Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye`deki Durum
Transkript
Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye`deki Durum
Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye’deki Durum Dr.Selmin Karademir ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH PUADER 2013,ANTALYA ARA tedavisi başlanmadan önce tanının doğru konulması neden önemlidir? • Tanının fazla konulması (overdiagnosis) çocuklara gereksiz yere 3-4 haftada bir pen G IM yapılmasına neden olacaktır • Tanının az konulması da (underdiagnosis) atakların artmasına ve giderek kardiyak hasarın ve ölümlerin artmasına neden olacaktır • Tanıdan emin olmadan tedaviye başlanmamalı 2 ARA tedavi yönetimi • Genel tedavi tedbirleri Aktivite kısıtlaması,primordial,primer ve sekonder proflaksi • Antiinflamatuar tedavi • Hastalığın şiddetine ve semptomlarına göre eklenen diğer tedaviler,kalp yetersizliği kontrolu • Ağır olgularda kapak cerrahisi • Hastaneye yatırılmalı • Tanı kesinleştirilmeli (ateş ve eklem ağrısı için parasetamol verilebilir) • Gerekli incelemeler yapılmalı • Tedaviye başlanmalı • Uzun dönem koruma ve izlem – Hasta ve ailenin bilgilendirmesi – Hasta izlemi – Hastalıkla ilgili farkındalık ARA-Antiinflamatuar tedavi • Poliartrit – Salisilat – Diğer NSAİD • Kardit Salisilat ve steroidler şiddet ve prognozu etkilemiyor Steroidler ağır karditte önemli – Hafif kardit: salisilat – Orta-ağır kardit: steroid , ardından salisilat – Subklinik kardit:salisilat • Sydenham koresi – İzole ise antiinflamatuar tedaviye gerek yok ARTRİT: antiinflamatuar tedavi • SALİSİLAT kullanılır • Çocukta 80-100 mg/kg/gün Adölesan ve erişkinde 4-8 gr/g 4 dozda oral – 2 hafta tam doz, 2 haftada azaltarak kesilir • 48-72 saatte artrit düzelmeye başlar,yanıt yoksa tanı sorgulanmalı • Kan düzeyi 20-30 mg/dl veya 0.7-2.0 mmol/L tutulmalı UYARILAR • SALİSİLİZM (kulak çınlaması, hiperpne,baş ağrısı) • AST,ALT 3 katını aşmamalı • REYE sendromu yönünden influenza aşısı yapılmalı ARTRİT: izlem • Artrit başlangıcından sonra 2-3 hafta içinde KARDİT gelişebilir !! • Antiinflamatuar tedavi kardit gelişmesini önlemez KARDİT : antiinflamatuar tedavi • Hafif karditte artritte olduğu gibi salisilat kullanılır,doz aynı • Orta-ağır karditte prednizolon 2mg/kg/gün 3 dozda,oral 2-3 hf • 2-3. hf da azaltmaya başlanır – Her hafta %20-25 azaltılır • Steroid kesilmeden 1 hafta önce • Salisilat 75-80 mg/kg • Prednizolon kesildikten sonra salisilat 3-4 hf devam edilir ( Toplam tedavi süresi 4-6 hafta) • Bazen 2-3 ay steroid gerekebilir • GİS koruması unutulmamalı Kortikosteroid mi ?/salisilat mı? • Hafif karditte steroidin salisilata üstünlüğü kanıtlanmamıştır • Ancak bazı çalışmalarda steroidler orta/ağır karditli olgularda: Akut ödem ve inflamasyonu hızla düzeltmektedir Yeni üfürüm çıkmasını engellemektedir Olan üfürümlerin kaybolmasını sağlamaktadır • Uzun süreli izlemde steroidin salisilata üstünlüğü çok açık değil 9 Orta –ağır kardit /kalp yetersizliği • Kalp yetersizliğine yönelik olarak: Sıvı-tuz kısıtlanmalı Diüretikler Afterload azaltıcılar(ACE inhibitörleri) Kalp yetersizliği kontrol altına alınamıyorsa kapak cerrahisi • DİGOXİN? , atriyal fibrilasyon varsa • Antiinflamatuar tedavi kesildikten sonra “rebound” a dikkat edilmeli Rebound nedir? • Antiinflamatuar tedavi kesildikten 2-3 hf sonra (en geç 4-6hf) • Steroid sonrasında daha sık görülür • Sadece laboratuar olarak ya da laboratuar+klinik rebound görülebilir • Genellikle tedavi gerekmez, semptomlar şiddetli ise tedavi tekrarı gerekebilir • Rekürrensten ayırılmalı (8 haftadan sonra) İstirahat(mutlaka uygulanmalı) Artrit Hafif kardit Orta kardit Ağır kardit Yatak istirahati 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-4 ay Evde istirahat 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-3 ay Tam aktivite 6 hafta sonra 3 ay sonra 6 ay sonra Değişken 1 yıl Lise boyunca Değişken Beden raporu 2 ay 12 Tedavi.. bilinenler • Kardit gidişini etkileyen sekel oluşmasını önleyebilen antiinflamatuar tedavi yok • Steroid rezidüel kalp hastalığı sıklık ve şiddetini değiştirmez, ağır karditte akut belirtileri hafifletir • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların salisilata üstünlüğü yok Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176 Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever Akut Kardit • COCHRANE 2012 • Karditte antiinflamatuar tedavilerin karşılaştırılması (1950-2011) • 1 yıllık izlem sonunda kapak hastalığı gelişimi yönünden fark? • 996 Hasta, 8 Çalışma – 6 Çalışma 1950-1965 – 1 Çalışma 1990 – 1 Çalışma 2001 • SONUÇ: Anlamlı fark yok ?? Aspirin Steroid İVİG Pentoksifilin GELİŞMİŞ EKOKARDİYOGRAFİK VE İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLERİN KULLANILDIĞI YENİ ÇALIŞMALAR GEREKLİ Tedavi.... arayışlar • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Salisilat kullanılamayan artritli olgularda – Naproxen 10-20mg/kg 2 dozda(KC toksisitesi yok) – Tolmetin 20mg/kg 3-4 dozda – İbuprofen 30-40mg/kg 4 dozda • Yüksek doz İV metil prednizolon (Hindistan) • İmmünglobulin • Anti-TNF ilaçlar – sitotoksik otoimmünite-skarlaşma (örn. pentoksifilin? ) Kardit:prognoz • Artrit başlangıcından sonra 2-3 hf kardite dikkat • Genellikle rekürrensler ilk atak ile aynı – Endemik bölgelerde farklı – Aborginlerde rekurrenslerde kardit %56 • İlk atak sonrasında 5 yıl içinde rekurrens sık – İlk yılda %68, 10 yıldan sonra %4-8 – İzole kore sonrası %58 RKH • İlk atak yaşı ↓ ... Kardit riski ↑ • KÖTÜ PROGNOZ: Atak şiddeti,kapak tutulumu,sık rekürrens,perikardiyal effüzyon ve kalp yetersizliği Subklinik kardit • Sessiz kardit iyi huylu ve geçici olmayabilir • %60’ ında kapak hasarı devam eder • Rekürrens olmadıkça kötüleşme yok ÖNEMİ: Uzun dönem prognoz ve geç sekelleri – Profilaksi süresi Heart 2001;85:407-410 “Prospective comparison of clinical and echocardiograghic diagnosis of rheumatic carditis:longterm followup patients with subclinical carditis 17 Sydenham korea: tedavi • İzole korede antiinflamatuar tedaviye gerek yok • Primer profilaksi uygulanmalı • Hafif olgularda farmakolojik tedavi gerekmez,ağır olgularda tedavi verilmeli • Valproik asit(15-20mg/kg/g) ,karbamazepin(7-20 mg/kg/g) • Fenobarbital,haloperidol • Kortikosteroidler • Plazma değişimi • İV immünglobulin tedavisi,tedaviye dirençli olgularda • Stresi azaltmak ve duygusal değişkenlikler için hastaneye yatırılabilir Arq Neuropsiquiatr. 2002 Jun;60(2-B):374-7. Comparison of the efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproic acid in the treatment of children with Sydenham's chorea: clinical follow-up of 18 patients. PANDAS • Ağır olgularda – Steroid ? ( Mov Disord. 2003 Nov;18(11):1374-7) – İVİG ? – Plazma değişimi ? • Hiperkinetik hareket bozuklukları ..sekeller PANDAS: Streptokokla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukuluk Sydenham korea:prognoz • 2-6 ayda düzelir • Bazen rezidüel motor veya kognitif bozukluk, nöropsikiyatrik belirtiler, obsesif kompulsif davranışlar kalabilir • Düzenli profilaksiye rağmen rekürrens – %30 rekürrens • İzole kore sonrasında %50 RKH !!! 20 ARA PROFLAKSİ PRİMER PROFLAKSİ Primordial proflaksi(GAS ‘a maruziyetin azaltılması) • Sosyoekonomik koşulların düzeltmesi, kalabalık yaşam,hijyen,sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi • GAS için multivalan, yan etkisi olmayan , tercihen oral veya mukozal aşı geliştirilmesi Streptokok aşısı • M Protein – 26-30 valanlı aşı – N terminal Mprotein – StreptınCor, M protein C-terminal aşı Toplumdaki romatojen suşlar belirlenmeli Primer proflaksi (farenjit tedavisi) • GAS tedavisi için önerilen, penisilin tedavisidir • Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye başlanması ARA’yı önlemektedir • Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan beklemek ARA riskini arttırmaz • Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık kaybolur Streptokok farenjitinin gösterilmesi Yöntem Hızlı antijen testi Boğaz kültürü Sensitivite (%) Spesivite (%) 70-90 95 95 97 • Boğaz kültürü %95 duyarlı – antibiyograma gerek yok • Uygun tedaviden sonra tekrar kültüre gerek yok • Streptokok antijen testi hızlıdır Boğaz kültürü (+) olanların %15’inde (-) Öneri: Streptokok antijen testi yap (+) ise antibiyotik başla ( - ) ise kültür al, sonuca göre karar ver Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America • Bakteriyolojik ve klinik etki • Önerilen tedavinin kolaylığı(günlük tatbik sıklığı,tedavi süresi,tadı) • Fiyatı • Seçilen ajanın aktivite spektrumu • Potansiyel yan etkileri GAS farenjitinde uygun ilaç seçiminde önemlidir GAS farenjit tedavisinde neden penisilin tercih edilir? • • • • • Penisilin direnci yoktur Dar spektrumludur Etkindir Güvenilirdir Ucuzdur Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi (pen allerjisi yoksa) Antibiotik Doz Yol Süre Benzatin penisilin 27 kg ↓ 600 000 ü 27 kg ↑ 1200 000 ü 20 kg! İM Bir kez Penisilin V Çocuk 250 mg 2-3 kez/gün Ado/erişkin 250mg,4kez/g Oral veya 500mg,2 kez/g, 50 mg/kg/g,max.1gr,1x Amoksisilin veya 25mg/kg,max.0.5gr,2x Oral 10 gün 10 gün Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi (pen allerjisi varsa) Antibiotik Doz Sefaleksin Sefadroksil 20mg/kg,2kez/g(max.500mg) Oral 30mg/kg ,günde1 kez,max.1g 10 gün Klindamisin 7 mg/kg,günde 3 kez (max.300mg/doz) Oral 10 gün Oral 5 gün Oral 10 gün Azitromisin Klaritromisin 12 mg/kg,günde tek doz (max. 500mg) 7.5 mg/kg,günde 2 kez (max.250mg/doz) Yol Süre GAS farenjit kısa süreli tedavisi • Farenjit düzelir • Supuratif olmayan komplikasyonlar (ARA ve AGN) ÖNLENEBİLİR Mİ ? – 5 gün penisilin ile HAYIR – Diğerleri ile evet.. (J Infect Dis 2000;182:509-16 ) – Azitromisin (FDA onaylı, tonsilde yüksek konsantrasyon) • Toplam 60mg/kg (3 veya 5günde ) – Geniş spektrumlu sefalosporinler:cefaclor,cefdinir,cefixime,cefpodoxim) 5 günlük tedavi(FDA onayı) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America Primer Profilaksi-Süre Cochrane : 2009 Farenjit tedavisi Kısa süreli (3-6 gün) Azitromisin, sefpodoksim, sefdinir Uzun süreli (10 gün) 20 çalışma (13.102 hasta) Sonuç: Tedavi etkinliği açısından önemli fark yok Yorum: ARA’in eradike edildiği toplumlarda kısa süreli tedavi önerilebilir, hastalığın yaygın olduğu toplumlarda tartışmalı. • Short versus standard duration antibiotic therapy for acutestreptococcal pharyngitis in children.Saleh Altamimi, Adli Khalil, Khalid A Khalaiwi, Ruth A Milner, Martin V Pusic, Mohammed A Al Othman GAS farenjitinde kısa süreli destek tedavisi verilmeli mi? • GAS farenjitinde yararlı olabilir • Analjezik/antipiretik ajanlar (aseteminofen,NSAİ) semptomları kontrol eder,antibiyotiklere ek olarak verilebilir • Aspirin verilmemeli(Reye sendromu) • Kortikosteroidler önerilmez • Boğaz gargarası,spray,pastil kullanılabilir Boğaz kültürü kontrolü gerekir mi? • Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak: – Semptomları devam eden – Semptomları tekrarlayan – ARA geçiren hastalarda kültür tekrarlanmalıdır GAS taşıyıcılığı • Boğaz kültürü pozitif olan ancak klinik ve immünolojik olarak GAS enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir • Okul çocuklarında %5-20 • Taşıyıcılar bulaştırıcı değil • ARA riskini artırmıyor • Tedavi gerektirmez GAS taşıyıcılarını ne zaman tedavi edelim? • ARA, AGN salgınları veya invazif GAS enfeksiyonları varsa • Ailede veya kendisinde ARA öyküsü varsa • Uygun antibiyotik tedavisine rağmen aile içinde gösterilen çok sayıda GAS farenjiti (pin pon topu örneği) varsa • GAS enfeksiyonu aile içinde endişe yaratıyorsa • GAS taşıyıcılığı nedeni ile tonsillektomi düşünülüyorsa • En uygun ilaç KLİNDAMİSİN 35 GAS taşıyıcılığı tedavisi Antibiotik Doz Yol Süre Klindamisin 20-30mg/kg/g,3x (max.300mg/doz) Oral 10 gün Penisilin V ve rifampin penV 50mg/kg/g ,4 x (max.2000mg/g) Rifampin 20mg/kg/g,tek doz tedavinin son 4 gününde (max.600mg/g) Oral 10 gün Amox-klavulanik asit 40mg amox/kg/g,3 dozda (max. 2000mg amox/g) Oral 10 gün Pen G ve rifampin Benzatin pen G 27 kg ↓600 000 ü 27 kg ↑ 1200 000 ü Rifampin20mg/kg/g, 2x (max.600mg/doz) IM Oral Pen G tek doz rifampin 4 gün Sekonder profilaksi • Rekürrensi tetiklemek için GAS enfeksiyonunun semptomatik olması gerekmez • Semptomatik enfeksiyon uygun tedavi edilse dahi ARA tekrarlayabilir • Enfeksiyon atağının tanı ve tedavisinden çok devamlı antibiyotik profilaksisi zorunludur 37 Sekonder profilaksi:ilaçlar Benzatin penisilin G 27 kg ↑üstü 1200000ü 27 kg↓ 600000 ü İM 3-4 haftada bir Fenoksimetil pen (Penisilin V) 250 mg 2 kez/gün oral Sulfadiazin 27 kg ↑1 gr 1 kez/gün 27 kg ↓ 0.5 gr 1kez/gün Penisilin veya sulfa allerjisi varsa makrolid veya azalid Doz yaşa ve kiloya göre değişir AHA 4 haftada bir öneriyor, endemik bölgelerde 3 haftada bir. Sekonder profilaksi süresi En az 40 yaşına kadar Kardit, RKH bazen hayat boyu var(klinik/ekokardiyografik) Son ataktan sonra 10 yıl Kardit,RKH yok Karditsiz ARA BİREYE GÖRE KARAR VERMELİ 10 yıl veya 21 yaşına dek 5 yıl veya 21 yaşına dek HANGİ SÜRE DAHA UZUNSA Sekonder proflaksi süresini etkileyen faktörler Report of a WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease 2001 • Yaş- ARA tekrarı 25–40 yaş arasında fazla değildir ve >40 yaş nadir • RKH bulunması ve şiddeti-Orta ve ağır karditte tekrarlar ölümcül olabilir • RKH veya kapak cerrahisi öyküsü • İlk atakta kardit bulunuşu-Tekrarda daha fazla kardiyak hasar olur • Son atak sonrası interval- Son atak sonrası aralık >5 yıldan fazla ise atak daha az • Sosyoekonomik koşul-Yoksullarda fazla(kalabalık yaşam) • Toplumda GAS ve ARA infeksiyonu -Fazla ise tekrarlar da fazla • Tedaviye uyum- Birkaç yıl iyi uyum,uyumsuz uzun yıllardan daha etkin • Sekonder proflaksi kesilme süresinin tayini- Orta veya ağır RKH varsa süre uzunluğu garanti edilmeli Sekonder proflaksi uyumu • Rutin değerlendirme ve bakım planlanması • Geriye dönük arama ve hatırlatma sistemleri • Lokal doktorun hem tanı hem de sekonder proflaksi için eğitilmesi programları • Toplum bilgilendirilmesi Benzatin Penisilin İntervali 4 Hf ? 3 Hf? 2 Hf? • 4 Hafta – Düşük riskli bölge – 3 haftaya uyumsuz hasta • 3 Hafta – – – – – Yüksek riskli bölge Önemli kardit Kapak cerrahisi Hasta uyumu iyi 4 hf uygulamada rekürrens var • 2 Hafta – Mısır,Hindistan Benzatin penisilin G Hasta uyumu nasıl arttırılabilir? • • • • • • • • 23 no iğne Volüm 3.5 ml altında olmalı Solüsyon oda ısısında olmalı Lidokain (%1) ile sulandırılmalı (0.5-1 ml) Yavaş enjeksiyon,2-3 dk Enjeksiyon yerine batırmadan önce ovuşturmak Alkol sürüldükten sonra kuruması beklenmeli Çocuğun dikkati başka yere çekilmeli Gerçekçi tek yaklaşım PENİSİLİN Ciddi alerji %3.2 Anaflaksi % 0.2 Fatal seyir oldukça nadir Antikoagülan alıyorsa da INR uygun olmak koşuluyla IM kulanılabilir,kas içi kanama nadir • Gebelikte de rahatlıkla kullanılır • • • • • Manyemba, J. & Mayosi, B.M., Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. CochraneDatabase Sys Rev, 2002 Penisilin Allerjisi • İnsanların %10’u penisilin allerjisi tarifler ama bunların % 90’ında gerçek allerji değildir • Anafilaksi çocuklarda nadir • Hayat boyunca anafilaksiye yakalanma riski 10 binde 5-20 • 1 yılda anafilaksiye bağlı ölüm riski milyonda 0.4 • Penisilin veya betalaktam AB’e allerji var mı? – Önemli allerji tarif ediliyorsa başka AB – Allerji öyküsü kesin değilse –Allerji konsültasyonu –Deri testi yap • Deri Testi Penisilin Allerjisi! – Antihistaminik almamalı – Ticari testler önerilir yoksa kristalize Pen. ile yapılır – Deri testi doğru yapılırsa anafilaksi riski yok – Kesinleşmiş anaflaksi,S.Johnson, toksik epidermal nekrolizis,interstisyel nefrit varsa deri testi yapılmaz RKH kontrol programları • Tek merkezi kayıt yönetimi • Kendini bu işe adamış koordinatör • Aktivitelerin yönetimi İnfektif Endokardit Profilaksisi The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines: A compromise between science and common sense • AĞIZ HİJYENİ EN ÖNEMLİSİ • Prostetik kapak varsa veya önceden infektif endokardit geçirdi ise girişim öncesi antibiyotik • Pen proflaksisi alan hastalarda amox.rezistant kolonizasyon nedeniyle penisilin dışı ajan (Klindamisin,klaritromisin,azitromisin) kullanılmalı • ARA sekonder profilaksisi infektif endokarditten KORUMAZ! Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-I • Dental, oral ve respiratuar işlemler Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla pen veya betalaktam AB alınması halinde Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg oral tek doz,işlemden 1 saat önce • Oral alamıyorsa Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg IV,işlemden20 dk önce veya Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla pen veya betalaktam ab alınması yoksa Amoxycillin , 50mg/kg,max. 2g oral, doz,işlemden 1 saat önce Amoxycillin/Ampicillin , 50mg/kg,max. 2g IV,işlemden 30dk önce Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-II • Genitouriner ve gastrointestinal işlemler Gentamisin , 2.5mg/kg),IV j, işlemden 30 dk önce + Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce veya Teikoplanin, 10mg/kg ,max. 400mg IV, işlemden hemen önce PSRA proflaksi • ARA’dan farklı mı? • AHA 2009 – 1 yıl profilaksi verilir – Kardit yönünden yakın izlenir – 1 yılın sonunda kardit yoksa profilaksi kesilir – Kardit eklenirse ARA gibi kabul edilir ARA PSRA PANDAS • Hastalarda RKH saptanmamıştır • Sekonder profilaksi gereksizdir TÜRKİYE’DE ARA EPİDEMİYOLOJİSİ • ARA kalbi ısırır Türkiye’de durum nedir? • • • • ARA ve RKH hakkında veriler çok fazla değil Genellikle hastane kayıtlarına dayanmaktadır Gerçekçi bir insidans çalışması yoktur Okul çalışmalarından verilen prevalans değerlerinin de tüm Türkiye’yi yansıtması beklenemez Veri kaynakları • • • • Ulakbim ulusal veri tabanı YÖK tez veri tabanı Pubmed Basılı olmayan veriler BASILI OLMAYAN VERİLER • • • • • • • • • • • İstanbul Üniversitesi Gazi Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Uludağ Üniversitesi Eskişehir Osmangazi Ün. Erciyes Üniversitesi İzmir Behçet Uz Çocuk Sağ. Hast. EAH Çukurova Üniversitesi Mersin Üniversitesi Maraş Sütçü İmam Ün. Konya EAH • Malatya İnönü Ün. • Samsun 19 Mayıs Ün. • Ankara Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk EAH • Ankara Hema-Onko.EAH • Gaziantep Üniversitesi • Elazığ Fırat Üniversitesi • Erzurum Atatürk Ün. • Erzurum EAH • Diyarbakır Çocuk Hast • Kazım Kurtar ,1966 • 5.CENTO MİLİTARY CONFERENCE,WASHİNGTON Kazım Kurtar,1935-1966 Kazım Kurtar, ARA çalışması 1966 Hastane Yıl ARA Kardit Kardit (%) GATA 1935-1961 346 42 13.5 Numune 1959-1961 99 15 15.1 AÜTF 1959-1961 110 15 13.6 GATA 1961-1966 203 22 10.8 758 94 12.8 Toplam Parlar ve İnan,1980( Ege bölgesi ,son 20 yılda 564 olgu ) ARA/RKH insidansı 1975 öncesi insidans • 1965- Yüzbinde 36 • 1970-Yüzbinde 39 • 1974-Yüzbinde 44 1975 sonrası insidans çalışması yok? • Prevalans çalışmaları var Türkiye’de yapılan insidans/ prevalans çalışmaları • Gürson ve Neyzi,1966 • Aytan ve Tuncalı,1969 • Ayten İmamoğlu,1975 ve 1986 • Muhsin Saraçlar,1977 • M Öztürk,1974,1978 • Sevim Karaaslan,1989 • Hüsniye Yüksel,1974,1991 • Rana Olguntürk,1995 • Gayaz Akçurin ,1991 • Ufuk Beyazova 1970-1973,1987 Saraçlar,1977,ARA insidansı • Ankara ,Etimesgut bölgesi • 40 yıldan beri halk sağlığı programı uygulanmakta olan pilot bölge • 1972-1976 yılları, 336705 olgu taranmış • 1972 %000 18 • 1973 %000 21 • 1974 %000 16 • 1975 %000 17 • 1976 %000 20 • Aynı merkezde1977 öncesi 939 ARA olgusu/20 yıl SARAÇLAR,1977 • Sincan bölgesi 9389 taranmış RKH prevalansı %0 5.4 (1967 yılı) • 6-12 yaş çocuklarında okul çalışması RKH prevalansı %0 2 1975 1988 İmamoğlu,RKH,prevalans 1975 • 3039 okul çocuğu %0 6.6 • Düşük sosyal seviye %0 10.7 • Yüksek sosyal seviye %0 2.1 • Kümülatif prevalans %0 37 1986 • Düşük sosyal seviye %0 5.6 Karaaslan,1989 • • • • • • 1984-1985 yılları Diyarbakır bölgesi ARA ve RKH çalışması 40657/4065 öğrenci( rastgele örneklem ile) Geçirilmiş ARA oranı %9.1 Romatizmal kapak hastalığı %1.2 Karaaslan ,1984 • • • • 1981-1982 kış ayları Diyarbakır ili ilkokulları Boğaz kültürü çalışması %35 A grubu beta hemolitik streptokok Beyazova,1970-1973,1987 • Ankara Etimesgut bölgesi sağlık kayıtlarını incelemişler • 1970-1973 %000 56.6 • 15 yıl sonra %000 36.7 Yüksel,1991,İstanbul ili kırsal kesiminde RKH • Silivri,Çatalca,Büyükçekmece • 1989-1990 yıları • 7 yaş üstü 138814 kişiden basit rasgele örnekleme ve % 5 hata payı ile 7265’i tarandı • RKH prevalansı 19 yaş üstünde %000 268 • 7-19 yaş grubunda %000 49 Akçurin,Öcal, İmamoğlu,Ege/ RKH • • • • 1991-1992 Ankara’da 4 ilkokul 6-12 yaş 3044 öğrenci Prevalans %0 3.3 Olguntürk ve ark. 1995,RKH • • • • • • 4086 öğrenci,6-17 yaş 34 okuldaki çocukların %20’si seçilmiş Prevalans %0 0.73 Kümülatif prevalans %03.7 Kırsal alan-şehir arasında fark yok 20 yıl öncesine göre prevalans 9 kat,kümülatif prevalans 10 kat azalmış görünmektedir 1980-1991 1050 Dönemlere göre major bulguların yüzde dağılımı Kardit Artrit Sydenham Koresi Eritema Marginatum (%) 1980 öncesi 75 31 10.4 2.6 1981-1990 51 67.5 13 2.4 1991-2000 62.6 68.5 13.3 0.9 2001-2012 71 56 12.9 1.06 Bölgelere göre major bulguların yüzde dağılımı Kardit Artrit Sydenham Koresi Eritema Marginatum (%) Batı 69 64 10.2 1.4 Orta 61 60.9 15.2 1.3 Doğu 74.6 58 8 0.6 Batı Orta Doğu 74,6 69 61 64 60,9 58 15,2 10,2 8 1,4 1,3 0,6 Kardit Artrit Syndenham Koresi Eritema Marginatum Son 3 Dönemde ARA İnsidansı • 1981-1990 • 1991-2000 • 2001-2O12 yüzbinde 1.1 yüzbinde 2.6 yüzbinde 2.3 • 1965- yüzbinde 36 • 1970- yüzbinde 39 • 1975- yüzbinde 44 Türkiye’de ARA hala problem mi? Sessiz Kardit • Bu konuya ilk dikkati çeken Veasy ve ark.(1987) olmuştur • Klinik kardit %72 iken, eko ile %92 ‘ye çıkmaktadır • Marijon(2007):5847 olgu klinik ve ekokardiyografik olarak kıyaslanmış,kardit 10 kat daha artmış Türkiye, Sessiz Kardit • Çelebi,1998 - kore % 77 • Elevli ve Çelebi,1999-klinik kardit %23,eko ile %63,2.7 kat artış • Çelebi,1998- artritte %65,korede %93 • Karaaslan,2000,%14 • Özkutlu ,2003- %21 • Olguntürk ,2006-%22.4 • Özdemir,2011-artritte %26.6,korede % 50 AVUSTRALYA ,2010 • 1997-2007 yılları • 98/27 sessiz kardit • Kapak hasarı %70.5 TEŞEKKÜR EDERİM