Glokomda Lazer Uygulamaları
Transkript
Glokomda Lazer Uygulamaları
Light Amplification by Stimulated Emission Radiation Maiman, 1960 Ankara, Mart 2010 700 nm CO2 10.600 nm (FIR) Nd:YAG 1064 nm(NIR) Diode lazer 810 nm 400 nm 100 nm Argon Excimer 488-514 nm 193 nm Ankara, Mart 2010 • Tek dalga boyunda (Monokromatik) • Faz uyumlu(Koherent) • Yönlü (Directional) Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 1956 →Xenon iridektomi( Meyer-Schwickerath ) 1961 → İlk ticari lazer 1971 → Ruby iridektomi(Beckman) 1972 → Transskleral ruby lazer CPC(Beckman) 1979 → ALT (wise-witter) 1984 → Nd: YAG lazer iridotomi(Klapper) 1995 → SLT( Latina-Park) Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 IOP Azaltmak a) Aköz dışa akımını ↑ Argon lazer trabeküloplasti (ALT) Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) Diod lazer trabeküloplasti (MLDT) b) Aköz üretimini ↓ Transskleral siklofotokoagülasyon(TCPC) Endoskopik siklofotokoagülasyon(ECPC) Ön Kamara Açısını Açmak Lazer periferal iridotomi (LPI) Lazer periferik iridoplasti (ALPİ) Ankara, Mart 2010 Postoperatif Uygulamalar Lazer Sklerestomi Lazer sütürolizis Başarısız fleplerin transkonjonktival tedavisi Bleb kaçaklarının argon lazer ile kapatılması Siklodializ yarıklarının kapatılması Ab externo Ab interno Lazer Sfinkterotomi-Sineşiotomi Ankara, Mart 2010 Amaç : Aköz outflow ↑ Medikal tedavi başarısızlığında cerrahi tedaviye alternatif ? Hangi lazer ???? 1973 → Krasnov → Q-switched ruby lazer 1974 → Worthen-Wickham → Argon lazer (maymun) 1979 → Wise-Witter → ALT (daha az enerji, daha az komlikasyon) Ankara, Mart 2010 • Kömürleşme (charcoaling) • Köpürme (bubbling) • Kabarcıklaşma (blistering) Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • Seçilmiş hasta grubu PEX, Pigmenter, travma Ø • 360º ALT & %0.5 Timolol • Ort IOP↓: ALT → 9mmHg Timolol → 7mmHg • 2 yıllık takipte ek tdv gereksinimi: ALT → %44(-) Timolol → %30(-) • 7 yıllık takipte ALT yapılan hastaların stabil olarak IOP sürdürdüğü gözlenmiş • ALT: Seçilmiş glokom olgularında başarılı Deneyimli ellerde uygulanmalı The Glaucoma Laser Trial Glaucoma Laser Trial Research Group: The Glaucoma Laser Trial (GLT) : 2. Results of argon laser trabeculoplasty vs. Topical medicines .Ophthalmology 97:1403-1413,1990. Ankara, Mart 2010 • Termal etki, koagülasyon nekrozu • Tekrar tedavi başarısı düşük (6 ayda %35, 2 yılda %11) • Postop IOP↑ ihtimali yüksek • Filtran cerrahi gereken olgularda kötü prognoz • PAS, iritis.... Ankara, Mart 2010 • Daha kısa pulse süresi • Daha hızlı atım • Daha düşük enerji 2001 FDA Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • Mekanik teori (Wise-Witter) • Hücresel - remodelling teorisi(Van Buskirk) • Hücresel - repopulasyon teorisi(Acott) Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Scanning Electron Micrograph Fluoroscent Cytotoxicity/ Viability Assay Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Goldmann Thorpe Ritch Latina Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • PAAG • • • • • Pigmenter glokom Eksfoliatif glokom Steroid induced glokom Normotansif glokom Kombine mekanizmalı glokom (SLT, PI ile birlikte dual tedavi şeklinde) • Açı resesyonu? √ Primer tedavi √ Medikal tedaviye yardımcı √ Medikal tedaviye uyumsuz hastalar √ İleri glokom olgularında filtran cerrahi yapamadığımız olgularda Ankara, Mart 2010 • Kapalı açılar • İnflamatuar glokomlar • Neovasküler glokomlar • Pediatrik glokomlar Ankara, Mart 2010 • IOP yükselmesi (Brimonidin!) • Periferik anterior sineşi(PAS)(iritis) • Hifema • Korneal yanık Ankara, Mart 2010 ‘This method causes less thermal damage to trabecular meshwork then ALT or SLT , studies find ‘ Gabriel Simon MD, PhD (Annual meeting of the AAO, 2007) Ankara, Mart 2010 ALT SLT SOLX 790 Argon Frequency Doubled Q-switched Nd:YAG Titanium: Sapphire Lazer Dağıtımı Sürekli Salınım Tek Atım Tek atım Daldaboyu(nm) 488/514 532 790 Atım Boyutu(µm) 50-500 400 200 Atım Süresi 0.1-1 sn 3ns 7µsn Absorbsiyon Güçlü Güçlü Orta Penetrasyon Kısa Kısa Derin Enerji Yüksek Düşük Orta Atım süresi Uzun Çok kısa Orta Termal Hasar Yüksek Düşük Düşük Tekrar Edilebilirlik Yok Var Var Lazer Tipi Ankara, Mart 2010 2008 → FDA onayı aldı Ankara, Mart 2010 Dalga boyu: 810 nm Enerji çok daha uzun süreye yayılmış kısa mikroatımlar halinde iletilir ve ısı artışı çok az olup, hedef trabeküler ağ pigmente hücreleri ile sınırlı kalır. Spot Boyutu: 200µm Güç: 2w Süre: 200 msn(%15 duty cycle) Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 ‘Micropulse Diode Laser Trabeculoplasty (MDLT): A phase II clinical study with 12 months follow up’ • 32 göz • 1 yıllık takipte %75 hastada başarı+ • Ort IOP↓ : %22.1 • Perop ağrı, postop inflamasyon yok denecek kadar az, PASØ Brogliatti, Federico Maria Grignolo, Antonio Maria Fea, Alex Bosone, Teresa Rolle ,Beatrice Istituto di Fisiopatologia Clinica,, Clinica Oculistica dell’ Università di Torino, Torino, Italy Clinical Ophthalmology 2008:2(2) 247–252 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • Cerrahi iridotomi → Komplikasyon! ( Hemoraji, katarakt, endoftalmi,...) • Cerrahi iridektomiye alternatif, ucuz, güvenilir, etkili • Amaç → Pupiller bloğu çözmek • Argon ya da Nd:YAG Ankara, Mart 2010 • Primer veya sekonder pupiller blok nedeniyle gelişen açı kapanması glokomu • • • • • Sekonder pupiller blok Akut,intermittant,kronik pupiller blok. Fakomorfik glokom Plato iris sendromu ve malign glokom. Tam olarak açılmamış cerrahi iridektomilerin kapanması Sineşial açı kapanmasında endike değildir! • Cerrahi iridektomiyi istemeyen vakalarda Ankara, Mart 2010 • Bir gözünde akut-kronik AKG gelişen hastaların diğer gözüne (özellikle bu göz dar açılı ise) • Dar açı ile birlikte provakatif testlerin (+) olduğu gözlere (IOP normal olsa bile) • Potansiyel tıkanabilir açı • Açıda progressif daralma • Takip sıkıntısı olan hastalar Ankara, Mart 2010 • Bulanık kornea • İrisin iyi seçilemediği patolojiler • PAS ile ilişkili açı kapanması (üveit,NVG, İCE sendrom) • Çok sığ ön kamara • Dilate pupil • Koopere olamayan hastalar Ankara, Mart 2010 • • • • • • • • • • • Göz içi basıncının artması İritis Lens opasifikasyonu Arka sinesi İridotominin kapanması Kornea epitel ve endotel yanıkları Retinal yanıklar Herpetik keratoüveit aktivasyonu Kanama Ön kapsül perforasyonu Desme dekolmanı • Hayalet görüntüler • Bulanık görme • Kamaşma (glare) • Işık halesi • Gölgelenme • Diplopi • Yarımay şelinde çizgiler (shutter effect!) • SSKR aktivasyonu • Nanoftalmuslarda RD Ankara, Mart 2010 ARGON LAZER TEKNĠĞĠ Açık renkli irislerde seçilecek parametreler şunlardır: Spot çapı: 50 mikron Güç: 700-1500 m W Zaman: 0.2 sn Şut sayısı : 1 -30 Nd:YAG LAZER TEKNĠĞĠ Güç : 1 – 10 mj (ort 3.5-4) Spot Büyüklüğü : 50 -70µm Atış Sayısı : 1–10 (irisin kalınlığına göre) Koyu renkli irislerde seçilecek parametreler ise : Spot çapı : 50 mikron Güç : 1000-1500 mW Zaman : 0.02-0.05 saniye Şut sayısı : 50-100 'dir Ankara, Mart 2010 Argon laser için (Ġris 2/3 veya 3/4 oranında inceltilir) Nd:YAG laser için (Perforasyon tamamlanır) Spot çapı : 50 µm Spot Çapı : 50-70µm Güç : 1000 mW Enerji: 4-5 mJ Zaman : 0.02-0.05 saniye Şut sayısı : 2-4 Şut sayısı : 5-25 Ankara, Mart 2010 Abraham lensi 66 D Wise lensi 103 D Ankara, Mart 2010 • Kapakların ayrılması • Göz hareketlerinin azalması • Lazer enerji kaybının azaltılması (yansımayı azaltır) • Enerjinin kornea tarafından absorbe edilmesinin önlenmesi • Hedefin büyütülmesi ve görüntü alanına derinlik sağlanması Ankara, Mart 2010 • Sigara belirtisi (Smoke Signal): Aközün bir miktar pigment ile ÖK’ya geçişi izlenebilir • Mantar Bulutu(mushroom cloud): Pigment hücrelerinin aköz ile karışması sonucu baloncuklar oluşabilir • ÖK derinleşir, iris geriye gider • Lens kapsülü izlenebilir ya da yeşil reflesi alınabilir Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • • • • Amaç → Açıyı açmak Periferik iriste büzülme Argon (ya da diyot- Nd:YAG lazer) Kontraksiyon yanıkları: Geniş spot büyüklüğü(500µm) Uzun süre(0.5sn) Düşük güç(200-400mw) • • • • 360º 20-24 spot Mümkün olan en periferal iris bölgesine Spotlar üst üste binmeyecek → iris nekrozu Pigment salınımı yada hava kabarcığı olursa dur! Ankara, Mart 2010 Abraham lensi Goldman lensi Wise lensi Açı aynası kullanma! Daha az periferal stromal kontraksiyonla birlikte , daha diffüz yanık oluşur ve TM hasarı riski artar Ankara, Mart 2010 • Akut açı kapanması glokomu • Kronik AKG • Plato iris sendromu • Lensin boyutu veya pozisyonu ile ilişkili AKG • Trabeküloplasti öncesi dar açılarda • Nanoftalmus Ankara, Mart 2010 Robert Rİtch et all : Argon Laser Peripheral Iridoplasty(ALPI) : An Update. Survey of Ophthalmology, Vol 52(3) May-June 2007 Ankara, Mart 2010 • Şiddetli ve yaygın kornea ödemi ve opasitesi • Düz ön kamara • Sineşial açı kapanması Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • İntümesan katarakt (fakomorfik glokom) • Lensin anteriora subluksasyonu • Siliyer blok glokomu • PRP’ye sekonder siliyer cisim ödemi nedeni ile lensin öne yer değiştirmesi • Skleral çökertme Bu nedenlere bağlı AKG’da PI’ ye rağmen yanıt alınamazsa ALPİ denenebilir. ALPİ ile açı apozisyonu düzelip atak kırıldıktan sonra gerekli cerrahi tedavi uygulanabilir Ankara, Mart 2010 • İritis • Geçici IOP yüksekliği • Korneal-endotelyal yanıklar • İris atrofisi (nadir) • Urrets Zavalia sendromu Ankara, Mart 2010 Siliyer cisim ablasyonu Amaç → aköz üretimini↓ Preop → retrobulber anestezi ile Ankara, Mart 2010 1933 DİATERMİ Weve 1964 TERAPÖTİK ULTRASON Purnell 1936 PENETRAN DİATERMİ Vogt 1950 SİKLOKRİYOTERAP İ Bietti 1948 ΒETA-RADYASYON Haik 1949 SİKLOELEKTROLİZ Berens 1976 C. SİLİARİS EKSİZYONU Freyler ve Scheimbauer LASER SİKLOABLASYON • 1961 Xenon Arc – Weeker • 1972 Ruby LASER – Beckman • 1973 Nd: LASER • 1980 Nd: YAG LASER – Fankhauser • 810 nm DiYOT LASER • 647 nm KRİPTON LASER • 670 nm DİYOT LASER Ankara, Mart 2010 • • • • • • • • • İntraokuler inflamasyon Görme kaybı Ağrı Katarakt progresyonu Makuler ödem Korneal ödem Koroid dekolmanı Hifema Vitreus hemorajisi •Nekrotizan sklerit •Malign glokom •Sempatik oftalmi •Ġrreverzibl hipotoni Ankara, Mart 2010 • Cerrahi ve medikal tedaviye refrakter glokom • Kötü vizüel potansiyeli olan hastalar • Filtran cerrahiye uygun olmayan ya da filtran cerrahi başarısızlığı ihtimalinin yüksek olduğu gözler • Travmatik glokom • Psödofakik ve afakik glokom Ankara, Mart 2010 • Transpupiller • Transskleral Kontakt, nonkontakt Nd:YAG, Diod • Endoskopik Ankara, Mart 2010 • Argon TRANSPUPİLLER TRANSSKLERAL TCP • Nd:YAG • Diyot (810 ve 670) • Kripton • Argon • Diyot(810) ENDOSKOPİK ECP Ankara, Mart 2010 • 1971→ Lee- Pormantzeff • Goldmann gonioprism • Continuous wave argon lazer • 0.1 sn , 100µm, 700mw • Aniridi , geniş iridektomi, iris retraksiyonu (neovaskuler membran) Ankara, Mart 2010 Nonkontakt → Microrupter II (slit lamp system) (pulsed termal) Kontakt → SLT CL 60, Microrupter III (fiberoptik sistem) (continuous wave) Ankara, Mart 2010 • Prob limbustan 1-2 mm geride • Başlangıç: 7W ve 0.7 sn • Pop sesi ile titrasyon • 170° 17-20 spot • 3-9 saat kadranlarına Ø • Siklopleji ve steroid + kapama • Antiglokomatöz tedavi devam (PG analogları ve kolinerjik ajan hariç) • Postop prednizolon asetat % 1, 4x1 (10-14 gün) Nd:YAG LASER [Surgical Laser Technologies (SLT) Inc, Malvern, PA] (A) ve safir prob ucu (B) Ankara, Mart 2010 • • • • • • • Kontakt → Oculight SLX(G probu ile) Non-kontakt → Microlase (Keeler instruments) Retrobulber blok Limbustan 1.2 mm uzakta 1750-2000 mW,2 sn,360º 24 spot Lazer sonrası steroid ± sikloplejikler Etki 4 haftada Ankara, Mart 2010 • G prob limbusa paralel. Böylece C ciliarisin üzerinde 1.2 mm mesafede pozisyon almış olur • G-prob yüzeyi konjonktiva yüzeyi ile temas ettiğinde laser ışını 0.7 mm derinde odak yapar • Başlangıç 1.5-2 W, süre 2 sn, atım sayısı 16-18 • 3 ve 9 kadranları Ø Diod LASER (IRIS Oculight SLx, Iris Medical Inc, Mountain View, CA) (A) ve G-prob(B) Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • Fiberoptik prob • Vitrektomi ya da katarakt cerrahisi ile eş zamanlı • Diyot ya da argon lazer • Limbal ya da pars plana yaklaşımı Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 video laser ışık 175 W Xenon 810 nm pulse, CW diyot Helyum-Neon hedefleme Ankara, Mart 2010 4 ünite fiberoptik kablo içerisinde 18 G ya da 20 G prob ile Ankara, Mart 2010 • Optimum odaklama mesafesi prob ucundan 0.75 mm uzaklıkta • Endoskop görüş alanı 70° Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Güç/Enerji (W) Atım Sayısı Tedavi Alanı (derece) Saat 3-9 tx? Nonkontakt TCP Nd:YAG 7-8 W,0.02sn 24-32/kadran 270-360 - Kontakt TCP Nd:YAG 7-9 W, 0.7 sn 17-20 270 - Kontakt TCP Diyot 810 1-2 W, 1.5-2.5 sn 17-20 270 - 180-360 + Yöntem ECP Diyot 810 0.3-0.9 W - Kontakt TCP Kripton 0.4 W, 10 sn 20 180 - Kontakt TCP Diyot 670 0.4 W, 10 sn 20 180 - Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 Ankara, Mart 2010 • Doğru endikasyon • Titiz hasta seçimi • Doğru teknik • Dikkatli takip ile mümkündür...... Ankara, Mart 2010 TEŞEKKÜRLER Ankara, Mart 2010