IST.FR.05_Vaka_Formu
Transkript
IST.FR.05_Vaka_Formu
SERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ÇANAKKALE SAĞLIK KURUMLARI 1 NOLU DÖNER SERMAYE SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS OLAN FİŞ G ÇANAKKALE 112 ĠL AMBULANS SERVĠSĠ AMBULANS KAYIT FORMU İSTASYON SAATLER Prot.No Fiş No: XXXXXXXXXXXX SOSYAL GÜVENCE HASTA BİLGİLERİ Adı Soyadı : Çağrı Saati O.Yer. VarıĢ St Hastaya VarıĢ Vaka Adresi : Plaka Özel Sigorta Emekli Sandığı Güvencesiz Bağ-Kur SSK Diğer T.C. Kimlik No O.Yer. AyrılıĢ St Ġst.Telsiz Kodu YeĢil Kart …………….. K YaĢ Amb. Hareket St Tarih Memur (Kurumu) E Vaka Ver. St Hast. GiriĢ No ĠST.FR.05 14.03.2013 0 Doküman No İlk Yayın Tarihi Revizyon no Revizyon Tarihi Sayfa No 06 Hastaneye VarıĢ Ev Adresi : Hast.den Ayr St Ġstasyona DönüĢ Telefon: ÇıkıĢ km VarıĢ km DönüĢ km HASTANIN SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ Sigortalının Adı Soyadı Baba Adı Karne No Vize Tarihi Doğum Tar. Sos.Güv.No Yakınlığı Doğum Yeri Tahsis No Karnenin Alındığı Ġl ÇAĞRI TİPİ Telsiz Telefon Fax Diğer Pupiller Normal Miyotik Midriatik Anizokorik Reak. Yok Fiks Dilate Deri Normal Soluk Siyanotik Hiperemik Ġkterik Terli ÇAĞRI NEDENİ Medikal Ġntihar Trafik Kaz. Protokol ĠĢ Kazası Sağlık Tedbiri OLAY YERİ Diğer Kaza Yangın Diğer Sokak Ev Kan Basıncı / mmHg / mmHg Kurtarma Yapıldı mı? E H Yapıldı Ġse Kim Yaptı ? 110 155 ......................... 112 VatandaĢ ICD 10 KODU ÖN TANI : Yerinde Müdahale Hastaneye Nakil Hast. Arası Nakil Tıbbi Tetk. Ġçin Nakil Eve Nakil SONUÇ Ex Yerinde Bırakıldı Ex Morga Nakil Nakil Reddi Diğer UlaĢılan Görev Ġptali Nabız /dk /dk Düzenli Aritmik Filiform Alınmıyor Solunum /dk /dk Düzenli Düzensiz Dispne Yok Araç DıĢı TK ĠĢyeri Açık Alan Diğer Kapalı Alan GLASGOW KOMA SKALASI İLK MUAYENE BULGULARI Saat Araç Ġçi TK Motor (6) Emre Ġtaat (5) Ağrıyı Lokalize Et. (4) Ağrıdan Kaçınma (3) Fleksör Yanıt (2) Extensör Yanıt (1) Yanıt Yok Verbal (5) Oriente (4) Konfüze (3) Uygunsuz Sözler (2) Anlamsız Bağırma (1) Yanıt Yok G.K.S. Puanı : DURUMU Göz Açma (4) Spontan (3) Sesle (2) Ağrıyla (1) Yanıt Yok Kırmızı Kod Sarı Kod YeĢil Kod Siyah Kod AÇIKLAMALAR : BaĢka Araçla Nakil Tlf.la BĢk Araçla N. Asılsız Ġhbar Yaralanan Yok Olay Yerin. Bekl. İŞLEM KODU ADET Muayene (Acil) 520.080 Acil Ambulans 911.271 Nakil Ambulans 911.270 Hava Ambulans GENEL MÜDAHALE Enjeksiyon IM 530.140 Enjeksiyon IV 530.150 Ġ.V. Ġlaç uygulaması 530.390 Enjeksiyon SC 530.160 Damar yolu açılması 530.080 Sütür (KÜÇÜK) 530.200 Sütür (ORTA) 530.210 Sütür (BÜYÜK) 530.190 Mesane sonda takl. 530.310 Pansuman (KÜÇÜK) 530.580 Pansuman (BÜYÜK) 530.570 Ventilasyon Diğer İŞLEM KODU ADET KULLANILAN İLAÇ (iv, im, sc, po) İŞLEM Yabancı cisim çıkart. Yanık pansum (KÜÇÜK) Yanık pansum (ORTA) Yanık pansum (BÜYÜK) NG sonda takma Kol atel.(KISA) Kol atel.(UZUN) Bacak atel.(KISA) Bacak atel.(UZUN) Cilt traksiyonu uygula. Servikal collar uygul. Travma yeleği Vakum sedye uygula. Sırt tahtası uygula. Kanama kontrolü Elastik Bandaj (Velpo) 8 Bandaj Diğer İŞLEM KULLANILAN İLAÇ Adrenalin 0,5 amp. Adrenalin 1mg amp. NAKLEDİLEN HASTANE ……..…......……. Devlet H. …....…....……..…E.A.H. …....…....……..…Üniver.H. ……........……...……Özel H. ……........……...…… 1 2 3 4 KAZAYA KARIŞAN ARAÇLARIN SĠGORTA ġĠRKETĠ ADI SĠGORTA POLĠÇE NO 1 1 2 2 3 3 4 4 İŞLEM KODU ADET DOLAŞIM DESTEĞİ CPR (Resüsitasyon) 550.070 EKG 700.490 Moniterizasyon 530.330 Kardiyoversiyon 700.430 Kalp Masajı 700.420 Ġntra Osseöz Diğer HAVA YOLU Aspirasyon uygul. 551.251 Acil trakeotomi 608.500 Orofaringeal tüp uyg. 550.030 Endotrakeal entüb. 550.030 Mekanik ventilasyon 530.130 Oksijen inh. tedavisi 530.360 LMA Uygulaması 550.080 Nazal CPAP Uygulaması 530.700 Balon Valf Maske (BVM) 550.080 İŞLEM KODU ADET KULLANILAN MALZEME İŞLEM KODU ADET DİĞER İŞLEMLER Nornal doğum 619.920 Müdahaleli doğum 619.910 Kan Ģekeri ölçümü 901.490 Lokal anestezi 530.290 Sütür alınması 530.410 Transkutan PaO2 ölç. 530.450 Nebulizasyon Dekontaminasyon YENİDOĞAN İŞLEMLERİ Transport küvözü ile nakil 530.930 YD canlandırma 530.980 YD Entübasyon 530.800 YD Moniterizasyon 530.960 YD I.M. enjeksiyon 530.860 YD I.V. enjeksiyon 530.880 YD I.V. mayi tak. 530.870 YD Ventilasyon İŞLEM KODU ADET KULLANILAN MALZEME Diüretik amp. I.V. Kateter ( No:14-22 ) 302.210 Enjektör cc Adenozin amp. I.V. Kateter ( No:24 ) 302.220 Foley sonda ( No: Aminocardol amp. NaHCO3 amp. Serum seti 300.920 Nazo gastrik son. (No: Aritmal(Lidocain) amp. %2 Analjezik amp. Steril eldiven 306.120 Cerrahi Sutur emilebilen 305.680 Atropin 0,5 amp. Prednol 20 mg. amp. Cerrahi eldiven 306.130 Cerrahi Sutur polyamid 305.480 Atropin 1 mg. amp. Prednol 250 mg. amp. Eldiven 306.110 Doğum seti Antihistaminik amp. Prednol 40 mg. amp. Spanç β Bloker Amp Spazmolitik amp. Sargı bezi Ca Glukonat %10 amp. NSAI Analjezik amp. Ġdrar torbası Aspirin 300 mg. tab. H2 Bloker amp Bistüri ucu ( No: Dormicum amp. Naloksan amp Entübasyon tüpü (Balonlu) Diazepam amp. Dekort amp Salbutamol (Ventolin) KODU ADET 611.430 530.540 530.550 530.530 530.340 610.680 610.700 610.720 610.740 610.840 610.830 610.830 610.830 610.830 602.980 610.800 610.790 PLAKA NO KODU ADET (iv, im, sc, po) SIVI TEDAVİSİ 2 5 ) 10 300.700 ) 300.320 Yanık battaniyesi O2 Maskesi hazneli eriĢkin 306.280 O2 Maskesi hazneli pediatrik 306.270 O2 Kanülü nazal eriĢkin 306.210 303.140 O2 Kanülü nazal pediatrik 306.220 Entübasyon tüpü (Balonsuz) 303.150 Monitör pedi 300.500 ) Airway 302.610 Pace-Maker Elektrodu Dobutamin flakon %0.9 NaCl 250 cc. Burun Tamponu 306.410 Elastik bandaj Dopamin 200 mg amp. %0.9 NaCl 500 cc. Kanama Durdurucu Ajan 306.540 Flaster Ġsoptin amp. %5 Dextroz 250 cc. Trakeotomi Seti 306.790 Maske Stn. CPAP 306.220 Ġsosobid di nitrat 5 mg. tab. %5 Dextroz 500 cc. Servikal collar (Boy: CPAP seti (Maske, PEEP valfi, Set) 306.221 Ca Kanal Blokorü 25 mg tab. Anestezik amp %10 Dextroz 500 cc. %20 Dextroz 500 cc. Küvöz Filtre Küvöz Isı-nem Tutucu 302.910 302.920 Antiemetik Amp %20 Mannitol 150 cc. Diğer Endotrakeal T Asp. Kanallı 303.200 Antiepileptik amp Ġsolyte P 500 cc. Diğer Diğer Amiadarone Ringer Laktat 500 Diğer Diğer Flumazenil Teobag Diğer Ventilatör Filtresi LMA (Laringeal Mask) HASTANENİN HASTA REDDİ ............................ ............................ ................ ............ .................... ...................... .................. nedenlerle hastayı hastanemize kabul edemiyorum. Hastane Yetkilileri ĠMZADAN imtina etmiĢtir KKM ile görüĢüldü Kurumun / Hastanenin Adı Hekimin Adı Soyadı Kaşe İmza : AMBULANS PERSONELİNİN ADI SOYADI EKĠP SORUMLUSU: İMZA SAĞLIK PER. Ünvanı SÜR./TEKN. KaĢe Ġmza 302.820 Diğer Refakatcisiyle TaĢınması ekip sorumlusu tarafından uygun görülmüĢtür Refakatçi Adı Soyadı, Ġmzası Kıymetli EĢyaları Yoktur / Teslim EdilmiĢtir. : HASTAYI TESLİM ALANIN Adı Soyadı ) Her nüsha ayrı ayrı imzalanacak. 1. NÜSHA (BU NÜSHA DÖNER SERMAYE İŞLEMLERİNDE KULLANILACAKTIR.) 350.010 Teslim Edilen KiĢi:…………………. Sağlık durumum, sağlığımla ilgili riskler, uygulanması gereken tedavi ve sonuçları konusunda, ambulansla gelen sağlık görevlisi tarafından bilgilendirildim. Tedaviyi ve naklimi kabul edip ………….. kalem hizmeti aldım. Kıymetli eĢyalarımı aldım. Hasta veya Yakını Adı Soyadı HİZMET REDDİ Tedaviyi ve naklimi kabul etmiyorum Hasta veya Yakını Adı Soyadı …………….....……..….. …………………………...……….. Ġmza…………………….………. Ġmza………….……………..…….. ARAÇ GÖREV KAĞIDI OLARAK GEÇERLİDİR.