Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri
Transkript
Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri
Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri Dr. Ömer Acar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Vezikoüreteral Reflü VUR varlığında İYE Renal parankim hasarı (skar) Hipertansiyon Renal yetmezlik Çocuklarda SDBY Etiyolojisi Türkiye Amerika VUR Tedavisi • Medikal (antibiyotik profilaksisi) • Cerrahi – Endoskopik enjeksiyon – Üreteroneosistostomi (açık veya laparoskopik) Profilaksi • Antenatal hidronefroz – Postnatal tanı koyma sürecinde • Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarında (VUR olmasa bile) • Ürolojik girişimler (peroperatif profilaksi) Tedaviye Karar Verirken... EAU-ESPU Kılavuzu Mart 2008 Ne Zaman Cerrahi Tedavi? • İleri yaş ve kaybolmayan VUR • “Breakthrough” enfeksiyonlar • Profilaksiye uyumsuzluk • Yeni skar oluşumu • Eşlik eden malformasyonlar – Duplike sistem – Hutch divertikülü – Ektopik üreter Konservatif Yaklaşımın Esası Spontan Rezolüsyon: Grade 1-2: %80 Grade 3-5: %50 Konservatif Yaklaşım • Profilaktik antibiyotik VE – Klinik seyir hakkında bilgilendirilme – Miksiyon regülasyonu – Mesane disfonksiyonu – Konstipasyon EAU Kılavuzu • Çocuklarda profilaktik olarak kullanılması önerilen antibiyotikler: – Nitrofurantoin – Trimethoprim – Sefaleksin – Sefaklor Smellie JM et al. Prophylactic co-trimoxazole and trimethoprim in the management of urinary tract infection in children. Pediatr Nephrol 1988;2(1):12-17. Arant BS Jr. Vesicoureteral reflux and evidence-based management. J Pediatr 2001;139(5):620-621. Trimethoprim ± Sulfametoksazol • En çok tercih edilen • Folik asit sentezi (DNA) • Kombinasyon (TMP+SMX) – Geniş spektrum – Nadir direnç gelişimi • Hızlı emilim • Aktif ilacın büyük kısmının idrarla atılımı Sulfametoksazol Yan Etki • Hipersensitivite reaksiyonları – Stevens-Johnson sendromu • Fotosensitivite • Hemotolojik toksisite – Agranülositoz – Hemolitik anemi • Bilirubin’i albumin’den ayrıştırarak hiperbilirubinemi – 2 ayın altında kontraindike Nitrofurantoin • Bakteriyel asetik koenzim A (Karbonhidrat metabolizması) • Hücre duvarı sentezi • Nadir direnç gelişimi – İntestinal ve vajinal dokuda düşük konsantrasyon – Normal floraya minimal etki – Sadece idrardaki düzeyi bakterisidal Nitrofurantoin • Gastrointestinal yakınmalar – Mikrokristal formu – Yemekle beraber kullanım • Pulmoner fibrozis – Çok nadir – Uzun süre kullanım ile ilişkili • G6PD eksikliğinde hemolitik anemi Sefalosporinler • Hücre duvarı sentezi • Daha geniş spektrum • Daha pahalı • Daha az yan etki • Direnç gelişimi Kullanım Şekli İlaç (PO) Amaç Yaş Doz Günde kaç defa Trimetoprim Tedavi 1-12 yaş 6mg/kg 2 Profilaksi 1-12 yaş 1-2mg/kg 1 Tedavi 1-12 yaş 3-5mg/kg 2 Profilaksi 1-12 yaş 1mg/kg 1-2 Tedavi 3ay-12 yaş 50-100mg/kg 3 Profilaksi 1-12 yaş 10mg/kg 1-2 Tedavi 3ay-12 yaş 50-100mg/kg 3 Profilaksi 1-12 yaş 10mg/kg 1-2 Nitrofurantoin Sefaklor Sefaleksin EAU Kılavuzu, Mart 2008 Profilaksi-Etkinlik • International Reflux Study • N=252 – Grade III/IV VUR – Geçirilmiş ≥ 1 semptomatik İYE – Normal bazal renal fonksiyon (GFR>70 ml/min/1.73m2) • Profilaksi (n=125) veya UNC (n=127) • 10 yıllık takip Profilaksi-Etkinlik • İki grup arasında fark yok; – Yeni skar (IVP, DMSA) – Renal disfonksiyon (GFR: Cr51-EDTA ve Schwartz) – Hipertansiyon Profilaksi-Etkinlik Kız Erkek Medikal (n=94) Cerrahi (n=97) Medikal (n=33) Cerrahi (n=28) 0-5 yıl 25 (17) 34 (12) 5 (5) 2 (2) 5-10 yıl 26 (15) 21 (5) 5 (3) 3 (1) Total (0-10 yıl) 40 (26) 46 (15) 8 (6) 4 (2) ( ) : Ateşli ÜSE Medikal (32/127) >>> Cerrahi (17/125) (p<0,03) Jodal U et al. Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux: final report of the International Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol 2006; 21:785–792. Profilaksi-Etkinlik • Wheeler et al, 2003 • Meta-analiz – Profilaksi / Deflux (1) – Profilaksi / UNC (6) Profilaksi-Etkinlik • Tedavi modaliteleri arasında fark yok; – Üriner enfeksiyon riski – Renal hasar gelişimi Wheeler D et al. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials Arch Dis Child 2003; 88: 688-694. Profilaksi-Etkinlik • G. Roussey-Kesler et al, 2008 • 1 ay - 3 yaş, n=225 • Grade I – III VUR – Profilaksi (+) – Profilaksi (-) • 18 aylık takip • Enfeksiyonsuz sağkalım oranları G. Roussey-Kesler et al. J Urol,Vol. 179, 674-679, February 2008 Profilaksi-Etkinlik • Garin et al • N=218, 3ay -18 yaş • Akut piyelonefrit (Ateş, piyüri, kültür, DMSA) VCUG Grade1-3 VUR VUR (-) Profilaksi-Etkinlik VUR (+) VUR (-) Profilaksi (+) Profilaksi (-) Profilaksi (+) Profilaksi (-) Asemptomatik 0 (%0) 3 (%5.1) 1 (%2.2) 4 (%6.6) Sistit 6 (%9.2) 9 (%15.5) 1 (%2.2) 8 (%13.8) APN 7 (%12.9) 1 (%1.7) 2 (%4.5) 2 (%3.3) ÜSE (-) 42 (%79.6) 45 (%75.6) 41 (%91.1) 46 (%76.7) •ÜSE oranları (1 yıllık takip) – Profilaksi (+) - %23.6 – Profilaksi (-) - %22.4 Profilaksi-Etkinlik • Grade 1-3 VUR’de profilaksi; • ÜSE • PN • Skar oranlarını azaltmıyor... E. H. Garin Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled Study. Pediatrics, 2006. Kompliyans • Hastaların sadece %17’si profilaksiye >%80’den fazla uyum göstermektedir. • Kompliyans, süre uzadıkça azalmaktadır. T. W. Hensle “Examining pediatric vesicoureteral reflux: a real-world evaluation of treatment patterns and outcomes Current Medical Research and Opinion, vol. 23, supplement 4, pp. 7–13, 2007. Direnç • The North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (2003-2004) • E coli direnci; – Ampisilin- %38 – Kotrimoksazol- %21 – Nitrofurantoin- %1 Zhanel GG, Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents 2005;26(5):380–8. Direnç • Naber et al, (9 ülke, 2004-2006) • Üropatojenlerin antibiotik duyarlılığı • E.coli duyarlılığı; – Ampisilin- %41 – Kotrimoksazol- %70 – Sefuroksim- %81 – Nitrofurantoin- %95 Naber KG, An international survey on etiology and susceptibility of uropathogens İsolated from women with uncomplicated UTI: The ARESC study. In: Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Chicago, IL, 2007. Direnç • Çocuklarda E.coli’nin antibiyotik direnci; – Kotrimoksazol- %36 – Ampisilin- %44 Gaspari RJ et al. Antibiotic resistance trends in paediatric uropathogens. Int J Antimicrob Agents 2005; 26:267–271. Sonuç • Antibiyotik profilaksisi vezikoüreteral reflü’nün medikal tedavisinde önemli bir yer almaya devam etmektedir. • Reflünün spontan olarak kaybolma ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda önerilmektedir. – – – – Küçük yaş (<5yaş) Düşük derece (grade1-3) Unilateralite Normal parankim • Kompliyans, etkinlik, yan etki, direnç gelişimi profilaksi kullanımını kısıtlayan ve sorgulamamıza neden olan klinik problemlerdir. TEŞEKKÜRLER...