Erkan Yılmaz
Transkript
Erkan Yılmaz
SOLİTER PULMONER NODÜL RADYOLOJİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Erkan Yılmaz Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı SPN Tanım ≤ 30 mm yuvarlak opasite akciğ akciğer parankimi ile sı sınırlı rlı Akciğerde nodülleri hangi sıklıkta görüyoruz? Ø Henschke ve ark. Early Lung Cancer Action Project CT Screening (1999) 1.000 sigara iç nde nodü içen ( 10 paketpaket-yıl üzeri) 60 yaş yaş ↑ kiş kişilerin %23’ü %23’ünde nodül var ve %2.7’ %2.7’si malign Ø Swensen ve ark. Mayo Clinic Lung Cancer Screening Trial (2003) 1520 sigara iç içen (2832 nodü nodül) 50 yaş yaş ↑ kiş kişilerin %69’ %69’unda nodü nodül var ve %2.6’ %2.6’sı malign (nodü (nodüllerin %1.4 ) Ø Benjamin ve ark. Radiology (2003) 3446 kiş kişide (randomize (randomize)) 334 nodü nodül ve 10’ 10’u malign (%3’ü (%3’ü malign) malign) Sonuç k yarı Sonuç: 50 yaş yaş üzeri sigara iç içenlerin yaklaşı yaklaşık yarısında nodü nodül var SPN Radyolojik Görünüm Özellikleri • Boyut Midthun ve ark. Mayo Clinic CT Screening Trial (2003) ≤ 3 mm malignite riski %0.2 4-7 mm malignite riski %0.9 8-20 mm malignite riski %18 >20 mm malignite riski %50↑ %50↑ Sonuç k %1’ Sonuç: Milimetrik nodü nodüllerin yaklaşı yaklaşık %1’i malign • Kontur düzgü zgün, lobü lobüle, le, spikü spiküler NELSON study Radiology 2009;250:2642009;250:264-72 1 yı yıllı llık takip (3. ve 12. ay) 891 nodü k ve dü nodül iç için; yapışı yapışık düzgü zgün konturlu solid nodü nodüllerde malignite yok SPN Radyolojik Görünüm Özellikleri • Büyüme Hızı Malign nodü nodüllerin çoğunluğ unluğunda bü büyüme hı hızı 3030-400 gü gün VDT> VDT> 600 gü gün ise malignite olası olasılığı çok dü düşük • Kalsifikasyon Benign tip kal. Diffüz Santral “Popcorn” Konsantrik Malign tip kal. Küçük noktasal Eksantrik Spiküle lezyon, heterojen santral kalsifikasyon SPN Radyolojik Görünüm Özellikleri • İç yapısı solid (%35), solid değ değil (%15) veya kı kısmi solid (%50) homojen veya heterojen kavitasyon var veya yok • Lokalizasyon üst lobta malinite daha sı sık yapışı k nodü yapışık nodüller daha benign • Kanser Riski yaş düşük orta yüksek <45 yaş 40-60 yaş >60 yaş sigara yok malignite yok < 20 adet/gün < 30 yıl > 10 yıl içmiyor <5 yıl > 20 adet/gün > 30 yıl < 10 yıl içmiyor >5 yıl Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Benign Neoplazm Bronş Bronşial adenom Hamartom Malign Neoplazm Bronkojenik Ca Alveoler H’li Ca Lenfoma Metastaz Enfeksiyonlar Tüberkü berkülom Mantar Abse Lokal pnö pnömoni Kollajen Vaskü Vasküler Hast. Hast. RA Wegener G. PAN Hematom “Mass like” like” fibrozis Infarkt Round atelektazi Amiloidozis Vaskü Vasküler nedenler: Pulmoner varisler Pulmoner AVM SPN Ayırıcı Tanı SPN Görüntüleme Yöntemleri Cronin ve ark. Radiology 2008;246:772-81 (1990-2005 yılları arası yayınlar) SPN Görüntüleme Yöntemleri Sonuç: Dört görüntüleme yöntemi de SPNler için BvsM ayrımında etkili ve aralarında istatistiksel fark yok. Cronin ve ark. Radiology 2008;246:772-81 (1990-2005 yılları arası yayınlar) SPN Görüntüleme Yöntemleri Eur Radiol 2008:18;1840-56 meta-analiz SPN Görüntüleme Yöntemleri Sonuç: Dört görüntüleme yönteminin performansları aralarında istatistiksel fark yok, bedel-etkinlik düşünüldüğünda en düşük maliyet SPECT incelemesinde Eur Radiol 2008:18;1840-56 44 (242) çalışmanın meta-analizi SOLİTER PULMONER NODÜLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Dinamik BT Ø Ø Ø Ø Ø Ø Kontrast infüzyonu Dinamik inceleme (4 dak ,dakikada bir, 3mm kolimasyon, spiral inceleme,15. dak son kesitler) Spiral BT dinamik çalışmalarda 100 ml kontrast madde enjeksiyonundan 2 dk sonra karsinomlar 20 HÜ‘ den fazla yoğunluk artımı 15 HÜ den az boyanma benign lezyonlar için %99 PPV 15 HÜ den fazla boyanan nodüllerin %58’i malign Yıkanma da kontrastlanma kadar önemli ( 25 HÜ ve üzeri kont. ve 5-31 HÜ yıkanma ölçütlerinde duyarlılık % 94,özgüllük % 90, doğruluk % 92) Swensen SJ. Radiology 2000;214:732000;214:73-8080-Jeong YJ. Radiology 2005;237:6752005;237:675-83 SOLİTER PULMONER NODÜLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Dinamik BT Prekontrast -25 HÜ Postkontrast -28 HÜ Kist hidatik SOLİTER PULMONER NODÜLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Dinamik BT Prekontrast 38 HÜ Postkontrast 60 HÜ Epidermoid ca Prekontrast 1.Dak 15.Dak 4.Dak 2.Dak ADENOKARSİNOM Prekontrast 57 HU 1.Dak 74 HU 2.Dak 96 HU 4.Dak 105 HU 15.Dak 87 HU 48 HU kont -18 HU yıkanma Ø Swenson ve ark. 15 HU eşik değer için; %98 DUY, %58 SEÇ, %77 DOĞ Ø Chin ve ark. 30 HU eşik değer için; %99 DUY, %54 SEÇ, %71 NÖD, %97 PÖD, %78 DOĞ PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) SAPTAMA-DEĞERLENDİRME- TAKİP Bu amaca yönelik özel konsol ve yazılımlar kullanılıyor Ø Nodül saptama duyarlılığı artıyor Ø Objektif ve kolay ölçüm sağlıyor Ø (İzlem ve RT,KT yanıt değerlendirme) Ø Ø Ø Ø Ø Gözlemciler arası farklılığı azaltıyor Yanlış pozitif oranını azaltıyor Küçük nodül ve vasküler komşuluğu olmayan nodül değerlendirilmesindeki yetersizlikleri azaltır Zaman kazandırıyor Kullanılan farklı CAD sistemlerinin başarıları arasında farklılık yok PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL SAPTAMA PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL SAPTAMA Gerçek pozitif yanlış pozitif / inceleme Lee ve ark % 94 0.08 Awai ve ark % 80 0.87 Giger ve ark % 72 1.10 PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) Ø Yanlış pozitifler Ø Yanlış negatifler *Buzlu cam görünümünde *Santral yerleşimliler *Skar komşuluğunda olanlar PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL SAPTAMA Radiology 2005; 237:684-690 PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME MALİGN-BENİGN AYIRIMI AJR 2004; 183:1209-1215 PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL TAKİP PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL TAKİP PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL TAKİP Nodüllerin %96’sında başarılı volüm ölçümü ve ikilenme süresi izlemi Revel MP, Radiology 2004;231:459-466 BT FLUOROSKOPİ Ø Ø Ø Ø Ø BT fluoroskopi; gerçek zamanlı BT görüntüleme transtorasik biyopsi ve drenaj gibi girişimsel işlemlerde küçük parankimal lezyonlara ulaşılabilekte kısa işlem süresi komplikasyon oranlarını düşürdüğü Alternative Strategies for Management of Patients with Solitary Pulmonary Nodules 1. Observation 2. Surgery 3. CTCT-guided needle biopsy 4. FluoroscopeFluoroscope- guided needle biopsy 5. Do CT: if results possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if results benign, benign, observe 6. Do CT: if results possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if results benign, benign, do biopsy 7. Do CT: if results possibly malignant, malignant, do biopsy; biopsy; if results benign, benign, observe 8. Do FDGFDG-PET: if results positive, positive, do surgery; surgery; if results negative, negative, observe 9. Do FDGFDG-PET: if results positive, positive, do surgery, surgery, if results negative, negative, do biopsy 10. Do FDGFDG-PET: if results positive, positive, do biopsy; biopsy; if results negative, negative, observe 11. Do CT: if CT findings benign, benign, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 12. Do CT: if CT findings benign, benign, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy 13. Do CT: if CT findings benign, benign, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 14. Do CT: if CT findings benign, benign, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant, malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 15. Do CT: if CT findings benign, benign, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant, malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy 16. Do CT: if CT findings benign, benign, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant, malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 17. Do CT: if CT findings benign, benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery 18. Do CT: if CT findings benign, benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery 19. Do CT: if CT findings benign, benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery 20. Do CT: if CT findings benign, benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy 21. Do CT: if CT findings benign, benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy 22. Do CT: if CT findings benign, benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy 23. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, observe 24. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, do biopsy 25. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if FDGFDG- PET findings positive, positive, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy; biopsy; if CT findings benign, benign, observe 26. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, observe 27. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, do biopsy 28. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy; biopsy; if CT findings benign, benign, observe 29. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings 30. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, observe; observe; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery 31. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy; biopsy; if CT findings benign, benign, observe; observe; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery 32. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, do biopsy; biopsy; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy 33. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do surgery; surgery; if CT findings benign, benign, observe; observe; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy 34. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative, negative, do CT; if CT findings possibly malignant, malignant, do biopsy; biopsy; if CT findings benign, benign, observe; observe; if FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy 35. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy 36. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 37. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative, negative, do biopsy; biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 38. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 39. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant and FDGFDG- PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive, positive, do surgery; surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe 40. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if CT findings possibly malignant and FDGFDG- PET findings negative, negative, observe; observe; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive, positive, do biopsy; biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative, negative, observe Annals of Internal Medicine. Medicine. 2003;138:7242003;138:724-735 SPN ** DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: yeni ACCP (American College of Chest Physicians) Physicians) GUIDELINES 2007 (2nd edition) edition) SPN (8-30 mm) @BTvDG Benign kalsifikasyon veya 2 yıldır stabil nodül evet hayır DUR CERRAHİ UYGULANABİLİR Mİ? (BCG hariç) evet Bx ile tanı, tanıya ulaşılmaz İse izlem KANSER RİSK DEĞERLENDİRME DÜŞÜK RİSK (<%5) 3.,6.,12, 24. aylar BT kontrol - ORTA RİSK (%5-60) İleri tetkikler • FOB • TTBx • PET • dBT hayır YÜKSEK RİSK (>%60) + Cerrahi planlama SPN ** GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SMALL PULMONARY NODULES: A STATEMENT STATEMENT FROM THE FLEISCHNER SOCIETY 2005 ** DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP (American College of Chest Physicians) Physicians) GUIDELINES 2007 (2nd edition) edition) yeni SPN (≤8 mm) AKCİĞER KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ VAR MI? hayır ≤ 4mm Takip gerekli değil veya BT@12.ay 4-6 mm BT@12.ay evet 6-8 mm ≤ 4mm BT@ 6-12.ay ve 18-24.ay BT@12.ay 4-6 mm BT@ 6-12.ay ve 18-24.ay 6-8 mm BT@ 3-6.ay, 9-12. ay ve 24.ay SPN Sonuç Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Her SPN iç için klinik değ değerlendirme yapı yapılmalı lmalı (kalitatif veya kantitatif pretest) pretest) SPN tespit edildiğ edildiğinde eski radyolojik tekikler aranmalı aranmalı 2 yı yıl boyunca stabil olan SNP lerde takip gerekmez (BCG olanlar iç için sü süre uzun) Belirgin bü büyüme gö gösteren SPN lerde histopatolojik tanı tanıya ihtiyaç ihtiyaç var Akciğ Akciğer grf.de grf.de saptanan tü tüm SPN (benign (benign kalsifikasyon gö gösterenler ve eski tetkikte stabil olanlar dışı nda) lerde BT incelemesi yapı dışında) yapılmalı lmalı Dinamik BT yü yüksek NÖ NÖD değ değerine sahip (%96.5) Orta olası olasılıklı klı pretestlerde (%5(%5-60 arası arası malignite riski) SPN ≥ 10 mm boyutta ise PET yapı yapılmalı lmalı Yüksek olası olasılıklı klı pretestlerde (%60↑ (%60↑ malignite riski) SPN ≥ 10 mm boyutta ise ileri görüntü lmalııdır. ntüleme gerekli değ değildir, histopatolojik tanı tanıya ulaşı ulaşılmal TEŞEKKÜRLER