PDF ( 111 )
Transkript
PDF ( 111 )
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ KLÝNÝK ARAÞTIRMA CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4 Labial Sineþi Tedavisinde Hala Östrojen Kremini mi Tercih Ediyorsunuz? Ayþenur Cerrah Celayir Zeynep Kamil Kadýn Ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi,istanbul, Türkiye Yazýþma Adresi: Þakacý sok. Mehmet Saymen Ap.77-8 Kazasker, KADIKÖY 34736 ÝSTANBUL - Türkiye Ýþ Tel: 0 216 343 20 73 e-mail:acelayir@ttnet.net.tr ÖZET: Giriþ ve Amaç: Ýnfantil dönemde teþhis edilen labial sineþi, etyoloji ve tedavi þeçenekleri açýsýndan farklýlýk gösterebilir. Bu çalýþmanýn amacý, labial sineþinin tedavisinde östrojen kremi yerine %0,1lik kortikosteroid krem kullanýlmasý etkinliðinin ölçülmesi, daha önceki tedaviye cevabýn, klinik sunumun ve hasta demografisinin deðerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalýþma 1 Þubat 2004 ve 1 Ekim 2005 tarihleri arasýnda 18 ay boyunca ayaktan takip edilen labial sineþili 17 kýzla ilgili olarak yapýlan prospektif bir araþtýrmadýr. Ailenin sosyokültürel özellikleri, perine temizleme yöntemleri, perine hijyeninin durumu, üriner semptomlar, perine dermatiti veya travma öyküsü, önceki tedaviler ve nüks sorgulanmýþtýr. Bütün hastalara poliklinik þartlarýnda lokal anestezik krem kullanýlarak manüel veya hemostat klemp ile basit bir ayýrma uygulanmýþtýr. Adezyonlarýn ayrýlmasýndan sonra en az 3 hafta boyunca günde 2 kez labium minorlara %0,1lik kortikosteroid krem uygulanmýþtýr. Tedavi ve takip sýrasýnda annebaba sorgulanmýþ ve çocuklar tekrar muayene edilmiþtir. Bulgular: Hastalarýn ortalama yaþý 18 ay idi (4 ay ila 4,5 yaþ arasý). Ailelerin sosyokültürel statüsü iyiydi. Bütün hastalarýn perineal hijyeni çok iyiydi. Annelerin tamamý çocuklarýnýn perine temizliði konusunda titizdi, temizlik için bazýlarý ýslak mendil bazýlarý da ýslak pamuk kullanýyordu. Olgularýn tamamýnda en kaliteli bebek bezi kullanýlýyordu. Çocuklarýn hiçbirinde vulvovajinit, bez dermatiti veya bilinen bir genital travma hikayesi yoktu. Hiçbirinde üriner sistem enfeksiyon semptomlarý görülmemiþti. Hastalardan üçünde önceden labial sineþi mevcuttu ve bunlara baþka merkezlerde östrojen krem uygulanmýþtý. Bu merkezlerde yapýlan idrar örneklemesinde hiçbir olguda bakteriüri tespit edilmemiþti. Tüm olgularda muayene ortamýnda lokal anestezik uygulama sonrasý yapýþýklýk ayýrýldý. Ortalama takip 2 ila 3,5 yýldý. Tedavide hafif kortizonlu krem kullanýldýðý için hiç bir olguda östrojen kremlerinin sebep olduðu meme tomurcuklanmasý, hassasiyet, labial kanlanmada artýþ ve hiperpigmentasyon gibi yan etkilerin hiçbiri gözlenmedi. 3 hastada 5 ay, 11 ay ve 16 ay sonra nüks izlendi (%17). Sonuçlar: Perine mukozasýnýn mekanik olarak yaralanmasýna sebep olan aþýrý temizleme gibi mikrotravmalarýn labium minor adezyonuna yol açabileceðini düþünmekteyiz. Klinik gözlemlerimize göre; labial yapýþýklýklý hastalarda östrojen krem kullanýmýna, bakteriüri örneklemesi ve üriner ultrasonografi yapýlmasýna gerek olmadýðý gibi bu bulgularýn literatür bilgilerinden farklýlýk gösteren bulgular olmasý dikkat çekicidir. Özellikle, labial sineþinin tedavisinde topikal östrojen kullanýmý gereksizdir. Anahtar Kelimeler: Labiyal yapýþýklýk, labiyal sineþi, labiyal adezyon, Çocukluk çaðý. SUMMARY: Do you still prefer estrogen cream in the treatment of labial synechiae ? Background and Aim: Labial synechiae diagnosed beyand the infant may present a dilemna about etiology and treatment modalities still. The purpose of this study is to assess patient demographics, clinical presentation, response to previous treatment and evaluate the efficiency of 0.1% corticosteroid cream insert of the conjugated estrogen cream for t h e t re a t m e n t o f l a b i a l s y n e c h i a e . Materials and Methods: This study was carried as a prospectively. 17 girls with labial synechia among the private outpatient populations of the during the 18 mounths between February 01, 2004 and October 01, 2005 were admitted. Sosyocultural caracteristics of familys, cleaning methods and materials of perineum, status of perineal hygiene, history of urinary symptoms or perineal dermatitis or trauma, previous treatments or nux were questionared. All patients only required basic separation with manuel or hemostat clamp using -167- ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4 local anaesthetics cream in the office. After separation of adhesions, 0.1% corticosteroid cream was applied twice a day to the labia minora for at least 3 weeks. During the treatment and follow-up, parents were questioned and child was examined. Results: The mean age of the patient was 18 months (range 4 mounths to 4.5 years). Sosyocultural status of patients families were good levels, perineal hygiene of all patients were very good. All mothers were very careful about perineal cleaning of their child; and same of them using wipe, some of them using only wetted cotton. All of them were using best quality diaper. No child had history of vulvovaginitis, diaper dermatitis or known genital trauma. None of them had symptoms of urinary tract infection. Any patient with labial synechia was not screened for bacteriuria. Three patients had got labial synechiae previously, they had used estrogen cream by the other centers. All patients only treated basic separation with manually or hemostat clamp after topical anesthetic cream have been used in the office. Average follow up was from 2 years to 3.5 years. No adverse outcomes un-towards effects were noted in any patients like estrogen creams could had breast budding, labial engorgement, and hyperpigmentation. Nuxed were seen in three patients 5 mounths, 11 mounths, 16 mounths later (%17). Conclusions: We thought that microtraumas like overcleaning causing mechanical mucosal injury of the perineum may lead to adhesion of labia minora. According to our clinical observations, there are a lot of discordans between the literature knowladges and labial synechiae like that using estrogen cream and screening of bacteriuria or urinary ultrasonography. Especially using of the topical estrogen in the treatment of labial synechiae is an unnecessery intervention. Key Words: Labial synechiae, labial adhesion, Labial fusion, Childhood. GÝRÝÞ VE AMAÇ Labial yapýþýklýk her iki labia minoranýn saydam, ince bir çizgi halinde birbirine yapýþmasý sonunda geliþen edinsel bir patolojidir. Klasikleþmiþ çocuk cerrahisi kitaplarýnda ve ingilizce literatürde labial yapýþýklýðýn tedavisinde östrojen krem kullanýmý halen yerini korumaktadýr (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 ). 2000li yýllardaki yayýnlarda erkek çocuklardaki doðal fimozisin hafif kortizonlu kremlerle medikal tedavi edilebildiði þeklindeki çalýþmalarýn artmasý ve yine doðal fimozisin kýzlardaki karþýlýðýnýn labial yapýþýklýk olabileceði benzetmelerinin yapýlmasýndan esinlenerek kortizonlu kremler ile labial yapýþýklýðýn açýlýp açýlamayacaðýný araþtýrmak amacýyla bu çalýþma yapýlmýþtýr. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalýþma, 1 Þubat 2004 ve 1 Ekim 2005 tarihleri arasýnda 18 aylýk sürede muayenehane ortamýnda ayaktan takip edilen labial yapýþýklýklý olgularda ileriye dönük olarak yapýlan bir araþtýrmadýr. Hasta ailelerinin sosyokültürel özellikleri, annelerin perine temizleme yöntemleri, olgularýn perineal hijyen durumlarý, üriner infeksiyon öyküsü olup olmamasý, perineal dermatit veya travma öyküsü, varsa önceki tedaviler ve nüksler açýsýndan araþtýrýldý. Olgularýn tümünde lokal anestezik krem kullanýlarak manuel veya hemostat klemp ile yapýþýklýk basit olarak açýldý. Yapýþýklýðýn açýlmasý sonrasý labium minoraya 3 hafta süreyle günde iki kez %0,1lik kortikosteroid krem uygulandý. Takipte anneler tedaviyi uygulama yöntemleri açýsýndan sorgulandý ve çocuklar nüks açýsýndan tekrar muayene edildi.Labial yapýþýklýk görülme oraný çok yüksek olmadýðý için kontrol veya karþýlaþtýrma grubu oluþturulamamýþtýr; ancak çalýþmamýzda elde edilen bulgular, daha önceki yýllarda iki farklý seri halinde yaptýðýmýz labial yapýþýklýkta östrojen krem tedavisi sonuçlarýmýzla ve literatürdeki diðer benzer çalýþmalarýn sonuçlarýyla mukayese edilmiþtir. BULGULAR 18 ay boyunca takip edilen 17 labial yapýþýklýk olgusunun ortalama yaþlarý 18 ay (en küçük 4 ay, en büyük 4,5 yaþ) olup ailelerin sosyokültürel statüsü hepsinde iyiydi. Tüm olgularda perineal hijyen çok iyi bulundu, annelerin tamamý çocuklarýnýn perine temizliði konusunda aþýrý titizdi. Bazý anneler perine temizliði için ýslak mendil, bazýlarý da ýslak pamuk kullanýyordu, hatta bazý anneler kulak pamukçuðu ile labium minus ve majus arasýný temizliyorlardý. Bebeklerin tamamýnda kaliteli bebek bezi kullanýlýyordu ve bezlenmeyen 4 -168- ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4 olguda daha önceden kaliteli bezler kullanýlmýþdý. Çocuklarýn hiçbirinde vulvovajinit, bez dermatiti veya bilinen bir genital travma öyküsü yoktu. Olgularýn hiçbirinde üriner enfeksiyon belirtileri görülmemiþti, ayrýca baþka merkezlerde veya çocuk hekimleri tarafýndan yapýlan önceki tahlillerinde bakteriüri tespit edilmemiþti. Olgularýn üçüne daha önceden labial yapýþýklýk nedeniyle baþka merkezlerde östrojen krem uygulanmýþtý. Tüm olgularda yukarýda tarif edildiði þekilde labial yapýþýklýðýn ayrýlmasýndan sonra 3 hafta boyunca %0,1lik kortikosteroid krem topikal olarak kullanýldý. Tedavi sýrasýnda meme tomurcuklanmasý, hassasiyet, labial kanlanmada artýþ ve hiperpigmentasyon gibi yan etkiler gözlenmedi. 3 hastada 5.11. ve 16. ayda olmak üzere nüks izlendi (%17), bunlardan iki tanesi önceden nüks etmiþ ve baþka merkezlerde östrojen tedavisi almýþ olan olgulardý. Burada bahsedilen yöntemle ikinci kez tedavi edildiler, halen nüks gözlenmedi. TARTIÞMA Ýnflammatuar bir süreç sonrasý labia minorada yapýþma olmasý sonucunda labial yapýþýklýðýn geliþtiði konusunda literatürde fikir birliði olmasýna raðmen inflamasyona neden olan etyoloji konusunda çeþitli spekülasyonlar halen devam etmektedir. Literatürde etyolojik nedenler arasýnda hipoöstojenizm, perinenin idrar ve gaita ile inflamasyonu, üriner enfeksiyon, dermatitler, fizyolojik desquamatif vulvovaginitler, travmalar, cinsel tacizler sonrasý görüldüðü yönünde pek çok farklý görüþler mevcuttur (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Daha önceki yaptýðýmýz çalýþmalarda bu bebeklerin annelerinin, çocuklarýnýn perine temizliði konusunda kaygýlý olmalarýndan dolayý aþýrý temizlik yapmalarý sonucunda oluþan mukozal dökülmelerin nemli ortamda karþýlýklý yapýþmayla sonuçlanarak labial yapýþýklýða yol açtýðýný gözlemlemiþtik (11,12,13,14). Bu çalýþmalardan ilkinde östrojen krem ve manuel açma sonrasý tedavi edilen olgularýmýzla ilgili sonuçlarýmýz ve yine doðrudan cerrahi olarak açma sonrasý östrojen krem kullanýmý ile ilgili ikinci çalýþmamýzýn sonuçlarý tartýþýlmýþtý. Bu çalýþmamýzda da önceki çalýþmalarýmýzdaki gözlemlerimize benzer olarak perine temizliði konusunda tüm olgularýmýzýn annelerinin obsesyon derecesinde kaygýlý olduklarý ve abartýlý þekilde perine temizliði yaptýklarý tesbit edilmiþtir. Günümüzde labial yapýþýklýðýn tedavisinde halen çok farklý uygulamalar mevcuttur. Östrojen kremin farklý sürelerde uygulanmasý ile açma yöntemi, kremle açýlmayanlarda cerrahi olarak açma ve sonrasý yine östrojen krem kullanýmýna devam, sadece nüks edenlerde cerrahi açma sonrasý östrojen krem kullanýmý, cerrahi açma sonrasý marsupialization tarzýnda labium minus kenarýnýn sütüre edilmesi gibi pekçok tedavi seçenekleri yanýsýra son yýllarda bazý çalýþmalarda %0.1lik betametazon krem uygulamasý ile açma yöntemi kullanýldýðý görülmektedir(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, 14,15,16,17). Labial yapýþýklýk konusundaki gözlemlerimiz daha önce farklý iki seri halinde çeþitli kongrelerde sunulmuþ ve makale olarak yayýnlanmýþ olup, ilk dönemlerde biz de klasik olarak labial yapýþýklýk tedavisinde östrojen kremi kullanýyorduk (11,12,13,14). 2000li yýllarýn baþlarýndan itibaren erkek çocuklarýnda doðal fimozisin açýlmasý için hafif kortizonlu krem kullanýlmaya baþanýlmasý ve erkek çocuklarýndaki doðal fimozisin kýz çocuklarýndaki labial yapýþýklýða benzetilmesiyle ilgili görüþlerden esinlenerek; prospektif olarak 2004 2005 yýllarýnda muayene ortamýnda yaptýðýmýz bu çalýþma sonucunda gerçekten de hafif kortizonlu krem ile tedavinin labial yapýþýklýðý açmada etkili olduðu görülmüþtür. %0.1lik betametazon krem kullanarak labial yapýþýklýðý açtýðýmýz çalýþmamýzda nüks oraný % 17 oranýnda olduðu ve nüks eden üç olgudan ikisinin daha önceden dýþ merkezlerde östrojen krem ile tedaviye alýnmýþ olduðu saptanmýþtýr. Bu dozdaki topikal kortizonun hiç bir yan etkisinin olmadýðý benzer tedavi yönteminin kullanýldýðý retrospektif bir çalýþmada da gösterilmiþtir (16,17). Gerek bahsedilen son çalýþmalarda gerekse bizim çalýþmamýzda, östrojen krem ile tedavi edilen olgulardan farklý olarak hafif kortizonlu krem kullanýlmadýðýndan dolayý hiçbir olguda östrojen kremin sebep olduðu meme tomurcuklanmasý, hassasiyet, labial kanlanmada artýþ ve hiperpigmentasyon gibi yan etkiler -169- ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4 gözlenmemiþtir. Klinik gözlemlerimize göre, önceki çalýþmalarýmýzdaki gözlemlere paralel olarak bu çalýþma sonucunda da perine mukozasýnýn mekanik olarak yaralanmasýna sebep olan aþýrý temizliðin mikrotravmalar sonucunda labium minoralarýn yapýþmasýna yol açtýðý düþünülmektedir. Bu olgularda; bakteriüri örneklemesi ve üriner ultrasonografi gibi tetkiklerin yapýlmasýna ve labial yapýþýklýðýn tedavisinde östrojen krem kullanýlmasýna gerek yoktur. Bu saptamalarýmýz, klasik literatür bilgilerinden farklýdýr. KAYNAKLAR 1. Tebruegge M, Misra I Nerminathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions? 2007,92(3):268-271. 2. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR. Estrogen treatment success in recurrent and persistent labial agglutination. 2006, 19(6):381384. 3. Schober J, Dulabon L, Martin -Alguacil N, N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. 2006, 19(5):337-339. 4. Kumar RK, Sonika A, Charu C, Sunesh K, Neena M. Labial adhesions in pubertal girls. 2006, 273(4):243-245. 5. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Lui EK, Fong JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. 2005, 44(3):245-247. 6. Nurzia MJ, EickHorst KM, Ankem MK, Barone JG. The surgical treatment of labial adhesions in pre-pubertal girls. 2003, 16(1):21-23. 7. Muram D.Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. 1999, 12(2):67-70. 8. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR. Estrogen treatment success in recurrent and persistent labial agglutination. 2006, 19(6):381384. 10. Berkowitz CD, Elvik SL, Logan MK. Labial fusion in prepubescent girls: a marker for sexual abuse? 1987, 156(1):16-20. 11. Celayir AC, Etker Þ, Karateke A. Is microtrauma due to over cleaning the real cause of labial synechiae? 3.Congress of the Mediterranean Association of the Pediatric Surgeons (MAPS), Korfu-Yunanistan, 101, 2000. (P 12) 12. Celayir AC, Etker Þ, Karateke A. Is microtrauma due to over cleaning the real cause of labial synechiae? 13 th International Symphosium on Pediatric Surgical Research, Ann Arbor-Michigan, 2000. (TP 7) 13. Celayir AC, Etker Þ, Karateke A. Aþýrý perine temizliðine baðlý mikrotravmalar labial yapýþýklýðýn gerçek nedeni midir? Türk Pediatri Arþivi, 36, 106-108 (2001). 14. Celayir AC, Oral M. What is the real cause of labial synechia?, Zeynep Kamil Týp Bülteni, 2005, 36(4):161-164. 15. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol 2002, 168:174616. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Betamethasone cream for the treatment of prepubertal labial adhesions. 2006, 19(6):407-411. 17. Markos AR. Successful management of vulvar adhesions with potent topical corticosteroids: a case report. 2004, 49(5):398-400. Bu Çalýþma XXV. Ulusal Çocuk Cerrahisi kongresinde tartýþmalý poster olarak sunulmuþtur. 9. Leung AK, Robson WL. Labial fusion and urinary tract infection. 1992;12(1):62-64. -170-