ayak bileği kırıklarında uyguladığımız cerrahi tedavi ve sonuçları
Transkript
ayak bileği kırıklarında uyguladığımız cerrahi tedavi ve sonuçları
KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ANDVol. ARTHROSCOPIC 10, No. 2, (165-169), SURGERY 1999 AYAK BÝLEÐÝ KIRIKLARINDA UYGUL ADIÐIMIZ CERRAHÝ TEDAVÝ VE SONUÇLARI A. Yalçýn TABAK*, Uður GÜNEL**, Bülent A. TAÞBAÞ***, Ahmet UÇANER* Hakan ÖMEROÐLU****, Ali BÝÇÝMOÐLU***** ÖZET SUMMARY Ayak bileði kýrýklarý, travmatolojik cerrahide sýk karþýlaþýlan bir sorundur. Ayak bileði ekleminin biomekanik özellikleri nedeniyle tedavi yaklaþýmý oldukça önemlidir. SURGICAL TREATMENT IN ANKLE FRACTURES Bu klinik çalýþma Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði'nde Kasým 1992Haziran 1996 tarihleri arasýnda, ayak bileði kýrýðý nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen olgularýn retrospektif olarak incelenmesi amacýyla yapýlmýþtýr. Ayak bileði kýrýðý nedeniyle ameliyat edilen ve takibi yapýlabilen 52 olgu çalýþmaya alýndý. 52 olgudan 26'sýnda bimalleolar, 14'ünde lateral malleol, 10'unda medial malleol ve 2'sinde de trimalleoler kýrýk mevcut idi. Olgular Danis-Weber ve LaugeHansen klasifikasyonuna göre sýnýflandýrýldý. Sonuçlar Weber protokolüne göre subjektif, objektif ve radyolojik kriterler göz önüne alýnarak deðerlendirildi. Danis-Weber klasifikasyonuna göre iyi sonuçlarýn ortalamasý %59.6, Lauge-Hansen'e göre %62.06 olarak bulundu. Kötü sonuçlar DanisWeber klasifikasyonuna göre ortalama %40.04, Lauge-Hansen klasifikasyonuna göre ortalama %37.44 olarak bulundu. Ayak bileði kýrýklarý eklem içi kýrýklarý olduðu için eklem yüzlerinin anatomik restorasyonu gerekir. Kullanýlan sýnýflandýrma yöntemleri uygulanacak tedaviyi belirlemeye ve prognozu doðru olarak tahmin etmeye uygun deðildir. Yaralanmadan sonra ameliyata kadar geçen süre uzadýkça sonuçlar olumsuz yönde etkilenmektedir. Ameliyattan sonra erken hareket verme, sonuçlarý olumlu etkilerken, erken yük vermenin herhangi bir etkisi yoktur. Sonuçlarýn deðerlendirilmesinde ortak bir protokol olmadýðýndan farklý serileri karþýlaþtýrmak güçtür. Anahtar Kelimeler: Ayak Bileði, Kýrýk, Cerrahi Tedavi. * ** *** **** ***** Purpose: Ankle fractures are the common fractures that are seen in traumatology. Because of the ankle biomechanics, type of treatment is very important. This clinical study was hold in order to evaluate the surgically treated ankle fracture cases in the 3rd Clinic of Ankara Numune Hospital between November 1992 and June 1996. Patients and Methods: Fifty two of 72 surgically treated ankle fractures were included in the study. Fracture types were classified according to LaugeHansen and Danis-Weber. In all cases open reduction of articular surfaces and rigid internal fixation was done. Results were considered subjectively, objectively and radiographically according to Weber protocol. Results: Of 52 cases, 26 were bimalleoler fracture, 14 were fracture of lateral malleol, 10 were fracture of medial malleol, and 2 were trimalleolar fracture. Cases were classified according to Danis-Weber. The average of three types with very well results was 59.6%. The average of three types with bad results was 40.4%. Than cases were classified according to Lauge-Hansen. The average of very well and well results was 62.06%, and the average of bad results was 37.94%. 22 cases with very well and well results were operated in the first five days. Discussion: Because ankle fractures ar e intraarticuler fractures, anatomical reduction of articular surfaces is necessary. Classification methods, which are used, are not helpful for choosing type of treatment and foreseeing the prognosis. After the injury, the longer the time till to operation, the worse the results. Early motions after early weight bearing has no effect. Because Opr, Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Baþasistaný. Doç. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þef Yardýmcýsý. Asist. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Asistaný. Doç. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Baþasistaný. Doç. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þefi. 165 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY there is not a common protocol for evaluating the results, compering different series is very difficult. Key Words: Ankle, Fracture, Surgical Treatment. GÝRÝÞ Ayak bileði kýrýklarýnýn tedavisi, bölgenin anatomik özellikleri ve üstlendiði karmaþýk yük taþýma iþlevi nedeniyle oldukça tartýþmalýdýr. Tedavide amaç, tam ve düzgün bir eklem yüzeyi elde etmektir. Bu sonucu elde etmek için kapalý redüksiyonun yeterli olmadýðý olgularda cerrahi giriþim yapýlmalýdýr. Ayak bileði kýrýklarý günümüzde iskelet sisteminin sýk cerrahi giriþim yapýlan yaralanmalarýdýr1,2. Yirminci yüzyýlýn ilk altý dekadý boyunca ayak bileði kýrýklarýnda en sýk kullanýlan tedavi yöntemi; kapalý redüksiyon ve sonrasýnda alçý uygulamasýydý. Bu dönemde internal tespit araçlarýnýn stabilizasyondaki yetersizliði nedeniyle cerrahi yöntemlerin uygulanmasý sýnýrlýydý. Yeni osteosentez yöntemleri ve gereçlerinin, 1960'lý yýllardan itibaren geliþtirilmesiyle, ayak bileði kýrýklarýnýn tedavisinde bir çok cerrahi giriþim metodu tarif edilmiþtir. Ýnternal tespitin rijit ve tam olarak yapýlmasý, yaralanmýþ olan ekleme ameliyat sonrasý dönemde erken hareket verilmesi saðlamýþtýr3,4. HASTAL AR VE YÖNTEM Ankara Numune Hastanesi III. Or topedi ve Travmatoloji Kliniði'nde Kasým 1992-Haziran 1996 tarihleri arasýnda ayak bileði kýrýðý nedeniyle ameliyat edilen 72 olgudan kontrol ve takibi yapýlabilen 52 olgu deðerlendirildi. Olgularýn 35'i erkek (%67), 17'si kadýndý (%33). Çalýþmaya alýnan olgularýn yaþlarý 23 ile 72 arasýndaydý (ortalama 41.5). Olgular en az 17 ay ve en fazla 55 ay (ortalama 37 ay) takip edildiler. Otuz iki olguda sað (%62), 20 olguda sol (%38) ayak bileði yaralanmasý mevcut idi. Bilateral etkilenen olgu yoktu. Kýrýðý oluþturan nedenler arasýnda 25 olgu ile ilk sýrayý distorsiyonlar alýrken; 10 olgu ile düþme, 15 olgu ile trafik kazasý, 2 olgu ile spor yaralanmasý izliyordu. Olgularýn 25'inde bimalleoler (%48), 14'ünde lateral malleol (%27), 11'inde medial malleol (%21) ve 2'sinde (%4) trimalleoler kýrýk mevcuttu. Bütün olgular Lauge-Hansen ve Danis-Weber sýnýflandýrmalarýna göre ayrý ayrý deðerlendirildi. Danis-Weber sýnýflandýrmasýna göre en fazla Tip B kýrýðý saptandý (29 olgu, %56). 4 olgu Tip A, 12 olgu Tip C, 7 olgu da sýnýflama dýþý kabul edildi. L auge-Hansen sýnýflandýrmasýna göre fazla supinasyon-eksternal 166 rotasyon tipi kýrýk mevcut idi (28 olgu, %53). Pronasyon-eksternal rotasyon 7, pronasyon abdüksiyon 9, supinasyon addüksiyon 5 ve pronasyon dorsifleksiyon tipi, 3 olgu tespit edildi. Olgularýn travmadan sonra acil polikliniðimize baþvurma süresi ortalama 24.5 saatti (1-48 saat). Klinikte kalýþ süresi ortalama 10 gündü (3-11 gün). Travmadan sonra ameliyata alýnýþ süreleri, en erken 1 gün ile en geç 13 gün arasýndaydý (ortalama 7 gün). Olgularýn hepsi kapalý kýrýktý. Açýk kýrýklar, epifiz kýrýklarý ve eþlik eden talus kýrýðý, tibia eklem yüzü kýrýklarý varsa, çalýþmaya alýnmadý. Elli iki olgunun 13'ünde ileri derecede ödem mevcuttu. Bu olgular ancak ortalama 9 gün sonra ameliyat edilebildi. Olgularýn 17'sinde ayak bileði kýrýðýna eþlik eden kýrýklar vardý. Cerrahi tedavi uygulanan 52 olguda esas amaç anatomik redüksiyonun saðlanmasýydý. Açýk redüksiyon internal fiksasyon AO/ASIF tekniðine göre uygulandý. Lateral malleol kýrýðý olanlarda en çok kullandýðýmýz internal tespit materyallerimiz sýra ile 3.5'luk DCP, 1/3'lük semitübüler plak ve tension band'dýr. Medial malleol kýrýklarýnda ise sýra ile en çok kullanýlan tespit materyalleri tek malleol vidasý, tension band ve kirschner telidir. Cerrahi esnasýnda sindesmoz yaralanmasý tespit edilen vakalarda fibuladan tibiaya ayak dorsifleksiyonda iken sindesmoz vidasý uygulandý. Olgulardan hiçbirine sindesmoz veya deltoid bað tamiri uygulanmadý. Elli iki olgunun 25'ine baþka bir klinik çalýþmamýzdan dolayý turnike uygulanmadý; geri kalan 27 olguya ameliyattan önce turnike uygulandý. Ameliyat edilen bütün olgularýmýza ameliyattan 12 saat önce parenteral 3. kuþak sefalosporin uygulandý ve 3 gün devam edildi. Taburcu edildikten sonra oral antibiyotik verildi. Cerrahi tedavi edilen 72 olgunun 62'sine genel anestezi, 5'ine spinal anestezi, 4'üne epidural anestezi uygulandý. Lateral malleol kýrýklarýnda lateral malleol üzerinden distali yukarý eðimli longitüdinal, medial malleol kýrýklarýnda ise medialden kýrýk bölgesine ulaþacak kadar distali yukarý eðimli insizyonu kullandýk. Trimalleoler kýrýklarda posterior fragman eklem yüzeyinin %25'inden fazlasýný içeriyorsa kýrýk hattýna ya posteromedialden veya lateralden transtübüler olarak ulaþýp redüksiyon saðlanarak anteriordan posteriora doðru bir Kirschner teli veya vida ile tespit ettik. Ameliyattan sonra posteriordan alçý atel uygulandý. Genelde 2-3 gün içinde aktif ayak bileði egzersizi baþlandý. Operasyondan sonra ödem ve yara yeri durumuna göre 1-2 hafta arasýnda elastik bandaj ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY ve elevasyon uygulandý. Ýkinci hafta bitiminde kontrole çaðrýldý. Yara yeri kontrolü yapýlarak dikiþleri alýndý ve alçý atel çýkarýldý. Sindesmoz vidasý kullanýlanlarda vida 6 hafta sonra çýkarýldý. Bundan sonra 6 haftada bir poliklinik kontrolü yapýldý. Kýsmi yük grafi kontrolü ile, 6-8 hafta sonra verildi. On iki hafta sonra yine grafi kontrolü ile tam yük verildi. BULGULAR Cerrahi tedavi yaptýðýmýz 72 olgunun hepsini son kontrole çaðýrdýk. Bunlardan 52'si son kontrole geldi. Bu 52 olgu Weber protokolüne göre deðerlendirildi5. Bu protokolde deðerlendirme saðlam ayak bileði ile hasarlanmýþ ayak bileði karþýlaþtýrýlarak yapýlýr. Protokolde sonuçlar; mükemmel sonuç için 0 puan, iyi sonuç için 1-2 puan, kötü sonuç için 3 ve 4 puan üzerinden verilir. Bu deðerlendirme protokolü; subjektif ayak bileði ve subtalar eklem hareket geniþlikleri ile objektif olarak radyografik analizleri de içerir. Son kontrole gelen hastalarda aðrýnýn varlýðý ve özellikleri, yürüme-aktivite sýrasýnda oluþan þikayetleri soruldu. Her olgunun yaralanan ayak bileði ile normal ayak bileði ve subtalar eklem hareket geniþlikleri karþýlaþtýrýldý. Son kontrole gelen ve cerrahi tedavi edilen 52 olgunun sonuçlarý Danis-Weber ve Lauge-Hansen sýnýflandýrmasýna göre ayrý ayrý deðerlendirildi. Danis-Weber sistemine göre sýnýflandýrýlan olgularý Weber protokolüne göre deðerlendirdiðimizde çok iyi ve iyi sonucu olan üç tipin ortalamasý %59.6, kötü sonucu olan üç tipin ortalamasý %40.4 olarak bulundu. Lauge-Hansen sistemine göre sýnýflandýrýlan olgularý Weber protokolüne göre deðerlendirdiðimizde en iyi supinasyon eversiyon, en kötü sonuçlar ise supinasyonaddüksiyon ve pronasyon-dorsifleksiyon tipi yaralanmalarýnda belirlendi. Yine bu sýnýflamaya göre yapýlan deðerlendirmede ise çok iyi ve iyi sonuçlar %62.06, kötü sonuçlar %37.94 olarak saptandý. Baþka bir çalýþmamýz nedeniyle takip ettiðiðmiz, turnike kontrolünde ameliyat edilen vakalarda, turnike kullanýlmayanlara göre ameliyattan hemen sonraki dönemde aðrý daha uzun sürdü6. Kýrýk oluþtuktan sonra erken dönemde açýk redüksiyon ve internal tespit uygulanan vakalarda çok iyi ve iyi sonuçlarýn daha yüksek olduðu görüldü. Ameliyat zamaný uzadýkça kötü sonuç oraný artmaktaydý. Çok iyi ve iyi sonuçlara sahip 22 olgu (%55.17) 0-5 gün içinde opere edildi. Bunlardan 4'ü ilk 24-48 saat içinde opere edildi. 6-13 gün arasýnda ameliyat edilen vakalarda kötü sonuç oraný artmaktadýr. (%37.01). Geç ameliyat edilenlerde çok iyi ve iyi sonuç oraný %13.44'dür. Yaralanmaya neden olan travmanýn þiddeti sonuçlarý kötü yönde etkilemektedir. Yüksek enerjili trafik kazalarýnda sonuçlarýn daha kötü olduðu saptandý. Beþ olguda yüzeyel enfeksiyon geliþti. Yara yeri kültürünü takiben antibiyogram sonucuna göre tedavi baþlandý. Ýki olguda ayak bileði lateralinde yüzeyel duyu kaybý mevcuttu. Üç olguda ameliyattan 4-5 ay sonra implant gevþemesi görüldü. Gevþeyen vida ve kirschner teli lokal anestezi ile çýkarýldý. Geç dönemde kötü sonuç aldýðýmýz olgularýn ikisinde artrit bulgularý ileri derecede idi. Bu iki vakanýn travma nedeni trafik kazasýydý ve Danis-Weber sýnýflandýrmasýna göre Tip C yaralanmaydý. TARTIÞMA Bir çok yazar ayak bileði kýrýklarýndan sonra iyi bir sonuç için, anatomik redüksiyonun önemli olduðunu ve kýrýðýn tipi-tedavi þekli ile etkilendiðini belirtmiþlerdir. Konservatif tedavi ile anatomik redüksiyon saðlanabiliyorsa, ameliyattan kaçýnýlabileceðini, saðlanamýyorsa açýk redüksiyon ve internal tespit yapýlmasý gerektiðini vurgulamýþlardýr7-10. Oldukça sýk olarak karþýlaþtýðýmýz ayak bileði kýrýklarýnda cerrahi tedaviye karar verirken; hastanýn yaþý, mesleði ve ek hastalýðýnýn da dikkate alýnmasý gerektiðini düþünüyoruz. Bu faktörler dikkate alýnmaksýzýn yapýlacak cerrahi müdahalelerin iyileþme þansýný azaltacaðýný görmekteyiz. Ayak bileði kýrýklarýnýn cerrahi ve konservatif tedavisinin prospektif karþýlaþtýrýlmasýnda; erken iyileþme döneminde konservatif ve cerrahi tedavi arasýnda fark olmadýðýný savunanlar da vardýr8,9,11. Çalýþmamýzda böyle bir karþýlaþtýrma yapmadýk. Ancak bir diðer çalýþmamýz bu konuda devam etmektedir. Bu çalýþmalarýn doðrulanmasý önem arz etmektedir. Eðer konservatif tedavi ile daha iyi sonuçlar geç dönemde de alýnabiliyorsa cerrahi tedavi endikasyonlarý, belki de daralacaktýr. Bazý araþtýrmacýlar deplasman fazla olmadýðýnda, supinasyon-addüksiyon tipi yaralanmalarda konservatif tedaviden yanadýrlar. Bir kýsmý supinasyon-eversiyon yaralanmalarýnda da konservatif tedaviyi önermiþlerdir10-12. Çalýþmamýzda supinasyon-addüksiyon tipi yaralanmalarda cerrahi tedavi ile en kötü sonucu elde etmemiz, bu kanýyý doðrulamaktadýr. Yine cerrahi olarak tedavi ettiðimiz supinasyon-eversiyon tipi yaralanmalarda ise, en iyi 167 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY sonuçlarý elde etmemiz nedeniyle cerrahi tedavinin bu tip kýrýklarda daha üstün olduðunu düþünmekteyiz. Yaralanma anýndan ameliyata kadar geçen sürenin, sonuçlarý direkt etkilediðini savunan yayýnlar çoðunlukta olmakla beraber, ameliyata kadar geçen sürenin sonuçlarý fazla etkilemediðini bildiren yayýnlarda vardýr. Fakat genelde erken ameliyat önerilmektedir13-15 . Çalýþmamýzda elde ettiðimiz bulgulara göre, operasyon planladýðýmýz olgularda, mümkün olan en kýsa zamanda ameliyat etmenin iyileþmeyi olumlu etkilediði düþüncesindeyiz. Cerrahi yöntemde dikkat edilmesi gereken en önemli husus, öncelikle lateral malleolün redüksiyonun saðlanmasý, böylelikle uzunluðun temin edilmesidir. Lateral malleol kýrýklarýnda stabilizasyon ve gerekli hallerde sindesmoz vidasý için kolaylýk saðlamasý nedeniyle, öncelikle plak tercih edilmelidir. Medial malleol vidasý kullanýlmalýdýr. Rotasyonu engellemek için bazý olgularda kirschner teli de kullanýlabilir. Cerrahi yöntem ne olursa olsun operasyonda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, tam bir anatomik restorasyondur. Eklem yüzeyi iyi bir þekilde restore edilmezse, yapýlmýþ olan cerrahi müdahalenin hastaya yararlý olmayacaðýný düþünmekteyiz. Literatürde hem erken hareket, hem de erken aðýrlýk vermenin sonuçlarý iyi yönde etkilediði konusunda görüþler vardýr. Erken hareketin bir avantaj olduðunu, erken aðýrlýk vermenin bir yarar saðlamadýðýný ya da sadece erken hareketin sonuçlarý iyi yönde etkilediðini bildiren yayýnlar da vardýr16-19. Buna karþýn erken hareket ve aðýrlýk vermenin belirgin bir avantaj saðlamadýðýný bildiren yayýnlar da bulunmaktadýr9,20,21. Erken hareketin eklem fonksiyonlarýnda normale dönüþ için, önemli bir rehabilitasyon baþlangýcý olduðunu düþünmekteyiz. Normal eklem açýklýðýnýn kazanýlýp, erken fonksiyonel hale geliþ daha hýzlý olmaktadýr. Hastalarýmýzýn psikolojik olarak da kendilerini daha iyi hissettiklerini görmekteyiz. Bu nedenlerle operasyon sonrasý en kýsa zamanda eklem serbest býrakýlarak harekete baþlanmalýdýr. Ülkemiz koþullarýnda erken kýsmi aðýrlýk vermenin, özellikle sosyo-kültürel seviyesi düþük olan hastalarda kötü sonuçlar doðurmasý nedeniyle, izin verilmemesi gerektiðini düþünüyoruz. Malleol kýrýklarýnýn tedavisi sonrasý erken geliþen komplikasyonlarýn baþýnda enfeksiyon ve redüksiyon bozulmasý gelir. Diðer komplikasyonlar, derin ven trombozu, pulmoner emboli, geç dönemde ise posttravmatik artrit ve buna baðlý hareket kýsýtlýlýðý, kaynamama, kötü kaynama gibi komplikasyonlar görülebilir 14,22,23. Erken komplikasyon oranýmýz 168 literatürdeki diðer çalýþmalarla karþýlaþtýrýldýðýnda benzer bulunmaktadýr. Geç komplikasyon oranýmýzý, çok daha uzun süreli takiplerin yapýlmýþ olduðu çalýþmalarýn varlýðý nedeniyle, karþýlaþtýrmak doðru olmayacaktýr. Yayýnlanan literatürlerde deðiþik tedavi yöntemleri ile artrit görülme oraný %14-72 arasýnda deðiþmektedir. Ar trit geliþen vakalarýn hepsi semptomatik deðildir. Bauer, Johnson ve Milsson, ayak bileði kýrýklarýnda otuz yýllýk takip sonucunda, %28 oranýnda artrit bulgusu bulmalarýna raðmen bunlarýn %83'ünün semptomsuz olduðunu bildirmiþlerdir9,24. Ayak bileði kýrýklarýnda kabul edilen ortak bir deðerlendirme sistemi yoktur. Kullanýlan sistemlerden bazýsýnda subjektif kriterler ön plana çýkmaktadýr. Bu nedenle ayný hasta grubu farklý deðerlendirme sistemlerinde farklý sonuçlar verebilmektedir. Gruplarýn homojen olmamasý da ortak deðerlendirmeyi ve sonuçlarý karþýlaþtýrmayý güçleþtirmektedir. Yukarýda saydýðýmýz nedenlerden dolayý çalýþmamýzýn sonuçlarýný literatürdeki diðer çalýþmalarla tamamýyla kýyaslamak doðru olmayacaktýr. Sonuç olarak, ayak bileði kýrýklarýnda iyi sonuçlarýn elde edilebilmesi için endikasyonu olan vakalarda cerrahi müdahaleden kaçýnýlmamalýdýr. Operasyon en kýsa zamanda ve uygun teknikle yapýlmalýdýr. Preoperatif planlama ve kýrýk tipi tayininin sonuçlarý etkilediði ve en kýsa sürede ayak bileðine hareket verilmesi gerektiði kanýsýndayýz. Resim 1: Bimalleoler kýrýk olan olgumuzun preoperatif ön-arka ve yan grafileri. ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY 4. Danis R. The aims of internal fixation. Clin Orthop 1979; 138: 23-29. 5. Roberts RS. Surgical treatment of displaced ankle fractures. Clin Orthop 1983; 172: 167-170. 6. Omeroðlu H, Gunel U, Bicimoglu A, Tabak AY, Ucaner A, Guney O. The relationship between the use of tourniquet and the intesity of postoperative pain in surgically treated malleolar fractures. Foot Ankle Int 1997 1997; 18: 798-802. 7. Tunturi T, Kemppainen K, Patiala H, et al. Importance of anatomical reduction for subjective recovery after ankle fracture. Acta Orthop Scand 1983; 54: 641-647. 8. Litcfield JC. The treatment of unstable of the ankle. Injury 1987; 18: 128-132. 9. Rowley DI, Norris SH, Duckworth T. A prospective trial comparing operative and manipulative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg 1986; 68B: 610-613. 10. Bauer M, Johnson K, Milsson B. Thirty yeara follow-up ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56: 103-106. 11. Hughes JL, Weber H, Willenegged H, et al. Evaluation of ankle fractures: Non-operative and operative ankle treatment. Clin Orthop 1979; 138: 111-119. Resim 2: Postoperatif ön-arka grafisi. 12. Kristensen KD, Hansen T. Closed tretment of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56: 107-109. 13. Ryd L, Bengston S. Isolated fracture of the lateral malleolus requires no treatment. Acta Orthop Scand 1992; 63: 443-446. 14. Carrage EJ, Csongradi JJ. Increased rates of complications in patients with severe ankle fractures following institutional transfers. J Trauma 1993; 35: 767-771. 15. Durukan L, Göktürk E, Seber S ve ark. Ayak bileði kýrýklarýnýn cerrahi tedavisi ve sonuçlarý. Anadolu Týp Dergisi 1991; 1: 119-131. 16. McLennan JG, Ungersma JA. A new approach to the treatment of ankle fractures. Clin Orthop 1986; 213: 125-136. 17. Ahl T, Dalen M, Hulmberg S, Selvik G. Early weight bearing of malleoler fractures. Acta Orthop Scand 1986; 57: 526-529. 18. Cimino W, Ichtertz D, Slabaugh P. Early mobilization of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1994; 65: 394-397. 19. Finsen V, Saetermo R, Kibsgaard L, et al. Early postoperative weight bearing muscle activity in patients who have a fracture of the ankle. J Bone joint Surg 1989; 71A: 23-27. 20. Segal D, Wiss DS, Whitelaw GP. Functional bracing and rehabilitation of ankle fractures. Clin Orthop 1985; 199: 39-45. Resim 3: Postoperatif yan grafisi. K AYNAKL AR 1. Joy G, Patzakis MJ, Harvey JP. Precise evaluation of reduction of severe ankle fractures. Tecnique and correlation with and results. J Bone Joint Surg 1974; 56A: 979-993. 21. Ahl T, Dalen M, Sevik G. Ankle fractures. Clin Orthop 1989; 245: 246-255. 22. Buchloz RW, Henry S, Henley MB. Fixation with bioabsorbable screws for the treatment of fractures of the ankle. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 319-324. 23. Souza LJD, Gustilo RB, Meyer TJ. Results of opererative treeatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle. J Bone Joint Surg 1985; 67A: 1066-1073. 2. Lindsjö U. Operative treatment of ankle fracturesdislocations. A follow up study of 306/321 consecutive cases. Clin Orthop 1985; 199: 28-37. 24. Vander GRA, Svoie FH, Hughes JL. Fractures of the ankle. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults. Eds: Rockwood CAJ, Wilkins KE, King RE. 3rd Edition. Lippincott Company. Philadelphia, (2): 1983-2039, 1991. 3. Olerud C, Molender H. Bi and trimalleoler ankle fractures operated with none rigid internal fixation. Clin Orthop 1986; 206: 253-260. 25. Bauer M, Bergstrom B, Hemborg A, Sandegord J: Malleolar fractures nonoperative versus operative treatment. Clin Orthop 1985; 199: 17-27. 169