Dr. Can ÖBEK
Transkript
Dr. Can ÖBEK
Üriner Diversiyon: İpuçları ve Püf Noktaları Dr. Can ÖBEK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi En iyi kanser kontrolu, Renal fonksiyonun korunması, En iyi yaşam kalitesi ◦ Fonksiyonel ve anatomik açıdan doğal, ameliyat öncesine en yakın restorasyon Komplikasyon açısından potansiyeli en az yöntem ◦ Kısa ve uzun vadede Ortotopik mesane uygulaması, kontraendike olduğu nadir durumlar dışında, her hastaya önerilmeli /tercih edilmeli ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Düşük basınçlı Kolay boşaltılan kontinan rezervuar Üst sistemi korur Vücut görüntüsünü bozmaz Dünya genelinde en fazla uygulanan İleal loop Kapasitesi iyi, Kompliyansı iyi, Yüksek basınçlı reflüsü olmayan Bağırsak detübülarize edilip, bir küre şekli veriliyor. İleum genelde tercih ediliyor ◦ Konraktilitesi az, kompliyansı fazla ◦ Mukoza atrofisi -> reabsorbsiyon daha az Ameliyatta yapılan frozen sectionda distal üretrada tümör varlığı Renal fonksiyon bozukluğu ◦ Kreatinin >2 mg/dl ◦ GFR < 50-60mL/dk ◦ Sistektomi öncesi hidronefroz varsa perkütan drenaj ve GFR düzelirse aday olabilir. Üretra darlığı Stress tipi idrar kaçırma Sfinkter disfonksiyonu Karaciğer fonksiyon bozukluğu ◦ İdrardan emilen metabolitlerin reabsorbsiyon ve resirkülasyonu için ◦ Ammonia portal sirkülasyona giriyor Kendi kendine kateterize edebilme sorunu ◦ Fiziksel veya mental sorunlar Kuadripleji, demans... Yaş ◦ Kronolojik değil, biyolojik yaş ◦ Yaşlı hastada inkontinans daha fazla Obezite ◦ Mezenter kökü kısa ve kalın olabilir Mezoya horizantal serozal pencereler ◦ Stoma sorunları açısından ortotopik tercih sebebi olabilir Lokal ileri veya bölgesel metastatik hastalık ◦ Yaşam süresi, ortotopik m. nimetlerinden faydalanmasına olanak vermeyecekse Pre-op radyoterapi ◦ Komplikasyon oranı daha fazla ◦ “Bağırsak segmenti seçiminde mutlak belirleyici olmasa da, bağırsağın dikkatle gözden geçirilmesi gerekir”. Bağırsak hastalığı ◦ İnflamatuvar bağırsak hast., kısa bağırsak sendromu Hautmann RE World J Urol 2009;27-57 Multifokal hastalık, Yaygın CIS, Prostatik üretra (prostatik stroma +), Kadında mesane boynunda tutulum Ameliyatta distal üretra sınırı negatif ise, motive hastada, ortotopik mesane uygulanabilir. Hasta (ve yakınları) karara aktif olarak katılmalı ! Daha önce bu ameliyatı olmuş hasta/hastalar ile görüşmesini sağlamak... 1 hafta yüksek proteinli diyet* B12 vit seviyesi belirlenmesi Spirometri ile solunum egzersizi eğitimi İleal loop yapılacaksa yerinin belirlenmesi Gregg JR et al. The effect of preoperative nutritional defficiency on mortality.....J Urol 2011; 185:90 Pre-op gece sıvı Antibiyotik profilaksisi < 24 saat DVT ve emboli profilaksisi ◦ Pnömatik CD ◦ Düşük molekül ağırlıklı heparin ◦ Varis çorabı Etkinliği kanıtlanmamış Süresi belirli değil Tek doz muhtemelen yeterli Kliniklerin kendi floraları göz önüne alınmalı Sefalosporin + Metronidazol Ameliyattan 2 gün önce sulu gıda, 1 gün önce posasız sulu gıda, Oral fleet Enema Sadece lavman yapılabilir Klasik bağırsak temizliği gerekmeyebilir* Kısa - uzun süreli (3 gün) temizlik fark yaratmıyor** Pruthi RS J Am Coll Surg 2010210:93 *Inman BA J Urol 2003;170:1888 **Aslan G Urol Oncol. 2011 May Tüplü Kusma az Ventral herni az Yara enfeksiyonu az Anastamoz kaçagı aynı < 24 saat v Tüpsüz Akciğer komp. az Bağırsak fonk. erken Distansiyon-kusma icin NGT Anastomoz kaçağı aynı Mümkünse omentum sarılmalı Metaanaliz: Anlamlı fark yok. Stapler ile ameliyat süresi biraz daha kısa, İleus riski biraz daha az. Leung TT J gastrointest Surg 2008;12:939 Bağırsak hazırlığı tipi, Cerrahi öncesi aç kalmak, Ameliyattaki ağrı kontrolu, Post-op ağrı kontrolu, Uzun süre NGT, Hipovolemi, Fazla sıvı yüklenmesi, Post-op açlık NGT alınması Oral beslenme Mobilize olma Metoclopramide Sakız çiğneme K kontrolu Non-narkotik analjezik Komplikasyon artmıyor Yoğun bakımda kalış kısa Beslenme erken Üreter kanlanmasını bozmamak Üretere nazik davranmak Yeterli spatülasyon yapmak Köşeye en az 2 separe dikiş koymak Ant-reflü teknik kullanmamak Stent Kouba E J Urol 2007; 178:945 Pagano S J Urol 2005;174:959 Single J stentleri dışarı - urostomi torbasına Yıkanması önerilir (2 ml) – sepsis açısından DİKKAT Genelde stent süresi 10 gün ◦ Post-op pelvikalisyel sistem dilatasyonu az ◦ Bağırsak aktivitesi daha hızlı dönmüş ◦ Metabolik asidoz daha az Poş manuel irigasyonu - post-op 6-12 saat ◦ Her sefer steril serum ve enjektör ile ◦ Mukus cok sorun ise N-acetylcysteine Suprapubik drenajın yararı ispatlanmış değil sigorta İşeme hissinin değişik olacağı anlatılmalı – karın ağrısı konusunda uyarılmalı Uretral sonda 2-3 hafta (önce suprapubik) Sonda çıktıktan sonra normal kapasiteye ve işeme düzenine dönmek 2-3 ay sürebilir Kegel egzersizleri Oturarak, hafif öne eğilerek, Crede ile işeme Tedricen 2 işeme arası süre uzatılmalı 4 saati geçmemeli Gece saat kurmak hastaya önerilmeli ◦ Yatmadan sıvı, alkol, kafein kıstlaması ◦ Uyku ilaçları alınmaması ◦ Gerekirse imipramine Hcl 25 mg (oxybutynin, verapamil) İdrar retansiyonu durumunda üretra darlığı açısından değerlendirme yapılmalı. Mesane çıkımında “kinking” Lokal nükse bağlı tıkanıklık Mukoza prolapsusu Rezervuar posterioruna omentum, Vajen fornikslerinin Cooper ligamanına asılması, Vajen apeksinin sakruma asılması, Poş boyutunu fazla büyük tutmamak Tuz kaybı send. ve metabolik asidoz ◦ Ammonium emilimi/bikarbonat atılımı Hipopotasemi B12 vitamini Safra tuzları ◦ Lipid emilimi İleum distalinde en az 15 cm bırakılmalı 60 cm üzerinde ileum rezeksiyonu yapılmamalı Olası metabolik bozukluklar için hastayı takip etmeli kan gazı, B12 Halsizlik, iştahsızlık, kendini kötü hisssetme, şuur bulanıklığı hemen düşündürmeli. Sıvı replasmanı – Ringer laktat Oral NaCo3 (2-6g/d) Potasyum sitrat (hasta tuzu tolere edemezse) Cl transport blokerleri ◦ Chlorpromazine 25 mgx3 ◦ Nikotinik asit 4000 mgx3 Enfeksiyon varsa tedavisi Ortotopik mesanenin boşaldığından emin olunmalı Mesane kateterize edilmeli Proteus veya Pseudomonas tedavi edilmeli Asemptomatik bakteriüri : ◦ İnkontinans yoksa,, ◦ Mesanesini bosaltıyorsa, ◦ Antibiyotiğe rağmen nüks ediyorsa tedavi edilmemeli. Basit, end-to-side, reflülü anastomoz, Afferent limb kullanımı, Düşük basınçlı bir ortotopik mesane, Rezidü kalmamasını temin etmek, Üst ÜS’de darlık gelişirse tedavi etmek Kassouf W Eur Urol 2010;58:374 Eur Urol 2010; 57:983