinin bak›m› ve infeksiyon bulgular› aç›s›ndan izlem, • Afl›lama önerileri. Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar›nda infeksiyonlar›n kontrolü ile ilgili bilgilerimiz pekçok sorunu çözüyor gibi gözükse de, gelecekte ayd›nlanmas› gereken noktalar›n varoldu¤u da bir gerçektir. Bunlar pediatrik hemodiyaliz hastalar› için ideal hepatit B afl›lama flemalar›n›n saptanmas›, diyalize girmeden önce hepatit B afl›s›na yan›t veren eriflkin hastalarda takip testleri ve rapel doz afl›lama için optimal zamanlar›n belirlenmesi, HCV’nin bulafl›ndan sorumlu olan özgül 283 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. faktörlerin belirlenmesi ve bu infeksiyonun kontrolünde uygulanan yöntemlerin de¤erlendirilmesi, bakteriyel infeksiyonlar›n prevalans›, epidemiyolojisi, bulaflma s›kl›¤›, bulafl› engellemek için önlemlerin gerekli olup olmad›¤›n›n saptanmas› ve hemodiyaliz hastalarda antimikrobiyal ajanlar›n uygun kullan›m›n› sa¤lamak için stratejilerin belirlenmesidir. KAYNAKLAR 1. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50:1-43. 2. Türk Nefroloji Derne¤i Registry 1999 Hemodiyaliz. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K (eds) Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon. ‹stanbul: Türk Nefroloji Derne¤i Yay›n›, Tayf Ofset, 2000:13-28. 3. Vanholder RC, Peleman R. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:377-88. 4. Martin MA. Nosocomial infections related to patient care support services: Dietetic services, central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:647-88. 5. Aygen B. Kan yoluyla bulaflan infeksiyonlar ve sa¤l›k personeli sa¤l›¤›. Bak›r M, Akova M, Dökmetafl ‹ (eds). Hastane ‹nfeksiyonlar› I. ‹leri Hekim E¤itim Kurs Kitab›. Sivas: Önder Matbaas›, 1999: 257-73. 6. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i Yay›n›, Deniz Ofset, 2001:9-55. 7. CDC. Outbreaks of hepatitis B virus infection among hemodialysis patients-California, Nebraska, and Texas, 1994. MMWR 1996;45:285-9. 8. Niu MT, Penberthy LT, Alter MJ, Armstrong CW, Miller GB, Hadler SC. Hemodialysis-associated hepatitis B: Report of an outbreak. Dialysis & Transplantation 1989;18:542-6. 9. Special wards and departments II. Ayliffe GAJ, Fraise AP, Geddes AM (eds). Control of Hospital Infection: A Pratical Handbook. London: Oxford University Press, 2000:327-55. 10. Lerouxs-Roels G, Dhondt A. Hepatitis and dialysis. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:673-96. 11. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 1997. Semin Dial 2000;13:75-85. 12. Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V et al. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995; 345:1417-22. 284 Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü 13. Oliver MJ, Schwab SJ. Infections related to hemodialysis and peritoneal dialysis. In: Waldvogel FA, Bisno AL (eds). Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 3rd ed. Washington: ASM Press, 2000:345-72. 14. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis: A multicenter prospective survey. Nephron 1993;64:95-100. 15. Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein E, Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:757-61. 16. Nafziger DA, Saravolatz LD. Infection in implantable prosthetic devices. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:889-923. 17. Floege J, Lonnemann G. Complications related to water treatment, substitution fluids, and dialysate composition. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:29-40. 18. Leblebicio¤lu H. Hemodiyaliz ve dezenfeksiyon. Akpolat T, Utafl C (eds). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab›. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Matbaas›, 1997:99-104. 19. Vural A. Su sistemi. Akpolat T, Utafl C (eds). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab›. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Matbaas›, 1997:34-7. 20. Anonymous. Hepatitis B in retreat from dialysis units in United Kingdom in 1973: Public health laboratory service survey. Br Med J 1976;1:1579-81. 21. Najem GR, Louria DB, Thind IS et al. Control of hepatitis B infection: The role of surveillance and an isolation hemodialysis center. JAMA 1981;245: 153-7. 22. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 1652-84. 23. Carletti P, Bibiano L, Boggi R et al. HBV infection in hemodialysis patients: Monitoring and prevention. Nephron 1992;61:269-70. 24. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R, Ortuno J. Antibody level after hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: Influence of hepatitis C virus infection. Am J Nephrol 1996;16:95-7. 25. Bruguera M, Rodicio JL, Alcazar JM, Oliver A, Del Rio G, Esteban-Mur R. Effects of different dose levels and vaccination schedules on immune response to a recombinant DNA hepatitis B vaccine in haemodialysis patients. Vaccine 1990;8(suppl): 47-9. 26. Crosnier J, Jungers P, Courouce AM et al. Randomised placebo-controlled trial of hepatitis B surface antigen vaccine in French haemodialysis units: II, haemodialysis patients. Lancet 1981;1: 797-800. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü: Aygen B. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü 27. Desmyter J, Colaert J, De Groote G et al. Efficacy of heat-inactivated hepatitis B vaccine in haemodialysis patients and staff: Double-blind placebocontrolled trial. Lancet 1983;2:1323-8. 28. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:356-60. 29. Peces R, de la Torre M, Alcazar R, Urra JM. Prospective analysis of the factors influencing the antibody response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;29:239-45. 30. Beathard GA. Complications of vascular access. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:1-27. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 YAZIfiMA ADRES‹: Dr. Bilgehan AYGEN Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal› KAYSER‹ 285