DOĞACAK
Transkript
DOĞACAK
DOĞACAK BEBEĞİM SAĞLIKLI MI? DOĞUM ÖNCESİ TANI KLAVUZU Dr. Volkan BALTACI Tıbbi Genetik Uzmanı Dr. Aysun BALTACI Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Oğlumuz Ege'ye ve tüm bebeklere. Uyusun da büyüsün derdin ya anneciğim Geceleri karanlıklarda Yıldızlar büyürken. Uyusun da büyüsün derdin ya anneciğim Büyümüşüm işte 10'a dek sayıyorum. Fazıl Hüsnü Dağlarca İÇİNDEKİLER Önsöz Giriş 1 Bebeğin Rahim İçindeki Normal Gelişimi 2 Ultrasonografi İncelemesi Niçin Yapılır? 3 Ultrasonografi İncelemesi 4 Ultrasonografi Size Neler Gösterebilir? 53 5 Bebeklerde Görülen Anormalliklerin Nedenleri IV 1 3 14 37 nelerdir? 6 Amniyosentez 7 Koryonik Villus Biyopsisi (CVS) ile Daha Erken teşhis 8 Karar Vermek 9 Sadece Anne Kanının Test Edilmesi Niçin yeterli değil? 10 Nadir Kullanılan Diğer Testler 11 Gebelik ve İlaç Kullanımı Kaynaklar İndeks 74 101 116 133 144 150 160 183 ÖNSÖZ Kitabın tüm bölümlerini beraberce oluşturduğumuz sevgili eşim Op. Dr. Aysun BALTACI başta olmak üzere ultrasonografi printlerinin büyük bir kısmını sağlayan Dr. Alp NUHOĞLU ve Dr. Eyüp EKİCİ'ye ayrıca katkılarını esirgemeyen Dr. Sevil UYSAL, Dr.Levent KUTLUAY, Müh. Çağatay TEZSEZEN, Bio. Hale AZKIN ve Sn. Reha KUTAL’a şükranlarımı sunarım. Kitabın tüm çiftlere ve hekimlere faydalı olması ümit ve dileği ile. Dr. Volkan BALTACI Sağlıklı bir bebek sahibi olmak, çiftlerin en doğal hak ve istekleridir. Kitabın tüm anne ve baba adaylarına ışık tutması ümit ve dileği ile. Dr. Aysun BALTACI GİRİŞ Doğum öncesi bebeğin teşhisi günümüz tıbbının oldukça yeni ve yeni olduğu kadar da hızlı ilerleyen önemli bir konusunu oluşturmaktadır. Buna ilişkin yurt dışında bir çok kitap ve sayısız makale yayınlanmaktadır. Ülkemizde de bu konuya giderek daha ciddi yaklaşılmakta ve her geçen gün daha fazla önem verilmektedir. Ancak doğum öncesi tanı ile ilgili yazılan eserlerin hemen tamamı hekimlere yöneliktir. Oysa bu konunun diğer tıbbi alanlardan farklı tarafı, uygulanacak tanısal işlemlerin ve yaklaşımların çiftleri, özellikle de anne adaylarını yakından ilgilendiriyor olmasıdır. Zira gerek doğum öncesi uygulanacak testlerin seçimine gerekse testlerin sonuçları doğrultusunda alınacak kararlara eşlerin aktif olarak katılmaları gerekmektedir. Zira test sonuçlarına göre izlenecek standart yollar yoktur ve eşlerin kararları çok önemlidir. Bazı çiftler problemli olduğu saptanmış bebeklerini herşeye rağmen dünyaya getirmek isteyebilirler. Doktorun görevi eşleri sözkonusu problem hakkında detaylı olarak bilgilendirmek ve onlara seçenekleri sunmak olmalıdır. Bu nedenlerden dolayı kitap hekimlerin yanısıra özellikle anne ve babalara yönelik olarak hazırlanmıştır. Kitap, eşlerin doğum öncesi tanı testlerinin risklerini ve gerekliliklerini tam olarak algılayıp bunların seçimine doktor ile birlikte katılımlarını sağlayacak düzeyde bilgilendirilmelerini amaçlamıştır. Kitabın daha çok eşlere yönelik hazırlanmış olması nedeniyle mümkün olduğunca tıbbi deyim kullanılmamaya özen gösterilmiş, zorunlu olarak kullanılanların açıklamaları ve anlamları elden geldiğince belirtilmiştir. Konular olabildiğince basit olarak ele alınmış, ancak yeni gelişmelerin yanısıra bazı önemli noktalar detaylarıyla aktarılmaya çalışılmıştır. Böylece kitabın hekimler tarafından da keyif ile okunabilir özellikte olmasına çalışılmıştır. Kitabın oluşturulmasında bir çok yabancı eser ve makalenin yanısıra L. Crespigny'nin "Which Tests For My Unborn Baby" isimli eserinden detaylı olarak faydalanılmıştır. Bilinçli seçilen ve uygulanan doğum öncesi tanı testleri bebeklerin sağlığı konusunda oldukça yeterli bilgiler verebilmekte ve anne adaylarına iç rahatlığı ile bebeklerini dünyaya getirme olanağı sağlamaktadır. Bu nedenle kitabın son derece önemli olan doğum öncesi teşhis alanında eşleri bilgilendirerek önemli bir açığı dolduracağı düşüncesindeyim. Dr. Volkan BALTACI BÖLÜM 1 BEBEĞİN RAHİM İÇİNDEKİ NORMAL GELİŞİMİ Ultrasonografinin en cazip yanı gebeliğin henüz çok erken dönemlerinde çiftlere bebeklerini görebilme şansını vermesidir. Bebek 10 haftalık iken bile insan görünümünü almıştır. "Bak şimdiden hareket ediyor", "kollarını görebiliyorum", "şimdiden kalbi atmaya başladı mı?" gibi cümleler ultrasonografi yapan hekimin hergün duyduğu klasik cümlelerdir. Pek çok insan bebeklerinin tek bir hücreden süratle gelişmesini hayretle karşılarlar. Ultrasonografik bulguların daha iyi anlaşılabilmesi için önce bebeğin rahim içindeki gelişiminin evrelerinden bahsedeceğiz. GEBELİĞİN BAŞLANGIÇ ZAMANI Ortalama olarak, son menstrüasyon peryodunun ilk günününden 14 gün sonra yani siklusun ortalarında döllenme gerçekleşir. Her ne kadar kadınların pek çoğu son menstrüel kanamalarının başladığı tarihi bilseler de ancak pek azı kesin olarak gebe kalma zamanından emin olabilirler. Bu nedenle obstetride (doğum bilimi) gebelik haftasının hesaplanması için son menstrüel kanamanın ilk günü esas alınır. GEBELİĞİN İLK EVRELERİNDE BEBEĞİN GELİŞİMİ Bebeğin başlangıçtaki gelişimi şaşkınlık verecek kadar hızlıdır. Tek bir hücreden 8 hafta içinde insan görünümüne sahip olan bir yapılaşma oluşur. Son menstruel peryodun başlangıcından 11 hafta sonra bebek tam anlamıyla gelişmiş kol, bacak, baş ve vücut yapısına sahiptir (Şekil 1.1). Onbirinci haftadan doğuma kadar olan sürede büyüme ve olgunlaşma devam eder ve bebek doğum ağırlığına ulaşır. Olaya tıbbi açıdan bakıldığında, bebeğinizin gelişiminin hangi aşamasında bulunduğunun bilinmesi oldukça önemlidir. Olası dış etkenlerin (ilaç, radyasyon, enfeksiyon vb). Şekil 1.1: Gebeliğin 17. haftasında bir bebek. Bu dönemde cilt altı yağ dokusu bulunmadığı ve cilt çok ince olduğu için alttaki kan damarları net olarak görülebiliyor. bebeğinize verebileceği zararların saptanması ve değerlendirilmesinde bebeğinizin içinde bulunduğu gelişim evresinin bilinmesi gereklidir. Talidomid gibi ilaçlar veya kızamıkçık etkeni virüsler özellikle gebeliğin ilk dönemlerinde gelişme aşamasındaki bebeğe hasar verebilirler. Gelişiminin 5-9. haftaları arasında talidomide maruz kalan bebeklerde kol ve bacak anormallikleri ortaya çıkar. Benzer şekilde, omurilik kanalında kapanma kusuru bulunan (spina bifidalı) bebeklerde spinal kanal formasyonunun 6. haftadan önce hatalı bir gelişimi sözkonusudur (bak bölüm 5). BEBEK HAREKETLERİ Gebeliğin ortalama 18-20. haftalarına kadar anne bebeğin rahim içindeki hareketlerini hissedemez. Oysa henüz bebek 89 haftalık iken ultrasonografi ile bebeğin hareketleri görülebilmektedir. Bu nedenle henüz bebek hareketlerinin hissedilemediği bu erken dönemlerde annenin ultrason ekranında bebeğinin hareketlerini görmesi onu çok etkiler. Bebeğin rahim içinde karın duvarını tekmelemeden anne tarafından hissedilmesi zordur. Hatta bazen gebeliğin geç dönemlerinde bebeğin hareketleri ultrasonografik olarak gösterilmesine karşın anne bu hareketleri hissetmeyebilir. PLASENTA Gebelik ürününün uterus duvarına yerleşmesi, döllendikten 6 gün sonra, yani menstrüel siklusun 20. gününde gerçekleşir. Yerleşmeyi takiben bebeğin besin ve oksijen ihtiyacını karşılayan erken plasenta (koryon), aynı zamanda artık ürünleri de uzaklaştırır. Plasenta iki kısımdan oluşur: Embriyonik koryondan gelişen bebeğe ait (fetal) kısım ve gebe endometriyumu (desidua) denilen rahim iç yüzünden gelişen anneye ait (maternal) kısım. Ultrasonografik olarak koryon, gebeliğin 8. haftasına kadar bebeği tamamen saran kalın beyaz bir tabaka halinde görülür (Şekil 1.2). Bu nedenle gebeliğin erken haftalarında plasentanın hangi koryonik bölgeden gelişeceğini bilemeyiz. Dokuzuncu haftada koryon bir bölgede kalınlaşırken diğer bölgelerde incelmeye başlar. Onuncu haftayla birlikte bu kalınlaşma uterusun bir duvarında net olarak görülebilir ve koryon yerine artık "plasenta" olarak adlandırılır (Şekil 1.3). Gerek koryon ve gerekse plasenta bebeğiniz ile aynı hücrelerden köken almaktadır. Bu nedenle koryonik villus örneklemesi (CVS) ile incelenen hücreler bebeği yansıtırlar. Gebeliğin erken dönemlerinde plasenta yerleştiği rahim duvarından ayrılacak olursa bebeğin oksijen ve besin alımı devam edemez ve gebelik düşükle sonlanır. Ancak plasentanın rezervleri ve yenilenme yeteneği oldukça fazladır, bu nedenle bazen yukarıda belirtilenin aksine plasentanın küçük bir kısmı uterus duvarından ayrılsa bile kısa sürede tekrar iyileşebilir. Yine bir kısım plasenta gebeliğin daha ileri dönemlerinde ayrılacak olursa sağlam olan plasental doku bebeğin beslenmesine ve gebeliğin devamına yeterli olabilecektir. Plasenta içi dolaşımda anne ve bebeğin kanları birbirine karışmaz (Şekil 1.4). Plasentada bebeğin ve annenin kanları ince bir zar ile birbirlerinden tamamen ayrılmışlardır. Bazen çok az bir miktar bebek kanı annenin dolaşımına geçebilir. Aynı şey tek plasentalı Şekil 1.2: Beş haftalık erken gebelik kesesi. Bebek ve plasenta gözlenemiyor. Koryon gebelik kesesini çepeçevre saran beyaz bir tabaka halinde gözlenmekte. çift yumurta ikizleri için de geçerli olup, ikizlerin kanları birbirine karışmaz ve her bir bebek plasentanın kendisine ait yarısını bağımsız olarak kullanır. Tek yumurta ikizlerinde ise genellikle kan dolaşımları arasında bir miktar bağlantı vardır. Gebeliğin hangi evresinde olursa olsun plasentanın ultrasonografik olarak değerlendirilmesi yapılırken yanlızca görüntüsü değil aynı zamanda fonksiyonları da değerlendirilmelidir. Örneğin anne Şekil 1.3: Gebeliğin 12. haftasında bir bebek. Gövde ve baş kolaylıkla ayırd edilebiliyor. Koryon bir bölgede kalınlaşarak plasentayı oluşturuyor. Şekil 1.4: Plasentanın çizimsel gösterimi. Bebek ve anne kanı birbirine karışmaz, madde alış verişi villuslar aracılığı ile yapılır. karnında ölmüş olan bebeklerin plasentaları tamamen normal görünebilirler. Bu nedenle plasental yapının tek başına değerlendirilmesi genellikle anlamlı değildir. Bebeğin gelişiminin ve amniyotik sıvı miktarının yeterli olması plasenta fonksiyonunun normal olduğunu gösteren önemli bulgulardır. BEBEĞİN GELİŞİMİ Özellikle önceki gebelikleriyle ilgili kanama vb problemleri olmuş ya da normalden daha büyük veya daha küçük bebek doğurmuş olan anneler yeni gebelikleri ile ilgili olarak haklı bir endişe içindedirler. Bebeklerin tümü gebeliğin ilk yarısı boyunca aynı hızla büyürler. Bebeğin genel olarak boyunun veya baş büyüklüğünün ölçülmesi gelişimin yakından incelenmesi için büyük önem taşır. Gebeliğin 20. haftasından önce bebeğe ait gelişme geriliğinin saptanması bebek açısından oldukça kötü bir durumdur, ancak bu duruma nadir rastlanır. Tablo 1.1'de bazı gebelik haftalarına ait önemli gelişmeler, tablo 1.2 de ise bebeğin gelişimi, bulunduğu gebelik haftasında olması gereken ölçüleri ve yanısıra amniyotik sıvı miktarları verilmiştir. Gebeliğin 20-24. haftalarına kadar tüm bebekler aynı hızla gelişirler. Tablodaki ölçümler bebeğin normalde izlemesi gereken gelişme değerlerini vermektedir. Yirmidördüncü haftadan sonra, büyük ve küçük bebekler arasındaki ayrılık artmaya başlar. Bu bakımdan tablo, bebeğinizin ölçümlerini bu haftadan sonra çok yakından yansıtamayacaktır. Amniyotik sıvı hacmi, tabloda gösterildiği gibi gebelik boyunca önemli değişiklikler gösterir. Doğumda bebek büyüklüklerinde ve ağırlıklarında görülen önemli farklılıklar gebeliğin ikinci yarısında özellikle de son birkaç ayda ortaya çıkar. Gebeliğin 28. haftasında ortalama olarak 1200 gr. olan bebek, doğumda bunun yaklaşık üç katı ağırlığa (3400 gr.) ulaşmaktadır. Bu da gebeliğin son üç ayının bebeğinizin doğum sırasındaki ağırlığı ve ölçülerine ulaşmasındaki önemini vurgulamaktadır. Gebelik sırasında anne karnının ne büyüklükte olacağı, karın kaslarının sıkılığı ve vücut yapısıyla yakından ilgili olup bebeğin rahim içindeki büyüklüğü yönünden kesin bir kriter değildir. ORGAN FONKSİYONLARI Normal bir gelişim gösteren bebekte gebeliğin erken dönemlerinden itibaren tüm organlar faaliyet halindedir. Daha çok amniyotik sıvının azaldığı durumlarda gözlenen kısıtlanmış bebek hareketleri normal kas gelişimini engeller. Bebekler amniyotik sıvıyı yutarlar (Şekil 1.5) bu sıvı ultrasonografik olarak kolaylıkla bebeğin midesinde görülebilir. Benzer şekilde böbreklerin ürettiği idrar, gebeliğin 12. haftasından itibaren ultrasonografi ile bebeğin idrar torbası içinde görülebilir, bu bebeğin böbrek fonksiyonlarını gösteren oldukça önemli bir bulgudur. Bebek zaman zaman amniyon sıvısı içine idrarını yaparak mesanesini boşaltır. Şekil 1.5: Bebeğin yüz ve göğüs kafesine ait bir profil. Alın, burun, dudaklar, çene ve göğüs kafesi net olarak izlenebilmekte. Ağız boşluğu, yutulan amniyotik sıvı nedeniyle siyah olarak gözleniyor. Bebek oksijen gereksinimini plasenta aracılığı ile anne dolaşımından sağlamasına rağmen henüz doğum öncesi dönemde nefes alma hareketleri yapmaktadır. Bunlar göğüs kafesinin fasılalı olarak genişlemesi şeklinde olan hareketlerdir. Bu hareketlerin amacı akciğer gelişimine yardım etmek ve doğum sonrası solunum kaslarının yeterli kuvveti kazanmasını sağlamaktır. Solunum yolları amniyon sıvısıyla tamamen dolu olup bu sıvı bebeğin her solunum hareketi sırasında ileri geri hareket eder. Tablo I:Gebelik Haftalarına Özgü Bazı Önemli Gelişmeler. GEBELİK HAFTASI 0 2 8 10 16 18 20 24 26 34 40 GELİŞMELER Son menstrüel kanamanın ilk günü Yumurtanın açığa çıkması (yumurtlama) Bebek hareketleri başlar. CVS (Koryonik Villus Biyopsisi) uygulanabilir. Amniyosentez yapılabilir. Ultrasonografi ile bebek gelişimi kontrol edilir. Anne tarafından bebek hareketleri hissedilir. Doğarsa yaşama olasılığı vardır. Yaşayacağı öngörülebilir. Doğarsa prematüriteyle ilgili sorunları olacaktır. Miyadında doğum AMNİYON SIVISI Bebeğin böbreklerinin fonksiyon yapmaya başladığı 8-9. haftalardan itibaren amniyon sıvısının artık büyük bir kısmı böbrekler tarafından üretilmektedir. Amniyon sıvısı bebek tarafından yutulur ve barsaklarından emilir. Böylece amniyon sıvısının tamamı günde en az bir kere değişmiş olur. Bu sıvının miktarı erken gebelikte çok süratle artmaktadır. Gebeliğin 6. haftasında yaklaşık 1 ml olan amniyon sıvısı 10. haftada 34 ml ve 16. haftada 200 ml'yi bulur. Tablo 1.2'de gösterildiği gibi sıvı miktarı 32. gebelik haftasına kadar yavaş yavaş artmaya devam eder ve daha sonra doğuma kadar azalma gösterir. Gebeliğin her evresinde amniyotik sıvının miktarı önemli değişiklikler gösterir. Hafif artma ve azalmalar gebelik açısından önemli bir problem oluşturmaz. Bebeğin normal gelişimi için az miktarda sıvı yeterli olmaktadır. Fakat amniyotik sıvı miktarının aşırı azalma veya artış göstermesi bebek açısından önemlidir ve doğum uzmanını düşündürür. Artma ya da azalmaların altında yatan nedenler mutlaka araştırılmalıdır (bak bölüm 2). Amniyotik sıvı bebeğe ait hücre içermesi nedeniyle bebek hakkında çok önemli bilgiler verir. Bu hücreler bebeğin cildinden, solunum yollarından ve diğer vücut bölümlerinden kaynaklanmaktadır. Amniyosentez ile alınan bu sıvıda hücrelerin çoğu ölü olmasına rağmen bazıları hala canlıdır ve bunlar laboratuvarda üretilerek bebeğe ait kromozomlar elde edilebilir. Amniyosentez ile kromozom analizi bu temele dayanır. Amniyotik sıvıda bebeğe ait hücrelerin yanısıra çok sayıda protein, tuz ve hormonlar bulunmaktadır. Bunların pek çoğunun seviyeleri ölçülerek bebek hakkında bilgi edinilebilir. Örneğin spina bifidalı bebeklerin pek çoğunda AFP (Alfa Feto Protein, bölüm 5'de daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır). Bir başka örnek, Rh uyuşmazlıklarında bebeğin etkilenme şiddetinin belirlenmesi için amniyon sıvısında ya da kordosentez ile alınan bebeğe ait kan örneğinde bilirübin (kırmızı kürelerin yıkım ürünü) bakılmasıdır. Bu konu bölüm 10'da ele alınacaktır. Tablo II: Bebek gelişiminin bazı evreleri ve ultrasonografik özellikleri: Gebelik Haftası 0 1 2 3 Baş - art Mesafesi (cm) 4 5 6 0.3 7 1 8 1.6 9 2.4 Baş-topuk Mesafesi (cm) Ağırlığı (gram) Gösterdiği Özellikler Ultrasonografi Görünümü Son adetin ilk günü yumurtlama Embriyon rahime yerleşir Baş, göz, kulak ve gövde oluşur kollar şekillenmeye başlar Gebelik kesesi görülür, bebek görülemez. spinal kanal (omurga) bebek ve kalp kapanır hareketleri görülebilir. Baş ve vücut çok iyi ayırdedilir İlk hareketler başlar Baş ve vücut ayırdedilebilir El parmakları ayırt Kollar ve edilebilir bacaklar görülebilir Amniyotik sıvı hacmi (ml) 1 2 10 18 10 3.3 11 4.3 Kalp tamamen şekillenir. Artık insan görünümündedir Karın duvarı barsakları örter 12 5.5 idrar üretmeye başlar 16 15 100 İlk 3 ayın sonu (ilk trimestre) Anne bazen bebeğin hareketlerini hisseder 20 23 400 Çoğu anne artık hareketleri hisseder 24 28 600 28 37 1100 32 43 1700 13 6.8 36 47 2600 40 49 3400 Doğarsa yaşam şansı vardır. Doğarsa yaşam şansı daha yüksektir Doğarsa prematürite problemleri daha azdır Tırnaklar belirginleşir Miyad (normal doğum zamanı) Yüzü, kolları ve bacakları ile insan şeklindedir Omurga, kafa tası ve bazı iç organlar görülebilir 34 51 74 Bebeğin yapısı görüntülene-bilir Bebeğin organları net olarak gözlenir 18-20 haftada tarama amaçlı ultrasound yapılır 110 200 1000 Bebek gelişimi ve plasenta yerleşimi kontrol edilir 600 PROBLEMLER: * Bebeğim normalden daha büyük ya da küçük mü? Gebeliğin ilk yarısında hiçbir test bu soruyu cevaplayamaz. Gebeliğin ilk yarısında tüm bebekler aynı ölçülere sahiptirler ve bu nedenle doğum anındaki cesametleri bu dönemde öngörülemez. Ancak gebeliğin ikinci yarısında yapılacak ultrasonografik incelemeler bebeğinizin gelişimi ve büyüklüğü hakkında yeterli bilgi verecektir. * Gebeliğim ile ilgili herşey yolunda mı? Gebeliğinin erken dönemlerinde kanama geçiren anneler bu konuda çok endişelidirler. Eğer bebeğiniz canlı ise bu gebeliğinizin yolunda gittiğini gösteren en önemli kriterdir. Zigot (ilk embriyonik hücre) döllenmeden 6 gün sonra rahim duvarına yerleşir ve bir süre sonra ultrasonografi ile gebelik kesesi halinde gözlenebilir. Gebelik kesesi sağlam ise ve bebek canlı ise merak edilecek bir durum yoktur. * Bebeğimin eşi (plasenta) normal mi? Plasenta ultrasonografi ile rahatlıkla görüntülenebilir ve erken gebelik dönemlerinde tüm vakalarda yapıları aynıdır. Gebeliğin sonlarına doğru plasentada bir miktar kalsifikasyon (kireçlenme) görülebilir ancak bu durum bebeğinizin büyüme ve gelişimi açısından herhangi bir problem oluşturmaz. Burada önemli olan nasıl görüldüğü değil, fonksiyonunu yerine getirip getirmediğidir. Bu da bebeğin etrafını saran sıvı miktarı, bebeğinizin büyümesinin takibi ve bazı laboratuvar testleri ile değerlendirilir. BÖLÜM 2 ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİ NİÇİN YAPILIR ? Ultrasonografi, ses dalgaları kullanarak rahim içindeki bebeğin görüntüsünü elde eder. Batı ülkeleri, bu tekniği doğum öncesi sağlık taramaları amacıyla yaygın olarak kullanmaktadır. Bebeğin gelişimini izlemede kullanılan en sağlıklı ve riski en az olan yöntem budur. Gelişen teknoloji ile birlikte ultrason cİhazları bebeğe ait çeşitli anormalliklerin saptanması ve erken konulmasında eşsiz bir değere sahip olmuşlardır. teşhislerinin Bu bölümde ultrasonografinin gerekliliğinin genel sebeplerini inceleyeceğiz. Ultrasonografi taramasına ihtiyacınız olup olmadığına karar vermeniz için bir uzmana danışmalısınız. Bazı uzmanlar bütün gebelerin ultrasonografik takiplerinin gerekli olduğuna inanırlarken bazıları ise sadece belli komplikasyonlardan şüphelenildiğinde ultrasonografi önerirler. Buradaki amacımız, sizin bu konuda kendi fikrinizi edinmeniz ve karar vermenizi sağlamaktır. ULTRASONOGRAFİK NEDENLER İNCELEME GEREKTİREN BAŞLICA Doktorlar aşağıda sayılı 4 nedenden ötürü bütün gebelerin ultrasonografik incelemeye tabi tutulmalarını önerirler. 1- Gebelik haftasının tespiti: Ultrasonografik inceleme olmadan doğum zamanını belirlemek oldukça zordur. Ayrıca gebelikle ilgili birçok problemin erken tanılarının konulması ultrasonografi ile çok daha kolaydır. 2- Çoğul gebelikler: Gebeliklerde bebek sayısının birden fazla olup olmadığı genellikle geç farkedilir. Hatta bazen ikiz gebeliklerin, ancak ilk bebeğin doğumundan sonra farkedildiği olmuştur. Çoğul gebelikler, daha riskli oldukları için erken tanınmaları oldukça önemlidir. 3- Plasentanın yerleşimi: Plasentanın uterusun çok alt bölümlerine yerleşmiş olması gebelik için son derece risklidir. Plasenta previa (bebeğin eşinin önde gelmesi) dediğimiz bu durum gebeliğin geç dönemlerinde acil girişim gerektiren kanamalara neden olabilir. Böyle bir durumun erken tanısı yapılacak müdahaleler yönünden çok önem taşır. 4- Bebeğe ait anormallikler: Birçok anormallik ultrasonografi ile tanınabilir. Anormal bebeklerin çoğu, daha önce hiçbir problemi olmayan annelerden doğmaktadır. Eğer ultrasonografi ile saptanan birtakım bozukluklar çok net değilse hemen gebeliğin sonlandırılması yoluna gidilmemelidir. Oldukça geniş olan bu konu 4. bölümde açıklanmıştır. Ultrasonografik inceleme ile ilgili olarak unutulmaması gereken bir diğer durum da şudur: Ultrasonografi ekranında bebeğini gören çiftler çocuğa daha çok bağlanırlar. Bu durum psikolojik olarak gebelik sürecinin daha olumlu geçmesine yardımcı olur. Ultrasonografik incelemenin bir diğer amacı ise gebeliğe ait bazı problemlerin tanınmasına yardım etmektir. Böylece tedavileri kolaylaşır ve gebeliğe daha bilinçli yaklaşılmış olur. ULTRASONOGRAFİ ZARAR VEREBİLİR Mİ? Ulrasonografi incelemelerinin bazı dezavantajları da vardır. Bunlardan biri kişisel ve toplumsal finans problemidir. Bir başka problem ise ultrasonun neden olabileceği yan etkiler konusundaki çeşitli savlardır. Bazı bilim adamları sık ultrasonografi yapılmasının bebeğin rahim içindeki gelişimini olumsuz yönde etkilediğini savunurlar. Ultrasonografi için bir başka sorun da bu incelemenin gereksiz tanılara neden olabileceğidir. Bir problemin yanlış tanısı uygun olmayan bir müdahaleye neden olabilir. Bu tip tartışmalı tanılarda iyi bir ultrasonografi cihazı, ve tecrübeli bir ultrasonografist gerekmektedir. Bu konuda hala bir şüphe varsa ultrasonografi dışında başka yöntemlere de gerek vardır. Gebelik haftasının belirlenmesinde, plasentanın yerleşim yerinin tayininde, çoğul gebeliklerin tanısında ve bebeğe ait anormalliklerin saptanmasında ultrasonografinin üstünlüğü tartışılamaz. Ultrasonografi taramaları doğum öncesi ve sonrası bebek ölümlerini önemli ölçüde azaltmıştır. Bütün gebeleri bu taramadan geçirmek pahalı da olsa, riskli doğumların sonucu çok daha üzücü ve çok daha masraflıdır. Görülen odur ki konunun önemi yöntemin maliyetini gözardı ettirmeye yeterlidir. ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİNİN ZAMANLAMASI Ultrasonografi incelemesi için en uygun zaman, işlemin yapılma nedenine göre değişir. Kanama nedeniyle yapılacaksa, kanamanın olduğu an önemlidir. Gebelik yaşının tam doğrulukta belirlenmesi amaçlanmışsa gebeliğin ilk birkaç ayı içinde yapılmalıdır. Bununla birlikte, pekçok gebe için en iyi zaman gebeliğin 18. haftasıdır. Onsekizinci hafta gebelik yaşını en az yanılma payı ile tesbit etmek, çoğul gebeliği tespit etmek veya plasental yerleşim yerini belirlemek için kullanılan en uygun zamandır. Bu dönemdeki taramayla doktorunuz, bebeğinizin yapısı hakkında mükemmel görüntüler elde edebilir ve böylece pekçok anormalliği yakalayabilir. Size özel durumlarda, ultrasonografik inceleme zamanı değişiklik gösterebilir, bu durumu doğum uzmanınız sizinle konuşacak ve en uygun zamanı saptayacaktır. GEBELİK HAFTANIZIN ULTRASONOGRAFİ İLE SAPTANMASI Ultrasonografi tek başına gebeliğinizin kaçıncı haftasını sürmekte olduğunuzu söyleyebilir ve bu sizin kadar takibinizi yapan doğum uzmanı için de çok önemlidir. Bazı komplikasyonların giderilmesi için gebelik haftasının bilinmesi kritik önem taşır. Ultrasonun kullanılmadığı dönemlerde obstetrisyenin saptadığı küçük bir bebeğin rahim içi gelişme geriliğine mi bağlı, yoksa tahmini gebelik haftasının hatalı hesaplanmış olmasına mı bağlı olduğuna karar vermesi oldukça zordu. Eskiden bu sorunun çözülebilmesi için böyle bir gebenin hastaneye yatırılıp haftalarca takip edilmesi gerekmekteydi. Ultrasonografinin yaygın olarak kullanıma girmesi gebelik haftasının doğru olarak saptanmasını ve bu tür problemlerin daha kolay çözümlenmesini sağlamıştır. Gebelik haftasının saptanabilmesi demek aynı zamanda gebeliğin tam olarak ne zaman başladığının da bilinmesi anlamına gelmekte, bu da gebeliğin erken dönemlerinde kullanılan ya da maruz kalınan bazı ilaç ve toksik maddelerin gebeliği etkileyip etkilemediği konusuna büyük ışık tutmaktadır. Pek çok kadın, beklenen menstrüel kanama peryotlarının gecikmesinden önce gebeliklerini farketmezler ve böylece hamile olduklarını bilmeksizin bazı ilaçları gelişigüzel kullanabilirler. Bebek, annenin bu esnada kullandığı ilaçlardan etkilenebilir. Bu nedenle döllenme zamanının bilinmesi bebeğin bu dönemde çeşitli ilaçlara maruz kalıp kalmadığı konusuna açıklık getirmektedir. Babalık şüphesi durumları da döllenme zamanını tam olarak bilmek isteyişimizin bir diğer nedenidir. Gebe kalma zamanının tam olarak bilinmesi çoğu zaman mumkün olmamaktadır. Son menstrüel peryodunuzu ve hatta yumurtlama zamanınızı bilseniz bile gerçek gebelik zamanı yine de tahmin edilenden farklı olabilir. Bazen erken gebelikte son normal menstruel kanama izlenimi veren ve halk arasında "üstüne görme" olarak bilinen vajinal kanama görülebilir. Bir ay daha erken gebe kaldıysanız ve beklediğiniz menstruel kanama gününde adete benzer şekilde bir miktar vajinal kanamanız olduysa, bu kanamaya rağmen gebe olmadığınızdan nasıl emin olabilirsiniz? Yani son adet tarihinizden ve döllenme gününden emin bile olsanız yine de gebe kalma zamanıyla ilgili bazı karışıklıklar olabilir. Üstelik pek çok kadın, son menstrüel peryodundan tam iki hafta sonra yumurtlamaz, ya bundan birkaç gün önce ya da birkaç gün sonra yumurtlar. Yine bu da gebelik zamanının hesaplanmasını güçleştiren diğer bir durumdur. Benzer şekilde, obstetrik muayene ile de gebelik yaşı tam olarak saptanamaz. Örneğin, miyomunuz veya yumurtalık kistiniz varsa, hatta idrar torbanız bir miktar dolu ise rahminiz yanlışlıkla olduğundan daha büyük olarak değerlendirilebilir. Sıklıkla bu yanlış değerlendirmenin kesin bir nedeni yoktur. Dahası, doğum uzmanı muayenesinde uterusu plasenta ve amniyon sıvısı içeriği ile birlikte bütün olarak değerlendirir. Bu muayene sizin vücut dokularınız aracılığı ile yapıldığı için ortalamadan daha zayıf yada şişman olmanız yanılgılara neden olabilen diğer faktörlerdir. Elbetteki bu tartışma, tüm gebeler için ultrasonografik inceleme gereğinin tamamen klinik bulguların yerini alabileceğini göstermiyor. Son menstruel kanamanın ne zaman başladığından eminseniz ve doğum uzmanınız rahminizin büyüklüğünü bu tarihe göre beklenen cesamette değerlendirmişse bu klinik metodların yanılma payı oldukça zayıf bir şanstır. Asla unutmayınız ki ultrason size bebeğinizin ne zaman doğacağını değil, doğabileceği muhtemel zamanı söyleyebilir. Bebeğinizi beklenenden daha önce veya sonra doğurabilirsiniz. Ultrasonografi veya diğer başka bir metodla doğumunuzun kesin olarak ne zaman olacağı ön görülemez. GEBELİK HAFTASININ TESPİTİ NE ZAMAN YAPILMALI? İÇİN ULTRASONOGRAFİ İncelemenin olabildiğince erken yapılması çok daha doğru olarak size gebelik yaşını söyleyebilecektir. Anne ve babanın soyu, iri ya da ufak yapıda olmaları gibi faktörlerden bağımsız olarak tüm bebeklerin gelişim hızları ilk birkaç ay içinde genel olarak birbirlerinin aynıdır. Ultrasonografi, gebeliğin 7-10. haftalarında birkaç günlük yanılma payı ile gebelik yaşını doğrulukla vermekte ve böylece döllenme zamanını belirlemede en iyi metod olarak görünmektedir. Gebeliğin 13-20. haftaları arasında ise ultrasonografinin yanılma payı 1 hafta kadardır. Gebelik yaşının hesaplanmasında ultrasonografiden sonra, son adet tarihinin kullanıldığı metod gelir ancak bunun yanılma payı ultrasonografiye göre daha fazladır. Bazen bebeklerin gelişme hızları arasında önemli farklılıklar olabilir. Bunlar gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkarlar ve buna bağlı olarak doğum ağırlıkları 2900 den 4000 gr'a kadar değişebilen ancak normal sınırlar içinde sayılan bebek doğumları olur. Gebelik yaşının saptanmasında yukarıda değinildiği gibi gebeliğin ilk haftalarında ultrasonografik ölçümler en güvenilir metod olmalarına karşın ileri gebelik haftalarında, özellikle gebeliğin son birkaç haftasında güvenilirliği azalır ve bu dönemlerde ultrasonografi ile elde edilen zaman 3-4 hafta kadar yanılabilir. MİYAD TAYİNİNDE KULLANILAN ÖLÇÜMLER Onüçüncü haftaya kadar "tepe-art mesafesi" ölçülür (Şekil 1.3). Bu, bebek başının en üstünden kuyruk sokumuna kadar olan mesafedir. Gebeliğin 12. haftasına kadar ultrasonografik olarak bebeğin baş ve gövdesi tam olarak ayırdedilemediğinden ölçülebilen en uzun mesafe "tepe-art" uzunluğu olarak kabul edilebilir. Onüçüncü haftadan sonra çeşitli ölçümler alınabilir. Gebelik haftasını daha doğru hesaplamak için pek çok uzman bebeğe ait 3 veya daha fazla ölçüm kullanır. İlk kullanılan ve muhtemelen en doğru sonucu veren BPD (Bi parietal diameter) ölçümüdür. BPD, kafatasının iki yan kenarı arasındaki en uzun mesafe olup gebeliğin 12-28 haftaları arasında en güvenilir parametredir. Bu ölçüm, bebek başının şekliyle bir miktar değişiklik gösterse de en yaygın kullanılan ölçümdür. İkinci sıklıkta bebeğin kol ve bacaklarından birinin, genellikle de üst bacak kemiğinin (femur) ölçümü kullanılır (Şekil 4.8). Özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde (32. haftadan sonra) bebeğin karın bölgesinin ölçülmesi çok sık tercih edilen bir yöntemdir. Karın bölgesinin ölçümü, gebelik yaşı tayininde kullanılabildiği gibi bebek gelişimini değerlendirmede de çok önemli bir parametredir (sonraki bölümde ele alacağız). Diğer bazı ölçümler de miyad tayininde kullanılabilir, ancak bunların yukarıda açıklanan ölçümlere göre güvenilirlikleri daha az olup burada değinilmeyecektir. ÇOĞUL GEBELİKLER Ortalama olarak her 80 gebelikten biri ikizdir. Üçüzlük oranı ise 6400 gebelikte 1 kadardır. Ultrasonografi ile bebek sayısı gebeliğin çok erken dönemlerinde tespit edilebilir. Ultrasonografik incelemede ikizlerin gözden kaçması hemen hemen mümkün değildir. Gebeliğin 6. haftasından önce bebekler ve kalp atışları görünür hale gelmez. Gebelik sırasında bebeklerden biri ölürse, doğum zamanına kadar rahim içinde kalır. Ölü bebeğin, diğerinin gelişimini ve büyümesini engellemesi ve ona zarar vermesi önlenmelidir. Ultrasonografi olmaksızın, ikizlerden birinin öldüğünü söylemek imkansızdır. Diğer bebek genellikle sağlığını koruyacağı ve normal büyüyeceği için plasenta işlevini sürdürecek ve plasentada kanama görülmeyecektir. TEK YUMURTA İKİZLERİ ( BENZER İKİZLER ) İkizlerin %70' i benzer değildir (dizigotik; iki farklı yumurta iki farklı sperm tarafından döllenmiştir). Diğer %30' u ise tek yumurta ikizi dediğimiz (monozigotik; döllenmiş tek bir yumurtanın gelişimin çok erken evresinde ikiye ayrılması) benzer ikizlerdir. Ultrasonografi genellikle ikizlerin benzer olup olmadığını saptayabilir (Şekil 2.1). Aynı gebelik kesesi içinde bulunan ve arada zar (membran) olmayan ikizler daima tek yumurta ikizleridir (benzer ikizler). Eğer arada zar varsa ikizler benzer olabilir veya olmayabilir. Zar kalınsa büyük olasılıkla ikizler benzer değildir. Tek bir plasentanın varlığı ise benzerlik konusunda hiç bir fikir vermez. Benzer olmayan ikizlerin (çift yumurta ikizleri) yaklaşık yarısında tek bir plasenta vardır, fakat her bir bebek dolaşımı bu tek plasentanın ayrı kısımlarında gerçekleşir. Benzer olmayan ikizlerin dolaşımları tümüyle ayrı iken, benzer olanların (tek yumurta ikizleri) dolaşımlarının bir kısmı ortak olabilir. Şekil 2.1: On haftalık ikiz gebelik. Her iki bebeğin başı ve aralarındaki amniyotik zar gözlenebilmekte. SİAM İKİZLERİ (YAPIŞIK İKİZLER) ikizlerin yapışık olmaları çok az rastlanan bir durumdur. Yaklaşık 50 000 canlı doğumda 1 veya 600 ikiz gebelikte 1 sıklıkta görülür. Hemen hemen tüm ikizlerin kendi gebelik keseleri ayrı olduğu için yapışmaları imkansızdır. Eğer ortak bir zar sözkonusu ise ikizlerin yapışma olasılığı çok nadir de olsa vardır. İKİZ GEBELİKLERDE EKSTRA TARAMALAR Çoğul gebeliklerde, doğum uzmanının karın duvarından yapacağı muayene ile her bir bebeğin durumunu anlaması oldukça güçtür. Bu nedenle gebeliğin son birkaç ayı içinde yapılacak olan ultrasonografik inceleme ile bebeklerin gelişim ve durumları değerlendirilebilir. Böylece bebeklerin pozisyonları da kontrol edilir. Bu tip incelemelerin ne zaman yapılması gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Fakat gebeliğin son dönemlerinde bir ultrsonografi taraması yapmak, her bir bebeğin yatış konumunu ve gelişimini belirlemede oldukça faydalıdır. GEBELİĞE AİT KOMPLİKASYONLAR; GEBELİĞİN ERKEN DÖNEMLERİNDE GÖRÜLEN KANAMALAR Gebeliğin ilk yarısında meydana gelen kanamalar düşük tehdidi olarak adlandırılır. Kanama, olası bir düşüğün ilk belirtisidir. Kanama problemi bulunan her 7 gebelikten 1'i düşükle sonuçlanır. Pekçok gebelikte ise kanamanın devamına rağmen bebeğin sağlıklı olduğu ve normal gelişimini sürdürdüğü gözlenmektedir. Gebeliğin erken dönemlerinde bebeğin yaşayıp yaşamadığını anlamanın tek yolu ultrasonografidir. Gebelik testi size sadece hamile olup olmadığınızı söyler ki büyük olasılıkla siz bunu zaten anlamışsınızdır. Bu testler gebeliğin sağlığı hakkında bilgi veremez, sadece plasental dokuya sahip olduğunuzu gösterir. Erken gebelik dönemlerinde kanama ile karşılaşıldığında ultrasonografiye olabildiğince erken başvurulması gereklidir. Böylece bebeğin canlılığı konusunda doğru tanı mümkün olacaktır. Rahminizin büyüklüğü son adet tarihinizle uyumlu ise ve kanamanız ağır değilse büyük olasılıkla gebeliğiniz devam edecektir. Ultrasonografi düşük olasılığı ile ilgili olarak çok daha geniş bilgi verir. Bebeğiniz yaşıyorsa ve kalp atışları ultrasonografik olarak görülüyorsa, büyük olasılıkla bebek normal olarak büyüyecektir. Kanama devam ederse bebek ölebilir ve gebelik düşükle sonuçlanabilir. Gebeliğin sağlıklı olarak ilerlemesi durumunda ise bebekte kanamaya bağlı olarak bir anormallik gelişmesi olasılığı oldukça azdır. Kaybedilen kan bebeğinizin değil sizin kanınızdır. Plasentanın, yenilenme ve tamir olmadaki büyük gücü sayesinde bebekte hiçbir hasar olmaksızın gebelik sağlıklı olarak devam eder. GEBELİĞİN GEÇ DÖNEMLERİNDE GÖRÜLEN KANAMALAR Gebeliğin ikinci yarısındaki kanamalar birinci yarıda olanlardan daha farklıdır. Bu dönemde kanama olduğu zaman, sorun plasentanın yerleşim bölgesidir. Yirminci haftadan sonra olan kanamalar, plasentanın uterusun çok alt bölümlerinde yerleşmiş olmasına bağlı olabilir. Tıpta bu duruma "plasenta previa" diyoruz (Şekil 2.2). Plasenta previa sezaryen ile doğumu gerektiren bir durumdur. Ultrasonografi ile "alt bölge yerleşimli plasenta" tanısının kesin olarak konulması mümkündür. Fakat ultrasonografi kanamanın diğer nedenlerinin tanımlanmasında plasenta previa tanısındaki kadar kullanışlı ve etkin değildir. Normal yerleşimli bir plasentanın arkasında olabilecek sınırlanmış bir kanama ise genellikle hastane bakımı gerektirmeyen basit bir durum olabilir. Şekil 2.2: Plasenta previa. Halk arasında “eşin önde gelmesi” olarak bilinen bu durumda plasenta aşağıda yerleşmiş ve rahim ağzını kapatmıştır. Gebeliğin erken dönemlerinde plasenta ultrasonografik olarak sıklıkla uterusun alt bölümlerinde yerleşmiş olarak görülür ve gebelik ilerledikçe yukarıya doğru normal olarak yer değiştirir. Gebeliğin sonuna doğru plasentanız hala alt yerleşimli ise, doktorunuz size uzun yolculuklar ve sexüel ilişki gibi aktivitelerinizi kısıtlamanızı ve yakın takibinizi önerecektir. DÜŞÜK Düşükler genellikle hamileliğin ilk 8 haftası içinde meydana gelirler. Olabilecek en geç düşük zamanı 20. haftadır, bundan sonra meydana gelecek gebelik kayıplarına artık düşük yerine ölü doğum deyimi kullanılır. Bebeğin rahim içinde ölmesi halinde kadın kendini hala gebe zannedebilir, çünkü gebelik hormonları yapılmaya devam etmektedir. Hatta kişi kendinde fiziksel büyümenin dahi devam ettiğini hissedebilir. Bu dönemde doğum uzmanı hastayı muayene ederse rahmin beklenenden daha küçük olduğunu saptar ve böylece bebeğin öldüğü ve gebeliğin sona erdiği yolunda ilk kanaatini elde eder. Daha sonra yapılacak ultrasonografik inceleme ile bebeğin öldüğüne dair kesin tanı konulmuş olur. En az gebeliğin 6. haftasına kadar gelişmeye devam etmiş bir bebek daha sonra herhangi bir nedenle gelişimi durmuşsa ve ultrasonografik olarak bebeğe ait kalp aktivitesi saptanamıyorsa buna "missed abortus" denir. Aslında bu olay "missed" (unutulmuş) değil, "lost" (gebelik kaybı) dır. Çünkü bebek ölmüş ve anne vücudu henüz olayı farketmemiştir. Eğer bebek 6. haftadan önce ölmüşse ultrasonda görülemeyecek kadar küçük kalmış demektir ve buna "blighted ovum" (embriyonun gözlenemediği sadece gebelik kesesinin izlenebildiği gebelik) denir. Bu iki durumda da bebeğin ölümünden sonra hiçbir işlem yapılmadıysa düşük olayı gerçekleşecektir. Haftalar veya aylar sürebilecek bu olayda aşırı kan kaybı olabilir. Bu nedenle doğum uzmanları kanama vs komplikasyonları önlemek için en doğru yaklaşımın küretaj olduğuna inanırlar. Yukarıda bahsedilen her iki düşük olayında da sebebe göre değişmekle birlikte bir sonraki gebeliğin düşük ile sonlanması riski artmış değildir. Eğer gebelik 6 hafta yada altında ise bebeğin kalp atışları izlenemeyebilir ve böylece bebeğin canlı ya da ölü olduğu anlaşılamaz. Bu durumda gebelik kesesi yeterli büyüklükte görülse bile ultrasonografiyi 1 hafta sonra tekrarlamak gereklidir. Kanamanın olmasına rağmen eğer bebeğiniz yaşıyorsa bir "düşük tehdidi" var demektir, bu durum karşısında doktorunuz olası bir düşük için araştırma yapacaktır: 1- Eğer bebek normal büyüyorsa fakat gebelik kesesi içindeki amniyon sıvısı miktarı çok azalmışsa düşük riski oldukça artmıştır. Gebelik devam ederse sonraki birkaç hafta içinde bu sıvı yavaş yavaş artacak ve bebek zarar görmeyecektir. 2- Kanamanın meydana geldiği yerde ultrasonografik olarak kan pıhtılarını görmek mümkündür. Eğer bu pıhtılar küçükse bebeğe bir zararı yoktur. Büyük miktarlardaki kan pıhtıları ise düşük olasılığını arttırmaktadır. Rahim içinde, plasenta gerisinde kan pıhtısı görülüyorsa bu durumda kahverenkli vajinal bir kanama olabilir. Ancak böyle pıhtılar çoğunlukla vücut tarafından yavaş yavaş emilerek yok edilirler. 3- Bazen bebeğin kalp atışları veya büyüme hızı çok yavaşlar. Bu durum gebeliğin sonraki dönemlerinde bebeğin gelişiminde geriliğe hatta düşüğe yol açabilir. Ultrasonografi ile ayrıca plasentanın nerede yerleştiği gibi diğer bazı özellikler de saptanabilir, ancak bunun gebeliğin ilk dönemleri için pek bir önemi yoktur. Plasentanın alt seviyelere yerleşmesi gebeliğin ileri evrelerinde kanamaya yol açabileceği gibi doğumun sezaryen ile yapılmasını da gerektirebilir. DÜŞÜK NEDENLERİ Gebeliğin erken dönemlerinde olan bebek kayıplarının çoğunluğunda sebep kromozom anormallikleridir. Ancak bunun tekrarlaması şansı oldukça azdır. Kendinizde bir hata aramanız anlamsızdır ve büyük olasılıkla sizin yapabileceğiniz birşey yoktur. Üst üste ikiden fazla düşük olduysa eşlerden kromozom analizi yapılarak dengeli bir kromozom düzensizliğinin var olup olmadığı kontrol edilmelidir. Pek çok insan kaybettikleri bebeğin cinsiyetini bilmek isterler, fakat ölüm genellikle gebeliğin erken dönemlerinde olduğu için cinsiyet ultrasonografik olarak görülemez. Bu ancak düşük materyalinden genetik inceleme yapılmasıyla mümkün olabilmektedir. GEBELİĞİN ERKEN DÖNEMLERİNDE GÖRÜLEN AĞRILAR: Gebelikte görülen bazı inatçı ağrılar anne adayını çok üzer. Önemli olan bu ağrının bir düşüğün ilk belirtisi olabileceğidir. Düşük eyleminde genellikle ilk işaret ağrıdır, arkasından kanama başlar, kanama arttığı zaman uterusta kasılmalar başlar. Gebelikte kanamaya eşlik etmeyen ağrılara oldukça sık rastlanır fakat bunların altında genellikle önemli bir neden yoktur. Gebeliğin erken dönemlerinde ağrı ile karşılaşıldığında ise şu 3 durum akla gelir. Yine sizin hiçbir şikayetiniz olmasa dahi eğer doktorunuz uterusunuzda şişkinlik vb bir anormallik saptadıysa bu durumlar düşünülmelidir: 1-"DIŞ GEBELİK", bebeğin uterus boşluğunun dışında yerleşmesidir. En sık görülen gebeliğin fallop tüpleri içinde yerleştiği şekildir. Dış gebelik (Ektopik gebelik), yırtılma ve karın boşluğu içine kanama ile hayatı tehdit eden çok ciddi bir durumdur. Çok nadiren karın içindeki gebelik miyada kadar ulaşabilir. Dış gebelikten şüphelenildiği zaman olabildiğince çabuk doğru tanıya gidilmelidir, zira cerrahi yaklaşım zorunlu olabilir. Bazı risk faktörlerine sahipseniz, örneğin daha önceden dış gebelik geçirmişseniz, genital organlarınızı ilgilendiren iltihabi rahatsızlıklarınız olduysa, kısırlık nedeniyle veya başka bir nedenle fallop tüpleri dediğimiz kordonlarınızı ilgilendiren herhangi bir operasyon geçirdiyseniz ve gebeliğinizin erken dönemlerinde ağrı tanımlıyorsanız doktorunuz dış gebelikten şüphelenebilir. Ultrasonografi ve yanısıra kan ya da idrarınızda hormon analizi yapılarak kesin tanı kolaylıkla konacaktır. Ultrasonografik inceleme ile dış gebelik tanısının konulması vajinal veya karın dışından (abdominal) yapılacak incelemeler ile mümkündür. Eğer vajinal yol kullanılıyorsa "dış gebelik" uterusun dışında kolaylıkla görülebilir. Eğer karın cildinden inceleme yapılıyorsa, inceleme tam bir görüş sağlamayabilir. Ancak hastanın gebe olduğu biliniyor ve rahim içinde gebelik kesesi gözlenmiyorsa dış gebelik düşünülür. Bu durumda tanının cerrahi bir yaklaşımla doğrulanması sıklıkla gerekir. Bunun için genellikle, karın içinin optik bir cihazla incelenmesi (laparoskopi) işlemi uygulanır. Şu bilinmelidir ki ultrasonografik inceleme "dış gebelik" olasılığını tam olarak ekarte edemez. Uterus içinde yerleşmiş sağlıklı bir gebelik varken bile aynı zamanda beraberinde bir dış gebelik de bulunabilir. Elbette bu çok nadir bir durumdur (yaklaşık 30.000'de 1). İyi ekipman ve deneyimli cerraha rağmen küçük bir dış gebelik nadir de olsa gözden kaçabilir. Ancak belirtmek gerekir ki modern ekipmanlar ile bu oldukça seyrek görülür. 2- KORPUS LUTEUM OLARAK BİLİNEN "YUMURTALIK KİSTİ" (ovarian kist), tüm kadınlarda döllenmenin erken döneminde oluşur. Yumurtanın atılmasından sonra oluşan bu kist gebeliği destekleyen hormonları üretir. Bu kistler genellikle küçüktür. Çapları 1-3 cm arasında olabilen bu kistlerin 5 cm.'e kadar büyüdüğü de görülebilir. İlk birkaç ay içinde kist vücut tarafından emilerek yok edilir. Eğer üç aydan sonra hala duruyorsa küçük bir operasyon gerektirebilir. Overlerde başka nedenlerle de kistler meydana gelebilir. Ultrasonografik inceleme ile bu tip kistler "korpus luteum" kistlerinden ayrılabilirler. Bu kistler daha büyüktürler ve içinde septalar (bölmeler) vardır. Sıvı yerine sert doku içerirler. Bunlar genelde kanser değildir, fakat nadiren gebelikte over (yumurtalık) kanseri olabilir. Tüm bu tartışmalar bir yana, solit (katı) alanlar içeren bu kistler eğer şiddetli ağrı ile birlikte iseler gebeliğin 14. haftası ya da öncesinde çıkarılmaları gerekir. 3- FİBROİDLER, SIK KULLANDIĞIMIZ ADIYLA MİYOM, uterus duvarındaki kasların ve fibroid dokunun kalınlaşmasıdır. Özellikle 40 yaş üstü kadınlarda çok sık görülür. Çok büyük hacimlere ulaşabilirler ancak hemen tamamıyla iyi huyludurlar. Bebeğin sağlığını etkilemesi olasılığı oldukça azdır. Miyomla ilgili olarak en önemli problem tanı zorluğu ve yumurtalık kistleri ile karışma olasılığıdır. Ultrasonografik incelemeyle kesin tanı konulabilir. Miyomlar ile ilgili diğer bir sorun gebelik sırasında neden olacağı ağrılardır. Miyomun varlığı anneye sıkıntı verse de bebeğin gelişmesine olumsuz bir etki yapmaz. Gebelik sırasında miyomların çıkarılması asla önerilmez. Çünkü gebelikte rahim kaslarının kanlanması çok fazla artmış olduğu için, operasyon sırasında olacak kanamanın kontrolü çok zordur. Sonuçta gebelik boyunca ağrı yakınması devam etse de miyomun bebek gelişimine hiçbir zararı yoktur. Nadiren uterusun alt kısımlarında yerleşmiş bir miyom vajinal doğumu engelleyebilir. AĞRININ DİĞER NEDENLERİ Ağrınız varsa ancak ultrasonografik olarak gebeliğiniz sağlıklı görünüyorsa ve ağrınızı açıklayabilecek kist veya miyomunuz yoksa sebep ne olabilir? Sorun barsaklardan veya başka bir bölgeden kaynaklanıyor olabilir, fakat bu durumu ultrasonografi ile tanımak zordur. Eğer hiçbir neden bulunamıyorsa ağrının kaynağının "round ligament" olduğu düşünülür. (Uterusu destekleyen bağlardan biri olan round ligamentin gerilmesi ağrıya neden olabilir). Neden buysa ultrasonografik olarak farkedilemez. Gebeliğin ilk yarısında ağrı vermeye devam etse de gebeliğin ortalarına doğru (4-5. aylarda) bu ağrılar hafifler ve kaybolur. Bu durumdan bebeğin sağlığı kesinlikle etkilenmez. ULTRASONOGRAFİNİN SAPTAYABİLECEĞİ DİĞER KONULAR; BEBEĞİN CİNSİYETİ Gebelerin en çok sorduğu bir diğer soru ise bebeklerinin cinsiyetidir. Bebeğin kız veya erkek olduğunu öğrenmek önemli bir konudur. Eşler bazen doğumdan önce bebeğin cinsiyetini öğrenmek istemeyebilir. Eğer siz ve eşiniz bu konuda bilgilendirilmeyi gerçekten istiyorsanız, ultrasonografiden önce karar vermeli ve doktorunuza bunu iletmelisiniz. Bebeğin kalp atış hızının cinsiyeti konusunda bilgi verdiği yanlış bir inanıştır. Doktor cinsiyeti anlamak için şekil 2.3 ve 2.4' de görüldüğü gibi genital bölgeleri inceler. Bebeğin cinsiyetinin tespitinde en uygun dönem gebeliğin ortalarıdır; örneğin gebeliğin 20. haftasında bebeklerin çok büyük bir kısmının cinsiyetleri rahatlıkla görülebilmesine karşın 13. hafta ve öncesinde ise saptanmaları pek mümkün değildir. Yine gebeliğin sonlarına doğru bebeğin büyüklüğünün artması buna karşın amniyotik sıvı hacminin oransal olarak azalması nedeniyle cinsiyetin saptanması yine zorlaşmaktadır. Eğer bebeğin sırtı annenin karnına bakıyorsa yine cinsiyetin söylenmesi zorlaşmaktadır. Herşeye rağmen ultrasonografik olarak saptanan cinsiyete tam olarak güvenmemek gerekir. Gebeliğin aşamasına, bebeğin pozisyonuna ve doktorun tecrübesine bağlı olarak güvenilirlik derecesi değişmekle birlikte doğruluk payı % 98 olarak kabul edilmektedir. Bazı çiftler bebeğin cinsiyetini öğrendikten sonra eğer tercih ettikleri cinsiyette değilse doktorlarından gebeliği sonlandırmasını istemektedirler. Muhakkaktır ki çoğu doktor teknoloji gücünün bu yönde kullanılmasına karşıdırlar ve öyle de olmaları gerekir. Diğer yandan cinsiyetin kesin olarak saptandığı gebelik haftasında zaten Şekil 2.3: Erkek bebeğe ait görüntü. Testisler ve penis. Şekil 2.4: Kız bebeğe ait görüntü. Labia majörler. yasal tahliye zamanı geçmiş ve gebelik sonlandırılımak için oldukça ilerlemiş olmaktadır. BEBEĞİN GELİŞMESİ, BÜYÜMESİ Doğum uzmanlarının en önemli amaçlarından biri de bebeğin gelişimini kontrol ve takip altında tutmaktır. Doktorunuz henüz doğmadan önce bebeğinizin ağırlığını yaklaşık olarak hesaplayabilir. Bebeğin iyi gelişmesi plasenta aracılığı ile sağlanacak yeterli beslenmeye bağlıdır. Plasental beslenmenin yetersizliği ölü doğuma kadar varan birçok problemlere neden olabilir. Gelişimin takibi öncelikle doğum doktorunuzun sizin karnınızdan yapacağı muayeneye dayanır, ancak herhangi bir şüpheli durumda doktorunuz ultrasonografi yapılmasını önerecektir. Ultrasonografinin buradaki asıl amacı yaklaşık bebek ağırlığının saptanmasıdır. Doğumdan önce bebeğin net ağırlığının bilinmesi mümkün olmamakla birlikte, bebeğin karın, baş ve üst bacak kemiğine (femur) ait uzunluklar kullanılarak yaklaşık ağırlığı hesaplanabilmektedir. Bebeğin vücut yapısının değişimi nedeniyle, sonuç kesin değil yaklaşıktır. Ultrasonografinin bu konuda yanılma payı % 10 kadardır. Diğer yandan yine ultrasonografi ile bebeğinizin beslenme durumunu yansıtacak bazı özellikler incelenebilmektedir. Bunlar arasında bebeği saran amniyotik sıvı ve depolanmış yağ dokusu vardır. Bebek gelişiminin takibi, doğum için en uygun olan zamanın saptanmasında önemli rol oynamaktadır. Beklenenden daha erken gerçekleşen doğumlarda bebek açısından prematüriteye bağlı yaşamsal riskler vardır. Bu nedenle doğumdan sonra bebeğin yaşayabilirlik şansının belirlenmesi açısından doğum öncesi dönemde gelişimin yakından takibi oldukça önem taşımaktadır. Eğer bebeğinizin gelişimi şiddetli gerilik gösteriyorsa ve bu durumu açıklayabilecek anneye ait herhangi sorun yoksa doğum doktorunuz sebep olarak bir genetik problemden şüphelenebilir. Bu durumda doktorunuz bazı testlerin yanısıra bölüm 10'da ayrıntılı olarak tartışılacağı gibi kordon kanından bebeğe ait kromozomların analiz edilmesini isteyebilir. BEBEĞİN SAĞLIK DURUMUNU GÖSTEREN TESTLER Doğum biliminde sağlanan en önemli gelişmelerden biri de bebeğin tehlike içinde olabileceğini gösteren testlerin uygulamaya sokulmuş olmasıdır. Bebeğin beslenmesine bağlı gelişimi her iki haftada bir ultrasonografik olarak takip edilse bile yine de ani olarak ortaya çıkabilecek bozulmalar gözden kaçabilir. Bebeğin gelişimini takip etmek amacıyla birçok test mevcuttur ancak hiçbiri tam bir kesinlik göstermez. Bu testler gebeliğin son dönemlerinde kullanılırlar. Bunlardan en sık kullanılanlarına kısaca bir göz atalım: 1- Kardiyotokografi: En yaygın kullanılan test budur. Bebek kalp atımlarının 20-40 dakikalık bir trasesini gösterir. Bebek kalp atımındaki bazı özel değişimler bebeğin tehlikede bulunduğunu gösterir. Gebeliğin en erken 28, sıklıkla 32. haftasından sonra kullanılabilir. 2- Biyofizik profil: Bebeğin iyilik halini puanlama sistemi ile değerlendiren bir testtir. Bu testte bebeğin kol ve bacak hareketleri, solunum hareketleri ve bebeğin etrafındaki amniyotik sıvı miktarı ultrasonografi ile değerlendirilir, aynı zamanda kardiyotokografi yapılır. Bu test Kuzey Amerika ülkeleri yanı sıra Avrupada ve ülkemizde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sıkıntı esnasında bebek hareketlerinde ve amnion sıvısı miktarında azalma olur, biyofizik profil testi bu değişmeleri tespit ederek puanlama yapar. 3- Fetal Doppler: Bu, özel ultrasonografi ekipmanları kullanılarak bebeğin bazı damarlarından ve göbek kordonundan geçen kan akımının ölçülmesine dayanan bir testtir (Şekil 2.5). Plasenta fonksiyonlarının bozulması halinde bebeğe giden kan akımında da azalmalar ortaya çıkar. Doppler çalışmaları son derece ilginç ve heyecan verici olduğu halde bebek sağlığını göstermedeki etkinliği üzerinde hala çalışılmaktadır. AMNİYOTİK SIVI MİKTARINDAKİ DEĞİŞMELER: Bebeğin etrafını saran amniyotik sıvı miktarı normal koşullarda dahi önemli değişiklikler gösterebilir. Amniyon sıvısı miktarının ortalamanın biraz altında veya üstünde olmasının nedeni genellikle bilinmez. Nadiren miktar beklenenin çok altında ya da çok üzerinde olabilir. Amniyotik sıvı miktarındaki artışlar anne için oldukça rahatsızlık vericidir. Polihidramniyos denilen bu durum bazen çoğul gebeliğe bağlı olarak veya bebekteki bir anormallik sebebiyle meydana gelebilir. Amniyotik sıvının büyük bir kısmı Şekil 2.5: Umblikal kord dopleri ve göbek kordonu. bebek tarafından yutulmaktadır. Bebeğin sindirim sisteminde, özellikle de üst bölümlerinde olabilecek tıkanıklıklar ve darlıklar sonucunda bu yutulma işlemi engelleneceği için amniyotik sıvı miktarında artış olur. Polihidramniyosun diğer nedenleri arasında spina bifida gibi nöral tüp defektleri (bak bölüm 5) veya omfalosel gibi karın ön duvarının kapanma kusurları sayılabilir. Bu anormalliklerin çoğu ultrasonografi ile saptanabilir. Polihidramniyosun varlığına rağmen ultrasonografik olarak yukarıdaki bozukluklar saptanamamışsa bebek normal olarak değerlendirilir. Amniyotik sıvı miktarında ileri derecede artış sözkonusu ise doğum uzmanınız, kromozomal bir bozukluğu ekarte etmek için bebeğinizden kan örneklemesi ya da plasenta biyopsisi gibi daha ileri testler isteyebilir. Amniyotik sıvı miktarındaki azalma plasental fonksiyonların yetersizliğine bağlı olabilir. Bu durumda doğum uzmanınız bebeğin gelişimini daha yakından takip edecektir. Bazen amniyotik sıvı miktarı ileri derecede azalmıştır. Bunun nedeni bebeğin böbrek fonksiyonlarında azalma veya idrar yollarında tıkanma sonucu amniyotik sıvıya idrar geçişinin azalması veya plasental kan akımının azalması olabilir. Oligohidramniyos denilen bu durumun bir diğer nedeni ise halk arasında "suyun gelmesi" denilen olaydır, fakat bu genellikle gebe tarafından farkedilir. Amniyotik sıvı miktarındaki şiddetli azalmalar ise daha ileri testlerin yapılmasını gerektirir. ULTRASONOGRAFİ TAMAMEN NORMAL BİR BEBEĞİ GARANTİ EDER Mİ ? Ultrasonografi, doğum uzmanının çözmesi gereken tüm sorunları aydınlatamaz. Bebeğinize uygulanacak diğer testler gibi ultrasonografi de herşeyi garantileyemez. Ultrasonografik incelemede tamamen normal olarak saptanan bir bebekte zeka geriliği gibi çok önemli bir problem de bulunabilir. Diğer yandan ultrasonografi doğumdan sonra bebeğin çıplak göz ile görülemiyecek özelliklerini bile doğum öncesinde gözler önüne serebilmektedir. Ultrasonografi ile bebeğin kol, bacak ve yüz gibi sadece doğumdan sonra görülebilir bölümleri değil aynı zamanda iç organları da gözlenebilmektedir. Ultrasonografi bebeğin iç organlarının yapısını incelemek için mükemmel olmasına karşın fonksiyonlarını incelemede yetersiz kalmaktadır. Örneğin bebeğinizin beyin yapısını çok iyi gösterdiği halde fonksiyonları hakkında pek bilgi vermez. Bir bebeğin zeka geriliği hidrosefali (beyinde sıvı toplanması) sonucu meydana gelmişse bu ultrasonografi ile gösterilebilir, fakat ne yazık ki zeka geriliklerinin pek çoğunda beyin yapısı normaldir. Anormalliklerin pek çoğu gebeliğin erken dönemlerinde ortaya çıksa da bir kısmı daha geç dönemlerde oluşabilir. Oysa ultrasonografi sadece incelemenin yapıldığı andaki anormallikleri gösterir. Bu nedenle incelemenin yapıldığı tarihten sonra oluşabilecek anormallikler gözden kaçabilir. Ayrıca ultrasonografi erişkin insanın kemiklerinin incelenmesinde iyi bir metod değildir. Dolayısıyla pelvis kemiklerinizin normal bir doğum için uygun olup olmadığını size söyleyemez. PROBLEMLER: * Kanamam var, kaynağı neresi olabilir? Erken gebelik dönemlerinde bu soru sık sık sorulabilmektedir. Ultrasonografik incelemede rahminizde gebelik kesesi dışında ama ona bitişik kan pıhtısı görülmüşse burası kanamanın kaynağıdır. Böyle bir pıhtı saptanamazsa kanamanın kaynağını bilmek imkansızdır, fakat bu kanama gelişmekte olan plasentaya bitişik bölgelerden kaynaklanıyor olabilir. * Kanama bebeğime zarar verecek mi? Hayır. Erken gebelikte kanama bebeğiniz açısından uzun süreli herhangi bir problem yaratmaz. Eğer kanamanız düşüğe yol açmadıysa bebeğiniz normal gelişimine devam edecektir. * Bebeğim ne zaman ölmüş olabilir? Erken gebelik döneminde bebeği ölen kadınların en sık sordukları soru budur. Bunun nedeni anne ve babanın bebeğin ölümünün kendilerine bağlı herhangi bir nedenden mi kaynaklandığını anlamak isteyişleridir. Fakat bu gibi durumlarda sebep genellikle hiç anlaşılamaz. Bebeğin tepe-art uzunluğu onun ölümünden sonra ne kadar süre geçtiğini gösteren en iyi kriterdir. Ultrasonografi ile ölçülen bu uzunluğun uyduğu gebelik haftası ile son adet tarihine göre hesaplanan gebelik haftası arasındaki fark bebeğin ölümünün üzerinden geçen süreyi gösterebilir. * Gebe kalma tarihimi net olarak biliyorum. Ancak inceleme sonucunda niçin farklı bir tarih bulundu? Bu karışıklığın başlıca nedeni, doğum uzmanlarının gebeliğin başlangıcı olarak son menstrüel kanamanın ilk gününü kabul etmeleridir. Bir kadın koitusun siklusun hangi gününde olduğundan eminse, gebeliğin başlangıcı olarak bu tarih alınabilir. Doktorunuzla diyaloğunuz bu konudaki karışıklığı çözümleyecektir. Eğer gebe kaldığınız tarihten eminseniz ve gebeliğin ilk yarısında yapılan ultrasonografik inceleme bu tarihle bir haftadan daha fazla farklılık gösteriyor ise bu durumda ultrasonografi daima doğruya daha yakındır. * Bebeğim ne zaman doğacak? Ultrasonografi size son derece doğru bir yanıt verecektir. Fakat hiçkimse ve hiçbir tetkik bebeğin hangi gün doğacağını önceden söyleyemez. Bazı bebekler beklenen tarihten daha erken veya daha geç doğabilirler. Doğum zamanının önceden tahmin edilememesi gebeliğin gizemli taraflarından birisidir. * İkiz bebeklerim yapışık olabilir mi? Çoğul gebeliklerde genellikle her bir bebek kendi ayrı gebelik kesesi içinde bulunur. Bebekleri ayıran zar ultrasonografik olarak gösterilebilir, bu da bebeklerin yapışık olmadığı yönünde bir işarettir. * Bebeklerim tek (benzer) ya da çift yumurta ikizleri mi? Bunu anlamanın en iyi yolu plasentanın ve bebekler arasındaki zarın incelenmesidir. Eğer iki plasenta varsa veya aralarında kalın bir zar mevcutsa muhtemelen bebekler farklıdır (çift yumurta ikizleri). Tek bir plasenta tek yumurta ikizleriyle birliktedir fakat çift yumurta ikizlerinde de plasentalar birleşik olabilir. * Alt yerleşimli plasenta ne demektir? Gebeliğin başlangıcında plasenta koryonik doku halinde gebelik kesesini tamamen çevreler. Gebeliğin sonraki dönemlerinde ise plasenta uterus duvarının küçük bir kısmını işgal eder. Gebeliğin erken dönemlerinde plasenta sıklıkla rahmin alt kısımlarında lokalize iken gebelik ilerledikçe normal yerini alır. Tecrübeli bir hekim tarafından yapılan ultrasonografik inceleme sırasında plasentanın yerleşim yerinin gebeliğin içinde bulunduğu döneme göre normal olup olmadığı kolayca anlaşılabilmektedir. Herhangi bir şüphe halinde plasenta previa (bebek eşinin önde gelmesi) ihtimalini ekarte etmek için gebeliğin daha ileri dönemlerinde ikinci bir ultrasonografik inceleme yapılabilir. * Bebeğimin cinsiyetini doğmadan önce öğrenebilecek miyim ? Ultrasonografik olarak bebeğin cinsiyetinin saptanması ancak cinsel organlarının görüntülenebilmesi ile mümkündür. Eşler bebeklerinin cinsiyetini bilmek istiyorlarsa bunu ultrasonografi öncesinde doktorlarına söylemeleri gereklidir. Bebeğin cinsiyetini doğru olarak söylemek için genital bölgeler ayrıntılı olarak incelenmelidir, ancak çiftlerden özel bir istek gelmedikçe doktor cinsiyeti bildirmekten kaçınmalıdır. Bebeğin cinsiyetini saptamak 13. gebelik haftasından itibaren mümkün olsa da emniyetli bir sonuç için 16-20. haftalar daha uygundur. * Bebeğimin kalp atış hızının gözlenmesi mümkün mü? Evet, bebeğinizin kalp atışları sayılabilir. Kalp atım hızı tek başına bebeğin sağlıklı olduğuna dair çok kesin bir gösterge teşkil etmez. Eski bir inanışın aksine kalp atım hızı ile bebeğin cinsiyeti arasında bir ilgi de yoktur. * Pelvis kemiklerim doğum için uygun ölçülerde mi? Ultrasonografi bu konuda çok fazla bir bilgi veremez. Bunun sebebi ultrasonografinin erişkin insan kemiklerini yeterli ölçüde yansıtamamasıdır. Bu sorunuzu doğum uzmanınızın yapacağı muayene yanıtlayacaktır. * Bebeğin pozisyonu ağrılarımın nedeni olabilir mi? Gebeliğin ilk yarısında alt karın ağrısı oldukça sıktır. Gebelerin çoğu bebeğin yatış şeklinin ağrıya neden olduğunu düşünürler fakat bu çok nadir bir sebeptir. Böyle ağrılar bir miyoma (rahim duvarındaki kas ve bağ dokunun kalınlaşması) veya yumurtalık kistine bağlı olabilir. Bu sebeplerden herhangi biri ultrasonografik olarak gözlenmediyse ağrının nedeni genellikle rahim bağlarının gerilmesidir. Bu durum gebelik üzerine olumsuz bir etki oluşturmaz ve gebeliğin ortalarına doğru geriler. Ancak gebeliğin son aylarında bebeğin yatış pozisyonu ile rahim uzun ekseniniz paralel değilse bu durum bir miktar ağrıya neden olabilir. * Ultrasonografik incelemede bebeğim beklenilenden daha küçük saptandı. Acaba bebeğimin gelişmesinde bir gerilik olabilir mi? Gelişme gerilikleri gebeliğin ilk yarısı için oldukça nadir bir durumdur. Bebeğe ait bir gelişme geriliği gözlenmişse amniyotik sıvı miktarında da önemli ölçüde azalmalar beklenmelidir. Gebeliğinizin 20. haftasından önce bebeğiniz beklenenden daha büyük veya daha küçük ise büyük olasılıkla son adet tarihiniz ya da gebe kaldığınız zaman konusunda hatalı bir tahmininiz var demektir. Gebeliğin 20. haftasından sonraki dönemlerde saptanan geriliklerde doktorunuz ilave bazı testlerin yapılmasını önerecektir. * Bebeğimin boyu doğmadan önce ölçülebilir mi? Bebekler rahim içinde bacaklarını karınlarına çekmiş bir pozisyonda durdukları için boyları ölçülemez. Bu nedenle bebeğin boyutları ile ilgili olarak ultrasonografik incelemeler sırasında bazı kemik uzunluklarının ölçümleri kullanılır. Bu ölçümler bölüm 1'de gözden geçirilmiştir. * Bebeğimin rahim içindeki pozisyonu uygun mu? Gebeliğin son 3 ayına kadar bebeklerin pozisyonları çok değişkendir. Örneğin ultrasonografik inceleme sırasında bile birkaç dakika içinde bebek önceki pozisyonunu değiştirebilir ve bu da son derece normaldir. Bebeklerin büyük çoğunluğu 34. haftadan sonra başı önde gelecek tarzda dönmüştür. * Neden bebeklerin başı vücutlarından daha büyüktür? Gebeliğin 32. haftasına kadar bebeğin başı vücudundan daha büyüktür. 32. haftadan sonra bebek karnında yağ depolanmasının başlamasıyla karın baştan daha büyük hale gelir. BÖLÜM 3 ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİ Bu bölümde ultrasonografinin nasıl çalıştığını göreceğiz. Kullanılan ultrasonografi cihazları çok çeşitlidir. Pek çoğu basit testler için yeterlidir, fakat bunlar bazı anormalliklerin teşhislerinde yetersiz kalmaktadır. Bu bölüm size ultrasonografi ekipmanlarının değişik tiplerini ve kullanım alanlarını tanıtmayı amaçlamıştır. ULTRASONOGRAFİ NEDİR? Ultrasonografik inceleme için değişik isimler kullanılmaktadır. "Sonar", "Tarama" "Ultrasonografi taraması", "Eş zaman taraması" ya da "Sonar taraması" aynı amaçla kullanılan değişik adlardır. "Tarama" sözcüğü vücudun içindeki görüntüyü elde edebilen her türlü test için yaygınca kullanılır. Aslında, ultrasonografi dışındaki teknikler gebelik kesesi içindeki bebeğin görüntüsünü elde etmek için nadiren kullanılır, çünkü bebek hakkında daha az bilgi verirler. Bu nedenle gebelikteki taramaların hemen hemen tamamı ultrasonografi ile yapılır. Ultrasonografi ses dalgaları ile çalışır. İnsan kulağı saniyede 1 ila 20000 devri algılayabilir. Ultrasonografi saniyede 1.000.000 ila 20.000.000 devir arasında çalışır. Ses dalgaları havada yayılarak bize ulaşır. Ultrasonografik ses dalgaları ise değişik özelliklere sahiptir. Bu dalgalar havada yayılmazlar ve ancak bir iletken aracılığı (transduser) ile vücuda temas ettirildiği taktirde vücudu etkileyebilirler. Dolayısıyla ultrasonografi incelemesini izleyen kişiler sözkonusu dalgalara maruz kalmazlar. Ayrıca ultrasonografi dalgalarının düz bir çizgide yol aldığını düşünürüz ve şekil 3.1' de görüldüğü gibi bir fenerin ışığını nasıl kullanıyorsak ultrasonografiyi de aynı mantıkla kullanabiliriz. Ses dalgalarının ortak özelliği olan bir cisme çarptığı zaman geriye yansıması ultrasonografik incelemede en önemli rolü oynar. Nasıl ki bir vadide karşıdaki kayalığa doğru bağırdığınızda sözcükleriniz bir süre sonra kulağınıza geri gelirse aynı şekilde vücut içinde yayılan ultrasonografi dalgaları çeşitli organlardan yansıyarak görüntüyü sağlar (Şekil 3.2). Şekil 3.3’de ise şekil 3.2’deki pozisyonda tutulan transduserden ekrana yansıyan görüntünün fotoğrafı verilmiştir. Şekil 3.1: Ultrasonografi cihazının transduserinden çıkan ses dalgaları, el fenerinden çıkan ışık hüzmeleri gibi yayılır. ULTRASONOGRAFİ İNCELEMELERİ NASIL BAŞLADI? Ultrasonografinin, insanın görüntülenmesinde teşhis amaçlı kullanılması, tıp dışı amaçlarla teknolojinin gelişimini takiben olmuştur. Ultrasound ilk olarak 1. dünya savaşı sırasında denizaltı gemilerini saptayabilmek için "Allies" tarafından geliştirildi. Daha sonra endüstriyel amaçlı kullanım başladı. 1948 yılında ilk kez bir bebeğin çok basit olarak resmi elde edildi. 1950 sonlarına doğru vücudun çeşitli bölgelerine ait tarama olanakları sağlandı. Ultrasonografi en önemli gelişimini obstetri ve jinekoloji alanında Şekil 3.2: Ultrasonografi transduserinden çıkan ses dalgaları bebeğin organlarından yansıdıktan sonra toplanarak görüntü halinde ultrasonografi ekranına aktarılır. Şekil 3.3: Şekil 3.2’deki transduserin pozisyonundan elde edilen görüntü. yapmıştır. Glasgow' dan Profesör Ion Donald ultrasonografiyi klinik obstetriye ilk kez 1958 yılında tanıtan kişidir. Ticari amaçlı ultrasonografi cihazı ilk kez 1963 yılında kullanılmaya başlamış ve 1970 başlarında çok yaygın hale gelmiştir. 1980 lerdeki teknolojik gelişmeler, bize bugünkü detaylı görüntüleri sağlamıştır. ULTRASONOGRAFİNİN TIPTA KULLANIMI: Ultrasound, teşhisde olduğu kadar tedavide de kullanılmaktadır. Obstetrideki kullanımının yanısıra yaraların daha hızlı iyileşmesini ve hatta böbrek taşlarının kırılmasını sağlamak amacıyla yaygın olarak kullanılır. Ultrasonografi pekçok hastalığın tanısında ve her yaştan hastada güvenle kullanılabilmektedir. Bu kitapta daha çok ultrasonografinin gebelikte kullanımı üzerinde yoğunlaşacağız. Gebeliğin takibi amacıyla çeşitli tiplerde ultrasonografi cihazları kullanılmaktadır. Bebeğin kalp atışları çok erkenden görüntülenebilir ve gebeliğin ileri aşamalarında kan dolaşımı incelenebilir. ULTRASONOGRAFİ CİHAZI NASIL ÇALIŞIR? Eğer quarts veya seramik içeren bir kristalin içinden elektrik akımı geçirirsek enerjinin ses dalgalarına dönüştüğünü görürüz. Bu dalgalar istenilen bir yöne doğru demet halinde gönderilebilir. Vücudun içinde bu dalgalar değişik dokulardan yansıyarak aynı transducer üzerine yansırlar. Transduser (ultrasonografi cihazının ses dalgalarını vücuda ileten ve yansımalarını toplayan hareketli kısmı, yansıtıcı) bu durumda bir alıcı gibi çalışır ve ses dalgalarını elektrik uyarısına çevirir. Ultrasonografi cihazı bu elektrik uyarılarını iki boyutlu görüntüye çevirir ve bunları ekrana yansıtır. Ses uyarıları saniyenin yaklaşık milyonda biri kadar kısadır. Her saniyede vücuda yaklaşık 1000 adet ses uyarısı gönderilir. Eğer ultrasonu 1 saniye uygularsak, saniyenin binde biri süresi boyunca uyarı göndermiş ve artan zamanı gönderilen dalgaları algılamak için kullanmış oluruz. Sonuç olarak 30 dakika (1800 saniye) süren bir ultrasonografik incelemede cihazın aktif olduğu süre sadece 1.8 saniyedir. Eş zamanlı ultrasonografi cihazlarının geliştirilmesi 1980'li yılların büyük ilerlemesidir. Eş zaman ile kastedilen, bebeğin hareketli halini aynı anda ekrana yansıtabilme özelliğidir. Hareketli görüntüyü elde etmenin birçok yolu vardır, fakat bütün metodların ortak olduğu nokta, hepsinin bir düzlemi yani bir doku dilimini görüntülemesidir. Eğer gebenin karnı uzun eksen boyunca yukarı ve aşağı doğru kesitlere bölünürse karnın iç kısmı ekrana yansır. Bebeğin yatış şekline göre değişmekle birlikte uzun eksen boyunca baş aşağı yatan bir bebeğin toplam boyu görülebilmektedir. Kesit halinde çalışıldığı için bebeğin tam görüntüsü hiç bir zaman alınamaz, ancak bebeğin tüm organları izlenebilir. Bunu bir ekmeği bıçakla kesip içine bakmaya benzetebiliriz. Ayrıca, doktor istediği görüntüyü büyütebilir ve sadece tek bir noktayı inceleyebilir. Ultrasonografi, bebeğin dokularını incelemenin yanı sıra uzunluk ölçmede çok hassas olanaklar sağlar. Ultrasonografik ses dalgaları, dokular arasında yaklaşık saniyede 1540 m hızla ilerler. Gitme ve geri dönme zamanını kullanarak bebeğin herhangi bir uzvunun, örneğin bacağının transduserden ne kadar uzakta olduğu hesaplanabilir. Bu şekilde mesafe basit olarak aşağıdaki bağıntı ile elde edilir. "Mesafe = zaman (cihaz kendi saptar) x dalga hızı (1540 m/sn)" Modern cihazlar elektronik kalibrelidir. Böylece kullanıcı ekran üzerinde seçeceği iki nokta arasındaki mesafeyi kolayca ölçebilir. Tüm bu gelişmelere rağmen, ultrasonografi görüntüleri iki konuda imkan sağlayamamaktadır. Bunlar renkli görüntü ve diğeri ise üç boyutlu görüntüdür. Son çalışmalar üç boyutlu görüntüyü sağlamıştır, fakat yakın gelecekte yaygınlaşması mümkün gözükmemektedir. Renkli dopler cihazları mevcut olmakla beraber ultrasonografik görüntüleme bakımından anlaşılan bir süre daha siyah beyaz görüntüler üzerinde çalışmaya devam etmek gerekecektir. ULTRASONOGRAFİ CİHAZI 80'li yıllarda hiç bir gebenin takibi ultrasonografi ile yapılmamaktaydı ve mevcut cihazlar da oldukça iri boyutlarda idi. Teknolojinin gelişmesiyle cihazlar bir oda büyüklüğünden yatağın yanına konulabilen küçük boyutlu makinalara dönüşmüştür. Transduserlerin daha geliştirilmeleri ile görüntünün ayrıntısı ve kalitesi yükseltildi (Şekil 3.4). Ultrasonografi makinaları geliştirilmiş programlarının ilavesiyle güçlü birer bilgisayar durumuna geldi. Bununla birlikte fiyatları arttı, hatta bazılarının fiyatları ortalama bir ev fiyatından birkaç kez daha pahalı hale geldi. Şekil 3.4: Modern bir ultrasonografi cihazı ve yanında muayene masası. Temel saptamalar (örneğin: ikiz gebeliklerin tanısı, baş büyüklüğünün ölçülmesi gibi) için ucuz ve küçük makinalar oldukça yeterlidir. "Spina bifida" gibi önemli anormalliklerin tanılarında ise daha detaylı ve gelişmiş ekipman gerekmektedir. Doktorunuza ultrasonografi cihazının nereye kadar yeterli olacağını sorabilirsiniz. ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİNİ KİMLER YAPMALI ? Cihazın kalitesi kadar operatörün deneyimi de önemlidir. Bir operatörün anomalileri tam olarak saptayabilir ölçüde deneyimli olabilmesi için yılda en az 750 inceleme yapıyor olması öngörülmektedir. Ultrasonografi incelemesi bizzat kendi doktorunuz tarafından, bir uzman tarafından veya sonografi bilen bir teknisyen tarafından yapılabilir. İncelemenin teknisyen veya ultrasonografi uzmanı tarafından yapılması halinde fotoğraf çekilmesi ve hastanın doktoruna gönderilmesi gereklidir. İyi eğitilmiş personel ile metod ne olursa olsun güvenilir sonuç elde edilecektir. Bebek kalp aktivitesi veya bebeğin pozisyonunun saptanması gibi basit incelemeler oldukça kısa zaman alırlar. ULTRASONOGRAFİ BEBEĞE ZARAR VEREBİLİR Mİ ? Bu güne kadar ultrasonografinin güvenilirliği konusunda yüzlerce makale yayınlanmış, fakat hiçkimse ispatlı bir yan etki bulamamıştır. Bilimsel yayınları sürekli izleyen "Australian Society for Ultrasound in Medicine" (Avustralya ultrasonografi topluluğu) Ağustos 1988'de şu bildiriyi yayınlamıştır;"Tanı amaçlı ultrasonografinin 1950 sonlarından bu yana klinik kullanımı süresince hiçbir olguda gerek bebek gerekse anne üzerinde herhangi biyolojik etkiye rastlanmamıştır". Yine aynı topluluğun bildirisine göre eğer ultrasonografinin bu güne kadar saptanamamış olan herhangi yan etkisi varsa bile mevcut faydaları ve diagnostik önemi karşısında önemsenemez. Bu nedenle klinik bir gereklilik olduğunda, olası yan etkiler endişesi ile ultrasonografi incelemesinden vazgeçilemez. Diğer ülkelerdeki benzer organizasyonlar da aynı görüşü savunan bildiriler yayınlamışlardır. Ultrasonografinin etkilerini inceleyen araştırmacılar laboratuvarlarda hayvan deneyleri ve hücresel düzeyde olan değişimler üzerinde çalışmalar yapmışlar bunların yanısıra doğumundan önce ultrasonografi incelemesinden geçmiş bebekleri incelemişlerdir. Bu araştırmalar sonunda zararlı hiçbir etki gözlenememiştir. 1984 yılında yayınlanan bir raporda, ultrasonografi incelemesinden geçmiş 425 bebek ve ultrasonografisiz olarak takib edilen 381 bebek, doğumlarından sonra 7 ve 12. yaşlarına kadar takibe alınmışlardır. Yapılan testlerde bu bebeklerin fiziksel gelişimlerinde ve sinir sistemi fonsiyonlarında bir farklılık saptanamamıştır. Ultrasonografinin kromozomlarda değişiklik yaptığına dair makaleler de yayınlanmıştır. Fakat bu tez de kanıtlanamamış ve değişikliğin başka nedenlerden kaynaklandığı düşünülmüştür. Fizikçilere, doğum uzmanlarına ve radyologlara göre ultrasonografi tümüyle zararsızdır. Birçok ülkede sıradan bir işlem haline gelen ultrasonografi taraması Almanya'da yasaların şart koştuğu bir test olmuştur. Sözü geçen ülkede gebeler hamileliğin ilk ve son dönemlerinde olmak üzere en az iki kere ultrasonografi taramasından geçmek zorundadırlar. Ultrasonografinin zararlı olma olasılığını azaltan birçok faktör vardır. Geçen bölümde değindiğimiz gibi ultrasonografi cihazı kısa uyarılar kullanır yani transduser (yansıtıcı) tüm inceleme zamanının sadece 1000 de 1'lik bölümünde ses dalgası yayınlar. Üstelik bebek kesitler halinde ultrasona maruz kalır. Yani bebeğin sadece bir kesiti çok kısa bir süre için ses dalgalarına maruz kalır, inceleme süresinin geriye kalan büyük kısmını ise cihaz ses dalgalarını görüntü halinde ekrana yansıtmak için harcamaktadır. Yüksek güçteki ses dalgalarının hücrelere zarar verdiği uzun süredir bilinen bir gerçektir. Bu tür dalgaları kullanan ultrasonografi cihazları bazı kanserlerin tedavilerinde ve adale yaralanmalarında kullanılmaktadır. Bu amaçla dizayn edilmiş ultrasonografiler zaten gebelerin takibinde kullanılmazlar. Bütün güvenilirliğine karşılık ultrasonografi gereksiz yere kullanılmamalıdır. Örneğin bebeğin sadece cinsiyetini saptamak için ultrasonografi kullanmak yerine, diğer taramalar yapılırken cinsiyete de bakmak sadece çok küçük bir zaman alacaktır. Ultrasonografik inceleme sırasında ne siz ne de bebeğiniz hiç bir his duymazsınız. Ultrason dalgaları ilk önce anne vücudunu geçeceği için sizi daha çok etkilemesi gerekir, fakat sizin bile hissedemeyeceğiniz bu dalgaları bebeğinizin algılaması tümüyle imkansızdır. Ayrıca ultrasonografi dalgalarının bebeği hareket ettirdiği gözlenmemiştir. İncelemeler sırasında bebeğin sadece doğal hareketlerde bulunduğu saptanmıştır. Yine ultrasonografinin bebeğin işitme sistemine zarar verdiği yönünde hiçbir bulgu yoktur. ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİ Pekçok kadın ultrasonografi incelemesi için, idrar torbasının tamamen dolu olması gerektiğini zanneder. Oysa, bu çok nadiren gereklidir. Aslında, aşırı dolu bir mesane genellikle görüntünün kalitesini azaltır. Doktorunuzun bu konudaki isteğini işlemden önce öğrenmelisiniz. Sıklıkla çok az idrarla dolu idrar torbası tercih edilirken bazen de tamamen boş olması en iyisidir. Ultrasonografi incelemesinde, tam dolu bir idrar torbasının mantığı, dolu bir mesanenin (idrar torbası) uterusu yukarı iterek karın üzerinden yapılacak incelemede daha rahat görülmesini sağlamaktır. Dolu bir mesane aynı zamanda, uterusun önünden barsakları da uzaklaştırarak incelemeye yardımcı olur. Barsaklar hava içerdiği için ultrasonografi dalgaları bu bölgeyi geçemez ve görüntü kötüleşir. Modern ekipmanlar sayesinde günümüzde barsakların bulunmadığı karın bölgesinden küçük bir transduser kullanarak dolu mesaneye gerek kalmaksızın inceleme yapmak mümkündür. Ultrasonografi incelemesi için karnınıza sürülen jel sayesinde transduser karnınızda hareket ettirilebilecektir. Bu jel olmazsa, karın cildiniz ile transduser arasında ince bir hava tabakası kalır ve görüntü bozulur. Transduserin karnınız üzerindeki hareketleri kesinlikle acı vermez. Transduser bebeğin farklı bölgelerinden görüntü elde etmek için karnınız üzerinde çevresel olarak hareket ettirilir. İnceleme işlemi bittikten sonra jel silinir. Gebeliğin geç dönemlerinde ultrasonografi incelemesi gerektiğinde, uzun süre sırt üstü yatmanız sizin için zor olabilir. Sırt ağrısı, huzursuzluk, baygınlık hissi, baş dönmesi, sıcak basması ve terleme gibi sıkıntılarınız olabilir. Bunun nedeni büyümüş olan uterusun, bacaklarınızdan kalbinize dönen damarlara baskı yapmasıdır. Bu belirtileri hissederseniz doktorunuza haber verin. Yan tarafınıza dönmeniz en iyisidir ve süratle düzeldiğinizi göreceksiniz. VAJİNAL YOLDAN YAPILAN ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİ Bu tip incelemeler "transvajinal" veya "endovajinal" olarak bilinir. Bu inceleme sırasında gebe sırt üstü jinekolojik pozisyonda yatar. Ultrasonografi cihazının bu inceleme için özel olarak dizayn edilmiş transduseri (vajinal prob) vajinanın içine yerleştirilerek inceleme gerçekleştirilir. Bu inceleme düşük riskini kesinlikle arttırmaz. Transduserin üzerine her kullanımdan sonra atılan steril bir kılıf geçirilir, böylece AIDS başta olmak üzere enfeksiyonların bulaşma riski önlenmiş olur. Transduserin kalınlığı ancak bir parmak kadar olduğundan hasta jinekolojik bir muayeneninkinden daha fazla bir rahatsızlık duymaz. Vajinal inceleme rahatsız edici görülebilir bu durumda tercih sizindir. Fakat doktorunuz gerekliliğine inanmadığı bir incelemeyi zaten size önermeyecektir. Vajinal incelemeler daha çok hamileliğin erken dönemlerinde olası komplikasyonların erken teşhislerini sağlamak için tercih edilmektedir. Vajinal ultrasonografinin düşük tehdidi ve dış gebelik tanısında çok faydalı olduğu kanıtlanmıştır. Karın üzerinden yapılan incelemelere göre vajinal inceleme çok daha doğru ve detaylı tanı imkanı sağlar. ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLERİN YORUMU Ultrasonografik inceleme sırasındaki her görüntüyü anlamayı beklememelisiniz. Profilden alınanlar gibi bazı görüntüler oldukça kolay anlaşılır. Bunun dışında pek çok görüntünün tecrübesiz kişiler tarafından anlaşılması çok zordur. Unutulmaması gereken, ekrandaki görüntünün bebeğin dış görüntüsü değil iç organların da görüntülendiği kesit görüntüsü olmasıdır. Örneğin bebeğin başının kesiti yüzey görüntüsünü değil kafatası ve içindeki beyni gösterir. Ultrasonografik görüntülerin tam anlamıyla yorumlanabilmesi yıllar süren tecrübeler ile kazanılır. Çoğunlukla doktorunuzun size göstereceği bölgeleri anlayabilirsiniz. Doktorun her ayrıntıyı anlatması mümkün değildir. çünkü doktorunuz o anda bebeğin gelişimi ve ilk tıbbi kontrolüne konsantre olmuştur. Görüntü çoğunlukla siyah fon üzerine beyaz olarak yansıtılmıştır. Kemik gibi sert dokular yoğun beyaz, yumuşak dokular açık gri ve sıvılar ise siyah olarak görülür. Kafatası, kol ve bacak kemikleri çok kolaylıkla görülür. Bebeğin idrar torbası (idrar ihtiva eder), mide (amniyotik boşluktan yuttuğu sıvıyı içerir) ve kalp (kan içerir) içlerindeki sıvılardan dolayı koyu (siyah) renkte görülür. Şekil 3.5’de görüldüğü gibi bebeğin mesanesi içindeki idrar nedeni ile siyah renkte, bacaklar (uyluk kemikleri) ise beyaz renkte gözlenmekte. Ekrana baktığınızda, görüntünün üst kısmı cilt tabakasını, alt kısmı ise vücudunuzun derinliklerini gösterir. Transduserin konumuna göre görüntünün sol tarafı vücudunuzun sol, sağ, baş veya ayak kısmını yansıtıyor olabilir. Görüntü istendiği taktirde daha da büyütülebilir. Genel olarak görüntü transduserin vücudunuza dokunduğu yerin altındaki bölgenin kesitine aittir. Eğer trasduser karnın alt kısımlarında iken bebeğin başı görüntüleniyorsa, bebeğin başı rahmin alt kesiminde durmaktadır (Şekil 3.2). Eğer bebeğin yüzü annenin karnına bakıyorsa doktor, size profil bir görüntü sağlayabilir (Şekil 4.4). Oysa bebeğin yüzü anne sırtına dönükse bebeğin yüzünü görmek zordur ve insan görüntüsü almak dahi mümkün olmaz. Şekil 3.5: Bebeğin mesanesinin idrar içermesi onun siyah renkte görülmesini sağlar. Bunun yanısıra uyluk kemikleri ise beyaz renkte görülür. Gariptir ki gebeliğin erken dönemleri bebeğin insana benzer görüntüsünü almak için daha uygundur. Gebeliğin 10-12. haftalarında güzel görüntüler alınabilir. 16-20. haftalarda çok daha net resimler gözlenebilmektedir. Son 3 aya girildiğinde bebeğiniz ekrana sığamayacak kadar büyümüştür ve ancak bölgesel kesitler elde edilebilir (Şekil 3.6). Annenin fiziksel özellikleri de görüntünün kalitesini etkiler. Şişmanlık, karındaki buruşukluklar ve nedbe dokuları (yara izi vb) görüntünün netliğini azaltır. Aynı zamanda yetenekli ultrasonografist ve kaliteli ekipman görüntülerin netliğini etkileyen diğer faktörlerdir. Eşinizin veya istediğiniz bir arkadaşınızın ultrasonografik incelemeniz sırasında yanınızda bulunmasını isteyebilirsiniz. Bir çok doktor bundan mutluluk duyacaktır. Çocuklarınızın da incelemeyi görmesini isteyebilirsiniz. Fakat 12 yaşın altındakiler genellikle kesit görüntüyü anlayamamakta ve rahatsız olmaktadır. Bir çok çocuğun taramadan sonra bebeği alıp eve götürmeyi düşündüğü gözlemlenmiştir. Şekil 3.6: Gebeliğin 21. haftasına ait bir görüntü. Bebeğin her iki bacağı ve plasenta net olarak izlenebilmekte. EVİNİZE GÖTÜREBİLECEĞİNİZ BEBEĞİNİZE AİT BİR RESİM "Resimlerden birini alabilir miyim?" anne adaylarının en sık sorduğu sorulardan biridir ve cevap genellikle "evet"tir. Bu bölümde sizin de birine sahip olabileceğiniz ve doktorunuzun kayıtlara geçtiği fotoğraf tiplerinden bahsedeceğiz Birinci metod polaroid filmdir. Halen en kullanışlı, en kaliteli yöntem budur. Bu yöntem çok geniş çaplı kullanılmaktadır, fakat maalesef pahalıdır. Bu resimler oldukça dayanıklı olmasına karşın, 10 sene kadar sonra soluklaşmaya başlar. Polaroid filmin çok pahalı olması nedeniyle termal yazıcılar üretilmiştir (Şekil 3.7-A). Bu araçların kullanılmasıyla elde edilen resimler çok ucuza mal olmaktadır. İnce bir kağıt üzerine basılan bu resimlerin inandırıcılığı daha azdır, polaroid filmin kalitesine de sahip değildir fakat oldukça pratiktirler (Şekil 3.7-B). Yine bu resimler de zamanla ışığa maruz kalırsa soluklaşır. Her şeye rağmen bu resimlerin hem kalitesi hem de dayanma süreleri geliştirilmektedir. Şekil 3.7-A: Ultrasonografi ekranındaki görüntüyü kağıt üzerine çizen yazıcı (Printer) Bebeğinizin resmini elde etmenin 3. yolu röntgen ışınlarını kullanılarak resmini almaktır. Bebeğe ait resim doktor kayıtları için iyi bir yoldur. Ucuz, kaliteli ve dayanıklıdır. Bazı çiftler bir video görüntüsü isteyebilir. Ancak bu çok kullanışlı bir yol olamayacağı için çoğu doktor tarafından benimsenmez. Doktorunuzun size vereceği bebeğinize ait bir resim çok anlamlı bir hatıra olabilir (Şekil 3.8). Şekil 3.7-B: Ultrasonografi yazıcısının verdiği resimler. Şekil 3.8: İşte evinize götürebileceğiniz bebeğinize ait bir fotoğraf. Baş, el ve ayak net olarak izlenebilmekte. PROBLEMLER: * İnceleme sırasında duyulan ses ultrason dalgalarına mı ait? Bu ses ultrason dalgalarına ait değildir. Bazı transduserler çalışırken zil sesine benzer bir ses çıkarırlar fakat bu makinanın sesidir. Ultrason dalgaları insan kulağının işitebileceiği sınırların dışında olduklarından duyulamaz. * Ultrasonografide kullanılan bir X ışını mıdır ? Hayır, ultrasonografide kullanılan X ışını değil sadece ses dalgalarıdır. Dolayısı ile X ışınlarının potansiyel tehlikelerine de sahip değildirler. * Ultrasonografinin ses dalgaları bebeği hareket ettirir mi? Ultrasonografi dalgaları sizi bebeğinize oranla daha çok etkiler, çünkü öncelikle size temas eder. Ancak ne siz ne de bebeğiniz hiçbir his duymazsınız ve bebeğiniz hareket etmeyi sağlayacak bir zorlamaya maruz kalmaz. Bebeğinizin yaptığı hareketler onun doğal hareketleridir. Bebekler 9. haftadan itibaren bazı hareketler yapmaya başlamıştır. * Ultrasonografi bebeğin kulaklarına zarar verir mi? Böyle bir etki görülmemiştir. Ultrasonografinin tümüyle emniyetli olduğuna inanılmaktadır. * Vajinal yoldan yapılan ultrasonografi incelemesine girmeli miyim? Tümüyle sizin seçeneğiniz. Genellikle, daha fazla bilgi alınması istenirse önerilir ve gebeliğin ilk zamanlarında uygulanır. Ayrıca bir problemden şüphelenildiğinde (dış gebelik, yumurtalık kisti, erken gebelik kanamaları vs) doktorunuz size bunu önerecektir. * Bebeğimin kalp seslerini duyabilir miyim? Bazı ultrasonografi cihazları bebek kalp atışlarını duyulabilir hale getirebilecek şekilde planlanlanmıştır (dopler). Rutin ultrasonografilerde bebeğin kalp aktivitesi ekranda izlenebilir ancak ses olarak duyulamaz. BÖLÜM 4 ULTRASONOGRAFİ SİZE NELER GÖSTEREBİLİR? Bu bölümün amacı bebeğinize ait hangi yapıların ultrasonografi ile incelenebileceğini anlatmaktır. Özellikle bunlar arasında tıbben önemli sayılan, ailelerin sıkça sordukları ve bazı bozuklukların daha sık gözlendiği yapılar detaylı olarak ele alınacaktır. Belirtmek gerekir ki ultrasonografik inceleme sırasında incelenen bölgenin normal olarak değerlendirimesi o bölge ile ilgili anormallik bulunması riskini çok azaltır, hatta tamamen ortadan kaldırır. Örneğin, omurganın bir bölümü normal olarak gözlendiğinde bu bölümü için spina bifida (omurganın kapanma kusuru, bak bölüm 5) ekarte edilmiş olur. HANGİ ANORMALLİKLER ULTRASONOGRAFİ İLE SAPTANABİLİR? Rutin yapılan ultrasonografik incelemede gebelik kesesi, bebek, amniyotik sıvı ve uterus (rahim) tetkik edilir. Annenin durumuyla ilgili olarak özellik kazanan bölgeler daha detaylı olarak incelenmelidir. Örneğin daha önceden spina bifidalı bebek doğurma öyküsü bulunan bir gebenin ultrasonografi muayenesinde bebeğin omurgası çok daha detaylı incelenir. Şunu belirtmek gerekir ki ultrasonografi tüm anormallikleri saptayamaz. Ultrasonografi organların yapılarını gösterir. Fakat yapısı normal olarak saptanmış bir organ fonksiyon yönünden bozuk olabilir ve bu da ultrasonografi ile saptanamaz. Örneğin, zeka geriliği bulunan bir bebeğin beyni yapı olarak normal olabilir. Bazen ultrasonografik olarak büyük bir bozukluk şeklinde saptanan bazı durumlar ise bebek doğduktan sonra ona oldukça minimal düzeyde zorluk çıkarır. Örneğin omfalosel (karın ön duvarının kapanma kusuru) ile doğmuş bir bebekte oldukça geniş bir yapısal bozukluk sözkonusu olmakla beraber, doğumdan sonra yapılacak bir operasyon ile bebek tamamen normal bir yapıya kavuşur. Buna karşın oldukça hafif bir defekt çok ağır bir bozukluğun habercisi olabilir; örneğin parmakları kıvrık ve üst üste binmiş olan bir bebekte oldukça basit görünen bu anormallik bir kromozomal bozukluğun habercisi olabilir. Ultrasonografik olarak bebeğe ait anomalilerin saptanması büyük oranda gebeliğin içinde bulunduğu döneme bağlıdır. Bir anormalliğin tespiti bebeğin rahim içindeki pozisyonu ile yakından ilişkilidir ve buna bağlı olarak teşhis çok kolay ya da çok zor olabilir. Örneğin basit bir kalp defekti ya da yarık dudak, bebeğin yüzü annenin sırt tarafına bakıyorsa tespit edilmeleri oldukça zordur, fakat bebek bunun aksi pozisyonda ise kolayca tehis edilebilirler. Tecrübeli bir hekim tarafından yapıldığında ultrasonografi ile bebeklerin ortalama %1'inde anormallik saptanmaktadır. Böylece amniyosentez ve CVS gibi gebeden materyal almayı gerektiren yöntemlerle karşılaştırıldığında ultrasonografi anormalliklerin tespit edilebilmesi yönünden oldukça geniş bir potansiyele sahiptir. ULTRASONOGRAFİK İNCELEME İÇİN EN UYGUN ZAMAN HANGİSİDİR? Ultrasonografik inceleme için seçilecek en iyi zaman 18. haftadır. Çünkü ; 1-Bu pek çok gebede gebelik haftasının yeterli doğrulukta saptanabildiği en erken zamandır. 2-Bu dönemde bebeğe ait tüm yapılar açıkça görülebilmektedir. 3-Her hangi bir anormallik saptanırsa gebeliği sonlandırmak için yeterince erken bir haftadır. Ultrasonografik incelemede 18. hafta elbetteki kesin bir zaman değildir. Önceki gebeliğinde herhangi bir problemi olmuş kadınlar çok daha erken dönemlerde ultrasonografik incelemeye tabi tutulmalıdırlar. Örneğin daha önceden hidrosefali (beyinde su toplanması) ya da cücelik problemi olan bebek doğurmuş annelerin ultrasonografik ölçümlerine daha önceki haftalardan başlanmalı ve belli aralıklarla bebek gelişimi takip edilmelidir. ULTRASONOGRAFİK İNCELEME NİÇİN ÖNEMLİDİR ? Doğum uzmanları, gebelik sırasında bebeğin yapısını kontrol etmek için ultrasonografik incelemeyi yaygın olarak önermektedirler. İncelemenin avantajları oldukça fazladır; - Ultrasonografi bebeğin incelenen kısımları hakkında anne, baba ve hekime teminat sağlar. Güvenilirliğinin yüksek olması ve uygulanmasının kolaylığı yaygın olarak kullanılmasına neden olmuştur. - Önemli bir anormallik saptandığı taktirde eşler gebeliğin sonlandırılmasını isteyebilirler. Gebeliğin devam etmesini isteyen çiftler ise anormalliği önceden bilmenin avantajına sahiptirler. - Bebeğe ait bir anormalliğin doğumdan önce bilinmesi doğum sonrası için gerekli tıbbi hazırlıkların yapılmasına imkan sağlar. Bazı anormallikler bebeğin sağlıklı bir yaşam sürebilmesi için doğum sonrası acil tedavi yapılmasını gerektirmektedir. Bu da ancak doğum uzmanı pediatrist ve çocuk cerrahının hazır bulunduğu teşkilatlı hastanelerde mümkündür. Örneğin yukarıda anlatılan omfalosel böyle bir durumdur. - Bazı anormalliklerin varlığında doğumun daha erken yaptırılması gerekebilir. Böylece mevcut anormallikten bebeğin daha fazla zarar görmesi engellenmiş olur. Örneğin ultrasonografide idrar yollarında bir tıkanıklık (üretral valv gibi) ve buna bağlı böbrek hasarı saptanmışsa hasarlanmanın daha da artmaması için bebek erken doğurtulup hemen tedavi edilebilir. Bazı merkezlerde bu gibi bozukluklar bebeğin doğumdan önce rahim içinde opere edilmesi ile tedavi edilebilmektedir (Resim 10.2). - Çok nadir de olsa bazı anormallikler doğum öncesi tedavi edilebilmekte olup bu anormalliklerin bir kısmı bölüm 10'da belirtilecektir. BASİT ANORMALLİKLER Ultrasonografik incelemenin hassaslığı sayesinde çok küçük anormallikler bile saptanabilmektedir. Ne yazık ki doğmamış bir bebekte belirlenen bir anormalliğin çok basit olduğu konusunda çiftleri inandırmak oldukça zordur. Anne ve babanın böyle bir durumu kabullenmeleri oldukça güçtür. En küçük anormalliklerde dahi, annede ve babada şiddetli sıkıntıya neden olacağı göz önünde bulundurularak çiftler bilgilendirilmelidir. Ultrasonografik incelemelerde nispeten sık rastlanılan düşük ayak, hidronefroz (böbreklerde su toplanması) gibi bazı anormallikler bu bölümde tartışılacaktır. DOWN SENDROMU Down sendromunu düşündürecek büyük yapısal değişiklikler bulunmadığı için doğum öncesi dönemde ultrasonografi ile bu bebeklerin pek çoğu tanınamaz. Bu sendromda bebeğin yüzünde bazı değişiklikler bulunmasına rağmen bunlar ultrasonografik olarak çoğunlukla saptanamaz. Bununla birlikte Down sendromlu bebeklerde kalp anormallikleri veya barsak üst kesimlerine ait blokajlar saptanabilir. Bu tür bozuklukların ultrasonografik olarak saptanması durumunda Down sendromunun ekarte edilmesi için amniyosentez veya başka bir yöntemle bebeğin kromozomları test edilmelidir. Bu sendroma ilişkin daha fazla bulguların saptanmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Bu sendromu düşündürecek işaretlerden biri, bebeğin ense bölgesinde cilt ve cilt altı dokusunda çok hafif bir kalınlaşmanın tespit edilmesidir. Ancak Down sendromlu bebeklerin bazılarında bu belirti varken çoğunda yoktur ve bu belirtinin normal bebeklerde bulunma sıklığı da tam olarak bilinmemektedir. Ense ödeminin bulunmasına rağmen bebek Down sendromlu değilse bu ense ödemi bebeğin gelişimini olumsuz yönde etkilemez. Down sendromunu düşündürecek diğer bir belirti de bebeğin femur (uyluk kemiği) uzunluğunun beklenenden daha kısa olmasıdır. Tanı için bu işaretin de yararlılığı çok kesin değildir. Down sendromlu bir bebekte küçük parmaklara ait basit anormallikler de saptanabilir. Elin beşinci parmak kemiklerinden ortada olanı beklenenden daha küçüktür ve bu parmak 4. parmağın üzerine kıvrılmış şekilde bulunur. Yine bu belirtilerin varlığı da Down sendromu için kesinlik göstermez. Sonuçta ultrasonografik olarak saptanan tüm bu anormalliklerin Down sendromunu ne kadar doğrulukla yansıttığına dair kesin bir oran mevcut değildir. Bebeğe kesin olarak Down sendromu tanısı koyduracak hiçbir ultrasonografik işaret yoktur, ancak yukarıda bahsedilen bu işaretlerin varlığı bebekte Down sendromundan şüphelenilmesini sağlayarak CVS, amniyosentez veya kordosentez ile tanının doğrulanması için kromozomal bir araştırmanın yapılmasını gerekli kılar. ULTRASONOGRAFİK KESİTLER Ultrasonografi bebeğin organ ve yapılarını görünür kılabilmek için seri kesitler yapar. Şekil 4.1'de ultrasonografik olarak incelenmesi gereken başlıca kesitler gösterilmektedir. Bu kesitler ile incelenebilen yapılar gösterilmektedir. BAŞ VE OMURGA: Şekil 4.2'de beyni saran kafa tası ile birlikte başın bir kesiti gösterilmektedir. Böyle bir kesitte kafa tası yanı sıra beyin dokusu da görülür hale gelir. Bu kesitte beynin iki yarım küresi ve lateral ventrikül dediğimiz içinde beyin-omurilik sıvısının (BOS) bulunduğu oluşumlar görülmektedir. Bu kesit ile ayrıca şu üç önemli anormallik de ekarte edilebilmektedir. Anensefali, beynin büyük bir kısmı ile kafa tasının tamamının veya birkısmının yokluluğunun sözkonusu olduğu bir durumdur. Bunun ultrasonografik olarak tanısının konulması oldukça basittir. Anensefalinin tedavisi mümkün değildir ve bebek doğumdan önce veya hemen sonra ölür. Anensefalinin sıklığı çeşitli toplumlarda değişmekle beraber ortalama olarak her 1000 doğumda 1 veya 2 sıklıkta gözlenir. İrlanda ve İngiltere'de daha sık görüldüğü halde Asya ülkelerinde görülme sıklığı daha düşüktür. Hidrosefali, beyin boşluklarında beyin-omurilik sıvısının artmış olmasıdır. Ortalama olarak 1000 yeni doğanın 0.5 - 3'ünde görülür. Hidrosefali beyinde ventrikül denilen odacıkların beklenenden daha geniş olmasıyla tanınır. Bu durum spina bifida başta olmak üzere diğer bazı anormalliklerle birlikte bulunur. Hidrosefali doğumdan sonra, bebeğin genişlemiş beyin ventriküllerinden karın boşluğuna sıvının geçişini sağlayan bir tüp (şant) yerleştirilerek tedavi edilebilir. Yine doğum öncesinde de, hidrosefali bir direnaj işlemi ile tedavi edilebilir, bunun amacı hidrosefaliden beynin göreceği hasarı en aza indirerek rahim içindeki gelişimini tamamlamasını sağlamaktır. Koroid pleksus kistleri, beyin omurilik sıvısının yapıldığı odacıklara (ventriküller) bitişiktir. Doğumdan önce bebeklerin yaklaşık % 1'inde, ventriküllerin hemen yanında görülebilir, 2 cm. çapa kadar ulaşabilirler. Gebeliklerin pekçoğunda görülebilen bu kistler tek başına önemli değildir, fakat bu durum trizomi 18 sıklığında artış ile birlikte bulunabilir. Trizomi 18 şiddetli bir kromozomal bozukluk olup bu bebekler genellikle doğumdan önce veya doğduktan çok kısa bir süre sonra ölürler. Koroid plexus kisti Şekil 4.1: Bebeğin ultrasonografik incelemesi sırasında kontrol edilmesi gereken kesitler gösterilmektedir. Bu kesitlere ait ultrasonografik resimler ileride verilecektir. teşhis edildiyse ve özellikle birkaç tane ise ve büyükse, trizomi 18 yönünden diğer anormalliklerin dikkatlice araştırılması gereklidir. Şekil 4.2: Başın alın hizasından kesiti. Her iki beyin yarım küresi ve içinde koroid pleksuslar gözlenmekte. Şekil 4.3'de omurganın boylu boyunca bir kesiti görülmektedir. Her bir omurun gövdesi ve üzerini örten cilt rahatça ayırtedilebilmektedir. Spina bifida olgularında, etkilenmiş omurga bölümünde vertebra arka duvarının yokluğu ve buna eşlik eden bölgede cilt dokusunda açıklık sözkonusudur. Bu durum 5. bölümde detaylı olarak incelenecektir. YÜZ VE BOYUN Şekil 4.4-A'da bebeğin burnu, dudakları ve çenesi profilden görülmektedir. Şekil 4.4-B’de dudaklar, ağız boşluğu ve burun önden görülebilmekte. Şekil 4.5 ise bebeğin gözlerini ve burnunu göstermektedir. Daha alt bir kesit, üst çeneyi, bunun altında dudağı ve geride ise kafatasının alt bölümlerini gösterecektir. Göz çukurlarını, profilini ve ağzını değerlendirmek için bebeğin Şekil 4.3: Cilt ve altında omurga iki paralel çizgi halinde izlenebilmekte. yüzü incelenir. Bu bölgede en sık karşılaşılan anormallik, yaklaşık 1000 doğumda bir gördüğümüz yarık dudak ve damak olgularıdır (Şekil 4.6). Bu bozuklukların çoğu sadece bir dudağı veya dudakla birlikte altındaki damağı tutar. Sadece damak yarığı sözkonusuysa, ultrasonografik olarak tanı güçleşir. Ultrasonografi ile geniş yarık damak ve dudak vakaların çoğu tanınırken daha küçük lezyonların teşhisi zor olabilir. Bunlar ultrasonografi ile üst dudak çizgisinde kesinti olarak görülürler. Tek anormallik bu ise cerrahi teknikler sayesinde mükemmel kozmetik sonuçlar alınabilmektedir. Kistik higroma denilen ve bebeğin boyun bölgesinde kist şeklinde şişlik ile seyreden tablo, düşükle sonlanan her 200 gebelikten 1'inde görülürken canlı doğumlarda ise oldukça seyrektir. Bebek açısından sonuçlar, boyundaki bu şişliğin derecesine ve bebek vücudunda başka yerde olup olmamasına göre değişir. Böyle bir durum en sık Turner sendromu olmak üzere, kromozomal bir bozuklukla birlikte bulunabilir. Şekil 4.4-A: Bebeğin başının profilden görünümü. Alın, burun ve dudaklar net olarak izleniyor. Şekil 4.4-B: Dudaklar, ağız boşluğu, yanaklar ve buruna ait önden görünüm. Şekil 4.5: Göz hizasından geçen yatay kesit. Göz boşlukları, burun rahatlıkla izleniyor. KALP VE AKCİĞERLER Kalbin çok sayıda yapısal anormalliği vardır ve yaklaşık olarak 125 doğumda 1 sıklıkta görülürler. Bunların çoğu doğumdan önce tanınamaz. Yüksek rezolüsyonlu ekipman ve tecrübe gerektirdiği için kalp anomalilerin tanısı oldukça güçtür. Bu koşullar sağlandığı takdirde kalp anormalliği olan bebeklerin yaklaşık yarısı 18. gebelik haftasında teşhis edilebilir. Önceleri kalp anormalliğine bağlı bebek ölümleri pekçok olduğu halde, kalp cerrahisindeki ilerlemeler sayesinde bugün doğumdan sonra cerrahi olarak tedavi edilebilmektedir. Doğum öncesi akciğer anormallikleri oldukça nadirdir. Bunlar arasında en sık, kalbe bitişik bir sıvı birikimi şeklinde, akciğerlerden birini tutan kist yapısındaki oluşumlar gözlenir. Çok büyük olsalar bile, doğumdan sonra çıkarılmaları yüz güldürücü sonuçlar verir. Bazen, bu kistlerin doğumdan önce boşaltılmaları gerekebilmektedir. Şekil 4.6: Tek taraflı yarık dudak anomalisi. Bu vakalarda uygulanan cerrahi tedavi ile tam düzelme sağlanabilmektedir KARIN VE KARIN DUVARI Şekil 4.7'de görülen kesit bebeğin karın bölgesinin kontrol edilmesinde çok önemlidir. Karın kasları ve karın derisinin yokluğu durumunda, karın içinde olması gereken organların bir kısmı karın dışında gelişir. Böyle 2 durum vardır. 1) Gastroşizis: Sadece karın duvarı defekti (kapanma kusuru) vardır. 2) Omfalosel: Karın duvarı defektinden başka karın organları dışarı sarkmıştır, üzerlerini ince bir zar örtebilir. Bu anormallikler yaklaşık 5000 doğumda 1 sıklıkta gözlenir ve ultrasonografi ile tanıları genellikle çok kolaydır. Bu düzensizliklerin doğumdan önce tedavileri gerekmez. Bunların çoğunun, cerrahi tedavisi oldukça başarılı sonuçlar verir. Omfaloseli bulunan bebeklerin bir kısmında, buna ek olarak ultrasonografi ile tanınabilen bazı anormallikler veya kromozomal bozukluklar birlikte bulunabilir. Omfalosel ve yanısıra Şekil 4.7: Bebeğin göbek hizasından geçen kesiti. Karın duvarı ve iç organlar bu kesit ile izlenebilir. ultrasonografik olarak saptanmış diğer bazı düzensizliklerde birlikte bulunabilecek kromozomal bozukluk oranları tablo III'de verilmiştir. Ancak belirtmek gerekir ki çeşitli araştırıcı gruplar tarafından farklı oranlar bildirilmektedir. Diyafragma fıtığı, bebeğin diyafragmasında (göğüs ve karın boşluğunu birbirinden ayıran zar) açıklık bulunmasıdır. Bu açıklık karın organlarının bir kısmının göğüs kafesine kaymalarına neden olur. Fıtık sıklıkla diyaframın sol tarafında olduğu için genellikle mide göğüs kafesine kaymıştır. Bu tip fıtıklar ultrasonografik olarak kolayca teşhis edilirken, diğer bazı tip diyafragma fıtıklarının tanıları oldukça güçtür. Fıtık, doğumu takiben cerrahi olarak tedavi edilebilir, fakat en büyük problem, göğüs kafesine kaymış olan karın içi organların akciğer gelişimini sınırlamış olup olmadığıdır. Bunun doğumdan önce tespit edilmesi oldukça güçken doğumdan sonra akciğer gelişiminin bebeğin yaşamı için yeterli olup olmayacağı anlaşılabilir. Ultrasonografik inceleme sırasında bebeğe ait bazı anormalliklerin saptanması halinde daha ileri tetkiklerin yapılması gerekebilir. Tablo III: Bebeğe ait çeşitli anormallikler ile kromozomal düzensizlikler oldukça yüksek oranda birlikte bulunmaktadırlar. Tabloda verilen oranlar Holzgreve ve Miny'nin kendi vaka gruplarından elde ettikleri verileri yansıtmaktadır. ANOMALİ Şiddetli gelişme geriliği ve oligohidramniyos Polihidramniyos NIHF (non immün hidrops fetalis) Kistik Higroma Unilateral plevral effüzyon Koroid Pleksus Kisti İzole Hidrosefali Nukhal Ödem (6mm) Özofageal atrezi Omfalosel Gastroşizis KROMOZOMAL ANORMALLİK ORANI (%) 20 25 30 60 30 70 25 40 Arttırmıyor 45 Arttırmıyor Duodenum Atrezisi Kardiyak anomali Obstrüktif Üropati 30 30 25 Bu bulgular ışığında ultrasonografi ile saptanan anormallikler doğum öncesi kromozomal analiz yapılmasını gerektiren diğer önemli bir nedeni oluştururlar. BÖBREK BOZUKLUKLARI Böbrekler tanısal yönden değerlendirilmeleri oldukça güç olan organlardır. Gebeliğin erken dönemlerinde, ultrasonografik olarak görüntülenebilirler, ancak önemli olan fonksiyonlarını yerine getirip getiremedikleridir. Böbrek fonksiyonları ultrasonografik olarak iki parametre ile değerlendirilir; 1- Bebeğin idrar torbasında idrarın var olup olmadığı (Şekil 4.12). 2- Çoğunu bebek idrarının oluşturduğu amniyotik sıvı miktarının yeterli olup olmadığı. Doğumdan önce bebeği saran amniyotik sıvı miktarının çok azaldığı durumlarda sıklıkla akciğerlerin gelişimi de yetersizdir. Doğumdan önce böbrek fonksiyonları kötü olan bebeklerin, en sık ölüm nedenlerinden biri budur. Böbrek anormallikleri bebeklerin yaklaşık % 0.8' inde ortaya çıkar. Bunlar bir veya her iki böbreğin yokluğu, kistleri ve idrar akımının engellenmesi gibi problemlerdir. Bu anormalliklerin bir kısmı doğumdan önce veya doğumdan hemen sonra ölümle sonuçlanır. Böbrek seviyesinin altındaki kanallarda (üreterler) idrar akımını engelleyen bir blokajın bulunduğu bebeklerde doğumdan önce tedavi sağlanabilir. Bu amaçla blokaj seviyesinin üstüne, idrarın amniyotik sıvıya boşalmasını sağlayan bir tüp yerleştirilir ve böylece bu bebeklerin böbrek fonksiyonları korunarak doğmaları sağlanmış olur ( Bak Bölüm 10 ). Hidronefrozis, bebeğin böbreklerinde sıvı toplanmasıdır. Toplanan sıvının miktarı, çok az ise bebeğin gelişimi için önemli değildir. Büyük miktarlarda olan sıvı böbreklerden idrar akımını engelleyebilir. Orta derecede sıvı toplanması durumunda gebelik belli aralıklarla takip edilerek sıvının artmadığından emin olunmalıdır. Bu bebeklerin çoğu beklenen zamanda doğarlar ve tamamen sağlıklıdırlar. Doğumdan sonra, böbrekteki mevcut sıvı miktarını kontrol etmek için bebekte bir ultrasonografik inceleme daha yapılabilir. Bazen bebeğin böbreğindeki küçük sıvı toplanmalarının nedeni idrarın mesaneden böbreğe geri kaçması olabilir. Çocukluk çağında teşhis edilen böyle bir durum hemen tedaviyi gerektirir. KOL VE BACAKLAR Bebeğin ultrasonografik takibi sırasında her bir extremite rahatlıkla görüntülenebilir. Gebeliğin 3. ayının bitiminde kalsiyum kemiklerde yerleşmeye başlar ve böylece kemikler beyaz yoğunluklar olarak göze çarpar. Şekil. 4.8'de görüldüğü gibi kemik etrafında kas gibi yumuşak dokular izlenebilir. Uzun kemiklerden herhangi birinin en sık olarak da femur (uyluk kemiği) uzunluğunun ölçülmesi oldukça basittir ve bebek gelişiminin takibi açısından son derece önemlidir. Kol ve bacak uzunluğunun normal sınırların altında olması Dwarfizmi (cücelik) düşündürür. Bu tanı, 14-16. gebelik haftaları gibi çok erken dönemlerden 22. haftaya kadar konabilir. Dwarfizmli bebeklerin kol ve bacakları gebelik ilerledikçe süratle normal Şekil 4.8: Bebeğin bacağının uyluk bölümüne ait bir kesit. Uyluk kemiğinin ölçümü bebeğin gelişimini takipte önemli bir parametre teşkil eder. sınırların altına iner. Dwarfizmli bebeklerin az bir kısmı kısa olmalarına karşın normal bir hayat sürerler, fakat bu bebeklerin çoğunda vücudun diğer bölgelerinde de çeşitli anormallikler mevcuttur. Böyle vakalarda genellikle doğumdan sonra yaşam mümkün değildir. Bebeğin iskelet sistemi, özellikle de kol ve bacakları ile ilgili problemlere yol açan bir diğer önemli düzensizlik ise "osteogenezis imperfekta"dır. Bu hastalık kemikleşme kusuru ve çok sayıda kemik kırıkları ile seyreder, gelişme geriliği gibi bulgular gösterir. Osteogenezis imperfektada kemikler çok kolay kırılır ve doğumdan önce belirgin olarak kemik eğrilikleri saptanabilir. ELLER VE AYAKLAR Şekil 4.9, el ve parmakları göstermektedir. Parmakların sayılması elin pozisyonuna bağlı olarak genellikle zor olsa da bazen çok kolaydır. Ayrıca bazen elde şekil veya parmaklarda pozisyon anormalliği saptanabilir. Bebeğin ayakları ultrasonografide hemen görülür. Ayağın ultrasonografi ekranına yansıyan görüntüsü belkide hayata atılan ilk adımların izleridir (Şekil 4.10). Ayakların, bacağın alt bölümüyle uygun açıda bulunup bulunmadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Düşük ayak şiddetli ise ayağın, bacak alt kısmı etrafında bükülü olup olmadığı araştırılmalıdır. Şekil 4.9: Bebeğin eline ait bir kesit. Parmaklar net olarak izleniyor. GÖBEK KORDONU Göbek kordonu, zincir benzeri bir yapı olarak şekil 4.14'de görülmektedir. Göbek kordonundan bir kesit alındığında, içinde 2'si atar damar 1'i toplar damar olmak üzere 3 tane damar görülür. Gebeler sıklıkla kordonun bebeğin boynuna dolanıp dolanamayacağını merak ederler. Bu ultrasonografik olarak görülebilir, böyle bir durum oldukça sıktır ancak nadiren bir probleme neden olur. Bebeğin boynuna birkaç defa çok sıkı dolanmış kordon doğumda güçlüklere neden olabilir. Şekil 4.10: Ayak tabanına ait bir görüntü. Parmaklar ve ayağın ayrıntılı yapısı izlenebiliyor. ULTRASONOGRAFİNİN YANILGILARI Ultrasnografi ile bebeklerdeki bütün anormalliklerin saptanması beklenemez. Bu yöntem ile de kuşkusuz hatalı tanı konulabileceği gibi basit bir gebelik komplikasyonu da gözden kaçabilir. Olası bir hatayı ultrasonografiye bağlamadan önce şunların gözden geçirilmesi gereklidir; 1) Ultrasonografi söz konusu komplikasyonu teşhis etmek için uygun zamanda mı yapılmıştır? Örneğin, gebeliğin ilk 3 ayında pek az anormallik teşhis edilebilir. Gebeliğin çok ileri dönemlerinde ise kol, bacak veya bebeğin omurgasını tam olarak görüntülemek mümkün olmayabilir ve bunlara ait bazı anormallikler atlanabilir. 2) Şİddetli bir anormallik saptanamayabilir. Örneğin yüze çirkin bir görünüm veren şarap renkli bir leke ultrasonografik olarak saptanamaz. Yine yukarıda bahsedildiği gibi Down sendromlu pek çok bebek ultrasonografi ile gözden kaçabilir. Şekil 4.11-A: Göbek kordonunun zincir şeklinde görünümü Şekil 4.11-B: Göbek kordonuna ait enine kesit. İki atar damar ve bir toplar damar işaretlenmiş olarak görülmekte. 3) İnceleme sırasındaki bebeğin pozisyonu da mevcut anormalliğin saptanmasında etkilidir. Yüzü size dönük bir bebekte, yüz ve göğüs kafesi kolay ve net olarak görüntülenebilirken, omurgayı uygun şekilde görmek zor olabilir. Oysa tam tersi pozisyonda kalp ve yüz maskelenebileceği halde omurganın çok güzel görüntüleri elde edilebilir. Her zaman olmasa da bebeğin inceleme sırasında dönmesi incelemeyi etkileyebilir. 4) Bir anormallik ultrasonografik incelemede hatalı olarak da değerlendirilebilir. Karın içinde kist olarak değerlendirilen bir oluşum bebeğin normal bir barsak kesimi olabileceği gibi, çok korkunç sonuçları olan blokaja uğramış bir böbrek te olabilir. 5) Doktorun yeteneği ve incelenen kadının yapısı da önemlidir. Kadın çok şişmansa veya karın cildinde önceden geçirilmiş bir operasyona bağlı skar (nedbe) varsa, net bir görüntü almak güçleşebilir. Şekil 4.12: Gebeliğin 12. haftasından itibaren ultrasonografik olarak bebeğin mesanesinde idrarın gösterilmesi (+ işaretli alan) böbrek fonksiyonlarını yansıtan önemli bir bulgudur. TEŞHİS SONRASI Teşhis sonrası, teşhis öncesi kadar önemlidir. Bebeklerinin, küçük bile olsa bir problemi olduğunu öğrenen çiftin duyacağı sıkıntıyı tahmin edebilirsiniz. Bu duruma verilecek en iyi örnek hidronefroz dediğimiz böbreklerde su toplanması durumudur. Birçok gebeye bebeğinde hidronefroz saptandığı söylendiğinde, üstelik bu vakaların çoğunda kendiliğinden iyileşme olacağı belirtilmesine karşın anne bunu kaygıyla karşılar. Gebeliğin ilk 3 ayında normal olarak karın cildi açıktır ve dolayısıyla barsaklar karın dışında gelişimini sürdürür. Barsaklar daha sonra karın içine döneceğinden, böyle bir durum anormal değildir. Oysa bu bulgu 4. ayda saptanmışsa bir anlam taşır ve kuşkusuz anormaldir. Gebeliğin erken dönemlerinde uterusun alt kısımlarına yerleşmiş bir plasenta bir tehlike işareti olarak değerlendirilmesi hata olur, çünkü gebeliğin ilerleyen dönemlerinde plasenta uterusun üst kısımlarında yerini alacaktır. Dolayısıyla böyle bir tanı sadece gebeliğin son dönemlerinde anlam kazanır. PROBLEMLER *Doktorumun bana herşeyi anlattığından nasıl emin olabilirim? Günümüzde doktorlar hastalarına gebelik ile ilgili tüm olası komplikasyonları ve problemleri anlatma eğilimindedirler. Eğer siz doktorunuza tüm hikayenizi vermediyseniz, gebeliğinizle ilgili bazı gerçekler gözden kaçabilir. *Bebeğimle ilgili ne tür anormallikleri saptayabilirsiniz? Kitapta görüldüğü gibi, tüm anormalliklerin listelenmesi imkansızdır. Genel prensip olarak, bazı anormalliklerin dışında hemen her zaman normal bir yapı görürsünüz. Bu bölümde size, sıkça karşılaşılan anormalliklerden bazıları hakkında fikir verilmektedir. *Bebeğimin el ve ayak parmaklarını sayabilir misiniz? Evet, fakat güç olabilir. Eğer daha önceden fazladan el ve ayak parmağı olan bebeğiniz olduysa ve özellikle bu durum başka anormalliklerle beraberse, parmak sayımı için uzun zaman ayırmak doğru olacaktır. Her bebeğin el ve ayak parmaklarının sayılması pratik bir yaklaşım değildir. BÖLÜM BEBEKLERDE NELERDİR? 5 GÖRÜLEN ANORMALLİKLERİN NEDENLERİ Eğer bebeğinizin durumu hakkında doğru ve tatminkar bir test yaptırmak istiyorsanız önce bebeğinizde olabilecek çeşitli anormalliklerin nedenlerini iyice anlamanız gerekir. Sözkonusu anormalliklerin en önemlileri "Down sendromu" ve "nöral tüp defektleri"dir. Bunlar major bozuklukların en önemlilerinden ikisidir. Ancak yine de bu bozuklukların bebeklerde meydana gelebilecek yüzlerce anormallikten sadece iki tanesi olduğunu unutmamak gerekir. Bu bölümde çeşitli genetik bozuklukların ne sebeplerle, ne sıklıkta bulundukları ve bunlardan hangilerinin doğumdan önce teşhis edilebildiğine geniş bir pencereden bakacağız. Önceki bölümde bu genetik bozuklukların pek çoğunun doğumdan önce ultrasonografi ile tanınabileceklerini belirtmiştik, bundan sonraki iki bölümde (Bölüm 6 ve 7) bu amaç için kullanılan iki teknikten, amniyosentez ve koryon villus biyopsisinden (CVS) bahsedeceğiz. KROMOZOM VE GENLER Spesifik bozukluklara geçmeden önce kromozom ve genlerin özelliklerini gözden geçirmek gerekir. Amniyosentez ve CVS ile elde edilen bebeğe ait hücreler kromozom ve tek gen düzensizlikleri yönünden test edilirler. Her insanda, biri anneden diğeri babadan aktarılan 23 çift kromozom ve bunların üzerinde de yaklaşık 50000 gen çifti ya da kalıtım karakterleri bulunur (Şekil 5.1). Kromozomlar ve bunların taşıdıkları genler vücutta her hücrede birbirlerinin aynısıdır. Sadece bir kromozom çifti kişinin cinsiyetini belirler, bunlar kızlarda iki adet X, erkeklerde ise bir X ve bir Y kromozomu şeklinde bulunur. Geri kalan 22 çift kromozom otozomal kromozomlar olarak adlandırılır. X kromozomu üzerinde ayrıca saç ve deri rengi, boy ve zeka gibi pekçok karakteristik Şekil 5.1: 46 kromozomdan oluşmuş normal bir karyotip (46,XX). özelliklerden sorumlu genler sıralanmıştır. Her kromozom üzerinde herbirinin özel bir fonksiyondan sorumlu olduğu yüzlerce gen bulunur. Bu genlerin herbiri vücutta ayrı bir fonksiyondan sorumlu spesifik proteinlerin sentezlenmesi için gerekli olan kimyasal şifreleri (kod) taşırlar. Genlerin her biri bulunduğu kromozom üzerinde spesifik bir yere sahiptir ve her insanda aynı kromozomun aynı yerinde bulunurlar. DOĞMADAN EDİLMESİ ÖNCE BEBEĞİN KROMOZOMLARININ TEST Amniyotik sıvı içinde yüzen hücreler ya da plasentadan elde edilen hücreler (koryonik villus hücreleri) bebeği yansıtırlar. Bu hücreler bebek ile aynı kromozom yapısına sahiptirler. Bu nedenle sözkonusu hücrelerin kromozomlarının test edilmeleri bebeğin kromozomlarını test etmekle aynıdır. Yaklaşık 15-20 ml kadar amniyotik sıvı alınmak suretiyle kromozom analizi yapmaya yetecek kadar hücre alınmış olur. Bu metod "amniyosentez" olarak adlandırılır. Koryonik villus örneklemesi (CVS) ise plasenta veya koryonik dokudan biyopsi yoluyla elde edilen hücrelerin incelenmesini içerir. Bir diğer metod ise bebeğin kordon kanından örnek alınarak (kordosentez) kromozom analizi yapılmasıdır. Bu yola amniyosentez veya CVS ile elde edilen sonuçların başarısız ya da şüpheli olması durumlarında veya kısa sürede sonuç alınmasını gerektiren gebelik haftasının ilerlemiş olduğu gebelerde başvurulur. TÜM ANORMALLİKLER DOĞUMDAN ÖNCE SAPTANABİLİR Mİ? Canlı doğan her 100 bebekten ortalama 4'ünde bir anormallik bulunur. Bu anormalliklerin çoğu zaman nedeni bilinmez, ancak yaklaşık % 0.6 kadarında kromozomal bir düzensizlik, %1'inde tek gen defekti dediğimiz 5000 kadar kalıtımsal bozukluktan biri, en az % 2'sinde ise yapısal bir anormallik bulunmaktadır. Son söylenilen grup içinde spina bifida, kalp malformasyonları, yarık damak ve dudak gibi bazı genlerin ya da nedeni bilinmeyen diğer bazı faktörlerin yol açtığı bozukluklar bulunur. Tüm bu sayılanlardan kromozom düzensizlikleri, tek gen bozukluklarından bir kısmı ve bazı doğmalık malformasyonlar (yapısal bozukluklar) amniyosentez ya da CVS ile teşhis edilebilirler. Görüldüğü gibi bunlar olası problemlerin sadece küçük bir kısmını teşkil ederler. Dolayısıyla açıktır ki elimizdeki testler normal bir bebeği tam olarak garantilememektedir. Birçok anne adayı bu testlerin normal olması halinde doğacak bebeğine tamamen normal gözüyle bakar, ya da bakmak ister. Oysa öte yandan birçok problem gebelikle iç içedir. Bunlardan en önemlileri ortalama 20 doğumda bir gözlenen prematüritedir (bebeğin normalden daha önce ve küçük doğması). Buna ilave olarak bebeklerin % 10 kadarında gebeliğin ikinci yarısına ait gelişme gerilikleri söz konusudur, bu da bazı riskleri beraberinde getirmektedir. Diğer yandan zeka gerilikleri muhtemelen en korkulan anormalliklerdir ve yaklaşık her 200 yeni doğandan birinde (%0.5) ağır ya da hafif düzeyde zeka geriliği vardır. Tüm çocukların % 0.3-0.4'ünde ve 5 yaş altında kaybedilen çocukların önemli bir kısmında zeka düzeyi normalin altındadır. Tüm bunların sebepleri üzerinde değişik tahminler bildirilmektedir. Ancak zeka geriliklerinin % 40'ından fazlasında sebep kromozomal bozukluklardır ve bunlar doğumdan önce tespit edilebilirler. Zeka geriliğine yol açan nedenler arasında en sık rastlanılanlar Down sendromu ve frajil-X dir. Frajil-X sendromunda X kromozomu üzerindeki karakteristik değişiklik mikroskopik olarak gösterilebilir. Ancak günümüzde bu hastalığın daha güvenilir ve daha kesin teşhisine olanak sağlayan DNA analiz yöntemleri kullanılmaya başlanmış ve böylece doğum öncesi dönemde de tespit edilmesi mümkün hale gelmiştir. Zeka geriliklerinin geriye kalan % 60'lık kısmında sebep genellikle doğumdan önce tespit edilemez. Bunların bazıları tek gen defektlerine bağlı, bazıları anneye ait enfeksiyon, bazıları da bebeğin oksijen almasında kesinti gibi dış faktörlere bağlı olarak gelişir. Diğer az bir kesimin ise sebebi hiç bilinmez. Medikal genetik alanındaki yeni gelişmeler doğumdan önce teşhis edilebilen hastalıkların sayısının her geçen gün daha da artmasını sağlamaktadır. Birkaç yıl önce sadece hemofili ve kistik fibrozisin doğum öncesi dönemde teşhisleri mümkün iken günümüzde çok sayıda tek gen defektinin doğum öncesi tanıları mümkündür. Bebeğiniz özel bir hastalık için risk taşımıyorsa (aile ağacında herhangi bir hastalık için risk yoksa) uygulanan invaziv testler ile (amniyosentez ve CVS) sadece bebeğin kromozomal yapısı incelenecek, ilave bazı testlerin yapılmasına gerek kalmayacaktır. Amniyosentez ayrıca spina bifida (NTD) riskini de gösterir. Bebek bunlardan başka bir anormalliğe sahipse bunun doğumdan önce teşhis edilmesi, eğer ultrasonografik bir bulgu yoksa çoğu zaman mümkün değildir. TEK GEN DEFEKTLERİ Günümüzde 5000’den fazla tanımlanmış tek gen defekti vardır. Bunlar kuşaktan kuşağa aktarılabilen ancak oldukça seyrek görülen düzensizliklerdir. Geçmişte bu gibi durumların doğumdan önce teşhis edilmeleri oldukça zordu. Başlangıçta bazı hastalıkların doğumdan önce teşhis edilmeleri amniyotik sıvıda ya da bebeğin kanında biriken anormal ürünlerin (anormal metabolitlerin) saptanmasıyla mümkün olabilmekteydi. Bu konuda en önemli gelişme, kromozomların ilgili bölgelerine ait DNA dizilerinin direkt olarak analiz edilebilmeleridir. Dünyada birçok genetik tanı merkezinde bilim adamları genlerin kromozomlar üzerindeki gerçek yerlerinin tam olarak saptanması için çalışmaktadır. Genlerin kromozomlar üzerindeki yerlerinin bilinmesi sayesinde bir veya birkaç genin bozukluğuna bağlı olarak meydana gelen bazı hastalıkların tanıları, sadece ilgili kromozom üzerinde yapılacak çalışmalar ile mümkün olabilmektedir. Hastalıkların bazılarında söz konusu gen direkt olarak spesifik problar (DNA dizileri) kullanılarak test edilebilirler. Bazen de komşu genler test edilerek hastalıkların analizleri yapılabilmektedir. Analizin yapılabilmesi için söz konusu bozukluğun anne ya da babanın ailesinde mevcut olması veya çiftin daha önceden bu bozukluktan muzdarip bir çocuklarının bulunması gerekmektedir. Böyle bir durumda genetik uzmanı size bozuk genin bebeğinize geçebilme yüzdesini ve bebeğinizde yaratabileceği önemli problemleri bildirebilir. Çünkü gen defektleri, ilk olarak geçen yüzyılda Avusturyalı keşiş Gregor Mendel tarafından ilk taslaklarının belirtildiği ve matematiksel hesaplamaların mümkün olduğu kalıtım kalıplarına bağlı olarak geçiş gösterir. Kural olarak hem anne hem baba çocuklarının tüm karekteristik özelliklerini oluşturan genlere birlikte katkıda bulunurlar. Gerek normal genler gerekse hatalı genler dominant (baskın) veya resesif (çekinik) olarak aktarılabilirler. Dominant durumlar söz konusu olduğunda (örneğin Hungtinton koresi) hatalı genin tek kopyasının taşınması bile hastalığın gelişmesine yol açar. Dominant kalıtılan bir hastalığın varlığında bozuk geni taşıyan eş bunu çocuklarına % 50 şansla aktarır. Çoğu vakada ise resesif (çekinik) kalıtımla geçen bozukluklar sözkonusudur. Resesif kalıtımda eğer kişi tek bir bozuk gen taşıyorsa tablo oldukça sessiz seyreder. Ancak bozuk geni hem anne hem baba taşıyorlarsa bebekte aşikar olarak hastalığın ortaya çıkması ihtimali vardır. Böyle bir durumda çiftin her çocuğu için hastalığa tutulma riski 1/4 'dür. Bu tür hastalıklar genellikle eş akrabalıklarının varlığında ortaya çıkarlar. Bu ailelerde söz konusu hastalıkla ilgili olarak aile öyküsünün varlığı veya bizzat hastalıktan muzdarip bir çocuklarının bulunması yeni gebelikte doğum öncesi teşhis olanağı sağlayabilir ve böylece hem aileye hem de hekime cesaret verir. Tek gen defektlerinin çoğu oldukça seyrek karşımıza çıkar ve toplumdan topluma görülme sıkılığı değişkendir. Ancak bunlar arasında sık görülenlerden bazılarının doğum öncesi dönemde teşhis edilebilmeleri mümkündür. KİSTİK FİBROZİS Kuzey Avrupa ve Kafkaslarda her 2000 canlı doğumda bir sıklıkta görülmesine karşın bizim ülkemizde ve diğer bazı ülkelerde daha seyrek görülen tek gen düzensizliği sonucu gelişen bir hastalıktır. Kistik fibrozis tekrarlayıcı akciğer enfeksiyonları ile seyreder ve genellikle erken yaşlarda ölümle sonuçlanır. Kistik fibrozis geni çekiniktir ve ancak karşılıklı iki hastalık geninin (alel genler) bulunması halinde ortaya çıkar. Tek genin varlığı halinde kişi sadece taşıyıcıdır. Avrupa toplumunda ortalama her 22 kişiden birinde kistik fibrozis geni taşıyıcılığı vardır (yani taşıyıcılık sıklığı 1/22 dir). Kistik fibrozun doğum öncesi tanısı için başlıca iki yol kullanılabilir. İlki amniyotik sıvıda intestinal enzimlerin (örneğin intestinal alkalen fosfataz) ölçümüne dayanan biyokimyasal metod. Ancak bunun % 2-10 yanlış sonuçlanma olasılığı vardır. Bu metod günümüzde yalnızca aile içinde indeks hasta mevcut değilse ya da mutasyon ve linkage çalışmaları için yeterli zaman yoksa kullanılmaktadır. Diğer bir yol; gebeliğin 8-10. haftalarında yapılan CVS (koryonik villus biopsisi) ile elde edilen dokulardan DNA analizi ile hastalığın test edilmesi yöntemidir. Popülasyon taramaları zaman içerisinde kişilerin kendi kanlarından taşıyıcı olup olmadıklarını bildirecek şekilde yaygınlaşacak ve böylece evlenecek kişilerin çok kesin olarak riskleri saptanabilecektir. TALASSEMİLER Özellikle Akdeniz ülkelerinde sık rastlanan kırmızı kan hücrelerinin önemli bir hastalığıdır. Olay kırmızı kürelerde oksijen taşınmasından sorumlu hemoglobinin yapısında bulunan ve globin zincirlerinin bozukluklarından kaynaklanır. Bozukluk zincirindeyse " talassemi", zincirindeyse " talassemi" olarak adlandırılır. Bunlardan globin genleri 16. kromozomun kısa kolunda, globin genleri ise 11. kromozomun kısa kolunda yer alır. talasseminin doğum öncesi teşhisi günümüzde birçok merkezde uygulanabilmektedir. Bunun için gebeliğin 18. haftasında alınan bebeğe ait kan örneği (kordosentez) ya da 16. haftada alınan amniyosentez materyali kullanılabileceği gibi artık en sık başvurulan yöntem gebeliğin 8-10. haftasında alınan CVS materyalinden izole edilen DNA'nın analiz edilmesidir. Bunun için önce bebeğe ait DNA'nın globin geni PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile amplifiye edilir. Daha sonra restriksiyon enzim analizi, radyoaktif işaretli problar ile hibridizasyon ya da direkt DNA dizi analizi gibi yöntemlerle tanısal çalışmalar gerçekleştirilir. Bebekte tek bir bozuk genin bulunması daha hafif bir tabloya sebep olurken her iki gen çiftinin de hatalı olduğu durumlar daha ciddi anemilere ve yaşam süresinin kısalmasına yol açar. HUNTINGTON KOREASI Koreik vücut hareketleri ve ilerleyici demans (bunama) ile seyreden dominant (baskın) genler ile kalıtılan bir hastalık olup genelde 40 yaşın üzerinde başlar. Yine bu hastalık için DNA teknikleri kullanılarak riskli ailelerde doğum öncesi dönemde ya da erken yaşlarda teşhis mümkündür. HEMOFİLİ VE DUCHEN MUSKÜLER DİSTROFİ (DMD) Bunların her ikisi de cinsiyete bağlı resesif geçiş gösteren (X kromozomuna bağlı çekinik genler ile kararlaştırılan) durumlardır. Taşıyıcı olan kadınların erkek çocukları % 50 oranında hastalıklı doğma riskine sahiptir. Kız çocukları ise ya normaldir ya da anne gibi taşıyıcıdır, ancak hasta değildir. Hemofili-A (klasik hemofili) faktör-8'i kodlayan gendeki mutasyon sonucu kanın pıhtılaşma yeteneğinin bozulmasına bağlı gelişen bir hastalıktır. Hemofilili bebek doğurma riski bulunan çiftlerde CVS ile alınan dokularda DNA analizine dayalı doğum öncesi teşhis mümkün olmakla beraber bazı olgularda gebeliğin 18. haftasında kordosentez yapılarak bebeğe ait kan örneğinin test edilmesine gerek duyulmaktadır (bebeğin plazmasından pıhtılaşma faktorlerinin tespit edilmesi amacıyla). Duchen musküler distrofide, ilerleyici kas zaafiyeti temel bulguyu oluşturur. Hastalık erken çocukluk döneminde başlar ve genellikle 20-30 yaşlar arasında ölümle sonuçlanır. Bu hastaların sadece 2/3'ünde anne taşıyıcıdır, 1/3 kadarında ise olay taze mutasyondur (bozukluk ilk olarak hasta çocukta ortaya çıkmıştır). Bu hastalığın da CVS ile doğum öncesi tanısı mümkündür. KROMOZOM DÜZENSİZLİKLERİ Kromozomal anormallikler herhangi bir rahatsızlık oluşturmayacak kadar masum olabilecekleri gibi henüz gebeliğin başlarında düşüklere neden olabilecek kadar ağır malformasyonlara da yol açabilirler. Tüm düşüklerin (özellikle ilk 3 ay içinde meydana gelenlerin) yarısında kromozomal bozukluklar rol oynamaktadır. Bazı kromozomal bozuklukların spesifik bir takım defektlere eşlik ettiği bilinmektedir. Ortalama her 1000 doğumdan 6' sında kromozomal bozukluğu bulunan bebek dünyaya gelmektedir. Bunların yaklaşık 1/3'ü yapısal kromozom bozuklukları iken geri kalanları ise sayısal düzensizliklerdir. Tablo IV’de yeni doğan bebeklerde en sık görülen kromozom düzensizlikleri ve yanısıra diğer önemli anormallikler gösterilmiştir. İleri derecede düzensizlikler genellikle 46'dan fazla kromozom bulunduğu durumlarda meydana gelmektedir. Down sendromu veya Trizomi-21 vakalarında fazladan bir 21 numaralı kromozom vardır ve çocuklarda önemli bir zeka geriliği nedenidir (Şekil 5.2). Diğer bir kromozom fazlalığı durumu ise 18 trizomisidir. Bu vakalarda baş küçüklüğü, ağır zeka geriliği gibi önemli anormallikler mevcut olup genellikle doğumu takiben kısa bir süre sonra kaybedilirler. Kromozom bozukluklarından triploidi ise her kromozomdan fazladan birer tane daha bulunması ve dolayısı ile total kromozom sayısının 69 olması durumudur. Bu vakalar gebeliğin henüz erken dönemlerinde düşükle sonuçlanır. Sex kromozomlarının sayısındaki değişiklikler doğuştan bulunan kromozom anormalliklerinin bir diğerini oluşturur. Bunlar da doğum öncesi dönemde teşhis edilebilirler. Yine testlerde yaygın olarak karşılaştığımız bir başka kromozomal değişiklik ise "mozaisizmdir". Bu, kişinin vücudunda bazı hücrelerin bir tip kromozomal yapıda tertiplenirken diğer bazı hücrelerin ise başka bir tip kromozom yapısında düzenlenmiş olması durumudur. Böyle kişilerde taşıdıkları tüm kromozomal yapılara ait özellikler bulunur ve sonuçta kişinin genel özellikleri mozaik kromozomal yapının relatif oranlarına bağlı olarak meydana gelir. Mozaik Down sendromlu bir çocukta normal kromozom yapısında olan hücreler ile fazladan 21 kromozomu taşıyan hücreler birarada Tablo IV: Bebeklerde gözlenen bazı anormalliklerin görülme sıklıkları. Anormallikler Kromozomal Düzensizlikler: * Down Sendromu * Turner Sendromu * XXX, XXY, XYY Tek gen defektleri: * Kistik fibrozis *Cinsiyete bağlı durumlar (hemofili, DMD) Nöral Tüp Defektleri: * Anensefali * Spina bifida Diğerleri: * Hidrosefali * Yarık dudak /damak * Kalp anormallikleri * Karın duvarı düzensizlikleri * Böbrek anormallikleri * Cücelik * Düşük ayak Her 1000 doğumda görülme sıklığı 1.5 Teşhis Metodu Teşhis edilebilirlik oranı Amniyosentez/CVS Ultrasonografi Amniyosentez/CVS Ultrasonografi Amniyosentez/CVS Tamamı Birkısmı Tamamı Birkısmı Tamamı 0.5 CVS Bazı ailelerde tamamı 0.5 CVS Bazı ailelerde tamamı Amniyosentez Ultrasonografi Amniyosentez Ultrasonografi Tamamı Tamamı Tamamı Yaklaşık % 95'i Ultrasonografi Ultrasonografi Ultrasonografi Ultrasonografi Ultrasonografi Ultrasonografi Ultrasonografi 20. hafta sonrası çoğu Çoğu (özellikle ağır ise) 1/3 (ağır düzensizlikler) Hemen tamamı Çoğu (özellikle ağır ise) Çoğu (20.haftadan sonra) Çoğu (özellikle ağır ise) 0.2 Herbiri 1.0 Değişken Değişken 0.5-3 1.4 8 0.2 8 0.2 1.2 Not: 1) Yaklaşık tüm canlı doğumların %4'ünde bir anormallik bulunmaktadır. 2) Bazı ailelerde tanı için fetusa ait kan örneği gerekmektedir. bulunurlar. Böyle bebekler yine Down sendromunun klinik özelliklerini taşırlar, fakat hastalığın şiddeti daha hafiftir. Ancak belirtmek gerekir ki bu kesin değildir. Kromozomal mozaisizm bazen CVS ile alınan plasenta dokusunda da saptanır (plasental mozaisizm), fakat bunlar genellikle normal bebeklerdir ve normal kromozom yapısına sahiptirler. YENİ KROMOZOMAL DÜZENLENMELER Orijinali "chromosomal rearrangements" olarak anılan bu oluşumlar kromozomlardaki kırılmalar sonucu oluşurlar. Bazen iki kromozom aradan hiç bir kayıp olmaksızın karşılıklı parça değişiminde bulunur ve böylece total kromozom materyalinin miktarı değişmeden kalır. Bu durum "dengeli translokasyon" olarak adlandırılır ve genellikle çocuk üzerinde olumsuz bir etki oluşturmaz. Diğer yandan kırıklar kromozom materyalinde kayıp veya artış ile sonuçlanabilir. Bu durum, çocukta zeka geriliği yanı sıra bazı bozukluklara neden olabilir ki buna " dengesiz kromozom translokasyonu" denir. Doğum öncesi tanı amacıyla yapılan amniyosentez veya CVS sonucunda bebekte dengesiz bir translokasyon saptandığında Şekil 5.2: Down sendromlu bir bebeğe ait kromozom kuruluşu. Trizomi 21; kromozom 21 üç adet bulunmaktadır. bebeğin anormal olma olasılığı kuşkusuz çok yüksektir ve genellikle eşler bu durumda gebeliğin sonlandırılmasını isterler. Dengeli bir translokasyon saptanması durumunda ise annenin ve babanın kromozomları kontrol edilir. Sıklıkla eşlerden biri bu dengeli translokasyonun aynısını taşımaktadır ve bu durumda bebeğin de taşıyıcı ebeveyn gibi sağlıklı olması beklenir. Ancak her iki eş de söz konusu dengeli kromozom translokasyonunu taşımıyorsa bu durumda küçük bir ihtimalle de olsa bebeğin anormal olma olasılığı vardır. Bu durumda gebeliğin devam ettirilip ettirilmeyeceğine hekim ve aile birlikte karar vermelidir. DOWN SENDROMU Down sendromu önceleri "mongolizm" olarak adlandırıldı, ancak günümüzde bu terkedilmiştir. Kişinin hücrelerinde fazladan bir 21. kromozomun varlığını gösteren “Trizomi-21” deyimi yaygın olarak kullanılmaktadır. Şunu üstüne basarak belirtmemiz gerekir ki; doğum öncesi tanı öncelikle bebeğin yaşamıyla bağdaşabilen fakat onda çok büyük hasarlar oluşturabilen ve sık gözlenen kromozomal bozuklukları saptamak amacıyla uygulanmalıdır. Bunların dışında kalan diğer anormallikler ya çok küçük bozukluklara yol açarak bebek açısından önemli bir sorun yaratmazlar ya da oldukça ağır bozukluklar oluşturarak doğum öncesinde veya doğumu takip eden kısa bir süre içinde bebeğin ölümüne neden olurlar. Down sendromlu bebeklerde zeka geridir ve IQ değerleri genellikle 25-50 arasındadır. Ancak erken dönemlerde başlayan eğitim ile bu seviye biraz daha arttırılabilmektedir. Bu bebeklerde diğer vücut sistemlerine ilişkin anormallikler de sık bulunur, özellikle kalbe ait yapısal bozukluklar Down'lu bebeklerin %40 kadarında bulunmaktadır. Down sendromu her 660 yenidoğandan birinde bulunmaktadır. Bunların büyük bir çoğunluğunda ailede kromozomal bir anormallik öyküsü yoktur. Down sendromlu çocuk doğurma ihtimali anne yaşının artmasıyla paralellik gösterir (Şekil 5.3). Baba yaşının artmasının bu risk üzerine etkisi minimaldir. Bir kadının hayatı boyunca ürettiği tüm yumurtaları daha doğumdan itibaren ovaryumlarında (yumurtalıklar) primitif (ilkel) olarak bulunmaktadır. Yıllar geçtikçe, dolayısıyla bu ilkel yumurtalar yaşlandıkça bunlara ait kromozomal anormalliklerin oluşması olasılığının arttığına inanılır. Down sendromlu bebek doğurma riski anne yaşıyla beraber artış göstermesine karşın fazla olan 21. kromozom her zaman anneden gelmez. Vakaların 3/4'ünde anneden gelmekte, geri kalan olgularda babadan aktarılmaktadır. Tablo-V her yaşa ait Down sendromlu bebek doğurma riskini göstermektedir. Soldaki kolon yaşa göre annenin Down senromlu canlı doğum yapma riskini göstermekte, ortadaki kolonda ise aynı yaştaki bir annenin gebeliğinin 16. haftasında yapılan amniyosentezinde Down sendromlu bir bebeğinin saptanması şansı gösterilmekte. Üçüncü kolonda ise yine 16. gebelik haftasında yapılan amniyosentezde bebeğe ait herhangi kromozomal anormallik saptanabilme oranları gösterilmiştir. Tablodan anlaşılacağı üzere 21 yaşındaki bir annenin Down sendromlu canlı bebek doğurma şansı 1/1600 iken anne yaşı 40'a Şekil 5.3: Grafikte anne yaşının 35’in üzerine çıktığında Down sendromlu bebek doğurma sıklığındaki artış gösterilmektedir. ulaştığında risk 1/110 olmaktadır. Tablo-V: Anne yaşına bağlı olarak bebeklerde saptanabilecek kromozomal düzensilik oranları. Anne Yaşı Canlı doğan Down sendromlu bebek oranları 21 23 25 27 29 31 33 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47-49 1/1600 1/1300 1/1300 1/1100 1/1000 1/900 1/600 1/380 1/290 1/230 1/180 1/140 1/110 1/80 1/65 1/50 1/40 1/30 1/25 1/60 Amniyosentez ile saptanan Down sendromlu bebek oranları 1/260 1/200 1/160 1/120 1/100 1/75 1/60 1/45 1/35 1/30 1/20 1/17 1/45 Tüm dengesiz kromozomal düzensizlik oranları 1/110 1/95 1/80 1/65 1/55 1/45 1/34 1/27 1/22 1/19 1/15 1/12.5 1/18 Tablodaki amniyosentez sonuçları incelendiğinde ilginçtir ki 16. gebelik haftasında amniyosentezle saptanan Down sendromlu bebek oranı aynı yaştaki annelerin Down sendromlu canlı bebek doğurma riskinden daha fazladır. Bu farklılığın en önemli nedeni Down sendromu gibi herhangi bir anomalisi bulunan bebeklerin doğumdan önce kaybedilmeleri ve gebeliğin kendiliğinden sonlanma şansının yüksek olmasıdır. Bu nedenle anomalileri bulunan bebeklerin canlı doğum oranları beklenilenin daha altında karşımıza çıkmaktadır. Ortalama olarak gebeliğin henüz 16. haftasında canlı olan Down sendromlu bebeklerin 1/3 kadarı doğumdan önce, doğum esnasında veya doğumu takiben kısa süre içinde ölmektedir. Çiftlere bebeklerinin Down sendromlu olarak doğması ihtimalinin bildirilmesinde genetik danışma açısından bazı güçlükler bulunmaktadır. Uygun olan hangisidir? Amniyosentez veya CVS ile doğum öncesi Down sendromlu bebeğin teşhis edilerek eşlere kabul ettikleri takdirde abortus yaptırma şansı vermek mi? Yoksa eşlere amniyosentez önermeksizin sadece Down sendromlu bebek doğurma şanslarını bildirerek sorumluluğu onlara yüklemek mi? Bu karmaşık sorun üzerinde tam bir fikir birliği yoktur, ancak genel eğilim analiz yaptırılması yönündedir. Tabloya ilk bakıldığında anne yaşı ilerledikçe Down sendromlu bebek doğurma şansının artmakta olduğu görülür, ancak toplumda dağılım bunun tersidir. Tüm Down sendromlu çocukların sadece %35' inde (ortalama 1/3' ünde) annelerin doğum yapma yaşları 35 ve üzerindedir. Diğer bir deyişle sadece 35 yaş ve üzerindeki anne adaylarına bu testleri (Amniyosentez ve CVS ) uygulasak doğacak olan tüm Down sendromlu bebeklerin sadece 1/3'ünü saptayabilecek, 2/3'ünü ise belirleyemeyecektik. Bunun tek nedeni kadınların çok büyük bir kısmının genç yaşlarda bebek sahibi olmalarıdır. Böylece 35 yaş altındaki annelerin daha düşük oranda Down sendromlu bebek doğurmalarına karşın toplam olarak tüm vakaların 2/3ünü oluştururlar. Son kolon ise bir çiftin amniyosentez yapıldığında saptanabilecek kromozomal anormalliklerin bulunma şansını göstermekte. Bu grup içinde trizomi-18 gibi çok ciddi bozuklukların yanısıra cinsiyet kromozomlarını ilgilendiren daha az ciddi bozukluklar bulunabilir. Tabloda sadece amniyosentez işleminden elde edilen veriler bulunmakta, CVS ile ilgili herhangi veri bulunmamaktadır. Tablodaki veriler Avrupa' da birçok tanı merkezinin uzun süreli işbirliği sonucu toplanmıştır. CVS metodu kullanılarak yapılan benzeri çalışmalarda eşdeğer vaka ve yaş gruplarında elde edilen kromozomal anormallik oranları amniyosenteze oranla biraz daha yüksek olarak saptanmıştır. Bunun nedeni kromozomal bozukluğu bulunan ve henüz CVS'in uygulanabildiği 10. haftada canlı olan bebeklerin bazılarının amniyosentezin uygulanabildiği 16. haftaya kadar hayatiyetlerini devam ettirememeleridir. Yine 35 yaş altındaki anne adaylarına düzenli olarak amniyosentez yapılmadığı için bu yaş grubundaki kadınlar için amniyosentez verileri tabloda bulunmamaktadır. Bir çok çift için Down sendromlu bebek doğurma riski annenin içinde bulunduğu yaş grubunun taşıdığı riske dayandırılmaktadır. Eğer çiftin önceki gebeliklerinden Down senromlu bir bebeği varsa ikinci defa yine Down sendromlu bir bebek sahibi olma şansları yükselmiştir. Anne yaşının 35' in altında olduğu durumlarda regüler (düzenli) tip Down sendromunun tekrarlama riski canlı doğumlar için 1/200 kadardır. Regüler Down sendromu, 21. kromozomların başka herhangi bir kromozoma yapışmayıp her üçünün de ayrı ayrı bulunduğu trizomi 21 vakalarını anlatmaktadır. 35 yaş üzerinde ise yaş riskinin de beraberinde bulunması nedeniyle riskler normale oranla iki kat fazladır. Down sendromunun nadir görülen ve kromozomal anormalliğin aileden aktarılabildiği bir formu da "translokasyon Down sendromu" olarak bilinir. Bu durum çok yaygın olmadığı için ayrıntılı bir şekilde burada ele alınmayacak. Ancak bilinmesi gereken bu tip bir Down sendromu saptanan bebekte derhal anne ve babanın kromozomal yapısı incelenir. Eşlerin her hangi birinde dengeli translokasyon saptanırsa bu durum sonraki doğumlar için ekstra riskleri beraberinde getirir. Böyle bir çift mutlaka doğum öncesi tanı programına alınmalıdır. Bu durumda diğer aile bireylerinin de aynı tip kromozomal düzensizliği taşıyor olabilme riskleri vardır ve bu kişilerin de kromozom analizlerinin yapılarak gerektiğinde doğum öncesi tanı programlarına alınmaları gerekir. CİNSİYET KROMOZOMU DEĞİŞİKLİKLERİ Cinsiyet kromozomlarına ait değişiklikler tüm kromozom bozukluklarının yaklaşık 1/3' ünü oluşturur ve doğum öncesi teşhisleri yapıldığında çiftleri zor kararlarla karşı karşıya bırakırlar. Çünkü bu düzensizlikler genellikle çok hafif anormallik ve klinik bulgulara yol açarlar. 1960' ların ortalarına kadar cinsiyet kromozomu anormalliklerine ilişkin bilgilerimiz tamamen hastaların gösterdikleri entellektüel ve davranışsal bozukluklar gibi klinik bulgulara dayandırılmaktaydı. Günümüzde geniş gruplar üzerinde yapılan araştırmalar göstermiştir ki her 400 yeni doğan bebekten birinde cinsiyet kromozomuna ait değişiklik bulunmaktadır. Bu bebeklerin büyük bir kısmı hemen hemen normal bir hayat sürerler. 1960' lardan 1980' li yıllara kadar sürdürülen pek çok planlı çalışma yeni doğan bebeklerde cinsiyet kromozomu düzensizliklerinin nedenlerinin açığa kavuşturulmasını amaçlamıştır. Birleşik devletler, Kanada, Danimarka ve İngiltere' de birlikte yürütülen bir çalışmada kızlarda fazladan bir X kromozomunun (47,XXX), erkeklerde ise fazladan X veya Y kromozomunun (47,XXY veya XYY) bulunduğu vakalara sık olarak rastlanmıştır. Bu tür vakaların sıklığı her 1000 doğumda 1 olarak belirlenmiştir. Fazladan bir X kromozomu olan kız çocuklar (47, XXX ) daha uzundurlar ve ergenliğe ulaşma yaşları biraz gecikebilir. Bu kızların ortalama 2/3' ünde normal bir zeka derecesi bulunurken geriye kalanlarında zeka seviyesi ya tam sınırda ya da geridir. Fazladan bir X kromozomu bulunan erkek çocuklar ise (47, XXY) Kleinfelter sendromu olarak tanımlanırlar. Bu çocuklar uzun boyludurlar, zeka seviyelerinde hafif bir azalmanın yanısıra sıklıkla spesifik öğrenme problemleri vardır. Bu erkeklerde hormonal tedaviye cevap verebilen ergenlik gecikmesi ya da ergenliğe ulaşamama ve ayrıca infertilite (kısırlık) problemleri vardır. Fazladan bir Y kromozomu taşıyan erkek çocuklar (47, XYY) uzun olma eğilimindedirler, zeka seviyeleri ve davranışları genellikle normaldir. 47, XYY vakalarının ilk olarak hapishane ve akıl hastanelerinde bulunan kişilerde daha sık saptanması, önceleri extra Y kromozomunun hırçın ve psikotik davranışlardan sorumlu olduğunu düşündürmüştü. Ancak sonra yapılan bir dizi araştırmada böyle çocukların çoğunda psikolojik ve davranışsal gelişimin normal olduğu ve davranış problemlerinin ilk saptanılandan daha az olduğu belirlenmiştir. Seyrek olarak gözlenen bir diğer cinsiyet kromozomu problemi de Turner sendromu olarak bilinir. Bu kızlarda X kromozomlarından birinin eksikliğine ait bulgular gözlenir. Kromozomal yapı 45,X' dir. Turner sendromu ortalama 5000 doğumda 1 gözlenir. Aslında Turner sendromu erken gebelik dönemlerinde daha yaygındır ancak bunların çoğu düşük ile sonuçlanmaktadır. Turner sendromlu bebeklerin bazıları doğumdan önce ultrasonografik olarak bulgu vermektedir. Boyun bölgesindeki dokularda kalınlaşma, diğer dokularda sıvı toplanması (ödem), amniyotik sıvıda azalma ve bebeğin gelişiminde gerilik gibi bulgular ultrasonografi ile saptanabilir. Ancak böyle bebekler genellikle doğuma kadar ulaşamazlar ve gebelik düşükle sonlanır. Eğer bebeğin etkilenmesi çok ciddi değilse ve yukarıdaki bulguların bir kısmı yoksa tablo oldukça hafiftir ve bebek doğuma kadar ulaşır. Ultrasonografik olarak yukardaki bulgular saptandığında bebeğin kromozomlarının kontrol edilmesi gereklidir. Bu amaçla amnyiosentez, CVS ve gerekiyorsa kordosentez yapılarak bebeğin kromozomları analiz edilir. Turner sendromlu olup canlı doğan bebeklerde genellikle pek ağır bozukluklar bulunmaz. El ve ayak sırtlarında ödem ayrıca ensede ödem veya gevşek deri kıvrımları mevcuttur. Bunun yanısıra kalp ve böbrek anormalliklerinin sıklığında artma olabilir. Zekaları genellikle normal sınırlardadır, ancak bazen öğrenmede güçlükleri bulunabilir. Vücut yapıları küçüktür ve fonksiyonel overleri yoktur, bu nedenle fertil değildirler ancak donör (verici) ovumu kullanılarak ve in vitro fertilizasyon (tüp bebek) teknikleri yardımıyla çocuk sahibi olabilirler. Klinefelter sendromu (47,XXY) insanda fenotipik olarak ilk rapor edilen cinsiyet kromozom anomalisidir. Hastalar uzun ve incedirler, relatif olarak uzun bacaklar bulunur. Hipogonadizm (seksüel karakterlerin gelişiminde gerilik) belirtilerinin çıkmaya başladığı ergenlik dönemine kadar fiziksel olarak normal görünümdedirler. Testisler küçük kalır ve seks karakterleri az gelişir. Klinefelter hastaları hemen her zaman infertil (kısır) olurlar. Sıklığı yaklaşık 1000 erkek doğumda 1 ve 300 düşük vakasında 1 kadardır. Klinefelter'li hastaların yaklaşık % 15'i mozaik kromozom kuruluşuna sahiptir ve bunların bir kısmında normal testis gelişimi olabilir. Önceleri tipik bir bulgu olarak kabul edilen jinekomasti (erkeklerde meme büyümesi) genellikle mevcut değildir. En yaygın mozaik karyotip 46,XY/47,XXY dir. Vakaların çoğu zeka performans testlerinde (IQ testleri) düşük skorlar gösterirler, 2/3 kadarında eğitim problemleri, özellikle de disleksi (okumayı öğrenmede güçlük) vardır. Bunlarda psikotik hastalıklara yatkınlık olduğuna dair deliller mevcuttur. Bu bölümde seks kromozomları bozukluklarına ilişkin önemli bazı tabloları belirtmeye çalıştık. Bebeğinizde doğum öncesi dönemde cinsiyet kromozomlarıyla ilgili bir problem saptandığında genetik uzmanı ile kontakt halinde olmalısınız. Genetik uzmanı söz konusu bozukluk hakkında son gelişmelere vakıf olacaktır ve size gerekli danışmayı verecektir. Çiftlerin yaklaşık yarısı bu bulgular ışığında gebeliğin sonlandırılmasını istemektedir. Fakat sonuçta çiftler kararlarını kendi aile şartlarını ve beklentilerini gözönünde bulundurarak vermelidirler. NÖRAL TÜP KUSURLARI Nöral tüp kusurları (nöral tüp defektleri, NTD) bebeklerin merkezi sinir sistemini (beyin, omurilik) ilgilendiren ve genetik komponentinin bulunmasına karşın kalıtım şekli tam olarak bilinmeyen düzensizliklerdir. NTD'nin kalıtım şekli birtakım genlerin yanısıra çeşitli dış etkenlerin birlikte rol oynadıkları "multifaktoriyel kalıtım" modeline uymaktadır. Son çalışmalar gebelikte annenin çeşitli vitamin eksikliklerinin bebekte NTD'ne neden olabileceğini göstermesine karşın konu üzerinde hala tartışmalar vardır. Nöral tüp kusurlarının sıklığı değişkenlik gösterir. En fazla sıklıkta gözlendiği Kuzey İrlanda'da 120 doğumda bir görülmektedir. Avustralya ve Birleşik Devletlerde 500 doğumda 1 iken Japonya'da 1000'de 1'den daha seyrektir. Bir çiftin önceden NTD'li bebekleri olmuşsa sonraki gebelikte tekrarlama riski yaklaşık 30'da 1 kadardır. Tekrarlamanın spina bifida ya da anensefali şekline olması ihtimalleri eşittir. NTD sıklığının anne yaşının ileri olmasıyla herhangi bir ilişkisi yoktur. Nöral tüp kusurlarının yukarıda sözü geçen 2 önemli tipi vardır; anensefali ve spina bifida. Anensefalide ön beyin, meninksler, kafatası tavanı ve deri normal formunda oluşamamıştır (Şekil 5.4 ve 5.5). Anensefalili bebeklerin çoğu ölü doğarlar, canlı doğanlar ise ençok birkaç saat yaşarlar. Anensefalili bebeklerin 2/3'ü kızdır. Spina bifida'da omurga kemiklerinde kapanma kusuru sonucu omurilik kanalının açık kalması sözkonusudur. Bu durum tipik olarak lomber bölgede (omurganın arka, alt bölgesi) meydana gelir (Şekil 5.6). Spina bifida'da problem, açıklığın büyüklüğüne, bulunduğu yere ve omurilik ya da beyne verdiği hasara bağlı olarak değişir. Defekt küçükse, omurganın alt bölgelerinde ise ve deri ile kaplı ise genelde problem yoktur veya bacaklarda güç ve duyu kaybı bulunabilir. Ultrasonografik olarak bebeğin bacak hareketleri gözlenmelidir. Spina bifidalı bebeklerde beyin - omurilik sıvısının akımı blokaja uğrar ve beyinde sıvı toplanır. Bu durum bebekte değişik derecelerde zeka geriliğine yolaçabilir. Bazı vakalarda şant operasyonu uygulanarak fazla sıvının boşalması sağlanabilmektedir. Spina bifidanın şiddetli olduğu bebeklerde yaşam süresi oldukça kısadır. Bazen sırttaki defektin operasyonla kapatılması gerekir, ancak bu operasyon bebeği enfeksiyonlara karşı korur fakat fonksiyon kaybını tamir etmez. Şekil 5.4: Anensefalili bir bebeğe ait ultrasonografik görüntü. Anensefalili bebeklerin tamamı doğum öncesi dönemde ultrasonografi ile saptanabilirler. SPİNA BİFİDA'YA YÖNELİK TESTLER Spina bifidanın tanısı için amniyotik sıvıda Alfa Feto Protein (AFP) denilen protein seviyesinin ölçülmesi, geliştirilen ilk test olmuştur. AFP miktarı spina bifidalı bebeklerin % 98'inde yükselmiştir. Doğumdan önce bebek tarafından üretilen AFP bebeğin kanında ve spinal sıvısında bulunur. Gebeliğin 13. haftasında pik yaparak en üst seviyeye ulaşır ve sonrasında 40. haftaya kadar giderek azalır. Bebeğin cildinde herhangi bir defekt mevcutsa (örneğin spina bifida) bebekten amniyotik sıvıya ve anne kanına geçen AFP miktarında oldukça belirgin bir artış olacaktır. Şekil 5.7’de amniyotik sıvıda AFP miktarının artışına neden olan bazı mekanizmalar gösterilmiştir. Gebeliklerinin ilk yarısında amniyosentez yapılan annelerde rutin olarak amniyotik AFP ölçümü de yapılmalıdır. Bazı ülkelerde rutin olarak tüm bebek bekleyen annelerin kanlarından AFP ölçümleri yapılmaktadır. Bu konu bölüm 9'da ayrıca tartışılmıştır. Uygulanan diğer bir test amniyotik sıvıdan Asetil kolinesteraz ölçümüdür. Bu enzim seviyesinin yüksek olması NTD ve diğer anormallikler yönünden uyarıcıdır. CVS'in nöral tüp kusurlarının tespitinde yeri yoktur. Şekil 5.5: Anensefalili doğmuş bir bebeğe ait fotoğraf. NTD'NİN ULTRASONOGRAFİ İLE TANISI Son zamanlara kadar spina bifida veya anensefalili bebek hikayesi bulunan çiftlere ve serum AFP değeri yüksek olan gebelere ilk planda amniyosentez önerilirdi. Ancak günümüzde ultrasonografi Şekil 5.6: Meningomyelosel (omuriliğin ve zarlarının dışarıya fıtıklaşması) şeklinde spina bifidası bulunan iki ayrı bebek fotoğrafı. Spina bifidanın sırt ve bel bölgesinde yerleşimi (A) ve sadece sırt bölgesinde yerleşimi (B) gözlenmekte. ekipmanlarının oldukça geliştirilmiş olması nedeniyle bu yola pek başvurulmamaktadır. Gebeliğin 16. haftasından sonra spina bifida vakalarının % 95'i ve anensefali vakalarının ise % 100'ü ultrasonografik olarak teşhis edilebilmektedir. Önceki gebeliklerinden spina bifida ya da anensefalik bebek doğurma öyküsü bulunan çiftlerin yeni gebeliklerinde yaklaşık % 3 şansla spina bifida'lı veya anensefalili bebek doğurma riskleri vardır. Eğer bebeğin spinal kanalı ve başı ultrasonografi ile normal olarak izlenebiliyorsa spina bifida riski 1300'de 1'e düşer. Ultrasonografi tecrübeli bir radyolog tarafından yapıldıysa ve bebeğin spinal kanal ve başı tatminkar bir şekilde görüntülenebildiyse sözkonusu vakada amniyosentez yapılması gerekli değildir. İlave olarak anne serumu AFP düzeyinin normal sınırlarda ölçülmesi amniyosentezden uzaklaştırır. Önceki gebeliğinden NTD'li bebek sahibi olan annelerin yeni gebeliklerinde olayın tekrarlama riskinin normalden daha yüksek olduğunu yukarıda belirtmiştik. Bunun yanısıra eşlerden birinin antiepileptik ilaç kullanması (epilepsi tedavisi) spina bifidalı bebek doğurma riskini arttırmaktadır. Bu çiftlerde risk yaklaşık olarak 100 doğumda 1 olarak bildirilmektedir. Böyle gebelerin takibinde ultrasonografinin yanısıra anne serumunda AFP ölçümleri de yapılmalıdır. Şekil 5.7: Amniyotik sıvıda AFP miktarının artışını açıklamak üzere öne sürülen mekanizmalar. GENETİK DANIŞMANLIK Genetik hastalıklar yönünden eşlere verilecek danışmanlık birkaç seviyede değerlendirilebilir. Genellikle kadın doğum uzmanı, hangi doğum öncesi tanı metodunun kendilerine daha uygun olacağı konusunda eşleri bilgilendirir. Ayrıca kadın doğum uzmanı ileri anne olma yaşının ve diğer faktörlerin getirdiği riskleri, yapılabilecek testleri ve testlerin kendilerine ait riskler ile bu testlerin uygulanabileceği genetik laboratuvarları hakkında eşleri bilgilendirmelidir. Bazı genetik merkezler tarafından genetik danışmanlıkla ilgili broşür ve yazılı metinler oluşturulmuştur. Gerek bunların çiftlere dağıtılmasıyla gerekse eşler ile yüz yüze konuşularak her çifte doğum öncesi dönemde ayrıntılı genetik danışma verilmelidir. Danışmanlık ortalama 30 dakika kadar süre almaktadır. Genetik danışmanlık verilen çiftlerin yaklaşık 2/3'sini ileri anne olma yaşı oluşturmaktadır. Kromozomlara ilişkin düzensizlikler, Down sendromlu bebek doğurma riski, amniyosentez ve CVS arasındaki farklılıklar ve bu iki metodun yol açtığı düşük riskleri genetik danışmanlığın başlıca konularını oluşturmaktadır. Danışma veren hekim çiftlere tüm seçenekleri iyice açıklamalıdır. Eşlerin sağlıklı olmalarının anormal bebek doğurma riskini sıfıra indirdiği ya da gebeliğin erken dönemlerinde kanama geçirenlerde testlerin uygulanmasının sakıncalı olduğu gibi yanlış kavramların danışma veren hekim tarafından düzeltilmesi ve çiftlere ayrıntılarıyla açıklanması gerekmektedir. Genetik danışmanın diğer önemli parçası ise eşlerden aile öykülerinin alınmasıdır. Bu, her iki eşin ailelerinde bulunabilecek kalıtımsal bazı hastalıkların değerlendirilmesini ve ekarte edilmesini sağlayacaktır. Genetik hastalıklar açısından genetik danışma verebilmek için ayrıntılı aile hikayelerinin alınması oldukça önemlidir. Genetik danışma verecek olan hekim için eşlerin anne ve babalarının yanısıra onların kardeşleri, kendi kardeşleri ve kardeşlerinin çocuklarına ait tüm hastalıklar hakkında ayrıntılı bilgilerin edinilmesi çok önemlidir. İyi bir genetik danışma verebilmenin en önemli unsuru aile üyeleri hakkında detaylı bilgi edinilmesidir. Annenin önceki gebeliklerinde düşük, ölü doğum ya da doğumdan kısa bir süre sonra bebek ölümü öyküsü varsa bunun sebebi hakkında bilgi alınmalı, hatta bu gebelikleri izleyen doktor ile ilişki sağlanarak daha detaylı bilgi edinilmelidir. Genetik uzmanı, çiftlerin doğacak bebeklerinin ailede bulunan spesifik bir genetik hastalık yönünden taşıdığı riski tayin edebilir ve bu hastalığın bebekte ortaya çıkması halinde ne gibi sorunlara ve bozukluklara yol açabileceği konusunda onları aydınlatabilir. Yine bu tür hasta dialogları ile henüz hamileliğinin farkında olmadan herhangi bir ilaç kullanmış olan kadınların kullandıkları bu ilaçların yan etkilerinden dolayı duydukları korkuları azaltmak mümkündür. Çünkü günümüzde yaygın olarak kullanılan ilaçların çoğu için doğumsal anomalileri arttırdıklarına dair kesin deliller mevcut değildir. Genetik uzmanınız bu ilaçlar hakkında sizleri bilgilendirecek, şüphe ve tedirginliğinizi giderecektir. Bu konuyla ilgili olarak detaylar ve ilaçların gebelikte kullanımlarına ilişkin riskleri daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır (bak bölüm 12). Bazı kadınlar özellikle de kısırlık problemleri olanlar, genetik danışmayı takiben gebelikleriyle ilgili bazı riskler saptansa bile daha ileri tetkikleri (amniyosentez, CVS vb) kabul etmemektedirler. Diğer bir çoğunluk ise bunun tam aksine dünyaya anomalili bir bebek getirmemek konusunda çok kararlı davranırlar. Ancak yapılacak testlerin sonucunda bebeğin Down sendromlu olduğunun saptanması halinde hemen hemen tüm çiftler gebeliğin sonlandırılması yönünde karar almaktadırlar. Genelde bu testleri yaptıracak olan çiftler gerektiğinde gebeliğin sonlandırılması kararını ilk baştan vermişlerdir. Testlerin uygulanacağı kişiler bu testlerin neleri kapsadığı, nelere cevap verebileceği, ne kadar süre aldığı, riskleri ve sonuçları hakkında yeterince bilgilendirilmiş olmalıdırlar. Örneğin gebeliğin 16. haftasında amniyosentez yapıldığında kromozomal analiz sonuçları ortalama olarak 18-19. haftalarda elde edilebilmekte ve gebeliğin terminasyonu (gebeliğin sonlandırılması) ancak bu haftalarda yapılabilmektedir. Birçok merkezde bu işlem doğumun indüksiyonu (suni sancı ile doğum) ile gerçekleştirilmektedir. DOĞUM ÖNCESİ UYGULANIR ? TESTLER HANGİ DURUMLARDA Aşağıdaki durumların varlığında eşlere amniyosentez veya CVS uygulanmalıdır. 1- İlerlemiş anne olma yaşı test yapılmasını gerektiren en önemli sebebi oluşturmaktadır. Bazı ülkelerde bu gruptaki anne adaylarının 2/3'ü bu testlerin yaptırılması için ilgili genetik merkezlerine refere edilmekteyken ülkemizde bu oran henüz oldukça düşüktür. Testlerin uygulanması için kural olarak anne yaşının minimal 35 olması gerekir, bunun için genellikle gebeliğin başlangıcındaki anne yaşı temel alınır. Herşeye rağmen minimum yaş sınırı yine de esnek tutulması gereken bir konudur. 35 yaşın getirdiği riskten daha az olmakla beraber 34 yaşın getirdiği riskin tolere edilebilirliği de elbetteki kişiden kişiye değişiklik gösterecektir. 2- Kromozom anormalliği saptanmış bebek doğurma öyküsü olan çiftler. 3- Eşlerin birinde veya ikisinde kromozomal bir anormallik bulunması 4- Annenin önceki 3 veya daha fazla gebeliğinin kendiliğinden düşük ile sonlanmış olması. Bu madde bazı merkezler tarafından uygulanmaktaysa da bazılarınca kabul görmemektedir. 5- Bebekte birtakım kromozomal bozuklukların bulunabileceği olasılığını gündeme getiren bazı ultrasonografik bulguların saptanması (bak bölüm 4). 6- Diğer ultrasonografik bulgular. Bu bulgulardan özellikle bebeğe ait yapısal anormalliklerin yanısıra, gelişmesinin geri olması ve amniyotik sıvı miktarında şiddetli artma veya azalmalar. 7- Anne kanından yapılan bazı biyokimyasal testlerin (AFP HCG ve E3 düzeylerinin ölçümüne dayalı üçlü testin) yüksek risk göstermesi (bak bölüm 9). 8- Çiftin bebeklerinin sağlığı konusunda aşırı derecede endişe içinde olmaları. Bu durumda eşlerin herhangi bir risk taşımamalarına rağmen sadece kendi istekleri doğrultusunda doğum öncesi tanı yöntemlerinden birinin uygulanması söz konusudur. 9- Nöral tüp kusurlu bebek doğurma riski yüksek olan (özellikle önceki gebeliklerine ait anensefalili ya da spina bifidalı bebek doğurma öyküsü bulunan) ve anne serumunda AFP seviyesi yüksek saptanan gebeler. (Gerektiğinde amniyotik sıvıdan AFP ölçümü de yapılır). 10-Ailelerinde musküler distrofi, hemofili, talassemi gibi tek gen bozuklukları bulunan ve DNA çalışması planlanan çiftler. PROBLEMLER: * Çok yakınım (kardeş, kuzen vb) Down sendromlu. Bu durumda doğacak bebeğimin Down sendromlu olması riski nedir? - Down sendromlu bebek doğurma riskiniz sizle aynı yaşlarda olan diğer anne adaylarının riskinden daha fazla olmayacaktır. Ancak sözü edilen durum seyrek de olsa translokasyon tipi Down sendromuysa, bu çocuğun anne ve babası yanısıra diğer aile üyelerinin de dengeli translokasyon taşıyıcısı olma ihtimalleri vardır ve dolayısıyla Down sendromlu bebek doğurma riskleri artmıştır. Bu durumda anne ve babanın yanısıra diğer aile fertlerinin de kromozom analizleri yapılarak translokasyon taşıyıcısı olup olmadıkları kontrol edilmelidir. * Genç yaşta olmama karşın yine de bebeğimin anomalili doğmasından çok endişe ediyorum. Bu durumda amniyosentez veya CVS yaptırmalı mıyım? - Daha önceden belirttiğimiz gibi tüm Down sendromluların yaklaşık 2/3'ü 35 yaş altındaki doğumlardan dünyaya gelmektedir. Bu durum ister istemez genç yaştaki anne adaylarının da birtakım endişeler duymalarına neden olmaktadır. Eğer bu veya başka bir nedenden ötürü endişe taşıyorsanız niçin test yaptırmak istediğinizi ve test sonucu bebeğinizde bir anormallik saptanırsa ne yapacağınızı düşünmelisiniz. Sizin durumunuzda olan ve sadece endişelerinden dolayı amniyosentez yapılmış olan kişiler ile görüşüp onlardan bilgi almanız yararlı olacaktır. Şunu belirtmek gerekir ki anne adayının bebeğin sağlığı yönünden aşırı şüphe içinde bulunması da test yapılmasını gerekli kılan sebeplerden birisidir. Bu testleri yapan bir çok merkezin kaynaklarının kısıtlı olması ve bunun yanısıra testlerin maliyetlerinin yüksek olması testlerin daha sınırlı sayıda çiftlere uygulanmasına neden olmaktadır. * Gebeliğimin hemen başlarında alkol ve bazı ilaçlar kullandım, röntgen (X-ray) çektirdim ve ağır bir enfeksiyon geçirdim; amniyosentez ya da CVS yaptırmalı mıyım? Bebeğimi nasıl kontrol ettirebilirim? - Yukarıdaki faktörlerin hiç birinin kromozom anormallikli bebek sahibi olma şansınızı mutlak arttıracağı iddia edilemez. Ancak bu faktörlerin tümünün ya da bazılarının varlığında gebeliğin 18-20. haftalarında dikkatli bir ultrasonografik incelemenin yapılması uygun olacaktır. Yukarıdaki etkenlerden kaynaklanabilecek zararlanmaların saptanmasında amniyosentez tercih edilecek bir test değildir. * Amniyosentez veya CVS'ten hangisinin benim için en uygun test olduğuna kim karar verecek? - Karar sizin. Bu kitapta kendi kararınızı vermenizi sağlayacak bilgileri aktarmaya çalıştık. Kitabın 6. ve 7. bölümlerinde bu iki teste yönelik ayrıntı ve karşılaştırmalar durumunuza en uygun yöntemi seçmenize yardımcı olacaktır. Bu konuda ayrıca kadın doğum uzmanınız ve genetik uzmanınız size yardımcı olacaktır. BÖLÜM 6 AMNİYOSENTEZ Amniyosentez gelişmekte olan bebeğin etrafından sıvı örneği alınmasıdır. İşlem iğne ile annenin cildinden ve rahim duvarından geçilerek gebelik kesesinin içine girilip amniyon sıvısı çekilmesini kapsar. Bu test sıklıkla 16. hafta civarında yapılmakla beraber gebeliğin daha sonraki herhangi bir safhasında da uygulanabilir (Şekil 6.1). TESTİN GELİŞİMİ: Amniyosentez işlemi ilk kez 1930'lu yıllarda röntgen ile bebeğin hatlarını göstermek amacıyla rahim içine boya enjekte etmek için kullanıldı. 1950'lerde annesi ile kan grubu uyuşmayan bebeklerin test edilmesi için de kullanıldı. Bebeklerin genetik hastalıklarını test etmek amacıyla amniyosentez ilk kez 1967 yılında yapıldı ve o zamandan beri git gide daha yaygın kullanılmaya başlandı. Görüldüğü gibi bebeklerin doğumdan önce test edilmelerinin oldukça yakın bir geçmişi vardır. Bugün artık bu testler geniş ölçüde kullanılmaktadır. Tartışacağımız diğer testlerin aksine, amniyosentez ultrasonografinin yaygın kullanımından önce hizmete girmiştir. Ultrasonografinin amniyosentez iğnesine klavuzluk etmesi amacıyla kullanılmadığı dönemlerde amniyosentez işlemi yüzde bir düşük riskine sahipti. Ultrasonografinin yaygın kullanımı ile birçok çalışma bu riskin 200'de bire düştüğünü göstermiştir. NİÇİN AMNİYOSENTEZ ? Genelde bu testler Down sendromu gibi çok spesifik anomalili bebek yapma riski olan gebelere önerilir. Amniyosentez her anne adayına uygulanması gereken rutin bir test olarak düşünülmemelidir. Çoğu genç gebe için Down sendromlu veya diğer kromozom hastalıklı bir bebek doğurma riski düşük olduğundan bu testler gerekli görülmez. Ayrıca sözkonusu testler olabilecek her anomaliyi göstermez, sadece kromozomal düzensizlikler gibi spesifik anomalileri saptayabilir. Şekil 6.1: Amniyosentez, ultrasonografi klavuzluğunda ince bir iğne ile bebeğin etrafındaki sıvıdan örnek alınmasıdır. Amniyosentez yapılmasının başlıca iki nedeni vardır: Bebeğin kromozomlarını kontrol etmek ve spina bifida için araştırma yapmak. Çoğu merkezde gebelik için ileri yaşta olan kadınlara, genellikle 35 ve yukarısına, amniyosentez veya CVS önerilir. Bu yaşlarda işlem nedeniyle düşük riski Down sendromlu bir bebek riskine yakındır. Bu yüzeysel bir kıyaslamadır, çünkü sakatlıklar karşısındaki tutumu ve gebelik öyküsüne dayalı olarak risk, farklı kadınlarca farklı algılanır. Çoğu batı ülkesi şimdi 35 ve üstüne ve bazen daha genç kadınlara bile test uygulamayı öneriyor. Bununla beraber tüm gebelere 16. haftada plasentadan salınan hormonları ölçen kan testi (üçlü test, bak bölüm 9) önerilmelidir. Eğer bu test sonucu Down sendromu riski yüksek bulunursa annenin yaşına bakmaksızın amniyosentez uygulanmalıdır. Amniyosentez işlemi, amniyotik sıvıda AFP (alfa fetoprotein) ölçümü için de (spina bifida tanısı amacıyla) kullanılabilir. Bu test amniyotik sıvı örneğinde rutin bakılabilecek kadar kolay ve ucuzdur. Spina bifida amniyosentez ile test edilebilen birkaç anomaliden biridir. Ancak bunun test edilmesinde CVS'in yeri yoktur. TESTİN ZAMANLAMASI Amniyosentez işlemi için en sık kullanılan zaman gebeliğin 15-17 haftaları arasıdır. Kadınlar mümkün olduğunca erken sonuç almaya heveslidirler. Bu testin gebeliğin daha erken dönemlerinde uygulanması (erken amniyosentez) üzerine çalışmalar henüz devam etmektedir. Testin 15-17. haftalarda yapılmasını tercih etmenin önemli nedenleri vardır. Gebeliğin 10. haftasında uterusta yaklaşık 30 ml amniyotik sıvı varken, 16. haftada yaklaşık 200 ml kadar sıvı vardır. Bu durum doktorun sıvı içine iğneyi yerleştirmesini kolaylaştırır ve total volumün daha küçük bir oranını almaya izin verir. Günümüzde ultrasonografi yardımı ile iğne çok küçük bir gebelik kesesine ve az miktardaki sıvı içine yerleştirilebilir. Bununla beraber amniyosentez hala geleneksel zamanında yapılır. Erken amniyosentezin risklerini gözden geçiren güvenilir çalışmalar tamamlanana kadar işlemin uygulanması için en uygun zaman 15-17. gebelik haftalarıdır. Testi 17. haftadan sonra da yapmak mümkündür fakat laboratuvar işlemleri 2-3 haftaya kadar, nadiren daha uzun zaman aldığından sonuç gebeliğin çok geç zamanlarında alınacak demektir. Kimse bebeği ile ilgili test sonuçlarını almak için çok fazla beklemek istemez. Bazen gebenin doktora vaktinde başvurmadığı veya gebelik süresinin tahmin edilenden daha ileri olduğu durumlarda bu kaçınılmazdır. Emosyonel veya medikal nedenlerle gebeliği sonlandırmak isterseniz bu, mümkün olan en kısa zamanda yapılmalıdır. Düşüğün uygulanabileceği en geç zaman yerel yasalara bağlıdır Eğer bebek yaşama şansına sahip değilse veya ağır anormallikleri varsa gebeliğin herhangi bir döneminde düşük yaptırmak genellikle yasaldır. GEBELİĞİN SONLANDIRILMASI: Tıbbi açıdan, günümüzde gebeliğin tahliye edilmesi herhangi bir gebelik haftasında güvenle yapılabilir. Bununla beraber yerel yasalar bu zamanı kısıtlar. Amniyosentezin en önemli dezavantajı, anormal sonucu takiben düşük yaptırılması gerektiğinde gebeliğin 18-20 haftaya ulaşmış olması ve genellikle suni sancı ile doğum yaptırılması gerekliliğidir. Doğum sancıları prostoglandin denilen maddelerle başlatılır. Bunlar amniyotik sıvı içine enjekte edilebilir veya vajen yoluyla rahim girişine yerleştirilen jel şeklinde kullanılabilir. Bu yolla doğum işlemi 12-24 saat kadar süre alır. Zamanın çoğu kontraksiyonların başlamasını beklemekle geçer. Bebeğin önemli bir anomaliye sahip olduğu saptansa bile çok istenen bebeklerde düşük kararı vermek oldukça zordur. Karar 20. hafta ve sonrasında verilmişse, anne artık bu haftalarda bebeğin hareketlerini hissettiği için bu kararın uygulanması daha da zorlaşır (bak bölüm 8). Sonlandırmanın muhtemelen ağrılı bir reaksiyona yol açtığı inkar edilemez. Bu zor dönemde kadın ailesinin desteğine oldukça fazla ihtiyaç duyar. AMNİYOSENTEZ İÇİN HAZIRLIK Amniyosentez öncesi endişeli ve sinirli olmanız doğaldır. Doktorunuz işlemi açıklayarak ve çoğu kadının bunu ağrılı bulmadığını vurgulayarak korkularınızın bir kısmını azaltabilir. Aslında amniyosentez işlemi, ultrasonografide bebeğinizi gördüğünüz ilginç bir deneyimdir. Eğer test süresince ultrasonografi ekranını izleyecek kadar rahat olabilirseniz olayı büyüleyici bulabilirsiniz. Çoğu kadın eşinin veya bir arkadaşının yanında olmasını ister. Eşiniz işlem sırasında yanınızda kalabilir ve bebeği monitörden izleyebilir, bu size de moral verecektir. Amniyosentez için özel bir hazırlığa ihtiyacınız yoktur. Geçmişte amniyosentez öncesi ultrasonografi muayenesi için kadının mesanesinin dolu olması istenirdi. Şimdi bu çok gerekli değildir, ancak doktorunuz mesanede biraz idrar olmasını isteyebilir. Ultrasonografik inceleme normal şekilde yapılır, arkasından hemen amniyosentez uygulanır. İşlem öncesi mesanenizi boşaltmanız gerekmez. Amniyosentez öncesi doktorunuz kan grubunuzu öğrenmek isteyecektir. Çünkü işlem sonrasında veya uterusa iğne ile girilmesi nedeniyle bebekten bir miktar kan sizin dolaşımınıza geçebilir. Eğer kan grubunuz Rh negatifse size bu hücreleri tahrip eden özel bir enjeksiyon (anti D) yapılmalıdır. Aksi halde dolaşımınızda bebek kan hücrelerini tahrip edecek antikorlar oluşturabilirsiniz. Sonraki gebeliğinizde bu antikorlar bebeğe geçebilir ve onun bazı kan hücrelerini tahrip edebilir. Buna "Rh hastalığı" denir ve amniyosentezin alışıldık bir komplikasyonu olmamakla beraber anti D enjeksiyonu ile kolayca önlenebilecek bir olaydır. Eğer toplumun % 85 inde olduğu gibi Rh pozitif iseniz bu enjeksiyona ihtiyacınız olmayacaktır. AMNİYOSENTEZİN UYGULANIŞI Cilt antiseptik bir solüsyonla silinerek karında bir bölge hazırlanır. İstendiğinde cilde lokal bir anestetik enjeksiyonu uygulanabilir. Ultrasonografi cihazının transduseri cilde yerleştirilerek bebek ve plasentadan uzakta iğnenin amniyotik sıvıya sokulacağı yer bulunana kadar hareket ettirilir. İğne ciltten sokularak uygun derinliğe itilir. Doktor iğneyi cildi deldiği andan geri çekildiği zamana kadar ultrasonografi ekranından izler, böylece iğnenin bebeğe yaklaşmasını önleyecek pozisyonları ayarlar (Şekil 6.1). İğneye rehberlik edecek iki yol vardır. İlki ultrasonografi transduserinin kenarını destek alarak iğneyi geçirmek. Bu metodu kullananlar ultrasonografi ekranında noktalı hat çizen bir bilgisayar programı kullanırlar ve iğnenin rotasını izleyebilirler. Böylece amniyotik sıvının en kolay havuzlanabildiği yeri çizmek ve iğneyi sıvı içine yerleştirmek oldukça kolaylaşır. Alternatif veya "freehand" teknikte operatör iğneyi bir elde, ultrasonografi transduserini diğer elde tutar ve iğneyi uzaktan izleyerek amniyotik sıvının içine yerleştirir. Araştırmalar iki teknik arasında güvenlik açısından herhangi bir fark göstermemiştir. Önemli olan, operatörün özel bir tekniğe alışık ve deneyimli olmasıdır. Amniyotik sıvı almak için plasentadan iğne ile geçmek alışıldık bir durum değildir. Plasenta rahim ön duvarında olsa bile (bazen tüm duvarı kaplar), plasentasız bir alan genellikle bulunur. Nadiren plasentasız bir alan bulunamaz. Bu vakalarda doktor ince bir plasenta alanını seçer ve buradan iğne ile geçer. Çoğu doktor uterusun üst kısmında bir alan bulmaya çalışır. Bu durum testten sonra sıvı sızıntısını azaltmaya yardımcı olur. İğne doğru yere yerleşince şırınga takılır. İlk 1-2 ml anne dokularından toplanmış hücreleri içerebileceği için genellikle atılır. Yaklaşık 20 ml sıvı çekilir sonra iğne geriye çekilerek bebeğin kalp atışları kontrol edilir. Test, tekniğine uygun yapılırsa, bebek kalp atışlarında bir düzensizlik olmaz. Amniyosentez ile ilgili önemli bir nokta, doktorun ultrasonografi rehberliğinde tekniği uygulamadaki deneyimidir. Bu da yılda en az 40-50 amniyosentez yapmakla mümkündür. TEST AĞRILI MI OLACAK ? Deneyimli bir doktor tarafından yapılan amniyosentez genellikle hafif bir rahatsızlıktan daha fazlasına neden olmaz. Birçok kişi için bir kan tetkikinden daha ağrılı değildir. Melbourne kliniğinde amniyosentez sonrası yapılan ankette %83 ü hiç veya hafif rahatsızlık duyduğunu, %14'ü ise biraz ağrıya neden olduğunu bildirmişlerdir. Pek çok kadın işlemden korktuğu için bir iğnenin uterusa geçişi sırasında bu kadar az rahatsızlık veriyor olmasına hemen daima şaşırır. Çoğu kadın için amniyosentez işlemi anomaliler hakkındaki korkuların odaklandığı, psikolojik olarak stresli bir deneyimdir. İşlemin anneye verdiği fiziksel ağrı açısından deneyimler değişiktir. İğne cilt ve peritondan başka kas tabakası, yağ dokusu ve uterus gibi ağrı liflerine sahip katlardan geçer. Çok ince bir iğne kullanılır (genelde 22 numara), böylelikle ağrı en aza indirilir ve çoğu kadında rahatsızlık yaratmaz. Cildi uyuşturmak için lokal anestezik ilaçlar kullanılabilir ama çoğu doktor bunu tercih etmez. Bunun sebebi yalnızca doktora kolaylık sağlamak değil lokal anestezik yapılmaksızın da işlemin gerçekten az ağrılı oluşundandır. Lokal anestezi de enjeksiyon gerektirir ve amniyosentez için ikinci kez iğne batırılır, böylece iki kez iğne batırılmış olur. Deneyimli operatörler hemen her vakada ilk girişimde amniotik sıvıya ulaşmada başarılı olurlar. Çoğu kişi lokal anestezi enjeksiyonunun verdiği ağrının amniyosentez iğnesinin verdiği ağrıdan daha kötü olduğunu söyler. TEST SONRASI: Önceki yıllarda hastalara testten sonra hastanede kalmaları ve kesin yatak istirahati önerilirdi. Fakat şimdi bu gerekli görülmüyor. Testten sonra size muhtemelen oturmanız ve ayağa kalkmadan önce kısa bir süre beklemeniz önerilecektir. Kendinizi eve rahat ve tek başınıza gidebilecek kapasitede hissedeceksiniz. Çoğu kadın test öncesi yoğun bir stres içindedir. Bir süredir test için psikolojik olarak hazırlanmaktadır ve eve eşlik edecek birinin, eşinin veya bir arkadaşının olması hoşuna gidecektir. Anne adaylarının işlem sonrası hastanede yatmaları için bir neden olmamakla beraber evde istirahat etmeleri iyi bir fikirdir. Nadiren iğne cilt altındaki küçük damarları zedeleyebilir ve hafif bir rahatsızlık olabilir. Genelde çoğu doktor testten sonraki gün normal aktiviteye dönülmesini önerir. AMNİYOSENTEZİN BEBEĞE OLAN RİSKLERİ En kötü ve korkulan komplikasyon amniyosentezden dolayı düşük olmasıdır. İşlemin risklerini değerlendirmek amacıyla birçok çalışma yapılmıştır ve hepsinde değişmez bulgu düşük riskinde artışa neden olduğudur. Risk için kesin rakam vermek güçtür. Farklı operatörlerin kullandığı farklı tekniklerin komplikasyon oranları da farklıdır. Ayrıca amniyosentez sonrası gebeliğin sonlanması bizzat işlem nedeniyle mi oldu? başka bir sebepten mi kaynaklandı? bunu söylemek zordur. İşlemden bir gün sonra meydana gelen düşük muhtemelen amniyosentez nedeniyledir, ancak bir hafta sonraki ise büyük ihtimalle değildir. Fakat bundan da emin olmak zordur. Yayınlar büyük merkezlerde düşük oranının çok azaldığını göstermektedir. Bu merkezlerde amniyosenteze bağlı düşük riski yaklaşık % 0.5 kadardır. Gebeliğin 16. haftasında ultrasonografik olarak normal görülen gebelerde hiç amniyosentez yapılmasa dahi düşük oranı kendiliğinden yaklaşık % 0.7dir. Bu oran "düşük hızı" olarak adlandırılır. Ne yazık ki bu hız kesin rakam değildir. Amniyosentez sonrası kaç düşük olduğunu bulmak için düşük hızı total düşüklerden çıkarılmalıdır. Bu hesap amniyosentez nedeniyle oluşan düşük hızını yaklaşık olarak verir. Sizi en çok korkutan risklerden biri iğnenin bebeğe temas etmesidir. Yapılan bazı çalışmalar işlemin uygulandığı bebeklerin % 1-3'ünde doğumdan sonra iğnenin dokunduğuna dair kanıtlar bulunduğunu göstermektedir. Bazı vakalarda gamze veya cilt skarı bildirilmiş olup bunların çoğu testi monitorize eden modern ultrasonografi cihazlarının kullanıma girmesinden önceki dönemlerde yapılan amniyosentezlere ait vakalardır. Ultrasonografi monitoründen iğneyi izlemek mümkün olduğundan bu risk hemen daima önlenebilir. Eğer bebek yakına gelirse iğne hareket ettirilebilir. Eğer iğne bebeğe değecek olsa bile en çok sizi acıttığı kadar acıtacaktır ve çok küçük veya hiç hasar olmayacaktır. Unutmayın ki doğumdan önce vücutlarının bazı bölümlerinden defalarca kan transfüzyonu yapılan bebeklerde doğumdan sonra görülür bir tek iz olmamaktadır. Bir büyük çalışmada, amniyosentez sonrası doğmalık kalça çıkığı ve düşük ayak deformitesi bulunan bebek doğması şansında artma olduğu öne sürüldü. Ancak yapılan diğer çalışmalar bunu doğrulamamıştır. Bu anomalilere sahip bir grup çocuk araştırılmış ve hiçbirinde amniyosentez işleminin buna neden olduğu gösterilememiştir. Bu anomalilerin test nedeniyle artması riski muhtemel değildir. Birçok çalışmada, özellikle 34-37 haftalık doğan bebeklerde doğumdan hemen sonra soluma bozukluklarında yaklaşık % 0.6 gibi bir artış olduğu öne sürülmüştür. Bunun nedeni bilinmiyor, ancak amniyosentez ile alınan sıvının miktarı ile ilişkili olduğunu savunan ve bu nedenle en çok 20 ml sıvı alınması gerektiği öne süren çalışmalar mevcuttur. DİĞER RİSK VE PROBLEMLER Testten sonra işleme bağlı bir sorun çıkması nadirdir. Yapılan işleme bağlı duyacağınız sıkıntıdan dolayı kendinizi yorgun hissedebilirsiniz. Bir çok hasta ile yapılan çalışmalarda amniyosentez uygulanan vakaların yaklaşık %1'inde vajinadan amniotik sıvı sızıntısı olduğu öne sürülmektedir. Bu muhtemelen iğnenin gebelik kesesinde açtığı delik aracılığı ile olmaktadır. Bu durumda testten sonraki birkaç gün içinde vajinadan berrak, az miktar sıvı akışı olacaktır. Sızıntı bunun dışında bir zamanda olduğunda durum pek iyi değildir ancak amniyosentez sonrası sızıntı çok kısa zamanda kesilir yada yalnızca birkez olur. Sıvı kaybı genellikle hızla geriler ve gebelik normal olarak devam eder. Çok nadir olarak sıvı kaybı devam eder. Eğer karın ağrınız olursa ya da vajinadan su veya kan kaybı varsa bunu mutlaka doktorunuza bildirmelisiniz. Genellikle yatak istirahati önerilecektir. Su ve kan gelmesi gibi bulgular genellikle kendiliğinden kaybolur ve düşük yapacağınız anlamına gelmez. Testin anneye yönelik riskleri oldukça azdır. Teorik olarak bir yabancı cismin, yani iğnenin uterusa geçişi enfeksiyona neden olabilir, ancak bunun çok nadir olduğu rapor edilmiştir. Bir çalışmada 7579 hastadan yalnızca birinde enfeksiyon saptanmıştır. RİSKLERİN AZALTILMASI Eğer iğne amniyotik sıvıya doğrudan girerse alınan amniyotik sıvının içine kan bulaşması çok nadirdir. 500 kadının dahil edildiği bir çalışmada kanla bulaşmış hiçbir örnek bulunmadığı bildirilmiştir. Kanla bulaşma amniyosentez sırasında teknik problemler olduğunu düşündürür. Böyle bir durumda düşük riskinde 2-3 kat artış düşünülmektedir fakat yine de düşük riski oldukça azdır. Kan bulaşmış amniyotik sıvı pembe-kırmızı renktedir. Kahverengi sıvı ise muhtemelen amniyosentez nedeniyle değil, daha önceden geçirilmiş düşük tehditi nedeniyle birikmiş olan eski kandan ileri gelmektedir. Amniyotik sıvı kahverengi olduğunda düşük riskinde hafif bir artış olmaktadır. Ancak bu artış amniyosentez nedeniyle değil daha önceden geçirilmiş kanama nedeniyledir. Yapılan bazı çalışmalarda yüz vakadan 2-3'ünde iğne ile iki kez giriş gerektiği gözlenmiştir. Birden fazla iğne girişinin testi takiben düşük hızını artırdığı öne sürülmektedir, her iğne geçişi ile risk artmaktadır. Bazı çalışmalar ise iğnenin plasentadan geçmek zorunda kaldığı durumlarda düşük riskinin arttığını göstermiş ancak diğer çalışmalarda böyle bir artış bildirilmemiştir. Artmış risk ne kalınlıkta plasentadan geçildiğine bağlı olabilir. İnce kısımdan geçmeye dikkat edilirse, düşük yapma riski muhtemelen minimale iner. ALINAN SIVI ÖRNEĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Alınan örnek vakit kaybetmeden analiz işlemlerinin yapılacağı laboratuvara gönderilir. Santrifüje konarak tüm hücrelerin tüpün dibine inmesi sağlanır. Üstteki sıvının bir kısmı spina bifidayı saptamak amacıyla alfa fetoprotein analizi için alınabilir. Dipteki hücreler antibiyotikli medyum (kültür sıvısı) içeren kültür kaplarına (flask) aktarılır. İnkübatöre konur ve hücrelerin gelişmesi sağlanır (Şekil 6.2). Bunlar bebeğin cildinden, bağ dokusundan, solunum, beslenme ve idrar yollarından ve de amniyotik membrandan dökülen hücrelerdir. Üreme 10-15 gün alır, nadiren 4 hafta kadar uzun sürebilir. Yeterli hücre veya koloni elde edildiğinde örnek inkübatörden alınır ve preparasyon işlemi uygulanır. Genellikle en az 15 hücre analiz edilir. Kromozomlar bantlama yöntemiyle boyanarak sayılır ve herbirinin yapıları tek tek incelenir. Bu amaçla teknik özellikleri yüksek mikroskoplar kullanılır (Şekil 6.3). Bir veya iki hücrenin kromozomları fotoğraflanır. Her bir kromozom kesilir, karşıt üyesi ile eşlenir ve numerik sırasına yerleştirilir. Bu işleme "karyotipleme" adı verilir (Şekil 5.1). Tüm bunlar tecrübeli personel gerektiren uzun işlemlerdir. Şekil 6.2: Hücrelerin kültüre edildikleri doku kültür flaskları ve inkübatör. Şekil 6.3: Oldukça geliştirilmiş bir ışık mikroskop. SONUÇ İÇİN BEKLEME Sonuç almak 2-3 hafta veya nadiren daha uzun sürebilir. Tekniklerinin farklı olması nedeniyle bu zaman laboratuvardan laboratuvara değişir. Fakat aynı laboratuvar için bile hücrelerin üreme hızına bağlı olarak rapor etme süresi değişebilir. Sonucu beklemek sizin için muhtemelen testin en zor kısmı olacaktır. Sonuçların anormal olması şansı ne kadar düşük de olsa tüm dikkatiniz sonuca odaklanır. Gebeliğin ortalama 20. haftasına kadar olan bu gecikmenin getirdiği zorluk CVS nin böyle popüler olmasının başlıca nedenidir. CVS gebeliğin çok daha erken haftalarında uygulanabilmekte ve çok daha kısa sürede sonuç alınmaktadır (bkz bölüm 7). TESTİN BAŞARISIZLIĞI: "Amniyosenteze bir kez karar verdiniz mi onun başarılı olacağına hemen tamamen emin olabilirsiniz" sözü doğru değildir. En tecrübeli ellerde bile test başarısız olabilir ve yaklaşık %1'inde testin tekrarlanması gerekebilir. Ya yeterli miktarda sıvı elde edilememiştir ya da laboratuvar işlemlerinde problem olmuştur. Oligohidramniyos denilen bebek etrafındaki sıvının azaldığı durumlar haricinde amniyosentez işlemi ile numune alımında bir problem olması pek alışıldık değildir. Nadiren laboratuvara yeterince iyi ve uygun örneğin ulaşmasına rağmen açıklanamayan bazı nedenlerle bebek hücreleri üremez ve analiz edilemez. Üreme başarısızlığının nedenlerinden biri, alınan sıvıda bakteri kontaminasyonudur. Örnek çok kanlı ise yine laboratuvar zorlanır. ÇOĞUL GEBELİKLERDE AMNİYOSENTEZ: İkiz gebeliklerin çoğunluğu özdeş (tek yumurta ikizleri) değildir. Böylesi vakalarda, herbir bebek için anormal olma riski tek bebek için olan risk ile aynıdır. Böylece, tek bebekli birine kıyasla iki kat riske sahip olursunuz. Eğer üçüz gebelikse risk üç kat olur. Amniyosentez uygulaması çoğul gebeliklerde de tek bir gebeliktekine benzer nedenlerle (örneğin anne yaşının ileri olması gibi) yapılacaktır. İkizler için her iki gebelik kesesinden ayrı ayrı amniyosentez yapılması gerekir. Bu durumda iki ayrı işleme bağlı olarak muhtemelen riskin artmış olması sözkonusudur. Sonuçlar değişebilir fakat yakın zamanlı bir rapora göre çoğul gebelikler için işleme bağlı düşük riski %1 kadar bir artış göstermektedir. Tekniğine uygun olarak yapılırsa, bebeklerden ayrı ayrı test örneği elde etmede herhangi bir problem olmaz. Doktor bebekler arasındaki membranı dikkatle araştırır ve genellikle iki ayrı taraftan iğne ile girerek her bir keseden ayrı ayrı sıvı alındığına emin olur. İlk örnek alındıktan sonra tekrar aynı sıvıdan örnek alınmamasını garantilemek için ilk keseye bir boya maddesi enjekte edilebilir. Çoğu doktor bunun pek gerekli olmadığına inanır. Çoğul gebeliğe amniyosentez yapılması planlanıyorsa, ciddi bir anomali bulunduğunda ne gibi sorunlar ile karşılaşılabileceği önceden iyi bilinmelidir. Herhangi bir anomali genellikle yalnızca bir bebeği etkiler ve diğerleri normaldir. Bu durumda üç seçenek vardır. 1.) Birinin anormal olduğunu kabul ederek gebeliğe devam etmek, 2.) Normal ve anormal bebeği birlikte alarak gebeliği sonlandırmak, 3.) Anormal bebeğin kalbine potasyum tuzu enjekte edip onun yaşamını sonlandırıp sağlıklı bebeğin hayatiyetinin devamını sağlamak. Bu kısmen yeni bir tekniktir, yaşayan bebeklerin riskini saptamak zordur fakat bu risk düşük görünmektedir. Ölmüş olan ikiz rahim içinde kalır ve yaşayan bebeğin gelişmesini ve sağlığını etkilemeksizin gebeliğin sonunda doğurtulur. Bebekler tek yumurta ikizi ise bu uygulama yapılamaz, çünkü böyle bebeklerin plasenta içinde kan dolaşımları karışıyor olabilir ve birinin ölümü ötekini etkiler. Neyse ki bebeklerden birinde anomali olan ikiz gebeliklerin çoğu çift yumurta ikizidir. PROBLEMLER *Amniyosentez sırasında iğne içimde ne kadar süre kalacak? İğnenin ciltten girip sıvı çekilene kadar geçen süre 30 sn kadardır. İğne bebek çevresindeki sıvıya yerleştirildikten sonra kımıldatılmaz, böylece sıvı çekilirken acıtmaz. Sıvı alınırken çekilme veya başka bir şey hissedilmez. *Laboratuvarda bebeğin hücreleri yerine benim hücrelerim üreyebilir mi? Bu sizin hücrelerinizin alınan sıvı örneği içine karışması (maternal kontaminasyon) olarak adlandırılır. Bu olay oldukça nadir görülür. *Amniyosenteze bağlı düşük işlemden ne kadar zaman sonra olabilir? Yazık ki bu soruya basit bir cevap vermek mümkün değildir. Amniyosentez sonrası olan bir düşük, işleme bağlı olarak mı yoksa başka bir sebepten mi oldu ya da kendiliğinden mi oldu bunu söylemek zordur. Amniyosentez olsanız da olmasanız da gebeliğin herhangi bir safhasında düşük riski bulunduğuna göre, tamamen güvende olduğunuzu söylemek imkansızdır. Genelde amniyosentezden sonraki ilk birkaç hafta içinde olan düşüklerin işleme bağlı oldukları tahmin edilmektedir. Unutulmaması gereken nokta, işleme bağlı risklerin oldukça az olduğu ve nadiren düşüğe yol açtığıdır. *Sıvı neden sarıdır? Vücutta kırmızı kan hücreleri parçalandığı zaman bilirubin denen sarı bir madde oluşur. Erken gebelikte bilirubin amniyotik sıvıda toplanmaya meyillidir ve normal sarı rengini verir. Gebelik ilerledikçe sıvı berraklaşır. *Amniyosentez sırasında iğnenin bebeğime değmeyeceğine nasıl emin olabilirim? Amniyosentezde amniyotik sıvı havuzu bebekten ayrı olarak belirlenir ve iğne doğruca buraya sokulur. Teorik olarak iğnenin bebeğe doğru gitmesi veya bebeğin hareket etmesi mümkün olmakla beraber ultrasonografi ekranında iğne izlendiği için bebek kolayca sakınılır. Hatta bebek iğneye temas etse bile zarar görmeyecektir. Gerçekte bölüm 10'da görüleceği gibi bebeğe bazen tanı veya tedavi amacıyla enjeksiyon uygulanabilir. *Doktor ne kadar sıvı alacak? 16 haftada mevcut olan sıvının yaklaşık %10 kadarı olan 15-20 ml sıvı alınır. *Bu sıvının yerine konması (tamamlanması) ne kadar zaman alır? Bebek devamlı sıvı üretir ve bunu vücudundan atar. Gebeliğin sonunda bebek hergün 1 lt sıvı yapar ve aynı miktar sıvıyı da uzaklaştırır. Amniyosentez ile alınan sıvının tamamlanmasının ne kadar zaman alacağını söylemek zordur ama muhtemelen bir kaç gün alır. * Amniyosentezden sonra sıvı cildimdeki delikten akmaz mı? Kullanılan iğne öyle incedir ki delik hemen kapanır ve ciltten sıvı akamaz. *Spina bifidalı bir kardeşim var ve bebek bekliyorum, amniyosentez yaptırmalı mıyım? Genellikle önerilmez. Bebeğiniz pratikte yaklaşık % 0.5-2 spina bifida riskine sahiptir, bu anensefali (bkz bölüm 5) riskine eşittir. Ancak verilecek risk toplumdan topluma fark göstermektedir. Ultrasonografi 13 haftadan sonra tüm anensefali vakalarını,18. haftada spina bifidaların %95 ini saptayacaktır. 18. haftada ultrasonografi normalse spina bifidalı çocuk olma şansı yalnızca 2000 de 1 dir. Amniyosentez yapılması bu risklere kıyasla gereksizdir. Ayrıca önlem olarak kanınızdan AFP ölçüm testi de önerilebilir (bkz bölüm 9) *Amniyosentez bebeğin cinsiyetini söyleyebilir mi? Kromozom analizi otomatik olarak cinsiyeti ortaya koyar. Arzu ederseniz doktorunuz amniyosentez ile cinsiyeti de söyleyebilir. * Yaşım 35'in üzerinde ise amniyosentez yaptırmak zorunda olduğum doğru mu? Amniyosentez doğum öncesi tanı isteyen çiftlere uygun bir seçenektir. Testi yaptırmanız için bir zorunluluk yoktur. Tıbbi öneriler size sunulur ama karar sizindir. Ancak yine de amniyosentezin bebeği yansıtan çok pozitif bir test olduğunu söylememiz gerekir. BÖLÜM 7 KORYONİK VİLLUS BİYOPSİSİ İLE DAHA ERKEN TEŞHİS Koryonik villus örneklemesi (CVS), bir iğne yada kanül yardımıyla plasentaya girilerek küçük plasental doku parçalarının enjektör içine çekilmesi ve sonrasında bu doku parçalarından bebeğin kromozomlarının elde edilerek analiz edilmesi işlemidir. Orijinali "Chorionic Villus Sampling" kelimelerinin baş harflerinden oluşan "CVS" şeklinde kullanımı en yaygın olanıdır. Burada koryonik denmesinin sebebi gebeliğin erken dönemlerinde plasenta için koryon (chorion) deyiminin kullanılmasıdır. Villus deyimi mikroskobik olarak koryonik yüzeyin uterusun içine doğru oluşturduğu çok sayıda parmak şeklindeki uzantıları nedeniyle kullanılmıştır. Koryon villus örneklemesi (CVS) amniyosentezden daha yeni bir test olup hala araştırmalar devam etmektedir. Amniyosenteze oranla gebeliğin çok daha erken dönemlerinde uygulanabilir olması nedeniyle birçok merkez CVS'i daha cazip bulmakta ve daha yaygın olarak kullanmaktadır. Buna karşın CVS işlemine bağlı oluşan düşük riski amniyosenteze oranla daha yüksektir. Ancak deneyimli bir operatör tarafından uygulanması riski hatırı sayılır oranda azaltmaktadır. Bu bölümün amacı CVS in nelere cevap verebildiği, avantajları ve riskleri hakkında sizleri aydınlatmaktır. Koryon villus örneklemesi (CVS) bazen (özellikle gebeliğin 2. ve 3. dönemlerinde) "plasental biyopsi" veya "plasentasentezis" (placentacentesis) olarak da isimlendirilebilmektedir. CVS'İN GELİŞİMİ CVS ilk olarak 1968 yılında Amerikada uygulanmıştır, fakat çok sayıda düşüklere yolaçtığından uzunca bir süre terkedilmiştir. Ancak testin çabuk sonuca ulaşması nedeniyle Çinliler tarafından tekrar ele alınmış ve erkek bebek doğumunu sağlamak üzere gebeliğin erken dönemlerinde bebeğin cinsiyetini saptamak amacıyla kullanılmıştır. Daha sonra bebeğe ait anormalliklerin tanısı amacıyla ilk olarak1982 de Rusya'da ve takiben diğer Avrupa ülkelerinde kullanılmaya başlanmıştır. Başlangıçta bir kanül kullanılarak vajen ve serviks yoluyla uterusa ulaşılıp plasenta örneği alınmaktaydı. Ancak 1984 de alternatif bir uygulama olarak bir iğne yardımıyla karın duvarından geçerek uterusa girilip plasental doku örneği alınması gerçekleştirildi. CVS uygulamalarının başladığı ilk dönemlerde kullanılan tüm metodlar ile yeterli miktarda plasental doku elde edilebilmekteydi. Ancak bu değişik metodların başarı oranları birbirinden faklı da olsa hepsinin ortak özelliği yüksek oranlarda düşüğe sebep olmalarıydı. Teknikler geliştikçe düşüklere yol açma sıklığı azaldı ve klinikte kullanılımları çok yaygınlaştı. Günümüzde tüm koryonik doku biyopsileri ultrosonografi klavuzluğunda yapılmaktadır. Deneyimli ellerde artık CVS'in düşük riskini sadece %1 oranında arttırdığına inanılmaktadır. NİÇİN CVS ? Gerek CVS ve gerekse amniyosentez anormal bebek doğurma riski artmış olan gebelerde uygulanmaktadır. Bu testler bebeğin tümüyle sağlıklı olduğunu gösteren genel testler olarak algılanmamalıdır. Eşlerden herhangi birinde genetik bir hastalık varken bunun bebeği etkileyip etkilemediğinin araştırılması için CVS yapılabilir. Bu tür hastalıklar oldukça nadirdir ve ancak ailede hastalığa ilişkin bir öykü varsa çocuğa geçmesi beklenir. Koryonik villusların analizinin en önemli amacı bebeğin kromozomlarını kontrol etmektir. CVS yapılmasının sebepleri bölüm 5'te ayrıntılı olarak tartışılmıştır. CVS yapılmasını gerektiren en sık neden, anne yaşının 30'ların sonu ve 40'lı yaşlarda bulunması ve dolayısıyla Down sendromlu bebek doğurma riskinin yüksek olmasıdır. Diğer bir sık sebebi annenin önceden kromozom anomalili bebek doğurmuş olması teşkil eder. Amaç bebeğin kromozomlarını kontrol etmek olduğunda amniyosentez ya da CVS ten biri tercih edilebilir. Birçok hastalık için amniyosentez yada CVS tercihi farketmez, herhangi biri uygulanabilir. Ancak burada vurgulanması gereken tek istisna, spina bifida tanısında CVSin uygulanamayacağıdır. Spina bifida, sıklığı ülkeden ülkeye oldukça farklılık gösteren bir durumdur ve Down sendromundan farklı olarak anne yaşının artması ile sıklığında bir artış gözlenmez. Spina bifida sıklığının düşük olması çoğu gebede CVS yapılması tercihini pek etkilememektedir. Bir başka deyişle kromozomal bozuklukların yanısıra spina bifidanın ekarte edilmesini sağlamak amacıyla amniyosentezin daha fazla tercih edilmesine neden olmamaktadır. Ayrıca CVS yapılması tercih edilen olgularda gebeliğin 18. haftasında yapılan ultrasonografi ile spina bifida kolayca ekarte edilebilmelidir. CVS'İ KİM YAPMALI ? Sizin için en uygun olanı, bulunduğunuz bölgede konuya ilişkin deneyimi en fazla olan kadın doğum uzmanıdır. Transvajinal CVS (vajen yoluyla yapılan biyopsi, bkz şekil 7.1) veya transabdominal CVS’ten (karın cildinden geçilerek yapılan koryon biyopsisi, bkz şekil 7.2) hangisini yaptıracağınıza karar vermeden önce çevrenizde hangi tekniğin kim tarafından daha sık ve başarılı bir şekilde uygulandığını doğum doktorunuza sormalısınız. Amerika'da yapılmış büyük bir çalışmaya göre bir doktorun tekniği tam olarak uygulayabilmesi için minimal 75 adet CVS yapmış olması gerekmektedir. Deneyim, uygulamanın daha mükemmel olabilmesi için en önemli şarttır. Bir araştırmaya göre CVS uygulanmış olan bir grup gebenin takibi sonucunda işleme bağlı gebelik kaybı (düşük) oranı % 10 olarak saptanmış ve kayıp oranının bu kadar yüksek olması operatörün deneyimsizliğine bağlanmıştır. Bu durum deneyimli operatör seçiminin önemini vurgulamaktadır. Bazı yazarlara göre transabdominal CVS için 100 vaka ve transvajinal CVS için ise 300 vakadan biyopsi yapılarak tam deneyim sahibi olunabilmektedir. Ayrıca hekimin deneyimini kaybetmemesi için her yıl ortalama 50 kadar uygulama yapması gerekli görülmektedir. Hekim CVS yapacağı her hastasını işleme bağlı gelişebilecek düşük oranı hakkında bilgilendirmeli ve konuya ilişkin kendi deneyimini de belirtmelidir. Deneyimli merkezlerde günümüz koşullarında CVS işlemine bağlı düşük oranı ortalama % 1 kadardır. Tüm bunların dışında ilk 10 haftasında tamamen normal görünen ve CVS vb. müdahale uygulanmamış gebeliklerin de %2,5 kadarı düşük ile sonlanmaktadır. Gebeliklerin böyle düşük ile sonlanması riski anne yaşının ilerlemesiyle paralel olarak daha da artmaktadır. CVS İÇİN EN UYGUN ZAMAN HANGİSİDİR ? CVS için genellikle alışılagelmiş olan zaman 9-11. gebelik haftaları arasıdır. Ancak gebeliğin herhangi bir döneminde de uygulanabilir. Koryonik doku en erken 6. haftadan itibaren alınabilir ancak bu dönemde koryonik dokunun gebelik kesesi çevresinde yaygın ve çok ince bir tabaka şeklinde bulunması nedeniyle biyopsi işlemi oldukça zor ve risklidir. Dokuzuncu hafta ile birlikte plasenta kesenin belli bir bölgesinde kalınlaşır, yerinin belirlenmesi kolaylaşır ve biyopsi iğnesi için kolay bir hedef haline gelir. CVS materyalinden kromozom analizi sonuçları, direkt metod uygulandığında birkaç gün içinde elde edilebilir. Eğer kültür yöntemi uygulanırsa sonuçların çıkması 2-3 hafta kadar süre alır. Kesin sitogenetik sonuçlara ulaşıldığında gebelik ortalama 1213. haftalara ulaşmış olur. Bu haftalarda anne, gebeliğiyle ilgili fazla bulgu taşımaz ve bebeğin hareketlerini henüz hissetmez. Eğer bebeğe ait bir anormallik saptanmışsa eşler gebeliğin boşaltılmasını isteyebilirler. Gebelik henüz bu dönemde küçük olduğundan basit bir küretaj ile tahliye edilebilir. Bu işlem sadece birkaç dakika alır ve hastaneye yatırılmayı gerektirmez. Küretaj maksimium 12-14. gebelik haftalarına kadar uygulanabilmektedir. CVS, gebeliğin daha ileri haftalarında da uygulanabilir. Bu durumda CVS yerine "plasental biyopsi" deyimi daha çok yerleşmiştir. CVS ÖNCESİ HAZIRLIK CVS yapılmadan önce kadın doğum uzmanı hastaya gebelik haftasını saptamak ya da herhangi bir komplikasyonun var olup olmadığını kontrol etmek amacıyla ultrasonografik inceleme yapar. Ayrıca eğer transservikal biyopsi planlanıyorsa hekim CVS işlemi esnasında uterus içine herhangi bakteri bulaşması riskini minimalize edebilmek için servikal bir enfeksiyonun (rahim kanalı enfeksiyonu) var olup olmadığını araştırır, gerekirse servikal smear yapar. Bu yolla saptanan enfeksiyonlar ilk baştan antibiyotik ile tedavi edilebilir ya da alternatif olarak transabdominal yolla CVS yapılması planlanır. CVS işleminin uygulanmasından önce hastanın özel bir hazırlık yapması gerekmez. Ancak hekim ultrasonografi için hastadan işlem öncesi mesanesini doldurmasını isteyebilir, bu özellikle transservikal yöntemle CVS yapılması planlanıyorsa gereklidir. Önceki bölümde de belirtildiği gibi hekim CVS işlemini uygulamadan önce annenin kan grubunu bilmek durumundadır. Bunun nedeni CVS işlemi sırasında bebekten anne dolaşımına bir miktar kan hücresi geçişi olabilir. Bu durum, annenin Rh(-) ve bebeğinde Rh(+) kan grubuna sahip olduğu hallerde anne kanında bebeğin kanına karşı duyarlılık gelişmesine ve bebeğe zarar veren antikorların oluşmasına yol açar. Bu tür olayların gelişmesine engel olmak için kan grubu Rh- olan annelere CVS işleminin uygulanmasını takiben "anti-D" enjeksiyonu yapılmalıdır. TEST NASIL YAPILIR ? Plasentaya bir iğne ile ulaşmanın üç yolu vardır: 1-Serviksin bir kanül ile geçilip, uterus içinde gelişmekte olan plesentaya ulaşıldığı "transservikal CVS metodu". Bu en sık kullanılan metod olup genellikle "transvajinal CVS" ile .eş anlamlı kullanılmaktadır (Şekil 7.1). 2-İkinci sıklıkta kullanılan "transabdominal CVS" de uterus ve plesentaya, karın duvarı cildinden ince bir iğne ile geçilerek ulaşılır. Bu yönden amniyosenteze benzemektedir (Şekil 7.2). 3-Son metodda, vajina bir iğne ile geçilip sonra uterus duvarı ve plesentaya ulaşılır. Bunun ilk metoddan farkı, iğnenin serviksden değil, uterus duvarından geçmesidir. Bu metod da oldukça invaziv olup, bugün için kullanılmamaktadır. TRANSSERVİKAL CVS Vajene yerleştirilen bir spekulum yardımıyla kanülün servikal kanaldan geçirilerek plasentadan biyopsi alınmasıdır (Şekil 7.1). Transservikal CVS için, anne mesanesinin orta derecede dolu olması gerekmektedir. Testten önce doktor, gebenin mesanesinin uygun miktarda dolu olup olmadığını kontrol eder. İdrar torbasının dolu olması ultrasonografik olarak gebelik kesesinin daha iyi görüntülenebilmesine olanak sağlar. Gebenin jinekolojik masaya yatmasını takiben spekulum takılıp serviks görünür hale getirilir ve vajina antiseptik solüsyon ile temizlenir. Gerekli ise serviks, tek dişli pens (tenekulum) ile tutulur, bu işlem sırasında hasta biraz acı (çimdikleme şeklinde ) hisseder. Şekil 7.1: Transservikal metodun kullanıldığı CVS. Ultrasonografi rehberliğinde rahim kanalından geçirilen kateter ile plasentadan doku örneği alınması işlemidir. Materyal, keskin olmayan bir kanülle serviksten geçilerek uterusa girilip sonra plasental dokuya ilerlenerek alınır. Hastanın karın duvarına yerleştirilen USG transduseri ile doktor serviksten geçirilen kanülü görebilir ve plasentaya dikkatlice ulaşır. Biyopsi işlemi için kullanılan kanül, işlemden sonra sterilize edilebilir nitelikte paslanmaz çelikten veya dispozable plastikten yapılmıştır. Bir çok gebe işlem sırasında bu ince kanülün geçtiğini pek az hisseder. Kanülün ucu plasentaya yerleştirildikten sonra diğer ucuna enjektör takılıp negatif basınç uygulanarak doku parçası almak için plasenta içinde ileri, geri hareket ettirilir. Daha sonra kanül dışarı çekilir ve alınan doku enjektörden çıkarılır. Sonra alınan dokunun yeterli olup olmadığına bakılır. Yeterli villus materyali yoksa işlem aynı şekilde tekrarlanır. Operatörün tecrübesine bağlı olmakla birlikte vakaların %7-45 kadarında testin tekrarı gerekmektedir. İki veya üç kez girişim uygulanmasına rağmen yeterli materyal alınamıyorsa, düşük riski artacağı için aynı gün içinde teste devam edilmez. Gebelik kesesi ve bebeğin kalp atışları testten sonra tekrar kontrol edilir. CVS işleminden sonra, hasta bir süre sırt üstü dinlenmelidir. İşlemi takiben hastanın çok hafif vajinal kanaması olabilir. Hasta evine gitmeden önce dinlenmiş ve rahat olmalıdır. Tedavi edilmemiş vajinal enfeksiyon varsa, uterus alt segmentinde geçişi zorlaştıran bir miyom varlığında, ya da 11-12 haftalıktan büyük gebelik söz konusuysa transservikal yöntem tercih edilmez. TRANSABDOMİNAL CVS Ultrasonografi klavuzluğunda ince bir iğnenin karın duvarı cildinden geçirilerek plasentaya ulaşıp biyopsi yapılması işlemidir. Transabdominal yaklaşımda mesanenin tam dolu olması şart değildir. Önce ultrasonografi incelemesi yapılır ve transservikal yöntemin aksine hasta sırt üstü düz yatar. Daha sonra doktor biyopsiyi gerçekleştirmek üzere en uygun yeri seçer ve lokal anestezik gerekiyorsa o bölgeye enjekte eder. Pek çok doktor lokal anestezik kullanır fakat bunun gerekli olduğunu söylemek zordur. Cilt ve cilt altı uyuşturulur. Derin karın katlarının anestezisi gerekmez, genellikle test sırasında herhangi şiddetli ağrı hissedilmez. Transabdominal biyopsi sırasında karın önduvarı ince bir iğne ile geçildikten sonra şekil 7.2'deki gibi plasentaya girilir ve materyal alınır. Bu ince iğne ultrasonografi ile dikkatlice izlenmelidir. Biyopsi işlemi, ultrason transduserine (ultrasonografi cihazının cilde temas ettirilen ve ses dalgalarını gönderen ve toplayan bölümü, yansıtıcı) bağlı bulunan bir rehber ataşman kullanılabilir ve bu sayede mönitörde kesikli çizgi şeklinde belirlenmiş alan içinde yapılabilir. Alternatif bir teknik ise transduseri iğneden uzak bir bölgede tutarak iğnenin ilerleyişini görmektir. En iyi metod operatörün en rahat çalıştığı metotdur. İğne uterus duvarı içinden geçirilip plasental dokuya yerleştirildikten sonra doku örneği alınır. Bu işlem genellikle içlerinden kanül geçen ince iğneler ile yapılır. Diğer ucuna enjektör takılan bu iğne plasental doku içinde ileri geri hareket ettirilerek ve aynı anda negatif basınç uygulanarak aspirasyon materyali alınır. İki iğne kullanılan metodun avantajı, yetersiz materyal gelirse, daha geniş çaplı olan ilk iğnenin içinden ince iğne ağrısız bir şekilde geçirilerek daha fazla materyal alınabilmesidir. Yeterli materyal almak için, iğnenin genişliğine bağlı olarak bir kaç aspirasyon yapılabilir. Doku incelenip miktar olarak yeterli olduğu gözlendiğinde iğne arkasındaki enjektörle birlikte geri çekilir. Analiz için en az 10 mg materyal gereklidir. Bu miktarda doku, içinde transport sıvısı bulunan bir petri kutusu içinde yüzen parçacıklar şeklinde çıplak gözle görülebilir. Testten sonra gebelik kesesi ve bebeğin kalp atımları kontrol edilmelidir. Şekil 7.2: Transabdominal metodun kullanıldığı CVS. İğne ultrasonografi rehberliğinde karın duvarından geçerek plasentaya ulaşmaktadır. Farklı merkezlerde küçük değişikliklerle kullanılan değişik teknikler tanımlanmıştır. Kullanılan iğneler oldukça geniş varyasyonlar göstermektedir. Doku örneği almak için iğne yerine ince bir kanül kullanılabilir. Her iki tekniğin de avantaj ve dezavantajları vardır, fakat sonuçta doktorun tercihine göre ekipman seçilir. Hasta özellikle bir yaklaşımı tercih etmiş bile olsa, kendisine teklif edilen metod en iyisidir. Doktor tercihini hastaya sorarak değiştirirse sonuç iyi olmayabilir. Bu durumda sizin istediğiniz metodu uygulayacak doktoru seçmeniz daha doğru olabilir. Herşeyden önce riskin en önemli belirleyicisi testi yapan doktorun tecrübe ve becerisidir. Bu nedenle test yönteminin seçiminde işlemi uygulayacak hekimin tercihi çok önemlidir (Tablo VI). Tablo VI: Yöntem seçimini (Transabdominal ve Transservikal) faktörler. Servikal miyom İleri derecede retrovert uterus İleri derecede antevert uterus Vajinal enfeksiyon Testin riski etkileyen UYGULAMA GÜÇLÜĞÜ TRANSSERVİKAL TRANSABDOMİNAL zor zorluğu yok zor olabilir zorluğu yok zor olabilir zorluğu yok kontrendike (uygulanmaz) tecrübeli ellerde çok düşük problem yaratmaz tecrübeli ellerde çok düşük TEST AĞRILI MIDIR ? Pek çok kadın için CVS ağrılı bir test değildir. Seçilecek tüm metodlar kolayca tolere edilebilir. Bazı hastalar transservikal CVS de, jinekolojik pozisyonda olmaktan ve idrar torbasının dolu olmasından rahatsız olurlar. Serviksi sabitleştirmek için kullanılan tenekulum hafif bir rahatsızlığa neden olabilir. Genellikle plasentaya kanülün yerleştirilmesi bir rahatsızlığa neden olmaz. Transabdominal CVS genellikle çok iyi tolere edilir. Bu testin amniyosentezden tek farkı, biraz daha geniş çaplı iğne kullanılmasıdır. Yapılan bir çalışmada transabdominal CVS geçiren 50 kadından %90 ında hiç veya çok az ağrı rapor edilmiştir. Diğer %10'u orta derecede ağrı tanımlamış ve hiç bir hasta şiddetli ağrı bildirmemiştir. Nadiren uterus ileri derecede retrovert (arkaya doğru eğik) ise ve plasenta uterus arka duvarına yerleşmiş ise bu durum bir rahatsızlık nedeni olabilir ve işlemi güçleştirir. CVS İŞLEMİNE BAĞLI RİSKLER Kanlanması oldukça fazla olan plasentaya bir iğnenin sokulması başlangıçta korkutucu gelebilir. Plasentayı çevreleyen büyük kan damarlarını gören herkes bu testin şiddetli kanamalara neden olacağını düşünür. Ancak klinik çalışmalar bu durumun çok nadir olduğunu göstermiştir. CVS işlemi sırasında iğnenin amniyotik keseye sokulmaması nedeniyle bebeğin direkt olarak iğneden zarar görmesi ihtimali oldukça küçüktür. Düşük riski hekimin tecrübesi ile yakından ilişkilidir ve çok sayıda CVS işlemi yapmış bir doktorun tecrübesine bağlı olarak bu riskin %1 olduğu söylenebilir. Uygulanan işleme bağlı komplikasyonlar (problemler) ya hemen ya da bir süre sonra gelişebilir. Ağrı ve yeterli doku örneği alınamaması dışında erken dönemde komplikasyonlar oldukça nadirdirler. İşlem sırasında gebelik kesesinin yırtılması da olanak dahilindedir, ancak bu durum tecrübeli hekim uygulaması sırasında çok küçük ihtimaldir. Kesenin yırtılması transservikal CVS uygulaması sırasında meydana geldiyse kanülün açtığı açıklık nedeniyle gebelik düşük ile sonuçlanabilir. Diğer yandan transabdominal uygulama için bu mekanizmaya bağlı düşük riski çok daha enderdir. Diğer bir komplikasyon ise biyopsinin yapıldığı plasental bölgede hematom (kanama) teşekkülüdür. Bu durum nadir olarak gözlenir ve çoğunlukla hastaya herhangi bir rahatsızlık vermeden vücut tarafından emilerek ortadan kaldırılır. En sık karşılaşılan geç dönem komplikasyonu ise gebeliğin düşük ile sonuçlanmasıdır. Bu işlemden bir veya birkaç hafta sonra oluşabilir. CVS'e bağlı düşük riskinin gerçek oranının tahmin edilmesi oldukça güçtür. Normalde gebeliğin 10. haftasında henüz canlı olan bebeğin hiç bir test uygulanmadığı halde bile %2,5 kadar düşme riski vardır. Düşük yapma riski anne yaşının ilerlemesiyle doğru orantılı olarak artış göstermektedir. Anne yaşı eğer 37 ve yukarısında ise düşük oranı daha da artmaktadır. CVS'e bağlı düşük oranlarının saptanması amacıyla kendilerine CVS uygulanmış olan iki gebe grubunda düşük oranları karşılaştırılmıştır. Biri Kanada ve diğeri USA'da yapılmış iki ayrı çalışmada transservikal CVS sonrası meydana gelen düşük oranı ile amniyosentezi takiben oluşan düşük oranları kıyaslanmış ve her iki çalışmada da CVS'e bağlı düşük oranı amniyosentezinkine oranla % 0,6-0,8 nispetinde daha yüksek olarak saptanmıştır. Bu her iki çalışma da farklı merkezlerde yapılmıştır. Buna bağlı olarak bazı ünitelerin uygulamalarında başarı daha yüksek ve komplikasyonlar az iken, bir kısmında ise daha düşük başarı elde edilmiştir. Burada vurgulanması gereken nokta, işleme bağlı risklerin hekimin deneyim ve yeteneği ile yakından ilgili olduğudur. Transservikal ve transabdominal yolla CVS yöntemleri karşılaştırıldığında transabdominal yolun riski nispeten daha az olduğu belirtilmektedir. 1990 yılında dünya çapında bildirilen tüm vakaların derlendiği bir çalışmada transabdominal yolla CVS yapılan 6850 kadından %3.2 sinde ve plastik (porteks) kanül kullanılarak transservikal yolla CVS yapılan 18157 gebeden ise %4.3 ünde işleme bağlı düşük meydana geldiği bildirilmiştir. Düşükten başka diğer kompliklasyonlara pek sık rastlanılmaz. Bunlardan en önemlisi kanamadır. Transservikal CVS'i takiben hafif kanamalar meydana gelebilirse de transabdominal CVS sonrası kanama oldukça nadirdir. Kanama genellikle birkaç gün içinde başlar. CVS işlemi plasentaya herhangi bir hasar vermez, eğer CVS işlemini takiben plasenta incelenebilse test yapıldığına dair bir bulgu saptanamaz. Yine plasentanın CVS'i takiben uzun vadeli olarak hasarlandığına dair bir delil de bildirilmemiştir. CVS uygulanan bebeklerin gelişmesi CVS uygulanmamış olanlardan daha farklı değildir yani CVS işleminin bebeğin gelişimi üzerine olumsuz bir yan etkisi mevcut değildir. Son olarak CVS'e ait komplikasyonlardan biri olan enfeksiyon riskinden bahsedeceğiz. Transservikal CVS'i takiben düşükle sonuçlanan şiddetli enfeksiyon vakaları rapor edilmiştir. Bu nedenle annede tedavi edilmemiş servikal bir enfeksiyon (rahim ağzının enfeksiyonu) varken transservikal CVS uygulanmaz. Enfeksiyon yine de seyrek görülen bir komplikasyondur, örneğin; Amerika'da yapılan bir çalışmada transservikal CVS uygulanmış 2235 vakadan hiç birinde enfeksiyon bildirilmemiştir. CVS İŞLEMİNİ TAKİBEN NE GİBİ BULGULAR BEKLENİR ? CVS uygulamasını takiben anne adayının eve gitmeden önce kısa bir süre için hastanede istirahatı önerilmelidir. Birçok kadın kendisini teste psikolojik olarak hazırladığı taktirde heyecana kapılmaz ve testi kolay tolere eder. Testi takiben gün boyu evde istirahat edilmesi uygun olmakla beraber yatak istirahati şart değildir. Bu konuda doktorlar arasında bazı görüş ayrılıkları olmakla beraber CVS işleminin uterus duvarından bir iğnenin geçtiği kompleks bir girişim olması nedeniyle bir kısım hekim en azından günün geri kalan kısmını yatak istirahati ile geçirilmesi gerektiğini savunurlar. Buna karşın çoğu hekim ise CVS sonrası kadının aktivitelerinin kısıtlanmaması görüşünde birleşir. Transservikal CVS'i takiben az bir miktar vajinal kanamanın görülmesi oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Bu kanama genellikle gebelik kesesinden uzakta uterusun alt segmentlerinden kaynaklanır. Sebebi ya uterusun travması (iğne ile uterus duvarının travmatize olması sonucu) yada serviksin tenekulum ile tutulması (rahim ağzının sabitleştirilmesi amacıyla tek dişli penset ile tutulması) sonucu oluşur. Bu kanama ani başlar ancak çok hafiftir ve genellikle kahverengi lekelenmeler şeklinde olup bir iki gün içinde geçer. Transabdominal CVS'i takiben uterus alt segment kanaması oldukça nadir görülür. Daha önce belirtildiği gibi bazı kadınlar CVS uygulamasını takiben özellikle karın alt bölgesi ve kasıklarda kısa süre için hafif ağrı hissederler. Bu ağrı işlemden hemen sonra başlar fakat gebeliğin gelişmesine engel olacak ya da düşük riski oluşturacak bir durum yaratmaz. Bunların dışında oluşabilecek komplikasyonlar oldukça nadirdir. CVS'i takiben ortaya çıkan devamlı kanama, ağrı ya da amniyon sıvısının gelmesi gibi bulgular mevcutsa derhal kadın doğum uzmanınız ile irtibat kurmalısınız. Bu bulguların mevcut olması anne için gebeliğin devamı açısından büyük bir şanssızlık olsa da, bulguların geriliyerek gebeliğin devam etmesi ihtimali de vardır. CVS işlemine bağlı gelişen düşük bulgu ve belirtileri, diğer sebeplerle olan düşüklerin belirtilerinden farklı değildir. Bu sebeple CVS işlemini takiben eğer gebelik düşük ile sonuçlandıysa bunun kesinlikle CVS işlemine bağlı olarak meydana geldiğini söylemek imkansızdır. Bu durumda kadının ilk farkettiği bulgu kanamadır. Kanamanın mevcudiyetinde doktor önce gebeliği ultrasonografik olarak kontrol eder. Bebeğin canlı olduğu gözlendiğinde annenin kanaması tamamen durana kadar mutlak yatak istirahati önerir. İşleme bağlı düşükler genellikle ilk iki hafta içinde meydana gelmelerine rağmen bunların bir kısmının CVS işleminden bağımsız doğal düşükler de olabilir. ALINAN DOKU ÖRNEKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Karyonik doku, özel bir sıvı içeren steril petri kutusu içine konur. Yeterli materyal olup olmadığı çıplak gözle veya inverted mikroskop altında incelenir. Amaç, işlem için plasentadan minimal 10 mg. villus dokusu almaktır. Mümkünse, materyal alınır alınmaz laboratuvara gönderilmesi tercih edilir. Gecikme hücrelerin gelişmesini olumsuz yönde etkileyebilir. Koryonik villus dokuları laboratuvarda CVS sırasında sıklıkla aspire edilen anneye ait desidual hücreleri uzaklaştırmak amacıyla dikkatlice ayıklanır. Daha sonra aşağıdaki metotlardan biri veya ikisi birden uygulanır. 1- 24 saate kadar kısa bir süre kültür yapılarak (kısa süreli kültür metodu) veya hiç kültür yapılmaksızın (direkt metod) kısa bir peryot içinde kromozomlar elde edilerek analizleri yapılır. 2- İşlemden önce, koryonik dokular uzun süreli (1-2 hafta kadar) kültüre edilir. Yeterli sayıda hücre kolonileri geliştiği zaman hücreler inkübatörden alınarak kromozomlar elde edilir ve analizleri yapılır. CVS'in ilk kullanılmaya başlandığı yıllarda, daha kısa sürede sonuç veren 1.metod (direkt metod) uygulanmıştır. Fakat zaman zaman kısa süreli veya direkt metod ile elde edilen kromozom sonuçlarının bebeğinki ile farklı olduğu ve aralarında bazı uyumsuzluklar olduğu gözlenmiştir. Bu nedenle pek çok laboratuvar sonuçları doğrulamak için bu metodu uzun süreli kültür metodu ile birlikte kullanır. Uzun süreli metodda, villus çekirdek hücreleri (mezankimal hücreler) analiz edilirken, direkt metodda plasental villusların yapısında bulunan sitotrofoblastik hücreler analiz edilir. TESTLERİN SONUÇLANMA SÜRELERİ Uzun süreli kültür metodunu kullanan laboratuvarlar kesin sonucu 10 ila 20 gün içinde verir. Laboratuvar direk preparasyon yöntemini kullanıyorsa sonuçlar birkaç gün içinde elde edilir. İşlemin sonuçlanma süresi laboratuvarın kullandığı teknik ile değişmekle beraber yine de çok farklılık göstermez. Genellikle sonuç 13. cü gebelik haftasında yani, amniyosenteze göre yaklaşık 5-6 hafta daha erken dönemde hazır hale gelir. TESTİN BAŞARIZISLIĞI CVS başarısız olmuşsa, bunun iki nedeni vardır. 1- Operatör yeterli örneği almada başarısız olmuştur (teknik yetersizlik). 2- Laboratuvar yeterli sonuç üretmede başarısız kalmıştır (laboratuvar yetersizliği). Bu iki nedene bağlı başarısızlık, CVS'te amniyosenteze oranla daha çoktur. Amniyosentez uygulanan kadınlardan yaklaşık yanlızca % 1'inde testin tekrarı gerekirken, CVS ile bu oran %2 ile %10 arasındadır. CVS, amniyosenteze oranla uygulanması daha zor olan bir yöntemdir ve teknik başarısızlık oranları daha yüksektir. Operatörün tecrübesinin artması başarısızlığı önemli ölçüde azaltır. Tecrübeli merkezlerde başarısızlık oranı transservikal CVS için % 1-6, ve transabdominal CVS için % 1,5 kadardır. Uterus yada servikste aşırı bükülme gibi yapısal düzensizliklerin bulunması transservikal yoldan CVS uygulanmasını oldukça güçleştirir. Gebeliğin erken dönemlerinde gebe uterusu öne (antevert) ya da arkaya (retrovert) bükülmüş biçimde bulunabilir. Miyomu bulunan uterus testin uygulanmasını güçleştiren bir diğer etkendir. Arkaya doğru eğik olan (retrovert) uterusun varlığında ve plasentanın tamamının uterus arka duvarında yerleştiği durumlarda transabdominal yolla CVS yapılması çok zordur. Tüm bunlar gözönüne alındığında CVS uygulayan merkezlerin her iki yöntemi de (transservikal ve transabdominal) kullanıyor olması çok önemlidir. Çünkü yukarıda bahsedildiği gibi bir yöntemin uygulanabilirliği çok zor olduğunda alternatif yolun uygulanması gerekebilmektedir. CVS uygulaması sonucu alınan doku örnekleri bazen kromozom analizine olanak verecek kadar yeterli ve uygun olmazlar. Bu duruma oldukça nadir (bazı merkezlere göre % 2 sıklıkta) rastlanır. Eğer test yetersiz olmuşsa ya tekrarlanır ya da gebeliğin 16. haftasında amniyosentez yapılır. Her iki yöntemin de başarısız olması oldukça nadir rastlanan bir durumdur. Testler ile ilgili olarak yanıltıcı sonuçların çıkmasına neden olan iki potansiyel tehlike vardır. Bunlardan ilki "maternal hücre kontaminasyonu" (anneye ait hücrelerin karışması) denilen durumdur. Bu, anneye ait hücrelerin bebeğin hücreleri yerine kültüre edilmesine dolayısıyla bebeğinkiler yerine annenin kromozomlarının analiz edilerek hatalı sonuç elde edilmesine sebep olur. Bunun önlenmesi için genetik laboratuvarına getirilen doku örnekleri adeta kılı kırk yararak anneye ait dokular bebeğinkilerden ayıklanır. Yine de belirtmek gerekir ki bu oldukça nadir görülen bir durumdur. Diğer olası problem ise "mozaisizm" dir. Bu, birbirinden farklı kromozom yapısı bulunan hücrelerin bir arada bulunmasıdır. Ancak mozaisizm toplumun çok küçük bir kısmında mevcuttur. Bu durumda bebek açısından sonucu tayin eden kriter mozaik olan kromozomal düzensizliğin tipi ve bu hücrelerin tüm hücreler içindeki oranıdır. CVS ile yapılan kromozom analizinde bazen mozaisizm saptanmasına rağmen bu bebeğin kendisinde bulunmaz ve plasenta ile sınırlıdır yani sadece plasentada mevcuttur. Plasentaya ait olan bu tür mozaisizim yaklaşık olarak %1 sıklıkta gözlenir. Sonradan hastaya amniyosentez uygulanırsa söz konusu mozaisizmin sadece plasentaya mı ait yoksa bebekte de varmı? sorusuna kolaylıkla cevap bulunabilir. Seyrek olarak test sonuçları şüpheli çıkabilir ve sonradan hatalı oldukları saptanır. Bu durum iki şekilde olabilir. Ya normal bir bebekte anormal sonuçlar saptanmıştır (yanlış pozitif) ya da anormal kromozomal yapıdaki bir bebekte normal kromozomal sonuç tespit edilmiştir (yanlış negatif). Yanlış pozitifliklerin pek çoğu canlılığı devam eden gebeliğin ilerki haftalarında yapılan amniyosentez ile ortaya çıkartılabilir ve gebelik sağlıklı bebek doğumu ile sonuçlanır. Yanlış negatif vakalar ise çok nadirdirler. Tablo VII’de CVS'e ait başarısızlıkların nedenleri özet halinde verilmiştir. Görüldüğü üzere CVS uygulanmış olan kadınların % 210'unda CVS in yinelenmesi ya da amniosentez yapılması gerekmektedir. Tablo VII: CVS işleminin başarısız olduğu durumlar ve yüzdeleri. TESTİN BAŞARISIZ OLMA NEDENİ ---Yetersiz doku örneği alınması ya da hiç örnek alınamaması ---Hücre kültürünün başarısızlığı ---Hatalı sonuç ---Toplam % 1-6 0.4-2 0.8-2 2.2-10 ÇOĞUL GEBELİKLERDE CVS CVS, ikiz gebeliklerde yapılabilir fakat üç veya daha fazla bebek varsa genellikle yapılamaz. Her iki plasentanın da net olarak görülebildiği ikiz gebeliklerde CVS yapılabilir ancak yine de pek çok doktor ikiz gebeliğin bu test için bir kontrendikasyon (sakınca) oluşturduğuna inanır. PROBLEMLER * CVS işlemi bebeğin hareket etmesine neden olur mu? CVS sırasında bebeğin hareket ettiğini ultrasonografik olarak görebilirsiniz fakat bu hareketler üzerine CVS'in etkisi yoktur. İğne gebelik kesesinin dışında olduğu için bebek iğnenin varlığını farketmez ve hiç bir şey hissetmez. * CVS, amniyosentez kadar doğru sonuç verir mi? Her iki testte de anormal bir sonuç bulunursa doğruluğuna güvenmek gerekir. Ancak bazı durumlarda CVS sonucu daha sonra amniyosentez ile doğrulanmalıdır. * CVS, amniyosentez kadar bilgi verebilir mi?. Kromozom anomalilerinin teşhisi için her iki test de son derece iyidir. Spina bifida CVS ile teşhis edilemez. Bu nedenle CVS uygulanmış olan gebelerde amniyosentez uygulananlardan farklı olarak spina bifidalı bebek riski ekarte edilemez. Bu gebelerde anne serumundan AFP (alfa fetoprotein) tayini yapılarak spina bifida riski ayrıca ekarte edilmelidir. * Hangi testi (CVS veya amniyosentez) tercih etmeliyim? Tercih testi yapacak merkezin ve hekimin tecrübelerine ve yeteneklerine göre yapılmalıdır. Bunun yanısıra yöntem seçiminde annenin de tercihi önemlidir. CVS de tecrübeli merkezlerde pek çok kadın bu metodu tercih eder. * CVS'de bebeğin hücreleri yerine benim hücrelerim gelişebilir mi?. Böyle bir durum olabilse de, tekniğin dikkatli uygulanması durumunda bu oldukça nadirdir. * CVS uygulanırsa kanamam olur mu? Erken gebeliğinde vajinal kanama geçiren bir kadının ultrasonografik olarak sağlıklı bir gebeliği olsa bile abortus riski vardır. Bu durumdaki kadının riski, hiç kanama geçirmeyen bir kadına göre daha fazladır. Böyle bir durumda CVS yapılırsa, artmış riskin tamamen CVS'e ait olması şüphelidir. * CVS'den sonra düşük olursa bu ne zaman olabilir? CVS uygulanmış olsun yada olmasın, bu sorunun cevabı açık değildir. Düşük herhangi bir zamanda olabilir ve bunun CVS'e bağlı olduğunu söylemenin bir yolu yoktur. Gerek amniyosentez ve gerekse CVS'den sonra düşük riskinde hafif bir artış vardır. Genellikle CVS'i takiben 12-14 saat süreyle aktivitelerinizi azaltmanız önerilir. * Transservikal CVS mi yoksa transabdominal CVS mi daha güvenilirdir? Bu iki tekniğe ait risklerde çok az farklılık vardır. Risk daha çok işlemi yapan hekimin deneyimine bağlı olarak değişmektedir. İşlemi yapan doktor size kendi tecrübe ve başarı oranları hakkında bilgi verecektir. BÖLÜM 8 KARAR VERMEK Doğum öncesi teşhis tıbbın en tartışılan alanlarından biri olmuştur. Sadece yardımcı üreme tekniklerinin (tüp bebek) gelişimi bile gelecekte insan türlerinin evrimi yönünden bir sembol halini almıştır. "Kusursuz bebek" ve "kusursuz üreme" gibi terimler bu tekniklerin amacı haline gelmiştir. Diğer yandan bazı gazeteler, bebek oluşumunun sadece anne ve babanın yönlendirdiği doğal bir hadise olduğunu savunan ve bu tür testleri reddeden yazılara yer vermektedirler. Bu konuda kişiler ve toplum çok duyarlıdır. Her şey doğal gidişine bırakıldığında kusurlu bebek doğması riski nedir? Diğer yandan bu tetstleri yaptırmakla bebeğinize ilave bazı riskler mi yüklüyoruz? Bu bölümde sözkonusu testleri yaptıracak olan çiftleri bilgilendirip tüm seçenekleri önlerine sererek daha sağlıklı kararlar vermelerini sağlamak amaçlanmıştır. Bizim temel amacımız sizleri uygulamalar hakkında yeterince bilgilendirmek, böylece hangi testi yaptıracağınıza ve anormal bir sonuç çıktığında ise size en uygun şekilde gebeliğinizin nasıl sonlandırılacağına dair verilecek olan karara bilinçli bir şekilde katılmanızı sağlamaktır. Bu konudaki kararı siz vermelisiniz ya da karara aktif olarak katılmalısınız çünkü tüm bu olaylar 1. derecede sizi ilgilendirmektedir. Doğum öncesi testler gebelik süresince ortaya çıkabilecek bazı belirsizliklerin ve şüpheli durumların kesinlik kazanmasını ve açıklanmasını sağlayarak doktorun ve eşlerin tereddütlerini giderir. Ancak diğer yönden birtakım toplumsal belirsizliklerin artmasına yol açabilir. Toplumda bazı kişiler bu testlerin yapılmasına karşı çıkarak herşeyin doğal seyrine bırakılmasını isterler. Belirtmek gerekir ki günümüz teknolojisi bu testleri oldukça güvenilir hale getirmiş ve yaygın olarak kullanıma girmesini sağlamıştır. Acaba bu testleri tüm çiftler kullanmalı mıdır? Medikal ve sosyal yönden oldukça kompleks olan bu konuda bir doktorun oynayabileceği rol nedir? Yapılan kromozom analizi sonucu ortaya çıkabilecek bazı belirsizliklerin karşısında eşler nasıl bir yol izleyecekler? Belki de gebeliğin tahliyesini gerektirecek olan bu durumlarla karşılaşıldığında ortaya çıkacak sosyal problemlerin aşılmasında eşleri ne gibi zorluklar bekleyecek? İşte bu bölümde bu sorulara cevap vermeye çalışacağız. TESTLER KİMLERE UYGULANMALIDIR? Kadınların büyük bir kısmı 35 yaşın altında iken çocuk sahibi olmaktadırlar ve bunların çoğunda genetik bir anormallik öyküsü bulunmamaktadır. Bu kadınlar için kromozom anormalliği bulunan bebek doğurma riski oldukça düşüktür. Birçok doktor bu grup anne adayları için %0.5-1 kadar düşük riskine yol açan söz konusu doğum öncesi testlerin uygulanmasını gereksiz görürler. Bu grup gebelere ancak ilave riskler varsa (ultrasonografide bebeğe ait anormallik saptanması veya üçlü tarama testinde yüksek risk çıkması vb) bu testler uygulanmalıdır. Bu testleri rutin uygulamak için yaş sınırı 35 olup bu yaşın üzerindeki gebelere uygulanmaktadır. Önceki bir gebeliğinden genetik bir bozukluğa sahip bebek doğurma öyküsü bulunan, tekrarlayan düşükler yapan veya ultrasonografik inceleme sırasında bebeğe ait düzensizlikler saptanan gebelerde ise 35'in altında olsalar bile bu testler uygulanmalıdır. Ancak bu tür bir düzensizlik bulunmasa da anne bebeğinin sağlığı açısından aşırı şüphe içinde ise yaş sınırı olmaksızın bu testler yine de uygulanabilir. Çünkü tüm Down sendromlu bebek sahibi olmuş çiftlerin çoğunluğu bu bebeklerini anne 35 yaşın altında iken dünyaya getirmişlerdir. O halde yaşın 35'in altında olması tek başına sağlıklı bir bebeği garanti etmemektedir. Ayrıca genç anneler için kullanılmakta olan anne kanından bazı hormonların ölçümlerine dayanan "Down sendromu tarama testi" (üçlü test) de tam güvenilir bir sonuç vermemektedir. Tüm bunlar göz önüne alındığında yaşı 34 olan hatta 33 olan bir anne adayının bu testi yaptırmak istemesini kim haksız bulabilir? Ancak bu konuda karşılaşılan en önemli problem testlerin maliyetlerinin ve ücretlerinin oldukça fazla olması ve böylece büyük bir kısıtlayıcı rol oynamasıdır. Çoğu kadın gebeliğinin sağlıklı olduğunu gösterecek herşeyin yapılmasını ister. Bir çalışmaya göre yaşları 35'in altında ve riskleri minimal olan kadınların % 85'i amniyosentez uygulanması riskinin kendilerine anlatılmasına rağmen bu testin yine de kendilerine uygulanmasını istemişlerdir. Ancak diğer yandan sırf anksiyete ve şüphe nedeniyle bu testlerin uygulanmasını isteyen bir gebenin testin riskleri yönünden bilinçli karar vermesi beklenemez. Bu testler ile ilgili diğer önemli bir problem ise testlerin oldukça yüksek olan ücretleridir. Bunu karşılamak üzere bir sağlık sigortası gündeme geldiğinde test sadece yüksek riskli kadınlara mı uygulanacak yoksa riski düşük olanlara da uygulanacak mı? Aradaki sınır nasıl belirlenecek? gibi sorulara cevap bulmak gerekir. Testler ile ilgili bir diğer önemli problem ise test sonrası gerektiğinde gebeliğin düşük ile sonlandırılması fikrine karşı bazı çiftlerin tavır almalarıdır. Bu durumda çiftlere istenmeyen bir sonuçla karşılaşıldığında gebeliğin tahliye edilmesi fikrine sahip değillerse bu testleri yaptırmamaları yönünde telkinde bulunulabilir, ancak herşeye rağmen bazı çiftler yine de test yaptırmak isteyebilirler. Yapılan test sonucu anormal bir bebek saptanan gebeliklerde test sonuçları eşlere mutlaka doktorun ofisinde verilmelidir. Bebeğin anormal olduğunun saptandığı gebeliklerde nadir de olsa çiftler bebeği aldırma fikrini benimsemezler ve bebeklerini dünyaya getirmeyi isteyebilirler. Bu durmda ise gebelik sırasında yapılmış olan bu testler çiftlerin kendilerini hazırlamaları için doğuma kadar 4-5 aylık bir zaman kazandırmış olur. TEST YAPTIRMAM GEREKİYOR MU? Tablo VIII, test için doğru karar vermenize yardımcı olacak bazı faktörleri göstermektedir. Bunlar arasında ileri anne olma yaşı en sık sebebi (% 90) oluşturmaktadır. Önceden tablo V’de de bildirildiği üzere yaşı 36 olan bir anne adayının Down sendromlu bir bebek doğurma riski yaklaşık 1/200 kadardır. Yine amniyosentez işlemine bağlı düşük yapma riski de 1/200 civarındadır. Bu durumda olan bir kadının iki riskten birini almayı tercih etmesi gerekir. Düz mantık ile düşünüldüğünde yaşınız 36'dan büyükse Down sendromlu bebek doğurma riskiniz 1/200'den yüksek olduğu için test yaptırmanız daha uygun olur. Ancak yaşınız 36'dan küçük ise doktorunuz ile konuşup konuyu tartışarak kararınızı vermelisiniz. Çünkü gerçek risk matematiksel riskten farklıdır. Bu konuyla ilgili daha detaylı açıklama aşağıda "risk tayini" başlıklı paragrafta verilmiştir. Tablo VIII: Teste karar vermede anne yaşının etkisi. Anne yaşı 35 35 35 Teste gerek var (CVS veya AS) Eğer eşler mutlak yapılmasını istiyorsa test önerilir. Teste gerek yok İlave bir risk faktörü bulunmuyorsa test'e de gerek yoktur (bkz bölüm 5). Doktorunuzla irtibat kurmalısınız, test yaptırmanızı gerektiren risk ile testin getirdiği risk aynıdır. Test yapılmalı Test hekim tarafından önerilir, eğer herşeye rağmen çift kabul etmez ise yaptırmaz Anne kanından bazı hormon ve proteinlerin ölçümlerine dayanarak yapılan testler ise amniyosentez yapmayı gerektiren diğer önemli bir sebebi teşkil ederler. Bu testler genç yaştaki anne adayları için kullanılırlar. Eğer bu testler sonucu bebeğin kromozomal bir anormallik taşıyabileceği yönünde yüksek risk saptanırsa, amniyosentez işlemi uygulanarak bebeğin kromozomlarını kontrol etmek gerekir (bak bölüm 9). Test yaptırmanızı gerekli kılacak diğer bir durum ise ailenizde genetik bir hastalık öyküsünün bulunmasıdır. RİSK TAYİNİ Yaşı 36 civarında olan bir anne adayının Down sendromlu bebek doğurma riskinin amniyosentez işlemine bağlı düşük riski ile hemen hemen aynı olduğunun düşünülmesi matematiksel olarak doğru olsa da bu tamamen yanlış bir karşılaştırmadır. Sonuçlar gerçekten böyle midir? Risk matematiksel oranlara uymakta mıdır? Bunun cevabı basittir. Bir yanda kaybedilebilecek doğmamış bir bebek, diğer yanda ise sakat doğmuş bir bebeğin bir ömür boyu bakımı ve bunun hem ona hem de aileye getireceği problemler. Ancak belirtmek gerekir ki bu etik bir konudur, değişik fikirleri ve toplumun değer yargılarını göz önünde tutmak gerekir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki genelde birçok kadın, işleme bağlı düşük riski anormal bebek doğurma riskinden yüksek dahi olsa bu testlerin yapılmasını istemektedir. Ancak uzun yıllar boyu üst üste bir çok kez düşük yapmış olan bir gebe için işleme bağlı en ufak bir risk bile oldukça büyük bir risk sayılır. Bu durumda olan anne adayları henüz normal olarak devam etmekte olan gebeliklerini riske atmak istemezler ve bunda da son derece haklıdırlar. Bu anne adayları için en uygun test, beraberinde herhangi bir düşük riski getirmeyen ve bebek hakkında detaylı bilgi sağlayan ultrasonografi incelemesidir. Ultrasonografi birçok önemli anormalliği saptayabilir ve gebelik açısından herhangi bir risk oluşturmaz. TEKRARLAYAN DÜŞÜKLERDE NE YAPMALI? Tekrarlayan düşüklerde önemli olan, düşüklerin sebepleri, tekrarlama riski ve getirdiği ruhsal gerginliğe kadar bir çok konuda eşlere detaylı bilgi vermek ve onları aydınlatmaktır. Tekrarlayan düşüklerde (habituel abortus) genetik nedenler rol oynuyor olabilir. Özellikle gebeliğin ilk 3 ayı içinde olan düşüklerde kromozom düzensizlikleri ön plandadır. Bu şekilde üst üste iki veya daha fazla düşük öyküsü bulunan çiftlerde olası bir dengeli translokasyon taşıyıcılığını saptamak amacıyla her iki eşten kan alınarak kromozom analizi yapılması gerekir. Dengeli translokasyon taşıyıcılığı, bir kromozomun herhangi bir parçasının ya da tamamının başka bir kromozom üzerine yapışmış olmasıdır. Bu durum herhangi bir kromozom kaybı olmadığı için kişiye zarar vermez, ancak bu bebeğe aktarılırken kromozom kaybı ya da fazlalığına yol açarak düşüğe veya anormal bebek doğmasına neden olabilir. Eşlerden herhangi birinde dengeli translokasyon taşıyıcılığının saptanması doğum öncesi teşhis yöntemlerinden birinin uygulanmasını gerektirir. Doğum öncesi testlerde önemli problem, eşlerin test sonuçlarına göre abortus yaptırmaları fikrine karşı olan tepkileridir. Çünkü herhangi bir kromozomal anormallik saptandığında bunun tedavisi mümkün değildir ve tek çözüm gebeliğin sonlandırılmasıdır. Toplmun genel tutumu böyle bir durumda abortus yapılması yönündedir. Yapılan geniş çaplı bir çalışmaya göre Avustralya'da halkın % 86'sı, ABD'de % 76'sı ve İngiltere'de ise yine % 86'sı abortus yaptırılması yönünde fikir bildirmişlerdir. GENETİK HASTALIK ÖYKÜSÜ BULUNAN AİLELER Önceden herhangi bir genetik hastalık öyküsü bulnan veya genetik hastalıklı bebek sahibi olan çiftlerin bu testleri yaptırmak için oldukça geçerli nedenleri vardır. Önceden Down sendromlu bebek doğurmuş olan çiftler için ikinci bebeklerinin de Down sendromlu doğması şansı % 1 kadardır. Anne yaşı 35 ve üzerinde ise bu risk % 2 kadar olur. Söz konusu eğer "translokasyon tipi Down sendromu" ise bu risk daha da yükselir. Örneğin eşlerden birinin t(14;21) translokasyonu (14 ve 21 numaralı kromozomların sentromer bolgelerinden birbirlerine yapışmış olmaları) taşıyıcısı olması halinde matematiksel olarak Down sendromlu bebek doğurma riskleri % 25 dir. Oysa gerçekte karşılaştığımız riskler bundan daha azdır. Böyle bir translokasyonu anne taşıyorsa pratik olarak risk % 15, baba taşıyorsa % 1-2 kadardır. Teorik risk ile pratik hayatta karşılaştığımız riskler arasındaki farkın sebebi genetik yapısı bozuk embriyonun kendiliğinden düşük ile sonlanması, ve yanısıra gamet hücrelerinin seçiciliğidir. Erkek ve kadın taşıyıcılığı arasındaki pratik risk farkının nedeni ise genetik yapısı bozuk olan spermlerin dölleme yeteneklerinin daha az olmasıdır. Diğer yandan t(21;21) translokasyon taşıyıcısı eş için ise bu risk % 100 dür. Eşlerin translokasyon taşıyıcısı olmaları halinde Down sendromlu bebek doğurma riskleri tablo 8.2 de verilmiştir. Tablo IX: Dengeli translokasyon taşıyıcısı çiftlere ait Down sendromlu gebelik oranları. Tabloda verilen oranlar doğum öncesi yöntemler uygulandığında saptanabilen oranlar olup Down sendromu ile doğan bebek oranlarını yansıtmaz, çünkü bunların bir kısmı gebeliğin ilerleyen dönemlerinde düşük ile sonuçlanmaktadır. Translokasyonun tipi 14;21 translokasyonu, t(14q;21q) 14;21 translokasyonu, t(14q;21q) 21;22 translokasyonu, t(21q;22q) 21;22 translokasyonu, t(21q;22q) 21;21 translokasyonu, t(21q;21q) Taşıyıcı Anne/Baba Baba Anne Baba Anne Her iki eş Amniyosentez ile saptanabilen Down sendromu oranı %1 % 15 %5 % 10 % 100 Yine önceki bir gebeliğinden spina bifidalı bebek doğurmuş bir annenin yeni gebeliğinde de spina bifidalı bebek doğurma riski yaklaşık % 3 kadardır. Eğer ilk iki gebeliği spina bifidalı bebek doğumu ile neticelenmişse bu sefer 3. gebelikte tekrarlama riski % 10 kadardır. TESTİN SINIRLARI: Şunu önemle belirtmek gerekir ki bu kitabın amacı test yaptırmak için kendi iradeniz ile sağlıklı karar verebilmenizi ve böylece anormal bebek sahibi olma riskinizi azaltmayı sağlamaktır. Normal test sonuçları her zaman sağlıklı bir bebeği garanti etmez. Genetik bozukluklardan bazıları ultrasonografi de dahil olmak üzere hiçbir doğum öncesi tanı yöntemi ile tespit edilemez. Bu nedenle takip edilen bir gebelikte yapılan testlerin normal bulunmasının yarattığı hoşnutluk herşeye rağmen bebekte herhangi bir düzensizliğin bulunabilme ihtimalinin gözardı edilmesine yol açabilir. Sonradan büyük bir yıkıntı yaşamamak için eşler uygulanan testlerin tamamen normal bir bebeği garanti edemeyeceğini ve çok küçük te olsa bazı düzensizliklerin gözden kaçabileceğini unutmamaları gerekir. AMNİYOSENTEZ Mİ YOKSA CVS Mİ YAPTIRMALIYIM? Uygulanacak tekniğe karar verirken avantaj ve dezavantajlar göz önünde tutulmalıdır. Tablo X'da her iki metod arasındaki farklılıklar gösterilmektedir. Amniyosentezin başlıca avantajı CVS'den daha emniyetli bir metod olmasıdır. Bu durum, çocuk sahibi olmak için uzun süre beklemek zorunda kalmış insanların amniyosentezi tercih etmelerinin başlıca nedenidir. Bu metod ile teknik başarısızlık oranı çok daha az olup aynı zamanda anne hücrelerinin test materyaline karışarak belirsiz ve şüpheli sonuçlara yol açması (maternal kontaminasyon) ihtimali de çok azdır. Dolayısıyla amniyosentez uygulanan kadınlardan çok azında testin tekrarını gerektiren bir durum ortaya çıkabilir. Ayrıca CVS'in kulanılamayacağı ve sadece amniyosentez uygulanmasının şart olduğu bazı durumlar da vardır. Spina bifida bu duruma verilebilecek en iyi örnektir. Amniyosentezin en önemli dezavantajı ise CVS'e oranla daha geç gebelik haftalarında uygulanabilir olması ve bu nedenle sonuçlarının da gebeliğin en erken 18-19. haftalardan önce alınamamasıdır. Gebeliğin bu haftalarında hamileliğiniz oldukça ilerlemiş ve siz de bebeğinizin hareketlerini hissetmeye başlamışsınızdır. Eğer test sonucu abortus yaptırmayı Tablo X: CVS veya Amniyosentez tercihini etkileyen faktörler. Testten kaynaklanan düşük riski Testin uygulanabildiği en erken gebelik haftası Sonuçların elde edildiği gebelik haftası Test uygulamasının anneye verdiği rahatsızlık Gerektiğinde gebeliğin sonlandırılma şekli Testten sonuç elde edilememesi riski Önceden spina bifidalı bebeği olan çiftler için Önceden sezaryen geçirmiş olmak CVS AMNİYOSENTEZ Yaklaşık % 1 Yaklaşık % 0.5 9-11 hafta 15-17 hafta 11-14 hafta (anne henüz bebek hareketlerini hissetmez) 18-20 hafta (anne bebek hareketlerini hisseder) hafif Çok az, minimal Küretaj ile Suni sancı ile doğum % 2-10 Amniyosentez tercih edilmeli %1 Tercih edilir Uygulanır Tercih edilmez, (sonucun geç çıkması dezavantajdır) Servikal yetmezlik En önemli avantajı Tercih edilir Gebeliğin ileri dönemlerinde abortus yaptırmak gerekmez Tercih edilmez Riskleri minimaldir ve sonuç daha garantilidir. gerektirirse bu sizi ruhsal olarak çok fazla etkileyecektir. Ayrıca gebeliğin ileri dönemlerinde örneğin 20. haftada medikal olarak abortus yaptırılması erken dönemlere oranla çok daha zordur. Bu amaçla doğum eylemini başlatan bazı ilaçlar kullanılır. Suni doğum denilen bu işlemde ilaçların tatbikinden sonra doğum eyleminin gerçekleşmesi 24 saat kadar süre alabilmektedir. Bu işlem amniyosentez uygulanacak olan her gebeye detaylı olarak anlatılmalıdır. Zira genetik danışmanlık sırasında birçok kadına bu bilgi verilmemekte, belkide unutulmaktadır. Diğer yandan CVS yöntemiyle sonuçlar gebeliğin çok daha erken haftalarında elde edilmesi nedeniyle bu yöntem kısa zamanda oldukça popüler bir hal almıştır. CVS işlemi sonrasında direkt inceleme yöntemi kullanılırsa sonuçlar birkaç gün içinde elde edilir. Ancak testin güvenilirliğini arttırmak için aynı zamanda uzun süreli kültür yöntemi de beraberinde uygulanmalıdır. Kısa süreli kültür yönteminin kullanıldığı CVS uygulanan gebelerde amniyosentez uygulananlara oranla sonuçların çıkmasına kadar geçen süre içinde stres miktarı daha azdır. Bunda bekleme süresinin çok az olması büyük etkendir. BU TESTLER İLE BEBEĞİMİN CİNSİYETİNİ DE ÖĞRENEBİLİR MİYİM? Eğer isterseniz doktorunuz size bebeğinizin cinsiyetini söyleyebilir. Kromozom analizi aynı zamanda bebeğin cinsiyetini gösterir ve bu laboratuvar raporunda belirtilir. Bu konuda oldukça farklı görüşler vardır. Bazıları, cinsiyeti bilmenin doğum heyecanını azalttığını savunurlar. Bazıları ise çiftlerin bebekleri hakkında herşeyi bilmeleri gerektiğine inanırlar. DÜŞÜK YAPMAM GEREKLİ Mİ ? Test sonucunda düşük yapmak gerektiğinde sonuçta kararı eşler beraber vereceklerdir. Genetik tetkikin sonucu anormal çıkarsa siz bu durumun bebeğinizi ne derecede etkileyeceğini bilmek isteyeceksiniz. Kromozom analizi maalesef bozukluğun şiddeti ve bebeği ne derece etkileyeceği konusuda her zaman kesin bir bilgi vermez. Ultrasonografi, yapısal anormallikleri değerlendirmede yardımcı olur fakat zeka gelişimi veya organların fonksiyonları hakkında pek bilgi vermez. Down sendromu gibi bir trizomi veya spina bifida gibi ciddi bir doğumsal anomali söz konusu ise, hemen daima tüm çiftler gebeliğin sonlandırılması yönünde karar verirler. Çiftlerin çoğu kendilerine seçenek verildiğinde zeka ve fiziksel anormalliği bulunan bir bebeği doğurma fikrine tahammül edemez. Down sendromundan başka bebekte saptanabilecek diğer problemler arasında sex kromozomu düzensizlikleri ve çeşitli vücut anormallikleri sayılabilir. Tüm bu düzensizlikler çiftleri zor kararlar ile karşı karşıya bırakırlar; Gebeliğin sonlandırılmasını istemek veya herşeye rağmen bebeğin doğmasını istemek. Eğer gebelik "kaza gebeliği" ise ya da ailenin önceden sağlıklı bebekleri varsa gebeliğin sonlandırılması kararı daha kolaydır. Yasalar bebekte zeka ya da vücutla ilgili olarak düzensizlikler saptandığında gebeliğin sonlandırılmasına izin verirler. Bu durumlarda doktorun görevi çiftlere kendi kararlarını vermeleri için yardımcı olmaktadır. Sadece yarık dudak, damak gibi doğum sonrasında operasyon ile tedavi edilebilen nitelikte bozuklukların saptandığı bebeklerde gebeliğin sonlandırılması kararı oldukça zordur. Diğer yönden teknolojinin ilerlemesi, bebeğin hayatiyetini etkilemeyecek çok küçük bazı düzensizliklerin bile saptanmasına ve böylece bu gebeliklerin gereksiz yere sonlandırılmasına yol açabilir. Gebeliğin sonlandırılmasına karar vermek özellikle bebeğin çok istendiği durumlarda oldukça zordur. Pek çok çift düşük işleminden sonra bebeğin incelenmesini, bebeğe konulan teşhisin doğru olup olmadığının kontrol edilmesini isterler ve bunun da yapılması gereklidir. DOKTORUN ROLÜ Doğum öncesi tanı üzerinde çalışmakta olan doktorların önemle dikkat etmeleri gereken iki konu vardır. Bunlar, çiftlerin tam olarak bilgilendirilmesi ve gereksiz yere telaşa kapılmamalarının sağlanmasıdır. Anne ve babanın tam olarak aydınlatılması konusunda tüm doktorlar hemfikirdirler ancak eşlerin gereksiz yere telaşlanmalarına yol açmayacak şekilde onları bilgilendirmek çok zor bir konudur. Örneğin CVS'te normal olarak değerlendirilmiş 150 hücreye karşı, yalnızca 1 veya 2 anormal hücrenin saptandığı ve bebeğe bir etkisinin olmayan bazı mozaik durumlar vardır. Bu gibi durumların eşlere açıklanmaya çalışılması onların gereksiz yere telaşlanmalarına yol açabilir. Sonuç hakkında tıbbi açıdan herhangi bir şüphe olmayabilir, fakat bunu çiftlere izzah etmek çok güçtür. Genetik uzmanlarının çoğu yönlendirici olmaksızın danışma vermeyi kuvvetle savunurlar. Sonuçlar, riskler ve düşünceler olabildiğince objektif olarak aktarılmalıdır. Doktor için şahsi fikirlerinden kaçınmak aslında zordur. Bu konuda görüşler karışıktır ve çiftler uzmanların fikirlerini araştırma eğilimindedirler. PROBLEMLER: * Down sendromu tarama testi yaptırdım. Doktorum test sonucumun yüksek risk göstermediğini söyeldi. Yüksek risk sınırı nedir? Kesin bir sınır yok. Bu bir tarama testidir ve sadece risk belirler. Riskin göze alınabilirliği kişiden kişiye değişiklik gösterir. Kimine göre düşük sayılan bir risk başka birisine göre tolere edilemeyecek kadar yüksek gelebilir. Test yapılmasını önerdiğimiz 35 yaşında olan gebe için yaşının getirdiği Down sendromlu bebek doğurma riski 1/260 kadardır. O halde tarama testi için de bu değer bir sınır olarak düşünülebilir. Bazı merkezler 1/200'ü sınır kabul ederler, ancak tekrar belirtilmelidir ki kesin bir sınır yoktur. Birçok merkez 1/250'yi sınır olarak alır. * Yaşım 34, ve 4 aylık gebeyim. Test yaptırmam gerekli mi? Doktorunuz size test yapmanın riskleri, maliyeti ve sonuçları hakkında yeterli bilgi verdikten sonra hala test yaptırmak isterseniz kaç yaşında olursanız olun test yaptırablirsiniz. Bu testin uygulanması için sınır yaş 35 tir. Ancak bu 34 yaşın veya 33 yaşın riski tamamen gözardı edilebilir manasına gelmez. Buna karşın bazı ülkelerde bu testin yapılma sınırı 36 dır. Bu konuda doktorunuz sizi bilgilendirdikten sonra sizin için en doğru kararı yine siz vereceksiniz. Bu kitapta en önemli amaç sizi ve bebeğinizi ilgilendiren tüm konularda kendi kararınızı vermenizi sağlamaktır. BÖLÜM 9 SADECE ANNE KANININ TEST EDİLMESİ NİÇİN YETERLİ DEĞİL ? Hepimiz tıbbın annede yapılacak basit bir kan testi ile bebekteki her türlü anormalliği saptayabilecek noktaya kadar geliştiğini görmek isteriz. Genetik analizler hızla ilerlerken bu hedef hala en iyimserlerin rüyalarının dahi ötesindedir. Bununla beraber, bebekte bazı hastalıkları saptayan ya da daha ileri testlerin yapılmasının gerektiğini gösteren testler vardır. Bu bölümde günümüzde ne gibi testler olduğuna ve gelecekte daha neler olabileceğine bakacağız. Amniyosentez ve koryonik villus örneklemesi (CVS), kromozom anomalilerinin doğru tanısı açısından güvenilir ve yaygın teknikler noktasına gelmiştir. Eğer sizin kromozom anomalili bir bebek doğurma riskiniz varsa, bu testler size mutlaka uygulanmalıdır. Bununla beraber, eğer toplumun % 90'ında olduğu gibi Down sendromlu bebek doğurma riskiniz yoksa (örneğin ileri anne olma yaşı gibi) böyle bir bebek doğurma şansınız çok düşüktür ve dolayısıyle bu testlerin size uygulanmasına gerek yoktur. Bu işin esprisi bir çok Down sendromlu bebeğin doğumdan önce saptanamamasıdır. Bunun nedeni birçok kadının test uygulamayı gerektiren 35 yaş sınırının altında iken bebek sahibi olmalarıdır. Oysa tüm Down sendromlu bebeklerin % 65'i riski düşük olan bu genç yaştaki annelerden doğmuşlardır. Gebeliğin 18. haftasında ultrasonografi taramalarında normal ve Down sendromlu bebekler arasındaki küçük farkların bazıları saptanabilmektedir. Fakat bu kriterler henüz yeni gelişmiştir. Farkları saptamak zordur ve sadece ultrasonografiyi kullanarak saptanabilecek Down sendromlu bebek oranını elde etmek belli bir süre daha gerektirecektir. Saptama oranını yükseltmek istiyorsak, bütün gebe kadınların diğer bir takım tarama testlerine katılmalarını sağlamalıyız. Bunlar anne kanından yapılan testlerdir. Anne kanının analizine dayanan bu basit tarama testlerinin bütün hamile kadınlara uygulanabilecek kadar ucuz olmaları şüphesiz en idealidir. Bu testler Down sendromlu bebeklerin bir kısmını gözden kaçırabilir ve bazı yalancı pozitif sonuçlar verebilir, örneğin anne normal bir bebek taşıdığı halde "anormal" sonuç elde edilebilir. Ancak anormal kan testi olan kadınlarda tanıyı doğrulamak üzere amniyosentez ya da CVS yapılarak sonuç doğrulanmalıdır.Bu tarama testlerinde amaç, kromozom anomalili bebeklerin saptanma oranını yükseltmektir. Down sendromu için tarama yöntemi olarak iki kan testi önerilmiştir. İlki, anne dolaşımına geçmiş plasenta hücrelerinin bulunarak test edilmelerini,. İkincisi ise bebekten anne dolaşımına geçmiş olan protein ve hormonların ölçülerek bebeğe yönelik sonuçların elde edilmesini amaçlamıştır. ANNE DOLAŞIMINDAKİ EDİLMESİ BEBEK HÜCRELERİNİN TEST Gebelik süresince bebeğin plasenta ve kan dolaşımından anne dolaşımına bazı hücrelerin geçişi söz konusudur. Bu hücreler yapısal özellikleri sayesinde anne hücrelerinden ayrılabilirler. Her gün ortalama plasentaya ait koryonik villuslardan annenin uterus toplar damarlarına 100.000 kadar hücresel element geçtiği hesaplanmıştır. Tıbbi adı "trofoblast hücreleri" olan bu plasental hücreler, annenin uterus çevresindeki toplar damarlardan annenin kan dolaşımına karışır. Böylelikle annenin kol venlerinden alınan kan örneğinden trofoblast hücreleri elde edilebilir. Bu durumda cevaplanması gereken iki soru olacaktır: Bebeğin kromozom analizi bu hücrelerden yapılabilir mi? Bu hücreler gebelik sırasında ne sıklıkta saptanabilir? Ne yazık ki ilk bakışta iyimser raporlara karşın, bu testlerde aşılması gereken bazı problemler vardır. Anne dolaşımına giren her hücre annenin koluna gitmeden önce 2 kez filtre edilir. Kalbe olan yolunda karaciğerden geçerken ve sonra da tekrar vücuda pompalanmadan önce akciğerlerden geçerken filtre olurlar. Gerek karaciğer ve gerekse akciğer trofoblast gibi hücreleri kandan alma eğilimindedir. Yani koldan alınan kan örneğinde dolaşıma girenlerden çok daha az hücre vardır. Karmaşık yeni teknikler bazen bebeğin cinsiyetini saptayabilmelerine rağmen bu hücrelerden bebeğin kromozomlarının analizi girişimleri bildirilen bir kaç istisna dışında genellikle başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Anlaşılan tarama testi olarak başkalarının araştırılması gerekmektedir. HORMON VE BİYOKİMYA TESTLERİ Anne kanından yapılan hormon ve biyokimya testlerinin birlikte kullanımları, Down sendromu ve spina bifidanın (omurganın kapanma kusuru) doğumdan önce saptanmasında umut verici yöntemlerdir. Aşağıda tanımlanan tetstler günümüzde bir çok merkezlerde kullanılmaktadır ve büyük olasılıkla önümüzdeki birkaç yılda, daha yaygın olarak kullanıma gireceklerdir. ALFA -FETOPROTEİN (AFP) TESTİ Alfa feto protein (AFP) bebeğiniz tarafından yapılan ve sıvı dengesinin devamına yardımcı olmak üzere onun kan dolaşımında bulunan bir proteindir. Bu protein gebelik sırasında giderek artan düzeyde olmak üzere bir miktarda annenin dolşımına da geçer. Amniyon sıvısından AFP düzeyinin ölçülmesi yıllardır spina bifida testi olarak kullanılmaktadır. Spina bifidada bebeğin derisinde spinal kanal ile amniyon sıvısı arasında geçişe neden olan bir açıklık vardır. AFP düzeyi spinal kanaldaki serebrospinal sıvıda çok daha yüksektir. Spina bifida'nın varlığı AFP'nin amniyotik sıvıya daha çok geçmesine neden olur. Bu da anne dolaşımına daha yüksek düzeylerde geçişle sonuçlanır (Şekil 5.6). Çoğu batı ülkesinde anne serumundan AFP ölçüm testleri, gebeliğin 15-18. haftalarında rutin olarak yapılmaktadır. Bu anensefalili bebeklerin % 95'inin, spina bifidalıların ise % 70'inin saptanmasına olanak sağlamaktadır. Annelerde yüksek serum AFP düzeyi saptanan bebeklerin çoğunda spina bifida bulunamamıştır. Bundan anlaşılacağı üzere bu test tamamen doğru olması beklenmeyen ancak ileri tetkik gerektiren bebeklerin saptanmasını sağlayan bir tarama testidir. Bazen ikiz gebelikte ya da bebeğin karın duvarının kapanmaması (omfalosel) gibi diğer durumlarda da anne serumunda AFP düzeyi yüksek olabilir. Ayrıca yüksek AFP seviyesi, beklenenden daha ileri bir gebeliği de gösterebilir AFP seviyesini yükselten durumlar arasında konjenital nefrotik sendrom (doğumsal olarak böbrek fonksiyon bozukluğu ile gider), polikistik böbrek (böbreklerde çok sayıda kistler ile seyreden ve böbreklerin fonksiyonunu bozan genetik geçişli hastalık) ve duedonal/özofageal atreziler (sindirim kanalına ait oluşum bozuklukları) sayılabilir. AFP nin yüksek saptandığı her gebede tüm bunlar göz önünde tutularak kontrol edilmelidir (Şekil 5.7). Anne serum AFP düzeyi yüksek ise ileri tetkiklere geçilir. Bunların birincisi ultrasonografi incelemesidir. Bununla spina bifida, ikizlik ya da omfalosel gibi sebepler varsa saptanacaktır. Ultrasonografi normal bir sonuç verirse ve bebeğin ölçüleri miadıyla uyumlu ise amniyon sıvısından AFP ölçümü için amniyosentez önerilebilir. Bu anne kanından AFP ölçümüme kıyasla daha kesin bir testtir. Bununla beraber ultrasonografi ile çoğu vaka kolaylıkla saptanabilir. Down sendromlu bebekler gebeliğin 15-18. haftalarında, normal bebeklere oranla biraz daha düşük seviyede anne serum AFP düzeyi oluşturma eğilimindedirler. Yüksek AFP düzeyli annelerin çoğunluğunun spina bifidalı bebekleri olmadığı gibi düşük AFP düzeylilerin de çoğunun Down sendromlu bebekleri olmamaktadır, ancak ihtimalleri artmıştır. Anne serumu AFP düzeyi düşük bulunduğunda, öncelikle miyadı doğrulamak amacıyla ultrasonografi yapılır. Sonra da bebeği Down sendromu açısından test etmek üzere amniyosentez önerilir. Bazı yerlerde anne serum AFP düzeyi, anne yaşı ile birlikte hesaplanarak Down sendromu riski belirlenir ve bu şekilde amniyosentez önerilir. Saptanma oranını arttırmasına rağmen, anne serum AFP düzeyinin bu amaçla rutin ölçümü henüz Down sendromlu çoğu bebeği yakalamada yetersiz kalmaktadır. Araştırıcılar, bu durumda daha etkili saptama yöntemleri aramaya devam edeceklerdir. Laboratuvarın büyük sayılarda test yapmadan spina bifida ve Down sendromunu test etmek için kullanabileceği normal değerleri belirlemesi zordur. Zira bir bölgede yaşayan kadınlara yönelik yerel tarama programının güvenilir olması ancak o bölgeye ait çok sayıda vakanın test edilmesiyle mümkündür. SERUM AFP VE HORMONLARIN BİRLİKTE TESTİ Gebeliğin 16-18. haftalarında bazı kan testlerinin (AFP, -HCG ve E3) birlikte kullanımının Down sendromunu saptama oranını arttırdığı gözlemlenmiştir. Down sendromlu bebek taşıyan annelerin kanlarında hormon yapısındaki 2 maddenin farklı değerlerde bulunma eğiliminde olduğu bilinmektedir. Bunlar gebelik testinde ölçülen koryonik gonadotropin hormonu (HCG) ve serbest östriol denilen bir östrojen hormonudur. Bu östrojen hormonu (E3) bazen gebeliğin sonunda bebeğin gelişimini kontrol etmek için de ölçülür. Anne yaşı, HCG, AFP ve serbest östriol düzeylerinin Down sendromunu taramada daha etken bir yöntem sağlamak üzere birlikte kullanılabileceği gösterilmiştir. Tam olarak güvenilir olmamakla birlikte bu test günümüz yöntemlerinde büyük bir gelişmedir. Sadece yaş kriteri göz önüne alınarak 35 yaş üzerindeki bütün kadınlara amniyosentez ya da CVS yapılsa bile Down sendromlu bebeklerin ancak % 35'i saptanabilecek, geri kalan kısmı ise gözden kaçacaktır. Çünkü Down sendromlu bebeklerin çoğu (yaklaşık 2/3'ü) genç yaştaki annelerden doğmaktadır ki, bunlar yakalanamayacaktır. Bileşik metod (üçlü test) kullanıldığında amniyosentez yapılanların ortalama % 2'sinde Down sendromlu bebek saptanmaktadır. Yani tarama testlerine göre anormal sonuç çıkan çoğu gebe kadın normal bir bebek taşımaktadır, ancak Down sendromlu bebek taşıma olasılıkları artmıştır. Bu nedenle 35 yaş altındaki tüm bebek bekleyen annelere bu tarama testinin uygulanması doğru bir tercih olacaktır. Şüphesiz ki, bu alanda daha pekçok çalışma yapılacaktır. Down sendromunu yakalama oranını arttıracak farklı test bileşimleri tasarlanacaktır. Dördüncü bölümde tartıştığımız gibi Down sendromlu bebeklerin bir bölümünü saptayabilmek için ultrasonografi kullanılabilir ve bazı ultrasonografi bulguları, büyük olasılıkla, hangi kadına amniyosentez önerileceğinin hesaplanacağı formülde yer alacaktır. Bütün gebe kadınların, önerildiği gibi Down sendromu yönünden taranmasında maliyet ve testlerin yaygınlaştırılması gibi bazı zorluklar vardır. Ancak 35 yaş ve üzerindeki bütün kadınlara hormon düzeyleri normal olsa bile CVS ya da amniyosentez önermek gerekir. Böyle bir tarama programında en önemli problem, testi kadınlara açıklayan, tanıtan kuruluşlara ve testi uygulayan çok sayıda laboratuvarlara gerek duyulmasıdır. Bununla beraber bu test, Down sendromu riskinin saptanmasında çok etkin bir metod olup önemli bir açığı doldurmaktadır. Böyle bir tarama programıyla ilgili bir başka zorluk, testin gebeliğin 14. haftasına kadar yapılamamasıdır. Daha erken yapılırsa, normal bebeklerle spina bifidalı ya da Down sendromlu bebekleri ayırt edememektedir. Kan testleri ve amniyosentez sonucu çıkana kadar gebelik yaklaşık 18-20 haftalık olmaktadır. Tıbbi olarak aile isterse bu dönemde abortus yapılabilmektedir. Ancak bazı yerlerde bu yasal sınırların ötesindedir ve 8. bölümde tartışıldığı gibi genellikle travmatiktir. Anomalilerin erken tanısını sağlamada CVS'in en büyük avantajı gebeliğin daha erken evrelerinde uygulanabilir olmasıdır. Zamanla gebeliğin çok erken dönemlerinde yapılabilecek testlerin bulunması mümkün görünmektedir. PROBLEMLER * Serum AFP düzeyim anormal ise benim bebeğimde bir problem olduğu kesin midir? - Kesin değildir. AFP düzeyinizin anormal olması sadece bebeğinize ait bir anormallik bulunması ihtimaline karşı uyarıcı nitelik taşır. Test sonuçları anormal olan kişilerin % 95'inden fazlasının kesinlikle sağlıklı çocukları olmaktadır. Çünkü bunlar tarama testleridir ve anormal sonuçlar daha ileri tetkiklerin yapılmasını gerektirir. * Bebeğimin yüksek ya da düşük AFP seviyesine yolaçan bir anomalisi varsa bunu saptayabilecek misiniz? - Test, düşük AFP düzeyi göstermişse bu sizin bebeğinizin Down sendromlu olabileceği yönünde bir ihtimali gündeme getirir. Bu durumda sonradan amniyosentez yapılarak bebeğin durumu tam olarak açıklığa kavuşturulur. AFP düzeyi yüksek ise önce ultrasonografi incelemesi yapılmalıdır. Ultrasonografi ile spina bifidalı bebeklerin % 95'i yakalanabilir. Ultrasonografi normal ise bazı doktorlar amniyosentez önerebilirler. Bu bazen ultrasonda saptanamayan spina bifidaları saptayabilmektedir. Ultrasonografi ve amniyosentez kullanılarak izlendiğinde spina bifidalı bebeğin atlanması olanağı pek yoktur. BÖLÜM 10 NADİR KULLANILAN DİĞER TESTLER Kitabın buraya kadar olan bölümlerinde daha çok ultrasonografi, amniyosentez ve CVS üzerinde ayrıntılı olarak duruldu. Bu testler genetik bozuklukların doğum öncesi dönemde teşhis edilmeleri amacıyla oldukça yaygın olarak kullanılırlar. Bu bölümde ise bebeğin doğum öncesi kontrolünü sağlayan ancak öncekiler gibi sık başvurulmayan diğer testlerden ve daha sonra ise bazı anomalileri bulunan bebeklerin doğum öncesi tedavilerinden kısaca bahsedeceğiz. Bebeğinizin kontrol edilmesi amacıyla kullanılan diğer testler aşağıda özetlenmeye çalışılmıştır. RÖNTGEN YÖNTEMLERİ Ultrasonografi gebelikte çok sık kullanılmasına karşın röntgene de (X-ray) zaman zaman başvurulmaktadır. Gebelik sırasında röntgen uygulamalarının, sakat doğumlara veya çocukluk çağı kanserlerine neden olabileceği kaygısı bulunmaktadır. Yüksek doz uygulamalarda bunlar görülebilir, fakat modern röntgen cihazları kullanıldığında radyasyonun dozu çok düşüktür. Bugün, tanı için röntgen kullanımının bu problemlere neden olmayacağına inanılmaktadır. Tüm bunlara karşın hamilelerde röntgen kullanımı günümüz doğum bilimi yönünden son derece sınırlıdır. Ancak gebeliğe eşlik eden diğer bazı hastalıkların varlığında kullanılabilmektedir. Örneğin gebelikle birlikte ortaya çıkan böbrek hastalıklarının teşhis edilmeleri amacıyla kullanılabilir. Burada genel kural, röntgenin sadece potansiyel yararlı olduğu durumlarda, diğer bir deyişle fayda-zarar hesabı yapılarak kullanılması gerektiğidir. MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme tıpta her geçen gün daha yaygın kullanılan bir teknik haline gelmiştir. Ultrasonografiden farklı olarak doku fonksiyonları hakkında da bilgi verir. MRG yüksek rezolusyonlu hareketsiz ve düzgün görüntüler sağlaması gibi büyük avantajlarına karşın yüksek teknoloji içeren alt yapı gerektirdiğinden halen yaygın olarak kullanımı mümkün olmamaktadır. MRG'nin gebeliği etkileyecek ek bir radyasyon riskinin bulunmaması ve gebeliğin çok erken dönemlerinden itibaren kullanılabilmesi, en önemlisi bebek hakkında detaylı bilgiler sağlaması nedeniyle oldukça avantajlı bir yöntemdir. Özellikle merkezi sinir sistemi bozukluklarının ve yapısal düzensizliklerinin doğum öncesi tanılarında çok etkin bir tanı yöntemi olarak yerini almıştır. AMNİYOTİK SIVIDAN YAPILAN TESTLER 1) ENFEKSİYON TANISI İÇİN: Gebelikte geçirilen pek çok enfeksiyon bebeği etkileyebilir. Rubella (kızamıkçık) bebekte anormalliğe neden olabildiği gösterilen ilk enfeksiyondur ve günümüzde nadir de olsa bazı gebeliklerde ortaya çıkmaktadır. Rubelladan daha sık görülmekle birlikte daha az tehlikeli olan diğer enfeksiyonlar sitomegalovirus ve toxoplazmozisdir. Rubella gebede kızarma ve kaşıntı gibi bulgulara yol açarken sitomegalovirus ve toxoplazmozis ise uzun süren nezle benzeri semptomlara yolaçar. Eğer gebe bu belirtileri gösteriyorsa ya da hastalıklı olduğu bilinen kişilerle teması olmuşsa kan testleri yaptırmalıdır. Toksoplazmanın bulaşmasında kistleri içeren etlerin çiğ ya da az pişmiş olarak yenmesi önemli rol oynar. Kedi vb hayvanlar parazitin evrimi için gerekli kaynak hayvanlardır. Bulaşmadan sonraki 10-30 gün içinde anne serumunda toxoplazma IgM yükselir ve yaklaşık 10 ay sonrasına kadar da anne serumunda tespit edilebilir. Bunun pozitif saptanması akut toksoplazma enfeksiyonuna işaret eder. IgG antikorları ise bağışıklığın göstergesi olup 3-6 hafta sonra yükselmeye başlar ve uzun yıllar serumda pozitif saptanır. Annenin kanında IgM pozitif ise amniyon sıvısından veya bebeğin kanından örnek alınıp (kordosentez) hastalığın bebeğe geçip geçmediği araştırılmalıdır. Bu amaçla bebeğin kendi bağışıklık proteinlerinin yapılmaya başladığı gebeliğin 22. haftasından sonra kordosentez veya amniyosentez yapılarak IgM bakılması uygun olacaktır. Erken membran rüptürü (EMR) denilen, vaktinden önce amniyon sıvısının geldiği durumlarda da enfeksiyon varlığının araştırılması için amniyosentez işlemi yapılmalıdır. Erken membran rüptürü durumunda enfeksiyon vajenden uterusa doğru yayılabilir. 2) KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞI DURUMUNDA: Anne ve bebeğin kan grupları arasında uyuşmazlık varsa, (bunun en iyi bilinen ve en sık rastlanan şekli Rh uyuşmazlığıdır) bu annenin kanından yapılacak basit bir test ile kolayca saptanabilir. Bebekte kan uyuşmazlığı sonucu ortaya çıkan aneminin şiddetini belirlemek için amniyosentez veya kordosentez (fetal kan örneklemesi) sıkça kullanılan yöntemlerdir. Bu testlerin teknik ve riskleri bölüm 6'da tartışılmıştır. 3) AKCİĞER GELİŞİMİNİ TAYİN ETMEK AMACIYLA: İleri derecede prematür bebeklerde akciğerlerin yeterince gelişmemiş olması bebeğin hayatiyetini çok olumsuz etkiler. Normalde bebeklerin ve yetişkinlerin akciğerlerinde sürfaktan adı verilen bir sıvı üretilir. Bu sıvı hava odacıklarının yüzeyini kaplayarak akciğerlerin kapanmasını ve sönmesini önler. Gebeliğin 34. haftasına kadar, hatta bazen daha geç dönemlere kadar bebekler yeterli seviyede sürfaktan üretemezler. Bu nedenle bebeğin normalden daha erken doğma olasılığının bulunduğu durumlarda yeterli sürfaktanın var olduğunun araştırılması ve bebekte, akciğer hastalığı gelişmesi riskinin olup olmadığının saptanması amacıyla amniyon sıvısı alınarak teste tabi tutulur. Bu amaçla en sık kullanılan iki test, amniyon sıvısından "lesitin / sifingomiyelin ölçüm testi" ile "köpük testi"dir. Eğer bu testler sonucunda bebekte sürfaktanın yeterli düzeyde olmadığı anlaşılırsa anneye steroid (kortizon) enjeksiyonu uygulanır, verilen kortizon plasenta yoluyla bebeğe geçerek sürfaktan üretimini artırır. BEBEĞE AİT KAN ÖRNEKLEMESİ (KORDOSENTEZ) Kordosentez işlemi, şekil 10.1'de görüldüğü gibi ultrasonografi kılavuzluğunda gerçekleştirilen ve iğne ile annenin deri ve uterusundan geçerek bebeğin kan damarına (göbek kordonuna) ulaşılıp kan örneğinin alındığı bir yöntemdir. Alınan bu kan örneği kromozom analizi için kullanılacak ise bunun en önemli avantajı sonuçların birkaç gün gibi kısa bir süre içinde çıkmasıdır. Bu test, PUBS (Perkütan umblikal kan örneklemesi) veya kordosentez olarak adlandırılır. Şekil 10.1: Kordosentez işlemi ultrasonografi klavuzluğunda iğne ile bebeğin göbek kordonuna ulaşılıp bebeğe ait kan örneği alınması işlemidir. KORDOSENTEZ YAPILMASINI GEREKTİREN NEDENLER 1) Riskli gebeliklerde (anne yaşının 35 ve üzerinde olması gibi) amniyosentez yöntemi ile kromozom analizi için geç kalındığı ve gebelik haftasının ileri olduğu durumlar. 2) Ultrasonografik incelemede anormallik saptanan gebelikler. 3) Hemofili ve talassemi gibi hastalıklar yönünden yüksek riske sahip bir bebekte tanı amacıyla. 4) Toxoplazmozis gibi rahim içi enfeksiyonların varlığı. 5) Amniyotik sıvı miktarının önemli derecede arttığı veya azaldığı durumlar. KORDOSENTEZ İÇİN ZAMANLAMA Bebeğe ait kan örneği gebeliğin 16. haftasından itibaren herhangi bir zamanda yapılabilir. Genel olarak geç dönem gebeliklerde daha kolaydır. 12. gebelik haftası gibi çok erken dönemlerde bu işlemin yapılabildiğine dair yayınlar mevcutsa da bu dönemde kordon çok incedir ve genellikle girilmesi zordur. KORDOSENTEZİ KİMLER UYGULA MALI ? Kordosentez uygulayan merkezler yılda enaz 30 vaka yapıyor olmalıdır. Amniyosentez ve CVS uygulamalarında deneyimli olan hekimlerin kordosentezde tecrübe kazanmaları daha kolaydır. Ayrıca doktora şimdiye kadar yaptığı kordosentez sayısı sorulabileceği gibi başarı durumu da öğrenilebilir. Kordosentez, ultrasonografi kılavuzluğunda bir iğne yardımıyla annenin karnından girilerek yapılır. Karın derisinden uterusa geçerek plasentaya bağlandığı yerden göbek kordonu içine girilir. İğne, plasentaya girmeden amniyotik boşluktan geçerek kordona girmelidir. İğne kordonun içinde iken uç kısmı kan damarlarından birine girecek şekilde ayarlanır ve kan enjektöre çekilir. İğne çekildikten sonra, kordondaki bu bölgenin kanayıp kanamadığı kontrol edilir ve bebeğin kalp atışlarının düzenli olup olmadığına bakılır. Gebe açısından bakıldığında bu işlem amniyosentezden biraz farklıdır. Kordosentez işleminden önce özel bir hazırlık gerekmez. Fakat işlemler biraz daha uzun sürmektedir. Kordosentezden sonra hastanede kalmaya genellikle gerek olmaz, fakat işlem sonrasında evde istirahat edilmesi uygun olur. KORDOSENTEZ İŞLEMİNİN RİSKLERİ En önemli riski bu işlemden dolayı gebeliğin düşük ile sonlanmasıdır. Deneyimli ellerde bu olasılık % 1-2 arasında değişmektedir. Diğer bir risk ise iğnenin geri çekilmesinden sonra o bölgede durmayan kanamaya yol açabilmesidir. Kanama genellikle 1 dakika içinde durur. Fakat nadiren kanama lokalize bir pıhtı oluşumu (hematom) ile sonlanabilir. İşlem sırasında kalp atış hızı yavaşlayabilir, fakat hemen sonra normale döner. Bunun dışındaki riskler gelişmesi vs). amniyosentezinkiler ile aynıdır (enfeksiyon BEBEĞİNİZDEN DOKU ÖRNEĞİ ALINMASI (BİYOPSİ İŞLEMİ) Ultrasonografi kılavuzluğunda, bir iğne aracılığı ile bebekten bir miktar doku örneği alınabilir. Çok nadir uygulanan bir yöntemdir. Bebeğin doğum sonrası ölümüne kadar yol açabilen bazı önemli deri hastalıklarının doğum öncesi tanısında bu yöntem uygulanabilir. Deri biyopsisi işlemi amniyosentez ile aynıdır. Ultrasonografik kontrol altında biyopsi forsepsinin ucu bebeğin derisine yönlendirilerek minik bir parça alınır. Uygun aletlerle çalışıldığında işlem kolaydır ve bebek için bir risk taşımaz. Doğumdan sonra biyopsinin yapıldığı deri üzerinde ya hiç iz kalmaz veya kalan iz çok küçüktür. Karaciğer gibi diğer dokulardan da örnek alınabilmesine rağmen bu sıkça başvurulan bir yöntem değildir. FETOSKOPİ Ultrasonografi aracılığı ile yapılan işlemler fetoskopinin yerini almıştır. Fetoskopi, optik bir alet ile anne karnını ve rahim duvarını geçip direkt olarak bebeğin görüntülenmesi işlemidir. Yöntem 1973'den beri bebekten kan veya doku alımında, ya da başka bir metodla tanının konulamadığı bazı durumlarda kullanılmaktadır. Teknik olarak oldukça zor olup deneyim gerektirmektedir. İşlemin ultrasonografi klavuzluğunda uygulanması sebebiyle test sonrası gebeliğin düşük ile sonlanması riski oldukça azalmıştır. Ultrasonografi alanındaki yeni gelişmeler önceleri fetoskopi ile saptanabilecek bebeğe ait birçok anormalliği görülebilir kılmış ve bu nedenle de fetoskopi tekniğinin kullanım alanı günümüzde çok sınırlı kalmıştır. EMBRİYOSKOPİ Teleskop benzeri optik bir alet ile vajinal yol ve servikal kanaldan geçerek direkt olarak bebeğe ait görüntü sağlanması işlemidir. Gebeliğin ilk 3 ayında kullanılır ve bebeğin hareketli görüntülerini sağlar. Bu teknik bazı büyük merkezlerde araştırma amacıyla kullanılmaktadır. Bebeğin görülebilmesi için etrafındaki üst membran yırtılmak zorundadır, geriye bebeği saran sıvı ve iç zar kalır ki buna dokunulmaz. Yine bu teknikte gebelik açısından risk faktörü oluşturduğu için yaygın bir kullanım alanı yoktur. DOĞUMDAN ÖNCE BEBEĞİN TEDAVİSİ Doğumdan önce birtakım anormalliklere müdahale edilmesi uzun yıllardan beri doktorların ve bilim adamlarının hayali olmuştur. Anormalliği doğumdan önce tanımlayarak iyileştirmeye çalışmak ve bu yolla sağlıklı bir bebeğin dünyaya gelmesini sağlamak ilk amaç olmalıdır. Fakat bilinmelidir ki doğum öncesi çok az hastalık tedavi edilebilmektedir. Doğum öncesi tedavi için ilk ve en sık kullanılan metod ilacın direkt olarak anneye uygulanıp plasenta vasıtasıyla bebeğe ulaşmasını beklemektir. Bu metod doğum öncesi prematür bebeklerin henüz yeterli olgunluğa erişmemiş olan akciğerlerinin gelişimine yardım etmek amacıyla yıllardır uygulanmaktadır. Bu amaçla anneye verilen steroidler plasenta aracılığıyla bebeğe geçerek akciğerin hava boşluklarının doğumdan sonra sönmesini engelleyen sıvının (sürfaktan) yeterli miktarda üretilmesini sağlar. Bir diğer örnek, bebeğin kalp atışlarının düzensiz olması halinde anneye uygun ilaçlar verilerek bu durumun düzeltilmeye çalışılmasıdır. Doğumdan önce bir bebekte kan uyuşmazlığına bağlı olarak gelişebilecek bazı problemlerin en başarılı tedavisi, doğumdan önce bebeğe kan nakli yapmaktır. Kan uyuşmazlığı durumunda bebek ileri derecede kansız (anemik) hale gelebilir, dokuları sıvı ile şişer ve en nihayet ölebilir. Bebeğe anneninki ile aynı gruptan taze kan verilmesi tüm bunların oluşmasını engeller ve genellikle sağlıklı bir bebeğin doğumunu sağlar. Kan direkt olarak bebeğin karın boşluğuna verilebilir, buradan kan yavaş yavaş bebeğin dolaşımına girer. Diğer bir yol ise kanın göbek kordonuna direkt olarak enjekte edilmesidir. İşlemin teknik olarak zor olmasına karşın deneyimli ellerde oldukça başarılı olup normal ve sağlıklı bebek doğumları ile sonuçlanır. Bebeğin doğum öncesi doğrudan tedavisine ilişkin diğer metodlar daha az başarılıdırlar. Hidrosefali (beyinde sıvı birikmesi) ve hidronefrozis (böbreklerden idrar akımının engellenmiş olması) durumlarında doğmamış bebeğe rahim içerisinde operatif birtakım müdahaleler uygulanmaktadır. Yukarıda sözü geçen organlarda büyük miktarlarda sıvı birikmiş olan bebeklerde, bir ucu biriken sıvı bölgesine, diğer ucu ise amniyotik boşluğa gelecek şekilde şant dediğimiz tüpler yerleştirilir. Bu şekilde birikmiş olan sıvıların boşaltılması teknik olarak oldukça başarılıdır fakat sıvının biriktiği organlardaki hasar genellikle çok şiddetli olduğu için bu bebeklerde doğum sonrasında sağlıklı yaşam şansı oldukça düşüktür. Bu tür tedaviler hidronefroz vakalarında nispeten daha başarılı olmalarına karşın hidrosefali vakalarında ise genellikle hayal kırıklığı ile sonuçlanmaktadır. En son tedavi metodu olarak doğumdan önce bebek üzerinde yapılan cerrahi operasyonları tartışacağız. Bu metod anne karnına kesi yaparak rahmi açmayı ve özellikle bebeği rahimden dışarı almayı gerektirir (Şekil 10.2). Doğmamış bir bebeğe şant yerleştirilmesi veya bebeğe ait diafragma fıtığının onarımı gibi işlemler pek çok merkezde yapılabilmektedir. Bu gibi durumlarda bebeğin ameliyata uygun olup olmadığının saptanması ve anne için birtakım risklerin minimalize edilebilmesi gibi çözüm bekleyen sorunlar mevcuttur. Şekil 10.2: Gebeliğin henüz 21. haftasında gerçekleştirilen,bebeğin idrar yollarına yönelik bir operasyon. rahim açılarak TARTIŞMA Zorunlu olarak bu kitapta hep anormal durumlardan bahsedildi. Tüm bu problemler nadirdirler, ancak karşımıza her an çıkabilirler. Genetik hastalıklara ait risklerin belirlenmesi ve gerekli testlerin uygulandığı durumlarda bunların çoğu doğumdan önce teşhis edilebilmektedir. Bu kitap sizlere doğum öncesi bebeğinizin test edilmesi konusunda seçim yapabilmenizi sağlayabilecek bir takım bilgileri aktarmayı amaçlamıştır. Tüm bunlar hayata atılacak ilk adımların "sağlıklı adımlar" olmasını sağlamak için anne, baba ve hekimlerin gayretleridir (Şekil 4.10). PROBLEMLER: * Kan grubum A Rh (-), eşimin grubu ise A Rh (+). Bebeğim bundan etkilenir mi? -Rh uyuşmazlığı bebeğinizi etkileyebilir. Bu ilk hamileliğiniz ise bebeğinizin etkilenme şansı çok azdır. Rh uyuşmazlığınız varsa doğumu takiben ilk 72 saat içinde size "anti-D" enjeksiyonu yapılmalıdır. Hamileliğiniz sırasında doktorunuz durumunuzu "indirekt antiglobulin (Coombs) testi" yaptırarak tespit edebilir ve gebeliğinizin 28. haftasından sonra anti-D enjeksiyonu önerebilir. Doktorunuz bu konuda size aydınlatıcı bilgi verip gerekeni yapacaktır. * Evimde kedi besliyorum hamileliğime ve bebeğime zarar verebilir mi? -Annenin Toksoplazma gondii enfeksiyonuna yakalanması en sık enfekte hayvanlarla temas sonucu meydana gelir. Buna sıklıkla kesilen hayvanlar veya evcil hayvanlar sebep olabileceği gibi çiğ et yemek te etken olabilir. Enfeksiyon etkeni gebeliğin 16. ayından sonra plasentadan oldukça kolay geçer ve bebekte karaciğer, dalak, lenf bezleri, kalp, akciğer, beyin ve göz gibi organlara yayılır. Toksoplazma enfeksiyonu bebekte hidrosefali, koryoretinit, beyinde kireçlenmeler, karaciğer-dalak büyümesi sarılık ve gelişme geriliğine yol açabilir. Doktorunuza kedi beslediğinizi söylemeniz durumunda sizden toksoplazma ile ilgili testler isteyecektir ve taşıdığınız risk varsa bunu size bildirecek gerekli tavsiyeleri söyleyecektir * Yapılan testlerde Toksoplazma IgM değerim negatif olmasına karşın IgG titrem yüksek çıktı. Bu gebeliğimin başlangıç dönemlerinde bir enfeksiyon geçirdiğimi mi gösteriyor ? Acaba bebeğim etkilenmiş midir? - İnsan vücuduna bir enfeksiyon etkeni girdiğinde bağışıklık sistemleri aktive olur, kısa bir süre sonra da IgM üretimi başlar. IgG seviyesi ise 3-6 hafta sonra yükselmeye başlar, 3-6 ay içinde en yüksek seviyeye ulaşır ve yıllarca pozitif kalır. IgM 10 ay kadar serumda pozitif tesbit edilir. Dolayısıyla serumunuzda IgM negatif tesbit edilmişse IgG titreniz yüksek olsa bile bebeğiniz enfeksiyona maruz kalmamış demektir. BÖLÜM 11 GEBELİK VE İLAÇ KULLANIMI Bir kadın genellikle hamile olduğunu en erken hamileliğin 3-5. haftalarında öğrenmektedir. Bu nedenle başlangıçta hamile olduğunu bilmeksizin bazı ilaçlar kullanabilir. Bu durumda ilaç kullanmış olmanın anneye verdiği huzursuzluk pek haksız sayılmaz. Çünkü sık kullanılan ilaçların bir çoğu gerek bebek gerekse anne için masum ve zararsız iken az bir kısmı ise bebeğe tamiri imkansız hasarlar verebilmekte hatta gebeliğin düşük ile sonlanmasına sebep olabilmektedir. Sevindirici olan, düşünülenin aksine sık kullanılan ilaçların genelde bebeğe herhangi bir zarar vermemesi ve bu ilaçların büyük bir kısmı için doğumsal anomalileri arttırdıklarına dair ispatlanmış delillerin bulunmamasıdır. İlaç üretimi günümüzde büyük bir sektör halini almış ve ilaç üreten yüzlerce firma kurulmuş ve aynı ya da benzer etki gösteren birçok ilaç üretilmiştir. Bu nedenle ilaçların etkileri, yan etkileri ve toksik dozları değerlendirilirken gruplamalar yapılması gereği doğmuştur. İlaçların günlük hayatta kullanımları bir yana gebelikte kullanımları çok farklı özellikler taşımakta ve ayrı bir gruplama gerektirmektedir. Plasenta aracılığı ile bebeğe geçebilen ilaçlar, oluşturdukları risk seviyelerine göre 5 ana gruptan birine sokulurlar. Bu gruplar A, B, C, D ve X olarak düzenlenmiş olup aynı amanda içinde bulunan ilaçların "risk faktörlerini" belirtirler. Risk faktörleri, gebelik sırasında kullanılmış olan herhangi bir ilacın sınıflandırılarak getirdiği riskin kısa sürede değerlendirilmesini sağlarlar. İlaçların gebeleri ilgilendiren bir çok yönü vardır. Anneye verebileceği zararların yanı sıra doğrudan ya da süt aracılığı ile bebeğe verebileceği zararlar da söz konusudur. Ancak burada kitabın genel içeriği göz önüne alınarak daha çok risk faktörleri ve bebek üzerine olan etkileri üzerinde durulmuştur. Kabul etmek gerekir ki kullanılan ilaçların sayılarının çok fazla olması ve her gün bu sayıya yenilerinin eklenmesi nedeniyle tüm bu ilaçların yan etkilerinin, zararlarının ve emniyet sınırlarının kesin olarak saptanabilmesi oldukça güçtür ve uzun yıllar gerektirmektedir. Bazı ilaçların risk faktörlerinin literatürlere henüz geçmemiş olması nedeniyle bunlarla ilgili bilgiler bu ilaçları hastalarına kullanmış olan hekimlerin deneyimlerinden elde edilmektedir. İlaçların gebelikte kullanımlarına ait risk faktörleri 5 grupta toplanmıştır. RİSK FAKTÖRÜ A : Yapılan kontrollü deneyler sonucu gebeliğin ilk 3 ayı (1. trimestre) yanısıra gebeliğin bundan sonraki dönemlerinde de kullanılmasının bebek açısından herhangi bir risk oluşturmadığı grup ilaçlardır. Bu grup içindeki ilaçlara bağlı olarak bebeğin hasarlanması olasılığı çok uzaktır. Bunlar gebelik için en emniyetli ilaçlardır. RİSK FAKTÖRÜ B : Bir kısım hayvan üreme deneyleri ile yapılan çalışmalarda ilacın bebek üzerine herhangi bir toksik etkisi gösterilememiş, ancak diğer yandan bu bulgular gebeler üzerinde yapılmış kontrol çalışmaları ile de desteklenememiştir. Diğer bir kısım hayvan deneylerinde ise bazı olumsuz etkilerin gösterildiği, örneğin hayvanlarda fertiliteyi (doğurganlığı) azalttığı fakat insan deneylerinin yapılmadığı grubu içerir. Bu ilaçlar gebelerde mutlak gerekiyorsa kullanılmalıdır. RİSK FAKTÖRÜ C : Hayvan deneylerinin tamamında bebek üzerine ters etki yaptığı gösterilmiş olan ilaç grubudur. Ancak insan kontrol deneyleri yapılmamıştır. Bu gruptaki ilaçlar sadece potansiyel bir fayda sağladığı taktirde bebeğe karşı oluşabilecek riskler göze alınarak kullanılabilir. RİSK FAKTÖRÜ D : Bu grup ilaçların bebek üzerine bazı risklerinin bulunduğu pozitif testler ile ispatlanmıştır. Ancak gebenin bu ilaçları kullanmasında büyük fayda varsa ve annenin bu ilacı kullanmasının getireceği yarar bebeğe olabilecek zarardan daha fazla ise riskler göze alınarak kullanılabilir. İlacın hayati önem taşıması veya annenin ciddi bir hastalığı için kullanılabilecek daha emniyetli bir ilacın bulunmaması ve mevcut ilaçların etkinliklerinin daha az olması halinde yine bu ilaçlar kullanılabilir. RİSK FAKTÖRÜ X : Hayvan deneyleri ve gebelerde yapılan incelemeler sonucunda bebekte çeşitli anormalliklere yol açtıkları gösterilmiş veya bebek üzerine olan riskleri ispatlanmış olan ilaçlardır. Bunlar, her ne sebeple olursa olsun gebelerin ya da gebelik şüphesi bulunanların kullanmaları sakıncalı olan ilaçlardır. İlaçların adı, etki sınıfı ve dahil olduğu risk faktörü tablo XI'de verilmiştir. Eğer ilacın yan etkileri üretici firma tarafından literatüre dayandırılarak prospektüste belirtilmişse bu durum ilacın risk faktörünü belirleyen harfin yanıda "m" simgesiyle gösterilmiştir (örneğin "Cm" veya "Dm" gibi). İlaç imalatçısı firma ile farmakologlar ve konunun uzmanları arasında fikir uyuşmazlığı varsa sözkonusu ilacın dahil edildiği risk faktörünün yanına " * " (asterisk) işareti konulmuştur. Örneğin Tolbutamid (oral hipoglisemik) için risk faktörü "D*" olarak verilmiştir ancak üretici firmaya göre bu ilacın risk faktörü "C" dir. Yine bu " * " (asterisk) işaret risk faktörleri, kullanıldığı gebelik dönemine ve kullanım süresine göre değişen ilaçları belirtmek için de kullanılmıştır. Örneğin Etanol'ün risk faktörü "D*" olarak verilmiştir, ancak çok miktarda ve uzun süre kullanıldığında risk faktörü "X" olmaktadır. Bu tür özellikleri bulunan ilaçlar ise ek bir liste halinde tablo XII'de ayrıca verilmiştir. Ancak konun önemi göz önüne alınarak gerektiğinde daha detaylı bilgi için referens kitaplar incelenmelidir. Tablo XI: İlaçların gebelikte kullanımlarına ait risk faktörleri. İLAÇ ADI Adenozin Albuterol Alfentanil Allopurinol Alfaprodin Alprazolam Amantadin Amikasin Amilorid Aminokaproik Asid Aminoglutetimid Aminofilin Aminopiterin Amiodoran Amitriptilin Amlodipin Amonyum Klorid Amobarbital Amoksapin Amoksilin Amfetamin Amfoterasin B Ampisillin ETKİ GRUBU Antiaritmik Sempatomimetik / Adrenerjik Narkotik Analjezik Ksantin Oksidaz İnhibitörü Narkotik Analjezik Sedatif Antiviral / Antiparkinson Antibiyotik Diüretik Hemostatik Antikonvülsan Spasmolitik / Vazodilatör Atineoplastik Antiaritmik Antidepresan Kalsiyum Ekspektoran / İdrar asitleştirici Sedatif / Hipnotik Atidepresan Antibiyotik Satral Sitimulan Antifungal, Antibiyotik Antibiyotik RİSK FAKTÖRÜ C Cm Cm* Cm Cm* Dm Cm C Bm C Dm C X C D Cm B D* Cm B Cm B B Amrinon Amil Nitrit Anileridin Anisindion Anisotropin Antazolin Aprobarbital Aprotinin Asebutalol Asetaminofen Asetozolamid Asetohekzamid Asetofenazin Asetilkolin Kardiak Agent Vasodilatör Narkotik Analjezik Antikoagülan Parasempatolitik Antihistamink Sedatif / Hipnotik Hemostatik Sempatolitik / Beta Bloker Analjezik / Antipiretik Karbonik Anhidraz İnhibitörü Oral Antidiabetik Trankilizan Parasempatomimetik / Kolinerjik Asetildigitoksin Kalp Glikozidi Asiklovir Antiviral Asparaginaz Antineoplastik Aspartam Tatlandırıcı Aspirin Analjezik / Antipiretik Aşı, BCG Aşı Aşı, B Grubu Streptekok Aşı Aşı, E.koli Aşı Aşı, Enfluenza Aşı Aşı, Hemofilus B Aşı Cm C B* D C C C C Bm B C D C C Aşı, Hepatit B Aşı, Kabakulak Aşı, Kızamık Aşı, Kızamıkçık Aşı, Kolera Aşı, Kuduz (insan) Aşı, Meningokok Cm X* X X* Cm C C CM Cm Cm X C konjugat Aşı Aşı Aşı Aşı Aşı Aşı Aşı Aşı, Pnömokok Polivalent Aşı Aşı, Poliovirus İnaktive Aşı Aşı, Poliovirus Canlı Aşı Aşı, Smallpoks Aşı Aşı, Tularemi Aşı B Cm Cm B* C* Cm C C CM Cm Atenolol Atropin Azatadin Azatiopirin Bakampisilin Basitrakin Baklofen Beklometazon Belladon Benazepril Bendroflumetiazid Benztiazid Benztropin Bepridil B-Karoten Betametazon Betaksolol Betanekol Biperiden Bizmut subsalisillat Bisoprolol Bleomisin Bretilyum Bromidler Bromokriptin Bromfeniramin Buklizin Bumetanid Bupropion Busulfan Butalbital Butaperazin Butokonazol Dakarbazine Daktinomisin Danazol Danthron Daunorubisin Sempatolitik Parasempatholitik Antihistaminik Antineoplastik Antibiyotik Antibiotik Kas gevşetici Kortikosteroid Parasempatolitik Antihipertansif Diüretik Diüretik Parasempatolitik Kalsiyum kanal blokeri Vitamin Kortikosteroid Sempatolitik Parasempathomimetik Parasempatolitik Antidiareik Simpatholitik Antineoplastik Antiaritmik Antikonvülsan / Sedatif Hiperprolaktinemi tedavisi Antihistaminik Antihistaminik / Antiemetik Diüretik Antidepresan Antineoplastik Sedatif Trankilizan Antifungal Antineoplastik Antineoplastik Androjen Purgatif Antineoplastik Cm C Bm D Bm C C C C Dm D* D C Cm C C Cm Cm Cm C Cm D C D Cm Cm C D* Bm D C* C Cm Cm Cm X C Dm Dantrolen Dekametonyum Deferoksamin Demeklosiklin Desipramin Desmopressin Deksametazon Diabines (klorpropamid) Deksbromfeniramin Deksklorfeniramin Dekstroamfetamin Dekstrotiroksin Diatrizoat Diazepem Diazoksid Dibenzepin Diklorfenamid Disiklomin Dikumarol Dienestrol Dietilstilbestrol Diflunisal Dijitaller Dihidrotakisterol Diltiazem Dimenhidrinat Difenhidramin Difenoksalat Dipiridamol Disopramid Disulfiram Dobutamin Dokuzat Kalsiyum Dokuzat Potasyum Dokuzat Sodyum Dopamin Dotiepin Doksazosin Adele gevşetici Adele gevşetici Çelesyon yapıcı Antibiyotik Antidepresan Sentetik hipofiz hormonu Kortikosteroid Oral hipoglisemik Antihistaminik Antihistaminik Santral stimulan Antilipemik Diagnostik ilaç Sedatif Antihipertansif Antidepresan Karbonik Anhidraz İnhibitörü Parasempatolitik Antikoagülan Estrojen Estrojen Nonsteroid Antienflamatuar Kardiyak glikozoid Vitamin Kalsiyum kanal blokeri Antiemetik Antihistaminik Antidiareik Vazodilatatör Antiaritmik Alkol bağımlılığı tedavisi Sempatomimetik Laksatif Laksatif Laksatif Sempatomimetik-Adrenerjik Antidepresan Sempatolitik Cm C Cm D C Bm C D C Bm Cm C D D Cm D Cm Bm D X Xm Cm C A* Cm Bm C Cm C C C C C C C C D Bm Doksepin Doksorubisin Doksisiklin Doksilamin Droperidol Dipillin Edrofinium Enalapril Enoksaparin Ephedrin Epinefrin Ergotamin Eritromisin Esmolol Estrodiol Estron Etakrinik Asit Etambutol Ethanol Etklorvinol Etinil Estradiol Etisteron Etoheptazin Etopropazin Etosüksimid Etotoin Etinodiol Etratinat Famotidin Felodipin Fenasetin Fenazosin Fenelzin Fenindion Feniramin Fenobabütal Fenolftalein Fenprokumon Antidepresan Antineoplastik Antibiyotik Antiemetik Trankilizan Spazmolitik Parasempatomimetik Antihipertansif Antikoagülan Sempatomimetik Sempatomimetik Sempatolitik Antibiyotik Sempatolitik Östrojenik Hormon Östrojenik Hormon Diüretik Anti tüberküloz Sedatif Hipnotik Estrojen Progesteron Analjezik Parosempatolitik Antikonvülsan Antikonvülsan Progestrojen Vitamin Antiülser Kalsiyum Kanal Blokeri Analjezik / Antipiretik Narkotik Analjezik Antidepresan Antikoagülan Antihistaminik Sedatif Laksatif Antikoagülan C D D B Cm Cm C Dm Bm C C D B Cm X X D B D Cm X D C C C D D Xm Bm Cm B B* C D C D C D Fensüksimid Fentermin Fentolamin Fenilbutazon Fenilefrin Fenilpropilamin Fenitoin Fenfluramin Fenoprofen Fenoterol Fentanil Fizostigmin Flukonazol Fluktosin Flunitrazepam Fluorourasil Flufenazin Flurazepam Folik Asid Fosinopril Furosemid Gentamisin Glibürid Griseofulvin Guafenesin Guanadrel Guanpasin Haloperidol Heparin Heroin Heksakloropen Hekzametonyum Homatropin Hidralazin Hidroklortiazid Hidrokodon Hidroflumetiazid Hidromorfin Antikonvülsan Santral Stimülan Antihipertansif Nonsteroid Antienflamatuar Sempatomimetik Sempatomimetik Antikonvülsan Santral Stiümülan Nonsteroid Antienflamatuar Sempatomimetik Narkotik Aneljezik Parsempatomimetik Antifungal Antifungal Hipnotik Antineoplastik Trankilizan Hipnotik Vitamin Antihipertansif Diüretik Antibiyotik Oral Hipoglisemik Antifungal Ekspektoran Sempatolitik Antihipertansif Trankilizan Antikoagülan Narkotik Analjezik Antiseptik Antihipertansif Parasempatolitik Antihipertansif Diüretik Narkotik Analjezik Diüretik Narkotik Analjezik D C Cm C*m C C D Cm B B B* C Cm C D D C Xm A* Dm Cm C D C C Bm B Cm C B Cm C C Cm D B D B Hidroksiklorokin Hidroksiprogesteron Hidroksiüre Hidroksizin İboprofen İdoksuridin İmipramin İmmun Globülin Antimalaryal Progestojen Antineoplastik Trankilizan Nonsteroid Antienflamatuar Antiviral Antidepresan Serum İmmun Globülin-Hepatitis-B Serum İndapamid Diüretik İndometazin Nonsteroid Antienflamatuar İnsülin Antidiabetik İodokuinol Amebisid İproniazid Antidepresan İzokosboksazid Antidepresan İzoniazid Anti tüberküloz İzopropamide Parasempatolitik İzoproferenol Sempatomimetik İzosorbide Diüretik İzosorbid Dinitrat Vazodilatör İzotretinoin Vitamin İzoksuprin Sempatomimetik Kafein Santral Sitimulan Kalsifediol Vİtamin Kalsitonin Kasiyum Düzenleyici Hormon Kalsitriol Vİtamin Kamphor Antipruritik / Lokal Anestezik Kaptopril Antihipertensif Karbakol Parasempatomimetik Karbamazepin Antikonvülsan Karbarson Amebisid Karbenisillin Antibiyotik Karbimazol Antitiroid Karbinoksamin Antihistaminik Karfenazin Trankilizan Karteolol Sempatolitik Ksanthranol Purgatif Kaskara Sagrada Purgatif C D D C B C D Cm Cm D B* B C C C C C C C Cm Xm C B A* B A* C Dm C Cm D B D C C Cm C C Kanamisin Kenodiol Ketokonazol Ketoprofen Kinakrin Kinapril Kinetazon Kinidin Kinin Kloral Hidrat Klorambusil Kloramfenikol Klordiazepoksit Kloroquin Klortiazid Klorotriansen Klorfeniramin Klopromazin Klortetrasiklin Klortalidon Klorzoksazon Kolekalsiferol Kolestiramin Klindamisin Klofibrat Klomifen Klomipramin Klonidin Klorazepat Klotrimazol Kokain Kodein Kolşisin Kortikotropin Kortizon Kuduz İmmun Globülin Kumarin Deriveleri Kromolin Sodyum Antibiyotik Safra taşı eritici ajan Antifungal Nonsteroid Antienflamatuar Antimalaryel Antihipertansif Diüretik Antiaritmik Antimalaryel Sedatif / Hipnotik Antineoplastik Antibiyotik Sedatif Antimalaryal Diüretik Estrojen hormonu Antihistaminik / Antiemetik Trankilizan Antibiyotik Diüretik Kas gevşetici Vitamin Antihiperlipidemik Antibiyotik Antilipemik Antiöstrojen Antideprasan Antihipertansif Sedatif Antifungal / Antibiyotik Sempatomimetik Narkotik Analjezik Metafaz İnhibitörü Kortikosteroid stimülan hormon Kortikosteroid Serum Antikoagülan Antiastmatik D Xm Cm Bm* C Dm D C D* Cm Dm C D C D Xm B C D D C A* C B C Xm Cm C D B C C Dm C D Cm D Bm Labetalol Laktulos Lanatosid Leukovorin Leuprolid Levotiroksin Lidokain Linkomisin Lindan Liotriks Lipids Lisinopril Lityum Loperamid Lorazepam Lovastatin Loksapin Lynestrenol İ-Lisin Magnezyum Sülfat Maksalaktam Mandelik Asit Mannitol Maprotilin Mazindol Mebanazin Mebendazol Mekloretamin Meklizin Meklofenamat Medroksiprogesteron Meflokuin Melphalan Menadion Mepenzolat Meperidin Mephentermin Mephenitoin Sempatolitik Laksatif Kalp Glikozidi Vitamin Antineoplastik-Hormon Tiroid hormonu Lokal Anestezik / Antiaritmik Antibiyotik Skabisid Troid hormonu Nutrient Antihipertansif Trankilizan Antidiareik Sedatif Antihiperlipidemik Trankilizan Progestrojen Amino Asit Antikonvülsan Antibiyotik Üriner germisit Diüretik Antidepresan Santral Stimülan Antidepresan Antihelmentik Antineoplastik Antihistaminik Nonsteroid Antienflamatuar Progestojen Antimalarial Antineoplastik Vitamin Parasempatolitik Narkotik Analjezik Sempatomimetik Antikonvülsan Cm Bm C Cm Xm Am C B Bm A C Dm D Bm Dm Xm C D C B Cm C C Bm C C Cm D Bm B* D Cm Dm C*m C B* C C Mephobarbital Mepindolol Meprobamat Merkaptopurin Mesoridazin Mestranol Metaproterenol Metaraminol Metasiklin Methadon Metamfetamin Metantelin Metaqualon Metazolamid Metidilazin Methenamin Metisillin Metimazol Metiksen Metokarbamol Metotreksat Metotrimeprazin Metoksamin Metskopolamin Metsüksimid Metilklortiazid Metildopa Metilen Mavisi Metilfenidat Metoklopramid Metolazon Metoprolol Metrizamid Metrizoat Metronidazol Meksiletin Mikonazol Midazolam Antikonvülsan Sempatolitik Sedatif Antineoplastik Trankilizan Estrojen Sempatomimetik Sempatomimetik Antibiyotik Narkotik Analjezik Santral stimulan Parasempatolitik Hipnotik Karbonik Anhidraz İnhibitörü Antihistaminik Üriner Germisid Antibiyotik Antitiroid Parasempatolitik Adele Gevşetici Antineoplastik Sedatif Sempatomimetik Parasempatolitik Antikonvülsan Diüretik Antihipertansif D C D D C X Cm D D B* Cm C D C C Cm Bm D C C D C Cm C C D C Üriner Germisid / Diagnostik boya C*m Satral Stimülan C Antiemetik Bm Diüretik D Sempatolitik Bm Diagnostik D Diagnostik D Antiprotozoal / Antibakteriyel Bm Antiaritmik Cm Antifungal Cm Sedatif Dm Mifepriston Mineral Oil Minosiklin Minoksidil Molindon Morfin Nadolol Nafkillin Nalbupin Nalidiksik Asid Nalorfin Nalokson Naproksen Neomisin Neostigmin Niasin Niasinamid Nialamid Nikardipin Nikotinil Alkol Nikoumolane Nifedipin Nimodipin Nitrofurantoin Nitrogliserin Noretindron Norgestrel Nortriptilin Novobisin Nilidrin Nistatin Oksasillin Oksazepam Oksprenolol Oleandomisin Omeprazol Ondansetron Opipramol Antiprogesteron Laksatif Antibiotik Antihipertansif Trankilizan Narkotik Analjezik Sempatolitik Antibiyotik Analjezik Üriner Germisid Narkotik Antagonist Narkotik Antagonist Nonsteroid Antienflamatuar Antibiyotik Parasempatomimetik Vitamin Vitamin Antidepresan Kalsiyum Kanal Blokeri Vazodilatör Antikoagülan Kalsiyum Kanal Blokeri Kalsiyum Kanal Blokeri Üriner Germisid Vazodilatör Progestrojen Progestrojen Antidepresan Antibiyotik Vazodilatör Antifungal Antibiotik Sedatif Sempatolitik Antibiotik Antisekretör Gastrik Ajan Antiemetik Antidepresan X C D Cm C B* Cm B B* B D Bm B*m C Cm A* A* C Cm C D Cm Cm B Cm Xm Xm D C Cm B Bm D C C Cm Bm D Opium Ouabain Pantotenik Asid Narkotik Antidiarhal Kardiyak Glikozid Vitamin Para-AminosalisilikAsit(PAS) Antitüberküloz Parametadion Antikonvülsan Pargilin Antihipertansif Paromomisin Antibiyotik Penbütolol Sempatolitik Penisilin G Antibiotik Penisilin G, Benzatin Atibiyotik Penisilin G, Prokain Antibiyotik Penisilin V Antibiyotik Pentaeritroltetranitrat Vazodilatör Pentazosin Analjezik Pentobarbital Sedativ Perfenazin Trankilizan Pilokarpin Parsempatomimetik Pindolol Sempatolitik Piperasetazin Trankilizan Piperasillin Antibiyotik Piperazin Antihelmentik Piperidolat Parasempatolitik Politiazid Diüretik Prednizolon Kortikosteroid Prednikon Kortikosteroid Primakin Antimalaryal Primidon Antikonvülsan Prokarbazin Antineoplastik Proklorperazin Trankilizan Prosiklidin Parasempatolitik Promazin Trankilizan Prometazin Antihistaminik Propantelin Parasempatolitik Propofol Hipnotik Propoksifen Analjezik Propranolol Sempatolitik Propiltiourasil Antitiroid Protamin Antiheparin B* B A* C Dm Cm C Cm B B B B C B* Dm C C Bm C Bm B C D B B C D D C C C C Cm Bm C* Cm D Cm Protirelin Protriptilin Psedoefedrin Pirentel Pomat Pirazinamid Pridostigmin Piridoksin Pirilamin Primetamin Pirvinum Pomat Ramipril Ranitidin Reserpin Ribavirin Riboflavin Rifampin Ritodrin Sakkarin Sefaklor Sefadroksil Sefamandol Sefatrizin Sefoperazon Seforanid Sefotaksim Sefotetan Sefoksitin Seftazidim Seftizoksim Seftriakson Sefuroksim Sefaleksin Sefalothin Sefapirin Sefradin Skopolamin Sekobarbital Senna Tiroid Antidepresan Sempatomimetik Antihelmentik Anti tüberküloz Parasepatomimetik Vitamin Antihistaminik Antimalaryal Antihelmentik Antihipertansif Antiülser Antihipertansif Antiviral Vitamin Anti tüberküloz Sempatomimetik Suni tatlandırıcı Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotit Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Parasempatolitik Sedatif Laksatif C C C C C C A* C C C Dm Bm Cm Xm A* C Bm C Bm Bm Bm Bm Bm Bm Bm Bm B Bm Bm Bm Bm Bm Bm Bm Bm C Dm C Sertralin Sfazolin Siklopiroks Siklizin Siklobenzaprin Siklopentiazid Siklofosfamid Sikloserin Siklosporin Simetikon Simetidin Siproheptadin Sisplatin Sitarabin Sodyum İyod Sodyum Nitroprussid Somatostatin Sotalol Spektinomisin Spiramisin Spironolakton Streptokinaz Streptomisin Sukralfat Sulfasalazin Sulindak Sülfonamidler Temazepam Tenipozid Terazosin Terbutallin Terkonazole Terfenadin Antidepresan Antibiyotik Antifungal Antihistaminik Adele gevşetici Diüretik Antineoplastik Anti tüberküloz İmmun supressif etkili antibiyotik Antienflamatuar Antiülser Antihistaminik Antineoplastik Antineoplastik Ekspektoran Antihipertansif Hipofiz Hormonu Sempatolitik Antibiyotik Antibiyotik Diüretik Trombolitik Antibiyotik Bm Bm Bm B Bm D D C Cm C Bm Bm D Dm D C B Bm B C D C D Gastrointestinal Mukoza Koruyucu Bm Anti-infektif B* Nonsteroid Antienflamatuar B* Antibakteriyel B* Hipnotik Xm Antineoplastik D Sempatolitik Cm Sempatomimetik Bm Antifungal Cm Antihistaminik Cm Tetanoz-İmmun Globülin Serum Cm Tetanoz / Difteri Toksoidleri Toksoid C Tetrabenazin Trankilizan C Tetrasiklin Antibiyotik D Tiabendazol Tiamin Tiokuanin Tiopropazat Tioridazin Tiotepa Tiotiksen Tiroglobulin Tiroid Tirotropin Tikarsillin Timolol Tobramisin Tolazamid Tolazolin Tolbutamid Tolmetin Tranilsipromin Trazodon Tretinoin Triamteren Triazolam Triklormetiazid Tridiheksetil Trientin Trifenamil Trifluoperazin Triflupromazin Triheksifenidil Trimeprazin Trimethadion Trimethaphan Trimethobenzamid Trimethoprim Tripelennamin Triprolidin Troleandomisin Ürea Antihelmentik Vitamin Antineoplastik Trankilizan Trankilizan Antineoplastik Trankilizan Tiroid Tiroid Tiroid Antibiyotik Sempatolitik Antibiyotik Oral Hipoglisemik Vazodilatör Oral Hipoglisemik Nonsteroid Antienflamatuar Antidepresan Antidepresan Vitamin Diüretik Hipnotik Diüretik Parasempatolitik Çelasyon Yapıcı Ajan Parasempatolitik Trankilizan Trankilizan Parasempatolitik Antihistaminik Antikonvülsan Antihipertansif Antiemetik Antibakteriyel Antihistaminik Antihistaminik Antibiyotik Osmatik Diüretik Cm A* Dm C C D C A A Cm B Cm C* D* C D* C*m C Cm Bm D* Xm D C Cm C C C C C D C C Cm B Cm C C Ürokinas Ürsodiol Valproik Asid Vankomisin Trombolitik Safra taşı eritici ajan Antikonvülsan Antibiyotik Serum Bm Bm D Cm C Vasopresin Verapamil Vidarabin Vinblastin Vinkristin Vitamin A Vitamin B12 Vitamin C Vitamin D Vitamin E Vitamin Multipl Warfarin Zidovudin Zuklopentiksol Hipofiz Hormonu Kalsiyum Kanal Blokeri Antiviral Antineoplastik Antineoplastik Vitamin Vtamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Antikoagülan Antiviral Trankilizan B Cm Cm D D A* A* A* A* A* A* D Cm C Varisella Zoster-İmmun Glob. Tablo XII: Gebelikte kullanım süreleri ve dozlarına göre risk faktörleri değişiklik gösteren ilaçlar. İLAÇ ADI Alfentanil RİSK FAKTÖRLERİ Cm* D Alfaprodin Cm* D Amobarbital D* B Anileridin B* D Aspartam B* C Aspirin C* D Bendroflumetiazid D* C Bumetanid D* C AÇIKLAMA Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Üretici firmaya göre risk faktörü B dir. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Fenilketonürili kadınlarda risk faktörü C olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Üretici firmaya göre risk faktörü C dir. Üretici firmaya göre risk Butalbital C* D Butorfanol B* D Diflunisal Cm* D Dihidrotakisterol A* D Ergokalsiferol A* D Heroin B* D Ethanol D* X Fenazosin B* D Fenilbutazon Cm* D Fenoprofen B* D Fentanil B* D Folik asit A* C Gliburid D* B faktörü C dir. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Çok miktarda ve uzun süre kullanılırsa risk faktörü X olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Üretici firmaya göre risk faktörü B dir. Hidromorfon B* D İboprofen B* D İndometazin B* D Kabakulak aşısı X* C Kalsifediol A* D Kalsitrol A* D Ketoprofen Bm* D Kızamıkçık aşısı X* C Kinidin D* X Klorpropamid D* C Kolekalsiferol A* D Kokain C* X Kodein C* D Kumarin deriveleri D* X Levorfanol B* D Meklofenamat B* D Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. 34. gebelik haftasından sonra ve 48 saatten uzun kullanımda D olur. Üretici firmaya göre risk faktörü C dir. Günlük önerilen dozdan fazla kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Üretici firmaya göre risk faktörü C dir. Üretici firmaya göre risk faktörü X dir. Üretici firmaya göre risk faktörü C dir. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü D olur. Tıp dışı kullanımlarda risk faktörü X olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Üretici firmaya göre risk faktörü X dir. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında Menadion Cm* X Meperidin B* D Metilen mavisi Cm* D Morfin B* D Nalbupin B* D Naproksen Bm* D Niasin A* C Niasinamid A* C Opium B* D Oksikodon B* D Oksimorfon B* D Pantotenik asit A* C Paregorik B* D kullanılırsa risk faktörü D olur. Son 3 ayda veya doğuma yakın kullanılırsa risk faktörü X olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Amniyotik sıvıya verilirse risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Son 3 ayda veya doğuma yakın kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk Pentazosin B* D Piroksikam B* D Piroksipen C* D Pridoksin A* C Riboflavin A* C Sulfasalazin B* D Sulfonamidler B* D Sulindak B* D Tiamin A* C Tobramisin C* D Tolazamid D* C Tolbutamid D* C Tolmetin Cm* D Triamteren D* B Vitamin - A A* X faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Doğuma yakın kullanılırsa risk faktörü D olur. Doğuma yakın kullanılırsa risk faktörü D olur. Doğuma yakın kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Üretici firmaya göre risk faktörü D dir. Üretici firmaya göre risk faktörü C dir. Üretici firmaya göre risk faktörü C dir. Gebeliğin son 3 ayında kullanılırsa risk faktörü D olur. Üretici firmaya göre risk faktörü B dir. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü X olur. Vitamin - B12 A* C Vitamin - C A* C Vitamin - D A* D Vitamin - E A* C Vitamin - multibl A* Değişken Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü D olur. Günlük önerilen dozun üzerinde kullanılırsa risk faktörü C olur. Günlük doz aşımı halinde içindeki her vitaminin risk faktörü değişiktir KAYNAKLAR: BÖLÜM 1: -Moore K L, Persaud T V N: The Developing Human. Clinically oriented embryology. Fifth edition, 1993. -McKeown M: Sex determination and differentiation. Developmental Genetics. 15(3), 201-4, 1994. -Rothman B K: The Tentative Pregnancy; Prenatal diagnosis and the future of motherhood. Viking, New York, 1986. -Roux C: Main phases of the embriyo-fetal development and the periods susceptible to the action of teratogenic agents. Journal de Radiologie. 72(12), 675-80, 1991. -Yokoto Y, Akena A, Fujino N, Sato Y, Matsunobu A, Matsuura N, Maeda T, Tadokoro M, Nakahori Y, Nakagome Y: Monozygotic twins of different apparent sex. American Journal of Medical Genetics. 53(1), 52-5, 1994. BÖLÜM 2: -Cox D, Wittmann B, Hess M: The psychological impact of diagnostic ultrasound. Obstet Gynecol. 70, 673-6, 1987. -Jensh R P, Lewin P A, Pczobut M T, Goldberg B B, Oler J, Brent R L: The effects of prenatal ultrasound exposure on postnatal growth and acquisition of reflexes. Radiation Research. 140 (2), 284-93, 1994. -Miller D L: Update on safety of diagnostic ultrasonography. Journal of Clinical Ultrasound. 19 (9), 531-40, 1991. -Newnham J P, Evans S P, Michael C A, Stanley F J, Landau L I: Effects of frequent ultrasound during pregnancy; a randomised controlled trial. Lancet 342 (8876), 887-91, 1993. -Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylostalo P, Heinonen O: Ultrasound screening and perinatal mortality: Controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. Lancet. 386, 387-91, 1990. -Salvesen K A, Bakketeig L S, Eik-nes S H, Undheim J O, Okland O: Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8-9 years. Lancet. 339 (8785), 85-9, 1992. -Shirley I M, Bottomley F, Robinson V P: Routine radiographer screening for fetal abnormalities by ultrasound in an unselected low risk population. British Journal of Radiology. 65(775), 564-9, 1992. -Smith C B: Routine antenatal diagnostic imaging with ultrasound study. Archives of Family Medicine. 3 (6), 489-91, 1994. -Thacker B: Quality of controlled Clinical trials. The case of imaging ultrasound in obstetrics; a rieview. J Obstet Gynaecol. 92, 437-44, 1985. -Visser G H, de Vries J I, Mulder E J, Ververs I A, van Geijn H P: Effects of frequent ultrasound during pregnancy. Lancet. 342 (8883), 1359-60, 1993. -Whittle M J: Effects of frequent ultrasound during pregnancy. Lancet 342 (8883), 1359, discussion 1360-1, 1993. BÖLÜM 3: -Anonymous: Ultrasonography in pregnancy.ACOG Technical Bulletin Number 187- December, 1993. International journal of Gynaecology and Obstetrics. 44 (2), 173-183, 1994. -Braken M B, Ultrasonography in Antenatal Management: should it be a routine procedure?, Fetal Ther 20, 2-6,1987. -Liebeskind D, Bases R, Mendez F: Sister Chromatid Exchanges in Human Lymphocytes after Exposer to Diagnostic Ultrasound science 205, 1273-5, 1979. -Ragavendra N, Beall M H, McMahon J T, Bitonte R A, Grant E G: Transcervical sonography; an investigational technique for visualization of the embryo. Obstetrics and Gynecology. 81(1), 1558, 1993. -Roberts A B, Hampton E, Wilson N: Ultrasound detectin of fetal structural abnormalities in Auckland. New Zealand Medical Journal . 106 (966), 441-3, 1993. -Stark C R, Orleans M, Haverkamp A D, Murphy J: Short and long term risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol. 63, 194-200, 1984. -Warsof L, Sayegh S K: Ultrasound diagnosis of intrauterine Growth Retardation: Fetal Therapy. 2, 31-6, 1987. BÖLÜM 4: -Beattie R B: Doppler ultrasound in obstetric practice: British Journal of Hospital Medicine. 50 (10), 611-5, 1993. -Dreaze E, Tessler F, Sarti D, Crandall F: Spontaneous Resolution of fetal hydrocephalus. J Ultrasound Med. 8, 155-7, 1989. -Holzgreve W,Hata! Yer işareti tanımlanmamış. Miny P: Genetic aspects of fetal disease. Seminars in Perinatology, Vol 13, No 4, pp 260-277, 1989. -Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J: Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange. 1988. -Rosendahl H, Kivinen S: Antenatal Detection of Congenital Malformations by Routine Ultrasonography. Obstet Gynecol. 73, 947-51, 1989. BÖLÜM 5: -Ferguson Smith M A, Yates J R W: Maternal Age-Spesific Rates for Chromosome Aberrations and Factors Influencing Them. a report of a collaborative European study on 56 965 Amniocenteses. Prenatal Diagnosis. 4, 5-44, 1984. -Fryers T: The Epidemiology of Severe Intellectual Impairment. Academic Press, London, 1984. -Gardner R J M, Sutherland G R: Chromosome Abnormalities and Genetic Counselling: Oxford Monographs in Medical Genetics. No:17, Oxford University Press, Oxford 1989. -Hashimoti B E, Mahony B S, Filly R A: Sonography, a Complementary Examination to Alpha-fetoprotein Testing for Fetal Neural Tube Defects. J Ultrasound Med. 4, 307-10, 1985. -Hoog E B, Cross P K: Interpratation of Recent Data Pertinent to Genetic Counselling for Down Syndrome: Maternal - age - specific rates, temporal trends, adjustments for paternal age, recurrence risks, risks after other cytogenetic abnormalities, recurrens risk after remarriage. Clinical Genetic: Problems in Diagnosis and Counselling. Academic Press, New York, 119-39, 1982. -Hoog E B, Cross P K, Jackson L, Pergament E, Brambati B: Maternal Age-spesific Rates of 47,+21 and Other Cytogenetic Abnormalities Diagnosed in the First Trimester of Pregnancy in Chorionic Villus Biopsy Specimens; comparison with rates expected from observations at amniocentesis. Am J Hum Genet. 42, 797-807, 1988. -Lituania M, Passamonti U, Esposito V: Genetic factors and fetal anomalies in intrauterine growth retardation. Journal of Perinatal Medicine. 22 suppl 1:79-83, 1994. -Radcliffe S G, Paul N: Prospective Studies on Children with Sex Chromosome Aneuploidy, Liss, New York, 1986. -Snijders R J, Sherrod C, Gosden C M, Nicolaides K H: Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 168 (2), 547-55, 1993. -Thompson M W, McInnes R R, Willard H F: Thompson Hata! Yer işareti tanımlanmamış. Thompson: Genetics in Medicine, Fifth Edition, 1991. BÖLÜM 6: -Ch. de Crespipgny, Robinson H P: Amniocentesis: a comparison of "Monitored" versus "Blind" needle insertion technique. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 26,124-8, 1986. -Crandal B F, Howard J, Lebherz T B: Follow-up of 2000 SecondTrimester Amniocenteses. Obstet Gynecol. 56, 625-8, 1980. -Djalali M, Barbi G, Kennerknecht I, Terinde R: Introduction of early amniocentesis to routine prenatal diagnosis. Prenatal diagnosis. 12 (8), 661-9, 1992. -Elejalde B, de Elejalde M, Acunda J M: Prospective study of amniocentesis performed between weeks 9 and 16 of gestation. Am J Med Genet.35,188-96, 1990. -Henry G P, Miller W A: Early amniocentesis. Journal of Reproductive Medicine. 37 (5): 396-402, 1992. -Katayama K P, Roesler M R: Five Hundered Cases of Amniocentesis without bloody tap. Obstet Gynecol. 68, 70-3, 1986. -Nicolaides K, Brizot M de L, Patel F, Snijders R: Comparison of chorionic villus sampling and amniocentesis for fetal karyotyping at 10-13 weeks' gestation. Lancet 344 (8920), 435-9, 1994. -O'Brien W F: Midtrimester Genetic Amniocentesis. A review of fetal risks. J Reprod Med. 29,59-63, 1984. -Pijpers L, Jahoda M G, Vosters R P: Genetic Amniocentesis in twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 95, 323-326,1988. -Schemmer G, Jhonson A: Genetic amniocentesis and chorionic villus sampling. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 20 (3), 497-521, 1993. -Tabor A, Philip J, Madsen M: Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet. 1, 1287-93, 1986. -Verjaal M, Leschot N J: Risk of amniocentesis and laboratory findings in a series of 1500 prenatal diagnoses. Prenat Diagn. 1, 173-81, 1981. -Williamson R A, Varner M V, Grant S S: Reduction in Amniocentesis Risks Using a Real-time Needle Guide Procedure. Obstet Gynecol. 65, 751-5,1985. BÖLÜM 7: -Boogert A, Mantingh A, Visser G: The Immediate Effects of Chorionic villus Sampling on Fetal Movements. Am J Obstet Gynecol. 157, 137-9, 1987. -Brambati B, Lanzani A, Tului L: Transabdominal and Transcervical Chorionic Villus Sampling. Eficiency and risk evaluation of 2411 cases. Am J Med Genet. 35,160-4, 1990. -Brambati B, Tului L, Simoni G, Travi M: Prenatal diagnosis at six weeks. Lancet. 2, 397, 1988. -Canadian Collaborative CVS-Amniocentesis Clinical Trial Group: Multicentre randomised clinical trial of chorion villus sampling and amniocentesis. Lancet. 1,1-6, 1989. -de Crespigny L, Robinson H, Ngu A: Pain with amniocentesis and transabdominal CVS. Aust NZ J Obstet Gyneacol. 30, 308-9, 1990. -Hallak M, Johnson M P, Pryde P G, Isada N B, Zador I E, Evans M I: Chorionic villus sampling: transabdominal versus transcervical approach in more than 4000 cases. Obstetrics and Gynecology. 80 (3 Pt 1), 349-52, 1992. -Hunter A G, Muggah H, Ivey B, Cox D M: Assessment of the Early Risk of Chorionic Villus Sampling. Can Med Assoc J. 134, 753-6, 1986. -Jackson L: "CVS latest news" Division of medical genetics, Jefferson Medical Collage, Philadelphia, No; 28 May 1990. -Monni G, Olla G, Cao A: Patient's Chpice between Transcervical and Transabdominal Chorionic Villus Sampling. Lancet. 1, 1057, 1988. -Rhoads G C, Jackson L G, Schlesselman S E: The Safety and Efficacy of Chorionic Villus Sampling for Early Prenatal Diagnosis of Cytogenetic Abnormalities. N Engl J Med. 320, 609-17, 1989. -Robinson G, Garner D, Olmsted M: Anxiety Reduction after Chorionic Villus Sampling and Genetic Amniocentesis. AMJ Obstet Gynecol. 159, 953-6, 1988. -Silver R K, MacGregor S N, Muhlbach L H, Kambich M P, Ragin A: A comparison of pregnancy loss between transcervical and transabdominal chorionic villus sampling. Obstetrics and Gynecology. 83 (5 Pt 1), 657-60, 1994. -Spencer J, Cox D: A Comparison of Chorionic Villi sampling and Amniocentesis; acceptability of procedure and maternal attachment to pregnancy. Obstet Gynecol, 72, 714-17, 1988. BÖLÜM 8: -Clark S L, DeVore G R: Prenatal Diagnosis for Couples who Would Not Consider Abortion. Obstet Gynecol. 73, 1035-7, 1989. -Inati M N, Lazar E C, Haskin-Leahy L: The role of the genetic counselor in a perinatal unit. Seminars in Perinatology. 18 (3), 1339, 1994. -Uehara S, Takabayashi T, Okamura K, Yajima A: The outcome of pregnancy and prenatal chromosomal diagnosis of fetuses in couples including a translocation carrier. Prenatal Diagnosis. 12 (12), 1009-18, 1992. BÖLÜM 9: -Soothill P W, Ajayi R A, Nicolaides K N: Fetal biochemistry in growth retardation. Early Human Development 29 (1-3), 91-7, 1992. -Wald N, Cuckle H, Demsem J: Maternal Serum Screening for Down's syndrome in Early Pregnancy. Br Med J. 297, 883-7, 1988. -Yeoh S C, Sargent I L, Redman C W G, Thein S L: Detecting Fetal Cells in Maternal Circulation. Lancet. 2, 869-70, 1989. BÖLÜM 10: -Bell J G, Weiner S: Cordocentesis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 5(2), 218-24, 1993. -Boulot P, Deschamps F, Lefort G: Pure Fetal Blood Samples Obtained by Cordocentesis; technical aspects of 322 cases. Prenatal Diagnosis. 10, 93-100, 1990. -Cazenave J, Forestier F, Bessieres MH, Broussin B, Begueret J: Contribution of a new PCR assay to the prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Prenat Diang, 12, 119-127, 1992. -Daffos F, Capella-Pavlowsky M, Forestier F: Fetal Blood Sampling During Pregnancy with Use of a Needle Guided by Ultrasound a study of 606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol. 153, 65560, 1985. -D'Alton M E: Prenatal diagnostic procedures. Seminars in Perinatology. 18 (3), 140-62, 1994. -Dilmen U, Kaya IS, Çiftçi U, Gökşin E: Gebelik ölü doğum ve düşüklerde toksoplazmozis ve rubella. Doğa Türk Sağlık Bilimleri Dergisi. 14, 294-300, 1990. -den Hollander N S, Cohen-Overbeek T E, Heydanus R, Stewart P A, Brandenburg H, Los F L, Jahoda M G, Wladimiroff J W: Cordocentesis for rapid karyotyping in fetuses with congenital anomalies or severe IUGR. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 53(3), 183-7, 1994. -Megarian G, Ludomirsky A: Role of cordocentesis in perinatal medicine. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 6 (1), 305, 1994. -Valente P, Sever J L: In utero diagnosis of congenital infections by direct fetal sampling. Israel Journal of Medical Sciences. 30(5-6), 414-20, 1994. -Whittle M J: Cordocentesis. Br J Obstet Gynaecol. 96, 262-4, 1989. BÖLÜM 11 - Gerald G B, Roger K F, Sumner J Y: Drugs in Pregnancy and Lactation, Fourth Edition, Baltimore 1994