Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Dergisi. İmplantoloji Özel
Transkript
Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Dergisi. İmplantoloji Özel
DERLEME İmplantolojide Maksiller Sinüsün Önemi ve Sinüs Lifting İşlemleri Orhan GÜVEN,a Tuğrul Emre KAYMAKa a Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Orhan GÜVEN Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, Ankara, TÜRKİYE oguven@dentistry.ankara.edu.tr ÖZET Maksiller sinüs fizyolojisi, anatomisi ve lokalizasyonu dental girişimler için sınırlayıcı oluşumlardır, bu nedenle çalışmalarda başarılı olunabilmesi için iyi anlaşılmış olmaları gerekmektedir. Günümüz diş hekimliğinde, çeşitli sebeplerle kaybedilen dişlerin telafisi için dental implantların kullanımı popüler hale gelmiştir. Dental implantların kullanım alanı kazanmaları ile birlikte rezorbsiyona uğramış kretlerin, vertikal ve horizontal yönde boyutlarının arttırılması için bazı çalışmalar yapılmıştır. Maksilla posterior bölgedeki alveolar kretin rezorbe olması ve maksiller sinüsün bu yöne doğru büyüme göstermesi ile implant yerleştirme işlemi imkansız hale gelmektedir. Böyle durumlarda vertikal yönde yeterli kemik miktarının elde edilebilmesi için maksiller sinüs mukozasının sinüs tabanından eleve edilmesi ve elde edilen boşlukta greft materyalleri kullanılarak yeni kemik oluşumunun sağlanması gerekmektedir. Bu nedenle, implant yerleştirebilmek için maksiller sinüs tabanında cerrahi girişim yapılması gerekmektedir. Sinüs lifting işlemi, maksilla posterior bölgede çeşitli greft materyalleri kullanılarak, implant yerleştirmek için yetersiz olan kemik yüksekliğini arttırmayı sağlayan cerrahi bir işlemdir. Anahtar Kelimeler: Diş implantları; maksiller sinüs ABSTRACT Physiology,anatomy and localization of maxillary sinus is an restrictive feature for dental applications,because of that it should be well known to be successfull. Reconstruction of the toothless jaws with dental implants has been very popular. To support the implant surgery,many investigations have been reported on vertically and horizontally widening of resorbed alveolar crests. Resorbsion of alveolar crest and pneumonisation of maxillary sinus in the maxillary posterior region make the implant surgery almost impossible. In such cases,to obtain amount of sufficent bone, maxillary sinus mucosa elevation from sinus floor and using bone grafts is a usefull method for new bone formation in this space. Therefore,sinus lifting procedure is a surgical approach that provides augmentation of posterior maxilla by using various graft materials for implant placement. Key Words: Dental implants; maxillary sinus Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1):31-9 Copyright © 2010 by Türkiye Klinikleri aksiller sinüs, gerek odontojen kist ve tümörler nedeniyle gerekse üst dişlerin yakın komşuluğu ve diş çekimi uygulamaları açısından çok dikkat etmemiz gereken ve diş hekiminin günlük pratik çalışması içerisinde son derece önemli yer tutan bir yapıdır.1 İlk olarak 17. asırda bir İngiliz anatomist olan Nathaniel Highmore tarafından tanımlanmış olan maksiller sinüs,”ANTRUM HIGHMORE” (Higmor mağarası) olarak da adlandırılır.2 Çoğu zaman radyolojik olarak bütünlüğünü koruyan bir boşluk olarak görülmesine rağmen zaman zaman kriptalar veya küçük kompartmanlar halinde de görülebilirler (Resim 1).1 Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) 31 Orhan GÜVEN ve ark. İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ cerrahi işlemde dikkat edilmesi gereken bir bölgedir (Şekil 1).1 Maksiller sinüs ostiumu, orta meatusun infundibulumu içinde yer alır. Antrum tabanının üstünde, sinüs median duvarının ön-üst kısmında lokalize olan ana ostium yoluyla sinüs orta meatustan burun boşluğuna açılır. Ayrıca insanların %10-30’unda aksesuar ostiumda bulunmaktadır.3,6 Pek çok sinir ve kan damarı ostium veya nazoantral duvarın membranöz kısmı aracılığıyla sinüs içine girerler.6 RESİM 1: Radyografik olarak maksiler sinüsün görüntüsü. Günümüz diş hekimliğinde, çeşitli sebeplerle kaybedilen dişlerin telafisi için dental implantların kullanımı popüler hale gelmiştir. Dental implantların kullanım alanı kazanmaları ile birlikte rezorbsiyona uğramış kretlerin vertikal ve horizontal yönde boyutlarının arttırılması için bazı çalışmalar yapılmıştır. Özellikle maksilla posterior bölge dişsizliklerinde dental implantların kullanımına engel olan maksiller sinüs bu çalışmaların odak noktası haline gelmiştir. MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ Doğumda sinüsün boyutları 7x7x4 mm ve hacmi yaklaşık olarak 6-8 cm3’tür.3 Büyüme oranı vertikal olarak yılda 2 mm, ön-arka doğrultuda ise 3 mm’dir.4 Doğumdan sonra 4-5 ay içinde sinüs, radyografik olarak görünür hale gelir. 18-20 yaşa kadar sinüsün gelişmesi devam eder. Erişkinde boyutları 31-32 x 18-20 x 19-20 mm’ye ulaşır ve ortalama hacmi 15 ml olur.4-6 Şekil olarak piramidal bir yapı sergileyen maksiller sinüs, maksillanın cismi içerisinde yeralır. Kaidesi nazoantral-medialduvarda tepesi ise maksillanın pro. zygomaticus’undadır. Çatısı orbita kavitesinin tabanını oluşturur. Çok ince olan bu yapı maksillofasiyal travmatolojide blow-out kırıkları açısından oldukça önemlidir. Tabanı alveolar proses ve sert damaktan meydana gelir. Maksiller premolar dişlerin hatta molarların kökleri sıklıkla sinüse yakın olur hatta bazen 2. premolar ve 1. molar dişlerin kökleri sinüsün içerisine kadar uzanırlar. Arka duvarda molar dişlere giden posterior-superior dental damar ve sinirlerin geçtiği küçük foraminalar (foramina alveolaria) mevcuttur. Ayrıca arka duvar (internal) maksiller artere komşuluğu nedeni ile de bir çok 32 Maksiller sinüsün kanlanması; esas olarak maksiller arterin dallarından sağlanır. Fasiyal arterden de çok az dağılım olur. Maksiller arterin bu dalları; infraorbital, greater palatin, postero-superior ve anterior-superior alveoler arterler ve sfenopalatin arterin lateral nazal dalıdır. Venöz drenaj ise önde; anterior fasiyal ven yoluyla, arkada da maksiller ven yoluyla olur. Maksiller ven parotis bezi içinde süperfisial temporal ven ile birleşerek retromandibuler veni oluşturular ve bu ven, internal juguler vene dökülür. Lenfatik drenaj ise retrofaringeal ve submandibuler lenf bezlerine olmaktadır.6 Maksiller sinüs mukozasının sinirsel innervasyonu, nervus maksillarisin bazı dallarıyla sağlanır. Bunlar; greater palatin, postero-lateral nazal ve infraorbital sinirin superior alveoler dallarının tümüdür.6 Maksiller sinüs ve diğer paranazal sinüslerin epiteli, respiratuar epitel tipindedir. Ancak Maksiller sinüs psödostrafiye kolumnar epitelyum ile çevrilidir ve bu epitele schneiderian membran adı verilmektedir.Maksiller sinüsün epiteli diğer respiratuar epitele oranla da- ŞEKİL 1: Maksiller sinüsün koronal yönden görüntüsü. Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ Orhan GÜVEN ve ark. ha incedir ve daha az sayıda tubuloalveoler gland ve goblet hücresi içerir. Bunlar çoğunlukla ostium çevresinde yerleşmiş olup mukoprotein ve mukopolisakkarid içeren mukusun salgılanmasından sorumludurlar.4 Solunum yollarını döşeyen mukoza ,geniş bir yüzeyde sürekli olarak hava ile temasta bulunmaktadır. Solunan havada partiküller halinde bulunan bakteri, virüs, mantar bünyeleri ve sporları,muhtelif tabiatlı tozlar,çeşitli organik ve inorganik maddeler ve muhtelif gazlar;bilhassa burun mukozasında derecesine göre değişik şiddette antijenik stimuluslar doğururlar. Sürekli olarak hava tesirine maruz kalan mukoza ,değişik tabiatlı irritasyonlara cevap vermek ve hastalık amillerinin invazyonunu önlemek durumundadır.7 Bilindiği gibi, mukoza tabakasının korunması ilk planda yüzeyini örten mukus tarafından sağlanmaktadır. Yerel olarak yapılan mukus,vestibülün gerisinden itibaren mukozayı yıkayarak önemli bir koruma görevi yapmaktadır.Mukusun özellikleri de nonspesifik yerel savunmada önem taşımaktadır. Bilindiği gibi hafif asid reaksiyonlu (pH 7 civarı) olan mukus,%95 su, küçük miktarda tuzlar ve müsin ihtiva eder. Mukusun yapışkanlığını,mukoza üzerine tutunmasını sağlayan visköz bir glikoprotein olan müsinin protein kısmı,hücrenin endoplazmik retikulumu civarında yapılmakta ve karbonhidrat bölümü ise golgi cihazı tarafından eklenmektedir.Mukozann yüzeyel hücreleri dışında ,subepitelyal mukus bezleri de visköz glikoproteinler yapıp,açinusları vasıtası ile lümene boşaltırlar.7 Burun boşluğunda olduğu gibi,sinüs mukozasında da mukus ifraz edilmekte ve boşluk yüzeyini yıkayan ,havayı nemlendiren ve ısıtan mukus,silya hareketleri ile burun boşluklarına ve sonuçta farenkse iletilmektedir.1 Burun ve paranazal sinüsleri kaplayan solunum epitelinin mukosilier transport fonksiyonu ile sinüslerin ventilasyon ve drenajı sağlanmış olmaktadır (Şekil 2).8 MAKSİLLER SİNÜS OGMENTASYONU Maksilla posterior bölgede meydana gelen diş kayıplarından sonra maksiller sinüsün periostu osteoklastik aktivite göstermekte ve kemik kaybına sebep olmaktadır. Bunu takiben erken dönemde önlem alınmadığı taktirde kret atrofisi ile beraber vertikal kemik boyutu implant cerrahisi için tamamen yetersiz hale gelmektedir. Böyle durumlarda vertikal yönde yeterli kemik miktarının elde edilebilmesi için maksiller sinüs mukozasının sinüs tabanından eleve edilmesi ve elde edilen boşlukta greft materyalleri kullanılarak yeni kemik oluşumunun sağlanması gerekmektedir. Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) ŞEKİL 2: Maksiler sinüsün ventilasyonu. Maksiller sinüs tabanının greft materyali ile ögmente edilmesi ilk olarak 1970 yılında Tatum tarafından gerçekleştirilmiştir. Başlangıçta krestal yaklaşımı deneyen Tatum,9 daha sonra modifiye ettiği Caldwell-Luc prosedürünü deneyerek maksiller sinüsün lateral duvarını kırarak sinüse ulaşmış, bu lateral duvarı maksiller sinüs membranını eleve etmekte kullanmış ve otojen kemik grefti uygulamıştır. 1980 yılında Boyne ve James10 benzer bir klinik prosedür uygulamasını takiben maksiller sinüse otojen kemik iliği ve kanselöz kemik yerleştirerek kemik formasyonunu takip etmişlerdir.1984 yılında Misch11 tekniği modifiye ederek sinüs ögmentasyonu ve blade-vent implant uygulamasını kombine kullanmıştır. 1997 yılında ise Garg ve Quinones12 bir modifikasyon daha yaparak sinüs ögmentasyonu ile pürüzlü yüzeye sahip(rough surface)implantları birlikte kullanmıştır. CERRAHİ TEKNİK Günümüzde temel olarak iki yöntemle sinüs mukozasının elevasyonu sağlanmaktadır.Bunlardan birincisi ve en yaygın kullanılanı lateral antrostomi yöntemi,ikincisi ise osteotom yöntemi (krestal yaklaşım)’dır. OSTEOTOM YÖNTEMİ (KRESTAL YAKLAŞIM) Osteotom yönteminin amacı, mevcut kemiği korumak ve selektif olarak vertikal yönde kemiğin yerini değiştirmektir. Bu yer değiştirme neticesinde sinüs tabanı yukarı kaldırılmış olur. Tekniğin uygulanmasında bu iş için özel olarak üretilmiş olan osteotom setleri kullanılır.Kullanılan osteo- 33 Orhan GÜVEN ve ark. İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ tomların ucu gövdelerinden daha ince ve konkavdır.Bu özellikleri sebebiyle duvardan kemiği traşlayarak ilerlerler. Sokete penetre olan osteotomun önünde toplanan kemik en derin noktada bir kütle oluşturur.Oluşan bu kemik kütle yukarıya doğru itilir ve böylelikle sinus tabanı ve membranı eleve edilmiş olur (Şekil 3). Bu yöntem uygulanırken dikkatli davranılması gerekmektedir.Kullanılan osteotomlar ile sinus membranı arasında temas olmamalıdır ve osteotomlar sinüs sınırından daha ileriye itilmemelidir.Sinüs mukozası ile sadece sıkıştırılmış kemik kütlesi temas etmelidir.Sinus membranını eleve eden yapı kemik kütlesidir.Bu kütlenin miktarını ve elevasyonu arttırmak için otojen kemik greftleri de kullanılabilir (Şekil 4). Bu yaklaşımda artan boyutlarda osteotomlar sırayla kullanılarak kemik lateral ve apikal yönde sıkıştırılmaktadır.En geniş osteotom kullanıldıktan sonra çeşitli greft materyalleri eklenebilir.Kemik yüksekliğinin 5-6 mm’den fazla olduğu durumlarda endikedir.13,14 Bu yöntemin avantajı konservatif bir yöntem olması,daha az komplikasyon riski taşıması,daha az otojen greft materyali gerektirmesi ve primer stabiliteyi sağlayacak kemik yoğunluğunu arttırmasıdır.Dezavantajı ise 6 mm’den az kemik bulunan durumlarda implant stabilitesinin elde edilememesi13 ve görüş alanının yetersizliği nedeniyle perforasyon görülebilmesidir (Resim 2).14 ŞEKİL 3: Osteotom tekniği kullanılarak kemik kütlenin yukarıya kaldırılması. ŞEKİL 4: Membranın daha fazla eleve edilebilmesi için ilave otojen kemik grefti kullanılması. 34 RESİM 2: Osteotom yöntemi kullanılarak yapılmış sinüs lifting işleminin radyografik görüntüsü. ŞEKİL 5: Lateral antrostomi tekniğinin şematik görüntüsü. LATERAL ANTROSTOMİ TEKNİĞİ Lateral antrostomi tekniğinde ilk olarak dişsiz bölgede kret tepesinden insizyon yapılır ve gevşetici insizyonları takiben mukoperiostal flep eleve edilerek maksiller sinüsün lateral duvarına ulaşılır. Girişin sağlanacağı bölgenin tespitinde anatomik konturlara dikkat edilmesi gerekir. Maksiller sinüsün bulunduğu bölge konveks konturuyla dikkat çeker. Yeterli görüş alanı sağlayacak genişlikte bir pencere planlanmalıdır. Maksiller sinüsün lateral duvarında yapılacak olan osteotominin ideal şekli ovaldir,bu sayede keskin kenar ve köşelerin sinüs membranını perfore etme riski azaltılmış olur. Maksiller sinüs mukozasını perfore etmeyecek yapıdaki küçük rond frezlerle kemik pencerenin açılma işlemi tamamlanır.Sinüs mukozasını eleve etmek için özel tasarlanmış olan elevatörlerle mukoza ve kemik arasına nazikçe girilerek mukoza eleve edilir.Açılan kemik penceredeki kapakçık sinüs içerisinde superior pozisyona getirilir (Şekil 5). Eğer pencere açıldığında kemik septumu ile karşılaşılırsa bu yapı korunmalıdır ve sinüsün iki kompartmanıda greft materyali ile doldurulmalıdır. Bu septum inferior border olarak kullanılır.15 Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ Kemik pencerenin alt sınırı ile kret tepesi arasında en az 3mm mesafe bırakılmalıdır . Böylece orijinal kontur kaybedilmemiş olur ve kaldırılan mukoperiostal flebin greft alanına kollapsı engellenmiş olur (Resim 3). Sinüs mukozası, yerleştirilecek olan implanta yeterli mesafeyi sağlayacak kadar eleve edilerek yükseltilmelidir. Yetişkin bir insanın maksiller sinüs yüksekliği ortalama 18-30 mm’dir ve genelliklede membranın elevasyonu 15 mm’yi geçmemelidir.15 Lateral antrostomi tekniği implant yerleştirilmesine göre tek aşamalı veya iki aşamalı olarak adlandırılır (Şekil 6). Bu seçimde önemli olan nokta implantların primer stabilizasyonunun sağlanmasıdır. Misch,16 rezidüel kemikte primer implant stabilizasyonunun sağlanması durumunda eş zamanlı implant yerleştirmenin mümkün olabileceğini belirtmiştir. Ayrıca, eş zamanlı implant yerleştirilebilmesi için rezidüel kemik yüksekliğinin en az 5 mm olması gerektiğini savunmuştur. İmplantları eş zamanlı yerleştirmenin avantajı, iyileşme döneminin kı- Orhan GÜVEN ve ark. sa sürmesi ve ek bir cerrahi işlemin yapılmasına gerek kalmamasıdır. Bununla birlikte, klinik başarı açısından sinüs tabanı greftlemesinde geç dönem implant yerleştirilmesi, eş zamanlı yerleştirmeye kıyasla daha üstündür. Jensen17 eş zamanlı implant yerleştirme ile %81 başarı oranı, geç dönem yerleştirme ile %93 başarı oranı rapor etmiştir. 1. İki aşamalı lateral antrastomi:ilk olarak sinüs elevasyonu ve augmentasyonu yapılır ve 6-9 ay sonra implantlar yerleştirilir. Bu tekniğin kullanımı sinüs tabanındaki kemiğin kalınlığı 3-4 mm’den az ise endikedir. 2. Tek aşamalı lateral antrostomi:bu teknikte sinüs mukozasının elevasyonu ve augmentasyonunun yapıldığı ameliyatta implantlarda yerleştirilir.Bu teknik sinüs tabanındaki kemik kalınlığı 5-6 mm ise uygulanır. Sinüs augmentasyonunun kontrendike olduğu bazı durumlar vardır.Ameliyattan önce hasta seçimi konusunda titiz davranılmalıdır ve uygun olmayan vakalarda lifting işleminden kaçınılmalıdır. Kontendikasyonlar genel ve lokal olmak üzere ikiye ayrılırlar. Genel medikal kontendikasyonlar; maksiller bölgeye uygulanmış radyasyon tedavisi, sepsis, kontrol edilemeyen sistemik rahatsızlıklar, ağır medikal hastalıklar, aşırı tütün kullanımı, aşırı alkol veya madde kulanımı ve psikofobi olarak sıralanabilir. Lokal medikal kontrendikasyonlar ise,maksiler sinüs enfeksiyonu,kronik sinüzit, daha önceki ameliyatlara bağlı alveoler skar dokusu, odontojenik enfeksiyonlar, inflamatuar veya patolojik lezyonlar ve alerjik rinitlerdir. RESİM 3: Lateral antrostomi tekniği ile yapılan sinüs lifting işlemi. Lateral antrostomi tekniği invaziv bir yaklaşım olduğu için bazı komplikasyonlarla karşılaşmak mümkündür. Genel olarak bu komplikasyonların sınıflandırılması şu şekilde yapılmaktadır; İntraoperatif Komplikasyonlar: 1. Membran Perforasyonu: Schneiderian membran olarak adlandırılan maksiler sinus membranı 0.3-0.8 mm kalınlığındadır18 ve çok az miktarda elastik doku içerdiğinden kemikten eleve edilmesi oldukça zor ve hassas bir iştir.İdeal olarak membranın perfore edilmemesi gerekir,ancak pratikte perforasyonlar %10-40 oranında membran elevasyonu sırasında meydana gelmektedir.19-23 ŞEKİL 6: Tek aşamalı ve iki aşamalı lateral antrostomi tekniğinin şematik görüntüsü. Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) 2. Kanama: Kanama kemik içerisinden veya membranın kendisinden kaynaklanıyor olabilir.Bu kanamalar koter kullanılarak kolaylıkla durdurulabilir. 3. Bukkal Flebin Yırtılması: Bukkal flep operasyon sırasında çeşitli sebeplerle yırtılabilir.Dikkat edilmesi ge- 35 Orhan GÜVEN ve ark. İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ reken bir kompliksyondur ,çünkü sonrasında oroantral fistül oluşumuna sebep olabilir. 4. İnfraorbital Sinir Yaralanması: İnfraorbital sinir bukkal flebin diseke edilerek gevşetilmesi esnasında veya kullanılan ekartörlerin direk sinir üzerine basması neticesinde yaralanabilir. Erken Dönem Postoperatif Komplikasyonlar: Erken dönem postoperatif komplikasyonlar 9-10 günlük dönemde görülen komplikasyonlardır. 1. İnsi zyon Hattının Açılması: İnsizyon hattının açılması enfeksiyona ve greftin kaybedilmesine yol açabilecek bir komplikasyondur. Bunun önüne geçebilmek için konvansiyonel cerrahi prensiplere uygun bir insizyon dizayn edilmelidir ve kullanılan sutur materyali seçimine dikkat edilmelidir. Ayrıca operasyon sonrası kullanılan ve uygun hazırlanmamış immediat protezler de bu komplikasyonlara neden olabilir. 2. Kanama: 7-10 günlük erken postoperatif dönemde insizyon hattında kanama görülmesi sık görülen bir komplikasyon değildir.Baskılı tampon uygulamasıyla hemostaz sağlanmalıdır. 3. Bariyer Membranın Açığa Çıkması: İnsizyon hattının açılması sonrasında görülebilecek bir komplikasyondur.Greft kaybına ve enfeksiyona neden olabileceği için dikkat edilmelidir. 4. İnfraorbital Sinir Parestezisi: Operasyon sonrasında lateral nazal,infraorbital veya superior labial alandaki parestezi genellikle ekartörün nörovasküler demet üzerine baskı uygulamasından kaynaklanmaktadır.Bir kaç hafta ile birkaç ay arasında devam edebilir. Geç Dönem Postoperatif Komplikasyonlar Operasyondan 3 ay sonra gelişebilecek nadir komplikasyonlardır. 1. Greft kaybı: Genellikle sebebi enfeksiyondur. Antibiyotik kullanımına başlanmalı ve flep kaldırılarak drenaj sağlanmalıdır.Akut bir enfeksiyon yoksa tekrar greft koyulabilir.Eğer akut bir enfeksiyon varsa yeniden greft yerleştirilmesi için 3-4 ay beklenmesi gerekmektedir. 2. İmplant Kaybı:Enfeksiyon nedeniyle bütün greftin geri alınması gerektiği durumlarda,yerleştirilen implantların çıkarılması gerekir. 3. Oroantral fistül: Oroantral fistül,enfekte olan greft materyalinden sonra sekonder olarak gelişebilen bir komplikasyondur. 36 4. İmplant Migrasyonu: İmplant migrasyonu,erken veya geç dönem postoperatif bir komplikasyon olarak karşımıza çıkar.Yetersiz kemik miktarı ve yoğunluğu sebebiyle implantların stabilizasyonun sağlanamadığı durumlarda görülür. 5. Greftsiz Alanların Kalması:Greft uygulaması sırasında bütün boşlukların tamamen greftle doldurulamaması sonucu görülür. İkinci bir operasyonla kalan boş alanların greftle doldurulması gerekir. En çok karşılaşılan komplikasyon sinüs mukozasının perforasyonudur. Perforasyonlar kemik pencere açılırken meydana gelebileceği gibi mukozanın elevasyonu esnasında da oluşabilmektedir. Mukozadaki perforasyonlar eğer 5 mm’den küçükse hızlı rezorbe olabilen kollojen membran kullanılarak perforasyon onarılır ve augmentasyon işlemi tamamlanabilir. Eğer perforasyon 5 mm’den büyükse daha rijit ve kolay rezorbe olmayan bir kollojen membran kullanılarak perforasyon onarılır ve ögmentasyon işlemi tamamlanır veya perforasyon nedeniyle sinüsün ve kullanılan greft materyalinin enfeksiyon riski artacağı için ögmentasyon işlemi ertelenir ve mukozanın kendini onarmasından sonra hasta tekrar opere edilir.22 Cerrahi teknikte sinüs tabanından mukoza eleve edilirken özellikle perforasyonlardan sonra,tabandaki mukozanın tamamen eleve edildiğinden emin olduktan sonra greft yerleştirilmelidir,aksi taktirde greft materyali kemiğin değil mukozanın üzerinde kalır. Perforasyonların önüne geçmek için öncelikle bölgenin anatomisinin iyi bilinmesi ve cerrahi prosedürlere titizlikle uyulması gerekmektedir. Perforasyonlara sinüsteki kemik septaları da sebep olabilmektedir.Bunun için ameliyat öncesinde radyograflar veya CT üzerinde dikkatli bir çalışma yapılması gerekmektedir.Bunun için transilüminasyon yöntemide kullanılabilmektedir. OGMENTASYON MATERYALLERİ Zaman içerisinde sinüs lifting prosedürleriyle otojen kemik, allogreftler, trikalsiyum fosfat, rezorbe olabilen ve olamayan hidroksi apatit gibi alloplastik materyaller greft malzemesi olarak kullanılmıştır.24-27 Genel olarak ideal bir greft materyalinin sahip olması gereken özellikler; toksik olmaması,antijenik olmaması, karsinojenik olmaması, dayanıklı bir yapıda olması, kolay üretilebilir olması,enfeksiyona dirençli olması,kullanımının kolay olması ve ucuz olmasıdır.28 OTOJEN KEMİK GREFTİ Bugüne kadar sinüs lifting işlemlerinde kullanılan hiçbir greft materyali üzerinde en başarılı olduğuna dair bir Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ Orhan GÜVEN ve ark. konsensusa varılamamıştır.Bununla beraber otojen greftler osteojenik,osteoindüktif ve osteokondüktif özelikleri sebebiyle ve aynı başarı oranında başka bir alternatiflerinin olmaması sebebiyle altın standart olarak tanımlanmışlardır.29 Otojen kemik grefti, yerleştirilmesini takiben ilk 2 haftalık sürede osteojenik etki gösterir. Greftlemeden 2– 6 hafta sonra osteoindüktif etkisi başlar ve 6 ay kadar sürer. Son olarak osteokondüktif etki ile apozisyonel kemik oluşumu gerçekleşir. Greftin organik komponenti olan kollojen; grefte esneklik, dayanıklılık ve stabilite kazandırırken; inorganik komponent olan hidroksi apatit, greftin rijiditesine katkıda bulunur.30 Otojen greft kullanımının bazı dezavantajları vardır:31 - Greftin elde edilmesi hastanın postoperatif dönemdeki rahatsızlığını arttıran ikinci bir cerrahi işlem gerektirir. - Greftin alındığı alanda, enfeksiyon veya morbidite riskini arttıran osseöz defekt oluşturulur. - Özellikle iliak greftler intraoral alana yerleştirildiğinde, aşırı greft rezorpsiyonu meydana gelebilir. Mandibuler greftler, yerleştirilecekleri bölge ile aynı embriyonik orijinden olduğundan daha az rezorpsiyon gözlenir. - İntraoral donör alanlardan sınırlı miktarda greft materyali elde edilebilir. - Çene ucu greftlerinde, apikal kök yaralanması ve duyusal sinir yaralanması riski vardır. Sinüs tabanı greftlemesi için kullanılan otojen kemik greftleri intraoral veya ekstraoral alanlardan elde edilebilir. İntraoral Donör Alanlar İntraoral greft kullanımının en önemli avantajı postoperatif komplikasyon riskinin daha az olması ve hastalar tarafından daha çok kabul edilmesidir.32 Alıcı ve verici alanların birbirlerine olan yakınlığı operasyon ve anestezi zamanını kısaltarak işlemi daha güvenli hale getirir. Genel anestezi zorunluluğu yoktur. Ekstraoral donör alanlarının kullanımı ile ortaya çıkan skar oluşumu gözlenmez. Buna ek olarak, hastalar postoperatif dönemde daha az sıkıntı yaşarlarken daha az morbidite gözlenir.33,34 İntraoral greftlerin en önemli dezavantajı ekstraoral greftlere kıyasla daha az hacimde greft sağlanabilmesidir. Sinüs tabanı greftlemesinde, intraoral greft elde etmek amacı ile kullanılan donör alanlar şunlardır (Şekil 7); - Mandibuler Simfiz Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) ŞEKİL 7: İntraoral donör alanları. - Mandibuler Ramus - Maksiller tüber Ekstraoral Donör Alanlar Geniş atrofik bölgeler için kullanılan otojen kemik greftleri ekstraoral alanlardan elde edilir. Ekstraoral donör alanlar yüksek miktarda greft uygulaması gerektiren birçok ögmentasyon işlemi için çoğunlukla tercih edilse de yüksek maliyet, genel anestezi ve hastanede yatış gereksinimi gibi dezavantajlara sahiptir. Diğer bir dezavantajı da eş zamanlı implant yerleştirilmemesi durumunda greft rezorbsiyon potansiyelinin endokondral iyileşmeden dolayı yüksek olmasıdır. Diğer yandan hastane şartlarına gereksinim olmaksızın klinik koşullarda da bazı ekstra oral alanlardan otojen kemik greftinin alınabileceğini rapor eden çalışmalar mevcuttur.35,36 Otojen greft ile maksiller sinüs tabanı greftlemesi için kullanılan ekstraoral donör alanlar şunlardır; - İliak krest (Resim 4) - Tibia - Kalvaryum 1993 yılında maksiller sinüs augmentasyonu yapılmış hastalar üzerinde Moy37 tarafından histomorfometrik bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada daha önce dört farklı greft materyali kullanılarak lifting işlemi yapılmış hastaların greft bölgelerinden imlant yerleştirilmesi aşamasında biyopsi ile örnek alınmış ve kemik miktarlarına bakılmıştır. Bu araştırmanın sonuçlarına göre; mandibuladan alınarak kullanılan otojen greft bölgesinde %59.4 kemik,otojen greftle kombine olarak hidroksi apatit kullanılan greft bölgesinde %44.4 kemik,sadece hidroksi apatit kullanılan greft bölgesinde %20.3 kemik ve sadece demineralize freeze-dried kulanılan greft bölgesinde %4.6 oranında kemik miktarı saptanmıştır. Benzer bir çalışma yapan Lorenzetti38 intraoral otojen kemik grefti kullanımında %66 kemik, otojen iliak kemik kullanımında %53 kemik, yarı yarıya otojen sim- 37 Orhan GÜVEN ve ark. İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ RESİM 4A-B: Ekstraoral olarak iliak kemikten otojen kemik grefti alınması. fiz grefti ve hidroksi apatit kullanımında%44 kemik oluşumu tespit edilmiştir. Partiküler kansellöz iliak kemik grefti ve tibiadan alınan kemik greftinin çok başarılı olduğu bilinmektedir.Bununla beraber intraoral olarakta mandibuler simfiz,maksiller tüber,ramus,ekzostozlar ve implant osteotomisi sırasında elde edilen debrisler de başarılı sonuçlar vermektedir. Mandibuler kemik greftlerinin iliak kemik greftlerinden daha az rezorbe olması ve lokal anesteziyle kolaylıkla elde edilebilir olması daha avantajlı olduğunu düşündürmektedir. Hasta için daha kolay kabul edilebilir bir yöntemdir ve ucuz bir yöntem olması da ayrıca tercih sebebidir. Postoperatif dönemde de hasta için daha konforlu bir iyileşme dönemi vardır. Ancak bütün bu avantajlarının yanı sıra donör sahanın kısıtlı olması sebebiyle fazla miktarda greft materyali gerektiren durumlarda dezavantaj sağlamaktadır. Sinüs lifting işlemlerinde sinüs tabanına kortikal veya kortikokansellöz blok kemik grefti uygulamaları da yapılmaktadır ancak bu greftlerin partiküler kemik greftlerine oranla daha uzun süren bir iyileşme dönemlerinin olduğu bilinmektedir.39 Donör sahanın seçiminde genelikle gerekli olan greft miktarı ve tipi belirleyici olmaktadır. Ekstraoral otojen kemik grefti alınmasını istemeyen hastalarda intraoral olarak alınan kemik greftinin miktarını arttırabilmek için alınan otojen kemiğin allogreftler veya alloplastik materyallerle kombine kullanımı tercih edilebilir.40 ALLOGREFTLER Freeze-dried bone allogreftler (FDBA) veya demineralize freeze-dried bone allogreftler (DFDBA) kortikal veya tra- 38 RESİM 5: Sinüs lifting işleminde allogreft kullanımı. beküler yapıda olabilirler. Bu greft materyalleri kadavralardan veya hasta dışındaki başka canlı donörlerden alınarak steril hale getirilir ve kullanıma sunulur (Resim 5).41 Sinüs lifting işlemlerinde allogreft kullanımının avantajları, kullanıma hazır formda olmaları, hastadan fazlaca otojen greft alınmasına gerek bırakmamaları, cerrahi zamanını kısaltmaları ve komplikasyon riskini azaltmalarıdır. Dezavantajları ise yeni kemik oluşumunda otojen kemik greftleri kadar başarılı olamamalarıdır.42 ALLOPLASTLAR Alloplastlar doğal veya sentetik olabilirler ve sadece osteokondüktif özellik gösterirler.En çok kullanılan alloplastik materyaller,sentetik kalsiyum fosfat içeren bioaktif seramikler ve bunların doğal kaynaklardan elde edilmiş formlarıdır.25 Sinüs lifting işlemlerinde otojen kemik greftinin miktarını arttırmak için allogreftler gibi kombine olarak kullanılabilirler.43 Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) İMPLANTOLOJİDE MAKSİLLER SİNÜSÜN ÖNEMİ VE SİNÜS LİFTİNG İŞLEMLERİ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Güven O. Diş Hekimliğinde Maksiler Sinüs Problemleri ve Tedavileri. A. Ü. Basımevi, 1997. Kruger GO. Oral Surgery. 4th ed. The C. V. Mosby Co.,St.Louis,1974. Amedee RG. Anatomy, physiology and evalution of the paranasal sinuses. In: Ballenger JJ ed. Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. 14th ed. Pennsylvania, Lea and Febiger; 1991. p.168-83. Miles T. Physiology of the nose, paranasal sinuses and nasopharynx. In G.M. English (ed.). Otolaryngology, Vol 2. J.B. Lippincott Company Philadelphia 1998;3:1-75. Ballenger JJ. The clinical anatomy of physiology of the nose and accessorius sinuses. In. Ballenger JJ (ed.). Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. 14th ed. Pennsylvania, Lea and Febiger.1991; 3-23. Graney OD. RICE D.H.Anatomy. In Cummings (ed.). Otolaryngology- Head and Neck Surgery. (2nd ed.). Vol. 1. Baltimore, Mosby Year Book.1993; 901-6. Güven O.Ağız Hastalıkları ve Çene Cerrahisinde İmmünoloji.A.Ü.Basımevi, 1989. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Publisher BC Decker, Philadelphia.1990; 1: 17-39. Tatum H Jr.Maxillary and sinus implant reconstructions.Dent Clin Nort Am 1986;30(2):20729. 10. Boyne PJ, James RA. Grafting of maxillary sinus flor with autogenous marrow and bone.J Oral Surg 1980;38(8):613-6. 11. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant 1987;4(2): 4958. 12. Garg AK, Quinones CR. Augmentation of the maxillary sinus: A surgical technique. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9(2): n211-9. 13. Woo I, Le BT. Maxillary sinus floor elevation: Review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004;13(1):28-34 14. Khatiblou FA. Sinus floor augmentation and simultaneous implant placement, part I: the 1stage approach. J Oral Implantol 2005;31:2058. 15. Watzek G, Ulm CW, Haas R. Anatomic and physiologic Fundamentals of sinus floor augmentation. In: Jensen OT (ed). The Sinus Bone Graft. Chigago: Quintessence; 1999. p.31-47. 16. Misch CE. The maxillary sinus lift and sinus graft surgery. In: Misch CE Ed. Contemporary KAYNAKLAR implant dentistry, St. Louis: C.V. Mosby; 1999. p.469-95. Orhan GÜVEN ve ark. Fixation Using the AO/ASIF Technique, London: Springer; 2002. p.124-38. 17. Jensen OT. Guided bone graft augmentation. In: Buser D, Dahlin C, Schenk RK Eds. Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry, Chicago: Quintessence; 1994. p.235-64. 31. Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 1989;3 (3):192-5. 19. Block MS,Kent JN.Sinus augmentation for dental implants:The use of autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(1):1281-6. 33. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1991;49(12):1277-87. 18. Morgensen C,Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus.Rhinology 1977;15(3):12940. 32. Misch CM, Misch CE. Intraoral autogenous donor bone grafts for implant dentistry. In: Misch CE Ed. Contemporary implant dentistry, St. Louis: C.V. Mosby; 1999. p.497-508. 20. Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, van Weissenbruch R. Maxillary sinus function after sinus lifts fort he insertion of the dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(34): 926-39. 34. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12(6):767-6. 21. Misch CE. Contemporary Implant Dentisry, ed 2. St Louis: Mosby; 1999. p.469-95 22. Pikos MA. Maxillary sinus membran repair: Report of a technique for large perforations. Implant Dent 1999;8(1):29-34. 23. Pikos MA. Block autografts for localized ridge augmentation: Part I. The posterior maxilla. Implant Dent 1999;8(3):279-85. 24. Tatum OH Jr. Osseous grafts in intraoral sites. J Oral Implantol 1996;22(1):51-2. 25. Fetner AE, Hartigan MS, Low SB. Peridontal repair using PerioGlas in nonhuman primates: Clinical and histologic observations. Compendium 1994;15(7):932,935-938. 26. Schepers EJ, Ducheyne P, Barbier L, Schepers S. Bioactive glass particles of narrow size range: A new material fort he repair of bone defects. Implant Dent 1993;2(3):151-6. 27. McAllister BS, Margolin MD, Cogan AG, Buck D, Hollinger JO, Lynch SE. Eighteen-month radiographic and histologc evaluation of sinus grafting with anorganic bovine bone in the chimpanzee. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(3):361-8. 28. Wagner J. Clinical and histological case study using resorbable hydroxylapatite for the repair of osseous defects prior to endosseous implant surgery. J Oral Implantology 1989;15(3): 186-92. 29. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ. Six-year clinical and histologic study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11 (1):26-34. 30. Albrektsson T, Sennerby L, Tjellström A. Advanced bone healing concepts in craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone surgery. In: Greenberg AM, Prein J Eds. Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery. Principles of Internal Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(1) 35. Freilich MM, Sandor GK. Ambulatory in-office anterior iliac crest bone harvesting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(3):291-8. 36. Kirmeier R, Payer M, Lorenzoni M, Wegscheider WA, Seibert FJ, Jakse N. Harvesting of cancellous bone from the proximal tibia under local anesthesia: donor site morbidity and patient experience. J Oral Maxillofac Surg, 2007;65(11):2235-41. 37. Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation: Histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 1993;51(8):857-62. 38. Lorenzetti M, Mozatti M, Campanino PP, Valente G. Bone augmentation of the inferior floor of the maxillary sinus with autogenous bone or composite bone grafts:A histologic-histomorfometric preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(1):69-76. 39. Shirota T, Ohno K, Motohashi M, Michi K. Histologic and microradiologic comparison block and particulate cancellous bone and marrow grafts in reconstructed mandibles being considered for dental implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(1):15-20. 40. Block MS, Kent JN, Kallukaran FU, Thunthy K, Weinberg R. Bone maintenance 5 to 10 years after sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(6):706-14. 41. Second-hand bones? (editorial). Lancet 1992; 340:1443. 42. Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993;2(3): 158-67. 43. Chanavaz M .Sinus grafting related to implantology. Statistical analysis of 15 years of surgical experience (1979-1994). J Oral Implantol 1996;22(2):119-30. 39