052-62 hemodiyaliz nitelerinde - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Transkript
052-62 hemodiyaliz nitelerinde - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 52-62 tan H as e f İn ek si yonları Hastane ‹nfeksiyon Kontrolünün Ekonomik De¤erlendirmesi: Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü Dr. Bilgehan AYGEN* * Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kayseri. on y›llarda böbrek yetmezli¤i nedeniyle hemodiyalize giren hasta say›s› belirgin olarak artm›flt›r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde 2002 y›l›nda 4035 hemodiyaliz merkezinde 263.820 hastan›n tedavi edildi¤i ve 58.043 personelin çal›flt›¤› bildirilmektedir (1). Türk Nefroloji Derne¤i’nin 2003 y›l› kay›tlar›na göre toplam 382 hemodiyaliz merkezinde, 5625 hemodiyaliz cihaz› ile 22.390 hastaya düzenli diyaliz uygulanmaktad›r (2). Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler son dönem böbrek yetmezli¤i olan hastalarda yaflam süresi ve kalitesi üzerine olumlu etkiler sa¤lam›flt›r. Söz konusu geliflmelerin yan› s›ra kronik hemodiyaliz hastalar›nda gözlenen infeksiyöz problemler, bu infeksiyonlar›n önlenmesi ve tedavisi ile iliflkili kavramlar›n önemini ortaya ç›karm›flt›r. S Kronik hemodiyaliz hastalar›nda infeksiyon riskinin yüksek olmas›n›n nedenleri; hemodiyalizin vasküler giriflim gerektirmesi, çok say›da hastan›n ayn› ortamda diyaliz almas› sonucu direkt veya indirekt yollarla (kontamine aletler, ekipmanlar, çevresel yüzeyler ve personelin elleri arac›l›¤› ile geçifl gibi) infeksiyon ajanlar›n›n bulafl› için tekrarlanan f›rsatlar›n do¤mas›, hasta52 lardaki immünsüpresyonun infeksiyonlara duyarl›l›¤› art›rmas›, s›k hastaneye yat›fl ve cerrahi giriflim gereksinimi gibi faktörlerin nozokomiyal infeksiyon etkenleriyle karfl›laflma flans›n› yaratmas› fleklinde s›ralanabilir (3-7). Hemodiyaliz hastalar› kan yoluyla bulaflan hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV), hepatit D virüsü (HDV) ve “human immunodeficiency virus” (HIV)” gibi viral etkenlerin bulafl› aç›s›ndan risk tafl›r. Bu hasta grubunda s›k karfl›lafl›lan bakteriyel infeksiyonlar›n bafll›calar› vasküler giriflime ba¤l› infeksiyonlar ve diyaliz sisteminin bakteriyel kontaminasyonu sonras› ortaya ç›kan infeksiyonlard›r (5,8). KAN YOLUYLA BULAfiAN V‹RAL ‹NFEKS‹YONLAR Hepatit B Virüsü (HBV) Viral hepatit etkenleri aras›nda HBV en fazla bulaflma riski tafl›yan virüstür. HBV’nin geçiflinde kandaki HBeAg varl›¤›, viremi düzeyi ve hastan›n akut veya kronik infeksiyonunun varl›¤› bulaflta rol oynayan bafll›ca faktörlerdir (9). Parenteral bulaflma yolu aç›s›ndan hemodiyaliz hastalar› HBV infeksiyonu için en riskli gruplardan biridir. ABD’de 2002 y›l›nda kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg pozitiflik prevalans› %1, HBV infeksiyonu insidans› ise %0.12’dir (1). Ülkemizde hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg pozitifli¤i %10.13, anti-HBs pozitifli¤i %35.96 bulunmufltur (10). Türk Nefroloji Derne¤i’ne veri gönderen 389 merkezin sonuçlar›na göre, 2003 y›l›nda hastalardaki HBsAg pozitiflik oran› %4’tür (2). Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü Hemodiyaliz hastalar›n›n HBV infeksiyonu için yüksek risk tafl›malar›n›n en önemli nedeni çapraz kontaminasyonlard›r. Bunun yan› s›ra s›k parenteral giriflim ve zaman zaman kan ve kan ürünleri transfüzyonunun gerekmesi etkenin bulafl›na katk›da bulunan di¤er faktörlerdir. HBV’nin çevresel yüzeylerde uzun süre canl› kalabilmesi bulaflta önemli rol oynamaktad›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonuna ba¤l› birçok epidemi afla¤›da s›ralanan nedenlerle çapraz kontaminasyon sonras›nda ortaya ç›km›flt›r: • Çevresel yüzeyler, her kullan›mdan sonra rutin dezenfeksiyonun yap›lmad›¤› ekipmanlar, aletler, • Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar›n ve intravenöz solüsyonlar›n çok say›da hasta için kullan›m›, Aygen B. sonucu bulafl›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HCV infeksiyonu için risk faktörleri taranmam›fl donörlerden yap›lan kan transfüzyonu, tranfüze edilen kan›n miktar› ve diyaliz süresidir (13). Diyalize girme süresinin fazlal›¤› yüksek HCV infeksiyonu oran› için ba¤›ms›z risk faktörüdür. Diyaliz süresi artt›kça HCV infeksiyonu prevalans› artar (4,5,13). Hemodiyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu epidemileri genellikle infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›ndan kaynaklanmaktad›r. Hastalara infeksiyon etkeninin bulaflmas›na neden olan birçok çapraz kontaminasyon yolu vard›r. Bunlar; • Çeflitli alet ve ekipmanlar›n farkl› hastalara kullan›l›rken dezenfekte edilmemesi, • Medikasyonlar›n haz›rland›¤› ve da¤›t›ld›¤› araçlar›n hastalar için ortak kullan›m›, • Enjektabl ilaçlar›n kan örneklerinin bulundu¤u alanlara komflu bölgelerde haz›rlanmas›, • Birden fazla say›da kullan›m dozu içeren ilaçlar›n çok say›da hasta için kullan›m›, • Sa¤l›k personelinin hem HBV ile infekte hem de duyarl› hastalara hizmet vermesi (1,4,11). • Hasta de¤iflimlerinde diyaliz istasyonundaki kontamine kovalar›n rutin olarak de¤ifltirilmemesi veya temizlenip, dezenfekte edilmemesi, Günümüzde özellikle geliflmifl ülkelerde hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonunun görülme s›kl›¤› önemli oranda azalsa da zaman zaman ortaya ç›kan salg›nlar›n en önemli nedeni infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›d›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonunun kronikleflme olas›l›¤› yüksektir ve birçok hasta bu nedenle böbrek transplantasyon flans›n› yitirmektedir (4,12,13). • Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yap›lmamas›, Hepatit C Virüsü (HCV) HCV hemodiyaliz hastalar›ndaki kronik karaci¤er hastal›¤›n›n en s›k saptanan nedenidir. ABD’de 2002 y›l›nda hemodiyaliz merkezlerinin %64’ünde HCV için tarama testi yap›ld›¤› ve antiHCV prevalans›n›n %7.8 (%5.5-9.8) oldu¤u bildirilmektedir (1). Avrupa merkezlerinden bildirilen HCV insidans› %3 ile %10 aras›ndad›r (5). Ülkemizde de hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karfl›lafl›lan sorunlardan biri HCV infeksiyonudur. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i’nin epidemiyolojik analiz sonuçlar›na göre hemodiyaliz olgular›nda anti-HCV pozitiflik oran› %41.5’tir (10). Türk Nefroloji Derne¤i verilerine göre ise bu oran %21.3’tür (2). HCV HBV’ye benzer flekilde infeksiyon etkeni ile perkütan veya permukozal yolla karfl›laflma Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 • Dökülen kanlar›n hemen temizlenmemesidir (4). HCV ile infekte hemodiyaliz hastalar›nda kronik karaci¤er hastal›¤› oran› normal popülasyona benzerlik gösterse de, bu hastalarda aktif karaci¤er hastal›¤›n›n biyokimyasal kan›t› gözlenmeyebilir (4,13). Kan Yoluyla Bulaflan Di¤er Virüsler HDV aktif HBV infeksiyonu olanlarda hepatite neden olan defektif bir virüstür. Hemodiyaliz hastalar›nda HDV infeksiyonu ile ilgili veriler s›n›rl›d›r. ABD’de HIV infeksiyonlu olgulara hemodiyaliz sa¤layan merkezlerin say›s›nda son y›llarda art›fl saptanm›flt›r. 1985-2002 y›llar› aras›nda HIV ile infekte hastalara hemodiyaliz yapan merkezlerin oran %11’den %39’a ç›km›fl ve bilinen HIV infeksiyonlu, hemodiyalize giren hasta oran› ise %0.3’ten %1.5’e ç›km›flt›r. AIDS tan›s› ile hemodiyalize giren hasta oran› ise %0.4 oran› ile de¤iflmemifltir (1). Türkiye’de 382 hemodiyaliz merkezinin sonuçlar›na göre hemodiyalize giren HIV pozitif bulunmamaktad›r (2). Hemodiyaliz merkezlerinde hastadan hastaya HIV geçiflinin oldu¤u gösterilmifltir (14). 53 Aygen B. BAKTER‹YEL ‹NFEKS‹YONLAR Hemodiyaliz hastalar›nda ölümlerin %14’ünden sorumlu olan infeksiyonlar kardiyovasküler hastal›klardan sonra ikinci ölüm nedenidir. ‹nfeksiyonlar›n yol açt›¤› mortalitenin ise en önemli sebebi sepsistir (4,5,15). Sepsis bu hasta grubundaki mortalitenin yaklafl›k %11’inden sorumludur (15). Hemodiyaliz hastalar›ndaki baktereminin en s›k nedeni ise vasküler giriflimlerdir (6,16-19). Bakteriyel etkenler ekzojen veya endojen yollarla infeksiyona yol açar. Hemodiyaliz hastalar›nda ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaflmas› ile iliflkili birçok epidemi tan›mlanm›flt›r. Bu epidemilerin ço¤u ya kontamine diyaliz s›v›lar› veya ekipmanlar, ya birden fazla kullan›lma flans› olan (reuse) diyalizerlerde yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde kullan›lan sulara yeterli iyilefltirme ifllemlerinin uygulanmamas›ndan kaynaklan›r. Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaç fliflelerinin kontaminasyonu bakteriyel infeksiyonlar için önemli bir kaynakt›r. Endojen yolla ortaya ç›kan infeksiyonlar öncelikle hastalarda kolonize olan mikroorganizmalar arac›l›¤›yla ve daha geç ortaya ç›kar. Kolonize olan mikroorganizmalar infeksiyon kontrol önlemlerine uyulmad›¤› takdirde hastane çal›flanlar›n›n elleri arac›l›¤›yla hastadan hastaya tafl›n›r. Çevresel yüzeylerdeki kolonizasyonlar›n infeksiyon geliflmesine katk›s› düflüktür (4). Bu hasta grubunda en s›k görülen nozokomiyal infeksiyonlar ise kan dolafl›m› infeksiyonlar› ve üriner sistem infeksiyonlar›d›r (7). Hemodiyaliz Sisteminin Bakteriyel Kontaminasyonu Sonucu Ortaya Ç›kan ‹nfeksiyonlar Hemodiyalizde kullan›lan suyun bakteriyel kontaminasyonunu etkileyen birçok faktör bulunmaktad›r. Bunlar; kullan›lan su ar›tma yönteminin özelli¤i, diyalizat da¤›t›m sistemi, diyaliz makinesinin tipi ve uygulanan dezenfeksiyon yöntemidir. Birçok mikroorganizma özellikle gram-negatif bakteriler hemodiyaliz makinelerindeki s›v› ortamda ço¤alarak endotoksemi yoluyla pirojenik reaksiyonlara ve daha nadir olarak da bakteremiye neden olabilir. Diyalizattaki bakteri düzeyi ile pirojenik reaksiyonlar›n görülme s›kl›¤› aras›nda korelasyon vard›r. Pirojenik reaksiyon kullan›lan diyaliz sisteminin tipi ve oluflan kontaminasyon düzeyine ba¤l› olarak diyaliz bafllad›ktan bir-befl saat sonra ortaya ç›kar. Titreme, atefl, hipotansiyon, bafl a¤r›s›, miyalji, 54 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü bulant› ve kusma klinik tabloyu oluflturan bafll›ca semptom ve bulgulard›r. Baktereminin efllik etmedi¤i pirojenik reaksiyonlarda klinik tablo diyaliz sonland›r›ld›ktan birkaç saat sonra yat›fl›r. Gram-negatif bakterilerin yan› s›ra tüberküloz d›fl› mikobakteriler de su sistemini kontamine edebilir (4,5). Su sistemi: fiehir flebeke sular›nda birçok toksik madde, mikroorganizma ve endotoksin bulunmaktad›r. Diyaliz sular›n›n ar›t›lmas› amac›yla uygulanan baz› ifllemler bakteriyel üremeyi art›rabilir. Ar›tmada ön ifllem amac›yla kullan›lan filtreler (partikülat filtre) bakterileri ve endotoksinleri ortadan kald›rmaz. Membran filtreleri geçici olarak bakterileri ortamdan uzaklaflt›r›r, ancak s›k t›kanma e¤ilimleri önemli bakteriyel kolonizasyona yol açabilir. Önemli organik kimyasallar›, klorini ve kloramini ortadan kald›ran karbon filtreler suda bakteriyel ço¤almaya yol açar ve endotoksinleri ortadan kald›rmaz. Benzer flekilde yumuflat›c›lar veya deiyonizerlerde bakterilere ve endotoksinlere etkili olmad›klar› gibi aksine gram-negatif bakterilerin ço¤almas› için uygun ortam sa¤lar. Kullan›lan filtreler uygun aral›klarla de¤ifltirilmez veya dezenfekte edilmezlerse mikroorganizmalar ile kolonize olmalar› kaç›n›lmazd›r. Ultraviyole ›fl›n› bakteriyel kontaminasyonu azaltabilir, ancak endotoksinlere etkili de¤ildir ve dirençli gram-negatif bakteri art›fl›na neden olabilir. Revers osmoz sisteminde düflük düzeyde kontaminasyon olsa da endotoksin ve bakteriler ortamdan uzaklafl›r. Ultrafiltreler de bakterilere ve endotoksinlere etkilidir (5,8,12,20). Da¤›t›m sistemi: Diyaliz makinesinde su veya diyaliz s›v›s›n›n da¤›l›m› genellikle polivinil klorid yap›l› plastik borular arac›l›¤› ile gerçekleflir. Borular›n çap›n›n ve boyunun gerekenden büyük olmas› ›slak yüzey alan›n›n art›fl› yoluyla mikrobiyal kolonizasyona yol açar. Borulardaki s›v›da bulunan gram-negatif bakteriler gece boyu h›zla ço¤alarak tüm ›slak yüzeyleri kolonize edebilir. Bu kolonizasyonun biyofilm oluflumuna yol açmas› dezenfektanlar›n etkisini önler. Depolama tanklar› kullan›l›yorsa bu da da¤›t›m sisteminde s›v› volümü ve yüzey alan›n›n art›fl›na yol açar (5). Makinenin tipi: Günümüzde hemodiyaliz merkezlerinin ço¤unda tek geçiflli diyaliz makineleri tercih edilmektedir. Bu makinelerde bakteriyel kontaminasyon flans› resirküler tarzda ça- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü l›flan makinelere göre düflüktür. Tek geçiflli makinelerdeki kontaminasyon düzeyi kullan›lan suyun kalitesine ve uygulanan dezenfeksiyon yöntemine ba¤l›d›r (5). “Reuse” diyalizerler: Son y›llarda birçok hemodiyaliz merkezinde “reuse” diyalizerlerin kullan›lma oran› artm›flt›r. Bu diyalizerler kullanma protokolüne uygun kullan›ld›klar› zaman son derece güvenlidir. Yeniden kullan›m için ifllemlerin yetersiz olmas› nedeniyle, “reuse” diyalizerlere ba¤l› bakteriyel infeksiyonlar ve pirojenik reaksiyonlara iliflkin birçok epidemi bildirilmifltir. ‹fllemler uygun yap›l›rsa bu diyalizerlerden kan kaynakl› virüslerin (HBV, HCV) bulafl› söz konusu de¤ildir. Teorik olarak yap›lan ifllemler s›ras›ndaki en önemli risk, personele HBV’nin bulaflmas›d›r. Buna iliflkin ciddi bir veri olmamakla beraber baz› merkezler HBsAg pozitif hastalar için “reuse” diyalizerleri kullanmamaktad›r (4,5). Vasküler Giriflime Ba¤l› ‹nfeksiyonlar Vasküler giriflime ba¤l› infeksiyonlar geçici veya kal›c› venöz kateter, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte ba¤l› olarak geliflebilir. Bu infeksiyonlar›n görülme s›kl›¤›n›n %1.3-7.2/ay ve kateter iliflkili bakteremi s›kl›¤›n›n ise %1.21.8/ay aras›nda oldu¤u bildirilmektedir (6,16,2124). Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar› için birçok risk faktörü tan›mlanm›flt›r. Bunlar; vasküler giriflimin flekli (infeksiyon riski kateter uygulamas›nda > arteriyovenöz greft > arteriyovenöz fistül), giriflimin alt ekstremiteden yap›lmas›, vasküler giriflimle ilgili geçirilmifl cerrahi, giriflim bölgesinde travma, hematom, dermatit varl›¤›, i¤ne yerlefltirme tekni¤inin kötü olmas›, hasta hijyeninin iyi olmamas›, ileri yafl, diyabet, immünsüpresyon, afl›r› demir yükü, nazal Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›d›r (4,6,8,16). Vasküler kaynakl› infeksiyonlar›n bakteremi d›fl›nda vasküler aletin ç›kar›lmas›na neden olmalar› da bir di¤er önemli sorundur. ‹nfeksiyonlardan en çok izole edilen etkenler S. aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar gibi gram-pozitif koklard›r. Nadiren gram-negatif bakteriler etkendir. Antibiyotiklere Dirençli Bakteriler Hemodiyaliz hastalar› antibiyotiklere dirençli sufllar›n bulaflmas› aç›s›ndan da risk alt›ndad›r. Bunun nedenleri hemodiyaliz hastalar›n›n s›k hastaneye yatmas›, uygulanan cerrahi giriflimler ve uzun süreli antibiyotik kullan›m›n›n olmas›d›r. Klinikte önemli antibiyotiklere dirençli mik- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Aygen B. roorganizmalar metisiline dirençli S. aureus (MRSA), metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokoklar, vankomisine dirençli stafilokoklar, enterokoklar ve birden çok ilaca dirençli gram-negatif basillerdir. Diyaliz hastalar›nda vankomisin kullan›m›n›n s›k olmas› nedeniyle hemodiyaliz hastalar› epidemik vankomisin direncinde önemli rol oynar (4-7,15). Klevens ve arkadafllar› hemodiyaliz hastalar›nda vankomisin kullan›m oran›n›n ayda %1.2-10 oldu¤unu bildirmifllerdir (6). ABD’deki hemodiyaliz merkezlerinde vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize veya infekte oldu¤u bilinen bir veya daha fazla hasta bildirim oran› 1995 y›l›nda %12 iken, 2002 y›l›nda %30’a yükselmifltir. Benzer flekilde MRSA ile infekte hasta oran› %40’tan %76’ya ç›km›flt›r (1). Bakteremiye yol açan enterokoklarda vankomisin direnci %0 ile %5 aras›nda bildirilmektedir (16-18). HEMOD‹YAL‹Z HASTALARINDA ‹NFEKS‹YON KONTROLÜ Kronik hemodiyaliz hastalar›nda bilinen veya bilinmeyen infeksiyon kaynaklar›ndan kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini önlemek için, standart infeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak afla¤›da aç›klanan kapsaml› bir infeksiyon kontrol program› uygulanmal›d›r. 1. Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon kontrol uygulamalar›; • Kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini engellemeye yönelik özgül infeksiyon kontrol önlemleri, • HBV ve HCV infeksiyonlar› için rutin serolojik testler, • HBV infeksiyonuna duyarl› hastalar›n afl›lanmas›, • HBsAg pozitif hastalar›n izolasyonu. 2. ‹nfeksiyonlar›n sürveyans›, 3. ‹nfeksiyon kontrolü için e¤itim ve ö¤retim. Hemodiyaliz hastalar› için infeksiyon kontrol uygulamalar› infeksiyon etkenlerinin hastadan hastaya direkt veya indirekt yollarla geçme olas›l›¤›n› azalt›r. Bu pratikler rutin olarak tüm hemodiyaliz merkezlerinde uygulanmal›d›r. Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmalar›n bulaflma riskinin yüksek oldu¤u hastalarda ek önlemlerin al›nmas› gerekebilir. Bakteriyel infeksiyonlar›n ve etkenlerin antibiyotiklere di55 Aygen B. renç paternlerinin izlenmesi infeksiyon kontrolü aç›s›ndan son derece önemlidir (6). Sürveyans›n yap›lmas› infeksiyon kontrol uygulamalar›n›n etkinli¤ini ölçmek için gereklidir. Hem sa¤l›k çal›flanlar›n›n hem de hastalar›n e¤itim ve ö¤retimi uygun infeksiyon kontrol davran›fllar› ile tekniklerinin geliflmesini sa¤layacakt›r. Hemodiyaliz ünitelerindeki uygulamalar ve politikalar bu üniteler için önerilen özgül infeksiyon kontrol önlemleri çerçevesinde gözden geçirmeli, gerekirse yenilemeli ve mutlaka izlemelidir. Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrol Önlemleri • Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunuldu¤unda veya hasta bak›m› s›ras›nda tek kullan›ml›k eldiven giyilmelidir. Hastalar aras›nda veya istasyon de¤ifliminde eldiven ç›kart›lmal› ve eller y›kanmal›d›r. • Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek kullan›ml›k olmal›, ya tek bir hasta için kullan›lmal› ya da bir baflka hastaya kullan›lmadan önce veya temiz alana al›nmadan önce dezenfekte edilmelidir. - Temizlik ve dezenfeksiyonun yap›lamad›¤› tek kullan›ml›k olmayan gereçler yaln›zca bir hastan›n kullan›m› için ayr›lmal›d›r. - Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar ve bu ilaçlarla ilgili malzemeler (enjektör, alkollü pamuk gibi) hastan›n tedavi gördü¤ü istasyonda, yaln›zca o hasta için kullan›lmal›d›r. Temiz bölgeye götürülmemeli ve bir baflka hasta için kullan›lmamal›d›r. • Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farkl› temiz bir bölgede haz›rlanmal› ve her hastaya ayr› ayr› da¤›t›lmal›d›r. Bu ampuller istasyondan istasyona tafl›nmamal›d›r. • Hastalar›n tedavilerini uygulamak için da¤›tma iflleminde tekerlekli sehpalar kullan›lmamal›d›r. Ampuller, enjektörler, alkollü pamuklar ve paketlenmifl malzemeler tafl›nmamal›d›r. E¤er da¤›t›m ifllemi için tepsi kullan›lacaksa her hasta de¤ifliminde temizlenmelidir. • Medikasyonlar›n haz›rlanmas›, depolanmas› ve kullan›lmam›fl malzemelerin konulmas› için temiz alan fleklinde düzenleme yap›lmal›d›r. Temiz alan kullan›lm›fl alet ve ekipmanlar›n oldu¤u kontamine bölgeden ayr›lmal›d›r. • Diyaliz makinelerindeki bas›nç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu engellemek için 56 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü kullan›lan eksternal venöz ve arteryel bas›nç transduser filtre veya koruyucular› her hasta de¤ifliminde de¤ifltirilmeli ve yeniden kullan›lmamal›d›r. ‹nternal transduser filtrelerin rutin olarak hastalar aras›nda de¤ifltirilmesine gerek yoktur. • Hasta de¤ifliminde diyaliz istasyonunda (sandalye, yatak, masa, makine vb.) temizlik ve dezenfeksiyon yap›lmal›d›r. - Diyaliz makinesinin s›k dokunulan ve potansiyel olarak hasta kanlar› ile kontamine olabilecek kontrol panelleri ve di¤er yüzeyleri uygun olarak temizlenmelidir. - Diyaliz istasyonundaki tüm s›v›lar dökülmeli, at›k kutular› ve tüm yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. • Diyalizerler ve ba¤lant› tüplerinin yeniden kullan›mlar› söz konusu oldu¤unda, önce diyalizer portlar› kapat›lmal› ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra s›zd›rmaz kutular içinde yeniden ifllem görecekleri alana götürülmeleri gerekir (4). Hastane personelinin kan s›çrama olas›l›¤›n›n oldu¤u ifllemlerde (örne¤in; diyalizin bafllamas›, sonland›r›lmas›, diyalizer temizli¤i gibi) elbise, maske, yüz koruyucu, gözlük gibi koruyucu giysileri giymesi gerekir. Bu koruyucu giysiler kan, vücut sekresyonlar›, s›v›lar› veya ç›kart›lar› ile kirlendirildi¤inde de¤ifltirilmelidir. Diyaliz ünitesinde yemek yenmemeli ve sigara içilmemelidir. Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ifllemleri hemodiyaliz merkezlerinde infeksiyon kontrol uygulamalar›n›n en önemli bileflenleridir. Asl›nda bu ifllemler hastanenin di¤er bölgelerindeki uygulamalardan farkl› de¤ildir, ancak hemodiyaliz ünitelerinin kan yoluyla bulaflan infeksiyon etkenleri ile kontamine olma olas›l›¤› yüksektir. Rutin dezenfeksiyon tüm diyaliz sistemine (su ar›tma ve da¤›t›m sistemi ile diyaliz makinesi) uygulanmal›d›r. Sistemin izole bölümlerini dezenfekte etmek yeterli de¤ildir. Diyaliz ünitesinde yüzeylerin ve ekipmanlar›n herhangi bir yöntemle dezenfeksiyonu yap›lmadan önce mutlaka mekanik temizlik yap›lmal›d›r. Bu amaçla düflük veya orta düzeyde dezenfektan içeren deterjan germisidler kullan›l›r. Sterilizasyon yöntemleri ve yüksek seviyeli dezenfektanlar medikal aletler için kullan›l›r, çevresel yüzeyler için kullan›lmaz. Orta veya düflük seviyeli dezenfektan maddeler çevresel yüzeylere ve kritik olmayan medikal aletlere uygulan›r. Diyaliz sis- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü teminde bakterilerin glikokaliks benzeri ekstraselüler materyal yapmalar› dezenfektanlar›n mikrobisidal aktivitesinden korunmalar›na neden olur. Biyofilm özellikle ak›m›n yavafl oldu¤u ve yüzeyin bozuldu¤u durumlarda daha kolay oluflur (8). Diyaliz bittikten sonra diyalizat›n geçti¤i alanlar›n, mikroorganizma üremesini önlemek veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir. Dezenfektan seçiminde dezenfektan›n mikrobisid özellikleri ve diyaliz sistemindeki etkileri göz önüne al›nmal›d›r. Klor bazl› dezenfektanlar (örne¤in; sodyum hipoklorit) uygun konsantrasyonlarda kullan›ld›¤›nda güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sa¤lar ancak koroziv etkileri vard›r. Uygulamadan 20-30 dakika sonra su ile çalkalama yap›lmas› gerekir. E¤er su diyaliz sisteminde b›rak›l›rsa belirgin mikrobiyal üremeye neden olabilir, bu nedenle sodyum hipokloritle dezenfeksiyon diyaliz sisteminin kullan›lmas›ndan hemen önce yap›lmal›d›r. Seans say›s›n›n fazla oldu¤u merkezlerde bu ifllem diyaliz seanslar› aras›nda da uygulanabilir. Dezenfektan olarak formaldehid, perasetik asit veya gluteraldehid kullan›l›yorsa dezenfeksiyon ifllemi gün bitiminde yap›l›r. Bu ürünler hem çok iyi dezenfeksiyon sa¤lar hem hipoklorit solüsyonlar› gibi koroziv de¤ildir hem de sistem çal›flmad›¤› sürece diyaliz sisteminde kalabilir. Baz› diyaliz sistemlerinde s›cak su ile dezenfeksiyon (termal dezenfeksiyon) yöntemi uygulan›r. Diyalizde kullan›lan su gün sonunda 80°C’nin üstüne kadar ›s›t›l›r ve tüm sistemden geçirilir (5,8). Tek geçiflli diyaliz makinelerinde dezenfeksiyon günün bafl›nda ve sonunda, resirküler tarzda çal›flan hemodiyaliz makinelerinde ise her kullan›m sonunda yap›lmal›d›r. Tek geçiflli makinelerde internal yollar kan›n kontaminasyonuna izin vermez. E¤er diyalizerde kaçak varsa diyaliz s›v›s› kan ile kontamine olabilir. Bu makinelerin dezenfeksiyonunda s›k yap›lan hata dezenfektan›n diyalizat konsantresi ile ayn› yoldan uygulanmas›d›r. Dolay›s›yla gelen suyu veya diyalizat› tafl›yan borular dezenfekte olmaz. Bu nedenle dezenfektanlar›n sistemin s›v› geçiren tüm yollar›na ulaflmas› sa¤lanmal›d›r. Resirküler tipte çal›flan hemodiyaliz makinelerinde diyalizere kan kaça¤› makinenin internal yollar›n› kontamine edebilir. Buna karfl›n koruyucu önlemler kontaminasyonu azalt›r (4,5). Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrol edilebilmesi için hemodiyaliz makinelerinin Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Aygen B. yan› s›ra su sisteminin de uygun flekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan daha saf ve zararl› maddelerden daha çok ar›nd›r›lm›fl olmal›d›r. Hemodiyaliz su sistemi, suyun içeri¤inde diyaliz hastalar›na toksik oldu¤u bilinen madde ve kontaminant miktarlar›n›n istenen düzeyin alt›na düflürülmesini sa¤layan bir sistemdir. Bu sistem su ar›tma ve su da¤›t›m sistemlerinden oluflur. Diyalizde kullan›lan suyun kimyasal ve bakteriyel kontaminasyonunu engellemek için ar›t›lmas› gerekir. “The Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)” diyalizde kullan›lacak suyun kimyasal ve bakteriyolojik kalitesi için standartlar› belirlemifltir. Kullan›lan suyun veya da¤›t›m sisteminin en az haftada bir dezenfeksiyonu yap›lmal›d›r. Su ar›tma sisteminde ön ifllem olarak su önce multimedia filtrelerden (kum filtre, tortu filtresi), daha sonra organik maddeler, klor ve kloraminlerin uzaklaflt›r›lmas› için karbon filtrelerden geçirilir. Bir sonraki aflamada ise su içeri¤indeki Ca ve Mg’un uzaklaflt›r›lmas› için yumuflat›c› filtreler ve daha sonra da mikropartikül tutucu filtrelerden geçirilir. Ön ifllemden sonra çeflitli yöntemlerle as›l ar›tma ifllemi yap›l›r. Bu yöntemler; iyon de¤ifltirici filtreler, revers osmoz ve ultraviyoledir (5,8,20). Su sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar› önlemek için bakteriyel kolonizasyon flans›n›n oldu¤u filtre ve reçinelerin uygun aral›klarla dezenfekte edilmesi ve gerekti¤inde de¤ifltirilmesi gerekir. Revers osmoz membranlar›n›n haftal›k dezenfeksiyonu yap›lmal›d›r. Su da¤›t›m sistemlerinin bakteriyel üremeye izin vermeyen malzemelerden yap›lmas› gereklidir. Bu amaçla genellikle polivinil klorür kullan›l›r. Da¤›t›m sisteminin dezenfeksiyonu en az haftada bir yap›lmal› ve dezenfektanlar›n yer çekimi etkisiyle drene olmas›n› engellemek için sistemin musluklar›n›n seviyesi ayarlanmal›d›r. Sistemde sert köfleler, gereksiz dallanmalar, su ak›m›na durgunluk gösterebilecek k›s›mlar olmamal› ve dezenfektan›n sistemin en yüksek noktas›na ulaflmas› sa¤lanmal›d›r. Depolama tanklar› kullan›l›yorsa s›k drene edilmeli, uygun flekilde temizlemeli ve dezenfekte edilmelidir. Hatta bir ultrafiltrenin depolama tank›n›n distaline yerlefltirilmesi önerilmektedir (5,8,20). Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz s›v›lar›n›n mikrobiyolojik yönden kontrolü için en az ayda bir kez incelenme yap›lmas› gereklidir. Di- 57 Aygen B. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü yalizat ve diyalizer dezenfektan› haz›rlanmak, diyalizeri çalkalamak için kullan›lan sudaki bakteri say›s› maksimum 200 “colony forming unit (cfu)”/mL, maksimum endotoksin düzeyi ise 2 endotoksin ünitesi (EU)/mL olmal›d›r. Kullan›lm›fl diyalizattaki bakteri say›s›n›n 2000 cfu/mL’nin alt›nda olmas› gerekir. Bakteri say›s› ve endotoksin düzeyi önerilen standartlar›n üzerindeyse dezenfeksiyon ifllemi sonras› tekrar örnek al›nmal›d›r. Ayr›ca, dezenfeksiyon sisteminde de¤ifliklik yap›lm›flsa örnekleme tekrarlanmal›d›r. Diyaliz s›v›s› diyalizere girerken veya ç›karken kapal› olarak al›nmal› ve örnekler 30 dakika içinde veya +4°C’de 24 saat içerisinde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. ‹nceleme örne¤i diyaliz sürerken veya bitiminde al›nabilir (5,8). Diyalizerlerin yeniden kullan›l›r duruma getirilmesi için ya otomatize sistemler ya da yüksek düzey dezenfektanlar tercih edilmektedir. Bu amaçla formaldehid, perasetik asit/hidrojen peroksit, gluteraldehid, klorin deoksit gibi dezenfektanlar kullan›lmaktad›r (8). Formaldehidin diyalizer dezenfeksiyonu için uygun formülasyonu yoktur (5). Rutin Serolojik Testler Tüm kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBV ve HCV infeksiyonlar› için tan›sal testler mutlaka yap›lmal›d›r. ‹nfeksiyon kontrolü aç›s›ndan HDV veya HIV için rutin serolojik testlerin yap›lmas› önerilmemektedir. Tablo 1’de HBV ve HCV infeksiyonlar› için kullan›lan testlere iliflkin izlem flemas› verilmifltir. HBV ‹nfeksiyonunun ‹zlenmesi ve Önlenmesi HBV’nin kronik hemodiyaliz hastalar› aras›nda bulafl›n›n engellenmesine yönelik öneriler afla¤›da s›ralanm›flt›r: • Tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal›d›r. • HBV için rutin serolojik testler yap›lmal›d›r. • HBsAg pozitif hastan›n odas›, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanlar› ayr›lmal›d›r. • HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sa¤l›k çal›flan› HBV infeksiyonu için duyarl› olan hastalara hizmet vermemelidir. • Afl›lama ile profilaksi sa¤lanmal›d›r. HBsAg pozitif hastalar›n ve HBV ile infekte ekipmanlar›n ayr›lmas› ile hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonu insidans›nda %70-80 azalma olmufltur. HBV infeksiyonu bulafl›n›n engellenmesindeki baflar› izolasyon yöntemlerine ek olarak rutin serolojik testlerin kullan›m›, temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalar›n›n yap›lmas›na da ba¤l›d›r (4). Hepatit B afl›s› tüm duyarl› kronik hemodiyaliz hastalar› ve çal›flanlar›na uygulanmal›d›r (Tablo 2). Hemodiyaliz hastalar›nda immün sistem bask›land›¤› için hepatit B afl›s› çift dozda yap›lmal›d›r. Bu hastalar›n afl›ya yan›t verme oran› düflüktür. Üç doz afl› yap›lan olgular›n ortalama %64 (%34-88)’ünde, dört doz yap›lanlar›n ise ortalama %86 (%40-98)’s›nda koruyucu antikor düzeyi ortaya ç›kar (4). Kronik böbrek yet- Tablo 1. Hemodiyaliz Hastalar›nda HBV ve HCV ‹nfeksiyonlar›nda Kullan›lan Rutin Testlere ‹liflkin ‹zlem fiemas›. Hastan›n özelli¤i Tüm hastalar Baflvuru s›ras›nda Ayda bir Alt› ayda bir Y›lda bir HBsAg, anti-HBc (total), anti-HBs, anti-HCV, ALT HBV’ye duyarl› hastalar (afl›ya yan›t vermeyenler dahil) HBsAg Anti-HBs pozitif (10 mIU/mL) ve anti-HBc negatif Anti-HBs Anti-HBs ve anti-HBc pozitif Anti-HCV negatif HBV için ek testler gerekli de¤ildir ALT Anti-HCV ALT: Alanin aminotransferaz. 58 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü Aygen B. Tablo 2. Hemodiyaliz Hastalar›nda ve Sa¤l›k Çal›flanlar›nda Hepatit B ‹çin Afl›lama Önerileri. Rekombivaks HB Grup Engeriks-B Doz Volüm Zaman Doz Volüm Zaman Diyaliz öncesi dönem 10 µg 1 mL 0., 1. ve 6. aylarda 20 µg 1 mL 0., 1. ve 6. aylarda Diyaliz dönemi 40 µg 1 mL 0., 1. ve 6. aylarda 40 µg 1-2 mL 0., 1., 2. ve 6. aylarda Yirmi yafl alt›ndaki hastalar 5 µg 0.5 mL 0., 1. ve 6. aylarda 10 µg 0.5 mL 0., 1. ve 6. aylarda Yirmi yafl ve üzerindeki sa¤l›k çal›flanlar› 10 µg 1 mL 0., 1. ve 6. aylarda 20 µg 1 mL 0., 1. ve 6. aylarda Yirmi yafl ve üzerindeki hastalar mezlikli olgular diyalize ba¤›ml› hale gelmeden, özellikle böbrek yetmezli¤inin hafif veya orta düzeyde oldu¤u durumlarda afl›land›klar›nda yüksek düzeyde koruyucu antikor yan›t› al›nmaktad›r. Koruyucu antikor düzeyleri düflük bile olsa hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›s› ile sa¤lanan ba¤›fl›kl›k serolojik testlerin yap›lma s›kl›¤›n› ve dolay›s›yla maliyeti azaltacakt›r. Afl›ya yan›t veren anti-HBc negatif olgularda anti-HBs testi y›lda bir kez çal›fl›lmal›d›r. E¤er anti-HBs 10 mIU/mL’nin alt›na düflmüflse booster doz afl› yap›l›r ve y›ll›k olarak testlerin yap›lmas›na devam edilir. Hem anti-HBs hem de anti-HBc’si pozitif hastalarda takip testleri gerekli de¤ildir. Primer afl›lama flemas›na yan›t vermeyen olgular tekrar üç doz afl›lama program›na al›n›r ve yeniden test edilir. Hemodiyaliz hastalar›nda iki veya üç doz ek 40 µg’l›k revaksinizasyondan sonra yan›t oran› %40-50, dört doz 10 µg’l›k revaksinizasyondan sonra ise %64’tür. Alt› doz afl›ya yan›t vermeyenlerde ek doz afl›n›n antikor yan›t›n› indükleyip indüklemedi¤i ile ilgili veri bulunmamaktad›r. Önceden afl›lanma öyküsü olan hastalar hemodiyalize girdiklerinde antiHBs titresine bak›lmal›d›r. E¤er titre koruyucu düzeyin alt›nda ise tam seri ile revaksinizasyon yap›lmal›d›r (4). HBV’ye ba¤l› kronik karaci¤er hastal›¤› olanlar hepatit A’ya duyarl› iseler afl›lanmalar› önerilmelidir (5). HCV ‹nfeksiyonunun ‹zlenmesi ve Önlenmesi Hemodiyalizde HCV infeksiyonunun bulafl› tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak uygulanmas› Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 ile engellenebilir. HCV ile infekte hastalar›n izolasyonu önerilmiyorsa da, rutin alanin aminotransferaz (ALT) ve anti-HCV testlerinin yap›lmas› yeni infeksiyonun saptanmas›, bulafl›n kontrolü ve infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulan›p uygulanmad›¤› konular›na aç›kl›k getirir (4,12). Hemodiyaliz hastalar›nda rutin olarak HCV-RNA saptanmas› önerilmemektedir, çünkü HCV ile infekte olgular›n çok az›nda anti-HCV testi negatiftir. Hemodiyaliz hastalar›nda tarama testinin yanl›fl pozitiflik oran› yaklafl›k %15’tir (25). ‹nfeksiyonun tan›s› için ELISA ile anti-HCV bak›lmas› ve pozitif olgularda do¤rulama testi olarak RIBA yap›lmas› önerilmektedir. Bu testlerle infekte olanlar›n %97’sinde veya daha fazlas›nda anti-HCV saptanabilir. Do¤rulama testi olarak nükleik asit testleri de kullan›labilir. Ayr›ca, ALT düzeylerinde persistan anormalli¤inin oldu¤u hastalarda anti-HCV negatif ise ve baflka aç›klay›c› bir etyoloji yoksa HCV-RNA çal›fl›lmas› düflünülebilir. Bir hemodiyaliz ünitesinde alt› ay içinde birden fazla anti-HCV negatif olguda serokonversiyon gözlendiyse, yeni infeksiyonlar› saptayabilmek için anti-HCV negatif olgularda s›k olarak (örne¤in; her bir-üç ayda bir) test yap›lmal›d›r. Bu izlemde yeni infekte olgular saptanmazsa rutin uygulamaya geri dönülür. HCV’nin bulafl kayna¤› saptan›rsa infeksiyon kontrolü için ek önlemler al›n›r ve bu önlemlerin etkileri izlenir. Kronik hepatit C’li hastalar hepatit A’ya duyarl› bulunurlarsa afl›lanmalar› önerilir. Anti-HCV veya HCV-RNA pozitif hemodiyaliz hastalar› di¤er hastalardan izole edilmez ve di59 Aygen B. yaliz makineleri ayr›lmaz. Ek olarak bu hastalarda “reuse” diyalizerler kullan›labilir. HBV’nin aksine anti-HCV’si pozitif hastalarda diyalizerlerin yeniden ifllem görmesi s›ras›nda sa¤l›k personeline infeksiyonun bulaflmas› için risk art›fl› söz konusu de¤ildir. Anti-HCV’si pozitif hastalar kronik karaci¤er hastal›¤› aç›s›ndan deneyimli kiflilerce izlenmelidir. Kan Yoluyla Bulaflan Di¤er Virüslerde Geçiflin Engellenmesi Hemodiyaliz merkezlerinde HDV için rutin testlerin yap›lmas› önerilmemektedir. Bir hastada bilinen infeksiyon veya diyaliz merkezinde HDV’nin bulafl›na iliflkin kan›tlar varsa tarama testi yap›l›r. HDV’nin HBV’ye ba¤›ml› replikasyon göstermesi nedeniyle, HBV infeksiyonunu engellemeye yönelik giriflimlerin HDV infeksiyonunu da engelleyece¤i aç›kt›r. Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmas› hem HBV hem de HDV bulafl›n› önlemek için yeterlidir. HBV ve HDV infeksiyonu olan olgular di¤er diyaliz hastalar›ndan izole edilmelidir. Hemodiyaliz hastalar›nda anti-HIV testinin rutin uygulanmas› önerilmemektedir. Buna karfl›n HIV infeksiyonu için risk faktörü olan hastalara test uygulan›r. Pozitiflik bulunursa do¤rulama testleri yap›l›r. E¤er infeksiyon saptan›rsa uygun medikal yaklafl›mla beraber virüsün bulafl›n› engellemeye yönelik önlemler al›n›r. Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri hastalar aras›nda HIV geçiflini engellemek için yeterlidir. HIV ile infekte hastalar›n di¤er hastalardan izole edilmeleri veya ayr› makinelerde diyalize girmeleri gerekli de¤ildir. Bu hastalarda da anti-HCV’si pozitif hastalar gibi “reuse” diyalizerler kullan›labilir. Bakteriyel ‹nfeksiyonlar›n ‹zlenmesi ve Önlenmesi Bakteriyel infeksiyonlar›n önlenmesi için el hijyeni, eldiven kullan›m› ve çevresel yüzeylerin dezenfeksiyonu esast›r. Hemodiyaliz hastalar›nda antibiyotik direncini önlemek için dört strateji belirlenmifltir. Bunlar; infeksiyonun önlenmesi, infeksiyonun erken tan› ve uygun tedavisi, ak›lc› antibiyotik kullan›m› ve bulafl›n önlenmesidir (15,26). Bu hastalarda vankomisinin uygun endikasyonlar d›fl›nda kullan›m›ndan kaç›nmak gerekir (26). Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri antibiyotiklere di- 60 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü rençli sufllar dahil patojen bakterilerle infekte veya kolonize hastalarda bulafl› önlemek için yeterlidir. Buna karfl›n infeksiyöz etkenlerin di¤er hastalara geçmesi için artm›fl riskin söz konusu oldu¤u durumlarda ek infeksiyon kontrol önlemlerinin al›nmas› düflünülebilir. Bu durumlar; • Pansumanla kapat›lmayan drene infekte deri yaralar› (drenaj›n VRE, MRSA veya özgün patojenler için kültürü negatif olmal›), • Kifliye özgü hijyenik yöntemlerle kontrol edilemeyen fekal inkontinans veya diyaredir. Bu hastalar için hasta tedavisi ve bak›m› ile ilgilenen personelin al›fl›lm›fl giysilerinin üzerine ayr› bir giyisi giymesi ve hasta bak›m› bitti¤inde bunlar› ç›karmas› gereklidir. Hastalar›n diyalizi mümkünse ünitenin sonu gibi ayr› bir bölgede yap›lmal›d›r. Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar›n› önlemek için uygulanan cerrahi teknik s›ras›nda aseptik kurallara uymak esast›r. Kateter yerlefltirilmesi s›ras›nda maksimal bariyer önlemleri al›nmal›d›r. Di¤er korunma yöntemleri giriflim s›ras›nda antimikrobiyal profilaksi uygulanmamas›, kafs›z kateterlerin s›n›rl› kullan›m›, kateter manipülasyonunun k›s›tlanmas›, giriflim yerinin uygun bak›m› ve kolonizasyonun engellenmesi, çevresel ve personele ait hijyenik önlemlerin al›nmas›d›r (12,15,26,27). Nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› tedavisinin kateter iliflkili bakteremi geliflme riskini azaltt›¤›na iliflkin veriler olsa da bu konudaki tart›flmalar sürmektedir. “Infectious Diseases Society of America (IDSA)” tafl›y›c›larda nazal mupirosin kullan›lmas›n› önerirken, “Centers of Disease Control and Prevention (CDC)” ve “National Kidney Foundation” rutin kullan›m› önermemektedir (26). Hemodiyaliz Hastalar›nda Sürveyans Hemodiyaliz ünitelerinde ayr› bir kay›t sistemi gelifltirilmeli ve sürdürülmelidir. Kay›tlar hastalar›n afl›lanma durumlar›n›, viral hepatitler için serolojik test sonuçlar›n›, bakteremi epizodlar›n›, infeksiyon nedeniyle sonland›r›lan vasküler giriflimleri (tarih, infeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarl›l›k paterni) ve diyaliz makinesinin fonksiyon bozuklu¤u ile ilgili bilgileri içermelidir. Sürveyans için ayr› bir personel görevlendirilmeli, kay›tlar her hasta için tutulmal› ve elde edilen bilgilere göre saptanan de¤iflikliklerin (örne¤in; serolojik test sonuçlar›nda veya bakteremi epizodlar›nda de¤iflim gibi) al›nacak Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü önlemler aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gereklidir. Su ve diyalizat kalitesiyle ilgili kay›tlar da sürdürülmelidir (4). ‹nfeksiyon Kontrolü ‹çin E¤itim ve Ö¤retim Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› hem sa¤l›k çal›flanlar›na hem hastalara hem de hasta bak›m› ile ilgilenen hasta yak›nlar›na uygulanmal›d›r. Programlar kat›l›mc›lar›n seviyelerine göre düzenlenmelidir. Sa¤l›k çal›flanlar›na uygulanacak e¤itim ve ö¤retim en az y›lda bir kez yap›lmal›d›r. Ünitede çal›flmaya yeni bafllayacak personel ise göreve bafllamadan e¤itilmelidir. Hasta ve hasta yak›nlar›na uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› diyalize baflvuru s›ras›nda ve daha sonra en az y›lda bir kez olmak üzere tekrarlanmal›d›r (4). KAYNAKLAR 1. Finelli L, Miller JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 2002. Semin Dial 2005; 18:52-61. 2. Türk Nefroloji Derne¤i. Merkezlerden gelen bilgilerin analizi, Dönem 2003. http://www.tsn.org.tr/ registry/Registry-2003. 3. Vanholder RC, Peleman R. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:377-88. 4. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50(RR05):1-43. 5. Alter J, Tokars JI, Arduina MJ, Favero MS. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1139-60. 6. Klevens RM, Tokars JI, Andrus M. Electronic reporting of infections associated with hemodialysis. Nephrol News Issues 2005;19:37-43. 7. D’Agata EMC. Hospital-acquired infections in chronic hemodialysis patients. Infect Med 2001; 18:305-11. 8. Martin MA. Nosocomial infections related to patient care support services: Dietetic services, central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997: 647-88. 9. Aygen B. Kesici, delici yaralanmalar ve infeksiyöz vücut s›v›lar› ile bulafllarda önlemler. ANKEM Dergisi 2003;17:157-63. 10. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k ‹ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. Karakter Color A.fi., Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i Yay›n›, 2003:9-55. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1 Aygen B. 11. Tokars JI, Finelli L, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 2001. Semin Dial 2004;17:310-9. 12. Special wards and departments II. In: Ayliffe GAJ, Fraise AP, Geddes AM (eds). Control of Hospital Infection: A Pratical Handbook. London: Oxford University Press, 2000:327-55. 13. Lerouxs-Roels G, Dhondt A. Hepatitis and dialysis. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:673-96. 14. Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V, et al. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995; 345:1417-22. 15. Arduino MJ, Tokars JI. Why is an infection control program needed in the hemodialysis setting? Nephrol News Issues 2005; 19: 37-43. 16. Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis-associated infections: initial results. Am J Infect Control 2002;30: 288-95. 17. Dopirak M, Hill C, Oleksiw M, et al. Surveillance of hemodialysis-associated primary infections: The experience of ten hospital-based centers. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:713-5. 18. Taylor G, Gravel D, Johnston L, et al. Prospective surveillance for bloodstream infections occurring in Canadian hemodialysis units. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:716-20. 19. Price CS, Hacek D, Noskin GA, Peterson LR. An outbreak of bloodstream infections in an outpatient hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:725-9. 20. Floege J, Lonnemann G. Complications related to water treatment, substitution fluids, and dialysate composition. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:29-40. 21. Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC, Narasimhan N, Wagnild JP. Standardized surveillance of hemodialysis vascular access infections: 18-month experience at an outpatient, multifacility hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:200-3. 22. Tokars JI, Light P, Anderson J, et al. A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis 2001;37:1232-40. 23. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. A prospective study of infections in hemodialysis patients: Patient hygiene and other risk factors for infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:534-41. 24. Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein L, Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:757-61. 25. CDC. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR 2003;52(RR-3):1-15. 61 Aygen B. 26. Berns JS, Tokars JI. Preventing bacterial infections and antimicrobial resistance in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2002;40:886-98. 27. Beathard GA. Complications of vascular access. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:1-27. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü YAZIfiMA ADRES‹ Prof. Dr. Bilgehan AYGEN Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› KAYSER‹ 62 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1