dahđlđye vaka soruları
Transkript
dahđlđye vaka soruları
DrTus.com 1 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 1. Ondört yaşında kız çocuğu, halsizlik, yorgunluk ve efor dispnesi ile kliniğe geliyor. Tansiyon arteriyel normal. Nabız tipi pulsus alternans, dinlemekle S3 ve S4 alınıyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış, karaciğer 3-4 cm büyük, alt ekstremitelerde 1 pozitif ödem saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kardiak tamponad B) Konjestif kalp yetmezliği C) Pnömoni D) Akut perikardit E) Ventriküler septal defekt (Cevap B) 2.Bu hastada etyolojide aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Đskemik kardiyomy0opati B) Akut romatizmal ateş C) Akut myokardit D) Konjenital kalp hastalıkları E) Đdiyopatik KONJESTĐF KALP YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: En sık neden koroner arter hastalığıdır. Sol kalp yetmezliğide buna bağlıdır. Sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni ise sol kalp yetmezliğidir. Đzole sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni KOAH’dır. Patogenez: Sol kalp yetmezliğinde perifere atılamayan kan geriye doğru birikir. Alveolar ödeme bağlı nefes darlığı, kuru öksürük gelişir. Sağ kalp yetmezliğinde akciğere atılamayan kan venöz sistemde birikir. Venöz dolgunluk, hepatomegali, asit, ödem gelişir. Önemli klinik: Sol kalp yetmezliğinde: Đlerleyici nefes darlığı, ortopne ve paroksismal noktürnal dispne vardır. Dinlemekle akciğerde bileteral krepitan raller alınır. Kalp muayenesinde apeks aşağı ve dışa yer değiştirmiştir. Önemli laboratuar: Teleradyografi: Kardiotorasiks indeks >1/2’dir. Plevral efüzyon, hiler dolgunluk, bronkovasküler dallanmada artış, fantom tümörü görülür. Kesin tanı: EKO’da ejeksiyon fraksiyonu <%50’nin altında olması ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: ACE inhibitörleri birinci tercihtir. ATII’ler, digoksin, frusemid, aldakton gibi dirüretikler verilir. Kalsiyum kanal blokerleri kullanılmaz. Prognoz: 5 yılda malign aritmilere bağlı ölüm görülür. Ayırıcı tanı: ARDS, KOAH, (Cevap A) 3. Genel cerrahi kliniğinde pankreas kanseri nedeni ile Whipple operasyonu geçiren hastada taşikardi, taşipne, nefes darlığı gelişiyor. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 70/50 mmHg, nabız 140/dk, S3 ve S4 alınıyor. Dinlemekle her iki akciğerde apekse kadar ilerleyen krepitan raller alınıyor. EKG’de V1-V4’de ST yükselmesi saptanıyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Konjestif kalp yetmezliği B) Akut akciğer ödemi C) Akut tamponad D) Pulmoner emboli 1 DrTus.com 2 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI E) Pnömotoraks AKUT AKCĐĞER ÖDEMĐ Etiyoloji: Akut miyokard infarktüsü Patogenez: Akut sol kalp yetmezliği yapan her şey akut akciğer ödemine neden olabilir. Sol ventrikülün %40’dan fazlasında hasar meydana gelir. Önemli klinik: Sol kalp yetmezliğinin abartılı bulguları vardır. Dispneik,ortopneik, takipneik, hipotansif ve siyanotiktir. Önemli laboratuar: Kesin tanı: Klinik olarak konur. Tedavide birinci tercih: Morfin en etkin ilaçtır. Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlar burada da kullanılır. Prognoz: Çok kötüdür. Ayırıcı tanı: ARDS (Cevap B) 4. Nefes darlığı ile gelen 65 yaşındaki erkek hastada sağda plevral efüzyon saptanıyor. Torasentez sıvısında dansite 1010, protein 1.2 mg/dl, glukoz 66 mg/dl, LDH 220 ĐU/L olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akciğer kanseri B) Mezotelyoma C) Kalp yetmezliği D) Parapnömonik efüzyon E) Hipotroidi (Cevap C) 5. Hastanın teleradyografisinde ileri derecede kalbinin büyük olduğu saptanıyor. Ekokardiyografisinde dört boşluk basıncı eşit ve ejeksiyon fraksiyonu %39 olarak bulunuyor. Bu hastada etyolojide en önemli neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Dilate kardiyomyopati B) Hipertrofik kardiyomyopati C) Hipertansiyon D) Alkol kullanımı E) Amiloidoz (Cevap A) 6. Bu hastada tedavide aşağıdaki tedavi modellerinden hangisinin yapılması uygun değildir? A) Diüretik kullanımı B) Dijital C) Tuzsuz diyet D) Anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı E) Kalsiyum kanal blokörü kullanımı Yetişkin hastalarda plevral efüzyonun en sık nedeni konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliğinde plevral efüzyon daha çok sağdadır ve sebebi belli değildir. Kardiyomegali saptanan hastada, ekokardiyografide dört boşluk basıncının 2 DrTus.com 3 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI eşit olması dilate kardiyomyopati lehinedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı uygun değildir. (Cevap E) 7. Kalp yetmezliği tanısı ile 5 yıldır takip edilen 85 yaşındaki erkek hasta, iştahsızlık, bulantı ve kusma şikayeti ile geliyor. Tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız 50/dk olarak bulunuyor. Bu hastada bu şikayetlerin aşağıdaki ilaçlardan hangisine bağlı gelişme ihtimali en düşüktür? A) Diltiazem B) Digoksin C) Propranolol D) Enalapril E) Dijitoksin (Cevap D) 8. EKG’de bigemine ventriküler ekstrasistoller saptanıyor. Bu hastada tedavide aşağıdaki antiaritmik ilaçlardan hangisi kullanılabilir? A) Atropin B) Propranolol C) Amiadaron D) Lidokain E) Kinidin Kalp yetmezliği ile gelen hastada bradikardi saptanmışsa ilk akla gelen dijital intoksikasyonudur. Kalp yetmezliğinde kullanılan beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri de bradikardi yapabilir. ACE inhibitörleri bradikardi yapmaz. Bradikardi ve bigemine ventriküler ekstrasistolleri olan hastada tanı dijital intoksikasyonudur. Dijital intoksikasyonuna bağlı aritmilerin tedavisinde lidokain ve fenitoin kullanılır. (Cevap D) 9. Sincan 7 nolu sağlık ocağına gelen 24 yaşındaki bayan hastanın fizik muayenesinde renzal arter trasesi üzerinde sistolik üfürüm alınıyor. Bu hastada en sık etyolojik neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Đdiyopatik B) Ateroskleroz C) Travmatik D) Đatrojenik E) Fibromuskuler displazi HĐPERTANSĐYON Etiyoloji: En sık neden esansiyel hipertansiyondur. Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni renal hastalıklardır. 3 DrTus.com 4 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Renal nedenlerden biri de renal arter stenozudur. Gençlerde en sık neden fibromusküler displazi, yetişkinler de ise en sık neden aterosklerozdur. Patogenez: Renal hastalıklarda sıvı ve tuz atılımının azalması, renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonuna bağlı olarak hipertansiyon gelişir. Önemli klinik: Hipertansiyon ve renal arter trasesinde üfürüm alınması Önemli laboratuar: Doplerli ultrasonografide stenozun gösterilmesi Kesin tanı: Renal arter anjiografisi ile konur. Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Stent veya balon yapılabilir. Ayırıcı tanı: Diğer hipertansiyonlardan ayırmak gerekir. (Cevap E) 10 .Eşi ile tartışan 22 yaşında bayan hasta baş ağrısı ile acile geliyor. Tansiyon arteriyel 170/100 mmHg, nabız 110/dk ölçülüyor. Hastaya 1 ampul diazem yapılıyor. Kontrol tansiyon 130 mm/100 mmHg olarak saptanıyor. Hastaya tansiyon takip çizelgesi veriliyor. Günlük ölçümlerde sistolik kan basıncı normal. Diastolik kan basınçları ise 95, 98, 91, 90, 89, 100, 88, 105 mmHg olarak saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi uygun değildir? A) Đlaçsız takip B) Üre bakılabilir C) Tiroid fonksiyon testleri ölçülebilir D) Batın ultrasonografisi çekilebilir E) Teleradyografi çekilebilir (Cevap A) 11. Onuncu sorudaki hastaya yapılan tüm testler normal olarak bulunuyor. Bu hastada tedavide birinci tercih ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Diüretik B) Alfa blokerler C) Beta blokerler D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Stres hallerinde tansiyon yükselebilir. Bu hastalada tansiyon takibi yapılır. Diastolik kan basıncı 90 mmHg’den yüksek ise bu hastada hipertansiyon vardır. Yaş 30’dan küçük olduğu için mutlaka etyolojiye yönelik testler istenir. Hipertansif bir hastayı tedavisiz izleyemeyiz. Genç hastalarda tedavide birinci tercih ilaç betablokerlerdir. (Cevap C) 12. Yetmiş yaşında erkek hasta, beş yıldan beri hipertansiyonu var. Düzensiz ilaç kullanıyormuş. Sağ el ve ayağında uyuşma ve güçsüzlük ile gelen hastanın fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 200/120 mmHg, nabız 45/dk olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki incelemelerden hangisinin yapılması uygun değildir? A) EKG çekilmesi B) Lomber ponksiyon yapılması C) Kranial tomografi çekilmesi D) Üre ve kreatinin bakılması E) Tiroid fonksiyon testlerinin ölçülmesi (Cevap B) 4 DrTus.com 5 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 13.12. sorudaki hastaya yapılan kranial tomografide hangi bölgede lezyon saptanma ihtimali en fazladır? A) Serebellum B) Putamen C) Bulbus D) Serebrum E) Subarachnoid bölge (Cevap B) 14.Bu hastada tansiyonu kontrol altına almak için aşağıdaki ilaçlardan hangisi birinci tercihtir? A) Hidralazin B) Sodyum nitroprussid C) Labetolol D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Hastada vücudun bir tarafında tutmama ve uyuşukluk tanımlanıyorsa mutlaka santral sinir sistemi ile ilgili bir patoloji düşünmek gerekir. Hipertansif bir hastada nörolojik bulgular gelişmiş ve tansiyon çok yüksek ise ilk akla gelen beyin kanamasıdır. Kanama en fazla putamende görülür. Beyin kanaması veya kafa içi basınç artışı olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması uygun değildir. Herniasyona neden olabilir. Hipertansif santral sinir sistemi tutulumlarında tedavide birinci tercih ilaç sodyum nitroprussid’dir. (Cevap B) 15.Aşağıdaki endokrin hastalıkların hangisinde hipertansiyon görülme ihtimali en düşüktür? A) Hipotiroidi B) Akromegali C) Addison hastalığı D) Feokromasitoma E) Conn sendromu Hipotroidide diastolik, hipertroidide sistolik hipertansiyon vardır. Akromegalide vasküler tonus artışına bağlı hipertansiyon görülür. Feokromasitomada noradrenalin, Conn sendromunda ise aldesteron artışına bağlı hipertansiyon görülür. Addison hastalığında aldesteron ve kortizol eksikliği nedeni ile hipertansiyon değil, hipotansiyon görülür. (Cevap C) 16.Beş yıldan beri diabetes mellitus tanısı ile izlenen hastanın tansiyonu 138/90 mmHg olarak ölçülüyor. Kan şekeri 145 mg/dl, serum kreatinin düzeyi 1 mg/dl, sodyum ve potasyum düzeyleri normal. Bu hastaya aşağıdaki ilaçlardan hangisi birinci tercihtir? 5 DrTus.com 6 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI A) Diüretik B) Alfa blokerler C) Beta blokerler D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Diabetik hastalarda tansiyon arteriyel <130/80 mmHg’ye indirilmelidir. Tedavide birinci tercih ACE inhibitörleridir. Mikroalbüminüriyi geriye döndürebilir. (Cevap E) 17.Otuz yaşında bayan hasta, psişik stres sonrası göğüs ağrısı ile geliyor. V1-V5’de ST yükselmesi var. Kardiak enzimler ve koroner anjiografi normal olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Stabil anjina B) Variant anjina C) Akut myokard infarktüsü D) Akut perikardit E) Kronik perikardit PRĐNZMETAL/VARĐANT ANJĐNA Etiyoloji: Koroner vazospazma bağlıdır. Patogenez: Strese bağlı koroner arterlerde vazospazm olur. Kalbin kanlanması bozulur. Göğüs ağrısı meydana gelir. Miyokard infarktüsünü klinik ve EKG olarak taklit eden bulgular vardır. Önemli klinik: 30 dk uzun süren ve miyokard infarktüsünü taklit eden bulgular vardır. Önemli laboratuar: Kardiak enzimler normaldir. Kesin tanı: EKG’de yaygın ST yükselmesi görülür. Anjiografi normaldir. Tedavide birinci tercih: Kalsiyum kanal blokerlerinden verapamil kullanılır. Prognoz: Đyidir. Ayırıcı tanı: Miyokard infarktüsü: Enzimler yüksek, anjiografide koronerlerde lezyon vardır. (Cevap B) 18.Elli yaşında ormancı, 7 gün önce ormanda kelebek kovalarken göğüs ağrısı olmuş. Oturmuş ağacın altına, bir tütün sarmış. Ağrı da geçmiş. Aklına takılmış. Beyşehir’de doktora gitmiş. Kalp grafiği çektirmiş. DII, DIII, AVF, ST çökmesi saptanmış. Bu hastada hangi koroner arterde lezyon vardır? A) Sağ koroner B) Sol koroner C) Sirkumfleks D) Sol ve sağ koroner arter E) Sirkumfleks, sol koroner arter (Cevap A) 19. Onsekizinci sorudaki hastaya anjiografi yapılıyor. Anjiografide sağ koroner arterterde %88, sol ana koroner 6 DrTus.com 7 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI arterde %60 tıkanma saptanıyor. Bu hastada en etkili tedavi modeli nedir? A) Balon uygulama B) Stent uygulama C) Koroner bypas D) Aspirin ve koroner vazodilatör ilaçlar E) Antikoagülan, antiagregan, trombolitik tedavi (Cevap C) 20. Onsekizinci sorudaki hastaya koroner bypas tedavisi uygulanıyor. Posoperatif hastada hafif nefes darlığı meydana geliyor. Dinlemekle sağda solunum sesleri azalmış, perküsyonda matite alınıyor. Akciğer grafisinde tabanı hilusta, tepesi apekste olan bulunan konsolüdasyon alanı saptanıyor. Mediasten ve treakea hafif sağa doğru çekilmiş. Diyafram hafif yükselmiş olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali en yüksektir? A) Kalp yetmezliği B) Plevral efüzyon C) Pulmoner emboli D) Atelektazi E) Pnömoni Elli yaşında erkek hasta, sigara içiyor. Hastada eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı var. Bunları yan yana koyduğumuz zaman hastanın anjina pektorisi var. Yeni başlamış olduğu için tanı anstabil anjinadır. Ağrı istrahatla geçmiş bile olsa Hastanın EKG’sinde DII ve DIII ve AVF’de ST çökmesi hastanın inferior iskemisinin olduğunu ve sağ koroner arterde lezyon olduğunu gösterir. Koroner arter hastalığının kesin tanısı anjiografi ile konur. Anjiografide tek başına sol koroner arterde %50’den fazla tıkanma olması nedeni ile koroner bypas endikasyonu vardır. Postoperatif tanımlanan klinik ve radyolojik bulgular atelektazi ile uyumludur. (Cevap D) KORONER ARTER HASTALIĞI: KLĐNĐK BULGULAR VE PATOLOJĐ Stabil anjina Bir ya da birden çok koroner arterde sabit ateromatöz stenoza bağlı iskemi Anstabil anjina Koroner arterlerde plak rüptürü ve süperimpose tromboz ve spazm nedeniyle dinamik tıkanıklığına bağlı iskemi Myokard infarktüsü Plak rüptürü ve tromboza bağlı koroner arterde akut tıkanıklık ve myokard nekrozu Kalp yetmezliği Enfart veya iskemiye bağlı myokard disfonksiyonu Aritmi Ani ölüm Đskemiye ya da enfarkta bağlı olarak iletimde bozulma Ventriküler aritmilere bağlıdır ID:10t301 Risk faktörleri: Değiştirilebilen risk faktörleri: Sigara, hipertansiyon, obesite, dislipidemi, DM Değiştirilemeyen risk faktörleri: Đleri yaş, erkek cinsiyet, aile öyküsü ve hiperhomosisteinemi KAH, 50 yaşın üzerinde ve erkeklerde 5 kat daha fazla görülür. 7 DrTus.com 8 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Hiperlipidemiler için yeni tanımlanmış bağımsız risk faktörleri; - Hiperhomosisteinemi - Klamidya pnömonia infeksiyonu - CRP yüksekliği - Faktör 7, fibrinojen, lipoprotein a artışı KAH’da bypass endikasyonları: a. Üç damar hastalığı b. LAD’de % 50’den fazla darlık c. Medikal tedaviye dirençli hastalar d. Postinfarkt anjina MĐYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN EKG LOKALĐZASYONU Enfarkt Alanı Primer EKG Değişiklikleri Olan Derivasyonlar Katılan Olası Damar* Đnferior II, III, AVF RCA Septal V1, V2 LAD Anterior V3, V4 LAD Anteroseptal V1- V4 LAD Ekstensif anterior I, AVL- V1-V6 LAD Lateral I, AVL, V5-V6 CIRC Yüksek lateral I, AVL CIRC Posterior† Belirgin R. V1 RCA veya CIRC Sağ ventrikül‡ ST yükselmesi ve daha spesifik olarak inferior infarktüste V4R RCA * Bu bir genellemedir ve birçok değişkeni vardır. † Genellikle inferior ve lateral enfarktüsle ilişkili. ‡ Genellikle inferior enfarktüsle ilişkili. RCA= Sağ koroner arter; LAD= Sol anterior inen koroner arter; CIRC = sol sirkümfleks koroner arterID:10t008 ID:10t011 AKUT MĐYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN MEKANĐK KOMPLĐKASYONLARI: 4-10.GÜNLERDE GÖRÜLÜR. Serbest rüptürü duvar Sol koroner arter Sol ventrikül Serbest duvarında sık. Tamponad belirtileri ve ölüm Ciddi durum, akut kalp tamponadı, venöz dolgunluk, sağ kalp yetmez- Sağ sol Yeni başlayan stermun sağında Venöz arter duyulan pansistolik üfürüm sağ kalp yetmezliği bulgusu hepatomegali, Sağ koroner arter Yeni başlayan holosistolik üfürüm, apekste, akciğer ödemi bulgusu var Akciğer ödemi bulgusu EKO Cerrahi EKO Cerrahi EKO Cerrahi liği bulgusu Septum rüptürü ve koroner eşit Papiller rüptürü kas dolgunluk, asit ödem, 8 DrTus.com 9 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Papiller Kas Sağ koroner Apikal sistolik üfürüm, akciğer Sessiz klinik disfonksiyonu arter ödemi bulgusu yok Sol ventrikül anevrizması Sol koroner arter Parodoks hareket, sol ventrikül serbest duvarında sıktır. 2 hafta Aritmi, emboli, kalp yetmezliği, 2 haftadan daha uzun süren ST sonra gelişir yüksekliği EKO Destek tedavisi EKO Cerrahi Dressler, mekanik komplikasyonlar vaka sorusu olarak sorulabilir. ID:10t0147 21.Akut myokard infarktüsü ile izlenen hastada tedavinin 5. gününde mezokardiyak odakta 3/6 dereceden sistolik üfürüm alınmaya başlıyor. Hastanın fizik muayenesinde boyunda venöz dolgunluk, karaciğer 4-5 cm ağrılı ele geliyor. Bu hasta ile ilgili olarak hangisi yanlıştır? A) Akut triküspid kapak yetmezliği gelişmiş olabilir B) Tanı septum rüptürüdür C) EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları vardır D) Kesin tanı ekokardiyografidir E) Tedavisi cerrahidir Tanı septum rüptürüdür. Hem sağ hem de sol koroner arter patolojilerinde görülür. Akut sağ kalp yetmezliği ve mezokardiyak odakta pansistolik üfürüme neden olur. Triküspid odakta pansistolik üfürüm denmiş olsaydı doğru Cevap A şıkkı olurdu. (Cevap A) 22.Akut myokard infarktüsü geçiren hastanın 35 gün sonra çekilen EKG’sinde V1-V4’de ST yüksekliği devam ediyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Serbest duvar rüptürü B) Dressler sendromu C) Erken perikardit D) Anevrizma E) Septum rüptürü AMĐ geçiren bir hastada iki hafta geçmesine rağmen ST yüksekliği devam ediyorsa tanı sol ventrikül anevrizmasıdır. Anevrizmaya bağlı kalp yetmezliği, aritmi ve tromboembolik olaylar gelişebilir. Sol kalpten kaynaklanan trombüsler genel olarak beyne gider. (Cevap D) 9 DrTus.com 10 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 23.Otuzbeş yaşında kolşisin kullanan bir hastaya yapılan testlerde kreatin kinaz, CK-MB, LDH ve AST düzeyleri yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut myokard infarktüsü B) Akut myokardit C) Myozit D) Perikardit E) Pulmoner emboli Miyokard infarktüsü ile myozitler laboratuar olarak karışır. Myozitlerde sistemik olarak kaslarda ağrı ve güç kaybı vardır. Kalp kası tutulabilir. Kalp kası tutulmasa bile akut kas hasarlanmalarında total kreatin kinaz yükseldiği için CKMB’de yükselir. Kas hasarlanmalarında AST ve LDH’de yükselir. Kolşisin yan etki olarak myopati yapabilir. Myopati tanısında klinik, enzim, EMG ve kas biyopsisi gerekir. Myopati tanısında en iyi kas biyopsisi deltoid kasından yapılır. (Cevap C) 24.Altmış beş yaşında erkek hastanın 3 saatten beri devam eden göğüs ağrısı varmış. EKG’de yaygın ST yükselmesi var. CK-MB 125 U/L olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Akut myokard infarktüsü B) Akut perikardit C) Dressler sendromu D) Myokardit E) Aort diseksiyonu AKUT MYOKARD ĐNFARKTÜSÜ Etiyoloji: En sık neden aterosklerozdur. Ateroskleroz en sık abdominal aortayı, koroner arterleri tutar. En az ise pulmoner arterleri tutar. Patogenez: Koronerlerdeki aterosklerotik lezyonlardaki komplikasyonlar akut miyokard infarktüsüne neden olur. Dejenerasyon, kalsifikasyon, ülserasyon, trombüs aterosklerotik lezyonlardaki komplike lezyonlardır. Koronerlerdeki total tıkanmaya bağlı olarak enfarktüs gelişir. Önemli klinik: 30 dk uzun süren ve C8-T4 dermatomuna yayılan ağrı vardır. Vagal uyarılara bağlı bulantı, kusma ve bradikardi vardır. Erken dönemde aritmilere bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Önemli laboratuar: Troponin I, CK-MB, LDH, ALT yüksekliği görülür. Kesin tanı: Klinik, EKG ve enzim değişikliklerinden 3’te ikisi varsa tanı konur. Tedavide birinci tercih: Aspirin birinci tercihtir. Antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi, ACE inhibitörleri, beta blokerler verilebilir. Kalsiyum kanal blokerleri verilmez. Prognoz: En sık ölüm nedeni ventriküler aritmilerdir. Ayırıcı tanı: Prinzmetal anjina, perikardit, myokardit, ekstrakardiak göğüs ağrısı yapan hastalıklar ile karışır. (Cevap A) 10 DrTus.com 11 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 25.Üç arkadaş basket antremanı yaparken Ahmet arkadaşı Hasan’a oğlum sen hastamısın diye sorar. Hasan hayır der. Ahmet yok sende bir şeyler var kısa sürede kesiliyorsun, nefesin yetmiyor, bir doktora gidelim der. Doktor Hüseyin beye giderler. Fizik muayenede apekste 2/6 dereceden diastolik üfürüm saptanıyor. S1 sert olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mitral yetmezliği B) Triküspid yetmezliği C) Aort yetmezliği D) Mitral stenoz E) ASD (Cevap D) 26.25. sorudaki hastanın apeksteki nabız hızı 88/dk, periferde ise 70/dk olduğu saptanıyor. Bu hastada EKG’de aşağıdakilerden hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) P dalgası B) Q dalgası C) T dalgası D) QRS kompleksi E) U dalgası (Cevap A) 27.Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Ses kısıklığı B) Kuru öksürük C) Hemoptizi D) Yutma güçlüğü E) Kabızlık (Cevap E) 28.Hastaya çekilen teleradyografide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Hiler dolgunluk B) Bronkovasküler dallanmada artış C) Aort topuzunda belirginleşme D) Kerley çizgileri E) Çift kontur görünümü MĐTRAL STENOZ Etiyoloji: Akut romatizmal ateş 11 DrTus.com 12 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Patogenez: Mitral kapak alanı 2 cm2’nin altına indiği zaman sol atriumda; hipertrofi, dilatasyon, fibrilasyon, trombüs, tromboemboliler gelişir. Pulmoner venlerde basınç artar. Pulmoner kapillerlerde basınç artışı olur. Bu basınç pulmoner arterlere yansır. Pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak pulmoner kapak yetmezliği gelişir. Buna Graham Stil üfürümü denir. Zaman içerisinde sağ kalp yetmezliği bulguları gelişir. Sol ventrikül ve aort normal, hatta az kan geldiği için bir miktar küçülmüş olabilir. Önemli klinik: Efor dispnesi, çarpıntı, hemoptizi, atrial fibrilasyon, tromboemboliler Önemli laboratuar: EKG’de P mitrale, atrial fibrilasyon gelişirse P dalgası yoktur. Telede pulmoner konutsa düzleşme, belirginleşme, bronkovasküler dallanmada artış, Kerley çizgileri, çift kontur, özefagusa bası oluşur. Bu hastalarda aort topuzu belirgin hale gelmez. Kesin tanı: EKO ile konur. Tedavide birinci tercih: Medikaldir. Prognoz: Sol atriumda trombüs, mitral kapakta kalsifikasyon ve tedaviye dirençli atrial fibrilasyon varsa tedavisi cerrahidir. Ayırıcı tanı: Triküspid stenozu: Triküspid odakta diastolik üfürüm alınır. Boyunda a dalgası belirgindir. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. (Cevap C) 29.Herhangi bir şikayeti olmayan hastanın fizik muyanesinde ksifoid ile yüzücü kostaların birleşim yerinde 3/6 dereceden pansistolik üfürüm alınıyor. Üfürüm derin inspiryumda şiddetleniyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mitral yetmezliği B) VSD C) ASD D) Triküspit yetmezliği E) Sağ kalp yetmezliği (Cevap D) 30.Bir önceki sorudaki hastada boyunda hangi dalgaların artmış olma ihtimali en yüksektir? A) A dalgası B) B dalgası C) C dalgası D) V dalgası E) Z dalgası TRĐKÜSPĐD YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: Fonksiyoneldir. Sağ ventrikülde genişleme yapan tüm hastalıklarda triküspid kapakta yetmezlik gelişir. En sık neden KOAH’dır. En sık akut neden ise infektif endokardittir. Patogenez: Kapakta dejeneratif veya fonksiyonel yetmezlik meydana gelir. Sistolde sağ ventriküldeki kan sağ atriuma geçer. Buna bağlı hastada triküspid odakta pansistolik üfürüm alınır. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları, fizik muayened triküspid odakta pansistolik üfrüm vardır. Boyunda v dalgaları belirgin hale gelmiştir. Kesin tanı: EKO ile konur. Tedavide birinci tercih: Benign seyirlidir. Tedavi gerektirmez. 12 DrTus.com 13 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Prognoz: iyi seyirlidir. Ayırıcı tanı: Pansistolik üfürüm yapan VSD ve mitral yetmezliği ile ayrılır. Mitral yetmezliği: Mitral odakta pansistolik üfürüm, sol koltuk altına yayılma, üfürüm ekspiryumda şiddetlenir. VSD: Mezokardiak odakta pansistolik üfürüm. Üfürüm ekspiryumda şiddetlenir. (Cevap D) 31.Stajyer sınavında öğrenci, üst ekstremitede tansiyon arteriyeli 130/50 mmHg, alt ekstremite de ise 155/80 mmHg olarak buluyor. Sınavda bunu söylüyor. Hoca soruyor. Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en azdır? A) Müller belirtisi B) Schumaer belirtisi C) Drouzier belirtisi D) Musset belirtisi E) Boyunda arter dansı AORT YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: En sık neden akut romatizmal ateştir. Patogenez: Aort kapağındaki dejenerasyon veya fonksiyonel değişiklikler yetmezliğe neden olur. Sistolde aortaya atılan kan diastolde geri ventriküle kaçar. Ventriküle hem aortadan hem de sol atriumdan kan geldiği için ventriküle gelen kan artar. Bu yüzden kalbi en fazla büyüten kapak hastalığı aort yetmezliğidir. Önemli klinik: Çarpıntı, aort stenozu bulguları vardır. Aort odağında diastolik regürjitasyon üfürümü vardır. S2’nin şiddeti azalmıştır. Sol kalp yetmezliği varsa S3 ve S4 alınır. Austin fling üfürümü alınabilir. Musset belirtisi, Hill belirtisi, Pistol shut, kapiller nabız, pulsus seller et altus, Müller belirtisi gibi periferik bulgular görülür. Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur. Tedavide birinci tercih: Dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçlar verilir. Sol kalp yetmezliği gelişmeden kapak replasmanı yapılmalıdır. Ayırıcı tanı: Pulmoner yetmezlik: Sol 2. interkostal aralıkta diastolik regürjitasyon üfürümü alınır. Üfürüm inspiryumda artar. S2’nin şiddeti azalmıştır. S3 ve S4 alınabilir. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Romatizmal hastalıklar içerisinde aort yetmezliğine en çok neden olan hastalık ankilozan spondilittir. (Cevap B) 32.Halsizlik, yorgunluk ile gelen hastanın fizik muanesinde nabız tipi pulsus deficity, dinlemekle mitral odakta pansistolik üfürüm alınıyor. EKG’de P dalgaları görülmüyor. Teleradyogramda sol atrium büyümüş olarak saptanıyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Mitral stenoz B) Triküspid stenozu C) Triküspid yetmezliği D) Mitral yetmezliği E) ASD 13 DrTus.com 14 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI MĐTRAL YETMEZLĐK Etiyoloji: En sık neden MVP’dir. Đkinci sıklıkta ARA’dır. Patogenez: Mitral yetmezliğinde sistolde kan sol ventrikülden sol atriuma geçer. Bu geçiş esnasında pansistolik üfürüm meydana gelir. S1’in şiddeti azalmıştır. Önemli klinik: Çarpıntı, yorgunluk ve geç dönemde ise mitral stenozu bulguları vardır. Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur Tedavide birinci tercih: Dijital, diüretik ve vazodilatör ajanlar verilebilir. Ayırıcı tanı: Triküspid yetmezliği (Cevap D) 33.Yirmibir yaşında erkek hasta ani başlayan çarpıntı ile acil kliniğe geliyor. Tansiyon arteriyel 110/70 mmHg, nabız hızı 180/dk olarak bulunuyor. Hastaya çekilen EKG’de P dalgaları bifazik QRS süresi 0,9 sn, RR aralıkları düzenli olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Supraventriküler taşikardi B) Atrial fibrilasyon C) Ventriküler taşikardi D) Sinüs taşikardisi E) Torsades de pointes (Cevap A) 34.33. sorudaki hastaya aşağıdaki ilaçlardan hangisinin verilmesi uygun değildir? A) Lidokain B) Adenosin C) Digoksin D) Propranolol E) Verapamil SUPRAVENTRĐKÜLER TAŞĐKARDĐ Etiyoloji: Sağlıklı insanlarda, elektrolit bozukluklarında, iskemilerde, endokrin ve metabolik hastalıklarda görülebilir. Patogenez: Supraventirüler bir odaktan çıkan uyarı (atriumlardan) sayısı sinüs noddan çıkan uyarı sayısı daha fazla ise kalbin hakim odağı ektopik odak olur. Genel olarak ektopik odaktan çıkan hız sayısı 150-400 arasında değişebilir. Bu uyarıların hepsi A-V noddan geçemez. 2-3’e bir blok görülebilir. Buna bloklu paroksismal atrial taşikardi denir. Dijital intoksikasyonu için karakteristiktir. Önemli klinik: Ani başlayan çarpıntı vardır. Genel durum iyi, tansiyon normaldir. 14 DrTus.com 15 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Kesin tanı: EKG’de hız 150-250 arasındadır. P anormal, QRS ve T normaldir. Tedavide birinci tercih: Adenosindir. Dijital, verapamil ve beta blokerler kullanılır. Ayırıcı tanı: Ventriküler taşikardi (Cevap B) VENTRĐKÜLER VE SUPRAVENTRĐKÜLER ARĐTMĐLERĐN AYIRICI TANISI Bulgu Ventriküler taşikardi Supraventriküler taşikardi Genel durum Kötü Đyi Tansiyon arteriyel Düşük Normal Nabız hızı QRS Füzyon atımı 150-220/dk 150-250/dk Geniş Var Normal Yok ID:10t0155 35.Yolda giderken önünüzde giden 60 yaşlarındaki vatandaş birden yere yığıldı. Periferik nabızlar alınmıyor. Kalp tepe atımı ve karotis atımları yok. Siyanozu gelişti. Solunumu durdu. Bu hastada en olası etyolojik neden nedir? A) Ventriküler aritmiler B) Koroner arter hastalığı C) A-V tam blok D) Hasta sinüs sendromu E) Aort stenozu KARDĐAK ARREST Etiyoloji: En sık neden akut miyokard infarktüsüdür. Elekromekanik disasiasyon ve asistoliye bağlıda kardiak arrest gelişebilir. Patogenez: Kalp durmuştur. Perifere kan gönderememek-tedir. Önemli klinik: Kalp tepe atımı ve nabız yoktur. Solunum durmuş veya düzensizdir. Kesin tanı: EKG’de solucan vari dalgalar vardır. Asistolide kalp düz çizer. Tedavide birinci tercih: Solunum yolu açılır. Kardiak masaj, ilaç tedavisi, ileri yaşam desteği sağlanır. Prognoz: Kötüdür. Ayırıcı tanı: Adams Stoks sendromu ve A-V tam blok ile karışır. Bu iki hastalıkta da hasta bayılmış olarak karşımıza gelir. Fakat bunlarda genel olarak solunum vardır. EKG ile ayırıcı tanı yapılır. (Cevap B) 36.Acil serviste çalışırken çarpıntı şikayeti ile gelen hastanın tansiyon arteriyeli 100/60, nabız hızı 66/dk ve aritmik 15 DrTus.com 16 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI olarak alınıyor. Hastaya acil EKG çekiliyor. EKG’de 3-4 atımda bir P dalgalarına QRS yanıtının olmadığı, PR mesafeselerinin sabit ve normal olduğu görülüyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Birinci dereceden AV blok B) Atrial ekstrasistol C) Mobitz tip I blok D) Mobitz tip II blok E) A-V tam blok Bazı P dalgalarına QRS yanıtı yok, PR mesafeleri sabit ise tanı mobitz tip II bloktur. Tedavisi Pace makerdır. Ayırıcı tanı: Mobitz tip I blok: Bu hastalarda PR mesafesi gittikçe uzar. Bazı P dalgalarına QRS yanıtı yoktur. En önemli fark PR mesafesinin her vuruda artmasıdır. Daha benign seyirlidir. Semptomatik değilse tedavi gerekmez. (Cevap D) 37.Otuz yaşında erkek hasta ateş ve bel ağrısı ile geliyor. Kalp muayenesinde apekste 2/6 dereceden middiastolik üfürüm alınıyor. Dalak 4 cm büyümüş. Sol dizde hafif ağrı ve şişlik saptanıyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 12 g/dl, lökosit 3200 mm3, trombosit sayısı 124.000 mm3, sedimantasyon 56 mm/saat olarak saptanıyor. Hasta kliniğe yatırılıyor. Bu hastaya için aşağıdaki testlerden hangisinin istenmesi en az gereklidir? A) Kan kültürü B) Ekokardiyografi C) Burusella aglutinasyon testi D) Gaita kültürü E) Lumbosakral grafi ĐNFEKTĐF ENDOKARDĐT Etiyoloji: En sık görülen şekli subakut bakteriyel endokardittir. En sık etken Strep. Viridans’tır. Akut infektif endokarditlerde ise en sık etken Staf. aerous’dur. Altta yatan hastalığa göre etken değişebilir. Protez kapaklarda erken dönemde Staf. epidermitis en sık etkendir. Tüberküloz, brusella, HACEK grubu etken olabilir. Patogenez: Anatomik yapısında herhangi bir hasar bulunan kapaklara, bakteriyemi nedeni ile kanda bulunan mikroorganizmalar yerleşir. En fazla mitral kapağa yerleşir. Sıklık sırasına göre mitral, aort, triküspid ve pulmoner kapak tutulur. Önemli klinik: Ateş, yeni ortaya çıkan veya karakter değiştiren üfürüm, splinter hemoraji, çomak parmak, Osler nodülleri, Jeneway lezyonları, Roth lekeleri, splenomegali Önemli laboratuar: Lökositoz, sedimantasyon ve CRP artışı Kesin tanı: Kan kültür, EKO kardiyografi ve kilinik bulgular (Duke kriterlerine göre konur) Tedavide birinci tercih: Etkene göre değişir Ayırıcı tanı: Perikardit, myokardit, mikzoma Đnfektif endokarditte operasyon endikasyonları - KY - Đnfeksiyon 16 DrTus.com 17 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI * Kontrol altına alınamıyorsa * Fungal infektif endokardit ise * Mitral ve aortik stafilokokal rekürren infeksiyon * Gram (-) rekkürren infeksiyon - Rekküren sistemik emboli - Perivalvüler ya da myokardial apse - Diğer mekanik komplikasyonlar - Çok büyük mobil vejetasyon (Cevap D) 38.Üç yıl önce kapak replasmanı yapılan hastada infektif endokardit saptanıyor. Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Staf. aerous B) S. viridans C) Kandida D) M. tüberkülozis E) Staf. epidermitis Kapak replasmanı yapılanlerde erken dönemde en sık etken S. epidermitis iken, genel olarak 60 günden sonra infektif endokardit gelişmiş ise etken S. viridans’dır. (Cevap B) 39.Elli yaşında erkek hasta nefes darlığı ve halsizlik ile kliniği geliyor. Fizik muayenede derin inspiryumda boyun venöz dolgunluğunun arttığı görülüyor. Bu hastada teleradyografide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Kardiomegali B) Akciğer kanlanmasında azalma C) Perikartda kalsifikasyon D) Akciğer parankiminde kalsifikasyon E) Aort topuzunda belirginleşme beklenmez KONSTRĐKTĐF PERĐKARDĐT Etiyoloji: En sık neden tüberkülozdur. Patogenez: Đnfeksiyona bağlı perikartda kalsifikasyon olur. Perikard zırh gibi kalınlaşmıştır. Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Kusmall belirtisi pozitiftir. Önemli laboratuar: Telede perikartda kalınlaşma ve kalsifikasyon Kesin tanı: CT ve MR tanıda yardımcı. Tanı için biyopsi gerekebilir. Tedavide birinci tercih: Perikardiyektomi Prognoz: Kötü Ayırıcı tanı: Restriktif kardiyomyopati ve tamponad ile ayrılmalıdır. (Cevap A) 17 DrTus.com 18 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI TEMPONAD VE REFRAKTĐF PERĐKARDĐT AYIRICI TANI Parametre Tamponad Konstriktif Perikardit Restriktif KMP Pulsus Paradoksus + +/- - X inişinde belirginleşme0 - + - Y inişinde belirginleşme+ + - + Kusmal belirtisi S3 S4 Düşük voltaj Kardiomegali Tanı - + + + + + + - + + + - Perikardioisentez CT/MR Biyopsi 40.Kırk yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış. Telede kardiomegali, EKG’de voltaj azalması saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut perikardit B) Konstrüktif perikardit C) Perikardial tamponad D) Restriktif kardiyomyopati E) Dilate kardiyomyopati (Cevap C) 41.Hastaya perikardiosentez yapılıyor. Hemorajik plevral efüzyon saptanıyor. Dansitesi >1020, protein yüksek, glikoz düşük, LDH yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada en önemli etyolojik neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Tüberküloz B) Bakteriyel infeksiyon C) Kanser D) Hipotroidi E) Romatoid artrit Nefes darlığı ile gelen hastada boyun venöz dolgunluğu, kardiomegali ve düşük voltaj perikardial tamponad için tipiktir. Hemorajik perikarditlerin en sık nedeni metastatik kanserlerdir. Perikarda en fazla metastaz yapan tümörler akciğer tümörleridir. Romatoid artritte eksuda vasfında perikardial efüzyon yapar. Fakat romatoid artiritte hemorajik efüzyon beklenmez. Perikardial tamponad sağ kalp yetmezliği bulgusuna neden olur. Bazalde krepitan raller sol kalp yetmezliğinde görülür. (Cevap C) 42.Bazı sistemik hastalıklar ve kalpte en sık rastlanan bulgular verilmiştir. Hangisi yanlıştır? A) Ankilozan spondilit = Aort yetmezliği B) Romatoid artrit = Mitral yetmezliği C) Lupus = Perikardit D) Akromegali = Hipertrofik kardiyomyopati E) Diabetes mellitus = Koroner arter hastalığı 18 DrTus.com 19 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Romatoid artritte en sık görülen kalp tutulum şekli perikardittir. Kapak yetmezliği olarak en sık mitral yetmezliği yapar. (Cevap B) 43.Altmış yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Dinlemekle kalpte S3 ve S4 galo alınıyor. Akciğer muayenesinde bazalde bileteral krepitan raller alınıyor. Telede kardiomegali saptanıyor. Biyokimya testlerinde ALT 80 ĐU/L, AST 220 ĐU/L, hemoglobin 14 gr/dl, MCV 105 fl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Dilate kardiyomyopati B) Restriktif kardiyomyopati C) Obstrüktif kardiyomyopati D) Kardiak tamponad E) Konstrüktif perikardit Alkole bağlı kalp yetmezliği tanımlanmış. Tanı dilate KMP’dir. (Cevap A) 44.Yirmi beş bayan çarpıntı ve göğüs ağrısı ile geliyor. Fizik muayenede aort odağında 3/6 dereceden kreşendodekreşendo vasfında sistolik ejeksiyon üfürümü alınıyor. Üfürüm boyna yayılmıyor. Ekspiryumda ve izometrik ekserzis ile üfürümün şiddeti azalıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Aort stenozu B) Pulmoner stenoz C) Hipertrofik kardiyomyopati D) Restriktif tip kardiyomyopati E) Aort kuarktasyonu Aort odağında üfürüm var, boyna yayılmıyor, Venöz dönüşü artıran manevralar ile üfürüm azalıyorsa tanı hipertrofik kardiyomyopatidir. Aort stenozu bulgularını klinik ve laboratuvar olarak taklit eder. S2’de geniş değil paradoks çiftleşme yapar. Tedavide dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçların verilmesi hastanın şikayetlerini arttırır. (Cevap C) KARDĐOMYOPATĐLER Parametreler Dilate kardiyomyopati Restriktif Obstrüktif Sıklık En sık En az ikinci sıklıkta Etyoloji (en sık) Đdiopatik Đdiopatik Herediter Sekonder (en sık) Alkol Amiloidoz - 19 DrTus.com 20 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Patoloji Sistolik fonks. bozuk Diastolik Aort stenozu Semptomlar Sol kalp yetmezliği Sağ kalp yetmezliği Aort Stenozu EKG Sol vent. Hipertrofi bul. Non spesifik Kısa PR, VES, Q Tele Kardiomegali Kalp büyük değil Aort Stenozu bulguları EKO 4 boşluk eşit genişlikte Tanı değeri yok Kalın septum Kesin tanı Biyopsi Biyopsi Biyopsi Tedavi Transplantasyon Transplantasyon Septal myotomi ID:10t0149 45.Otuz yaşında erkek hasta nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk şikayeti ile geliyor. Fizik muayenede 4. interkostal aralıkta 1/6 dereceden diastolik üfürüm alınıyor. Sol 2-3. ICA ise 3/6 dereceden sistolik üfürüm alınıyor. Üfürüm venöz dönüşü artıran manevralar ile şiddetleniyor. S2 çift olarak alınıyor. 3 yıl sonra üfürümün şiddeti azalıyor. Hastada siyanoz ve çomak parmak gelişiyor. Bu hastada tanınız nedir. A) Sağ kalp yetmezliği B) A-V tam blok C) Đnfektif endokardit D) Atrial fibrilasyon E) Eisenmenger sendromu Hastada 4. ICA diastolik üfürüm ASD için tipiktir. Ventrikül diastolü artirium sitolüne tekabül eder. Bu dönemde sol atriumdan sağ atriuma geçen kan diastolik üfürüm oluşturabilir. Sağ atriumdan sağ ventriküle gelen kan artar. Sağ ventrikülden de pulmoner artere geçen kanın artmasına bağlı sistolik üfürüm alınır. Sağ ventrikülün ejeksiyon süresi uzadığı için S2’de çiftleşme duyulur. Bu solunumdan etkilenmediği için buna sabit çiftleşme denir. ASD konjenital kalp hastalıkları içerisinde infektif endokardit gelişme ihtimali en düşük kalp hastalığıdır. Sağ tarafa gelen kan arttığı için bronkovasküler yatakta kan akımı artmıştır. Sol ventrikül yetmezliği bunlarda görülemez. Solda ciddi bir yüklenme yoktur. Sağ-sol şantlı kalp hastalıklarında eğer siyanoz gelişir, çomak parmak oluşursa tanı Eisenmengerdir. (Cevap E) 46.Kırk yaşında bayan hasta apekste 2/6 dereceden geç sistolik üfürüm saptanıyor. Üfürüm valsalva manevrası ile şiddetleniyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mitral yetmezliği B) Triküpsid yetmezliği C) VSD D) MVP E) Aort yetmezliği MĐTRAL VALV PROLAPSUSU Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Marfan, Ehler Danles, SLE, ASD, IHSS’de görülebilir. Patogenez: Mitral kapağın posterior yaprağı ventirükül sistolü esnasında atrium içine doğru bombeleşir. Genel olarak birlikte mitral yetmezliği de vardır. Önemli klinik: Kitaba uymayan çarpıntı ve göğüs ağrısı vardır. Midsistolik klik, geç sistolik üfürüm alınır. Üfürüm venöz dönüşü artıran manevralar ile azalır. 20 DrTus.com 21 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Kesin tanı: M mode ekokardiyografide hamak görüntüsü veya ters soru işareti görüntüsü ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: Beta blokerler Prognoz: Đyidir. Tek başına ise infektif endokardit profilaksisi gerekmez. Eğer mitral yetmezlik eşlik ediyorsa profilaktik tedavi gerekir. (Cevap D) 47.MI geçiren bir hasta beş hafta sonra ateş, göğüs ağrısı ortaya çıkıyor. Dinlemekle perikardial ve plevral frotman alınıyor. Lökosit sayısı 14.000 mm3, HB: 14 g/dl, trombosit sayısı 240.000 mm3 ve sedimantasyon 34 mm/s olarak saptanmıştır. Bu hastada en olası tanınız nedir? A) Anevrizma B) Dressler sendromu C) Kalp yetmezliği D) Hemorajik perikardit E) Papiller kas rüptürü Bu vakada en önemli ipucu 5 hafta sora ortaya çıkmasıdır. Dressler sendromu 3 hafta ile 9 hafta arasında meydana gelir. Frotman alınması perikardit lehine önemli bir bulgudur. Benzer bulgular hemorajik perikarditte de görülür. Fakat hemorajik perikardit ilk bir haftada görülür. Plevral efüzyon görülmez. Plevral efüzyon Dressler sendromunda görülür. Otoimmün bir hastalık olduğu için sedimantasyon ve CRP yüksekliği, lökositoz olabilir. Kesin tanı perikardiyosentez ile konur. Tedavide birinci tercih aspirindir. (Cevap B) 21 DrTus.com 22 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI HEMATOLOJĐ ONKOLOJĐ 1. Ellisekiz yaşında bayan hasta, halsizlik, yorgunluk, tırnaklarında kırılma, zayıflama şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde TA: 120/50 mmHg, nabız 98/dk, ateş 37.8 C, mukozalar soluk. Kalpte 2/6 dereceden sistolik üfürüm alınıyor. Kaşık tırnak ve chelosis saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri normal. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kronik hastalık anemisi B) Demir eksikliği anemisi C) Hemolitik anemi D) Aplastik anemi E) Endokrin anemi (Cevap B) 2. Bu hastada yapılan tam kan sayımında hemoglobin 8 gr/dl, MCV 69 fl, lökosit 4500 mm3, trombosit 650.000 mm3, gaitada gizli kan pozitif olarak bulunuyor. Bu hastadan aşağıdaki testlerden hangisinin yapılması en az gereklidir? A) Kolonoskopi B) Kemik iliği inceleme C) Tomografi D) Ultrasonografi E) Tümör markerleri DEMĐR EKSĐKLĐĞĐ ANEMĐSĐ Vakada en önemli veri hasta postmenepozal kadın, demir eksikliğine özgün kaşık tırnak ve chleosis, subfebril ateş verilmiş. En sık Etiyoloji: Beslenme yetersizliğidir. Patogenez: Beslenme yetersizliğidir. Önemli klinik: Kaşık tırnak, saç dökülmesi, tırnakta kırılma, yutma güçlüğü Önemli laboratuar: Demir bağlama kapasitesi yüksek, demir, ferritin ve depo demiri azalmış. Kesin tanı: Kemik iliğinde depo demirinin negatif olması ile konur. Tedavide birinci tercih: Đlk yapılacak etyolojik nedeni bulmaktır. Tedavide birinci tercih ferroz sülfattır. Ayırıcı tanı: Diğer hipokrom mikrositer anemiler: Talasemiler, sideroblastik anemi ve kronik hastalık anemisi (Cevap B) 3. Otuzdört yaşında bayan hasta 5 yıldır romatoid atrit tanısı ile izleniyor. Fizik muayenesinde dalak 7 cm ve ekstremitelerinde MKF, MTF, el bileği, dirsek ve ayak bileklerinde simetrik, hareket kısıtlılığı ve deformite yapmış aktif artriti var. En son yapılan testlerinde hemoglobin 6 gr/dl, lökosit sayısı 4400 mm3, trombosit sayısı 350.000 mm3. MCV’si 74 fl olarak bulunuyor. Serum demiri yüksek, demir bağlama kapasitesi düşük, ferritin düzeyleri yüksek bulunuyor. A) Demir eksikliği anemisi B) Felty sendromuna bağlı anemi C) Kronik hastalık anemisi D) Folat eksikliğine bağlı anemi E) Sideroblastik anemi 22 DrTus.com 23 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI SĐDEROBLASTĐK ANEMĐ En sık Etiyoloji: Konjenital ve akkiz olabilir. Akkiz alkol, sistemik hastalıklardan en sık romatoid artrit, ilaçlardan en sık izoniazid neden olur. Patogenez: Deltaaminolevulinik asit sentetaz aktivitesi azaldığı için demir heme eklenemez ve hipokrom mikrositer anemi gelişir. Önemli klinik: Derin hipokrom mikrositer anemi, hepatosplenomegali Önemli laboratuar: Demir parametreleri demir eksikliğinin tam tersidir. Kesin tanı: Kemik iliğinde ring sideroblastların görülmesi Tedavide birinci tercih: Kan transfüzyonu, herediter formunda pridoxin etkili. (Cevap E) 4. Oniki yaşında kız, halsizlik, yorgunluk, sol üst kadranda dolgunluk hissi ile başvuruyor. Çocukluğundan beri hep halsiz ve solukmuş. 1 kardeşi çocukluğunda ağır kansızlıktan ölmüş. Fizik muayenede solukluk, dalak 1 cm palpabl olarak saptanıyor. Laboratuvarında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 64, RDW, MCHC, lökosit, trombosit sayısı normal olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği B) Herediter sferositoz C) Talasemi intermedia D) Demir eksikliği anemisi E) Talasemi minör (Cevap E) 5. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kemik iliği incelemesi B) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin C) Serum glikoz 6 fosfat dehidrogenaz düzeyi D) Hemoglobin elektroforezi E) Dalak sintigrafisi TALASEMĐ MĐNÖR En sık Etiyoloji: Otozomal resesif geçiş Patogenez: beta zincirinde sentez bozukluğu Önemli klinik: halsizlik ve yorgunluk Önemli laboratuar: hipokrom mikrositer anemi, eritrosit sayısı >5.5 milyon mm3, MCV 60 fl civarında, RDW normal. Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezinde HB A2’nin >%3.5-7 arasında olması Tedavide birinci tercih: Genetik danışmanlık (Cevap D) 23 DrTus.com 24 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 6. Yirmiiki yaşında bayan hasta sağ üst kadranda ağrı ve sarılık ile başvuruyor. Fizik muayenede skleralar subikterik. Murpy belirtisi pozitif, dalak 4 cm palpabl. Laboratuvarında Hemoglobin 11 gr/dl, MCV 82 fl, MCHC 39, total bilirubin 10 mg/dl, direk bilirubin 8.2 mg/dl, indirek bilirubin 1.8 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Orak hücreli anemi B) Talasemi major C) Sideroblastik anemi D) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği E) Herediter sferositoz (Cevap E) 7. Hastadaki Murphy pozitifliği ve direk bilirubin yüksekliğinin nedenini açıklamak için ilk istenmesi gereken test nedir? A) Ayakta direk batın grafisi B) Ultrasonografi C) Tomografi D) Sintigrafi E) Magnetik rezonans görüntüleme HEREDĐTER STEROZĐTOZ En sık Etiyoloji: OR geçer Patogenez: Spektrin defektine bağlı eritrositler sferositik hale gelir. Bu eritrositler dalakta yıkılır. Kronik ektravasküler hemoliz vardır. Yıkım nedeni ile dalak büyüktür. Önemli klinik: Safra kesesinde taş ve splenomegali Önemli laboratuar: Periferik yaymada sferositler, MCHC artışı Kesin tanı: Ozmotik frajilite testi (tanı testi), kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi Tedavide birinci tercih: Splenektomi Ayırıcı tanı: Orak hücreli anemi, orak hücreli anemide splenomegali görülmez. (Cevap B) 8.Onüç yaşında bayan hasta uçak yolculuğundan sonra ellerinde ve ayaklarında, sırtında, göğsünde şiddetli ağrı başlamış. Daha önceden de hastanın zaman zaman ağırılarının olduğunu öğreniyorsunuz. Fizik muayenesinde mukozalar hafif soluk. Diğer sistem muayeneleri normal. Laboratuvarında tam kan sayımı normal. Retikülosit %1.2 olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Talasemi major B) Akut lösemi C) Aplastik anemi 24 DrTus.com 25 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI D) Orak hücreli anemi E) Pürivat kinaz eksikliği (Cevap D) 9.Bu hastada tedavide hangisinin yapılması kontraendikedir? A) Kan transfüzyonu B) Hidrasyon C) Aspirin D) Dolantin E) Pentoksifilin (Cevap A) 10. Bu hastada çekilen akciğer grafisinde sol alt lobda lober infiltrasyon saptanıyor. En olası etken hangisidir? A) Mikoplazma B) Klamidya C) Staf. Aerous D) S. pnömoni E) Klebsiella pnömoni (Cevap D) 11.Hastanın öyküsünde bir yıl önce osteomyelit geçirdiğini öğreniyorsunuz. En olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Hemophilus influenzae B) Klebsiella pneumonia C) Staf. Aureus D) Non-tifo salmonella E) Brusella ORAK HÜCRELĐ ANEMĐ En sık Etiyoloji: OR geçiş Patogenez: 6 nolu kromozomdaki beta zincirindeki glutamik asit-valin değişimi Önemli klinik: Ağrılı krizler, aplastik kriz (anemi, retikülosit düşük) ve splenik sekestrasyon krızi (dalakta büyüme, anemi, retikülositoz), splenomegali yok. Safra kesesi taşı sık. Önemli laboratuar: Eritrotistlerde oraklaşma Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezi, HBA yok, hakim hemoglobin, HBS’dir. Tedavide birinci tercih: Ağrılı krizlerde hidrasyon, analjezik tedavi, kan transfüzyonu uygun değildir. Kan transfüzyonu kesin kontraendikedir. Krizi ağırlaştırır. En sık pnömoni etkeni kapsüllü bakterilerden S. pnömonidir. En 25 DrTus.com 26 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI sık ostemiyelit etkeni salmonella’dır. Otosplenektomi vardır. Splenektomiye gerek yoktur. (Cevap D) 12.Otuzdört yaşındaki bir erkek hasta halsizlik şikayeti ile geliyor. Burun kanaması ve ateşi olan hastanın fizik muayenesinde solukluk ve peteşileri dışında bulgu yoktur. Hb: 9 g, MCV 108, trombosit 26 bin, lökosit 1900, indirekt bilirubin, LDH normal, retikülosit %0. 3 olarak bulunmuş. Bu hastada en olası tanı hangisidir? A) Aplastik anemi B) PNH C) KLL D) KML E) AML APLASTĐK ANEMĐ: En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, Kimyasal: Benzen, ilaç: Kloramfenikol, virüs: Hepatit C Patogenez: Kemik iliğinde stem cell’den itibaren yapım yetersizliği Önemli klinik: Pansitopeni kliniği, ORGANOMEGALĐ ve lenfadenopati yok. Önemli laboratuar: Pansitopeni + retikülositopeni Kesin tanı: Kemik iliği biyopsisinde selüler elemanlar<%25 Tedavide birinci tercih: Kemik ilği transplantasyonu, ATG+ siklosporin kombinasyonu Ayırıcı tanı: Akut lösemi: Akut lösemilerde organomegali ve lenfadenopati vardır. Hücre yıkımına bağlı ürik asit ve LDH artışı görülür. (Cevap A) 13.Enfeksiyöz mononükleoz geçiren bir çocukta soğuğa çıktığı zaman baş ağrısı karın ağrısı, bel ağrısı ve titremeleri oluyormuş. Fizik muayenesinde herhangi bir özellik yok. Hastadan bazı testler istiyorsunuz. laboratuardan size hastanın kanı alamadıklarını, aldıkları anda pıhtılaşma olduğunu söylüyorlar. Hemoglobin 8 gr/dl, MCV 101 fl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Retikülosit %3 olarak bulunuyor. Hastada en olası tanı nedir? A) Paroksimal noktürnal hemoglobinüri B) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi C) Pürivat kinaz eksikliği D) DIC E) G6PD eksikliği PAROKSĐSMAL SOĞUK HEMOGLOBĐNÜRĐSĐ 26 DrTus.com 27 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, en sık sekonder neden enfeksiyöz mononükleoz Patogenez: Eritrosit membarınındaki P antijenine karşı IgG cinsi antikor gelişimi Önemli klinik: Soğuğa maruziyet sonrası gelişen intravaksüler hemolitik anemi bulguları Önemli laboratuar: Đntravasküler hemolitik anemi bulguları Kesin tanı: Donath Lainstainer antikorlarının gösterilmesi Tedavide birinci tercih: Soğuktan uzak durmak. (Cevap B) 14.Otuzdört yaşında bayan hasta karın ağrısı şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik. Bunun dışında özellik yok. Hastanın öyküsünde zaman zaman sabahları idrarının koyulaştığını öğreniyorsunuz. Hb: 8gr, MCV 108.f1, trombosit 26.000 mm3, lökosit 1900 mm3, indirek bilirubin 2.2 mg/dl, LDH 420 U/L, retikülosit %3 olarak bulunmuş. Hastada en olası tanı nedir? A) Aplastik anemi B) Otoimmün hemolitik anemi C) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri D) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi E) DIC Paroksismal noktürnal hemoglobinüri: En sık Etiyoloji: Bilinmiyor/Edinilmiş kök hücre hastalığıdır Patogenez: CD55, 58, 59 gibi komplemana karşı hücreleri koruyan proteinler eksik. Kompleman eritrosit, trombosit ve lökositleri intravasküler alanda yıkar. Önemli klinik: Hemolitik anemi + sabah koyu idrar Önemli laboratuar: Hemolitik anemi, demir eksikliği anemisi bulguları Kesin tanı: HAM testi, kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi ile konur. Tedavide birinci tercih: Kortikosteroid Hemolitik anemi, demir eksikliği ve aplastik aneminin bir arada görüldüğü hastalıktır. Akut lösemi ve aplastik anemiye dönüşebilir. (Cevap C) 15.Altmışbeş yaşında erkek hasta halsizlik ve yorgunluk ile başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozalar hafif soluk. Dalak 3 cm büyük. Diğer sistem muayeneleri normal. Laboratuvarında hemoglobin 11 gr/dl, MCV 102, trombosit ve lökosit sayısı normal. Periferik yaymada hiposegmente nötrofiller, dev trombositler, Pelger Huet anomalisi görülüyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Vitamin B12 eksikliği B) Demir eksikliği anemisi 27 DrTus.com 28 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) Myelodisplastik sendrom D) Akut lösemi E) KML MDS: Hiçbir tanımlamaya uymayan anemi varsa, tanı MDS’dir. En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, akut lösemi yapan nedenler ile aynı, 5q delesyonu sık Önemli laboratuar: Makrositozun olduğu tedaviye dirençli anemi, Kesin tanı: Kemik iliği inceleme Tedavide birinci tercih: Destek tedavisi MDS: Eli kulağında lösemidir. En sık AML M5’e dönüşür. (Cevap C) 16.Ellidört yaşında ormancı, 7 gün önce halsizlik ve yorgunluğu başlamış. 3-4 günden beri burun ve diş eti kanıyormuş. Bu sabah ateşinin çıkmış. Yolda gelirken de hastanın şuuru kapanmış. Fizik muayenesinde TA: 100/60, nabız 54/dk, ateş 39°C, yaygın peteşi ve ekimozları var. Dalak 12 cm, karaciğer 4 cm papabl. Aksillar ve ingiunal 1x2, 2x1 cm büyüklüğünde lenfadenopatileri var. Nörolojik muayenede hastanın şuuru kapalı. Babnsky sağda pozitif. Wulpian belirtisi pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) ALL B) AML C) KML D) KLL E) Multipl myelom AKUT LÖSEMĐ En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, benzen, radyasyon, sekonder, Önemli klinik: Pansitopeni kliniği, organomegali ve lenfadenopati var. Önemli laboratuar: Lökosit sayısı yüksek, hemoglobin, trombosit ve retikülosit düşük Kesin tanı: Kemik iliği: Blast sayısı>%20 Tedavide birinci tercih: ALL: Vinkristin+prednizolon, AML: Sitozin arabinosid+daunorobusin AML: Tretionin (ATRA) Prognoz: Tüm kanserlerde olduğu gibi en sık ölüm nedeni P. aeroginosa sepsisi (Cevap B) 17. Yirmi dört yaşında erkek hasta ateş, halsizlik, yorgunluk, zayıflama ve gece terlemesi ile geliyor. Fizik muayenesinde sağ servikal zincirde pake yapmış lenf bezi saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Lenfoma 28 DrTus.com 29 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI B) Đnfeksiyöz mononükleoz C) Sifiliz D) Sarkoidoz E) Tüberküloz HODGKIN HASTALIĞI En sık Etiyoloji: EBV, HIV Patogenez: Reed Stenberg hücreleri karakteristik Önemli klinik: Genç ve ileri yaş. Ağrısız sol servikal LAP, ateş, gece terlemesi, zayıflama Önemli laboratuar: Sedimantasyon ve LDH artışı, eozinofili, bazofili, monositoz Kesin tanı: Lenf nodu biyopsisi, RS hücrelerinin görülmesi, Evrelemede en güvenilir yöntem PET Tedavide birinci tercih: Evre IA, IB ve 2A’da radyoterapi, ileri evrelerde kemoterapi Prognoz: En sık tip miks tip, en iyi prognoz lenfosit predominant tipi, en kötü lenfositten fakir tip. Ayırıcı tanı: Tüberküloz, bruseloz, sifiliz, lupus, (Cevap A) 18.Elli yaşında bayan hasta ciltte kızarıklık ve döküntü ile başvuruyor. Fizik muayenesinede ciltte yaygın eritem ve plaklar saptanıyor. Tam kan sayımı normal. Sedimentasyon 44 mm/saat olarak bulunuyor. Periferik yaymada serebriform lenfositler görülüyor. Bu hastada hastalık hangi hücrelerden gelişme ihtimali en yüksektir? A) CD4 T lenfosit B) CD8 T lenfosit C) B lenfosit D) Plazma hücresi E) Myelosit Mukozis fungoides ve Sezary sendromu: MF, cildin en sık deri lenfomasıdır. 3. evresi Sezary sendromudur. Patogenez: CD4 T lenfositlerde klonal artış Önemli klinik: Eritem ve plaklar Önemli laboratuar: Serebri form T lenfositler ve Sezary hücreleri Kesin tanı: Biyopsi Tedavide birinci tercih: Psorolen ve PUVA (Cevap A) 19.On iki yaşında erkek çocukta 2 hafta önce çenede küçük bir şişlik çıkmış. şişlik hızla büyümüş. Vücudunda bezeler çıkmış. Hastanın ateşi ve genel durumunun bozulması üzerine hastaneye başvuruyor. Fizik muayenesinde çenede 15x10 cm solid lezyon, yaygın 4x4, 3x4 cm büyüklüğünde LAP’ları var. Laboratuvar incelemelerinde 29 DrTus.com 30 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI serum kalsiyumu 7.2 mg/dl, ürik asit 22 mg/dl, fosfor 6 mg/dl, üre 120 mg/dl, kreatin 3.2 mg/dl olarak bulunuyor? Bu hastada en sık görülen kromozom anomalisi hangisidir? A) 4; 8 translokasyonu B) 8; 14 translokasyonu C) 8; 12 translokasyonu D) 14; 18 translokasyonu E) 15, 17 translokasyonu (Cevap B) 20. Bu hastada kansere bağlı hangi komplikasyon gelişmiştir? A) DIC B) Tümör lizis sendromu C) Nötropenik ateş D) Prerenal azotemi E) Hipervizkosite BURKĐTT LENFOMA Patogenez: En sık kromozom anomalisi 8; 14 translokasyonudur. Patolojik olarak yıldızlı gökyüzü manzarası tipiktir. Önemli klinik: Çene kemiklerinden veya ilioçekal bölgeden başlayan hızlı büyüyen tümör Önemli laboratuar: Tümör lizis bulguları (kalsiyum düşük, diğer elektrolitler yüksek) Kesin tanı: Biyopsi Tedavide birinci tercih: Kemoterapi, tümör lizis sendromunda hidrasyon Prognoz: ATN’den ölürler. (Cevap B) 21.Altmış beş yaşında erkek hasta göğüs ağrısı ile acile geliyor. Fizik muayenesinde aksillar ve ingiunal 2x3 cm boyutlarında haraketli ve ağrısız lenfadenopatileri saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri normal Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 14 gr/dl, lökosit sayısı 34.000 mm3, trombosit sayısı 176.000 mm3 olarak bulunmuş. Bu hasta ile ilgili aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Otoimmün hemolitik anemi B) Otoimmün trombositopeni C) Richter sendromu D) Basket veya Gumprich hücreleri E) Lökosit alkalen fosfataz düzeyinde azalma KLL Patogenez: B lenfositlerde klonal artış Önemli klinik: 60 yaş erkek. Yaygın lenfadenopati, infeksiyon, otoimmün hemolitik anemi ve ĐTP 30 DrTus.com 31 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Önemli laboratuar: Lökosit sayıs>100.000 mm3, PY;>%90 lenfosit, KĐ; >%40 lenfosit Kesin tanı: Kemik iliği veya lenf nodu biyopsisi, CD5 pozitif Tedavide birinci tercih: Evre 3 ve 4 ise Klorombusil. Erken evrelerde izlem. Ayırıcı tanı: B hücreli küçük lenfositik lenfoma: Tek ve en önemli fark bunlarda CD5 negatiftir. Prognoz: Richter sendromuna dönüşebilir. (Cevap E) 22.Elli yaşında erkek hasta ateş ve sol üst kadranda ağrı ile geliyor. Fizik muayenede dalak 22 cm, karaciğer 1-2 cm palpabl. Lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuarında hemoglobin 10 gr/dl, lökosit sayısı 2300, trombosit sayısı 100.000 mm3 olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) PNH B) Aplastik anemi C) KML D) Hairy cell lösemi E) Primer myelofibrozis HAĐRY CELL LÖSEMĐ Patogenez: Kemik iliğinde fibrozis vardır. Önemli klinik: 50 yaş erkek, ateş en sık semptom, masif splenomegali, lenfadenopati yok Önemli laboratuar: Pansitopeni, periferik yaymada saçaksı lenfositle, KI fibrozis Kesin tanı: KĐ biyopsisinde TRAP pozitifliği Tedavide birinci tercih: Splenektomi, kloradeoksiadenozin Prognoz: En sık ölüm infeksiyon (Cevap D) 23.Elli sekiz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, bacaklarda ağrı, burun kanaması, banyodan sonra kaşıntı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede pletorik yüz görünümü var. Dalak 8 cm palpabl ediliyor. Hemoglobin 19 gr/dl, hematokrit %65, lökosit ve trombosit sayısı hafif artmış. Ürik asit ve LDH düzeyleri yüksek bulunuyor. Kemik iliğinde eritrositer seride artış saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Eritropoietin düzeyi düşük B) Oksijen saturasyonu > %92 C) Vitamin B12 bağlama kapasitesi yüksek D) Lökosit alkalen fosfataz artmış E) Eritrosit yarı ömrü uzamış Polisitemia vera (primer polisitemi) Etiyoloji: Klonal eritrositer seride artış 31 DrTus.com 32 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Patogenez: Eritropoetinden bağısız eritrositoz vardır. Eritrosit arttığı için eritropoetin düzeyleri düşer. Önemli klinik: Banyodan sonra kaşıntı, aspirine cevap veren bacak ağrısı, platore Önemli laboratuar: Hematokrit yüksek, eritropoetin düşük, oksijen saturasyonu normal Kesin tanı: Tanı kriterlerine göre konur Tedavide birinci tercih: Flebotomi Prognoz: AML ve primer myelofibrozise dönebilir. En sık ölüm kardiak tromboz (Cevap E) 24.Altmışbeş yaşında erkek hasta halsizlik, sol üst kadranda ağrı ve dolgunluk hissi ile başvuruyor. Fizik muayenede dalak 32 cm, karaciğer 5 cm büyük. Periferik lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvarında lökosit sayısı 32.000 mm3, trombosit sayısı 420.000 mm3, hemoglobin 12 gr/dl olarak bulunuyor. Kemik iliği biyopsisinde fibroziz var. Bu hastada kesin tanı nasıl konur? A) Periferik yayma B) Lökosit alkalen fosfataz düşüklüğü C) Sitogenetik inceleme D) Yüzey antijenleri E) Kemik iliği biyopsisi (Cevap C) 25.Hastada masif splenomegalinin nedeni nedir? A) Đmmün hücre yıkımı B) Madde birikimi C) Ekstramedüller hematopoez D) Dalakta fibrozis E) Tekrarlayan dalak infarktları Primer myelofibrozis; Patogenez: Megakaryositlerden salınınan trombopoetin ve growth faktör betaya bağlı kemik iliğinde fibrozis gelişir. Önemli klinik: 68 yaş erkek, 30 cm dalak büyümesi, periferik lenfadenopati yok Önemli laboratuar: Lökosit sayısı 30-40.000 mm3, göz yaşı hücresi, PY kemik iliği gibi Kesin tanı: Sitogenetik inceleme Tedavide birinci tercih: Steroid, anabolizan steroid, hidroksiüre vb (Cevap C) 26.Kırkbeş yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş ve zayıflama şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde dalak 6cm, karaciğer 3 cm palpabl. Diğer sistem muayeneleri normal. Hemoglobin 14 gr/dl, lökosit sayısı 78.000 mm3, trombosit sayısı 617.000 mm3 olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) KLL B) KML C) AML 32 DrTus.com 33 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI D) Lökomoid reaksiyon E) Primer myelofibrozis KML En sık Etiyoloji: Philadelphia kromozomuna bağlıdır. 9; 22 translokasyonu Patogenez: Yeni bir füzyon geni oluşur. BCR-ABL. Bu gen KĐ’de myelositer seriyi uyarır Önemli klinik: 45 yaş bayan, sol üst kadranda ağrı, zayıflama, ateş, Önemli laboratuar: Lökosit >100.000 mm3, hb ve trombosit artışı olabilir. PY’da eozinofili, bazofili Kesin tanı: Sitogenetik incelemede Philadelphia pozitifliği Tedavide birinci tercih: Đmatinip/KĐT Prognoz: AML’ye dönüşebilir. Ayırıcı tanı: Lökomoid reaksiyon: Lökosit alkalen fosfataz KML’de düşük. Bunda yüksektir. Primer myelofibrozis: Philadelphia pozitif KML, negatif primer myelofibrozis (Cevap B) 27.Ellidört yaşında bayan hasta burun kanaması, bacaklarında ağrı, el ve ayaklarında kızarıklık ve ağrı, şikayeti başvuruyor Fizik muayenesinde dalağı 5 cm büyük. Diğer sistem muayeneleri normal. Protrombin zamanı 12 dk, APTT 38 sn, kanama zamanı 8 dk, tam kan sayımında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit 7800 mm3, trombosit sayısı 820.000 mm3 olarak bulunuyor. Bu hastada tedavide birinci tercih ilaç hangisidir? A) Hidroksiüre B) Busulfan C) Anagralid D) Alfa interferon E) Kortikosteroid ESANSĐYEL / PRĐMER TROMBOSĐTOZ En sık Etiyoloji: Bilinmiyor. Patogenez: Megakaryositlerde klonal artış Önemli klinik: Eritromelalji, splenomegali, tromboz ve kanama Önemli laboratuar: Trombosit sayısı > 600.000 mm3, KĐ’de megakaryosit artışı Kesin tanı: Reaktif trombositoz yapan nedenler olmamalı Tedavide birinci tercih: Anagralid Prognoz: En sık ölüm tromboembolilere bağlıdır. Ayırıcı tanı: Reaktif trombositoz ile giden hastalıklar. Bunlarda splenomegali, kanama ve tromboz görülmez. (Cevap C) 28.Altmışüç yaşında bayan hasta bel ağrısı ile geliyor. Fizik muayenesinde özellik yok. Tam kan sayımı normal. Eritrosit sedimantasyon hızı 120 mm/saat olarak bulunuyor. Tam kan sayımında anemisi var. Serum kalsiyumu 10 33 DrTus.com 34 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI gr/dl, total protein 8gr/dl, albumin 4 gr/dl olarak bulunuyor. Protein elektroforezinde poliklonal gamopati saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Multipl myelom B) Tüberküloz C) Kronik mantar infeksiyonu D) Siroz E) Romatoid artrit POLĐKLONAL GAMOPATĐLER Siroz, romatoid atrit ve kronik infeksiyonların seyrinde görülür. Multipl myeloma benzer bulgulara neden olur. Plazma hücreleri hafif artış gösterir. Globulin artışı olur. Fakat bu artış monoklonal değil. Poliklonaldir. (Cevap A) 29.Yetmişsekiz yaşındaki bir erkek hastada halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi ve yaygın lenfadenopati ile başvuruyor. Fizik muayenede yaygın lenf adenopati ve dalak 4 cm büyük olarak bulunuyor. Hemoglobin 12 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normaldir. Sedimentasyon 88 mm/s ve rulo formasyonu vardır. Kemik iliğinde fibrozis ve lenfoplazmositer hücre artışı saptanıyor. Protein elektroforezinde monoklonal gamopati saptanıyor. Đmmünelektroforez yapılıyor. Bu hastada en büyük ihtimalle hangi tür monoklonal gamopati görülür? A) A B) G C) M D) D E) E WALDEN STROM MAKROGLOBULĐNEMĐSĐ Patogenez: Monoklonal gamopatilerden biridir. KĐ’de lenfoplazmositer hücre artışı vardır. Önemli klinik: Lenfadenopati, nörolojik bulgu, vizkozite artışı bulguları, ileri yaş erkek Önemli laboratuar: Monoklonal gamopati, lenfoplazmositer hücre artışı, KĐ’de fibrozis Kesin tanı: Đmmün elektroforezde IgM tipi monoklonal gamopatinin saptanması Tedavide birinci tercih: KLL bulgusu ağır klorambusil, myelom tarafı ağır melfelan verilir. (Cevap C) 30.Altmışbeş yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, bacaklarında şişlik şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede göz çevresinde morluklar görülüyor. Tam kan sayımında hemoglobin 12 gr/dl, sedimantasyon 45 mm/s, total protein 7 gr/dl, albumin 2 gr/dl olarak bulunuyor. Total kolesterol 320 mg/dl, 24 saatlik idrarda 4 gr/dl proteinüri saptanıyor. Protein elektroforezinde monoklonal gamopati saptanıyor. Bu hastada hangi tür amiloid görülme ihtimali en yüksektir? A) AL tipi B) AA tipi C) Beta 2 mikroglobulin D) AIAPP E) Transferin PRĐMER AMĐLOĐDOZ 34 DrTus.com 35 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Patogenez: Monoklonal gamopatilerden biridir. Önemli klinik: 60 yaşın üstünde sebebi bilinmeyen nefrotik sendrom ve rakun gözü görünümü Önemli laboratuar: Nefrotik sendrom bulguları + monoklonal gamopati Kesin tanı: Böbrek biyopsisi, AL tipi monoklonal gamopatinin görülmesi ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: Destek tedavisi Prognoz: En sık ölüm nedeni kardiak amiloidoz (Cevap A) 31.Onsekiz yaşında kız hasta, metroraji nedeni ile kliniğe geliyor. Fizik muayenesi normaldir. Laboratuar incelemelerinde Hb 8 gr/dl, lökosit 5400 mm3, MCV 67 fl, trombosit 80.000 mm3, PY’da dev trombositler görülmüştür. Protrombin zamanı 12 sn, APTT 34 sn ve kanama zamanı 14 dk olarak bulunmuştur. Bu hasta kesin tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisi ile konur? A) Faktör 8 düzeyi ölçümü B) Faktör 9 düzeyi ölçümü C) Von Willebrand faktör düzeyi ölçümü D) Ristosetin ile agregasyon E) ADP, ATP ve kollojen agregasyon BERNARD SOULĐER Etiyoloji: Otozomal resesif geçer Patogenez: Trombosit fonksiyon bozukluğu Önemli klinik: Primer hemostaz bozukluğu kliniği Önemli laboratuar: Protrombin zamanı ve APTT normal, kanama zamanı uzun, trombosit sayısı düşük Kesin tanı: Ristosetin ile agregasyon yok Tedavide birinci tercih: Trombosit transfüzyonu Ayırıcı tanı: Glanzman; Trombosit sayısı da normal. Ristosetin ile agregasyon var. ADP, ATP ve kollojen ile agregasyon yok. (Cevap D) 32.Kırkaltı yaşındaki bir erkek hasta ateş, baş ağrısı ve peteşiler ile hekime başvuruyor. Ailesinde kanama diyatezi olmayan hastanın tansiyonu 90/50 mmHg, nabız 110/dk, ateş 390C ve laboratuvar bulguları PT: 22 sn, INR: 2. 4, APTT: 66 sn, trombosit sayısı 56. 000 mm3, kanama zamanı 13 dk. Bu hastada en olası tanınız nedir? A) DĐC B) Aplastik anemi 35 DrTus.com 36 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) Organofosfatlı insektisid zehirlenmesi D) Trombotik trombositopeni E) Hemofili A DĐC Etiyoloji: Gram negatif bakteriyel sespsis, endotoksinler Patogenez: Đntravasküler koagülasyon aktivasyonu Önemli klinik: Mikroanjiopatik hemolitik anemi, kanama ve tromboz Önemli laboratuar: Hemoglobin, trombosit düşük. Kanama zamanı, Protrombin zamanı, APTT uzun. Tedavide birinci tercih: Altta yatan nedenin tedavisi, eksik olanlar yerine konur. Kan, trombosit ve taze donmuş plazma verilir. Ayırıcı tanı: Primer fibrinoliz: Euglobulin erime zamanı DĐC’de normal. Primer fibrinolizde kısalmıştır. Kronik karaciğer: Faktör 8 düzeyi DĐC’te düşük. Kronik karaciğerde ise normaldir. (Cevap A) 33.Kırkbeş yaşında erkek hasta impotans şikayeti ile üroloji kliniğine başvuruyor. Üroloji kliniğinde hastanın kan şekeri 160 mg/dl, ALT 170 IU/L, AST 120 IU/L olarak saptanıyor. Hastada 3 ay sonra ateş, karın ağrısı gelişiyor. Fizik muayenede rebaund ve defans pozitif olarak bulunuyor. Parasentez mayinde hücre sayısı 500 mm3 ve bunların %90’nı nötrofil olarak saptanıyor. Asit pH 7.2 olarak bulunuyor. Bu hastada en olası etken nedir? A) E.coli B) Pnömokok C) Yersinya enterokolitika D) Klamidya E) Aneroplar PRĐMER HEMOKROMATOZ Etiyoloji: Otozomal resesif, 6. nolu kromozomdaki mutas- yon Patogenez: Demir emilimi artar. Emilen demir karaciğer, pankreas ve testiste birikir. Hasara neden olur. Önemli klinik: Siroz, bronz diabet ve impotans. Önemli laboratuar: Demir parametreleri demir eksikliğinin tam tersidir. Transferrin saturasyonu %60’ın üstündedir. Kesin tanı: Genetik mutasyonun gösterilmesi Tedavide birinci tercih: Flebotomi Prognoz: Kalp yetmezliği ve aritmilerden ölür. Hepatoselüler kanser riski en yüksek hastalık. Bu hastalarda demir kullanan bakteriler kolay ürer. Vibrio vulnifukus sepsise, Y. enterokolitika ise peritonite neden olmaktadır. 36 DrTus.com 37 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI (Cevap C) 34.Kırkdört yaşında bayan hasta halsizlik ve vücudunda morluklar ile geliyor. Fizik muyanede ciltte peteşial döküntüleri var. Dalak 15 cm büyük bulunuyor. HB 10 gr/dl, lökosit 1500 mm3, trombosit sayısı 47.000 mm3, MCV 96 fl, indirek bilirubin 3.5 mg/dl, direk bilirubin 0.2 mg/dl, LDH 640 IU/L, retikülosit %3 olarak bulunmuştur. Kemik iliği hiperselüler olarak rapor edilmiş. Bu hastada en muhtemel tanı hangisidir? A) Kronik karaciğer hastalığı B) Demir eksikliği anemisi C) Sideroblastik anemi D) Hipersplenizm E) Kronik hastalık anemisi HĐPERSPLENĐZM Etiyoloji: Siroz (en sık) Patogenez: Bilinmeyen bir nedenle büyümüş dalak eritrosit, lökosit ve trombositleri yıkar. Buna bağlı pansitopenisi gelişir. Önemli klinik: Dalakta büyüme ve pansitopeni bulguları Önemli laboratuar: Pansitopeni, retikülosit artışı, kemik iliği hiperselüler Kesin tanı: Tanı kriterleri Tedavide birinci tercih: Splenektomi Ayırıcı tanı: Kronik karaciğer hastalığında da pansitopeni görülür. Fakat kronik karaciğerde retikülosit artışı olmaz. Dalakta hızlı bir büyüme beklenmez. (Cevap D) 35.Otuziki yaşında erkek hasta sarılık ve halsizlik, ateş, şuur bulanıklığı ile nedeni ile başvuruyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik, dalak 3 cm palpabl. şuurunun uykuya meyilli olduğu sözlü uyarmalara yanıtın yetersiz olduğu saptanıyor. Laboratuvarında hemoglobin 10 gr/dl, trombosit sayısı 84.000 mm3, lökosit sayısı 5400 mm3, retikülosit %4, üre 120 mg/dl, kreatin 4 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Prerenal akut böbrek yetmezliği B) DIC C) Hemolitik üremik sendromu D) Trombotik trombositopenik purpura E) HELPP sendromu TTP: Etiyoloji: Bilinmiyor Patogenez: Yüksek molekül ağırlıklı Von-Willebrand faktör düzeyinde artış vardır. Önemli klinik: Hemolitik anemi, üremi, trombositopeni, ateş ve nörolojik bulgu Önemli laboratuar: Hemolitik anemi, üremi, trombositopeni 37 DrTus.com 38 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Tedavide birinci tercih: Plazmaferez Ayırıcı tanı: Hemolitik üremik sendrom: Bu hastalarda ateş ve nörolojik bulgu yoktur. (Cevap D) 36.Oniki yaşında kız, yapılan testlerinde kanama zamanı 4 dk, protrombin zamanı 13 sn, APTT 75 sn olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Hemofili A B) Hemofili B C) Hemofili C D) Von Willebrand hastalığı E) Bernard Soulier HEMOFĐLĐ C Etiyoloji: Otozomal resesif geçer Patogenez: Faktör 11 eksikliği Önemli klinik: Hemartroz Önemli laboratuar: APTT uzun, diğer koagulasyon testleri normal Kesin tanı: Faktör düzeyi ölçümü Tedavide birinci tercih: Faktör 11 ve TDP Prognoz: En sık ölüm nedeni kanamadır. Ayırıcı tanı: Hasta erkek olsaydı, hemofili A veya B olabilirdi. (Cevap C) 37.Yirmiüç yaşında kız adetleri uzun diye jinekoloji polikliniğine başvuruyor. Orada yapılan jinekolojik incelemede herhangi bir sorun bulunamıyor. Yapılan testlerde kanama zamanı 12 dk, trombosit sayısı 220.000 mm3, protrombin zamanı 12 dk, APTT 54 sn olarak bulunuyor. Bu kızda aşağıdaki hangi faktör düzeyi düşüktür? A) Sadece von Willebrand faktör B) Sadece faktör 8 C) Hem faktör 8 hem de Von Willebrand faktör düzeyi D) Faktör 9 düzeyi E) Faktör 9 ve fibrinojen düzeyi VON WĐLLE BRAND HASTALIĞI Etiyoloji: Otozomal resesif Patogenez: Trombosit adezyonu bozulur. Primer koagü-lasyon bozukluğu görülür. Kanama zamanı uzar. Faktör 8 düzeyi düşer. Sekonder koagüasyon bozukluğu görülür. APTT uzar. Önemli klinik: Her türlü kanama görülür. 38 DrTus.com 39 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Önemli laboratuar: Kanama zamanı ve APTT uzun, protrombin zamanı normal Tedavide birinci tercih: Faktör 8 ve von Willebrand faktör birlikte verilir. Ayırıcı tanı: Hemofili A: Kanama zamanı hemofili A’da normaldir. (Cevap C) 38. Akut myelositer lösemi tanısı ile takip edilen hastaya sitozinarabinosid + daunorobisin başlanıyor. Tedavinin 5. gününde ateşi 39°C olarak ölçülüyor. Laboratuvarında hemoglobin 8 gr/dl, trombosit sayısı 24.000 ve lökosit sayısı 800 mm3 olarak bulunuyor. Hastaya tedavinin 3. gününde kültürde MRSA üremesi üzerine vankomisin başlanıyor. 5. günde hastanın ateşi devam ediyor. Yapılan abdominal ultrasonografide karaciğerde 1-2 cm çapında düşük ekolu, kenarı halo ile çevrili lezyonlar saptanıyor. Bu hastada kesin tanı nasıl konur? A) Kan kültürü B) Serolojik testler C) Magnetik rezonans görüntüleme D) Karaciğer biyopsisi E) PCR çalışması NÖTROPENĐK HASTALARDA ĐNFEKSĐYONLAR Đmmünsüpresif kişilerde bakterilerden en sık P. aeroginosa infeksiyona neden olur. MRSA gelişebilir. Mantarlardan en sık akciğerlerde Aspergillus fumigatus, karaciğerde ise en sık etken Candida’dır. Önemli klinik: Ateş Önemli laboratuar: Nötropeni Kesin tanı: Karaciğer biyopisi Tedavide birinci tercih: Amfoterisim B, en sık yan etkisi ATN’dir. Amfoterisim B’ye bağlı ölüm nedeni hipokalemidir. Ayırıcı tanı: Karaciğer tutulumu ve ilaca bağlı karaciğer toksisitesi: Ateş yoktur. Karaciğerde difüz tutulum vardır. (Cevap D) 39.Kırkdört Yaşında erkek hasta nefes darlığı ve öksürük ile geliyor. Fizik muayenede sağ kolda ve boyunda pelerin tarzında ödem saptanıyor. Boyun venöz dolgunluk 12 cm ve sağda kolleteral venler dikkati çekiyor. Hastadan PA akciğer grafisi çekiliyor. Sağda yaygın plevral efüzyon ve sağ hiller kitle lezyon saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki tedavilerden hangisinin etkinliği yoktur? A) Torasentez B) Plöredezis C) Steroid D) Radyoterapi E) Antibiyotik VENA KAVA SÜPERĐOR SENDROMU 39 DrTus.com 40 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Etiyoloji: En sık neden küçük hücreli akciğer kanseridir. Patogenez: Vena kava süperiora bası vardır. Önemli klinik: Pelerin tarzında ödem, kolleteral venler, venöz dolgunluk, boyun venöz dalgalar yok Önemli laboratuar: Mediastinal veya hiler kitle lezyon görülür. Kesin tanı: Tomografi veya MR’da mediastende kitle, vena kavada bası görülür. Tedavide birinci tercih: Kortikosteroid birinci tercih. En etkin tedavi radyoterapidir. Ayırıcı tanı: Tamponad yapan nedenler ve sağ kalp yetmezliği: Boyunda a, v gibi venöz dalgalar izlenir. Bu hastalarda boyunda ödem beklenmez. Daha çok hepatomegali, asit ve periferik ödem görülür. (Cevap E) 40.Kırkbeş yaşında erkek hasta, küçük hücreli akciğer kanseri tanısı konuluyor. Kemoterapi ve radyoterapi yapılıyor. Hastada bulantı, kusma, idrar miktarında azalma saptanıyor. Tansiyonu yükseliyor. Üre değeri 140mg/dl, kreatin 7 mg/dl, kalsiyum 7.8 mg/dl, fosfor 6 mg/dl, ürik asit düzeyleri 20 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada böbrek hasarından sorumlu en önemli mediatör hangisidir? A) Ürik asit B) Potasyum C) Fosfor D) Hemoglobinüri E) Myoglobinüri TÜMÖR LĐZĐS SENDROMU Etiyoloji: Burkitt lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri Patogenez: Aşırı hücre yıkımına bağlı olarak açığa çıkan metabolitlere bağlı böbrek yetmezliği gelişir. Önemli klinik: Akut tübüler nekroz Önemli laboratuar: Kalsiyum düşüklüğü Kesin tanı: Klinik olarak konur. Tedavide birinci tercih: Hidrasyon, ATN tedavisi Ayırıcı: Kemoterapiye bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği ile karışır. Ürik asit düzeyleri hafif yüksektir. Diğerleri benzer. Nefrotoksik ilaç kullanılıp kullanılmadığı da önemlidir. (Cevap A) 41.Hastaya tedavi başlanıyor. Tedavinin 3. gününde hastada poliüri ve paralitik ileus gelişiyor. EKG’de U dalgası saptanıyor. Bu hastada hangi elektrolit bozukluğu gelişme ihtimali en yüksektir? A) Hipokalsemi B) Hiperkalsemi C) Hipokalemi D) Hipermagnezemi E) Hiponatremi 40 DrTus.com 41 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI (Cevap C) 42. Kırkbeş yaşında bayan hasta 3 yıl önce meme ca nedeni ile total mastektomi + lenf nodu diseksiyonu geçirmiş. Yaygın kemik ağrısı ile başvuruyor. Bu hastada çekilen EKG’de QT mesafesi 0.34 sn (kısa) olarak saptanıyor. Alkalen fosfataz ve GGT yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki organlardan hangisine metastaz olma ihtimali en yüksektir? A) Kemik B) Karaciğer C) Akciğer D) Beyin E) Kemik ve karaciğer (Cevap E) 43.Bu hasta aşağıdaki ilaçlardan hangisini kullanıyorsa kesmek veya azaltmak gerekir? A) Furosemid B) Dijital C) Siprofloksasin D) Mitramisin E) Aunorofin KANSER METASTAZLARI Etiyoloji: Kemiklere erkeklerde prostat, kadınlarda meme kanseri metastaz yapar. Patogenez: Meme kanseri litik metastaza neden olur. Hiperkalsemi yapar. Prostat kanseri ise blastik metastaz yapar. Hipokalsemiye neden olur. Önemli klinik: Hiperkalsemi bulguları ön plandadır. Nörolojik bulgular, hipertansiyon, aritmi, poliüri, konstipasyon, peptik ülser, pankreatit Önemli laboratuar: Kalsiyum ve ALP yüksekliği Kesin tanı: Biyopsi Tedavide birinci tercih: Hiperkalsemide birinci tercih hidrasyondur. Ayırıcı tanı: Paraneoplastik hiperkalsemi; Benzer bulgular ile gelir. Bu hastalarda etyolojik neden en sık akciğer yassı hücreli kanserdir. Diğer bulgular aynıdır. (Cevap B) 44.Kırkbeş yaşında küçük hücreli akciğer kanseri tanısı ile takip edilen hastada omuz ve kalça kaslarında ağrı, güçsüzlük meydana geliyor. Bu hastada aşağıdaki enzimlerden hangisinin yükselme ihtimali en fazladır? A) AST B) LDH C) Kreatin kinaz D) Aldolaz E) Enzimler normaldir (Cevap E) 45.Bu hastalığın ayırıcın tanısında aşağıdaki hastalıklardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür? 41 DrTus.com 42 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI A) Dermatomyozit B) Polimiyozit C) Myastenia gravis D) Polimyalji romatika E) Alkolik myopati EATON LAMBERT SENDROMU Etiyoloji: Akciğer küçük hücreli kanser Patogenez: Voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişir. Buna bağlı asetil kolin salınımı azalır. Önemli klinik: Myastenia gravis benzeri bulguları vardır Önemli laboratuar: Kas enzimleri normal Kesin tanı: EMG’de tekrarlayan uyarılara gittikçe artan kas cevabı vardır. Tedavide birinci tercih:, Đntravenöz immünglobulin, immünsüpresif ilaçlar, plazmaferez Ayırıcı tanı: Myopatiler: Myopatilerde kas enzimleri yüksektir. Myastenia gravis: EMG’de tekrarlayan uyarılara gittikçe azalan kas cevabı vardır. Polimyalji romatika: Kas gücü normal. Kaslarda ağrı ve tutukluk vardır. Kas enzimleri normal. (Cevap D) ENDOKRĐNOLOJĐ 1.Onaltı yaşında erkek çocuk halsizlik, yorgunluk, büyüme ve gelişme geriliği ile geliyor. Hastanın çok su içtiği ve çok idrara çıktığını öğreniyorsunuz. Fizik muayenede sekonder seks karakterlerinin gelişmediği saptanıyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 8 g/dl, TSH düzeyleri düşük, kan şekeri 56 mg/dl, idrar dansitesi 1004, idrar osmolaritesi 269 mosmol/kg olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki hormonlardan hangisinin düzeyinde düşme ihtimali en düşüktür? A) TSH B) Büyüme hormonu C) FSH D) Prolaktin E) ACTH HĐPOTALAMĐK PANHĐPOPĐTUĐTARĐZM Etiyoloji: Konjenital; Kraniofaranjioma, akkiz; hipofiz adenomları Patogenez: Hipofiz ön lob hormonlarını uyaran hormonların eksikliği sonucu hipofiz ön lobu görevini yerine getiremez. Panhipopituitarizm meydana gelir. Hipotalamustan ADH’nun da salınımı bozulduğu için diabetes insipitus gelişir. Bu hastalarda dopaminerjik inhibisyonun ortadan kalkması nedeni ile prolaktin düzeyleri yüksektir. Önemli klinik: Büyüme ve gelişme geriliği + diabetes insipitus 42 DrTus.com 43 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Önemli laboratuar: Anemi, hipoglisemi, sodyum düşük, potasyum normal Kesin tanı: Eksik olan hormonların düşük olmasının gösterilmesi ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: Hidrokortizon birinci tercih Ayırıcı tanı: Hipofizer panhipopituitarizm: Diabetes insipitus yoktur. Prolaktin düzeyleri de düşüktür. (Cevap D) 2. Ellidört yaşında erkek hasta, kafa travması geçirmiş. Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, tansiyon düşüklüğü, kılllarında dökülme ve cinsel güçte azalma nedeni ile başvuruyor. Serum sodyumu 124 mEq/L, serum potasyum düzeyi normal. Hipokrom normositer anemi saptanıyor. Bazal kortizol ve ACTH düzeyleri düşük olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Panhipopitiutarizm B) Hipofiz apopleksisi C) Scheean sendromu D) Turner sendromu E) Prader Willi sendromu (Cevap A) 3.Bu hastada tanı için aşağıdaki testlerden hangisini istemeye gerek yoktur? A) CRH stimülasyon testi B) Đnsülin hipoglisemisi yanıt testi C) TSH tayini D) Klomifen sitrat testi E) Glukoz süpresyon testi PANHĐPOPĐTUĐTARĐZM En sık Etiyoloji: Yetişkinlerde en sık neden hipofiz adenomu Patogenez: Hipofiz ön lobunda hasar Önemli klinik: Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği, yetişkinlerde cinsel fonsiyon bozukluğu Önemli laboratuar: Anemi, hiponatremi, potasyum normal Kesin tanı: ACTH eksikliği: Metirapon testi, GH eksikliği: Đnsülin hipoglisemi testi, TSH, prolaktin ve FSH, LH tayini. Tedavide birinci tercih: Hidrokortizon Ayırıcı tanı: Addison hastalığı: ACTH düzeyleri yüksektir, pigmentasyon vardır. Kortizol ve aldesteron eksikliği bulguları vardır. Prolaktin, TSH, FSH, LH ve büyüme hormonu ile ilgili bir sorun yoktur. (Cevap E) 4. Otuz yaşında bayan hasta baş ağrısı nedeni ile nöroloji kliniğine başvuruyor. Nöroloji kliniğinde yapılan testlerde prolaktin düzeyi 180 ng/ml olarak bulunmuş (normalin üst sınırı 25 ng/ml). Hipofiz MR’ında hifpofizde 4 mm adenom saptanıyor. Bundan sonraki aşamada bu hastanın tedavisinde izlenecek yol nedir? A) Takip B) Cerrahi C) Radyoterapi D) Medikal tedavi E) Kemoterapi 43 DrTus.com 44 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI HĐPERPROLAKTĐNEMĐ En sık Etiyoloji: Fizyolojik, ilaçlar, prolaktinoma, hipotroidi Patogenez: Prolaktin artışına bağlı meme dokusunda lobuloalveoler epitelde proliferasyon. Buna bağlı jinekomasti ve galaktore meydana gelir. GnRH salınımı baskılanır. Cinsel fonksiyon bozukluğu oluşur. Önemli klinik: Amenore, galaktore, jinekomasti, impotans Önemli laboratuar: Prolaktin >100 ng/ml + MR’da mikroadenom Kesin tanı: Prolaktin >100 ng/ml + MR’da mikroadenom Tedavide birinci tercih: Medikal. Ayırıcı tanı: Hiperprolaktinemi nedenleri; 1. Fizyolojik: Gebelik ve emzirme: Beta HCG tayini 2. Hipotroidi: THS tayini 3. Đlaçlar: Đlaç öyküsü (Cevap D) 5.Otuziki yaşında bayan hasta sinirlilik, çarpıntı, zayıflama, sıcağı sevmeme şikayeti ile geliyor. Hastadan yapılan testlerde T3, T4 ve TSH düzeyleri yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi beklenmez? A) Troid bezinde büyüme B) Eksoftalmi C) Hiperkinetik kalp yetmezliği D) Hiperkalsemi E) Osteoporoz TSH SALGILAYAN ADENOM Etiyoloji: Hipofizde TSH salgılayan adenom Patogenez: Aşırı TSH üretimine bağlı, trioid bezi difüz büyür. T3 ve T4 sentezi artar. Önemli klinik: Tirotoksikoz bulguları Önemli laboratuar: T3 ve T4 yanında TSH’da yüksektir. Kesin tanı: MR Tedavide birinci tercih: Cerrahi hipofizdeki adenomu çıkarmak Ayırıcı tanı: Graves hastalığı: TSH düşük, TSI pozitif, ekstratiroidal belirtiler vardır. (Cevap B) 6.Altmış yaşında erkek hasta uyku apne sendromu nedeni ile göğüs hastalıkları kliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 170/100 mmHg, karpanı tünel sendromu olduğu saptanıyor. Hastanın elleri sıcak ve nemli olarak bulunuyor. Teleradyografide kardiomegalisi, ultrasonografide de hepatosplenome - gali saptanıyor. Serum fosfor düzeyi yüksek ve idrar kalsiyumu artmış. 44 DrTus.com 45 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Bu hastada tanı testi olarak aşağıdakilerden hangisi en uygun testtir? A) Glikoz süpresyon testi B) Đnsülin hipoglisemi testi C) Büyüme hormonu düzeyi D) Leva dopa testi E) Parathormon tayini AKROMEGALĐ Etiyoloji: Hipofizde makroadenom Patogenez: Hipofizden büyüme hormonu üreten adenom vardır Önemli klinik: akral büyüme, hipertansiyon, diabet, uyku apne sendromu, artrit, premalign polip Önemli laboratuar: Kan şekeri yüksek, hiperfosfatemi, hiperkalsüri, böbrek taşı Kesin tanı: Glikoz süpresyon testi Tedavide birinci tercih: Cerrahi adenomu çıkarmak Prognoz: En sık ölüm nedeni kardiovasküler komplikasyonlara bağlıdır. Ayırıcı tanı: Hipotroidi: Diabet, hiperfosfatemi, organomegali olmaz. (Cevap A) 7.Yirmidört yaşında bayan hasta hızlı kilo alma, kalçalarında çiltte yırtılmalarının meydana geldiğini yüz ve meme başında sert kılların çıktığını söylüyor. Tansiyon: 145/90 mmHg, Mukozalarda hafif pigmentasyon artışı dikkati çekiyor. Kemik dansitometrisinde osteponi saptanıyor. Periferik yaymada eozinopeni tesbit ediliyor. Bu hastada tarama testi olarak aşağıdakilerden hangisinin istenilmesi en uygundur? A) Yüksek doz dekzometazon süpresyon testi yapılır B) Đleri teste gerek yok C) Su kısıtlama testi D) 24 saatlik idrarda serbest kortizol tayini E) 24 saatlik idrarda VMA tayini CUSHĐNG HASTALIĞI VE SENDROMU En sık Etiyoloji: Đyatrojenik, 2. sıklıkta hipofizde ACTH salgılayan adenom, 3. sıklıkta sürrenal patolojileri. Patogenez: Hipofizer nedenli ise hastalık, diğerlerine ise sendrom denir. Cushing hastalığı ve ektopik Cushing sendromunda (küçük hücreli akciğer kanseri) ACTH ve sürrenal korteks hormonları yüksektir. Đyatrojenik ve sürrenal patolojilerine bağlı Cushing’de ise sadece kortizol yüksek. ACTH düzeyleri düşüktür. Önemli klinik: Sentripedal yağlanmadır. Hipertansiyon, diabet, osteoporoz, ACTH yükselmelerinde pigmentasyon artışı, kanama diyatezi, strialar, kıllanma artışı, eozinopeni, lenfopeni Önemli laboratuar: Kan şekeri yüksek, hipernatremi, hipokalemi, kortizol yüksekliği Kesin tanı: Tarama testi: 24 saatlik idrarda serbest kortizol. Tanı testi: Dekzometozon süpresyon testi Tedavide birinci tercih: Cerrahi Ayırıcı tanı: Cushing hastalığı: Pigmentasyon, kıllanma artışı, ACTH yüksek, sürrenal korteks hormonları artmış. Ektopik Cushing sendromu: Akciğerde tümör. ACTH çok yüksek. Yüksek doz dekzometazon süpresyon testinde süpresyon yok. 45 DrTus.com 46 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Sürrenale bağlı Cushing sendromu: Pigmentasyon yok, ACTH düşük, süpresyon testinde süpresyon var. Đyatrojenik Cushing sendromu: Dışardan kortizol kullanım öyküsü pozitif. ACTH düzeyleri düşük. (Cevap D) 8. Otuzdört yaşında erkek hasta koma ile acile getiriliyor. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız hızı 40/dk ritmik, ateşi 35.6°C olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Septik şok, hipotermik şekli B) A-V tam blok C) Miksödem koması D) Addison krizi E) Water Hause Frederikson sendromu MĐKSÖDEM KOMASI Etiyoloji: Hipotroidinin en sık nedeni Hashimato tiroiditidir. Patogenez: Hipotroidik hastada soğuk, infeksiyon, cerrahi müdehale ve stres krize neden olur. Önemli klinik: Komadaki bir hastada hipotermi, hipotansiyon ve bradikardi varsa düşünülür. Önemli laboratuar: Hiponatremi ve TSH, T3 ve T4 Kesin tanı: Klinik Tedavide birinci tercih: Hidrokortizon Ayırıcı tanı: Nörolojik koma: Hipertansiyon, bradikardi, ateş normal veya yüksek Septik şok hipotermik şekli: Tansiyon düşük, nabız yüksek, ateş düşük Kardiyojenik şok: Bradikardisi ve blok ile seyreden komalar. Bunlarda genellikle ateş normaldir. Altta yatan hastalığa ait klinik ve EKG bulguları vardır. Addison krizi: Hipotermi değil, hipertermi vardır. (Cevap C) 9.Nefes darlığı ile acile gelen hastanın fizik muayensinde tansiyon arteriyel 100/90 mmHg, nabız hızı 56/dk olarak bulunuyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış. Cilt kuru ve kabalaşmış. Periferde gode bırakmayan ödem saptanıyor. Barsak sesleri ve refleksler azalmış. Teleradyografisinde kardiomegali, EKG’de ise sinüs bradikardisi ve DI, DII ve DIII’de ki R+S toplamları 5mm olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Konjestif kalp yetmezliği B) Kardiak tamponand C) Đzole sağ kalp yetmezliği D) Akut akciğer ödemi E) AV tam blok (Cevap B) 10.Yirmidört yaşında bayan hasta çarpıntı, sinirlilik, ishal, zayıflama şikayeti ile başvuruyor. Hastanın kalp muayenesinde kalpte S3 ve S4 galop alınıyor. Kalp tepe atımı 120/dk, periferde ise nabız hızı 110/dk olarak bulunuyor. Tiroid ultrasonografisinde bez diffüz olarak büyük, TSH düzeyleri baskılı olarak bulunuyor. 46 DrTus.com 47 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Bu durumda tanınız nedir? A) Toksik nodül B) Toksik multinodüler guatr C) Foliküler tiroid kanseri D) Graves hastalığı E) Molhidatiform HĐPERTROĐDĐ Etiyoloji: Graves hastalığı Patogenez: TSĐ antikorlar TSH reseptörlerine bağlanır. Sanki TSH uyarısı varmış gibi bezi uyarır. Diffüz guatr meydana gelir. T3 ve T4 sentezi artar. TSH baskılanır. Önemli klinik: En önemli semptomu sinirliliktir. Fizik muayene de taşikardi ve difüz guatr vardır. Önemli laboratuar: T3 ve T4 yüksek, TSH düşük, TSI antikorları pozitif, iyot uptake’i artmıştır. Kesin tanı: Klinik ve laboratuar Tedavide birinci tercih: Medikal: Propiltiourasil, betabloker, anksiyolitik ilaçlar Ayırıcı tanı: Toksik nodül: Ultrasonda tek nodül, sintigrafide sıcak ve tek nodül, TSI antikorlar negatif Toksik multinodüler guatr: Ultrasonda multipl nodül, sintigrafide sıcak ve multipl nodül, TSI antikorlar negatif Foliküler tiroid kanseri: Ultrasonografide malignite bulguları olan nodül, metastaz bulguları ve çok yüksek triroglobulin düzeyleri Molhidatiform: Tiroid bezi normal. Hastada mol var. TSI antikorları negatif (Cevap D) 11.Hastada kardiak patolojinin etyolojisine yönelik hangi testin istenilmesi en uygundur? A) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin, transferrin saturasyonu B) TSH tayini C) Seruloplazmin düzeyi D) Tümör markerleri E) Tüberküloz araştırılması HĐPOTROĐDĐ VE EFÜZYON Etiyoloji: Hipotroidinin en sık nedeni Hashimatodur. Perikardial efüzyon ise yetişkinlerde ise en sık neden malign hastalıklara bağlıdır. Patogenez: Hipotroidide vücut boşluklarında transuda tarzında proteinöz sıvı birikir. Önemli klinik: Kalpte birikirse tamponad bulgularına neden olur. Önemli laboratuar: TSH ve T3 ve T4 tayinidir. Kesin tanı: Tamponadın kesin tanısı perikardiosentez ile konru. 47 DrTus.com 48 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Tedavide birinci tercih: Perikardiosentez. Esas tedavi levatiroksindir. (Cevap B) 12. Ürgüpten bir hasta boyunda şişlik ile başvuruyor. Fizik muayenede tiroid bezinin dördüncü dereceden büyümüş olduğu ve multipl nodül olduğu saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde multipl 5x4, 3x2, 6x2 cm büyüklüğünde ve bir çok nodül saptanıyor. Sintigrafide bu nodüllerin bazılarının hipoaktif, bazılarını hiperaktif olduğu gözleniyor. T3 ve T4 düzeyleri yüksek, TSH ise düşük olarak bulunuyor. Bu hastada tedavide ne yapılır? A) Propil tiyourasil verilir B) Tiroksin verilir C) Hipertroidikse ötroid hale getirilir cerrahi yapılır. D) Hipertroidikse ötroid hale getirilir radyoaktif iyot verilir E) Cerrahi tedavi yapılır MULTĐNODÜLER GUATR VE TĐROĐD NODÜLLERĐ En sık Etiyoloji: Tiroid nodülleri endemik guatrın sık olduğu bölgelerde daha sıktır. Tirod bezinde en sık görülen nodül foliküler adenomdur. Patogenez: Tekrarlayan TSH uyarılarına ayak uyduramayan tiroid bezinde nodül formasyonu gelişir. Önemli klinik: Hipotroidi, hipertroidi veya ötroid olabilir. Önemli laboratuar: Tiroidde nodül varsa, klinik, tiroid fonksiyon testleri ve sintigrafi nodülün benign veya malign olduğunu göstermez. Mutlaka tanı için ince iğne aspirasyon biyopsisi yapmak gerekir. Kesin tanı: Đnce iğne aspirasyon biyopsisi Tedavide birinci tercih: Cerrahi Ayırıcı tanı: Tiroid kanserleri: Metastaz bulguları yoksa klinik ve laboratuar olarak benign ve malign nodülleri her zaman ayırmak mümkün değildir. Đnce iğne aspirasyon biyopsisi yapmak gerekir. (Cevap C) 13. Otuz yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş, ağrısı ve boyun ağrısı ile geliyor. Tiroid bezi fizik muayenede hassas ve ağrılı olarak saptanıyor. Tiroid fonksiyon testlerinde serbest T3 yüksek TSH düşük bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) T4 yüksek B) Eritrosit sedimantasyon hızı artmış C) Radyoaktif iyot upteki artmış D) Troid otoantikorlar %10 olguda pozitif olabilir. E) CRP yüksek DEQUARVEĐN TĐROĐDĐTĐ Etiyoloji: Viral bir üst solunum yolu infeksiyonundan sonra meydana gelir. Otoimmündür. 48 DrTus.com 49 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Patogenez: Otoimmün patolojiye bağlı tiroid foliküllerinde hasarlanma meydana gelir. Folikül yıkımına bağlı başlangıçta hipertroidi bulguları vardır. Önemli klinik: Tirotoksikoz bulguları ile gelen hastada viral üst solunum yolu infeksiyonu pozitif, boyunda ağrı ve hassasiyet varsa subakut lenfositik tiroidit düşünülür. Önemli laboratuar: T3 düşük, TSH yüksek, eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. Sintigrafide bez boştur. Kesin tanı: Klinik, laboratuar + biyopsi ile konur Tedavide birinci tercih: Aspirin Prognoz: Kalıcı hipotroidi %10 olguda gelişebilir. Ayırıcı tanı: Pospartum tiroidit, sesiz tiroidit; Doğumdan birkaç hafta sonra meydana gelir. Tiroid bezinde ağrı ve hassasiyet yoktur. Sedimantasyon fazla artmaz. Otoantikorlar ise daha fazla pozitiftir. Diğer bulgular benzer. (Cevap C) 14.Otuzdört yaşında bayan hasta çok uyuma ve kabızlık ile geliyor. Fizik muayenesinde diastolik hipertansiyon ve sinüs bradikardisi saptanıyor. Tiroid ultrasonunda tiroid bezi kaba granüle görünüyor. Antitiroglobulin ve antimikrozomal antikorlar pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada 3 yıl sonra tiroid bezi çevresinde 2x3, 1x1 cm büyüklüğünde lenfadenopatiler ortaya çıkıyor. Lenf bezi biyopsisinde laminer kalsifiye sperüller görülüyor. Bu durumda en olası tanı nedir? A) Anaplastik tiroid ca B) Medüller tiroid ca C) Foliküler ca D) Papiller ca E) Primer tiroid lenfoması HASHĐMATO TĐROĐDĐTĐ VE TĐROĐD KANSERĐ Etiyoloji: Otoimmündür. Patogenez: Süpresör T hücre defektine bağlıdır. Antitiroglobulin ve antimikrozomal antikorlar pozitiftir. Hipotiroidi ve tiroiditlerin en sık nedenidir. Önemli klinik: Başlangıçta tirotoksikoz bulguları, ortada ötiroid, geç dönemde hipotiroidi bulguları vardır. Hashimatolu bir hastada tiroid bezinde malignite varsa ilk akla gelen tiroid lenfomasıdır. Önemli laboratuar: Otoantikor pozitifliği Kesin tanı: Biyopsi ve otoantikor potitifliği ile konur. Hurtell hücreleri tipiktir. Tedavide birinci tercih: Evresine göre hashimato tiroiditinde tedavi verilir. Prognoz: Kalıcı hipotiroidi, lenfoma gelişebilir. Ayırıcı tanı: Bu olguda hastada altta yatan bir tiroid hastalığı var. Bu hastalık Hashimato tiroiditi fakat bu hastada gelişen kanser lenfoma değil. Biyopsi bulgusu papiller tiroid kanseri ile uyumlu. (Kolay gelsin) (Cevap D) 15.Elli yaşında bayan hasta öksürük ve nefes darlığı ile geliyor. Fizik muyanede tiroid bezi 1. dereceden büyük ve 1x2 49 DrTus.com 50 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI cm nodül saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde 1x1, 1x2 cm büyüklüğünde multipl konsolidasyon artışı saptanıyor. Hasta T3, T4 düzeyleri yüksek, TSH baskılı olarak bulunuyor. Bu hastada etyolojide hangisinin olma ihtimali en yüksektir? A) Ret ve TRK gen mutasyonu B) Đyot eksikliği C) Đyot fazlalığı D) Gardner sendromu E) Ailevi olabilir FOLĐKÜLER TĐROĐD KANSERĐ Etiyoloji: Bilinmiyor Patogenez: Đyot eksikliği olan bölgelerde foliküler ve anaplastik kanser sıktır. Önemli klinik: Metastaz ve hipertroidi bulguları vardır. Önemli laboratuar: Tiroglobulin artışı, T3 yüksek, TSH düşük Kesin tanı: Biyopsi Tedavide birinci tercih: Total tiroidektomi Ayırıcı tanı: Foliküler adenom: Đnce iğne aspirasyon biyopsisi ile foliküler adenom ve karsinom ayırılamaz. Sintigrafi ayırımda yardımcı olabilir. Ama kesin tanı eksizyonel biyopsi ile konur. (Cevap B) 16. Onbeş yaşında erkek hasta halsizlik, yorgunluk, kas krampları şikayeti ile başvuruyor. Hastadan ölçülen kalsiyum, düşük, fosfor yüksek bulunuyor. Parathormon düzeyleri yüksek bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Hipoparatiroidi B) Hiperparatiroidi C) Psödo hipoparatiroidi D) Psödohipo hiperparatiroidi E) Psödopsödo hiperparatiroidi HĐPOPARATĐROĐDĐLER Etiyoloji: En sık neden iyatrojenik tiroid cerrahisidir. Patogenez: Paratiroid bezleri görev PTH üretmez. Kemikten kaliyum resorbsiyonu, böbrekten kalsiyum geri emilimi bozulur. Hipokalsemi gelişir. Böbreklerle fosfor atılımı azaldığı için hiperfosfatemi meydana gelir. Önemli klinik: Hipokalsemiye bağlıdır. Peroral uyuşma ilk bulgusudur. Çocuklarda konvülizyon, yetişkinlerde tetani ve kas krampları görülür. Malabsorbsiyon ve dijital duyarlığı artar. Posterior lentiküler katarakt gelişebilir. Önemli laboratuar: Fosfor yüksek, kalsiyum ve PTH düşüktür. Kesin tanı: Kalsiyum, fosfor ve PTH düzeylerinin ölçümü ile konur. Tedavide birinci tercih: Kalsiyum vermektir. Ayırıcı tanı: Psödo ve psödopsödo hipoparatiroidi ile ayırmak gerekir. 50 DrTus.com 51 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI (Cevap C) HĐPOPARATĐROĐDĐLERDE LABORATUVAR BULGULAR Hastalık Ca P Alk fosfataz PTH Klinik Hipoparatiroidi Düşük yüksek Normal Düşük klinik yok Psödohipo-paratiroidi Düşük yüksek Normal Yüksek (IPTH) +* Psödopsödo hipoparatiroidi Normal Normal Normal Normal +* 17. Otuz yaşında bayan tekrarlayan pankreatit atakları, böbrek taşı ve EKG’de QT kısalması saptanıyor. Bu hastalığın en sık nedeni nedir? A) Konjenital B) Đyatrojenik C) Paratiroid adenomu D) Paratiroid hiperplazisi E) Meme ca HĐPERPARATĐROĐDĐ En sık Etiyoloji: En sık neden paratiroid adenomudur. Konjenital multipl endokrin tümörlerle birlikte görülebilir. MEN I ve MEN IIA’da olabilir. Patogenez: Paratiorid bezinden aşırı parathormon üretilir. Kalsiyum yükselir. Fosfor düşer. Klinik bulgular kalsiyum yüksekliğine bağlıdır. Önemli klinik: Hertürlü nörolojik bulguya rastlanılır. Börek taşı, poliüri, peptik ülser, konstipasyon, tekrarlayan peptik ülser, hipertansiyon ve aritmiler Önemli laboratuar: Kalsiyum yüksek, fosfor düşük, parathormon ve alkalen fosfataz yüksektir Kesin tanı: Tümör lokalizayonu en iyi sintigrafik olarak gösterilir Tedavide birinci tercih: Paratiroidektomi Prognoz: Hipertansiyon düzelmez, kemik lezyonları düzelir. Ayırıcı tanı: Sekonder hiperparatiroidi: Kalsiyum ve fosfor altta yatan hastalığa göre değişir. PTH ve ALP yüksektir. En sık neden KBY’dir. Tersiyer hiperparatiroidi: KBY’de görülen otonom paratiroid adenomudur. Kalsiyum, fosfor, PTH, ALP yüksektir. (Cevap C) 18.Ellidört yaşında bayan hasta halsizlik, yaygın kemik ağrısı, ileri derecede dehitratasyon bulguları ile geliyor. Hasta 7 günden beri kabızmış. Barsak sesleri azalmış. Fizik muayenede sağ akciğerde efüzyon bulguları var.Sol aksillada 4x4 cm lenfadenopati saptanıyor. Bu hastada alkalen fosfataz 1400 IU/ml, GGT normal, kalsiyum 10 mg/dl, albumin 1.1 mg/dl olarak bulunuyor. 51 DrTus.com 52 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Bu hastada bu durumda hangi komplikasyon gelişmiştir? A) Sürrenal metastazı B) Böbrek metastazı C) Karaciğer metastazı D) Kemik metastazı E) Safra kesesi metastazı HĐPERKALSEMĐ Etiyoloji: En sık neden hiperparatiroidi, yatan hastalarda kanserlerdir Patogenez: Tümöre bağlı hiperkalsemiler litik (meme kanseri), paraneoplastik (yassı hücreli akciğer kanseri) olabilir. Önemli klinik: Hiperkalsemi bulguları Önemli laboratuar: Kalsiyum yüksek, ALP normal Kesin tanı: Sintigrafi ve biyopside litik lezyonların gösterilmesi Tedavide birinci tercih: Hidrasyon, frusemid, mitramisin, pamidronat, alendronat Kemiğin Paget hastalığı: ALP yüksek, GGT normal, asemptomatik, kemik ağrısı olabilir. Kalsiyum, fosfor, parathormon düzeyleri normaldir. Litik ve blastik lezyonlar bir arada görülebilir. En sık kafa kemiklerinde atılmış pamuk manzarası vardır. (Cevap D) 19. Tip I DM tanısı ile 3 yıldır takip edilen hasta bulantı ve kusma şikayeti ile geliyor. Odada çürük elma kokusu alınıyor. Tansiyon arteriyel 80/40 mmHg, nabız 120/dk, ateş 38°C olarak saptanıyor. Kan şekeri 420 mg/dl, idrarda glikoz 3 pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Tip I diabette kan şekeri regülasyonu bozulmuş B) Diabetik keto asidoz C) Diabetik non ketotik koma D) Laktik asidoz koması E) Üriner infeksiyona bağlı şeker yükselmesi DĐABETĐK KETOASĐDOZ KOMASI En sık Etiyoloji: Đnfeksiyonlardır. Patogenez: Đnsülin eksikliğinde dokulara hücrelerin glukozu kullanımı azalır. Ekstraselüler sıvıda glukoz artar. Serum osmolaritesi artar. Osmolar yükü uzaklaştırmak için poliüri meydana gelir. Dehitratasyon oluşur. Hücreler glikoz yerine yağları kullanır. Yağların inkomplet yıkım ürünü keton cisimleridir. Keton cisimlerine bağlı yüksek anyon gape’li metabolik asidoz meydana gelir. Önemli klinik: Metabolik asidoz ve dehitratasyon bulguları vardır. Önemli laboratuar: Metebolik asidoz + dehitratasyon bulguları Kesin tanı: Keton pozitifliğinin gösterilmesi ile konur. 52 DrTus.com 53 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Tedavide birinci tercih: Đzotonik sıvıdır. Ayırıcı tanı: Nonketotik koma: Tip II DM’de görülür. Ağır dehitratasyon bulguları vardır. Metabolik asidoz bulguları ve ketoz bulguları yoktur. Kan şekeri çok yüksektir. Laktik asidoz koması: Tüm klinik ve laboratuar bulguları diabetik ketotik komaya benzer. Sadece keton pozitfliği yoktur. (Cevap B) 20.Kırkdört yaşında erkek hasta, yemeklerden sonra aşırı uyuklama hali varmış. Stres ve üzüntülü dönemlerde ağız kuruması olurmuş. Fizik muayenede sadece alt ekstremitelerde tibia ön yüzünde iyileşmiş yara izleri görülüyor. Tam kan sayımı normal. Tam idrar testi normal. Kan şekeri 105 mg/dl, tokluk şekeri 165 mg/dl olarak bulunuyor. Hastaya oral glukoz tolerans testi yapılıyor. Hastada ikinci saat değerleri 170 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Diabetes mellitus B) Normal inceleme C) Bozulmuş oral glikoz tölerans testi D) Bozulmuş açlık glikozu E) Đnsülin sekresyon bozukluğu DĐABETES MELLĐTUS VE OGTT En sık Etiyoloji: Bilinmiyor. Patogenez: Tip II DM’da hedef organ duyarsızlığı, inüsülin direnci ve down regülasyon suçlanmaktadır. Açlık şekerinin iki kez 126 mg/dl’den büyük olması, OGTT’de ikinci saat değerinin >200 mg/dl olması ile diabet tanısı konur. Đkinci saat değeri 140-199 arasında ise tanı bozulmuş OGTT’dir. Önemli klinik: Aşırı ve yağlı yemeklerden sonra diabetes mellitus klinik bulgularının görülmesi Önemli laboratuar: Tokluk şekerleri yüksektir. Kesin tanı: OGTT ile tanı konur Tedavide birinci tercih: Yağdan fakir diyet, eksersiz, biguanidler ve tiazolidenidionlar kullanılabilir. Prognoz: Diabet gelişebilir. Bozulmuş açlık glikozu: 2 saat değerleri < 140 mg/dl’dir. Fakat bu hastalarda açlık şekerleri 100-126 mg/dl arasında olup normalden daha yüksektir. (Cevap C) 21.Otuzdört yaşında erkek hasta bilinç bozukluğu ile geliyor. Fizik muayenesinde midriazisi var. Mukozalar nemli. Hastanın öyküsünde 6 ay içerisinde 10 kilo aldığını öğreniyorsunuz. Hasta sürekli yediği halde sürekli açlık hissediyormuş. Yapılan testlerde kan şekeri 40 mg/dl, serum sodyumu 149 mg/dl, serum potasyumu 2.8 mg/dl, kalsiyumu 7.8 mg/dl, C peptid düzeyleri düşük, parathormon, kortizol düzeyleri yüksek bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Đnsülinoma B) Hepatoma 53 DrTus.com 54 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) Addison hastalığı D) Đyatrojenik hipoglisemi E) Retroperitoneal fibrosarkom HĐPOGLĐSEMĐ En sık Etiyoloji: Hipogliseminin en sık nedeni insülin kullanımıdır. En sık neden olan ilaç klorpropamid’dir. En sık neden olan tümör insülinomadır. Hipoglisemi iyatrojenik olabilir. Patogenez: Đnsülin fazlalığında hastanın iştahı artar. Kilo alır. Önemli klinik: Kilo alımın, nöropsikiyatrik bulgular görülür. Önemli laboratuar: Kan şekeri düşük iken insülin ve C peptid düzeyleri yüksek ise endojen hipoglesimidir. C peptid düzeyleri düşük ise ekzojen hipoglisemidir. Kesin tanı: Đnsülinomada hipoglisemi yanıt testi en güvenilir testtir. Tedavide birinci tercih: Đnsülinomada tümörü çıkarmaktır. Reaktif hipoglisemilerde ise ekzojen nedeni ortadan kaldırmak gerekir. Ekzojen hipoglisemi: C peptid düzeyleri düşüklüğü tipiktir. (Cevap D) 22.Hipertansiyon ile gelen hastanın kan gazlarında pH 7.46, karbondioksit ve oksijen saturasyonu normal. Serum sodyumu 145 meq/L, potasyum 2.2 meq/L olarak bulunmuş. Hastanın renin ve aldesteron düzeyi düşük olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Feokromasitoma B) Cushing hastalığı C) Liddle sendromu D) Conn sendromu E) Bartter sendromu CONN SENDROMU En sık Etiyoloji: Sürrenal adenomu Patogenez: Aldesteron salınımı artar. Su ve sodyum tutulur. Potasyum atılır. Buna bağlı hipertansiyon hipokalemi ve metabolik alkaloz gelişir. Önemli klinik: Hipertansiyon, ödem yok. Önemli laboratuar: Hipokalemi, Kesin tanı: Renin düşük, aldesteron yüksek Tedavide birinci tercih: Cerrahi olarak tümörü çırakma, medikal tedavide birinci tercih spiranolakton ve aldakton kullanılır. Ayırıcı tanı: Liddle sendromu: Hipertansiyon, hipokalemi ve alkaloz vardır. Bu hastalarda hem aldesteron hem de renin düzeyleri düşüktür. (Cevap C) 54 DrTus.com 55 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 23.Kırkdört yaşında erkek hasta idrar yaptıktan sonra çarpıntı ve baş ağrısı oluyormuş. Ölçülen tansiyonları 170/120 mmHg, nabız 120/dk olarak bulunuyor. Ölçülen kan şekeri 132 mg/dl olarak bulunmuş. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Feokromasitoma B) Paraganglionoma C) Addison hastalığı D) Cushing hastalığı E) Panik atak (Cevap B) 24. Bu hastada en güvenilir tanı testi hangisidir? A) Valin mandelik asit B) Adrenalin C) Noradrenalin D) 5 Hidroksi indol asetik asit E) Chromogranin A FEOKROMASĐTOMA VE PARAGANGLĐONAMA En sık Etiyoloji: Feokromasitoma sürrenal medülla tümörüdür. Sürrenal dışı ise paraganglionama denir. Paraganglionamalar en sık Zukerkandl organından köken alır. Patogenez: En fazla salınan mediatör noradrenalindir. Önemli klinik: Psişik ve fiziki streslerden bağımsız hipertansif ataklar tipiktir. Đşeme sonrası hipertansif atak mesaneden köken alan paraganglionomalarda görülür. Önemli laboratuar: Polisitemi, hiperglisemi Kesin tanı: Tarama testi 24 saatlik idrarda valin mandelik asit bakmaktır. Tanı testi Chromogranin A düzeylerinde artış tipiktir. PET ve sintigrafide (Metaiyodobenzil guanidin sintigrafisi) ile tümör gösterilebilir. Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Medikal tedavide fenoksibenzamin, fentolamin gibi alfa blokerler verilir. Beta blokerler tek başına verilirse hipertansif ataklara neden olur. Ayırıcı tanı: Panik atak: Atak pisişik veya fizik stres sonrası meydana gelir. Đleri testlerde tümör olmadığı saptanabilir. (Cevap E) 25.Koroner yoğun bakım ünitesinde yatan 45 yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde ksantolezma ve tendon ksantomları saptanıyor. Bu hastada lipid profili ile ilgili hangisi yanlıştır? A) LDL reseptör defekti vardır. B) Kolesterol yüksek 55 DrTus.com 56 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) Trigliserid yüksek D) Total kolesterol yüksek E) LDL düzeyleri yüksektir. TĐP IIA HĐPERLĐPĐDEMĐ Etiyoloji: LDL reseptör defektidir. Patogenez: Koroner arter hastalığı riski en yüksek hiperlipidemidir. Önemli klinik: Ksantolezma, tendonksantomları, arkus senilis, erken yaşta miyokard infarktüsü, serebrovasküler olaylar Önemli laboratuar: Total kolesterol, LDL kolesterol yüksek, HDL kolesterol düşük, trigliserid normal Kesin tanı: Lipid profili Tedavide birinci tercih: HMG KoA redüktaz inhibitörleri kullanılır. (Cevap C) GÖĞÜS HASTALIKLARI 1. Yirmibeş yaşında dahiliye araştırma görevlisi hemoptizi ile başvuruyor. Halsizlik, iştahsızlığı varmış. Tam kan sayımında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit sayısı 3800 mm3, trombosit sayısı 520.000 mm3, eritrosit sedimantasyon hızı 78 mm/s, periferik yaymada lenfomononükleer hücrelerde artış saptanıyor. Akciğer grafisinde solda plevral efüzyon saptanıyor. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir? A) Tomografi B) Sintigrafi C) Balgam kültürü D) PCR E) Akciğer grafisi (Cevap C) 2. Efüzyonda aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Şeker normal B) Protein yüksek C) Dansite yüksek D) LDH yüksek E) Lenfosit artışı var SEKONDER TÜBERKÜLOZ Etiyoloji: Mikobakterium tüberkülozis Patogenez: Sekonder tüberküloz üst lobları tutar. Dışardan etkenin alınması veya reaktivasyon ile meydana gelir. 56 DrTus.com 57 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Önemli klinik: Öksürük, balgam, hemoptizi, ateş, zayıflama, gece terlemesi vardır. En sık görülen extraplumuner tüberküloz lenf bezi tüberkülozudur. Önemli laboratuar: Kronik hastalık anemisi, sedimantasyon artışı, ARB pozitifliği, plevral efüzyonda eksuda vasfındadır. Kesin tanı: Balgam kültüründe etkeni üretmekle konur. Tedavide birinci tercih: Rifampisin, izoniazid, prazinamid, etambutol, streptomisinden 4’lü ilaç başlanır. 2 ay kullanıldıktan sonra ikisi kesilir. Rifampisin ve izoniazid 4 ay daha devam edilir. Ayırıcı tanı: Her türlü akciğer hastalığını taklit eden klinik ve radyolojik bulguya neden olabilir. (Cevap A) 3. Üst solunum yolu infeksiyonu bulguları ile getirilen altı yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde flukteninler keratokonjuktivit ve eritema nodozum saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Atipik pnönomi B) Herpes infeksiyonu C) Beta infeksiyonu D) Klamidya infeksiyonu E) Primer Tüberküloz PRĐMER TÜBERKÜLOZ Etiyoloji: Mikobakterium tüberkülozis Patogenez: Primer tüberküloz: Orta ve alt lobları tutar. Ghon kompleksi: Aynı taraf akciğer tutulumu ve aynı tarafta lenf bezi kalsifikasyonu varlığına denir. Önemli klinik: Üst solunum yolu infeksiyonu bulguları vardır. Kesin tanı: Balgam kültüründe etkeni üretmekle konur. (Cevap E) 4.Yirmiiki yaşında erkek hasta, 3 gün önce ava gitmiş. Bir gün önce öksürük balgam, ateş ve yan ağrısı başlamış. Fizik muayenede alt dudakta herpetik lezyonları mevcut. Solda solunuma iştirak azalmış. Perküsyonda solda matite alınıyor. Vibrasyon tarasiks artmış. Dinlemekle aynı bölgede bronşial ses alınıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit sayısı 38000 mm3, trombosit sayısı 220.000 mm3, eritrosit sedimantasyon hızı 78 mm/s, periferik yaymada sola kayma saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Pnömotoraks B) Pulmoner emboli C) Atelektazi D) Pnömoni E) Ampiyem (Cevap D) 5. Bu hastada en olası etken nedir? A) Sterptokokus pnömoni C) Klamidya pnömoni B) Staf. aerous D) Klebsiella pnömoni 57 DrTus.com 58 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI E) Mikoplazma pnömoni TOPLUMSAL KÖKENLĐ PNÖMONĐ Etiyoloji: En sık etken Strep. Pnömonidir. Patogenez: Etken mikroorganizma akciğerde infalamasyon ve iltihaba neden olur. Eksudasyon, kırmızı hepatizasyon, rezolüsyon Önemli klinik: Öksürük, balgam, ateş, yan ağrısı, paslı balgam Önemli laboratuar: Lökomoid reaksiyon Kesin tanı: Akciğer grafisi: Hava bronkogramı, lober veya lobüler infiltrasyon Tedavide birinci tercih: Klaritromisin Ayırıcı tanı: Diğer bakteriyel pnömoniler: 1. Stafilokoksik pnömoni: Đnflüenza ve kızamık ile birlikteliği sıktır. Đntravenöz ilaç alışkanlığı olan, kalp kapak hastalarında, kronik hemodiyalizlerde kateter infeksiyonlarının başlıca sorumlusudur. Grafide hızla nitelik değiştiren bronkopnömoni alanları, nekroz nedeniyle kaviteleşme ve pnömatosel, apse, pnömotoraks gibi görüntüler sıktır. 2. Klepsiella pnömoni: Tipik olarak üst lobları tutar. Alkoliklerde sıktır. Volüm artışına bağlı olarak fissürlerde itilme izlenebilir. 3. H. influenza pnömonisi: Yaşlı, alkolik, kronik bronşit gibi ve ek hastalığı olan kişilerde sıktır. 4. Pnömosistis carini pnömonisi: HIV’de en sık görülen infeksiyondur. Yavaş ilerler hipoksi ve siyanoz olur. Bilateral diffüz infiltrasyonlar sıktır. Apekste pnömatoseller ve pnömotoraks izlenebilir. 5. Akciğer adenokanseri: Klinik bulgular pnömoniyi taklit eder. Tedavi ile düzelmez. Tomografi ve biyopsi ile ayırt edilir (Cevap A) EŞLĐK EDEN SĐSTEMĐK BULGULARA GÖRE ETKENLER Deri Eritema multiforme Eritema nodosum Ektima gangrenosum Oral Peridontal hastalık, pis koku Herpes labialis Kulak Bülloz mirinjitis GIS Diyare Kalp Bradikardi Nörolojik bulgular Serebellar ataksi Ensefalit M.pneumoniae C. pneumoniae P.aeruginosa Anaerobik enfeksiyonlar S.pneumoniae M.pneumoniae L.pneumophilia, M.pneumoniae L. pneumophilia M.pneumoniae C. burnetti ID:10t0112 6. Yirmidört yaşında erkek hasta pnömoni tanısı ile klinikte yatıyor. Hastaya tedavi başlanıyor. 58 DrTus.com 59 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Bu hastada tedaviyle ilk düzelen ve en son düzelen bulgu hangisidir? A) Ateş – sedimantasyon hızı B) Lökosit yüksekliği – nörolojik bulgular C) CRP yüksekliği – radyolojik bulgular D) Anemi – sedimantasyon yüksekliği E) Ateş ve radyolojik bulgular Pnömonili bir hastada tedavi ile ilk düzelen ateş, son düzelen radyolojik bulgudur. Pnömoni tanısında altın standart radyolojik incelemedir. Pnömonili bir hastada ilaca rağmen ateş düşmüyorsa abse, ampiyem veya ilaç direnci düşünmek gerekir. Ampiyem tanısı torasentez ile konur. Ampiyemin tedavisi toraks tüpü su altı drenajıdır. (Cevap E) 7. Otuziki yaşında bayan hasta kuru öksürük ve sırt ağrısı ile başvuruyor. Fizik muayenesende kulakta büllöz mirinjit saptanıyor. Akciğer muayenesinde de yaygın orta ve ince raller alınıyor. Bu hastada tedavide birinci tercih nedir? A) Klindamisin B) Tetrasiklin C) Eritromisin D) Rifampisin E) Pensilin MĐKOPLAZMA PNÖMONĐ Etiyoloji: Mikoplazma pnömoni Patogenez: Doğada yaşayan en küçük mikroorganizmadır. Atipik pnömonilerin en sık etkenidir. Đnterstisiyel pnömoni yapar. Đnkübasyon süresi uzundur. Önemli klinik: Klinik ve radyolojik bulgular uyumsuzdur. ÜSYE belirtileri, kulakta bülloz myringitis, servikal lenfadenopati, konjuktivit, nörolojik belirtiler ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk olabilir. Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde yamalı infiltrasyon vardır. Hiler lenfadenopati olabilir. Kesin tanı: Soğuk aglütinin testi Tedavide birinci tercih: Eritromisin Ayırıcı tanı: Legionella pnömoni: Sulardan ve klimalardan bulaşır. Kuru öksürük, plevral ağrı ve bulantı, kusma, ishal gibi GIS belirtileri vardır. Relatif bradikardi, konfüzyon, ekstrapulmaner belirtiler sıktır. LDH ve kreatinin fosfokinazda artma, hipofosfatemi, hiponatremi olabilir. En güvenilir tanı yöntemi idrarda antijen pozitifliğin saptanmasıdır. Tedavide birinci tercih azitromisindir. Klamidya pnömoni: Kuşlardan bulaşır. ÜSYE’lu infeksiyon bulgularını takiben pnömoni ve hepatosplenomegali olabilir. Cilt lezyonu sıktır. PA akciğer grafisinde hilustan perifere uzanan infiltrasyon ve hiler lenfadenopati olabilir. Tanı kompleman fiksasyon testi kullanılır. Kültürde üremez. Tedavide tetrasiklin kullanılır. (Cevap C) 59 DrTus.com 60 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 8. Kırkiki yaşında Konyanın Kadınhanı ilçesi Atlantı Beldesinden gelen hastada bir gün olup geçen öksürük ve balgamında sümüksü maddeler görüyor. Vücudunda döküntüler ve kızarıklık ile gelen hastanın periferik yaymasında eozinofil artışı saptanıyor. Bu hastada akciğer grafisinde lezyon en sık nerdedir? A) Sol üst lob B) Sağ alt lob C) Sağ orta lob D) Sol orta lob E) Sol üst lob KĐST HĐDATĐK Etiyoloji: Ekinokokus granülozus Patogenez: Oral olarak alınan kistler mide asidine dirençlidir. Đnce barsakta açılır. Portal sistem ile en sık karaciğere gelir. Đkinci sıklıkta akciğeri tutar. Önemli klinik: Genellikle asemptomatik. Rüptüre olursa balgamda yumurta akı, soğan zarı benzeri yapılar görülebilir. Anaflaksi gelişebilir. Önemli laboratuar: Eozinofili olabilir. Direk grafide düzgün kenarlı konsolüdasyon artışı vardır. En çok sağ akciğer alt lobunu tutar. Kesin tanı: Tomografi ile konur Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Medikal tedavide birinci tercih albendazoldür. Ayırıcı tanı: Aspergilloma: Apekse yerleşir. Lezyon üzerinde hilal tarzında hava sütunun görülmesi tipiktir. Kitle lezyon yapan hastalıklar: Tümörler, vaskülitler, granülamatöz hastalıklar. AKCĐĞER HASTALIKLARINDA LEZYON LOKALĐZASYONLARI Primer tüberküloz : Alt lob Sekonder tüberküloz : Üst lob Bronşektazi : Sol alt lob Kist hidatik : Sağ alt lob Akciğer absesi : Sağ orta ve üst lob (Cevap B) 9. Kırkbeş yaşında diabetik ve alkolik hasta öksürük, balgam, ateş ve nefes darlığı ile getiriliyor. Balgam incelemesinde gram boyamada bakteri görülmüyor. Mantar elemanlarına rastlanıyor. Akciğer grafisinde yaygın pnömonik infiltrasyon saptanıyor. Solunum fonksiyon testlerinde FVC ve FEV1 düşük olarak bulunuyor. Kan gazlarında oksijen saturasyonu düşük. Karbondioksit miktarı artmış olarak bulunuyor. Bu hastada en sık ajan hangisidir? A) Candida albicans B) Candida bresiliensisi C) Aspergillus clavatus D) Aspergillus fumigatus E) Koksidiomikozis 60 DrTus.com 61 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI AKCĐĞERĐN MANTAR ĐNFEKSĐYONLARI Etiyoloji: Aspergillus fumigatus Patogenez: Diabetik hastalarda, nötropenik ateşli hastalarda ve immünsüpresif hastalarda akciğerde en sık infeksiyona neden olan ajan Aspergillus’lardır. Yaygın pnömonik infiltrasyon yapar. Önemli klinik: Antibiyotik tedavisine dirençli pnömonik infiltrasyon vardır. Önemli laboratuar: Balgamda mantar elemanlarının gösterilmesi, serolojik testler tanıda yardımcıdır. Kesin tanı: Akciğer biyopsisi ile konur Tedavide birinci tercih: Amfoterisim B’dir. En önemli yan etkisi ATN’dir. Nefrojenik diabetes insipitus ve hipokalemiye neden olabilir. Ayırıcı tanı: ARDS: 7 gün içinde gelişen bileteral pulmoner infiltrasyon vardır. Pulmoner kapiller basınç normaldir. Đnterstisiyel viral pnömoniler: Mantar elemanları görülmez. Viral serolojik testler tanıda yardımcıdır. (Cevap D) 10. Ellialtı yaşında erkek hasta 26 yıldır günde iki paket sigara içiyormuş. Hastada 5 yıldır ilkbahar ve kış aylarında öksürük ve balgam olurmuş. Fizik muayenede ekspiryumda uzama saptanıyor. Yaygın orta ve kaba raller alınıyor. Balgam incelemesinde bol lökosit ve gram boyamada bol bakteri görülüyor. Akciğer grafisinde hafif havalanma artışı ve diaframda bileteral baskılanma saptanıyor. Bu hastada solunum fonksiyon testlerinden hangi bulgu görülme ihtimali en düşüktür? A) Total akciğer kapasitesi artar B) Rezidüel volüm artar C) Zorlu ekspiryumun birinci saniye volümü azalır D) Zorlu vital kapasite artar E) FEV1/FVC oranı normal veya azalmıştır (Cevap D) 11.Bu hastada en önemli bronş biyopsi bulgusu nedir? A) Mukoz bezlerde metaplazi B) Bazal membranda kalınlaşma C) Epitel frajilitesi D) Mukozal ödem E) Reid indeksinin > 0.4 olması KRONĐK BRONŞĐT Etiyoloji: En sık neden sigara kullanımıdır. Patogenez: Kronik irritasyonlara bağlı olarak bronşial bezlerde değişiklikler olur. Karakteristik olarak mukoz bez/duvar kalınlık oranı>0.4’dür. 61 DrTus.com 62 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Önemli klinik: 2 yıldan uzun, 3 ay devam eden öksürük ve balgam Önemli laboratuar: Solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif patern görülür. Sekonder polisitemi sıktır. Kesin tanı: Klinik ve bronş biyopsisi ile konur. Tedavide birinci tercih: Etyolojik nedenden uzak durmak gerekir. Ayırıcı tanı: Amfizem: Zayıf, nefes darlığı ve fıçı göğüs. Akciğer grafisinde havalanma artışı ve damla kalp vardır. (Cevap E) 12.On altı yaşında genç kız, 1 yıldır ayda birkaç kez gece öksürüğü ve nefes darlığı, ayda 2-3 kezde gündüzleri öksürük ve nefes darlığı oluyormuş. Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir özellik saptanmıyor. Solunum fonksiyon testlerinde PEF (maksimum tepe akım hızı) %70 olarak bulunuyor. Diğer değerler normal. Akciğer grafisi normal. Serumda total eozinofil sayısı 1000 olarak bulunuyor. Hastada tedavide ilk tercih edilecek ilaç hangisidir? A) Đnhale steroid B) Oral steroid C) Mast hücre stabilizatörü D) Kısa etkili beta 2 mimetik E) Uzun etkili beta 2 mimetik ASTIM BRONŞĐALE Etiyoloji: Tip I allerjik reaksiyon Patogenez:Çocuklarda, aile öyküsü pozitif, rinit, dermatit, nazal polip gibi allerjik hastalıklar sıktır. Önemli klinik: Ataklar halinde gelen öksürük ve nefes darlığı, weezing, Önemli laboratuar: Spesifik IgE ve eozinofil sayısında artış Kesin tanı: Solunum fonksiyon testlerinde PEF değerlerinin sabah düşüklüğü karakteristiktir. Tedavide birinci tercih: Beta 2 mimetikler birinci tercihtir. En etkin ilaç kortikosteroidlerdir. Ayırıcı tanı: Yabancı cisim aspirasyonu: Genellikle bulgular tek taraflıdır. Alerji ve aile öyküsü negatiftir. Eozinofil artışı yoktur. KOAH alevlenme: Ateş, bol köpüklü ve pürülan balgam vardır. FEV1’de azalma tipiktir. (Cevap D) 13.Otuzdört yaşında erkek, askerliğinde ciddi bir akciğer hastalığı geçirmiş. Bir ay yatarak tedavi görmüş. Daha sonra hastada sabahları öksürük ve balgam başlamış. Hasta sigara içmiyormuş. Fizik muayenede parmaklarda çomaklaşma dikkati çekiyor. Solunum fonksiyon testleri normal. Sol alt lobda ekmek içi görünümü saptanıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon hızı 45 mm/s, total protein 5.4 gr/dl, serum albumini 2.2 gr/dl olarak bulunuyor. Bu hastaya bundan sonraki aşamada gelişen komplikasyonun tanısı için hangi testin istenmesi en uygundur? A) Toraks tomografisi B) Abdominal ultrasonografi 62 DrTus.com 63 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) 24 saatlik idrarda protein D) Tümör markerleri E) Protein elektroforezi BRONŞEKTAZĐ Etiyoloji: Çocuklarda kistik fibrozis, kızamık, yetişkinlerde tüberküloz ve geçirilmiş diğer akciğer infeksiyonlarına bağlı gelişebilir. Kistik fibrozisde gelişme ihtimali en yüksektir. Patogenez: Geçirilmiş hastalıklara bağlı proksimal subsegmental hava yollarında kalıcı genişleme vardır. En fazla sol alt lobu tutar Önemli klinik: Sabahları kusar tarzda öksürük ve balgamdır. Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde ekmek içi görünümü Kesin tanı: Bronkografi/Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi Tedavide birinci tercih: En sık bu hastalar infeksiyon ile gelir. H. influenza etkendir. Đnfeksiyon tedavisi yapılır. Komplike vakalarda cerrahi yapılır. Prognoz: Çomak parmak ve AA tipi amiloidoz gelişebilir. Amiloidoz tanısında öncelikle 24 saatlik idrarda protein bakılır. Kesin tanı böbrek biyopsisi ile konur. Ayırıcı tanı: Kronik bronşit, kronik sinüzit: Kronik bronşitte de sabah öksürük ve balgam vardır. Balgam daha azdır. Gün boyu devam edebilir. Bu hastalarda direk grafi kronik bronşitte nonspesifiktir. Ayırıcı tanıda SFT ve tomografi yardımcıdır. (Cevap C) 14. Yetmiş yaşında bayan hasta ürosepsis tanısı ile takip ediliyor. Sabah muayenesinde tansiyon arteriyel 80/40 mmHg, nabız 120 dk, taşipnesi ve siyanozu var. Hastaya tedavi olarak dopamin, dobutamin, ciprofloksasin 2x200 mg ĐV ve oksijen veriliyor. Kan gazlarında oksijen saturasyonu %40 olarak bulunuyor. Akciğer grafisinde bileteral pulmoner infiltrasyon saptanıyor. Kar fırtınası görünümü var. Bu hastada ile ilgili hangisi yanlıştır? A) Üre ve kreatin yüksek olabilir B) ALT artışı olabilir C) Pulmoner kapiller basınç yüksek olabilir D) Trombositopeni gelişebilir E) Protrombin zamanı ve APTT uzun olabilir. ARDS Etiyoloji: En sık neden gram negatif bakteriyel sepsistir. Patogenez: Alveolekapiller membranda hasar vardır. Buna bağlı alveolekapiller membran geçirgenliği bozulur. Bu alanda ödem ve inflamasyon meydana gelir. Buna bağlı akciğerler görevini yapamaz hale gelir. Kanda oksijen miktarı düşer. Önemli klinik: Solunum yetmezliği bulguları vardır. Bu hastalarda zaman içinde böbrek, karaciğer, kalp, beyin fonksiyonlarında bozulma, hematolojik olarak da DĐC tablosu gelişebilir. Önemli laboratuar: %100 oksijen verilmesine rağmen oksijen saturasyonun %40 olması tipiktir. Akciğer grafisinde 7 gün içinde gelişen bileteral infiltrasyon tipiktir. 63 DrTus.com 64 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Kesin tanı: Klinik ve radyolojik olarak konur. Pulmoner kapiller basınç normal olmalıdır. Tedavide birinci tercih: Destek tedavisi Prognoz: Mortalite çok yüksektir Ayırıcı tanı: Pulmoner hipertansiyon: Ortalama pulmoner kapiller basınç bu hastalarda > 18 mmHg’dir. Altta yatan sol kalp hastalığı ve konjenital kalp hastalığı ve akciğer hastalığına ait bulgular hakimdir. (Cevap C) 15. Otuz yaşında jokey, yarışmada attan düşmüş ve kalça kırığı meydana gelmiş. Hasta opere olmuş. Đki haftadan beri yatıyor. Hasta birkaç kez öksürmüş. Sonra ani bir nefesde daralma hissi ve göğüs ağrısı meydana gelmiş. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 100/70 mmHg, nabız 100/dk, solunum sayısı 29/dk, kan gazlarında ise pH 7.3, karbondioksit %50, oksijen saturasyonu %82 olarak bulunuyor. EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları mevcut. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Pnömoni B) Atelektazi C) Pulmoner emboli D) Diafram irritasyonu E) Pnömotoraks PULMONER EMBOLĐ Etiyoloji: En sık herediter sebep APC rezistansı, en sık akkiz neden ortopedik kalça cerrahisidir. Patogenez: Staz, endotel bütünlüğünü bozan her şey, koagülasyon faktörlerindeki herediter neden eksiklikler tromboza neden olur. Trombüs en fazla derin femoral venlerde meydana gelir. Klinik: Ani başlayan, taşipne, taşikardi, göğüs ağrısı, ateş, hemoptizi Önemli laboratuar: Hipoksi, hipokapni, respiratuar alkaloz, EKG’de S1Q3,T3 formasyonu, sintigrafide ventilasyon normal, perfüzyonda dolma defekti var. Anjitomografi ile sintigrafinin tanı değeri aynı. Tomografi kullanımı daha pratik ve yaygındır. D dimer artmıştır. D dimerin normal olması emboliyi ekarte ettirir. Kesin tanı: Pulmoner Anjiografi, Tedavide birinci tercih: Antikoagülan, antiagregan, trombolitik tedavi, cerrahi tedavi Ayırıcı tanı: Pnömotoraks: Ani başlar, nefes darlığı, taşipne ve taşikardi yapabilir. Faka hemoptizi, ateş yapmaz. Kan gazlarında spesifik bulgu yoktur. EKG altta yatan hastalığa ait nonspesifik bulgular olabilir. Akciğer grafisinde havalanma artışı vardır. (Cevap E) 16.Elliyedi yaşında erkek hasta yüzünde kuruluk ve göz kapağında düşme şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde göz kapağının düşük olduğu tarafta pupillanın küçük olduğu saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Horner sendromu B) Eaton lambert C) Polimyalji romatika D) Polinöropati E) Myastenia gravis 64 DrTus.com 65 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI HORNER SENDROMU Etiyoloji: Akciğer kanseri Patogenez: Akciğer apeks tümörüne bağlı sempatik ganglion olan ganglion stelatum tutulur. Önemli klinik: Pitozis, myozis, enoftalmus ve anhidrozis meydana gelir. Önemli laboratuar: Akciğer kanseri bulguları vardır. Kesin tanı: Klinik olarak konur. Tedavide birinci tercih: Akciğer kanserinin tedavisi Ayırıcı tanı: Pankoast tümörüne bağlı brakial pleksus infiltrasyonu ile karışır. Bu hastalarda omuz ve ve kolun iç kısmında ağrı meydana gelir. (Cevap A) 17.Kırkdört yaşında erkek hasta, öksürük, balgam ve hemoptizi ile başvuruyor. Fizik muayenede solda orta zonda solunum sesleri azalmış, vibrasyon torasiks artmış. Perküsyonda matite alınıyor. Çomak parmak saptanıyor. Akciğer grafisinde bu bölgede 4x5 cm çapında kalp komşuluğunda düzensiz sınırlı kitle lezyon saptanıyor. Hastanın balgam incelemesinde tümör hücrelerine rastlanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Küçük hücreli akciğer ca B) Büyük hücreli ca C) Adeno ca D) Bronkoalveoler karsinom E) Epidermoid ca (Cevap E) 18. Bu hastada biyokimyasal testlerden hangisini öncelikli istemek gerekir? A) Sodyum B) Potasyum C) Fosfor D) Kalsiyum E) Magnezyum (Cevap D) AKCĐĞER EPĐDERMOĐD KARSĐNOM Etiyoloji: Bilinmiyor Patogenez: Bronş epitelinden köken alır. Genellikle hiler yerleşimlidir. Bronşa temas ettiği için balgam sitolojisinde tümör hücreleri görülebilir. Paraneplastik olarak parathormon benzeri polipeptid üretir. Hiperkalsemi yapar. Önemli klinik: Öksürük, zayıflama, hemoptizi, çomak parmak Önemli laboratuar: Hiperkalsemi Kesin tanı: Biyopsi Tedavide birinci tercih: Cerrahi, inoperabl hastalarda kemoteterapi yapılır Ayırıcı tanı: Diğer akciğer kanserleri ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. 65 DrTus.com 66 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Paraneoplastik sendromlar: Uygunsuz ADH send.: En sık, Küçük hücreli ca Ektopik Cusing: ACTH salınımı = Küçük hücreli Hiperkalsemi: Epidermoid (squamöz cell ca) Jinekomasti: Büyük hücreli akciğer ca Eaton lambert sendromu: Küçük hücreli ca Çomak parmak ve osteartropati: Epidermoid ca Beyne en fazla metastaz: Adeno ca En sık görülen: Adeno ca’lar En iyi prognoz: Adeno ca/ Bronkoalveoler karsinom Sigara ile ilişki: Küçük hücreli Sigara ile ilişki yok: Adeno ca Perifere yerleşen: Adeno ca En kötü prognoz: Küçük hücreli KI Met en fazla: Küçük hücreli Pnömoni benzeri tablo: Adeno ca Akciğerin en fazla metastaz yapan tümör Renal cell ca’dır Metastaz eğilimi en fazla: Koriokarsinom Akciğerin en sık benign tümörü hamartomdur Patlamış mısır tarzı kalsifikasyonlar ile karakterizedir ĐNORGANĐK TOZLAR VE ÖZELLĐKLERĐ Tozlar Asbest Özellikleri Yalıtım, izolasyon ve gemi işçilerinde sıktır Alt zonlarda yaygın fibrozis Plevral plak, kalsifikasyon Kanserojendir Berilyoz Uzay endüstrisi, elektronik ve elektrik çalışanlarında sıktır Granülomatöz reaksiyon Üst loblar ve periferik tutulum sık Hiler LAP eşlik edebilir Shaver hastalığı Boksit cevherinin ısıtılması sırasındaki duman inhalasyonu ile oluşur (Aluminyum) Üst loblarda balpeteği görünümü sıktır. Pnömotoraks riski yüksektir Silikozis Maden ocakları, tünel kazımı, baraj yapımında çalışanlarda sıktır 3 klinik formu var: Akut, akselere ve kronik Hiler yumurta kabuğu kalsifikasyon sık Talk Deri, lastik, seramik, kağıt işçilerinde sıktır Plevra tutulumu sıktır ID:10t0116 66 DrTus.com 67 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 19.Otuzsekiz yaşında Ürgüp’lü bir hastada sırt ağrısı, zayıflama ve nefes darlığı ile geliyor. Akciğer muayenesinde sağ akciğer üst ve orta zonlarda solunum seslerinda azalma, vibrasyon torasikste azalma ve perküsyonda matite alınıyor. Direk grafide plevral efüzyon ve yama tarzında plevral kalınlaşma, kalsifikasyonlar dikkati çekiyor. Bu hastalığa neden olan en olası pnömokonyoz hangisidir? A) Baritozis B) Silikozis C) Asbestozis D) Pnömokonyoz E) Berilliyozis (Cevap C) 20.Bu hastada en sık gelişebilecek kanser hangisidir? A) Mezoteliyoma B) Akciğer ca C) Perikard tümörü D) Mesane ca E) Renal cell ca ASBESTOZĐS Etiyoloji: Beyaz toprak kullanımına bağlı gelişir. Türkiye’de Ürgüp, Göreme, Afyon vb yerleşim yerlerinde sık görülür. Patogenez: Asbestin 3 şekli vardır. Beyaz, kahverengi ve mavi asbest. En fazla kanserojen olan mavi asbesttir. Asbeste maruz kalanlarda en sık gelişen kanser akciğer adenokanseridir. Fakat mezoteliyomanın ise en sık nedeni asbesttir. Önemli klinik: Plevral ağrı ve plevral efüzyon bulguları vardır. Önemli laboratuar: Plevral efüzyon malign hücre görülebilir. Kesin tanı: Biyopsi ile konur. Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Prognoz: Kötüdür Ayırıcı tanı: Diğer plevral efüzyon yapan nedenler ile pnömokonyozlar ile karışır. Silikozis: En sık pnömokonyoz. En sık görülen şekli kuartzdır. Akciğer apeksini tutar ve fibrozise neden olabilir. Bu hastalarda radyolojik olarak melek kanadı ve yumurta kabuğu kalsifikasyon tipiktir. Makrofaj fonksiyonlarını inhibe ettiği için tüberküloz sık gelişmektedir. Kömür madencisi pnömokonyozu: Đki formu vardr. Basit ve progresif masif fibrozis. Kaplan Sendromu: Pnömokonyo-tik nodüller + romatoid artrit olmasıdır. Nodüller daha çok akciğerin perifer bölgelerini etkiler. Bu sendrom pnömokonyozun diğer tiplerinde de görülebilir. (Cevap B) 21.Üç kafadar acemi dağcı Ağrı dağına çıkmaya karar verirler. Zirveye 3000 metreden sonra dağcılarda bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik ve nefes darlığı oluşuyor. Bu hastalarda en olası tanı nedir? A) Kronik dağ hastalığı B) Akut dağ hastalığı C) Besin zehirlenmesi 67 DrTus.com 68 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI D) Kara bağlı güneş çarpması E) Ziyaret çarptı bizi, suzan suzi (Cevap B) 22.Dağa çıkan kişelerde profilaktik olarak aşağıdaki ilaçlardan hangisi verilebilir? A) Frusemid B) Etakrinik asit C) Mannitol D) Azetozolamid E) Đndometasin AKUT DAĞ HASTALIĞI Etiyoloji: Eksersiz ve ön hazırlık yapmayan, 2500 metreden sonra her 600 metrede iki gün kamp yapmadan adaptasyon programına uymayan dağcılarda görülür. Patogenez: Beyin ve akciğer ödemi bulguları vardır. Önemli klinik: Beyin ödemine bağlı bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik gelişir. Akciğer ödemine bağlı nefes darlığı oluşur. Önemli laboratuar: Hipoksi bulguları vardır. Kesin tanı: Klinik olarak konur Tedavide birinci tercih: Hızla aşağı inmek ve oksijen vermek gerekir. Profilakside asetozolamid ve kortikosteroid verilir. (Cevap D) 23.Otuzdokuz yaşında bayan hastada 5 yıldır nefes darlığı varmış. Zaman içerisende nefes darlığı artmış. Düz yolda 20-30 metre ancak gidebiliyormuş. Fizik muayenesinde bazalden apekse kadar yaygın krepitan ral alınıyor. Akciğer grafisinde retikülonodüler görünüm varmış. Bu hastada solunum fonksiyon testleri ile ilgili hangisi yanlıştır? A) Zorlu vital kapasite azalmıştır B) FEV1/FVC oranı artmıştır C) Total akciğer kapasitesi azalmıştır D) Rezidüel volüm artmıştır E) FEF 25-75 normal veya azalmıştır ĐNTERSTĐSĐYEL AKCĐĞER HASTALIĞI Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Romatoid artrit gibi kollojen doku hastalıkları, ilaçlar yapabilir. Patogenez: Đntertisyumda hasar yapan lokal ve sistemik hastalıklarda görülür. Önemli klinik: Đlerleyici nefes darlığı vardır. Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde retikülonodüler veya bal peteği görünümü vardır. En güvenilir radyolojik inceleme yöntemi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern vardır. Rezidüel volüm de azalmıştır. Kesin tanı: Akciğer biyopsisidir Tedavide birinci tercih: Altta yatan hastalığın tedavisi, steroid etkilidir. 68 DrTus.com 69 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI (Cevap D) 24.Otuzsekiz yaşında erkek hasta ani sağ gözünde bulanık görme ile doktora gidiyor. Fizik muayenesinde alt ekstremitede eritema nodozum saptanıyor. EKG’sinde QT mesafesinde kısalmış olarak bulunuyor. Akciğer grafisinde bileteral hiler lenfadenopati saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Anemi B) Nefrokalsinozis C) Kronik baziller menenjit D) Lupus vulgaris E) Restriktif kardiyomyopati (Cevap D) 25.Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir? A) PA akciğer grafisi B) Tomografi C) Sintigrafi D) Akciğer biyopsisi E) MR SARKOĐDOZ Etiyoloji: Bilinmiyor. Berilyum intoksikasyonun da sarkoidoz benzeri bulgular görülebilir. Patogenez: En sık akciğeri tutar. Bileteral hiler lenfadenopati en sık görülen bulgusudur. Tüm doku ve organları tutan sebebi bilinmeyen sistemik bir hastalıktır. Patolojisinde nonkazeifiye granülom, Schuman ve Astreoid cisimcikler karakteristiktir. Önemli klinik: Üveit, eritema nodozum, akciğer tutulumu bulguları, hiperkalsemi bulguları vardır Önemli laboratuar: Kalsiyum yüksek, ACE düzeyi yüksek, PPD negatif, akciğer grafi bulguları abartılıdır. Klinik bulgular ile uyumlu değildir. Kesin tanı: Akciğer biyopsisi ile konur. Tedavide birinci tercih: Semptomatik hastalarda kortikosteroid kullanılır. Ayırıcı tanı: Tüberküloz: Patolojisinde kalsifiye granülomlar ile ayrılır (Cevap D) 26. Otuzsekiz yaşında erkek hasta şeddetli sırt ağrısı ile geliyor. Fizik muayenesinde plevral frotman alınıyor. Bu hastada 3 gün sonra ağrı azalıyor. Frotman kayboluyor. Dinlemekle solunum sesleri ve vibrasyon torasiks kaybolmuş. Torasentez yapılıyor. Torasentez mayinide protein 4 gr/dl olarak bulunuyor. Bu hastada hangisi olamaz? A) Tüberküloz B) Hemotoraks C) Romatoid artrit D) Nefrotik sendrom 69 DrTus.com 70 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI E) Bronş kanseri PLEVRAL EFÜZYON Etiyoloji: Çocuklarda en sık etken parapnömoniktir. Yetişkinlerde en sık neden kalp yetmezliğidir. Yetişkinlerde eksuda tarzında ise en sık neden malign hastalıklardır. Patogenez: Plevral geçirgengenliğin artması, onkotik basınçta azalma, hidrostatik basınçta artışa bağlı efüzyon gelişir. Önemli klinik: meydana gelir. Başlangıçta plevral ağrı ve frotman vardır. Sıvı artınca ağrı ve frotman kaybolur. Nefes darlığı Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde Damassou çizgisi denen efüzyon ile uyumlu bulgular vardır. Kesin tanı: Torasentez ile konur. Angulu inferior skapuladan yapılır. Tedavide birinci tercih: Altta yatan hastalığa göre değişir. Ayırıcı tanı: Plevral efüzyondaki maddelere göre etyolojik nedenler; Parametreler Transuda Eksuda 1. PH >7.35 <7.35 2. Dansite 1010 >1018 3. Protein <3 gr >3 gr 4. LDH <200 >200 5. Lökosit <1000 >1000 6. Kolesterol <45 >45 Tüberküloz: Adenozin deaminaz düzeyi >50 ü Glukoz <30 mg/dl pH< 7.3 Protein: > 4 gr Hücre 5000 mm3 ve %90 lenfosit Mezotelyoma = Hyalüronik asitten zengindir Meigs sendromu = Eksuda ayapar. Paragonimasis Triadı; 1. pH < 7.1 2. Glikoz <10 mg/dl 3. LDH > 1000 U Şilotoraks: Trigliseridden zengindir. (Cevap D) 70 DrTus.com 71 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 27. Otuz yaşında erkek hastada, ani nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı var. Dinlemekle sağda solunum sesleri ve vibrasyon torasiks azalmış. Sonorite artmış. Bu hastada akciğer grafisinde aşağıdaki bulgulardan hangisine rastlanmaz? A) Sağ tarafta damar ve bronş ağacı görülmez B) Havalanma artışı vardır C) Diafram düzleşmiştir D) Kollabe akciğere ait keskin kenarlı dansite artışı vardır E) Kot aralıkları daralmıştır PNÖMOTORAKS Etiyoloji: En sık neden travmatiktir. Spontan primer pnömotoraks = Distal asiner amfizem, Spontan sekonder pnömotoraks = En sık neden KOAH’dır. Patogenez: Öksürük veya spontan olarak akciğer delinir. Pariatal ve visseral plevra arasına hava girer. Buna pnömotoraks denir. Önemli klinik: Ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı vardır. Kot araları genişler, diafram düzleşir, kollabe olan akciğere ait düzgün kenarlı konsolüdasyon artışı vardır. Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde havalanma artışı vardır. Lezyon tarafında bronş ve damar ağacı görülmez. Kesin tanı: Tomografi Tedavide birinci tercih: Toraks tüpü ve su altı drenajıdır. Ayırıcı tanı: Pulmoner emboli: Ani başlayan ağrı, nefes darlığı, taşipne, taşikardi, hemoptizi Aort diseksiyonu: Ani başlayan ağrı, ekstremiteler arasında tansiyon nabız farkı Plörodina: Ani ağrı, fokal frotman alınır. Diğer akciğer alanları doğaldır. Nefes darlığı yoktur. (Cevap E) 28.Trafik kazası geçiren bir hastada sağda 6-8. kotlarda fraktür var. Hastada nefes darlığı ve lezyon tarafında havalanma artışı var. Akciğer grafisinde trekea sola doğru yer değiştirmiş. Apeks dışa doğru yer değiştirmiş olarak bulunuyor. Bu hastada ilk aşamada ne yapılır? A) Lezyon tarafını dışardan açık pnömotoraks haline getirmek B) Sağlam tarafı açık pnömotoraks yapmak C) Takip D) Trakeostomi E) Toraks tüpü + su altı drenajı TANSĐYONLU PNÖMOTORAKS Etiyoloji: Trafik kazasında multipl kot fraktürlerine bağlı olarak gelişir. Patogenez: Kot fraktürüne bağlı olarak akciğer bir bölgeden yırtılır. Plevra yaprakları arasına inspiryumda hava girer. 71 DrTus.com 72 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Ekspiryuda çıkamaz. Lezyon tarafında havalanma artışı olur. Mediasten ve trakea karşı karafa itilir. Önemli klinik: Lezyon tarafında havalanma artışı, treakea mediastenin karşı tarafa itilmesi ve nefes darlığı vardır. Önemli laboratuar: Akciğer grafisi: Pnömotoraks bulguları, mediasten ve trekanın karşı tarafa itilmesi ile tanı konur. Kesin tanı: Akciğer grafisi Tedavide birinci tercih: Lezyon tarafını dışardan açık pnömotoraks haline getirmek gerekir. Ayırıcı tanı: Pnömotoraks (Cevap A) 29. Elli yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Akciğer muayenesinde ekspiryum uzun olarak bulunuyor. S2’de geniş çiftleşme, pulmoner odakta S2 sert olarak alınıyor. Venöz dolgunluk, hepatomegali ve periferik ödem saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Sol kalp yetmezliği B) Perikardit C) Pulmoner hipertansiyon D) Hipotroidi E) Budd-Chiarri sendromu (Cevap C) 30.Bu hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin saptanma ihtimali en düşüktür? A) EKG’de sağ ventrikül hipertrofi bulguları B) Bronko vasküler dallanmada artış C) Hiller dolgunluk D) Apeks aşağı dışa yer değiştirmiştir E) Kardiotorasiks indeks > 1/2’dir PULMONER HĐPERTANSĐYON Etiyoloji: En sık görülen şekli sekonderdir. Bunun da en sık nedeni KOAH’dır. Patogenez: Pulmoner yatakta basınç artışı yapan tüm durumlarda gelişir. Sol kalp patolojilerinde (sol kalp yetmezliği, mitral stenoz gibi) geriye doğru basınç artışına bağlı gelişir. Sol sağ şantlı kalp hastalıklarında volüm artışına bağlı gelişir. Akciğer hastalıklarında ise doğrudan bronkovasküler yataktaki basınç artışına bağlı gelişir. Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları hakimdir. Önemli laboratuar: Pulmoner kapiller basınçta artış vardır. Tedavide birinci tercih: Altta yatan hastalığın tedavisi Ayırıcı tanı: Đzole sağ kalp yetmezliği: Akciğer bulguları yoktur. Triküspid, pulmoner kapak patolojileri ve sağ ventrikü ile ilgili patolojiler vardır (Pulmoner stenoz, pulmoner yetmezlik, triküspid yetmezliği, iskemik kalp hastalığı). (Cevap D) 72 DrTus.com 73 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 31. Bu hastada en sık etioyolojik neden nedir? A) KOAH B) Mitral stenoz C) Dilate kardiyomyopati D) Koroner arter hastalığı E) Đdiyopatik (Cevap A) 32.Obez bir hasta şiddetli baş ağrısı nedeni ile kliniğe geliyor. Eşi gece hastanın çok horladığını, zaman zaman boğulacak gibi panik halinde uyandığını söylüyor. Fizik muayenede tansiyonu yüksek, ekspiryum hafif uzun olarak bulunuyor. Tam kan sayımında hemoglobin ve hematokrit yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Morbid obez B) Hipertansiyon C) Uyku apne sendromu D) Narkotik bağımlılığı E) Alkol kullanımı (Cevap C) 33.Bu hastalığa aşağıdaki hastalıklardan hangisinin neden olma ihtimali en azdır? A) Akromegali B) Hipotroidi C) Maksillası geriye basıklar D) Adenoid vejetasyon E) Addison hastalığı UYKU APNE SENDROMU Etiyoloji: Obezlerde sık görülür. Akromegali, hipotiroidi, maksilla ve mandibulası geriye basıklar, konjenital solunum yolu anomalisi olanlarda sık görülür. Patogenez: Farinksten itibaren solunum yollarında tekrarlayan tıkanmalar vardır. Hasta uyuduğu zaman solunum yolu tıkanır. Hasta uyanır. Nefes alır. Tekrar uyur. Bu sabaha kadar tekrarlar. Önemli klinik: Sabaha kadar şiddetli baş ağrısı vardır. Bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve ani ölüm riski artmıştır. Dikkat eksikliği ve sık kaza yaparlar. Kesin tanı: Bir gecede kaç kez uyku apne geçirdiği sayılarak tanı konur. Tedavide birinci tercih: Altta yatan nedenin tedavisidir. (Cevap E) NEFROLOJĐ 1.Otuz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorugunluk ile geliyor. Hastanın fizik muyanesinde özellik yok. Tam kan sayımı normal. Kan şekeri 99 mg/dl, üre ve kreatin değerleri normal. Serum sodyumu 135 meq/L, klor 102 meq/L, potasyum 3,2 meq/L olduğu saptanıyor. Đdrarda glikoz ve protein pozitif olarak saptanıyor. Kan gazı incelemesinde pH 7.4, bikarbonat 24 meq/L, CO2 %38 olarak bulunuyor. 73 DrTus.com 74 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kronik böbrek yetmezliği B) Akut böbrek yetmezliği C) Yüksek anyon gape’li metabolik asidoz D) Fankoni sendromu E) Distal renal tübüler asidoz FANKONĐ SENDROMU Etiyoloji: Yetişkinlerde multipl myelom, çocuklarda sistinozis Patogenez: Proksimal tüpde hasar vardır. Geri emilmesi gereken glukoz, aminositler, bikarbonat, elektrolitler emilemez. D vitamini sentezi azalır. Normal anyongaple metabolik asidoz ve glukozüri, aminoasitüri ve ostemalazi bulgularına neden olur. Önemli klinik: Osteomalazi bulguları vardır Önemli laboratuar: Glikozüri, aminoasitüri, ostemalazi bulguları Kesin tanı: Klinik ve laboratuar olarak konur. Tedavide birinci tercih: Bikarbonat ve potasyum replasmanı gerekebilir. Ayırıcı tanı: Diğer renal tübüler asidozlar (Cevap D) RENAL TÜBÜLER ASĐDOZLAR Hastalık Renal Defekt Serum K Đdrar pH Anyon gape Tedavi RTA tip I klasik distal tübörler distal H Đyon senkronu Düşük >5.5 pozitif Bikarbonat 1-3 mec/kg RTA tip II progsimal Tümörler Bikarbonat Senkronu Düşük <5.5 pozitif Bikarbonat Tiyazit RTA tip III Proksimal Tümörler GFH <30 amonyak sentezi azalır. Düşük/Nor >5.5 pozitif Bikarbonat RTA tip IV Heparenimenik hipoaldesseronizm Aldeste-ron eksik ve direnç var. yüksek >5.5 pozitif Fludrokortiz K Kısıtlama Frusemid Bikarbonat 2. Otuz yaşında erkek hasta halsizlik, yorgunluk, kasıklarında ağrı şikayeti ile geliyor. Fizik muyanesinde özellik yok. Tam kan sayımı normal. Üre 24 mg/dl, kreatinin 0.8 mg/dl, tam idrar tetkikinde protein negatif, her sahada 15-20 eritrosit, 1-2 lökosit görülüyor. Eritrosit morfolojisi normal. Olarak bulunuyor. Bu hastada hematürinin nedeni aşağıdakilerden hangisi olamaz? A) Böbrek taşı B) Mesane kanseri C) Benign prostat hipertrofisi D) Üriner infeksiyon E) Glomürelonefrit Hematüri: Her sahada 3-5 adet eritrosit bulunmasına denir. Hematürinin en sık nedeni üriner enfeksiyonlardır. 20 yaşın altında en sık neden glomerülonefritler, 60 yaşın üzerindeki erkeklerde ise en sık neden BPH’dır. Renal kolik + hematüri = Böbrek taşı düşünülmelidir. Lomber kitle + hematüri = Renal kanser düşünülmelidir. Ağrısız hematüride 74 DrTus.com 75 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI ise mesane kanseri düşünülmelidir. Eritrositlerin şekli bozuk ve eritrosit silendirleri varsa hematüri glomerüler kaynaklıdır. Eritrositlerin şekli normal ise pelvikalisiyel kaynaklıdır. Hematüri saptanan hastada; Đdrarda dikkatli bir mikroskobik ve sitolojik inceleme mutlaka yapılmalıdır. Eş zamanlı proteinüri varsa daha çok glomerüler ve tübüler patolojileri düşünmek gerekir. Lökosit ve lökosit silendirleri varsa infeksiyon düşünülmelidir. Đdrar bulgularına görü ultrasonografi, tomografi, ĐVP yapılabilir. Serolojik ve immünolojik testler istenebilir. Bunlar ile de etyolojik neden bulunamazsa böbrek biyopsisi yapmak gerekebilir. (Cevap E) 3. Elli yaşında erkek hasta bacaklarında şişlik, halsizlik, yorgunluk, kasıklarında ağrı şikayeti ile geliyor. Fizik muyanesinde TA; 150/100 mmHg, asit, plevral efüzyon yok. ++ bileteral periferik ödem saptanıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 10gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Üre 40 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl, tam idrar tetkikinde protein 3 (+++) pozitif, her sahada 4-5 eritrosit, 1-2 lökosit görülüyor. 24 saatlik idrarda 2300 mg/gün proteinüri saptanıyor. Bu hastada proteinüri etyolojisinde hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Multipl myelom B) Diabetes mellitus C) Đnterstisiyel nefrit D) Minimal lezyon hastalığı E) Hipertansiyon Proteinüri saptanan her hastada mutlaka 24 saatlik idrarda protein miktarı ölçülmelidir. Normalde 24 saatlik idrarda protein miktarı < 150 mg’dır. Albumin miktarı <30 mg’dır. 150-500 mg arasındaki proteinüri stickler ile saptanamaz. Ancak 24 saatlik idrarda Esbach yöntemi ile saptanabilir. 24 saatlik idrarda protein yüksek ise eşlik eden diğer klinik ve laboratuar bulguları bize yön gösterici olmalıdır. Hematüri + proteinüri = Glomerüler lezyon Pyüri + proteinüri = Đnfeksiyon Kanda protin artışı + proteinüri = Multipl myelom Hipertansiyon, kalp yetmezliği, ateş, epilepsi = Fonksiyonel proteinüri. Protein miktarı < 2 g/gün’dür. Nefrotik sendrom = Proteini > 3.5 gr/gün’dür. Minimal lezyon hastalığında proteinüri selektiftir. Tubuler hastalıklar = Tubuler proteinlerin emilememesine bağlıdır. Protein miktarı < 2 g/gün’dür. En önemli tubül proteini beta 2 mikroglobulindir. Proteinüri saptanan bir hastada etyolojiye yönelik ultrasonografi, tomogafi, serolojik ve immünolojik testler, gerekli olgularda böbrek biyopsisi yapmak gerekir. (Cevap D) 4.Sabah vizitinde hastanın idrar dansitesinin 1044 olduğunu öğreniyorsunuz. Bu hastada aşağıdakilerden hanisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Kronik böbrek yetmezliği B) Diabetik nonketotik koma C) Piyüri D) Dehitratasyon E) Masif proteinüri 75 DrTus.com 76 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Đdrar dansitesi <1005 olan hastada ilk tanı diabetes insipidustur. Đdrar dansitesi 1010 olan hastada (izostenürik idrar) ilk düşünülecek hastalık kronik böbrek yetmezliğidir. Đdrar dansitesi >1035 ise ozaman idrarla solid atılımı artışı (masif glikozüri, proteinüri, pyüri) ve dehitratasyon yapan bir neden düşünmek gerekir. (Cevap A) 5. Yoğun bakım ünitesinde serebrovasküler olay nedeni ile yatan hastanın sabah biyokimya sonuçları şu şekilde; Sodyum 156 mEq/L, potasyum 6 mEq/L, üre 180 mg/dl, kreatin 2.2 mg/dl, kalsiyum 8.2 mg/dl, fosfor 4.6 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada ilk ne düşünürsünüz? A) Kronik böbrek yetmezliği B) Prerenal azotemi C) Sepsis D) Multiorgan yetmezliği E) Dissemine intravasküler koagülopati (Cevap B) 6. Beşinci sorudaki hastanın tedavisinde ne yapılır? A) Acil hemodiyaliz B) Acil periton diyalizi C) Đnsülin glukoz kokteyli D) Đzotonik sıvı vermek E) Hipotonik sıvı vermek Hastada iki tane önemli veri bulunmaktadır. 1. Sodyum ve potasyum aynı anda yüksek verilmiş. 2. Üre ve kreatin oranı bozulmuş. Normalde üre kreatin oranı 20/1’dir. Bu hastada ise 75/1 olmuş. Bu iki durum ancak prerenal azotemide görülür. Büyük ihtimal bu hasta dehitrate kalmış olabilir. Ya da yüksek konstantrasyonda hipertonik sıvı verilmiş olabilir. Hastada ilk yapılması gereken izotonik sıvı vermektir. Hipotonik sıvı verilirse beyin ödemine neden olur. (Cevap D) 7. Elli yaşında bayan hasta bulantı, iştahsızlık, baş ağrısı, huzursuzluk ile başvuruyor. TA: 130/88 mmHg, nabız 88/dk, ateşi normal. Bu hastanın sodyumu 120 meq/L, K: 3.4 meq/L, klor 101, üre BUN 28 mg/dl, kan şekeri 180 mg/dl, 24 saatlik idrarda sodyum miktarı < 20 meq olarak bulunuyor. Bu hastanın etyolojisinde aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Hipotroidi B) Gastroenterit C) Kalp yetmezliği D) Cushing sendromu E) Siroz HĐPONATREMĐ Serum sodyumunun <135 meq/L olmasıdır. 1. Hipovolemik hiponatremi: Sıvı ve sodyum kaybı birlikte vardır. a. Prerenal: Dehitratasyon, diyare, kusma b. Renal: Diüretik kullanımı, minereralokortikoid eksikliği 2. Övolemik: Uygunsuz ADH yapan hastalıklar 76 DrTus.com 77 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 3. Hipervolemik: a. Prerenal: Kalp yetmezliği, siroz b. Renal: KBY ve ABY Klinik: Hiponatremiye bağlı beyin ödemi Hipovolemik hiponatremilerde %3’lük sodyum verilir. 24 saatte 12 meq’dan fazla yükseltilirse ponsta demiyelinizasyon gelişebilir. (Cevap D) 8. Kırk yaşında erkek hasta 2 yıldan beri Bartter sendromu tanısı ile takip ediliyor. Hastada dünden beri ishali varmış. Hastada kas krampları, aşağıdan yukarı paralizi ve halsizlik yorgunluk meydana gelmiş. Bu hastada aşağıdaki elektrolitler bozukluğu ile ilgili önemli bir yaşanabilir? A) Hipokalemi B) Hiperkalemi C) Hiperkalsemi D) Hipokalsemi E) Hipermagnezemi Hipokalemi: Klinik: Nöromusküler sistem: - Halsizlik, yorgunluk, - Kas krampları, - Aşağıdan yukarıya yayılan paralizi GIS belirtileri: - Konstipasyon, paralitik ileus Solunum sistemi: - Solunum kaslarında paralizi Kaslar: - Rabdomiyoliz Kardiyovasküler sistem: - EKG: U dalgası, P dalgası amplitüdünde artma, ST çökmesi, T dalga düzleşmesi. Böbrek: ADH etkisini antagonize eder, poliüri, polidipsi. Klor kaybı yapar. Metabolik alkaloza neden olur. Tedavi: Alttaki nedenin tedavisidir. Asemptomatik olgularda oral potasyum tabletleri verilir. Oral potasyum tabletleri ciddi gastrointestinal irritasyona neden olur. Semptomatik hastalarda parenteral potasyum verilir. Tedavide 24 saatte 200, litrede 40-60, saatte 40 meq/l’den fazla potasyum verilmez. (Cevap A) 77 DrTus.com 78 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI HĐPOPOTASEMĐ SEBEPLERĐ Mekanizma Klinik durum Azalmış alım Yeterli kaloriye rağmen potasyumdan fakir diyet. Potasyumdan yoksun Sindirim kanalından kayıp - intravenöz sıvı - Eksternal kayıp - Kusma - Aspirasyon - Fistül - Diare - Akut - Kronik - Villöz adenoma (kolonda) - Üreterosigmoidostomi Barsağın sıvı sekestrasyonu - Đleus Đdrarla kayıp - intestinal obstruksiyon Böbreği etkileyen ekstrarenal faktörler -Primer aldosteronizm -Bartter’s sendromu -Gitelman sendromu -Sekonder aldosteronizm -Cushing sendromu -Diabetik ketoasidoz -Metabolik alkaloz -Kronik metabolik asidoz -Đlaçlar (diüretikler,Amfoterisin B, kortikosteroidler, karbenoksolon) Renal hastalıklar Akut tübüler nekrozun iyileşme safhası, idrar yolu enfeksiyonunun iyileşmesini -takiben Renal tübüler asidoz ID:10t251 9. Kırk yaşında erkek hasta, akut böbrek yetmezliği ile takip ediliyor. Hastanın fizik muayenesinde Kusmall solunumu saptanıyor. Hastadan ölçülen kan gazında pH 7.3, bikarbonat:16, P02 %78, Na:137 meq/L, K:4.5 meq/L, CO2 % 30, Cl 101 meq/l olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Basit metebolik asidoz B) Metebolik asidoz + respiratuvar alkaloz C) Metabolik asidoz + respiratuvar asidoz D) Metebolik alkaloz + respiratvuar alkaloz E) Metebolik alkaloz + respiratuvar asidoz (Cevap A) 78 DrTus.com 79 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 10. Bu hastada anyon gape kaç meq’dır. A) 15 B) 20 C) 25 D) 30 E) 35 ASĐT-BAZ BOZUKLUĞUNA YAKLAŞIM pH’ya bak: pH < 7.4 asidoz pH > 7.4 alkaloz Asidoz veya alkaloz var. Olay metabolik mi değil mi? Bunun için bikarbonat düzeyine bakılır. Benzer şekilde CO2’de bakılabilir. - HCO2 normal, metabolik sorun yok. - HCO2 düşük, metabolik asidoz var. - HCO2 yüksek metabolik alkaloz var. Metabolik asidozlu bir soruda iki sorunun cevabını bulmak gerekir. 1. Metabolik asidoz basit mi miks tip mi? Bunu saptamak için; Beklenen PCO2= HCO3- x 1.5+8 Daha sonra ölçtüğün PCO ’ye bak. Đki değer birbirine %10 limitinde yakın ise basit metabolik asidoz vardır. Eğer %10 diliminin dışında ise hastada karışık veya mikst tip asit baz bozukluğundan söz edilir. Bu durumda iki durum söz konusu olabilir; %10 diliminin altında ise respiratuvar alkaloz vardır. %10 diliminin üstünde ise respiratuvar asidoz vardır. Bu hastada; Beklenen CO2 = 16x1.5+8 = 32, bizim CO2’miz 30 olarak ölçülmüş. 32+/%10 = 28.8-35.2 arasındaki değerler basit metabolik asidoz ile uyumludur. 28.8’den küçük ise ilave respiratuvar alkaloz, 35.2’den büyük ise ilave bir respiratuar asidoz var demektir. 2 2. Anyon açığı hesaplanmalıdır. Anyon gap = Na – (Cl+HCO2-) formülü ile hesaplanır. 137- (101+16) = 20 - Bulunan değer >12 ise anyon gap vardır. - Metabolik asidoz esas olarak anyon açığına göre 3 grupta değerlendirilir. 1. Anyon açığı artmış 2. Anyon açığı normal 3. Anyon açığı düşmüş 1. Anyon gap düşük metabolik asidoznedenleri (< 6 meq) - Hipoalbuminemi - Plazma hücre hastalıkları (monoklonal gamopatiler) - Bromid intoksikasyonu 2. Yüksek anyon gaplı metabolik asidoz nedenleri (>12 meq) - Diabetik ketoasidoz, - Açlık ve alkolik ketoasidoz, - KBY, ABY, - Salisilat, paraldehit, metanol ve etilen glikol zehirlenmesi, - Laktik asidoz 3. Normal anyon gaplı metabolik asidoz nedenleri (6-12 meq) - Bikarbonat kaybı: Diyare, eksternal fistüller, asetazolamid, RTA tip II - Bikarbonat üretim defekti: RTA tip I, potasyum tutucu diüretik kullanımı - Asidik tuz alımı: Amonyum klorür, lizin hidroklorür, parenteral hiperalimentasyon + 79 DrTus.com 80 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Metabolik asidozun kliniği: - Solunum sistemi: Kusmaull solunumu görülür. Derin ve takipneik solunum, paterni şeklindedir. - Kardiyovasküler sistem: Periferik vazodilatasyon ve hipotansiyon vardır. - Santral sinir sistemi: Konfüzyon, stupor, koma görülebilir. Tedavi: Bikarbonat replasmanı: pH 7.1’den düşük ise bikarbonat verilir. pH > 7.1 ise verilmez. Bikarbonat açığı = 0.5 x vücut ağırlığı x (24- hastanın HCO ) formülü ile hesaplanır. 3 (Cevap B) 11. DM tanısı ile izlenen hastaya baş ağrısı nedeni ile kontrastlı beyin tomografisi çekiliyor. Tomografi çekildikten sonra hastanın idrar miktarı azalıyor. Baş ağrısı artıyor. Bulantı ve kusmalar meydana geliyor. Serum Na 135, K: 6.5, klor; 104 meq/L, Bun: 120 mg/dl, kan kreatinini 4.8 mg/dl, olarak bulunmuştur. Đdrar mikroskobisinde epitel hücreleri, 10-12 eritrosit, protein 3 pozitif ve idrar sodyumu >40 meq olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut tubuler nekroz B) Diabetik nefropati C) Akut interstisiyel nefrit D) Renal arter stenozu E) Renal ven trombozu (Cevap A) 12.Altmış yaşında erkek hasta hipertansiyon tanısı ile takip ediliyor. Bir ay önceki testleri normal. Hasta anjiotensin konverting enzim inhibitörü ve beta bloker başlanıyor. Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 180/110 mmHg, nabız hızı 88/dk, kalp tepe atımı 6. interkostal aralıkta ve dışa aşağı yerdeğiştirmiş. S2’nin aortik komponenti sert olarak alınıyor. Dinlemekle akciğerde bileteral bazalde krepitan raller alınıyor. Karaciğe 4 cm palpabl, eksteremitelerde bileteral iki pozitif ödem alınıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 80 fl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Kreatin klirensi 12 ml/dk olarak bulunuyor. Bu hasta ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Hastada kronik böbrek yetmezliği gelişmiştir B) Hipervolemik kalp yetmezliği bulguları vardır C) ACE inhibitörünü kesmek gerekir D) Anemisi kronik hastalık anemisidir E) Böbrek yetmezliğinin nedeni muhtemelen kullandığı ilaçlardır (Cevap A) 13. Hastaya frusemid, mannitol uygulanıyor. Günlük idrar miktarı 150 cc, hastada nefes darlığı, öksürük başlıyor. Hasta ortopneik, dispneik ve taşikardik. Kan gazlarında pH 7, bikarbonat 12, olarak bulunuyor. Bu hastaya aşağıdaki tedavi modellerinden hangisinin uygulanması en uygundur? A) Đnsülin ve glukoz vermek B) Mannitol uygulamak C) Bikarbonat vermek D) Hemodiyaliz uygulamak E) Takip 80 DrTus.com 81 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI AKUT BÖBREK YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: En sık neden prerenaldir. Volüm kaybına neden olan her şey yapabilir. En sık renal neden ise akut tubuler nekrozdur. Endojen akut tubuler nekroz yapan maddeler: Ürik asit, hemoglobinüri, myoglobinüri ve immünglobulin hafif zincirleridir. Ekzojen akut tubuler hasar yapan maddeler: Kontrast maddeler, ilaçlar ve toksinlerdir. Patogenez: Glomerülden tubuluslere geçen toksik maddeler tubulerde nekroz oluşturur. Tubuler iş görmez hale gelir. Oligüri veya anüri meydana gelir. Akut böbrek yetmezliği bulguları ortaya çıkar. Önemli klinik: Đlk bulgusu oligüri veya anüridir. 1. Volüm artışına bağlı; Hipertansiyon ve kalp yetmezliği, 2. Toksik metobilitlerin birikimine bağlı: Bulantı, kusma, iştahsızlık, üremik komplikasyonlar oluşur. Üremik akciğer, üremik perikardit, üremik kanama diyatezi ve ensefalopatidir. Yüksek anyon gape’li metabolik alsidoz meydana gelir. Önemli laboratuar: Kalsiyum düşük veya normal, bikarbonat ve sodyum düşük. Diğer elektrolitler ve iyonların kan düzeyleri artar. Kesin tanı: Klinik ve laboratuar olarak konur. Tedavide birinci tercih: Santral venöz basınç kateteri takılır. 24 saatlik aldığı çıkardığı takibi için idrar sondası takılır. Mannitol ve frusemid uygulanır. Potasyum düşürülür. Metabolik asidoz için bikarbonat verilir. Üremik komplikasyonlar varsa diyaliz tedavisi uygulanır. Prognoz: En sık ölüm nedeni infeksiyonlardır. Ayırıcı tanı: Prerenal renal akut böbrek yetmezliğinin ayırımı en önemli noktadır. (Cevap D) PRERENAL RENAL BÖBREK TETMEZLĐĞĐ AYIRICI TANISI Hastalık Renal Posatrenal Đskemik veya toksit Obstrük-siyon < 20: 1 > 20 > 20: 1 Değişken Glomerü lonefrit > 20: 1 < 20 <1 >1 Değişken <1 > 500 250-300 < 400 Değişken Đdrar mikroskobisi Bengin hyalen silendirler Granüler ve tübüler silendirler Normal eritrosit lokosit silendirleri ve kristaller Eritrosit ve eritrosit silendirleri Tedavi Sıvı tedavisi Sıvı kısıtlaması Nedenin tedavisi Nedenin tedavisi Etioloji Bun/Kreatinin oranı Đdrar sodyumu Fraksiyone Na ekskreksiyonu Đdrar osuolaritesi Prerenal Yetersiz renal perfuzyon > 20: 1 < 20 Akut glomerolomefrit æ - düşük å - Değişmezä - Artma 14. Aşağıdakilerden hangisi hemodiyaliz ile ilgili olarak yanlıştır? A) Hemodiyaliz renal osteodistrofiyi düzeltir B) Diyalize giren hastalarda demans sık görülür C) Diyaliz hastalarında tüberküloz sıklığı artmıştır D) Diyaliz hastalarında ateroskleroz hızı artmıştır E) Diyaliz hastalarında kist gelişim sıklığı artar, bu kistler renal cell karsinom için predispozandır. KRONĐK BÖBREK YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: En sık nedeni diabetes mellitustur. Đkinci neden hipertansiyondur. 81 DrTus.com 82 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Patogenez: Böbrek parankimini oluşturan glomerül, tübül, intertisyum ve vasküler yapılardaki hasar kronik böbrek yetmezliğine neden olur. Böbrek görevlerini yapamaz. Buna bağlı toksik maddelerin atılımı azalır. Elektrolit ve sıvı dengesi bozulur. Eritropoetin ve D vitamini gibi hormonların sentezi azalır. Đlaç ve kimyasal maddelerin eliminasyonu bozulur. Önemli klinik: Noktüri ilk ve en önemli bulgusudur. Glomerüler filtrasyon hızı <30 ml/dk olduğu zaman üre ve kreatin gibi toksik metabolitler vücutta birikir. Buna bağlı olarak bulantı, kusma, iştahsızlık, kaşıntı başlar. Eritropoetin sentezi azalır. Anemi semptomları ortaya çıkar. Önemli laboratuar: Kalsiyum, sodyum, bikarbonat düşük. Üre, kreatin, ürik asit, fosfor, magnezyum, potasyum ise yüksektir. Kesin tanı: Glomerüler filtrasyon hızı diabetik hastalarda <15 ml/dk, sağlıklı insanlarda <10 ml/dk ise tanı kronik böbrek yetmezliğidir. Tedavide birinci tercih: Glomerüler filtrasyon hızı < 10 ml/dk ve tedaviye dirençli üremik semptomlar ve komplikasyonlar varsa tedavi diyaliz tedavisidir. Prognoz: En sık ölüm nedeni kalp yetmezliğine bağlıdır. Ayırıcı tanı: Akut böbrek yetmezliğinden ayrılmalıdır. Anemi, kemik hastalığı, band keretopatisi, bilinen böbrek hastılğı öyküsü ve küçük böbrek kronik böbrek yetmezliği lehinedir. (Cevap A) 15. Onbeş yaşında erkek, üst solunum yolu infeksiyonundan iki gün sonra idrarında kızarıklık ile başvuruyor. Tansiyon arteriyel 128/78 mmHg, nabız 92/dk, kalp ve akciğer muayenesi normal. Laboratuarında tam kan sayımı normal. Eritrosit sedimantasyon hızı 28 mm/s, üre 45 mg/dl, kreatin 1.2 mg/dl, serum elektrolitleri normal. Đdrar mikroskobisinde bol eritrosit saptanıyor. Antistreptolizin O titresi 1/400 olarak bulunmuş. Bu hastada böbrek biyopsisinde fokal, yer yer difüz menşimal hücre proliferasyonu ve kresent oluşumu, skleroz ve interstisiyel fibrozis saptanıyor. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir? A) Klinik B) ASO titre artışı C) Elektron mikroskobisi D) Đmmünflorasan mikroskobisi E) Serum IgA düzeylerinin ölçümü AKUT POST STREPTOKOKSĐK GLOMERÜLONEFRĐT Etiyoloji: Grup A beta-hemolitik streptokokun nefritojenik M tipleri (boğaz tip 12, cilt tip 49) ile olur. Hem cilt hem de boğaz infeksiyonlarından sonra görülebilir. Cilt infeksiyonlarında latent periyod daha uzundur. Patogenez: a. Subepitelial IgG ve kompleman depolanması vardır. Hörgüç benzeri nodüler depolanma oluşturur. b. Nötrofil ve monosit infiltrasyonu vardır c. Mezengial ve epitel hücrelerinde proliferasyon görülür. Sonuçta diffüz glomerüler lezyon oluşur. Bu üç patolojik değişikliğe bağlı kan akımında azalma ve glomeruler filtrasyon hızında azalma meydana gelir. Genellikle diffüz ve proliferatif glomerülopati yapar. C3 ve total hemolitik kompleman düşük, C4 normal, C1q normaldir. Önemli klinik: Đnfeksiyondan 6-20 gün sonra akut böbrek yetmezliği bulguları ve et yıkantı suyu veya kola renginde idrar Önemli laboratuar: ABY bulguları ve hematüri Kesin tanı: Böbrek biyopsisi 82 DrTus.com 83 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Tedavide birinci tercih: Destek tedavisi Prognoz: Prognozu en iyi olan glomerülonefrittir. Ayırıcı tanı: IgA nefropatisi veya Berger Hastalığı 1. Latent periyot kısa olup 24-48 saattir. 2. Akut böbrek yetmezliği bulguları genellikle yoktur. Üremik semptomlar siliktir. 3. En önemli ve tek bulgusu hematüridir. 4. Serumda ve lezyonda IgA düzeyleri artmıştır. 5. Kesin tanı immünflorasan mikroskobisi ile konur. (Cevap D) 16. Kırk yaşında kadın hasta romatoid artrit tanısı ile takip edilmektedir. Hastaya temel tedavi amacıyla klorakin, salazoprin, methotreksat ve altın tuzları verilmiştir. Hastanın 6 ay sonra kontrollerinde fizik muyanesinde tansiyon arteriyel 130/80, nabız 88/dk, göz kapakları şiş, alt ekstremitede dört pozitif gode bırakan ödem saptanıyor. Üre değeri 80 mg/dl, keratinin 2 mg/dl olarak bulunuyor. 24 saatlik idrarda 4 gr protein saptanıyor. Tam idrar incelemesinde 4 pozitif proteinürisi var. Her sahada birkaç adet eritrosit görülüyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) B) C) D) E) Akut tubuler nekroz Membranöz glomerülonefrit Đlaca bağlı akut intertstisiyel nefrit Minimal lezyon hastalığı AL tipi amiloidoz MEMBRANÖZ GLOMERÜLONEFRĐT Etiyoloji: Đdiyopatik, Đlaçlar: Penisilamin, altın, kaptopril, civa, tridionin, Đnfeksiyonlar: Hepatit B, Kollajen doku hastalıkları: SLE, Solid tümörler: Hodgkin, bronş ve kolon kanseri, Solid tümörlerden sonra en sık gelişen nefrotik sendromdur. Patogenez: Bazal membran ve kapiller duvarda diffüz kalınlaşma meydana gelir. Sonuçta permabilite artar. Proteinüri ve nefrotik sendrom gelişir. Hücre proliferasyonu yoktur. Serum kompleman seviyeleri normaldir. Önemli klinik: Nefrotik sendrom kliniği ile gelir. Hipertansiyon ve hematüri yoktur Önemli laboratuar: Masif proteinüri Kesin tanı: Böbrek biyopsisi Tedavide birinci tercih: Steroid ve immünsüpresif tedavi Prognoz: Kronik böbrek yetmezliğine dönüşebilir. Ayırıcı tanı: 1. Minimal lezyon hastalığı; Çocuklarda görülür. Etyolojisi idiyopatik, lösemi ve lenomalı hastalarda daha sıktır. Böbrek biyopsisinde ışık mikroskobisi normaldir. Tanı elektron mikroskobisi ile konur. Steroid tedavisine yanıt çok iyidir. 2.Nefritik sendromlar; a. Nefritik sendromlarda klinikte akut böbrek yetmezliği kliniği vardır. Hipertansiyon ve ödem vardır. b. En özgün laboratuar bulgusu hematüridir. 83 DrTus.com 84 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI c. Proteinüri vardır. Fakat genel olarak <3.5 gr/dl’dir. (Cevap B) 17. Gut hastalığı profilaksisi için allopürinol kullanan bir hastada ateş, cilt döküntüsü ve idrarda kızarıklı ile geliyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut interstisiyel nefrit B) Akut tubuler nekroz C) Kronik böbrek yetmezliği D) Kriyoglobulinemi E) Ürat nefropatisi ĐLACA BAĞLI AKUT ĐNTERSTĐSĐYEL NEFRĐT Etiyoloji: Đlaçlar: En sık nedendir. En sık penisilin (metisilin)’dir. Diğer ilaçlar; Rifampisin, Sulfonamid, Allopurinol ve NSAĐĐ sayılabilir. Enfeksiyon: En sık grup A beta-hemolitik streptokoklar, Tümör: Multipl myelom, lenfoma, lösemi Önemli klinik: Akut böbrek yetmezliği ile gelen hastada ateş, makülopapüler cilt döküntüsü tipiktir. Önemli laboratuar: Hematüri ve eozinofilüri Kesin tanı: Böbrek biyopsisi Tedavide birinci tercih: Đlacı kesmek ve steroid tedavisi Prognoz: Kronik interstisiyel nefrite dönüşebilir. Ayırıcı tanı: Akut böbrek yetmezliği: Ateş, cilt döküntüsü ve eozinofil artışı yoktur. (Cevap A) 18.Otuziki yaşında komşu kızı kapıyı çalıyor. Bir saatten beri böğür ağrısının olduğunu, ağrısı ile birlikte bulantı ve kusmasının olduğunu, idrara sık çıktığını, idrarında yanma ve kızarıklık olduğunu söylüyor. Beraber acile gidiyorsunuz. Yolda kız ağrısının geçtiğini söylüyor. Acilede yaklaştığınız için devam ediyor. Acile geliyorsunuz. Acilde yapılan tam idrar testinde idrar testinde bol eritrosit ve birkaç lökosit olduğu söyleniyor. Direk grafi normal olarak bulunuyor. Ultrasonografide ise sol üreterin genişlediği görülüyor. Fakat taş görüntülenemiyor. Hastaya özel rica ile spiral tomografi yaptırıyorsunuz. Bu bölgede geçişe izin veren 7 mm büyüklüğünde taş saptanıyor. Bu kızdaki taş en büyük ihtimalle hangi taştır? A) Sert taştır B) Kalsiyum okzalat taşı C) Ürik asit taşı D) Sistin taşı E) Magnezyum amonyum fosfat taşı BÖBREK TAŞLARI Etiyoloji: En sık görülen taş kalsiyum oksalat taşıdır. Bunun en sık nedeni idiyopatik hiperkalsüridir. Magnezyum amonyum fosfat taşlarının en sık nedeni üreaz pozitif bakteriyel infeksiyonlardır. Sistin taşları herediterdir. Ürik asit taşlarının en sık neni idiyopatir. 84 DrTus.com 85 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Önemli klinik: Kolik ağrısı ve hematüridir. Önemli laboratuar: Hematüri ve idrarda kristallerin görülmesidir. Direk grafide taş görülebilir. Ultrasonografide taş görülebilir. Obstrüksiyon varsa üriner sistemde pelvikalisiyel genişleme saptanabilir. Ürik asit taşları nonopaktır. Sistin taşları semiopaktır. Diğer taşlar opaktır. Kesin tanı: Spiral tomografi en güvenilir tanı yöntemidir. Tedavide birinci tercih: Ağrıyı kesmek ve hidrasyondur. Prognoz: Đyidir. Ayırıcı tanı: Renal arter tromboembolisi: Kolik ağrısı ve hematüri vardır. Altta yatan kalp hastalığı veya aterosklerotik bir hastalık vardır.Đleri incelemelerde taş görülmez. (Cevap C) BÖBREK TAŞLARININ SIKLIK DAĞILIMI, RĐSK FAKTÖRLERĐ VE RADYOLOJĐK GÖRÜNTÜSÜ Taş Tipi Tüm Taşlar Đçindeki Yüzdesi Kalsiyum oksalat/fosfat %75 Magnezyum amonyum fosfat (üçlü fosfat /struvite) %10-15 Ürik asit %10-15 Sistin %1 Risk Faktörleri Radyolojik Görüntü Hiperkalsiüri (% 40-56) Hipositratüri (%20-40) Hiperürikozüri (%15-25) Hiperoksalüri (< %5) Đdrar hacminde azalma (% 5-10) Anatomik ürolojik bozukluk Üreaz üreten organizmalarla enfeksiyon Hiperkalsiüri Hiperürikozüri Hiperürikozüri Đdrar pH<5.0 Đdrar hacminde azalma Hipersistinüri Đdrar hacminde azalma Opak, yuvarlak, çok sayıda taş Opak, geyik boynuzu şekilli Radyo dalgalarını geçirgen Radyoopak, geyik boynuzu şeklinde olabilir ID:10t053 19. Otuzbeş yaşında erkek hasta, sağ üst kadranda ağrı nedeni ile doktora gidiyor. Çekilen ultranografide polikistik böbrek hastalığı olduğu saptanıyor. Benzer şikayetlerin babasında ve bir amcasında daha olduğunu öğreniyorsunuz. Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Anemi B) Hipertansiyon C) Kolonda divertikül D) MVP 85 DrTus.com 86 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI E) Berry anevrizması POLĐKĐSTĐK BÖBREK HASTALIĞI Etiyoloji: Otozomal dominat geçer Patogenez: Böbrek ve karaciğerde kistler vardır. Beyinde Berry anevrizması, kolonda divertikül ve kapte MVP görülebilir. Önemli klinik: Ağrı, infeksiyon, hematüri ve tuz kaybına neden olabilir. Eritropoetin salgıladığı için polisitemi, eritropoetin salgıladığı için polisitemi yapar. Kronik böbrek yetmezliği gelişmediği sürece anemi görülmez. Önemli laboratuar: Ultrasonografide kistlerin görülmesi tipiktir. Kesin tanı: Aile öyküsü ve kistlerin görülmesi ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: Takip Prognoz: Kronik böbrek yetmezliği ve renal cell karsinom için predispozandır. Ayırıcı tanı: Diğer böbrek kistlerinden ayırt edilmelidir. (Cevap A) 20.Sakıp Ağa doktora gitmiş. Doktorla hoş sohbetten sonra. Zaman zaman böğür ağrısının olduğunu, 3 aydan beri ara sıra idrar renginin kızarıp kendiliğinden geçtiğini söylemiş. Đdrar tetkikinde her sahada 3-4 eritrosit saptanmış. Ultrasonografide böbrekte birkaç adet 1x2 cm çapında basit kist tesbit edilmiş. Akciğer grafisinde ise iki adet 1 cm çapında şüpheli infiltrasyon alanları bulunmuş. Tomografide bu lezyonların iyi olmadığı söylenmiş. Serum eritropoetin düzeyleri yüksek bulunmuş. Bu hastada etyolojide aşağıdakilerden hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Sigara B) At nalı böbrek C) Von Hippel Lindau hastalığı D) Asbeste maruziyet E) Baca temizleyiciliği RENAL CELL KARSĐNOM Etiyoloji: Von Hippel Lindau’lu hastalarda gelişme ihtimali çok yüksektir. Genetik, sigara, asbest, ayakkabı sanayinde çalışma, politistik böbrek, at nalı böbrek, hemodiyaliz tedavisi ile gelişmiş böbrek kistleri neden olabilir. Önemli klinik: Hematüri, kitle ve ağrı en önemli üç semptomudur. Paraneplastik sendromlar görülbilir. Önemli laboratuar: Hematüri, ultrason, tomografi ve MR’da (en güvenilir radyolojik yöntem) kitle lezyon görülür. Kesin tanı: Biyopsi ile konur. Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Prognoz: En fazla akciğere metastaz yapar. Prognozu kötüdür. Ayırıcı tanı: Hematüri ve ağrı yapan hastalıklardan ayrılmalıdır. (Cevap E) 21. Dahiliye kliniğine öksürük, balgam ve ateş ile yatan hastanın fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 170/100 mmHg, nabız 88/dk, akciğer muayenesinde orta ve kaba raller alınıyor. Diğer sistem muayeneleri normal olarak bulunuyor. Biyokimya testlerinde üre 90 mg/dl, kreatin 3 mg/dl, elektrolitler normal. Đdrar mikroskobisinde 20-25 eritrosit, 2 gram/gün proteinüri saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde diabet ve hipertansiyonun olmadığını 86 DrTus.com 87 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI öğreniyorsunuz. Bu hastaya tanı için aşağıdaki testlerden hangisinin istenmesi uygun değildir? A) Đntravenöz pyelografi B) Ultrasonografi C) Böbrek biyopsisi D) PA akciğer grafisi E) c-ANCA Diabetik hastalarda serum serum kreatini 2 mg/dl, normal insanlarda 3 mg/dl’nin üzerinde ise ĐVP yapılmaz. Tek böbrek, infeksiyon, malign hipertansiyon, kanama diyatezi, at nalı böbrek varsa böbrek biyopsisi yapılmaz. (Cevap A) 22. Kırk yaşında erkek hasta klinikte yatmaktadır. Hastanın fizik muyanesende tansiyon arteriyel 130/80, nabız 88/dk, göz kapakları şiş, alt ekstremitede dört pozitif gode bırakan ödem saptanıyor. Ellerde çomak parmak mevcut. Hastanın öyküsünde bronşektazisinin olduğunu ve sık infeksiyon geçirdiğini öğreniyorsunuz. Üre değeri 200 mg/dl, keratinin 10 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada idrarda aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) 5 gram/gün proteinüri B) Hematüri C) Đdrar sodyumu > 20 mEq D) Đdrar dansitesi 1020 E) Yağ silendirleri Hastada tipik olarak bronşektaziye bağlı gelişen sekonder amiloidoz vardır. Amiloidoz olduğunu düşündüren en önemli veri hastadaki çomak parmak ve ödemdir. Amiloidoza bağlıda son dönem böbrek yetmezliği gelişmiş bir hasta verilmiş. Amiloidozda hematüri beklenen bir bulgu değildir. (Cevap B) 23. Altmış yaşında erkek hasta, idrarda yanma, damla damla idrar yapma şikayeti ile geliyor. Rektal tuşede prostatta sağda büyüme ve sertlik ele geliyor. Hastada kemiklerde şiddetli ağrı varmış. Bu hasta ile ilgili hangisi yanlıştır? A) Prostat spesifik antijen artmış olabilir B) Serum kalsiyumu genellikle yüksektir C) Alkalen fosfataz artmıştır D) Kemiklerde blastik lezyonlar görülür E) En çok lenf nodlarını daha sonra pelvis kemiklerine metastaz yapar PROSTAT KANSERĐ Etiyoloji: Erkeklerde en sık görülen kanserdir. Sebebi bilinmemektedir. Patogenez: Periferik zondan çıkar. %95 adenokarsinomdur. Önemli klinik: Üriner obstrüksiyon bulguları ve infeksiyon ile gelir. Önemli laboratuar: Prostat spesifik antijen ve prostatik asit fosfataz artışı vardır. Kesin tanı: Transrektal ultrason eşliğinde rektal biyopsi ile tanı konur. 87 DrTus.com 88 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Prognoz: Lenf nodlarına ve kemiğe metastaz yapar. Kemik metastazları blastik metastaz yapar. Blastik metastaz yaptığı için hiperkalsemi değil, genellikle hipokalsemiye neden olur. Ayırıcı tanı: Benign prostat hipertrofisi: Obstrüksiyon bulguları ile gelir. Prostat spesifik antijen hafif artmış olabilir. Fakat metastaz bulguları ve alkalen fosfataz normaldir. Santral zondan gelişir. (Cevap B) 24. Sekiz yıl önce böbrek transplantasyonu yapılan ve immünsüpresif tedavi alan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş, gece terlemesi ve zayıflama ile geliyor. Fizik muayenede sol servikal bölgede ve sağ aksillada ağrısız, hareketli 3x3 cm büyüklüğünde lenfadenopatiler saptanıyor. Laboratuar incelemelerinde eritrosit sedimantasyon hızı 100/s, LDH 720 U/L olarak bulunuyor. Serum beta 2 mikroglobülin düzeyleri artmış olarak saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Daha önceden girmiş olduğu diyalize bağlı amiloidoz gelişmiş olabilir B) Tüberküloz C) Sarkoidoz D) NonHodgkin lenfoma E) HIV Đmmünsüpresif bir hastada lenfadenopati, B tipi semptomlar, sedimantasyon artışı ve LDH yüksekliği var. Tanı NHL’dır. Bu bulgular tüberkülozda da olabilir. Fakat tüberkülozda genel olarak LDH artışı beklenmez. (Cevap D) 88 DrTus.com 89 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI ROMATOLOJĐ-ĐMMÜNOLOJĐ 1. Yirmisekiz yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş ile geliyor.Öyküsünde güneşe çıkınca cildinde yaralanmalar olduğu, zaman zaman elde küçük eklemlerde ağrı ve şikli olduğu ve kendiliğinden geçtiğini öğreniyorsunuz. Tam kan sayımında hemoglobin 10 gr/dl, lökosit 3200 mm3, trombosit sayısı 88.900 mm3, eritrosit sedimantasyon hızı 80 mm/saat, romatoid faktör +++, C reaktif protein +++, ANA pozitif ve APTT 62 sn, protrombin zamanı 12 sn, kanama zamanı 7 dk olarak bulunuyor. Direk commbs testi pozitif, idrar mikroskobisinde 25-30 eritrosit ve ++++ proteinüri saptanıyor. Kompleman C3 düzeyi düşük olarak saptanıyor. Bu hasta ile ilgili hangisi yanlıştır? A) Otoimmün hemolitik anemi gelişmiştir B) Böbrek tutulumu vardır. C) APTT uzun olduğu için hasta kanayabilir D) Romatoid faktör pozitifliği bu hastada beklenen bir laboratuar bulgusudur. E) Cilt tutulumu ve eklem tutulumu var. Bu lezyonların sekel bırakmadan iyileşmesi karakteristiktir. SLE Etiyoloji: Otoimmündür Patogenez: Tip III reaksiyondur. Tüm organ ve dokular tutulabilir. En sık eklemleri tutar. Cilt ve eklem lezyonlarının tutulması tipiktir. Önemli klinik: Elin küçük eklemlerinde artrit, cilt lezyonları güneş ışınları ile artar. Sekel bırakmadan iyileşir. Önemli laboratuar: ANA tarama testi, Anti DsDNA tanı testidir. Kesin tanı: 7 kriterden 4’ünün pozitif olması ile tanı konur. Tedavi: Kortikosteroid birinci tercihtir. RA tedavisi ile benzerlik gösterir. Prognoz: En sık ölüm nedeni infeksiyonlardır. Ayırıcı tanı: Sifiliz, brusellozis, romatoid artrit, vaskülitler Antifosfolipid antikor sendromu: APTT invitro (test ortamında) antikardiolipin antikorlar ile koagülasyon faktörlerinin etkileşmesi sonucu uzar. Fakat invivo böyle bir durum söz konusu değildir. Hastada kanama değil tromboz görülür. Tromboz antikardiolipin antikorların intravasküler trombosit aktivasyonu sonucu meydana gelir. Đlaca bağlı lupus: Prokainamid, hidralazin vb. ilaçlara bağlı oluşur. Cilt ve eklem, akciğer tutulumu vardır. Böbrek, santral ve hematolojik tutulum yoktur. ANA pozitif, anti histon antikorları pozitiftir. Anti DsDNA ve anti RO antikorları ise negatiftir. (Cevap C) 2. Otuz yaşında bayan hasta metakarpafalingieal eklem, proksimal interfalangial eklem, el bilekleri, dizinde artrit saptanıyor. Hastada zaman zaman olan oral ülserleri varmış. PA akciğer grafisinde Damasou sign denilen belirti saptanıyor. Đdrar mikroskobisinde 1500 mg/gün proteinüri saptanıyor. Böbrek biyopsisi yapılıyor. Biyopside aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanma ihtimali en yüksektir? A) Arkuat arter tutulumu B) Fokal proliferatif glomerülonefrit C) Diffüz proliferatif glomerülonefrit D) Membranöz glomerülonefrit E) Good Pasture 89 DrTus.com 90 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Romatolojik hastalıklar ve gelişen böbrek lezonları: Lupus: Diffüz proliferatif glomerülonefrit-Membranöz glomerülonefrite dönüşür. KBY gelişir. Romatoid artrit:Sekonder amiloidoza bağlı nefrotik sendrom PAN: Arkuat arteri tutar. Nefrotik sendroma neden olabilir. Wegener:Fokal segmental glomerülonefrit FMF: Sekonder amiloidoza bağlı böbrek yetmezliği Ankilozan spondilit: Mezenkioproliferatif glomerülonefrit (Cevap C) 3.Kırk yaşında erkek hasta halsizlik yorgunluk, eklemlerde ağrı, kas ağrısısı, artrit ve testislerde şişlik ile geliyor. Tam kan sayımında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon 80 mm/s, C reaktif protein 3 pozitif, tam idrarda ++ pozitif proteinüri saptanıyor. HBs antijeni pozitif, anti HBs negatif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kriyoglobulinemi B) PAN C) Wegener D) Behçet E) Lupus (Cevap B) Poliarteritis nodoza: PAN’IN 2 TĐPĐ VARDIR Özellik P ANCA Akciğer tutulumu HbsAg pozitifliği Testis tutulumu GIS tutulumu Tutulan damar Yaş Sistemik belirti Artrit Deri lezyonu Mortalite Klasik PAN + + + Orta Her yaş ++ ++ ++ %40 Mikroskobik PAN + + Küçük > 50 + + + %20 ID: 10t417 4. Otuz yaşında halsizlik yorgunluk, kas ağrısı, ellerinde ağrı ile kliniği geliyor. Fizik muayenede sağ kolda tansiyon arteriyel 140/80, sol kolda 80-40 mmHg olarak saptanıyor. Sol tarafta nabızlar zayıflamış olarak alınıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? 90 DrTus.com 91 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI A) Aort koarktasyonu B) Aort diseksiyonu C) Takayasu D) Subklavian çalma sendromu E) Aortik ark sendromu Takayasu = Nabızsızlık hastalığı Ayırıcı tanı: 1. Aort diseksiyonu: 70-75 yaş, hipertansif hasta ani başlayan göğüs ağrısı var. Ekstremiteler arasında tansiyon nabız farkı var. Genel durum kötü. Telede aortada genişleme var. 2. Aort kuartasyonu: Çocuk, ekstremiteler arasında tansiyon nabız farkı var. Aort odağında sistolik üfürüm var. Üfürüm sırta yayılıyorsa düşünülür. (Cevap C) 5. Elli yaşında bayan hasta baş tek taraflı baş ağrısı ile geliyor. Hasta saçını tarama, günlük işlerini yaparken zorlanıyor. Oturduğu yerden zor kalkıyor. Kaslarında tutukluktan yakınıyor. Fakat kas gücü normal olarak bulunuyor. Eritrosit sedimantasyon hızı 101 mm/s, CRP 84 U/L olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Polimyalji romatika B) Takayasu C) Temporal arterit D) Henoch Schonlayn purpurası E) Wegener (Cevap A) 6. Bu hastada en fazla tutulan arter hangisidir? A) Subklavian arter B) Temporal arter C) Aort D) Renal arter E) Femoral arter Temporal arterit ve polimyalji romatika birlikte görülür. 50 yaş üstü kadınlarda görülür. Temporal arteritin en önemli ve ilk bulgusu ani başlayan baş ağrısıdır. Ağrı çiğneme sırasında artar. Temporal arterler sosis gibi şiş ve ağrılıdır. Tanı biyopsi ile konur. Biyopside segmenter tutulum tipiktir. Granülamatöz panarterit saptanır. Korkulan komplikasyonu körlüktür. Bu yüzden biyopsiyi beklemeden yüksek doz steroid vermek gerekir. Polimyalji romatika proksimal kasları tutar. Kaslarda tutukluk ve ağrı vardır. Fakat kas gücü normaldir. Sedim yüksektir. Düşük doz steroid tedavisine dramatik yanıt verir. Bazı vaskülitler ve değişik özellikleri Vaskülitu Tutulan damar Mekanizma Büyük damarları tutanlar 91 DrTus.com 92 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI T lenfosit aktiviasyonu ve granülom oluşum görülenler - Takayasu - Dev hücreli arterit - Kogan sendromu - Behçet hast; Tüm damarları Bilinmiyor Küçük çaplı damarları tutan ve c-ANCA + olanlar - Wegener - Churg-Strauss - Mikroskobik polianjiitis Küçük çaplı damarları tutan Đmmünkompleks ve immün depolanmaya bağlı olanlar - Lökositoklastik vaskülit - Kriyoglobülinemi - Paraneoplastik - Henoch schönlein - Kollajen doku hastalıkları - Đnfeksiyon - Đnflamatuvar barsak hast. (Cevap B) 7. Yetmiş yaşında, 94 kilo ağırlığında, Çorum, Osmancıktan dizlerinde şiddetli ağrı ile gelen hastanın fizik muayenesinde dizlerde yaygın kaba krepitasyon ve diz ekleminde patella şoku testi pozitif olarak bulunuyor. Tam kan sayımında hemoglobin 15 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon hızı 20 mm/s, üre 34 mg/dl, kreatin 1 mg/dl, kan şekeri 120 mg/dl, ürik asit 6 mg/dl, kolesterol 220 mg/dl olarak bulunuyor. Bu en sık tutulan eklem hangisidir? A) DIF B) PIF C) MKF D) MTF E) Diz SĐSTEMĐK HASTALIKLAR- EN SIK TUTULAN EKLEM Hemokromatosis: 2-3 MKF, el bileği, diz Otoimmün hepatit: SLE benzeri eklem tutulumu P. Biliyer siroz: Elin küçük eklemleri Çöliak hastalığı: Diz Pankreatit ve pankreas ca: Ayak bileği ve diz Hemofili: Diz Orak hücreli anemi: Büyük eklemler, avasküler nekroz, Salmonellaya bağlı septik artrit DM: Diabetik sertleşmiş el sendromu (30-75) 92 DrTus.com 93 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Hipotiroidi: Karpal tünel sendromu Hipertiroidi: Proksimal myopati Hiperparatiroidi: Osteoporoz, psödogut Akromegali: Diz osteoartriti Hiperlipidemi: Aşil tendiniti Paget hastalığı: Kalça osteoartriti Lösemi-lenfoma: Ayak bileği ve diz (gezici, simetrik poliartrit) Over kanseri: Palmar fasiit Sarkoidoz: Diz Kistik fibrozis: Parmak eklemleri (Cevap A) RAMOTOLOJĐ ĐLK BULGU, EN SIK TUTULAN EKLEM ĐLK ĐLAÇ Hastalık En sık bulgu Tutulan eklem Đlk ilaç Temel ilaç Romatoid artrit artrit PIF MKF Asprin Klorokin MTX Salozop Azotiop SLE artrit elin küçük ek Steroid RA benzer Osteoartrit Artrit DĐF Steroid kontraendike Osteoporoz Kırık ağrısı Vertebra, fem Parasetamol Calsi,D, Fibromyalji - Yaygın ağrı Amitriptilin Tüm testler normal Diz Asprin Steroid MTF Diz Kolşisin Kolşisin Đndometasin Đmmünsüp-resifler ARA GUT Behçet Artrit oral aft Bifosfonatlar FMF Ateş Diz Kolşisin Poli.romatika Proks kas omuz, sırt Steroid Ank.Spondilit bel ağrısı sakroiliak Đndome-tasin Salozopirin Psöriazis Reiter/reaktif art Cilt Üretrit DĐF DĐZ NSAĐĐ NSAĐĐ SNA benzer SNA benzer Skleroderma Raynoud fen RA benzeri Steroid RA benzeri tedavi Dermato-myozit Cilt simetrik artrit Steroid Polimyozit Proksimal kas simetrik artrit Steroid 8. Otuz yaşında bayan hasta sabahları yataktan zor kalkıyor. 1-2 saat geçince ancak rahatlıyabiliyormuş. El bileği ve bileteral dirseklerde ağrı ve şişlik varmış. Dizlerde şişlik ve ağrı varmış. Fizik muayenede olekranon üzerinde cilt altında 1x1 cm mobil lezyon saptanıyor. Bu hastadan tanı için aşağıdaki testlerden hangilerinin istenmesi en uygundur? A) Tam kan sayımı – ANA B) Romatoid faktör – ANA 93 DrTus.com 94 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) Romatoid faktör – Anti DsDNA D) Romatoid faktör – Radyolojik inceleme E) ANA – Anti Ds DNA Doğurganlık çağındaki kadında sabah tutukluğu, bileteral el bileği ve dirsek tutulumu varsa tanı aksi ispat edilene kadar romatoid artrittir. Ayrıca bu hastada tanı kriterlerinde olan cilt altı nodüllerde verilmiştir. RA en sık elde PIF’leri tutar. Gözde kuru göz, kalpte perikardit yapar. Tanı için kriterler arasında yer alan RF ve radyolojik testler istenmelidir. (Cevap D) 9. Kırk yaşında erkek hasta, Kayseri Develi’li, avcılık ve halıcılık yapıyor. Hasta diz ve ayak baş parmağında zaman zaman olup geçen ağrı ve kızarıklık, şişlikten şikayet ediyor. Ava gidip geldikten sonra şikayetleri daha da artıyormuş. Tam kan sayımında hemoglobin 15 gr/dl, lökosit sayısı 14.000 mm3, trombosit sayısı normal. Eritrosit sedimantasyon hızı 64 mm/s C reaktif protein ++, üre 34 mg/dl, kolesterol 250 mg/dl, ürik asit 5.5 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Gut B) Psödogut C) Travmatik artrit D) Septik artrit E) Osteoartrit (Cevap A) 10. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir? A) Direk grafi B) Ürik asit düzeyi C) Sedimantasyon ve CRP D) Eklem sıvısında monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi E) Eklem sıvısında kalsiyum pirofosfat dehidrat kristallerinin gösterilmesi GUT KRĐZĐ Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Ürik asit artışına neden olan her şey gut hastalığına neden olabilir. Patogenez: Monosodyum ürat kristallerine bağlı eklemde inflamasyon meydana gelir. En fazla ayak başparmağını tutar. Önemli klinik: Ayak başparmağında ağrı ve kızarıklık vardır. Septik artrit bulgularını taklit eder. Önemli laboratuar: Akut faz reaktanları artmıştır. Ürik asit düzeyi yüksek, normal düşük olabilir. Kesin tanı: Eklem sıvısında hücre içinde monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi ile tanı konur. Tedavi: Birinci tercih ilaç kolşisindir. Đndometasin, lokal ve sistemik steroid verilebilir. Atak esnasında allopürinol kontraendikedir. Krizi ağırlaştırır. 94 DrTus.com 95 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Ayırıcı tanı: Septik artrit: Eklem sıvısının incelemesi ile tanı konur. Lökosit sayısı >50.000 mm3 ve bu hücrelerin %75’den fazlası nötrofildir. Etkeni üretilebilir. Gram boyama ile etken saptanabilir. Psödogut: Eklem sıvısında hücre içinde rhomboid şekilli kalsiyum pirofosfat kristallerinin görülmesi ile tanı konur. (Cevap D) 11. Bu hastalığı aşağıdakilerden hangisinin provake etme ihtimali düşüktür? A) Alkol alma B) Aşırı proteinli diyet C) Stres D) Đnfeksiyon E) Uzun süreli istrahat (Cevap E) 12. Otuziki yaşında erkek hasta sağ dizde ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ile geliyor. Hastanın öyküsünde 1 hafta önce şüpheli cinsel ilişkinin olduğu öğreniliyor. Üretral akıntısı hafif varmış. Eklem sıvısında milimetre küpte 88.000 lökosit ve bunların %90’nın nötrofil olduğu saptanıyor. Gram boyamada eklem sıvısında küme yapmış gram pozitif koklar görülüyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Psöriatik artrit B) Stafilokoksik artrit C) Gonokoksik artrit D) Hemofilus infuleanzaya bağlı artrit E) Kabakulak artriti SEPTĐK ARTRĐT Etiyoloji: En sık etken Staf. aerous’dur. Cinsel yönden aktif kişilerde ise en sık etken Gonokok’dur. Patogenez: Hematojen yolla en bulaşır. En sık diz eklemini tutar. En sık eşlik eden hastalık romatoid artrittir. Önemli klinik: Dizde ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve hassasiyet vardır. Önemli laboratuar: Akut faz reaktanları artmıştır. Kesin tanı: Eklem sıvısının incelenmesi ile konur. Prognoz: 60 yaşında, multipl eklem tutulumu, tedaviye dirençli, eşlik eden romatoid artritte prognoz kötüdür. Ayırıcı tanı: Kristal artropatileri, akut romatizmal ateş (Cevap B) 13.Elli yaşanda bayan hasta 3 yıldan beri parmak uçlarında kapanmayan yaraları varmış. Tırnaklarında hafif dökülme olmuş. Ellerinde ve yüzünde büzülme, ağzında küçülme saptanmış. Reflü şikayetleri varmış. Son bir aydır da nefes darlığı olmaya başlamış. Bu hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en fazladır? A) Telenjektazi 95 DrTus.com 96 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI B) Raynoud fenomeni C) Cilt altı kalsifikasyonlar D) Hipertansiyon E) Kalp yetmezliği (Cevap B) 14. Bu hastadan tanı için hangi serolojik test ikilisi istenmelidir? A) ANA -ds B) Anti DNA - Anti Scl 70 C) ANA - Anti Scl-70 D) ANA- Anti Jo1 E) Anti DS DNA anti-Jo1 Skleroderma cilt ve iç organ tutulumu tipiktir. Raynoud fenomeni en sık görülen ve ilk bulgusudur. Ciltte kapanmayan yaralara neden olur. Ciltte ilk bulgusu ödem, son bulgusu ise nekrozdur. Kapanmayan yaralara neden olur. Hastalarda hipertansif krizler sıktır. Sebebi anjiotensin konverting enzim aktivite artışıdır. Bu yüzden hipertansif ataklarda ACE inhibitörü veya ATII antagonistleri tercih edilir. Sklerodermada ANA %95 pozitiftir. Sklerodarmada tipik antikor anti Scl 70’dir. Skleroderma alt özefagusu tutar gastroözefajial reflü yapar. Daha önceki yıllarda sklerodermada en sık ölüm nedeni böbrek yetmezilği iken günümüzde en sık neden solunum kaslarının tutulmasına bağlı gelişen solunum yetmezliğidir. (Cevap C) 15. Elli yaşında bayan hasta saçlarını taramada zorlanıyor. Günlük işlerini yapamıyor. Oturduğu yerden oturup kalkmakta zorlanıyor. Fizik muayenede kolunu 2 dk yukarda tutamıyor. Kolu aşağı düşüyor. Kollarında uyuşma yok. Fakat ağrı var. Ellerinde MKF ve PĐF’ler üzerinde kızarıklık ve kabarıklık var. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Poliomyozit B) Dermatomyozit C) Polimyalji romatika D) Eaton Lambert sendromu E) Myastenia gravis Sadece kas tutulumu varsa tanı poliomyozit, cilt tutulumuda ilave olursa dermatomyozit. Bu hastada cilt tutulumuda olduğu için dermatomyozit. Hasta ileri yaşta olduğu için bu hastalarda mutlaka sekonder bir solit tümör araştırılması gereklidir. Proksimal kasları tutar. Kas gücü azalmıştır. Günlük işlerini yapamaz. Tanıda klinik, EMG, enzim ve kas biyopsi bulgularından 3’ü varsa tanı konur. Kas enzimleri kreatin kinaz (spesifik), LDH, AST ve aldolazdır. Kas hastalıklarında myoglobin yükselir fakat bu bir enzim değildir. Bu hastalarda pozitif otoantikor anti JO1’dir. Toplumda myopatinin en sık nedeni nedir diye sorarlarsa alkol kullanımıdır. Daha sonra ilaçlar yapar. Kortikosteroidler myopati tedavisinde birinci tercihtir. Fakat kendileride myopati yapabilirler. Dermatomyozit ve poliomyozitte en sık ölüm nedeni solunum kaslarının tutulmasına bağlı gelişen solunum yetmezliğidir. (Cevap B) 16. Altmış yaşında, 48 kg ağırlığında, sarışın mavi gözlü bayan bel ağrısı nedeni ile kliniğe başvuruyor. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 130/90 mmHg, nabız 88/dk, fizik muayenede dalak karaciğer 2 cm palpabl, akciğer ve kalp muayenesi normal. Tam kan sayımı normal. Sedimantasyon 23 mm/s, serum kalsiyumu 8.8 mg/dl, fosfor 3 mg/dl, parathormon düzeyi normal, 25 hidroksi vitamin D düzeyi normal, alkalen fosfataz 80 U/L olarak bulunuyor. Sol yan lumbosakral grafide vertebralarda balık ağzı görünümü ve osteofitler saptanıyor. Kemik dansitometriside ise T skoru -2.8 olarak bulunuyor. Hastaya lomber magnetik rezonans incelemede vertebralarda 96 DrTus.com 97 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI yaygın litik lezyonların olduğu görülüyor. Bu hasta tedavide aşağıdakilerden hangisini yapmak gerekir? A) Kalsiyum vermek gerekir B) Kalsiyum ve D vitamini vermek gerekir C) Bifosfanatlar ve kalsiyum vermek gerekir D) Osteomalazi araştırmak gerekir. E) Tümör taraması yapmak gerekir. Hastanın son cümlesine kadar tüm bulgular osteoporoz ile uyumludur. Fakat litik lezyonlar osteoporozda görülmez. Metastaza bağlıdır. Litik metastazları en çok yapan meme kanseridir. (Cevap E) 17.Yirmiiki yaşında erkek hasta bel ağrısı nedeni ile romatoloji kliniğine geliyor. Hastada sık tekrarlayan oral aftları varmış. Zaman zaman topuklarında ağrı olurmuş. 18 yaşında üveit atağı geçirmiş. Fizik muayenede Schouber testi pozitif olarak bulunuyor. Dinlemekle aort odağında 3/6 dereceden diastolik dekreşendo vasfında üfürüm alınıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 11 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon hızı 76 mm/s, C reaktif protein 56 mg/dl olarak bulunuyor. Hastaya çekilen lumbosakral grafide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Kare vertebra B) Bambu kamışı görünümü C) Kalem hokka belirtisi D) Sindesmofitler E) Paravertebral kalsifikasyon Ankilozan spondilit 20-40 yaş arası erkeklerde en sık görülür. En sık semptomu bel ağrısıdır. Sabah tukukluğu 1 saatten uzun süreli belde olur. Eksersiz ile hasta rahatlar yatınca şikayeti artar. Bu grupta 4 hastalık vardır. Tropikal artrit diye bir artirit yoktur. ANA ve RF kesin negatiftir. En sık görülen ekstraartiküler bulgusu üveittir. Teadavide birinci tercih indometasindir. Orafl aft, üveit ve bel ağrısı spondilit için tipiktir. Oral aft ve üveit Behçet ve sarkoidozda da görülür. Fakat Behçet Hastalığında bel ağrısı önemli bir bulgu değildir. Sarkoidozda üçüncü bulgu bilateral hiler lenfadenopati veya eritema nodozum olmalıdır. Spondilitte bel hareket kısıtlılığını ölçen teste Schouber testi denir. Kalem hokka belirtisi psöriazise özgündür. Spondilit en sık aort yetmezliği ve buna bağlı kalp yetmezliğinden ölüme neden olur. Spondilitte en önemli tedavi basamağı eğitimdir. Hasta hastalığını bilmeli, ekzersizlerini yapmalı, ilacını kullanmalı, sigara içmemelidir (Cevap C) 18.Otuz yaşında erkek hasta sık tekrarlayan oral atları varmış. Fizik muayenesinde eritema nodozum. Akneiform ve papülopüstüler lezyonlar saptanıyor. 2 kez ağrılı ve iz bırakan genital ülser geçirmiş. Paterji testi pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada gözde en sık rastlanan bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipopyonlu üveit B) Katarak C) Kuru göz D) Skleromalazi E) Koriyoretinit BEHÇET HASTALIĞI 97 DrTus.com 98 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Etiyoloji: Sebebi bilinmemektedir Önemli klinik: Oral aft, ağrılı genital ülser, Paterji pozitifliği, hipopyonlu üveit Önemli laboratuar: Yok Kesin tanı: Oral afta ilave iki klinik bulgunun daha olması ile tanı konur Prognoz: En sık ölüm nedeni vasküler tutuluma bağlıdır. Ayırıcı tanı: Ankilozan spondilit, lupus ve diğer vaskülitler (Cevap A) GASTROENTEROLOJĐ 1. Yetmişbeş yaşında erkek hasta yutma güçlüğü, zayıflama, halsizlik, yorgunluk şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde özellik yok. Laboratuar incelemelerinde tam kan sayımında hipokrom mikrositer anemi saptanıyor. Eritrosit sedimantasyon hızı 80 mm/s olarak bulunuyor. Bu hastada baryumlu grafide özefagus 1/3 üst kısmında düzensiz kitle lezyon saptanıyor. Bu hastanın etiolojisinde aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Gastroözefajial reflü B) Mallory Weis sendromu C) Thylosis D) Alkol E) Đnflamatuar barsak hastalıklar (Cevap A) 2. Bu hastada ile ilgili hangisi doğru değildir? A) Özefagusun serozası olmadığı için metastaz hızlıdır B) En fazla akciğere metastaz yapar C) Radyoterapiye genel olarak dirençlidir D) En sık 1/3 distal özefagusta görülür E) En sık semptomu yutma güçlüğüdür ÖZEFAGUS KANSERĐ Etiyoloji: Alkol ve sigara en önemli risk faktörleridir. Bundan başka kostik yanıklar, akalazya, erkek cinsiyet, radyoterapi, Plummer vinson sendromu ve tylosisdir. Aden kanser için en önemli etyolojik neden reflüdür. Patogenez: Adeno kanser 1/3 alt, epidermioid kanser ise daha çok orta ve üst özefagusa yerleşir. Önemli klinik: Yutma güçlüğü, zayıflama, nefeste koku, metastaz bulguları Kesin tanı: Endoskopik biyopsi Tedavi: Cerrahi Ayırıcı tanı: Globus histerikus: Genç bayan stres anında geçici yutma güçlüğü, tüm testler normal. Zenker divertikülü: Yaşlı bayan, yutma güçlüğü, yemekten sonra boyunda şişlik, kitleye basmakla ağzına yemek artıklarının gelmesi, nefeste kötü koku, baryumlu grafide divertiküllerin görülmesi ile tanı konur. Divertikül tanısında endoskobik girişimler uygun değildir. Tedavisi cerrahidir. Mallory Weis sendromu: Genç bayan yutma güçlüğü. Demir eksikliği anemisi vardır. Lateral baryumlu özefagus grafisinde veblerin postkrikoidal bölgede görülmesi ile tanı konur. Tedavisi demir eksikliğinin tedavisidir. Leiyomyom: Yutma güçlüğü yapar. Genellikle zayıflama ve anemi yoktur. Endoskobik inceleme ile tanı konur. (Cevap D) 98 DrTus.com 99 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 3. Kırk yaşında erkek hasta akşam aşırı doz alkol almış. Gece uzun süreli kusmaları olmuş. Kusma sonrası büyük abdestinin siyah geldiğini ve halsiz, soğuk terleme ve göğüs ağrısı, nefes darlığının olduğunu söylüyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Gastroözefajial reflü B) Hiperemezis gravidarum C) Mallory Weis sendromu D) Boarhave sendromu E) Akalazya (Cevap D) 4.Bu hastada tanı için ilk yapılması gereken radyolojik inceleme hangisi olmalıdır? A) Direk PA akciğer grafisi B) Ayakta direk batın grafisi C) Ultrasonografi D) Tomografi E) Magnetik rezonans görüntüleme ÖZEFAGUS PERFORASYONU Etiyoloji: En sık neden iyatrojeniktir. Aşırı kusma sonrası Mallory Weis sendromu gelişebilir. Kusmaya bağlı özefagus perforasyonu gelimesine Boharave sendromu denir. Patogenez: Özefagus perforasyonu en sık sol servikal özefagusun başlangıç kısmındadır. Perforasyon mediastende ise pnömotoraks gelişir. Tedavi edilmezse mediastinit gelişir ve ölüm ile sonuçlanır. Önemli klinik: Makler triadı: Subkutan amfizem, ağrı, yutma güçlüğü vardır. Önemli laboratuar: PA akciğer grafisinde mediastende serbest hava görülmesi Kesin tanı: Suda eriyen kontrast madde ile yapılan özefagus pasaj grafisinde kontrastlı maddenin mediastene geçmesi ile tanı konur. Tedavi: Acil cerrahidir. Prognoz: En sık ölüm nedeni pnömotorakstır. Ayırıcı tanı: Özefajit: En sık özefajit yapan ilaç doksisiklindir. Tetrasiklin, potasyum tuzları, bifosfanatlar yapabilir. En sık özefajit yapan infeksiyon kandida’dır. En sık virüs ise Herpes virüsdür. Göğüs ağrısı ve yutma güçlüğü vardır. Fakat nefes darlığı yoktur. (Cevap A) 5. Beş yaşında erkek çocuk büyüme ve gelişme geriliği ile getiriliyor. Hastada çocukluğundan beri yemeklerden sonra kusmaları olduğu ve çocuğun iştahsız olduğu söyleniyor. Fizik muayenesinde büyüme ve gelişme geriliği dışında bulgu saptanamıyor. Bu hastada kesin tanı hangisi ile konur? A) PA akciğer grafisi B) Baryumlu özefagus grafisi C) Endoskopik inceleme 99 DrTus.com 100 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI D) Manometrik basınç ölçümü E) 24 saastlik pH metri ile asit ölçümü AKALAZYA Etiyoloji: Bilinmiyor Patogenez: Özefageal yutma dalgasına cevap olarak gevşemesi gereken alt özefageal sfinkterin hipertonisitesiyle karakterizedir. Zamanla özefagus dilate olur ve özefagus kontraksiyonları zayıflar. Sfinkterdeki ve özefagus gövdesindeki gangliyon hücreleri dejenere olmuştur. Beyin sapındaki dorsal vagus nükleusundaki hücre kaybı gösterilebilir. Önemli klinik: Paradoksal disfaji en sık semptomdur. Disfaji yavaş gelişir ve genellikle intermitanttır. Hipertonik sfinkter gastro-özefageal reflüyü önlediğinden yanma olmaz. Akalazyada en sık ölüm nedeni aspirasyon pnömonileridir. Önemli laboratuar: Direk grafide özefagusda diffüz genişleme, hava sıvı seviyesi, yiyecek artıkları ve kuş gagası görüntüsü vardır. Kesin tanı: Manometrik basınç ölçümü ile konur. Tedavi: Cerrahi Prognoz: Özefagus yassı hücreli kanser için predispozan bir hastalıktır. Ayırıcı tanı: Diğer yutma güçlüğü yapan hastalıklardan ayrılmalıdır. Diffüz özefageal spazm: Genellikle orta yaşın geç dönemlerinde anjinayı taklit eden epizodik göğüs ağrısı ve bazen de geçici disfajiyle seyreden bir hastalıktır. Tanısında en önemli tetkik motilite çalışmalarıdır. Sıklıkla hiatus hernileriyle birliktedir. Amyotrofik lateral skleroz, diffüz özefageal spazma neden olan en sık sistemik hastalıktır. Nutcraker özefagus: Epizodik göğüs ağrılarına neden olan kuvvetli peristaltik dalgalar ve disfajinin görüldüğü bir durumdur. Tedavi nitratlar ve nifedipindir. (Cevap D) 6. Kırkbeş yaşında, 124 kilogram ağırlığında erkek hasta, geceleri aşırı horladığını, ağzına acı su geldiğini ve yanma tarzında göğüs ağrısının olduğunu söylüyor. Tatlı yediği günlerde şikayetleri artıyormuş. Fizik muayenesinde özellik yok. Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali en düşüktür? A) Aspirasyon pnömonisi B) Barret epiteli C) Özefajit D) Kronik öksürük E) Vitamin B12 eksikliği GASTROÖZEFAJĐAL REFLÜ Etiyoloji: En sık neden alt özefagus sifinkter basıncında gevşekliktir. Hiatal herni, obesite, gebelik, mide asit içeriğinin artması, yağlı yiyecekler, karbonhidratlı yiyecekler vb Patogenez: Özefagus sfinkteri kapanmamaz, Mide asit içeriği özefagusa geçer. Özefajit, Baret epiteli ve özefagus adenokansere neden olur. Reflüye bağlı kronik öksürük, aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Özefajite bağlı kronik kan kaybı ve demir eksikliğ anemisi oluşabilir. Önemli klinik: Yanma tarzında göğüs ağrısı vardır. Ağzına acı su gelmesi tipiktir. 100 DrTus.com 101 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Kesin tanı: 24 saatlik pH metri ile tanı konur. Tedavi: Karbonhitrat ve alt özefagus sifinkter basıncını azaltan ilaçlar verilmez. Protein, aljinik asit, proton pompa inhibitörleri kullanılabilir. Prognoz: Özefagus adeno kanser için predispozan bir hastalıktır. Ayırıcı tanı: Anjina pektoris: EKG değişiklikleri vardır. Şikayetleri efor ile artar. Kronik gece öksürüğü yapan hastalıklar olan sinüzit ve astım ile karışır. Mutlaka kronik öksürük verilmiş ise bu üç hastalık akılda tutulmalıdır. (Cevap E) 7. Kırk yaşında erkek hasta bulantı, kusma, karın ağrısı, hazımsızlık şikayetleri varmış. Fizik muayenede epigastriumda hassasiyet saptanıyor. Hastanın şikayetleri aç kaldığı zaman artıyormuş. Geceleri ağrı ile uyanıyormuş. Son birkaç günden beri de ağrı sırtına yayılıyormuş. Tam kan sayımı ve sedimantasyon hızı normal. Amilaz değeri 300 Ü/L olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki sistemik hastalıklardan hangisinin eşlik etme ihtimali en düşüktür? A) Zollinger Ellison sendromu B) Obstrüktif akciğer hastalığı C) Glakom D) Polisitemia vera E) Siroz PEPTĐK ÜLSER Etiyoloji: H. pylori en sık etkendir. Peptik ülserle birlikte görülebilen hastalıklar - ZES, MEN tip I (gastrin salgılayan tümörler ve hiperparatiroidi) - Sistemik mastositoz - Bazofilik lösemi - Kronik obstrüktif akciğer hastalığı - Kronik böbrek yetmezliği - Kronik karaciğer hastalığı - Antral atrofik gastrit - Kronik pankreatit - Hiperparatiroidi - Safra reflüsü - Romatoid artrit Patogenez: Mide asit salınımının artması veya yüzey koruyucu faktörlerdeki bozulma peptik ülsere neden olur. En sık duedonumun posterior duvarında, midede ise küçük kurvaturda yerleşir. Önemli klinik: Yanma tarzında, sırta vuran ve açlıkla artan ağrı vardır. Kesin tanı: Mide ülserlerinde tanı endoskobik biyopsi ile konur. Duedonal ülserlerde ise tanı endoskobik olarak konur. Tedavi: HP bağlı ise; Proton pompa inhibitörleri, amoksisiklin, klaritromisin kullanılır. (Cevap C) 101 DrTus.com 102 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Ayırıcı tanı: 1. Akut erozif gastrit: NSAĐĐ ilaç kullanımı öyküsü vardır. Midede ağrı ve mukozal erozyona bağlı üst gastrointestinal kanama bulguları vardır. Tedavisinde proton pompa inhibitörleri ve antasitler verilir. Profilaksisinde misoprostol kullanılır. 2. Kronik gastrit: HP ve otoimmün olarak meydana gelir. Hazımsızlık, gaz ve şişlik vardır. Midede ağrı ve yanma olabilir. Tanı biyopsi ile konur. Genellikle aklorhidri vardır. B12 eksikliği eşlik edebilir. 3. Mide kanseri: Peptik ülser bulguları yanında zayıflama, iştahsızlık, bulantı ve kusma vardır. Demir eksikliği anemisi eşlik edebilir. Tümör markerleri pozitif olabilir. Tanı endoskobik biyopsi ile konur. 8. Otuz yaşında erkek hasta, 2 yıldır ülser tanısı ile takip ediliyor. Hastada akşam üzeri ani karın ağrısı başlıyor. Ağrısı çok fazlaymış ve hasta akut ağrı ile acile geliyor. Fizik muyanesinde rebound ve defans saptanıyor. Bu hastada tanı için ilk yapılması gereken nedir? A) Ayakta direk batın grafisi B) Tam kan sayımı C) Suda eriyon kontrast madde ile çekilen mide duedonum grafisi D) Kontrastlı madde ile çekilen mide duedonum grafisi E) Endoskobik inceleme (Cevap A) 9. Bu hastada lezyonun en sık lokalizasyonu neresidir? A) Mide küçük kurvatur B) Mide büyük kurvatur C) Atrum D) Pilor ön yüzü E) Pilor arka yüzü PEPTĐK ÜLSERĐN KOMPLĐKASYONLARI 1. Kanama (en sık): Peptik ülsere bağlı kanama, üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık (yaklaşık %50) nedenidir. En sık duodenum birinci kısmında kanama görülür. Penetrasyon en sık pankreas ve gastroduodenal artere olur. Kanama da en sık bu arterden gelişir. Mide küçük kurvaturundaki ülserler ise arteria gastrica sinistraya penetre ve fistülize olarak kanamalara neden olabilirler. 2. Perforasyon: Ön duodenal duvardaki ve gastrik küçük kurvaturdaki ülserler daha çok perfore olur. Đlk belirti perforasyon olabildiği gibi genellikle tekrarlayan epigastrik ağrı anamnezi vardır. Diyafram iritasyonu nedeniyle omuz ağrısı olabilir. Ağrıya diyafram hareketlerinin kısıtlanması ve şok nedeniyle yüzeyel solunum eşlik eder. Karında yaygın rijidite ve defans vardır. Barsak sesleri kaybolmuştur. Ayakta direkt batın grafisinde diyafram altında serbest hava görülür. Perforasyon için patognomoniktir. Suda eriyen kontraslı madde ile çekilen mide grafilerinde gastroduodenal içeriğin sızıntısı gösterilebilir. 3. Penetrasyon: 102 DrTus.com 103 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Gastrik ülserler en sık karaciğerin sol lobuna, duodenal ülserler ise posteriordan komşu pankreasa penetre olur. Gastrik ülserler nadiren kolona penetre olarak gastrokolik fistül oluşturabilirler. Ağrının bele ve sağ üst kadrana vurması, anti asitlerle geçmeyip devamlı olması akla penetrasyonu getirmelidir. 4. Fistül: Duodenal ülserler en sık ana safra yoluna, gastrik ülserler kolona fistülize olur. 5. Obstrüksiyon: En sık pilor kanalı ülserlerinde görülür. (Cevap D) 10.Kırksezik yaşında erkek hasta 3 yıldır ishali varmış. 4-5 aydır geceleri görmesinde azalma olmuş. Günde 3-4 kez gaita yapıyormuş. Bol miktarda yapıyormuş. Kötü kokuluymuş. Yapınca rahatlıyormuş. Hastada yemek sonrası karın ağrıları meydana geliyormuş. Hastanın laboratuarında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 90 fl, lökosit sayısı 3200 mm3, trombosit sayısı 98.000 mm3, kan şekeri 154 mg/dl olarak bulunmuş. Bu hastada ishalin nedeni en büyük ihtimal hangi organdan kaynaklanıyor olabilir? A) Proksimal ince barsak B) Mide C) Kolon D) Pankreas E) Terminal ileum (Cevap D) 11.Bu hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin görülmesi beklenmez? A) Saç dökülmesi B) Kanama diyatezi C) Kemik ağrısı D) Kaşık tırnak E) Medulla spinalisin dorsal kolonlarında demyelinizasyon (Cevap D) 12.Hastada aşağıdaki laboratuar testlerinden hangisinde bozukluk görülmez? A) Bendromid testi B) D ksiloz testi C) Laktoz H2 oluşum testi D) Protrombin zamanında uzama E) 25 OH vitamin D düzeyinde azalma Malbasrobsiyonda ayırıcı tanı: 1. Proksimal ince barsak tipi malabsorbsiyon: Demir ve folik asit eksikliği, yağ malabsorbsiyonu, yağda eriyen vitamin eksiklikleri görülür. Protein ve B12 eksikliği görülmez. 2. Orta ince barsak tipi malabsorbsiyon: Sadece protein malabsorbsiyonu vardır. 3. Terminal ileum tipi malabsorbsiyon: Sadece B12 eksikliği vardır. 4. Pankreas tipi malabsorbsiyon: Diabetes mellitus, protein, karbonhitrat ve yağ malabsorbsiyonu vardır. R faktör ayrılamadığı için B12 eksikliği de görülür. 5. Mide tipi malabsorbsiyon: Transit zamanı kısalmasına bağlı malabsorbisyon bulguları görülebilir. Ama en sık görülen demir eksikliği anemisi ve protein malabsorbsiyonudur. Malabsorbsiyon testleri; 103 DrTus.com 104 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 1. Sekretin ve CCK (kolesistokinin) provakasyon testi: Pankreasın ekzokrin salgısını gösteren en sensitif testtir. Pankreatit düşünülen bir hastada ilk yapılacak testtir. 2. Bentiromid testi: Spesifik bir testtir (sadece pankreas yetersizliğinde bozuktur). 3. Gaitada yağ miktarı: > 6 gr yağ malabsorbsiyonunu gösterir. 4. 25 hidroksi vitamin D: Yağ malabsorbsiyonu olan durumlarda bozulur. Pankreas, safra kesesi, proksimal ince barsak patolojilerinde seviyesi düşer 5. Protrombin zamanı: K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğini göstermek için kullanılır. Safra kesesi, pankreas, proksimal ince barsak patolojilerinde uzar 6. Kalsiyum, fosfor: Pankreas, safra kesesi, proksimal ince barsak malabsorbsiyonunda seviyesi düşer. 7. D-Ksiloz testi: Đnce barsak hastalıklarına bağlı malabsorbsiyonda bozuk, pankreas hastalıklarında normaldir. 8. Barsakta aşırı bakteri çoğalmasını gösteren testler: 14 C Ksiloz testi, Cholyl 1 14C glisin testi, Laktuloz H2 oluşumu, ince barsak kültürü, Schilling testi. 9. Laktoz H2 oluşumu: Laktaz eksikliğinde bozuktur. 10.Serum demiri, demir bağlama kapasitesi, ferritin: Proksimal ince barsak patolojilerinde demir eksikliği anemisi benzeri bulguları vardır. (Cevap B) 13.3 ay önce duedonal ülser nedeni ile opere olan hastada mide, duedonum ve jejenumda multipl ülserler saptanmış. Hastanın operasyondan sonra ishalli başlamış. Günde 3-4 kez bol miktarda gaita yapıyormuş. Kötü kokuluymuş. Bazal gastrin düzeyi > 1000 pg/ml, bazal asit/maksimum asit salınım oranı >0.4 olarak bulunuyor. Bu hastada tümör lokalizasyonunu göstermede en duyarlı yöntem nedir? A) Tomografi B) Endoskopik Ultrasonografi C) Magnetik rezonans inceleme D) Serolojik testler E) Direk grafi (Cevap B) 14. Bu hastada ayırıcı tanıda hangisi düşünülmez? A) Antral G hücre hiperplazisi B) Kronik böbrek yetmezliği C) Bırakılmış antrum D) Atrofik gastrit E) Çöliak hastalığı ZOLLĐNGER ELLĐSON SENDROMU Etyoloji: Pankreansın en sık malign endokrin tümörüdür. Patogenez: Gastrinomada aşırı gastrin üretilir. Buna bağlı HCL asit artar. HCL asit pankreas enzimlerini inhibe ettiği için pankreas tipi malabsorbsiyon bulguları gelişebilir. MEN tümörler (I ve IIa) ile birlikte olursa hiperkalsemi ve buna ait bulgular görülebilir. Önemli klinik: Atipik, tedaviyi dirençli, komplike, multipl ülser, ishal, böbrek taşı, kalsiyum yüksekliği ile birlikte ülseri olan ve gastrin düzeyi yüksek hastalarda Zollinger Ellison sendromu düşünülmelidir. Önemli laboratuar: Bazal asit miktarı, bazal gastrin düzeyi, bazal/maksimum asit salınım oranı artmıştır. Kesin tanı: Tümör lokalizasyonu endoultrasonografi veya somatostatin reseptör sintigrafisi ile gösterilebilir. Tedavi: Cerrahi, yüksek doz proton pompa inhibitörleri verilebilir. Ayırıcı tanı: 1. Karsinoid tümör: Đshal, flushing, çarpıntı vardır. Ülser yoktur. 104 DrTus.com 105 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 2. Diğer malabsorbsiyon sendromları: Genel olarak ülser eşlik etmez. 3. Peptik ülser: Malabsorbsiyon ve hiperkalsemi görülmez. 4. Diğer hipergastrinemi yapan hastalıklar: Yukardaki sorunun ilk dört şıkkı. (Cevap E) 15.Dermatoloji kliniğine kaşıntı şikayeti ile giden hastanın fizik muayenesinde vücudun ekstransör yüzlerinde ve sırtta yaygın kaşıntılı veziküler lezyonlar görülüyor. Hastada kronik ishalinin olduğunu öğreniyorsunuz. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mekkel divertikülü B) Çöliak hastalığı C) Tropikal sprue D) Whipple hastalığı E) Protein kaybettiren enteropati (Cevap B) 16.Bu hastada cilt ve barsak biyopsisinde hangi Ig infiltrasyonu vardır? A) A B) G C) D D) E E) M (Cevap A) 17.Bu hastada aşağıdaki laboratuar bulgularından hangisinin görülme ihtimali düşüktür? A) Antigliadin antikorlar B) Antiendomisyum antikorlar C) Villuslarda hipertrofi D) Kriptlerde hiperplazi E) Lamina propriada lenfo-plazmositer hücre infiltrasyonu vardır (Cevap C) 18.Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali yoktur? A) Đnce barsak adenokarsinomu B) T hücreli lenfoma C) Özefagus squamoz cell ca D) Demir eksikliği anemisi E) Vitamin B12 eksikliği Dermatitis herpetiformis tanımlanmıştır. Dermatitis herpetiformis çöliak hastalığı ile birlikte görülür. Her iki hastalıkta lezyon ve mukozada IgA infiltrasyonu vardır. Biyopside villuslarda atrofi vardır. Tanıda altın standart jejenum biyopsisidir. Hastalarda B12 eksikliği gelişmez diğerlerine neden olabilir. Ayırıcı tanı: 105 DrTus.com 106 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Alfa ağır zincir hastalığı: Malabsorbsiyon bulguları vardır. Jejenum biyopsisinde plazma hücre infiltrasyonu, kanda ve idrarda monoklonal gamopati vardır. Proksimal ince bağırsağı tutan hastalıklar: Malabsorbsiyon yaparlar. Ancak biyopsi ile ayrılır. (Cevap E) 19.Kırkdört yaşında erkek hasta sinüzit nedeni ile klindamisin verildikten sonra hastada karın ağrısı ve kanlı ishal başlıyor. Hasta günde 20-30 kez kanlı gaita yapıyormuş. Fizik muayende defans pozitif olarak bulunuyor. Gaita mikroskobisinde bol eritrosit ve lökosit saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Amibik kolit B) Ülseratif kolit C) Kolera D) Psödomembranöz enterokolit E) Akut mezenter iskemisi (Cevap D) 20. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir? A) Gaita kültürü B) Kolonoskopik biyopsi C) Spesifik antikor tayini D) Toksin tayini E) Gaitada serolojik inceleme PSÖDOMEMBRANÖZ ENTEROKOLĐT Etiyoloji: Ampisilin, klindamisin ve 3. kuşak sefalosporinlerdir. En sık etken Clostridium difficile’dir. Önemli klinik: Kötü kokulu, sulu diyare ve kramp tarzında karın ağrısı vardır. Bazı hastalarda kanlı ishal görülebilir. 40 derece ateş olabilir. Önemli laboratuar: Lökositoz, gaita eritrosit ve lökosit görülür. Kesin tanı: C. difficile 2 tür toksin üretir. Bunlar toksin A (enterotoksin) ve toksin B (sitotoksin)’dir Toksin tayini en güvenilir tanı yöntemidir. Tedavi: Metranidazol tedavide birinci tercihtir. veya Saccharomyces boulardii oral olarak verilebilir. Ayırıcı tanı: 1. Amibik kolit: Kanlı ishal (günde 4-10 kez) ve karın ağrısı vardır. Kilo kaybı görülebilir. Olguların üçte birinde ateş görülür.Gaita mikroskobisinde amip trofozoidlerinin görülmesi tanıda önemlidir. Fakat en güvenilir tanı yöntemi kolonoskobik biyopsidir. 2. Akut mezenter arter iskemisi: Altta yatan atrial fibrilasyon, kalp yetmezliği gibi herhangi bir kalp hastalığı vardır. Ani başlayan çok şiddetli karın ağrısı olmasına rağmen rebound ve defans yoktur. 2-3. günde kanlı ishal başlar. Rebound ve defans pozitifleşir. Anjiografi ile tanı konur. Mortalite ihtimali çok yüksektir. 106 DrTus.com 107 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 3. Ülseratif kolit: Đlaç öyküsü yoktur. Uzun süreli tekrarlayan karın ağrısı ve kanlı ishal vardır. Tanı biyopsi ile konur. (Cevap D) 21.Yirmiüç yaşında bayan hasta zaman zaman tekrarlayan kanlı ishal, karın ağrısı ile geliyor. Hastanın laboratuar incelemelerinde hemoglobin 9 gr/dl, MCV 76 fl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Gaitada gizli kan pozitif olarak bulunuyor. Kolonoskopik biyopside aftöz ölserler saptanıyor. pANCA negatif ve ASCA pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Ülseratif kolit B) Chron hastalığı C) Toksik megakolon D) Psödomembranöz enterokolit E) Kronik mezenter iskemisi Karın ağrısı ve rektal kanama ile gelen hastada demir eksikliği anemisi eşlik ediyorsa ilk akla gelen tanı ülseratif kolittir. Fakat hastada biyopside kript apsesi ve tarak dişi görünümü yerine aftöz ülserler verilmiş. Aftöz ülserler Crohn hastalığı için karakteristiktir. pANCA negatif ve ASCA pozitifliği yine Crohn hastalığına özgündür. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının ayırıcı tanı tablosu tablode verilmiştir. (Cevap B) ĐNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI Özellikler Ülseratif Kolit Crohn Hastalığı Yaş 15-35 10-30 Cins Her iki cins her iki cins Sigara içenlerde az içenlerde fazla Epidemiolojiü Beyaz, Yahudi Beyaz, Yahudi Sıklık 6-8/100. 000 2/100.000 Etioloji Bilinmiyor Bilinmiyor Tutulu Kolon Tüm GIS En sık tutulum Rektum Terminal ileum Tutulum şekli Diffüz Segmental Tutulum derecesi Yüzeyel Transmural Patoloji Đlk bulgu Kript apsesi (PMNL infilt.) Aftöz ülser Đkinci dönem Psödopolip, goblet hücre kaybı Granülom (özgün) Kronik faz Kurşun boru (haustrasyon kaybı) Striktür, sosis benzeri anslar Klinik En sık Rektal kanama Karın ağrısı, rektal kanama az Diğer Diyare ++ Diyare ++ Malabsorbsiyon Yok Var Palpabl kitle Yok Var Fistül +/- Fibrosis +/- ++ ++ Mezenterik lenf nodu Tutulum yok Tutulum var Terminal ileum Backwash ileitis+ ++ 107 DrTus.com 108 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Ekstraintestinal belirti Sklerozan kolanjit +++ + Eritama nodozum + +++ Aftöz ülser + +++ Çomak parmak + +++ Pelvik osteomyelit + +++ - + +++ + Osteomalazi Seronegatif spondilit ++ Üveit + Taş Böbrekte ürik asit taşı Böbrekte Ca++ oksalat, Safra kesesi taşı Laboratuvar Demir eksikliği anemisi (ilk ve özgün) Ca++, Mg++ ,Fe++, Vit B12, folat, vit A,D,E,K eksikliği Radyolojik Kolonda tarak dişi görünümü Psödopolip Kurşun boru görünümü Terminal ileumda ip belirtisi Abse, fistül, fissür, striktür Nodülarite Komplikasyon Toksik megakolon (vaka sorusu) Fistül, fissür, obstruksiyon, striktür Sekonder malignite Kolon ca, Đnce barsak adeno karsinomu, colonca Kolektomi sonrası nüks (-) (+) ID:10t0158 22.Elli yaşında erkek hasta zayıflama, karın ağrısı, büyük abdest alışkanlığında değişiklik olduğunu ifade ediyor. Tam kan sayımında hemoglobin 8 gr/dl, lökosit sayısı normal. Trombosit sayısı 480.000 mm3, sedimantasyon 78 mm/s, karsinoembriyonik antijen 1200 Ü/L, kolonoskobik biyopside adenokanser saptanıyor. Bu hastada tümör en fazla organa metastaz yapar? A) Dalak B) Karaciğer C) Kemik D) Kemik iliği E) Böbrek Tümörler ve sık metastaz yerleri: Bu konu biraz sıkıntılıdır. Organ diye sorarsa ozaman karaciğer, akciğer, beyin, kemik vb. işaretlemek gerekir. Organ demiyorsa en sık metastaz çevre lenf nodlarınadır. Akciğer tümörleri: Beyin, kemik, sürrenal ve karaciğere metastaz yapar. En fazla akciğer küçük hücreli kanser metastaz yapar. En çok kemik ve kemik iliği metastazı vardır. Adeno kanserler %50 oranında metastaz yapar. Beyin metastazı en sıktır. Yassı hücreli kanser ise kemik ve karaciğere metastaz yapar. (Cecil) Mide kanseri: Karaciğer Kolon kanseri: Karaciğer Özefagus : Akciğer Böbrek tümörleri: Akciğer Prostat kanseri: Kemik Karaciğer tümörleri: Akciğer Tiroid foliküler kanser: Kemik ve akciğer Tiroid papiller kanser: Lenf nodlarına Pankreas kanseri: Omentum, periton, karaciğer Seminom: Retroperitoneal bölge ve akciğer Safra kesesi kanseri: Karaciğer 108 DrTus.com 109 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Baş boyun tümörleri: Çevre lenf nodları ve akciğer Ayırıcı tanı: Đnternal hemoroid Anjiodisplazi: Masif alt gastrointestinal sistem kanamasına neden olabilir. Kronik kanamalara neden olabilir. Tanı anjiodisplazilerin görülmesi ile konur. Polipler: Kronik kan kayıpalarına anemiye neden olabilir. Tanı kolonoskopik olarak konur. Divertiküler hastalık: Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği ile gelebilir. Divertikülit: Sol alt kadranda ağrı, ateş, rebound ve defans vardır. Divertikül tanısı baryumlu grafi, divertikülit atağında tedavi tomografi ile konur. Đnflamatuar barsak hastalıkları: Karın ağrısı, kronik kanamaya bağlı anemi, Crohn hastalığında komplikasyonlar gelişebilir. Tanı kolonoskobik biyopsi ile konur. (Cevap B) 23.Onsekiz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, sarılık, sağ üst kadranda ağrı ile başvuruyor. Fizik muayenesinde konjuktivalar ikterik. Subfebril ateş saptanıyor. Dalak 3 cm, karaciğer 3 cm palpabl. ALT 1200 U/L, total bilirubin 8 mg/dl, indirek bilirubin 3.4 mg/dl olarak bulunuyor. Anti HBs ve HBsAg negatif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Siroz B) Enfeksiyöz mononükleoz C) Akut viral hepatit D) Toksik hepatit E) Fulminan hepatit AKUT VĐRAL HEPATĐT Etiyoloji: Hepatit A, B, C, D, E, TTV, G, ekzotik virüsler Patogenez: Viral hepatosit hasarı meydana gelir. Önemli klinik: En sık asemptomatiktir. Đkterik, fulminan hepatit olabilir. Kolestatik olabilir. Kolestatik hepatiti en sık hepatit A yapar. Önemli laboratuar: AST ve ALT genellikle >1000 U/L, hem direk hem de indirek bilirubin yüksektir. LDH, ALP, GGT yükselebilir. Direk bilirubin artışı ön planda ise kolestatik hepatit düşünmek gerekir. Kesin tanı: Viral serolojik testler ile tanı konur. Tedavi: Destek tedavisi Prognoz: Đyidir Ayırıcı tanı: Đlaca bağlı hepatit: Metotreksat, parasetemol, rifampisin vb toksik ilaç kullanım öyküsü vardır. Toksik hepatit: Karbontetroklorür gibi toksikasyonlar Hipoksik hepatit: Akut kalp yetmezliklerinde karaciğer kanlanması azalır. Hipoksik hepatosit hasarına bağlı meydana gelir. (Cevap C) 24.Yirmi yaşında erkek hasta sarılık ve kaşıntı ile başvuruyor. Fizik muayenesinde dalak 3 cm, karaciğer 2 cm olarak değerlendiriliyor. Laboratuvarında ALT 1200 U/L, AST 1000 U/L, ALP 750 U/L, total bilirubin 14 mg/dl, direk bilirubin 11 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada hastaneye yatırılıyor. Yatışının ikinci gününde total bilirubin 24 109 DrTus.com 110 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI mg/dl, direk bilurubin 17 mg/dl, protrombin zamanı 24 sn, hastanın genel durumunda bozulma ve şuurunda dalgalanmalar oluyor. Bu durumda tanınız nedir? A) Delta süperinfeksiyonu B) Delta koinfeksiyonu C) Toksik hepatit D) Fulminan hepatit E) Aktif hepatit FULMĐNAN HEPATĐT Akut viral hepatit kliniği ile gelen bir hastada ALP yüksekliği bariz ve direk bilurubin artışı varsa kolestatik hepatit düşünülür. Kolestatik hepatiti en çok yapan hepatit A virüsüdür. Akut hepatit ile yatan bir hastada nörolojik bulgular ortaya çıkarsa fulminan hepatit düşünülür. Delta süper infeksiyonunda fulminan hepatit gelişme ihtimali en yüksektir. Fakat hepatit A’da fulminan hepatit yapabilir. Fulminan hepatitlerde prognozu değerlendirmede en güvenilir yöntem protrombin zamanıdır. Đkincisi ise bilirubinlerdir. Tüm fulminan hepatitlerde tedavide N asetil sistein etkili bulunmuştur. Esas tedavi karaciğer transplantasyonudur. (Cevap D) 25.Onyedi yaşında bayan hasta hepatit B tanısı ile kliniğe yatırılıyor. Hasta hastaneye yattıktan 10 gün sonra karaciğer fonksiyon testleri düşüyor. Yatışın 15. gününde karaciğer fonksiyon testlerinde tekrar yükselme görülüyor. ALT 1100 U/L oluyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Hepatit B reinfeksiyonu B) Toksik hepatit C) Fulminan hepatit D) Delta süperinfeksiyonu 110 DrTus.com 111 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI E) Delta koinfeksiyonu DELTA KOĐNFEKSĐYONU Hepatit B infeksiyonu geçiren bir hastada klinik ve laboratuvar bulguları düzelirken tekar kilinik ve laboratuvar bulgularında bozulma olması delta koinfeksiyonunu akla getirmelidir. Bu durumda istenmesi gereken antikor Anti D IgM’dir. Yetişkinlerde kronikleşme ve fulminan hepatit yapma ihtimali en yüksek hepatit delta süperinfeksiyonudur. Kronikleşme ve fulminan hepatite en sık neden olan ise hepatit B infeksiyodur. Delta infeksiyonunun tedavisinde sadece interferon etkilidir. (Cevap E) 26.Otuz yaşında bayan hasta halsizlik yorgunluk ile geliyor. Fizik muayenesinde karaciğer 3 cm, dalak 2 cm büyük olarak bulunuyor. Cilt muayenesinde akne, hirsitusmus ve sitrialar saptanıyor. Skleralar subikterik olarak bulunuyor. Anti düz kas antikorları pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Primer biliyer siroz B) Siroz C) Otoimmün hepatit D) Sklerozan kolanjit E) Alkolik hepatit OTOĐMMÜN HEPATĐT Etiyoloji: Otoimmündür. Patogenez: En sık görülen tipi tip I’dir Önemli klinik: Hepatit bulgularına ilave akne, hirsitismus, spider nevus, ksantolezma, strialar vardır. Önemli laboratuar: Anti düz kas antikorları pozitiftir. Kesin tanı: Karaciğer biyopsisi ile konur. Tedavi: Kortikosteroid ve immünsüpresif ilaçlar verilebilir. Ayırıcı tanı: Wilson hastalığı: Aile öyküsü pozitiftir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma yanında nörolojik bulgular, tekrarlayan hemolitik anemi bulguları vardır. Seruloplazmin düzeyleri düşük. Serum bakırı normal veya düşük. Đdrar bakırı yüksektir. Karaciğer biyopsisi ile tanı konur. Hemokromatoz: Siroz, impotans ve bronz diabet bulguları vardır. Demir parametleri demir eksikliğinin tam tersidir. Genetik mutasyon pozitiftir. (Cevap C) 27.Kırk yaşında erkek hasta Ramazan ayında oruç tutunca sarılığı oluyormuş. Fizik muayesinde skleralar subikterik, diğer sistem muayeneleri doğal. Tam kan sayımı, retikülosit normal olarak bulunuyor. Total blirubin 3 mg/dl, indirek bilirubin 2.8 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Krigller Najjar tip I 111 DrTus.com 112 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI B) Krigller Najjar tip II C) Gilbert D) Rotor E) Dubin Jhonson Önemli not: Gilbert, Krigller Najjar, Dubin Jhonson ve Rotor sendromunda AST, ALT, LDH, ALP, GGT gibi karaciğer fonksiyon testleri bozuktur. Gilbert ve Krigller Najjar ayırımı tablo 22’de verilmiştir. Rotor sendromu: Bilirubinin safra yollarına atılımı bozulmuştur. Direk bilirubin artışı ön plandadır. Genellikle <10 mg/dl’dir. Diğer tüm testler normaldir. Dubin Jhonson sendromu: Bilirubinin safra yollarına atılımı bozulmuştur. Direk bilirubin artışı ön plandadır. Genellikle >10 mg/dl’dir. Rotor sendromundan ayırmak için Bromsülfoftalein testi yapılır. Rotorda normal, DJ sendromunda ise atılımı geçikmiştir. (Cevap C) Gilbert Hastalığı HEREDĐTER ĐNDĐREK HĐPERBĐLĐRUBĐNEMĐLER Özellik Hafif Orta Şiddetli Gilbert sendromu Crigler-Najar tip II Crigler Najjar Tip I Geçiş yolu OD OD OR Serum bilirübin 1-6 6-20 20-45 Fenobarbitale cevap evet evet hayır Kernikterus hayır nadir evet Bilirübin konjugasyon hafif düşük çok düşük yok ID:10t0166 28.Otuzbeş yaşında erkek hasta yapılan testlerde ALT 90, AST 220, U/L, ALP 80 U/L (Normal), GGT 120 U/L olarak bulunuyor. Bu hasta ile ilgili hangisi yanlıştır? A) MCV yüksek olabilir B) Eşlik eden viral infeksiyonlar daha ağır seyreder C) Bu testlerin normal olması alkol bağımlılığını ekarte ettirmez D) Nekroz en sık zon 3’de görülür E) Kortikosteroidler tedavide kesin verilmez ALKOLĐK HEPATĐT: ALT ve AST oranı 2/1’den yüksek ve ALP normal, GGT yüksek ise bu durumda tanı alkolik hepattir. Kolestatik hepatit olamaz çünkü ALP normal verilmiş. Kesin tanı biyopsi ile konur. Biyopside en sık bulgu zon 3 nekrozudur. Đlk 112 DrTus.com 113 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI yapılması gereken alkolü bırakmaktır. (Cevap E) 29.Otuz yaşında bayan hasta kaşıntı ile geliyor. Fizik muayenede skleralar subikterik. Karaciğer 5 cm, dalak 2 cm palpabıl olarak bulunuyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 12 gr/dl, MCV 95 fl, lökosit ve trombosit sayısı normal. ALT 75 Ü/L, AST 65 Ü/L, LDH 420 Ü/L, ALP 780 Ü/L, GGT 320 Ü/L, total bilirubin 15 mg/dl, direk bilirubin 14. 2 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kolestatik hepatit B) Primer biliyer siroz C) Sklerozan kolanjit D) Otoimmün hepatit E) Kardiak siroz PRĐMER BĐLĐYER SĐROZ Primer biliyer siroz otoimmündür ve genç bayanlarda görülür. En sık semtomu kaşıntıdır. Đntrahepatik orta boy safra yollarında granülamatöz infilamasyon vardır. Anti mitokondrial antikor pozitiftir. Tedavisinde birinci tercih ursodeoksikolik asittir. Esas tedavi karaciğer transplantasyonudur. Ayırıcı tanı: Sklerozan kolanjit ile karışır. Ayırıcı tanı; (Cevap C) Özellik Yaş Cins Eşlik Kaşıntı Sarılık HDL artışı AMA PANCA Tesbih tanesi Kolonjioselüler ca PBS Sklerozan kolanjit 40 Kadın Hashimato +++ + + + - 50 Erkek Ülseratif kolit + +++ + + + 30.Beş yıldır siroz tanısı ile izlenen hasta ağrısız üst gastrointestinal sistem kanamasını takiben şuuru kapanıyor. Fizik muayenede fleping tremor alınıyor. Tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız 120/dk, ateş 37°C olarak bulunuyor. Hemoglobin 6 g/dl, lökosit 2400 mm3, trombosit 78.000 mm3, üre 79 mg/dl, serum sodyumu 127 meq/L, potasyum düzeyi normal olarak bulunuyor. Bu hastada tedavide hangisinin yapılması en az gereklidir? A) Laktuloz B) Aldakton C) Kan transfüzyonu yapmak gerekir D) Sodyum vermek gerekir E) Flumazenil nörotransmittör dengeyi sağlamak için verilir. 113 DrTus.com 114 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI HEPATĐK ENSEFALOPATĐ: Sirozlu bir hastada koma gelişmiş ise bu hepatik ensefalopatidir. Hepatik ensefalopati gelişiminde alkaloz, hipoksi, azotemi, hiponatremi, cerrahi müdehale, infeksiyonlar önemli predispozisyon oluşturur. Hipoglisemi doğrudan kendisi komaya neden olur. Kronik karaciğer hastalığı, siroz ve hepatik ensefalopati tanısında ALT ve AST’nin tanı değeri yoktur. Hepatik ensefalopati gelişiminde en önemli suçlanan ajan GABA’dır. Tedavide neomisin, laktuloz kullanılır. Proteinden fakir diyet verilir. Hepatik ensefalopatide nörotiransmitter dengeyi sağlayan en önemli ajan flumazenildir. (Cevap D) 31.Altmış yaşında erkek hasta, halsizlik yorgunluk ile geliyor. Dünden beri hastanın büyük abseti siyah renkliymiş. Hastanın fizik muayenesinde baş boyun muayenesinde spaider anjomları var. Proksimal kaslarda erime, tenar ve hipotenar atrofi saptanıyor. Batın muayenesinde göbek altında açıklığı yukarı bakan matite alınıyor. Ekstremitelerde kıllarda dökülme var. HBsAg pozitif olarak bulunuyor. Hastaya parasentez yapılıyor. Parasentez mayinde dansite 1020, Serum albumini - asit albumin gradienti <1.1, her sahada 15-20 eritrosit saptanıyor. Bu hastada en önemli tanı nedir? Bu hastada en olası tanı nedir? A) Peptik ülser kanaması B) Mallory Weis sendromu C) Hepatoselüler karsinom D) Özefagus varis kanaması E) Anjiodisplazi ASĐTLĐ HASTAYA YAKLAŞIM: ASĐT AYIRICI TANISI Özellik Serum alb-asit albumin Protein Asit alb/serum albumin LDH LDHa/LDHs Dansite Eksuda Transuda <1.1 >1.1 > 3 gr < 3gr > 0.5 <0.5 > 200 IU/ml <200 IU/ml > 0.6 < 0.5 > 1020 < 1010 ID:10t0146 Asit mayiindeki bulgulara göre ayırıcı tanı Bakteriyel enfeksiyon: asit pH asidiktir. Nötrofil sayısı >250 mm3 Tüberküloz: Eksuda tarzında ve lenfosit ve eritrosit hakimiyeti vardır. Hepatoma: Eksuda vasfındadır. Eritrosit ve malign hcre görülür Pankreatit: Amilaz artışı vardır. 114 DrTus.com 115 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Adenozin deaminaz artışı; Özellikle tbc (50-60 U/L’den yüksek olması tanı için önemli) Malign şiloz asit: Trigliserit artışı artışı vardır. (Cevap C) 32.32 haftalık gebe kaşıntı ve sarılık ile geliyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik. Başka bulguya rastlanmıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 11 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. ALT 45 Ü/L, ALP 450 Ü/L, GGT normal. Total bilirubin 6 mg/dl, direk bilirubin 5.3 mg/dl, protrombin zamanı 12 sn olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) HELPP sendromu B) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri C) Gebeliği intrahepatik kolestazı D) Hepatit E infeksiyonu E) Koledok taşı GEBELĐĞĐN ĐNTRAHEPATĐK KOLESTAZI Ayırıcı tanı: Gebeliğin benign intrahepatik kolestazı: HELLP Sendromu: Trombositopeni, hemolitik anemi ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma varsa tanı HELPP sendromudur. LDH artışı ön plandadır. Gebeliğin yağlı karaciğeri: Ciddi karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, direk bilirubin artışı ve PTZ’de uzama varsa gebeliğin akut yağlı karaciğeridir. Fulminan hepatite neden olabilir. Yağ oksidasyon defektine bağlıdır. Gebeliği sonlandırmak gerekir. Hepatit E infeksiyonu: Akut viral hepatit bulguları vardır. Anti HBE IgM pozitiftir. Koledok taşı: ALP ve GGT artışı birlikte vardır. Sağ üst kadranda kolik tarzında şiddetli ağrı vardır. (Cevap C) 33. Altmışbeş yaşında erkek hasta zayıflama, sağ üst kadranda ağrı ve halsizlik, yorgunluk ile geliyor. Hastanın iki yıldan beri dışkılanama alışkanlığında değişiklik olmuş. Hasta bir yılda yaklaşık 10 kg zayıflamış. Tam kan sayımında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. ALP 500 Ü/L, GGT: 230 Ü/L, ALT 120 Ü/L, total bilirubin 2.3 mg/dl olarak bulunuyor. Ultrasonda karaciğerde 1-2 cm çaplı multipl solid kitle lezyon saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Hepatoma B) Hemanjiom C) Fibrolameller ca D) Adenom E) Metastatik tömür METASTATĐK KARACĐĞER TÜMÖRLERĐ: 115 DrTus.com 116 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Karaciğerin en sık tümörleri metastatik tümörlerdir. En sık primer benigin tümörü hemanjiom, primer malign tümörü ise hepatomadır. Karaciğere en fazla metastaz yapan tümör ise kolon ca’dır. Oral kontraseptif kullanalrada en sık hepatik adenom görülür. Sebebi bilinmeyen primer tümörlerde fibrolameller ca yapar. Hemanjiomlar en sık karaciğerde görülür. Çocuklarda ise en sık baş boyun bölgesinde görülür. (Cevap E) 34.Düğünde arkadaşları ile alkol alan 21 yaşındaki erkek hastada gece şiddetli karın ağrısı başlamış. Karın ağrısı çok şiddetliymiş, 2-3 kez kusması olmuş. Ağrı öne eğilmekle azalıyormuş. Böğürlerine ve sırtına yayılıyormuş. Fizik muayenede barsak sesleri normal. Rebound ve defans yok. Tam kan sayımında hemoglobin düzeyi 13 gr/dl, lökosit sayısı 16000 mm3, trombosit sayısı 345.000 mm3, 145 mg/dl, üre değeri 66 mg/dl, serum amilaz değeri 2000 Ü/L olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) ARDS B) Hipoglisemi C) Hemorajik şok D) Duedonal obstrüksiyon E) Üst gastrointestinal sistem kanaması AKUT PANKREATĐT Alkol, safra kesesi taşı, hiperlipidemi tip I, IV, kabakulak infeksiyonu ilaçlar akut pankreatite neden olabilir. Ağrı çok şiddetli, öne eğilmekle azalır, kuşak tarzındadır. Rebaund ve defans yoktur. Hipoglisemi değil diabete neden olur. En duyarlı yöntem izoamilaz P çalışmaktır. En güvenilir radyolojik inceleme tomografidir. Pankreası en iyi gösteren tomografidir. Ranson kriterlerinde yaş, glikoz, AST, LDH, lökosit sayısı bulunur. Ranson kriterlerinin ikinci kısmında ise kalsiyum bulunur. Kalsiyum saponifikasyon nekrozu nedeni ile pankreasa çöker ve düşer. Yükselmez. (Cevap B) Ayırıcı tanı: 116 DrTus.com 117 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI 35.Kırkbeş yaşında erkek hasta uzun yıllardır alkol alıyormuş. Hastada yemeklerden sonra ve alkol aldıktan sonra karın ağrısı oluyormuş. Hasta bundan dolayı zayıflamış. Günde 3-4 kez sulu ve kötü kokulu gaita yapıyormuş. 15 gün önce ölçülen kan şekeride 138 mg/dl olarak bulunmuş. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut pankreatit B) Kronik pankreatit C) Mezenter arter embolisi D) Kronik mezenter arter iskemisi E) Splenik fleksura sendromu KRONĐK PANKREATĐT Kronik pankreatitin en sık nedeni alkol, akut pankreatitin en sık nedeni ise safra kesesi taşıdır. Karın ağrısı, malabsorbsiyon ve diabet varsa kronik pankreatit düşünülür. Kronik pankreatit tanısında amilaz ve lipazın tanı değeri yoktur. En güvenilir test Bendromid testidir. Đnsülin duyarlılığının artmasının nedeni glikagonunda eksik olmasıdır. Tedavide NSAĐĐ ve narkotikler analjezik tedavide verilir. Bu hastaların büyük kısmı bu yüzden narkotik bağımlısıdır. (Cevap B) 36.Yetmiş yaşında erkek hasta, sarılık, zayıflama ile geliyor. Fizik muayenede Murphy belirtisi pozitif olarak bulunuyor. Hastada alt ekstremitelerde tromboflebit saptanıyor. Laborauatında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal olarak bulunuyor. Alkalen fostafaz 1200 Ü/L, total bilirubin 20 mg/dl, ultrasonografide safra yollarında genişleme ve safra kesesi hidropik olarak görülüyor. Karsinoembriyonik antijen artmış olarak bulunuyor. Bu hastada en sık görülen kanser hangisidir? A) Epidermoid ca B) Adeno ca C) Skiro ca D) Sarkom E) Koriyokarsinom PANKREAS KANSERĐ Yetmişbeş yaşında erkek hastada sarılık ve zayıflama varsa tanı pankreas ca’dır. En özgün bulgusu safra kesesinin ağrısız ele gelmesidir. Buna Curvasier belirtisi denir. Pankreas ca’da tanıda en duyarlı radyolojik incelem MRCP’dir. Kesin tanı testi ERCP + biyopsidir. Ca 125 over ca için tümör markeridir. Diğerleri pankreas ca için tümör markeridir. Pankreas ca’nın en sık görülen şekli adeno ca’dır. Tedavisi cerrahidir. Whipple operasyonu yapılır. Fakat prognozu çok kötüdür. (Cevap B) 37.Otuzdört yaşında bayan hastada nekrolitik migratuvar eritem saptanıyor. Hastada en olası tanı nedir? A) Somatostatinoma B) Glikagonoma 117 DrTus.com 118 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI C) Đnsülinoma D) Vipoma E) Gastrinoma (Cevap B) 38.Otuziki yaşında erkek hastada DM, kolelitiyazis ve steatore varsa tanınız nedir? A) Somatostatinoma B) Glikagonoma C) Đnsülinoma D) Vipoma E) Gastrinoma Malabsorbsiyon ve negrolitik migratuvar eritem varsa tanı glikagonomadır. Tanısı glikoz süpresyon testinde glikagonun baskılanmaması ile konur. DM, setatore ve kolelitiyazis somatostatinomada görülür. GIS’in endokrin tümörlerinin ortak bulguları hiperkalsemi ve DM’dir. Hiperkalseminin mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. (Cevap A) RENAL KĐSTĐK HASTALIKLARIN ÖZELLĐKLERĐ Özellik Basit Kistler Kalıtsal patern Yok Đnsidans veya prevalans Yaygın, yaşla artar Başlama yaşı Erişkin Başlangıç semptomları Tesadüfen rastlanır, Hematüri Görülür Tekrarlayan infeksiyonlar Böbrek taşları Hipertansiyon ODPKH ORPKH Otozomal dominant 1/200-1/1000 Otozomal resesif Nadir Genellikle erişkinler Genellikle erişkinler Yeni-doğanlar, çocuklar Batında kitle, böbrek yetersizliği, gelişme geriliği Nadir Ağrı, hematüri, enfeksiyon, aile taraması Yaygın Yok Nadir Yaygın Yaygın ACKD Yok Diyaliz hastalarında % 40 oranında yaşlı Erişkinler MCD Çoğunda var, değişken tarzda Nadir MSK Yok Yaygın Hematüri Adolesanlar, genç erişkinler Polinüri, polidipsi, enürezis, böbrek yetersizliği, gelişme geriliği Erişkinler Görülür Görülür Nadir Tesadüfen rastlanır, idrar yolu infeksiyon-ları, hematüri, böbrek taşları Yaygın Görülür Yok Nadir Yaygın Yok Yaygın Yok Altta yatan hastalıktan dolayı Yok Nadir Yaygın Yok 118 DrTus.com 119 DAHĐLĐYE VAKA SORULARI Tanı metodu Ultrason Böbrek boyutları Normal Ultrason, gen bağlantı analizi Normal çok büyük Ultrason BT taraması Başlangıçta büyük Küçük normal arasında, bazen büyük Güvenilir metod yok Küçük Atım Ürogramı Normal ID:10t052 119