Anne sütü - Türkiye Milli Pediatri Derneği
Transkript
Anne sütü - Türkiye Milli Pediatri Derneği
EMZİRME DANIŞMANLIĞI Prof. Dr. Canan TÜRKYILMAZ 58. Milli Pediatri Kongresi Antalya -2014 Sunum Planı Türkiye’de ve dünyada emzirmenin durumu Anne sütünün yararları: Eski ve yeni veriler Anne sütü ile ilgili heyecan veren yeni keşifler!! Dünyada ve Türkiye de emzirmenin güncel durumu Sorunlar-çözümler Emzirilmesi zor bebekler Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirme güncel!! Breast milk 32059 makale Human milk 26087makale Breastfeeding 35571 makale Breastfeeding benefit 1611 Breastfeeding problems 1682 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne Sütünü Destekleyenler WHO UNICEF American Academy of Pediatrics Breastfeeding Academy Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Optimal duration of exclusive breastfeeding Kramer MS; Kakuma R Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012 Cochrane 2012 23 bağımsız çalışma 11 i gelişmekte olan ülke; 12 si gelişmiş ülke Tek başına 6 ay emzirilmekle bebekte kilo alımı ve boy uzamasında yavaşlama gösteren çalışma yok. 6 ay tek başına emzirme gastrointestinal ve solunumsal enfeksiyon riskini azaltır Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 İdeal Tek Başına Emzirme Süresi Cochrane 2012 SONUÇ Hem gelişmekte olan hem de gelişmiş ülkelerde geçerli 6 ay tek başına anne sütü verilmesi” genel öneridir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Pub >9000 makale >300 sistematik review veya meta-analiz >490 çalışma Bebek ile ilgili sonuçlar Anne ile ilgili sonuçlar 43 çalışma seçilmiş Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Pub Akut otitis media %50 Non spesifik gastroenteritlerde % 64 Alt solunum yolu hastalığı ile hastaneye yatışı %72 Atopik dermatit riskinin % 42 Astım riskini . Aile öyküsü yok /öykü var %27 /%48 Emzirilme her bir ay uzarsa obezite riski % 4 Kan basıncında ve kolesterol düzeylerinde Tip I diyabetin> 3 ay emzirilmekle %19 Bebekliğinde emzirilenlerde tip II diyabetin %36 En az 6 ay emzirilmek ALL riskini % 19, AML riskini % 15 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütü mikrobiyomu !! Anne sütünde bakterilerin varlığı 1970 lerden beri biliniyor. Enfeksiyonla ilişkili bilgi? Daha karmaşık ileri mikrobiyolojik kültür-bağımlı veya kültür dışı teknikler gelişti “Anne sütü mikrobiyomu” keşfedildi. Müthiş çeşitlilik içeren karmaşık bir ekosistem Mekanizma? Kontaminasyon? Aktif migrasyon? Bebek ve anne sağlığına etkileri? Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne Sütü Mikrobiyom Gelecek Anne sütü mikrobiyomu karmaşık bir ekosistem ve müthiş bir çeşitlilik içeriyor Bebeğin kısa ve uzun vadeli sağlığında önemli Allerji, kanserler, inflamasyon, enfeksiyon … Annenin sağlığı ile ilgili …. Mikrobiyom-immünoloji-sağlık yararları-müdahale şansıEmzirmede yeni ufuklar !! Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütünde hücreler Kök Hücre !! • • • • Makrofajlar Nötrofiller Lenfositler Pluripotent Stem cell !! İşlevleri Enfeksiyon önleme Sitokin üretimi Opsonik fonksiyon Anti-inflamasyon Diğer immünojenik faktörlerle etkileşim, yardımlaşma Bakterileri taşıma?! Yenidoğan Üniversitesi- Ankara- Aralık 2013 Anne sütündeki hücreler-kök hücreler? Hücreler sütten bebeğin dolaşımına geçebilir Savunma ve immünolojik gelişimde rolü ? Dokuların homeostaz, tamir ve /veya rejenerasyonunda görevi? Yenidoğan Üniversitesi- Ankara- Aralık 2013 Mikro RNA Anneden bebeğe geçen bir genetik materyal? Bebeğin immün sisteminin gelişiminde rolü olabilir B hücre farklılaşmasında görevi? İmmünolojik olaylar, atopi /astımda rolü? Yenidoğan Üniversitesi- Ankara- Aralık 2013 Anne sütü tümör öldüren bir molekül içeriyor ??! • Sütün major proteinlerinden biri olan multimerik alfa laktalbumin, tüm transforme, embriyonik, lenfoid hücrelerde apoptosisi indükler human alpha-lactalbumin made lethal to tumor cells Yenidoğan Üniversitesi- Ankara- Aralık 2013 Sütten Alınan İmmünolojik Dersler! Bebeğin immün sisteminin gelişimindeki postnatal gecikmeyi kompanze eder. Bazı yetersiz işlevleri başlatıp artırır. Tüm antimikrobiyal ajanlar sinerjistik etkili Sindirim sisteminin fetal hayattan ekstrauterin hayata uyumunu sağlar. Antikor üreten hücreler annenin bağırsak ve bronşlarından köken alır. Sistem inflamasyona sebep olmadan çalışır. Bazıları inflamasyonu önler, antineoplastiktir Savunma sistemi enzimatik yıkıma dayanaklıdır ve GIS de etki gösterir. Bazısı kısmen sindirilerek aktif hale gelir. Patojenle karşılaşınca spesifik adaptif immün yanıt oluşur ve semptomatik enfeksiyon oluşmaz. (aşılar gibi) İmmünmodule edici ajanlar sütten kesildikten sonra da bazı immün-ilişkili hastalıkları azaltabilirler Sütteki ajanlar özel flora bakterilerinin büyümesini artırarak patojen bakterilere karşı koruma sağlar Plasentayla fetusa savunma sistemleri ile sütteki sistem karşılıklı etkileşim içinde ve devamlılık gösterir. Yenidoğan ÜniversitesiAnkara- Aralık 2013 Anestezi ilaç Emzirme danışmanı Refakatçiler Anne Bebek Kadın doğum hekimi Anestezi hekimi Baba Evdeki destek Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Sosyal ortam Ekonomi Perinatal Riskler Dünya da emzirme oranları Emzirmeye başlama: Kuzey Amerika ‘da %70; Avrupa’da; İrlanda %31-54, Norveç %99; Latin Amerika, Karayipler, Asya ve Afrika %95 4-6 ayda hala emzirme: Kuzey Amerika %30, Avrupa, Latin Amerika, Orta Asya, Afrika <%30 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Dünyada Emzirme Sorunları Sağlıkçı emzirme sorunlarını tanıma, önleme ve tedavi etmede yetersizliği Emzirmeye başlamada Emzirmeyi sürdürmede Tek başına ilk 6 ay vermede sorunlar var Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Dünyada Emzirme Sorunlarının Nedenleri Emzirmeye başlayamama /erken kesme annenin kararı değil ! Sütün yetmediği endişesi Meme/meme başı sorunları Bebek ilişkili nedenler Kültürel ve toplumsal stres ve baskılar -Emzirme danışmanlarının daha az zaman ve enerji ayırması -Gelişmiş ülkelerde emzirme oranlarını artıranlar / azaltanlar -Gelişmemiş/düşük gelirli ülkeler ise durum daha karmaşık -Araştırma yapmak zor ? Verileri yorumlamak ?? Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Dünyada EmzirmedeToplumsal-Kültürel Pub Değişkenler Endüstrileşmiş / tarım ülkeleri Düşük / yüksek gelir Çekirdek / geniş aile /göç etmiş aileler Annenin temel eğitim düzeyi Ülkenin temel sağlık politikaları Sağlık profesyonellerinin türü ve eğitimi Sosyal destek Emziren veya başarılı emzirmiş birini görme olasılığı değişken Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Heterojen Emzirme Değişkenleri Toplumsal kültürel değişim Ülkenin halk sağlığı politikası Sağlıkçı veya meslek dışı destek gruplara erişme Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Hastaneler Programı T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 1991 yılından bugüne UNICEF işbirliğinde yürütülen, temel amacı emzirmenin korunması, özendirilmesi ve desteklenmesi olan bir programdır. Dünya Sağlık Örgütü’ nün önerdiği bu programa göre : Bebeklerin doğumdan hemen sonra emzirmeye başlatılması İlk 6 ay sadece anne sütü verilmesi 6. aydan sonra uygun besinlerle beraber emzirmenin 2 yaşına kadar sürdürülmesi temel mesajdır Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bebek Dostu Hastaneler Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bebek Dostu İller Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 10 Emir !! 1. Yazılı bir emzirme politikası 2.Bu politikayı yürütmek için bir eğitim programları 3. Gebelerin bilgilendirilmesi 4.Annelere doğumdan sonraki ilk yarım saat içinde emzirmeye yardım etmek. 6.Tıbbi bir gereksinim olmadıkça yenidoğana anne sütü dışında herhangi bir yiyecek veya içecek vermemek 7.Anne ve bebeğin 24 saat aynı odada kalmasını sağlamak 8.İsteğe bağlı emzirme 9.Biberon veya emzik vermemek 5.Annelere nasıl emzireceklerini göstermek bebeklerinden ayrı kalsalar da emzirmeyi nasıl sürdüreceklerini öğretmek 10-Emzirme destek grupları Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 TNSA 2008 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 TNSA 2008 Tek başına emzirme oranı? Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 TNSA 2008 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 TNSA 2008 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Erken emzirme İlk saat ve ilk 24 saat 2003 TNSA 2008 TNSA %54’ü doğumdan sonraki ilk bir saat içinde emzirilmiştir %39’u doğumdan sonraki ilk bir saat içinde emzirilmiş % 16’si doğumdan sonraki ilk 24 saatte hiç emzirilmemiş %27’si ise doğumdan sonraki ilk 24 saatte hiç emzirilmemiş Çocukların % 39’u anne sütünden önce başka gıda almış Çocukların % 23’ü anne sütünden önce başka gıda almış Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Ülkemizde Emzirmede Güncel Durum Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirmenin başlatılması ve sürdürülmesindeki sorunlar Emzirmeye doğum sonrası hemen başlanamaması Erken formül mama başlanması Sezaryen ve epidural-spinal anestezide artış Riskli gebelikler ve bebeklerde artış Meme sorunları Hekimlerin eğitimsizliği ve ilgisizliği Gebe eğitiminin yetersizliği Bebeklerin doğum sonrası uygun izlenmemesi Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Suçlu kim?? Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Sezaryen Tırmanıyor!! Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Sezaryen doğum Gecikmiş laktogenez Bebeğin ilk saatlerde emzirilememesi Annenin ağrılı hali, zor emzirme pozisyonu Gereksiz yere pompa ile süt sağılması ağrı emzirmeden soğuma Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Doğum sonrası emzirmeye geç başlama Annenin ile bebeğin geç buluşması – – – – Vajinal doğumda epizyotomi dikilmesi Sezaryen Anestezi ve geç etkileri Epidural ve spinal anestezi ve komplikasyonları Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Epidural ve spinal anestezi İlk saatlerde bebeğin anneden ayrı kalması Anneye aşırı sıvı verilince bebekte aşırı kilo kaybı Annede 15 kat fazla ateş yükselmesi riski ile ilişkili bebekte ateş, tetkik gerekliliği ve yoğun bakım yatışlarında artış Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Kilo Kaybı-Sezaryen-Epidural Sezaryen doğan bebekte postnatal kilo kaybı daha yüksektir Anneye peripartum verilen aşırı sıvı bebekte postnatal kilo kaybının aşırı olmasına neden olur Epidural-spinal anestezide maternal hipotansiyon için anneye verilen volüm yüklemesi bebeğin postnatal aşırı kilo kaybına neden olur • • • Okumus N et al .The effects of delivery route and anesthesia type on early postnatal weight loss in newborns: the role of vasoactive hormones. J Ped Endocrinol Metabolism 2011 Chantry CJ et al. Excess weight loss in first-born breastfed newborns related to maternal intrapartum fluid balance . Pediatrics 2011. Weiss JN et al . An observational study of association among maternal fluids durign parturiton neonatal output and breastfed newborn weight loss. Int Breastfeed 2011 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Erken emzirmeye başlama yararlı <30dak Annede postpartum kanama azalma Bebeğin kolostrumdan yararlanması Bağırsak florası gelişiminin hızlanması Neonatal ve postneonatal ölümlerde azalma Anne-bebek ilişkisinin olumlu etkilenmesi Hipotermi ve hipogliseminin önlenmesi Gartner LM, Pediatrics 2005 Edmond KM, Pediatrics 2006 Widstrom AM, Early Hum Dev 1990 Christensson K, Acta Pediatr 1992 Perez R,Am J Public Health 1994 Emzirmenin toplam süresinin daha uzun olması Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Çözüm? Sezaryen oranları azaltılmalı Epidural anestezide anneye peripartum sıvı yerine diğer seçenekler denenmeli Sezaryen ve epidural anestezi sırasında sıvı kaydı tutulmalı, bebeğin aşırı kilo kaybı buna bağlıysa gereksiz formül mama başlanmamalı Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Ülkemizde emzirmeyi erken bırakma Risk faktörleri: Doğum izninin azlığı-işe başlama İlk aylarda tek başına anne sütü verememe (mama ile anne sütü karışık beslenme) Annenin sütünün yetmediği endişesi Emzirme ek gıdaya geçişi kötü etkileyeceği endişesi Çamurdan AD, Public Health Nutrition , 2008 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Fobiler ?!! Sütüm yetmiyor Bebeğim aç kalacak Hipernatremi korkusu Annenin sütü gelmedi Gereksiz mama başlanması Bebek kilo kaybedecek endişesi Sarılık korkusu Hipoglisemi korkusu Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Sütüm yetmiyor Annenin sütü yok-gelmedi SÜTÜN YETTİĞİNİN KESİN KANITLARI İlk hafta <%7-10 kilo kaybı 2-4. günlerde süt gelmesi (laktogenesis) ve kilo alımının başlaması 10-14 güne kadar doğum ağırlığını yakalamalıdır Sonrasında 20-40 gr/gün kilo almalıdır Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütü yeterliliği ve gaita İlk 3 gün mekonyum 5.gün sarı yumşak olmalı >4 .gün sayı artar 3 veya daha fazla Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütünün yeterliliği ve gaita Mekonyum çıkışı gecikirse Kistik fibrozis, bağırsak tıkanıklıkları ??? Nadir Laktogenezin gecikmesi, emzirme sorunu ? Daha sık Yeşil gayta: Son süt (yağlı) sütteki laktozun sindirilmesine yetecek kadar bağırsak hareketlerini yavaşlatır. Son sütü alınmazsa hızlı bağırsak hareketi laktozun sindirilmeden kalın bağırsağa geçmesi ve ile yeşil, kokulu, yapışkan gayta olur. Bir memeyi sonuna kadar emmeden diğerine geçilmemeli. Hatta çoğu zaman tek meme yeter. Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütünün yeterliliği ve idrar İlk 24 saatte bir kez İkinci gün 2-3 kez 3. ve 4. gün 4 ile 6 kez >5 gün 6-8 kez İdrarın sıklığı azalırsa Koyu sarı, turuncu, pembe leke (ürat kristali) varsa anne sütü alımında yetersizlik veya emzirme sorunu yönünden değerlendirmek gerekir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütünün yeterliliği Test tartısı Bebek hassas dijital terazi ile giysilerini çıkarmadan, altını değiştirmeden emzirme öncesi ve emzirme sonrası tartılır. Artış anlamlı kabul edilir Poliklinik koşullarında kullanılabilir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Fobiler ?!! Sütüm yetmiyor Bebeğim aç kalacak Hipernatremi korkusu Annenin sütü gelmedi Gereksiz mama başlanması Bebek kilo kaybedecek endişesi Sarılık korkusu Hipoglisemi korkusu Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bebek aç kalacak korkusu “Hipoglisemifobi “ ?!! Diyabetik anne bebeği Prematürite İntrauterin gelişme geriliği Doğum asfiksisi Enfeksiyon Hipotermi Hiperviskozite Eritroblastosis fetalis Konjenital kalp hastalığı Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Hipoglisemi – emzirme ABM Clinical Protocol Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Breastfed Neonates BREASTFEEDING MEDICINE 2006 Riski olmayan sağlıklı term bebekte hipoglisemi taraması gerekmez. Anne bebek ilişkisini kötü etkileme ve başarılı emzirme paternini bozma riski var Alternatif yakıtlar ( keton cisimcikleri ) sayesinde riskli bebeklerde hipogliseminin zararları önlenir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Fobiler ?!! Sütüm yetmiyor Bebeğim aç kalacak Hipernatremi korkusu Annenin sütü gelmedi Gereksiz mama başlanması Bebek kilo kaybedecek endişesi Sarılık korkusu Hipoglisemi korkusu Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Kilo kaybı -fobi !! İlk haftada %7-10 kilo kaybı normaldir Yenidoğan bebeğin midesi İlk gün bilye kadar (~5ml) 3. gün pinpon topu kadar (~ 20ml) 10.gün yumurta kadar (~50ml) İlk günler kolostrum miktarı da bu hacimlere uygun İlk hafta anne ve bebek emzirme konusunda deneyimsiz Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Kilo kaybı >%7 ise Emzirme öyküsü (sıklık, süre, idrar, gaita çıkışı) , Memelerin ve emzirmenin muayenesi Bebeğin sarılık ve hipovolemi yönünden fizik muayenesi Hipernatremi, böbrek yetm yönünden değerlendirilmesi Önlem : Taburculuk sonrası 48 saat içinde tartı ve emzirme kontrolü Emzirme geç başlarsa bebeğin aşırı kilo kaybı riski 7.1 kat daha yüksek Dewey KG, Pediatrics 2003 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Fobiler ?!! Sütüm yetmiyor Bebeğim aç kalacak Hipernatremi korkusu Annenin sütü gelmedi Gereksiz mama başlanması Bebek kilo kaybedecek endişesi Sarılık korkusu Hipoglisemi korkusu Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Hipernatremik Dehidratasyon Fobi mi? Gerçek mi? Kilo kaybı (>%10) Böbrek yetmezliği Hipernatremik dehidratasyon Trombüsler Unal S et al. Breast-feeding-associated hypernatremia: Retrospective analysis of 169 term newborns. Pediatr Int 2008. Ergenekon et al. Hypernatremic dehydration in te newborn period and long term follow up. Pediatr Int 2007 Çağlar MK et al . Risk factors for excess weight loss and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. Braz J Med Biol Res 2006 Köklü E et al. A review of 116 cases of breastfeeding-associated hypernatremia in rural area of Central Turkey. J Trop Pediatr 2007 Yıldızdaş HY .May the Best Friend be an Enemy if not Recognized Early: Hypernatremic Dehydration due to Breastfeeding. Ped EmCare 2005 Bilgin LK et al. Hypernatremia in breastfed newborns a review of 149 cases. J Trop Pediatr 2011 Yıldız N et al. Acute peritoenal dialysis in neonates with acute kidney injur and hypernatremic dehydration. Peritoneal Dialysis 2013 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Mama desteği ? • > %7-10 kilo kaybı • Dehidratasyon bulgusu, idrar sayısında azalma • <3 gayta/gün • Anneden süt akışı yok ise mama desteği enjektör, kaşık, beslenme sondası ile memenin kenarından verilebilir. Biberon tercih edilmemeli Şekerli su veya su verilmemeli. • Emzirme danışmanlığı, kilo takibi ile destek mama kesilip, tek başına anne sütüne geçilmeli • Eve mama ile taburcu olmamalı Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bir öğün mama versek ne olur? >6 ay tamamlayıcı beslenme başlanması, anne sütü süresi, sıklığı ve tüm anne sütü alma süresini etkilemez Ama <6 ay formül mama verilirse anne sütünün hem sıklığı hem süresi hızla ve belirgin azalır. Hörnell A, Pediatrics 2001 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Biberon Memede Bocalama Biberon erken emzirme döneminde Meme başı sorunlarına Emzirme süresinin kısalmasına Meme reddine Emzirme Sorunları ve Çözüm Önerileri TND Bölge Toplantısı Konya-Şubat 2014 58 Emzirme-Emzik Uygun emzirme sağlandıktan sonra emzik vermenin ilk 3 ayda emzirme süresine etkisi yok Ani bebek ölümü üzerine koruyucu etkisi var • Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding (Review) 2011 Emzirme Sorunları ve Çözüm Önerileri TND Bölge Toplantısı Konya-Şubat 2014 59 Süt artırma telaşı Pompaların pompalanması !! İlk hafta içinde sağlıklı term bebeği olan annenin pompa ile süt sağması, süt artışını sağlamaz, aksine azalmaya neden olur. Ağrı ve annenin emzirmeye olan güveni, hevesi kötü etkilenir İlk 72 saatte sezaryen sonrası sütü pompa ile sağmak emzirmeyi negatif etkiler. Chapman DJ, Pediatrics 2001 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Her Derde Deva Emzirme Yardımcıları !!! Emzirme yardımcıları • Meme kalkanı • Silikon meme başı • Meme başı çıkarıcılar • Sütün sağılarak bebeğe biberonla verilmesi • Kullanımlarını sınırlamak gerekir • Emzirmeyi ve total süreyi kötü etkileme riski var Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Ne zaman taburcu edelim? Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Erken taburculuk Erken taburcu edilince Emzirmenin toplam süresinin kısalması ? Emzirilmenin erken bırakılması riski? Taburculuk sonrası kontrol gerekliliği ve sayısı artar Kilo kaybı ve sarılık nedeniyle hastaneye yatış oranı artışı? Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Yenidoğanın doğum sonrası izlem planı AAP 2004 <24 sa taburcu ise; 48 saat içinde tekrar görülmeli 24-48 sa taburcu ise; 96 saatlik olana kadar tekrar görülmeli >48 sa taburcu ise: 120 saatlik olana kadar tekrar görülmeli – – – – – Tartı, kilo kaybı Sarılık Meme sorunları Tarama kanı Göbek sorunları Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bebek Risk Faktörleri Tıbbi/Fizyolojik/Çevresel Düşük doğum ağırlığı veya prematürite <37 hf Çoğul gebelik Kavrama sorunu Yetersiz veya düzensiz (sürekli olmayan) emme-sağma Anatomik anomaliler ( yarık damak, dudak, makroglossi, mikrognati, frenilum ) Tıbbi sorunlar (hipoglisemi, enfeksiyon, sarılık, solunum sıkıntısı Nörolojik sorunlar ( genetik sendromlar, hipertoni,hipertoni) Sürekli uykulu bebek Aşırı kilo kaybı (ilk 48 saatte >%7) Anne /bebek ayrılması, Pompa bağımlılığı , formul verilmesi, Taburculukta etkin emzirme olmaması. <48 saat taburculuk, Erken emzik kullanımı Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne Risk Faktörleri Öykü ve Sosyal Primiparite Mama, biberon, emzik kullanma niyeti (<6 hf) İşe veya okula erken dönme gereği Önceki gebeliğinde meme, emzirme sorunu veya bebek kilo sorunu İnfertilite öyküsü, yardımcı üreme teknolojileri kullanımı öyküsü Annede sağlık sorunları (tedavisiz hipotirodi, DM, polikistik over vb) Annede uç yaşlar (adölesan veya >40) Psikolojik sorunlar(depresyon, anksiyete, emzirme sosyal destek yokluğu) Uzamış eylem, indüksiyon, müdahaleli doğum Doğumda ilaç (benzodiyazepin, morfin gibi bebeği etkileyenler) Peripartum komplikasyonlar (kanama, hipertansiyon, enfeksiyon ) Kontraseptif kullanma Annenin sütününcyetmediği endişesi Anneye emzirmeyle uyumlu olmayan ilaç kullanımı önerilmesi Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne Risk Faktörleri Anatomik - Fizyolojik Pubertede ve gebelikte yeterince meme büyümesi olmaması Düz, içe göçük veya aşırı iri meme Meme yapısında varyasyon (asimetri, hipoplastik, tubular) Geçirilmiş meme operasyonu (estetik veya değil) Geçirilmiş meme absesi Annede obezite (30 kg/m2 VKİ) Aşırı ve uzun süren meme başı yaraları Gecikmiş laktogenez II sekresyon aktivitesi (72 saate kadar sütün gelmemesi) erken taburcu ? Elle sıkınca kolosturum gelmemesi Taburculukta meme ve emzirme yardımcılarının gerekmesi (slikon meme başı, pompa, sonda vb desteği Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Fobiler ?!! Sütüm yetmiyor Bebeğim aç kalacak Hipernatremi korkusu Annenin sütü gelmedi Gereksiz mama başlanması Bebek kilo kaybedecek endişesi Sarılık korkusu Hipoglisemi korkusu Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Ciddi sarılık için önemli risk faktörleri • • • • Sadece anne sütü alma <38hf Kardeşlerde anlamlı düzeyde sarılık öyküsü Taburculuk öncesi sarılığın olması Newman TB Pediatr Adolesc Med 2000 Maisels MJ Pediatrics 1998 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirememe?? Anne sütü sarılığı mı?? Yetersiz emzirme sarılığı Anne sütü sarılığı İlk hafta >1-2 hafta Beslenme Beslenme bozukluğu Beslenme iyi Vücut ağırlığı Aşırı kilo kaybı Normal kilo alımı İdrar Seyrek Sık idrar Gaita Seyrek mekonyum ve koyu Sık sarı renkli Ciddiyet Potansiyel ciddi sorun İyi huylu durum Tedavi Fototerapi İleri tetkik Emzirme Emzirme desteği Emzirmeye devam Emzirmeye devam Anne sütünü kesmek önerilmez Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Sarılıklı bebek •Açım !! Beni sık sık emzirtin •Bana anne sütü verin, su-mama vermeyin •Emerken beni izleyin, memeyi doğru kavramamı sağlayın •Gayta-idrar sayı ve rengini dikkat edin •Ciddi bir sorunum olabilir dikkat edin! Anneme yardım edin ! Bana yardım edin ! Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 İsteğe bağlı emzirme Bebeğin acıkma belirtileri varsa hemen emzirilmeli Ellerini ağzına götürmesi, arama refleksi Dudaklarını şapırdatması Yumruğunu, elini, parmaklarını emmesi Geç belirtiler (preterm, geç pretermde ? uslu bebek, kilo alamama) Kolunu bacağını hareket ettirmesi Mızırdaması, ajitasyon Sonunda yüksek sesle ve kesintisiz ağlaması Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Zor Bebekler Düşük doğum ağırlığı =LBW <2500gr Çok düşük doğum ağırlığı=VLBW <1500 gr Mini-preterm = ELBW < 1000g Prematüreler <37hf Sınırda Preterm bebekler 35-37hf arası Diabetik Anne Bebeği- iri bebek Çoğul gebelikler SGA Yapısal anomalisi olanlar Nörolojik sorunları olan bebekler Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin emzirilmesi Emzirme başarısını artıran özellikler: Minimal enteral beslenme Doğum sonrası ilk 6 saatte sütü gelmesi Günde 5-8 kez süt sağılması Kanguru bakımı Taburculuk öncesi özel oda Özel emzirme danışmanlığı Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Prematürenin Emzirilmesi >32 hf da emebilir <34 hf emme-yutma-nefes alma eşgüdümü ? Apne bradikardi siyanoz riski Gastroösefagial reflu fizyolojik Anne memesini yalamasına, az da olsa emmesine izin verilmelidir Önceden sağılmış anne sütü veya formula bebek anne memesindeyken meme ucuna yapıştırılmış sonda ile verilebilir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Prematüre ve anne sütü •Tam beslenmeye geçiş zamanı •Hastanede kalış süresi •NEK •Sepsis •Enfeksiyon nedeniyle tekrar hastaneye yatma Neonatal Netw 2008; 27(6): 397-407 Peditrics 2005;115:e269-76 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütü – nekrotizan enterokolit Formül alanlarda anne sütü alanlara göre 6.5 kat fazla NEK >50 ml/kg/gün anne sütü alırsa • NEK • Geç sepsis • Hastane yatış süresi Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Anne sütü-yenidoğan sepsisi • Pozitif kan kültürü sayısı ile alınan anne sütü miktarı ters orantılı • Alınan anne sütü miktarı arttıkça geç sepsis riski azalıyor Sepsis sıklığı • 1-24cc/kg ise %45 • 25-49cc/kg ise %50 • >50ml/kg ise %6 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Uzun vadeli koruma • Hastaneye yatış; aldıkları anne sütü miktarı fazla olanlarda daha az • Solunum yolu enfeksiyonları daha az • Solunum yolu enf veya hastaneye yatış her 10 cc/kg/gün anne sütü alımı ile %5 azalıyor • >2yıl sonra da bu etki sürüyor Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 YYBÜ de alınan anne sütü korumaya devam ediyor!! Pediatrics 2007 YYBÜ de anne sütü alanlarda nörogelişimsel skorlar daha iyi Taburculuk ile 30 ay arası hastaneye tekrar yatış düşük Her 10 ml/kg fazla anne sütü ile; MDI 0.59, PDI 0.56 , davranış skoru 0.99 puan artıyor , Tekrar yatış %5 azalıyor Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Prematürede Emzirme Başarısını Artırmak Yoğun Bakımdayken anne sütünü desteklemek taburculuk sonrasında da anne sütü verebilme olasılığını artırır Doğum sonrası ilk 6 saatte sütün gelmesi Günde 5-8 kez süt sağılması (tercihen iki meme aynı anda) Kanguru bakımı Taburculuk öncesi özel oda Özel emzirme danışmanlığı Minimal enteral beslenme Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Prematüre Bebeği Emzirme Pozisyonları Meme ile bebeği daha iyi karşılaştıran Bebeğin ve annenin yorulmasını azaltan Pozisyonlar denenmeli Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirme pozisyonları Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Prematürenin Taburculuğa Hazırlanması Durum Saptama Ne ile besleniyor? Anne sütü, güçlendirilmiş anne sütü, formül veya kombinasyonlar Ne kadar alıyor? Sağılan süt, miktarı, eklenen formül, memeden emiyorsa test tartısı ile alınan günlük kg başına miktar bilinmeli Nasıl? Ağızdan (memeden, biberonla, fincanla, sondalı destek sistemiyle, kombinasyonlar), tüple OG veya NG veya gastrostomi tüpü gibi) Büyümenin yeterlilik kararı; büyüme eğrisindeki durum, günlük aldığı kilo, haftalık boy uzaması) Beslenmenin yeterliliği kararı: Biyokimyasal durum Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 İdeal Beslenmeye Gidiş Ön Hazırlık Güçlendirilmiş anne sütü ve mamadan anne sütüne geçiş aldığı kadar veya diğer destek yöntemlerle, taburculuktan bir hf önce başlanmalı Eve gitmeden annenin ne kadar süt sağdığı saptanmalıdır. Annenin günde en az 3 kez sağması önerilmelidir. Böylece süt miktarı devam ettirilir veya hatta artırılır. Üçlü besleme denenebilir: Emzir-sağ-emzir veya sağ-emzir-sağ (yağ fazla olan son süt ) Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Nasıl Sağılacak? Elle de etkin sağmak mümkün Elektrikli hastane tipi pompalarla daha fazla hacim sağılabildiği gösterilmiş. Tercihen eş zamanlı iki meme aynı anda sağılmalıdır Meme başı sorunları açısından anne her kontrolde sorgulanmalıdır. Öncesinde meme masajı (areolaya basınç uygulayarak), sıcak ıslak kompres, bebeği görerek veya eşyalarına bakarak sağmak önerilir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Sağılmış Anne Sütü Nasıl Saklanacak? Oda sıcaklığında 3 saat ? Buzdolabında 3 gün? Derin dondurucuda 3 ay? Anne sütü koymak için onaylı biberon veya poşet kullanılmalı (Donduracaksak sert kaplar tercih edilmeli) Benmaride (sıcak su içine biberon konarak) ısıtılmalı Mikrodalga fırında ve doğrudan ocak üzerinde ısıtılmamalı Eritilen bir daha ısıtılmamalı Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Nasıl Verilecek? İdeal anne memesinden istediği kadar emmesi Sağılmış süt biberonla, enjektörle, fincanla verilebilir Memeden emerken “emzirme yardımcıları” ile desteklenebilir Slikon meme başı/meme kalkanı Emzik veya daha iyisi anne memesini vermek Özel emzirme danışmalığı, (gereğinde galaktagoglar) Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirme yardımcıları Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Biberona Alternatif Fincanla Besleme Temizlenmesi kolay Süt uzun süre beklemediği için bakteri üremez Anne memesini emmeyi olumsuz etkilemez Bebek istediği kadar alır Anne-bebek teması sağlanır Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Fincanla Beslemenin Yeniden Keşfi! 3 YYBÜ; 522 prematüre , 32-35 hf, 254 (fincan), 368 (biberon) Fincanla beslenmede: Taburculukta, 3. ve 6. ayda tek başına anne sütü alma oranı daha yüksek Hastane yatış sürelerinde fark yok Fincan, prematürede emzirmeye geçişte uygun bir yöntem Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Ten Tene Temas -Emzirme • Anne-bebek tensel teması ve memeden doğrudan emme olabildiğince erken denenmelidir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bebek Dostu !! Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteleri Yoğun Bakımdayken anne sütünü desteklemek taburculuk sonrasında da anne sütü verebilme olasılığını artırır Doğum sonrası ilk 6 saatte sütün gelmesi Günde 5-8 kez süt sağılması (tercihen iki meme aynı anda) Kanguru bakımı Taburculuk öncesi özel oda Özel emzirme danışmanlığı Minimal enteral beslenme Prematürelerde Taburculuk Sonrası Beslenme ve Takipte Dikkat Edilecek Noktalar Bursa-2013 Nörolojik sorunlu bebekler Hipoksik bebekler, emme-yutma eşgüdümü bozuk Kolostrum, hipoksik GIS için ideal Flora anne sütü mikroorganizmaları beyin onarımı ve nörogelişimsel olumlu etkileri Özel pozisyonlar ve tekniklerle yardım Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 İkizlerin Emzirilmesi Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Pub Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Geç prematüreler “birazcık küçük ama…” Tüm prematürelerin % 70’ini oluşturuyorlar Prematüritenin akut ve kronik sorunları açısından riskliler Sezaryen oranının İyatrojenik prematürite Morbidite ve mortalitesi X3-6 kat mortalite • Ama ‘MİYADINDA BEBEK’ miş gibi kabul ediliyorlar! Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Geç prematürelerin sorunları Geç preterm 34-35-36 hf Term Beslenme güçlükleri % 32 %7 Hipoglisemi % 16 %5 Sarılık % 54 % 38 Hipotermi % 10 %0 %6 % 0.1 % 29 %4 Apne Respiratuvar distres Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Dil altı bağı Annede meme başı sorunları Bebekte kavrama, emme bozukluğu Kolik, kilo alamama, huzursuzluk Küçük cerrahi ile tedavi Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Hatay - Ekim 2011 Pediatri Kongresi Antalya 2014 Memeyi doğru kavrama Ağız geniş açık Alt dudak dışa dönük Çene memeye dokunur Yanak dolgun Alttan areolanın çok azı görünür Yutkunma sesi duyulur (şapırtı değil) Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Memeyi yanlış kavrama Dudaklar ileriye doğru uzanmış Alt dudak dışa dönük değil Çene memeye değmiyor Yanaklar çökük , her emişte çöküyor Areolanın hemen tümü dışarda Yutkunma sesi duyulmuyor Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Arama ve kavrama Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirme değerlendirme skoru LATCH skor 2 1 0 Kavrama Memeyi kavrar, dil altta, dudaklar dışa dönük, ritmik emme Tekrarlayan çaba, memeyi ağzında tutar, uyarı ile emer Çok uykulu, hiç kavramaz Yutkunma sesi Kendiliğinden <24 sa, aralıklı >24 sa, sık Uyarı ile tek tük Hiç duyulmaz Meme tipi Dışa dönük Düz İçe dönük Meme durumu Yumuşak, gevşek Dolu, kızarık,küçük kabarcıklar, mor, hafif/orta rahatsızlıklar Dolu, kanamalı çatlaklar, geniş kabarcıklar, morluk, ağır rahatsızlık Pozisyon Anne yardımsız tutabiliyor Çok az yardımla (başı yükseltme, yastık koyma vb), bir tarafta anlat, diğer tarafı anne yapsın Tam yardım gerekir Bebeği memede tutmanız gerekiyor Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirmenin kesilmesi gereken durumlar • • • • Galaktozemi Tedavisiz aktif Tbc Annede ilaç bağımlılığı Annede HIV Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirmenin geçici olarak kesilmesi gereken durumlar • • • • Radyoaktif izotop tedavisi Antimetabolitler Kanser kemoterapisi İmmünosupresanlar Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 İlaçlar • İlaçlar – – – – – – – Antipsikotikler Antidepresanlar Antihipertansifler Kardiovaskuler ilaçlar Diüretikler Steroidler Antibiyotikler Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Galaktagoglar • Destek amaçlı kullanılabilir • Kişisel duyarlılık, yan etkilere dikkat ! • Prematüreler ve sütün yetersiz alındığı durumlarda verilebilir • Galaktagoglar emzirme danışmanlığının yerini almamalıdır Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Bebek dostu hastane programı yeterli mi? Destek grupları Anneden anneye destek Sivil toplum kuruluşlarının desteği Medya desteği Eğitime entegrasyon (ebe, hemşire, tıp fakültesi) Dernekler tarafından güncel, standard kılavuzlar Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirmenin başlatılması, sürdürülmesi ve desteklenmesi konusunda çocuk hekimlerinin rolü Çocuk hekimi Bebek sağlığı ile ilgili ekibin lideri Emzirmeyi başlatma ve desteklemede ana görevli Tüm sağlık çalışanları standard, güncellenmiş, güvenilir otörlerin hazırladığı dokumanlarla eğitilmelidir AAP, Breastfeeding Academy Schandler RJ, Breastfeeding Medicine 2010 Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Postnatal Yoga Stüdyoları Emzirme Butikleri Emzirme Kafeleri Nurse-family-partnership Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Emzirmeye bütüncül yaklaşım • Emzirme çok boyutlu bir olay • Sadece pozisyon, kavrama, dolu meme, meme başı yarası gibi dar bir çerçevede incelenmemeli • Gerçek yaşam boyutunda, çok yönlü, çok boyutlu, kişi-olay bazında değerlendirilmelidir • Kültürel etki, postpartum depresyon, annenin ve ailenin psikososyal durum, bebeğin büyüme ve gelişmesi bütüncül değerlendirilmelidir Emzirme Danışmanlığı 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi Antalya 2014 Son Söz İnsan yavrusunu beslemek için başka canlıların sütünü modifiye etmeye inanılmaz zaman ve para harcanıyor oysa “mucize mükemmel cevap” annesinin kendi sütü elimizde ama…..!! Hepimiz çok daha az zaman ve para harcayarak anneleri bebeğine kendi sütünü vermesi için eğitmeli ve desteklemeliyiz Ne mutlu emzirilenlere.. Ne mutlu emzirenlere.. Ne mutlu emzirmeye destek verenlere… Yenidoğan Üniversitesi- Ankara- Aralık 2013