Olgu Sunumu / Case Report Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior
Transkript
Olgu Sunumu / Case Report Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior
Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 2-3-2015, 25-27 ISSN 1300-2961 Olgu Sunumu / Case Report Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior Sendromuna Neden Olan Dev Retrosternal Guatr A Huge Retrosternal Goıtre Causıng Dyspnea, Dysphagıa and Vena Cava Superıor Syndrome Koray Aydoğdu, Furkan Şahin, Funda İncekara, Göktürk Fındık, Sadi Kaya Atatürk Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğüitim ve Araşırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, Ankara, Türkiye Geliş tarihi: 18/04/2014 Kabul tarihi: 27/08/2015 Özet Abstract Retrosternal guatr, hacim olarak büyümüş tiroid bezinin %50’ sinden daha fazla bir bölümünün torasik inleti geçerek superior mediastinuma doğru uazanım göstermesi olarak tanımlanır. Retrosternal guatr kompresyon semptomlarına yol açabilmesi, potansiyel hava yolu obstrüksiyonu yaratabilmesi ve malignite olasılığı göz önünde bulundurulduğunda cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Biz burada nefes darlığı, yutma güçlüğü ile baş- boyunda şişlik ve göğüs ön duvarında damarların belirginleşmesi şikayeleri ile kliniğimize başvuran olgumuzda tespit edilen dev retrosternal guatr olgusunu sunmayı ve cerrahi tecrübemizi paylaşmak amacıyla sunmayı amaçladık. Retrosternal goitre,is defined as elongation of more than 50% portion of enlarged thyroid gland to the superior mediastinum through the thoracic inlet. Substernal goiter is a condition that should be treated surgically because it can lead to symptoms of compression, and can create a potential airway obstruction and considering the probability of malignancy. Here we aimed to report a case of retrosternal goitre submitted with the complaints of dyspnea,dysphagia,swelling on the head and neck and prominent of the anterior chest wall veins. Anahtar Kelimeler: Retrosternal guatr,disfaji,dispne Key Words: Retrosternal goitre, dysphagia, dyspnea İletişim adresi: Koray Aydoğdu Atatürk Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğüitim ve Araşırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, Ankara, Türkiye e-mail: dr.k.aydogdu@hotmail.com © 2015 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır www.solunumhastaliklari.org 25 Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 2-3-2015, 25-27 Giriş Olgu: 10 yıldır KOAH nedeniyle bronkodilatör tedavi alan 68 yaşında bayan hasta kliniğimize başvurdu. Anamnezinde nefes darlığı şikayatlerinin son zamanlarda giderek arttığını ve uyurken düz yatamadığını ifade eden hastamızın son zamanlarda yutma güçlüğü şikayetleri oluyormuş. Yapılan fizik muayenede yüzünde ve göz altlarında hafif şişlikler, boyunda damarlarında hafif belirginleşmeler ve göğüs ön duvarında kollateral damarlarda belirginleşme izlendi. Hastanın tüm laboratuar analizleri normaldi. Çekilen PAAG’de servikal alanda üst mediastene doğru uzanım gösteren mediastende belirgin genişlemeye neden olan opasite tespit edildi. Çekilen toraks ve boyun bilgisayarlı tomoğrafide (BT)’de tiroid bezinin hiperplazik boyutlarda olup parankimi heterojen nodüler görünümde izlendi. Tiroid sağ lobunun karina düzeyine kadar uzanım göstermekte olduğu, üst kesitlerde trakeayı ve ozefagusu birkaç kesitte basılayarak daralttığı, vena cava superiora bası yaptığı, pulmoner arterlerin normalden geniş ve intraparankimal vasküler yapıların dolgun olduğu izlendi (Resim 1). Mediastinal yapılara bası yaparak vena cava superior sendromuna sebep olan retrosternal guatr nedeniyle cerrahi kararı verildi. Hastamıza öncelikle coller insizyonu yapıldı ve troid üst kutbu serbestleştirildi. Daha sonra troidin neredeyse karina düzeyine kadar uzanım göstermesi nedeniyle mediansternotomi yapıldı. Troid alt kutbuna kadar ulaşılarak etraf dokulardan diseke edilerek total olarak çıkarıldı. Hastamızda postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Hastanın patoloji sonucu nodüler troid hiperplazi (sol troid lob) ve papiller troid karsinom (sağ troid lob) olarak rapor edildi. Hasta endokrinoloji ve medikal onkoloji bölümlerine ileri tedavi planıyla yönlendirildi. Resim 1: Tiroid sağ lobunun karina düzeyine kadar uzanarak trakayı ve ozefagusu basılayarak daralttığı, vena cava superiora bası yaptığı izlenmektedir. 26 Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior Sendromuna Neden Olan Dev Retrosternal Guatr K. Aydoğdu ve ark. Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 2-3-2015, 25-27 Tartışma Sonuç Retrosternal guatr, büyük çoğunlukla servikal guatrın büyüyerek üst mediastinuma uzanım göstererek göğüs boşluğu içinde yer kaplayıcı niteliğe sahip olan ve bası semptomlarına yol açabilen tiroid bezi patolojisidir. Sıklıkla servikal guatrın büyümesiyle oluşmakla beraber primer mediasten orjinli de olabilirler (1-3). Mediastinal, intratorasik veya plonjan guatr olarak da bilinir. Hastaların yaklaşık olarak %15-30’u asemptomatiktir. Olgumuzda retrosternal guatr vena cava superiora bası yaparak VKSS yapacak kadar büyük boyutlara ulaşmıştı. Ayrıca ozefagusa bası yaparak disfajiye neden olmuş ve trakeaya da bası yaparak mevcut nefes darlığı şikayetlerinde artışa neden olmuştu. Retrosternal guatr kompresyon semptomlarına yol açabilmesi, potansiyel hava yolu obstrüksiyonu oluşturabilmesi ve malignite olasılığı göz önünde bulundurulduğunda cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Dolayısıyla preoperatif tanı zordur. Bu hastalarda herhangi bir nedenden dolayı çekilen akciğer grafisinde rastlantısal olarak mediastinal genişleme veya trakeal itilme bulgusu tespit edilebilir (1-3). Ancak Trakea ve ösefagus gibi çevre dokulara bası sebebiyle, kronik öksürük, ses kısıklığı, dispne ve disfaji görülebilir (4). Nadir olarak retrosternal guatr’lı hastalarda büyük damar ve sinir basılarına bağlı ses teli felci, süperior vena kava sendromu ve Horner sendromu görülebilir (5,6 ). Vena Kava Süperior Sendromuna (VKSS), vena kava süperiorun, dıştan bası, direk invazyon veya trombüs ile tıkanması sonucu gelişen klinik belirti ve bulgularla tanınabilen bir sendromdur. En sık neden malign tümörlerdir (7,8). VKSS’lu olguların %10-25’inde neden bening lezyonlardır en sık bening neden retrosternal guatr’dır (9). Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. VKSS’de semptomların ortalama süresi olguların % 90’ında 8 haftadan daha kısa bir sürede gelişmektedir (10). Klinik semptomları vena kava superiorun obstürksiyonu sonucu venöz basıncın artmasına bağlı olarak oluşmaktadır. Öksürük, dispne, göğüs ağrısı, ortopne, somnolans, baş ağrısı, görme bozuklukları, senkoplar; yüz, baş-boyun ve üst ekstermitelerde pletora ve siyanoz, göğüs duvarındaki ve diğer kollateral venlerde distansiyon görülen semptom ve belirtilerdendir (11). 6. Olgumuzda hastamızın disfaji ve dispne şikayetlerinin yanısıra yüz ve boyun şişkinliği, göğüs ön duvarında kollateral venlerin belirginleşmesi bulguları da mevcuttu. 10. 7. 8. 9. 11. Tanı kademeli gelişen semptomlar, servikal guatr anamnezi, ön üst mediastende trakeyayı da baskılayan radyolojk görüntüler ile konur. Rutin tanı metodları akciğer grafisi, toraksın bilgisayarlı tomografisi (BT) ve üst ekstremite venografisidir (8,12). Vena kava süperior sendromunun tedavisinde, endovasküler girişimler ve cerrahi tedaviler uygulanmaktadır (10,13). Malign olmayan VKSS’unda tedavi altta yatan etyolojiye bağlıdır. Cerrahi, benign VKS obstüksiyonlarında ilk tedavi seçeneğidir (13,14). VCS obstrüksiyonun artması sonucu oluşan dekompansazyon semptomları kompresyonun kaldırılması ile geriler (14). Olgumuzda vena cava superiora bası yapan ektopik troid dokusunun eksizyonu sonrasında VKSS’na ait tüm bulgular hızla geriledi. 12. 13. 14. Hasan Türüt, Mehmet Sırmalı, Göktürk Fındık, ve ark. Substernal guatrlarda cerrahi; S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2009:16(1)/1-5 Erbil Y, Bozbora A, Barbaros U, ve ark. Surgical management of substernal goiters: Clinical experience of 170 cases. Surg Today 2004;34:732-6. Hedeyati N, McHenry CR. The Clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Am Surg 2002;68:245-51. White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World J Surg 2008;32(7):1285-300. Pieracci FM, Fahey 3rd TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg 2007; 205: 1–7. Shen WT, Kepebew E, Duh ký, Clark OH; Predictors of airway complications after thyroidectomy for substernal goiter; Arch Surg 2004;139:656-60. Doty BD, Jones KW. Superior vena cava syndrome. Glenn’s thoracic and cardiovascular surgery. Ed. AE Baue. Connecticut, Appleton&Lange, 1991; 595-602. Willem Wisselink, Samuel R. Money, Mark et al. Comprasion of operative reconstruction and percutaneous Balloon dilatation for central venous obstruction. Am J Surg 1993; 166: 200-5. Schraufnagel DE, Hill R, Leech AJ, Pare JAP. Superior vena caval obstruction; Is it a medical emergency. Am J Med 1981; 70: 1169-1174. Nesbitt JC. Surgical management of superior vena cava syndrome. Lung cancer principles and practice. Ed. HI Pass, JB Mitchell, DH Jonson. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 671-681. Suzuki K, Asamura H, Watanabe S, Tsuchiya. Combined resection of superior vena cava for lung carcinoma: Prognostic significance of patterns of superior vena cava invasion. Ann Thorac Surg 2004;78:1184-9. Stea B, Kinsetla TJ. Superior vena cava syndrome: clinical features, diagnosis and treatment. Ed. TW Shields. Philadelphia, Lea&Febiger, 1991; 350-362. Lanuti M, De Delva PE, Gaissert HA, et al. Review of superior vena cava resection in the management of benign disease and pulmonary or mediastinal malignancies. Ann Thorac Surg. Ostler, P.J. Clarke, D.P. Watkinson, A.F., et al. :247 Superior vena cava obstruction: a modern management strategy. Clin Oncol (R Coll Radiol).9(2):83-9, 1997. A Huge Retrosternal Goıtre Causıng Dyspnea, Dysphagıa and Vena Cava Superıor Syndrome K. Aydoğdu et al. 27